ANATOMIA – Transcrição da aula do dia 10 de outubro de 2008

ANATOMIA – Transcrição da aula do dia 10 de outubro de 2008.
ANATOMIA APLICADA DA FACE E PESCOÇO
* = importante!!!
Não entendi direito
Objetivo de reconhecer a anatomia como base do exame físico e procedimentos da
face e pescoço.
COURO CABELUDO
Senhora internada por quadro de pancreatite aguda causada por hidroclorotiazida.
Tinha uma outra queixa que era uma tumoração na região do couro cabeludo, um lipoma de
couro cabeludo (tumor benigno de células gordurosas). Existe uma lipomatose com distrofia e
hipertrofia que pode acometer o indivíduo, principalmente do sexo masculino entre a 4ª e 5ª
década de vida, em que ocorre um lipoma gigante. É uma doença rara e tem expressão
genética.
O couro cabeludo apresenta-se extremamente irrigado, existem pedículos vasculares
no couro cabeludo. Sob o ponto de vista semiológico, existem os chamados pedículos
anteriores – chamados de supra orbital e supra troclear, através dos ramos vasculares com
esses nomes – da temporal superficial e da artéria occipital. Esses pedículos tem proximidade
com superfícies ósseas, então se um individuo tem sangramento “dessa região”, podemos
comprimi-lo contra o arco zigomático. Podemos comprimir os ramos frontal, supra orbital e
supra troclear contra o rebordo orbital superior. E a artéria occipital contra o processo
mastóideo. Esses parâmetros anatômicos são palpáveis, visíveis e identificáveis, por isso
precisamos saber. Alem da artéria facial, que já foi comentada (?).
O couro cabeludo apresenta as seguintes camadas: - pele; - tecido celular subcutâneo
que é pequeno; - uma camada aponeurótica onde temos o músculo occipito frontal *; - espaço
sub aponeurótico; - pericrânio.
Esses espaços, entre as cinco camadas, na verdade funcionam com 2 camadas. A
primeira da pele, TCSC e músculo e a segunda camada do espaço sub aponeurótico e
pericrânio. Funcionam dessa maneira porque o couro cabeludo é o único local do corpo em
que os vasos caminham, na sua grande imensa maioria, no subcutâneo e são ancorados por
septos de tecido conjuntivo periférico que prendem esses vasos, impedindo que, uma vez
seccionados, eles façam a contração. O couro cabeludo tem que ser altamente irrigado
(vascularizado) porque não pode haver infecção ali; pela ampla comunicação desses vasos com
os intra cranianos. É bom do ponto de vista de defesa, no entanto é bastante péssimo quando
o indivíduo tem uma secção do local.
Imagem de secção craniana: importante guardar que existem vasos do couro cabeludo
q se anastomosam com vasos da calota craniana, através dos chamados vasos emissários, que
vão se anastomosar, em ultima analise, com tributárias dos seios venosos da duramater. Os
seios da duramater tem um fluxo rápido, bastante grande. Essa região com intensa
vascularização, uma vez seccionada vai levar ao sangramento protruso. Exemplo: doente com
trauma de face, na região frontal, com afundamento e lesão do __________ superior o
sangramento era tão grande que o indivíduo chegou chocado e acabou por falecer em função
disso. Portanto, através dos vasos da díploe (camada de osso esponjoso que existe no crânio)
vasos do couro cabeludo podem se anastomosar, em última análise, com vasos intracerebrais.
Então infecções do couro cabeludo podem ganhar o SNC. ** No entanto, infecções do couro
cabeludo são difíceis de ocorrer porque o aporte sanguíneo é muito grande. Na sutura do
couro cabeludo, tomar cuidado porque pode ter lesão cerebral associada. Utilizar a anatomia
pra fazer sutura do couro cabeludo. Se fechar apenas a pele o sangramento não para e pode
ocorrer a formação de um hematoma imenso, podem, aí sim, o coágulo que fica retido ser
fonte de infecção. Se temos pele, TCSC e musculatura, funcionando como primeiro retalho.
Como segundo retalho temos tecido conjuntivo sub aponeurotico e pericrânio, que
normalmente está aderido à tábua óssea. Então, para sutura, a agulha deve passar no retalho
superior e raspar o osso (isso se não tiver fratura!!!) para ancorar a sutura no periósteo do
crânio, com isso temos uma porção fixa e um retalho solto. Quando aperta o nó, o retalho
solto é empurrado e fixado novamente no pericrânio, funcionando como excelente
hemostático.
Caso: doente era um serralheiro q estava mexendo com um esmeril. A pedra fraturou,
soltou e atingiu a face do paciente. Resgate fez curativo compressivo. Teve afundamento da
região frontal, do osso frontal. (imagem) Aspecto biconvexo, porque a duramater que reveste
internamente, uma vez fraturada e com sangramento, descola – analogamente a uma bolha
de uma parede com vazamento, descolando a tinta. Esse aspecto característico, rechaçando a
linha média e edema cerebral. Esse paciente é cirúrgico.
INERVAÇÃO SENSITIVA DA FACE
Importante saber por territórios!! Porque se o indivíduo chegar com uma queixa, não
passar despercebido uma lesão.
Ter noção da inervação do território do Oftálmico, Maxilar e Mandibular porque o
indivíduo pode ter um tumor que comprima uma dessas raízes. Nevralgia do nervo trigêmeo é
extremamente freqüente.
Esses nervos, de uma maneira geral, exteriorizam-se nesse território através de
pequenos nervos. A sua exteriorização é feita em pontos anatômicos fixos. Conseguindo-se
assim saber onde está cada nervo. Utilizar esse conhecimento para fazer bloqueio anestésico.
Caso: Paciente com grande queimadura de face que já tem 48 horas, com muita dor. A
queimadura apresentava crosta. Fazer um bloqueio anestésico. Se traçar uma linha vertical
que passa pelas pupilas, na intersecção dessa linha vertical com o rebordo orbital superior,
infiltrar anestésico provocando a anestesia do n. supratroclear e n. supra orbital. Na parte
inferior, na palpação, reparar que existe um sobressalto e depois uma região que fica
profunda. Aí está o n. infra orbital, que também deverá ser bloqueado. A região do zigomático
é facilmente palpável, protrusa. Nesse local existem ramos do n. zigomático temporal e n.
zigomático facial, também anestesiar. Só então o debridamento da região pode ser feito.
Outros pontos anatômicos q podem ser bloqueados: aplicação de anestésico cerca de
2 a 4 cm da linha mediana, que é a exteriorização do alveolar inferior. Se o indivíduo tiver
dente, procurar o canino e externamente infiltrar anestésico.
Outro ponto é: palpar o arco zigomático e na intersecção do arco zigomático com a raiz
da orelha bloqueamos o n. (? - Ele mostro no slide) e parte do aurículo temporal. Além dos
ramos nasais – que já foi comentado (?)
OBS: quando o indivíduo está gripado, ou melhor, com rinite, ele começa a ter certo
desconforto nos dentes superiores. Na realidade, quando o indivíduo tem uma infecção
respiratória, principalmente o ramo maxilar, dá inervação sensitiva da região profunda da face
e, além disso, da parede do seio e de parte dos alvéolos dentários, das raízes dos dentes.
