Revista - Sociedade Mineira de Pediatria

Revista Médica de Minas Gerais
volume 26 • suplemento 2
1º Semestre / 2016
RMMG
Revista Médica de Minas Gerais
issn 0103-880 X
e-ISSN 2238-3181
volume 26 • suplemento 2
Patrocínio
26/S2
1º Semestre / 2016
issn 0103-880 X
a rmmg é resultado da parceria entre as seguintes Instituições
SUPLEMENTO DA SOCIEDADE
MINEIRA DE PEDIATRIA
e-ISSN 2238-3181
1º SEMESTRE / 2016
O leite materno deve ser sempre a primeira opção para a alimentação do lactente. Quando não for possível a manutenção do aleitamento
materno, as fórmulas infantis são os substitutos mais adequados para o primeiro ano de vida, conforme orientação do médico ou nutricionista.1
O leite materno deve ser sempre a primeira opção para a alimentação do lactente. Quando não for possível a manutenção do aleitamento
materno, as fórmulas infantis são os substitutos mais adequados para o primeiro ano de vida, conforme orientação do médico ou nutricionista.1
CONSTRUINDO HOJE
UMA BASE FORTE PARA UM
CRESCIMENTO SAUDÁVEL.2-5
Crescimento e desenvolvimento
similares aos de lactentes
amamentados.7,8
Proteína com a exclusiva
tecnologia Nestlé.9
Menor risco de constipação e de cólica,2,3
que pode atrapalhar o sono.4-6
Contém prebióticos que auxiliam
no funcionamento intestinal.7
Crescimento e desenvolvimento similares
aos de lactentes amamentados.8,9
Proteína com a exclusiva tecnologia Nestlé.
NAN COMFOR 1: NW075; NAN COMFOR 2: LW011; NAN COMFOR 3: LW012. NÃO CONTÊM GLÚTEN.
Referências bibliográficas: 1. Sociedade Brasileira de Pediatria. Manual de orientação para alimentação do lactente, do pré-escolar, do escolar, do adolescente e na escola. Departamento de Nutrologia, 3ªed. Rio de Janeiro, RJ: SBP;
2012. 148 p. 2. Koletzko B, Demmelmair H, Grote V, Prell C, Weber M. High protein intake in young children and increased weight gain and obesity risk. Am J Clin Nutr. 2016 Feb;103(2):303-4. 3. Weber M, Grote V, Closa-Monasterolo R,
Escribano J, Langhendries JP, Dain E, Giovannini M, Verduci E, Gruszfeld D, Socha P, Koletzko B; European Childhood Obesity Trial Study Group. Lower protein content in infant formula reduces BMI and obesity risk at school age: follow-up
of a randomized trial. Am J Clin Nutr. 2014 May;99(5):1041-51. 4. Koletzko B, von Kries R, Closa R, Escribano J, Scaglioni S, Giovannini M, Beyer J, Demmelmair H, Anton B, Gruszfeld D, Dobrzanska A, Sengier A, Langhendries JP, Rolland
Cachera MF, Grote V. Can infant feeding choices modulate later obesity risk? Am J Clin Nutr. 2009 May;89(5):1502S-1508S. 5. Koletzko B, Broekaert I, Demmelmair H, Franke J, Hannibal I, Oberle D, Schiess S, Baumann BT, Verwied-Jorky
S; EU Childhood Obesity Project. Protein intake in the first year of life: a risk factor for later obesity? The E.U. childhood obesity project. Adv Exp Med Biol. 2005;569:69-79. 6. Billeaud C, Guillet J, Sandler B. Gastric emptying in infants with
or without gastro-oesophageal reflux according to the type of milk. Eur J Clin Nutr 1990;44:577–83. 7. Ziegler EE, Jeter JM, Drulis JM, Nelson SE, Haschke F, Steenhout P, et al.Formula with reduced content of improved, partially hydrolyzed
protein and probiotics: infant growth and health. Monatsschrift Kinderheilkunde. 2003 Dec;151(1): S65-S71. 8. Steenhout P, Haschke F, Ziegler EE. Partially hydrolyzed whey formula with reduced protein content: Impact on IGF-1 and leptin
levels. Abstract at the Pediatric Academic Societies (PAS) Meeting, Washington, USA, May 14-17, 2005 (PAS 2005:33:4902). 9. European Patent: EP 0880 902 A1.
Referências bibliográficas: 1. Sociedade Brasileira de Pediatria. Manual de orientação para alimentação do lactente, do pré-escolar, do
do escolar,
escolar, do
do adolescente
adolescente ee na
na escola.
escola. Departamento
Departamento de
de Nutrologia,
Nutrologia, 3ª
3ªed.
ed. Rio de Janeiro, RJ: SBP;
2012. 148 p. 2. Koletzko
Demmelmair
H, Grote
V, Prell
C, Weber
M. High protein
intake
in young
children and
increased weight gainand
andlongchain
obesity risk.
Am J Clin Nutr. 2016 Feb;103(2):303-4.
Weber M, Grote
Closa-Monasterolo
R,
ScholtensB,PA,
Goossens DA,
Staiano
A. Stool
characteristics
of infants
receiving
short-chain
galacto-oligosaccharides
fructo-oligosaccharides:
a review. World J 3.
Gastroenterol.
2014V,Oct
7;20(37):13446-52.
Escribano
Langhendries
JP, Dain E,M,Giovannini
M, Verduci
E, Gruszfeld
D, Sochasupplemented
P, Koletzko B; formula
European
Obesity
Study Group.
Lower
proteinEarly
content
infant
formula
reduces BMI4.and
obesity risk
at school
age:S,follow-up
3. CostalosJ, C,
Kapiki A, Apostolou
Papathoma
E. The effect
of a prebiotic
onChildhood
growth and
stool Trial
microbiology
of term
infants.
HuminDev.
2008
Jan;84(1):45-9.
James-Row
berts
IS, Conroy
Hurry J.
of
a randomized
trial.crying
Am J and
Clin sleep-waking
Nutr. 2014 May;99(5):1041-51.
4. Koletzko
B, von
Closa
R, Escribano J, 5.
Scaglioni
S, Giovannini
M, Beyer
J, Demmelmair
B, Gruszfeld
D, P.Dobrzanska
Sengier
Langhendries
JP, Rolland
Links
between infant
at six weeks of age.
Early Hum
Dev.Kries
1997R,Apr
25;48(1-2):143-52.
Kirjavainen
J, Kirjavainen
T, Huhtala
V, LehtonenH,L,Anton
Korvenranta
H, Kero
Infants withA,colic
haveA,a normal
sleep structure
at
Cachera
MF, Grote
V. Can
infant feeding
choices modulate6.later
obesity
risk?
Am J colic:
Clin Nutr.
2009 May;89(5):1502S-1508S.
5. Koletzko
Broekaert I, Demmelmair
H, Ribeiro
Franke HJ, Júnior,
Hannibal
I, Oberle
SchiessAP,
S, Pontes
Baumann
BT, Verwied-Jorky
2 and 7 months
of age.
J Pediatr.
2001 Feb;138(2):218-23.
Ståhlberg
MR.
Infantile
occurrence
and risk factors. Eur J Pediatr.
1984 B,
Dec;143(2):108-11.
7. Da Costa
Ribeiro
TC, deD,Mattos
M, Sarni
RO, Cruz ML
S;
Childhood
Obesity
Project. Infants
Protein Born
intakefrom
in the
first year ofFed
life:aaReduced
risk factorProtein
for later
obesity?
TheContaining
E.U. childhood
obesity project.
Adv Exp Med Biol. 2005;569:69-79.
6. Billeaud C, Guillet
J, Sandler Controolled
B. Gastric emptying
infants
with
et EU
al. Normal
Growth
of Healthy
HIV+Mothers
Infant
Formula
the Prebiotics
Galacto-Oligosaccharides
and Fructo-Oligossaccharides:
A Randomized
Trial. ClininMed
Insights
or
without
gastro-oesophageal
refluxNC,
according
to the type
milk. Eur
J Clin Nutr
1990;44:577–83.
Jeter JM, Drulis E,
JM,
Nelson SE,C,Haschke
Steenhout
P, et al.Formula
withF. reduced
content of improved,
partially
hydrolyzed
Pediatr.
2015
Mar9;9:37-47. 8. Räihä
Fazzolari-Nesci
A, of
Cajozzo
C, Puccio
G, Monestier
A, Moro7.G,Ziegler
Minoli EE,
I, Haschke-Becher
Bachmann
Van’t HofF,M,
Carrié Fässler
AL, Haschke
Whey predominant,
whey modified
infant
formula
protein
and probiotics:
infant
Monatsschrift
Kinderheilkunde.
2003
Dec;151(1):
S65-S71.J 8.
Steenhout
P, Haschke
F, Ziegler
EE. Partially hydrolyzed
whey formula
with
protein
content: Impact
on IGF-1PG.
andGrowth
leptin
with protein/energy
ratio
of 1.8growth
g/100and
kcal:health.
adequate
and safe for
term infants from
birth
to four months.
Pediatr
Gastroenterol
Nutr.
2002 Sep;35(3):275-81.
9. Grathwohl
DJ, Mace
K, reduced
Fichot MC,
Spivey-Krobath
E, Steenhout
levels.
Abstract
at the
Academic
Societies
(PAS)
Meeting,
May 14-17,Nestlé
2005 (PAS
2005:33:4902).
9. European
Patent: EP
0880 902
A1. (2010) 68, 602–602.
of Infants
fed with
NANPediatric
is in good
agreement
with the
WHO
growthWashington,
standard: AUSA,
meta-analysis
Research
Center, Lausanne,
Switzerland.
Pediatric
Research
Nota importante: O aleitamento materno é a melhor opção para a alimentação do lactente, proporcionando não somente benefícios nutricionais e de proteção como também afetivos, demonstrando
sua superioridade quando comparado aos seus substitutos. É fundamental que a gestante e a nutriz tenham uma alimentação equilibrada durante a gestação e amamentação. O aleitamento materno deve
ser exclusivo até o sexto mês e, a partir desse momento, deve-se iniciar a alimentação complementar, mantendo o aleitamento materno até os dois anos de idade ou mais. O uso de mamadeiras, bicos e
chupetas deve ser desencorajado, pois pode prejudicar o aleitamento materno e dificultar o retorno à amamentação. No caso de utilização de outros alimentos ou substitutos do leite materno, devem
seguir rigorosamente as instruções de preparo para garantir a adequada higienização de utensílios e objetos utilizados pelo lactente para evitar prejuízos à saúde. A mãe deve estar ciente das implicações
econômicas e sociais do não aleitamento ao seio. Para uma alimentação exclusiva com mamadeira, será necessária mais de uma lata de produto por semana, aumentando os custos no orçamento
familiar. Deve-se lembrar à mãe que o leite materno não é somente o melhor, mas também o mais econômico alimento para o bebê. A saúde do lactente pode ser prejudicada quando alimentos
artificiais são utilizados desnecessária ou inadequadamente. É importante que a família tenha uma alimentação equilibrada e que, no momento da introdução de alimentos complementares na
dieta da criança ou do lactente, respeitem-se os hábitos culturais e que a criança seja orientada a ter escolhas alimentares saudáveis. Em conformidade com o Decreto nº 8.552/15; a Lei 11265/06;
Resolução Anvisa nº 222/02; OMS – Código Internacional de Comercialização dos Substitutos do Leite Materno (Resolução WHA 34:22, maio de 1981): e Portaria M.S. nº 2051 de 08 de novembro de 2001.
Nota importante: O aleitamento materno é a melhor opção para a alimentação do lactente, proporcionando não somente benefícios nutricionais e de proteção como também afetivos, demonstrando
sua superioridade quando comparado aos seus substitutos. É fundamental que a gestante e a nutriz tenham uma alimentação equilibrada durante a gestação e amamentação. O aleitamento materno deve
ser exclusivo até o sexto mês e, a partir desse momento, deve-se iniciar a alimentação complementar, mantendo o aleitamento materno até os dois anos de idade ou mais. O uso de mamadeiras, bicos e
chupetas deve ser desencorajado, pois pode prejudicar o aleitamento materno e dificultar o retorno à amamentação. No caso de utilização de outros alimentos ou substitutos do leite materno, devem
seguir rigorosamente as instruções de preparo para garantir a adequada higienização de utensílios e objetos utilizados pelo lactente para evitar prejuízos à saúde. A mãe deve estar ciente das implicações
econômicas e sociais do não aleitamento ao seio. Para uma alimentação exclusiva com mamadeira, será necessária mais de uma lata de produto por semana, aumentando os custos no orçamento
familiar. Deve-se lembrar à mãe que o leite materno não é somente o melhor, mas também o mais econômico alimento para o bebê. A saúde do lactente pode ser prejudicada quando alimentos
artificiais são utilizados desnecessária ou inadequadamente. É importante que a família tenha uma alimentação equilibrada e que, no momento da introdução de alimentos complementares na
dieta da criança ou do lactente, respeitem-se os hábitos culturais e que a criança seja orientada a ter escolhas alimentares saudáveis. Em conformidade com o Decreto nº 8.552/15; a Lei 11265/06;
Resolução Anvisa nº 222/02; OMS – Código Internacional de Comercialização dos Substitutos do Leite Materno (Resolução WHA 34:22, maio de 1981): e Portaria M.S. nº 2051 de 08 de novembro de 2001.
Material destinado exclusivamente aos Profissionais de Saúde.
Proibida a distribuição aos consumidores.
0800-7701599
Atendimento exclusivo
para Profissionais de Saúde.
NI840
NAN SUPREME 1 - NWH203; NAN SUPREME 2 - LWH201. NÃO CONTÊM GLÚTEN.
Material destinado exclusivamente aos Profissionais de Saúde.
Proibida a distribuição aos consumidores.
0800-7701599
Atendimento exclusivo
para Profissionais de Saúde.
NI897
Promove fácil digestibilidade,
pois contém proteína
parcialmente hidrolisada.6
MAIS CONFORTO
PARA OS LACTENTES.2-6
26/S2
Editorial
DOI: 10.5935/2238-3182.20160015
Mensagem da Presidente da Sociedade Mineira de Pediatria Triênio 2016-2018
Caro leitor,
Com grande alegria finalizamos o primeiro suplemento da Revista Médica de Minas Gerais do ano de 2016. Os
temas foram selecionados com muito carinho, com o objetivo de trazer atualizações, experiências e novidades. Neste
número incluímos um tema de comunicação breve sobre o uso de palivizumabe para prevenção de infecção pelo vírus sincicial respiratório (VSR). A Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais (SES-MG) disponibiliza o produto aos
grupos de alto risco, como prematuros, cardiopatas e portadores de pneumopatias e o pediatra tem de estar atento
para prescrever e preencher os documentos de requisição para a SES-MG quando necessário.
A bronquiolite é uma preocupação e motivo de procura de atendimento de urgência em Pediatria, desta forma,
uma revisão de literatura nos últimos dois anos é apresentada neste número. Asma ainda é uma doença que nos traz
questionamentos e um mapa conceitual baseado no consenso GINA foi desenvolvido buscando facilitar a melhor
condução e controle dos casos e a redução dos riscos. O pediatra deve orientar os pacientes e familiares que, apesar
da relativa complexidade do tratamento e da falta de resultados imediatos, os conhecimentos e recursos terapêuticos
atuais possibilitam boa qualidade de vida.
Como gastroenterologista, tenho visto que o número e a gravidade de casos de doença inflamatória intestinal têm
aumentado nos últimos anos, assim, um artigo com as principais informações foi disponibilizado para os leitores. É
importante estar alerta para os quadros de diarreia e dor abdominal nas crianças e adolescentes, fazendo o diagnóstico diferencial, solicitando exames complementares e referenciando os casos difíceis ao gastroenterologista pediatra.
Uma reflexão sobre a violência e a indiferença humana no Brasil levando ao fenômeno da exclusão social é apresentada sob o ponto de vista de um estudo sobre os fatores de risco biopsicossociais impactantes desde a gestação
aos demais períodos do ciclo de vida.
Análise da produção do conhecimento científico de estudos conduzidos no Brasil entre 2009 e 2013 sobre o aleitamento materno é também relatada, demonstrando que, apesar da situação do aleitamento estar longe da ideal, muitos
avanços relativos à prática no país têm ocorrido nos últimos anos.
Outros temas – como as infecções congênitas, hipocalcemia em síndrome de DiGeorge, deficiência de vitamina
B12 em fenilcetonúricos, tratamento de hemangioma e lesão de Morel-Lavallée – são abordados de forma a promover
a discussão de casos menos comuns, mas de extrema importância para a educação continuada do pediatra.
Boa leitura!
Maria do Carmo Barros de Melo
Presidente da Sociedade Mineira de Pediatria – Triênio 2016-2018
1
sociedade mineira de pediatria
Av. João Pinheiro, 161 Sala T11 Centro Belo Horizonte MG. Tel.:(31) 3224-0857
Composição da Diretoria – Triênio 2016/2018
PRESIDENTE
Maria do Carmo Barros de Melo
PRESIDENTE DE HONRA
Marcos Carvalho de Vasconcellos
VICE-PRESIDENTE
Marisa Lages Ribeiro
DIRETOR DE ASSUNTOS PROFISSIONAIS
Ricardo Sobreira Silva Araújo
SECRETÁRIO GERAL
Andréa Chaimowicz
DIRETORES DE ASSUNTOS PROFISSIONAIS ADJUNTOS
Margarida Constança Sofal Delgado
Cláudio Drummond Pacheco
1ª SECRETÁRIA
Vânia Nunes Viotti Parreira
DIRETOR DE EVENTOS CIENTÍFICOS
Luciano Amédée Péret Filho
2º SECRETÁRIO
Oswaldo Trindade Filho
DIRETORA DOS COMITÊS CIENTÍFICOS
Cristina Gonçalves Alvim
1ª TESOUREIRO
Salvador Henrique Ceolin
DIRETOR DE REDAÇÃO, PUBLICAÇÕES E DIVULGAÇÃO
Cássio da Cunha Ibiapina
2º TESOUREIRO
Giane Marques Barbosa Chaves
DIRETORA ADJUNTO DE REDAÇÃO,
PUBLICAÇÕES E DIVULGAÇÃO
Gabriela Araújo Costa
DIRETOR GERAL DE ADMINISTRAÇÃO,
PLANEJAMENTO E FINANÇAS
Navantino Alves Filho
MEMBRO DO CONSELHO FISCAL E DIRETOR
DE ASSUNTOS PROFISSIONAIS ADJUNTO
Fábio Augusto de Castro Guerra
MEMBROS DO CONSELHO FISCAL
José Guerra Lages
Luiz Megale
MEMBROS DO CONSELHO FISCAL
E ASSESSORES DA PRESIDÊNCIA
José Sabino de Oliveira
Paulo Tadeu de Mattos Pereira Poggiali
Raquel Pitchon dos Reis
ASSESSORES DA PRESIDÊNCIA
Benigna Maria de Oliveira
Ivani Novato Silva
2
Rocksane de Carvalho Norton
Ênnio Leão
Francisco José Penna
Paulo Pimenta Figueiredo Filho
DIRETOR DE INTEGRAÇÃO DAS REGIONAIS
José Carvalhido Gaspar
DIRETORA DE PATRIMÔNIO
Regina Fátima Barbosa Eto
DIRETORA DOS CURSOS DE REANIMAÇÃO DA SMP
Marcela Damásio Ribeiro de Castro
DIRETORA DE INFORMÁTICA
Priscila Menezes Ferri Liu
DIRETOR ADJUNTO DE INFORMÁTICA
Júlio Rocha Pimenta
DIRETORA SOCIAL
Ângela Soares Campos
DIRETORA DE SÓCIOS ACADÊMICOS E RESIDENTES
Flávia Cardoso Rodrigues
COORDENADORES DO CURSO
DE REANIMAÇÃO PEDIÁTRICA
Frederico Mitre Pessoa
Alexandre Rodrigues Ferreira
COORDENADORES DO GRUPO DE REANIMAÇÃO NEONATAL
(GRUPO EXECUTIVO)
Marcela Damásio Ribeiro de Castro
Márcia Gomes Penido Machado
Márcio Pablo Pires Martins Miranda
Vanessa Devitto Zákia Miranda
COORDENADORES DO CURSO DE URGÊNCIAS
Leonardo Falci Mourão
Luciano Amédée Peret Filho
Comitês Científicos – Triênio 2016/2018
ADOLESCÊNCIA
Presidente: Dra. Tatiane Miranda
Vice-Presidente: Dra. Cristiane de Freitas Cunha
GASTROENTEROLOGIA PEDIÁTRICA
Presidente: Dra. Eleonora Druve Tavares Fagundes
Vice-Presidente: Dr. Marco Antônio Duarte
ALEITAMENTO MATERNO
Presidente: Dra. Maria Cândida Ferrarez Bouzada Viana
Vice-Presidente: Dra. Ana Luiza Diniz
GENÉTICA CLÍNICA
Presidente: Dr. Rodrigo Rezende Arantes
Vice-Presidente: Dr. Marcos José Burle de Aguiar
Secretária: Josiele Souza Lima
ALERGIA PEDIÁTRICA
Presidente: Dr. Jorge Andrade Pinto
Vice-Presidente: Raquel Pitchon
BIOÉTICA
Presidente: Dr. Eduardo Carlos Tavares
CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA
Presidente: Dra. Zilda Maria Alves Meira
Vice-Presidente: Dr. Sandra Regina Tolentino Castilho
CIRURGIA PEDIÁTRICA
Presidente: Dr. Rodrigo Romualdo
Vice-Presidente: Dr. Átila Reis Victória
CUIDADOS PRIMÁRIOS
Presidente: Dra. Mônica Maria de Almeida Vasconcelos
Vice-Presidente e Presidente interina de janeiro a
julho de 2016: Dra. Márcia Rocha Parizzi
Membros:
Dra. Elaine Alvarenga de Almeida Carvalho
Dra. Lígia Damásio Kleim
CUIDADOS HOSPITALARES
Presidente: Dra. Maria Albertina Santiago Rêgo
DERMATOLOGIA PEDIÁTRICA
Presidente: Dra. Cláudia Márcia Resende Silva
Vice-Presidente: Dra. Luciana Baptista
ENDOCRINOLOGIA PEDIÁTRICA
Presidente: Dra. Ivani Novato da Silva
Vice-Presidente: Dr. Antônio José das Chagas
INFECTOLOGIA PEDIÁTRICA
Presidente: Dra. Andréa Lucchesi de Carvalho
Vice-Presidente: Dr. Alexandre Sérgio da Costa Braga
NEFROLOGIA PEDIÁTRICA
Presidente: Dr. José Maria Penido Silva
Vice-Presidente: Dra. Mariana Guerra Duarte
NEONATOLOGIA
Presidente: José Mariano Sales Alves Junior
Vice-Presidente: Nívia Regina Moreira Scaldaferri
NEUROLOGIA INFANTIL
Presidente: Dra. Marli Marra de Andrade
Vice-Presidente: Dra.Valéria Loureiro Rocha
Secretário: Dr. Rodrigo Carneiro Campos
NUTRIÇÃO
Presidente: Dra.Virgínia Resende Silva Weffort
Vice-Presidente: Dra. Adriana Reis Brasil
Secretário: Dr. Joel Alves Lamounier
ONCO-HEMATOLOGIA PEDIÁTRICA
Presidente: Dr. Joaquim Caetano de Aguirre Neto
Vice-Presidente: Camila Silva Peres Cancela
Secretário: Paulo do Val Rezende
OTORRINOLARINGOLOGIA PEDIÁTRICA
Presidente: Dr. Ricardo Neves Godinho
Vice-Presidente: Dra. Beatriz Fagundes Pedrosa
3
PNEUMOLOGIA PEDIÁTRICA
Presidente: Dr. Wilson Rocha Filho
COMITÊ DA PRIMEIRA INFÂNCIA
Presidente: Dra. Laís Maria Santos Valadares e Valadares
REUMATOLOGIA PEDIÁTRICA
Presidente: Dra. Maria Victória Pádua de Quintero
SAÚDE ESCOLAR
Presidente: Claudia Machado Siqueira
COMITE DE OFTALMOLOGIA
Presidente: Dr Geraldo de Barros Ribeiro
Vice-Presidente: Dr. Pedro Paulo Leite dos Reis
COMITE DE ORTOPEDIA
Presidente: Dr. Francisco Carlos Nogueira
SAÚDE MENTAL
Presidente: Dra. Ana Maria Costa da Silva Lopes
SEGURANÇA INFANTIL
Presidente: Dra. Marislaine Lumena de Mendonça
Vice-Presidente: Dr. Paulo Fernando Souto Bittencourt
TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA:
Presidente: Dra. Caroline Máximo Batista
Vice-Presidente: Dr. Jaisson Gustavo da Fonseca
COMITÊ DE REANIMAÇÃO NEONATAL
Presidente: Dr. Márcio Pablo Pires Martins Miranda
Dra.Vanessa Zákia Devitto Miranda
COMITE DE ESPORTES E EXERCICIO
Presidente: Dr. Carlos Eduardo Reis Silva
COMITE DE INTEGRAÇÃO PROFISSIONAL
Presidente: Dra. Júnia Gonçalves de Almeida Quintão
Vice-Presidente: Monalisa Maria Gresta
COMITE DE CUIDADOS PALIATIVOS
Presidente: Dra. Tatiana Mattos do Amaral
Vice-Presidente: Dra Filomena Camilo do Vale
regionais da sociedade mineira de pediatria
REGIONAL ZONA DA MATA
Presidente: Dra. Mirna Granato Salomão Nagib
REGIONAL VALE DO RIO DOCE
Presidente: Dra.Walquíria do Nascimento Soares de Paula
REGIONAL DO NORDESTE MINEIRO
Presidente: Dra. Beatriz Correia Aguiar
REGIONAL VALE DO RIO GRANDE
Presidente: Dr. Luciano Borges Santiago
REGIONAL VALE DO PARANAÍBA
Presidente: Dra. Cristiane Ribeiro Ambrósio
REGIONAL VALE DO AÇO
Presidente: Dra. Sigrid Terezinha Campomizzi Calazans
REGIONAL OESTE
Presidente: Dr. Nozor Galvão
REGIONAL SUL
Presidente: Dr. Edson Lopes Libânio
REGIONAL NORTE
Presidente: Dra. Cláudia Pimenta
sociedade mineira de pediatria
COMISSÃO EDITORIAL DO SUPLEMENTO DA REVISTA MÉDICA DE MINAS GERAIS
Cássio da Cunha Ibiapina
Ennio Leão
4
Maria do Carmo Barros de Melo
Rocksane Norton de Carvalho
26/S2
sumário
Editorial
1 • Mensagem da Presidente
da Sociedade Mineira de
Pediatria Triênio 2016-2018
Maria do Carmo Barros de Melo
Artigo Original
Foto: Fazito Comunicação.
7 • Estudo transversal
do perfil das infecções
congênitas atendidas entre
2012 e 2014 em um centro
de referência em Belo
Horizonte, Minas Gerais
Cross-sectional study of clinical and
laboratorial aspects of congenital
infections attended at a reference Center
in Belo Horizonte, MG, 2012-2014
Roberta Maia de Castro Romanelli,
Ericka Viana Machado Carellos,
Mariana Antunes Faria Lima,
Lilian Oliveira Diniz, Andrea
Luchesi de Carvalho, Eduarda
Almeida Wakabayashi, Tais Marina
de Souza, Natalia Pinto Ribeiro,
Camila Nakaya, GabrielaMafra
de Oliveira, João Paulo Tomaz
da Cunha Sacramento, Gláucia
Manzan de Queiroz Andrade
Artigos de Revisão
17 • Aleitamento materno
nos últimos cinco anos: um
estudo bibliométrico
Breastfeeding in the last five years:
a bibliometric study
Lucinéia de Pinho, Camila Ferreira
de Oliveira, Fúlvia Karine
Santos Marques, Jéssica Alkmim
Rodrigues, Antonio Prates Caldeira
23 • Atualizações no
tratamento de
bronquiolite viral aguda
Updates on acute bronchiolitis
treatment
Renata Marcos Bedran, Maria
Beatriz Marcos Bedran, André
Bicalho Lima, Ana Cristina de
Carvalho Fernández Fonseca,
Cláudia Ribeiro de Andrade,
Cristina Gonçalves Alvim, Laura
Maria de Lima Belizário Lasmar
26 • Consenso de asma sob a
forma de um mapa conceitual
Guidelines of asthma in the form of
a concept map
Luciana Diniz Gomide,
Paulo Augusto Moreira Camargos,
Cássio da Cunha Ibiapina
31 • Deficiência de vitamina
B12 e fenilcetonúria
Vitamin B 12 deficiency and
phenylketonuria
Daniel E. Schmidt, Rocksane
de Carvalho Norton, Ana Lucia
Pimenta Starling, Valéria de Melo
Rodrigues, Marcos José Burle
Aguiar, Viviane de Cassia Kanufre,
Michele Rosa Andrade Alves,
Rosangelis Del Lama Soares
35 • Doença inflamatória
intestinal na infância
Intestinal Inflamatory disease in
childood
Maria do Carmo Barros de Melo,
Bárbara Fonseca Gazzinelli,
Ana Paula Pereira de Oliveira,
Alexandre Ferreira Rodrigues,
Eleonora Druve Tavares Fagundes,
Júlio Rocha Pimenta,
Thaís Costa Nascentes Queiroz,
Catharina Wagner Giannini
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S1-S72
5
Educação Médica
46 • A Síndrome da Exclusão
Social: compreensão das
origens da violência/
contraviolência no Brasil
The social exclusion syndrome:
comprehension of the violence/
counter-violence origins in Brazil
Antonio Benedito Lombardi,
Carolina Couto de Azevedo Cysne,
João Pedro Arruda Moraes Raso,
João Víctor Soares Assunção,
Pedro Rodrigues Greco
Relatos de Caso
53 • Diagnóstico tardio de
síndrome de DiGeorge em
criança hipocalcêmica:
relato de caso
Late diagnosis of DiGeorge syndrome
in hypocalcemic child: case report
Christina Cruz Hegner,
Fernanda Lavagnoli Barcelos,
Juliana Neves Ferreira,
Roberta Petroni Smiderle, Patrícia
Casagrande Dias de Almeida
6
57 • Lesão de Morel-Lavallée:
relato de caso
Morel LavalléeLesion: case report
Cássio da Cunha Ibiapina, Rachel
Aparecida Ferreira Fernandes,
Sergio Ribeiro de Andrade,
Ana Luisa Neves, Ana Luiza Bessa,
Carolina Martinelli Mascarenhas
de Lucena Carvalho,
Fernanda Moreira e Leite
62 • Tratamento de
hemangioma da infância com
maleato de timolol tópico
Treatment of infantile hemangioma
with topical timolol maleate
Otávio Augusto Pinto, Isabela
Guimarães Ribeiro Baeta, Nayara
Silveira Maia, Thaís Braga Cerqueira
Comunicação Breve
66 • Prevenção de
Infecções pelo Vírus
Sincicial Respiratório (VSR):
uso do palivizumabe
Respiratory Syncytial Vírus (RSV)
infection prevention: palivizumab use
José Geraldo Leite Ribeiro,
Andrea Chaimowicz
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S1-S72
ARTIGO ORIGINAL
Estudo transversal do perfil das
infecções congênitas atendidas entre
2012 e 2014 em um centro de referência
em Belo Horizonte, Minas Gerais
Cross-sectional study of clinical and laboratorial aspects
of congenital infections attended at a reference Center in
Belo Horizonte, MG, 2012-2014
Roberta Maia de Castro Romanelli1, Ericka Viana Machado Carellos2, Mariana Antunes Faria Lima3,
Lilian Oliveira Diniz2, Andrea Luchesi de Carvalho 4, Eduarda Almeida Wakabayashi5, Tais Marina de Souza5,
Natalia Pinto Ribeiro6, Camila Nakaya5, GabrielaMafra de Oliveira5, João Paulo Tomaz da Cunha
Sacramento6, Gláucia Manzan de Queiroz Andrade7
DOI: 10.5935/2238-3182.20160016
RESUMO
Introdução: as infecções congênitas são resultantes da transmissão vertical de microrganismos de gestantes infectadas para seus conceptos. Apesar dessas infecções,
em geral, cursarem com pouca ou nenhuma manifestação clínica nas gestantes, a
infecção fetal pode trazer morbimortalidade perinatal e na infância. Objetivo: identificar a prevalência das infecções congênitas encaminhadas ao Centro de Referência
e Treinamento em Doenças Infecciosas e Parasitárias Orestes Diniz (CTR/DIP Orestes
Diniz) e avaliar os métodos laboratoriais usados para o diagnóstico. Métodos: estudo
transversal realizado em ambulatório de referência em doenças infecciosas, a partir
de coleta de dados de prontuários de crianças com diagnóstico suspeito de infecção
congênita. A confirmação diagnóstica baseou-se em testes sorológicos ou de biologia
molecular, além de descrição de sintomatologia da criança. Resultados: um total de
513 crianças foram identificadas, sendo que 41,3% tiveram o diagnóstico confirmado, a
maioria foi de toxoplasmose (45,35%) e sífilis (15,98%). Entre as crianças com diagnóstico confirmado, 28,85% apresentaram manifestações clínicas, enquanto que no grupo
com diagnóstico indeterminado ou suspeito o percentual foi de 16,38%. As principais
manifestações identificadas foram acometimento do sistema nervoso central (n=39) e
alterações visuais (n=30). Conclusão: a confirmação de infecção foi definida em aproximadamente metade dos pacientes avaliados e a maioria das crianças foi assintomática ao nascimento. O pré-natal de qualidade e a propedêutica e tratamento precoce das
crianças identificadas podem reduzir o impacto dessas infecções no nosso meio.
