anorexia nervosa na adolescência: um estudo sobre a patologia e
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103 ANOREXIA NERVOSA NA ADOLESCÊNCIA: UM ESTUDO SOBRE A PATOLOGIA E INTERVENÇÃO DO PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM Boanerges da Silva Aguiar1 Dhiony Wesley Gomes da Silva2 Gilson dos Santos Araújo 3 Ruty Antunes Cristovão4 RESUMO: Objetivo: elaborar um plano de ação voltado a promover uma melhor interação do enfermeiro com o cliente adolescente portador de anorexia nervosa, no tratamento da doença, utilizando as ferramentas sobre Sistematização de Assistência de Enfermagem (SAE). Metodologia: estudo bibliográfico, realizados a partir de uma consulta eletrônica em base de dados. Resultados: A anorexia nervosa é caracterizada pela distorção da imagem corporal, por esta razão surge à busca pelo emagrecimento de forma obsessiva e exagerada. Para uma terapia adequada, é necessário que os profissionais, tenham o conhecimento desse transtorno. Considerações finais: Através desse estudo, buscamos obter conhecimentos, oferecendo assim uma terapia adequada. Palavras-chave: Anorexia. Adolescência. Enfermagem. Interação. INTRODUÇÃO A anorexia nervosa é uma patologia de origem antiga, sua palavra emana do grego em que (AN), significa falta, e (Orexis), apetite, ausência de apetite, porém a percepção que se obteve através das pesquisas relacionadas com o desenvolvimento deste trabalho é de que este termo não se enquadra a característica da doença, pois os pacientes com esse transtorno possuem apetite, 1 Enfermeiro graduado na FNG (Faculdade do Norte Goiano), artigo defendido como requisito básico para aprovação de Estágio Supervisionado. 2 Enfermeiro graduado na FNG (Faculdade do Norte Goiano), artigo defendido como requisito básico para aprovação de Estágio Supervisionado. 3 Enfermeiro graduado na FNG (Faculdade do Norte Goiano), artigo defendido como requisito básico para aprovação de Estágio Supervisionado. 4 Enfermeira graduada na FNG (Faculdade do Norte Goiano), artigo defendido como requisito básico para aprovação de Estágio Supervisionado. Pós-graduanda em Urgência e Emergência pelo CEEN (Centro de Estudos de Enfermagem e Nutrição). 104 mas como visam a perda do peso, optam por uma restrição alimentar, alimentandose apenas de alimentos específicos. Esses indivíduos além de restringirem os alimentos, vivendo através de dietas, também praticam atividade física em excesso, fazem o uso das práticas purgativas, provocam a êmese e utilizam medicamentos diuréticos e purgativos. Os anoréxicos têm como traço principal da sua patologia o medo de engordar, são dominados pela doença, manipulados pelo medo e vivem constantemente sobre pressão. A estrutura do seu corpo apresenta-se magra, mas em estágios avançados e de extrema magreza chegam à caquexia, possuem uma autoimagem distorcida, se olham no espelho e se veem sempre como uma pessoa que ainda está gorda. O medo de se verem dessa forma é persistente e contínuo. O peso na balança mesmo abaixo do normal não possui significado nenhum, pois de fato o que importa para esses indivíduos é a forma de como se veem no espelho. Quando a perda do peso se torna excessiva, o organismo sofre algumas alterações, podendo ser endócrinas (aumento do hormônio de crescimento, hipercortisolemia e secreção anormal de insulina), eletrolíticas e metabólicas, que surgem através do seu estado nutricional que encontra-se grave. O quadro clínico da anorexia também pode apresentar características de pacientes com bulimia, sendo realizados por métodos purgativos como já referido. Os pacientes que fazem o uso da prática purgativa são os mais impulsivos, possuem uma personalidade diferente dos pacientes que fazem o uso da prática restritiva, sendo mais perfeccionistas e obsessivos. Os casos de anorexia nervosa nas últimas décadas vêm obtendo um acréscimo de forma intensa. O motivo desse aumento está ligado a fatores socioculturais, em que o padrão de beleza universal relaciona-se a um corpo magro, acreditam que seu corpo só terá valor se estiver inserido nesse padrão de beleza, associam seu valor como ser humano ao quadro de magreza. Por possuírem uma autoimagem distorcida se enganam, pois vivem uma beleza que só existe aos seus olhos. Por esta razão, a anorexia nervosa torna-se um quadro de transtorno psiquiátrico, de comportamento alimentar, que afeta principalmente os jovens, prejudicando seu físico, emocional e meio social, ocasionando também sofrimento para os familiares. Os pacientes mais acometidos por esse transtorno são os adolescentes, pois encontram-se em uma fase de transição, como o próprio nome diz 105 “adolescência” vem do latim adolescere, significa crescer, é o momento de mudanças onde o indivíduo transita da infância para a fase adulta. Essa fase de transição possui um tempo de duração, que é diferenciado por alguns autores, enquadrando-se na faixa de 12 a 18 anos. Com período de mudanças física, social e mental, tornando-se um período difícil para esse jovens. É um momento em que ocorrem alterações hormonais, ocasionando mudanças em seu fisiológico, relacionadas à maturação sexual. Nos meninos, essas transformações ocorrem nos órgãos sexuais, com aumento dos pelos na região do púbis, face, axilas e em outras regiões do corpo que são cobertas por pelos, obtendo também alterações na voz. Nas meninas, essas mudanças são; ovulação, aumento dos seios, crescimento de pelos na região pubiana e axilas. Ressaltando que esses acontecimentos só ocorrem depois da primeira menstruação, existindo também transformações na voz no decorrer da adolescência. Os efeitos psicossociais são outras transformações que surgem nessa fase. O adolescente passa a desenvolver preocupações relacionadas com o seu corpo, como a preocupação com o peso, surgindo insegurança, agressividade, rebeldia e impulsividade. A adolescência é uma fase de rápido e intenso desenvolvimento, no qual os indivíduos passam a ter um aumento em suas atividades nutricionais, por esta razão tornam-se habilidosos para satisfazer tais necessidades. Surgindo então mudanças em sua forma de se alimentar, propiciando transformações no gasto de energia corporal, obtendo como consequência um impacto em sua saúde. Deste contexto surgem possíveis problemas