Manifestações Orais em Pacientes Portadores da
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Infectologia Manifestações Orais em Pacientes Portadores da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Sida/Aids): Uma Revisão Atualizada Dra. Laura Ferreira Pinheiro Nicolielo1 • Dr. José Endrigo Tinôco-Araújo2 • Prof. Dr. Luiz Eduardo Montenegro Chinellato3 • Prof. Dr. Paulo Sérgio da Silva Santos4 Divulgação A Prof. Dr. Paulo Santos (à esq.), Dra. Laura Nicolielo e Dr. José Tinôco-Araújo. infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) pode levar ao desenvolvimento da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Sida/Aids), caracterizada pelo comprometimento do sistema imunológico e aumento da suscetibilidade a infecções oportunistas.(1,2) A falência da barreira mucosa imune funcional propicia a ocorrência de infecções secundárias e ocorre pela depleção ou bloqueio funcional dos linfócitos TCD4+ das mucosas, alteração na secreção de citocinas, alteração de fluxo salivar e das concentrações de IgA, lisozima e lactoferrina.(3-5) Lesões orais são comuns em pacientes HIV+. Estima-se que mais de 90% dos pacientes portadores da Sida/Aids apresentam uma ou mais manifestações orais durante o curso da doença,(6) podendo indicar alteração no estado de saúde geral do paciente.(7) Em alguns casos, as lesões orais podem ser os primeiros sinais 1 - Cirurgiã-Dentista, Mestranda do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. CRO 99.251. 2- Cirurgião-Dentista, Mestrando do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. CRO 97.028. 3 -Professor Titular do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. CRO 16.256. 4 -Professor Doutor do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. Coordenador do Depto. de Odontologia da ABRALE. CRO 51.737. 24 Prática Hospitalar • Ano XV • Nº 85 • Jan-Fev/2013 da infecção, o que pode contribuir para o diagnóstico do HIV+. Desde o início da epidemia do HIV, a boca tem tido um importante papel na monitoração da progressão da doença, através do aparecimento de lesões específicas – candidíase oral (CO) e leucoplasia pilosa (LP) – as quais possuem correlação com a baixa contagem de linfócitos TCD4+ e alta carga viral no plasma sanguíneo.(8-10) A importância do cirurgião-dentista no diagnóstico de manifestações orais de pacientes HIV+ e os protocolos de atendimento destes pacientes são muito discutidos na literatura, mas a repercussão destas informações ainda é deficiente na formação da equipe multidisciplinar de saúde. Esta revisão de literatura tem como objetivo caracterizar as principais infecções orais que acometem o paciente HIV+, analisando os aspectos inerentes ao diagnóstico, tratamento e a importância que estas lesões têm com relação à progressão da Sida/Aids no paciente soropositivo. Candidíase oral (CO) A ocorrência de candidíase oral (CO) varia de 6 a 45%,(11) sendo a doença fúngica oral mais comum em pacientes HIV+.(12) É uma micose superficial produzida por cepas do gênero Candida, sendo a espécie Candida albicans a mais frequentemente associada às lesões, porém já tendo sido relatadas espécies não albicans (C. tropicalis, C. glabrata e C. krusei) associadas, implicando na escolha do tratamento.(12-15) Das micoses que acometem a boca, a candidíase é a de maior valor diagnóstico, podendo ser a primeira manifestação da Sida/Aids, especialmente quando a forma agressiva e/ou crônica da candidíase manifesta-se em indivíduos jovens e/ou sem indícios de um quadro clínico que justifique seu surgimento.(16) O aumento de sua prevalência relaciona-se com a queda na contagem de linfócitos TCD4+, usualmente uma contagem menor que 300/μl, e por isso está hoje incluída na maioria dos sistemas de estadiamento da infecção pelo HIV.(17) Os achados clínicos incluem dor e, ocasionalmente, úlceras ou faringite. As candidíases orofaríngea e laríngea normalmente ocorrem em conjunto com a candidíase oral (fig. 1), e os pacientes relatam dor, sensação de queimação, disfagia e odinofagia.(18,19) Outros fatores que favorecem seu desenvolvimento são tabagismo, xerostomia e precária higiene oral.