1
Médica Pediatra. PhD. Professora. Universidade Federal
de Minas Gerais-UFMG, Faculdade de Medicina-FM,
Departamento de Pediatria; Universidade José do Rosário
Vellano – UNIFENAS. Belo Horizonte, MG – Brasil.
2
Médica Pediatra. PhD. Professora. UFMG/FM/ Departamento de Pediatria; Preceptora do Hospital Infantil de
Urgência João Paulo II. Belo Horizonte, MG – Brasil.
3
Médica Pediatra. Residente em Infectologia Pediátrica.
UFMG, Hospital das Clínicas. Belo Horizonte, MG – Brasil.
4
Médica Pediatra. MSc. Preceptora do Hospital Infantil de
Urgência João Paulo II; Centro de Treinamento e Referência em Doenças Infecto-Parasitárias Orestes Diniz – PBH.
Belo Horizonte, MG – Brasil.
5
Acadêmico do Curso de Medicina. UFMG/FM Belo
Horizonte, MG – Brasil.
6
Acadêmico do Curso de Medicina. Faculdade de Ciências Médicas da Universidade José do Rosário Vellano
– Unifenas. Belo Horizonte, MG – Brasil.
7
Médica Pediatra. PhD. Professora. UFMG/FM, Departamento de Pediatria. Belo Horizonte, MG – Brasil.
Palavras-chave: Infecção/congênito; Sífilis Congênita; Citomegalovírus; Toxoplasmose
Congênita; Hepatite B; Dengue.
ABSTRACT
Introduction: congenital infections are results of microorganisms transmitted to the
fetus by the infected pregnant. Most newborn infants infected during pregnancy or labor
have no sings of congenital disease. However, these infections may cause perinatal and
infancy morbidity and mortality. Objective: to determine the prevalence of congenital
infections in newborns and infants attended at the CTR/DIP Orestes Diniz (Centro de
Treinamento e Referência em Doenças Infecciosas e Parasitárias Orestes Diniz) and to
analyse the laboratorial methods used for diagnosis of congenital disease of assisted
children. Methods: cross-sectional study conducted in an Infectious Diseases Reference
Center where it was evaluated the charts of infants with suspected congenital infection.
Diagnosis confirmation was based on serological tests, molecular biology and signs and
Instituição:
Universidade Federal de Minas Gerais e
Prefeitura de Belo Horizonte – PBH
Centro de Treinamento e Referência Orestes Diniz
Belo Horizonte, MG – Brasil
Autor correspondente:
Roberta Romanelli
E-mail: [email protected]
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Estudo transversal do perfil das infecções congênitas atendidas entre 2012 e 2014 em um centro de referência em Belo Horizonte ...
symptoms described in the charts. Results: A total of
41,3% of the 513 children identified have had a defined
diagnosis. Most of them had toxoplasmosis (45,35%)
and syphilis (15,98%). Clinical manifestations was
observed in 28,85% of children with defined diagnosis
of congenital infection, and in 16,38% of children with
uncertain diagnosis. Central Nervous System (n=39) and
ocular (n=30) manifestations were the most frequent
findings. Conclusions: Defined diagnosis was possible
in about half of cases and most of them were asymptomatic at birth. An appropriate prenatal care and early
diagnosis and treatment of congenital infections may
reduce the impact of disease in the population.
Key words: Infection/congenital; Syphilis, Congenital;
Cytomegalovirus; Toxoplasmosis, Congenital; Hepatitis B;
Dengue.
INTRODUÇÃO
A transmissão vertical de microrganismos de gestantes infectadas para seus conceptos pode levar a abortamento, natimortalidade e recém-nascidos sintomáticos
ou assintomáticos.1 A transmissão pode ocorrer intraútero (infecção congênita), durante o parto ou nas primeiras três semanas após o parto (infecção perinatal).
Diversos são os microrganismos reconhecidos internacionalmente como causadores de infecção fetal que
estão incluídos no acrônimo “Toxoplasma gondii, vírus
da rubéola, citomegalovírus, vírus herpes simples, enteroviroses, Treponema pallidum, vírus varicela-zoster,
Borrelia burgdorferi, HIV, parvovírus B19” (TORCHES
CLAP).2 Outros agentes apresentam relevância regional
e prevalência variável de acordo com condições epidemiológicas, como o vírus da dengue ou o protozoário
Trypanosoma cruzi, por exemplo. Atualmente, o vírus
Zika tem despontado como agente infeccioso danoso
para o feto e encontra-se no foco das ações de cuidado
pré e pós-natal no Brasil.3 O grande dinamismo na ocorrência regional dessas infecções torna importante o
monitoramento de centros de referência no atendimento do binômio mãe/filho infectados para orientação do
diagnóstico e seguimento das crianças. A prevenção da
transmissão vertical de agentes infecciosos tornou-se
uma das bases da saúde perinatal.4
A maioria dessas infecções cursa com pouca ou
nenhuma manifestação clínica nas gestantes e, mesmo nas crianças, é elevada a frequência das assintomáticas ao nascimento, embora isso não exclua a possibilidade de manifestações leves a graves ao longo
do crescimento. As frequência de crianças infectadas
sem manifestações clínicas perceptíveis ou muitas vezes inespecíficas, quando presentes, torna obrigatória
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a realização de exames laboratoriais durante a gestação ou no período pós-natal (triagens pré-natal e neonatal) para realização do diagnóstico específico.2,4
Os testes sorológicos são os métodos diagnósticos
mais utilizados para triagem e confirmação das infecções. Entretanto, a transferência passiva de anticorpos maternos da classe IgG através da placenta pode
interferir na interpretação dos resultados, tornando
necessário, muitas vezes, o acompanhamento da
criança durante os primeiros meses ou anos de vida,
a fim de se definir corretamente o seu diagnóstico,
tratamento e prevenção de sequelas.1,5 Para alguns
agentes de infecção fetal são necessários exames de
biologia molecular ou microbiológicos diretos no binômio mãe-filho, em amostras de líquido amniótico,
sangue de cordão, sangue periférico, liquor e urina,
entre os espécimes mais comuns.
As recomendações para investigação de infecções no
período preconcepcional e gestacional variam em diversos países6-9, de acordo com a prevalência da infecção e
métodos investigatórios disponíveis. No Brasil, os protocolos de triagem e acompanhamento das gestantes e conceptos em risco seguem as recomendações do Ministério
da Saúde para algumas infecções e, para outras, variam
entre os diferentes centros de referência. O Ministério da
Saúde determina a triagem obrigatória da gestante para
infecção pelo HIV e sífilis e recomenda investigação de
hepatite B e toxoplasmose10,11 (MS 2000 e ou 2002 - Projeto Nascer, Assistência ao Parto e ao Nascimento). Alguns
estados e regiões do Brasil têm programa de triagem para
toxoplasmose e, em Minas Gerais, essa investigação é
parte do Programa de Controle da Toxoplasmose Congênita, em vigor desde fevereiro de 2013.12 Outras infecções
são diagnosticadas apenas quando o binômio mãe-filho
apresenta manifestações clínicas sugestivas, o que reduz
as chances de diagnóstico e tratamento.
O presente estudo tem por objetivo identificar
o perfil do binômio mãe-filho suspeito dessas infecções atendido em ambulatório de referência em
doenças infecciosas de Belo Horizonte, avaliando
criticamente as dificuldades diagnósticas e o follow-up das crianças comprometidas, visando contribuir
para abordagem mais efetiva dessa população.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Trata-se de estudo transversal realizado entre março de 2012 e abril de 2014, no Centro de Referência e
Treinamento em Doenças Infecciosas e Parasitárias
Estudo transversal do perfil das infecções congênitas atendidas entre 2012 e 2014 em um centro de referência em Belo Horizonte ...
Orestes Diniz (CTR/DIP Orestes Diniz). Esse ambulatório é uma parceria entre a Prefeitura de Belo Horizonte e o Hospital das Clínicas da UFMG e referência
para o atendimento de doenças infecciosas no município e estado, incluindo as infecções congênitas.
A população em estudo são as crianças atendidas nesse ambulatório com diagnóstico suspeito
de infecção congênita. Foram excluídas do estudo
as crianças infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana atendidas em ambulatório específico e as crianças que, embora agendadas e atendidas, não apresentavam registro da consulta para
coleta de dados.
O atendimento das crianças foi realizado por
equipes de médicos residentes em Pediatria e Infectologia, supervisionados por médicos infectologistas pediátricos e de acordo com a rotina do serviço. Acadêmicos de Medicina treinados avaliaram
os prontuários das crianças atendidas diariamente
e preencheram questionário estruturado. As variáveis incluíram informações sobre manifestações
clínicas, métodos propedêuticos e definição do
diagnóstico materno e neonatal. O diagnóstico das
várias infecções foi confirmado por exames específicos (sorológicos ou métodos de biologia molecular) disponíveis no laboratório de análises clínicas
do HC-UFMG e considerados adequados para cada
doença, de acordo com consensos publicados na
literatura científica. Para confirmação dos casos de
sífilis congênita utilizaram-se os testes não treponêmicos (VDRL), conforme recomendações do Ministério da Saúde (MS) do Brasil no período do estudo.
Quando possível, foram realizados testes treponêmicos (FTA Abs) para o diagnóstico final aos 18 meses de idade. A propedêutica realizada pela mãe e
os sinais e sintomas presentes na criança colaboraram para a confirmação diagnóstica. Avaliou-se, de
acordo com o diagnóstico de cada caso, a extensão
do comprometimento da criança (exames oftalmológico e audiológico; exames de imagem do encéfalo e de ossos longos; liquor; e ecocardiograma).
Os dados coletados dos prontuários foram digitados para construção do banco de dados utilizando o software Statistical Package for Social Sciences
(SPSS)®, versão 19.0. Realizou-se análise descritiva,
determinando a média e desvio-padrão ou mediana
e amplitude para variáveis quantitativas e frequência
e percentual para variáveis categóricas. A comparação de variáveis quantitativas foi realizada com t-test
e de variáveis categóricas com X2.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da UFMG (ETIC 283/06).
RESULTADOS
Entre março de 2012 e abril de 2014 foram identificadas 513 crianças admitidas para investigação ou
tratamento de infecção congênita no ambulatório
Orestes Diniz, a maioria do sexo feminino (50,9%). A
idade média de admissão da população no estudo
foi de 4,7 meses (DP=18,5) e a mediana igual a 1,2
mês. No grupo de crianças que tiveram o diagnóstico
confirmado, a idade mediana de admissão foi igual a
1,4 mês, enquanto no grupo que durante a realização
do estudo apresentava diagnóstico suspeito/indeterminado, a idade mediana de admissão foi igual a 1,1
mês (Mann Whitney p=0,01).
Considerando a suspeita diagnóstica à admissão
das 513 crianças, foi possível confirmar o diagnóstico
em 253 (49,31%) e excluí-lo em 83 (16,18%); em 177
(34,5%) crianças não foi possível determinar o diagnóstico (Figura 1). As infecções que mais motivaram
o encaminhamento das crianças foram toxoplasmose (n=333 – 64,9%) e sífilis (n=141; 27,5%).
Entre os casos de infecção congênita confirmados, a maioria foi de toxoplasmose (n=151; 59,68%) e
de sífilis (n=82; 32,41%). Seis crianças foram expostas
verticalmente à doença de Chagas, mas o diagnóstico não foi confirmado. Três crianças apresentaram
exposição vertical ao vírus da hepatite B, mas a infecção congênita/perinatal foi excluída em todas. Em
2010 e 2013 foram atendidas duas crianças suspeitas
de rubéola congênita e a infecção foi confirmada em
uma delas. Suas mães tinham IgM positiva durante a
gestação e história vacinal desconhecida. O diagnóstico de herpes foi confirmado em duas crianças. E
apenas um caso de parvovirose, de dengue e de condilomatose foram encaminhados para seguimento.
Observou-se que entre as 253 crianças que tiveram a infecção congênita confirmada, 73 (28,85%)
apresentavam uma ou mais manifestações clínicas na
consulta de admissão no ambulatório. As principais
manifestações foram acometimento do sistema nervoso central (n=39) e alterações visuais (n=30), como
pode ser visto na Tabela 1. As crianças com toxoplasmose congênita tiveram maior frequência de sinais
ao exame físico (n=57; 37,7%), sendo mais comuns o
estrabismo (n=18), atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) (n=21) e microcrania (n=9).
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Crianças encaminhadas para acompanhamento:
513 (100%)
Diagnósticos confirmados:
253 (49,31%)
Diagnóstico indeterminados/
suspeitos: 177 (34,5%)
Diagnóstico excluídos:
83 (16,17%)
Toxoplasmose;
151 (59,68%)
Toxoplasmose;
136 (76,83%)
Toxoplasmose;
46 (55,42%)
Sífilis:
82 (32,41%)*
Sífilis:
34 (19,20%)
Sífilis:
25 (30,12%)
CMV:
15 (5,92%)
CMV:
5 (2,82%)
CMV:
3 (3,62%)
Outros - 5 (1,97%):
Dengue: 1 (0,39%)
Condilomatose: 1 (0,39%)
Herpes Simples: 2 (0,79%)
Rubéola: 1 (0,39%)
Outros - 9 (10,84%):
D. de Chagas: 5 (6,02%)
Hepatite B: 3 (3,62%)
Parvovirose: 1 (1,2%)
Outros - 2 (1,12%):
D. de Chagas: 1 (0,56%)
Rubéola: 1 (0,56%)
Figura 1 - Crianças suspeitas de infecção congênita admitidas em centro de referência para atendimento de
doenças infecciosas em Belo Horizonte, MG, entre 2012 e 2014.
*Dos 82 casos confirmados como sífilis congênita, 27 (32,92%) realizaram teste treponêmico (FTA-Abs) aos
18 meses de idade com resultado positivo e diagnóstico definitivo de sífilis congênita. Nos outros 55 casos, o
diagnóstico da criança foi presumido devido à infecção materna associada a manifestações clínicas e/ou testes
não treponêmicos positivos ao nascimento.
Tabela 1 - Manifestações clínicas presentes na admissão de 253 crianças com infecção congênita confirmada
em centro de referência para doenças infecciosas, BH, entre 2012 e 2014
Toxoplasmose
151 casos
n (%)*
Sífilis
82 casos
n (%)*
Citomegalovírus
15 casos
n (%)*
Estrabismo#
18 (11,92)
0
1 (6,66)
0
Manifestações clínicas
Alterações visuais
Alterações de pele
Linfonodos
Aparelho digestório
Sistema nervoso
Microftalmia#
3 (1,98)
0
Nistagmo isolado
1 (0,66)
0
0
Icterícia (> 2 semanas)
7 (4,63)
1 (1,21)
1 (6,66)
Exantema
2 (1,32)
0
1 (6,66)
Petéquias
0
0
1 ( 6,66)
Linfadenomegalia
5 (3,31)
2 (2,43)
1 (6,66)
Hepatomegalia
5 (3,31)
2 (2,43)
1 (6,66)
Esplenomegalia
1 (0,66)
0
1 (6,66)
Atraso no DNPM¶
21 (13,90)
0
0
Microcefalia
9 (5,96)
1 (1,21)
4 (26,66)
Macrocrania
2 (1,32)
0
0
Crises convulsivas
1 (0.66)
0
0
* Proporção em relação ao número de pacientes de cada doença confirmada; # Associado ou não a nistagmo; ¶ Desenvolvimento neuropsicomotor.
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Nos casos de sífilis, três exibiam linfadenopatia e
dois, hepatomegalia percebida ao exame físico. A
microcrania foi a manifestação mais frequente nas
crianças com CMV (n=4). Na única criança da amostra estudada com infecção congênita pelo vírus da
dengue confirmada, constatou-se hepatomegalia.
Atraso do DNPM foi registrado em um caso de herpes
congênito, além dos 21 com toxoplasmose. A condilomatose vulvar foi descrita em uma criança que adquiriu a infecção no canal de parto.
Entre as 177 crianças com diagnóstico indefinido,
18 (10,16%) tinham sintomas compatíveis com a infecção congênita em investigação. Desses, 13/18 eram
suspeitos de toxoplasmose congênita e a principal alteração encontrada foi estrabismo, em cinco pacientes. O único paciente com diagnóstico confirmado
de rubéola relatou hepatomegalia. Um dos pacientes
suspeitos de infecção pelo CMV apresentou microcrania, atraso no DNPM e hepatoesplenomegalia. Os
dados estão detalhados na Tabela 2.
Quando comparada a frequência de manifestações clínicas no momento da admissão entre os
dois grupos, com diagnóstico confirmado (n=73/253 28,85%) e com diagnóstico indeterminado ou suspeito (n=29/177 - 16,38%), obteve-se maior prevalência
de sintomas no grupo que apresentava diagnóstico
confirmado (X2=8,95; p=0,003).
Em 15,38% das crianças com infecção congênita
confirmada, havia descrição completa, em prontuário, da propedêutica realizada. Das 194 crianças que
realizaram hemograma como parte da investigação
diagnóstica, detectou-se alteração inespecífica em
85 (43,81%). A criança com dengue confirmada manifestou anemia, plaquetopenia e hemoconcentração.
As alterações liquóricas foram encontradas em
15 (17,24%) das 87 crianças que realizaram o procedimento e caracterizaram-se principalmente por
hiperproteinorraquia. Observaram-se alterações nos
exames de imagem em 104 (67,53%) crianças que
realizaram ultrassonografia transfontanelar e/ou tomografia computadorizada do encéfalo. Na amostra
estudada, a maioria dos pacientes com alterações em
sistema nervoso central tinha toxoplasmose congênita (n=92; 90,19%), e a alteração mais frequente foi a
calcificação, registrada em 84 casos. As calcificações
foram difusas ou parenquimatosas em 59 casos, periventriculares em 24 e em um caso não havia descrição da localização. Mais da metade (7/12; 58,33%)
das crianças com infecção pelo citomegalovírus
apresentava alterações nos exames de imagem de
sistema nervoso central, seis (50%) tinham calcificações isoladas e uma exibia calcificação associada à
hidrocefalia. (Tabela 3). Entre os dois pacientes com
herpes, um relatou hipodensidade de substância
branca; e o paciente com rubéola congênita confirmada tinha hidrocefalia associada à hipodensidade
da substância branca.
Em 129 (83,43%) das 151 crianças com toxoplasmose congênita havia registro no prontuário de oftalmoscopia binocular indireta (exame de fundo de
olho). Dessas, 82 (63,56%) referiam alguma alteração.
Além disso, um paciente com infecção pelo citomegalovírus mostrava lesão ocular (Tabela 3).
O total de 13 pacientes apresentou alterações na
triagem auditiva, sendo 10 (30,3%) com toxoplasmose, dois (22,2%) com citomegalovirose e um com rubéola congênita (Tabela 3).
Tabela 2 - Manifestações clínicas presentes na admissão de 177 crianças com diagnóstico de infecção congênita suspeita ou indefinida em centro de referência, BH, entre 2012 e 2014
Toxoplasmose
136 casos
n (%)*
Sífilis
34 casos
n (%)*
Citomegalovírus
5 casos
n (%)*
Estrabismo#
5 (2,82)
0
0
Icterícia (> 2 semanas)
4 (2,25)
0
0
Exantema
2 (1,12)
2 (5,88)
0
Descamação
0
2 (5,88)
0
Hepatomegalia
2 (1,12)
0
1 (100)
Esplenomegalia
0
0
1 (100)
Atraso no DNPM¶
0
0
1 (100)
Microcefalia
1 (0,73)
0
1 (100)
Manifestações clínicas
Alterações visuais
Alterações de pele
Aparelho digestório
Sistema nervoso
* Percentual em relação ao número de pacientes suspeitos ou prováveis de cada doença; # Associado ou não a nistagmo; ¶ Desenvolvimento neuropsicomotor.
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Tabela 3 - Alterações na propedêutica realizada em crianças com infecção congênita confirmada atendidas
em centro de referência, BH, entre 2012 e 2014
Toxoplasmose
n ⁄ Total*
Sífilis
n ⁄ Total*
Citomegalovírus
n ⁄ Total*
Pleocitose
4/32
1/51
1/3
Hiperproteinorraquia
7/32
Hipoglicorraquia#
1/32
Liquor
1/3
Exames de imagem cerebral
Calcificação cerebral
84/126
Hidrocefalia
14/126
1/13
Hipodencidade de substância branca
5/126
1/13
Retinocoroidite
75/129
0
Catarata
2/129
0
Hemorragia retiniana
4/129
0
Descolamento de retina
1/129
0
10/33
0
6/12
1/12¶
Exame de fundo de olho
1/9
Audiometria
Déficit auditivo
2/9
* n ⁄ Total = número de exames alterados ⁄ total de exames realizados; # Hipoglicorraquia associada a hiperproteínorraquia e pleocitose em um caso; ¶ Hidrocefalia associada à calcificação.
Alterações em radiografia de ossos longos foram
descritas em quatro dos 52 pacientes com diagnóstico de sífilis e registro de terem realizado o exame: um
com rarefação óssea, dois com periostite e em um
não foi descrita a alteração.
DISCUSSÃO
No Brasil, ao longo das últimas décadas, tem sido
relatada melhora progressiva na atenção à saúde
materno-infantil, com aumento do número de atendimentos no pré-natal (cinco ou mais) e início das consultas ainda no primeiro trimestre da gestação (83,6%
das gestantes entre 2006-07).13 Consequentemente,
tem ocorrido redução progressiva da mortalidade
e morbidade no binômio mãe/filho, embora ainda
ocorram muitos óbitos em fetos com peso superior
a 2.500 g e sequelas nas crianças ao longo do crescimento, devido às infecções transmitidas pela via vertical, como a sífilis e a toxoplasmose, por exemplo,
ambas potencialmente preveníveis.14 No presente estudo verificou-se, durante dois anos, elevado número de crianças encaminhadas a um centro de referência no município de Belo Horizonte por suspeita
de infecção congênita, mas em um terço delas esse
diagnóstico permaneceu indefinido, o que reforça a
importância do seguimento ambulatorial.
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A admissão no serviço de referência foi precoce,
geralmente no início do segundo mês de vida, mas
a idade foi menor para aquelas crianças que ainda
não possuíam confirmação diagnóstica comparadas
àquelas com diagnóstico já estabelecido (p=0,01).
Estas últimas, sintomáticas em cerca de um terço
dos casos (28,85%) e com manifestações clínicas em
proporção maior do que aquelas com diagnóstico
indefinido (p=0,003), provavelmente permaneceram
mais tempo nas unidades neonatais para investigação diagnóstica ou por mais instabilidade clínica e
necessidade de tratamento.
Na casuística avaliada, predominaram as infecções identificadas em programas públicos de triagem pré-natal/neonatal – sífilis e toxoplasmose, o que
seria esperado visto que a maioria das infecções de
transmissão vertical é assintomática para a gestante e
recém-nascido, embora com grande frequência comprometam as crianças durante o crescimento. A toxoplasmose apresenta prevalência variável, mais baixa
em regiões de clima frio (11% entre mulheres de 15 a 44
anos nos EUA)1,15 e elevada em regiões tropicais como
o Brasil (50 a 80% em gestantes).16 Estudo realizado
em maternidades de risco habitual e alto risco na região metropolitana de Belo Horizonte encontrou 59%
das puérperas com perfil sorológico compatível com
infecção pelo Toxoplasma gondii anterior à concepção, restando 41% de suscetíveis.17 Em Minas Gerais a
Estudo transversal do perfil das infecções congênitas atendidas entre 2012 e 2014 em um centro de referência em Belo Horizonte ...
prevalência da toxoplasmose congênita é elevada (13
recém-nascidos infectados para cada 10.000 nascidos
vivos)18 e motivou o início do Programa de Controle da
Toxoplasmose Congênita em 2013 (PCTC-MG), que inclui a triagem pré-natal universal e neonatal no grupo
de risco e tem abrangência estadual.12 Essa pode ser
uma das explicações para o predomínio de crianças
com esse diagnóstico no presente estudo.
Foram admitidas poucas crianças com suspeita de
infecção pelo citomegalovírus (CMV), embora essa
infecção seja sabidamente muito prevalente no Brasil, atingindo 0,5 a 2% dos recém-nascidos.2,19 Isso se
deve, provavelmente, a falhas no diagnóstico precoce
decorrentes da não realização de triagem para identificação do vírus na gestação e período neonatal.
Alguns casos de infecção congênita foram raros
na nossa casuística. A rubéola congênita, por exemplo, praticamente desapareceu após a política de vacinação universal das crianças e adolescentes antes
da concepção.6,15,20 Os poucos casos encaminhados
devem-se à vigilância constante. A infecção perinatal
pelo vírus da hepatite B também é rara, com baixa
prevalência da infecção em gestantes (cerca de 1%
em MG). Isso se justifica, pois as mulheres são vacinadas e a triagem pré-natal é realizada no estado, além
da administração de imunoglobulina específica e vacinação aos recém-nascidos de mães infectadas.21,22
Em relação aos microrganismos com prevalência
regional, deve-se ressaltar que em Minas Gerais ainda
vivem milhares de indivíduos com infecção crônica
pelo Trypanosoma cruzi, muitas mulheres ainda em
idade reprodutiva. Isso leva a incluir esse agente no
diagnóstico diferencial das infecções congênitas,
pois embora a transmissão vetorial do parasito tenha
sido considerada interrompida no Brasil em 2006, a
transmissão vertical (aproximadamente 1% no Brasil)23 atualmente tem sido responsabilizada pela manutenção da infecção na infância.24 Em seis crianças
encaminhadas com essa suspeita a partir da sorologia positiva de suas mães, em nenhuma a infecção
congênita foi confirmada. Ainda refletindo a realidade regional, foi admitida no serviço uma criança
suspeita de infecção congênita pelo vírus da dengue.
No Brasil, a dengue é um problema de saúde pública
não controlado e, embora o risco de transmissão vertical pareça ser baixo, a ocorrência frequente de epidemias reforça a importância de estar sempre atento
a essa infecção no binômio mãe/filho, especialmente
nas gestantes com febre prolongada, mialgia e manifestações hemorrágicas.25
Mesmo em uma casuística selecionada pelo encaminhamento a um centro de referência, apenas um
terço das crianças infectadas apresentava manifestações clínicas perceptíveis ao exame de admissão
pediátrico. Como a maioria dessas crianças tinha
toxoplasmose congênita, as manifestações clínicas
mais frequentes foram o comprometimento do sistema
nervoso central e ocular, achados esperados nessa doença. Sabe-se que apenas cerca de 10% das crianças
infectadas pelo T. gondii manifestam sintomas ao nascimento,5,26 mas mesmo se ela nasce assintomática, a
maioria (> 85%) terá comprometimento, principalmente ocular, até o início da vida adulta2. As lesões no sistema nervoso central são mais comuns nas infecções
fetais ocorridas nos primeiros meses de gestação, especialmente no primeiro trimestre.27 A retinocoroidite,
manifestação ocular mais frequente na toxoplasmose
congênita, pode ocorrer nas infecções adquiridas em
qualquer momento da gestação. Vários estudos revelam maior frequência e gravidade das lesões oculares
em crianças com toxoplasmose congênita nos países
da América do Sul, e uma das possíveis explicações é
a diversidade dos genótipos do parasito e sua acentuada virulência.28-30 Em estudo multicêntrico europeu,
Kieffer et al.31 identificaram 36 casos de retinocoroidite
(12%) entre 300 crianças com toxoplasmose congênita
avaliadas nos dois primeiros anos de vida. No presente estudo, a retinocoroidite esteve presente em 58,13%
dos casos com descrição da fundoscopia, em acordo
com outra pesquisa de base populacional realizada
em MG, que encontrou 79,8% de 190 crianças com essa
lesão cicatrizada e/ou em atividade inflamatória.32
Nesta investigação apurou-se largo espectro de
manifestações clínicas entre os recém-nascidos com
toxoplasmose, revelando o acometimento sistêmico da doença. Importante destacar que na amostra
estudada os casos de microcefalia foram mais frequentes que os com macrocrania, resultados consonantes com outros estudos brasileiros. A calcificação
cerebral foi a alteração mais frequente nos exames
de imagem do encéfalo e foi encontrada principalmente na toxoplasmose e citomegalovirose. Os exames mais sensíveis e úteis para identificação dessas
lesões são o ultrassom transfontanela e a tomografia
computadorizada do crânio, este último o mais sensível15. Importante lembrar que o ultrassom também
se presta para o diagnóstico e acompanhamento dos
casos de dilatação ventricular.33
A segunda doença congênita com diagnóstico
confirmado mais frequente nesta amostra foi a sífilis
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S7-S16
13
Estudo transversal do perfil das infecções congênitas atendidas entre 2012 e 2014 em um centro de referência em Belo Horizonte ...
congênita (32,41%), constatando-se manifestações
clínicas inespecíficas ao nascimento, como hepatomegalia, linfadenopatia e lesões de pele, além de
uma criança com hiperproteinorraquia. Considera-se
que o registro hepatomegalia tenha sido pequeno,
pois a literatura descreve que essa alteração é presente na maioria das crianças com sífilis congênita.2
O exame do liquor é parte obrigatória da investigação nos casos suspeitos de sífilis congênita e, quando
alterado, como na criança do presente estudo, após
o tratamento o exame deve ser repetido até normalização, nos primeiros dois anos de vida.
Publicações científicas estimam que mais de 50%
dos recém-nascidos infectados com o T. pallidum podem nascer assintomáticos, mas a persistência da infecção pode levar a manifestações tardias graves nos
primeiros meses de vida e aparecimento dos estigmas clínicos da doença após anos de evolução, devido à remodelação óssea. Importante ressaltar que estão disponíveis métodos diagnósticos de baixo custo
e acessíveis, mesmo em regiões que não contam com
laboratório de maior complexidade. As crianças suspeitas devem realizar teste não treponêmico (VDRL),
que, se positivo, requer tratamento da criança e a retestagem até negativação.34 A confirmação definitiva
da infecção é realizada pelo resultado positivo de
um teste treponêmico aos 18 meses de idade, pois a
transferência passiva de IgG da mãe para o filho pode
ocasionar erros diagnósticos.34,35 A contínua ocorrência dos casos de sífilis congênita, com tendência à
elevação nessa prevalência nos últimos anos,22,33,35 se
deve provavelmente ao tratamento inadequado das
gestantes e seus parceiros e deficiências na qualidade da atenção pré-natal, principalmente em locais
com menos assistência de saúde.36,37
A infecção congênita pelo CMV pode levar a grave comprometimento do sistema nervoso central e
déficit auditivo, embora apenas 10-15% dos infectados apresentem sintomas ao nascimento. Entre essas
crianças sintomáticas, cerca de 80 a 95% terão sequelas neurológicas, como microcefalia, crises convulsivas, retardo do desenvolvimento neuropsicomotor,
calcificações cerebrais e retinocoroidite.2,19,38,39 No
presente trabalho obtiveram-se microcefalia (26,66%)
e calcificação cerebral (50%) em proporção significativa das crianças avaliadas, mas importante lembrar
que essa é uma amostra encaminhada ao centro de
referência, portanto, com vício de seleção. Déficit auditivo foi observado em dois (22,22%) dos pacientes
que realizaram o exame, proporção menor do que a
14
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S7-S16
descrita na literatura19,39,40, mas o presente estudo é
transversal e não avaliou a evolução dessas perdas
durante o crescimento das crianças.
O estudo apresentou limitações por ser transversal e pela dificuldade na obtenção dos dados, devido
ao registro inexistente ou inadequado em prontuário.
Entre as crianças com infecção congênita confirmada, apenas 15,38% tinham registro adequado da
propedêutica realizada. Isso leva a prejuízo no seguimento de alguns casos.
Embora, no Brasil, programas nacionais recomendem a triagem pré-natal para doenças sexualmente
transmitidas, como sífilis, HIV e hepatite B, programas
estaduais ou municipais recomendem a triagem pré-natal para toxoplasmose; programa nacional recomenda vacinação rotineira para rubéola na infância e adolescência; além da já constatada eficácia das medidas
de higiene (lavagem das mãos) para redução dos casos
de citomegalovirose. Ressalta-se que o sucesso desses
programas é limitado, pois alto número de crianças foi
encaminhado para investigação e tratamento. Reduzir
a morbidade e mortalidade decorrentes das infecções
de transmissão vertical é um grande desafio. Para isso,
pesquisas destacam a necessidade de melhorar a qualidade da atenção pré-natal11-13,22, já que o acesso a esses
cuidados se tornou quase universal.