como bulimia, obesidade, hipertensão, arteriosclerose e anorexia nervosa. Por isso a adolescência torna-se uma fase crítica e também adequada para desenvolver a prevenção e a intervenção de forma precoce da anorexia nervosa. O tratamento dessa patologia é desenvolvido por uma equipe multidisciplinar formada por profissionais como: nutricionistas, médicos especializados, psicólogos e enfermeiros. No final do século XX, inseriram a família na terapia, com o objetivo de restabelecer uma convivência melhor e adequada tanto para o paciente como para os familiares. Os resultados que o tratamento visa é o restabelecimento da maneira correta de alimentação. Metade dos anoréxicos sofre de compulsão alimentar, sendo o restabelecimento e o controle do peso corporal, diminuição de comportamento restritivo e purgativo as principais formas de intervenção. O indivíduo começa o tratamento com pouca ou nenhuma intenção de melhora. Por esse motivo a equipe 106 de profissionais envolvida no tratamento precisa estar em alerta, caso não exista sabotagem na terapia. A anorexia nervosa possui uma terapêutica complexa, a cada estágio do tratamento aparecem grandes desafios. Geralmente no tratamento existe uma grande quantidade de recusa e desistência, isso se dá devido à resistência dos pacientes às intervenções externas. Para se ter uma melhor forma de tratamento, é necessário que o enfermeiro tenha informações específicas e adequadas relacionadas à patologia, pois através dessas informações ele poderá desenvolver e implantar uma terapêutica correta, buscando sempre à recuperação do seu paciente. Sendo também fundamental o envolvimento da equipe de enfermagem com o paciente, pois os profissionais envolvidos no tratamento devem interagir com o cliente, buscando sempre proporcionar ao paciente um sentimento de conforto e bem-estar. Tentando sempre obter uma boa evolução no quadro do paciente, oferecendo a ele autonomia, devendo apenas fazer o uso desta se encontrar em condições de tê-la. Proporcionando ao cliente um sentimento de paz, estabilidade e tranquilidade. Ressaltando que a interação da equipe de enfermagem no tratamento da anorexia não envolve somente o paciente, também envolve sua família, pois ambos necessitam de ajuda e de conhecimentos para lidar com a patologia. Vale ainda ressaltar que cada paciente tem uma forma de reagir e de se portar, sendo então necessária a existência de uma interação da equipe multidisciplinar, que deve sempre manter o ambiente em sintonia, evitando o surgimento de tensões que possam ocasionar atitudes errôneas de alguns pacientes, comprometendo, assim, o tratamento. É necessário que o ambiente de tratamento do paciente seja acolhedor, pois isso irá deixá-lo a ficar mais calmo contribuindo para o tratamento. Através das pesquisas desenvolvidas sobre essa patologia, pôde-se notar que os conteúdos existentes sobre anorexia nervosa são poucos, por esta razão o acesso as informações relacionadas sobre esse transtorno são limitadas.Com base na bibliografia disponível observou-se a necessidade da participação dos pacientes e dos profissionais em relação a doença, todas essas observações irão contribuir para o desenvolvimento de um plano de ação que visa o desenvolvimento de um tratamento com metas. O motivo das metas e do plano a ser seguido é oferecer aos pacientes um tratamento contínuo, no qual o profissional irá adquirir conhecimentos da rotina dos procedimentos a respeito do que foi realizado e o que irá ser feito, tendo sempre em vista os resultados esperados, se por acaso não obtiver resultados 107 favoráveis o profissional, por intermédio do plano, poderá optar por outra ação, dando sempre continuidade ao tratamento. Esta pesquisa teve como objetivo elaborar um plano de ação voltado a promover uma melhor interação do enfermeiro com o cliente adolescente portador de anorexia nervosa, no tratamento da doença, utilizando as ferramentas sobre Sistematização de Assistência de Enfermagem (SAE). Tratando-se de um estudo bibliográfico, com abordagem descritiva e análise sistematizada, foram utilizados estudos de cunho científicos, os quais foram obtidos por meios de consultas eletrônicas em base de dados. Através da metodologia utilizada, buscou-se adquirir mais conhecimentos, formulando por meio destes um tratamento adequado a estes pacientes. Espera-se como resultado dessa pesquisa que os profissionais da área de enfermagem, venham obter um conhecimento mais abrangente sobre a anorexia nervosa. Buscando fazer com que esses proporcionem ao paciente um tratamento mais adequado e específico, contribuindo, assim, para sua melhora. HISTÓRIA DA DOENÇA A anorexia nervosa é caracterizada pela distorção da imagem corporal, por esta razão surge à busca pelo emagrecimento de forma obsessiva e exagerada. Antes os médicos acreditavam que o motivo dessa patologia era causado por um fator orgânico. Mais tarde, perceberam que se tratava de um transtorno psicológico, foi então que surgiu a utilização do nome anorexia nervosa. Através do médico William Gull, em 1873, houve a percepção de que essa patologia afetava e influenciava em sua maior parte mulheres jovens, e se relacionava à perda do peso de forma extrema, sendo causada pelo estado psicológico do indivíduo (REFOSCO; MACEDO, 2010). As descrições que se tem sobre essa doença são de origem antiga, do início do Cristianismo, nessa época a prática do transtorno se relacionava à devoção da fé e milagres, optavam pela restrição alimentar e por jejuns. No século XVI, quando surgiu a Reforma Protestante, a situação mudou. A abstinência alimentar passou a ser vista como obra do mal, por esta razão deixou de ter o apoio da igreja 108 católica. Porém, não existe um documento que venha comprovar esse fato, relacionando casos antigos com os de hoje, não existe uma certeza dos verdadeiros motivos que levaram as pessoas dessa época a desenvolverem essas atitudes (CORDÁS; CLAUDINO, 2002). Em contradição, tanto os pacientes de épocas antigas como pacientes da atualidade , têm sinais semelhantes relacionados ao seu comportamento com relação ao medo do ganho de peso, prática da atividade física em excesso, perda da libido e desinteresse do contato social (CORDÁS; CLAUDINO, 2002).Os transtornos relacionados ao psicológico