REDE NACIONAL DE ESPECIALIDADE HOSPITALAR E DE

REDE NACIONAL DE ESPECIALIDADE HOSPITALAR E DE REFERENCIAÇÃO
DE OFTALMOLOGIA
(VERSÃO FINAL)
Fevereiro 2016
1
I - Índice
I - Índice
2
II – Equipa
3
III - Enquadramento legislativo e histórico
3
IV – Epidemiologia
A- Erros Refrativos
B - Estrabismo e Ambliopia
C - Catarata
D- Glaucoma
E- Degenerescência Macular Relacionada com a Idade (DMRI)
F- Retinopatia Diabética
G- Doenças Vítreo-Retinianas
H- Transplantação
I-Inflamação Ocular
8
8
11
13
15
17
18
20
22
23
V - Necessidades previsíveis até 2019
A- A Situação da Especialidade em Portugal
B- Previsão para 2019
C- A Situação da Especialidade na União Europeia
25
25
26
27
VI - Caracterização e definição dos diferentes níveis e modelos organizativos de
Serviços
A – Zona Norte
B- Zona Centro
D- Zona Sul
29
30
35
36
VII- Indicadores a utilizar no desenvolvimento e monitorização da Rede
40
VIII- Definição da Rede
41
IX – Referenciação Eletiva e de Urgência. Referenciação Primária, Secundária e Terciária
41
X - Modelo Formativo
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XI - Políticas de qualidade
44
XII- Auditorias
44
XIII – Recomendações
45
XIV – Bibliografia
45
XV – Abreviaturas, Siglas e Acrónimos
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2
II- EQUIPA
- Prof Doutor Fernando Falcão Reis – Centro Hospitalar São João (Porto)
- Dra Helena Lopes– Administração Central Sistema de Saúde (Lisboa)
- Dr João de Deus – Centro Hospitalar Lisboa Ocidental (Lisboa)
- Dr. Luís Agrelos – Hospital Gaia (Vila Nova de Gaia)
- Dr. José Joaquim Coelho Arede – Centro Hospitalar Tondela – Viseu (Viseu)
- Prof Joaquim Neto Murta – Centro Hospitalar Universitário Coimbra (Coimbra)
- Prof Manuel Monteiro Grillo – Centro Hospitalar Lisboa Norte (Lisboa)
- Prof Maria João Quadrado - Centro Hospitalar Universitário Coimbra
(Coimbra)
- Dr. Miguel Trigo – Centro Hospitalar Lisboa Central (Lisboa)
III- ENQUADRAMENTO LEGISLATIVO E HISTÓRICO
Atualmente o Serviço Nacional de Saúde (SNS) depara-se com diversos desafios
desencadeados, sobretudo, pelas alterações demográficas, mudanças nos padrões de
doença, inovação tecnológica e mobilidade geográfica.
Considerando as vertentes do acesso e a equidade em saúde, intrínsecas à prestação
de cuidados no seio do SNS, e a necessidade de assegurar cuidados de saúde a todos
os cidadãos, importa que as diferentes instituições hospitalares garantam a prestação
de forma coordenada e articulada entre si, e com os restantes níveis de cuidados.
Neste âmbito, as redes de referenciação hospitalar, atualmente designadas de Redes
Nacionais de Especialidades Hospitalares e de Referenciação (RNEHR), assumem um
papel orientador e regulador das relações de complementaridade interinstitucionais,
perspectivando-se a implementação de um modelo de prestação de cuidados de saúde
centrado no cidadão.
Vários são os normativos legais e documentos técnicos que abordam a temática das
redes hospitalares e a sua importância estratégica como garante da sustentabilidade e
eficiência do SNS. A Lei n.º 64-A/2011, de 30 de dezembro, que aprova as Grandes
Opções do Plano para 2012-2015, bem como o Programa do XIX Governo
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Constitucional, preconizam a melhoria da qualidade e acesso dos cidadãos aos
cuidados de saúde, mediante a reorganização da rede hospitalar através de uma visão
integrada e mais racional do sistema de prestação de cuidados.
Na sequência do Memorando de Entendimento celebrado com a União Europeia, o
Banco Central Europeu e o Fundo Monetário Internacional, foi criado o Grupo Técnico
para a Reforma Hospitalar (GTRH) - Despacho do Ministro da Saúde n.º 10601/2011,
de 16 de agosto, publicado no Diário da República, II Série, n.º 162, de 24 de agosto cujo relatório final intitulado “Os Cidadãos no Centro do Sistema, Os Profissionais no
Centro da Mudança” definiu oito Iniciativas Estratégicas, corporizadas, cada uma, por
um conjunto de medidas, cuja implementação e monitorização, promoverão o
cumprimento de um programa de mudança, com a extensão, profundidade e
densidade exigidas numa verdadeira reforma estrutural do sector hospitalar
português.
No seu relatório, o GTRH defende que na reorganização da rede hospitalar devem ser
considerados diversos fatores, nomeadamente: (i) critérios de qualidade clínica; (ii)
proximidade geográfica; (iii) nível de especialização; (iv) capacidade instalada; (v)
mobilidade dos recursos; (vi) procura potencial; (vii) acessibilidades; (viii) redes de
referenciação por especialidade; (ix) equipamento pesado de meios complementares
de diagnóstico e terapêutica disponível; (x) benchmarking internacional e (xi) realidade
sócio-demográfica de cada região.
O GTRH elenca, ainda, um conjunto de fragilidades inerentes às RNEHR existentes,
designadamente: (i) desatualização da maioria das redes (a maioria foi elaborada até
2006 e nunca ajustada); (ii) inexistência de um modelo único e homogéneo do
documento; (iii) inexistência de aprovação ministerial para algumas das RNEHR
publicadas; (iv) ausência de integração entre RNEHR de diferentes especialidades que
se interpenetram; (v) inexistência de inclusão dos setores convencionados e privados
(nos casos em que se possa aplicar), contemplando apenas o universo do SNS; (vi) falta
de integração do conceito de Centros de Referência e (vii) indefinição quanto ao prazo
de vigência das RNEHR.
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No primeiro Eixo Estratégico “Uma Rede Hospitalar mais Coerente”, o GTRH propõe a
elaboração da Rede de Referenciação Hospitalar de forma estruturada e consistente e
dotada de elevados níveis de eficiência e qualidade dos cuidados prestados. Para o
efeito, e com o desígnio de redesenhar a rede hospitalar naqueles pressupostos, é
proposta a revisão das RNEHR atuais, bem como a elaboração das redes ainda
inexistentes, promovendo-se uma referenciação estruturada e consistente entre os
cuidados de saúde primários e os cuidados hospitalares (considerando toda a rede de
prestação, desde os cuidados de primeira linha aos mais diferenciados), assegurando
uma melhor rentabilização da capacidade instalada aos níveis físico, humano e
tecnológico.
De igual forma, o Plano Nacional de Saúde 2012-2016 apresenta um conjunto de
orientações, nos eixos estratégicos “Equidade e Acesso aos Cuidados de Saúde” e
“Qualidade em Saúde”, propondo o reforço da articulação dos serviços de saúde
mediante a reorganização dos cuidados de saúde primários, hospitalares e
continuados integrados, cuidados pré-hospitalares, serviços de urgência, entre outros,
consolidando uma rede de prestação de cuidados integrada e eficiente. Pretende-se,
deste modo, uma rede hospitalar coerente, racional e eficiente, consubstanciada num
sistema integrado de prestação de cuidados.
Por outro lado, a Portaria n.º 82/2014, de 10 de abril, veio estabelecer os critérios que
permitem categorizar os serviços e estabelecimentos do SNS, de acordo com a
natureza das suas responsabilidades e quadro de valências exercidas, bem como o seu
posicionamento na rede hospitalar, procedendo à sua classificação. Trata-se de um
normativo legal que define, predominantemente, orientações estratégicas para a
construção de uma rede hospitalar coerente, assegurando a resposta e satisfazendo as
necessidades da população.
Acresce que a carteira de valências de cada instituição hospitalar é operacionalizada
através do contrato-programa, de acordo com o respetivo plano estratégico. Perante
um quadro de reorganização das instituições de saúde hospitalares (no que se refere à
disponibilização e coordenação da carteira de valências, aos modelos organizativos e
de integração de cuidados), a redefinição do que devem ser os cuidados hospitalares e
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como se devem integrar com os diferentes níveis de cuidados com a garantia de uma
melhor articulação e referenciação vertical, permite intervir complementarmente no
reajuste da capacidade hospitalar.
Desta forma, as RNEHR desempenham um papel fulcral enquanto sistemas integrados,
coordenados e hierarquizados que promovem a satisfação das necessidades em saúde
aos mais variados níveis, nomeadamente: (i) diagnóstico e terapêutica; (ii) formação;
(iii) investigação e (iv) colaboração interdisciplinar, contribuindo para a garantia de
qualidade dos cuidados prestados pelas diferentes especialidades e subespecialidades
hospitalares.
Assim, as RNEHR permitem a: (i) articulação em rede, variável em função das
características dos recursos disponíveis, dos determinantes e condicionantes regionais
e nacionais e o tipo de especialidade em questão; (ii) exploração de
complementaridades de modo a aproveitar sinergias, concentrando experiências e
permitindo o desenvolvimento do conhecimento e a especialização dos técnicos com a
consequente melhoria da qualidade dos cuidados e (iii) concentração de recursos
permitindo a maximização da sua rentabilidade.
Nesta conformidade, a Portaria n.º 123-A/2014, de 19 de junho, estabeleceu os
critérios de criação e revisão das RNEHR, bem como as áreas que estas devem
abranger. De acordo com o número 2 do artigo 2.º daquele diploma, foram
determinados os princípios aos quais as RNEHR devem obedecer, nomeadamente: “a)
permitir o desenvolvimento harmónico e descentralizado dos serviços hospitalares
envolvidos; b) eliminar duplicações e subutilização de meios humanos e técnicos,
permitindo o combate ao desperdício; c) permitir a programação do trânsito dos
utentes, garantindo a orientação correta para o centro indicado; d) contribuir para a
melhoria global da qualidade e eficácia clínica pela concentração e desenvolvimento
de experiência e competências; e) contribuírem para a diminuição dos tempos de
espera, evitando a concentração indevida de doentes em localizações menos
adequadas; f) definir um quadro de responsabilização dos hospitais face à resposta
esperada e contratualizada; g) permitir a programação estratégica de investimentos, a
nível nacional, regional e local e h) integrar os Centros de Referência.”