(18) Em pacientes HIV+ podem apresentar-se nas formas eritematosa, pseudomembranosa e de queilite angular. Além disso, diferentes apresentações da lesão podem coexistir num mesmo paciente.(20) Desde a introdução dos antirretrovirais, especialmente a terapia antirretroviral altamente ativa (TARAA), a prevalência de candidíase oral em pacientes HIV+ diminuiu drasticamente. Dois mecanismos potenciais contribuem para este achado: a reconstituição imunológica e o efeito antifúngico. A TARAA resulta em um aumento nos níveis de linfócitos T CD4+, resgatando o sistema imunológico, e os inibidores de protease presentes no coquetel de drogas poderiam interferir com proteinases aspárticas, principais proteases secretadas por C. albicans, impedindo sua proliferação e patogenicidade.(21) Figura 1. Candidíase eritematosa. Apresenta intensa atrofia papilar central. Leucoplasia pilosa (LP) A leucoplasia pilosa (LP) é uma infecção oportunista invariavelmente relacionada ao vírus Epstein-Barr (EBV), da família herpes-vírus.(22) É mais comum em homens do que em mulheres e caracteriza-se por lesões de tamanhos variáveis, que podem aparecer como estrias brancas verticais, ondulações ou como placas planas ou elevadas, não destacáveis, com prolongamentos de superfície ou projeções semelhantes a pelos, daí sua denominação. Na maioria dos casos, a LP é bilateral e assintomática. É mais comum nas bordas e/ou face inferior da língua, com uma superfície corrugada. Em pacientes HIV+ pode localizar-se em outras áreas da boca, como mucosa jugal e face superior da língua.(19,23) O surgimento desta lesão tem sido relacionado à replicação viral do EBV nos queratinócitos.(1,23) A presença de gosto metálico desagradável na boca, e a sensação de queimação da língua pode estar associada à presença de candidíase oral.(19,23) A ocorrência é de 50% em indivíduos não tratados pela TAR, particularmente naqueles em que a contagem de linfócitos T CD4+ está menos de 0,3 x 109/L. A LP tem valor prognóstico claro para o desenvolvimento posterior da Sida/Aids, Tipo clínico Apresentação e sintomas Localizações comuns Tratamento das formas leves e moderadas* Tratamento das formas graves* Eritematosa ou atrófica Manchas vermelhas, podendo se observar pontos brancos ou placas, sensação de queimação Palato duro e/ou mole e dorso da língua Aplicação tópica de agentes antifúngicos, como nistatina, miconazol, cetoconazol e clotrimazol O tratamento da forma grave deve ser feito com anfotericina B tópica e/ou fluconazol sistêmico Pseudomembranosa Placas brancas ou “amarelo-esbranquiçadas” Mucosa jugal, palato, que podem ser raspadas, deixando sob si um orofaringe e borda da leito eritematoso possivelmente sangrante e língua ocasionalmente dolorido Idem Idem Queilite angular Eritema ou fissuras, pode levar à formação de Comissura labial ulcerações e sangramento. Está frequentemente associada às outras formas Cremes de clotrimazol 1%, miconazol ou cetoconazol a 2%, e pomada de nistatina Idem *Devem durar pelo menos duas semanas para reduzir as unidades formadoras de colônias a níveis baixos suficientes para prevenir a recorrência. Prática Hospitalar • Ano XV • Nº 85 • Jan-Fev/2013 25 com 10% dos indivíduos apresentando Sida/Aids no momento do diagnóstico e 20% podendo desenvolver nos oito meses seguintes.(10,24,25) O diagnóstico diferencial inclui candidíase, líquen plano, leucoplasia associada ao uso de tabaco, neoplasia intraepitelial induzida por vírus do papiloma humano e carcinoma espinocelular. Na maioria dos casos a LP pode ser diagnosticada clinicamente e não requer biópsia para confirmação. Não requer tratamento específico e muitas vezes a TAR é eficaz se a lesão estiver associada à infecção pelo HIV.(26) As características histológicas revelam hiperplasia epitelial típica sugestiva de infecção por EBV. Para o diagnóstico definitivo, é preciso que se demonstre a presença do vírus na lesão, que pode ser determinada através de citologia esfoliativa e microscopia eletrônica, além de hibridização in situ, imuno-histoquímica e técnicas de PCR. Caso isto não seja possível, a ausência de resposta ao tratamento antiviral ou a comprovação de um estado de imunodeficiência proverão maior peso aos dados obtidos no diagnóstico presuntivo.