Também é importante o manejo dessas infecções
com programas de diagnóstico e tratamento bem
estruturados, pois as gestantes e neonatos muitas
vezes são assintomáticos e o número de microrganismos capazes de infectar o binômio mãe-filho está
cada vez maior.4,5 A triagem pré-natal na infecção
pelo CMV permanece controversa. A dificuldade de
identificação das infecções primárias nas gestantes,
especialmente em áreas de alta prevalência da doença, associada à inexistência de tratamento eficaz
na gestação torna a triagem pré-natal questionável e
indica mais eficácia da prevenção pela lavagem das
mãos.39 Essa é a medida recomendada para grupos
de risco, como cuidadoras de crianças, que devem
lavar as mãos a cada troca de fraldas.40 Outros autores recomendam a triagem pré-natal, pois consideram que a identificação das infecções primárias na
gestação permite o diagnóstico precoce das crianças
infectadas e um possível tratamento.39-41
A notificação obrigatória é uma forma de o Ministério da Saúde monitorizar infecções congênitas e
avaliar a eficácia dos seus programas de prevenção.
Recentemente foi publicada a Lista Nacional de Notificação Compulsória, em 2016, que inclui: dengue,
Estudo transversal do perfil das infecções congênitas atendidas entre 2012 e 2014 em um centro de referência em Belo Horizonte ...
doença de Chagas aguda, infecção pelo vírus Zika,
hepatites virais, síndrome da rubéola congênita, sífilis gestacional e congênita e toxoplasmose gestacional e congênita. Urge que as notificações sejam feitas
para avançarmos na construção de programas de
prevenção mais eficientes.
CONCLUSÃO
Quase a metade dos pacientes admitidos no ambulatório de referência necessitou do acompanhamento ambulatorial para esclarecimento diagnóstico;
a maioria das crianças infectadas foi assintomática ao
nascimento; as alterações observadas ao hemograma
foram inespecíficas em sua maioria; os exames de
imagem cerebral contribuíram para o diagnóstico,
principalmente para avaliação da extensão do comprometimento; o exame do fundo de olho também é
fundamental na avaliação das crianças suspeitas de
infecção congênita. Concluindo, a orientação da gestante, parte fundamental do pré-natal de qualidade,
pode reduzir o risco de infecção materna; e a propedêutica e tratamento precoce das crianças infectadas
podem diminuir as sequelas que comprometem o desenvolvimento e a qualidade de vida dessas crianças.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Daniel Vitor de Vasconcelos Santos e
a Dra. Danuza Oliveira Machado, que sempre estiveram disponíveis para realização de fundoscopia das
crianças quando necessário.
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ARTIGO DE REVISÃO
Aleitamento materno nos últimos
cinco anos: um estudo bibliométrico
Breastfeeding in the last five years: a bibliometric study
Lucinéia de Pinho1, Camila Ferreira de Oliveira2, Fúlvia Karine Santos Marques2, Jéssica Alkmim Rodrigues2,
Antonio Prates Caldeira3
DOI: 10.5935/2238-3182.20160017
RESUMO
Introdução: o leite materno é o melhor alimento para a criança nos primeiros meses de
vida, contribuindo para o crescimento e desenvolvimento adequado a curto e longo prazo.
Objetivo: caracterizar o perfil das publicações brasileiras com a temática aleitamento
materno. Método: trata-se de um estudo bibliométrico, com análise da produção do conhecimento científico de estudos conduzidos no país entre 2009 e 2013. As palavras-chave
“breastfeeding and Brazil” na base de dados Pubmed e “aleitamento materno” no Scielo,
Medline e Lilacs. Resultados: foram avaliadas 466 publicações, sendo que, entre os anos
de 2009 e 2012, houve gradativo aumento do número. A temática mais prevalente foi “determinantes e fatores associados ao aleitamento materno/desmame” (33,9%). Identificaram-se
579 descritores entre os textos publicados, sendo aleitamento materno (397) e desmame
(109) os mais citados. A maior parte dos artigos eram estudos quantitativos (n=301). A qualificação B1 foi a mais prevalente entre as revistas e a região Sudeste teve o maior número
de publicações ao longo dos cinco anos. Destacam-se enfermeiros (28,5%), nutricionistas
(21,7%) e médicos (15,1%) e predomínio de doutores (45,1%) e mestres (24,5%) entre os titulares das publicações. Conclusões: há relativa homogeneidade para os primeiros quatro
anos do período estudado, com declínio no último ano da série. Apesar de a situação do
aleitamento estar longe da ideal, foram conquistados avanços relativos à prática no país.
1
Nutricionista. Doutora em Ciências da Saúde. Professora
Titular. Universidade Estadual de Montes Claros – UNIMONTES. Mestrado Profissional em Cuidado Primário em
Saúde. Montes Claros, MG – Brasil.
2
Acadêmica do Curso de Medicina. UNIMONTES, Centro de
Ciências Biológicas e da Saúde. Montes Claros, MG – Brasil.
3
Médico Pediatra. Doutor em Ciências da Saúde.
Professor Titular. UNIMONTES, Mestrado Profissional em
Cuidado Primário em Saúde. Montes Claros, MG – Brasil.
Suporte financeiro: Fundação de Amparo à Pesquisa do
Estado de Minas Gerais (FAPEMIG). Apoio financeiro por
meio de bolsa de iniciação científica.
Palavras-chave: Aleitamento Materno; Publicações Periódicas; Ibliométria.
ABSTRACT
Introduction: Breast milk is the best food for infants during their first months of life,
contributing to the growth and proper development in the short and long term. Objective: To characterize the profile of Brazilian publications with the theme Breastfeeding.
Method: This is a bibliometric study, with analysis of the production of scientific studies
conducted in the country from 2009 to 2013. The key words “breastfeeding and Brazil”
in Pubmed database and “breastfeeding” in Scielo, Medline and Lilacs. Results: 466
publications were evaluated, and, between the years 2009-2012, there was a gradual
increase in the number. The most prevalent theme was “Determinants and Factors associated with breastfeeding / weaning” (33.9%). It identified 579 descriptors among the
published texts, and breastfeeding (397) and weaning (109) the most cited. Most of the
articles were quantitative studies (n = 301). The qualification B1 was the most prevalent
among the magazines and the Southeast had the highest number of publications over the
five years. Stand out nurses (28.5%), nutritionists (21.7%) and physicians (15.1%) and
predominance of doctors (45.1%) and teachers (24.5%) among holders of publications.
Conclusions: There is relative homogeneity for the first four years of the study period, with
the decline in the last year of the series. Although the feeding situation is far from ideal,
progress has been achieved concerning the practice in the country.
Key words: Breast Feeding; Periodicals; Bibliometrics.
Instituição:
Universidade Estadual de Montes Claros – UNIMONTES
Montes Claros, MG – Brasil
Autor correspondente:
Lucinéia de Pinho
E-mail: [email protected]
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S17-S22
17
Aleitamento materno nos últimos cinco anos: um estudo bibliométrico
18
INTRODUÇÃO
MÉTODOS
O leite materno é o melhor alimento para a criança nos primeiros meses de vida, contribuindo para
o crescimento e desenvolvimento adequado a curto
e longo prazo e fornecendo proteção contra doenças respiratórias, gastrointestinais e processos alérgicos.1,2 A prática da amamentação também intensifica o vínculo mãe-filho e beneficia a mãe durante
o puerpério por reduzir o sangramento pós-parto e
acelerar a involução uterina.3
A literatura também registra outros benefícios
para a mãe, como a proteção natural contra futuras
gestações nos primeiros meses após o parto e proteção contra alguns tipos de tumores como os de
mama e ovário.4,5
A amamentação exclusiva é preconizada até os
seis meses de idade e sua manutenção, juntamente com outros alimentos, até os dois anos de idade
ou mais.6,7 Entretanto, existem diversos fatores que
contribuem para que tal prática não seja cumprida
adequadamente: inserção da mulher no mercado de
trabalho, dificuldades na amamentação, baixa escolaridade, falta de conhecimento sobre os benefícios
da prática, hábitos culturais, uso precoce de chupeta
e mamadeira, depressão pós-parto, entre outros.8,9
A literatura nacional apresenta, com relativa frequência, publicações sobre aleitamento materno,
mas não existem registros de sistematização regular
da produção científica na área. Nesse sentido, os estudos bibliométricos representam uma importante
ferramenta para análise das publicações científicas e
estão se tornando cada vez mais frequentes.10,11
Análises bibliométricas, ainda que descritivas,
possibilitam o conhecimento do “estado da arte” em
relação ao que se tem publicado sobre determinado
tema, pois consolidam as informações destacando
aspectos que outros estudos não permitem alcançar.
Particularmente em relação à temática do aleitamento materno, análises bibliométricas são desejáveis,
pois a pesquisa científica na área tem o potencial
de envolver várias e diversificadas abordagens, incluindo análises multidisciplinares. O mapeamento
de produções científicas a partir da contagem de documentos permite uma avaliação do que está sendo
publicado e quais conhecimentos estão sendo construídos na área da saúde sobre a amamentação.10,12,13
No presente estudo, objetivou-se caracterizar o perfil
das publicações brasileiras com a temática aleitamento materno.
Trata-se de estudo bibliométrico, com análise quantitativa e descritiva da produção do conhecimento científico por meio da contagem de documentos.13,14 Para a
coleta de dados, realizou-se um levantamento das publicações veiculadas entre os anos de 2009 e 2013, com as
palavras-chave “breastfeeding and Brazil” na base de dados Pubmed e “aleitamento materno” no Scielo, Medline
e Lilacs. A busca foi feita no período de março a abril
de 2014 e incluíram-se artigos de todas as línguas disponíveis. A seleção das publicações baseou-se na leitura
sistemática de títulos e resumos e utilizou-se como critérios de inclusão o aleitamento materno como tema principal e o Brasil como local da condução da pesquisa.
Após identificação dos textos, conduziu-se a tabulação das publicações em planilha eletrônica, por
ano de publicação, título, autor principal (formação,
titulação e instituição vinculada), periódico, descritores utilizados e metodologias empregadas para realização do estudo. A partir desses dados, foram determinados cinco parâmetros para objeto de estudo
e tabulação: número de publicações/ano, principais
subtemas abordados, instituições publicadoras e suas
respectivas regiões, periódicos e sua qualificação.
As revistas foram analisadas pelo sistema “Qualis”, que avalia os periódicos e verifica a qualidade da
produção intelectual, sendo elaborado a partir de diretrizes e orientações gerais estabelecidas pelo Conselho Técnico e Científico (CTC) da Coordenação
de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
(CAPES). O sistema identifica os veículos de mais relevância para cada área, estimulando sua utilização
para a divulgação da produção acadêmica. As produções são classificadas nos quesitos qualidade – alta
(A), média (B), ou baixa (C) – e âmbito de circulação
– internacional (1), nacional (2), local (3).15
Os descritores utilizados nas publicações foram
listados e analisados quantitativa e qualitativamente
para definição dos principais temas de pesquisa envolvendo o aleitamento materno.
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S17-S22
RESULTADOS
Foram identificadas e analisadas 466 publicações sobre “aleitamento materno”, sendo que, entre
os anos de 2009 e 2012, houve aumento gradativo do
número das publicações sobre o tema. O ano de 2013
apresentou a menor produção numérica do período
Aleitamento materno nos últimos cinco anos: um estudo bibliométrico
estudado, correspondendo a apenas 14,37% das publicações analisadas (Tabela 1).
tores em Ciência da Saúde (DeCS), criado pela Biblioteca Virtual em Saúde, ou do Medical Subject Headings
(MeSH), da US National Library of Medicine (NLM).
A maioria dos artigos publicados foi classificada
na categoria de estudos quantitativos (n=301) e 53
abordaram o tema em estudos de revisão. Observa-se
que a maioria dos estudos era de caráter epidemiológico, com número restrito de investigações na área
de análise laboratorial do leite humano e dos seus
benefícios e vantagens.
Entre as 466 publicações identificadas, 382 referiam-se a artigos em periódicos indexados e as demais
84 referiam-se a publicações de órgãos oficiais, dissertações/teses ou outras publicações em periódicos
não qualificados pela CAPES. Os artigos foram identificados em 151 periódicos e os estratos dos mesmos
estão na Tabela 3. Observou-se que a maior parte dos
manuscritos concentrou-se no estrato de Qualis B.
Entre os periódicos analisados, o Jornal de Pediatria se destacou quantitativamente, com o total de 33
artigos publicados, seguido pela Revista da Escola de
Enfermagem da USP e Revista Paulista de Pediatria,
ambas com 17 artigos, Revista de Saúde Pública e Revista Ciência & Saúde Coletiva com 15 artigos, Revista
de Nutrição (14), Cadernos de Saúde Pública (13) e
Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste (13).
Na análise da formação profissional do primeiro
autor do trabalho, destacam-se os enfermeiros (28,5%),
nutricionistas (21,7%) e médicos (15,1%). Quanto à titulação do primeiro autor do trabalho, o maior número foi
de doutores (45,1%) e mestres (24,5%). Em 100 (21,5%)
dos artigos identificados ao longo do período, não foi
possível identificar a titulação do primeiro autor.
Tabela 1 - Número de artigos sobre aleitamento
materno identificados por ano de publicação
Número de publicações
(n)
(%)
2009
92
19,74
2010
99
21,24
2011
100
21,45
2012
108
23,17
2013
67
14,37
Total
466
100,0
A análise dos descritores, apoiada nos resumos
dos textos, permitiu a definição de nove temas, que
são apresentados na Tabela 2. Nos cinco anos do estudo o tema mais prevalente foi “determinantes e fatores associados ao aleitamento materno/desmame”,
representando 33,9% do total de artigos analisados,
seguido pela temática “educação e promoção do
aleitamento materno”, correspondendo a 18,2% do
total de textos publicados. Temas como “adolescência e aleitamento materno” e “prematuridade/baixo
peso e aleitamento materno” foram menos comuns
entre as publicações do período.
Foram identificados 579 descritores entre os textos
publicados. Os mais citados foram: aleitamento materno (397), desmame (109), promoção da saúde (26),
nutrição do lactente (25) lactente (24) e leite humano
(23). É relevante destacar que 364 descritores foram
citados uma única vez e que 190 termos apresentados
como descritores não constavam da relação dos Descri-
Tabela 2 - Temas de artigos sobre aleitamento materno-infantil no período de 2009 a 2013
Temas
2009
n
2010
2011
2012
2013
%
n
%
n
%
n
%
n
Total
%
n
%
Morbidades e AM*
6
6,5
17
17,2
13
13,0
20
18,5
1
1,5
57
12,2
Promoção do AM
12
13,0
10
10,1
25
25,0
20
18,5
18
26,9
85
18,2
Prematuridade/baixo peso
4
4,3
3
3,0
6
6,0
4
3,7
1
1,5
18
3,9
Sentimentos ou percepções
15
16,3
10
10,1
8
8,0
5
4,6
4
6,0
42
9,0
Determinantes do desmame
33
35,9
36
36,4
33
33,0
36
33,3
20
29,9
158
33,9
Adolescência e AM
3
3,3
0
0,0
3
3,0
1
0,9
0
0,0
7
1,5
Leite humano
1
1,1
8
8,1
0
0,0
6
5,6
8
11,9
23
4,9
Benefícios ou vantagens
3
3,3
4
4,0
3
3,0
2
1,9
15
22,4
27
5,8
Outros
15
16,3
11
11,1
9
9,0
14
13,0
0
0,0
49
10,5
Total
92
100,0
99
100,0
100
100,0
108
100,0
67
100,0
466
100,0
*AM= aleitamento materno.
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S17-S22
19
Aleitamento materno nos últimos cinco anos: um estudo bibliométrico
Tabela 3 - Artigos sobre aleitamento materno publicados em periódicos científicos, segundo o estrado de
classificação da CAPES (Qualis), no período de 2009 a 2013
Classificação CAPES
2009
n
2010
%
n
2011
%
2012
%
n
2013
%
n
Total
%
n
%
Qualis A1
3
3,3
9
9,1
7
7,0
6
5,6
5
7,5
30
6,4
Qualis A2
12
13,0
18
18,2
24
24,0
24
22,2
20
29,9
98
21,0
Qualis B1
30
32,6
38
38,4
40
40,0
33
30,6
20
29,9
161
34,5
Qualis B2
16
17,4
13
13,1
13
13,0
14
13,0
10
14,9
66
14,2
Qualis B3
10
10,9
4
4,0
6
6,0
4
3,7
1
1,5
25
5,4
Qualis B4
1
1,1
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
1
0,2
Qualis B5
1
1,1
0
0,0
0
0,0
0
0,0
0
0,0
1
0,2
Outras publicações
19
20,7
17
17,2
10
10,0
27
25,0
11
16,4
84
18,0
Total
92
100
99
100
100
100
108
100
67
100
466
100
A distribuição dos locais (instituições) responsáveis pelas publicações ao longo do período estudado
é apresentada na Figura 1. A região Sudeste destaca-se com o maior número de publicações e a região
Norte com o menor número. As publicações estiveram concentradas nas instituições públicas federais.
Figura 1 - Número de artigos sobre aleitamento materno
publicados em periódicos científicos, segundo região
de origem da publicação, no período de 2009 a 2013.
DISCUSSÃO
A produção de artigos científicos sobre aleitamento materno apresentou um padrão de relativa homogeneidade para os primeiros quatro anos do período estudado, com declínio no último ano da série.
Embora não seja possível definir que exista uma queda definitiva na produção de conhecimentos na área,
a redução do número de artigos publicados deve ser
vista como um sinal de alerta ou um possível desinteresse pelo tema, situação já registrada em um estudo
similar realizado em Cuba.11
A abordagem dos temas dos artigos em análise
conduzida a partir dos descritores destaca a investigação de fatores associados ao desmame como prin-
20
n
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S17-S22
cipal foco de investigação ao longo dos anos e com
proporção relativamente constante. Esse aspecto é
relevante, pois evidencia uma busca por variáveis
que podem ser abordadas pelos serviços de saúde
em estratégias de intervenção precoce e permite ainda a identificação do público-alvo para a promoção
do aleitamento materno.8,16
A avaliação específica de atividades educativas e
de promoção do aleitamento materno, incluindo-se
aí os relatos de experiências exitosas, representou o
segundo eixo temático mais comum nas publicações
estudadas. Este representa outro aspecto relevante,
pois ressalta o desenvolvimento de ações de saúde
que podem ser repetidas em diferentes locais, com
potencial benefício para a população assistida.
Embora a literatura científica evidencie a importância do aleitamento materno para o binômio
mãe-filho e todas as ações realizadas para a sua promoção, os indicadores da prática da amamentação
ainda estão aquém das recomendações da Organização Mundial da Saúde e do Ministério da Saúde.7 ,17,18
Sabe-se que atualmente menos da metade das crianças menores de seis meses está em aleitamento materno exclusivo.19 Nessa conjuntura, faz-se necessário
o desenvolvimento de ações pró-amamentação objetivando o incentivo e apoio contínuo ao aleitamento
materno, além da consolidação da multidisciplinaridade na educação materna, visto que tais ações fornecem orientações acessíveis e suporte para que a
lactante mantenha a amamentação.20
Ainda na análise temática dos artigos, observou-se que 364 descritores foram citados uma única
vez, o que traduz uma diversidade de temas envolvidos nas publicações. Por outro lado, o registro de
190 termos não foi localizado na relação dos Descri-
Aleitamento materno nos últimos cinco anos: um estudo bibliométrico
tores em Ciência da Saúde, o que pode denotar uma
precariedade em relação aos parâmetros científicos
na redação das produções analisadas. Na produção
científica, a definição dos descritores ou palavras-chave é de grande relevância ao indexar e delimitar
um campo da ciência, além de auxiliar na procura
de informações. Divergências na nomenclatura das
bases de dados colocam em risco a localização do
artigo, o que possibilita mais chances de o artigo
não ser encontrado e, portanto, também não ser
citado. Isso traz prejuízos, uma vez que o fator de
impacto da revista é avaliado, entre outros parâmetros, pela quantidade de citações obtidas pelos artigos nela publicados.21
A avaliação dos periódicos mostrou que reduzida parcela de revistas apresentou-se com número
significativo de publicações, enquanto a maioria delas teve pouca expressividade nesse aspecto, sendo
muitas não especializadas em áreas afins ao aleitamento materno. Esses resultados, nos princípios
bibliométricos, retomam a Lei de Bradford, em que
se percebe menor número de periódicos associados
intimamente ao assunto e uma quantidade maior de
periódicos não relacionados ao tema.11,13
Na avaliação dos periódicos, proposta pelo CAPES, observam-se classificação e estratificação de revistas a partir de critérios mínimos, diferentemente de
outros métodos que utilizam a somatória de pontos,
em que notas máximas garantem superioridade do
periódico em relação a outros. Embora a avaliação
dos periódicos atrelada ao financiamento estabelecido pelo CAPES tenha aumentado o número de publicações, o país ainda possui valores baixos ou pouco
“competitivos” em âmbito internacional, em relação
ao fator de impacto.22,23 Esse aspecto, provavelmente,
está associado a idioma de publicação (português)
que tem baixa penetração internacionalmente.
Em concordância com outros estudos bibliométricos, o predomínio de publicações de caráter
epidemiológico foi evidente e notou-se carência de
estudos de análises bioquímicas, laboratoriais e/ou
com abordagem envolvendo biologia molecular.24,25
Apesar da notável importância de análises biomoleculares para conhecimento pormenorizado de fatores que interferem na saúde como um todo, estudos
epidemiológicos contemplam desde fatores de risco
para determinada situação até intervenções clínicas,
possibilitando agilidade e resolutividade na assistência.24 Estudos de biologia molecular demandam
alto investimento e qualificação profissional na área
e existem limitações éticas. Porém, esses estudos
podem permitir intervenções mais complexas e individualizadas, sugerindo a necessidade de estudos
cruzados, contendo informações de ambos os lados,
visto que o ser humano é um ser biopsicossocial.
O aumento de produções científicas em determinada área do conhecimento pode levar a um impacto
relacionado ao desenvolvimento tecnológico na área
e aos menores índices de morbimortalidade.24 Nesse
sentido, a publicação de trabalhos sobre aleitamento
materno é um ponto importante para melhorar a assistência e, consequentemente, para consolidação da
prática da amamentação.
O Brasil investe no incentivo ao aleitamento materno desde 1981, com a instituição de um Programa
Nacional, que adotou uma variedade de ações. Apesar de a situação da amamentação estar longe da
ideal, os avanços conquistados objetivando a expansão da prática no país são irrefutáveis. Esperava-se
um número mais significativo de publicações sobre
o tema nos últimos cinco anos, uma vez que ainda
é necessário grande esforço para que os índices de
aleitamento materno estejam compatíveis com a recomendação da OMS.26
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados mostraram relativa homogeneidade
para o período estudado. Apesar de a situação do AM
estar longe da ideal, foram conquistados avanços relativos à prática no país. Esperava-se um número mais
representativo de publicações sobre o tema nos últimos cinco anos, uma vez que ainda é necessário grande esforço para que os índices de aleitamento materno estejam compatíveis com as recomendações.
Os resultados do presente estudo devem estimular a condução de novas pesquisas, orientando o desenvolvimento de pesquisas em áreas ainda pouco
abordadas. Estratégias de estudos multicêntricos,
pouco observadas nesta revisão, também devem ser
estimuladas, de modo a promover envolvimento pluri-institucional e maior troca de experiências entre os
pesquisadores da área.
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Aleitamento materno nos últimos cinco anos: um estudo bibliométrico
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ARTIGO DE REVISÃO
Atualizações no tratamento de
bronquiolite viral aguda
Updates on acute bronchiolitis treatment
Renata Marcos Bedran1, Maria Beatriz Marcos Bedran2, André Bicalho Lima3, Ana Cristina de Carvalho Fernández
Fonseca4, Cláudia Ribeiro de Andrade5, Cristina Gonçalves Alvim6, Laura Maria de Lima Belizário Lasmar7
DOI: 10.5935/2238-3182.20160018
RESUMO
Bronquiolite viral aguda consiste em uma afecção viral que acomete lactentes
com idade inferior a dois anos, sendo o pico de incidência abaixo de seis meses
de vida. O quadro clínico consiste em sintomas de infecção de vias aéreas superiores, que evolui após dois a quatro dias com cansaço, dispneia, taquipneia, além
de esforço respiratório. Febre e redução da aceitação da dieta também podem
ocorrer. Apneia tem sido relatada em casos graves ou em prematuros. O diagnóstico baseia-se na história clínica e no exame físico, sendo exames complementares reservados quando há suspeita de outros diagnósticos ou de complicações.
O tratamento é suportivo, sendo a oxigenoterapia indicada para pacientes com
saturação de oxigênio abaixo de 90%. Atualmente, o corticoide oral não tem indicação no tratamento. Broncodilatadores não são indicados de rotina e o uso da
salina hipertônica é controverso. O antiviral, ribavirina, tem indicação em casos
específicos, devido aos efeitos adversos e ao alto custo. A profilaxia da BVA é fundamental, sendo a lavagem das mãos e o uso de álcool, de máscaras e de luvas
essenciais para prevenção da doença. Como medicação profilática, o palivizumabe é indicado apenas em casos selecionados.
Palavras-chave: Infecções Respiratórias; Bronquiolite Viral; Bronquiolite Viral/terapia;
Solução Salina Hipertônica; Broncodilatadores.
1
Médica Pediatra Pneumologista. Mestre. Professora.
Universidade José do Rosário Vellano, UNIFENAS-BH.
Preceptora de Pneumologia Pediátrica no Hospital das
Clinicas da Universidade Federal de Minas Gerais –
UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil.
2
Médica Pediatra Pneumologista. Mestre. Professora.
Instituto Metropolitano de Ensino Superior. Belo
Horizonte, MG – Brasil.
3
Médico Pediatra Pneumologista. Hospital Mater Dei.
Belo Horizonte, MG – Brasil.
4
Médica Pediatra Pneumologista. Mestre. Coordenadora
do Programa Criança que Chia da Coordenação da Saúde
da Criança e do Adolescente na Prefeitura Municipal de
Belo Horizonte. Belo Horizonte, MG – Brasil.
5
Médica Pediatra Pneumologista. Doutora. Professora
Adjunta II do Departamento de Pediatria da Faculdade de
Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil.
6
Médica Pediatra Pneumologista. Doutora. Professora
Associada do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil.
7
Médica Pediatra Pneumologista. Doutora. Professora
Associada I do Departamento de Pediatria da Faculdade
de Medicina UFMG. Coordenadora do Grupo de
Pesquisas em Pneumologia Pediátrica da Unidade de
Pneumologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da
UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil.
ABSTRACT
Acute bronchiolitis consists of a viral infection that affects children younger than 2 years
old, with the peak of incidence under 6 months. The clinical disease has symptoms
of infection of the upper airway, which develops after 2-4 days with fatigue, dyspnea,
tachypnea, and respiratory effort. Fever and reduction of dietary compliance, may also
occur. Apnea has been reported in severe cases or premature. The diagnosis is based
on clinical history and physical examination, reserved additional tests when there is
a suspicion of other diagnoses or complications. Treatment is supportive, the oxygen
therapy is indicated for patients with oxygen saturation under 90%. Currently, oral
corticosteroids has no indication for the treatment. The use of bronchodilators is not
routinely indicated and the use of hypertonic saline is controversial. The use of the antiviral ribavirin is indicated in specific cases because there are adverse effects and high
costs. Prophylaxis of bronchiolitis is fundamental, and hand-washing, use of alcohol,
use of masks and gloves are essential for disease prevention. The use of palivizumab is
indicated in selected cases.
Key words: Respiratory Tract Infections; Bronchiolitis, Viral; Bronchiolitis, Viral/therapy;
Saline Solution, Hypertonic; Bronchodilator Agents.
Instituição:
Faculdade de Medicina da UFMG
Belo Horizonte, MG – Brasil
Autor correspondente:
Renata Marcos Bedran
E-mail: [email protected]
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S23-S25
23
Atualizações no tratamento de bronquiolite viral aguda
INTRODUÇÃO
Bronquiolite viral aguda (BVA) consiste em uma afecção viral que acomete lactentes com idade inferior a dois
anos, sendo o pico de incidência abaixo de seis meses de
vida. A prevalência é maior durante os meses de outono e
inverno. O agente etiológico mais frequente é o vírus respiratório sincicial, seguido pelo rinovírus, parainfluenzae
e metapneumovírus. O quadro pode recidivar e mais de
um vírus pode ser isolado durante o episódio.1-3
Do ponto de vista fisiopatológico, são descritos
inflamação, necrose celular, edema, aumento da produção de muco, além de broncoespasmo que ocorre
no epitélio brônquico.2
Os fatores de risco para o desenvolvimento de BVA
consistem em prematuridade extrema (idade gestacional inferior a 29 semanas), doença pulmonar crônica
(displasia broncopulmonar) e cardiopatia congênita.3
História de contato com paciente resfriado antes
do início dos sintomas é muito comum. O período de
incubação varia de quatro a cinco dias. O quadro clínico consiste em sintomas de infecção de vias aéreas
superiores como congestão nasal e coriza serosa, que
evoluem após dois a quatro dias com acometimento
das vias aéreas inferiores, sendo observados tosse,
taquipneia e esforço respiratório. Febre (temperatura
axilar inferior a 39 graus) e redução da aceitação da
dieta também podem ocorrer. Apneia tem sido relatada em casos graves ou em prematuros.1
Os achados ao exame físico podem variar, podendo haver roncos, sibilos e/ou crepitações na ausculta
pulmonar. Sinais de esforço respiratório podem estar
presentes, como tiragem intercostal, batimento de
aleta nasal, retração xifoide e balanço toracoabdominal. A taquipneia é achado frequente, e pode haver
aumento de tempo expiratório.
O diagnóstico baseia-se na história clínica e no
exame físico, sendo exames complementares reservados para quando há suspeita de outros diagnósticos ou de complicações. Exames excessivos e
desnecessários deixam os pacientes mais irritados,
piorando o padrão respiratório, além de não trazer
benefícios para o mesmo. A pneumonia é um diagnóstico diferencial importante e deve ser pensada
sempre que houver febre alta (temperatura axilar acima de 39 graus centígrados) e de crepitações fixas. 3
Os critérios de internação consistem em apneia,
esforço respiratório importante, cianose central, saturimetria persistentemente baixa, freqüência respiratória superior a 70 irpm e problemas sociais ou
24
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S23-S25
dificuldade de acesso rápido a serviço médico, além
dos fatores supracitados.3
REVISÃO DA LITERATURA
Foi feita revisão da literatura de protocolos, guidelines e das publicações a respeito de BVA nos últimos
dois anos e feita comparação principalmente entre
os dois guidelines mais estudados.2,3
DISCUSSÃO
O tratamento de BVA sempre foi motivo de dúvida
e discussão ao longo dos anos. Ele consiste principalmente em medidas de suporte.
A oxigenoterapia é a única terapia que é comprovadamente benéfica no tratamento de pacientes com BVA.
Alguns autores indicam oxigenoterapia para pacientes
com saturação de oxigênio abaixo de 90%, enquanto
outros o indicam quando esse valor é abaixo de 92%.2,3
O oxigênio pode ser oferecido na forma umidificada, podendo ser administrado através de cânula
nasal, HOOD, máscara facial, máscara com reservatório, dependendo da necessidade de concentrações
mais elevadas do mesmo e da aceitação do paciente.
A hidratação oral deve ser estimulada, mas se houver indisponibilidade da aceitação oral, sonda enteral ou
acesso venoso deve ser providenciado imediatamente.
A fisioterapia respiratória não tem indicação rotineira em pacientes com BVA.3
A literatura provou que o uso de corticoide, tanto oral,
como inalatório ou venoso, não tem indicação no tratamento de BVA, sendo os riscos maiores que o benefício.1-3
O uso de antibioticoterapia somente será indicado
em casos de infecção bacteriana secundária associada. Alguns sinais de alerta são essenciais para se pensar em infecções secundárias, como a necessidade de
fração inalada de oxigênio (FiO2) maior que 50%, febre
alta (superior a 39 graus centígrados) e piora clínica
progressiva, apesar dos cuidados de suporte adequados.3 Nesses casos, a antibioticoterapia deve ser instituída prontamente, após exame físico completo e a realização de exames complementares. Otite média aguda
e pneumonia bacteriana são algumas infecções secundárias descritas na literatura em pacientes com BVA.
Broncodilatadores não são indicados em todo paciente com BVA, pois na literatura os trabalhos mostram
que não há relato de melhora na evolução da doença, na
Atualizações no tratamento de bronquiolite viral aguda
necessidade de hospitalização ou no tempo de internação, apesar dessa medicação ser muito usada na prática
clínica.3 Os casos de pacientes com história pessoal e
familiar de atopia devem ser avaliados individualmente.
A epinefrina é um agente alfa e beta-adrenérgico,
que tem efeito broncodilatador. Alguns estudos são
a favor do uso de epinefrina nebulizada em casos
graves de BVA, descrevendo melhora nos sintomas,
apesar de não afetar a resolução da doença ou necessidade de hospitalização.2 Esses estudos mostram
que o a epinefrina nebulizada só pode ser indicada
em ambiente hospitalar, reservada para casos graves, conforme assinalado anteriormente. Entretanto,
outras pesquisas não acusam melhora clínica com a
epinefrina1,3 e não indicam seu uso rotineiro.
