princípios de biossegurança aplicados aos laborató- rios de

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PRINCÍPIOS DE BIOSSEGURANÇA APLICADOS AOS LABORATÓRIOS DE NÍVEL 4 COM MANIPULAÇÃO DO VÍRUS EBOLA
Fernando Hilário Miguel
Biomédico, Faculdades Integradas de Três Lagoas – FITL/AEMS
Roberta Martinho Zardetti
Biomédica, Faculdades Integradas de Três Lagoas – FITL/AEMS
Steffani Sobianek Carmo
Biomédica, Faculdades Integradas de Três Lagoas – FITL/AEMS
Vanessa da Silva de Lima
Biomédica, Faculdades Integradas de Três Lagoas – FITL/AEMS
Natália Prearo Moço
Doutora em Patologia pela Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP
Docente das Faculdades Integradas de Três Lagoas – FITL/AEMS
Octavio André de Andrade Neto
Mestre em Ecologia e Conservação pela Universidade do Estado de Mato Grosso
Docente das Faculdades Integradas de Três Lagoas – FITL/AEMS
Juliano Gabriel Froder
Biomédico, Mestre em Biologia Geral e Aplicada – UNESP
Docente das Faculdades Integradas de Três Lagoas – FITL/AEMS
RESUMO
Os laboratórios classificados como nível de biossegurança 4 (NB-4) são ambientes onde são
manipulados microrganismos da classe de risco 4 e da classe de risco especial. Nesses laboratórios
são empregados os mesmos procedimentos e práticas dos laboratórios NB-1, NB-2 e NB-3, sendo
acrescentadas algumas especificidades. Este artigo apresenta uma revisão de várias pesquisas
científicas que se relacionam com o tema, principalmente em relação ao manuseio de
microrganismos altamente patogênicos, como o vírus Ebola, dentro de laboratórios clínicos e de
pesquisas, além dos procedimentos a serem realizados de acordo com as normas de biossegurança
em pesquisa do vírus Ebola nos laboratórios NB-4.
PALAVRAS-CHAVES: Biossegurança; NB-4; Vírus Ebola; Risco.
INTRODUÇÃO À BIOSSEGURANÇA E NÍVEIS DE BIOSSEGURANÇA
Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), a
biossegurança é definida como sendo o conjunto de medidas empregadas com o
intuito de prevenir os riscos decorrentes das atividades laboratoriais de assistência,
ensino, pesquisa e desenvolvimento tecnológico, os quais podem causar danos à
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saúde dos profissionais e ao meio ambiente (ANVISA, 2010). A ANVISA preconiza
que a responsabilidade legal pela segurança nos ambientes laboratoriais é de seus
respectivos administradores, porém, os funcionários devem participar desse
contexto, incorporando práticas de boas técnicas microbiológicas e normas de
biossegurança à sua rotina de trabalho (ANVISA, 2010).
Os laboratórios clínicos devem designar uma pessoa ou Comissão de
Biossegurança que vise implementar as normas preconizadas em Biossegurança, a
fim de prevenir riscos para funcionários, alunos, pacientes e meio ambiente. Além
disso,
essa
comissão
ou
responsável
deve
padronizar
e
normatizar
os
procedimentos que regulamentem as normas de segurança, além de identificar e
classificar as áreas de risco e estabelecer programas de treinamento para
prevenção de acidentes e monitorar (ANVISA, 2010).
Os laboratórios são classificados de acordo com os microrganismos que são
manipulados em seu interior, sendo que a classificação é feita de acordo com os
níveis de contenções necessários que denominam os níveis de Biossegurança
(FIOCRUZ, [s.d.]). Os níveis de biossegurança, que são numerados em ordem
crescente, são denominados NB-1, NB-2, NB-3 e NB-4.
O NB-1 apresenta baixo risco individual e baixo risco para a comunidade,
sendo empregado para designar laboratórios de ensino básico, nos quais são
manipulados os microrganismos da classe de risco 1 que raramente causam
doenças ao homem e ao animal, como Lactobacillus casei, Penicillium camembertii
e Saccharomyces cerevisiae, etc (ANVISA, 2004).
O NB-2 apresenta risco individual moderado e risco limitado para a
comunidade, sendo utilizado para laboratórios clínicos ou hospitalares que
manipulam microrganismos da classe de risco 2, como Clostridium tetani, Klebsiella
pneumoniae, Staphylococcus aureus, Candida albicans e Schistosoma mansoni, os
quais causam doença ao homem e aos animais, sem representar sério risco a quem
os manipula. As exposições laboratoriais a esses microrganismos podem causar
infecção, mas as medidas eficazes de tratamentos e prevenção limitam o risco
(ANVISA, 2004).