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No sentido de dar cumprimento ao disposto na portaria supramencionada, o
Despacho n.º 10871/2014, de 18 de agosto, veio determinar os responsáveis pela
elaboração e/ou revisão das RNEHR. Com efeito, o processo inicia-se com a elaboração
das seguintes RNEHR: Oncologia Médica, Radioterapia e Hematologia Clínica;
Cardiologia; Pneumologia; Infeção pelo HIV e SIDA; Saúde Mental e Psiquiatria; e
Saúde Materna e Infantil, incluindo Cirurgia Pediátrica. Posteriormente, o Despacho
n.º 6769-A/2015, de 15 de junho, veio designar os responsáveis pela elaboração ou
revisão das RNEHR de Anatomia Patológica, Anestesiologia, Cirurgia, Cirurgia Geral,
Gastrenterologia, Hepatologia, Medicina Física e de Reabilitação, Medicina Intensiva,
Medicina
Nuclear,
Nefrologia,
Oftalmologia,
Ortopedia,
Patologia
Clínica,
Neurorradiologia, Radiologia, Reumatologia e Urologia.
Em termos históricos, as RNEHR tiveram origem no Programa Operacional da Saúde –
SAÚDE XXI, na sequência das principais recomendações do Subprograma de Saúde
1994-1999, constituindo-se, na altura, como o quadro de referência de suporte ao
processo de reforma estrutural do sector da saúde. No eixo prioritário relativo à
melhoria do acesso a cuidados de saúde de qualidade, a medida 2.1 do referido
programa (“Rede de Referenciação Hospitalar”) objetivava implementar RNEHR pelas
áreas de especialização tidas como prioritárias, visando a articulação funcional entre
hospitais, mediante a diferenciação e identificação da carteira de serviços, de modo a
responder às necessidades da população, garantindo o direito à proteção e acesso na
saúde.
Deste modo, as RNEHR instigaram um processo de regulação e de planeamento da
complementaridade entre instituições hospitalares, contribuindo para a otimização e
gestão eficiente da utilização de recursos, com vista a assegurar um quadro de
sustentabilidade a médio e longo prazo do SNS.
Das 47 especialidades médicas definidas pela Ordem dos Médicos, 41 são
especialidades predominantemente hospitalares. Década e meia volvida após a
elaboração das primeiras RRH apenas 23 especialidades se encontram integradas em
RNEHR (vide Figura 1), sendo que as alterações ocorridas no SNS nos últimos anos não
estão refletidas nas RRH mais antigas.
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Embora apenas algumas das RNEHR publicadas tenham merecido aprovação
ministerial, a Portaria n.º 123-A/2014, de 19 de junho, considera em vigor as RNEHR
criadas e implementadas.
Figura 1. Ano de produção e entidade de aprovação das RNEHR publicadas.
Em 2006, foi elaborada a Rede de Referenciação de Oftalmologia, sob a
responsabilidade da Direção-Geral da Saúde, constituindo o presente documento a sua
revisão.
IV – EPIDEMIOLOGIA
A- ERROS REFRATIVOS
O olho é composto por um sistema ótico que faz chegar a luz à retina. A imagem
produzida na retina será uma imagem real, invertida e de menor tamanho. A refração
é a alteração da trajetória e velocidade que um raio luminoso experimenta ao passar
de um meio a outro. O poder refrativo do olho é resultante da interação geométrica do
poder refrativo da córnea, poder refrativo do cristalino, profundidade da câmara
anterior e comprimento axial do olho.
O olho emetrope é aquele que, estando em repouso, sem acomodar, ao receber os
raios luminosos paralelos provenientes do infinito, forma a sua imagem no plano
8
retiniano. Olho ametrope é aquele que recebendo a luz nas mesmas circunstâncias não
consegue formar a sua imagem na retina.
A.1 – Prevalência
A elevada prevalência de perturbação da função visual devido a erros refrativos não
corrigidos ou corrigidos de forma inadequada foi mencionada por múltiplos estudos no
passado nomeadamente o Baltimore Eye Survey, o Blue Mountains Eye Study, Victoria
Visual Impairment Project e o Andhra Pradesh Eye Disease Study. A existência de um
erro refrativo mal corrigido era responsável pela hipovisão (AV< 20/40) de 2,5% da
população com mais de 40 anos no Estado de Vitória, Austrália. A elevada prevalência
destes erros refrativos e a melhoria da qualidade de vida conseguida com a simples
correção ótica tem feito do rastreio e correção dos erros refrativos uma importante
meta de saúde pública em todo o mundo. Um estudo realizado em 2008 nos Estados
Unidos constatou um aumento da prevalência de miopia de 25 para 33,1 %.
A.2 - Tipos de Erros Refrativos
Distinguimos dois tipos de ametropias: as esféricas (a miopia e a hipermetropia) e as
não esféricas (astigmatismo).
a- Miopia
Existem vários tipos de miopia, mediante a sua forma de evolução e gravidade. A
miopia simples, de uma forma geral não ultrapassa as 6 dioptrias. Apresentam
dificuldade na visão para longe e de forma geral obtém uma excelente visão apenas
com correção ótica adequada. A miopia degenerativa ou maligna, mais frequente em
mulheres, é uma verdadeira doença ocular com maior gravidade, associando-se a
importantes alterações sobretudo na retina e coroideia que podem comprometer
seriamente o futuro visual. O principal sintoma é a dificuldade de visão para longe e
nem sempre corrige totalmente com a correção ótica adequada. As principais
alterações degenerativas são o adelgaçamento coróideu, degenerescências retinianas
maculares e periféricas, do vítreo e o descolamento de retina.
Para o aparecimento e progressão de miopia parecem contribuir fatores genéticos e
ambientais. Os fatores de risco epidemiologicamente associados são QI elevado,
9
realização frequente de trabalho a pequenas distâncias, prematuridade, baixo peso ao
nascimento e história familiar. Alguns estudos realizados na Austrália, Singapura, Hong
Kong e Taiwan sugerem um aumento da prevalência de miopia nas últimas décadas.
Este aumento parece estar associado ao maior nível de educação e consequentemente
ao maior volume de trabalho realizado a curta distância apesar de não existir ainda um
mecanismo de explicação concreto. A miopia parece ser mais frequente em mulheres.
b - Hipermetropia
A hipermetropia caracteriza-se por um defeito de convergência dos raios luminosos
em relação ao comprimento axial do olho. Caracteristicamente têm dificuldade em
obter uma imagem nítida sobretudo para objetos a pequenas distâncias onde o poder
de convergência requisitado é maior. A hipermetropia associa-se a um eixo ânteroposterior do olho demasiado pequeno. Com o crescimento do olho durante a infância
a hipermetropia geralmente diminui.
A visão será normal à custa do esforço acomodativo ou será enevoada se a capacidade
acomodativa não ultrapassar o erro refrativo. A hipermetropia ligeira não apresenta
sintomas até cerca dos trinta anos quando o doente inicia um quadro de astenopia em
função do esforço acomodativo a que é obrigado. Na infância pode aparecer um
estrabismo convergente associado a esta ametropia, estrabismo acomodativo.
Um estudo realizado pelo National Eye Institute em 2010 revelou uma incidência de
4,5% na população norte-americana.
c- Astigmatismo
O astigmatismo caracteriza-se pelo fato do raio de curvatura de alguma das superfícies
do globo ocular (córnea ou cristalino) não ser uniforme e como tal a convergência não
é igual em todos os meridianos.
O paciente com astigmatismo não vê com nitidez a nenhuma distância. O astigmatismo
ligeiro é muito frequente na população em geral.
d- Acomodação e Presbiopia
Acomodação é o fenómeno pelo qual o cristalino pode aumentar a sua potência como
lente. O poder acomodativo é máximo na infância e vai diminuído com a idade. A
presbiopia é um defeito fisiológico da acomodação que se manifesta, no olho
10
emetrope, pelos quarenta e cinco anos e que dificulta a visão para perto. A presbiopia
corrige-se com lentes convexas de valor progressivo com a idade até perto dos 60 anos
quando o poder acomodativo é quase nulo.
A avaliação do erro refrativo é pois parte fundamental do exame oftalmológico sendo,
frequentemente, consequência de variada patologia que não sendo diagnosticada e
tratada oportunamente poderá comprometer a saúde ocular do doente. A necessidade
de correção ótica é a razão principal de procura do oftalmologista para 85% dos
pacientes.
B - ESTRABISMO e AMBLIOPIA
A Oftalmologia Pediátrica é a subespecialidade da Oftalmologia que se dedica à
prevenção, rastreio, diagnóstico e tratamento de doenças oculares em crianças e
adolescentes, tendo em conta as especificidades próprias deste grupo etário.
Entre as patologias oftalmológicas mais comuns na criança contam-se os erros
refractivos, o estrabismo e a ambliopia.
a- Estrabismo
Denomina-se como estrabismo qualquer desalinhamento ocular. O estrabismo está
presente em cerca de 4% das crianças. Nas crianças, as formas mais comuns de
estrabismo são a endotropia e a exotropia.
Existem algumas situações que simulam a existência de estrabismo na ausência de
desvio ocular. Entre essas situações contam-se a existência de uma base do nariz mais
larga do que o habitual, ou a existência de uma prega pronunciada da pálpebra
superior no canto nasal do olho.
O tratamento e seguimento de crianças com estrabismo devem ter em conta vários
fatores nomeadamente a hipermetropia, a ambliopia e outras causas de baixa visão.
Caso o estrabismo se mantenha após a correção desses fatores que o potenciam, o
recurso à cirurgia é muitas vezes necessário.
b-Ambliopia
A ambliopia, usualmente conhecida como “olho preguiçoso”, corresponde a uma
anomalia do desenvolvimento visual, que leva à diminuição da acuidade visual (com e
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sem óculos). A prevalência da ambliopia, definida como visão inferior a 0.63, na
população alemã entre os 35 e 44 anos é de 5.6%. No mesmo estudo, realizado em
2014, verificou-se que entre os ambliopes, 73,1 % tinham visão superior a 0.3, 22%
tinham visão entre 0.05 e 0.3 e 4.4% inferior a 0.05.
Existem 3 grandes grupos de patologias que podem provocar ambliopia:
b.1- Estrabismo - A supressão continuada da imagem recebida por um dos
olhos (normalmente o olho que está desviado mais frequentemente), permite eliminar
a diplopia, mas leva a uma diminuição permanente da visão por atrofia de colunas
celulares no corpo geniculado lateral e no córtex visual.
O estrabismo é responsável por cerca de metade de todas as ambliopias.
b.2 –Anisometropia - Situação em que o erro refrativo de um dos olhos é
significativamente superior ao do outro olho, determinando uma desfocagem da
imagem na retina, supressão e redução da estimulação visual. A anisometropia é
responsável por pouco menos de 50% de todas as ambliopias.
b.3 - Privação de estímulos luminosos –A estimulação visual durante os
primeiros anos de vida é essencial para o desenvolvimento da visão. Algumas doenças
oculares, entre as quais se contam a catarata congénita, a ptose congénita ou
alterações da transparência da córnea, provocam uma acentuada diminuição da
qualidade da imagem que chega à retina, na região posterior do olho. É a terceira
causa de ambliopia.
O único sintoma da ambliopia é a diminuição da visão. O seu diagnóstico da ambliopia
é determinado pela avaliação da acuidade visual, possível através de diversas
metodologias nos diversos grupos etários.
