CIRCUNCISÃO: COMPARAÇÃO DE DOIS FIOS DE SUTURA

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES - HUOL
SERVIÇO DE UROLOGIA
UROLOGIA GERAL
CIRCUNCISÃO: COMPARAÇÃO DE DOIS FIOS DE SUTURA: CATGUT
SIMPLES VERSUS POLIGLACTINA
Participantes: Cesar Araújo Britto
Pedro Sales Lima de Carvalho
Chefe do serviço: Prof Paulo José de Medeiros
ANO SEMESTRE: 2010.2
CIRCUNCISÃO: COMPARAÇÃO DE DOIS FIOS DE SUTURA: CATGUT
SIMPLES VERSUS POLIGLACTINA
RESUMO DO PROJETO:
A circuncisão, ou postectomia, é uma das cirurgias mais comuns no mundo
inteiro, seja por razões médicas, culturais ou religiosas. Estima-se que esse
procedimento é realizado há mais de 5000 anos, sendo a mais antiga evidência de
circuncisão encontrada no Egito, um faraó circuncidado. Com isso pode se ter uma idéia
da variedade de técnicas e materiais diferentes que foram e são usados ao longo do
tempo. Nós, no intuito de constante atualização sobre o tema, propomos um estudo
comparativo entre dois tipos direfentes de fio de sutura.
PALAVRAS-CHAVES:
Circuncisão, sutura absorvível, catgut, vicryl rapide.
INTRODUÇÃO:
O procedimento de exérese do prepúcio é tão antigo que existem achados de
desenhos da idade da pedra mostrando o que na época seria a técnica de circuncisão,
desde então esse procedimento vem sendo realizado, logicamente com suas evoluções
nas técnicas cirúrgicas e anestésicas. É também uma cirurgia tão comum que existe um
dado no qual se estima que no mundo são realizadas 25 circuncisões a cada minuto1.
Tradicionalmente a postectomia é realizada sob anestesia local ou geral. A
síntese é feita com sutura em plano único aproximando a pele e mucosa do sulco
coronal com fio absorvível, no nosso meio o mais comumente utilizado é o catgut
simples 4-01. Porém hoje em dia existem diversas outras técnicas descritas e muitos
dispositivos já existem, como o Gomco, Mogen, PlastiBell, uso de colas biológicas ao
invés de sutura, entre outros.
A palavra catgut no dicionário inglês significa uma espécie de corda feita a partir
do intestino de animais, especialmente as ovelhas, e é ou já foi usado para diversos fins
além da fabricação dos fios de sutura, como por exemplo na fabricação de cordas de
instrumentos musicais, de raquetes de tênis, etc. O catgut é um fio absorvível feito de
material biológico derivado do intestino de ovelhas, sua fabricação não é fácil pois
depende da matéria-prima, que é o intestino dos animais e por isso a qualidade do
material varia de um animal para o outro devido à vários fatores como idade do animal,
tipo de alimentação, e por isso é difícil manter-se uma uniformidade. Outro problema é
que em seu estado natural o intestino da ovelha está colonizado de bactérias, tanto
patogênicas quanto não-patogênicas, daí que a esterelização pode comprometer a
qualidade do material, ou pior pode haver transmissão de certas doenças ao paciente se
não houver uma boa esterelização e conservação do fio depois de pronto5. Atualmente o
catgut vem caindo em desuso nos grandes centros devido à evolução da tecnologia dos
fios de sutura, com novos materiais sintéticos absorvíveis causando menos
complicações e trazendo menos riscos aos pacientes. Além disso existem também as
questões ambientais que envolvem a criação e abate de animais exclusivamente para a
produção do fio, o que vem diminuindo ao longo dos últimos anos, tornando a matériaprima mais escassa.
A resposta inicial do tecido humano a uma sutura é inicialmente uma resposta ao
trauma causado pela agulha de sutura e não varia muito na dependência de qual fio é
usado, se forem mantidas iguais técnicas de antissepsia. Após 5 à 7 dias a resposta
começa a ser contra os componentes do fio. Quando é usado o catgut, após a reação
inflamatória inicial descrita acima, a reação será semelhante à de outros fios
monofilamentares com uma fina cápsula de tecido conectivo e poucos histiócitos e
linfócitos. A reação é alterada quando começa a reabsorção, sendo esse tempo variável.
As células de absorção podem permanecer primariamente na periferia da sutura, essas
células são quase que exclusivamente monócitos, com poucos linfócitos e quase
nenhum polimorfonuclear. Quando a absorção se completa o sítio inicial do fio é
marcado por uma coleção de monócitos com citoplasma caracteristicamente marrom e
espumoso2.
Já os fios sintéticos biodegradáveis produzidos a partir de polímeros do ácido
poliglicólico (Dexon) e o seu lactato (Vicryl), têm promovido aos cirurgiões reações
teciduais mínimas e uma tensão melhor do que a do catgut sob determinadas condições
fisiológicas e patológicas. Esses materiais possuem ésteres alifáticos em sua estrutura, o
que confere certa instabilidade hidrolítica, ou seja, eles são hidrolisados na presença de
fluidos corporais. Estudos experimentais mostram que a degradação primária do ácido
poliglicólico ocorre independentemente da atividade celular, sendo apenas o meio
aquoso a única condição necessária para sua degradação, o que justifica uma mínima
reação inflamatória tecidual. Chu comparou esses dois fios e concluiu que o Vicryl é
muito melhor do que o Dexon para a cirurgia urológica devido ao fato de o Vicryl
apresentar boa tensão num ambiente com pH semelhante ao do trato urinário e o Dexon
diminuir sua força ténsil com o aumento do pH, além de poder aumentar a formação de
cálculos no trato urinário3.