Conseqüentemente, se o indivíduo faz um processo inflamatório próximo ao nervo, ele faz
uma neurite, altera a despolarização desse nervo, tendo também um desconforto nos alvéolos
dentários q tem uma comunicação com a via aérea superior.
Muitas vezes o indivíduo também pode ter um abscesso dentário que cursa com
trismo, que é um mecanismo reflexo que o próprio organismo utiliza para tentar conter a
infecção.
NERVO FACIAL:
O n. facial se exterioriza na borda (ou margem) anterior da parótida. Importante saber
para que, na hora da dissecação, não lesar ramos do n. facial. Ramo cervical do facial, marginal
da mandíbula e os outros nervos que ali estão. Em todas as peças, rebater a porção superficial
da parótida para que consigamos entender a porção profunda. Interessante saber que, a gl.
parótida, apesar de ter uma intima relação anatômica com o n. facial, não apresenta inervação
do n. facial *. Alguns ramos do n. facial na região mentoniana são extremamente superficiais,
por isso muito cuidado para não lesar, assim como os vasos faciais. Em contrapartida, no local
onde temos a gl. Parótida, ela se apresenta normalmente envolvida por uma fascia parotídea
que é dependente da fáscia cervical superficial rica em fibras colágenas, daí o processo de dor
quando existe inflamação da parótida. A gl. começa a aumentar de tamanho, que é mais
vascularizada, empurra essa lâmina e dá dor – parotidite epidêmica ou supurativa. Na sua
margem superior os ramos do nervo facial e ___________________ são dissecáveis.
Existe uma linha horizontal, que vai desde o lóbulo da orelha até o ângulo da boca.
Nessa linha, a aproximadamente 2 cm é onde o indivíduo vai ter a noção da passagem do
ducto parotídeo.
Junto ao nervo facial passa a artéria transversa da face que complementa a irrigação
da parte posterior da face.
Numa imagem em detalhes da gl parótida, podemos observar os ramos do nervo facial
e a gordura do corpo adiposo da bochecha.
VASCULARIZAÇÃO DA FACE:
Artéria facial que é ramo da artéria carótida externa ela sobe pela parte posterior da
mandíbula, a frente da margem anterior do músculo masseter e sobe em direção obliqua até o
ângulo medial do olho. No seu trajeto, normalmente ela da pequenos ramos para os tecidos
conjuntivos adjacentes mas também da grandes ramos que são relativamente fixos em sua
origem: artéria labial inferior, artéria labial superior, ramos nasais e termina como artéria
angular.
A artéria angular estabelece, em última análise uma anastomose entre a carótida
externa e a carótida interna. Importância: Se um indivíduo tiver uma lenta e progressiva da
carótida ele pode estabelecer uma via de circulação colateral, hipertrofiar o tamanho desses
vasos – lenta e progressivamente – estabelecendo uma das vias de circulação colateral.
O segmento cefálico (incluindo-se aí a raiz da cabeça e o pescoço) apresenta uma
irrigação profusa proveniente da artéria carótida. Carótida significa sono profundo.
A carótida é uma importante artéria, em temos anatômicos, para o segmento cefálico.
Ela é uma artéria terminal, sob o ponto de vista fisiológico. Ela apresenta ao nível de C3 e C4
uma bifurcação em carótida externa – que é mais lateral e superficial - e carótida interna – que
é mais medial e profunda. Se lesar a carótida interna pode ter comprometimento dos ramos
que vão para o encéfalo. “Mas e as vertebrais??” o polígono de Willis, que é formado por
ramos da carótida interna e ramos da artéria vertebral normalmente não é patente. Daí a
importância de avaliar as carótidas no exame físico, ver se tem sopro ou não e palpar sem
fazer a manobra vagal. A carótida externa vai se subdividir posteriormente ao ramo da
mandíbula em duas artérias: A. maxilar e A. temporal superficial além de dar ramos cervicais. A
A. maxilar vai se distribuir anterior a maxila dando ramos temporais profundos, ramos para a
musculatura do pterigóide, artéria alveolar inferior e artéria maxilar vai dar um importante
ramo que vai penetrar na parte mais profunda fossa temporal que se chama artéria esfeno
palatina. A artéria meningea média, que é de grosso calibre, é a artéria mais freqüentemente
responsável pelo hematoma extra dural.
A artéria esfeno palatina é a responsável é a responsável pela irrigação dos seios
paranasais, especificamente na parte mais superior, e uma vez que ocorra qualquer alteração
da parede, como processo alérgico, processo inflamatório, mucosa, dilatação de mucosa, ela é
a responsável pelo processo de epistaxe, que é o sangramento espontâneo nasal. Ela também
é, muito freqüentemente, responsável pela epistaxe no indivíduo que tem hipertensão.
Reparar como o ramo da artéria infra orbital, que vai se exteriorizar na face, vai se
anastomosar com a artéria facial, outro ponto de circulação colateral, então é a carótida
externa se anastomosando com outro ramo da carótida interna. Outros locais que têm isso:
lembram das tireioideanas superiores, lembram das tireoideanas inferiores, lembram das
linguais, isso tudo já foi falado (?)... isso é tão importante porque, se houver lesão da carótida
comum, podemos ligá-la. Isso porque a carótida comum estabeleça via de circulação colateral.
Não podemos ligar a carótida interna porque, se ligar, lesa o SNC. Tanto é verdade, que
quando é realizada cirurgia de placas de ateroma de carótida, é feita anestesia local, clampeia
a carótida interna e conversa com o doente, fazer a curagem daquela placa, limpar bem e se
um fragmento daquela placa embolizar a carótida interna é igual a uma embolia isquêmica.
Clampear pode porque é temporário. Ligar não, porque é definitivo.
A carótida externa pode ser ligada tranquilamente. Ela irriga parte profunda, parte
superficial através de seus ramos.
- Anastomoses entre ramos da carótida externa no pescoço:
Tireoideana superior,lingual e facial de um lado se anastomosam com a contra lateral.
- Carótida externa na face:
A maxilar de um lado se anastomosa com a maxilar do outro lado. A maxilar de um
lado se anastomosa através da infra orbital com a facial, então uma anastomose do mesmo
lado entre a carótida externa e o próprio ramo da carótida interna. Obs: a carótida comum
normalmente não tem ramos.
A A. carótida externa, através da A. maxilar, dá ramos para as tonsilas palatinas e
faríngeas, ramos importantes, chamados ramos tonsilares. Quando o indivíduo faz a retirada
de tonsilas, pode ser haja lesão. Existem várias maneiras de se retirar as amígdalas. Uma delas
é através de um aparelho em que se clampeia e ao mesmo tempo, corta a amígdala. Pode ser
que ocorra a lesão da artéria maxilar. Se isso ocorrer é preciso ligar a carótida externa, pode
ligar a maxilar, mas é melhor ligar a carótida externa.
A artéria maxilar da ramos superiores que são os temporais profundos e da ramos
inferiores: alveolar inferior, a. palatina descendente, vai dar a irrigação do palato – mole e
duro, a a. esfeno palatina q vai dar a irrigação de todo o septo nasal. Existe um espaço,
chamado de região de “kiselbach”, que é o local onde pode haver sangramento, epistaxe.
