Artigo 01

Artigo Original
Tratamento do carcinoma epidermoide de
orofaringe com quimioterapia e radioterapia
Treatment of oropharingeal squamous cell cancer with
chemotherapy and radiotherapy
Resumo
Introdução: Os tumores malignos da orofaringe constituem uma
parcela significativa dos tumores sólidos humanos¹ e quase a totalidade
dos casos é representada por carcinomas epidermoides (CEC)2.
O Carcinoma Epidermoide de orofaringe (CECOF), que tem como
principais fatores etiológicos o tabagismo, o etilismo e o papilomavírus
humano (HPV) é mais frequente na sexta e sétima décadas de vida.
Objetivo: Estabelecer o perfil dos pacientes portadores de CEC de
orofaringe e determinar os resultados oncológicos do tratamento do
carcinoma epidermoide de orofaringe (CECOF) com quimioterapia
(QT) e radioterapia (RDT), principalmente em relação aos resultados e
ao impacto do tratamento, resposta tumoral, sobrevida e complicações.
Material e Métidos: Estudo retrospectivo com análise de prontuários.
Foram estudados 59 pacientes deste Serviço com diagnóstico de
CECOF, cujo tratamento proposto foi QT e RDT, no período de 2005
a 2011. A amostra contém 54 homens e 5 mulheres, com idade de
34 a 77 anos (média de 52 anos) e índice de massa corpórea (IMC)
entre 15,4 e 31,2 (média de 19,68). A localização do tumor primário
teve como distribuição: loja tonsilar (43,4%), base da língua (26,4%),
pálato mole (13,2%), úvula (3,4%), parede posterior (3,4%) e mais de
um subsítio (14,2%). A maioria apresentava doença avançada (64,4%
estadio IV e 27,1% estadio III), com apenas 5 pacientes (8,5%) em
estádio II Dezoito pacientes (30,5%) apresentavam algum tipo de
comorbidade (hipertensão arterial sistêmica, diabetes, arteriopatia ou
doença pulmonar obstrutiva crônica) e o índice de Karnofsky variou
de 70 a 100% (70=29,2%; 80=28,6%, 90=39% e 100%-44,9%).
Resultados: Dos 59 paciente analisados, 6 pacientes (10,15%) não
iniciaram ou não completaram a RDT devido a complicações graves
da QT e foram a óbito. A resposta ao tratamento dos 53 pacientes
analisados foi parcial em 45,3% dos casos e completa em 54,7%. O
índice de complicações menores (toxicidade grau I e II) foi 64,2% e
35,8% para complicações maiores (toxicidade grau III e IV), sendo que
24 (45,2%) pacientes necessitaram de alimentação enteral durante
o tratamento. Ao final do período estudado, 23 pacientes estavam
vivos sem doença (38,98%), 3 vivos com doença (5,08%), 21 mortos
pelo câncer (45,76%) e cinco mortos assintomáticos (causa do óbito
não relacionado ao câncer - 10,16%). Dos 53 pacientes avaliados,
24 pacientes apresentaram progressão da doença e sobrevivência
acumulada de 49,2% e 27 evoluíram a óbito com sobrevivência
acumulada de 33,8%. Assim, a mediana de sobrevivência foi 31
meses para progressão e óbito. Conclusões: O estudo mostrou uma
casuística de pacientes que possivelmente reflete o perfil da doença
tratada no Brasil com taxas de resposta tumoral, sobrevivência
global, progressão da doença e complicações semelhantes aos
dados da literatura, apresentando-se como alternativa de tratamento,
principalmente em estadios avançados da doença.