O NB-3, por sua vez, apresenta risco individual elevado e risco limitado para
a comunidade, sendo empregado para laboratórios nos quais há manipulação com
microrganismos da classe de risco 3, como Bacillus anthracis, Chlamydia psittaci,
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Mycobacterium
tuberculosis,
Blastomyces
dermatiolis,
Toxoplasma
gondii,
Trypanosoma cruzi e os vírus das hepatites B e C e o HIV. Esse nível também pode
ser aplicado em locais onde há manipulação de grandes volumes e altas
concentrações de microrganismos da classe de risco 2 (ANVISA, 2004).
Finalmente, o NB-4 apresenta risco individual elevado e risco elevado para a
comunidade,
sendo
utilizado
para
laboratórios
onde
há
manipulação
de
microrganismos da classe de risco 4, os quais são patógenos que causam grande
ameaça para o ser humano e animais, representando grande risco a quem manipula
e um grande poder de transmissibilidade de um indivíduo a outro, como vírus de
febres hemorrágicas, Febre de Lassa, Machupo, vírus Ebola, Arenavírus e certos
Arbovírus. Geralmente não há medidas preventivas e tratamento para esse tipo de
patógeno (ANVISA, 2004).
2 LABORATÓRIOS DE BIOSSEGURANÇA NÍVEL 4: ESTRUTURAS, NORMAS E
PROCEDIMENTOS
É recomendado que os laboratórios de biossegurança nível 4 só funcionem
sob o controle direto das autoridades sanitárias. Devido à elevada complexidade do
trabalho, os funcionários devem receber um treinamento direcionado para a
manipulação de agentes infecciosos extremamente perigosos, seguindo as normas
estabelecidas pela CTNBio (FIOCRUZ, [s.d.]).
Nos laboratórios NB-4 diversas práticas têm sido preconizadas com o intuito
de manter a biossegurança do local. Dentre essas práticas destacam-se o acesso
limitado e controlado ao laboratório, proibição de contratação de pessoas
imunocomprometidas ou imunossuprimidas, realização os procedimentos sempre
em dupla e existência de contenção primária com cabines de segurança biológica da
classe III e macacões ventilados com pressão positiva. Além disso, deve-se restringir
ao máximo a utilização de agulhas e manipulação das mesmas deve ser feita com
uso de procedimentos padrões. É imprescindível que todos os procedimentos sejam
realizados de maneira cuidadosa, com o intuito de minimizar a formação de
aerossóis. As superfícies de trabalho devem ser descontaminadas no início e ao
final do procedimento, utilizando-se desinfetantes eficazes contra os agentes
manipulados. Em relação aos resíduos, todos os que forem produzidos no
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laboratório devem ser obrigatoriamente esterilizados antes de serem retirados do
laboratório e, após serem removidos do local, os resíduos devem ser incinerados.
Adicionalmente, todos os líquidos que saem do laboratório, incluindo a água do
chuveiro e das pias, também devem ser descontaminados antes de serem
definitivamente descartados (FIOCRUZ, [s.d.]).
Todos os procedimentos e normas de biossegurança devem ser
implementados na rotina do laboratório, sendo incorporados aos procedimentos
operacionais padrões ou, então, a um manual de biossegurança que pode ser
desenvolvido especificamente para o laboratório em questão. Além disso, todos os
funcionários do local devem ser devidamente orientados sobre os riscos aos que
estão expostos e devem ler e seguir as instruções sobre as práticas e
procedimentos requeridos (FIOCRUZ, [s.d.])
2.1 Normas Especiais Aplicadas aos Laboratórios NB-4
Algumas normas especiais (FIOCRUZ, [s.d.]) são aplicadas para os
laboratórios classificados como NB-4 e essas práticas visam assegurar a
manipulação correta dos patógenos, minimizando ao máximo os potenciais riscos
aos funcionários do local e ao ambiente. Dentre essas normas especiais podemos
destacar: (1) é permitida a entrada de somente pessoas diretamente envolvidas na
atividade que está sendo desenvolvida, sendo que o chefe do laboratório deverá ter
a responsabilidade final no controle desse acesso; (2) antes de entrarem no
laboratório, todos devem ser alertados quanto ao risco potencial ao qual estão
expostos, além de serem instruídos sobre as medidas de segurança necessárias.
Adicionalmente, aqueles que forem autorizados a entrar devem assumir a
responsabilidade de cumprir a risca todas as instruções recebidas; (3) é necessário
que o chefe do laboratório se assegure de que, antes de manipularem os patógenos,
todos os funcionários estejam devidamente treinados, demonstrando elevada
competência em relação às práticas e técnicas de biossegurança; (4) toda a equipe
do laboratório deve ter suas amostras sorológicas coletadas e analisadas antes da
admissão e coletas posteriores devem ser realizadas periodicamente, dependendo
dos agentes manipulados no local; (5) deve ser elaborado um manual de
Biossegurança específico para o laboratório em questão e todos os funcionários
devem ser avisados quanto à existência desse manual e devem ser instruídos a lê-lo
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para poder seguir as normas adequadamente; (6) além dos treinamentos iniciais, a
equipe do laboratório deve receber treinamentos de atualização anuais, com o intuito
de renovar o conhecimento em caso de mudança de procedimentos; (7) a entrada e
a saída da equipe do laboratório só são permitidas após o uso do chuveiro e a troca
de roupas no local especificado; (8) todos os materiais de entrada devem ser
descontaminados em autoclave de dupla porta, câmara de fumigação ou sistema de
antecâmara
pressurizada
antes
de
serem
utilizados;
(9)
os
materiais
perfurocortantes contaminados, como agulhas, lâminas, pipetas e bisturi, devem ser
tratados com extrema cautela. As agulhas e seringas hipodérmicas devem ter uso
restrito no laboratório, devendo ser utilizados somente quando não há alternativa
nos casos de inoculação parenteral, flebotomia ou para aspiração de fluidos.