estão associados a quadros psiquiátricos, com prevalência em adultos jovens e com maior frequência em crianças e adolescentes, por esta razão existem grandes consequências relacionadas a esse transtorno, sendo a mais grave a elevação das taxas de mortalidade (ABREU; CANGELLI FILHO, 2004). A incidência desse transtorno ocorre mais nas sociedades de classe alta, ocidentais, urbanas e industriais, sendo os adolescentes e mulheres jovens os mais influenciados para desenvolvê-lo (SANTOS et al, 2004). Lembrando que existem outros fatores que influenciam o desenvolvimento desse transtorno, como a hereditariedade e o contexto familiar, que inclui a pressão e a exigência da família por um corpo magro, bem como a desunião da família (OLIVEIRA; HUTZ, 2010). A MÍDIA E SUA INFLUÊNCIA A mídia é um meio de comunicação que faz uso de rádio, jornal, revista, internet, televisão e outros meios, com o intuito de compartilhar informações existentes. Sua utilização se dá com a finalidade de comunicar as pessoas acerca das informações existentes, ocasionando uma boa influência e produtividade, influenciando também de forma maléfica, podendo afetar a população existente, que faz o uso dessas informações. Pois sua maioria é composta por adolescentes, os quais são os mais influenciáveis, uma vez que colocam em prática tudo o que foi apreendido pela CLAUDINO,2002). mídia, comprometendo seu modo de agir (CORDÁS; 109 O padrão de beleza apresentado pela mídia é sempre de pessoas com o físico magro. E esse padrão influencia as pessoas, contribuindo para o surgimento de um transtorno alimentar. Por esta razão pessoas que possuem mais peso passam a sentir-se rejeitadas, pensando que só podem ser aceitas pela sociedade se apresentarem o padrão de beleza exposto pela mídia, de um físico magro. Assim, surge nesses indivíduos a vontade de se tornarem magros, buscando meios de perder peso, prejudicando a si mesmo (CONTI et al, 2010). No momento em que esse indivíduo não consegue alcançar ou manter-se no padrão que a sociedade exige, passa a se sentir frustrado, descontente com o seu corpo. O sentimento que começa a ser desenvolvido nesse momento por esse indivíduo irá levá-lo a problemas psicológicos, e um desejo obsessivo de alcançar um corpo perfeito, imposto pela sociedade. Buscando alcançar esse padrão de beleza, o indivíduo influenciado, irá procurar formas de emagrecimento, optando por dietas, prática de exercício físico em excesso, uso de diuréticos, laxantes, e autoindução da êmese, dentre outros (ALVES et al, 2009). COMPORTAMENTO ALIMENTAR Os pacientes anoréxicos desenvolvem medo de lidar com a comida, pois para eles a alimentação é perigosa. Enxergam o alimento como algo vivo e venenoso, quando se alimentam, começam a pensar na quantidade de calorias que estão ingerindo, quando pensam que o alimento ingerido está dentro deles, entram em pânico, pois acreditam que esse alimento provocou um aumento no peso. Por pensarem dessa forma, desenvolvem comportamentos purgativos que visa à eliminação do alimento ingerido (SPIGNESI, 1992). Os indivíduos com anorexia possuem um grande conhecimento dos alimentos, todos os alimentos ingeridos por eles passam por um processo de verificação de nível de carboidratos, peso e calorias. Geralmente comem sozinhos e escondidos, evitam alimentar-se com outras pessoas por perto, pois a forma como se alimentam revela um distúrbio alimentar. Pessoas com anorexia nervosa desenvolvem rituais buscando, por meio destes, eliminar o peso existente e evitar o aumento deste. Os métodos utilizados para adquirir esse resultado, são através de 110 dietas, ou de atitudes purgativas, sendo esta ocasionada por remédios purgativos, prática da autoindução da êmese, dentre outros. Essas condutas alimentares fora do comum e as atitudes purgativas irão desencadear uma série de transformações e mudanças corporais, desenvolvendo nessas pessoas várias complicações clínicas (OLIVEIRA; DEIRO, 2013). COMPLICAÇÕES CLÍNICAS Segundo Assumpção e Cabral (2002), as complicações clínicas obtidas através da anorexia nervosa são consequências provindas dos meios utilizados por esses indivíduos para perder peso, sendo esses meios; a restrição alimentar, na qual o anoréxico faz a seleção do alimento vivendo através de dietas, da prática de exercício físico em excesso e do meio de purgação, sendo esse praticado através da autoindução do vômito, uso de laxantes, ênemas e diuréticos. A anorexia nervosa exibe a maior taxa de mortalidade entre os distúrbios psiquiátricos, apresentando um valor de 0,56% ao ano. Sendo as principais causas de mortes a complicação no aparelho cardiovascular, insuficiência renal e suicídio. Os autores ainda afirmam que o exame do paciente com transtorno alimentar, é voltado para a análise do seu estado de nutrição, principalmente nas práticas purgativas utilizadas por ele. Sendo parte do exame a procura minuciosa de alterações provindas da redução do peso corporal, estado alimentar atual, se existentes, informações sobre as formas de purgação utilizadas, frequências do uso, e informações relacionadas à prática da atividade física, dentre outros meios obtidos por exames. O desenvolvimento do exame físico se dá através de informações de peso, altura, índice da massa corpórea IMC (kg/m2), devendo ser avaliados com frequência. Esse exame pode ser de grande utilidade na confirmação e suspeita de casos de anorexia (FERNANDES, 2007). Os sinais físicos mais recorrentes são; Alopecia; Hipercarotenemia; bradicardia (frequência cardíaca Fc< 60bpm), dificuldade de concentração; lanugo; hipotensão ortostática; hipotensão (pressão arterial sistólica PAS < 90); cianose do leito ungueal (FERNANDES, 2007); amenorreia com duração de três meses; intolerância ao frio; pele seca; cabelos 111 finos; hipotermia; sendo as mais comuns; diminuição da libido; constipação e dor abdominal (NETTINA, 2011). As alterações provindas do transtorno podem ser notadas em todo o organismo, por exemplo; no que diz respeito à desnutrição; infertilidade; motilidade gastrointestinal prejudicada (VILELA et al, 2004); metabólicas e hidroeletrolíticas (hipernatremia, hipocalemia, hipomagnesemia, (acidose metabólica, alcalose metabólica, hiponatremia); hipoglicemia, hiperfosfatemia hipercolesterolemia). Existem