Normalmente a ambliopia atinge apenas um dos olhos podendo, em casos mais raros,
pode atingir ambos os olhos. Como, usualmente, apenas um dos olhos é afetado as
crianças raramente se queixam de má visão.
Mesmo na presença de baixa visão nos dois olhos, muitas crianças não apresentam
qualquer limitação, pois para além das necessidades visuais de uma criança em idade
pré-escolar serem bastante inferiores às de um adulto, a falta a experiência sensorial
normal é determinante para estabelecer um padrão comparativo.
12
O tratamento da ambliopia consiste na estimulação do olho amblíope. Quanto mais
precocemente for iniciado o tratamento da ambliopia maior é a taxa de sucesso. Após
os 8 anos de idade a reversão da ambliopia é muito difícil e, numa percentagem
significativa dos casos, impossível.
Segundo as recomendações da Academia Americana de Oftalmologia, da Academia
Americana de Pediatria e da Associação Americana para a Oftalmologia Pediátrica e
Estrabismo, todas as crianças deveriam fazer uma avaliação da acuidade visual com o
seu médico de família, pediatra ou oftalmologista entre o nascimento e os 2 anos e
entre os 5 e 6 anos. A directiva “ European Union Horizon 2020 initiative on screening”
tem uma posição mais conservadora recomendando apenas um exame oftalmológico
aos 4-5 anos.
C - CATARATA
A catarata é uma doença crónica, irreversível, que pode ser definida como a
diminuição da acuidade visual provocada pela opacificação do cristalino. Sendo uma
doença multifactorial associada a idade, predisposição genética, sexo feminino,
diabetes mellitus, fármacos, tabaco e exposição ambiental aos UV, e uma das
principais causas de diminuição da visão e, mesmo, cegueira em todo o mundo.
Embora seja a doença ocular relacionada com a idade mais frequente, a sua incidência
e prevalência são mal conhecidas, principalmente devido à variabilidade dos critérios
diagnósticos que impossibilitam a análise comparativa de estudos e meta-análises.
No entanto, é certo que o progressivo envelhecimento da população tem sido
acompanhado pelo aumento da incidência e prevalência da catarata. Na revisão da
literatura publicada em 2013 sobre este tema, é apontada uma prevalência na Europa
que varia com a idade, entre 5% no grupo dos 52-62 anos até 64% em idades
superiores a 70 anos. Os estudos americanos apresentam valores semelhantes com
uma prevalência global de 8,6% e 53,4 % acima dos 75 anos.
A extração cirúrgica da catarata e implante de lente intra-ocular é o tratamento aceite
para esta doença, e constitui um dos melhores exemplos de custo-eficácia em
Medicina.
13
Apesar disso, a alta incidência, a evolução das indicações e o envelhecimento da
população criam uma procura que constitui uma pressão crescente sobre os serviços
de saúde que torna imperiosa a definição de uma estratégia de atuação.
Parece ainda longe o desenvolvimento de terapêuticas farmacológicas preventivas da
catarata, uma das prioridades da investigação nesta patologia.
Para uma avaliação mais completa dos problemas de saúde pública que a catarata
condiciona é pertinente avaliar a taxa de cirurgias de catarata e a sua evolução de
modo integrado com as variações demográficas, para possibilitar a previsão das
necessidades atuais e futuras nesta área.
O desenvolvimento das técnicas e tecnologias cirúrgicas da catarata nas últimas 2
décadas conduziu a um incremento importante da segurança dos doentes e dos
resultados funcionais obtidos, o que tem feito alterar muito significativamente a
frequência destas cirurgias (no “Beaver Dam Study” a incidência da cirurgia de catarata
aumentou 6,5 vezes entre 1988/90 e 2008/2010). Em Portugal este incremento foi
ainda mais marcado e usando os dados publicados pela OCDE.STAT observa-se um
crescimento do número de cirurgias de 14.226 em 1993 para 147.809 em 2009 último ano em que há dados disponíveis.
Usando outro tipo de fontes (indústria) constata-se a manutenção de taxas cirúrgicas
altas, variando entre 9.500/1.000.000/ano em 2012 até 12.000/1.000.000/ano em
2014, o que nos coloca ao nível dos países com maior índice de desenvolvimento.
Em Portugal, a população com 65 ou mais anos aumentou 50% entre 1991 e 2011, e
esta tendência não parece vir a inverter-se. Uma vez que as assimetrias do acesso aos
cuidados de saúde oftalmológica no País fazem manter ainda um segmento
significativo de doentes por tratar e, como a evolução das indicações, da segurança e
dos resultados torna previsível o crescimento continuado das taxas de cirurgia de
catarata, o futuro colocará seguramente o desafio de cumprir as expectativas
crescentes destes doentes.
A catarata pediátrica merece uma referência particular por se tratar de uma doença
potencialmente causadora de baixa visão irreversível que necessita adequada deteção
precoce e, nos casos mais graves, intervenção cirúrgica e tratamento reabilitador nas
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primeiras 6 semanas de vida (catarata unilateral) ou até aos 3 meses de idade (catarata
bilateral).
A incidência de catarata congénita registada no Reino Unido (2002) é de 2,5 casos por
10.000 crianças com idade inferior a 1 ano. A incidência de cirurgia de catarata, antes
de 1 ano de idade, nos registos nacionais suecos e dinamarqueses foi reportada em
2015 como sendo de 1,6/10.000 e 1,4/10.000 respetivamente, analisando todos os
nascimentos entre 2008 e 2012 (869.924 nascimentos). A extrapolação desta
incidência faz prever a ocorrência de cerca de 15 casos /ano em Portugal.
O conhecimento aportado por estes estudos enfatiza a necessidade de introduzir
normas de orientação clínica para a deteção precoce, através da observação do reflexo
vermelho do fundo ocular com oftalmoscópio, na maternidade e às 6-8 semanas, e da
criação de centros de referência nacionais especializados para tratamento adequado e
atempado destes casos.
D- GLAUCOMA
O termo glaucoma designa um grupo de doenças que afetam o nervo óptico de uma
forma característica. Geralmente está associado a um aumento da pressão intra-ocular
sendo que, mesmo nos casos em que esta é normal, o tratamento consiste na descida
da pressão intra-ocular, com fármacos, laser ou cirurgia. A lesão do nervo óptico no
glaucoma origina uma perda da visão periférica, que não dá sintomas e é irreversível, e
que pode progredir para uma perda da visão central, e consequente cegueira total. O
tratamento, numa fase inicial, evita a perda adicional de visão, e garante a
manutenção da qualidade de vida dos que sofrem desta doença.
O glaucoma divide-se em dois grandes grupos, o glaucoma de ângulo aberto (em que
não há uma obstrução do acesso de humor aquoso às suas vias de drenagem) e o
glaucoma de ângulo fechado (em que o espaço entre a íris e a córnea é reduzido,
dificultando o acesso de humor aquoso às suas vias de drenagem).
O glaucoma congénito constitui um terceiro grupo, e tem como causa uma anomalia
no desenvolvimento do globo ocular. Na maioria dos casos o glaucoma é bilateral,
embora um dos olhos possa ser atingido mais cedo e/ou mais gravemente.
Cerca de 70 milhões de pessoas no Mundo sofrem de glaucoma (estimativa de 2013).
Na Europa o número estimado é de cerca de 7 milhões. Metade da população com
15
glaucoma nos Estados Unidos sofre da doença sem o saber. Apesar de em Portugal não
existirem estudos que nos permitam estimar o número de doentes com glaucoma nãodiagnosticado, é de prever uma percentagem semelhante se não superior.
Constituindo a segunda principal causa de cegueira no mundo, e a principal causa de
cegueira irreversível, a perda de visão provocada pelo glaucoma pode ser evitada pelo
que o diagnóstico precoce pelo médico oftalmologista constitui uma medida de
extrema importância em termos de saúde pública.
A prevalência na Europa é de cerca de 2.93 %, acima dos 40 anos, na raça branca,
sendo superior na raça negra. Aumenta com a idade, de modo que acima dos 65 anos
a prevalência atinge os 5%. Um familiar de primeiro grau com glaucoma, tem também
um risco aumentado, cerca de 4 vezes superior em relação à população geral.
O glaucoma congénito tem uma incidência de 1 para cada 10000 nascimentos mas,
embora menos frequente, tem geralmente pior prognóstico se não for detetado
rapidamente.
Em Portugal, o tipo de glaucoma mais prevalente é o glaucoma primário de ângulo
aberto. O glaucoma primário de ângulo fechado é menos frequente em Portugal, mas
tem uma prevalência significativa na raça asiática e tem um risco aumentado naqueles
que têm hipermetropia.
D.1 -Manifestações
O glaucoma primário de ângulo aberto é uma doença crónica e lentamente
progressiva, que na sua fase inicial tipicamente não dá sintomas.
O glaucoma primário de ângulo fechado pode dar sintomas, uma vez que pode ocorrer
um encerramento repentino do ângulo, que se manifesta com dor ocular intensa,
muitas vezes acompanhada por cefaleias, náuseas e vómitos, olho vermelho, visão
enevoada e visualização de halos à volta das luzes, quadro designado por glaucoma
agudo. De referir que a forma mais comum de glaucoma primário de ângulo fechado
se comporta, em termos de sintomas, como o glaucoma primário de ângulo aberto, e
portanto evolui como doença silenciosa.
O glaucoma congénito manifesta-se, geralmente, logo após o nascimento ou nos
primeiros meses de vida, através de uma hipersensibilidade à luz, lacrimejo, aumento
do tamanho do globo ocular e turvação da córnea.
16
D.2 - Diagnóstico
O diagnóstico de glaucoma é feito pelo Médico Oftalmologista a partir do exame
oftalmológico, que deve incluir a medição da pressão intraocular, a gonioscopia e a
fundoscopia.
O recurso a exames complementares de diagnóstico é sempre necessário seja a
perimetria ou outros exames como o OCT, o HRT ou o GDX. Os exames permitem não
só confirmar ou excluir o diagnóstico de glaucoma mas também monitorizar a sua
progressão.
D.3 -Prevenção
A única forma de prevenir a perda de visão pelo glaucoma é através de consultas
regulares de Oftalmologia, sobretudo a partir dos 40 anos. Esta é a altura ideal para se
fazer o rastreio da doença, a menos que se tenha fatores de risco adicionais, para além
da idade, como por exemplo um familiar com glaucoma, caso em que se deve recorrer
a uma consulta de Oftalmologia mais cedo. Só assim é possível identificar e tratar as
causas do glaucoma e a sua progressão.
D.4 -Tratamento
O tratamento é essencialmente farmacológico e é para toda a vida. Em Portugal a
medicação é quase totalmente subsidiada. O tratamento tem por objetivo impedir a
lesão do nervo ótico e consequentemente a perda visual. Quando tal objetivo não é
conseguido deve ser considerado o tratamento com raios laser e / ou, o tratamento
cirúrgico.