Atualmente questiona-se o uso da salina hipertônica. Alguns autores referem que a salina a 3% é segura
e efetiva na melhora dos sintomas leves a moderados,
sendo esse benefício notado com o uso da solução
por mais de 24 horas.1,2 Desta forma, ela não seria indicada em dose única ou em urgência, uma vez que
o paciente teria que utilizar a medicação no mínimo
24 horas para obter o beneficio. A salina hipertônica
teria a função de reidratar a via aérea, restabelecer as
propriedades do muco, melhorar o clearance mucociliar, além de reduzir o edema submucoso.4 Entretanto, novos estudos questionam esses benefícios e não
se tem indicado a realização de rotina da mesma.3
É importante salientar que a salina hipertônica pode
propiciar broncoespasmo, sendo necessário avaliar
o uso de broncodilatador associado.2
Não está indicado de rotina o antiviral, ribavirina,
devido aos seus efeitos adversos e ao alto custo.2,3
A profilaxia da BVA é fundamental, sendo a lavagem das mãos e o uso de álcool, de máscaras e de
luvas essenciais para prevenção da doença. Evitar o
contato de lactentes jovens com pessoas doentes é
um dos pilares da prevenção da BVA.
O anticorpo monoclonal, palivizumabe, é indicado profilaticamente, em casos selecionados. O Ministério da Saúde atualmente indica o uso nos prematuros com idade gestacional inferior a 28 semanas e
com menos de um ano durante a sazonalidade, além
de crianças com menos de dois anos e diagnóstico
de broncodisplasia ou doença cardíaca com repercussão hemodinâmica. A medicação deve ser administrada por cinco meses consecutivos, iniciando um
mês antes da sazonalidade. Essa sazonalidade corresponde, na região Sudeste, aos meses de março a
julho, sendo, então, indicada a medicação a partir do
mês de fevereiro.5
A Tabela 1 compara de forma sucinta as principais medicações descritas para BVA. Tabela 1. Principais medicações descritas para BVA
Tabela 1 - Principais medicações descritas para BVA
Medicação
AAP, 2014
NICE, 2015
Corticoide
Não indicado
Não indicado
Antibiótico
Não indicado de rotina
Não indicado de rotina
Broncodilatador
Não indicado de rotina
Não indicado de rotina
Indicado apenas
em casos graves
Não indicado de rotina
Salina hipertônica
Melhora os sintomas
de BVA leve a moderada após 24h de uso.
Não indicado de rotina
Ribavirina
Não indicado de rotina
Não indicado de rotina
Epinefrina
nebulizada
CONCLUSÕES
O tratamento de BVA consiste em medidas suportivas. A única medida que se tem certeza do
benefício na BVA é a oxigenoterapia em casos graves, que persiste como efetiva há mais de 40 anos.
O tratamento deve ser individualizado, evitando-se o
uso excessivo de medicações e procedimentos desnecessários nos lactentes, pois além de não auxiliarem na evolução da doença, deixam o paciente mais
ansioso e agitado, piorando ainda mais seu estado
clínico. A lavagem das mãos é essencial para prevenir a disseminação viral.
REFERÊNCIAS
1. Julie R. Ingelfinger, M.D., H. Cody Meissner, M.D. Bronchiolitis in Children. N Engl J Med 2016;374:62-72.,
2. Ralston S. L., Lieberthal A.S., Meissner C. H, et al. Clinical Practice
Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis PEDIATRICS Volume 134, Number 5, November 2014,
FROM THE AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS
3. Bourke T, Chadwick K, Crimmins G. J. Bronchiolitis: diagnosis and
management of bronchiolitis in children, Bronchiolitis in children
NICE. Clinical Guideline NG 9, Junho 2015.
4. Linjie Zhang, Raúl A. Mendoza-Sassi,Terry P. Klassen, Claire Wainwright. Nebulized Hypertonic Saline for Acute Bronchiolitis: A Systematic Review. Pediatrics.Volume 136, issue 4, outubro 2015.
5. Ministério da Saúde. Estabelecer a sazonalidade do virus sincicial
respiratório no Brasil e oferecer esclarecimentos referentes ao protocolo de palivizumabe. Nota técnica conjunta 05/2015.
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ARTIGO DE REVISÃO
Consenso de asma sob a forma
de um mapa conceitual
Guidelines of asthma in the form of a concept map
Luciana Diniz Gomide1, Paulo Augusto Moreira Camargos1, Cássio da Cunha Ibiapina1
DOI: 10.5935/2238-3182.20160019
RESUMO
1
Médica(o) Pediatra. Universidade Federal de Minas
Gerais – UFMG, Faculdade de Medicina, Hospital das
Clínicas, Grupo de Pneumologia Pediátrica.
Belo Horizonte, MG – Brasil.
Objetivo: o presente trabalho tem por objetivo apresentar sobre a forma de mapa conceitual o consenso de asma na Pediatria. Métodos: foi realizada a revisão do consenso
GINA e apresentaram-se conjuntos de ideias e conceitos sobre o tema sob a forma de um
mapa conceitual. Resultados: a asma é definida como doença inflamatória crônica de
via aérea inferior. Seu diagnóstico em crianças é clínico e deve basear-se em história de
sintomas característicos, exame físico e evidência de limitação variável do fluxo aéreo
expiratório. A avaliação da asma baseia-se no controle dos sintomas após o tratamento
adequado e na minimização dos riscos futuros que contribuem para a ocorrência de
exacerbações e gravidade da sintomatologia. De acordo com nível de controle pode ser
classificada em controlada, parcialmente controlada e fora de controle. O tratamento
visa ao controle dos sintomas e à redução dos riscos futuros, mormente exacerbações
(“crises”). O componente terapêutico não farmacológico fundamenta-se em tentar controlar os fatores de risco potencialmente evitáveis e o tratamento farmacológico é dividido em etapas que variam de um a cinco, com utilização de broncodilatadores de curta
ação nas crises além corticoides inalatórios associados ou não a broncodilatadores de
longa duração, antagonistas de leucotrienos e ainda anti-IgE na etapa 5. Conclusões: o
médico, ao se deparar com uma criança com asma, deve acompanhar periodicamente
a sua evolução, verificar os problemas e dificuldades existentes para o tratamento de
maneira individualizada, adequando e analisando a resposta terapêutica passo a passo.
Palavras-chave: Asma; Formação de Conceito; Consenso; Pediatria.
ABSTRACT
Instituição:
Hospital das Clínicas da UFMG
Belo Horizonte, MG – Brasil
Autor correspondente:
Cássio da Cunha Ibiapina E-mail: [email protected]
26
Objective: the present study aims to present in the form of a conceptual map consensus
of asthma in Pediatrics. Methods: the GINA consensus review was performed. Issues
and concepts about the theme were presented in the form of a map. Results: Asthma is
defined chronic inflammatory disease of the lower airway. The diagnosis of asthma in
children is clinical and must be based on a history of characteristic symptoms, physical
examination, and evidence of expiratory air flow limitation. The evaluation of asthma is
based on symptoms controls after proper treatment and the decrease of future risks that
contribute to the occurrence of exacerbations and severity of symptoms. According to
level of control can be classified into controlled, partly controlled and out of control. Treatment aims to control symptoms and reduce future risks; non-pharmacological treatment
is based on trying to control the potentially avoidable risk factors; The pharmacological
treatment is divided into steps ranging from 1 to 5 with use of short-acting bronchodilators for exacerbations, inhaled corticosteroids associated or not with the long-acting bronchodilators; leukotriene antagonists and also anti IgE in step 5. Conclusions: The doctor
when faced with a child with asthma should periodically monitor its progress, check the
problems and difficulties for the treatment analyzing therapeutic response step by step.
Key words: Asthma; Concept Formation; Consensus; Pediatrics.
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S26-S30
Consenso de asma sob a forma de um mapa conceitual
INTRODUÇÃO
DIAGNÓSTICO
Mapas conceituais são estruturas esquemáticas
que representam conjuntos de ideias e conceitos dispostos em uma espécie de rede de proposições, de
modo a apresentar mais claramente a informação e
conhecimento que se deseja transmitir e organizá-lo
segundo a compreensão cognitiva do seu idealizador. Dessa forma, são representações gráficas que
indicam relações entre conceitos e as palavras que a
eles correspondem, desde aqueles mais abrangentes
até os menos inclusivos.1
Estudos demonstram que um mapa conceitual
constitui método de aprendizagem que leva à sedimentação dos conhecimentos a longo prazo. Normalmente, após a construção do mapa conceitual é realizada leitura em voz alta dos conceitos nele incluídos
e como a utilização de palavras se conectam a esses
conceitos, propiciam um exercício mental que leva à
memorização efetiva e duradoura do aprendizado.1
A asma é uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. É
definida por história de sintomas respiratórios como
chiado/chieira, tosse, falta de ar e dor no peito e sensação de opressão torácica, que variam de intensidade e ao longo do tempo, juntamente com limitação
variável do fluxo expiratório.2
O Brasil ocupa o oitavo lugar no ranking mundial
de ocorrência/ prevalência de asma. Estima-se que
nos grandes centros urbanos brasileiros 20% da população pediátrica em idade escolar apresentam sintomas de asma.3
Para dar o devido destaque a essa enfermidade, o
Dia Mundial de Combate à Asma é comemorado, mundialmente, na primeira terça-feira do mês de maio,
pois seis milhões de brasileiros têm a doença, segundo
Pesquisa Nacional de Saúde realizada recentemente
pelo Ministério da Saúde em parceria com o IBGE.
O presente trabalho tem por objetivo apresentar, sob
a forma de mapa conceitual, o tema asma na Pediatria.
O diagnóstico de asma em crianças é clínico e
deve basear-se em história de sintomas característicos, exame físico e evidência de limitação variável
do fluxo aéreo expiratório.2
A maior probabilidade de que o quadro clínico
corresponda à asma é quando ocorre mais de um
dos sintomas anteriormente mencionados, quando
estes se verificam ou pioram à noite e ao despertar,
quando são desencadeados ou agravados por vírus,
exposição a alérgenos, mudanças climáticas, atividade física, choro, estresse emocional, fumaça de cigarro e odores fortes.4
O exame físico geralmente é normal, porém o achado mais comum é a sibilância, evidenciada durante as
“crises” ou fora delas, na fase expiratória da ausculta
pulmonar, especialmente diante de uma expiração forçada. É importante salientar que “nem tudo que chia
é asma” e a sibilância pode ser encontrada em outras
doenças, tais como infecções respiratórias de origem
viral ou obstrução endobrônquica de qualquer etiologia, como é o caso da aspiração de corpo estranho.4
Para confirmar a limitação de fluxo de ar pode ser
realizada a espirometria ou a verificação do picofluxo
expiratório (PFE) antes e após uso de broncodilatador.
Na maioria das vezes esses exames revelam redução do
volume expiratório final do primeiro segundo (VEF1)
e da relação CFV/VEF1 < 90%. Além disso, constata-se
ampla variação da função pulmonar, isto é, reversibilidade da broncoconstrição após uso de broncodilatador com o consequente aumento do VEF1, característica marcante dessa enfermidade. Por outro lado, se esse
teste for inicialmente negativo, recomenda-se repeti-lo
quando o paciente estiver sintomático ou após a interrupção temporária de broncodilatadores.
INFLAMAÇÃO
A inflamação crônica é decorrente da participação de mastócitos, eosinófilos, células dendríticas e
células T. O fenótipo mais comum de asma é o alérgico, com aumento de eosinófilos circulantes e imunoglobulina E, e grande participação de mastócitos e
seus produtos nas exacerbações (“crises”).3
AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONTROLE DA ASMA
Tal como recomendado na hipertensão arterial
ou no diabetes, a avaliação da asma baseia-se no
controle dos sintomas após o tratamento adequado
e a minimização dos riscos futuros que contribuem
para as exacerbações e a gravidade da sintomatologia.3 Basicamente, é avaliada, nas últimas quatro
semanas, a necessidade de medicação broncodilatadora para alívio dos sintomas por mais de duas vezes
por semana, despertares noturnos desencadeados
por tosse e/ou dispneia, sintomas diurnos mais de
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Consenso de asma sob a forma de um mapa conceitual
duas vezes por semana e limitação para realização
de atividades físicas. Classifica-se como “controlado”
o indivíduo que não apresentar nenhum desses sintomas, “parcialmente controlado” ou “não controlado”
quando da presença de um a dois ou três a quatro
desses sintomas, respectivamente (ver Tabela 1).
É importante ressaltar que o paciente tem riscos futuros mais elevados para a exacerbação quando é considerado “não controlado”, quando manifesta redução
dos valores de VEF1ou PFE, se necessita de intubação
orotraqueal durante “crise” anterior, se a técnica inalatória é incorreta e se é baixa a adesão ao tratamento.2
TRATAMENTO E NÍVEL DE CONTROLE DA ASMA
Analogamente à hipertensão arterial e diabetes,
em doenças crônicas como a asma, o tratamento visa
ao controle dos sintomas e à redução dos riscos futuros, mormente exacerbações (“crises”). O componente terapêutico não farmacológico fundamenta-se
em tentar controlar os fatores de risco potencialmente
evitáveis, quais seja, evitar exposição ao tabaco e aos
aeroalérgenos mais comuns (poeira doméstica, por
exemplo) e a realização de atividades respiratórias.4
O tratamento farmacológico é dividido em etapas
(ver Figura 1), lembrando que antes de progredir para
o próximo passo é fundamental avaliar a adesão ao
tratamento e à qualidade da técnica inalatória.
Na etapa 1 é utilizado apenas broncodilatador de
curta duração para aqueles pacientes cuja frequência dos sintomas não excede duas vezes por mês e
que não revelam fatores de risco para exacerbações.4
Na etapa 2 utiliza-se o corticoide inalatório
(CI) em baixa dose. Na etapa 3 mantém-se dose
baixa de CI associada a broncodilatador de ação
duradoura (LABA); alternativamente, pode-se usar
dose média de CI ou ainda baixa dose de CI combinada com antileucotrieno. Quando, nesta etapa,
não se obtiver o controle da sintomatologia, é recomendável encaminhar o paciente ao especialista.
Na etapa 4 progride-se para média/alta dose de CI
igualmente associado a LABA e, por fim, na etapa
5, acrescenta-se, o anti-IgE (omalizumabe), recurso
terapêutico indicado apenas para asma alérgica/
atópica moderada a grave para a qual não se obteve controle com o regime terapêutico previsto na
etapa 4. O broncodilatador de curta duração para
alívio dos sintomas e/ou nas exacerbações é recomendado em todas as etapas.4,5
Tabela 1 - Gina 2015 box 2.2A
Controle dos sintomas
Nas últimas 4 semanas, o paciente teve:
Bem controlado
Parcialmente controlado
Não controlado
• sintomas diurnos de asma mais de 2 vezes por semana?
• despertar noturnos devido asma?
• necessidade de medicação para alívio dos sintomas mais
de 2 vezes por semana?
• limitação de alguma atividade devido à asma?
Nenhum desses
1 a 2 desses
3 a 4 desses
Figura 1 - GINA 2015 Box 3-5 (parte inferior).
28
Nível de controle dos sintomas de asma
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Acesso à imagem colorida.
Consenso de asma sob a forma de um mapa conceitual
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Consenso de asma sob a forma de um mapa conceitual
A asma é considerada de leve intensidade quando
se obtém o controle da sintomatologia com o esquema terapêutico recomendado para as etapas 1 e 2,
de moderada intensidade quando o controle é alcançado com medicamentos previstos para a etapa 3 e
grave quando requer os medicamentos incluídos nas
etapas 4 ou 5. Ademais, é categorizada como contínua, de difícil controle ou, ainda, resistente ao tratamento quando permanece não controlada apesar do
emprego do arsenal terapêutico disponível.2
O sucesso do tratamento depende da estreita,
contínua e amigável parceria entre médico, paciente
e familiares, pois ela resulta em mais satisfação do
paciente, melhores resultados clínicos e redução do
uso dos recursos do sistema de saúde.6
CONCLUSÃO
O médico, ao se deparar com uma criança com
asma, deve acompanhar periodicamente a sua evolução, verificar os problemas e dificuldades existentes
para o tratamento adequado e analisar a resposta
terapêutica, reavaliando-os e adaptando-os às demandas e disponibilidades do paciente e da família.
É importante tornar claro para pacientes e familiares
30
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S26-S30
que, apesar da relativa complexidade do tratamento
e da falta de resultados imediatos, os conhecimentos e recursos terapêuticos atuais possibilitam ótima
qualidade de vida aos pacientes com essa doença.
REFERÊNCIAS
1. Ausubel DP.Aquisição e retenção de conhecimentos: uma perspectiva cognitiva. Lisboa: Plátano Edições Técnicas; 2003.
2. Global Initiative for Asthma-GINA. Dignosis of diseases of chronic airflow limitation: Astthma, COPD and Asthma –COPD overlap Syndrome (ACOS). 2015. [citado em 2016 jun 10]. Disponível
em: file:///C:/Users/pccc/Downloads/ACOS_2015.pdf
3. Bisgaard H, Szefler S. Prevalence of asthma-like symptoms in
young children. Pediatr Pulmonol. 2007;42:723-8.
4. Pedersen S, Hurd SS, Lemanske RF Jr, Becker A, Zar HJ, Sly PD,
Soto-Quiroz M, et al. Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger. Pediatr
Pulmonol. 2011;46:1-17.
5. Boulet LP, FitzGerald JM, Levy ML, Cruz AA, Pedersen S, Haahtela
T, Bateman ED. A guide to the translation of the Global Initiative for Asthma (GINA) strategy into improved care. Eur Respir J.
2012 May;39(5):1220-9. doi: 10.1183/09031936.00184511
6. Cabana MD, Slish KK, Evans D, Mellins RB, Brown RW, Lin X, et al.
Impact of physician asthma care education on patient outcomes. Pediatrics. 2006 Jun;117(6):2149-57.
ARTIGO DE REVISÃO
Deficiência de vitamina B12 e fenilcetonúria
Vitamin B 12 deficiency and phenylketonuria
Daniel E. Schmidt1, Rocksane de Carvalho Norton2, Ana Lucia Pimenta Starling2, Valéria de Melo Rodrigues2,
Marcos José Burle Aguiar2, Viviane de Cassia Kanufre3, Michele Rosa Andrade Alves3, Rosangelis Del Lama Soares3
DOI: 10.5935/2238-3182.20160020
RESUMO
A fenilcetonúria, doença metabólica hereditária, autossômica recessiva, é a mais
frequente das aminoacidopatias. Quando não diagnosticada e tratada precocemente,
causa retardo mental grave. Os programas de triagem neonatal transformaram a história natural dessa doença, possibilitando o diagnóstico neonatal e a instituição imediata
do tratamento dietético. Atualmente, os pacientes com controle adequado têm vida normal. Nas últimas décadas, alterações nutricionais têm sido relacionadas ao tratamento
dietético e aos seus desvios, especialmente após a primeira década de vida. Neste
artigo apresenta-se o caso de um adolescente que desenvolveu anemia megaloblástica
por deficiente ingestão de vitamina B12 e uma revisão da literatura sobre o tema.
1
Acadêmico do Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais-UFMG,
Bolsista de extensão do NUPAD/FM/UFMG.
Belo Horizonte, MG – Brasil.
2
Médica(o) Pediatra. PhD. Professor do Departamento
de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG.
Belo Horizonte, MG – Brasil.
3
Nutricionista. Hospital das Clínicas da UFMG.
Belo Horizonte, MG – Brasil.
Palavras-chave: Erros Inatos do Metabolismo dos Aminoácidos; Fenilcetonúria/dietoterapia; Anemia Megaloblástica; Deficiência de Vitamina B12.
ABSTRACT
Phenylketonuria, inherited metabolic disease, autosomal recessive, is the most common
of aminoacidopathies. If not diagnosed and treated early, causes severe mental retardation. The newborn screening programs have transformed the natural history of this disease, allowing the neonatal diagnosis and the immediate institution of dietary treatment.
Currently, patients with adequate control have normal life. In recent decades, nutritional
changes have been related to dietary treatment and its deviations, especially after the first
decade of life. In this article we present the case of a teenager who developed megaloblastic anemia due to poor intake of vitamin B12 and a literature review on the topic.
Key words: Amino Acid Metabolism, Inborn Errors; Phenylketonuria/diet therapy; Anemia,
Megaloblastic; Vitamin B 12 Deficiency.
INTRODUÇÃO
A fenilcetonúria é uma doença metabólica hereditária, de herança autossômica
recessiva, incluída na triagem do Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN).
Tem incidência variável, sendo aproximadamente de 1:10.000 nascidos vivos na
Europa e de 1: 21.000 em Minas Gerais, Brasil. Diversas mutações genéticas se traduzem na deficiência da enzima fenilalanina-hidroxilase, que converte fenilalanina
(Phe) em tirosina (Tyr), substrato fundamental à produção de neurotransmissores.
O acúmulo de fenilalanina no organismo tem como consequência mais nefasta o
retardo mental. O tratamento da fenilcetonúria é dietético, deve ser instituído nos
primeiros dias de vida e mantido por toda a vida. Fundamenta-se na exclusão de
Instituição:
Faculdade de Medicina da UFMG
Núcleo de Ações e Pesquisa em Apoio Diagnóstico
(Nupad)
Belo Horizonte, MG – Brasil
Autor correspondente:
Rocksane de Carvalho Norton
E-mail: [email protected]
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S31-S34
31
Deficiência de vitamina B12 e fenilcetonúria
proteínas de origem animal, no controle da ingestão
de vegetais e no uso de fórmula especial contendo
aminoácidos, vitaminas e minerais e isenta em Phe.1
Lactentes e crianças pequenas, em geral, toleram bem o tratamento da doença. Entretanto, com
o avançar da idade, quando o risco de desenvolvimento de manifestações neurológicas irreversíveis
é reduzido, há progressiva dificuldade de adesão irrestrita à dieta, mais evidente entre os adolescentes.
As transgressões aos esquemas dietéticos prescritos,
em quantidade e qualidade, tornam-se mais frequentes. A não adesão ao tratamento pode causar complicações próprias da doença, como dificuldades de
concentração e de aprendizado e desvios do estado
nutricional, que compreendem o ganho excessivo de
peso, associado às transgressões em volume e deficiências nutricionais específicas, relacionadas ao uso
irregular da fórmula de aminoácidos ou da prescrição alimentar geral. Entre as carências nutricionais
específicas, salientam-se aquelas relacionadas à impossibilidade de ingestão de produtos de origem animal e com uso irregular da fórmula especial, como as
deficiências de micronutrientes: cálcio, ferro, selênio,
cobre, vitamina B12, ácido fólico e carnitina.2
OBJETIVOS
Este artigo teve por objetivo rever a literatura sobre
a ocorrência de deficiência de vitamina B12 em pacientes com fenilcetonúria. E também de atualizar o assunto com a finalidade de subsidiar a revisão do protocolo
de atendimento aos pacientes e alertar os profissionais
de saúde que atuam na área, a partir da análise de caso
de um adolescente acompanhado no Ambulatório de
Fenilcetonúria do Serviço Especial de Genética do Hospital das Clínicas da UFMG (SEG/HC/UFMG).
MÉTODOS
Foi realizada revisão do prontuário do paciente
procedendo-se à anotação de dados demográficos,
clínicos e laboratoriais. O caso clínico foi comparado
aos resultados da pesquisa bibliográfica que consistiu em busca, por meio do portal CAPES (www.periodicos.capes.gov.br), nas bases Medline/Pubmed,
Scielo e Lilacs, de artigos publicados nos últimos 20
anos, tendo como descritores os termos: vitamina
B12 e fenilcetonúria.
32
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S31-S34
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A pesquisa bibliográfica não identificou, nas bases Lilacs e Scielo, artigos com os descritores assinalados no período escolhido. A base Medline/Pubmed
apresentou 33 publicações, das quais 12 atendiam
aos objetivos do estudo.
Todos os pacientes com fenilcetonúria, triados
pelo PNTN em Minas Gerais, fazem acompanhamento multidisciplinar regular no Ambulatório de Fenilcetonúria do Serviço Especial de Genética do Hospital
das Clínicas. Além do acompanhamento nutricional,
orientado pelas determinações sistemáticas da fenilalanina sanguínea, os doentes passam por avaliações
clínicas e neuropsicopedagógicas com periodicidade variável conforme a faixa etária.
O paciente em questão, um adolescente de 13
anos, sexo masculino, havia sido triado pelo Programa de Triagem Neonatal de Minas Gerais (PTN/MG)
ao nascimento e era acompanhado no Ambulatório
de Fenilcetonúria (SEG/HC/UFMG). Teve ótima adesão ao tratamento dietético durante toda a infância,
com consultas regulares, conforme agendamentos.
Aos 12 anos, como apresentasse boa tolerância à
fenilalanina, com dosagens sanguíneas sempre nos
limites toleráveis e intolerância alimentar ao uso da
fórmula de aminoácidos, passou à dieta vegetariana
exclusiva com complementação oral de cálcio e de
ferro. Comparecia regularmente aos retornos, sempre
em boas condições clínicas. Entretanto, três meses
após o último controle ambulatorial, a mãe percebeu
o surgimento de palidez e astenia. Na ocasião, foi
levado ao médico em sua cidade e realizou hemograma que revelou anemia (Hb= 3,9g/dL). Recebeu
ferro injetável (sacarato de hidróxido de ferro 20 mg/
mL) com melhora da concentração de hemoglobina
(Hb=8,8 g/dL). No mês seguinte, entretanto, houve
piora da palidez associada à nova redução da concentração de hemoglobina (Hb=5 g/dL). Diante da
possibilidade de anemia de outra natureza, que não
apenas a deficiência de ferro, em especial de vitamina B12 e ácido fólico, foram solicitadas as determinações dessas vitaminas, cujos resultados foram
normais. Entretanto, em decorrência de piora clínica
com aparecimento de prostração e febre, além de
agravamento laboratorial (Hb=3g/dL), o paciente foi
internado na cidade de origem, onde recebeu concentrados de hemácias, com melhora (Hb = 9,9 g/dL).
Retornou ao controle médico para consulta de
rotina no ambulatório de fenilcetonúria do SEG/HC
Deficiência de vitamina B12 e fenilcetonúria
UFMG um mês após a alta hospitalar. Na consulta
apresentava-se pálido (3+/4+), em estado hiperdinâmico, pressão arterial de 125x60 mmHg, taquicárdico, febril (38,1ºC), com esplenomegalia. Foi encaminhado ao Pronto-Atendimento do Hospital das
Clínicas da UFMG para observação clínica e propedêutica de urgência. Realizou exames hematológicos
e bioquímicos, além de aspirado de medula óssea,
que confirmaram a suspeita clínica de anemia megaloblástica (vitamina B12 <159 pg/dL e ácido fólico
normal). Foi iniciada a reposição de cobalamina,
com melhora do quadro anêmico. O paciente evoluiu
sem intercorrências, teve alta em sete dias e retomou
o acompanhamento ambulatorial regular, passando
novamente a fazer uso da fórmula especial de aminoácidos e micronutrientes.
O tratamento da fenilcetonúria (PKU) tem por
princípio a redução da ingestão de fenilalanina. A
prescrição dietética compreende a proibição do uso
de proteínas de origem animal, a restrição da ingestão de vegetais ricos em fenilalanina e o uso de uma
fórmula especial de aminoácidos, vitaminas e minerais, isenta em fenilalanina.
Adolescentes e adultos que apresentam formas leves da doença podem ter dieta menos rígida. Entretanto, nesses casos, o acompanhamento nutricional deve
ser rigoroso, pelo risco de desenvolvimento de desvios
nutricionais, como o excesso de peso ou as deficiências nutricionais específicas. Entre essas, salientam-se
as deficiências dos micronutrientes: cálcio, ferro, cobre, selênio e zinco, vitaminas B6 e B12 e ácido fólico.3
A deficiência de vitamina B12 pode se manifestar
por sintomas e sinais neurológicos, como paraparesias espásticas, tremores, fala arrastada e febre e/ou
anemia megaloblástica.4 A deficiência de vitamina
B12 em pacientes com PKU foi descrita pela primeira vez em 1993 por Hanley et al.5. Esses autores descreveram o caso de uma paciente com paraparesia
espástica e anemia megaloblástica e demonstraram
que 16% dos 37 pacientes fenilcetonúricos avaliados
apresentavam deficiência laboratorial da vitamina.5
Estudos posteriores corroboraram as observações
de Hanley et al.5. Vugteveen et al.6 destacaram o papel
da deficiência funcional da vitamina B12. Esses autores investigaram a prevalência de atividade reduzida
de vitamina B12 em fenilcetonúricos de várias idades
e em tratamento dietético. Dosaram níveis de ácido
metilmalônico (MMA) e de homocisteína (Hcy), que
se elevam caso haja deficiência funcional ou quantitativa de vitamina B12. Os pesquisadores encontraram
10,7% dos pacientes com níveis séricos de vitamina
B12 reduzidos. Entretanto, em 13,9% dos pacientes os
níveis séricos de B12 eram normais, porém com dosagens elevadas de MMA e/ou Hcy, sugerindo deficiência funcional dessa vitamina. Schulpis et al.7 compararam crianças com dietas rígidas a um grupo que não
aderia bem ao tratamento e concluíram que aquelas
em dietas estritas tinham menores concentrações de
vitaminas B6, B12 e de ácido fólico, resultando em moderada hiper-homociteinemia. Os autores sugeriram a
introdução das dosagens desses nutrientes no protocolo de atendimento dos pacientes.7
Conclusões semelhantes foram recentemente publicadas por Procháskova et al.8 em estudo desenvolvido com pacientes adultos.Robinson et al.9, em coorte de 83 pacientes, encontraram níveis séricos de
vitamina B12 abaixo do valor de referência em 12,1%
dos casos. Entre esses, somente um apresentava volume corpuscular médio aumentado. Crujeiras et al.10,
avaliando pacientes adultos com PKU, evidenciaram
que apenas aqueles malcontrolados relatavam deficiência de vitamina B12, mas não de ácido fólico.
O paciente em tela, embora sem manifestações
neurológicas típicas 11, manifestava hipoatividade,
febre – sinal pouco relatado nos casos dessa hipovitaminose12 – e anemia grave refratária ao tratamento
com ferro. Uma primeira dosagem de vitamina B12
mostrou-se normal, mas o acompanhamento clínico e
laboratorial evidenciou tratar-se de deficiência dessa
vitamina, corroborando o que é descrito na literatura.
CONCLUSÃO
O caso descrito e dados recentes da literatura sugerem que os pacientes com fenilcetonúria, além do
acompanhamento das concentrações de fenilalanina, devem ser monitorados quanto a outras variáveis
bioquímicas que podem estar alteradas em decorrência das características dietéticas adotadas, independentemente da adesão declarada à dieta prescrita,
pela possibilidade de desvios nutricionais silenciosos
ou não, mas que podem ter repercussões orgânicas.
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ARTIGO DE REVISÃO
Doença inflamatória intestinal na infância
Intestinal Inflamatory disease in childood
Maria do Carmo Barros de Melo1, Bárbara Fonseca Gazzinelli2, Ana Paula Pereira de Oliveira3, Alexandre
Rodrigues Ferreira1, Eleonora Druve Tavares Fagundes 4, Júlio Rocha Pimenta5, Thaís Costa Nascentes Queiroz6,
Catharina Wagner Giannini7
DOI: 10.5935/2238-3182.20160021
RESUMO
A incidência da doença inflamatória intestinal (DII) tem aumentado nos países ocidentais
nos últimos anos. Classicamente ela é dividida em doença de Crohn e colite ulcerativa.
As manifestações clínicas mais comuns são a dor abdominal, diarreia, perda de peso e
sangue nas fezes. A inflamação intestinal reduz a absorção de nutrientes. Manifestações
extraintestinais podem estar presentes. Deve ser realizada a pesquisa de imunodeficiência
primária em crianças com diagnóstico de DII antes dos dois anos de idade. Os exames
laboratoriais devem incluir triagem de inflamação aguda e/ou crônica, avaliação de
anemia e estado nutricional. Exames endoscópicos e de fezes são necessários, principalmente antes do início do tratamento. O seguimento ambulatorial e a solicitação de exames
complementares devem ser criteriosos. O tratamento é difícil por se tratar de uma doença
crônica, com fases de recidiva e remissão. Os medicamentos apresentam efeitos adversos,
algumas vezes graves. A visão mais atual da terapia da DII baseia-se na modificação da
história natural da doença, com o objetivo de alcançar cicatrização da mucosa, redução
das complicações da doença e melhora da qualidade de vida do paciente. É fundamental
acompanhar o crescimento linear, o desenvolvimento muscular, esquelético e puberal. O
pediatra geral deve estar atento para o diagnóstico, solicitando os exames complementares e avaliando a necessidade de encaminhamento para um gastroenterologista pediatra.
Palavras-chave: Doença de Crohn; Proctocolite; Crianças; Adolescentes.
