guia prático de infertilidade masculina da sbu

Seção III B
Capítulo 40
Avaliação do homem infértil
Carlos Roberto Ferreira Jardim
Quando se avalia um casal infértil, o homem deve
ser investigado já na primeira visita, não importando o
período de infertilidade relatado. Sabemos que 15%
dos casais apresentam dificuldades na sua fertilidade e
que o fator masculino responde pelo menos pela metade das causas. Consensualmente, a propedêutica do
casal com problemas na fertilidade só é recomendada
após um ano de relações sexuais bem-distribuídas ao
longo do ciclo menstrual sem uso de métodos
contraceptivos e na ausência de gravidez neste período.
A investigação inicial do fator masculino se deve ao
fato de que esta abordagem é bastante simples, eficiente,
pouco invasiva e com relação custo-benefício
interessante. A história clínica bem-colhida, dirigida e o
exame físico minucioso, especialmente na área genital,
fornecem dados importantes no processo investigativo.
A seqüência que sugerimos nesta avaliação seria:
a) Anamnese detalhada e direcionada;
b) Exame físico;
c) Exames complementares.
Anamnese
Consideraremos a seguir os fatos de maior relevância na história do paciente.
História de trauma genital
Com lesão testicular que possa levar à atrofia do
órgão. Traumas raquimedulares que possam justificar
problemas com emissão e ejaculação seminal.
Acidentes vasculares no testículo
Tais como torções, bastante freqüentes na infância
e adolescência, podem resultar em atrofia do órgão.
Cirurgias pregressas
Tais como hernioplastias e cirurgias escrotais que
possam lesar os ductos deferentes. Cirurgias que afetem o colo vesical causando ejaculação retrógrada e
cirurgias de denervação, tais como simpatectomia,
que afetam a emissão seminal.
Anomalias congênitas
É fundamental saber sobre a correta migração dos
testículos, já que as criptorquidias ou ectopias uni ou
bilaterais, mesmo quando corrigidas cirurgicamente,
podem ser responsáveis pela infertilidade masculina.
Nas hipospádias ou epispádias severas não-corrigidas
a deposição seminal pode ser inadequada.
Período da infertilidade
Hábitos do paciente
Sabemos que o tabagismo pode afetar o movimento flagelar dos espermatozóides. O alcoolismo
pode levar à redução na produção germinativa, bem
como drogas tipo maconha e cocaína.
Quanto mais longo for este período pior o prognóstico, já que aí estarão provavelmente causas mais
graves, tais como endometriose mais severa na mulher ou oligoastenozoospermia grave no homem.
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Guia Prático de Urologia
História de fertilidade pregressa
Parece ser de melhor prognóstico aqueles casos
em que já houve gravidez anterior com a parceira
atual ou com outras parceiras.
fisário ou por problemas primários intrínsecos do
órgão pode gerar ausência ou deficiência de
virilização. Desta maneira, a avaliação da distribuição
dos pêlos e gordura corporal, mamas etc. deve contribuir nesta investigação.
História de infecção pregressa
Devemos investigar processos inflamatórios pregressos que possam afetar a fertilidade masculina,
tais como prostatites, epididimites, DST etc. O relato
de orquite viral pós-parotidite, principalmente quando bilateral na infância ou adolescência, é importante
para justificar atrofia testicular.
Fatores de risco
Levaremos em consideração algumas situações
relatadas que podem influenciar na fertilidade do paciente, tais como: uso de alguns medicamentos deletérios (quimioterápicos, imunossupressores, esteróides
anabolizantes, nitrofurantoinas etc.), drogas recreativas
(cocaína, heroína, maconha etc.), doenças crônicas
(diabete melito severo, insuficiência renal, lupus eritematoso sistêmico etc.), fatores ocupacionais (radiações,
calor excessivo etc.), estresse oxidativo, varicocele na
adolescência etc.
Problemas com o início da puberdade
Tanto a puberdade precoce quanto a tardia podem trazer alterações estruturais testiculares que
podem levar à infertilidade.
Problemas com hábitos sexuais
As disfunções ejaculatórias e eréteis, bem como a
freqüência das relações, devem ser investigadas devido
à sua importância no processo da fertilidade conjugal.
Exame físico
Um exame geral bastante exaustivo deve ser realizado, já que algumas doenças sistêmicas (endócrinas,
por exempo) podem afetar a fertilidade. A avaliação
genital pode fornecer elementos de grande importância diagnóstica. Vamos relacionar alguns parâmetros de relevância que devem ser avaliados.
Caracteres sexuais secundários
A presença de sinais de virilização facilita identificar
função androgênica adequada. A deficiente produção
de testosterona testicular por falta de estímulo hipo-
Exame da genitália externa
Escroto
Talvez o achado mais importante no exame escrotal seja a varicocele, dilatação das veias do plexo
pampiniforme, considerada consensualmente uma
das mais importantes causas de infertilidade masculina. Nestes casos, os pacientes devem ser examinados de pé, com manobra de valsalva, em ambientes com temperatura aquecida, já que o frio faz
retrair o escroto, dificultando o exame adequado.
Pênis
Importantes dados tais como tamanho, posição
do meato uretral e outras anomalias.
