avaliação do padrão respiratório em mulheres submetidas a

AVALIAÇÃO DO PADRÃO RESPIRATÓRIO EM
MULHERES SUBMETIDAS A CIRURGIAS PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DE
MAMA1
ZANON, Débora Sanfelice 2; ABREU, Deise Lentz de 2; BRAZ, Melissa Medeiros3.
1
Trabalho de Pesquisa – UNIFRA.
Acadêmicas do curso de Fisioterapia do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria,
RS, Brasil.
3
Orientadora docente do curso de Fisioterapia do Centro Universitário Franciscano-(UNIFRA), Santa
Maria, RS, Brasil.
2
Resumo
O câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o
crescimento desordenado de células, que invadem tecidos e órgãos. Dividindo-se rapidamente, estas
células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores
malignos, que podem espalhar-se para outras regiões do corpo. Sabendo-se que a mastectomia pode
comprometer a função respiratória, especialmente pela localização da cicatriz cirúrgica, a fisioterapia
se faz importante desde o pré-operatório. Objetivo: Avaliar o padrão respiratório de pacientes que se
submeteram a cirurgias de carcinoma maligno da mama. Materiais e Métodos: A amostra foi
composta por cinco mulheres, com faixa etária de 35 a 60 anos que passaram por cirurgia de câncer
de mama. Os instrumentos utilizados para a pesquisa foram: um questionário, um manovacuômetro,
uma fita métrica e um goniômetro. Resultados: Na manovacuometria, segundo a escala de NEDER et
al (1999), a paciente A não atingiu o nível de normalidade da PEmáx e PImáx definido pela escala, já
a paciente E superou o nível da normalidade. Conclusão: pode-se concluir que não ouve alteração no
padrão respiratório das mulheres submetidas a cirurgias para o tratamento do câncer de mama. Não
foram obtidas alterações significativas em nenhum dos métodos utilizados.
Palavras-chave: fisioterapia, câncer de mama, função respiratória, mastectomia.
1. INTRODUÇÃO
A mama da mulher possui, em numerosas culturas, um significado especial. Ela é um sinal
externo de feminilidade e um símbolo, além de sua função nutritiva. A noção da “mama ideal” é
definida pela sociedade; ela está sujeita as influências da moda. As mamas se modificam durante a
puberdade, durante a gestação, lactação e na velhice (HENSCHER, 2007).
O câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o
crescimento desordenado de células, que invadem tecidos e órgãos. Dividindo-se rapidamente, estas
células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores
malignos, que podem espalhar-se para outras regiões do corpo. As causas de câncer são variadas,
podendo ser externas ou internas ao organismo, estando inter-relacionadas. As causas externas
1
referem-se ao meio ambiente e aos hábitos ou costumes próprios de uma sociedade. As causas
internas são, na maioria das vezes, geneticamente pré-determinadas, e estão ligadas à capacidade
do organismo de se defender das agressões externas (INCA, 2010).
O câncer de mama é a maior causa de óbitos por câncer na população feminina no Brasil,
principalmente na faixa etária entre 40 e 69 anos. O Brasil deve registrar no ano de 2009 mais 49 mil
casos de câncer de mama, mantendo-se estável em relação a 2008. No estado de São Paulo a
estimativa é de 15.600 novas ocorrências e na capital cerca de 6 mil (MENDONÇA, 2009).
O tratamento eletivo é cirúrgico. Entre as técnicas cirúrgicas conservadoras estão a
tumorectomia, quadrandectomia e dentre as mastectomias pode-se destacar a radical modificada.
A fisioterapia acompanha as mulheres que têm sido submetidas a cirurgias da mama por
tumores malignos. A abordagem inicia-se no pré-operatório. As mulheres são orientadas quanto à
postura que irão adquirir no pós-cirúrgico (PO) e a importância da aderência à reabilitação. Quanto
mais precoce forem orientados os exercícios, mais rapidamente a mulher responderá ao tratamento
(JAMMAL, 2008).
O tratamento fisioterápico de câncer de mama tem enfocado o tratamento de linfedema,
diminuição da função do ombro e extremidade superior, tratamento de cicatriz e redução da dor
(STEPHENSON; O´CONNOR, 2004).