Adicionalmente, devem ser utilizadas somente seringas descartáveis, com agulhas
fixas. As agulhas descartáveis usadas não devem ser dobradas, quebradas,
reutilizadas, removidas das seringas ou manipuladas antes de serem desprezadas.
Os objetos cortantes que não são descartáveis devem ser armazenados em
recipiente adequado que permita a descontaminação em autoclave; (10) todo
material, com exceção do material biológico que precise ser mantido viável, deve ser
autoclavado antes de ser removido do laboratório. Já os equipamentos que não
resistem a elevadas temperaturas devem ser descontaminados empregando-se
técnicas comprovadas e validadas de descontaminação; (11) o laboratório deve
manter um sistema bem organizado de notificação de acidentes e exposições
laboratoriais, bem como uma lista de ausência dos empregados e doenças
associadas ao trabalho.
Além disso, o local deve contar com uma unidade de
quarentena, isolamento e cuidados médicos para o pessoal contaminado por
doenças conhecidas ou potencialmente associado a laboratório e (12) todos os
procedimentos laboratoriais devem ser realizados em cabines de segurança classe
III ou classe II, usadas concomitantemente com roupas de proteção pessoal com
pressão e ventiladas por um sistema. (FIOCRUZ, [s.d.])
2.2 Barreiras de Proteção Utilizadas em Laboratórios NB-4
As medidas de proteção existentes em um laboratório são classificadas
como barreiras primárias e barreiras secundárias. Dentre as barreiras primárias
estão os equipamentos de proteção individual (EPIs) e os equipamentos de proteção
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coletiva (EPCs). As barreiras secundárias, por sua vez, constituem-se de medidas
específicas para a infraestrutura predial e instalações do laboratório.
2.2.1 Equipamentos de Proteção Individual (EPIs)
Segundo a ANVISA, os EPIs são caracterizados como sendo todo
dispositivo ou produto de uso individual, que é utilizado pelo trabalhador com o
intuito de protegê-lo dos riscos que potencialmente ameaçam a segurança e a saúde
no trabalho. O uso de EPIs é regulamentado pela Portaria 485, de 11 de novembro
de 2005, a qual aprova a NR 32 (Segurança e Saúde no Trabalho em
Estabelecimentos de Saúde) do Ministério do Trabalho, sendo que cabe aos
profissionais usá-los e conservá-los (ANVISA, 2010). Os principais EPIs que devem
ser utilizados pela equipe de um laboratório NB-4 incluem avental e jaleco, luvas,
máscaras e respiradores, óculos de proteção, protetor facial e sapatos fechados.
O avental, que é obrigatório para todos aqueles que trabalham em ambiente
laboratorial, deve ser confeccionado de algodão, com mangas longas e punho
sanfonado, comprimento até o joelho e deve ser usado sempre abotoado. Esses
aventais não devem ser utilizados fora do ambiente de trabalho, nem devem ser
guardados juntamente com objetos pessoais (ANVISA, 2010).
As luvas também devem ser utilizadas por todos que trabalham no
laboratório, durante a manipulação de amostras biológicas, durante o preparo de
reagentes, na lavagem de materiais e no atendimento do paciente. O descarte das
luvas deve ser feito sempre que estiverem contaminadas ou quando sua integridade
estiver comprometida. Em relação ao material, as luvas de nitrila devem ser usadas
em trabalhos gerais, como preparo de soluções e lavagem de materiais. Já as luvas
de látex ou silicone descartável devem ser usadas em procedimentos que
necessitem de proteção contra material biológico (ANVISA, 2010).
As máscaras de proteção e os respiradores são utilizados para proteção de
boca e nariz em situações nas quais pode haver respingos e inalação de partículas
em aerossol, ou na presença de substâncias químicas voláteis e tóxicas. A máscara
N-95, que é composta por quatro camadas de fibras sintéticas impermeáveis, possui
densidade e porosidades capazes de barrar microrganismos transportados pelo ar,
tendo uma eficiência igual ou maior a 95% para partículas de 0,3 mm. Já os óculos
de proteção são destinados à proteção dos olhos contra respingos de material
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biológico, substâncias químicas e partículas, enquanto o protetor facial é utilizado
para proteger a face contra esses mesmos fatores de risco (ANVISA, 2010).