Testículos
A presença de ambos os testículos, devidamente
escrotalizados, deve ser conferida. O volume é relacionado com a presença de tecido germinativo. Quanto menor o órgão, menor a quantidade daquele tecido.
Estima-se que um testículo normal tenha cerca de
4,5 x 3,5 cm de diâmetros longitudinal e transverso. É
importante que haja simetria. A consistência é elementochave no exame físico: os pré-púberes têm menor
consistência. Quando adulto, o amolecimento pode
significar substituição do tecido germinativo por líquido
tubular, como acontece na aplasia germinativa ou parada de maturação. Em alguns casos pode ser bem
consistente como, por exemplo, no Klinefelter.
Epidídimos
Atenção especial deve ser dada ao exame da junção epididimodeferencial, sede freqüente de anomalias e seqüelas de processos inflamatórios que
podem levar à infertilidade. Aumento de volume e
da sensibilidade são dados importantes. A palpação
também nos informa sobre eventuais agenesias com
conseqüente azoospermia.
Deferentes
Apresentam-se ao exame físico como cordões
endurecidos com cerca de 3 mm de diâmetro e devem ser examinados em todo trajeto inguinoescrotal.
A agenesia, espessamentos ou atrofias podem estar
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relacionados com a infertilidade. Obviamente cirurgias pregressas como vasectomia ou infecções devem
ser questionadas.
Vitalidade
Considera-se normal a presença de 75% de espermatozóides vivos.
Morfologia
Exames complementares
Espermograma
Exame rotineiro mais importante na investigação da
fertilidade masculina, sendo colhido habitualmente por
masturbação, com abstinência sexual média de três dias.
Devido a problemas freqüentes com a coleta, devemos
exigir, no mínimo, duas amostras para melhor avaliação.
As primeiras gotas emitidas contêm 85% dos
espermatozóides, sendo importante orientar o paciente neste aspecto. O ambiente da coleta deve ser
adequado. Citaremos alguns parâmetros importantes
no espermograma.
Volume
Normal entre 1,5 a 5,0 mL. A hiperespermia pode
ser devida a infecções da próstata e vesículas seminais.
A hipoespermia resulta quase sempre de obstrução,
hipoplasia ou agenesia das vias eferentes. A aspermia
freqüentemente reflete alterações neurológicas.
Cor
Branco acinzentado ou opalescente. Cor castanha
ou avermelhada pode sugerir hemoespermia. Cor
amarelada sugere infecção (leucoespermia).
Viscosidade
Aumenta com a infecção.
pH
Normal entre 7,2 e 8. Nos casos de pH ácido e
baixo volume, pensar em obstrução ou agenesia das
vias seminais. Plasma seminal com pH acima de 8
sugere infecção.
Concentração
Consideram-se normais valores superiores a 20
milhões de espermatozóides por mililitro de sêmen.
A análise de 100 a 200 espermatozóides permite
afirmar como normal o espermograma que apresente acima de 30% de espermatozóides ovais, com
peça intermediária e cauda bem-definida.
Análise bioquímica
A dosagem da frutose deve ser realizada em casos de
azoospermia com pH baixo e volume inferior a 1,5 mL.
Dosagens hormonais
Se o paciente apresenta espermograma normal, a
princípio, as dosagens hormonais seriam dispensáveis.
Devem-se dosar hormônios nos casos confirmados
de infertilidade cujos espermogramas acusem oligo
ou azoospermia. Os principais hormônios envolvidos com a espermatogênese são FSH, LH, testosterona e prolactina. São possíveis casos de oligozoospermia com dosagens hormonais normais como
ocorre na varicocele e nas alterações genéticas tipo
microdeleções do cromossomo Y, por exemplo. O
FSH elevado geralmente traduz insuficiência de
túbulos seminíferos, com conseqüente oligo ou
azoospermia. Em casos de azoospermia com FSH
normal, provavelmente a deficiência está no processo
de espermatogênese. Quando o paciente se apresenta
com oligo ou azoospermia e FSH baixo, devemos
pensar em deficiência hipotalâmica ou hipofisária (por
exemplo, síndrome de Kallman).
Provas funcionais
Em casos de espermogramas normais repetidamente, alguns testes funcionais podem ser realizados
visando avaliar a capacidade dos espermatozóides em
percorrer o trajeto genital feminino: teste de interação
com o muco cervical, provas imunológicas etc.
Motilidade
Considera-se satisfatório espermograma com
mais de 50% dos espermatozóides apresentando
motilidade graus A e B.
Biópsias testiculares
Indicadas para diferenciar as azoospermias obstrutivas dos quadros de falência germinativa. Achados
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mais freqüentes: espermatogênese normal, hipoespermatogênese, parada de maturação das células
germinativas, aplasia germinativa (síndrome das
células de Sertoli) e hialinização testicular.
Exames de imagem
Ultra-sonografia transretal: deve ser indicada nos
casos de suspeita de obstrução dos ductos ejaculatórios ou hipoplasia/agenesia das vesículas seminais.
Deferentografia
Muito pouco utilizada atualmente. Serve para avaliar obstrução nas vias seminais eferentes.