(12,20,27,28) A regressão espontânea é comum e frequentemente ocorre quando o estado geral da doença no paciente se encontra em remissão. Afirma-se na literatura que a observação seria a melhor conduta, visto que a remoção cirúrgica e tratamento antiviral não erradicam permanentemente a lesão, que tende a recidivar na maioria dos casos.(1,19) No entanto, o uso de aciclovir, resina de podofilina, retinoides e remoção cirúrgica também têm sido relatados como tratamentos bem-sucedidos.(14) expressão de genes celulares associados com a regulação do ciclo celular, apoptose, resposta inflamatória e angiogênese. Se estas várias populações reativas de células monoclonais são benignas, sua transformação maligna, sob certas circunstâncias, continua sem esclarecimento.(29) Clinicamente, o SK é caracterizado pela presença de lesões mucocutâneas (sarcomas) vermelho-violetas, frequentemente localizadas na pele, mas também em mucosas, sistema linfático e outros órgãos, principalmente pulmões, fígado, intestino e estômago. Sua transmissão ocorre principalmente por via sexual, mas também se dá através do contato com sangue e saliva. Ocorre em 20% dos indivíduos afetados pela doença, com cerca de 3.970 casos associados com Sida/Aids registrados pela CDC até o final de 1986.(7) O risco de contrair SK em pacientes com HIV é de 5 a 10 vezes maior em homossexuais masculinos do que em outros grupos com HIV. Antes do advento da TAR, o SK era a doença mais prevalente associada a Sida/ Aids. A redução na incidência de SK tem sido atribuída aos inibidores da protease. O SK apresenta envolvimento localizado, regional ou generalizado. Sua manifestação oral frequentemente envolve palato, gengiva e língua (fig. 2). A biópsia é necessária para o diagnóstico definitivo, embora um diagnóstico presuntivo seja, às vezes, feito com base na história médica e apresentação clínica. O diagnóstico clínico está associado às características histopatológicas através de três estágios: macular, placa e nodular.(30) Sarcoma de Kaposi (SK) É uma doença angioproliferativa indicativa de Sida/Aids que pode surgir a partir de uma célula mesenquimal progenitora infectada pelo vírus herpes humano-8 (HHV-8). O HHV-8 induz vias de sinalização intracelulares que modulam a Figura 2. Sarcoma de Kaposi em palato duro, palato mole e gengivas. 26 Prática Hospitalar • Ano XV • Nº 85 • Jan-Fev/2013 O tratamento está relacionado com a distribuição das lesões. Se elas estão limitados à boca, a terapia local ou regional pode ser considerada. Se estas lesões são generalizadas, quimioterapia pode ser usada. O início das lesões na boca pode ser a primeira manifestação clínica da Sida/ Aids, indicando o início imediato de TAR nesses pacientes. No entanto, apesar do efeito terapêutico da TAR no SK, a doença continua a progredir em alguns pacientes e o tratamento específico do tumor com antraciclinas lipossomais (daunorrubicina e doxorrubicina) é necessário. A associação de TAR com paclitaxel (Taxol ®, Bristol-Myers Squibb Company, Nova York, EUA) é uma terceira opção terapêutica quando a doença progride, apesar do tratamento com TAR, e envolve outros órgãos. (31) Uma série de drogas com altos efeitos antiangiogênicos que estão emergindo podem ser relevantes a curto prazo, tais como talidomida e metaloproteinases de matriz. Outras drogas em estudo incluem retinoides, cidofovir e IM-862 (dipeptídeo de L-glutamina l-triptofano com atividade angiogênica).(31) Desde a introdução das terapias acima comentadas, a proporção de pacientes com SK na mucosa oral caiu cerca de um terço para menos de 20% em países desenvolvidos.