2.2.2 Equipamentos de Proteção Coletiva (EPCs)
Os EPCs são equipamentos e dispositivos de segurança que visam
assegurar a segurança do conjunto de funcionários como um todo, além de proteger
o ambiente. Dentre os principais EPCs podemos citar a cabine de segurança
biológica de classes, o chuveiro de segurança, a autoclave, microincineradores e
garrafas com tampa de rosca.
As cabines de segurança biológica atuam na contenção física de agentes
infecciosos, protegendo tanto o material quanto o profissional durante a manipulação
de materiais biológicos altamente infectantes, além de substâncias tóxicas e cultura
de células. Para garantir sua eficácia, as revisões e trocas de filtros devem ser feitos
nos prazos corretos. Adicionalmente, essas cabines devem permanecer em locais
de pouco trânsito e distantes de portas (ANVISA, 2010).
De acordo com a sua complexidade, as cabines de segurança biológica são
classificadas como classe I, II ou III. Na cabine de classe I o fluxo de ar ocorre de
fora para dentro através de uma abertura frontal, sem que haja recirculação do ar. O
ar da cabine passa por um filtro HEPA antes de ser liberado para o exterior da
cabine, ou seja, para o laboratório. Nesse tipo de cabine há proteção para o
manipulador, porém, o material que está sendo manipulado não fica protegido,
podendo ser empregada para uso com manipulação de microrganismos de baixo ou
moderado risco biológico. A cabine classe II tem abertura frontal pela qual uma parte
do ar é recirculado. Nesse tipo de cabine tanto o manipulador quanto o material e o
meio ambiente são protegidos, sendo que na cabine IIA 70% do ar é recirculado
para o interior passando por um filtro HEPA e 30% do ar é exaurido para dentro ou
fora do laboratório, também passando por um filtro HEPA, enquanto que na cabine
IIB 30% do ar é recirculado para o interior da cabine passando por filtro HEPA,
enquanto 70% do ar é exaurido para fora ou pra dentro do laboratório, também
passando por um filtro HEPA. Finalmente, a cabine classe III é hermeticamente
fechada, impermeável a gases e o trabalho de manipulação é feito através de luvas
de borracha acopladas a ela. Nesse tipo de cabine o ar que entra passa por um filtro
HEPA e o ar que sai pelo exaustor passa por dois filtros HEPA dispostos
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sequencialmente. O uso de cabine classe III é indicado para manipulação de
microrganismos de alto poder infectante (ANVISA, 2010).
O chuveiro de segurança é um dispositivo utilizado para uso após acidentes
envolvendo derramamento de grande quantidade de material biológico ou de
substância química sobre as roupas e a pele do profissional, podendo ser utilizado
também quando as roupas estão em chamas. Todos os profissionais devem ser
devidamente orientados para uso do equipamento, o qual deve ser de fácil acesso
(ANVISA, 2010).
A autoclave é um importante equipamento utilizado para esterilização por
calor, permitindo que o material infeccioso seja eliminado de modo seguro. Já os
microincineradores, tanto à gás quanto elétricos, possuem escudo de vidro ou
cerâmica que minimizam salpicos ou borrifos quando alças microbiológicas são
utilizadas (ANVISA, 2010).
2.2.3 Instalações do Laboratório NB-4: Barreiras Secundárias
Para os laboratórios com classificação NB-4 são propostos dois modelos
diferentes de instalação, sendo que o mesmo laboratório pode contar com os dois
modelos ao mesmo tempo (FIOCRUZ, [s.d.]).
No primeiro modelo, chamado de MODELO DE INSTALAÇÃO A, pode se
destacar algumas regras básicas (FIOCRUZ, [s.d.]), dentre elas: (1) o laboratório
NB-4 deve estar fisicamente separado do prédio ou então em uma área
devidamente demarcada e isolada dentro do prédio, tornando seu acesso restrito.
