O passo-a-passo clínico das reabilitações estético

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O passo-a-passo clínico das reabilitações
estético-funcionais e a importância do
enceramento diagnóstico
The clinical step by step of aesthetic-functional
rehabilitation and the importance of diagnostic
waxing
Gracielle Rodrigues Tavares1
Tayná Almeida Trigueiro Santana2
Aline Amorim Barbosa3
Erika O. Almeida4
Amilcar Freitas Júnior5
Resumo
Pacientes portadores de sorriso invertido, na sua maioria, não estão satisfeitos com a
estética facial. Aliado a isso, existe ainda a perda da função. O material que mais satisfaz os
requisitos biomiméticos e mecânicos são as cerâmicas odontológicas. O sistema IPS e.max
apresenta-se como uma excelente indicação para corrigir alterações de forma dentária e devolver a harmonia do sorriso. Este trabalho descreve um caso clínico de uma paciente de 56
anos que apresentava sorriso invertido, desnível da altura do zênite gengival e ausência de
guias anterior e canina. O tratamento protético-periodontal proposto foi o de utilizar oito
coroas cerâmicas nos elementos 14 ao 24, utilizando o sistema cerâmico IPS e.max prevendo
aumento de volume dentário para incisal e cervical. Foi descrito o passo a passo da execução
de um tratamento reabilitador baseado no planejamento reverso, com ênfase no enceramento
diagnóstico, ensaio restaurador ou mock-up, cirurgia periodontal, confecção de provisórios
diagnóstico, moldagem com duplo fio em passo único e cimentação adesiva. Pode-se concluir
que as restaurações indiretas totalmente em cerâmica otimizaram a estética e a função requeridas pela paciente, melhorando sua aparência facial e aumentando sua autoestima.
Descritores: Estética dentária, prótese dentária, prótese parcial fixa, aumento da coroa
clínica.
Abstract
Most patients with inverted smile are not satisfied with facial aesthetic, and in addition
present loss of function. The material that best suits the biomimetic and mechanical requirements are dental ceramics. The IPS e.max System presents itself as an excellent indication to
CD, Doutoranda em Odontologia – UNICSUL.
Aluna de Odontologia – FALS.
3
CD, Especialista em Prótese Dentária – COESP JP.
4
Drª. em Prótese Dentária – FOA/ UNESP.
5
Dr. em Prótese Dentária – FOA/UNESP, Prof. Adjunto – Universidade Potiguar.
1
Relato de caso / Case report
2
E-mail do autor: [email protected]
Recebido para publicação: 26/03/2014
Aprovado para publicação: 29/07/2014
Como citar este artigo:
Tavares GR, Santana TAT, Barbosa AA, Almeida EO, Freitas Jr A. O passo-a-passo clínico das reabilitações estético-funcionais
e a importância do enceramento diagnóstico. Prosthes. Lab. Sci. 2014; 3(12):310-317.
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correct tooth form and restore the harmony of the smile. This paper reports a clinical case, of a 56 years
old patient who had inverted smile, height gap of the gingival zenith and absence of anterior and canine
guides. The prosthetic - periodontal treatment performed placed 08 ceramic crowns in elements 14-24
using ceramic system IPS e.max providing increasing for incisal and cervical dental volume. A step by step
was presented describing the implementation of a rehabilitation treatment based on reverse engineering,
with emphasis on diagnostic waxing , restorative testing or mock -up , periodontal surgery , manufacture of
provisional models, double wire casting and single step adhesive cementation. It can be concluded that the
indirect all-ceramic restorations optimized aesthetics and function required by the patient, improving their
facial appearance and increasing self-esteem.
Descriptors: Prosthodontics, partial fixed denture, dental aesthetics.
O conceito de beleza vai além do que se considera agradável ou o que impressiona os sentidos.
Ele está relacionado a fatores psicológicos, sociais,
culturais, étnicos, etários, e também aspectos individuais10. Assim, o grande impasse na Odontologia
é a reabilitação de indivíduos que buscam melhorias
estéticas em seus sorrisos, sendo do profissional a
responsabilidade de corresponder às expectativas
do paciente8.
Nos casos em que alterações dentais e periodontais afetam a harmonia do sorriso, há necessidade de um tratamento multidisciplinar para alcançar
a estética desejada. A principal função da cirurgia
de aumento de coroa clínica é reestabelecer uma
relação adequada da margem gengival com o lábio
e aumentar as coroas clínicas dos dentes, possibilitando harmonia estética entre altura e largura das
coroas clínicas dos dentes anteriores. Suas indicações clínicas são correções de elementos dentários
curtos, irregularidade no contorno ou exposição excessiva do tecido gengival16.