Quando o indivíduo faz uma fratura nasal, sai muito sangue. A mucosa tem sua função, nesse
caso umidificar, aquecer, limpar por isso é um epitélio altamente vascularizado.
Nas peças, serão secionados os ramos da mandíbula e abordar a retirada do masseter
na parte profunda. Em algumas peças também será retirado o pterigóide para ver a origem,
nessa topografia, do n. maxilar e mandibular.
Lembrar que na irrigação da face as veias tem as mesmas denominações das artérias,
caminham paralelas, normalmente são únicas e o fluxo sanguíneo no seu interior é retrógrado
quando comparado a artéria. Existe na fossa infra temporal um plexo venoso grande,
entremeado de gordura, que é o plexo venoso pterigóideo. Este plexo recebe contribuições da
veia facial profunda, que é distal e é posterior em relação a artéria. Então, se um individuo tem
uma infecção nesse local, e a bactéria chega até o plexo venoso pterigóideo, é muito fácil
ganhar o seio cavernoso (?) .
Esquema do Gray para entender esse caminho: veia facial, veia facial profunda, veia
maxilar, plexo venoso pterigóideo, veia angular, veia supra orbital e todas as anastomoses, de
uma maneira geral, podem envolver o seio cavernoso e, em ultima análise, levar, por exemplo,
a uma encefalite.
Caso: paciente apresentando um afundamento de mandíbula significativo, um
desabamento da musculatura da língua, insuficiência respiratória. Foi traqueostomizado e
apresentava sangramento maxilar em quantidade tão grande que obrigou o otorrino a fazer
um certo tipo de tamponamento. Cabe ao otorrino fazer isso, porque paciente que tem lesão
de face com trauma de crânio, pode fraturar o teto da cavidade nasal que é formado pela
lâmina crivosa do etimóide, e se forçada com uma sonda, pode lesar esse local. Recomendação
de sonda oro gástrica e não naso gástrica. * qual é o caminho que uma sonda pode fazer
dentro da cavidade nasal até chegar na faringe ou esôfago? Ou qual é o aspecto de uma
nasofibroscopia? Descreva a anatomia.
Caso: Trauma de crânio que apresentava um sinal importante, sinal do guaxinim. Esse
sinal aparece normalmente de 12 a 24 h após o trauma inicial. Significa uma fratura de base do
crânio, com rompimento de inúmeros vasos, ocorrendo sangramento para todos os lados.
Onde o sangue encontra um tecido conjuntivo frouxo, normalmente na fissura orbital inferior,
e quando ele ganha a fissura orbital superior e inferior, ele vai se difundir pelo tecido
conjuntivo frouxo que não oferece muita resistência. Vai se exteriorizar, então, na face através
desse TCF, chamado mascara equimótica do guaxinim.
Sempre que suspeitar de trauma de base de crânio, pedir TC, não esperar a formação
da máscara equimótica.
Caso: paciente de 60 anos que estava andando quando foi vitima de um assalto.
Tentou correr e levou um tiro que acertou a região da coluna, na nuca, processo espinhoso de
C7. Entrou nesse local e chegou ao hospital com certa dificuldade para falar. Estava muito
edemaciado, não sendo mais possível observar as pegas cutâneas posteriores da região.
Alegou que quando recebeu o tiro sentiu um gosto ruim na boca e que a língua
começou a esquentar.
O projétil que entrou por trás, passou pela coluna, entrou no espaço retro faríngeo, foi
para o assoalho oral, daí ele levantou a língua, rompeu a artéria lingual e saiu pelo lábio. O
indivíduo tem um hematoma infra lingual. Tratamento é antibiótico terapia.
Vista inferior da língua: artéria profunda da língua, artéria lingual, ramos profundos do
milo-hióideo, ventre anterior do digástrico e, nessa topografia, pode ser visto os ramos das
mandibulares e existem nervos que vão dar tanto a inervação sensitiva quanto motora da
língua. Inervação motora feita pelo hipoglosso .
A musculatura da língua, sob o ponto de vista médico, apresenta um conjunto de
músculos longitudinais a esquerda e lá no fim, no ápice da língua, esse músculo converge para
a ponta, cruzando o plano mediano.
Se o indivíduo lesar o hipoglosso, a ponta da língua desvia para o lado em que ocorreu
a lesão.
Existe uma inervação sensitiva da língua dividida em 2/3 anteriores e 1/3 posterior.
Então, temos fibras que dão uma sensibilidade geral via ramos linguais. Os 2/3 anteriores são
inervados via corda do tímpano; e o 1/3 posterior pelo glossofaríngeo.
Nervo corda do tímpano é ramo do n. facial e dá sensibilidade especial da língua.
*estudar, como lição de casa, anatomia dos seios paranasais.
ANATOMIA DO NARIZ
O nariz, na sua porção externa, está dividido em uma porção mole, chamada de
corumela, e existe uma porção fixa chamada de base do nariz e é justamente a união entre as
duas partes. Existe uma porção cartilaginea formada pelas cartilagens nasais laterais – as
alares maiores e menores . Existem também os ossos nasais, tanto o processo nasal do osso
maxilar quanto os ossos nasais propriamente ditos e existem duas aberturas chamadas de
narinas, ricas normalmente em vibriças. Numa vista superior, temos as cartilagens nasais
alares maiores,as menores são praticamente imperceptíveis, e as cartilagens laterais. Na
dissecação, é preciso identificar as cartilagens.
É muito importante entender que entre a musculatura e a cartilagem existe um tecido
conjuntivo frouxo o que permite as cirurgias plásticas de nariz. Isso é tão importante, que se
pegarmos a borda da narina, e seccionar, conseguimos dissecar nesse plano até o dorso nasal
e, com isso, modificar a estrutura do dorso nasal. Importante saber também que o nariz é
altamente vascularizado não só por dentro como também externamente. “Ora”, se ele é
extremamente irrigado tanto internamente quanto externamente e seu meio é osso e
cartilagem, se o indivíduo cair e escorregar “por sobre a mão de outro”, essas superfícies
ósseas que são finas vão formar verdadeiras lâminas que vão lesar tanto externa quanto
internamente o nariz. Esse exemplo pode ser aplicado a face inteira, já que ela é composta por
ossos pequenos e uma vez que o indivíduo sofra um trauma, a muscularura e as partes moles
são empurradas contra os ossos, e os ossos agridem essas estruturas. Então, trauma de face
normalmente têm essa fisiopatologia de sangramento.
O nariz apresenta em torno dele espaços nos ossos da face, chamados seios. Por
estarem próximos aos lados da cavidade nasal, seios paranasais. Existem também o seio
maxilar, e o seio frontal. O seio frontal pode ser ausente ou ser tão grande que ocupa todo o
osso frontal e o teto da orbita. E ainda as células etmoidais que ficam na profundidade.