- Todos os funcionários devem entrar e sair através de vestiários específicos de
barreira, onde há diferencial de pressão e sistema de bloqueio de dupla porta com
dispositivo de fechamento automático; (2) o laboratório deve contar com um sistema
de autoclave de dupla porta, um tanque de imersão contendo desinfetante, uma
câmara de fumegação e uma antessala com ventilação para descontaminação. Além
disso, o estoque de materiais e os equipamentos não devem passar no interior dos
vestiários até chegarem a o seu local específico; (3) devem ser realizadas inspeções
diárias de todos os parâmetros de contenção do laboratório e também dos sistemas
de suporte de vida. Essas inspeções devem ser concluídas antes do início do
trabalho; (4) deve haver um sistema de vedação interna para paredes, tetos e pisos,
permitindo maior eficiência do processo de fumegação e evitando o acesso de
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animais e insetos. As superfícies internas do laboratório devem ser resistentes a
líquidos e produtos químicos para facilitar a limpeza e a descontaminação da área;
(5) todas as bancadas devem ser de superfície selada e não devem ter reentrâncias,
sendo também impermeáveis à água e resistentes ao calor moderado e aos
solventes orgânicos e solventes químicos empregados na descontaminação das
superfícies de trabalho; (6) todos os móveis do laboratório devem ser simples e
capazes de suportar as cargas e os usos previstos para sua utilização. O
espaçamento entre as bancadas, as cabines e armários e o equipamento deve ser
suficiente para facilitar a limpeza e a descontaminação; (7) as pias do laboratório
devem ser de acionamento automático, sem necessidade do uso das mãos. Além
disso, elas devem ser instaladas próximas às portas da sala da cabine de segurança
e perto dos vestiários internos e externos; (8) os filtros HEPA em série devem ser
instalados de forma prática nos pontos onde serão utilizados ou próximos da válvula
de serviço; (9) todas as janelas do laboratório devem ser devidamente seladas; (10)
os líquidos produzidos, incluindo a água dos vasos sanitários, do chuveiro e os
líquidos da desinfecção química das pias, devem ser descontaminados através de
metodologia previamente comprovada, preferencialmente por tratamento com calor,
antes de serem eliminados; (11) os laboratórios devem contar com um sistema de
ventilação sem recirculação de ar, sendo que a insuflação e a exaustão devem ser
equilibradas para que o fluxo de ar seja direcionado da área de menos risco para a
área de mais risco. Esse sistema deve apresentar uma pressão diferencial e fluxo
unidirecionado, além de alarme que acuse qualquer irregularidade; (12) o fluxo de
ar, tanto na entrada quanto na saída, deve ser devidamente monitorado; (13) a
cabine de classe III deve estar ligada diretamente ao sistema de exaustores e, caso
ela esteja conectada ao sistema de abastecimento, ela conexão deve ser feita de
modo que consiga prevenir uma pressão positiva na cabine; (14) todo ar de
exaustão dos laboratórios deve passar por dupla filtragem com filtro HEPA em série
e, depois da filtragem, deve ser liberado longe dos espaços de entrada de ar. Os
filtros HEPA devem ser revisados e testados anualmente e sua instalação deve ser
projetada de maneira que permita uma descontaminação in situ do filtro antes que o
ar seja removido; (15) todos os procedimentos operacionais do laboratório devem
ser documentados e (16) o laboratório deve ser checado pelo menos uma vez ao
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ano e os procedimentos existentes devem ser modificados sempre que houver
necessidade de adequação.
No segundo modelo, chamado de MODELO DE INSTALAÇÃO B, podem ser
destacadas algumas regras básicas (FIOCRUZ, [s.d.]), dentre elas: (1) o laboratório
deve ser instalado em área separada do prédio ou então em uma área claramente
demarcada e isolada dentro do prédio. Além disso, as salas do laboratório devem
ser construídas de modo que se assegure a passagem através dos vestiários e da
área de descontaminação antes da entrada nos locais onde ocorre a manipulação
dos microrganismos; (2) o laboratório deve contar com vestiários interno e externo,
os quais devem ser separados por um chuveiro. A área que a equipe utiliza para
vestir as roupas protetoras deve ser construída de modo que proporcione uma
proteção pessoal semelhante àquela derivada do uso da cabine de classe III e as
roupas usadas para proteção se ser uma peça única com pressão positiva, além de
ser ventilada por sistema de suporte a vida com filtro HEPA; (3) o local deve contar
com um chuveiro químico para descontaminação da superfície da roupa após a
saída do funcionário do local de manipulação; (4) deve ser instalado um gerador de
luz automático para casos de emergência, a fim de evitar que os sistemas de
suporte, os alarmes, a iluminação e os controles de entrada e saída sejam
interrompidos; (5) todo o local deve contar com instalação de luzes de emergência;
(6) deve ser realizada uma inspeção diária de todos os parâmetros de contenção,
como fluxo de ar e chuveiros químicos, além da checagem dos sistemas de suporte
a vida. Essa verificação deve ser concluída antes do início dos trabalhos; (7) deve
ser instalada uma autoclave de porta dupla na barreira de contenção para que se
faça a descontaminação dos resíduos a serem removidos do laboratório. A
autoclave deve, inclusive, contar com porta automática para que possa ser aberta
somente após o término da esterilização; (8) a construção das paredes, dos pisos e
do teto deve ser feita de modo que eles formem uma concha interna selada,
facilitando o processo de fumegação e evitando a entrada de insetos e animais. A
superfície desses locais deve ser impermeabilizada e resistente às soluções
químicas utilizadas para descontaminação. Além disso, todas as aberturas e fendas