O glaucoma congénito exige sempre tratamento cirúrgico realizado de imediato.
Em conclusão, apesar de constituir no mundo a principal causa de cegueira irreversível,
o glaucoma é tratável. É possível evitar a perda de visão com o diagnóstico precoce.
Como o diagnóstico remete para o Oftalmologista a única forma de prevenção assenta
nas consultas regulares de Oftalmologia.
E-DEGENERESCÊNCIA MACULAR RELACIONADA COM A IDADE (DMRI)
17
A DMRI é responsável por cerca de 8.7% da cegueira em todo o mundo, a mais
frequente forma de cegueira em países desenvolvidos particularmente em pessoas
com mais de 60 anos. A sua prevalência tem tendência a aumentar em consequência
da maior longevidade das populações e do aumento exponencial da população idosa.
Alguns estudos sugerem que existem variações étnicas e raciais na prevalência da
doença. Uma meta-análise atribui à Europa uma prevalência de 11.2% na DMRI em
geral e de 0.5% nas formas tardias. Em 2010, estimava-se que 32·4 milhões de pessoas
fossem cegas devido a esta patologia e cerca de 191 milhões apresentavam uma
moderada a severa baixa da visão.
Uma revisão sistemática e meta análise realizada recentemente mostrou que 8.7% da
população mundial sofre de DMRI e a projeção de doentes em 2020 será de cerca de
196 milhões, aumentando para 288 milhões em 2040.
Em Portugal pensa-se que existem cerca de 300 000 casos de formas precoces da
doença e cerca de 84 000 casos de formas tardias sendo 42 000 formas neovasculares
(inclui também formas tratadas e cicatriciais). No “Coimbra Eye Study” a prevalência é
de 12,4% na DMRI em geral e 1.12% nas formas tardias (neovascular: 0.55%; atrofia
geográfica: 0.66%)
Tem-se observado avanços significativos no tratamento da forma exsudativa da
doença com a introdução de terapias com anti-angiogénicos com possibilidade de
prevenção da cegueira e, em muitos casos, aumento da sua acuidade visual. No
entanto, são tratamentos extremamente caros, repetidos, que acarretam problemas
financeiros e logísticos muito significativos.
F- RETINOPATIA DIABÉTICA
Devido à prevalência da diabetes mellitus, a retinopatia diabética (RD) – principal
complicação oftalmológica da diabetes e principal causa de cegueira na idade ativa,
torna-se um problema relevante de saúde pública.
A prevalência da diabetes mellitus em Portugal é de 13% da população entre os 20 e 79
anos. Metade dos diabéticos já diagnosticados nunca foi ao Oftalmologista e a RD é a
complicação da diabetes mais frequentemente identificada, podendo existir em
Portugal 250 mil doentes com retinopatia diabética em diabéticos de tipo 2, em vários
18
estadios de gravidade da retinopatia. Este número tem tendência para aumentar nos
próximos anos. Estima-se que cerca de 90% dos casos graves de RD podem ser
evitados se for feito um bom controlo metabólico (HbA1c <7%), da tensão arterial, dos
lípidos séricos e um tratamento atempado da doença ocular.
Existem já algumas iniciativas louváveis encetadas pelas Administrações Regionais de
Saúde (ARS) do Norte, Centro e Alentejo bem como da Associação Protetora dos
Diabéticos de Portugal (APDP) com diferentes modelos de intervenção, algumas das
quais, privilegiam o fator proximidade.
Destacamos como benchmark o programa da ARS Centro, que está a ser efetuado há
cerca de 9 anos e já efetuou aproximadamente 150 000 rastreios. Este programa inclui
unidades móveis que se deslocam aos Centros de Saúde e enviam as imagens
retinográficas para um centro de leitura. Estas imagens são classificadas e a ARS
Centro emite um termo de responsabilidade para as unidades prestadoras do SNS, de
acordo com essa classificação. Os tratamentos são financiados por uma linha vertical
independente do financiamento do hospital, com um valor definido por doente que
necessite de avaliação e laser. O programa não inclui respostas para situações clínicas
que incluam a necessidade de cirurgia ou injeções intra-vítreas, que poderá ser, hoje
em dia, uma limitação significativa pois os critérios de tratamento modificaram-se. Os
profissionais envolvidos no programa realizam todas as atividades do programa fora
do horário normal dos Serviços.
A USL de Matosinhos e a ARS Norte encetaram mais recentemente um programa
piloto, com a integração no SI da ARS onde todos os elementos clínicos são registados
e integrados, encontrando-se o Centro de Leitura sediado no Centro Hospitalar S. João.
Estima-se que cerca de 7% dos diabéticos avaliados no plano nacional de rastreio
necessitarão de tratamento especializado. Se fosse realizado a todos os diabéticos
seriam 7% de 1 milhão, como somente 50% estão diagnosticados como diabéticos,
consideramos razoável, nesta data, estimar em 50% os candidatos a serem
identificados como potenciais doentes a realizarem o rastreio da RD.
Usando a informação de que estes 7% necessitam de tratamento oftalmológico e que
estarão somente 50% dos diabéticos diagnosticados, estimamos que, do total dos
diabéticos: 3,2% 32 000 (diagnosticados 16 000) tenham RDP, 2% 20000
(diagnosticados 10 000) tenham edema macular diabético (EMD), 0,4% 4 000
19
(diagnosticados 2 000) tenham retinopatia diabética proliferativa (RDP) fotocoagulada
mas instável e 1,3% 13 000 (diagnosticados 6 500) tenham retinopatia diabética não
proliferativa (RDNP) grave que poderão beneficiar com tratamento laser.
A resposta atual ao problema não é eficaz, é ineficiente, algo desarticulada e tendo por
base a procura do doente pelo Serviço que se encontra distante e encerra o risco de
prática desviada das recomendações da evidência clínica porque é, normalmente, uma
resposta tardia. Assim sendo, é importante que o planeamento em saúde tenha em
conta este determinante de saúde com impacto económico-social e consumo de
recursos muito relevante.
G- DOENÇAS VÍTREO-RETINIANAS
As doenças vítreo retinianas são um importante capítulo da patologia oftalmológica e
que tem sido alvo, nos últimos anos, de um maior interesse especialmente pelas novas
alternativas terapêuticas encontradas para a sua melhor resolução.
Um desses
avanços foi o desenvolvimento da cirurgia vítreo retiniana através das técnicas de
vitrectomia via pars plana por Machemer.
Esta técnica permitiu e permite a restauração da visão em grande número de doentes,
até há alguns anos considerados incuráveis. Apresenta várias indicações,
especialmente nos doentes com descolamento de retina, retinopatia diabética,
doenças maculares como buraco macular ou membrana epi-retiniana ou
traumatologia ocular.
Trata-se de uma cirurgia que tem evoluído na sua técnica, nomeadamente na
dimensão dos vitréctomos, levando a uma cirurgia menos invasiva sem suturas,
melhores sistemas de iluminação e visualização, uso de líquidos adjuvantes como
perfluorocarbonos, óleos de silicone ou corantes vitais, permitindo muitas vezes
cirurgia em ambulatório.
Alguns estudos existem apontando a incidência de descolamento de retina na
população. Apontaremos alguns deles: Wilkes estudou a incidência de descolamento
da retina (DR) regmatógeno em Rochester, Minnesota durante 9 anos, entre 1970 e
1978, sendo esta de 10.1 por 100.000 habitantes por ano (45 casos), ajustada à idade.
Incluindo 12 casos de DR em doentes afáquicos, a incidência ajustada à idade sobe
20
para 12.9 por 100.000 habitantes, por ano. A incidência aumentava com a idade em
ambos os sexos.
Em 2003 Li et al publicou os seus resultados e verificou a incidência de DR numa
população de Pequim (N=6 589 000) entre 1999 e 2000 e encontrou uma incidência
anual de 7.98/100.000. Em 2010, foi publicado por Mitry et al uma meta análise entre
1970 e 2009 em que se verificou uma significativa variação geográfica e uma incidência
que variava entre 6.3 e 17.9 por cada 100.000 habitantes. Hajari JN publicou no um
estudo em que verifica uma incidência anual de DR de 13.7 por 100.000
habitantes/ano, verificando que o número aumenta significativamente durante o
período do estudo, admitindo esta relação com o aumento de cirurgias de catarata.
Noutro artigo, foram estudadas as admissões por DR entre 1968 e 2011 e encontram
um aumento significativo de 14.4 em 1999 para 15.4 em 2011, considerando este
aumento com o maior número de doentes com diabetes mellitus.
Em Portugal foi publicado em 2010 por Gil Calvão-Santos um estudo que analisou os
doentes diagnosticados de DR no Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar de
Entre Douro e Vouga entre 2008 e 2009. A área de atuação foi de 300.000 habitantes e
neste período foram diagnosticados 71 doentes com DR, tendo-se encontrado uma
incidência anual de 19 DR regmatógenos por cada 100.000 habitantes.
Atualmente, uma percentagem muito elevada dos DR são tratados através de cirurgia
vítreo retiniana podendo, assim, considerar que a quase totalidade dos DR são
submetidos a esta cirurgia.
Desconhece-se os números relativos a outras patologias que obrigam a cirurgia vítreo
retiniana, como as maculares, pois não existem estudos nesse sentido.
Os dados fornecidos pelo Ministério da Saúde apontam, na distribuição percentual por
episódios de internamentos em 2014, e relativo aos procedimentos na retina um valor
nominal de 1728 episódios com um valor percentual de 3,7% nos grandes grupos
diagnósticos submetidos a cirurgia com internamento. Mas quais serão os números de
episódios tratados em ambulatório? Esses números não estão contabilizados e decerto
têm um peso significativo dado a modificação de estratégia relativo à crescente
estratégia de cirurgia de ambulatório aplicada aos doentes que são submetidos a estes
procedimentos. Também não sabemos qual o número de doentes que, submetidos a
cirurgia de catarata, foram simultaneamente vitrectomizados.
21
Os números encontrados no estudo efectuado em Portugal não diferem
significativamente dos outros estudos e, assim sendo, considerando que a população é
de 10.000.000 poderemos considerar que a incidência anual de DR em Portugal é de
1.900 novos casos.
A cirurgia vítreo retiniana deverá ser realizada em Serviços em que exista todo o
equipamento cirúrgico para estas intervenções, nomeadamente aparelhos de
vitrectomia com todos os seus acessórios, microscópio cirúrgico com visualização
alargada, fotocoagulação endolaser bem como todos os equipamentos que permitam
um correcto diagnóstico e o melhor encaminhamento deste tipo de patologia.
H-TRANSPLANTAÇÃO
A córnea é uma estrutura transparente, localizada na superfície anterior do globo
ocular, que possibilita que a imagem seja visualizada adequadamente na retina.