As condições relacionadas à estética do sorriso
são a cor, textura, formato e o tamanho da coroa
clínica. Dessa forma, com o avanço da Odontologia
Restauradora, o desenvolvimento de sistemas cerâmicos livres de metal vem proporcionando excelentes resultados estéticos relacionados à forma, cor e
translucidez2.
Para obtenção de previsibilidade e sucesso no
resultado final de um tratamento estético, o enceramento diagnóstico é indispensável, sendo uma
forma de facilitar a visualização das possíveis modificações que podem ser realizadas no sorriso. Através dele é possível realizar um ensaio restaurador
(mock-up), confeccionar provisórios de diagnóstico
baseados na futura restauração e peças definitivas
(em cerâmica) seguindo o mesmo padrão anatômico4.
A utilização de sistemas cerâmicos livres de
metal se mostra como uma excelente alternativa
restauradora, apresentando um potencial estético
superior ao das coroas metalocerâmicas, fato que
se deve a eficiência da estratificação de cores desse
sistema, o que permite um aspecto mais natural e
harmonioso com os dentes adjacentes9.
Dentre os sistemas cerâmicos livres de metal,
o sistema IPS e.max Press (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) é excelente em mimetizar os elementos dentários, por apresentar subestrutura de
vidro-cerâmica a base de Dissilicato de Lítio 60%
(Li2Si2O5) com um recobrimento estético a base de
fluorpatita6. Sua composição permite que o índice
de refração da luz seja semelhante ao esmalte dental, proporcionando uma translucidez com mínima
interferência e naturalidade. Além de apresentar
características estéticas, apresenta uma resistência
a flexão em torno de 400Mpa1, sendo a mais resistente dentre as cerâmicas ácido sensíveis. Os cristais
presentes na sua matriz vítrea dificultam a propagação de trincas em seu interior, e seu tamanho
e disposição favorecem um menor desgaste para a
restauração15.
Considerando a importância do planejamento
reverso em prótese fixa, este trabalho teve como
proposição descrever o passo a passo da execução
de um trabalho reabilitador em cerâmica, baseado
no planejamento reverso, com ênfase no enceramento diagnóstico, uso do mock-up, e na cimentação adesiva, focando principalmente no transcorrer
clínico e resultado final estético.
Tavares GR, Santana TAT, Barbosa AA, Almeida EO, Freitas Jr A.
Introdução
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Relato de caso
Paciente sexo feminino, 56 anos, apresentando
boa saúde gengival e restaurações de resina composta extensas nos elementos anteriores superiores, procurou atendimento no Curso de Estética em
Restaurações Cerâmicas da ABO/RN, queixando-se
de desgaste excessivo nos dentes anteriores e alterações estéticas, que prejudicavam sua vida social
(Figura 1 A-C). Durante exames clínico e radiográfico observou-se que, além de restaurações de resina
preenchendo a face vestibular dos incisivos centrais,
o comprimento cérvico-incisal dos elementos 11 e
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21 apresentavam-se menor que dos 12 e 22, caracterizando o sorriso invertido. Este desgaste poderia estar relacionado ao apertamento dentário sem
sintomatologia dolorosa nas articulações temporomandibulares.
Foi sugerido o tratamento com coroas cerâmicas nos elementos 14 ao 24, uma vez que os caninos também apresentavam desgastes incisais (Figura 1B), o elemento 14 apresentava restauração
de amálgama extensa e o elemento 24 apresentava
coroa metalocerâmica escurecida.
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Figura 1 (A-C) – Vista frontal. A) Foto frontal da paciente. B) Elementos 11 e 21 com grandes restaurações em resina composta opacas
na face vestibular; elementos 12 e 22 com alterações de forma; e elementos 13 e 23 com pequeno desgaste incisal. C) Dentes anteriores
característicos de sorriso invertido.
Relato de caso / Case report
Após análise fotográfica e enceramento diagnóstico guiado pelos profissionais para o aumento
do comprimento cérvico-incisal do 11 e 21, bem
como alinhamento de forma e volume incisais de
todos os dentes envolvidos, foi realizado o mock-up
(Figura 2 A-D) para a confirmação do planejamento
realizado com auxílio de um guia de silicona e resina bis-acrílica (Protemp, 3M ESPE, São Paulo, Brasil).
Concluído o ensaio clínico do mock up, a paciente
ficou motivada a realizar o tratamento e foi confirmada a necessidade de uma discreta plástica gengival de gengivectomia nos incisivos centrais. Desta
forma, o tratamento consistiu em duas etapas:
Cirurgia periodontal
Foi realizada uma plástica gengival, previamente a confecção dos preparos protéticos, apenas nos
incisivos centrais (11 e 21), com a finalidade de melhorar o contorno dos zênites gengivais e a harmonia do sorriso (Figura 3).