(31,32) Papiloma O vírus do papiloma humano (HPV) causa hiperplasia no tecido epitelial focal e conjuntivo, formando uma verruga oral. Em pacientes infectados pelo HIV, lesões orais relacionadas com HPV têm aparência papilomatosa, pedunculada ou séssil, e estão localizadas principalmente no palato, mucosa jugal e comissura labial. A imuno-histoquímica ou a hibridização in situ do DNA são usadas para confirmar a presença e o tipo do HPV nos espécimes histopatológicos. Os genótipos mais comuns encontrados na boca de pacientes com infecção por HIV são 2, 6, 11, 13, 16 e 32. Histologicamente, as lesões podem ser Infectologia sésseis ou papilares e recobertas por um epitélio escamoso estratificado acantótico ou mesmo hiperplásico. O epitélio afetado frequentemente mostra vacuolização de várias células epiteliais (coilocitose) e pode, ocasionalmente, exibir uma leve variação no tamanho do núcleo. Alterações microscópicas de aparência displásica foram relatadas em pacientes com HIV/Sida/ Aids, devendo ser feito acompanhamento para que não se desenvolva carcinoma espinocelular.(30,33) A remoção cirúrgica, com ou sem irrigação intraoperatória com resina podofilina, é o tratamento de escolha.(14) Entretanto, as recidivas são comuns. Outras opções de tratamento são: imiquimode, interferon, criocirurgia, ablação com laser e eletrocoagulação.(30) Amornthatree et al. relatam que a prevalência da infecção do HPV-16 é aumentada pela infecção do HIV. A TAR não afeta o vírus, podendo ocorrer verrugas e papilomas durante a TAR.(34) Linfoma não-Hodgkin (LNH) É o linfoma mais comum associado à infecção pelo HIV e é geralmente visto nos estágios finais, quando a contagem de linfócitos T CD4+ é menor que 100/mm3. Na boca tem incidência de 3% em pacientes com Sida/Aids.(35) Os linfomas relacionados à Sida/Aids podem ser divididos em três grupos de acordo com sua localização em sistêmicos (80% dos linfomas relacionados a Sida/Aids, primários do sistema nervoso central (ponto extranodal mais afetado) e os raros linfomas de cavidades corporais. (36) O linfoma plasmablástico é um tipo de linfoma de células B e ocorre na cavidade bucal de pacientes HIV positivos, representa 2% dos LNH entre os portadores do HIV.(37) A característica clínica tem aparência de massa de crescimento rápido (menos comum que uma úlcera ou placa) mais comum no palato ou gengiva. O linfoma plasmablástico apresenta as mesmas características de progressão rápida do linfoma de células B, porém devido a seu grau de diferenciação citológica para uma célula precursora do plasmócito, este linfoma tende a ser classificado como entidade distinta.(37) O prognóstico é pobre, com tempo médio de sobrevida de menos de 1 ano, apesar do tratamento com quimioterapia. Pacientes com Sida/Aids têm altos níveis de várias citocinas, inclusive IL-6, que são fatores de crescimento para células B. Além disso, o EBV e outros vírus e micróbios podem iniciar a proliferação de células B policlonais. A imunodeficiência aumenta o risco de alguns tipos de câncer, especialmente malignos, que estão etiologicamente relacionados com agentes virais. (13,14) Suspeita-se que o EBV tem importante papel na causa primária do linfoma não-Hodgkin (LNH) e linfoma Hodgkin em pacientes infectados por HIV, porque a maioria desses tumores contém DNA do EBV e genes virais expressivos.(13-16) EBV é também considerado um cofator no desenvolvimento de LNH sistêmico durante infecção por HIV. O desenvolvimento de linfomas em indivíduos infectados por HIV é um processo complexo de várias etapas, não exclusivamente determinado pela presença de EBV.(13,14,34,38). O linfoma de Burkitt associado à imunodeficiência representa de 30% a 40% dos LNH em pacientes HIV positivos, podendo ser uma manifestação da Sida/Aids. Manifestações bucais incluem dor de dente atípica e intensa, mobilidade dentária, expansão óssea, massas de tecidos mole ou neuropatia craniofacial inexplicável.(37) Figura 3. Gengivite linear eritematosa. Gengivite linear eritematosa Esta manifestação se caracteriza por uma faixa extensa de eritema na região marginal das gengivas, muitas vezes apresentando petéquias (fig. 3). É uma alteração oral tipicamente assintomática ou apenas com leve sangramento gengival e dor discreta. Em paciente HIV+ está comumente associada a elevada carga viral e a baixa contagem de linfócitos T CD4+.