Numa vista anterior, temos a oportunidade de visualizar a concha nasal inferior e a
média. A superior e a suprema não conseguimos avaliá-las; são muito pequenas e estão na
parte profunda ou superior do teto da cavidade nasal. Reparar que além daquelas superfícies
ósseas internas finas (que já foram faladas) onde pode ocorrer lesão, olhar o septo nasal. O
septo nasal apresenta um componente ósseo e um componente cartilagíneo. Tanto é verdade
que a inspeção do septo nasal de um indivíduo que tem a mucosa esbranquiçada,
vasoconstricta, pode nos indicar um tipo de ... qualquer coisa, vocês entenderam... (sic).
Além disso, reparar no seguinte, o assoalho da cavidade nasal é o teto da cavidade
oral. A parede lateral da cavidade nasal é a parede medial do seio maxilar; na dissecação,
quando forem abertos os seios maxilares, observar a grande proximidade entre eles, separada
apenas por um osso muito fino. É isso que vai explicar que quando um indivíduo cai sobre a
sua maxila (sobre a mão de alguém), isso vai causar um afundamento do assoalho da cavidade
orbital. O osso maxilar precisa ser leve, tipo pneumático, justamente para diminuir o peso da
face para que ocorra um equilíbrio.
Na dissecação será preciso identificar os ramos do alveolar superior, e a origem orbital
saindo aqui em baixo??? Isso será importante para entender porque quando um indivíduo
tem inflamação das vias aéreas superiores tem uma sensação ruim nos alvéolos superiores,
porque pode lacrimejar; fisiopatologia toda relacionada à proximidade anatômica.
A anatomia endoscópica da cavidade nasal começa nas aberturas nasais anteriores,
chamadas de narinas e normalmente ricas em vibriças. Nessa região temos um local dilatado,
chamada de vestíbulo. A cavidade nasal apresenta-se revestida por uma mucosa relativamente
rósea “pardasenta”, como dizem os anatomo patologistas e os otorrinos, e na sua parte mais
superior, da lugar a uma região mais amarelada em virtude da grande quantidade de fibras do
nervo olfatório. fibras essas que vão perfurar a lâmina cribriforme de etmóide e entra em
contato com o bulbo olfatório. Reparar no seguinte: o SNC está na fossa crânica anterior,
média e posterior. Se o indivíduo sofre um mecanismo de aceleração e desaceleração, tudo
que está embaixo pode sofrer cisalhamento. Então, os filetes do nervo olfatórioque passam
pela lâmina cribriforme do etmóide e o encéfalo, principalmente o lobo frontal, por um
mecanismo de inércia continua andando e quando o individuo para, os filetes do nervo
olfatório são rompidos. Isso é tão conhecido que os legistas utilizavam a lâmina cribriforme do
osso etmóide para retirar o encéfalo. Hoje em dia se faz neurocirurgia por essa via; pode ser
que assim o individuo perca a capacidade de sentir cheiro, mas em compensação retirou um
tumor.* essa via é muito importante. Isso é tão importante que se um indivíduo tem uma
fratura na base do crânio, se passar uma sonda naso gástrica ela vai bater na lâmina e se tiver
uma microfratura, ela vai perfurar e chegar no SNC.
Atenção: aberturas nasiasi anteriore, vibriças, vestíbulo, septo, caracte´risticas da
mucosa. Na parte superior, ou seja, no teto da cavidade nasal, temos a lâmina crivosa de
etmóide. Junto a parte superior e posterior, temos a parede antero inferior do seio do
esfenóide. Depois ocorre a abertura nasal posterior também chamada de coanas. E depois
vemos que existe uma protuberância que é o óstio faríngeo da tuba auditiva e o toro tubário.
Depois entramos na orofaringe. Essa é a anatomia endoscópica que, por exemplo, uma
nasofibroscopia pode nos permitir observar. Além das conchas nasais inferior, média e um
pouquinho da superior.
Como já foi falado, existe uma proximidade do nervo trigêmeo, oftálmico e maxilar
com, especificamente, o seio maxilar.
A parte superior das conchas nasais numa vista lateral da parede da cavidade nasal
onde temos as conchas e os meatos, que são as aberturas. Ter a noção do que sai em cada um
desses meatos.
Numa vista anterior do crânio seco vemos a cavidade nasal e uma abertura no seio
maxilar. Essa é a abertura que vamos fazer. Só que associado a isso, temos o forame infra
orbital, em que vamos seguir o nervo infra orbital profundamente para achar o tronco do
nervo maxilar. Essa relação é muito importante porque quando um indivíduo tem um abscesso
dentário ou uma topografia da raiz do terceiro molar com uma relação extremamente intima
com a parede inferior do seio maxilar, pode-se estabelecer uma fístula pequena ou grande do
alvéolo dentário com o seio maxilar. Essa também é a fisiopatologia dos abscessos que podem
evoluir com meningites e meningo encefalites que já foram comentadas.
Descrevendo uma peça: abretura nasal anterior com as vibriças, o vestíbulo, concha
nasal inferior, média, superir e suprema bem em cima, as conchas e os seios, seguindo
superiormente vemos que a mucosa na parte central é um pouco mais avermelhada que a
parte superior. A parte do teto tem a lâmina cribriforme, a parede antero inferior do seio
esfenóide. Se o indivíduo tiver uma lesão grave por um objeto contundente no nariz, ele pode
lesar a lâmina cribriforme e entrar na fossa craniana anterior; pode lesar as conchas nasais e
chegar até o seio esfenóide. O seio esfenóide, na realidade, forma o assoalho da fossa
hipofisária. É por essa via que muitos neurocirurgiões operam TU de hipófise. Eles vão pelo
nariz até em cima, abrem o seio esfenóide e chegam até a hipófise.
Caso: um arpão entro pela rafe mediana, foi pelo assoalho oral,passou pelo meio do
milo hióide, passou no meio da língua, subiu pelo teto da cavidade oral, passou pelo palato
duro, entro na cavidade nasal, no septo nasal fraturou um pouco e entrou pela lâmina
cribriforme. Parou a 1 cm do seio sagital superior. O neurocirurgião fez acesso lateral e
superior, chegou até o seio sagital superior e desarmou o arpão. Paciente saiu bem.
** relações do seio maxilar, parede medial e parede lateral da cavidade nasal o teto da
cavidade oral é o assoalho da cavidade oral, orbita – o teto do seio maxilar é o assoalho da
cavidade orbital.
Numa vista coronal, identificamos as células etmoidais anteriores e média, parte do
seio esfenoidal, nervo óptico de ambos os lados, e as órbitas. A mesma secção a tomografia.
Radiologicamente podemos identificar esses seios.
Numa radiografia pedemos identificar uma região com gás. Esse paciente chegou com
febre, indicando o princípio de uma meningo encefalite.
Numa criança de 8 anos é normal não aparecer seio frontal e o seio maxilar ser muito
pequeno, está começando a aerar nessa idade. Numa criança a distância crânio caudal, de
superior para inferior é muito pequena, porque ainda não houve a aeração dos seios maxilar e
facial. O peso da face da criança é maior.
Existe um método mnemônico para interpretação de RX de crânio baseado no ABCDE
do trauma. A=abóboda craniana – lâmina frontal do crânio, lâmina orbital do osso frontal que
é o teto da cavidade nasal. Seio esfenóide. B=base do crânio, de anterior para posterior.