Quando ocorre perda da transparência corneana, é necessário, muitas vezes, efetuar
um transplante de córnea. As doenças que mais frequentemente levam a transplante
de córnea são: o queratocone (deformação progressiva da córnea com alteração da
sua curvatura); distrofias corneanas (doença progressiva corneana que por norma leva
a opacidade); queratopatia bolhosa (descompensação da córnea com diminuição da
visão); infecções corneanas graves (virusais, protozoárias, fúngicas, bacterianas);
opacidade corneana por traumatismo físico ou químico (agressão, corpo estranho,
agentes químicos).
O transplante de córnea é uma cirurgia que consiste na substituição total ou parcial de
uma córnea doente por uma córnea saudável proveniente dum dador. Existem dois
tipos de transplantes de córnea: lamelares e penetrantes. No transplante penetrante é
substituída toda a espessura da córnea e no transplante lamelar é substituída apenas a
uma parte da espessura da córnea. Este transplante lamelar pode ser posterior ou
anterior. Nestes casos a recuperação é mais rápida e o risco de rejeição menor.
Os resultados dos transplantes de córnea são altamente satisfatórios, na maioria das
situções. A taxa de sucesso depende da qualidade do tecido dador e da condição
ocular do recetor e situa-se entre 90 e 100%, desde que não haja neovascularização
acentuada. A par da transplantação de órgãos, o transplante de tecidos necessita da
disponibilização de tecidos humanos para aplicação clínica com todas as garantias de
22
qualidade e segurança. Em Portugal a atividade de colheita de tecidos e células
respeita a Lei 12/2009 de 26 Março e Lei 1/2015 Diário República, 1ª série, nº 5 de 08
de Janeiro de 2015 no que se refere à qualidade e segurança relativa à dádiva,
colheita, análise, processamento, preservação, armazenamento, distribuição e
aplicação dos tecidos aos recetores.
De acordo com os números dos doentes em lista de espera a nível nacional, o número
de córneas atualmente disponíveis em Portugal ainda não consegue suprir as
necessidades. Não obstante os bons resultados nacionais relativos à atividade de
doação de órgãos, no que concerne as atividades de colheita e transplantação de
tecidos, o potencial de doação está longe do desejado. Em 2013, Portugal não
conseguiu, à exceção da membrana amniótica processada pelo Banco de Tecidos do
IPST, atingir a auto-suficiência para os restantes tecidos. Relativamente à aplicação de
tecidos em Portugal em 2013, de um modo geral, e a par do observado nos valores de
colheita de tecidos, a transplantação de córneas foi a que mais se destacou,
representando cerca de 70% da atividade correspondendo a 80 transplantes por
milhão habitantes e a um aumento de 5% comparativamente a 2012. A aplicação de
membrana amniótica representou cerca de 13% desta atividade.
Em 2014 verificou-se uma diminuição de 7% no número total de dadores e de 6% dos
tecidos colhidos a nível nacional (total de tecidos oculares 937; total de membrana
amniótica 17), representando as córneas 82% dos tecidos colhidos. Estes dados
representam um aumento de 2% no número total de doentes transplantados a nível
nacional.
A circular Nº. 003/CI-IPST,IP/13 da DGS determina que cabe aos Bancos de Córneas de
cada instituição proceder à alocação de tecidos de acordo com o protocolo a celebrar
com os serviços de aplicação. Vários estudos revelaram que alocação de córneas,
tendo em conta os resultados de compatibilidade por tipagem dador-recetor, não
resulta na maioria dos casos, em mais-valia em relação à diminuição do risco de
rejeição da córnea. Desta forma, a circular Nº. 003/CI-IPST,IP/13 da DGS determinou
que a alocação de córneas não carece de tipagem HLA.
Existem situações muito graves (ex. rejeição repetida do transplante; queimaduras
químicas graves; olho seco muito graves por várias causas) em que o risco de rejeição
do transplante é elevadíssimo. Nestas situações está indicado o transplante de células
23
estaminais ex vivo (procedimento que está a ser iniciado em Portugal) e em última
circunstância o implante de osteo-odonto-queratoprótese.
I-INFLAMAÇÃO OCULAR
A uveíte é uma entidade clínica que reúne um conjunto de doenças que desencadeia
um processo inflamatório intraocular com envolvimento primário da úvea (íris, corpo
ciliar e coróideia), podendo, contudo, envolver os tecidos adjacentes como a retina, o
nervo óptico e o humor vítreo.
I.1 -Epidemiologia
Com uma prevalência de cerca de 0,7% e uma incidência 15 - 60 por 100 000
habitantes, a uveíte é responsável por entre 5 a 20% das cegueiras legais nos países
desenvolvidos. Aproximadamente um terço dos doentes com uveíte desenvolve
alteração da acuidade visual durante o curso da doença. Dada a preponderância desta
entre os 20 e os 50 anos, correspondendo às faixas etárias em que se regista maior
atividade laboral, considera-se a uveíte uma doença ocular com impacto
socioeconómico relevante.
I.2 - Clínica
Apesar de serem diversos os critérios que concorrem para a sua classificação, é mais
comum a uveíte ser caracterizada anatomicamente, de acordo com a localização da
inflamação. A uveíte anterior é a mais frequente das uveítes (≈ 50 %), ainda que sejam
a panuveíte e a uveíte posterior as que conduzem a uma maior perda da função visual.
Na patogénese da uveíte, na ausência de agente infecioso identificado, são aventados
mecanismos de autoimunidade como causa. A maioria das uveítes é idiopática,
embora até metade dos casos exista uma doença sistémica de base como, por
exemplo, a sarcoidose, a doença de Behçet ou as espondilartropatias.
Nas causas não infeciosas, o tratamento implica uma diminuição da resposta imune
com corticoesteróides (primeira linha) e/ou fármacos imunossupressores, para
assegurar uma acalmia clínica para melhoria ou preservação da visão.
Na maioria dos casos, há uma melhoria clínica rápida. Todavia, num número
significativo de doentes, é registado o desenvolvimento de doença crónica com dano
24
permanente das estruturas oculares e limitação grave da acuidade visual. Neste
contexto, são o edema macular cistóide, a catarata e o glaucoma as principais causas
da perda de visão.
Em suma, a uveíte, dadas as características que a tornam uma entidade oftalmológica
singular, requer uma consulta de oftalmologia dedicada. A complexidade diagnóstica e
terapêutica que, por vezes, esta implica obriga a existência de uma rede de interacção
multidisciplinar na qual deverão inserir-se a Oftalmologia, a Medicina Interna, a
Reumatologia e a Infecciologia, entre outras.
V – NECESSIDADES PREVISÍVEIS ATÉ 2019
A- A SITUAÇÃO DA ESPECIALIDADE EM PORTUGAL
De acordo com os dados disponíveis a 31 Dez 2014 o Continente dispõe de 988
especialistas de Oftalmologia inscritos na Ordem dos Médicos (OM), mas apenas
422 trabalham nos hospitais do SNS, distribuídos pelas diferentes Regiões de Saúde
da seguinte maneira: 129 na Região Norte, 77 na Região Centro, 188 na Região de
Lisboa e Vale do Tejo, 17 na Região do Alentejo e 11 na região do Algarve. No
entanto, se calcularmos em regime 40 horas de horário laboral, o número diminui
para 345 especialistas.
Número de Médicos SNS / Região
Situação Ideal
(1/20.000)
Situação Atual
Região
Norte
Centro
Lisboa e Vale do Tejo
Alentejo
Algarve
TOTAL
Médicos
129
77
188
17
11
422
Horários 40h
114,4
64,2
143,1
14,8
8,7
345,2
184
90
180
25
23
502
Fonte: ACSS, 31/12/2014
Se equacionarmos o ratio de 1 Oftalmologista por 20 000 habitantes (ratio
aconselhado pelas Autoridades de Saúde Internacionais) verificamos que o Continente
25
tem cerca do dobro dos Médicos Oftalmologistas (inscritos na OM) necessários (rácio
1,97), mas apenas 42.7% (rácio 0,84) ou 34.9% se considerarmos horários de 40 h
(rácio 0,69) trabalham no SNS.
Rácio / 20 000 hab.
Região
População
Total Médicos
(SNS + Privado)
Médicos SNS
Horários SNS
(40h)
Norte
3.682.370
1,58
0,70
0,62
Centro
1.801.022
1,60
0,86
0,71
Lisboa e Vale do Tejo
3.603.374
2,64
1,04
0,79
Alentejo
509.849
1,10
0,67
0,58
Algarve
451.005
1,29
0,49
0,39
Madeira
267.785
0,97
0,84
0,69
Açores
246.772
0,97
Continente
10.047.621
1,92
Continente + Ilhas
10.562.178
1,88
Fonte de da dos : Cens os 2011, OM 01/06/2015, ACSS 31/12/2014
Segundo este rácio a rede hospitalar do SNS necessitaria de 502 Oftalmologistas (184
na Região Norte, 90 na Região Centro, 180 na Região de Lisboa e Vale do Tejo, 25 na
Região do Alentejo e 23 na Região do Algarve), pelo que atualmente há um défice
cerca de 155 (40 h) em todo o Continente.
B- PREVISÃO PARA 2019
Segundo dados da ACSS a distribuição etária dos médicos SNS em 2014 (422) é a
seguinte:
Distribuição Etária dos Oftalmologistas SNS em 2014
Idade
Médicos
%
Horários (40 h)
%
< 40
138
32,70%
120,20
34,84%
=> 40 e <50
83
19,67%
64,30
18,64%
=> 50 e <60
141
33,41%
111,20
32,23%
=> 60
60
14,22%
49,30
14,29%
TOTAL
422
100,00%
345,00
100,00%
Fonte de dados: ACSS, 31.12.2014
Verifica-se que 47,63% tem mais de 50 anos e 14,22% tem mais de 60 anos.
26
Nos últimos 6 anos (2011-2015) entraram na Especialidade de Oftalmologia 137
Internos distribuídos conforme o quadro:
Evolução do número de internos que entraram em oftalmologia
2012
2013
2014
35
25
28
2011
29
2015
20
Fonte de dados : ACSS
Por outro lado não tem havido alteração sensível no nº de médicos do SNS ao longo
dos últimos 5 anos.
Evolução do número de oftalmologistas no SNS
2011
2012
2014
428
411
422
Fonte de dados : ACSS, 31.12.2014
Considerando os que tem mais probabilidade de saírem do SNS (> 60 anos) e os que
irão entrar (internos em formação), prevê-se que haja um aumento de 48 Especialistas
nos próximos 5 anos.
Saldo previsível em 2019
Entradas possíveis
Saídas Possíveis
(internos 2012(>60 anos)
2015)
60
108
Saldo
48
Assim, tendo em conta o défice de médicos do SNS atrás calculado (155), como não se
prevê que haja uma variação sensível na população portuguesa nos próximos 5 anos,
estando a formação perfeitamente assegurada, haverá a necessidade da contratação
ou envolvimento no SNS de mais oftalmologistas
C- A SITUAÇÃO DA ESPECIALIDADE NA UNIÃO EUROPEIA
Os Países da União Europeia a presentam uma média entre 3,62 (Grécia) e 0,89 (Reino
Unido) oftalmologistas por 20.000 habitantes. Portugal apresenta uma média de 1,92
por 20.000 habitantes, tendo em conta a totalidade dos oftalmologistas, semelhante à
Bélgica, França e Letónia.