ABSTRACT
The incidence of inflammatory bowel disease in the Western countries has increased
in recent years. Classically it is divided into Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis. The
most common clinical manifestations are abdominal pain, diarrhea, weight loss and
blood in the stool. The intestinal inflammation reduces the absorption of nutrients, which
increases susceptibility to micronutrient deficiency. extra-intestinal manifestations may
be present. Primary immunodeficiency research in children diagnosed with IBD before
two years of age should be performed. Laboratory tests should include screening of acute
and/or chronic, evaluation of anemia and nutritional status. Endoscopic examinations
and feces are needed, especially before the start of treatment. Outpatient follow-up and
complementary tests should be judicious. Treatment is difficult because it is a chronic
disease with phases of relapse and remission. The drugs have adverse effects sometimes
severe. The most current view of IBD therapy is based on the modification of the natural
history of the disease, with the goal of achieving mucosal healing, reducing complications
of the disease and improve the patient’s quality of life. It is essential to monitor the linear
growth, muscle development, skeletal and pubertal. The general pediatrician should be
aware of the diagnosis, requesting additional examinations and evaluating the need for
referral to the pediatric gastroenterologist.
Key words: Crohn Disease; Proctocolitis; Child; Adolescent.
1
Médica Pediatra. Doutora. Professora Associada do
Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG; Membro
do Grupo de Gastroenterologia Pediátrica do Departamento de Pediatria Hospital das Clínicas da UFMG. Belo
Horizonte, MG – Brasil.
2
Médica Pediatra. Residente de Gastroenterologia
Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG. Membro do
grupo de Gastroenterologia Pediátrica do Departamento
de Pediatria e Hospital das Clínicas da UFMG. Belo
Horizonte, MG – Brasil.
3
Médica .Gastroenterologista Pediatra. Membro do Grupo
de Gastroenterologia Pediátrica, do Departamento de Pediatria e Hospital das Clínicas da UFMG. Belo Horizonte,
MG – Brasil.
4
Médica Pediatra. Professora Adjunta do Departamento
de Pediatria da Faculdde de Medicina da UFMG, Membro
do Grupo de Gastroenterologia Pediátrica do Departamento de Pediatria e Hospital das Clínicas da UFMG. Belo
Horizonte, MG – Brasil.
5
Médica, Gastroenterologista Pediatra. Hospital das
Clínicas da UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil.
6
Médica Pediatra. Doutoranda em Saúde da Criança
e Adolescente da Faculdade de Medicina da UFMG,
membro do Grupo de Gastroenterologia Pediátrica do
Departamento de Pediatria e Hospital das Clínicas da
UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil.
7
Acadêmica do Curso de Medicina da Faculdade de
Medicina da UFMG. Bolsista de Iniciação Científica pela
Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas
Gerais – FAPEMIG. UFMG, Belo Horizonte, MG – Brasil.
Instituição:
Hospital das Clínicas da UFMG
Belo Horizonte, MG – Brasil
Autor correspondente:
Maria do Carmo Barros de Melo
E-mail: [email protected]
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S35-S44
35
Doença inflamatória intestinal na infância
INTRODUÇÃO
A doença inflamatória intestinal (DII) apresenta-se como um processo inflamatório no trato intestinal,
com períodos de exacerbação e remissão. É classicamente definida como doença de Crohn (DC) e colite
ulcerativa (RCU).1-3 Apesar das semelhanças, essas
duas doenças podem ser diferenciadas por suas características clínicas, endoscópicas e histológicas.2,3 A
DC tem origem desconhecida, multifatorial, com acometimento assimétrico e transmural de qualquer porção do tubo digestivo, da boca ao ânus. Apresenta-se
em três formas: inflamatória, fistulosa e fibroestenosante.4 A RCU é doença idiopática com episódios recorrentes de inflamação e que acomete predominantemente a camada mucosa do reto e também várias
porções do cólon, em geral de forma contínua.5 Atualmente, é categorizado um outro subgrupo de DII: a
colite indeterminada (CI), cuja definição é uma colite
grave com características sobrepostas de RCU e DC.2
Nas últimas décadas houve significativo aumento
na incidência nas populações ocidentais.6 A maioria
dos dados sobre epidemiologia na infância foi publicada na Europa e Estados Unidos, com escassez de
informações da Ásia, África e América do Sul.6,7
Na Unidade de Gastroenterologia do Instituto da
Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Brasil, é registrado
aumento progressivo na casuística de DII.3 Braegger et al.
(2011) realizaram estudo na Suíça com 1.688 pacientes
pediátricos e adultos, entre novembro de 2006 e maio de
2010, sugerindo aumento global da incidência dessas doenças.6 Em revisão sistemática sobre tendências internacionais da DII na faixa etária pediátrica foram demonstradas taxas crescentes de DII.7 A DII pode estar presente
em qualquer idade, sendo 5% em menores de cinco anos
e apenas 15% dos adultos são maiores de 60 anos ao diagnóstico.1 Diagnóstico na infância ou adolescência ocorre em 15 a 20% do total de pacientes.8 A incidência de
DC em crianças e adolescentes é de aproximadamente
três casos/100.000 pessoas e envolve até 20% de todos
os pacientes antes dos 18 anos de idade.9 Wilson et al.
(2010) relataram que a DC manifesta-se na infância ou
adolescência em até 25% dos pacientes e a RCU ocorre
antes dos 20 anos de idade entre 15 e 40% dos casos.10 Estudo prospectivo nacional de DII em crianças menores
de 16 anos realizado no Reino Unido mostrou incidência
de 5,2 casos/100.000 indivíduos por ano (60%, DC; 28%,
RCU; e 12%, CI).1 Estudo realizado na Itália (2010) mostra
idade média ao diagnóstico de 10,5 anos entre crianças e
36
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S35-S44
28,2 anos entre adultos.8 Sandhu et al. (2010) detectaram
idade média de 11,9 anos.1 Estudo retrospectivo (2008)
realizado em Londres com 210 pacientes demonstrou
predomínio do sexo masculino em crianças com DC, enquanto que na RCU houve equivalência.11
QUADRO CLÍNICO
A apresentação clínica das DIIs pode ser muito variável, dependendo da localização, gravidade e cronicidade da doença. Os sintomas mais comuns são
diarreia e dor abdominal, que são observadas em 50
a 90% dos pacientes com DC e RCU.12
O sangramento retal é o sintoma mais comum da
RCU. Na DC, os sintomas mais frequentemente relatados são: dor abdominal, diarreia, anemia, febre, perda
de peso e atraso do crescimento. A doença perineal
(fístulas e plicomas) e a perda de peso são mais observadas na DC. No entanto, há importante sobreposição
dos sintomas de apresentação de ambas as doenças,
como se pode ver na Tabela 1.13
Tabela 1 - Principais sintomas de apresentação da
DII em crianças e adolescentes
Classificação da DII (% dos pacientes)
Sintomas de Apresentação Doença de Crohn Colite Ulcerativa
Geral
- Perda de peso
- Febre
55-80
31-38
38
Não disponível
- Anorexia
2-25
6
- Atraso do crescimento
3-4
0
13-27
2-12
- Dor abdominal
67-86
43-62
- Diarreia
30-78
74-98
- Sangramento retal
22-49
83-84
6
<1
1
0
- Letargia
Gastrointestinal
- Náusea/vômitos
- Constipação
- Doença perianal
6-15
0
- Úlceras orais
5-28
13
Adaptado de: Rosen MJ, Dhawan A, Saeed SA. Inflammatory Bowel Disease in
Children and Adolescents. JAMA Pediatr. 2015;169(11):1053-1060.13
A DII na faixa etária pediátrica costuma ter fenótipo mais grave do que nos adultos. Além disso, deve-se dar atenção às importantes consequências de
uma doença crônica (redução da densidade mineral
óssea, impacto emocional e atraso da puberdade e
Doença inflamatória intestinal na infância
do crescimento), que acarretam grandes prejuízos ao
adequado desenvolvimento das crianças.14,15
As manifestações extraintestinais podem estar presentes ao diagnóstico. As mais comuns são: hepáticas
(hepatite autoimune e colangite esclerosante primária),
dermatológicas (eritema nodoso e pioderma gangrenoso), oftalmológicas (uveite, episclerite, irite), renal (nefrolitíase), hematológicas (anemia e tromboembolismo
venoso) e musculoesqueléticas (artrite, artralgia, atraso do crescimento, osteopenia, osteoporose, espondilite anquilosante).12,13 A inflamação intestinal reduz a absorção de nutrientes, o que aumenta a suscetibilidade
à deficiência de micronutrientes, principalmente ferro,
zinco, vitamina B12, folato, vitamina D e cálcio.12
EXAMES DIAGNÓSTICOS
Os exames laboratoriais devem incluir triagem de
inflamação aguda e /ou crônica, avaliação de anemia
e estado nutricional.16 A triagem inicial inclui: hemograma completo, velocidade de hemossedimentação
(VHS), proteína C reativa (PCR), enzimas hepáticas
(ALT, GGT, FA, AST) e bilirrubinas, amilase ou lipase,
albumina, anticorpo anti-Saccharomyces cerevisiae
(ASCA), anticorpo antineutrófilo citoplasmático perinuclear (pANCA), endoscopia digestiva alta (EDA),
colonoscopia e exames de imagem.13 Além desses, as
fezes devem ser coletadas para a realização de: calprotectina ou lactoferrina fecal; pesquisa de Salmonella, Shigella, Campilobacter, Yersinia, Eschericia coli
0157, Clostridium difficile, sangue oculto; exame parasitológico com Merthiolate-Iodo-Formol (MIF) em três
amostras coletadas em dias alternados e pelo método
de Baermann Moraes (fezes recém-emitidas).12
A redução dos níveis de hemoglobina, elevação de
marcadores inflamatórios (VHS, PCR e plaquetas) e redução de albumina são sugestivas de DII. VHS ou PCR
aumentados são mais comuns na DC do que na RCU,
mas valores normais não excluem o diagnóstico de DII.
Mais de 25% das crianças têm VHS normal no momento
do diagnóstico, especialmente na RCU leve.12,17,18,19
A calprotectina fecal é um marcador inflamatório
intestinal positivo em até 95% dos pacientes com DII
ao diagnóstico, sendo superior aos marcadores de
inflamação sanguíneos. No entanto, não distingue
entre as diferentes causas de inflamação intestinal
(DII ou infecção) ou a forma da DII (RCU ou DC) ou
o sítio da inflamação (intestino delgado ou cólon)
e pode ainda estar positivo em crianças saudáveis.
Exerce papel importante também para o seguimento
dos pacientes, avaliação da resposta ao tratamento
e detecção de recidivas.20 Os principais marcadores
sorológicos são o ASCA e o pANCA, sendo o primeiro
mais comum na DC (50-70% dos pacientes) e o segundo na RCU (60-70% dos pacientes).
A ileocolonoscopia e a EDA com biópsias são
ainda o padrão-ouro para o diagnóstico de DII.13 É recomendada a realização de biópsias durante a colonoscopia em íleo e cinco partes do cólon, incluindo o
reto, sendo duas amostras de cada local. A realização
da EDA é importante, mesmo na ausência de sintomas
do trato gastrointestinal alto, para a pesquisa de alterações que possam sugerir DC. A apresentação clássica
da RCU ao exame endoscópico é a inflamação contínua da mucosa do cólon que se inicia no reto, sem o
envolvimento do intestino delgado e sem granulomas
na biópsia. Pode haver lesão em mucosa ileal, chamada de ileíte de refluxo. As principais características macroscópicas são: eritema, granularidade, friabilidade,
exsudato purulento e úlceras pequenas e superficiais.
Ilhas de mucosa hiperplásica inflamada (pseudopólipos) podem ser vistas entre a mucosa ulcerada.
Na RCU a histologia geralmente apresenta criptite,
distorção da arquitetura das criptas, abscesso de cripta
e células inflamatórias em lâmina própria. A DC apresenta-se macroscopicamente como úlceras lineares
ou aftosas, principalmente em cólon ou íleo, podendo
envolver qualquer parte do trato gastrointestinal. São
características que sugerem fortemente DC: lesões salteadas ou em trato digestivo alto, estenose de intestino
delgado, inflamação de íleo sem o envolvimento colônico, aspecto de cobblestone (pedras de calçamento) ou
úlceras serpentinosas profundas. Granulomas não caseosos podem ocorrer em linfonodos, peritônio, fígado e
em todas as camadas da parede do intestino. Apesar de
patognomônicos quando presentes, os granulomas podem estar ausentes em até 50% dos pacientes. Os principais achados histopatológicos da DC são: inflamação
focal (não contínua) crônica (com linfócitos e plasmócitos), irregularidades de criptas focais e granulomas.21
O intestino delgado é o segmento do trato gastrointestinal menos acessível por estudos endoscópicos, o
que torna a avaliação por métodos de imagem especialmente importante e permite ainda a detecção de
complicações como fístulas, abscessos e estenoses.13
A ultrassonografia abdominal é útil como triagem inicial devido ao baixo custo e ampla disponibilidade.16 O
trânsito intestinal ainda é muito utilizado e, apesar de
menos sensível e específico, é capaz de detectar afinaRev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S35-S44
37
Doença inflamatória intestinal na infância
mento da parede intestinal, irregularidade, ulcerações,
estenoses e fístulas.17 Exames de imagem como enterotomografia e enterorressonância, mais acessíveis atualmente, permitem análise mais detalhada da parede
intestinal, identificando-se toda a sua espessura e luz.
Fornecem informações sobre extensão e gravidade do
acometimento intestinal, além de permitir a diferenciação de estenose por doença ativa ou fibrose. A enterotomografia e a enterorressonância são exames importantes para auxiliar no diagnóstico e acompanhamento
da doença de Crohn. Em comparação com o trânsito
de intestino delgado, esses exames apresentam sensibilidade e especificidade superiores. A ressonância tem a
vantagem de não expor a criança à radiação ionizante.
Deve ser realizada a pesquisa de imunodeficiência primária em crianças com diagnóstico de DII antes dos dois anos de idade.21
O Pediatric Crohn’s Disease Activity Index (PCDAI)
– Tabela 2 – é um escore validado baseado em sintomas, parâmetros bioquímicos, exame clínico e crescimento.18,19,22 O Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index
(PUCAI) – Tabela 3 – é um escore da atividade clínica
da RCU validado para a Pediatria.23 As recomendações
para periodicidade dos exames complementares no seguimento da DII e para o acompanhamento ambulatorial estão inseridas nas Tabelas 4 e 5, respectivamente.
Tabela 2 - Índice de atividade de DC em pediatria
Pediatric Crohn’s Disease Activity Index (PCDAI)
Pontos
Dor abdominal
Item
Pontos
Evacuações
0-1 líquidas, sem sangue
0
2-5 líquidas ou até 2 semiformadas com pequena
quantidade de sangue
5
Sangramento intenso, > 6 evacuações líquidas ou diarreia
noturna
10
Peso
Ganho de peso ou perda de peso voluntária
0
Perda de peso involuntária 1-9%
5
Perda de peso involuntária > 10%
10
Estatura (ao diagnóstico) / velocidade de crescimento (seguimento)
<1 canal de percentil de decréscimo/ ≥-1 desvio-padrão
0
≥1 a <2 canais de percentil de decréscimo / <-1 e >-2
desvio-padrão
5
> 2 canais de percentil de decréscimo/ ≤ -2 desvio-padrão
10
Sem sensibilidade abdominal, sem massa
0
Sensibilidade abdominal ou massa sem sensibilidade
abdominal
5
Sensibilidade abdominal, defesa involuntária, massa de
contornos definidos
10
Doença perianal
Nenhuma, plicoma assintomático
0
1-2 fístulas indolentes, drenagem escassa, sem sensibilidade
5
Fístula ativa, drenagem, sensibilidade ou abscesso
10
Manifestações extraintestinais (febre ≥38,5°C por 3 dias na última
semana, artrite, uveíte, eritema nodoso, pioderma gangrenoso)
0
0
1
5
≥2
10
Hematócrito < 10 anos 11-19 anos (menina)11-14 anos (menino)
15-19 anos (menino)
≥33%≥34%
≥35%
≥37%
0
Nenhuma
0
28-32%29-33%
30-34%
32-36%
2,5
Leve (episódios rápidos, não interfere nas atividades diárias)
5
<28%<29%
<30%
<32%
5
Moderada/grave (frequente/persistente, interfere nas
atividades diárias)
10
VHS
≤20 mm/hr
Funcionalidade do paciente/ Bem-estar geral (última semana)
20-50 mm/hr
Nenhuma limitação / bem
0
Dificuldades ocasionais em manter atividades adequadas
para a idade/ Abaixo da média
5
Albumina
Limitações frequentes das atividades/ muito ruim
10
≥3,5 g/dL
>50 mm/hr
0
2,5
5
0
Evacuações
3,1-3,4 g/dL
5
0-1 líquidas, sem sangue
0
≤3,0 g/dL
10
2-5 líquidas ou até 2 semiformadas com pequena
quantidade de sangue
5
Sangramento intenso, > 6 evacuações líquidas ou diarreia
noturna
Soma dos pontos do PCDAI: 0-100:
< 10 pontos: doença sem atividade; 11-30 pontos: doença leve;
≥ 31 pontos: doença moderada/grave
10
Continua...
38
Tabela 2 - Índice de atividade de DC em pediatria
Pediatric Crohn’s Disease Activity Index (PCDAI)
Abdome
SEGUIMENTO DOS PACIENTES
Item
... continuação
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S35-S44
Adaptado de: Hyams JS, Ferry GD, Mandel FS, Gribosky JD, Kibort KM, Kirschner
BS, et al. Development and validation of a pediatric Crohn’s disease activity index.
J Pediatr Gastroenterol Nutr.1991;12:439-447.19
Doença inflamatória intestinal na infância
Tabela 3 - Índice de atividade de colite ulcerativa
na faixa etária pediátrica Pediatric Ulcerative Colitis
Activity Index (PUCAI)
Item
Pontos
Dor abdominal
Nenhuma
0
Dor pode ser ignorada
5
Dor não pode ser ignorada
10
Sangramento retal
Nenhum
0
Pequena quantidade (<50% das evacuações)
10
Pequena quantidade na maioria das evacuações
20
Grande quantidade (> 50% do conteúdo das evacuações)
30
Consistência da maioria das fezes
Formadas
0
Parcialmente formadas
5
Completamente não formadas
10
Número de evacuações em 24 horas
0-2
0
3-5
5
6-8
10
>8
15
Evacuações noturnas (qualquer episódio causando o despertar)
Não
0
Sim
10
Nível de atividade
Sem limitação da atividade
0
Limitação ocasional da atividade
5
Restrição grave da atividade
10
Soma dos pontos do PUCAI: 0-85
< 10 pontos: doença em remissão; 10-34 pontos: doença leve;
35-64 pontos: doença moderada; ≥ 65 pontos: doença grave
Adaptado de: Turner D, Levine A, Escher JC, Griffiths AM, Russel RK, Dignass A, et
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TRATAMENTO
O tratamento é difícil por se tratar de uma doença crônica, com fases de recidiva e remissão. Os
medicamentos apresentam efeitos adversos, algumas
vezes graves. A visão mais atual da terapia da DII baseia-se na modificação da história natural da doença,
com o objetivo de alcançar cicatrização da mucosa,
redução das complicações da doença e melhora da
qualidade de vida do paciente. É fundamental acompanhar o crescimento linear, o desenvolvimento
muscular, esquelético e puberal do paciente.15,21,23-25
A escolha da terapia medicamentosa é influenciada pelo tipo de doença, sua localização e gravidade.
A maioria dos pacientes recebe o esquema tradicional sequencial (step-up), partindo de medicações
menos agressivas para mais agressivas, conforme
a resposta clínica de cada criança, deixando como
última opção a terapia com antiTNF (infliximabe e
adalimumabe) para pacientes corticodependentes,
corticorresistentes, intolerantes ou com má-resposta
ao tratamento com imunossupressores.21 Entretanto,
estudos vêm mostrando que pode ser mais efetivo o
uso do antiTNF na imunomodulação da doença em
estágios iniciais da DII.21 Ultimamente vem-se discutindo as vantagens e desvantagens da inversão do
esquema tradicional sequencial (step-up), iniciando-se com medicações mais agressivas, em uma terapia
denominada descendente (top-down).21,26
A avaliação de estado vacinal antes de iniciar o
tratamento medicamentoso com imunossupressor ou
biológico é fundamental. Deve-se atualizar todas as vacinas, principalmente as de vírus vivo atenuado, pelo
menos três semanas antes do início do tratamento.21,27
Tabela 4 - Recomendações para periodicidade dos exames complementares no seguimento da DII
Exame
Pré-tratamento
Recomendação NAS-PGHAN
Sim
A critério médico como marcadores de atividade
subclínica
Não especificado
Hemograma com
contagem de
plaquetas
Sim
- Todos os pacientes: a critério médico como
marcador de atividade subclínica1
- Terapia imunomoduladora: inicialmente semanal
e progressivamente mais espaçado até 3 meses
- Terapia antiTNF: 3-6 meses
- Terapia com aminossalicilatos: a cada 4 meses em
nefropatas ou que utilizem medicação nefrotóxica
- Terapia imunomoduladora: semanalmente no
primeiro mês, quinzenalmente no segundo e
terceiro meses e, após, mensalmente e quando
houver mudança de dose.
Urina rotina
Sim
- Terapia com aminossalicilatos: anual
- Terapia com aminossalicilatos: a cada 4 meses em
nefropatas ou que utilizem medicação nefrotóxica
- Terapia com aminossalicilatos: semestral ou anual
- Terapia com aminossalicilatos: a cada 4 meses em
nefropatas ou que utilizem medicação nefrotóxica
- Terapia com metotrexato: a cada 2 meses
- Terapia com ciclosporina: a cada 15 dias
durante os primeiros 3 meses de uso e, após,
mensalmente se o paciente estiver estável.
PCR e VHS
Creatinina sérica
Sim
Recomendação Ministério da Saúde
Continua...
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S35-S44
39
Doença inflamatória intestinal na infância
... continuação
Tabela 4 - Recomendações para periodicidade dos exames complementares no seguimento da DII
Exame
Pré-tratamento
Recomendação NAS-PGHAN
Recomendação Ministério da Saúde
Sim
- Todos os pacientes: anual ou semestral
- Terapia imunomoduladora: inicialmente semanal
e progressivamente mais espaçado até 3-4 meses
- Terapia imunomoduladora: a cada 3 meses ou a
cada 2 meses em caso de uso de metotrexato
- Terapia antiTNF: antes de cada dose
25-OH Vitamina D
- Todos os pacientes: anual
Não especificado
Vit. B12 e ácido fólico
- Todos os pacientes: Anual
Não especificado
Sim
Antes de iniciar terapia antiTNF; avaliar
individualmente a necessidade de monitoração
anual conforme o risco do paciente
Antes de iniciar terapia antiTNF
Sim
- Todos os pacientes: ao diagnóstico (preferencialmente corpo inteiro, exceto crânio). Repetir no
mínimo após 6 meses em caso de alterações e/ou
em casos graves e/ou em caso de uso prolonga-do de corticoides
Não especificado
Enzimas hepáticas
(AST, ALT, FA, GGT)
e bilirrubinas
PPD e/ou Radiografia
de tórax
Densitometria
óssea DXA
- Todos os pacientes: após 7 a 10 anos do
diagnóstico inicial, realizar colonoscopia
anualmente ou a cada dois anos
Colonoscopia
com biópsia
Fontes: Rufo PA, Denson LA, Sylvester FA, Szigethy E, Sathya P, Lu Y, et al. Health Supervision in the Management of Children and Adolescents With IBD: NASPGHAN Recommendations. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;55(1):93-108.12 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 966, de 2 de outubro de 2014. Doença de Crohn: Protocolo Clínico
e Diretrizes Terapêuticas. Brasília.4
Tabela 5 - Recomendações para periodicidade dos exames complementares no seguimento da DII
Parâmetro
Pré-tratamento
Frequência/Intervalo
Consultas
Sim
- 4 a 12 meses para DII leve ou em tratamento
com aminossalicilatos
- 3 a 6 meses para pacientes em remissão em
tratamento com imunossupressores
Observação
De acordo com a avaliação clínico-laboratorial
Peso, altura e IMC
Sim
Todas as consultas
Verificar ganho de peso e crescimento
Pressão arterial
Sim
Anual
Aferir com maior frequência em pacientes
recebendo medicações nefrotóxicas
(aminossalicilatos, corticosteroides,
imunossupressores)
Estágio de Tanner
Frequência individualizada
De acordo com a idade, a atividade da doença e o
dé-ficit de crescimento
Avaliação oftalmológica
Coletar dados da anamnese
Realizar consulta com oftalmologista a cada 1 a 2 anos
Rastreio câncer de pele
Todas as consultas
Por meio da anamnese e do exame físico
Fonte: Rufo PA, Denson LA, Sylvester FA, Szigethy E, Sathya P, Lu Y, et al. Health Supervision in the Management of Children and Adolescents With IBD: NASPGHAN Recommendations. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; 55(1):93-108.12
A terapia para DII tem evoluído rapidamente na última década. Há muitos novos agentes biológicos sob
investigação e novos alvos farmacológicos sendo testados, o que pode mudar de forma relevante as estratégias terapêuticas num futuro próximo.27 O resumo das
opções terapêuticas atuais encontra-se na Tabela 6.
Doença de Crohn
Terapia de indução
O consenso de 2014 da European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition
(ESPGHAN)/Sociedade Europeia de Gastroenterolo-
40
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S35-S44
gia, Hepatologia e Nutrição) sobre DII recomenda a
nutrição enteral exclusiva (NEE) como terapia de primeira linha para induzir remissão em crianças com
DC luminal ativa, mesmo nos pacientes com acometimento do cólon. Pesquisas evidenciam melhora da
evolução nos pacientes em uso da NEE, ocorrendo
cicatrização da mucosa, restauração da densidade
mineral óssea e melhora do crescimento. No entanto,
não existem dados concretos sobre a eficácia da NEE
na pancolite isolada grave em pacientes com DC ou
na doença oral ou perianal isoladas.15
A duração da NEE como terapia de indução é geralmente de seis a oito semanas. Tratamento alternativo deve ser considerado se não se obtiver resposta
clínica em duas semanas.15 As fórmulas elementares e
Doença inflamatória intestinal na infância
as poliméricas foram igualmente efetivas na indução
da remissão da criança com DC.15,21 A dieta deve ser
administrada por via oral, com fórmulas poliméricas.
Tabela 6 - Tipos de medicamentos, doses recomendadas para o tratamento da DII na faixa etária pediátrica
Medicamento
Dose
Aminossalicilatos (5-ASA) – Indução e manutenção
Sulfassalazina
Comp. gastrorresistente 500 mg
Mesalazina
Comp. 400 mg, 800 mg, 1.200 mg
Comp. liberação prolongada 500 mg
Granulos de liberação prolongada
1.000 mg/g supositório 250 mg ,
500 mg, 1.000 mg
enema 1-3 g/100 mL
40 a 70 mg/kg/dia, divididos em
2 a 3 doses (máximo 4 g/dia)
60 a 80 mg/kg/dia, divididos em
2 a 3 doses (máximo 4,8 g/dia)
Retal: 25 mg/kg (até 1 g/dia) –
1 a 3 vezes ao dia
Corticoides – Indução
Prednisona / Prednisolona
1 a 2 mg/kg/dia, 1 vez ao dia
(máximo 40-60 mg/dia)
Metilprednisolona
1 a 1,5 mg/kg/dia dividido
em 2 doses (máximo 40 mg/dia)
Adultos: 40 a 80 mg/dia
Imunomoduladores – Indução e manutenção
Azatioprina
Comp. 50 mg
2,0 a 2,5 mg/kg/dia
6-Mercaptopurina
Comp. 50 mg
1 a 1,5 mg/kg/dia
Metotrexate (IM ou SC)
15 mg/m2 - semanal
(Dose máxima: 25 mg)
Imunossupressores – Indução
Ciclosporina (IV)
4 a 6 mg/kg/dia,
divididos em duas doses
Tacrolimus
0,2 mg/kg/dia,
dividido em duas doses
Terapia biológica – Indução e manutenção
Inflixamabe
(solução injetável 100 mg/10 mL)
Uso intravenoso
Indução: 5 mg/kg
nas semanas 0, 2 e 6
Manutenção: 5 mg/kg a
cada 8 semanas
(pode chegar até 10 mg/kg)
Adalimumabe (SC)
(solução injetável 40 mg/0,8 mL)
Uso subcutâneo
Indução: 2,4 mg/kg (até 160 mg)
na semana 0
1,2 mg/kg (até 80 mg) na semana 2
Manutenção: 0,6 mg/kg (até 40 mg)
a cada 2 semanas
Alternativamente: pacientes
abaixo de 40 Kg as doses
podem ser de 80-40-20 mg e
acima de 40Kg de 160-80-40 mg.
Antibióticos – Tratamento de formas fistulizantes
Metronidazol
Suspensão 40 mg/mL
Comp 250 mg, 400 mg
10-20 mg/kg
Ciprofloxacino
Comp 250 mg, 500 mg
20 mg/kg
Fontes: Ruemmele FM, Veres G, Kolho KL, Griffiths A, Levine A, Escher JC, et al.
Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric Crohn’s disease. Journal of Crohn’s and Colitis. 2014;8:1179-1207.15 Turner D,
Levine A, Escher JC, Griffiths AM, Russel RK, Dignass A, et al. Management of
Pediatric Ulcerative Colitis: Joint ECCO and ESPGHAN Evidence-based Consensus Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;55(3):340-36.23
Dietas elementares só devem ser utilizadas quando houver indicação médica específica, como, por
exemplo, na suspeita de alergia à proteína do leite de
vaca. Sonda nasogástrica pode ser usada em caso de
incapacidade em alcançar a ingestão oral adequada.
A nutrição enteral suplementar pode ser uma opção
para prevenir e otimizar o crescimento e o desenvolvimento do paciente pediátrico portador de DC.
Os corticosteroides são efetivos na indução da remissão da DC leve a grave de qualquer localização,
assim como no tratamento das manifestações extraintestinais.25 A dose recomendada de prednisona
ou prednisolona por via oral para DC pediátrica ativa
é 1 a 1,5 mg/kg (até um máximo de 40 a 60 mg/dia)
uma vez por dia. Em crianças com DC ileocecal leve
a moderada, a budesonida pode ser utilizada como
alternativa aos corticosteroides sistêmicos para indução de remissão. Não há diretrizes baseadas em
evidências para a retirada dos corticosteroides, mas
na prática clínica é comum diminuir a dose em intervalos de sete a 10 dias, depois de um período inicial
de indução de duas a quatro semanas.15
Aproximadamente 36% dos pacientes com DC
são dependentes de corticosteroides e 20% são resistentes a eles. Além disso, o uso prolongado dessas
substâncias está associado a efeitos colaterais como
déficit de crescimento, osteopenia, hirsurtismo, diabetes, psicose, catarata, fácies de lua cheia e obesidade. Uma estratégia para a retirada gradual dos corticosteroides é a associação com imunomodulador
desde o início do tratamento, como ponte terapêutica em crianças e adolescentes com DC moderada.21
Dessa forma, na DC moderada a grave indica-se a introdução precoce do imunomodulador (azatioprina
ou 6-mercaptopurina) como tratamento inicial junto
com o corticosteroide.27 As tiopurinas (azatioprina e
6-mercaptopurina) não estão indicadas como terapia de indução única.15
Antibioticoterapia, como metronidazol e/ou ciprofloxacino, está recomendada no tratamento da
doença perianal, com abscesso ou fístula, juntamente com a drenagem cirúrgica.25 Não há ensaios randomizados em Pediatria sobre o efeito dos antibióticos
para controlar inflamação luminal em DC.15
Embora tenha sua eficácia claramente documentada no tratamento da RCU, o papel dos aminossalicilatos (sulfassalazina e mesalazina) em DC permanece controverso. Não existem dados baseados
em evidências indicando vantagem de usar o 5-ASA
como terapia de indução para DC.15
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S35-S44
41
Doença inflamatória intestinal na infância
Terapia de manutenção
Os corticosteroides não devem ser usados como
tratamento de manutenção, tendo em vista seu efeito deletério sobre o crescimento e a mineralização
óssea.15 Os aminossalicilatos na terapia de manutenção são recomendados apenas em casos selecionados de pacientes com doença leve e devem ser usados com adjuvantes. Geralmente são bem tolerados
pelos pacientes e exibem poucos efeitos colaterais.15
As drogas mais eficazes para manter a remissão são
os imunomoduladores (azatioprina ou 6-mercaptopurina), mas podem demorar três a seis meses para
alcançar o efeito máximo.15,21 A interrupção do tratamento é controversa, mas certamente não deve
ocorrer durante o crescimento puberal.1 Metotrexate
é uma opção de tratamento quando os demais imunomoduladores são ineficazes ou não tolerados.1,21
Segundo o novo consenso da ESPGHAN sobre DII
(2014), a terapia com o anticorpo monoclonal antiTNF
(infliximabe) é recomendada para a indução e manutenção em crianças com DC luminal crônica ativa,
apesar da terapia prévia otimizada com imunomodulador. Além disso, há orientação para induzir a remissão
em crianças com doença ativa refratária a esteroide.15
Os imunobiológicos também são recomendados
como terapia de indução primária e terapia de manutenção para crianças com doença perianal ativa
fistulizante, em associação com intervenção cirúrgica
adequada.15 O uso do adalimumabe na faixa etária pediátrica foi aprovado em pacientes pediátricos a partir
de seis anos, com DC ativa de intensidade moderada
a grave, que apresentaram resposta inadequada à
terapia convencional, sendo destinado para reduzir sinais e sintomas e induzir e manter a remissão clínica.28
Os biossimilares são produtos bioterapêuticos
similares em termos de qualidade, segurança e eficácia a um medicamento biológico de referência já
licenciado. Em setembro de 2013, a European Medicines Agency (EMA) aprovou o uso dos biossimilares
do infliximabe para o tratamento de artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriática, bem
como para DII em adulto e pediátrica. A introdução
de medicamentos biológicos similares no mercado
reduz os custos dos medicamentos antiTNF, entretanto, um grupo de especialistas da ESPGHAN (Porto
Group) advoga que são necessários ainda estudos
com boa evidência científica para a utilização de
biossimilar em crianças com DII.24
42
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S35-S44
Colite ulcerativa
Tratamento da RCU depende da atividade da doença e da extensão da colite. Como a maior parte
das crianças com RCU apresenta pancolite, a terapêutica na maioria dos pacientes vai depender da
gravidade da doença.23
Terapia de indução
A administração por via oral dos aminossalicilatos (sulfassalazina e mesalazina) é recomendada
como primeira linha de terapia de indução para RCU
ativa leve a moderada e na manutenção da remissão.