C=cara, face. Pirâmide nasal normalmente não é vista, cavidade orbital, maxila, teto da
cavidade oral. D=dentes e mandíbula. E=partes moles laterais e do couro cabeludo.
Caso: indivíduo chegou com febre e dor na face na região da maxila direita. Lembrar
que o osso nesse local é fino e que quando comprimido a mucosa é abaulada e dá dor.
OLHO E ÓRBITA
Pálpebra superior, pálpebra inferior, *se traçar uma linha vertical sobre a pupila,
superiormente e inferiormente fazer o bloqueio anestésico.
Carúncula lacrimal, saco lacrimal. Na parte mais lateral da parede da órbita,
encontramos cavidade e dúctulos da gl. lacrimal. Isso é tão importante que se um indivíduo
sofre trauma lateral, ou doenças infecciosas inflamatórias, ele pode lesar a glândula lacrimal e
com isso o doente pode ficar sem lágrima e com isso seu olho ressecar, depois úlcera de
córnea e depois transplante.
Guardar também a ampla anastomose venosa existente.
Região da fossa infra temporal, uma vez retirada a musculatura do pterigóide
conseguimos avaliar muito bem o mandibular, tendo a oportunidade de avaliar o alveolar
inferior, glândula submandibular.
ANATOMIA DO PESCOÇO
Hoje, a maioria das lesões de pescoço não são operadas. É claro que existem zonas de
diferenciação, zonas 1, 2 e 3 , em que são indicadas cirurgias mais para as zonas 1 e 3. A zona 2
é menos indicada. Esse é um aspecto técnico cirúrgico.
Entender agora apenas a região a anteriore a região do esternocleidomastoideo em
que passa a jugular interna e carótida – feixe vasculo nervoso do pescoço.
Lesão do pescoço sangra significativamente e o paciente pode ficar relativamente
bem. Isso se deve a lesão venosa. Lembrar do complexo venoso jugular!!
“Angina de ludvik” é quando o indivíduo tem um processo infeccioso no pescoço, na
maioria das vezes nos processos alveolares inferiores, o processo infeccioso ganha o assoalho
oral, ganha o trígono submandibular, disseca pela fáscia cervical superficial e vem até a região
anterior do pescoço ou do tórax. Se dissecar superficialmente, ótimo, abrir o abscesso na
parede anterior do tórax, tratar o doente e vai resolver. Em contrapartida, se dissecar fáscia
cervical média ou pré braquial e aprofunda na pré vertebral, o pus vai para o mediastino
levando a mediastinite que tem 95 a 98% de mortalidade.
A fáscia cervical superficial envolve tanto estruturas musculares quanto neurais e
vasculares. Lesão por corte no pescoço, por exemplo motoqueiro e linha com cerol, pode
acontecer que, a fascia que envolve os vasos impede que eles colabem totalmente. Então esse
doente Pode ter lesão de jugulares, interna ou externa, e, principalmente, jugular interna não
colabar e cada vez que ele inspirar ele aspira ar pelos vasos e pode morrer por embolia gasosa.
A fascia cervical superficial, além de envolver o esternocleidomatoideio, ou seja, ela
vem lá de trás da coluna, envolve o músculo trapézio,segue e se abre em um folheto anterior e
um folheto posterior em relação ao esternocleidomastoideo, e vai se prender na porção
central junto com a contra lateral. Nesse prolongamento existem as veias jugulares externas,
veias jugulares anteriores dentro daquele complexo venoso jugular, de ambos os lados.
Existe, na porção central que é essencialmente respiratória e digestória, uma
proeminência, uma reentrância. Elas são, de superior para inferior: quando o indivíduo eleva o
mento, palpando a região central, encontramos uma primeira parte mais móvel que é o osso
hióide. O osso hióide, em ultima análise , marca a união entre a porção do tubo digestório e
respiratório com o assoalho oral. Isso tanto é importante, que se o indivíduo fraturar o hióide
isso tudo pode desabar. Porção central: mandíbula, osso hióide, membrana tireo hióidea,
cartilagem tireóidea, proeminência laríngea (pomo de adão). Se traçar uma linha horizontal no
ápice da proeminência laríngea, no ponto em que ela se encontra com o
esternocleidomastoideo é o ponto neural do pescoço. Porção anterior, membrana crico
tireóidea, cartilagem cricoidea, tireóide e anéis traqueais.
Jugular interna; músculo omo-hióideo, ventre superior e ventre inferior; tributárias do
trigono posterior do pescoço; o esternocleido foi rebatido, e reparar então que
profundamente ao esternocleido tem um feixe vasculo nervoso do pescoço, e quem é mais
externa é a jugular interna, veia, e profundamente temos a carótida comum. Acima de C3, C4
existe a bifurcação da carótida em interna e externa e a jugular interna recebe suas veias
tributárias – veia tireoideana superior, veia facial, veia retro mandibular e assim por diante.
Obs: o nervo vago fica entre a carótida e a jugular.
A topografia da jugular interna é muito importante para se falar de trombose venosa
profunda. Quando se coloca o indivíduo em posição anatômica em decúbito dorsal e eleva os
membros inferiores, os _______ de veias dos MMII ficam aí ou descem. Vai para o segmento
superior, segmento cefálico. Conseqüentemente a veia jugular fica maior, mais fácil de
puncionar. Reparar que ela fica externa a carótida interna, a carótida comum.
Existem músculos pré tireoidianos – esterno hióideo, esterno tireóideo, tireo hióideo e
crico tireóideo – esses músculos vão ajudar na fixação e proteção da laringe. Esses músculos
são utilizados quando o individuo tem lesão da laringe, para reconstrução da cartilagem da
tireóide. Guardar a membrana crico tireóidea, onde fazemos a cricotireoidostomia.***
No ponto neural do pescoço podem ser bloqueados os seguintes nervos: auricular
magno, transverso do pescoço, supra claviculares e occipital menor.** localizando: pescoço,
porção respiratória, laringe, proeminência laríngea (que é o pomo de adão),
esternocleidomastoideo, o ponto está numa linha transversal que passa pela proeminência
laringea e cruza a borda posterior do esternocleidomastoideo, é nesse local onde tem o ponto
neural.
O plexo cervical é formado pelos ramos ventrais de C1, C2, C3 e C4. Importante nesse
local, além dos nervos já comentados, é o nervo que sai de C3, C4 e C5, que é o n. frênico. *O
nervo frênico tem origem em C3, C4 e C5, que são segmentos da medula, então se o indivíduo
tiver uma fratura de coluna que for de C5 para baixo ele fica tetraplégico.
Guardar sempre que T4 é o primeiro parâmetro. De T4 para cima o indivíduo fica
tetraplégico. De T4 para baixo o indivíduo fica paraplégico.
O problema maior do tetraplégico é saber se ele vai conseguir respirar ou não. Se ele
mantém integro C3, C4 e C5 que é o nervo frênico. De T4 a C6 ele está tetraplégico. Uma
tetraplegia muito alta, por exemplo lesão de C4 ele está tetraplégico e não vai conseguir
respirar. Vai ter que ir para o respirador definitivamente. Em contrapartida, se preserva C3, C4
e C5 lesando, por exemplo em C7, não lesou o frênico, mas também está tetraplégico, em
maior ou menor grau; pode ser que o indivíduo consiga movimentar um pouco os músculos
mais grosseiros próximos ao ombro. É uma tetraplegia relativa.