também as alterações oftalmológicas (degeneração da retina, catarata, atrofia do nervo óptico, diminuição da acuidade visual); neurológicas (alargamento dos sulcos celebrais, dilatação dos ventrículos, atrofia cerebral “reversível”). O sistema Renal é acometido por; (cálculo renal; dilatação gástrica, insuficiência rena); buco maxilares e fâneros (calosidade no dorso das mãos ou nos dedos “Sinal de Russel”, cáries dentárias). No sistema endócrino as alterações são; (oligomenorréia, osteoporose ou osteopenia, síndrome do eutiroidiano doente, retardo ou atraso do desenvolvimento puberal).As manifestações ocorridas na região pulmonar são; (edema pulmonar, bradipnéia). No aparelho gastrointestinal ocorrem; (alterações da função hepática, dilatação gástrica, esofagite, retardo do esvaziamento gástrico, hipertrofia das glândulas parótidas e submandibulares, motilidade intestinal reduzida). Existindo também alterações hematológicas; (anemia, trombocitopenia, neutropenia, leucopenia), (ASSUMPÇÃO; CABRAL, 2002).Essas alterações se tornam mais graves na fase da adolescência, pois nessa fase o paciente encontrase em um momento de transição, de mudanças. A ADOLESCÊNCIA A adolescência se inicia na puberdade, sendo essa uma fase do crescimento humano. Essa fase é marcada por um período de transformações, tornando-se um momento difícil tanto para os adolescentes como para familiares e educadores. Pois se trata de um momento de transição no qual afeta além do físico, o social e o mental (FERREIRAet al, 2003). Nesse período o corpo sofre transformações que são decorrentes do seu desenvolvimento. Essas mudanças são ocasionadas pela maturação a qual faz com 112 que o corpo se desenvolva de forma rápida, tornando o corpo de uma criança em um corpo de adulto. As mudanças hormonais, que acontecem nesse período, os levam a fase da puberdade, nessa fase, os adolescentes irão desenvolver a maturidade sexual (MANNING, 1977). De acordo com Zanella (2013), as mudanças nesse período de transição se tornam visíveis, nessa fase tudo se torna novo, tudo passa a ser experiência, os jovens tornam-se inseguros, ficam cheios de dúvidas, habitam em um corpo que antes era conhecido, mas nesse momento não é mais, sendo essas dúvidas e inseguranças decorrentes das transformações. A maturação sexual provoca desejos sexuais, gerando neles vários sentimentos, deixando-os confusos. Com o desenvolvimento o corpo começa a amadurecer, a voz começa a mudar, e no corpo passa a existir pelos em regiões nas quais antes não existia. Essa fase é crítica, os jovens percebem que algo mudou, e que a vida que antes tinham deixará de existir. No momento em que se iniciam nessa fase eles passam a pensar mais no futuro, passam a querer conhecer-se melhor, buscando então conhecimentos sobre si mesmo, com o intuito de se auto identificar. Nas meninas, dentre algumas mudanças, ocorre o início da menstruação, a qual ocasiona a perda do corpo infantil. As crianças desejam tornar-se adolescentes, pois acreditam que ser adolescente, significa ter liberdade, mas o ganho que essas crianças acreditam obter, traz consigo a perda da segurança e das poucas responsabilidades que antes tinham, obtendo para si, além da liberdade sonhada, uma vida com novas experiências e com o dobro de responsabilidades (ROCHA, 2005). Nessa fase o adolescente faz uma análise do próprio corpo, observa as transformações sofridas e passa a se comparar com os outros jovens. A conduta demonstrada por eles não é equilibrada e contínua, pois possui mudanças, ora com apatia, ora com entusiasmos (FERREIRA et al, 2013).As oscilações de sentimentos passam a existir devido à ausência de identidade. Na busca por uma identidade, eles acabam enfrentando algumas dificuldades, devido a sua forma impulsiva de agir sem pensar. 113 POLÍTICAS PÚBLICAS Segundo o site Portal Brasil (2012), de acordo com a Constituição da República Federativa do Brasil, no que se referem à educação, todos possuem o direito a ela, pois é dever da família e do estado a sua execução, sendo por meio dela a realização do desenvolvimento do ser humano, buscando qualificá-lo para o exercício do trabalho e preparando-o para a cidadania, devendo então a educação ser garantida e incentivada pela família e sociedade. Segundo Perillo (2009), o estado deve desenvolver programas destinados à assistência integral à saúde da criança e do adolescente, tendo como participação entidades não governamentais, obedecendo à criação de programas que têm o intuito de prevenir e de proporcionar atendimentos especializados para pessoas especiais, sendo estas portadoras de deficiências mental, física ou sensorial, integrando-as ao meio social. Sendo punidos sobre a forma de lei, pessoas que venham a negligenciar explorar, discriminar ou agir de forma cruel, com violência e opressão, sobre qualquer criança ou adolescente. O Sistema Único de Saúde assegura atendimento médico à criança e ao adolescente, garantindo a eles, acesso universal e igualitário em relação a serviços prestados e ações, buscando a proteção e recuperação da saúde. Em relação à internação da criança e do adolescente, é dever do estabelecimento de saúde dar condições para que haja permanência integral dos pais ou responsáveis. Se existir suspeitas ou relatos de maus tratos contra o adolescente e a criança o Conselho Tutelar terá que ser comunicado. PREVENÇÃO DA ANOREXIA NERVOSA É normal existir certo grau de cuidado com a alimentação, dietas, exercício físico, peso, busca de alimentos saudáveis e mudança no hábito alimentar, desde que mantenha um padrão inofensivo quanto a própria saúde. Mas quando esse padrão se torna obsessivo, passa a ser anormal, necessitando-se de uma atenção 114 completa, pois através desses hábitos podem surgir um transtorno alimentar, podendo tornar-se uma anorexia nervosa (LEVENO et al, 2013). A prevenção refere-se a um cuidado específico, que visa à utilização de métodos que estão presentes de forma rotineira, devendo os pais, familiares, amigos e educadores, realizá-los de forma correta, no âmbito de evitar o desenvolvimento de transtornos alimentares. Sendo necessário o repasse aos adolescentes, de informações referente às mudanças que surgem em seu corpo, e isso devido ao surgimento da puberdade, orientando-os sobre