Número de Oftalmologistas nos países da UE
País
População (milhão)
Oftalmologistas
Oftalmol. / 20000
27
Número de Oftalmologistas nos países da UE
País
População (milhão)
Oftalmologistas
Oftalmol. / 20000
Alemanha
83,30
6799
1,63
Áustria
8,39
851
2,03
Bélgica
10,71
1016
1,90
Bulgária
7,49
681
1,82
Croácia
4,40
391
1,78
Dinamarca
5,55
328
1,18
Eslovénia
2,03
140
1,38
Espanha
46,08
3589
1,56
Estónia
1,34
141
2,10
Finlândia
5,36
468
1,75
França
62,79
5865
1,87
Grécia
11,36
2051
3,61
Holanda
16,61
743
0,89
Irlanda
4,47
229
1,02
Itália
60,65
6924
2,28
Letónia
2,25
213
1,89
Lituânia
3,32
396
2,39
Luxemburgo
0,51
61
2,39
Malta
0,41
34
1,66
Noruega
4,88
364
1,49
Polónia
38,28
2495
1,30
Portugal
10,56
1013
1,92
República Checa
10,49
1297
2,47
Reino Unido
62,03
3407
1,10
Roménia
21,48
1171
1,09
Suécia
9,38
715
1,52
Suíça
7,66
935
2,44
Fonte de dados: Eurostat, 14.08.2015
28
VI – CARACTERIZAÇÃO E DEFINIÇÃO DOS DIFERENTES NÍVEIS E MODELOS
ORGANIZATIVOS DE SERVIÇOS
Ficou consensualizado, face a indicadores internacionais, considerar como adequado o
rácio de 1 Médico Oftalmologista por 20 000 habitantes. Quanto às unidades
hospitalares, foram divididas em 3 grupos em que os requisitos mínimos estabelecidos
(mínimo de Médicos é em ETC) para cada um dos grupos de hospitais foi:
GRUPO I

Cuidados de saúde – refração, consulta geral DRMI e diabetes, segundo
protocolo centralizado por Hospitais do Grupo III

Mínimo de habitantes da área de influência direta – 75.000;

Atendimento permanente – 8h às 20h (nº de casos por população abrangida);

Equipamento mínimo necessário – equipas de refracção com lâmpada de fenda
e queratómetro, biómetro, ecógrafo, campímetro, tomografia de coerência
óptica (OCT), angiógrafo/ retinógrafo, laser de YAG, laser de Argon ou similar,
microscópio operatório, facoemulsificador.

Mínimo de Médicos Oftalmologistas – 5;
GRUPO II

Cuidados de saúde – responsáveis por todos os cuidados de saúde
oftalmológicos com exceção de oncologia, transplantação, glaucoma e catarata
pediátricas, retinopatia da prematuridade, doenças raras;

Urgência médico-cirúrgica diurna – 12h/dia; 7 dias/semana.

Mínimo de Médicos Oftalmologistas – 12;

Máximo de Médicos Oftalmologistas – a definir de acordo com a população a
servir;

Equipamento mínimo necessário – para além do enunciado no hospital do
Grupo I, aparelho de vitrectomia com endolaser, microscópio especular e
topógrafo corneano.
29
GRUPO III
* Cuidados de saúde – responsáveis por todos os cuidados de saúde
oftalmológicos excluindo aqueles relacionados com os Centros de Referência
aprovados ou a vir a ser aprovados
* Urgência polivalente – 2 Médicos Oftalmologistas em presença física; 24h/dia;
7 dias/semana.
* Equipamento mínimo necessário – para além do enunciado no Hospital do
Grupo II, Retcam e electrofisiologia portátil
A rede de referenciação nacional atualizada em 2006, baseia-se na rede
implantada desde a década de 70. Não tem havido alterações substantivas na Rede de
Referenciação Hospitalar apesar da realidade se ter modificado particularmente ao
nível das infra-estruturas rodoviárias e do parque hospitalar. No que concerne à rede
viária com o aumento notável do número de auto-estradas e de itinerários principais,
não se deve ignorar que o tempo de viagem entre localidades e hospitais e entre
hospitais dos vários grupos encurtou significativamente. O Parque Hospitalar foi
reforçado e modernizado. Os Hospitais reorganizaram-se e muitos deles agruparam-se
em Centros Hospitalares. Os Centros Hospitalares permitiram a redução de custos pela
concentração de recursos materiais e humanos e regra geral apresentam bom
desempenho.
Assim, os quadros de referenciação entre as diversas unidades hospitalares são
estabelecidos da forma que se apresenta para a região Norte, Centro e Sul.
A- ZONA NORTE
Assinalam-se três Centros Hospitalares com as seguintes situações a exigir
remodelações:
i)
O Centro Hospitalar do Médio Ave (CHMA) junta o Hospital de
Famalicão e o Hospital de S Tirso, hospitais que distam entre si cerca de 12 km. Apesar
da racionalidade da fusão ficou por resolver o problema da referenciação para os
30
Hospitais de nível superior. Antes, o Hospital de Famalicão referenciava para o Hospital
de Braga e o Hospital de S Tirso para o CHSJ. Agora, o CHMA referencia para Braga ou
para o Porto consoante a área de residência independentemente da unidade,
Famalicão ou Santo Tirso, onde o doente é observado. De modo a minimizar erros ou
conflitos de referenciação sugere-se que o CHMA referencie todos os doentes para o
CHSJ. Esta medida a ser implementada representa um acréscimo de 133 832 pessoas
na área de influência indireta do CHSJ.
ii)
O Centro Hospitalar de Tâmega e Sousa (CHTS) resultou da fusão dos
Hospitais de Amarante e do Vale de Sousa (Padre Américo). O CHTS cobre uma
população de 519.769 pessoas. A assistência oftalmologia foi concessionada a uma
empresa de prestação de serviços que contratou 12 Oftalmologistas em tempo parcial.
Tem apenas 1 Oftalmologista a contrato por tempo indeterminado. O CHTS tem
falhado desde sempre na sua função de prestar assistência oftalmológica na zona mais
populosa da região norte. Em consequência desta incapacidade do CHTS de assumir o
papel que lhe cabe o CHSJ é sobrecarregado com mais de 500 000 utentes sob
influência directa quando lhe competiria apenas apoio em área de influência indireta.
A entrega da exploração da assistência oftalmológica a uma empresa privada
justificou-se pela necessidade de ultrapassar a falta de Médicos interessados em
trabalhar em qualquer dos dois hospitais. Hoje a realidade é completamente diversa.
Os Médicos apresentam-se a concurso e tomam posse. Porém os Médicos colocados
nos últimos anos têm pedido exoneração alegando falta de condições de trabalho. A
empresa privada tem sido uma “força de bloqueio” à fixação de novos Médicos como
se pode comprovar pelo abandono da carreira médica Hospitalar por parte de um
elevado número de Médicos.
Nesta conformidade, considera-se que o incumprimento do dever de prestar
assistência oftalmológica aos utentes da região, e não apenas a doentes com cataratas,
e a circunstância, que a experiência dos últimos anos confirma, da não criação de
condições que levem à fixação de Médicos, desaconselha a continuação do contrato de
exploração. Sugere-se a abertura, tão cedo quanto possível, de um número adequado
de vagas de modo a dispensar os Médicos em regime de outsourcing. Sugere-se ainda
a entrega da Direcção do serviço a um Oftalmologista Sénior com experiência de
direcção em comissão de serviço em tempo total ou parcial. O Diretor interino
31
assegurará o bom funcionamento do Serviço, condição indispensável para a melhoria
dos cuidados prestados à população e para a fixação de jovens especialistas.
iii) Centro Hospitalar Trás os Montes e Alto Douro (CHTAD) resulta da fusão dos
Hospitais de Vila Real, Chaves, Régua e Lamego. Classificado como Hospital de grupo II
o CHTAD cumpre um papel do maior relevo na assistência oftalmológica na região do
nordeste transmontano. A maior dispersão geográfica da área do CHTAD com o
consequente aumento do tempo de deslocação que constituiu uma condicionante no
planeamento da rede Hospitalar está hoje largamente ultrapassada. O eixo onde se
localizam os quatro hospitais que integram o CHTAD está servido por autoestrada
encurtando as distâncias entre eles. Pode-se afirmar, sem excesso, que o tempo de
percurso entre hospitais é inferior ao tempo de percurso entre alguns dos hospitais da
região do grande Porto.
O CHTAD apesar de globalmente dar uma resposta positiva na área de
influência directa e indirecta sofre algumas contingências que afectam a produtividade
e condicionam a qualidade da assistência. De registar a ausência de um Director de
Serviço situação que se arrasta desde há alguns anos. O Director do CHTAD tem
assumido a Direcção do Serviço de Oftalmologia com todas as condicionantes
inerentes ao facto de não ser médico oftalmologista. A unidade de Lamego pese
embora uma área de influência directa de apenas 74 095 possui uma parafernália de
equipamento que inclui alguns dos aparelhos mais sofisticados e actualizados
disponíveis em Portugal. A abundância de equipamento contrasta com o número de
especialistas: somente dois especialistas sendo que um deles ultrapassou a idade de
reforma. A situação inusitada do Hospital de Lamego, conhecida pela ARS Norte, é
geradora de desconforto entre os profissionais de saúde ainda por outra razão.
Praticamente toda a assistência oftalmológica é assegurada por Técnicos. Os Médicos
apenas intervêm na actividade cirúrgica e, supostamente, na supervisão dos Técnicos
que realizam exames e consultas.
A sofisticação e diversidade dos equipamentos, alguns deles não disponíveis
nos Hospitais Centrais, não é compatível com a blindagem promovida pela Unidade de
Lamego com a finalidade de restringir o acesso aos equipamentos por parte dos outros
Médicos do CHTAD.
32
Sugere-se a alocação do equipamento, não utilizado por falta de pessoal
habilitado para o efeito num Hospital de nível III. Sugere-se ainda a nomeação de um
Médico Oftalmologista para Director de Serviço que possua a necessária ascendência
para promover a efectiva integração das várias unidades incluindo a unidade de
Lamego.
A distribuição de doentes pelos dois hospitais do grupo III mantém-se ajustada
à distribuição da população.
O CHSJ serve uma população calculada a partir da população dos ACES/ULS de
1 279 103. O CHP ( S.to António ) serve uma população de 1 322 851 e o Hospital de
Braga de 1 080 416.