Leitura recomendada
1. Neves PA. Infertilidade masculina. Ateneu. 2002
Algoritmo propedêutico recomendado
2. I Consenso Brasileiro de Infertilidade Masculina da SBU. BG
Cultural. 1999.
3. Hellstrom WJG. Male Infertility and Sexual Dysfunction.
Springer. 1997.
4. Telöken C. Fertilidade e Infertilidade Humana. Medsi. 1997.
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Seção III B
Capítulo 41
Interpretação do espermograma
Carlos Teodósio Da Ros
Cláudio Telöken
A avaliação laboratorial inicial da fertilidade do
homem é realizada através de um espermograma, a
partir do qual obtemos informações referentes à
espermatogênese e à permeabilidade do trato genital.
O volume normal é acima de 2 mL, sendo que
volumes menores podem estar relacionados com
obstruções do trato genital. Um pH aumentado sugere
a possibilidade de processo infeccioso, enquanto que
um pH baixo pode significar processo obstrutivo ou
até mesmo agenesia de ductos deferentes.
Uma baixa concentração espermática pode ser devida à obstrução parcial dos ductos ejaculadores, co-
leta inadequada ou também deficiência androgênica.
Diante de ausência de espermatozóides, deve-se
pensar em ejaculação retrógrada, obstrução do trato
germinativo ou ainda falência testicular.
A motilidade espermática pode ser um fator
compensatório em homens com baixa contagem de
espermatozóides. Se houver grande número de
espermatozóides aglutinados, isto pode ser devido
a um processo inflamatório ou imunológico, que deve
ser avaliado por meio de testes específicos.
O estudo da morfologia espermática é o mais
sensível meio de avaliação do epitélio germinativo.
Tabela 1: Valores normais segundo a Organização Mundial de Saúde, 1999
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Espermatozóides morfologicamente anormais são
geralmente células funcionantes incapazes, sem condições fisiológicas de fertilização.
A leucocitospermia também é um fator relevante
nesta avaliação. Considera-se normal uma concentração
de até 1 x 106 leucócitos/mL, porém é importante a
diferenciação entre leucócitos e células germinativas imaturas, através de técnicas de fixação com peroxidase.
Leitura recomendada
1. I Consenso Brasileiro de Infertilidade Masculina. Sociedade
Brasileira de Urologia. BG Editora e Produções Culturais Ltda.
São Paulo. 1999.
2. Guzick DS, Overstreet JW, Factor-Litvak P, Brazil CK, Nakajima
ST, Coutifaris C, Carson SA, Cisneros P, Steinkampf MP, Hill
JA, Xu D, Vogel DL. National Cooperative Reproductive
Medicine Network. Sperm morphology, motility, and
concentration in fertile and infertile men. N Engl J Med 2001
Nov 8; 345 (19): 1388-93.
3. Menkveld R, Kruger TF. Advantages of strict (Tygerberg)
criteria for evaluation of sperm morphology. Int J Androl
1995 Dec; 18 Suppl 2: 36-42.
4. Menkveld R, Wong WY, Lombard CJ, Wetzels AM, Thomas
CM, Merkus HM, Steegers-Theunissen RP. Semen parameters,
including WHO and strict criteria morphology, in a fertile and
subfertile population: an effort towards standardization of invivo thresholds. Hum Reprod 2001 Jun; 16 (6): 1165-71.
5. World Health Organization: WHO Laboratory Manual for the
examination of Human Semen and Sperm-Cervical Mucus
interaction. Cambridge, England, Cambridge University Press, 1999.
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Seção III B
Capítulo 42
Azoospermia
Eduardo B. Bertero
Azoospermia é definida como a ausência de espermatozóides no ejaculado ou fluido seminal e ocorre
em, aproximadamente, 10% a 20% de homens inférteis
e 2% da população geral. No passado, o prognóstico
destes homens era muito sombrio. No entanto, após
o advento de técnicas de reprodução assistida, mais
especificamente, da injeção intracitoplasmática de
espermatozóides (ICSI), tornou-se possível tratar a
maioria dos pacientes com azoospermia.
É estimado que as anormalidades genéticas são
responsáveis por até 30% dos casos de infertilidade
masculina que se apresentam com azoospermia ou
oligoastenoteratozoospermia. A microdeleção do
cromossomo Y está presente em 13% dos homens
com azoospermia. Por existir forte evidência de uma
base genética para as causas de infertilidade masculina,
muitos autores sugerem que seja realizada uma nova
classificação de azoospermia.
Azoospermia pode ser devida à estimulação hormonal inadequada (hipogonadismo hipogonadotrópico), anormalidade na espermatogênese e obstrução ductal. Classicamente, divide-se em azoospermia obstrutiva e não-obstrutiva (Tabela 1). Mesmo
que ICSI seja aplicado, ainda é importante a classificação
em obstrutiva e não-obstrutiva por duas razões: primeiro, ICSI tem melhor prognóstico em casos de
Tabela 1: Classificação de azoospermia
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obstrução e, segundo, a alteração genética de base é
distinta nas duas classificações de azoospermia.
Avaliação
A avaliação do homem azoospérmico consiste em
realizar anamnese, exame físico e teste laboratorial
apropriado. A maioria dos homens terá obstrução
ductal ou falência testicular.