ABSTRACT
Karin Nobue Miyamoto 1
Rafaella Falco Bruhn 2
Denise Santos Rosa 2
Fabio de Aquino Capelli 3
Jossi Ledo Kanda 4
Introduction: The malignant tumors of the oropharynx are an
important part of the human solid tumors, and almost all of them
are represented by squamous cell cancers (CEC). The etiological
factors of the oropharyngeal squamous cell cancer (CECOF) are
mainly tobacco, alcohol and the human papilomavirus (HPV). The
CECOF is also more frequent in the sixth and seventh decade
of life. Objective: The aim of this study is establish the profile
of patients with SCC of the oropharynx and to determine the
oncological results of treatment of squamous cell carcinoma of the
oropharynx (CECOF) with chemotherapy (CT) and radiotherapy
(RDT), especially in relation to the results and impact of treatment,
tumor response, survival and complications. Results: Six of fifth
nine patients not started or did not complete radiotherapy due to
severe complications from chemotherapy and died. The response
to treatment of 53 patients analyzed was partial in 45.3% of cases
and 54.7% complete. The rate of minor complications (toxicity grade
I and II) was 64.2% and 35.8% for major complications (toxicity
grade III and IV), with 24 (45.2%) patients required enteral feeding
during treatment. At the end of the study period, 23 patients were
alive without disease (38.98%), 3 are alive with disease (5.08%),
21 died with cancer (45.76%) and five dead asymptomatic (cause
of death not related to cancer - 10.16%). Of the 53 patients, 24
patients had disease progression and cumulative survival of
49.2% and 27 progressed to death with cumulative survival of
33.8% (Figure 1). Thus, the median survival was 31 months for
progression and death. Conclusion: The study showed that the
patients possibly reflet the profile of the treated disease in Brazil
with tumor response rates, overall survival, disease progression
and complications similar to the literature, presenting itself as an
alternative treatment mainly in more advanced stages.
Key words: Oropharynx; Chemoradiotherapy; Radiotherapy.
Descritores: Orofaringe; Quimiorradioterapia; Radioterapia.
1)Médica Residente. Residente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
2)Médica Residente.
3)Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina do ABC.
4)Doutora em Ciências da Saúde pela UNIFESP; Professora Regente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da FMABC.
Instituição: Faculdade de Medicina do ABC.
São Paulo / SP – Brasil.
Correspondência: Karin Nobue Miyamoto - Rua Madre Cabrini, 314, Apto 131 - Vila Mariana - São Paulo / SP - Brasil - CEP: 040200-001 -Telefone: (+55 11) 9903-9403 - E-mail:
[email protected]
Artigo recebido em 31/07/2013; aceito para publicação em 25/11/2013; publicado online em 31/03/2014.
Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 1-5, janeiro / fevereiro / março 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
1
Tratamento do carcinoma epidermoide de orofaringe com quimioterapia e radioterapia.
Introdução
Os tumores malignos da orofaringe constituem uma
parcela significativa dos tumores sólidos humanos¹. Em
cabeça e pescoço, os tumores da boca correspondem
a 30% das neoplasias malignas da região e quase a
totalidade dos casos é representada por carcinomas
epidermoides (CEC)1,2. O Carcinoma Epidermoide
(CEC) de orofaringe, que têm como principais fatores
etiológicos o tabagismo e o etilismo, é mais frequente na
sexta e sétima décadas de vida. A incidência estimada
desta doença nos Estados Unidos é de 5000 a 9000
casos novos/ano. O arsenal terapêutico para esta
doença inclui o tratamento cirúrgico, seguido ou não de
radioterapia (RDT), a RDT isolada ou combinada com a
quimioterapia (QT).
O fato de existir uma resposta potencialmente
melhor do CEC de orofaringe à RDT, em relação àquele
localizado na cavidade oral, aliado aos grandes defeitos
anatômicos e funcionais geralmente consequentes da
cirurgia², muitas vezes leva o especialista a considerar
indicação de modalidade terapêutica não cirúrgica para
o tratamento desta doença.
Na realidade brasileira, a maioria dos pacientes
é diagnosticada em estádios avançados (III e IV) o
que confere prognóstico sombrio para uma parcela
significativa dos doentes³. No entanto, vários trabalhos
mostraram que apenas o estadiamento TNM mostra-se
insuficiente para determinar o prognóstico da doença em
muitos casos2,4. Assim, outras características clínicas,
anatomopatológicas e moleculares têm mostrado
associação com o prognóstico em diversos trabalhos.
Assim, em um serviço em que é tratado um grande
número de indivíduos portadores de tumores malignos
de orofaringe, é importante determinar as características
dos pacientes e dos tumores tratados a fim de se obter
informações acerca de fatores prognósticos que possam
direcionar a terapias mais individualizadas e efetivas.3
O objetivo deste estudo e estabelecer o perfil dos
pacientes portadores de CEC de orofaringe e determinar
os resultados oncológicos do tratamento do carcinoma
epidermoide de orofaringe (CECOF) com quimioterapia
(QT) e radioterapia (RDT), principalmente em relação
aos resultados e ao impacto ao tratamento, a resposta
tumoral, sobrevida e complicações.
Miyamoto et al.
2. Dados clínicos: localização do tumor primário,
comorbidades, índice de massa corpórea e valor da
hemoglobina no início do tratamento oncológico
3. Estadio anátomo-patológico: por grupos (I a IV)
segundo a classificação da UICC/AJCC, 7ª edição,
2010
4. Status oncológico mais recente (vivo sem doença, vivo
com doença, morto por outras causas e morto pelo
câncer).