as consequências decorrentes das restrições alimentares e dos meios utilizados para a eliminação dos alimentos ingeridos (LEVENO et al, 2013). Segundo Dunker e Philippi (2003), para se obter um bom resultado, seria necessário o desenvolvimento de medidas específicas para transtornos alimentares, com implantações de políticas voltadas para a área da saúde e educação, com o objetivo de evitar o desenvolvimento da patologia, utilizando métodos de prevenção. Podendo ser, realizados por meios de campanhas governamentais, obtendo como forma de veiculação a mídia, através da televisão, carros de sons e rádios. Sendo seu conteúdo, informações de alimentação, nutrição, peso e prática de exercício físico. Tornando-se, também necessário, a existência de um contrato, com as empresas de alimentos, com o âmbito de elaborarem propagandas, referente ao alimento de sua fabricação, existindo rótulos nesses alimentos, com mensagens sobre a necessidade da alimentação e nutrição, demonstrando os meios de alimentação correta. Seria necessário, ainda, a elaboração de palestras em escolas com a presença das famílias dos adolescentes, na intenção de informá-los sobre a patologia em sua totalidade, tratamento e prevenção. Por meio dessas medidas de prevenção os casos de transtornos alimentares podem ser diminuídos, beneficiando a população, proporcionando uma saúde com qualidade e diminuindo o índice de morte. Pois a prevenção é utilizada com o intuito de evitar o surgimento, o aumento e o agravamento da patologia. Os profissionais de enfermagem devem utilizar métodos que visam à divulgação por meio de campanhas, promoção de palestra no âmbito de levar conhecimento a população, esclarecendo dúvidas e atualizando-os a respeito dessa patologia que surge de forma silenciosa, mas que pode complicar o estado de muitos pacientes e famílias. De acordo com Lima e Knupp (2007), os enfermeiros podem executar as medidas de promoção e prevenção através de uma sistematização da enfermagem 115 com a utilização de um histórico, devendo os profissionais investigar as causas, colhendo informações válidas, buscando desenvolver uma terapia adequada que ajude na recuperação do paciente com anorexia nervosa. TRATAMENTO O tratamento da anorexia nervosa é feito através de uma equipe multidisciplinar com profissionais especializados como médicos, enfermeiros, nutricionistas e psicólogos. A terapia visa à recuperação do peso. A partir do momento que o paciente começa a restaurar o peso, os sintomas decorrentes do transtorno alimentar evoluem para uma melhora (MOREIRA; OLIVEIRA, 2008, p.161-162). Para realizar o tratamento é preciso que o grau da anorexia seja avaliado. No âmbito de determinar e direcionar o paciente a uma terapia mais adequada, podendo ser ambulatorial, programa hospitalar parcial, residencial ou assistência hospitalar intensiva. O tratamento ambulatorial é feito para os pacientes que possuem um nível de motivação, seguem a terapia de forma correta sendo obedientes, resultando em um tratamento sem complicações clínicas. Já o cuidado realizado no programa hospitalar parcial e residencial, exige a presença do paciente e dos pais. No começo desse tratamento, é fundamental que o anoréxico se apresente no hospital todos os dias, obtendo uma carga horária de 14 horas. Quando o paciente começa a ter melhoras no tratamento, obtendo uma boa evolução no quadro clínico, ela passa a frequentar o hospital somente três dias na semana, alcançando assim, o tratamento ambulatorial. A terapia hospitalar intensiva possui duração de 24 horas por dia, é dirigida a pacientes que receberam o tratamento ambulatorial e não conseguiram uma boa evolução, como também para pacientes que são admitidos no tratamento com um quadro clínico grave. Por ser assim se torna necessário a avaliação do paciente antes de se iniciar o tratamento, pois é através dessa avaliação que o paciente poderá ser encaminhado para um tratamento adequado (ALVARENGA; LARINO, 2002). 116 Segundo Fleitlich (2000), o tratamento farmacêutico é desenvolvido apenas para tratar os distúrbios psiquiátricos, ansiedade e depressão. Por tratar-se de uma patologia persistente, se faz necessário que o tratamento psicológico e nutricional mantenha-se de forma contínua, sem tempo determinado, pois esse tratamento depende do estado clínico do paciente. Em relação aos estimulantes de apetite, não existem dados científicos que confirmem a aprovação do seu uso, pois geralmente alguns pacientes ainda possuem apetite. Por ser assim, a terapia aplicada aos pacientes com anorexia não contém a indicação do uso de medicamentos para estimular o apetite. Os medicamentos neurolépticos possuem uma função pequena na terapia. Sendo assim seu uso deve ser feito em casos de ansiedade extrema, realizados com a monitorização do psiquiatra infantil. As medicações antidepressivas mais utilizadas no tratamento são tricíclicos, buspirona ou a fluoxetina, podendo a fluoxetina ser a primeira opção no tratamento terapêutico. Lembrando que a buspirona pode ser substituída, por apresentar efeitos colaterais. O uso dos antipsicóticosolanzapina ou risperidona é recomendado aos pacientes mais resistentes e agitados que apresentam um grave nível de distorção de imagem. Existe também o tratamento com reposição hormonal, o intuito desse tratamento é de minimizar as agressões sofridas, pelo metabolismo ósseo (FERNANDES, 2007, p. 43). A função dos profissionais de enfermagem no tratamento é de interagir com o paciente e a família. As orientações que são realizadas pela equipe de enfermagem são necessárias para esclarecer sobre a função do tratamento, buscando educar e orientar pacientes e familiares com o intuito de eliminar a culpa presente no país, a respeito da situação presente. O profissional que está presente a maior parte do tempo com o paciente e família é o enfermeiro. Por esta razão, ele forma um ciclo de confiança com o paciente, contribuindo assim para um melhor auxilio. O intuito de se ter uma assistência de enfermagem é de promover bem estar ao cliente, buscando fazer com que o este interaja da melhor forma possível com o ambiente (SILVA, 2009). 