Sabe-se que a mastectomia pode comprometer a função respiratória, especialmente pela
localização da cicatriz cirúrgica; portanto, deve-se incentivar a dinâmica respiratória, utilizando
posturas que favoreçam a melhor ventilação pulmonar, exercícios respiratórios de reexpansão,
reeducação diafragmática, o huffing, incentivadores respiratórios e exercitadores musculares, de
acordo com as necessidades de cada paciente (CARDOZO, 2008).
Dessa forma, esta pesquisa visa investigar: quais são os efeitos das cirurgias para o
tratamento do câncer de mama sobre a função respiratória?
2. MATERIAIS E MÉTODOS
A pesquisa foi de abordagem quantitativa do tipo descritiva.
A população deste estudo foi composta por mulheres que se submeteram a tratamento
cirúrgico de câncer de mama, que se encontravam em tratamento de Fisioterapia, na Clínica Escola
do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), localizada na cidade de Santa Maria, RS.
A amostra foi composta por cinco mulheres, com faixa etária de 35 a 60 anos, que passaram
por cirurgia de câncer de mama. Como critérios de exclusão constavam mulheres com problema
respiratório prévio, como asma, bronquite ou enfisema.
2
Todas as mulheres foram comunicadas formalmente sobre a pesquisa, sendo explicados os
seus objetivos, um termo de consentimento livre e esclarecido foi entregue e assinado por elas, que
concordaram em participar da pesquisa.
Os instrumentos utilizados para a pesquisa foram: um questionário elaborado pelas
pesquisadoras e composto por dados gerais das participantes, dados específicos referentes ao
câncer de mama que foram objeto de estudo da pesquisa; um manovacuômetro da marca MVD300,
utilizado para a avaliação das pressões inspiratória e expiratória máximas; uma fita métrica utilizada
para a cirtometria; um goniômetro da marca Carci, utilizado para avaliar a amplitude de movimento do
ombro das mulheres.
Todos os dados avaliados foram submetidos à análise estatística descritiva, e foram
organizados em tabelas e gráficos.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Aqui serão apresentados os resultados obtidos e a discussão através da aplicação dos
instrumentos utilizados neste estudo, que teve como amostra 5 mulheres com média de idade de 50,2
± 9, 33 (idade mínima 36 e máxima 60 anos), o que condiz com os dados do INCA (2010) que
afirmam que a incidência do câncer de mama se eleva em mulheres acima de 35 anos e com idades
mais avançadas.
Destas, 60% foram submetidas à mastectomia radical modificada e 40% à quadrantectomia.
O tempo de cirurgia variou de 1 a 6 anos (2,7 ± 2,1).
Segundo Cardozo et al (2008), as mastectomias radicais modificadas ou cirurgias
mioconservadoras, referentes ao método Patey e Dyson, no qual são removidos a glândula mamária,
o músculo peitoral menor de suas inserções, com esvaziamento axilar radical, sendo preservado o
músculo grande peitoral e o método Madden; nessa cirurgia é removida a glândula mamária e
realizado o esvaziamento axilar, preservando ambos os peitorais. Já a quadrantectomia consiste na
extirpação de um quadrante ou segmento da glândula mamária onde está localizado o tumor maligno,
com margens cirúrgicas de tecido normal circunjacente de 2 a 2,5cm.
No quesito histórico familiar, 40% das pacientes relataram ter casos de câncer, como
demonstra o estudo de Rodrigues (2009), o qual cita que os índices de câncer de mama aumentam
de 50 a 90% se houver casos na família.
Quanto à limitação da amplitude de movimento (ADM) do ombro, 100% referiram dificuldades
na mesma, houve diminuição de quase todos os movimentos avaliados no membro superior
homolateral a cirurgia (Tabela 1).
As literaturas referentes à amplitude de movimento (ADM) do ombro como de Lahoz (2010),
onde a redução da ADM do membro envolvido são freqüentemente observados e relatados pelas
3
mulheres operadas da mama, e merecem atenção, já que interferem na qualidade de vida dessas
mulheres. Observou-se que grande parte das mulheres apresentava limitação da ADM do ombro
homolateral a cirurgia, principalmente nos movimentos de rotação lateral, abdução e flexão de ombro.