5. Tempo de sobrevida
6.
Resposta e complicações ao tratamento de
quimioterapia e radioterapia
7. Índice de Karnofsky
Os valores obtidos pelo estudo de cada variável
quantitativa foram organizados e descritos através da
média e do desvio padrão. Para as qualitativas foram
utilizadas frequências absolutas e relativas. O método de
Kaplan-Meier foi utilizado nas análises de sobrevivência.
O teste de Log-Rank foi empregado na comparação
entre as curvas e o modelo de regressão de Cox no
cálculo do hazard ratio (HR) com o respectivo intervalo
de confiança 95% (IC95%) na análise multivariada. Em
todas as análises foi utilizado o programa estatístico
SPSS® versão 17.0 (SPSS® Inc; Ilinois, USA) e em
todas as comparações adotou-se nível de significância
estatística inferior a 5% (p≤0.05).
Resultados
Foram estudados 59 pacientes deste Serviço com
diagnóstico de CECOF, cujo tratamento proposto foi QT
e RDT, no período de 2005 a 2011. A amostra contém 54
homens (91,5%) e 5 mulheres (8,5%) com idade de 34 a
77 anos (média de 52 anos) e índice de massa corpórea
(IMC) entre 15,4 e 31,2 (média de 19,68). A localização
do tumor primário teve como distribuição: loja tonsilar
(43,4%), base da língua (26,4%), pálato mole (13,2%),
úvula (3,4%), parede posterior (3,4%) e mais de um
subsítio (14,2%). A descrição detalhada da casuística
quanto aos sítios primários encontra-se na Tabela 1.
A maioria apresentava doença avançada (64,4%
estadio IV e 27,1% estadio III), com apenas 5 pacientes
(8,5%) em estádio II. Como podemos melhor visualizar
na Tabela 2. Dezoito pacientes (30,5%) apresentavam
algum tipo de comorbidade (hipertensão arterial
Material e Métodos
Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da
FMABC sob o número 071/2009. Foi realizada análise
retrospectiva dos prontuários médicos de todos os
pacientes consecutivos com carcinoma epidermoide
de orofaringe no Hospital Padre Anchieta entre o
período de 2005 e 2011 que tiveram como indicação de
tratamento de primeira escolha e com intenção curativa
a combinação de QT e RDT.
Foram anotados os seguintes informações:
1. Dados demográficos: sexo e idade
Tabela 1. Sítios dos tumores primários dos 59 pacientes
tratados por CEC orofaringe com QT e RDT (HEPA
2005/2011).
Sítio Frequência absoluta Frequência relativa
Loja tonsilar
Base de Língua
Mais de um subsítio
Pálato mole
Úvula
Parede posterior
25
42,40%
15
25,40%
8
14,20%
7
11,90%
23,40%
2
3,40%
2 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 1-5, janeiro / fevereiro / março 2014
Tratamento do carcinoma epidermoide de orofaringe com quimioterapia e radioterapia.
Miyamoto et al.
Tabela 2. Estadio anatomopatológico dos 59 casos de
CEC de orofaringe (HEPA 2005/2011).
Frequência absoluta
Porcetagem dos casos
II IIIIV
5
16
38
8,50%
27,1
64,4
sistêmica, diabetes, arteriopatia ou doença pulmonar
obstrutiva crônica) e o índice de Karnofsky variou de 70 a
100% (70=29,2%; 80=28,6% ,90= 39% e 100%-44,9%).
Dos 59 paciente analisados, 6 pacientes (10,15%)
não iniciaram ou não completaram a RDT devido a
complicações graves da QT e foram a óbito. Quatro
(6,7%) pacientes tiveram como cirurgia de resgate o
esvaziamento cervical para persistência de doença
linfonodal e 1 paciente (16,94%) foi submetido a
ressecção de tumor recidivado no palato mole.
A resposta ao tratamento dos 53 analisados foi parcial
em 45,3% dos casos e completa em 54,7%. O índice de
complicações menores (toxicidade grau I e II) foi 64,2%
e 35,8% para complicações maiores (toxicidade grau III
e IV), sendo que 24 (45,2%) pacientes necessitaram de
alimentação nasoenteral durante o tratamento.