Anamnese
Questões específicas sobre fertilidade prévia, idade
da maturação sexual e história de anomalias congênitas devem ser esclarecidas. Anosmia ou distúrbios
visuais podem sugerir alterações hipofisárias e
endócrinas. Antecedente de cirurgia escrotal, herniorrafia ou orquiepididimite podem estar associadas com
azoospermia obstrutiva, enquanto que passado de
criptorquidia, quimioterapia e torsão de cordão podem
estar relacionadas com azoospermia não-obstrutiva.
Alguns medicamentos podem causar azoospermia,
como é o caso de esteróides anabolizantes.
estiverem normais, não há necessidade de outros
exames. No caso da testosterona estar diminuída, é
necessária a dosagem de hormônio luteinizante (LH)
e de prolactina. A inibina beta pode ser dosada por
ser mais específica na avaliação da espermatogênese
que o FSH, embora não seja considerada consensual
na avaliação inicial. Embora a maioria dos homens
que apresenta FSH elevado seja portadora de falência
testicular, não existe um valor acima do qual o diagnóstico de obstrução seja excluído. Até recentemente,
pacientes com azoospermia e FSH elevado duas vezes
mais que o normal eram desencorajados a realizar biópsia, pois a falência testicular era óbvia. No entanto,
atualmente, estes homens podem se beneficiar de
extração testicular ou ICSI. Portanto homens com
suspeita de falência testicular poderão se beneficiar da
biópsia testicular. FSH, testosterona e LH diminuídos
sugerem hipogonadismo hipogonadotrópico, e estudos de imagem devem ser considerados para descartar
neoplasias ou massas do sistema nervoso central. Homens com FSH normal, volume seminal reduzido e
ao menos um deferente palpável devem ser submetidos à ultra-sonografia transretal à procura de obstrução unilateral de ducto ejaculador.
Avaliação genética
Exame físico
Distribuição de cabelo e gordura corporal, presença de ginecomastia e informações sobre a virilização do paciente podem nos dar indícios do estado
hormonal. O volume testicular pode ser indicativo
de falência. Infertilidade é mais comum em homens
com tumores testiculares, por isso devem ser excluídos. É imperativo em qualquer homem com azoospermia que seja examinado o escroto à procura dos
vasos deferentes. Varicocele pode ou não estar associada à azoospermia.
Avaliação laboratorial
O espermograma forma a base da investigação
laboratorial, já que por meio dele é dado o diagnóstico
de azoospermia. O sêmen deve ser colhido em duas
amostras separadas por cerca de 15 dias e com uma
abstinência sexual de três dias. A dosagem de frutose
é importante já que níveis baixos ou ausentes podem
implicar causa de obstrução ductal. A avaliação hormonal inicial inclui a dosagem de testosterona e
hormônio folículo-estimulante (FSH). Se ambos
A avaliação genética do homem com azoospermia
deve ser iniciada com a realização do cariótipo, já
que anormalidades são encontradas em 13,7% dos
casos. A avaliação tem dois fundamentos: primeiro,
a procura por anomalias genéticas tais como Klinefelter, monossomias, translocações ou inversões; segundo, porque, com o advento de métodos de reprodução assistida, muitos destes casais, anteriormente,
vistos como “inférteis”, hoje poderão conceber e
transmitir ou não suas alterações cromossômicas à
sua prole. Estes casais devem ser aconselhados sobre
tais riscos, antes de entrarem em algum programa
de reprodução humana.
Conclusão
Os recentes avanços no tratamento da infertilidade
conjugal mudaram a avaliação e prognóstico do
paciente com azoospermia. A aplicação de métodos
de reprodução assistida em homens com azoospermia
severa deve ser realizada após extensa avaliação física,
laboratorial e, principalmente, genética.
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Algoritmo de avaliação e conduta para o paciente com azoospermia.CT, tomografia computadorizada; RM, ressonância magnética;
AID, inseminação artificial com doador de esperma; FSH, hormônio folículo-estimulante; IVF, fertilização in vitro; LH, hormônio
luteinizante; MESA, aspiração microcirúrgica de espermatozóide do epidídimo; TESE, extração de espermatozóide testicular.
Leitura recomendada
1. Kolettis PN. The evaluation and management of the
azoospermic patient. J Androl, 23: 293-303, 2002.
2. Ezeh UI. Beyond the clinical classification of Azoospermia:
opinion. Hum Reprod, 15: 2356-9, 2000.
3. Campbell AJ, Irvine DS. Male infertility and intracitoplásmica
sperm injection (ICSI). Br Med Bull, 56: 616-29, 2000.
4. Forti G, Krausz C. Clinical review 100: Evaluation and
treatment of the infertile couple. J Clin Endocrinol Metab,
83: 4177-88, 1998.
5. Silber SJ. New concepts in operative andrology: a review. Int
J Androl, 23: 66-76, 2000.
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Seção III B
Capítulo 43
Varicocele
Paulo Augusto Neves
Introdução
A varicocele corresponde à dilatação das veias que
integram o plexo venoso pampiniforme, que drena
os testículos.
O plexo venoso reúne-se formando a veia espermática interna, que, à esquerda, drena perpendicularmente na veia renal e, à direita, diretamente na veia cava.