dessas estruturas devem ser devidamente seladas; (9) é necessário instalar
acessórios internos como ductos de ventilação, sistemas de suprimento de luz e de
água, sempre minimizando a área da superfície horizontal; (10) todas as bancadas
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dos laboratórios devem ser seladas e sem nenhuma emenda, além de serem
impermeáveis e resistentes ao calor moderado e aos solventes orgânicos e químicos
empregados na descontaminação; (11) todos os móveis devem apresentar uma
construção simples e devem ser capazes de suportar a carga e os usos para os
quais são utilizados. Cadeiras e outros móveis devem ser recobertos por material
(não tecido) que possa ser desinfetado (12) devem ser instaladas pias com
acionamento automático, sem necessidade do uso das mãos. Essas pias devem ser
instaladas próximas à área em conjunto com a roupa de proteção; (13) todas as
janelas do local devem ser devidamente seladas; (14) os líquidos produzidos,
incluindo a água dos vasos sanitários, do chuveiro e os líquidos da desinfecção
química das pias, devem ser descontaminados através de metodologia previamente
comprovada, preferencialmente por tratamento com calor, antes de serem
eliminados; (15) os laboratórios devem contar com sistema de ventilação sem
recirculação de ar, sendo que a insuflação e a exaustão devem ser equilibradas para
permitir que o fluxo seja do local de menor risco para o local de maior risco. Deve
haver um dispositivo para monitoramento da pressão do ar, o qual deve indicar e
confirmar o diferencial de pressão da sala das cabines; (16) o fluxo de ar nos
componentes de abastecimento e escape deve ser devidamente monitorado e é
necessário instalar um sistema de controle HVAC para evitar a pressurização
positiva do laboratório; (17) o ar proveniente da exaustão deve passar por dois filtros
HEPA em série antes de ser eliminado e essa eliminação deve ocorrer em local
distante dos espaços ocupados e também distante da entrada de ar. Além disso, os
filtros HEPA devem ser instalados de maneira mais próxima possível, com intuito de
minimizar a extensão dos canos. Devem ser feitos testes e certificações anuais de
todos os filtros HEPA; (18) os pontos de entrada e saída do laboratório devem ser
posicionados de modo que minimize os espaços de ar estático dentro do laboratório;
(19) todos os procedimentos operacionais do laboratório devem ser documentados e
(20) o laboratório deve ser checado pelo menos uma vez ao ano e os procedimentos
existentes devem ser modificados sempre que houver necessidade de adequação.
2.3 Resíduos Gerados Pelo Laboratório
Segundo a ANVISA, todo laboratório é responsável pelo gerenciamento
correto dos resíduos que são gerados em seu interior, de acordo com as normas e
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as exigências legais, desde a geração do resíduo até a eliminação do mesmo
(ANVISA, 2010).
De acordo com a RDC nº 306 de 2004 da ANVISA, os resíduos de serviço
de saúde (RSS) são classificados em cinco grupos. O grupo A refere-se aos
resíduos com a possível presença de agentes biológicos que, por suas
características, podem apresentar risco de infecção. O grupo B refere-se aos
resíduos que contém substâncias químicas que potencialmente podem apresentar
risco à saúde pública ou ao ambiente, de acordo com suas características de
inflamabilidade, corrosividade, reatividade e toxicidade. Os resíduos do grupo C são
aqueles materiais resultantes de atividades radionucleares, em quantidades que são
superiores aos limites estabelecidos pelas normas da Comissão Nacional de Energia
Nuclear (CNEN). Os resíduos do grupo D são aqueles que não apresentam risco
biológico, químico ou radiológico, sendo semelhante ao lixo doméstico. Finalmente,
o grupo E refere-se aos materiais perfurocortantes ou escariantes (ANVISA, 2010).
3 O VÍRUS EBOLA
O vírus Ebola foi descoberto no ano de 1976, no local que atualmente é
denominado República Democrática do Congo, próximo ao rio Ebola, o que deu
nome à doença. Na ocasião, houve um surto de 318 casos no local, dos quais 280
vieram a óbito. A partir de então, vários surtos da infecção foram descritos, porém,
de maneira esporádica. O vírus é pertencente à família Filoviridae e ao gênero
Ebolavirus. São descritas cinco subespécies, sendo que quatro delas são
causadoras de doenças em humanos: vírus Ebola (Zaire ebolavirus); Vírus Sudão
(Sudan ebolavirus); Vírus Taï Forest (Floresta ebolavirus Taï); e vírus Bundibugyo
(Bundibugyo ebolavirus). Evidências na literatura sugerem que o vírus é zoonótico,
tendo o morcego como reservatório mais provável. A infecção pelo vírus Ebola
ocasiona febre alta, cefaleia, fraqueza, diarreia, vômitos, dor abdominal, inapetência,
odinofagia e manifestações hemorrágicas. A taxa de mortalidade do vírus varia entre
25% e 90%, dependendo da cepa infectante (SES PERNAMBUCO, 2014).
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3.1 Casualidade do Vírus Ebola
São considerados casos suspeitos de Ebola aqueles nos quais os indivíduos
procedentes de países com transmissão atual de Ebola, como Libéria, Nova Guiné e
Serra Leoa, apresentem sintomas como febre súbita acompanhada por sinais
hemorrágicos diarreia sanguinolenta, gengivorragia, enterorragia, hemorragia
interna, sinas purpúricos e hematúria. Os casos prováveis são aquele em que houve
contato com pessoas doentes, incluindo participação em funerais ou rituais fúnebres,
ou ainda contato com animais mortos. Os casos são ditos como confirmados quando
há resultado laboratorial positivo para reação em cadeia da polimerase (PCR),
sendo o exame realizado em laboratório de referência. Aqueles casos em que a
sintomatologia é acompanhada por dois resultados negativos de PCR são
considerados descartados (SES PERNAMBUCO, 2014).