(39) Histologicamente não apresenta resposta inflamatória significativa, sugerindo que as lesões representem uma resposta inflamatória incompleta, principalmente com a presença apenas de eritema. Resultados microbiológicos mostraram semelhança da gengivite com a periodontite convencional, porém é diferente da gengivite convencional.(40) Segundo Portela et al., esta condição gengival pode estar associada à infecção fúngica por Candida spp.(41) O tratamento é feito com bochechos de solução à base de gluconato de clorexidina 0,12% ou antifúngicos tópicos, os quais muitas vezes reduzem ou eliminam o eritema, além de poderem ser utilizados para prevenir recidivas.(42) Doença periodontal Pacientes HIV+ estão sob risco de doenças periodontais caracterizadas por dor, inflamação extensa e rápida destruição de tecido, que podem predispor ao surgimento de lesões necróticas que devastam a gengiva e o tecido ósseo subjacente(43) (fig. 4). As doenças periodontais podem Figura 4. Periodontite ulcerativa necrosante. Prática Hospitalar • Ano XV • Nº 85 • Jan-Fev/2013 27 estar exacerbadas devido ao quadro de imunossupressão,(20) visto que o desenvolvimento de necroses depende de interação entre a microbiota oral e o sistema imune do paciente.(10) As necroses periodontais são altamente preditivas do diagnóstico de Sida/Aids, se apresentando como indicador primário de deterioração da imunidade em diversos casos e, também, de progressão rápida da infecção por HIV.(9) Estudos microbiológicos não encontraram micro-organismos específicos que se relacionam com problemas periodontais em pacientes HIV+, o que suscita o questionamento da influência que a resposta do hospedeiro tem neste colapso do tecido periodontal independente da quantidade de placa bacteriana dentária presente. A microbiota periodontal encontrada é a mesma, ou muito próxima, daquela presente em indivíduos não infectados que apresentam o quadro clássico de periodontite, exceto pelo número aumentado de Candida spp.(44-46) A doença periodontal no paciente aidético pode-se manifestar como gengivite ulcerativa necrosante (GUN), principalmente em crianças desnutridas e imunossuprimidas. Os sintomas clássicos são halitose, sangramento à escovação, necrose das margens gengivais e papilas, conferindo aspecto de ulcerações acinzentadas com os tecidos gengivais adjacentes avermelhados, edematosos e exsudativos, sem que, no entanto, haja perda de inserção periodontal.(30,47) A periodontite ulcerativa necrosante (PUN) caracteriza-se por ulcerações localizadas, eritema, muitas vezes associado à hemorragia espontânea e necrose de tecido gengival, com exposição e destruição do tecido ósseo alveolar subjacente que se estendem além da linha mucogengival, resultando em perda de toda a inserção dentária.(9,10,20,30,43) É uma lesão muito dolorosa e pode afetar negativamente a ingestão de alimentos, resultando em significativa e rápida perda de peso. A progressão apical rápida desta necrose pode expor cristas ósseas e levar à ocorrência de sequestros ósseos.(20,43) Dor profunda acompanha o quadro e não responde ao tratamento periodontal convencional e higiene oral rigorosa.(30,43) O tratamento da GUN e PUN consiste em bochecho duas vezes ao dia com solução de gluconato de clorexidina 0,12%, metronidazol sistêmico, desbridamento periodontal, que é realizado após o início da terapia antibiótica, acompanhamento odontológico frequente e orientações de higiene oral rigorosa.(14) Lesões ulceradas As manifestações orais da Sida/Aids surgem, muitas vezes, sob a forma de úlceras e, clinicamente, pode haver problemas na identificação de sua etiologia devido às inúmeras possibilidades de causas e agentes etiológicos.(48-52) Alguns exemplos destas manifestações orais são as neoplasias com áreas extensas de destruição e necrose, reações locais a terapias medicamentosas, como durante quimioterapias, e infecções oportunistas provocadas por fungos, bactérias e vírus.(52) Com relação às úlceras causadas por vírus, encontram-se entre os possíveis agentes de maior importância o herpesvírus tipos 1 (HSV-1) e 2 (HSV-2), citomegalovírus (CMV), vírus varicela-zóster (VZV), e até mesmo associação de mais de um vírus numa única lesão.