Este dado anatômico permite explicar a maior incidência
da patologia no lado esquerdo.
A varicocele está presente em aproximadamente
15% da população em geral (incluindo adolescentes
e adultos), porém sua incidência está aumentada em
homens com infertilidade, ao redor de 35% a 40%
dos casos. Desta forma, há muito se infere a presença
da varicocele como causa de infertilidade masculina.
Inúmeros estudos verificaram que a varicocele leva
ao declínio progressivo da espermatogênese, e à redução do volume testicular.
Observa-se, no espermograma, oligospermia acompanhada de redução das formas móveis (astenospermia), em geral com alteração da morfologia (formas
alongadas). Após a correção cirúrgica, em geral observase melhoria dos padrões seminais e da histologia
testicular em aproximadamente 80% dos casos.
As taxas de gravidez espontânea após o tratamento
cirúrgico atingem 30% a 40% dos casais no primeiro
ano após a cirurgia. Desta forma, ao se deparar com
casais com infertilidade, cujo parceiro apresenta
varicocele, deve-se considerar inicialmente a correção
cirúrgica da enfermidade.
Aspectos anatômicos
Em geral, clinicamente as varicoceles são observadas como lesões isoladas à esquerda (ao redor de
70% das vezes) e bilaterais em aproximadamente 15%
dos pacientes. A presença de varicocele isolada à direita
deve levar à suspeita de dificuldade de drenagem da
veia espermática junto à veia cava, como, por exemplo,
tumor renal com invasão venosa.
A etiologia parece estar ligada a alterações do sistema
venoso espermático interno (ausência ou incompetência
de valvas, pressão hidrostática elevada etc.).
À histologia testicular, observam-se diversos graus
de alteração histológica, desde afilamento do epitélio
germinativo até parada de maturação em estágios
mais avançados. Clinicamente, observa-se diminuição
do volume e assimetria testicular. Estas alterações são
reversíveis, quando a cirurgia é realizada na ausência
de atrofia importante.
Diversas hipóteses tentam explicar o efeito deletério da varicocele sobre a espermatogênese: refluxo
de metabólitos renais e das adrenais para o testículo
afetado, hipóxia (estase sangüínea), disfunção hormonal, hipertermia escrotal etc. Até o momento,
nenhum estudo concluiu definitivamente a etiopatologia da lesão testicular.
Diagnóstico
O diagnóstico é eminentemente clínico, por meio
da visualização e/ou palpação dos vasos dilatados
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junto ao testículo. O exame habitualmente é realizado
com o paciente em pé, em ambiente aquecido, em
repouso, e após realizar manobra de Valsalva.
A varicocele clínica pode ser graduada em três
graus – grau I: vasos palpáveis à manobra de Valsalva;
grau II: vasos palpáveis e visíveis à manobra de Valsalva; grau III: vasos visíveis na posição supina, sem
a necessidade de manobra de Valsalva.
Até alguns anos, utilizavam-se testes diagnósticos
auxiliares para a detecção de varicoceles, como o
Doppler, termografia ou exame ultra-sonográfico, que
revelavam a presença de varicoceles subclínicas. Entretanto, o seguimento de pacientes em longo prazo, operados ou não, devido à presença de varicocele subclínica, não revelou diferenças quanto às taxas de
gravidez espontânea. Assim, atualmente, não mais se
valoriza a presença de varicocele subclínica.
Tratamento
Em geral, indica-se a correção cirúrgica (ligadura
das veias do plexo pampiniforme) para os pacientes
com infertilidade. A dor escrotal também pode ser
um fator de indicação, assim como o aspecto estético.
Em crianças e adolescentes, a indicação da cirurgia
é controversa. De maneira geral, a maioria dos autores
indica a correção cirúrgica quando houver assimetria
testicular significativa ou parada do crescimento testicular (disparidade de volume superior a 20%). A perda
de massa testicular parece ser progressiva com a idade
e, na adolescência, observa-se crescimento compensatório após a correção, favorecendo a indicação
cirúrgica nesta faixa etária.
Técnicas cirúrgicas
Diversas técnicas cirúrgicas têm sido empregadas:
abordagem retroperitoneal (técnica de Palomo),
abordagem inguinal (técnica de Ivanissevich) e, mais
modernamente, a técnica subinguinal microcirúrgica
(Marmar). Em todas, a veia testicular e seus ramos
são ligados, sempre se atentando para a preservação
da artéria testicular.
A técnica subinguinal com ligadura microcirúrgica
de todos os ramos da veia espermática (técnica de
Marmar) ganhou popularidade entre os urologistas
especializados no tratamento da infertilidade masculina, tendo em vista o menor índice de complicações
(edema, hidrocele) e de recidiva (inferior a 1% dos
casos). Realiza-se uma incisão junto ao anel inguinal
externo, expõe-se o cordão espermático e, sob magnificação (através de lupa ou microscópio cirúrgico),
ligam-se todas as veias que integram o plexo pampiniforme. Através da magnificação, em geral é possível
localizar e isolar a artéria espermática. Sendo esta uma
cirurgia que envolve uma pequena incisão de pele e
subcutâneo, é difícil considerar válidas outras modalidades de cirurgia, como por exemplo a abordagem
laparoscópica ou a oclusão venosa percutânea.