A dor e o medo, ao realizar cinesioterapia no período pós-operatório imediato, também podem
contribuir para a instalação e agravamento dessa complicação, que pode evoluir para uma
deformidade permanente quando não tratada.
Nesse estudo observou-se que todas as mulheres tiveram diminuição da ADM do ombro
homolateral a cirurgia nos movimentos de flexão e extensão comparado com o ombro contralateral.
(LAHOZ, 2010).
Segundo Campanholi et al (2006), o processo cirúrgico impõe à paciente limitações
funcionais, como colocar um casaco, pentear-se, entre outras, que irão restringir suas atividades de
vida diária, além de sua vida social. O nervo torácico longo pode ser seccionado durante a cirurgia,
ocorrendo fraqueza do músculo serrátil anterior e conseqüente alteração na rotação e estabilização
da escápula para cima, resultando em limitação da abdução ativa do membro superior. Com a reação
de defesa muscular, comumente ocorre quadro álgico e espasmo muscular na região cervical.
Também pode ocorrer restrição da movimentação ativa do ombro, devido aos músculos elevadores
da escápula, redondo maior e menor e infra-espinhoso, estarem mais sensíveis à palpação.
Exercícios ativos, realizados pela paciente com a orientação do fisioterapeuta serão decisivos
na reabilitação da amplitude de movimento da cintura escapular e na diminuição das complicações.
Salientamos que as pacientes dessa pesquisa, participavam concomitanemente de outro
estudo “Efeitos do método pilates na reabilitação funcional de mulheres mastectomizadas”, das
referentes autoras Angela Sarturi Timm, Caren Fleck, Daniela Sanchotene Vaucher, Gabriele Grohes
Guerreiro, Letícia Frigo, onde com o término da análise dos dados, a intervenção da fisioterapia
através do método Pilates em um tempo médio de 2,2 anos de pós-operatório mostrou-se
significantemente eficaz na recuperação e aumento da angulação das amplitudes articulares, nos
dois membros superiores; sendo que todos os exercícios foram realizados de forma simétrica e
bilateral, sem isolamento do lado comprometido. E por esse motivo, pode ser que os resultados do
presente estudo tenham sido satisfatórios.
Tabela 1: Goniometria
ADM
Flexão
Extensão
Abdução
Pacientes
A
B
C
D
E
D
152
161
151
130
171
E
162
153
133
151
165
D
58
61
68
48
40
E
60
60
51
59
39
D
170
112
162
111
152
E
171
120
121
119
140
4
Adução
RI
RE
D
18
32
41
19
19
E
16
28
22
20
15
D
51
49
52
71
54
E
52
41
50
70
69
D
90
52
92
79
79
E
78
52
70
79
55
Ao serem questionadas sobre a queixa principal, nenhuma paciente relatou dificuldade para
respirar, 40% destas referiram sentir dor e 40% apresentaram edema.
Estudos demonstram que as pacientes com linfedema apresentam alterações psicológicas,
sociais, sexuais e funcionais importantes quando comparadas com as pacientes submetidas ao
tratamento para o câncer de mama, mas que não desenvolveram o linfedema (GARCIA, 2005).
De acordo com Ferro et al (2003), o linfedema é uma das principais complicações
decorrentes das cirurgias de mama acrescidas de esvaziamento axilar e a única seqüela em que a
incidência aumenta com o tempo. Uma diferença para mais de 2 cm em qualquer ponto da perimetria
deve ser indicação para um tratamento de linfedema.
Quanto ao padrão respiratório, 20% destas apresentaram padrão abdominal e 80% apical.
Nenhuma paciente apresentou aderência cicatricial. Quanto a alterações posturais, 100%
destas apresentaram o ombro homolateral à cirurgia mais elevado. Estas alterações posturais podem
causar comprometimentos em outros sistemas do corpo humano, como a alteração postural no tronco
ou membros que podem influenciar na dinâmica respiratória do indivíduo (BARBOSA, 2002). Em
relação ao tabagismo, 20% eram ex fumantes. Estudos experimentais demonstraram que compostos
presentes na fumaça do cigarro (hidrocarbonetos policíclicos, aminas aromáticas e nitrosaminas)
induzem a carcinogênese mamária através do achado de adultos de DNA e de mutações do gene
p53. Em uma meta-análise recente, sugeriu-se uma correlação positiva do tabagismo passivo e ativo
no desenvolvimento de câncer de mama no período pré-menopausa, embora os mecanismos
biológicos envolvidos ainda permaneçam obscuros. (LOMBARDI et al, 2011).