Ao final desse período inicial de seguimento, 23
pacientes estavam vivos sem doença (38,98%), 3 vivos
com doença (5,08%), 21 mortos pelo câncer (45,76%)
e cinco mortos assintomáticos (causa do óbito não
relacionado ao câncer – 10,16%). Dos 53 pacientes
avaliados, 24 pacientes apresentaram progressão
da doença e sobrevivência acumulada de 49,2% e 27
evoluíram a óbito com sobrevivência acumulada de
33,8% (Figura 1). Assim, uma mediana de sobrevivência
alcançada em 31 meses para progressão e óbito.
Segundo o teste de LogRank, os dados estatísticos
mostraram significância para resposta ao tratamento,
índice de Karnosky (KPS) e estadio da doença em
relação a sobrevida global do paciente. Pacientes que
apresentaram resposta completa apresentaram uma
sobrevida maior (59,9%) versus resposta parcial (7,4%)
(Figura 2). Quanto ao KPS, maior a sobrevivência
acumulada e quanto maior o estádio da doença diminui
a porcentagem desse índice (Figura 3).
O uso de sonda nasoenteral (SNE) apresentou
uma tendência a ser significativo (p=0,065) mostrando
que quem não precisou usar durante o tratamento
apresentou uma sobrevida maior (49%). A localização
do tumor primário não apresentou-se significativo quanto
a sobrevida do paciente, assim como as complicações
durante o tratamento com RDT e QT e valor inicial da
hemoglobina (Anexo 1).
Segundo o modelo de regressão de Cox no cálculo do
hazard ratio (HR) com o respectivo intervalo de confiança
95% (IC95%) na análise multivariada, mostrou-se
significativo novamente os dados sobre resposta parcial
ao tratamento oncológico com RDT e QT (HR 4,05) e
estádio da doença avançada (IV) (HR 2,51). Dados
como KPS não foi significativo nessa análise estatística.
Assim como uso de SNE e idade (Tabela 3).
Figura 1. Curva de Kaplan-Meier demonstrando sobrevivência global
de 33,8%.
Figura 2. Curvas de Kaplan-Meier demonstrando menor sobrevivência
global nos pacientes com resposta parcial ou ausência de resposta
quando comparado aos pacientes com resposta completa ao
tratamento (7,4% vs. 59,9% – p<0,0001, teste de Log-Rank).
Figura 3. Curvas de Kaplan-Meier demonstrando: (A) diminuição
progressiva na sobrevivência global nos pacientes de acordo com a
queda do KPS (p=0,009 – teste de Log-Rank); (B) menor sobrevivência
global acumulada nos pacientes com estádio IV (p=0,003 – teste de
Log-Rank).
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 1-5, janeiro / fevereiro / março 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
3
Tratamento do carcinoma epidermoide de orofaringe com quimioterapia e radioterapia.
Miyamoto et al.
Anexo 1.
Variáveis
Eventos/Total Sobrevivência Mediana de
p
Acumulada (%) Sobrevivência
(teste de LogRank)
Resposta ao Tratamento
- Parcial ou Ausente 20/24
7,40%
11 meses
<0,0001
- Completa
jul/29
59,90%
-
Complicações 0,854
-menor/ausente
17/34
25,60%
34 meses
- maior
out/19
44,00%
28 meses
Uso de SNE
0,065
- não
dez/29
49,00%
41 meses
- sim
15/24
15,10%
31 meses
Hemoglobina
- > 11
21/44
33,70%
45 meses
p=0,328
- ≤ 11
05/ago
33,30%
34 meses
KPS
- 70
06/jun
0,00%
11 meses
0,009
- 80
05/jul
28,60%
24 meses
- 90
jun/14
39,00%
45 meses
- 100
out/26
44,90%
57 meses
IMC 0,407
- > 20
dez/24
22,10%
45 meses
- ≤ 20
14/26
34,20%
24 meses
Estadio 0,003
- II
01/mai
80,00%
-
- III
abr/16
74,00%
-
- IV
22/32
8,80%
15 meses
Outros: localização do tumor primário (p=0,553).
Tabela 3. Análise multivariada de risco relacionado a
óbito.
Variáveis
HR
IC95%
p*
Resposta parcial ou
ausência de resposta
Estádio IV
KPS
Idade
Uso de SNE
4,05
1,41-11,58
0,009
2,51
0,85-7,39
0,097
0,970,93-1,01 0,105
0,970,93-1,01 0,248
1,31
0,59-2,89
0,508
* regressão de Cox
Discussão
O Câncer de orofaringe é uma neoplasia incomum.
