GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO SECRETARIA DE

GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA DE ESTADO DE CIÊNCIA E TECNOLOGIA
UNIVERSIDADE DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO E CULTURA
EDITAL Nº. 004/2012/PROEC PARA CONCESSÃO DE BOLSA CULTURA
ANEXO I – REQUERIMENTO DE INSCRIÇÃO
Pelo presente, solicito inscrição como candidato (a) a seleção para BOLSA CULTURA,
conforme Edital Nº. 004/2012/PROEC para o Projeto escolhido no quadro que segue.
Informações Pessoais:
Nome completo:
Data de nascimento:
........../.........../............
RG.
Naturalidade:
Órgão expedidor:
C.P.F.
Endereço:
Nº.
Bairro:
Cidade:
Estado:
MT
CEP:
Telefone:
E-mail:
Informações acadêmicas*:
Curso
Semestre/ano:
Nº. de matrícula:
Campus Universitário:
*Este campo somente deverá ser preenchido se o candidato for acadêmico da UNEMAT.
Vaga Pleiteada:
Assinale com um “X” a opção de Projeto na modalidade desejada.
MODALIDADE
Projeto
Olhando o Mundo pela Janela Teatral
Portas Abertas
Coral Vozes do Pantanal
BOLSA CULTURA
Campus
Vaga
Coordenador (a)
de
Pleiteada
Vinculação
Profª. Dra. Marfa Magali
Roehrs
Prof. Dr. Anderson Marques
do Amaral
Prof. Dr. Anderson Marques
do Amaral
- PROEC \ Pró-Reitoria de Extensão e Cultura Av. Tancredo Neves, Nº.1095 Bairro Cavalhada Cáceres/MT – CEP: 78.200-000
Fone: (65)3221-0037/0024 – Fax: (65)3222-3908 E-mail: [email protected]
Barra do
Bugres
(
)
Cáceres
(
)
Cáceres
(
)
GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA DE ESTADO DE CIÊNCIA E TECNOLOGIA
UNIVERSIDADE DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO E CULTURA
Ateliê-Escola: Artes Plásticas
Prof. Dr. Anderson Marques
do Amaral
Prof. Erizane Nunes Mota
Cáceres
(
)
Cáceres
(
)
Profª. Dra. Josiane Magalhães
Cáceres
(
)
Profª Naudia da Silva Dias
Cáceres
(
)
Profª. Dra. Lisanil da
Conceição Patrocínio Pereira
Juara
(
)
Profª. Ana Paula Kuhn
Juara
(
)
Acordes – Canto Coral
Profª Dra. Karina de Cássia
Faria
Nova
Xavantina
(
)
Ilustração Botânica como ferramenta didática
para o Ensino de Botânica no Ensino Médio
e para a valorização das plantas da região e
entorno de Pontes e Lacerda - MT
Prof. Dr. Nelson Antunes de
Moura
Pontes e
Lacerda
(
)
SINOP
(
)
SINOP
(
)
Tangará da
Serra
(
)
Projeto Sinfonia
Arte em Cena: Oficinas de produção artística
e de peça de teatro em Cáceres
Inserção da Terceira Idade na Cultura Matogrossense
Circo-Escola: Educação e Alegria no Vale do
Arinos
Artes Plásticas no Campus com a
comunidade, pintando e transformando
realidades
Teatro Universitário
Coral Universitário
Rosa-dos-Ventos: O norte da arte
PTEs Jean Carlos Crizóstomo
de Souza
PTEs Jean Carlos Crizóstomo
de Souza
PTEs Renato Cardoso de
Moraes
Informações adicionais
Tem necessidades especiais:
( ) sim
( ) não
Se sim, assinale a opção:
( ) surdez.
( ) cegueira
( ) cadeirante
( ) outro – Especificar:
_____________________________________________________________________
Se sim, escreva o atendimento especial que necessita nos dias do processo seletivo:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________________________/MT, _____ de ______________ de 2012.
____________________________________________
Assinatura do (a) Candidato (a)
- PROEC \ Pró-Reitoria de Extensão e Cultura Av. Tancredo Neves, Nº.1095 Bairro Cavalhada Cáceres/MT – CEP: 78.200-000
Fone: (65)3221-0037/0024 – Fax: (65)3222-3908 E-mail: [email protected]