Na manovacuometria, segundo a escala de Neder et al (1999), a paciente A não atingiu o
nível de normalidade da PEmáx e PImáx definido pela escala, já a paciente E superou o nível da
normalidade. Outro estudo de Gonçalves et al (2010), demonstrou que os valores encontrados em
indivíduos saudáveis para PImáx foram inferiores aos propostos por Neder, assim como o presente
estudo, onde 60% das mulheres não atingiram o esperado pelo mesmo.
Não foram encontrados na literatura estudos que avaliassem as medidas de pressões
inspiratórias e expiratórias máximas para avaliação do padrão respiratório em mulheres submetidas a
cirurgias para tratamento do câncer de mama. No entanto, a avaliação dessas variáveis é importante
tendo em vista a facilidade de avaliá-las e a relação que estabelecem com as demais variáveis. A
5
redução da capacidade inspiratória está associada à redução da capacidade pulmonar total, sendo
esta avaliada de uma maneira menos dispendiosa. A avaliação das pressões respiratórias é
importante tendo em vista que a capacidade vital só começa a reduzir quando há declínio da força
dos músculos respiratórios de pelo menos 50% do valor previsto. (SCHETTINO, 2010). Segundo,
Bregagnol et al (2010), embora a cirurgia para retirada do câncer de mama não invada o tórax, as
pacientes podem desenvolver problemas pulmonares devido à imobilidade.
Tabela 2: Manovacuometria
P INSP MAX
P EXP MAX
Pacientes
Medido
Previsto
Medido
Previsto
A
81
82,47
120
80,83
B
120
81
60
79
C
120
86,88
64,5
86,32
D
120
92,76
95
93,64
E
120
85,9
120
85,1
No presente estudo, a avaliação através da cirtometria nas regiões axilar, xifóide e abdominal
demonstrou que as médias dos valores obtidos tiveram diferenças mínimas. Costa et al (1999) em um
estudo utilizando a técnica de cirtometria para avaliação pré e pós um programa de reeducação
funcional respiratória, descreveram a média dos valores obtidos para o grupo controle demonstrando
o coeficiente respiratório ser menor na região umbilical em relação as outras regiões. Teodori et al (
2003), utilizando a cirtometria para uma avaliação pré e pós reeducação postural global, descreveram
dados somente das regiões axilar e xifóide demonstrando as médias dos valores obtidos nestas
regiões com diferenças mínimas entre elas. Jamami (1999), na avaliação pré e pós-reabilitação
pulmonar, descreve as médias nas três regiões de mensuração da cirtometria demonstrando valores
menores para a região basal.
Tabela 3: cirtometria
Axilar
Xifóide
Abdominal
Pacientes
Insp.
Exp.
Insp.
Exp.
Insp.
Exp.
A
53
54
64
66
90
93
B
104
102
96
97
101
102
C
94
85
77
68
82
79
D
54
59
64
68
65
62
E
54
57
66
65
60
58
6
4. CONCLUSÃO
Em decorrência das inúmeras alterações físicas e emocionais envolvidas no contexto do
câncer, surgem formas variadas para intervenções realizadas no tratamento de câncer de mama,
objetivando uma melhor recuperação e redução de complicações.
Com base nos resultados encontrados, pode-se concluir que não ouve alteração no padrão
respiratório das mulheres submetidas a cirurgias para o tratamento do câncer de mama. Não foram
obtidas alterações significativas em nenhum dos métodos utilizados (manovacuometria, cirtometria e
ADM).
Uma limitação deste estudo é o tamanho da amostra que pode ser explicado pela dificuldade
de encontrar voluntárias dispostas a participar da pesquisa, pois a maioria dessas mulheres já tinha
participado de estudos anteriores. Contudo, o desenvolvimento de mais pesquisas nessa área, com
amostra maior, são necessárias para comparação, análise e discussão dos resultados já existentes .
REFÊRENCIAS
BARBOSA, S. Fisioterapia Respiratória, Encefalopatia Crônica da Infância. Rio de Janeiro:
Revinter, 2002.