Estima-se que em todo o mundo ocorram 123 mil casos
novos por ano de cânceres de orofaringe e hipofaringe.
A mortalidade estimada desde dois cânceres é de 79 mil
casos por ano. Nos Estados Unidos, estas neoplasias
representam 1% dos tumores sendo a incidência anual
de 5000 a 9000 casos novos5,6,7. O Brasil possui uma das
mais altas incidências de câncer de boca e orofaringe
do mundo. Dados publicados na literatura nacional
apontam o câncer bucal como a sexta neoplasia maligna
mais frequente nos homens e a oitava nas mulheres.
Casuísticas brasileiras apontam para um predomínio dos
estádios avançados (III e IV) sobre os estádios precoces
nos pacientes tratados (I e II)7,8,9.
Aproximadamente 40 a 50% dos tumores da faringe
localizam-se na orofaringe, sendo a tonsila e a loja
tonsilar acometida em 40% das vezes, base de língua
30%, seguido pelo palato mole e parede posterior.
Nossos dados estatísticos mostram estar de acordo com
a literatura10.
Entre os diferentes aspectos epidemiológicos do
câncer da boca e orofaringe, encontramos um predomínio
do gênero masculino, que está de acordo com a
literatura. Todavia, o aumento da incidência no gênero
feminino, com um maior consumo de carcinógenos é um
fato observado nas últimas décadas. Com predomínio
na quinta e sexta décadas de vida.
Dedivitis et al.12 em 68 casos de câncer de boca
e orofaringe tratados entre 1997 e 2000 observaram
69% dos pacientes em estádios III e IV. De forma
semelhante, Perez et al.3 reportaram em uma casuística
mais extensa tratada entre 2000 e 2004, a presença
de 67,7% de pacientes em estadio avançado. Na
casuística aqui apresentada, observa-se a manutenção
desta tendência em um serviço de referência para
o tratamento de câncer. Dos 59 pacientes tratados,
91,5% pertenciam aos estádios clínicos III e IV. Tal
característica aponta para a manutenção e talvez
4 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 1-5, janeiro / fevereiro / março 2014
Tratamento do carcinoma epidermoide de orofaringe com quimioterapia e radioterapia.
agravamento no diagnóstico tardio dessa doença no
Brasil. Apesar de os programas de detecção precoce do
câncer da boca e de orofaringe serem uma preocupação
para os especialistas, o atraso no diagnóstico é uma
constante nessas neoplasias.9,10
Para o planejamento terapêutico, houve nítida
indicação da associação terapêutica quimioradioterapica
para os estádios avançados (III e IV). Percebe-se pela
sintomatologia que o predomínio dos estádios avançados
na orofaringe justificam a indicação das irradiações
em maior número de forma isolada ou associada à
quimioterapia. Quanto à análise da sobrevida no câncer
da faringe, na orofaringe (68.0% de sobrevida a cinco
anos)10,11, resultados estes que se aproximam com
os dados encontrados neste estudo (59.9%) Todavia,
conclui-se que a sobrevida é função da precocidade do
diagnóstico e da presteza na indicação terapêutica para
o câncer da orofaringe.12
Pacientes que apresentaram complicações menores
(25,6%) como xerostomia e mucosite apresentaram
sobrevida maior 34 meses. 5,6 Pacientes que
apresentaram resposta completa apresentaram uma
sobrevida maior (59,9%) versus resposta parcial (7,4%).
Vale ressaltar que houve significância quanto ao KPS,
maior a sobrevivência acumulada e menor quando há
aumento do estádio da doença. Apresentou-se uma
tendência a ser considerada quanto ao uso de sonda
nasoenteral durante o tratamento (p=0,065) mostrando
que quem não precisou usar durante o tratamento
apresentou uma sobrevida maior (49%). Talvez isso se
apresente significativo em um próximo trabalho com o
aumento da amostra de pacientes.13,14,15
Conclusão
O estudo mostrou uma casuística de pacientes que
possivelmente reflete o perfil da doença tratada no Brasil
com taxas de resposta tumoral, sobrevivência global,
progressão da doença e complicações semelhantes aos
dados da literatura, apresentando-se como alternativa
de tratamento, principalmente em estadios avançados
da doença.
Referências
1.Câncer de cabeça e pescoço: diagnóstico e tratamento / Orlando
Parise, Luiz Paulo Kowalski, Carlos Lehn. – I. ed. rev. – São Paulo:
Âmbito Editores, 2008.
2.INCA. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer INCA, Estimativas da incidência e mortalidade por câncer. Rio de
Janeiro: INCA; 2004.pp.83.