O uso de mesalazina tópica, na forma de supositório
ou enema, ou do enema de corticosteroide é eficaz
para colite leve a moderada ou doença retal isolada.
A monoterapia com 5-ASA tópico pode ser efetiva em
casos selecionados de proctite leve a moderada, apesar desta ser uma apresentação rara na faixa etária
pediátrica. A combinação de aminossalicilatos na
forma oral e tópica é mais efetiva que a terapia oral
isolada. Dessa forma, sempre que tolerados, os enemas de mesalazina devem ser oferecidos juntamente
com a terapia oral para a indução da remissão. Os
aminossalicilatos tópicos retais são superiores aos
corticosteroides retais e devem ser preferidos.
Os esteroides orais são recomendados na doença
moderada com sintomas sistêmicos e pacientes selecionados com doença grave sem sintomas sistêmicos
ou naqueles pacientes que não obtiveram remissão
com terapia com aminossalicilatos (orais e tópicos)
otimizada. Os corticosteroides são introduzidos em
até 80% dos pacientes com colite ulcerativa, em geral nos primeiros três meses após o diagnóstico,
com taxa de resposta a curto prazo de 50-90%.23 São
eficazes para indução da remissão na RCU, mas não
na manutenção da remissão.
Deve-se considerar terapia com imunomodulador, 6-mercaptoupurina ou azatioprina nos pacientes que estão recebendo alta dose de esteroide por
mais de dois a três meses ou naqueles com recaídas
frequentes, por causa da alta morbidade associada à
terapia prolongada.23
Crianças com colite grave devem ser internadas
para receberem corticosteroide intravenoso, antibioticoterapia de amplo espectro e serem monitoradas
quanto a perfuração intestinal e megacolon tóxico.23
Doença inflamatória intestinal na infância
Terapia de manutenção
Os aminossalicilatos são recomendados na
manutenção da remissão da doença para todos os pacientes.25 Os agentes imunomoduladores, azatioprina
e 6-mercaptopurina são iniciados como manutenção
para pacientes que não conseguiram desmame dos
esteróides, mesmo com dose otimizada de aminossalicilatos, e que apresentaram recorrência em menos
de seis meses ou duas ou mais recidivas por ano.23
A terapia biológica com anticorpo monoclonal
antiTNF é uma possibilidade terapêutica na RCU com
atividade intensa ou quando a terapêutica convencional não é efetiva.23,24
Colite indeterminada
O manuseio terapêutico dos pacientes com CI é
o mesmo daqueles com RCU. O paciente deve ser
reavaliado periodicamente, porque o quadro histológico e/ou a distribuição da doença pode modificar
para DC ou RCU.25
CONCLUSÃO
A DII é uma doença que gera significativo custo
financeiro para o tratamento. O paciente é suscetível
a desnutrição, atraso no crescimento e eventos adversos devido ao uso crônico de medicamentos. O
pediatra geral deve estar atento para o diagnóstico
precoce e encaminhar os pacientes para tratamento
especializado com o gastroenterologista pediatra,
quando necessário.
AGRADECIMENTOS
À FAPEMIG (Fundação de Amparo à Pesquisa do
Estado de Minas Gerais), por propiciar apoio financeiro por meio de bolsa de iniciação científica, o que
contribuiu para a elaboração deste artigo.
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NI841
fóruns
EDUCAÇÃO MÉDICA
A Síndrome da Exclusão Social:
compreensão das origens da violência/
contraviolência no Brasil
The social exclusion syndrome: comprehension of the
violence/counter-violence origins in Brazil
Antonio Benedito Lombardi1, Carolina Couto de Azevedo Cysne2, João Pedro Arruda Moraes Raso2, João Víctor
Soares Assunção2, Pedro Rodrigues Greco2
DOI: 10.5935/2238-3182.20160022
RESUMO
1
Médico Pediatra. Doutor em Ciências da Saúde.
Professor. Pontifícia Universidade Católica de Minas
Gerais, Departamento de Medicina. Betim, MG – Brasil;
Professor Adjunto(aposentado). Universidade Federal de
Minas – UFMG, Faculdade de Medicina, Departamento de
Pediatria, Belo Horizonte, MG – Brasil.
2
Acadêmicos do Curso de Medicina. Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Departamento de
Pediatria, Betim, MG – Brasil.
A indiferença humana no Brasil desde o início da colonização tem produzido e perpetuado o fenômeno da exclusão social. Um exemplo é a escravidão que durou cerca
de 350 anos. Esse fenômeno excludente materializa-se ao produzir uma diversidade de
fatores de risco biopsicossociais impactantes desde a gestação e em todos os períodos
do ciclo de vida, acumulando e deixando sequelas profundas. Na década de 80 ocorreu interação sinérgica perversa entre o fenômeno da exclusão social e a entrada das
drogas no nosso meio. A criança maior, o adolescente e o adulto jovem, muitas vezes
socialmente vulneráveis, encontraram nas drogas duas possibilidades: a primeira, usar e
abusar de drogas por várias razões, entre elas, baixa autoestima, para aliviar ansiedade
e depressão, raiva; devido a uma personalidade extrovertida, impulsividade e inclinação
ao comportamento de risco. E a segunda possibilidade, “empoderadora”, entrar para
o tráfico como meio de subir na vida e também por razões subjetivas. Esses caminhos
quase sempre resultam em dependência química, “overdose”, hospitalizações, práticas
de atos infracionais, prisões, mortes e homicídios. O estudo indica que primariamente
ocorreu violência histórica contra esse contingente populacional e que, muitas vezes,
essa violência desencadeia um fenômeno também complexo, a contraviolência. A abordagem da violência/contraviolência deve focar, simultaneamente, sua origem (cultura
da indiferença) e as consequências (fatores de risco e impactos biopsicossociais).
Palavras-chave: Exclusão Social; Condições Sociais; Determinantes Sociais da Saúde;
Desenvolvimento Humano; Drogas Ilícitas; Violência.
ABSTRACT
Instituição:
Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais,
Departamento de Medicina
Betim, MG – Brasil
Autor correspondente:
Antonio Benedito Lombardi
E-mail: [email protected]
46
The human indifference in Brazil since the beginning of colonization has produced and
perpetuated the phenomenon of social exclusion. The example is the slavery, which
lasted about 350 years. This exclusive phenomenon has materialized itself as it has
produced a diversity of biopsychosocial risk factors, which has impacted the individuals
in all their life cycle periods from the gestation, accumulating and leaving their effects.
In the 80’s there was a perverse synergic interaction between the phenomenon of social
exclusion and the entrance of drugs in our environment. The older child, the teenager and
the young adult, socially vulnerables, find in drugs two possibilities: first, use and abuse
of drugs for many reasons such as low self-esteem, to alleviate depression, anxiety and
anger; due to an outgoing personality, impulsivity and more inclined to take risks; second
possibility, “empowering”, entering the drug trade as a way of getting ahead in life and
also for subjective reasons. These pathways often always result in addiction, “overdose”, hospitalization, infraction acts practice and also, arrests, deaths and homicides.
The study of these cases in our history context shows that we face a primary historical
violence against a huge population group that often this violence triggers a complex
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S46-S52
A Síndrome da Exclusão Social: compreensão das origens da violência/contraviolência no Brasil
phenomenon, the counter-violence. The approach of
violence/counter-violence should focus, simultaneously,
on both the origin (culture of indifference) and the consequences (risk factors and biopsychosocial impacts).
zinho aparentemente assustado, como que prevendo
o que viria.
Key words: Social exclusion; Social Conditions; Social
Determinants of Health; Human Development; Street
Drugs; Violence.
INTRODUÇÃO
“The way we organize our affairs, at the
community level or, indeed at the whole societal
level, are matters of life and death. As doctors
we cannot stand idly by while our patients suffer
from the way our societies are organized. Inequality of social and economic conditions is at
the heart of it” (Michael Marmot)”.
Discurso proferido por Michel Marmot,
Presidente da World Medical Association,
no dia 16 setembro de 2015 em Moscou.
O começo de tudo: a criança na história
do Brasil
Figura 1 - Descobrimento do Brasil.
Fonte: PORTINARI2, 1956.
Na história do Brasil, mais especificamente no livro
“História das Crianças no Brasil”, da historiadora Mary
Del Priore1, encontram-se informações significativas
que mostram que a violência contra a criança e o adolescente no Brasil esteve presente desde a descoberta
do país. Constata-se, desde as primeiras navegações, a
utilização de crianças como membros das tripulações
dos navios portugueses do século XVI e XVII e que
chegaram, em determinados períodos, a constituir o
grosso da tripulação. Os “miúdos” eram encarregados
dos trabalhos mais pesados e arriscados a bordo, bem
como explorados por seus pares embarcados na qualidade de marujos, sofrendo frequentemente abusos
sexuais, maus-tratos e humilhações.
Em terras brasileiras, no início da colonização,
aconteceu primeiramente a escravização dos índios.
Eles foram escravizados, tiveram suas terras roubadas, foram mortos. Muitos morreram de doenças trazidas pelos europeus, como a varíola e o sarampo.
Entre os mortos estavam as crianças e os adolescentes, fato, inclusive, que permanece até hoje. A destruição física também foi acompanhada pela destruição
cultural. O quadro de Portinari2 (Figura 1) sobre o
descobrimento do Brasil mostra um pequeno indio-
A tentativa de escravidão de índios não foi bem-sucedida. Os colonizadores decidiram então trazer
os negros para trabalhar neste país. Com a escravidão, vieram os navios negreiros. Dos escravos desembarcados no mercado de Valongo, no Rio de Janeiro,
no início do século XIX, 4% eram crianças. Destas,
apenas um terço sobrevivia até os 10 anos. Por outro
lado, uma imagem muito forte que ficou da sociedade escravista em um momento da formação do povo
brasileiro é a de uma criança branca que mandava e
o adulto escravo obedecia.
A escravidão durou cerca de 350 anos. Com a abolição da escravidão as crianças e adolescentes moradores das antigas senzalas continuaram a trabalhar nas
fazendas de cana de Pernambuco. A experiência da
escravidão havia demonstrado que a criança e o jovem
trabalhador constituíam uma mão de obra mais dócil,
mais barata e de adaptação mais fácil ao trabalho.
Não bastando o uso de crianças como escravos,
encontram-se relatos na história de cartas desesperadas de mães, mesmo as escravas analfabetas, tentando impedir que seus filhos partissem para a Guerra
do Paraguai.
A entrada maciça de imigrantes capaz de alavancar a incipiente industrialização do final do século
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S46-S52
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A Síndrome da Exclusão Social: compreensão das origens da violência/contraviolência no Brasil
trouxe consigo a imagem de crianças no trabalho
fabril com jornadas de 11 horas em frente às maquinas de tecelagem e apenas 20 minutos de descanso.
Tornaram-se simplesmente substitutas mais baratas
do trabalho escravo.
Com o fim da escravidão e a entrada em massa de
expressivos contingentes de imigrantes advindos de
diversas partes do mundo, São Paulo tornou-se palco
de uma conformação social sem precedentes. Cresciam paulatinamente a indústria, o comércio e o mercado de serviços e, consequentemente, a miséria, a
exclusão social, a violência e a pauperização de vastas camadas populacionais, excluídas do universo da
produção e do consumo.1
No que se refere às crianças nesse período (fim
da escravidão) e ao abandono das mesmas no Brasil,
no livro “História Social da Criança Abandonada”, a
autora Maria Luiza Marcílio3 afirma que:
Com o fim da escravidão, o sistema que existiu foi sempre o da forte concentração de rendas e
da exclusão, de marginalização de uma faixa considerável da população. Em sua quase totalidade,
as crianças que eram abandonadas provinham
dessa faixa de miseráveis, de excluídos. A pobreza foi a causa primeira – e de longe a maior – do
abandono de crianças em todas as épocas3.
Ainda no que se refere à situação da criança na
época, com o fim da escravidão:
[...] vale registrar que circulava, já naquele
século, sempre que se discutiam os problemas
da imigração, um slogan que afirmava: “o melhor imigrante é a criança nacional, querendo-se
dizer com isso naturalmente que a melhor forma
de assegurar a médio prazo uma força de trabalho, a qual supostamente não carregava consigo problemas comuns ao imigrante estrangeiro,
como a língua, os costumes, a saúde, a tradição,
a cultura, etc., era cuidando da infância que assim o retorno seria mais garantido”.4
Segundo Schmidt5, de 1930 a 1945 os investimentos do Estado deram prioridade total à indústria na
região Sudeste. Os estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais foram os privilegiados. O Norte
e o Nordeste continuariam agrários, dominados pelo
latifúndio e pelas oligarquias locais. Os camponeses
nessas regiões continuavam em grandes dificuldades, por isso, desde 1930, centenas de milhares de
nordestinos emigraram para as grandes cidades do
Sudeste. Entre 1930 e 1945, mais de meio milhão fo-
48
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S46-S52
ram para São Paulo. Trabalhavam na construção civil
e nas indústrias por salários muito baixos e a maioria
morava em favelas e em barracos.
As crianças e adolescentes também fizeram parte
desse fenômeno migratório, como retrataram João Cabral de Melo Neto e Portinari por meio de suas obras
geniais. Ambos mostram como as crianças, os adolescentes, os adultos jovens, os velhos, enfim, como
essas famílias de retirantes estavam adoentadas.
Veja-se:
Morte e Vida Severina
[…] Somos muitos Severinos
iguais em tudo na vida:
na mesma cabeça grande
que a custo é que se equilibra,
no mesmo ventre crescido
sobre as mesmas pernas finas,
e iguais também porque o sangue
que usamos tem pouca tinta.
E se somos Severinos
iguais em tudo na vida,
morremos de morte igual,
mesma morte Severina:
que é a morte que se morre
de velhice antes dos trinta,
de emboscada antes dos vinte,
de fome um pouco por dia
(de fraqueza e de doença
é que a morte Severina
ataca em qualquer idade,
e até gente não nascida).
Somos muitos Severinos
iguais em tudo e na sina:
a de abrandar estas pedras
suando-se muito em cima,
a de tentar despertar
terra sempre mais extinta,
a de querer arrancar algum roçado da cinza.
Mas, para que me conheçam
melhor Vossas Senhorias
e melhor possam seguir
a história de minha vida,
Passo a ser o Severino...
(MELO NETO, 2000, p. 46)6.
João Cabral, nesse trecho transcrito, não apenas
mostra as condições de saúde dos Severinos, mas
também a condição da terra onde deveriam retirar
A Síndrome da Exclusão Social: compreensão das origens da violência/contraviolência no Brasil
o sustento da família. Agora veja-se Portinari7, o qual
retrata na sua arte visual a sina dos retirantes; primeiramente (Figura 2), as condições em que estavam
durante a caminhada:
de crianças e suas famílias que foram estudados por
Lombardi em 199510 e 200911.
Figura 4 - Favela.
Fonte: PORTINARI9, 1957.
Figura 2 - Os Retirantes.
Fonte: PORTINARI7, 1955.
A seguir, Portinari8 retrata o espaço (Figura 3) que
os retirantes ocupariam em uma região metropolitana, onde começaria a se formar um aglomerado:
Geralmente, nesses aglomerados surgem e para
eles confluem uma diversidade de fatores que colocam em risco o crescimento, o desenvolvimento e a
saúde das crianças.
Obviamente, muito mais adversidades a criança
tem enfrentado durante a formação da sociedade
brasileira, ou seja, desde os nossos primórdios a História mostra como o Estado e a sociedade forjaram
progressivamente uma cultura em relação à criança
e ao adolescente marcada pela indiferença, pela insensibilidade, pela negligência, pela não cidadania.
Essa cultura permanece muito viva entre nós até
hoje, veiculando essas características indesejáveis e
perpetuando seus impactos negativos.
A CULTURA DA INDIFERENÇA,
O FENÔMENO DA EXCLUSÃO SOCIAL
E OS IMPACTOS DIFUSOS NA SAÚDE
Figura 3 - O Morro.
Fonte: PORTINARI8, 1933.
E depois de alguns anos esse espaço já totalmente ocupado e retratado por Portinari9 (Figura
4), denominado favela. Isso remete ao aglomerado
onde, em condições semelhantes, viveria um grupo
Assim, nestes 515 anos da existência deste país
essa cultura excludente tem sido responsável pela
origem e pela manutenção do fenômeno da exclusão
social que produz impactos biopsicossociais sobre o
sujeito, a chamada “síndrome da exclusão social”,
tese de doutorado de Lombardi11, que pode ser resumida evolutivamente:
■■ pela materialização dessa cultura da indiferença,
a qual é concretizada pela produção crônica de
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S46-S52
49
A Síndrome da Exclusão Social: compreensão das origens da violência/contraviolência no Brasil
■■
■■
■■
■■
■■
uma multiplicidade de diferentes fatores de risco
biopsicossociais;
pela exposição desses sujeitos a esses múltiplos
fatores de risco em todos os períodos do ciclo de
vida: gestação, período neonatal, lactente, pré-escolar, escolar, adolescente e adulto jovem;
pelos múltiplos impactos biopsicossociais simultâneos em todos os períodos do ciclo de vida;
para muitos dos impactados, resultando em uso
e abuso de drogas e/ou na entrada para o tráfico;
pela existência de um fenômeno complexo no
qual os sujeitos afetados são ao mesmo tempo vítimas de uma violência histórica e, muitas vezes,
muitos se tornam protagonistas de uma resposta
igualmente complexa, a contraviolência, resultante de uma interação perversa entre o fenômeno
da exclusão social e a generalização das drogas;
pelo caráter autoexcludente e intergeracional desses impactos sobre os sujeitos, arrastando-os para
a espiral descendente da exclusão social e contribuindo, assim, para a perpetuação do fenômeno.
CONSIDERAÇÕES COMPLEMENTARES
E PERSPECTIVAS
“Social injustice is killing people
on grand scale.” (WHO, 2008)12.
Para finalizar, faz-se necessário fortalecer alguns
conceitos vistos anteriormente, assim como acrescentar alguns outros aspectos relacionados aos mesmos
que surgiram durante a apresentação do texto, com o
objetivo de contribuir para a compreensão do que foi
chamado síndrome da exclusão social. Existe ainda
hoje uma preocupação mundial em relação a milhões
de famílias mundo afora que ainda enfrentam inúmeras adversidades expondo suas crianças muito precocemente a essas adversidades. Essas crianças correm
elevado risco de ficarem impactadas não apenas na
infância e adolescência, mas também na idade adulta, quando diferentes repercussões clínicas continuam como resultado desses impactos precoces na vida
dessas pessoas. Conhecimentos científicos mostram,
inclusive, como as adversidades sociais atuam deixando suas assinaturas nos genes, no cérebro, na mente
e no corpo das crianças expostas a essas diferentes
adversidades, como consequência do chamado es-
50
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S46-S52
tresse tóxico.13 Assim, além de ser um tema atual, é
importante destacar alguns conceitos fundamentais:
■■ o conceito de determinantes sociais de saúde:
■■ os determinantes sociais de saúde são condições nas quais as pessoas nascem, crescem,
vivem, trabalham e envelhecem, incluindo o
sistema de saúde. Essas circunstâncias são produzidas pela distribuição de dinheiro, poder e
recursos em níveis global, nacional e local, os
quais são eles próprios influenciados por escolhas políticas. Os determinantes sociais de
saúde são responsáveis pela maior parte das
desigualdades de saúde - diferenças injustas e
evitáveis encontradas no estado de saúde dentro de um mesmo país e entre países (WHO).14
Essas observações preocupam porque no Brasil
milhões de brasileiros ainda nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem em condições precárias de vida, para onde converge ampla variedade de
adversidades sociais que podem afetar negativamente o crescimento, o desenvolvimento e a saúde de
crianças e adolescentes. Essas condições precárias
de vida existem porque ainda persiste a injustiça social no Brasil.
■■
o conceito de experiências adversas na infância
(EAIs):
■■ experiências adversas na infância (EAI) são
situações que levam ao aumento no risco
de crianças e adolescentes experimentarem
impactos negativos na saúde ou outras consequências sociais durante o curso da vida.
Refere-se aqui aos indivíduos abaixo de 18
anos, os quais são abusados ou negligenciados, vivem em lares onde estão presentes a
violência doméstica, o abuso de drogas ou álcool, a doença mental, a criminalidade ou a
separação ou vivem sob custódia, por exemplo, em abrigos. Em muitos casos, múltiplas
EAIs são vivenciadas simultaneamente.
Experiência de adversidade tende a se agrupar (várias EAIs ocorrendo ao mesmo tempo) e aqueles que
experimentam quatro ou mais adversidades têm risco
significantemente aumentado de prejuízos na saúde
durante o curso de vida comparados com aqueles sem
EAIs. É também provável que algumas EAIs tenham
mais impactos negativos do que outras, embora, como
A Síndrome da Exclusão Social: compreensão das origens da violência/contraviolência no Brasil
elas são experimentadas (e medidas) frequente e simultaneamente, isso seja difícil de ser verificado.
Nem sempre a criança é impactada pela exposição às EAIs, como, por exemplo, algumas vezes a
separação dos pais, na qual a violência doméstica
se encontra presente, pode ser fator protetor para o
bem-estar das crianças. Entretanto, evidências na
Inglaterra e em outros locais mostram que crianças
e jovens expostos às EAIs correm mais risco de morte ou lesões antes de atingirem a idade adulta e de
mortalidade prematura na idade adulta. Por exemplo, mulheres expostas a duas ou mais EAIs antes
da idade de 18 anos têm risco de morte de 80% em
torno de 50 anos quando comparadas com aquelas
não expostas a alguma EAIs. Indivíduos expostos
a EAIs têm mais chance de morrer jovens e de experimentar uma variedade de doenças – incluindo
câncer, doença cardíaca, doença pulmonar, doença
hepática, acidente vascular cerebral, hipertensão,
diabetes, asma e artrites. EAIs aumentam também o
risco de doença mental. A Organização Mundial de
Saúde estima que 30% das doenças mentais no adulto em 21 países podem ser atribuídas às EAIs.15 Frente a todos esses dados da literatura relacionados aos
impactos das adversidades sobre as pessoas durante
os diferentes períodos do ciclo de vida, não causam
surpresa os impactos biopsicossociais causados
pelo fenômeno da exclusão social e resumidos na
descrição da síndrome da exclusão social.
Existem três caminhos em potencial por meio dos
quais as EAIs podem impactar a saúde:
■■
■■
■■
a partir do aumento de comportamentos perigosos para a saúde tais como abuso de álcool ou
substâncias, tabagismo, comportamento sexual
de risco, violência e criminalidade ou comportamentos que levam à obesidade. Por exemplo,
aqueles os quais experimentaram quatro ou mais
experiências adversas na infância têm 11 vezes
mais riscos de usar heroína ou crack/cocaína.
a partir de impacto nos determinantes sociais de
saúde – particularmente evidente é o impacto
negativo nos resultados educacionais, no emprego, na renda – cada um dos quais tem impacto
na saúde.
a partir de impacto genético, epigenético e no
funcionamento neurobiológico os quais também
impactam a saúde por meio do curso de vida.13
Aqueles que experimentam condições adversas
são mais prováveis de serem filhos de pais os quais
eles próprios foram expostos a EAIs. Essa transmissão intergeracional de adversidades é uma forma de
desigualdade que reduz a mobilidade social.15
Há necessidade de intervenção precoce, de prevenção de doenças e de promoção de saúde e de desenvolvimento humano; de diálogo entre diferentes
áreas do conhecimento e entre os setores responsáveis por esse público formado por crianças e adolescentes. O conceito de saúde deve integrar as políticas
públicas de todos os setores de uma administração
(economia, direito, educação, indústria, agricultura,
desenvolvimento social, habitação, emprego, transporte, saneamento, etc.), fazendo parte da cultura
da governança. Esses setores devem atuar de forma
coordenada e coerente. As políticas de saúde não devem ser consideradas ações planejadas e colocadas
em prática isoladamente pelo setor saúde e desvinculadas dos outros setores.16
Esses conceitos essenciais devem ser introduzidos
precocemente pela Universidade durante a formação
profissional a partir das atividades de ensino, pesquisa e extensão, sendo que esta última, representando
uma atividade carregada de significados, traduz o momento em que a universidade se encontra com a comunidade. E a comunidade é a razão e a patrocinadora
da existência da universidade, devendo ser, portanto,
protagonista nesse processo. O pagamento da nossa
dívida social é uma prioridade urgente.
REFERÊNCIAS
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7ª ed. São Paulo: Contexto; 2013. 445 p.
2. Portinari C. Descobrimento do Brasil. Óleo sobre tela, 199x169
cm. Distrito Federal, Banco Central do Brasil.
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Paulo: Hucitec; 2006. 331 p.
4. Lapa JR. Os excluídos: contribuição à história da pobreza no
Brasil (1850-1930). Campinas: Editora Unicamp; 2008. 245 p.
5. Schmidt MF. Nova história crítica: Ensino médio. São Paulo: Nova
Geração; 2008. 840 p.
6. Melo Neto JC. Morte e vida severina e outros poemas para Vozes.
Rio de Janeiro: Nova Fronteira; 2000. p. 46.
7. Portinari C. Os Retirantes. 1955. Desenho a lápis de cor/papel, 33
x 32cm. Coleção particular, Rio de Janeiro, RJ.
8. Portinari, C. O Morro. 1933. Óleo sobre tela, 114 x 146 cm. Rio de
Janeiro, RJ, Brasil. The Museum of Modern Art, New York, NY.
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9. Portinari C. Favela. 1957. Óleo sobre tela, 46 x 55 cm. Museu Nacional de Belas Artes. Rio de Janeiro, RJ - Brasil.
13. Shonkoff JP, Garner.The lifelong effects of early childhood adversity and toxic stress. Pediatrics. 2012; 129:232-46.
10. Lombardi AB. Repetência e evasão escolar em classe sócio-econômica desfavorecida: um estudo de 39 crianças de 1ª série de
uma escola pública - História de vida e perfil biopsicossocial.
[Dissertação]. Belo Horizonte: Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Medicina de Minas Gerais;1995. 249 p
14. World Health Organization. Health Topics. Social Determinants
of Health. 2015.[Citado em 2015 set. 08] Disponível em http://
www.who.int/topics/social_determinants/en/.
11. Lombardi AB. A síndrome da exclusão social: as origens, os fatores de risco, os múltiplos sintomas biopsicossociais ao longo
dos períodos do ciclo de vida e os fatores perpetuadores. [Tese].
Belo Horizonte: Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais; 2009. 339p.
15. Institute of Health Equity - UCL.The Impact of Adverse Experiences in the Home on the Health of Children and Young People,
and Inequalities in Prevalence and Effects. 2015. [citado em
2015 out. 20] Disponível em: http://www.instituteofhealthequity.
org/projects/the-impact-of-adverse-experiences-in-the-home-on-the-health-of-children-and-young-people-and-inequalities-in-prevalence-and-effect.
12. Commission on Social Determinants of Health -CSDH.
Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of
the Geneva, World Health Organization. 2008. [citado em
2015 set. 22]. Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43943/1/9789241563703_eng.pdf,
16. Solar O, Irwin A.A conceptual framework for action on the social
determinants of health. Social Determinants of Health Discussion. Paper 2 (Policy and Practice).World Health Organization.
[citado em 2015 out. 29]. Disponível em: http://www.who.int/
sdhconference/resources/ConceptualframeworkforactiononSDH_eng.pdf?ua=1
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S46-S52
RELATO DE CASO
Diagnóstico tardio de síndrome de DiGeorge
em criança hipocalcêmica: relato de caso
Late diagnosis of DiGeorge syndrome in hypocalcemic child:
case report
Christina Cruz Hegner1, Fernanda Lavagnoli Barcelos2, Juliana Neves Ferreira2, Roberta Petroni Smiderle2,
Patrícia Casagrande Dias de Almeida3
DOI: 10.5935/2238-3182.20160023
RESUMO
A Síndrome de DiGeorge (SDG) decorre de uma microdeleção 22q11.2, sendo considerada uma das microdeleções mais frequentes em humanos. Caracteriza-se por espectro
fenotípico bastante amplo, incluindo dificuldade de aprendizado, fácies dismórfica,
anomalias cardíacas, hipocalcemia, hipoparatireoidismo, fenda palatina, anomalias do
timo, insuficiência imunológica e problemas de fala e alimentação. Contudo, nenhum
achado é patognomônico ou mesmo obrigatório. Este relato de caso pretende chamar a
atenção para essa síndrome como causa potencial de hipocalcemia e convulsões hipocalcêmicas mesmo após o período neonatal. Reporta-se a história clinico-laboratorial
e manejo de um menino de 12 anos, diagnosticado aos sete com SDG em decorrência
de facies típica e crise convulsiva hipocalcêmica. O paciente apresentava diagnóstico
prévio de transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor e fácies suspeita (micrognatia, orelhas de implantação baixa, hipertelorismo, nariz angular). A hipocalcemia que deflagrou a crise convulsiva foi secundária ao
hipoparatireoidismo, sendo tratado com carbonato de cálcio e calcitriol. Houve melhora
clínica, porém se manteve hipocalcêmico, apesar de dose otimizada da medicação. O
caso é atípico, já que o diagnóstico de SDG foi feito tardiamente, visto que a maioria dos
casos é diagnosticada no período neonatal. Além disso, o quadro demonstra a variabilidade de achados clínicos que podem ser encontrados nessa síndrome e a importância de se investigar a SDG em pacientes que apresentem hipocalcemia, mesmo em
idades mais avançadas. Salienta-se que o diagnostico tem relevância na implicação dos
cuidados à saúde, devido aos riscos imunológicos e cardiológicos apresentados pelos
pacientes portadores, devendo ser realizado o mais precocemente possível.
Médica Endocrinopediatra. Especialista em Endocrinologia Pediátrica. Professora auxiliar da disciplina de Pediatria da Escola Superior de Ciências da Santa Casa
de Misericórdia de Vitória – EMESCAM. Vitória, ES – Brasil.
2
Acadêmica do curso de Medicina da EMESCAM.
Vitória, ES – Brasil.
3
Nutricionista. Mestre em Ciências da Saúde. Professora
auxiliar da disciplina de Pediatria da EMESCAM.
Vitória, ES – Brasil.
1
Palavras-chave: Síndrome de DiGeorge; Hipocalcemia; Hipoparatireoidismo; Convulsões.
ABSTRACT
The DiGeorge Syndrome (DGS) stems from a 22q11.2 microdeletion and is considered
one of the most frequent microdeletions in humans. It is characterized by very wide phenotypic spectrum, including learning disability, dysmorphicfacies, cardiac abnormalities,
hypocalcemia, hypoparathyroidism, cleft palate, thymus abnormalities, immune impairment and speech and feeding problems. However, any finding is pathognomonic or
even mandatory. This case report aims to draw attention to this syndrome as a potential
cause of hypocalcemia and hypocalcemic seizures even after the neonatal period. Refers
to clinical and laboratory history and management of a boy of 12, diagnosed at 07 with
DGS due to typical facies and hypocalcemic seizure. The patient had a previous diagnosis of attention deficit hyperactivity disorder, developmental delay and suspected facies
(micrognathia, low-set ears, hypertelorism, angular nose). Hypocalcemia that triggered
the seizure was secondary to hypoparathyroidism, being treated with calcium carbon-
Instituição:
Escola Superior de Ciências da Santa Casa de
Misericórdia de Vitória-EMESCAM
Vitória, ES – Brasil
Autor correspondente:
Christina Cruz Hegner
E-mail: [email protected]
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S53-S56
53
Diagnóstico tardio de síndrome de DiGeorge em criança hipocalcêmica: relato de caso
ate and calcitriol. There was clinical improvement, but
hypocalcemic remained despite optimal medication
dose. The case is atypical, since the diagnosis DGS was
made later, as the majority of cases are diagnosed in
the neonatal period. In addition, the table shows the
variability of clinical findings that can be found in this
syndrome and the importance of investigating the DGS
in patients who have hypocalcaemia, even at older
ages. Please note that the diagnosis is relevant in the
involvement of health care due to immunological and
cardiac risks posed by patients and should be done as
early as possible.