Exemplo: chega um indivíduo no OS, está paraplégico, então fraturou de T4 para baixo.
Se estiver tetraplégico, fraturou acima de T4. Se estiver tetraplégico, pesquisar se vai conseguir
respirar ou não, se C3, C4 e C5 forem preservados ou não.
Para topografar no indivíduo, na região dos mamilos, que é 4ª ou 5ª costela, é T4; na
região supra púbica é T12; na região do umbigo é T10; e na região do epigástrio é em torno de
T8, T6 a T8.então, se um indivíduo tem uma lesão medular e está paraplégico, sabemos que a
lesão é de T4 para baixo, pesquisar então a sensibilidade no dermátomo correspondente.
Procurar estudar os segmentos relacionados aos dermátomos, principalmente da região
anterior, desde a região do pescoço até a região supra púbica.
Ressaltou o ponto de bloqueio do plexo braquial. O trígono posterior é essencialmente
neuromuscular. Além da saída do plexo cervical superficial tem o plexo braquial entre o
escaleno superior e o médio. Conseguimos topografar essa região se dividirmos a clavícula ao
meio e traçar uma linha que faz intersecção com a borda posterior do esternocleidomastoideo.
Nesse local podemos bloquear profundamente o plexo braquial.
Os nervos do plexo cervical superficial são auricular magno, transverso do pescoço
(cuidado na hora da dissecação porque ele pode ser rebatido junto com o platisma). Ao
mesmo tempo, entre a carótida comum e a jugular existe o nervo vago e está sobre ela a alça
cervical. A alça cervical é formada por C2 e C3 e mais fibras do hipoglosso, que na realidade
não são fibras do hipoglosso. São fibras de C1 e C2 que tomam carona no hipoglosso e
participam disso daqui. Em última análise, a alça cervical vai dar inervação motora dos
músculos pré tireoideanos, salvo o cricotireóideo que é inervado pelo ramo externo do
laríngeo superior. A alça cervical tem importância quando o indivíduo vai estudar ou manipular
a jugular interna. Qunado puncionar a jugular, pode ser que ocorra a sua lesão, mas a
repercussão disso é relativamente pequena para o indivíduo quando comparada a necessidade
de um acesso venoso profundo.
Passando anteriormente a escaleno anterior, temos o nervo frênico.*
Foto da peça: ventre superior do Omo hióideo, tendão intermédio dele, normalmente
há um tecido conjuntivo fixando junto a bainha carotídea, vemos a jugular externa
relativamente mais superficial que a carótida comum.
A carótida externa apresenta importante ramo que é a artéria tieoideana superior. A
artéria tireoideana superior da um ramo que é a artéria laríngea superior, que acompanha o
nervo laríngeo superior também, e elas se distribuem para a tireóide.
*No trigono(que já foi comentado), o limite posterior é a jugular interna, o limite
superior é o nervo hipoglosso e o limite anterior é o tronco venoso tireolingofacial, que recebe
a veia lingual, tireoideana superior e facial. Dentro desse trígono, o conteúdo é
especificamente a bifurcação da carótida e a carótida externa com seus principais ramos.
Reparar numa coisa interessante, laringe, esôfago, cricofaringe, constrictor inferior da
faringe e o músculo crico faríngeo, que marca a transição entre o constrictor inferior da faringe
(existe o constrictor superir, médio e inferior) e o início do esôfago. Tudo isso ao nível de C6.
No feixe vasculo nervoso do pescoço do membro superior do lado direito temos o
tronco arterial braquio cefálico, que se subdivide em carótida comum e subclávia. No lado
direito, o nervo laringeo recorrente recorre a partir do vago, na subclávia. No lado esquerdo,
ele recorre lá na crossa da aorta.
Trígono de “birogov” (não entendi) nome do autor que fez, ou trígono do nervo
hipoglosso. Guardar que próximo a bifurcação ou na bifurcação existe uma dilatação da
carótida comum chamada de seio carotídeo, região rica em baro receptores e no seu interior
existe um “gromo” que é um aglomerado de células que são quimio receptores e podem até se
transformar em tumor, chamado tumor gromocarotídeo geralmente sua repercussão é muito
ruim, é preciso fazer uma ressecção, a cirurgia é prolongada e o indivíduo pode até isquemiar
o cérebro por conta disso.
Descrição do slide: ventre anterior do epigástrico, ventre posterior do estilo hióide,
milo hióde no assoalho, não vê a gl. submandibular, vê artéria facial, linfonodos profundos,
osso hióide, parte da musculatura pré tireoideana.
Se ligar carótida comum pode estabelecer com a tireoideana superior uma via de
circulação colateral, como é vista na peça mostrada. Anastomose bem ampla. Lembrar que a
gl. tireóide é uma das glândulas do corpo que recebe maior volume minuto de sangue; ela é
altamente vascularizada, o que é um favorecimento no caso de uma ligadura da artéria
carótida.
Existe uma grande quantidade de veias que vai formar o complexo venoso jugular.
Ressalta o posicionamento das veias tireoideanas inferiores, que são tributárias do tronco
venoso braquio cefálico. Ou esquerdo ou direito, ou até mesmo comum. Satélite a ela pode
existir um ramo que vem diretamente da crossa da aorta que é a artéria tireoideana “ímã”
(porque é ímpar, sem par), então ela caminha naquela topografia, divide-se ao histimo da base
inferior da glândula tireóide. Se o indivíduo for fazer uma traqueostomia, se lesar essa artéria
ela pode se aprofundar e chegar até esse vaso.
A gl. tireóide é altamente vascularizada, apresentando um pedículo superior, a artéria
tireoideana superior, os vasos tireoideanos superiores, os vasos tireoideanos inferiores e
satélite a artéria tireoideana inferior existem as veias tireoideanas médias e as veias
tireoideanas inferiores estãoa frente da traquéia. No sulco entre a traquéia e Oe esôfago existe
a passagem de um importante nervo que é o laríngeo recorrente e no ponto onde a artéria
tireoideana inferir ganha a glândula e está próxima ao nervo laríngeo recorrente, encontramos
as para tireóides inferiores. Então esse ponto de intrersecção, identificável tanto na peça
quanto cirurgicamente, é extremamente importante para a identificação das paratireóides
inferiores. As glândulas para tireóides são normalmente de 2 a 4, podendo chegar até 8
glândulas elas tem origem na região mais superior, descem, podendo chegar até dentro do
tórax, por sobre até o mediastino, por sobre até o pericárdio, dentro do timo, dentro da gl.
tireóide, mas o ponto de referência que utilizamos para encontrar a grande imensa maioria
das glândulas para tireóides inferiores é a intersecção do laríngeo recorrente com a artéria
tireoideana inferior.
Slide: reparar a grande proximidade do arco aórtico com a traquéia. Numa
traqueostomia, por exemplo, é colocada uma cânula e pode ser que a crossa da aorta fique
batendo ali. Se essa cânula estiver muito próxima e estiver encostando a traquéia na parede
da aorta, vai chegar uma hora em que ele vai erodir essa parede podem haver sangramento.