O tempo de absorção do vicryl é entre 55 à 70 dias, já o vicryl rapide, que é
formado de pequenas moléculas do mesmo material do vicryl, tem sua absorção
completa em apenas 42 dias, após 5 dias de implante do fio sua força ténsil se reduz em
50% e após 14 dias não há mais tração da ferida operatória. O estudo de McElhinney
mostrou que as mulheres puérperas nas quais usou-se vicryl rapide na episiotomia,
referiram menos dor no pós-operatório, menos morbidade à longo prazo no que diz
respeito à cicatrização e melhores hábitos intestinais e urinários do que as mulheres nas
quais se usou o vicryl4.
Martins em seu estudo com cirurgia ginecológica comparou os fios Dexon e
catgut e concluiu que o Dexon foi nitidamente superior ao catgut principalmente no que
diz respeito à dor, eritema e edema local da ferida no pós-operatório6. Conclusão similar
foi a do estudo de Kettle que ao comparar o uso do catgut com a poliglactina em
cirurgia perineal observou menos dor nos 3 primeiros dias de pós-operatório quando se
usou a poliglactina, mas à longo prazo não houve diferença7.
CARACTERIZAÇÃO DO PROBLEMA:
A circuncisão é um procedimento cirúrgico em urologia que tem amplas
indicações e por isso devem ser bem estudadas suas potenciais complicações, seus
benefícios e seus efeitos na função sexual masculina. Assim como todo procedimento
cirúrgico, as técnicas de realização da postectomia evoluem ao longo do tempo.
Propomos então uma comparação entre um fio de sutura que já foi muito usado, mas
que hoje em dia está em desuso nos países desenvolvidos, com um fio sintético
relativamente novo cujos trabalhos mostram suas aplicações e os benefícios do seu uso.
OBJETIVOS E METAS:
Objetivos: Este trabalho tem como objetivo comparar o uso de dois diferentes
tipos de fio de sutura usados na circuncisão: o catgut simples 4-0 e a poliglactina 4-0.
Estudaremos as complicações pós-operatórias, o tempo de absorção do fio e o reinício
da atividade sexual.
Metas:
1. responder às questões acima formuladas.
2. produzir novos conhecimentos em urologia.
METODOLOGIA E ESTRATÉGIA DE AÇÃO:
Trata-se de um estudo prospectivo onde serão operados 40 pacientes no período
de novembro de 2010 à janeiro de 2011 no bloco cirúrgico do Hospital Universitário
Onofre Lopes (HUOL). As cirurgias serão de caráter ambulatorial e com anestesia local,
não necessitando de internação dos pacientes. Os critérios de inclusão são: homens, com
18 anos de idade ou mais, que tenham indicação de postectomia, sejam elas fimose,
balanopostite de repetição, dispareunia e excesso de pele prepucial. Serão excluídos os
pacientes que se recusarem a participar da pesquisa e os menores de 18 anos.
Os pacientes serão randomizados em dois grupos com vinte indivíduos, em um
deles será usado o fio catgut simples 4-0 e no outro o fio poliglactina 4-0. Após uma
semana os mesmos serão revistos no ambulatório e será pesquisada a presença de
complicações como deiscência de sutura, hematoma, infecção de ferida operatória.
Decorridos 45 dias os pacientes retornarão para interrogarmos sobre o reinício da
atividade sexual.
ORÇAMENTO:
Quantidad
e
Tipo
Descriminação
Material
Papel A4
2
Material
Tinta impressão
Cirurgia
Postectomia
Total
Valor unit R$
Total R$
Financiador
15,00
30,00
Pesquisador
2
25,00
50,00
Pesquisador
40
219,12
8.764,80
HUOL/SUS
259,12
8.844,80
CRONOGRAMA:
Atividade/
Trimestre
Setemb Outubr
ro/2010 o/2010
Revisão
X
Bibliográfica
Realização das
operações
Análise
dos
resultados
Envio
e
revisões
do
manuscrito
para
publicação
X
Novem
bro/201
0
X
Dezem Janeiro
bro/201 /2011
0
X
X
X
X
X
X
Feverei Março/
ro/2011 2011
X
X
X
X
X
REFERÊNCIAS:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
D’Arcy, FT; Jaffry, SQ. A review of 100 consecutive sutureless child and adult
circumcisions. Ir J Med Sci 08 August 2010.
Postlethwait, RW; Willigan DA; Ulin, AW. Human tissue reaction to sutures. Ann. Surg
(1975) v.181, n.2.
Chu, CC. A Comparison of the Effect of pH on the Biodegradation of Two Synthetic
Absorbable Sutures. Ann. Surg., January 1982.
McElhinney, BR; Glenn, DRJ; Dornan, G; Harper, MA. Episiotomy repair: vicryl versus
vicryl rapide. The Ulster Medical Journal, Volume 69, No. 1, pp. 27-29, May 2000.
Holder, EJ. The Story of catgut. Post Graduate Medical Journal. September 1949.
Martins, AD. Estudo comparativo dexon x catgut em cirurgia ginecologica. Rev. bras.
cir (1981), 71(2):105-7.
Kettle C., Johanson R.B. (2000): Absorbable synthetic versus catgut suture material for
perineal repair. Cochrane Database Syst. Rev., CD000006.