Correção bilateral e azoospermia
A maioria dos estudos atuais procura determinar
o papel da varicocelectomia bilateral, mesmo na
presença de varicocele clínica apenas à esquerda. Da
mesma forma, o benefício primário da ligadura da
varicocele em pacientes azoospérmicos com parada
da maturação, seria a possibilidade do surgimento
de espermatozóides móveis no ejaculado. Sempre é
preferível utilizar-se espermatozóides colhidos no
ejaculado que espermatozóides colhidos diretamente
nos testículos na técnica de fertilização in vitro e ICSI
(injeção intracitoplasmática de espermatozóides),
tendo em vista as melhores taxas de sucesso da técnica
com espermatozóides do ejaculado.
Leitura recomendada
1. Orejuela FJ, Moreira Jr SG, Lipshultz LI. Varicocele. In Neves
PA, Rodrigues Netto Jr N. Infertilidade Masculina.
Editora Atheneu, São Paulo, 2002, capítulo 6, pp. 113-22.
2. Marmar JL, DeBenedicts TJ, Praiss D. The management of
varicoceles by microdissection of the spermatic cord at the
external inguinal ring. Fertil Steril, 43: 583-8, 1985.
3. Matthews GJ, Matthews ED, Goldstein M. Induction of
spermatogenesis and achievement of pregnancy after
microsurgical varicocelectomy in men with azoospermia and
severe oligospermia. Fertil Steril, 70 (1): 71-5, 1998.
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Seção III B
Capítulo 44
Tratamento clínico
da astenozoospermia
Fábio Firmbach Pasqualotto
Eleonora Bedin Pasqualotto
A motilidade é uma das características espermáticas
principais para estabelecer gravidez in vivo e, infelizmente, a astenozoospermia é a alteração mais comum
encontrada na análise seminal. A diminuição da motilidade pode indicar alterações estruturais ou metabólicas nos espermatozóides; entretanto, fatores
extrínsecos como infecção do trato genital também
possuem um papel importante nas alterações da
motilidade espermática.
Após a liberação do espermatozóide dos túbulos
seminíferos, o espermatozóide fica armazenado no
epidídimo. Acreditava-se que a permanência no epidídimo fosse necessária para a aquisição da motilidade
espermática, no entanto, achados recentes (espermatozóides do testículo podem possuir motilidade)
sugerem que muitos dos componentes necessários para
a motilidade estão presentes no próprio espermatozóide e que a maturação epididimária, talvez, seja
mais um fenômeno tempo-dependente do que previamente pensado.
Causas da astenozoospermia
Permanência prolongada no plasma seminal, uso
de espermicidas ou prolongada exposição ao frio,
síndrome dos cílios imóveis, anticorpos antiespermatozóides, deficiência da proteína carboxilmetilase,
defeitos parciais no axonema, necrospermia, infecção.
Dentre possíveis causas, mas ainda necessitando
comprovação, destacam-se disfunção epididimária,
varicocele, fatores inibidores no plasma seminal e
espermatozóides, deficiência de fatores seminais
necessários para movimentação, defeitos funcionais no
axonema, e baixos níveis de zinco. Como causa
improvável destacam-se alterações hormonais (por
exemplo: diminuição da testosterona).
Infecção
As infecções representam indicações potenciais de
terapêuticas específicas em infertilidade masculina, pois,
além de promoverem diminuição da motilidade
espermática, elas contribuem de diferentes maneiras para
prejudicar a fertilidade: inibem a interação espermatozóide-oócito, afetam a função espermática, produzem
excesso de ERO e obstrução nos túbulos seminíferos
ou epidídimos, causando azoospermia obstrutiva.
As infecções sintomáticas devem ser identificadas
e tratadas. O tratamento deve ser realizado com
doxiciclina 100 mg duas vezes/dia por 14 dias e nos
pacientes alérgicos a derivados de tetraciclina usa-se
a eritromicina 1,5 g/dia por 10 a 14 dias. O tratamento
da parceira também é necessário, e deve ser realizado
em conjunto. A azitromicina também pode ser utilizada em dose única de 1 g.
Tratamento clínico
Carnitina
A L-carnitina e acetilcarnitina possuem papel
fundamental no metabolismo energético intracelular.
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No fluido epididimário, a L-carnitina está presente em
uma concentração 200 vezes superior comparada ao
plasma seminal. Estudos não-controlados demonstraram que a L-carnitina (3 mg/dia) e a acetilcarnitina
administradas via oral por até seis meses aumentaram
a motilidade e a concentração espermática em pacientes com astenozoospermia idiopática. Encontrado
nos EUA, ainda não liberado para uso no Brasil.
Antiinflamatórios não-esteróides
Evidências sugerem que as prostaglandinas possam
exercer efeito inibitório na esteroidogênese testicular
e motilidade espermática. Embora os mecanismos
de ação sejam incertos, tal terapia objetiva suprimir a
síntese de prostaglandinas no intuito de melhorar a
produção e a qualidade dos espermatozóides.