Restaurações cerâmicas
Foram realizados os prepares protéticos com a
presença dos fios afastadores Ultrapak 000 (Ultradent, South Jordan, USA) no sulco gengival (Figura
4). Com o auxílio do guia de silicona, confeccionado a partir do enceramento diagnóstico, a quantidade de desgastes dentários foi estabelecida em todas as faces (Figura 5 A-B), não sendo praticamente
necessário realizar desgaste na borda incisal. Este
passo foi sistematicamente repetido a cada etapa
para evitar desgastes excessivos e desnecessários da
estrutura dentária remanescente.
Foi realizado o afastamento gengival para moldagem com a técnica do duplo fio. O primeiro fio
de menor diâmetro #000 Ultrapak (Ultradent, South Jordan, USA) foi completamente inserido dentro
do sulco gengival para o afastamento vertical. O segundo fio inserido de maior diâmetro foi o #00 Ultrapak (Ultradent, South Jordan, USA). O segundo
foi inserido somente em metade de seu diâmetro,
promovendo assim o afastamento lateral da gengiva na região do término cervical.
A técnica de moldagem foi a de passo único,
com silicona de adição (Express XT, 3M ESPE, Brasil). Removeu-se o segundo fio, injetando a silicona
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de adição de consistência leve com auxílio da pistola de automistura, seguida de suaves jatos de ar. A
moldeira neste momento foi carregada com a silicona de adição de consistência pesada, manipulada
simultaneamente durante a inserção do material de
consistência leve, e inserida de forma simultânea e
vertical na arcada, aguardando-se o período de presa do material para remoção do molde.
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Figura 3 – Vista frontal dos dentes anteriores após cicatrização
da cirurgia periodontal de gengivectomia dos elementos 11 e 21.
Figura 4 – Preparos protéticos, mostrando espaço suficiente
para cerâmicas.
Tavares GR, Santana TAT, Barbosa AA, Almeida EO, Freitas Jr A.
Figura 2 (A-D) – A) Enceramento diagnóstico, B) guia de silicona para mock-up sendo testado, C e D) mock-up com a resina Bis-acrilica.
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Figura 5 (A-B) – A) Guia de silicona incisal, B) guia de silicona vestíbulo-palatino.
Em seguida, verificou-se a cor dos dentes antagonistas e do substrato, e foram realizadas fotografias para envio ao laboratório e direcionamento da
caracterização das coroas cerâmicas (Figuras 6 e 7).
A cor do substrato apresentava um grau de escurecimento da dentina remanescente e a necessidade
de opacificação por parte das coroas cerâmicas. Os
moldes obtidos foram enviados para o laboratório
de Prótese Dentária Romanini (Londrina, PR), para
vazamento com gesso especial e água destilada
com espatulação a vácuo e confecção de coroas cerâmicas utilizando-se o sistema IPS e.max.
As restaurações provisórias foram confeccionadas com resina Bis-acrílica (Protemp, 3M ESPE, São
Paulo, Brasil), utilizando o guia confeccionado para
o mock up, de acordo com o enceramento diagnóstico.
Ao receber as cerâmicas do laboratório (Figura 8), essas foram provadas e analisadas quanto a
cor, forma e adaptação. Inicialmente foi realizada a
prova seca para verificação dos contatos proximais
e adaptação cervical, e posteriormente a prova úmida, para seleção da cor do cimento (pastas try-in)
e visualização estética pela paciente previamente
a cimentação. Todas as coroas cerâmicas (E.max,
dissilicato de lítio, Ivoclar Vivodent, Liechtenstein)
receberam tratamento de superfície interna: condicionamento com ácido fluorídrico a 10% (Condac Porcelana, FGM, Brasil) por 20 segundos; irrigação abundante com água; secagem com jatos
de ar; aplicação do ácido fosfórico a 37% (Alpha
Etch Gel, Nova DFL, Brasil) por 30 segundos para
remoção dos resíduos do ácido fluorídrico; irrigação abundante com água; secagem com jatos de
ar; aplicação do agente silano Prosil (FGM, Brasil) e
volatilização por 60 segundos; aplicação do adesivo
(Single Bond, 3M ESPE, Brasil); e fotopolimerização
por 30 segundos (Figura 9 A-D).
Foi realizado ainda o tratamento de superfície
do substrato dentário de forma individual para cada
elemento dentário, baseado no tipo de cimento resinoso selecionado RelyX Dual ARC (3M ESPE - Brasil): ácido fosfórico Condac 37% por 15 segundos
nos remanescentes de dentina e esmalte; irrigação
abundante com água; secagem com leve jato de
ar; aplicação de adesivo (Single Bond Universal, 3M
ESPE, Brasil) sobre todos os preparos e fotoativação
por 20 segundos. Em seguida, foi inserido o cimento
resinoso na superfície interna das restaurações cerâmicas. Estas foram levadas aos preparos, e após uma
fotoativação dos excessos de cimento por cerca de
4 segundos (técnica do pré-gel), foi feita a remoção
dos mesmos com sonda exploradora e fio dental, e
fotoativação final em cada face por 60 segundos. Em
seguida, os fios afastadores foram removidos.