Reparar também que existe uma grande quantidade de veias nessa região. A
membrana crico tireóidea é geralmente avascular. A traquéia começa a partir da cartilagem
cricoide.
A cartilagem cricóide tem importância principalmente na criança até 6 anos, porque,
quando vamos entubar o indivíduo adulto, existe no tubo um balonete insuflável com ar. Se
for entubar uma criança abaixo de 6 anos, o tudo não precisa desse balonete, pois a via aérea
da criança é muito estreita, então o tubo vai ficar fixo no lugar pela cartilagem cricóide. Isso é
tão importante que se entubar uma criança com força pode ser que a cartilagem cricóide seja
rompida e a traquéia desabe para dentro do tórax. Portanto a manobra precisa ser feita com
bastante tranqüilidade.
No adulto, quando o balonete é inflado, ele comprime a parede da cartilagem, mas
como a cartilagem sofre irrigação por embebição (existe uma membrana conjuntiva em torno
dela cheia de vasinhos), o que é suficiente para mantê-la viva. A pressão exercida pode fazer
com que a traquéia evolua para traqueo malácia, ou “apodrecimento” por isquemia dos anéis
traqueais. Quando vai fazer traquostomia num indivíduo com traque malácia, a traquéia não é
branquinha, como no normal, ela é amarronzada.
A indicação para entubação é a incapacidade do indivíduo respirar sozinho. Se evoluir
para traqueo malácia e não entubar, o indivíduo morre.
Quando entubamos um doente, observar que internamente na laringe existe uma
particularidade do tecido conjuntivo. Esse tecido conjuntivo submucoso é rico desde a corda
vocal verdadeira para cima, da corda vocal para baixo é pobre. Tanto é que quando o indivíduo
tem um fenômeno alérgico que se caracteriza por edema, ocorre edema também do tecido da
laringe, por isso que o indivíduo faz edema de glote. O tecido mucoso é rico até a glote
inclusive. Da glote para baixo quase não tem. Daí a utilidade de se fazer uma traqueostomia
nesses casos, já que a região não tem edema.
Vista posterior da faringe, onde temos a oportunidade de observar, retirada a coluna
cervical, base do crânio, fáscia faringobasilar, músculo constritor superior, médio e inferior. Na
região da tireóide, esse músculo da lugar a outro com fibras de direcionamento horizontal, que
é o músculo cricofaríngeo. Ele marca o início do esôfago ao nível de C6.
Reparar no seguinte: a musculatura do cricofaríngeo tem fibras com direção
horizontal. A musculatura de todo o resto do tubo digestório tem uma longitudinal externa e
uma circular interna, p. ex. o esôfago, então tem um espaço triangular em que temos a
musculatura tanto do esôfago quanto do cricofaríngeo, esse é o trígono faringo esofageano.
Esse trígono é que quando o indivíduo faz muito força ou tem hipertonia do m. cricofaríngeo
aumenta a pressão de dentro, que é transmitida para as paredes tanto do constritor da faringe
quanto do cricofaríngeo e esôfago. Então como aqui (?) é uma região onde não tem
musculatura e só tem mucosa, ele faz força e ocorre a protrusão (saculação) daquela mucosa
caracterizando o chamado divertículo faringo esofageano. Fisiopatologia disso: pode ser que
ocorra o acúmulo de alimento nessa saculação.
Uma outra região importante é o ápice pleural relacionado ao estreito superior do
tórax, ou a base do pescoço. Ressalta a relação do gânglio cervico torácico, ou estrelado (que é
a união do gânglio cervical inferior com o primeiro gânglio torácico), com o ápice do pulmão.
Então quando o indivíduo tem tumores de ápice de pulmão, chamados TU de “pancoast” pode
englobar o gânglio estrelado e evoluir com Sd. de Claude Bernard Horner, que é enoftalmia,
ptose, miose e epífora (obs: é uma perda ou alteração da drenagem normal das lágrimas pelas
vias lacrimais...).
Slide: gl. tireóide, veias tireoideanas inferiores e tributárias do tronco venoso braquio
cefálico. E também a artéria tireoideana ímã que é um importante ponto de sangramento na
abordagem de uma traqueostomia.
A gl. tireóide apresenta um lobo esquerdo, outro direito e um lobo piramidal que é
paramediano, que marca a descida da gl. tireóide desde a sua origem no forame cego da
língua, podendo ficar a frente da traquéia. O ístimo que une os lobos direito e esquerdo pode
ocupar quase a totalidade da traquéia.
A gl. tireóide apresenta sua drenagem linfática para alguns locais. A dos lobos
superiores e inferiores para linfonodos junto da cadeia da jugular interna. O território do
ístimo drena para linfonodos pré traqueais e para traqueais. Tanto que o ístimo, na porção
superior, a frente ou central ao cricotireoideo pode drenar para um importante linfonodo
chamado linfonodo de delphius.
*Planos: pele, tecido celular subcutâneo, platisma, musculatura pré tireoideana com a
fáscia, lobo tireoideano, traquéia, nervo laríngeo recorrente.
Indivíduo agredido por projétil de arma de fogo que atingiu região do pescoço. Na
tomografia observa-se vários estilhaços na base do crânio, por isso apresenta equimose
retroauricular, que se forma pela desruição da base do crânio ocorrendo sangramento que
invade as células da mastóide. Fraturada a mastóide o sangramento se espalha pelo
subcutâneo e aparece a equimose. Na imagem vemos a artéria cerebral caminhando no
forame transverso.
- paciente vítima de agressão por foice. Chegou ao PS hemi parético. O que aconteceu
foi que ele rompeu todas as artérias e vasos cerebrais, isquemiou.
LARINGE:
É ela que vai dar a passagem do ar “desde lá de cima” até chegar aos pulmões. A
laringe é um divertículo, um brotamento do tubo digestório primitivo; inferiormente ele simula
todo o tecido mesenquimal em torno dele para se diferenciar e depois vai constituir a arvore
traqueo brônquica.
A laringe vai desde o adito da laringe até a cartilagem cridóide; a partir daí tem início a
traquéia, no nível de C6. tanto o esôfago quanto a traquéia iniciam-se no nível da 6ª vértebra
cervical.
Numa vista de perfil a laringe é fixa superiormente ao osso hióide, posteriormente ao
tubo digestório, especificamente a faringe, e com relação ao esôfago ela é relativamente solta.
Pode aparecer no recém nascido ou no indivíduo adulto fístulas entre a traquéia e o esôfago,
que são representadas pelas chamadas fístula brônquio esofágicas ou traqueo esofágicas; é
uma emergência médica porque a criança vai dar a primeira mamada e começa a tossir; na
segunda mamada também começa a tossir. Daí por diante ela começa a ter febre pois está
brônquio aspirando o leite. Tem que operar.
Na vista de perfil vemos que desde a região superior para a região inferior a laringe vai
se aprofundando. Isso é tão importante que ela tem uma proximidade com o tubo digestório,
com o esôfago, e atrás do esôfago existe o chamado espaço retro faríngeo e o retro
esofageano, que é preenchido por tecido conjuntivo frouxo – isso será estudado na peça.