Key words: DiGeorge Syndrome; Hypocalcemia; Hypoparathyroidism; Seizure.
INTRODUÇÃO
A síndrome de deleção 22q11.2, também conhecida como síndrome de DiGeorge, foi identificada no
começo da década de 1990. É considerada uma das
síndromes de microdeleção genética mais frequentes
em seres humanos.1 A deleção no braço longo do cromossomo 22 (del22q11) na banda 1 da região 1 tem
sido identificada como a principal causa da SDG. Cerca de 90% dos portadores apresentam uma mutação
nova, entretanto, em aproximadamente 8% dos casos
há um padrão de herança familiar.2,3
Estima-se que a síndrome ocorra em um a cada
4.000–6.000 nascidos-vivos, tornando essa desordem
um problema de saúde significativo na população geral.4 Considerando-se o quão comum e variável é essa
doença, não é de se surpreender que tenha sido independentemente descrita em diferentes momentos e de
diferentes formas, em várias partes do mundo, refletindo a visão de vários especialistas para a mesma doença. Em consequência aos vários nomes, ficou a impressão de que existem diferentes doenças associadas
à del22q11: síndrome de DiGeorge, síndrome velocardiofacial, síndrome de Caylere e CATCH22 (Conotruncalheartdefect, Abnormal face, T-celldeficiency, Clefting,
e Hypocalcemia, decorrentes de uma anormalidade
no cromossomo 22). Contudo, todas essas alterações
representam a mesma condição, que tem uma expressão fenotípica altamente variável,5 com acometimento
de praticamente todos os órgãos e/ou sistemas.
Até o momento, mais de 180 achados clínicos já
foram descritos na SDG, tanto do ponto vista físico
como comportamental. No entanto, nenhum deles é
patognomônico ou mesmo obrigatório, o que acaba
dificultando o seu diagnóstico.1,5 É importante ressaltar que algumas manifestações são mais frequentes1,
como o dismorfismo craniofacial, as malformações
54
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S53-S56
de vias aéreas, as cardiopatias, as malformações
renais, o hipoparatireoidismo, a hipocalcemia, as
alterações neurológicas e comportamentais, a insuficiência imunológica, anomalias do timo e o atraso
no desenvolvimento da linguagem.2,4
A suspeita diagnóstica se torna mais fácil quando
vários sinais e/ou sintomas associados à síndrome estão presentes simultaneamente. No entanto, deve-se
ter atenção, pois esses indícios clínicos podem ser
sutis, necessitando assim da realização de um exame físico minucioso nos pacientes pediátricos e da
realização de medidas antropométricas, que podem
levantar algumas suspeitas para o diagnóstico.6
A hibridização fluorescente in situ (FISH) é o método corrente de eleição para a detecção de deleções
22q11.2. Esse teste é altamente preciso e confiável, além
de poder ser utilizado para o diagnóstico antenatal.6
A importância da identificação precoce dos pacientes deve-se às inúmeras comorbidades que estão
associadas a essa doença. A maior parte dos diagnósticos é realizada ainda no período neonatal e deve
ser suspeitado em um recém-nascido com alguns sinais clínicos, como: características faciais, ausência
de timo na radiografia de tórax, cardiopatias congênitas e hipocalcemia, às vezes manifestada com convulsões de difícil controle. É importante ressaltar que
as convulsões hipocalcêmicas são manifestações clínicas raras após o período neonatal, devido à hipertrofia da paratireoide e aumento da ingesta de cálcio
após esse período.2,7
Apresenta-se a seguir um caso incomum da síndrome de DiGeorge, em que um paciente teve crise convulsiva por hipocalcemia aos sete anos, sem associação
com anormalidades imunológicas, cardíacas ou renais.
DESCRIÇÃO DO CASO
S.Y.R.L., sexo masculino, sete anos de idade, foi
admitido em pronto-socorro com crise convulsiva
hipocalcêmica pouco tempo depois de ter sido diagnosticado com síndrome de DiGeorge (Figura 1).
O paciente nasceu pré-termo (com 34,3 semanas),
por cesariana devido à hipoatividade fetal demonstrada em exame cardiotocográfico. Vale dizer que a mãe
era fenotipicamente normal, sendo seu primeiro filho
também fenotipicamente normal, tendo realizado
pré-natal regular e com doença hipertensiva específica da gestação (DHEG). O apgar do recém-nascido
(RN) foi oito no 1º minuto e oito no 5º minuto, o peso
Diagnóstico tardio de síndrome de DiGeorge em criança hipocalcêmica: relato de caso
foi 1.890 g, comprimento 42 cm. O RN manifestou síndrome da deficiência respiratória aguda (SDRA) logo
após o nascimento, sendo encaminhado para unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN). No primeiro
dia de vida extrauterina exibiu hipertonia caracterizada como crise convulsiva, sendo esta secundária
a um processo infeccioso, tendo evoluído com pneumonia e sepse por Gram-negativo. Foi avaliado por
neuropediatra, sendo solicitada ultrassonografia cerebral, que acusou apenas discreta ectasia simétrica
de ventrículos laterais. Tomografia de crânio posterior
demonstrou que as alterações eram compatíveis com
a prematuridade. O RN apresentava também cianose
ao sugar associada ao refluxo gastroesofágico (RGE),
necessitando de fisioterapia/estimulação de sucção.
Foi avaliado ainda por gastropediatra, que solicitou
seriografia esofagogastroduodenal confirmando o
diagnóstico de RGE e iniciou medicação antirrefluxo.
A função hepática estava normal, assim como a ultrassonografia abdominal.
No sétimo dia de vida, foi avaliado por cardiologista devido ao surgimento de sopro cardíaco, classificado como funcional. Eletrocardiograma mostrou
taquicardia sinusal e ao ecocardiograma estava dentro da normalidade. A função renal estava sem alterações. Além disso, RN evoluiu com icterícia neonatal
tardia e realizou fototerapia por 24 horas. Necessitou
de hemoderivados (concentrado de hemácias, concentrado de plaquetas), imunoglobulinas e albumina
exógena, ficando no total 45 dias internado na UTIN.
Durante a infância, tinha baixa estatura, porém
se encontrava dentro do alvo familiar. Além disso,
não relatou problemas renais nem cardiológicos nem
necessitou de internações por infecções frequentes,
sendo uma criança aparentemente hígida.
Vale ressaltar, porém, que o paciente apresenta
atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH),
estando em acompanhamento com neuropediatra. No
mais, ao exame físico apresenta micrognatia, orelhas
com implantação baixa, hipertelorismo e nariz angular.
A neuropediatra suspeitou da SDG devido à fácies
característica associada ao atraso neuropsicomotor,
encaminhando o paciente ao geneticista para investigação. Foi realizada técnica de FISH para microdeleção 22q11.2, sendo o resultado 100% positivo para
essa deleção. Depois de 20 dias do diagnóstico, foi
levado ao hospital devido a episódio convulsivo tipo
hipertônico sem cianose, sendo medicado com fenobarbital intramuscular. No dia seguinte, permaneceu
sonolento, hipoativo, sendo colhidos exames laboratoriais que evidenciaram hipocalcemia acentuada e
hipomagnesemia com hemograma normal. Evoluiu
sem outras intercorrências. Após controle da crise,
ainda no hospital, foi iniciado tratamento com carbonato de cálcio e calcitriol.
Foi encaminhando para seguimento com endocrinopediatra, sendo mantido tratamento com as
mesmas medicações em doses otimizadas, estando
atualmente assintomático.
DISCUSSÃO
Figura 1 - Paciente aos sete anos apresentando fácies
suspeita (micrognatia, orelhas de implantação baixa,
hipertelorismo, nariz angular).
A SDG é caracterizada classicamente por hipocalcemia, hipoparatireoidismo, anomalia do timo, déficit
imunológico, anormalidades cardíacas, fenda palatina,
fácies dismórfica e problemas na deglutição e na fala.2,4
O paciente descreveu diversas alterações ao nascimento que poderiam sugerir a SDG, como infecção
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S53-S56
55
Diagnóstico tardio de síndrome de DiGeorge em criança hipocalcêmica: relato de caso
disseminada, hipocalcemia, convulsão, RGE e dificuldade de deglutição. Porém, o diagnóstico foi mascarado pela prematuridade, uma vez que esta também poderia explicar o quadro. Além disso, durante
a primeira infância não manifestou mais qualquer
sintoma que pudesse sugerir a síndrome.
Em geral, como afirma a literatura, o diagnóstico
é neonatal. Não obstante, há relato de que alguns pacientes receberam o diagnostico ao longo da infância ou até mesmo na vida adulta, devido à hipocalcemia, seja ela sintomática ou em um achado isolado
de exame de rotina.2,3
No mais, é raro que um paciente apresente convulsão por hipocalcemia tardiamente, visto que com
o passar da idade há aumento da ingesta de cálcio e
hipertrofia compensatória da paratireoide.7
CONCLUSÃO
O relato visa reforçar a necessidade de se considerar a SDG ao encontrar hipocalcemia, seja ela
sintomática ou não, e também outros sinais, como
no caso em questão, a fácies típica. O caso também
mostra paciente com déficit no aprendizado associado, o que poderia reforçar a ideia da síndrome.
Devido à amplitude e à variação de sinais e sintomas dessa doença, algumas vezes o diagnóstico passa
despercebido. A importância de se realizar diagnóstico precoce reside em proporcionar melhor qualidade
56
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S53-S56
de vida ao paciente, prevenindo infecções, uma vez
que ele pode ser mais suscetível a internações (seja
por deficiência imunológica ou outras complicações
da doença), na chance de proporcionar cuidados fonoaudiológicos precoces (se déficit na fala) e suporte
ao atraso de desenvolvimento, quando presente.
REFERÊNCIAS
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2. Melo KM, Carvalho BTC. Síndrome de DiGeorge: Aspectos clínico-imunológicos e manejo. Rev Bras Alerg Imunopatol. 2007;
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3. Kar P, Ogoe B, Poole R, Meeking D. Di-George syndrome presenting with hypocalcaemia in adulthood: two case reports and a
review. J Clin Pathol. 2005 Oct; 58(6): 655-7.
4. Diglio MC, Marino B, Capolino R, Dallapiccola B. Clinical manifestations of Deletion 22q11.2 syndrome (DiGeorge/Velo-Cardio-Facial syndrome). Images Paediatri Cardiol. 2005 Apr-Jun; 7(2):23-34.
5. Koshiyama DB, Rosa RFM, Zen PRG, Pereira VLB, Graziadio C, et
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et al. Two Cases of Chromosome 22q11.2 Deletion Syndrome
Diagnosed in 12-Year-Old Boys with Hypocalcemic Seizures. J
Epilepsy Res. 2012 Dec; 2(2): 43-7.
RELATO DE CASO
Lesão de Morel-Lavallée: relato de caso
Morel LavalléeLesion: case report
Cássio da Cunha Ibiapina1, Rachel Aparecida Ferreira Fernandes2, Sergio Ribeiro de Andrade3, Ana Luisa Neves 4,
Ana Luiza Bessa4, Carolina Martinelli Mascarenhas de Lucena Carvalho 4, Fernanda Moreira e Leite4
DOI: 10.5935/2238-3182.20160024
RESUMO
A lesão de Morel-Lavallée, descrita inicialmente no século XIX pelo cirurgião francês
Victor Auguste François Morel-Lavallée, constitui lesão de partes moles, sobretudo nas
áreas que revestem as protuberâncias ósseas. Sua fisiopatologia consiste no deslocamento da pele e do tecido celular subcutâneo sobre a fáscia muscular, provocado por forças
tangenciais súbitas e intensas, secundárias a traumatismos. No espaço criado pela avulsão dos tecidos, acumulam-se sangue, linfa e debris gordurosos. O diagnóstico é baseado
na história clínica, no exame físico e nos exames de imagem. O tratamento geralmente
é conservador e o prognóstico é bom, nas lesões menores. Em casos de lesões extensas
podem ocorrer graves complicações. O diagnóstico diferencial inclui bursite, hematoma, abscesso, tumores benignos e neoplasias malignas. O presente relato visa alertar o
pediatra sobre a possibilidade diagnóstica de lesão de Morel-Lavallée, garantindo-se sua
abordagem precoce e adequada, especialmente quando se considera a prática de esportes cada vez mais comum entre crianças e adolescentes, além do risco da sua ocorrência
por traumas associados às atividades lúdicas próprias da faixa etária pediátrica.
1
Médico Pediatra. Pós Doutorado em Educação. Professor Associado I. Universidade Federal de Minas Gerais
– UFMG, Faculdade de Medicina-FM Departamento de
Pediatria. Belo Horizonte, MG – Brasil.
2
Médica Pediatrica. Mestrado em Hematologia Pediatríca. Professora. UFMG/FM, Departamento de Pediatria.
Belo Horizonte, MG – Brasil.
3
Radiologista. UFMG, Hospital das Clínicas; CONRAD;
CDI. Belo Horizonte, MG – Brasil.
4
Acadêmica do curso de Medicina. UFMG/FM.
Belo Horizonte, MG – Brasil.
Palavras-chave: Neoplasias de Tecidos Moles; Crianças; Esportes; Traumatismos em Atletas.
ABSTRACT
The injury of Morel-Lavallée, first described in the nineteenth century by the French
surgeon Victor Auguste François Morel-Lavallée, is a soft tissue injury, particularly in the
linimg areas of the bony prominences. The patophysiology consists in the displacement of
the skin and the fascia subcutaneous tissue caused by sudden and intense shear forces,
secondary to trauma. In the space created by tissue avulsions acumulates blood, lymph
and fatty debris. Diagnosis is based on clinical history, physical examination and imaging studies. Treatment is usually conservative and the prognosis is good, in the minor
injuries. In cases of extensive lesions the result can be serious complications. The differential diagnosis includes bursitis, hematoma, abscess, benign and malignant neoplasms.
This report aims to alert the pediatrician about the diagnostic possibility of Morel-Lavallée
lesion nsuring their early and appropriate approach, especially when we consider the
practice of sports, increasingly common among children and adolescents, and the risk of
their occurrence of traumas associated with own play activities of pediatric patients.
Key words: Soft Tissue Neoplasms; Children; Sports; Athletic Injuries.
INTRODUÇÃO
A lesão de Morel-Lavallée (LML) foi descrita inicialmente em 1848, pelo cirurgião
francês Victor Auguste François Morel-Lavallée1, e constitui-se em lesões que ocorrem nos tecidos moles, entre a pele e a fáscia muscular, sobretudo nas áreas de re-
Instituição:
Faculdade de Medicina da UFMG
Horizonte, MG – Brasil
Autor correspondente:
Cássio da Cunha Ibiapina
E-mail: [email protected]
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S57-S61
57
Lesão de Morel-Lavallée: relato de caso
vestimento das protuberâncias ósseas (região dos joelhos, anterolateral das coxas, glútea, lombodorsal e
escapulares), sem rompimento da superfície cutânea.
A fisiopatologia da lesão de Morel-Lavallée consiste no descolamento traumático do tecido celular
subcutâneo da fáscia muscular profunda. O traumatismo deve ser agudo, intenso e com forças tangenciais capazes de provocar avulsão do tecido celular
subcutâneo sobre a fáscia muscular, como num movimento de desenluvamento, que leva à ruptura de
vasos sanguíneos perfurantes fasciocutâneos e musculocutâneos e subsequente extravasamento de sangue, linfa e esfacelamento de tecido adiposo.
O diagnóstico da LML é baseado na história clínica, no
exame físico e nos exames complementares de imagem.
Embora o traumatismo seja evento essencial para
a ocorrência da lesão, em um terço dos casos o paciente não se recorda de trauma significativo e, por
isso, a obtenção da história clínica deve ser minuciosa para se fazer um diagnóstico preciso da MLL.
As características clínicas da LML podem variar
conforme a quantidade de sangue e fluido linfático
acumulados no local da lesão e do tempo transcorrido
desde o acidente. De modo geral, a lesão surge como
uma tumoração de conteúdo flutuante, dentro de algumas horas ou dias após um traumatismo. Quando
se forma agudamente, é dolorosa e, com frequência,
acompanhada de alterações da pele como equimoses,
hipermobilidade e diminuição da sensibilidade cutânea. Em até 30% dos casos, no entanto, a percepção
da tumoração com alteração da sensibilidade cutânea
pode ocorrer vários meses ou até anos após o trauma.
As lesões mais crônicas podem ser indolores e, muitas
vezes, com aspecto de encapsulamento à palpação.
Os exames de imagem são essenciais para o diagnóstico da LML. A ultrassonografia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética identificam uma
massa de tecido mole não calcificada. O aspecto radiológico varia com o tempo de evolução da lesão, bem como
com a composição do conteúdo da lesão (predominância de sangue ou predominância de linfa). A ressonância
magnética tem se mostrado padrão-ouro para o diagnóstico por imagem da LML, com capacidade de visualização com realce de contraste de tecidos moles.
O tratamento varia conforme a extensão da lesão.2 De modo geral, é conservador e o prognóstico é
bom. Todavia, quando a lesão é extensa e o conteúdo
linfo-hemático acumulado muito volumoso, pode haver grave comprometimento dos tecidos superficiais,
levando à necrose e à necessidade de desbridamento
58
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S57-S61
cirúrgico, com alta morbidade, risco de infecção local e/ou cicatrização inestética.
O diagnóstico diferencial da LML inclui várias condições, a saber: a) bursite, que geralmente não está associada a traumas diretos, mas a movimentos cronicamente repetidos; b) hematoma agudo, sem avulsão de
tecidos; c) abscessos, geralmente acompanhados por
quadro febril e comprometimento do estado geral; d)
lipomas, assintomáticos, exceto pela presença de tumoração; iv) neoplasias-sarcomas de partes moles e osteossarcomas, de localização mais profunda que a LML
e consistência endurecida. A possibilidade de diagnóstico diferencial com neoplasias pode causar grande impacto negativo no paciente e em seus familiares.
Embora a LML seja relativamente incomum, o presente artigo relata e discute um caso da afecção em
adolescente, com o intuito de alertar o pediatra para
que a considere no diagnóstico diferencial de tumorações superficiais, sobretudo quando localizadas
sobre protuberâncias ósseas e em crianças e adolescentes mais expostos a traumatismos (praticantes de
esporte ou hiperativos, por exemplo).
RELATO DE CASO
Paciente de 12 anos, sexo masculino, previamente
hígido, comparece à consulta com queixa de tumoração e dor na região superior e lateral da coxa esquerda, com cinco dias de evolução. Paciente e familiares
não sabiam informar sobre possíveis fatores desencadeadores da lesão. Embora com prática regular de
esportes, goleiro do time escolar de handball, o adolescente negava evento de traumatismo precedendo
o aparecimento da lesão. Negava ainda antecedentes
de distúrbios hemorrágicos ou uso de anticoagulantes.
Sem quaisquer outras queixas associadas, tais como:
febre, queda do estado geral, alteração do apetite.
Ao exame físico observou-se tumoração na região do trocânter maior do fêmur esquerdo, dolorosa à palpação, com diâmetro aproximado de 3,0 cm,
sem contornos definidos, consistência amolecida e
aspecto flutuante. A pele suprajacente apresentava
coloração amarelo azulada.
Foi aventada a hipótese diagnóstica de lesão neoplásica, gerando extrema ansiedade nos familiares.
Foi solicitada a ressonância magnética para esclarecimento diagnóstico.
O exame evidenciou área focal de hiperintensidade de sinal nas sequências sensíveis à água (Figuras 1
Lesão de Morel-Lavallée: relato de caso
e 2), com sinal intermediário em T1 (Figuras 3 e 4) no
subcutâneo na altura do grande trocânter femoral esquerdo medindo aproximadamente 1,2 x 1,3 x 0,5 cm
e comprometendo pontualmente a tela subcutânea
entre a superfície do trato iliotibial e a derme, sem
coleção líquida encapsulada/ organizada. Os ventres
musculares glúteos e demais músculos da coxa mantinham as características normais preservadas. Elementos ósseos, articulação coxofemoral e feixes vasculoneurais sem alterações detectáveis pelo método.
Figura 3 - Coronal e axial T1 mostrando foco de isossinal na tela subcutânea em região trocantérica (seta).
Figura 1 - Axial T2 com supressão de gordura evidenciando área de hipersinal na tela subcutânea em região
trocantérica entre o trato iliotibial e a derme (seta).
Figura 4 - Coronal e axial T1 mostrando foco de isossinal na tela subcutânea em região trocantérica (seta).
Figura 2 - Sagital T2 com supressão de gordura evidenciando área de maior hipersinal na tela subcutânea no
terço proximal da coxa (seta).
Com base nos aspectos clínicos e de imagem foi
diagnosticada lesão de Morel-Lavallée. Optou-se pelo
tratamento conservador com regressão completa da
lesão após quatro semanas de seguimento.
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S57-S61
59
Lesão de Morel-Lavallée: relato de caso
DISCUSSÃO
Embora rara, a lesão de Morel-Lavallée, decorrente da avulsão do tecido celular subcutâneo sobre
a fáscia muscular com subsequente acúmulo hemolinfático e de tecido gorduroso necrosado no espaço formado, tem se tornado mais frequente na faixa
etária pediátrica, em função da prática de esportes
entre crianças e adolescentes. Infelizmente, a afecção é pouco conhecida pelos pediatras e a literatura
referente à sua ocorrência em crianças é escassa.2
No caso relatado, ainda que o paciente fosse desportista e, portanto, mais exposto a traumatismos, o
diagnóstico de LML não foi inicialmente aventado e
a possibilidade de neoplasia foi considerada. O diagnóstico da LML foi possível pelos achados clássicos da
referida afecção ao exame de ressonância magnética.
Em um terço dos casos de LML, os pacientes não
se recordam de traumatismos e a história clínica deve
ser muito minuciosa, garantindo-se adequada abordagem. Relatos de casos pioneiros correlacionam a
ocorrência da LML em crianças a quedas e colisões
automobilísticas associadas a fraturas pélvicas e de
acetábulo. Entretanto, mais recentemente, a LML tem
sido relacionada, por alguns autores, a pequenos, mas
sucessivos, impactos durante a prática de esportes.
Nesse contexto vale ressaltar a atuação do adolescente do caso relatado como goleiro de time de handball,
sujeito, então, a quedas repetidas da própria altura.
Mukherjee et al. 3 relataram um caso de um adolescente de 14 anos com massa de tecido mole no
trocânter maior direito, de tempo de evolução desconhecida e sem passado de traumatismo. O diagnóstico da LML foi baseado unicamente nos exames de
ultrassonografia e ressonância magnética.
O método padrão-ouro para o diagnóstico é a ressonância magnética da região afetada. Geralmente a
lesão apresenta hipossinal nas imagens ponderadas
em T1 e hipersinal nas imagens ponderadas em T2.4
Em alguns casos, a LML crônica pode evoluir com
formação de cápsula fibrosa ou de septos em seu interior, podendo ter aspecto lobulado.
Mesmo quando há traumatismo prévio, a ressonância magnética pode ser essencial para o diagnóstico mais precoce da LML e imediata instituição
terapêutica específica. Weiss et al.5 descreveram um
caso de lesão de Morel-Lavallée na articulação do
joelho em um paciente de 22 anos, cujo diagnóstico
inicial havia sido de contusão do quadríceps e o tratamento específico postergado. Os autores concluíram
60
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S57-S61
que o atraso no tratamento da LML, em alguns casos,
favorece o aumento do volume da lesão, a ocorrência
de dor crônica e de infecções secundárias.
No caso em questão, na carência de história de
traumatismo prévio, a hipótese diagnóstica inicial foi
de neoplasia óssea. O temor do diagnóstico de doença maligna em um adolescente saudável causou extrema ansiedade nos familiares, que poderia ter sido
poupado pelo maior conhecimento do pediatra em
relação à possibilidade do diagnóstico de LML, mesmo na ausência de traumatismo prévio declarado. Outro dado a se considerar para a menor possibilidade
de diagnóstico de neoplasia foi a rapidez com que a
lesão surgiu (cinco dias de evolução), sua superficialidade nos planos anatômicos e seu aspecto de conteúdo flutuante. Classicamente, nos osteossarcomas,
as lesões dolorosas têm mais tempo de evolução, são
mais profundas e de consistência endurecida.6
O tratamento da LML varia conforme o volume
da lesão.2 Quando as lesões são de reduzido volume, como do caso relatado, a conduta é expectante
e conservadora. Algumas vezes, pode haver necessidade de intervenção cirúrgica, sobretudo em coleções serossanguinolentas de grandes volumes ou na
eventualidade de encapsulamento da lesão. Estudo
retrospectivo realizado em 2013 concluiu que coleções com volume de mais de 50 mL, com aspiração
percutânea, tendem a recidivar. E preconiza a drenagem cirúrgica associada a dreno de sucção.5
CONCLUSÃO
A lesão de Morel-Lavallée, secundária a traumatismos, é relativamente rara em crianças e pouco conhecida pelos pediatras. Entretanto, com a prática de
esportes cada vez mais comum entre as crianças e adolescentes, a LML tem sido mais frequente, tornando-se
essencial que os pediatras estejam alerta para o diagnóstico dessa afecção. Assim, evita-se o retardo no seu
diagnóstico e tratamento, bem como a inevitável ansiedade e sofrimento que podem ocorrer, no paciente e
em seus familiares, quando se considera o diagnóstico
diferencial de processo neoplásico maligno.
REFERÊNCIAS
1. Cheong SCW,Wong BST. Clinics in diagnostic imaging. Singapore
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Lesão de Morel-Lavallée: relato de caso
2. Eun Young Rha, Dae Ho Kim, Ho Kwon, Sung-No Jung. Morel-lavallee lesion in children. World J Emerg Surg. 2013; 8:60.
3. Mukherjee K, Perrin SM, Hughes PM. Morel-Lavallée lesion in an
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2007;8(1):43-5.
4. Tresley J, Jose J, Saraf-Lavi E, Sklar E. Sacral Morel-Lavallée lesion:
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and importance of early intervention. West J Emerg Med.
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2015 Sept 20;33(27):3029-35
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S57-S61
61
RELATO DE CASO
Tratamento de hemangioma da
infância com maleato de timolol tópico
Treatment of infantile hemangioma with topical timolol maleate
Otávio Augusto Pinto1, Isabela Guimarães Ribeiro Baeta2, Nayara Silveira Maia3, Thaís Braga Cerqueira1
DOI: 10.5935/2238-3182.20160025
RESUMO
1
Acadêmico(a) do Curso de Medicina. Universidade
Federal de São João Del Rei. Divinópolis, MG – Brasil.
2
Médica Dermatologista. Professora Assistente.
Universidade Federal de São João Del Rei.
Divinópolis, MG – Brasil.
3
Médica Generalista. Universidade Federal de
São João Del Rei. Divinópolis, MG – Brasil.
Introdução: o hemangioma da infância é uma proliferação neoplásica benigna de
células endoteliais, decorrente de um desequilíbrio na angiogênese. Atinge 10 a 12% das
crianças com menos de ano de vida, sendo, portanto, o tumor mais comum da infância.
O tratamento, geralmente, é expectante, mas são utilizados, em alguns casos, propranolol
oral, corticosteroides, interferon alfa-2a, laserterapia, embolização, imunomoduladores
e cirurgia. Descrição do caso: criança do sexo masculino com hemangioma em couro
cabeludo de 3 cm de diâmetro. Utilizou-se maleato de timolol 0,5%, solução oftálmica,
três gotas duas vezes ao dia na superfície da lesão, durante dois anos. Após um ano de
tratamento, a lesão apresentava-se praticamente plana, com involução quase completa e
alopecia residual. Nenhum efeito colateral foi observado durante o período de tratamento. Discussão: o hemangioma da infância possui amplo espectro clínico e graus variados
de gravidade, o que torna o seu manejo difícil e controverso. Diante do alto número de
efeitos colaterais descritos para os tratamentos convencionais, o timolol tópico tem se tornado excelente alternativa para os casos não complicados. Conclusão: o timolol tópico
vem sendo uma nova opção terapêutica eficaz e desprovida de efeitos colaterais para o
tratamento do hemangioma da infância, sendo capaz de acelerar sua involução e prevenir complicações. Entretanto, é necessário que sejam realizados estudos que padronizem
a dosagem terapêutica mais segura e avaliem o real risco x benefício do uso do fármaco
no tratamento desse tipo de tumor.
Palavras-chave: Hemangioma/terapia; Lactente; Pré-Escolar; Criança; Timolol.
ABSTRACT
Instituição:
Universidade Federal de São João Del Rei – Campus
Centro-Oeste Dona Lindu
Divinópolis, MG – Brasil
Autor correspondente:
Otávio Augusto Pinto
E-mail: [email protected]
62
Introduction: Infantile hemangioma is a benign neoplastic proliferation of endothelial cells,
resulting from an imbalance in angiogenesis. Reaches 10-12% of children under one year
old, therefore it is the most commom tumor of childhood. Treatment is usually expectant,
but in some cases can be used oral propranolol, corticosteroids, interferon alpha-2a, laser
therapy, embolization, immunomodulators and surgery. Case report: Male child with scalp
hemangioma of 3 cm diameter. It was used eye drop solution of timolol maleate 0.5%,
three drops, twice daily, on the surface of the lesion, during two years. After one year, it
was almost plane and completely involuted with residual alopecia. No side effects were
observed during the treatment. Discussion: Infantile hemangioma has a wide spectrum of
clinical presentation and varying degrees of severity, which make it difficult and controversial management. Due to the high number of side effects reported for conventional
treatments, topical timolol has become an excellent alternative for uncomplicated cases.
Conclusion: Topical timolol has been an effective therapeutic option devoid of side effects
for treatment of infantile hemangioma, being able to accelerate tumors involution and to
prevent complications. Still, it is necessary studies to standardize the safest therapeutic
dose and evaluate the actual risk-benefit ratio of timolol use in treatment of this tumor.
Key words: Hemangioma/therapy; Infant; Preschool; Child; Timolol.
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S62-S65
Tratamento de hemangioma da infância com maleato de timolol tópico
INTRODUÇÃO
O hemangioma da infância é uma proliferação
neoplásica benigna de células endoteliais, decorrente de um desequilíbrio na angiogênese. Atinge 10
a 12% das crianças com menos de um ano de vida,
sendo, portanto, o tumor mais comum da infância.1-3
A incidência, estimada por estudos nacionais, é de
três a quatro casos em cada 100 nascidos vivos,2 com
evidente predileção por indivíduos do sexo feminino,
prematuros e de pele clara.1-4 Cerca de 80% dos casos
apresentam lesões únicas e as regiões mais afetadas
são cabeça e pescoço (60%) e tronco (25%).2
O hemangioma da infância, em geral, não é clinicamente perceptível ao nascimento. Porém, em 30 a 50%
dos casos é possível observar sinal precursor, que se manifesta sob forma de mancha anêmica, eritematosa e/ou
equimótica, de agrupamento de pápulas vermelho-vivo
ou, ainda, de telangiectasias circundadas ou não por
halo anêmico.1,2,5 A partir da lesão inicial, o crescimento
é acelerado, sendo mais de 90% dos hemangiomas bem
evidentes ao final do primeiro mês de vida.1,2
O curso clínico do hemangioma demonstra uma
fase de rápido crescimento, que dura, em geral, 6-10
meses, podendo se estender até o segundo ano de vida.
Durante essa fase, a lesão vai se tornando mais eritematosa e violácea. Posteriormente, segue-se um período
de estabilidade ou platô, que persiste por alguns meses,
culminando em uma fase de involução lenta, que se inicia, em geral, entre 12 e 18 meses de vida.1,3,5-7 Estima-se
que a involução completa ocorra ao ritmo de 10% ao
ano,2 e lesões remanescentes após o 6º ano de vida cursam com alterações residuais, como telangiesctasias,
atrofias, cicatrizes e áreas de alopecia.5
O diagnóstico, na maioria dos casos, é clínico. No
entanto, caso haja a necessidade de excluir diagnósticos diferenciais ou de avaliar tamanho, tipo e extensão
da lesão, podem ser solicitados exames de imagem,
tais como: ultrassonografia (US) com doppler; ressonância magnética (RM) e tomografia computadorizada
(TC).1-3 A biópsia pode ser realizada para confirmação
diagnóstica e para afastar tumores malignos. O
antígeno erythroccyte-type glucose transporter protein
(GLUT-1) foi descrito como um marcador imuno-histoquímico específico do hemangiomana da infância,
sendo expresso em todas as suas fases evolutivas.1,3
A conduta expectante é recomendada na maior parte dos casos, sendo que apenas 10 a 20% dos hemangiomas demandam tratamento, geralmente realizado na
fase proliferativa do tumor. Indicações para o tratamento
incluem: prevenir complicações alarmantes, como acometimento da visão, ulcerações, hemorragias, infecções
e obstrução de vias aéreas, conduto auditivo e reto; e prevenir desfiguramentos permanentes e inestéticos.1,2,4,5,8
O tratamento deve sempre ser individualizado, levando em consideração o tamanho e localização das
lesões, idade do paciente, estágio evolutivo do tumor
e outros sintomas associados.1,2,4,5,8 Tradicionalmente,
podem ser adotadas várias opções terapêuticas para os
casos de hemangioma da infância, entre as quais se incluem: corticosteroides, interferon alfa-2a, laserterapia,
embolização, imunomoduladores, cirurgia e propranolol oral. Entretanto, nenhuma dessas opções é totalmente eficaz para todos os casos,5 além de todas elas poderem cursar com efeitos colaterais em nível sistêmico.9,10
O relato a seguir descreve o tratamento de um
caso de hemangioma da infância ulcerado com solução tópica de β-bloqueador, que vem sendo demonstrada como uma nova opção farmacológica de baixo
custo, alta eficácia e praticamente sem efeitos colaterais no tratamento desse tipo de tumor.