3.2 Período de Incubação e Transmissão do Vírus
O período de incubação do vírus Ebola é variável, podendo ser de dois até
vinte e um dias, dependendo do sistema imune do paciente infectado. Durante esse
período de incubação não ocorre transmissão do vírus, a qual ocorre apenas após o
surgimento da sintomatologia. A transmissão ocorre através de contato com o
sangue do paciente infectado, ou com tecidos e outros fluidos corporais do mesmo.
Pode ocorrer transmissão também através do contato com superfícies e objetos
contaminados (SES PERNAMBUCO, 2014).
3.3 Detecção, Notificação e Registro da Infecção
Devido a sua letalidade e a sua grande infectividade, a infecção pelo Ebola é
uma doença de notificação compulsória. O responsável pela notificação é o
profissional da saúde ou o serviço que prestou o primeiro atendimento ao paciente,
de acordo com a Portaria Nº 1.271, de 6 de junho de 2014 (SES PERNAMBUCO,
2014). Segundo essa portaria, todo caso suspeito deve ser imediatamente notificado
às autoridades de Secretarias municipais, estaduais e à Secretaria de Vigilância
Sanitária (SES PERNAMBUCO, 2014). Adicionalmente, o registro de todos dos
casos suspeitos deve ser realizado por meio da ficha de notificação individual no
Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) utilizando o Código
Internacional de Doenças (CID) A98.4 (SES PERNAMBUCO, 2014).
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3.4 Tratamento da Infecção Pelo Vírus Ebola
Segundo os Médicos sem Fronteiras (MSF), o tratamento da infecção pelo
vírus Ebola é apenas um tratamento de suporte, ou seja, ele consiste apenas em
medidas paliativas como hidratar o paciente, mantendo os níveis de oxigênio e a
pressão sanguínea, além de tratar possíveis infecções secundárias que possam
surgir. O tratamento pode ser mantido pela equipe de saúde após a confirmação do
diagnóstico, mas para isso os membros da equipe devem utilizar as vestimentas de
proteção adequadas (MSF, 2014).
4 BIOSSEGURANÇA E A DOENÇA DO VÍRUS EBOLA
Como a infecção pelo vírus Ebola apresenta uma expansão acelerada, as
normas de biossegurança proposta são de extrema importância. Os laboratórios
onde o vírus é manipulado são classificados como NB-4, o qual necessita de
cuidados especiais (ISHAK et AL., 1989).
4.1 Procedimentos Para Análise Laboratorial de Pacientes Com Suspeita de
Infecção Pelo Ebola
Os procedimentos para análise laboratorial de amostras de pacientes com
suspeita de infecção pelo vírus Ebola devem ser seguidos à risca, desde a coleta do
material até o seu processamento. A coleta de amostras biológicas, que só deve ser
feita após a chegada da caixa de transporte, deve ser realizada de modo asséptico
peala equipe que está cuidando do paciente, sendo que o responsável direto pela
coleta deve usar todos os EPIs adequados (SES PERNAMBUCO, 2014). Em
relação ao tipo de amostra, devem ser coletados cerca de 10 ml de sangue
periférico, sendo uma alíquota para o diagnóstico por PCR e outra alíquota para
exames complementares, como teste rápido de malária, tipagem sanguínea e
outros. A coleta deve ser feita obrigatoriamente com sistema a vácuo e tubos
estéreis selados. A separação do soro não é necessária na fase aguda da doença,
visto que esse procedimento aumenta os riscos de contaminação acidental. Para os
casos onde haja óbito antes da coleta, sugere-se que sejam coletados fragmentos
de pele e swabcom conteúdo nasofaríngeo, além disso, não deve ser realizada a
necropsia.
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Em relação ao transporte do material coletado, incluindo sangue e tecidos, o
mesmo deve ser realizado com gelo seco, no interior de caixas triplas que são
destinadas a substâncias infecciosas da categoria A. As substâncias infecciosas da
categoria A só podem ser transportadas em embalagens que atendam às
especificações da classe 6.2 das Nações Unidas e estejam em conformidade com a
instrução de embalagem P620 (SES PERNAMBUCO, 2014).