Antioxidantes
A toxicidade ao oxigênio é um fenômeno inerente
a todas as espécies que necessitam de ambiente
aeróbio para a sua sobrevivência. Assim como outras
células que vivem em condições aeróbias, a produção
de Espécies Reativas de Oxigênio (ERO) pelos espermatozóides origina-se principalmente da atividade
metabólica normal.
A motilidade espermática é o indicador mais sensível
do estresse oxidativo. Baixas concentrações de ERO
causam uma diminuição reversível na motilidade
espermática devido à depleção do ATP intracelular e
insuficiente fosforilação da proteína do axonema.
Estudos prévios detectaram que 25% a 40% das amostras seminais de homens inférteis apresentam altos níveis
de ERO, sugerindo que determinadas causas de infertilidade possam estar associadas com a presença de
elevados níveis destas espécies. Altas concentrações de
ERO estão diretamente relacionadas com o fenômeno
da peroxidação lipídica (LPO), a qual, promovendo
uma perda na fluidez da membrana espermática, prejudica o bom funcionamento do espermatozóide, a
motilidade e a sua fusão com o oócito.
O papel benéfico da terapia medicamentosa relacionada à interferência das ERO na infertilidade
masculina tem recebido muita atenção nos últimos
anos. Ainda que existam muitas evidências revelando
o papel desempenhado pelas ERO em pacientes com
infertilidade, o debate em relação ao valor dos antioxidantes na melhora dos parâmetros seminais permanece por ser estabelecido. Enquanto que Moilanen e
colegas mostraram que o tratamento com vitamina
E por três semanas não causou alteração nas caracte-
rísticas seminais e taxas de gravidez, Suleiman e colegas
encontraram aumento na motilidade espermática e
taxas de gravidez ao realizarem um estudo duplocego randomizado e cruzado. Kessopoulou e colegas
comprovaram recentemente que a terapia com vitamina E pode ser usada em alguns grupos de homens
inférteis.
O ácido ascórbico (vitamina C) reduz e, em alguns casos, até previne a oxidação de moléculas biológicas. Rolf e colegas, estudando pacientes astenozoospérmicos e com oligoastenozoospermia moderada, não observaram melhora nos parâmetros seminais ao usarem altas doses de vitaminas C e E em
estudo duplo-cego placebo-controlado. Dawson e
colegas detectaram aumento na concentração espermática de pacientes fumantes normozoospérmicos
com vitamina C usada por nove meses. Donnelly e
colegas concluíram que a suplementação de ascorbato
e alfatocoferol nos meios de cultura não resulta em
aumento da motilidade dos espermatozóides.
Pentoxifilina
Derivados da metilxantina como cafeína, teofilina
e pentoxifilina têm sido descritos como estimulantes
in vitro da motilidade espermática. Pentoxifilina é
administrada 400 mg três vezes ao dia por três a seis
meses, apresentando efeitos colaterais mínimos.
Dentre outras terapias em estudo destacam-se o
ácido folínico, magnésio, bloqueadores de mastócitos,
calicreína e acupuntura.
Leitura recomendada
1. Kessopoulou E, Powers HJ, Sharma KK, Pearson MJ, Russell
JM, Cooke ID, Barratt CL. A double-blind randomized
placebo cross-over controlled trial using the antioxidant
vitamin E to treat reactive oxygen species associated male
infertility. Fertil Steril, v. 64 (4), pp. 825-31, 1995.
2. Mahmoud AM, Comhaire FH, Christophe AB. Oral
antioxidants and male infertility. Hum Reprod, v. 14 (12),
pp. 3149-50, 1999.
3. Pasqualotto FF, Sharma RK, Nelson DR, Thomas AJ, Agarwal
A. Relationship between oxidative stress, semen characteristics,
and clinical diagnosis in men undergoing infertility
investigation. Fertil Steril, v. 73 (3), pp. 459-64, 2000.
4. Rolf C, Cooper TG, Yeung CH, Nieschlag E. Antioxidant
treatment of patients with astheno- zoospermia or moderate
oligoasthenozoos- permia with high-dose vitamin C and
vitamin E: a randomized, placebo-controlled, double-blind
study. Hum Reprod, v. 14 (4), pp. 1028-33, 1999.
5. Sharma RK, Pasqualotto FF, Nelson DR, Thomas AJ Jr,
Agarwal A. Relationship between seminal white blood cell
counts and oxidative stress in men treated at an infertility
clinic. J Androl, v. 22 (4), pp. 575-83, 2001.
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Seção III B
Capítulo 45
Manipulação de gametas
Agnaldo Pereira Cedenho
Uma opção de tratamento para a infertilidade
masculina grave foi introduzida há pouco mais de
dez anos. Esta técnica, conhecida no idioma inglês,
abreviadamente, por ICSI (intracytoplasmic sperm
injection), permitiu que homens com graves alterações
no espermograma, azoospérmicos não-obstrutivos
e mesmo azoospérmicos obstrutivos se tornassem
pais genéticos. Antes deste período, os casais cujos
maridos apresentassem essas alterações eram
aconselhados a serem tratados por inseminação
artificial intra-uterina com sêmen de doador.