DESCRIÇÃO DO CASO
Criança do sexo masculino, cinco meses de vida,
foi levada pela mãe ao serviço de dermatologia devido
a hemangioma em couro cabeludo. Mãe relatou que,
cerca de um mês antes da consulta, havia surgido foco
hemorrágico na superfície do tumor. Criança nasceu
pré-termo e apresentou, já ao nascimento, mácula eritematosa precursora. Não havia realizado qualquer
tipo de intervenção terapêutica para a queixa descrita
e fazia uso de antibiótico oral prescrito pelo pediatra.
Nenhuma comorbidade foi relatada. Ao exame dermatológico, exibia nódulo angiomatoso de cerca de 3 cm
de diâmetro, com crosta central e pequeno foco hemorrágico na superfície (Figura 1). Mãe foi orientada a
realizar curativo com compressa umedecida em soro
fisiológico e a retornar em duas semanas.
No retorno, a lesão demonstrou cicatrização completa, sem hemorragias. Devido à ausência de indicação para tratamento sistêmico, optou-se pelo uso de
β-bloqueador tópico. O fármaco escolhido foi o maleato de timolol, 0,5%, solução oftálmica. Paciente iniciou
tratamento com aplicação de três gotas da solução,
duas vezes ao dia, na superfície da lesão, tendo sido
avaliada ambulatorialmente nos meses subsequentes.
Já no 1º mês após início do tratamento, foi observada importante melhora do quadro e redução das
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S62-S65
63
Tratamento de hemangioma da infância com maleato de timolol tópico
dimensões do hemangioma. No 3º mês, a lesão se
encontrava bem menos elevada e com coloração violácea menos intensa (Figura 2).
Figura 1 - Hemangioma pré-tratamento.
QR Code: Acesso à imagem colorida.
acompanhamento anual. Nenhum efeito colateral foi
constatado durante todo o período de tratamento.
Figura 3 - Hemangioma após 1 ano de tratamento
com β-bloqueador tópico.
QR Code: Acesso à imagem colorida.
DISCUSSÃO
Figura 2 - Hemangioma após 3 meses de tratamento
com β-bloqueador tópico.
QR Code: Acesso à imagem colorida.
Após 1 ano de tratamento, a lesão estava praticamente plana, com involução quase completa e alopecia residual (Figura 3). A conduta terapêutica foi mantida até a criança completar dois anos de vida, momento
a partir do qual foi suspensa a solução e orientou-se
64
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S62-S65
O hemangioma da infância possui amplo espectro clínico e graus variados de gravidade, o que torna
o seu manejo difícil e controverso.5 Por se tratar de
tumor benigno e autolimitado, a conduta expectante
é indicada para a maioria dos pacientes. Apenas 10
a 20% dos casos demandam intervenção farmacológica, entre os quais se incluem: os complicados por
ulcerações, sangramentos e infecções; os que cursam com obstrução de vias aéreas, do conduto auditivo e do reto; os que podem comprometer a visão;
e aqueles que provocam ICC ou que, ao involuírem,
resultam em alterações permanentes e inestéticas na
pele.1,5 Várias opções terapêuticas já foram descritas,
porém com poucos estudos prospectivos que comprovem a eficácia e segurança.5
Inicialmente, o tratamento convencional era realizado com o uso sistêmico ou intralesional de corticosteroides durante a fase proliferativa do tumor.
Entretanto, desde 2008, após artigo publicado no
New England Journal of Medicine11 relatando o uso
de propranolol para o tratamento de hemangioma da
infância, esse fármaco vem sendo utilizado de forma
rotineira em diversos serviços na condução de casos
complicados.
Tratamento de hemangioma da infância com maleato de timolol tópico
Tanto os corticosteroides quanto o propranolol,
todavia, podem cursar com efeitos colaterais importantes. No caso do uso oral de corticosteroides, já
foram descritos: fácies cushingoide (71%), retardo
de crescimento (35%), irritabilidade (29%), sintomas
gástricos (21%) e infecção por Candida sp. (6%).3
Além disso, hemangiomas perioculares tratados com
injeção intralesional de corticosteroides podem cursar com elevação da pressão intraocular e oclusão
de artéria central da retina.1,3,9 Já o propranolol pode
resultar em broncoespasmo, vasoespasmo, hipoglicemia, hipotensão, bradicardia grave, bloqueio cardíaco e insuficiência cardíaca congestiva.9,10
Os interferons alfa são tradicionalmente utilizados nos casos mais resistentes. No entanto, podem
cursar com febre, irritabilidade, síndrome gripal, neutropenia, anemia e elevação de enzimas hepáticas.
Além disso, foi relatado desenvolvimento de displegia espástica em até 20% dos casos tratados com
esses fármacos.1,3 Intervenções cirúrgicas podem ser
complicadas por hemorragias e infecções, e imunomoduladores podem causar mielotoxicidade, hepatotoxicidade e neurotoxicidade.9,10
Suqin Guo e Nina Ni9 descreveram pela primeira
vez, em fevereiro de 2010, o uso de β-bloqueador tópico para o tratamento de hemangioma da infância em
pálpebra superior de uma criança de quatro meses
de vida. Foi utilizada solução oftálmica de maleato
de timolol, 0,5%, com duas aplicações diárias de duas
gotas na superfície do tumor, durante quatro meses,
com alta eficácia e ausência de efeitos colaterais.9
Posteriormente, outras publicações foram lançadas,
sugerindo ser o β-bloqueador tópico uma alternativa
segura e eficaz no tratamento do hemangioma da
infância.4,6,8,10,12 O mecanismo de ação do timolol no
tratamento do hemangioma ainda não foi comprovado, mas sugere-se que vasoconstrição, diminuição
da expressão de fatores de crescimento endotelial e
indução de apoptose das células endoteliais possam
ser fatores contribuintes.10
No caso relatado, o hemangioma não tinha indicação de terapia sistêmica ou cirúrgica, haja vista a
localização no couro cabeludo e a resolução espontânea da ulceração e do sangramento iniciais. As
justificativas para o uso de tratamento tópico com
β-bloqueador foram diminuir a ansiedade da família
e evitar a exposição da criança aos riscos da medicação sistêmica.
CONCLUSÃO
Em acordo com o que vem sendo publicado na literatura, nossa experiência sugeriu ser o timolol tópico uma
opção terapêutica eficaz e desprovida de efeitos colaterais para o tratamento do hemangioma da infância, com
capacidade de acelerar a sua involução, prevenir complicações e diminuir o estresse psicossocial dos familiares.
Apesar do quadro provavelmente autolimitado, acredita-se que o timolol tópico tenha aumentado a velocidade
de regressão do tumor. Entretanto, é necessário que sejam realizados estudos randomizados e controlados que
se destinem a padronizar a dosagem terapêutica mais
segura e a avaliar o real risco x benefício do uso do fármaco no tratamento do hemangioma da infância.
REFERÊNCIAS
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Bras Dermatol 2003 nov-dez;78(6):651-73.
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for small infantile hemangioma: a new therapy option. Turk J Pediatr. 2012 Mar/Apr;54(2):156-8.
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7. Albuquerque JC, Magalhães RA, Félix JA, Bastos MV, Fontenele
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COMUNICAÇÃO BREVE
Prevenção de Infecções pelo Vírus Sincicial
Respiratório (VSR): uso do palivizumabe
Respiratory Syncytial Vírus (RSV) infection prevention:
palivizumab use
José Geraldo Leite Ribeiro1, Andrea Chaimowicz2
DOI: 10.5935/2238-3182.20160026
RESUMO
Medico Pediatra. Epidemiologista. Mestre em Medicina
Tropical. Professor da Faculdade de Ciências Médicas
de Minas Gerais – FCMMG. Belo Horizonte, MG – Brasil;
e da Faculdade de Saúde e Ecologia Humana – FASEH.
Vespasiano, MG – Brasil.
2
Médica Pediatra. Neonatologista. Coordenadora do Ambulatório de Seguimento do RN de Risco da URS Saudade
da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte –
SMSA BH. Belo Horizonte, MG – Brasil.
1
Introdução: o vírus sincicial respiratório (VSR) pode causar quadros graves de bronquiolites
e pneumonias, principalmente em grupos de risco como prematuros, cardiopatas e portadores de pneumopatias. O palivizumabe (PVZ) trouxe grande avanço na prevenção dessa
doença e, devido ao alto custo, a Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais (SES-MG)
disponibiliza o produto aos grupos de alto risco. Objetivo: orientar os pediatras quanto à
prevenção da infecção pelo VSR com orientações práticas sobre a prescrição do PVZ em MG.
Métodos: são apresentados os critérios de inclusão para o uso dessa medicação em MG segundo portaria do Ministério da Saúde de 2013, como também os procedimentos adequados
para a prescrição e fornecimento segundo normas da SES-MG. Resultados e conclusões: o
conhecimento sobre o uso do PVZ para a prevenção do VSR e dos fluxos adequados para a
prescrição e aplicação dessa medicação é fundamental para a prevenção da bronquiolite,
portanto, deve ser amplamente divulgado entre os pediatras. Dessa forma, poderá ocorrer a
redução dos casos graves, diminuindo a prevalência de sequelas e óbitos por essa doença.
Palavras-chave: Vírus Sinciciais Respiratórios; Palivizumab; Criança; Pneumonia; Bronquiolite.
ABSTRACT
Introduction: Respiratory Syncytial Vírus (RSV) can cause severe cases of bronchiolitis
and pneumonia especially in risk groups such as premature neonates, cardiac patients and
children with lung disease. Palivizumab (PVZ) has been successfully used in the prevention of this disease and due to the high cost, the Health’s Secretary of Minas Gerais (SESMG) provides the product to high-risk groups. Objective: guide pediatricians regarding
the prevention of RSV infection with practical guidelines for the prescription of PVZ in MG.
Methods: Here are the inclusion criteria for the application of this medication in MG following the guidelines of the Ministry of Health in 2013, as well as the proper procedures for
the prescription and supply according to standards of SES-MG. Results and Conclusions:
Knowledge about the use of PVZ for the prevention of RSV and about the guidelines for
prescription and application of this medication are key to the prevention of bronchiolitis,
therefore should be widely disseminated to pediatricians. Thus may occur the reduction of
severe cases decreasing the prevalence of sequelae and deaths from this disease.
Key words: Respiratory Syncytial Viruses; Palivizumab; Child; Pneumonia; Bronchiolitis.
Instituição:
Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte
Belo Horizonte, MG – Brasil
Autor correspondente:
Andrea Chaimowicz. Pediatra
E-mail: [email protected]
66
INTRODUÇÃO
O VSR é um vírus RNA, com alta infectividade, que acomete grande parte das crianças até os cinco anos de idade. Causa infecções brandas, mas também acometimen-
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Prevenção de Infecções pelo Vírus Sincicial Respiratório (VSR): uso do palivizumabe
to do trato respiratório inferior, levando a quadros de
bronquiolite e pneumonias. É a principal etiologia relacionada à síndrome respiratória aguda grave em crianças no município de Belo Horizonte. O maior risco
de quadros graves acontece em alguns grupos como
prematuros, crianças com alguns tipos de cardiopatias e pneumopatias. Nesses grupos, as complicações
podem levar a óbitos e sequelas. Uma das sequelas
relatadas é a sibilância de repetição na infância. A inexistência de vacinas torna difícil seu controle, já que os
adultos são transmissores em potencial.
Imunoglobulinas desenvolvidas no passado eram
de difícil aplicação e contraindicadas em alguns pacientes. O palivizumabe veio trazer avanço na prevenção, com comprovado impacto na doença. A aplicação é intramuscular e os eventos adversos pouco
comuns. No entanto, precisa ser aplicado mensalmente e tem alto custo. Esses fatos levaram as sociedades
científicas e governos a limitarem a indicação prioritária a alguns grupos, durante o período de maior
transmissão. Geralmente é recomendado durante cinco meses. A Secretaria de Estado da Saúde de Minas
Gerais já disponibiliza o produto a alguns grupos.
Orientações práticas para prescrição do
palivizumabe no estado de Minas Gerais
Os critérios de inclusão atuais para o uso do palivizumabe, definidos segundo Portaria do Ministério
da Saúde no 522, de 13 de maio de 2013, são:
■■ crianças prematuras nascidas com idade gestacional ≤ 28 semanas (até 28 semanas e seis dias), com
idade inferior a um ano (até 11 meses e 29 dias);
■■ crianças com idade inferior a dois anos (até 1 ano
11 meses e 29 dias) com doença pulmonar crônica da prematuridade (displasia broncopulmonar)
ou doença cardíaca congênita com repercussão
hemodinâmica demonstrada.
A organização das redes de serviços e fluxos de
atendimento é de responsabilidade das Secretarias
Estaduais de Saúde. Em 2016 a SES/ MG definiu como
período de aplicação os meses de fevereiro a julho.
Cada criança receberá o medicamento mensalmente
e serão aplicadas no máximo cinco doses dependendo do mês em que foi aplicada a primeira dose.
O pediatra deverá consultar e imprimir a “Relação
de documentos para abertura de processo de uso de
palivizumabe”. A seguir, deverá preencher o “formulário para solicitação do palivizumabe” e o “termo de
consentimento informado” – este último poderá ser
preenchido pelo responsável. O “questionário avaliador para unidade hospitalar não credenciada” só deve
ser preenchido se o medicamento for aplicado durante a internação. A “declaração autorizadora (para
terceiros)” não é necessária. O pediatra deverá ainda
fazer um relatório médico simples e a receita médica
em duas vias. A receita médica deverá seguir o seguinte padrão: “uso intramuscular: palivizumabe 100 mg
– aplicar 15 mg/kg mensalmente nos meses de março
a julho”. As crianças terão a dose definida de acordo
com o seu peso antes da aplicação de cada dose.
O responsável deverá providenciar os demais
itens da “Relação de documentos”, e levar toda a documentação para realização do cadastro da criança
na Farmácia de Minas, Avenida do Contorno 8.495,
Gutierrez, Belo Horizonte, de segunda à sexta-feira,
no horário de 7:30 às 18:00 horas. O responsável receberá a orientação para definição do local (polo)
de aplicação e agendamento das aplicações. Em 2016
os polos de aplicação em BH são: Hospital Infantil
João Paulo II, Hospital Sofia Feldman, Hospital Julia
Kubitschek, Hospital Público Regional de Betim, Maternidade Municipal de Contagem e Unidade de Referência Secundária Saudade.
O medicamento pode ainda ser aplicado nas
crianças internadas, que apresentem os critérios definidos anteriormente. Para aplicação nas crianças
internadas, seguir a orientação do “Fluxo para pacientes internados” no documento “Orientações para
fornecimento de palivizumabe 2016 a hospitais, prescritores e polos de aplicação”.
O procedimento para crianças não residentes em
BH segue o seguinte fluxo: se a criança foi cadastrada
e recebeu a primeira dose ainda durante a internação
será orientada para manter o esquema de aplicação
no polo mais próximo de sua residência. Se a criança
foi atendida pela primeira vez em algum município
do interior, a mesma documentação deve ser preenchida e a criança deve ser encaminhada para a Gerência Regional de Saúde (GRS) mais próxima para
cadastro e orientação do fluxo. Os polos de aplicação
em Minas Gerais podem ser visualizados no anexo III
do “Informativo DMEST/SAF/SES n°02/2016 – Informe
Técnico para fornecimento do Palivizumabe 2016”.
As dúvidas podem ser esclarecidas pelo telefone
155/opção 2-Secretaria de Saúde/opção 4-Farmácia
de Minas.
Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 2): S66-S68
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Prevenção de Infecções pelo Vírus Sincicial Respiratório (VSR): uso do palivizumabe
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LK, Prober, CG. Pediatric infectious diseases. 4th ed. New York: Elsevier Saunders; 2012. p. 1130-4.
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DMEST/SAF/SES MG n°02/2016 – Informe Técnico para fornecimento do Palivizumabe 2016. [citado em 2016 abr. 15]. Disponível em: http://www.smp.org.br/arquivos/site/informativo-dmest-02-2016-fornecimento-palivizumabe.pdf
3. Minas Gerais. Secretaria de Estado de Saúde. (BR). Orientações
para fornecimento de Palivizumabe 2016 a hospitais, prescritores e polos de aplicação - DMEST/SAF/SES MG. [citado em 2016
abr. 15]. Disponível em: http://www.smp.org.br/arquivos/ site/
orientacao-palivizumabe-para-hospitais-prescritores-e-polos-de-aplicacao-2016.pdf
68
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Expediente
Uma publicação do
INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA EM SAÚDE (IEPS)
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São Paulo – SP, Brasil
Protásio Lemos da Luz
Universidade de São Paulo – Incor
São Paulo – SP, Brasil
João Carlos Pinto Dias
Centro de Pesquisas René Rachou-FIOCRUZ
Belo Horizonte – MG, Brasil
Renato Manuel Natal Jorge
Universidade do Porto
Porto – Portugal
João Carlos Simões
Curso de Medicina da Faculdade Evangélica do Paraná
( FEPAR)
Curitiba, PR – Brasil
Roberto Marini Ladeira
Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte
Belo Horionte – MG, Brasil
Ahmed Helmy Salem
Assiut University Hospitals & Faculty of
Medicine Tropical Medicine &
Gastroenterology Department
Assiut EGYPT
Aldo da Cunha Medeiros
Centro Ciências da Saúde da UFRN
Natal – RN, Brasil
Almir Ribeiro Tavares Júnio
Faculdade de Medicina da UFMG
Belo Horizonte – MG, Brasil
Antônio Luiz Pinho Ribeiro
Faculdade de Medicina da UFMG
Belo Horizonte – MG, Brasil
Aroldo Fernando Camargos
Faculdade de Medicina da UFMG
Belo Horizonte – MG, Brasil
Bruno Caramelli
Faculdade de Medicina da USP
São Paulo – SP, Brasil
Bruno Zilberstein
Faculdade de Medicina da USP
São Paulo – SP, Brasil
Carlos Teixeira Brandt
Centro de Ciências da Saúde da UFPE
Recife – PE, Brasil
Cor Jesus Fernandes Fontes
Faculdade de Medicina da UFMT
Cuiabá – MT, Brasil
Pedro Albajar Viñas
Organização Mundial da Saúde
Genebra, Suiça
João Galizzi Filho
Faculdade de Medicina da UFMG
Belo Horizonte – MG, Brasil
Rodrigo Correa de Oliveira
Fundação Oswaldo Cruz, Centro de Pesquisas
René Rachou, Laboratório de Imunologia
Belo Horizonte – MG, Brasil
José Carlos Nunes Mota
Departamento de Medicina da UFS
Aracaju, SE – Brasil
Ruy Garcia Marques
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Rio de Janeiro – RJ, Brasil
José da Rocha Carvalheiro
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP
São Paulo, SP – Brasil
Sandhi Maria Barreto
Faculdade de Medicina da UFMG
Belo Horizonte – MG, Brasil
Leonor Bezerra Guerra
Instituto de Ciências Biológicas da UFMG
Belo Horizonte – MG, Brasil
Sérgio Danilo Pena
Instituto de Ciências Biológicas – UFMG
Núcleo de Genética Médica – GENE
Belo Horizonte – MG, Brasil
Luiz Armando Cunha de Marco
Faculdade de Medicina da UFMG
Belo Horizonte – MG, Brasil
William Hiatt
Colorado Prevention Center
Denver, Colorado, USA
Anotações
Anotações
O leite materno deve ser sempre a primeira opção para a alimentação do lactente. Quando não for possível a manutenção do aleitamento
materno, as fórmulas infantis são os substitutos mais adequados para o primeiro ano de vida, conforme orientação do médico ou nutricionista.1
O leite materno deve ser sempre a primeira opção para a alimentação do lactente. Quando não for possível a manutenção do aleitamento
materno, as fórmulas infantis são os substitutos mais adequados para o primeiro ano de vida, conforme orientação do médico ou nutricionista.1
CONSTRUINDO HOJE
UMA BASE FORTE PARA UM
CRESCIMENTO SAUDÁVEL.2-5
Crescimento e desenvolvimento
similares aos de lactentes
amamentados.7,8
Proteína com a exclusiva
tecnologia Nestlé.9
Menor risco de constipação e de cólica,2,3
que pode atrapalhar o sono.4-6
Contém prebióticos que auxiliam
no funcionamento intestinal.7
Crescimento e desenvolvimento similares
aos de lactentes amamentados.8,9
Proteína com a exclusiva tecnologia Nestlé.
NAN COMFOR 1: NW075; NAN COMFOR 2: LW011; NAN COMFOR 3: LW012. NÃO CONTÊM GLÚTEN.
Referências bibliográficas: 1. Sociedade Brasileira de Pediatria. Manual de orientação para alimentação do lactente, do pré-escolar, do escolar, do adolescente e na escola. Departamento de Nutrologia, 3ªed. Rio de Janeiro, RJ: SBP;
2012. 148 p. 2. Koletzko B, Demmelmair H, Grote V, Prell C, Weber M. High protein intake in young children and increased weight gain and obesity risk. Am J Clin Nutr. 2016 Feb;103(2):303-4. 3. Weber M, Grote V, Closa-Monasterolo R,
Escribano J, Langhendries JP, Dain E, Giovannini M, Verduci E, Gruszfeld D, Socha P, Koletzko B; European Childhood Obesity Trial Study Group. Lower protein content in infant formula reduces BMI and obesity risk at school age: follow-up
of a randomized trial. Am J Clin Nutr. 2014 May;99(5):1041-51. 4. Koletzko B, von Kries R, Closa R, Escribano J, Scaglioni S, Giovannini M, Beyer J, Demmelmair H, Anton B, Gruszfeld D, Dobrzanska A, Sengier A, Langhendries JP, Rolland
Cachera MF, Grote V. Can infant feeding choices modulate later obesity risk? Am J Clin Nutr. 2009 May;89(5):1502S-1508S. 5. Koletzko B, Broekaert I, Demmelmair H, Franke J, Hannibal I, Oberle D, Schiess S, Baumann BT, Verwied-Jorky
S; EU Childhood Obesity Project. Protein intake in the first year of life: a risk factor for later obesity? The E.U. childhood obesity project. Adv Exp Med Biol. 2005;569:69-79. 6. Billeaud C, Guillet J, Sandler B. Gastric emptying in infants with
or without gastro-oesophageal reflux according to the type of milk. Eur J Clin Nutr 1990;44:577–83. 7. Ziegler EE, Jeter JM, Drulis JM, Nelson SE, Haschke F, Steenhout P, et al.Formula with reduced content of improved, partially hydrolyzed
protein and probiotics: infant growth and health. Monatsschrift Kinderheilkunde. 2003 Dec;151(1): S65-S71. 8. Steenhout P, Haschke F, Ziegler EE. Partially hydrolyzed whey formula with reduced protein content: Impact on IGF-1 and leptin
levels. Abstract at the Pediatric Academic Societies (PAS) Meeting, Washington, USA, May 14-17, 2005 (PAS 2005:33:4902). 9. European Patent: EP 0880 902 A1.
Referências bibliográficas: 1. Sociedade Brasileira de Pediatria. Manual de orientação para alimentação do lactente, do pré-escolar, do
do escolar,
escolar, do
do adolescente
adolescente ee na
na escola.
escola. Departamento
Departamento de
de Nutrologia,
Nutrologia, 3ª
3ªed.
ed. Rio de Janeiro, RJ: SBP;
2012. 148 p. 2. Koletzko
Demmelmair
H, Grote
V, Prell
C, Weber
M. High protein
intake
in young
children and
increased weight gainand
andlongchain
obesity risk.
Am J Clin Nutr. 2016 Feb;103(2):303-4.
Weber M, Grote
Closa-Monasterolo
R,
ScholtensB,PA,
Goossens DA,
Staiano
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characteristics
of infants
receiving
short-chain
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fructo-oligosaccharides:
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2014V,Oct
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Escribano
Langhendries
JP, Dain E,M,Giovannini
M, Verduci
E, Gruszfeld
D, Sochasupplemented
P, Koletzko B; formula
European
Obesity
Study Group.
Lower
proteinEarly
content
infant
formula
reduces BMI4.and
obesity risk
at school
age:S,follow-up
3. CostalosJ, C,
Kapiki A, Apostolou
Papathoma
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of a prebiotic
onChildhood
growth and
stool Trial
microbiology
of term
infants.
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2008
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James-Row
berts
IS, Conroy
Hurry J.
of
a randomized
trial.crying
Am J and
Clin sleep-waking
Nutr. 2014 May;99(5):1041-51.
4. Koletzko
B, von
Closa
R, Escribano J, 5.
Scaglioni
S, Giovannini
M, Beyer
J, Demmelmair
B, Gruszfeld
D, P.Dobrzanska
Sengier
Langhendries
JP, Rolland
Links
between infant
at six weeks of age.
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Kirjavainen
J, Kirjavainen
T, Huhtala
V, LehtonenH,L,Anton
Korvenranta
H, Kero
Infants withA,colic
haveA,a normal
sleep structure
at
Cachera
MF, Grote
V. Can
infant feeding
choices modulate6.later
obesity
risk?
Am J colic:
Clin Nutr.
2009 May;89(5):1502S-1508S.
5. Koletzko
Broekaert I, Demmelmair
H, Ribeiro
Franke HJ, Júnior,
Hannibal
I, Oberle
SchiessAP,
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Baumann
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of age.
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7. Da Costa
Ribeiro
TC, deD,Mattos
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Obesity
Project. Infants
Protein Born
intakefrom
in the
first year ofFed
life:aaReduced
risk factorProtein
for later
obesity?
TheContaining
E.U. childhood
obesity project.
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6. Billeaud C, Guillet
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B. Gastric emptying
infants
with
et EU
al. Normal
Growth
of Healthy
HIV+Mothers
Infant
Formula
the Prebiotics
Galacto-Oligosaccharides
and Fructo-Oligossaccharides:
A Randomized
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Insights
or
without
gastro-oesophageal
refluxNC,
according
to the type
milk. Eur
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1990;44:577–83.
Jeter JM, Drulis E,
JM,
Nelson SE,C,Haschke
Steenhout
P, et al.Formula
withF. reduced
content of improved,
partially
hydrolyzed
Pediatr.
2015
Mar9;9:37-47. 8. Räihä
Fazzolari-Nesci
A, of
Cajozzo
C, Puccio
G, Monestier
A, Moro7.G,Ziegler
Minoli EE,
I, Haschke-Becher
Bachmann
Van’t HofF,M,
Carrié Fässler
AL, Haschke
Whey predominant,
whey modified
infant
formula
protein
and probiotics:
infant
Monatsschrift
Kinderheilkunde.
2003
Dec;151(1):
S65-S71.J 8.
Steenhout
P, Haschke
F, Ziegler
EE. Partially hydrolyzed
whey formula
with
protein
content: Impact
on IGF-1PG.
andGrowth
leptin
with protein/energy
ratio
of 1.8growth
g/100and
kcal:health.
adequate
and safe for
term infants from
birth
to four months.
Pediatr
Gastroenterol
Nutr.
2002 Sep;35(3):275-81.
9. Grathwohl
DJ, Mace
K, reduced
Fichot MC,
Spivey-Krobath
E, Steenhout
levels.
Abstract
at the
Academic
Societies
(PAS)
Meeting,
May 14-17,Nestlé
2005 (PAS
2005:33:4902).
9. European
Patent: EP
0880 902
A1. (2010) 68, 602–602.
of Infants
fed with
NANPediatric
is in good
agreement
with the
WHO
growthWashington,
standard: AUSA,
meta-analysis
Research
Center, Lausanne,
Switzerland.
Pediatric
Research
Nota importante: O aleitamento materno é a melhor opção para a alimentação do lactente, proporcionando não somente benefícios nutricionais e de proteção como também afetivos, demonstrando
sua superioridade quando comparado aos seus substitutos. É fundamental que a gestante e a nutriz tenham uma alimentação equilibrada durante a gestação e amamentação. O aleitamento materno deve
ser exclusivo até o sexto mês e, a partir desse momento, deve-se iniciar a alimentação complementar, mantendo o aleitamento materno até os dois anos de idade ou mais. O uso de mamadeiras, bicos e
chupetas deve ser desencorajado, pois pode prejudicar o aleitamento materno e dificultar o retorno à amamentação. No caso de utilização de outros alimentos ou substitutos do leite materno, devem
seguir rigorosamente as instruções de preparo para garantir a adequada higienização de utensílios e objetos utilizados pelo lactente para evitar prejuízos à saúde. A mãe deve estar ciente das implicações
econômicas e sociais do não aleitamento ao seio. Para uma alimentação exclusiva com mamadeira, será necessária mais de uma lata de produto por semana, aumentando os custos no orçamento
familiar. Deve-se lembrar à mãe que o leite materno não é somente o melhor, mas também o mais econômico alimento para o bebê. A saúde do lactente pode ser prejudicada quando alimentos
artificiais são utilizados desnecessária ou inadequadamente. É importante que a família tenha uma alimentação equilibrada e que, no momento da introdução de alimentos complementares na
dieta da criança ou do lactente, respeitem-se os hábitos culturais e que a criança seja orientada a ter escolhas alimentares saudáveis. Em conformidade com o Decreto nº 8.552/15; a Lei 11265/06;
Resolução Anvisa nº 222/02; OMS – Código Internacional de Comercialização dos Substitutos do Leite Materno (Resolução WHA 34:22, maio de 1981): e Portaria M.S. nº 2051 de 08 de novembro de 2001.
Nota importante: O aleitamento materno é a melhor opção para a alimentação do lactente, proporcionando não somente benefícios nutricionais e de proteção como também afetivos, demonstrando
sua superioridade quando comparado aos seus substitutos. É fundamental que a gestante e a nutriz tenham uma alimentação equilibrada durante a gestação e amamentação. O aleitamento materno deve
ser exclusivo até o sexto mês e, a partir desse momento, deve-se iniciar a alimentação complementar, mantendo o aleitamento materno até os dois anos de idade ou mais. O uso de mamadeiras, bicos e
chupetas deve ser desencorajado, pois pode prejudicar o aleitamento materno e dificultar o retorno à amamentação. No caso de utilização de outros alimentos ou substitutos do leite materno, devem
seguir rigorosamente as instruções de preparo para garantir a adequada higienização de utensílios e objetos utilizados pelo lactente para evitar prejuízos à saúde. A mãe deve estar ciente das implicações
econômicas e sociais do não aleitamento ao seio. Para uma alimentação exclusiva com mamadeira, será necessária mais de uma lata de produto por semana, aumentando os custos no orçamento
familiar. Deve-se lembrar à mãe que o leite materno não é somente o melhor, mas também o mais econômico alimento para o bebê. A saúde do lactente pode ser prejudicada quando alimentos
artificiais são utilizados desnecessária ou inadequadamente. É importante que a família tenha uma alimentação equilibrada e que, no momento da introdução de alimentos complementares na
dieta da criança ou do lactente, respeitem-se os hábitos culturais e que a criança seja orientada a ter escolhas alimentares saudáveis. Em conformidade com o Decreto nº 8.552/15; a Lei 11265/06;
Resolução Anvisa nº 222/02; OMS – Código Internacional de Comercialização dos Substitutos do Leite Materno (Resolução WHA 34:22, maio de 1981): e Portaria M.S. nº 2051 de 08 de novembro de 2001.
Material destinado exclusivamente aos Profissionais de Saúde.
Proibida a distribuição aos consumidores.
0800-7701599
Atendimento exclusivo
para Profissionais de Saúde.
NI840
NAN SUPREME 1 - NWH203; NAN SUPREME 2 - LWH201. NÃO CONTÊM GLÚTEN.
Material destinado exclusivamente aos Profissionais de Saúde.
Proibida a distribuição aos consumidores.
0800-7701599
Atendimento exclusivo
para Profissionais de Saúde.
NI897
Promove fácil digestibilidade,
pois contém proteína
parcialmente hidrolisada.6
MAIS CONFORTO
PARA OS LACTENTES.2-6
Revista Médica de Minas Gerais
volume 26 • suplemento 2
1º Semestre / 2016
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Revista Médica de Minas Gerais
issn 0103-880 X
e-ISSN 2238-3181
volume 26 • suplemento 2
Patrocínio
26/S2
1º Semestre / 2016
issn 0103-880 X
a rmmg é resultado da parceria entre as seguintes Instituições
SUPLEMENTO DA SOCIEDADE
MINEIRA DE PEDIATRIA
e-ISSN 2238-3181
1º SEMESTRE / 2016