(30,33,50) A permanência do quadro por mais de quatro semanas aponta para uma possível infecção oportunista e, no paciente HIV+, pode ocorrer com frequência, duração e agressividade aumentadas. (1,52) As ulcerações orais geralmente são acompanhadas de febre, mal-estar e linfadenopatia cervical. As infecções recorrentes pelo HSV em pacientes HIV+ são amplamente disseminadas e podem persistir por meses. Herpes intraorais recorrentes caracterizam-se por aglomerados de pequenas vesículas que se rompem e produzem dolorosas úlceras que se coalescem.(30,53) As lesões geralmente ocorrem na mucosa ceratinizada, como o 28 Prática Hospitalar • Ano XV • Nº 85 • Jan-Fev/2013 palato duro e a gengiva; no entanto, em pacientes HIV+, as lesões podem aparecer em mucosa não ceratinizada. O herpes labial pode estender-se para a pele da face e exibir um comprometimento lateral extenso. A persistência de locais ativos de infecção pelo HSV por mais de 1 mês, em um paciente infectado pelo HIV, é uma condição aceita para a Sida/Aids. As células epiteliais infectadas exibem acantólise (células de Tzanck), núcleo claro e aumentado, alterações denominadas degeneração balonizante.(30) A biópsia do tecido e o esfregaço citológico são dois dos procedimentos diagnósticos mais utilizados. Estudos imunocitoquímicos para CMV também devem ser realizados, com o objetivo de afastar a possibilidade de uma coinfecção. O contato com o VZV pode resultar em catapora como infecção primária e herpes-zóster como infecção reativada. No paciente HIV+, o VZV frequentemente apresenta prematuro envolvimento dos nervos cranianos, levando a um mau prognóstico. As características clínicas são vesículas ou úlceras unilaterais na mucosa ou pele correspondente à área de inervação dos ramos do nervo trigêmeo.(40) As lesões são extremamente dolorosas e a lesão pode se estender para o osso adjacente, levando a um quadro de osteonecrose.(54) Pode haver envolvimento de múltiplas dermatoses e estas lesões podem ficar secundariamente infectadas e associadas a graves nevralgias pós-herpéticas. As alterações citológicas são idênticas às descritas para o HSV. O vírus causa acantólise, com formação de diversas células de Tzanck livre-flutuantes, as quais exibem marginação nuclear da cromatina e multinucleação ocasional. O diagnóstico pode ser feito com base na história de exposição ao VZV e confirmado através da demonstração de efeitos citopatológicos virais, observados nas células epiteliais colhidas do líquido vesicular.(30) A associação do CMV com lesões orais não é frequente, mas está relacionada ao HIV+. As características clínicas são com- Infectologia postas por lesões ulcerativas crônicas com intensidade de dor variada, geralmente únicas e frequentemente associadas à linfadenopatia regional.(30) O diagnóstico microscópico revela grandes inclusões intranucleares de CMV e menores inclusões citoplasmáticas nas células endoteliais na base das ulcerações. Estas infecções geralmente se manifestam quando há imunossupressão avançada, com uma contagem de linfócitos T CD4+ abaixo de 50 células/mm3. O diagnóstico, que pode ser baseado nas características clínicas associadas à história médica do paciente, deve ser confirmado por microscopia eletrônica, histoquímica ou exame microbiológico da lesão, além de análise por PCR.(23,55,56) Por serem estas lesões de origem viral, o aciclovir é a terapêutica mais frequentemente utilizada. Nos casos mais graves, principalmente nos casos de infecções sistêmicas envolvendo risco de morte, ganciclovir intravenoso é o tratamento de escolha.(19,23) As ulcerações aftosas recorrentes aparecem em mucosa não ceratinizada, como mucosa jugal, assoalho de boca, superfície superior da língua e orofaringe. Sua causa é desconhecida. As lesões são caracterizadas por um halo inflamatório e uma pseudomembrana amarelo-cinzenta cobrindo a lesão. São muito dolorosas, principalmente quando alimentos apimentados, salgados ou ácidos são consumidos. O tratamento envolve corticoide tópico em casos moderados, já em casos graves são utilizados corticoides sistêmicos, como a prednisona. A dor é geralmente tratada com anestésicos tópicos ou sistêmicos.