O CHSJ recebe, para além de doentes da sua área de influência directa, doentes
provenientes do ULS Matosinhos (Hospital Pedro Hispano) (grupo I, 318 419, inclui CH
Póvoa do Varzim), do CH Tâmega e Sousa (grupo I, 519 769 ) e do ACES Santo Tirso
(grupo I, 110 529).
O CHP, para além da sua área de influência directa, recebe doentes do Hospital
de Gaia (grupo II, 335 586), CH Entre Douro e Vouga (grupo I, 274 859), ULS Nordeste
(grupo I, 136 252 ) e CH Trás-os-Montes e Alto Douro (grupo II, 273 263).
O Hospital de Braga, para além da sua área de influência directa, recebe
doentes do ULS Alto Minho (grupo I, 244 836), Hospital Guimarães (grupo I, 256 696 ,
ACES Famalicão (grupo I, 133 832) e Hospital de Barcelos (grupo I, 154 645).
Verifica-se portanto o CHSJ tem na sua de influência indirecta 3 hospitais de
grupo I e um hospital de grupo II, enquanto o CHP tem na sua de influência indirecta 2
hospitais de grupo II e um hospital de grupo I com número de médicos e equipamento
quer permitem um desempenho de grupo II.
33
A 31/12/2014 trabalhavam nos hospitais do SNS da Região Norte os seguintes
Especialistas de Oftalmologia:
 CH Trás-os-Montes e Alto Douro, E.P.E. – 7,6 ETC (9 Médicos),
 CH V. N. Gaia-Espinho, E.P.E. – 14,0 ETC (15 Médicos),
 CH .Entre Douro e Vouga, E.P.E. – 10,5 ETC (12 Médicos),
 CH de S. João, E.P.E. – 27,1 ETC (30 Médicos),
34
 CH do Alto Ave, E.P.E. (H Guimarães e H Fafe ) – 3,8 ETC (5 Médicos)
 CH do Médio Ave, E.P.E. – 3,6 ETC (5 Médicos),
 CH do Porto, E.P.E. – 19,9 ETC (22 Médicos),
 CH do Tâmega e Sousa, E.P.E. – 2,1 ETC (3 Médicos),
 Hospital de Braga – 5,3 ETC (6 Médicos),
 Hospital de Santa Maria Maior, E.P.E. – 2,8 ETC (3 Médicos),
 ULS do Alto Minho, E.P.E. – 5,4 ETC (6 Médicos),
 ULS do Nordeste,E.P.E. – 3,4 ETC (4 Médicos),
 ULS de Matosinhos, E.P.E. – 9,0 ETC (9 Médicos),
2. ZONA CENTRO
A distribuição da Região Centro far-se-á de acordo com o organograma
seguinte:
35
O CHUC serve uma população calculada a partir da população dos ACES/ULS de
1 801 022.
O CHUC recebe para além de doentes da sua área de influência directa
(386.288, inclui Hospital de Cantanhede) doentes provenientes de Hospital Distrital da
Figueira da Foz (grupo I,107.541) e ainda, doentes do CH Baixo-Vouga (grupo II,
370.394, inclui H Ovar), CH Leiria (grupo II, 317.436), CH Tondela-Viseu (grupo II,
267.633), CH Cova da Beira (grupo II, 87.869). Este último, o CH Cova da Beira, serve de
referência à ULS da Guarda (grupo I, 155.466) e ULS de Castelo Branco (grupo I,
108395).
Verifica-se portanto o CHUC tem na sua de influência indirecta 3 hospitais de
grupo I e 4 hospitais de grupo II.
A 31/12/2014 trabalhavam nos hospitais do SNS da Região Centro os seguintes
Especialistas de Oftalmologia:
 Unidade Local de Saúde de Castelo Branco E.P.E. - 1,8 ETC (2 Médicos),
 Hospital Distrital da Figueira da Foz, E.P.E. - 2,5 ETC (3 Médicos),
 Unidade Local da Guarda, E.P.E. - 3 ETC (4 Médicos),
 Centro Hospitalar da Cova da Beira, E.P.E. - 1,8 ETC (2 Médicos),
 Centro Hospitalar de Leiria, E.P.E. - 7,3 ETC (9 Médicos),
 Centro Hospitalar Tondela-Viseu, E.P.E. - 7,8 ETC (9 Médicos),
 Centro Hospitalar do Baixo Vouga, E.P.E. - 5,8 ETC (7 Médicos)
 Centro Hospitalar Universitário Coimbra, E.P.E. - 34,3 ETC (41 Médicos)
3. ZONA SUL
A Região Sul contempla a região de Lisboa e Vale do Tejo (LVT) com 3 603 374
hab., a região do Alentejo com 509 849 hab. e a região do Algarve com 451 006 hab..
O CH Lisboa Norte, do grupo III, serve uma população calculada a partir da
população dos ACES/ULS de 2 248 624 (LVT – 1 797 618 e Algarve – 451 006) e o CH
Lisboa Central, do grupo III, serve uma população de 2 315 605 (LVT – 1 805 756 e
Alentejo – 509 849).
36
O CH Lisboa Norte recebe, para além de doentes da sua área de influência
directa, doentes provenientes do CH do Oeste (grupo I, 292 546), Hospital Beatriz
Ângelo (grupo I, 287 119), Hospital Fernando da Fonseca (grupo II, 552 971), CH
Algarve (grupo II, 451 006) e CH Lisboa Ocidental (grupo II, direta 233 465 mais
referência do Hospital de Cascais - grupo I, 206 479).
O CH Lisboa Central recebe, para além de doentes da sua área de influência
directa, doentes provenientes do CH do Médio Tejo (grupo I, 227 999), Hospital
Distrital de Santarém (grupo I, 196 620), Hospital de Vila Franca de Xira (grupo I, 244
377), Hospital Garcia da Orta (grupo II, 332 299) e Hospital Espírito Santo de Évora
(grupo II, 166 726).
O Hospital Garcia de Orta, para além dos doentes da sua área de influência
directa, recebe doentes provenientes do CH Barreiro Montijo (grupo I, 213 584), do CH
Setúbal (grupo I, 233 516) e da ULS do Litoral Alentejano (grupo I, 97 925).
O Hospital Espírito Santo de Évora, para além dos doentes da sua área de
influência directa, recebe doentes provenientes da ULS do Norte Alentejano (grupo I,
118 506), e da ULS do Baixo Alentejo (grupo I, 126 692).
Verifica-se que a CH Lisboa Norte tem na sua área de influência indireta 2
hospitais de grupo I e 3 hospitais de grupo II, enquanto que o CH Lisboa Central tem na
sua de influência indirecta 3 hospitais de grupo I e 2 hospitais de grupo II.
A distribuição da Região Sul far-se-á de acordo com os organogramas seguintes:
37
38
39
A 31/12/2014 trabalhavam nos hospitais do SNS da Região Sul os seguintes
Especialistas de Oftalmologia:
Lisboa e Vale do Tejo
 CH Lisboa Central, E.P.E. – 33,1 ETC (38 Médicos),
 CH Barreiro Montijo, E.P.E. – 2,9 ETC (3 Médicos),
 CH Lisboa Ocidental, E.P.E. – 13,8 ETC (17 Médicos),
 CH Setúbal, E.P.E. – 6,4 ETC (8 Médicos),
 CH Médio Tejo, E.P.E. – 4,8 ETC (8 Médicos),
 CH Oeste – 2 ETC (2 Médicos),
 CH Lisboa Norte, E.P.E. – 16,7 ETC (22 Médicos),
 Hospital Fernando da Fonseca, E.P.E. – 11,4 ETC (13 Médicos),
 Hospital Cascais – 3,1 ETC (6 Médicos),
 Hospital Distrital de Santarém, E.P.E. – 3,8 ETC (5 Médicos),
 Hospital Garcia de Orta, E.P.E. – 8,6 ETC (13 Médicos),
 Hospital de Vila Franca de Xira – 5,7 ETC (8 Médicos),
 Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto – 21,7 ETC (29 Médicos),
 Hospital Beatriz Ângelo – 8,6 ETC (15 Médicos),
Alentejo
 Hospital do Espírito Santo – Évora, E.P.E. – 8,8 ETC (10 Médicos),
 ULS do Baixo Alentejo, E.P.E. – 4,1 ETC (5 Médicos),
 ULS do Norte Alentejano, E.P.E. – 0,9 ETC (1 Médico),
 ULS Litoral Alentejano , E.P.E. – 1,0 ETC (1 Médico),
Algarve
 CH do Algarve, E.P.E. – 8,7 ETC (11 Médico)
VII – INDICADORES A UTILIZAR NO DESENVOLVIMENTO E NA MONITORIZAÇÃO DA
REDE
A rede de referenciação de Oftalmologia deverá ser monitorizada, mediante o
recurso a indicadores de planeamento, indicadores de acessibilidade, indicadores de
impacto e de resultado. A periodicidade de monitorização deverá ser anual.
40
Os indicadores de planeamento terão como objetivo a avaliação da adequação
da capacidade instalada, ou seja analisarão o grau de concordância entre a capacidade
atual (fonte ACSS) e a capacidade antecipada (fonte RNEHR Oftalmologia). Estes
indicadores serão calculados por região de saúde e instituição hospitalar.
Os indicadores de acessibilidade corresponderão à capacidade de resposta
para o acesso às consultas de primeira vez, sendo o indicador escolhido o tempo
máximo de resposta garantido (Fonte ACSS).
No que se refere aos indicadores de impacto poderão ser escolhidos o número
de tratamentos na retinopatia diabética e na degenerescência macular relacionada
com a idade, dado serem as doenças oftalmológicas crónicas mais prevalentes.
Para indicadores de resultado propõe-se a capacidade de resposta para o
acesso às consultas de primeira vez (Fonte ACSS), o tempo de resolução do
descolamento da retina bem como resultados visuais na retinopatia diabética e
degenerescência macular relacionada com a idade.
VIII – DEFINIÇÃO DA REDE
Os Serviços de Oftalmologia têm como missão o fornecimento de cuidados de
saúde relacionados com a prevenção, diagnóstico, avaliação, terapêutica e
investigação das doenças oftalmológicas. A maior parte das referenciações
hospitalares são oriundas do serviço de urgência, dos cuidados de saúde primários e
de outras especialidades intra-hospitalares.
O modelo organizativo recomendado para a valência de Oftalmologia, de
acordo com a densidade de população de atração, a existência de intervenção
progressivamente mais complexa no domínio da Oftalmologia, está apresentada no
capítulo anterior. Neste contexto, as instituições hospitalares são categorizadas em 3
grupos que se distinguem, entre si, pela complexidade da resposta oferecida à
população servida, garantindo proximidade, complementaridade e hierarquização da
prestação de cuidados. A oferta de cuidados de saúdes hospitalares prevista neste
41
normativo assenta numa base populacional, em linha com as áreas de influência direta
e indireta.