Figura 6 – Escolha da cor a partir dos elementos antagonistas.
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Figura 7 (A-C) – Cor do substrato.
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Figura 9 (A-D) – Tratamento da superfície interna das coroas cerâmicas. A) Aplicação de ácido fluorídrico. B) Aplicação do ácido fosfórico. C) Aplicação do agente silano. D) Aplicação do sistema adesivo.
Tavares GR, Santana TAT, Barbosa AA, Almeida EO, Freitas Jr A.
Figura 8 – Foto dos elementos em cerâmicas 14 a 24.
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Figura 10 (A-C) – Resultado final. A) Foto frontal da paciente, B) resultado final após cimentação – foto frontal, C) foto oclusal.
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Discussão
O sorriso é o resultado de um conjunto de fatores, entre eles a harmonia e simetria dos elementos
que o compõem. Assim, um planejamento correto
possibilita a visualização dos resultados previamente
à execução, evitando possíveis dificuldades e consequentemente favorecendo um melhor aspecto final.
Diante disso, vários aspectos devem ser analisados,
como uma adequada anamnese, execução de fotografias intra e extra orais, produção de modelos de
estudo, estudo da micro e macro estética do paciente, confecção de enceramento diagnóstico, ensaio
restaurador intra-oral, lançando mão de uma atenção integrada na estética dental e periodontal14.
A busca pela perfeição estética por parte dos
pacientes tem sido objeto de aperfeiçoamento técnico e pesquisa na área odontológica, pois um sorriso
harmônico deve transparecer naturalidade, e os materiais para reconstruí-lo devem reproduzir os tecidos
dentários, além de serem levados em consideração
fatores como forma, posição e proporção dos dentes, facilitando uma correta reconstrução do sorriso3.
Em relação aos contornos gengivais, são considerados estéticos quando a margem gengival do incisivo lateral está situada abaixo e ao longo de uma
tangente que está desenhada a partir da margem
gengival do incisivo central e canino, sendo a altura
gengival ideal dos incisivos laterais de 1mm abaixo
do incisivos centrais e caninos8. No caso da paciente, as margens dos incisivos laterais encontravam-se
acima dos incisivos centrais, caracterizando perfil
gengival invertido, necessitando de um aumento de
coroa clínica para harmonizar o sorriso.
A reabilitação estética dos dentes, nesse caso
clínico, foi realizada com cerâmica livre de metal,
devido excelência estética, translucidez, ausência
de margem metálica e sombreamento no termino
cervical, além de se apresentar superior diante dos
requisitos de corrosão, galvanismo e biocompatibilidade em comparação com as metalocerâmicas.
O sistema IPS e.max à base de dissilicato de lítio
apresenta as seguintes indicações: inlay, onlay, facetas, coroa total anterior e posterior, próteses parciais fixas de até 3 elementos em região anterior.
Em comparação com outros sistemas, como a base
de zirconia, o IPS e.max é considerado mais translúcido, por isso sua indicação em dentes anteriores.
Em relação a resistência e capacidade de suportar
cargas, o dissilicado de lítio pode ser considerado
mais limitado em comparação as cerâmicas ácido
resistentes, sendo fator critico para reabilitações extensas, principalmente quando tem o envolvimento de molares5,12. Entretanto, seu sucesso clínico
depende principalmente da qualidade do preparo,
com reduções e dimensões corretas, reduzindo a
configuração anatômica uniformemente observando as dimensões mínimas estipuladas13.
Consequentemente, essa uniformidade da redução dentária proporciona uma camada uniforme
de porcelana, melhorando a resistência à fratura
e aumentando a longevidade das coroas13. Além
disso, uma adequada cimentação adesiva torna-se
essencial, pois o desenvolvimento dos sistemas adesivos e dos cimentos resinosos, associados ao desenvolvimento dos sistemas cerâmicos, propôs que
uma adequada união da cerâmica à estrutura dentária aumenta a longevidade e desempenho clínico
para este tipo de restauração7,11.
Conclusões
Conclui-se que, através de um correto planejamento estético, aliado a uma integralidade de
especialidades, pode-se construir um sorriso estético utilizando o sistema cerâmico IPS e.max, conseguindo alcançar todas as expectativas da paciente e
resultando em uma harmonia gengival e dentária.
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