BREGAGNOL, Rafael Klegues. Alterações Funcionais em Mulheres Submetidas à Cirurgia de Mama
com Linfadenectomia Axilar Total. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 56, n.1, p. 25-33, 2010.
CAMPANHOLI, L. L. et al. Analise goniométrica pré e pós- operatório de mastectomia com aplicação
de protocolo fisioterapêutico. RUBS. Curitiba, PR, n.1, v.2, p.14-23, 2006.
CARDOZO, C. T. et al. Atuação fisioterapêutica na reabilitação de pacientes mastectomizadas.
Prática Hospitalar. n. 60, Nov- dez, 2008.
COSTA, D. et al. Avaliação da força muscular respiratória e amplitudes torácicas e abdominais após a
RFR em indivíduos obesos. Revista Latino Americana de Enfermagem. Ribeirão Preto, v.11, n.2,
p.156-160, 2003.
COSTA, D. et al. Novos valores de referência para pressões respiratórias máximas na população
brasileira. Jornal Brasileiro de Pneumologia. São Paulo, SP, v.36, n.3, p.306-312, 2010.
7
FERRO, A. D. M. et al. Os efeitos fisioterapêutico na biomecânica morfofuncional no pós-operatório
de câncer de mama. Revista Digital Vida & Saúde. Juiz de Fora, v. 2, n. 2, abr.- maio, 2003.
GARCIA, L.B. et al. Efeitos da estimulação de alta voltagem no linfedema pós-mastectomia. Revista
Brasileira de Fisioterapia. Piracicaba, SP, v. 9, n. 2, p. 243-248, 2005.
HENSCHER, U. Fisioterapia em Ginecologia. São Paulo, SP: Editora Santos, 2007.
INCA.
Instituto
Nacional
do
Câncer,
2010.
Disponível
em:
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/mama
JAMMAL, M. P. et al. Fisioterapia na reabilitação de mulheres operadas por câncer de mama. O
Mundo da Saúde. São Paulo, SP, v. 32, n. 4, p. 506-510, 2008.
JAMAMI, M. Efeitos da intervenção fisioterápica na reabilitação pulmonar de pacientes com doença
pulmonar obstrutiva crônica. Revistade Fisioterapia da Universidade de São Paulo. São Paulo,
v.6, n.2, p.140-53, 1999.
LAHOZ, Manoela de Assis et al. Capacidade funcional e qualidade de vida em mulheres pósmastectomizadas. Revista Brasileira de Cancerologia. São Carlos, SP, n. 4, v. 56, p.423-430, 2010.
LOMBARDI, Elisa Maria Siqueira et al. O Tabagismo e a Mulher: Riscos, Impactos e Desafios. Jornal
Brasileiro de Pneumologia, v. 37, n. 1, p.118-128, 2011.
MENDONÇA, A. P. de et al. A Importância da intervenção fisioterapêutica no tratamento pósoperatório de câncer de mama. XIII Encontro Latino Americano de Iniciação Científica e IX
Encontro Latino Americano de Pós-Graduação – Universidade do Vale do Paraíba. Paraíba, RN,
p. 1-3, 2009.
NEDER, J. A. et al. Reference values for lung function tests. II. Maximal respiratory pressures and
voluntary ventilation. Brazilian.Journal of Medical and Biological Research, v. 32, n.6, p. 719-727,
1999.
8
RODRIGUES, S. E. Perfil de Pacientes Mastectomizadas: Implicações Psicossociais e Fisioterápicas.
Revista Cientifica do Crefito5/RS. Porto Alegre, RS, p.31-38, Set- Dez, 2009.
SCHETTINO, R. C. de et al. Função pulmonar em mulheres com câncer de mama submetidas à
radioterapia: um estudo piloto. Fisioterapia e Pesquisa. São Paulo, SP, v.17, n.3, p.248-52, jul-set,
2010.
STEPHENSON, R. G. et al. Fisioterapia Aplicada à Ginecologia e Obstetrícia. Barueri, SP: Editora
Manole Ltda, 2004.
TEODORI, R. M. et al. Alongamento da musculatura inspiratória por intermédio da reeducação
postural global. Revista Brasileira deFisioterapia. São Carlos, v.7, n.1, p.25-30, 2003.
9