117 PROCESSO DE ENFERMAGEM Segundo Cianciarullo (2005), o processo de enfermagem surgiu no Brasil, nos anos 70, através de Wanda de Aguiar Horta, sendo executado em algumas instituições. Para desenvolver uma boa intervenção e obter bons resultados na terapia, é fundamental que os profissionais de enfermagem se adéquem ao processo. O processo possui cinco componentes: levantamento de dados, diagnóstico, prescrição, implementação e evolução. O processo de enfermagem se inicia com o levantamento de dados, sendo sua função realizar a coleta de forma sistematizada e deliberada, com o intuito de obter informações referentes ao cliente, família e comunidade. As informações são obtidas através de uma entrevista e do exame físico. O exame físico requer do profissional de enfermagem uma capacidade para identificar se há ou não alterações no estado de saúde do paciente. Através das informações obtidas, o profissional irá passar para a próxima etapa, o diagnóstico (POTTER; PERRY, 2005, p. 300). Para formular um diagnóstico de enfermagem, se faz necessário que o profissional possua uma boa capacidade de avaliar e de julgar os dados obtidos no levantamento. Lembrando que a forma de adquirir e de classificar os dados obtidos é um fator importante, pois ajuda a desenvolver um diagnóstico (CIANCIARULLO, 2005, p. 33). O enfermeiro realiza o diagnóstico de enfermagem e sua função é de descrever os problemas presentes ou potenciais sofridos pelo cliente e de oferecer a ele um melhor cuidado da enfermagem. O diagnóstico oferece vantagens tanto para o paciente quanto para o enfermeiro, pois através dele se obtém uma melhor comunicação entre os enfermeiros, proporcionando assim um melhor tratamento (POTTER; PERRY, 2005, p. 334). O resultado do diagnóstico de enfermagem é a prescrição, é através dela que o profissional elabora intervenções e ações visando solucionar os problemas vividos pelos pacientes. A prescrição é um planejamento, é a forma de como o profissional irá realizar o tratamento. São ações elaboradas pelos enfermeiros, as quais tornam-se intervenções de enfermagem, sendo estas conhecidas como plano de cuidados (CIANCIARULLO, 2005, p. 4). É através da implementação que o profissional irá aplicar as intervenções planejadas, sendo essas de acordo com a necessidade do paciente. O plano deve ser executado no dia a dia, de forma rotineira, visando sempre uma meta de melhora. Lembrando que o estado clínico do 118 paciente nem sempre nos remete a um quadro estável. Por ser assim, mesmo com um planejamento de cuidados, não há como prever 100% o que poderá ocorrer com o cliente dia após dia (DOENGES et al, 2009, p.4). A evolução é o último componente do processo de enfermagem, ela é obtida através do acompanhamento do profissional de enfermagem com o cliente, sendo o foco do profissional os resultados esperados, decorrentes da implementação do plano de ação e das intervenções, visando sempre o seguimento do padrão de cuidados estabelecido. É preciso que a evolução seja avaliada pelo profissional todos os dias, devendo ser relatada, obtendo por meio dos relatos informações a respeito do quadro clínico do paciente, buscando por meio dos resultados obter uma avaliação do paciente (DOENGES et al, 2009, p. 4). O processo de enfermagem surgiu para organizar as funções dos profissionais de enfermagem, proporcionando a eles autonomia e precisão no tratamento do paciente, sendo o processo de enfermagem realizado por meio da SAE (Sistematização das Ações de Enfermagem) (NASCIMENTO et al, 2008, p. 2). PLANO DE AÇÃO PARA O PROCESSO DE INTERNAÇÃO DO ENFERMEIRO COM O PACIENTE ANORÉXICO O plano de ação é uma das funções existentes no processo de enfermagem, seu desenvolvimento tem o intuito de oferecer aos profissionais, uma forma de tratamento único e elaborado para o paciente. Nesse estudo científico visamos o paciente com transtorno alimentar, cuja patologia intitula-se anorexia nervosa. Por ser assim, o plano de ação apresentado nesse estudo visa clientes adolescentes com anorexia nervosa. Essa patologia é complexa e também possui um tratamento difícil, por esta razão se torna necessário um cuidado mais específico e abrangente. Para proporcionar ao paciente um cuidado adequado e obter por meio deste um bom resultado, se faz necessário que o enfermeiro implante um plano de ação. Para construir um plano de ação para esses pacientes é fundamental a utilização correta de todos os passos existentes no processo de enfermagem, tornando-se também importante a utilização de conteúdos bibliográficos com o intuito de formular um tratamento adequado visando uma intervenção qualificada, com bons resultados. 119 Será utilizado para a elaboração do plano de ação o livro Diagnóstico de Enfermagem, sendo sua função auxiliar e ajudar os alunos e profissionais de enfermagem a identificar diagnósticos e por meio deles desenvolver um tratamento adequado através de intervenções de enfermagem. São vários os diagnósticos de um paciente anoréxico sendo eles: ansiedade, baixa autoestima crônica, baixa autoestima situacional, distúrbio de imagem corporal, hipotermia, interação social prejudicada, nutrição desequilibrada, processo do pensamento perturbado, processos familiares interrompidos (DOENGES et al, 2009, p.78, 95, 99, 232, 271, 300, 301, 343, 381, 389). Através dos diagnósticos de enfermagem apresentados acima, referente ao paciente com anorexia, podemos elaborar um plano de ação, o qual deve visar uma intervenção adequada e correta do profissional de enfermagem, com o intuito de obter como resultado, um excelente tratamento devendo este ser direcionado ao paciente como um todo, de forma holística. Seguiremos utilizando como fonte bibliográfica o livro Diagnóstico de Enfermagem. Buscando, por meio dos diagnósticos encontrados, desenvolver um plano de ação, visando às intervenções de enfermagem, sendo elas: Identificar a maneira de como o paciente percebe a situação em que se encontra, os métodos utilizados por eles para enfrentar essa situação, a forma de convívio familiar do passado e presente, as influências desenvolvidas pelo meio cultural, ausência de menstruação, algia constante na deglutição, queda dentária, autoestima do cliente, a forma de como ele se vê e identificar as razões que contribuíram para o surgimento do transtorno, podendo ser decorrentes de fatores relacionados a relacionamentos bem como por fatores alimentares (DOENGES et al, 2009). Observar quais exercícios são praticados por esses pacientes, quantidade, rotina, duração. Analisar e observar os resultados dos exames laboratoriais, com o intuito de encontrar alterações provindas do transtorno(DOENGES et al, 2009). Avaliar a forma como o paciente se vê e percebe a situação, como os familiares o tratam, seu nível de motivação em relação ao tratamento, sua ansiedade, fatores psicológicos presentes, o transtorno em si, a forma de como afeta o paciente, intimidade familiar, medicamentos utilizados, a forma de como o paciente procura por ajuda, temperatura corporal, ritmo, frequência cardíaca, PA devendo estar atento a hipotensão, avaliando também o estado do anoréxico, realizando anotações da constituição corporal, idade, peso, nível de atividade, repouso e os sinais vitais (DOENGES et al, 2009). Orientar os pacientes 120 sobre às consequências do uso de laxantes, diuréticos e a maneira de como interferem no tratamento. Orientar a família sobre a necessidade de tratar o paciente como uma pessoa normal, sobre a forma de bater os alimentos no liquidificador e sua administração por sonda (DOENGES et al, 2009). O profissional deve ser disponível para o paciente, devendo ouvir e dialogar com o paciente. Comunicar informações importantes, sendo essas, referente ao tratamento, ouvir sobre a forma como se sente quando obtém um progresso na terapia. Devendo também o profissional estimular o cliente, buscando obter por meio de maquiagem e roupas uma melhora na autoestima (DOENGES et al, 2009). Realizar anotações referente a ingesta diária do paciente, bem como horários de alimentação, ingesta calórica, padrões utilizados de alimentação, devendo estas anotações serem realizadas com o intuito de manter uma vigilância e continuidade na terapia, servindo como base e suporte para a realização dos procedimentos. Realizar preparo e administração de medicamentos de acordo com a prescrição (DOENGES et al, 2009). Elaborar um plano de alimentação que venha atender as necessidades de cada paciente de forma individual. Pesar uma vez na semana os pacientes, buscando obter os resultados estabelecidos semanalmente adquirindo conhecimento e controle do tratamento (DOENGES et al, 2009). Estimular o paciente a frequentar terapias comportamentais, buscando eliminar os sentimentos ruins presente. Encaminhar o paciente aos profissionais da saúde mental, caso necessário (DOENGES et al, 2009). O intuito das intervenções obtidas é de implementar e desenvolver um tratamento adequado, no qual o profissional deve seguir as intervenções a serem executadas, visando sempre o resultado esperado. A implantação se faz necessária, pois ela funcionará como um protocolo, orientando e ajudando os profissionais a interagirem da melhor forma possível com o paciente e família no processo do cuidar, contribuindo da melhor forma possível para a reabilitação do cliente. O plano de ação estabelece metas diárias a serem seguidas, devendo os profissionais avaliar a evolução do cliente, buscando identificar problemas existentes, traçando novas metas a serem seguidas, visando sempre os resultados esperados para a recuperação do paciente. Por esta razão, o plano de ação torna-se uma ferramenta importante para o enfermeiro na continuidade do processo do cuidar, possuindo também uma abordagem holística, sendo voltada aos pacientes anoréxicos. 121 CONCLUSÃO O objetivo desse estudo é desenvolver um plano de ação, sendo este elaborado, através do livro Diagnóstico de Enfermagem. Buscou-se através do plano de ação obter como resultado uma melhor interação entre profissional de enfermagem e o paciente. Por meio das pesquisas e das análises das informações obtidas referentes ao assunto, foi possível perceber a existência da necessidade de se ter uma interação mais abrangente dos profissionais de enfermagem com o cliente anoréxico. Pois muitos destes profissionais não possuem um entendimento adequado para lidar com esses pacientes, podendo proporcionar, muitas vezes, um tratamento inadequado, sem bons resultados. Por esta razão faz-se necessário o desenvolvimento de um plano de ação, bem como sua implantação. Pois ele poderá guiar os profissionais rumo a um tratamento específico e adequado, referente à patologia enfrentada. Promovendo ao paciente um tratamento eficaz e completo, pois o plano visa a posição da equipe, a família, o meio social e o paciente. O conteúdo expresso nesse artigo possui grande importância tanto para a enfermagem como para os profissionais da área, pois ele aborda questões referentes a anorexia nervosa, bem como sobre os indivíduos influenciados por ela. Espera-se por meio desse conteúdo científico que os profissionais obtenham mais conhecimento e tornem-se mais sensíveis a respeito desta patologia, buscando sempre promover ao paciente um tratamento adequado. ANOREXIA NERVOSA IN ADOLESCENCE: A STUDY ON THE PERCEPTION AND INTERACTION OF NURSES IN THE TREATMENT OF ADOLESCENTS WITH ANOREXIA NERVOSA ABSTRACT Objective: Todevelopanaction plan aimed at promoting a betterinteraction of nurses withtheadolescentclientbearer of anorexia nervosa, thetreatment of diseaseusingthe tolos ontheSystematization of NursingAssistance (SAE). Methodology: bibliographicstudy, carriedoutfromanelectronicquerydatabase. Results: Anorexia nervosa ischaracterizedbybodyimagedistortion, thereforethereisthepursuit of thinness 122 and obsessiveexaggerated. Forpropertreatment, itisnecessarythatprofessionals, havetheknowledge of thisdisorder. Final Thoughts: Throughthisstudy, weseektogainknowledge, thusprovidingpropertherapy. Keywords: Anorexia. Adolescence. Nursing. Interaction. REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS ABREU, Cristiano de; CANGELLI FILHO, Raphael. Anorexia Nervosa Abordagem e Cognitivo:Construtivista de Pscicoterapia. Rev. psiquiatr. clín., v. 31, n. 4, São Paulo, 2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010160832004000400010&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 10 abr. 2014. ALVARENGA, Marlene; LARINO, Maria Aparecida. Terapia nutricional na anorexia e bulimia nervosas.Rev. Bras. Psiquiatr., v. 24, supl. 3, p. 39-43. São Paulo, 2002. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S151644462002000700009&script=sci_abstract&tlng=pt>. Acesso em: 03 jun. 2014. ALVES, Di Pinto etal.Cultura e imagem corporal.Santa Maria da Feira, 2009. Disponível em: <http://www.scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1646107X2009000100002&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 10 jun. 2014. ASSUMPÇÃO, Carmen Leal de; CABRAL, Mônica D. Complicações clínicas da anorexia nervosa e bulimia nervosa.Rev. Bras. Psiquiatr., v. 24, supl. 3, São Paulo, 2002. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151644462002000700007&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 10 mar. 2014. CIANCIARULLO, Tamara Iwanow. Instrumentos básicos para o cuidar:Um desafio para a qualidade de assistência.1. ed, São Paulo: Atheneu, 2005. CONTI, Maria Aparecida; BERTOLIN, M. Natacha Toral; PERES, Stela Verzinhasse. A mídia e o corpo: o que o jovem tem a dizer?.Ciência e Saúde Coletiva, v. 15, n. 04, p. 2095-2103, Rio de Janeiro, 2010. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/csc/v15n4/a23v15n4>. Acesso em: 10 jun. 2014. CORDÁS, TákiAthanássios; CLAUDINO, Angélica de Medeiros. Transtornos alimentares:fundamentos históricos.Rev. Bras. Psiquiatr., v. 24, supl. 03, p. 03-06, São Paulo, 2002. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rbp/v24s3/13963.pdf>. Acesso em: 10 jun. 2014. DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais. 2. ed. Porto Alegre: ArtMed, 2008. 123 DOENGES, Marilynn E., et al. Diagnóstico de enfermagem, intervenções, prioridades, fundamentos. 10. ed, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. DUNKER, Karin Louise Lenz; PHILIPPI, Sonia Tucunduva. Hábitos e comportamentos inadequados de adolescentes com sintomas de anorexia nervosa. Rev. Nutr., v. 16, n. 01, Campinas, 2003. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S141552732003000100006&script=sci_arttext>. Acesso em: 23 jun. 2014. FERNANDES, Márcia Antunes. Anorexia nervosa e bulimia na adolescência:diagnóstico e tratamento. Adolescência e Saúde, v. 4, n. 3, Rio de Janeiro, 2007. FERREIRA, Berta Weilet al. Psicologia e educação: desenvolvimento humano, adolescência e vida adulta. 2. ed. Porto Alegre: Print Line Artes Gráficas, 2003. FLEITLICH, Bacy W. et al. Anorexia nervosa na adolescência. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. LEVENO, Kenneth J. et al. Nutrição contemporânea.8.ed.São Paulo: Artmed, 2013. LIMA, Kalinka Fernandes; KNUPP, Kelly Alves. Cuidados de enfermagem na prevenção da anorexia na adolescência: como identificar fatores predisponentes. Rev. Meio Ambiente Saúde, v. 2, n. 1,p. 166-180, 2007. Artigo de Revisão. Disponível em: <http://www.faculdadedofuturo.edu.br/revista/2007/pdfs/RMAS%202(1)%20166180..pdf>. Acesso em: 7 mar. 2014. MANNING, Sidney A. O desenvolvimento da criança e do adolescente. São Paulo: Cultrix, 1997. MOREIRA, Luiza Amélia Cabus; OLIVEIRA, Irismar Reis de. Algumas questões éticas no tratamento da anorexia nervosa. J. Bras. Psiquiatr.,v. 57, n. 3, p. 161-162. Rio de Janeiro, 2008 Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S004720852008000300001&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 10 abr. 2014. NASCIMENTO, Keyla Cristiane do, et al. Sistematização da assistência de enfermagem: vislumbrando um cuidado interativo, complementar e multiprofissional.Rev. Esc. Enferm. USP, v. 42, n. 4, São Paulo, 2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S008062342008000400005&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 10 abr. 2014. NETTINA, Sandra M. Brunner: Prática de enfermagem. 9. ed. v. 2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. OLIVEIRA, Letícia Langlois; DEIRO, Carolina Peixoto. Terapia cognitivocomportamental para transtornos alimentares: a visão de psicoterapeutas sobre o tratamento. Rev. bras. ter. comport. cogn. São Paulo. 15, n. 1, abr. 2013. Disponível 124 em: <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151755452013000100004&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 24 ago. 2015. OLIVEIRA, Leticia Langlois; HUTZ, Claúdio Simon. Transtornos alimentares: o papel dos aspectos culturais no mundo contemporâneo. Psicologia em Estudo, Maringá, v. 15, n. 03,p. 575-582, 2010. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/pe/v15n3/v15n3a15>. Acesso em: 27 jun. 2014. PERILLO, Marconi. Ofício n. 175: Projeto do Senado à revisão. Brasília, 2009. Disponível em: <http://www.camara.gov.br/sileg/integras/674731.pdf>. Acesso em: 15 mar. 2014. PORTAL BRASIL. Cidadania e Justiça. 2012. Disponível em: <http://www.brasil.gov.br/cidadania-e-justica/2012/07/vinte-e-dois-anos-de-estatutoda-crianca-e-do-adolescente#wrapper> Acesso em: 13 mar. 2014. POTTER, Patricia A; PERRY, Anne Griffin.Fundamentos de Enfermagem. 6. ed. São Paulo: Elsevier, 2005. REFOSCO, Lísia da Luz; MACEDO, Mônica Medeiros Kother. Anorexia e bulimia na adolescência: expressão do mal-estar na contemporaneidade. Barbaroi, n. 33, p. 6581. Santa Cruz do Sul, 2010. Disponível em: <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010465782010000200005&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 3 mar. 2014. ROCHA, RutyMylius. Enfermagem em Saúde Mental. 2. ed. Rio de Janeiro: SENAC Nacional, 2005. SANTOS, Manoel Antônio dos et al. Mulheres plenas de vazio:os aspectos familiares da anorexia nervosa. Vínculo, v. 1, n. 1, São Paulo, 2004. Disponível em: <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S180624902004000100008&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 6 mar. 2014. SILVA, Erika DorettoBlaquesda.Assistência de enfermagem nos transtornos alimentares. 2009. Monografia (Graduação em Enfermagem) – Instituto Paulista de Ensino e Cultura. Tupã, SP: ESEFAP, 2009. Disponível em: <http://www.ebah.com.br/content/ABAAAAgPMAB/monografia-assistenciaenfermagem-nos-transtornos-alimentares>. Acesso em: 13 mar. 2014. SPIGNESI, Angelyn. Mulheres famintas: uma psicologia da anorexia nervosa. Tradução Norma Telles. São Paulo: Summus, 1992. VILELA, João E. M. et al. Transtornos alimentares em escolares. Jornal de Pediatria, v. 80, n. 1,Rio de Janeiro, 2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/jped/v80n1/v80n1a10> Acesso em: 18 mar. 2014. ZANELLA, Rosana et al. A clínica gestalica com adolescentes: caminhos clínicos e institucionais. São Paulo: Summus, 2013.