Caso: um indivíduo levou um tiro latero lateral e não lesou nada. Na endoscopia não tinha
lesão, fez doopler e também não tinha lesão. Passou no espaço retro faríngeo, entre a coluna e
a faringe.
Numa vista posterior, coanas, naso faringe, oro faringe e laringo faringe. Quando o
indiíduo deglute, normalmente ele não consegue falar; a língua desce, a prega glosso
epiglótica mediana fecha abertura da laringe e o alimento escorre pelos lados e vai para
dentro do esôfago. “daqui” até a prega vocal falsa, inclusive, o tecido conjuntivo frouxo é rico,
é exuberante. Da prega vocal verdadeira, inclusive, para baixo praticamente não há tecido
conjuntivo submucoso e ele é bem aderido; a mucosa é bem aderida a parede. Isso é que vai
explicar quando o indivíduo tem edema de glote, o edema só se restringe aquele local não
atingindo a prega vocal verdadeira. Dando chance ao cirurgião fazer a traqueostomia.
A cartilagem tireóide, no recém nascido ela é dividida no meio, são duas cartilagens
que depois se unem numa só. Tem um pólo superior, um polo inferior. A cartilagem cricóide é
a única que tem um anel completo, a parte posterior é maior que a anterior.
Outra cartilagem importante é a cartilagem impar que é a epiglote que se fixa através
do ligamento tireoepiglótico a parte posterior a cartilagem tireóide e ao osso hióide. Quando o
indivíduo deglute o hióide abaixa, fecha o adito ou abertura da laringe e o alimento escorre
por trás.
* Na laringoscopia o examinador introduz o laringoscópio, vai até a valécula, eleva a
região anterior da mandíbula e consegue avaliar a topografia, as cordas vocais e a laringe e daí
indroduzir o tubo. Se assim não conseguir, é preciso estabelecer uma via aérea cirúrgica, e a de
eleição é a cricotireoidostomia: então recordando, cartilagem tireóide, cartilagem cricóide,
membrana crico tireóide. Depois ele pode fazer a traqueostomia. Na cricotireoidostomia, o
indivíduo pode ficar recebendo oxigênio por até 40 minutos, o problema é que como é por
uma agulha, e o oxigênio é introduzido sob pressão, é preciso sempre retirar um pouquinho,
mas o indivíduo vai sempre retendo CO2. Enteão, temos em média até 40 minutos para fazer a
traqueostomia no doente.
Para fazer sob agulha, membrana cricotireóide, proeminência laríngea, a 45° intruduz a
agulha. Tomar cuidado porque passou pele, tecido celular subcutâneo e platisma, membrana
crico tireóidea, perfurar a membrana e chegar dentro da traquéia. Daí pode retirar o sisel
enquanto faz a traqueostomia.** conhecer os parâmetros anatômicos para fazer uma
cricotireostomia.
Ocasionalmente, alem de se fazer com agulha pode se fazer para colocar uma cânula,
mas tomar muito cuidado no cortar a membrana, porque se cortar muito de ambos os lados e
fizer força na hora de colocar a cânula de cricotireoidostomia, pode ser que a traquéia se abra,
daí ela vai para dentro do tórax.
CASOS
- cricotireoidostomia. Ter a noção de como a laringe se comporta
anatomofuncionalmente com o osso hióide fixando-se na base da mandíbula.
Profundamente a laringe e a faringe existe o espaço pré-vertebral, onde existe ali a
lâmina pré vertebral da fascia cervical profunda. Aqui, se cair qualquer tipo de liquido ou
secreção ela ganha a parte superior do tórax e pode levar a mediastinite.
As vezes, quando o indivíduo sofre trauma de crânio ou entra em hipoxia, ou seja, tem
uma queda do tentório, o indivíduo perde o tônus muscular, inclusive do assoalho oral.
Quando isso acontece, a língua obstrui a faringo laringe, consequentemente o indivíduo não
vai respirar. Por isso fazer a manobra de tração da mandíbula (anteriorização).
- paciente sentao no PS que acabou de receber como medicação buscopan e plasil,
trazendo como conseqüência edema de língua. Médica já fez adrenalina e croticóide. Algum
tempo depois houve piora do quadro, com dificuldade respiratória e aumento do volume da
língua. Foi preciso fazer uma via aérea definitiva. Procedimento: primeiro uma
cricotireoidostomia até voltar a saturação de O2 ao normal, para só então fazer uma
traqueostomia.
- paciente que foi extrair o terceiro molar superior, o dente do ciso, dois dias depois
volta ao PS com cefaléia e febre. Foi avaliado e medicado com novalgina. No dia seguinte
retorna com cefaléia, febre e dor. Fez tomografia que deu resultado normal, numa vista de
perfil, TC de face: vértebra cervical, o forame por onde passam os vasos cervicais. A traquéia
estava rechaçada, com a demonstração de um abscesso grande que já tinha se comunicado
com o plexo venoso pterigóide, tinha também irritação meningea. O indivíduo tinha uma
meningite decorrente dessa cirurgia. Tinha edema cerebral difuso com apagamento dos sulcos
e giros e ventrículo diminuído. (as paredes do maxilar de irrigação e drenagem. A drenagem,
em última análise vai até o plexo venoso pterigóide, que por sua vez se anastomosa com veias
da base do crânio, que vão também para os vasos meningeos. Então essa anastomose toda
permite com que a bactéria chegue ao cérebro).
- paciente chega ao PS com a queixa de febre e de dor no pescoço. Ao exame foi
verificado um abaulamento, um endurecimento do pescoço, gás e edema subcutâneo.
Paciente disse não foi vitima de nenhum traumatismo. No RX verificou-se que o indivíduo
havia engolido uma prótese dentária e como essa prótese tinha vários fragmentos metálicos
ela se fixou na faringe e conforme ele deglutia, ele apertava a prótese que perfurava ainda
mais a faringe. A saliva é contaminada e caiu no espaço retrofaringeo e se distribuiu dando
uma celulite cervical (inflamação do tecido conjuntivo). A febre era disso. Foi internado, fez
antibioticoterapia e não evoluiu para mediastinite. Na imagem pode ser vista uma grande
quantidade de gás no espaço caracterizando contaminação por anaeróbios. Antes de se fazer a
retirada do objeto foi feito um Doopler vascular para ver se não estava preso em nenhum
vaso.
- se uma criança engole uma moeda, os locais do tubo digestório em que ela pode
parar é na porção constricta da cricofarínge. Se passar daí, provavelmente ela vai evacuar esse
corpo estranho.
- análise de uma arteriografia com a visualização de uma placa de ateroma e estenose.
- Paciente idosa caiu da própria altura com a face diretamente na quina de um degrau.
Chegou ao PS com grande edema de face. O sangramento no seio maxilar era tão grande que
abaulou anteriormente e medialmente.
- paciente adulto jovem do sexo masculino chegou no consultório com a queixa de a
esposa dizia que ele estava com um caroço no rosto, mas ele não via nada. Era uma tumoração
da parótida (altura de T1), foi operado e saiu ileso.