(53) A estomatite necrosante é uma ulceração que muitas vezes expõe o osso subjacente e leva à destruição tecidual dolorosa. Esta lesão pode ser uma variante da ulceração aftosa maior, mas ocorre em áreas que cobrem o osso e está associada com grave deterioração imunológica. Estas lesões podem também ocorrer em áreas edêntulas. Como em uma ulceração aftosa maior, o tratamento de escolha é corticoide sistêmico ou bochecho com corticosteroide tópico.(14) Doença das glândulas salivares A infecção pelo HIV está associada com aumento da glândula parótida e diminuição do fluxo das secreções. Histologicamente pode haver infiltração linfoepitelial, síndrome da linfocitose de células T CD8+(11) e formação de cistos benignos. O aumento envolve tipicamente a extremidade da glândula ou, de modo menos frequente, a glândula submandibular, e pode-se apresentar uni ou bilateral com períodos de tamanho aumentado ou diminuído. Esse aumento pode ser confundido com um tumor maligno, mas, nesses casos, a aspiração pode dar o diagnóstico. Inchaço ocasional pode ser solucionado de forma simples através de aspirações repetidas e raramente deve-se remover a glândula. O mecanismo fisiopatológico da doença é desconhecido, embora o citomegalovírus e o EBV tenham sido relacionados.(57) Outras lesões orais Outras lesões orais associadas à infecção por HIV incluem hiperpigmentação melânica, queratose friccional e granuloma piogênico.(7) A hiperpigmentação melânica ocorre possivelmente devido ao aumento da liberação do hormônio estimulador de α-melanócito, devido a uma desregulada liberação de citocinas relacionada ao HIV e ao uso de medicamentos estimuladores de melanócito, como certos agentes antivirais ou antifúngicos e à doença de Addison. Relação com antirretrovirais A terapia antirretroviral (TAR) pode ser dividida em duas fases. A primeira começou com a aprovação da zidovudina (AZT) em 1987 pelo FDA(58) e muitos pacientes recebiam dois tipos de drogas antirretrovirais (ARV). A segunda fase era uma combinação de duas ou três classes de drogas, incluindo inibidores da protease. Desde a introdução da TAR, a frequência e as características das lesões orais relacionadas aos pacientes HIV+ sofreram mudanças notórias. Muitos estudos realizados em grupos de pacientes HIV+, submetidos e não submetidos à TAR, mostram que as prevalências das lesões como candidíase oral (CO), leucoplasia pilosa (LP) e sarcoma de Kaposi (SK) diminuíram em pacientes tratados com esses medicamentos, enquanto lesões como papiloma e desordens de glândulas salivares têm aumentado em tais indivíduos. Devido a isso, quando CO, LP e SK aparecem em indivíduos que estão fazendo a terapia, pode significar que a terapia utilizada não está mais fazendo efeito ou que o paciente não a está seguindo corretamente. Atualmente, a TAR inclui mais de 30 tipos diferentes de drogas separadas em seis classes: nucleosídeos inibidores da transcriptase reversa (NRTIs), inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa (NNRTIs), inibidores da protease (PIs), inibidores de fusão, inibidores de entrada, e inibidores da integrase do HIV.(59) Normalmente três combinações são comumente usadas: 1 NNRTI + 2 NRTI; 1 ou 2 PIs + 2 NRTIs; e 3 NRTIs.(60) Eles são administrados simultaneamente para produzir um bloco de sustentação da replicação viral e restaurar a função imune, bem como para minimizar a resistência viral às drogas.(61) O uso de inibidores de protease em combinação com a terapia-alvo da enzima transcriptase reversa está associado com uma diminuição a longo prazo da replicação viral e estabilização ou mesmo um aumento na contagem das células T CD4+.(62) Estudos mostram que a TAR a curto prazo melhora a condição das lesões orais, enquanto o uso a longo prazo causa outras adversidades, como redução do fluxo salivar e reação liquenoide oral (RLO). RLO Prática Hospitalar • Ano XV • Nº 85 • Jan-Fev/2013 29 induzida por AZT é possivelmente causada pelas células T CD8+ previamente vacinadas a partir de antígenos anteriores. As células T CD8+ ficam presas e persistem no local da mucosa, e, mais tarde, tornam-se causadores da lesão na mucosa após uma reação cruzada com o fármaco.