Miyamoto et al.
3.Dedivitis RA. Etiologia do carcinoma epidermoide de hipofaringe.Rev
Bras Cancerol. 2000;46(2):183-9.
4.Machtay M, Rosenthal DI, Hershock D, Jones H, Williamson S,
Greenberg MJ, Weinstein GS, Aviles VM, Chalian AA, Weber RS. Organ
preservation therapy using induction plus concurrent chemorradiation
for advanced ressectable oropharyngeal carcinoma: a University of
Pennsylvania Phase II trial. J Clin Oncol. 2002;20:3964-3971.
5.Denis F, Garaud P, Bardet E, Alfonsi M, Sire C, Germain T, Bergerot P,
Rhein B, Tortochaux J, Calais G. Final results of the 94-01 french head
and neck oncology and radiotherapy group randomized trial coparing
radiotherapy alone with concomitant radiochemotherapy in advanced
–stage oropharinx carcinoma. J Clin Onco. 2004;22:69-76.
6.Pignon JP, le Maître A, Bourhis J. Meta-Analyses of chemotherapy in
head and neck cancer (MACH-NC): an update. Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2007;69(2 Suppl):S112-4.
7.Choi KK, Kim MJ, Yun PY, Lee JH, Moon HS, Lee TR, Myoung H.
Independent prognostic factors of 861 cases of oral squamous cell
carcinoma in Korean adults. Oral Oncol. 2006;42(2):208-17.
8.Al-Mamgani A, van Rooij P, Verduijn GM, Mehilal R, Kerrebijn
JD, Levendag PC. The impact of treatment modality and radiation
technique on outcomes and toxicity of patients with locally
avanced oropharyngeal cancer. Laryngoscope. 2013 Feb;123(2):38693. doi: 10.1002/lary.23699.
9.Hitt R, López-Pousa A, Martinez-Trufero J, et al. Phase III study
comparing cisplatin plus fluorouracil to paclitaxel, cisplatin, and
fluorouracil induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy in
locally advanced head and neck cancer. J Clin Oncol. 2005;23:863645.
10. Posner MR, Hershock DM, Blajman CR, et al. Cisplatin and
fluorouracil alone or with docetaxel in head and neck cancer. N Engl J
Med 2007;357:1705-15.
11. Pimenta Amaral TM, Da Silva Freire AR, Carvalho AL, Pinto CA,
Kowalski LP. Predictive factors of occult metastasis and prognosis of
clinical stages I and II squamous cell carcinoma of the tongue and floor
of the mouth. Oral Oncol. 2004;40(8):780-6.
12.Vermorken JB, Remenar E, van Herpen C, et al. Cisplatin,
fluorouracil, and docetaxel in unresectable head and neck cancer. N
Engl J Med. 2007;357:1695-704.
13.Paccagnella A, Buffoli A, Koussis H, et al. Concomitant
chemoradiotherapy (CT/RT) vs neoadjuvant chemotherapy with
docetaxel/cisplatin/5-fluorouracil (TPF) followed by CT/RT in locally
advanced head and neck cancer. Final results of a phase II randomized
study. J Clin Oncol. 2008;26(15S):316s.
14.Dedivitis RA, França CM, Mafra ACB, Guimarães FT, Guimarães
AV. Características clínico-epidemiológicas no carcinoma espinocelular
de boca e orofaringe / Clinic and epidemiologic characteristics in the
with squamous cell carcinoma of the mouth and oropharynx. Rev Bras
Otorrinolaringol. 2004;70(1):35-40.
15.Hitt R, Paz-Ares L, Hidalgo M, et al. Phase I/II study of paclitaxel/
cisplatin as first-line therapy for locally advanced head and neck cancer.
Semin Oncol 1997;24(6 Suppl 19):S19- 20-S19-24.
16.Crooks, V, Waller S, et al. The use of the Karnofsky Performance
Scale in determining outcomes and risk in geriatric outpatients.
A utilização do Karnofsky Performance Scale para determinar os
resultados e os riscos em geriatria ambulatoriais. J Gerontol. 1991; 46:
M139-M144.
17.Schag CC, Heinrich RL, Ganz PA. Karnofsky performance status
revisited: Reliability, validity, and guidelines. Karnofsky performance
status revisitado: Confiabilidade, validade e orientações. J Clin
Oncology. J Clin oncologia. 1984;2:187-193.
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 1, p. 1-5, janeiro / fevereiro / março 2014 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
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