Ficou consensualizado, face a indicadores internacionais, considerar como
adequado o rácio de 1 Médico Oftalmologista por 20 000 habitantes. Quanto às
unidades hospitalares, foram divididas em 3 grupos em que os requisitos mínimos
estabelecidos (mínimo de Médicos é em ETC) para cada um dos grupos de hospitais. A
quase exclusividade da cirurgia oftalmológica é realizada em ambulatório.
IX – REFERENCIAÇÃO ELETIVA E DE URGÊNCIA. REFERENCIAÇÃO PRIMÁRIA,
SECUNDÁRIA E TERCIÁRIA
A doença oftalmológica constitui, na grande maioria dos Hospitais
convenientemente organizados, o principal motivo de consultas de primeira vez,
subsequentes e cirurgia. Uma referenciação eletiva e de urgência bem como
referenciação primária, secundária e terciária eficazes estão asseguradas no modelo
proposto anteriormente.
X- MODELO FORMATIVO
1. Recomendações para a atribuição de idoneidade na especialidade de
Oftalmologia
De acordo com o Regimento do Colégio de Oftalmologia, na avaliação da
Idoneidade de uma Unidade / Serviço de Oftalmologia, a Direção do Colégio recorre a:
i. Avaliação das respostas a um questionário, reportando-se a elementos do
ano anterior, preenchido pelo Diretor de Unidade, Serviço ou Departamento
Responsável e confirmado pelo Diretor do Internato Médico;
ii. Movimento assistencial oficial, fornecido pelas Administrações e
Departamento Estatístico de cada Hospital;
iii. Visitas às Unidades / Serviços pelas Comissões Regionais de Idoneidade.
Com o questionário, em vigor, procura-se conhecer:
42
i. Identificação do Serviço; Forma de Organização (Departamento, Centro de
Responsabilidade Integrado, Serviço);
ii. Caracterização do Departamento/ Serviço/ Centro de Responsabilidade
Integrado: Quadro médico, número de Especialistas, e caso existam: Chefes de Serviço,
Assistentes Hospitalares Graduados, Assistentes Hospitalares, Assistentes Eventuais.
Internos do Serviço e de outros Serviços, bem como, o ano do internato; Quadro
Enfermagem; Quadro de Técnicos de Ortóptica;
iii. Documentação, Organização e a Atividade Clínica / Científica (frequência de
visitas clínicas, sessões clínicas, reuniões temáticas, revisões bibliográficas, número de
comunicações e trabalhos publicados e outras atividades do Serviço). Se possui
Arquivo, Biblioteca, Publicações recebidas bem como Articulação e Intercâmbio com
Serviços/Instituições Estrangeiras;
iv. Atividades e Apoio aos Cuidados Primários;
v. Serviço de Internamento (número de camas, movimento anual de doentes,
taxa de ocupação, demora média e principais patologias assistidas);
vi. Atividade Cirúrgica Global (características dos blocos operatórios,
diferenciação em cirurgia ambulatória ou não, presença ou não de sala de recobro);
vii. Meios Complementares de Diagnóstico e Técnicas Terapêuticas realizadas
(tratamentos complementares de laser, angiografia, campimetria, perimetria,
electrofisiologia, etc.);
viii. Movimento anual das diversas Consultas (Geral, Contactologia, Estrabismo,
Glaucoma, Implanto-Refractiva, Retina Médica e Vítreo-Retina, Neuroftalmologia,
Oculo-Plástica, Inflamação Ocular, Oftalmologia Pediátrica, Vias Lacrimais, Sub-Visão,
Genética, Córnea-Transplantes, etc);
ix. Serviço de Urgência (tipo e regime de prestação);
x. Características do Hospital em que a Unidade / Serviço está inserido.
Os critérios para atribuição de Idoneidade dos Serviços de Oftalmologia e
respectivas capacidades formativas para o Internato Médico na Especialidade de
Oftalmologia estão enunciados no Regimento do Colégio de Oftalmologia da Ordem
dos Médicos (art. 27 a 34)
43
2. Programa de Formação em Oftalmologia
Objetivos Gerais da Formação Oftalmológica: habilitar o Médico ao exercício
diferenciado e autónomo da Oftalmologia.
i. Duração — 48 meses em Oftalmologia
ii. Estrutura: deverão constar obrigatoriamente as seguintes áreas de formação
prática: Consulta Geral; Cirurgia; Serviço de Urgência; Enfermaria
iii. Estágios em áreas específicas da Especialidade: Contactologia; Estrabismo;
Glaucoma;
Córnea
e
Implanto-refractiva;
Retina
Médica;
Retina-Vítreo;
Neuroftalmologia
iii. Frequência em áreas de exames complementares de diagnóstico e
terapêutica:
ecografia/biometria
oftalmológica;
campimetria;
angiografia
oftalmológica; electrofisiologia oftalmológica; laser em Oftalmologia.
iv. Frequências noutras áreas da especialidade em períodos de opção,
designadamente: Vias lacrimais; Inflamação ocular; Oftalmologia pediátrica; Oncologia
Oftalmológica; Subvisão e Ergoftalmologia.
v. A cirurgia oftalmológica deverá ser realizada com uma frequência mínima
semanal, durante todo o internato.
vi. A frequência de urgência de Oftalmologia é obrigatória durante todo o
período do internato, com uma carga horária semanal, específica e de presença física,
de doze horas.
vii. Os estágios obrigatórios em áreas específicas, terão os seguintes períodos
mínimos de permanência, com uma frequência de, pelo menos, um dia por semana:
Contactologia — três meses; Estrabismo — seis meses; Glaucoma — seis meses;
Córnea e implanto-refractiva — seis meses; Retina médica — oito meses; Retina-vítreo
— seis meses; Neuroftalmologia — três meses.
Uma aprendizagem clínica que permita uma decisão baseada na evidência e
uma atuação alicerçada numa correta metodologia científica bem como o
conhecimento das várias técnicas de diagnóstico e terapêutica que requerem uma
aprendizagem específica, quer na utilização, quer na interpretação dos resultados
deverão ser incentivados.
XI– POLÍTICAS DE QUALIDADE
44
Constata-se que em 2014, a maioria dos Serviços/Departamentos/CRIO de
Oftalmologia não tinham qualificação em modelos da qualidade. Recomenda-se a
adoção de políticas da qualidade, integradas no âmbito das estruturas hospitalares
onde se integram ou de carácter individual quando tal situação não se verifique.
XII – AUDITORIAS
Aconselha-se a realização de auditorias nacionais, com o objectivo de avaliar o
grau de harmonização da prática clínica com as normas de orientação clínica.
A definição das áreas a auditar e a sua periodicidade deverá estar a cargo dos
programas prioritários de saúde devendo os resultados das respetivas auditorias ser
publicados.
As áreas prioritárias a auditar recomendadas são as seguintes:
i.
Cirurgia de Catarata
ii.
Retinopatia Diabética
iii.
Glaucoma
iv.
DMRI
v.
Oftalmologia Pediátrica
vi.
Oncologia Ocular
XIII– RECOMENDAÇÕES
1- Face à elevada carga das doenças Oftalmológicas em Portugal, deverá
continuar a investir-se na oferta de cuidados hospitalares agudos e crónicos em todas
as regiões, tanto no que se refere a recursos humanos como a instalações.
2- Portugal dispõe de 988 especialistas de Oftalmologia inscritos na Ordem dos
Médicos (OM), mas apenas 422 trabalham nos Hospitais do SNS. Sabemos que cerca
de 8% da população Portuguesa tem Seguros Comerciais, 2-2.5% está abrangida por
Subsistemas e 13.8% tem ADSE ou seja, cerca de 25% tem dupla cobertura de cuidados
de saúde.
3-Respeitando o ratio de 1 Oftalmologista por 20 000 habitantes (ratio
aconselhado pelas Autoridades de Saúde Internacionais) verificamos que o Continente
tem o dobro dos Médicos Oftalmologistas (inscritos na OM) necessários (rácio 2,01).
4- É necessário tomada de decisão política importante no que se refere aos
Médicos Oftalmologistas que não trabalham nos Hospitais do SNS. Dever-se-ão ou não
realizar protocolos com Unidades de Saúde Hospitalares ou grupos de Oftalmologistas
45
privados para uma total cobertura dos cuidados de saúde oftalmológicos no âmbito do
SNS?
5- Caso se decida que tal medida não é exequível, existe um défice de 155
Oftalmologistas em todo o Continente.
6- Os Serviços deverão avaliar se estão em consonância com os indicadores
nacionais e locais recomendados e produzir as respetivas melhorias.
7 - O Ministério da Saúde através da DGS deverá definir as áreas e a
periodicidade das auditorias, levando-as a cabo a nível nacional e produzindo as
respectivas recomendações consequentes. Propõe-se o tempo máximo de espera
como índice.
XIV – BIBLIOGRAFIA
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50. Lei n.º 12/2009 (Diário da República, 1.ª série — N.º 60 — 26 de Março de 2009)
51. Lei n.º 1/2015 (Diário da República 1.ª série — N.º 5 — 08 de Janeiro de 2015)
52. Relatório de Atividades - Coordenação Nacional de Transplantação 2013
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SAÚDE): Adriano Natário, José Carlos Amaral, Setembro, 2011.
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58. Estudo de evolução prospectiva de médicos no sistema nacional de saúde
][relatório final] Paula Santana e col. Junho, 2013.
49
XV– ABREVIATURAS, SIGLAS E ACRÓNIMOS
SNS – Serviço Nacional de Saude
RNEHR - Redes Nacionais de Especialidades Hospitalares e de Referenciação
GTRH - Grupo Técnico para a Reforma Hospitalar
USL – Unidade Saude Local
DGS – Direcção Geral de Saúde
OM – Ordem dos Médicos
UV – Ultra-violetas
HIV - Human Immunodeficiency Virus
SIDA - Síndroma da Imunodeficiência Adquirida
OCDE.STAT – Organization for Economic Co-Operation and Development
OCT - Optical Coherence Tomography
HRT - Heidelberg Retinal Tomograph
GDx - Scanning Laser Polarimetry
DMRI - Degenerescência Macular Relacionada com a Idade
RD – Retinopatia Diabética
HbA1C - Hemoglobina Glicada
ARS – Administração Regional de Saúde
EMD – Edema Macular Diabético
RDP – Retinopatia Diabética Proliferativa
RDNP - Retinopatia Diabética Não Proliferativa
APDP - Associação Protetora dos Diabéticos de Portugal
DR – Descolamento da Retina
IPST – Instituto Português do Sangue e Transplantação
HLA - Human Leukocyte Antigen
ETC – Equivalente a Tempo Completo
RRH - Rede de Referenciação Hospitalar
50
ACSS - Administração Central do Sistema de Saúde
CH – Centro Hospitalar
CHMA - Centro Hospitalar do Médio Ave
CHSJ – Centro Hospitalar São João
CHTS - Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa
CHTAD - Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro
CHP - Centro Hospitalar do Porto
CHUC - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
ACES – Agrupamentos de Centros de Saúde
51