4.2 Diagnóstico Laboratorial da Infecção Pelo Vírus Ebola
Segundo Alberto e colaboradores (2004), o diagnóstico da infecção recente
do vírus Ebola é uma tarefa difícil, visto que os primeiros sintomas não são
específicos. Quando o indivíduo apresenta uma sintomatologia característica e há
suspeitas de infecção pelo Ebola, os testes laboratoriais devem ser realizados o
mais brevemente possível. É necessário um exame de sangue, assim como é feito
para os casos suspeitos de malária e, se o paciente apresentar diarreia hemorrágica
é preciso realizar uma cultura de fezes. No decorrer da viremia, o diagnóstico pode
ser feito pela observação de partículas virais ao microscópio eletrônico em amostras
de fluidos biológicos. O método de diagnóstico mais fácil e mais utilizado tem sido a
imunoflorescência indireta, que é utilizada para detectar o vírus em tecidos
infectados ou anticorposantifilovírus, radiação gama (ALBERTO et al., 2004). A
técnica de PCR é utilizada para detectar o RNA viral presente na amostra e a
técnica de ELISA é empregada para detectar antígenos específicos do vírus ou
ainda os anticorpos IgG produzidos em reposta à infecção (ALBERTO et al., 2004).
4.3 Visão Real de Procedimentos Laboratoriais Com Vírus Ebola em
Laboratórios NB-4
Em entrevista concedida à revista online Motherboard no ano de 2015,
Brammer forneceu diversas informações acerca do funcionamento de um laboratório
de Ebola em Tappita na Libéria. Brammer é o responsável pelo gerenciamento do
laboratório. Ele entrou no Exército como um soldado de infantaria especializada,
tendo servido no Afeganistão. Após esse período no exército, Brammer retornou
para a faculdade e se especializou em microbiologia (apud Motherboard, 2015).
Segundo Brammer, o laboratório de Tappita é formado por três salas
pequenas dentro da estrutura gigantesca do hospital local. Durante a visita para a
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realização da entrevista, a equipe jornalística não viu nenhum paciente, nem no
hospital, nem na unidade de tratamento. Caso alguma amostra chegasse ao
laboratório no período em que estavam lá, Brammer avisou que todos seriam
retirados imediatamente do local. Os protocolos e regras de segurança dentro da
área de testes são ainda mais rígidos do que na Unidade de Tratamento. O principal
objetivo desses laboratórios na Libéria é confirmar se o paciente tem o vírus do
Ebola em apenas duas horas, ao invés dos dois dias costumeiros (apud
Motherboard, 2015).
De acordo com Brammer, as amostras de sangue que chegam ao
laboratório são estocadas em um coletor de madeira que fica ao lado da entrada do
laboratório, sendo que cada tubo é vedado duas vezes e guardado em caixas
térmicas. As entregas são feitas por entregadores montados que chegam de
diversas regiões do país. Quando Brammer é informado sobre a chegada de uma
nova amostra, sua equipe veste os macacões e começa o dia de trabalho limpando
toda a entrada do laboratório com água sanitária (apud Motherboard, 2015).
Na prática, o laboratório é dividido em três regiões: zonas frias, zonas
mornas e zonas quentes. Para que os funcionários entrem em uma zona quente eles
precisam vestir macacões especiais, três pares de luvas, máscara especial,
respirador com três filtros de carvão e galochas protetoras. Quando entra no
laboratório, a amostra é inserida em uma câmera de isolamento, que é muito
semelhante a um aquário com aberturas frontais contendo luvas acopladas. A
primeira etapa do processamento é a inativação do vírus com etanol, em seguida é
feito o isolamento do RNA do vírus através da técnica de precipitação. O RNA viral
obtido é, então, diluído com em uma mistura salina, sendo transferido para um novo
tubo. Em seguida, esse RNA diluído é utilizado para realizar o teste de diagnóstico.
Uma segunda possibilidade é colocar a amostra biológica em um equipamento
chamado de Dispositivo Avançado de Identificação Patogênica (RAPID em inglês)
que realiza uma reação em cadeia da polimerase (PCR). Esse equipamento, a
primeira vista, não parece muito tecnológico, mas ao cultivar amostras neutralizadas
de vírus específicos, o equipamento pode revelar a presença ou ausência de
patógenos “É assim que sabemos se alguémestá realmente contaminado", disse
Brammer(apud Motherboard, 2015).
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5 CONCLUSÃO
De acordo com pesquisas realizadas, podemos concluir que manusear o vírus
Ebola em laboratórios de pesquisas requer muita precaução e, principalmente, estar
a par dos conhecimentos exigidos de Biossegurança, uma vez que qualquer
descuido pode prejudicar gravemente o profissional que esteja realizando o exame.
A CTNBio estabelece que os níveis de Biossegurança de um laboratório devem ser
classificados de acordo com o grau de risco de cada agente patogênico que são
encontrados nesses locais. São descritos atualmente os níveis 1, 2, 3 e 4, sendo o
NB-4o mais perigoso, já que está relacionado diretamentea agentes altamente
contagiosos. O artigo trouxe uma revisão de várias pesquisas de instituições que se
relacionam com o tema. Observou-se que algumas questões referentes ao
manuseio de microrganismos altamente patogênicos como o vírus Ebola, tanto em
laboratórios clínicos quanto de pesquisas encontram-se defasadas de informações.
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