(58) Outros estudos mostram aumento na prevalência de cáries, mas talvez esteja relacionada ao baixo fluxo salivar.(63,64) Nittayananta et al. encontraram maior risco de desenvolvimento de cárie cervical em pacientes não submetidos à TAR e em pacientes que fazem a TAR a longo prazo, do que naqueles submetidos a TAR a curto prazo. Em contraste com outros estudos que não encontraram relação entre portadores de HIV que fazem TAR com aqueles que não o fazem. Nittayananta et al. ainda relataram que pacientes HIV+ que fazem TAR possuem baixa ocorrência de cárie dentária do que aqueles pacientes que não utilizam esses medicamentos. (64) O aumento da cárie dentária relatado em alguns estudos pode estar relacionado também à composição dos medicamentos utilizados na TAR, os quais contêm sacarose.(65) Outra alteração é o aumento da prevalência de verrugas orais. Pressupõe-se que este aumento ocorra devido à redução da carga viral ou da contagem de células CD4+, mas não se sabe ao certo qual é o mecanismo relacionado com esta alteração.(64) Pacientes não submetidos à TAR apresentam maior risco de terem bolsas periodontais maiores ou iguais a 4 mm, comparados àqueles que fazem a TAR, o que pode estar associado ao aumento da carga viral do HIV.(64) Em pacientes que utilizam zidovudina pode ser observada hiperpigmentação oral. Já o eritema multiforme é um efeito colateral conhecido do uso de NNRTIs. Xerostomia também é observada em pacientes submetidos à lamivudina, didanosina, indinavir e ritonavir. Lipodistrofia, com perda de gordura subcutânea, tem sido relatada extensivamente em pacientes que fazem uso de estavudina. Outros efeitos orais como parestesias, edema de lábio, queilite e distúrbios do paladar têm sido observados em pacientes utilizando inibidores de protease.(14) Amornthatree et al. encontraram uma diminuição na prevalência do EBV em pacientes que utilizavam TAR.(66) Considerações finais Com uma ampla gama de doenças oportunistas que acometem pacientes imunossuprimidos pelo HIV, as lesões orais, que caracterizam-se desde lesões ulceradas a lesões nodulares e papulares envolvendo tecido mole e ósseo, estão entre os primeiros e mais importantes indicadores de infecção pelo HIV.(67) O processo de debilidade imunológica que se instala nestes pacientes tem um forte impacto sobre sua qualidade de vida. As associações de lesões orais que, em última instância, comprometem funções básicas como a nutrição, podem ter peso adicional neste quadro já extenuante, dificultando o manejo do paciente HIV+. Algumas destas lesões têm sido consideradas como marcadoras da progressão da Sida/Aids e do processo de deterioração do sistema imune, principalmente a LP e a CO. Essas lesões podem e devem ser precocemente diagnosticadas e tratadas. No entanto, a suspeita de infecção por HIV deve ser manejada com extremo cuidado. Dados como comportamento de risco devem ser colhidos juntamente com a história médica, para que se tenha uma maior objetividade da avaliação. Para a otimização dos cuidados de saúde geral com o paciente HIV+ é importante para os profissionais da saúde ter conhecimento da existência das manifestações orais e a atuação interdisciplinar envolvendo a odontologia, preocupando-se com a detecção precoce e estar atento aos marcadores de progressão da doença. t 30 Prática Hospitalar • Ano XV • Nº 85 • Jan-Fev/2013 Referências 1. Aguirre-Urizar JM, Echebarria-Goicouria MA, Eguiadel-Valle A. Acquired immunodeficiency syndrome: manifestations in the oral cavity. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004;9 Suppl:153-7;48-53. PubMed PMID: 15580133. Epub 2004/12/08. engspa. 2. Marques UR, Guimaraes VS, Sternberg C. Brazil’s AIDS controversy: antiretroviral drugs, breaking patents, and compulsory licensing. Food Drug Law J 2005;60(3):471-7. PubMed PMID: 16304752. Epub 2005/11/25. eng. 3. Lin HC, Corbet EF, Lo EC. Oral mucosal lesions in adult Chinese. J Dent Res 2001 May;80(5):1486-90. PubMed PMID: 11437225. Epub 2001/07/05. eng. 4. 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Prática Hospitalar • Ano XV • Nº 85 • Jan-Fev/2013 31