Indicações de ICSI
Espermatozóides do ejaculado
‹
‹
‹
‹
‹
‹
‹
Oligozoospermia;
Astenozoospermia;
Teratozoospermia;
Anticorpos antiespermatozóides;
Falhas repetidas na fertilização com IVF;
Sêmen criopreservado de pacientes com câncer e
curados;
Distúrbios ejaculatórios.
Espermatozóides do epidídimo
O processo de fertilização
As barreiras físicas que devem ser vencidas para
que ocorra a fertilização são: células do cumulus;
zona pelúcida e membrana vitelina. Somente
espermatozóides morfologicamente normais e
hiperativados são capazes de atravessar o cumulus
e atingir a zona pelúcida. Isto ocorre sem nenhuma
atividade enzimática, apenas pelo movimento
vigoroso dos espermatozóides hiperativados.
Todavia, quando os espermatozóides são em número pequeno ou apresentam alterações qualitativas importantes, eles não conseguem penetrar
no oócito. Por outro lado, como possuem material
genético normal, se forem mecanicamente introduzidos no oócito, fertilizarão normalmente.
‹
‹
‹
‹
‹
Ausência congênita bilateral dos deferentes;
Síndrome de Young;
Falha na vasoepididimostomia;
Falha na vasovasostomia;
Obstrução dos ductos ejaculatórios.
Espermatozóides do testículo
‹
‹
Todas as indicações para espermatozóides do
epidídimo;
Azoospermia causada por insuficiência testicular.
Determinantes do sucesso
com ICSI
Os três parâmetros clássicos do espermograma,
concentração, motilidade e morfologia parecem não
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Guia Prático de Urologia
influenciar no resultado com a ICSI. Contudo há
alguma discussão em relação à morfologia. Alguns
autores acreditam que a morfologia tem influência
na taxa de implantação, enquanto outros acreditam
que não há influência da morfologia sobre a taxa de
implantação. Todos são invariáveis em apontar a
idade da mulher, ou seja, a qualidade da reserva
ovariana, como o principal responsável pelo sucesso
neste programa (Gráfico 1).
Riscos genéticos para a prole
quando empregamos ICSI
Embora existam artigos na literatura apontando
uma incidência maior de anormalidades relacionadas
Gráfico 1: Porcentagem de nascimentos empregando-se a técnica
de ICSI de acordo com a idade da paciente
ao cromossomo sexual, ICSI é compatível com o
nascimento de crianças saudáveis, e é um procedimento
que não pode mais ser considerado experimental.
Ainda que os dados atuais não sugiram que a ICSI
aumenta o risco de alterações genéticas na criança, uma
preocupação tem sido discutida quando são empregados sêmens com graves alterações ou de pacientes
azoospérmicos. Homens com sêmen muito alterado
têm uma freqüência maior de anormalidades cromossômicas nas suas células somáticas e nos espermatozóides. A ausência congênita bilateral dos ductos
deferentes é freqüentemente associada a uma ou várias
mutações no gene da fibrose cística (FC). Somam-se
a isto que microdeleções na região AZF do cromossomo Y têm sido encontradas em 3% a 15% dos
homens com oligozoospermia grave e azoospermia
não-obstrutiva. Uma vez que a gravidez pode ser
obtida utilizando-se espermatozóides desses pacientes,
isto levanta a possibilidade da criança nascer ou
manifestar mais tarde o mesmo quadro clínico do pai.
Leitura recomendada
1. Devroey P. Clinical application of new micromanipulative
technologies to treat the male. Human Reprod 13: pp.
112-22,1998.
2. Silber SJ. Intracytoplasmic sperm injection today: a personal
review. Human Reprod 13: pp. 208-18, 1998.
3. Shen S, Khabani A, Klein N, Battaglia D. Statistical analysis
of factors affecting fertilization rates and clinical outcome
associated with intracytoplasmic sperm injection. Fertil
Steril 79: pp. 355-60, 2003.
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Seção III B
Capítulo 46
Contracepção masculina
Rui Yamasaki
O que vem ocorrendo nos últimos anos é muito
mais controle de natalidade que o tão largamente discutido planejamento familiar. Cumpre-nos discorrer, antes de mais nada, essas diferenças marcantes.
tomadas e detectar decisões inconseqüentes que fatalmente levarão ao arrependimento.
Escolha do método – um
compromisso mútuo
Controle de natalidade
Consiste em ações geralmente impostas por governos, em que se deseja diminuir o número de pessoas
existentes (no caso de superpopulação: China e Índia),
ou de aumentar a população (Segunda Guerra Mundial).
Planejamento familiar
Conjunto de ações que possibilita o casal escolher o
número de filhos que deseja e no momento que deseja,
proporcionando informações e meios necessários para
que possa decidir, consciente e voluntariamente, sem a
interferência do governo ou grupos, sendo, portanto,
um exercício do direito de cidadania.
A responsabilidade da escolha do método
contraceptivo deve caber sempre ao casal que procura
o Serviço de Planejamento Familiar, e isto precisa
ficar bem claro, bem como os inconvenientes e os
riscos de tais procedimentos.
O casal deverá passar por consulta médica e, após
certificar-se do estado de saúde e correção de eventuais moléstias, seguir o procedimento padrão para
ser submetido ao método escolhido.
Individualmente, os casais que optarem pela esterilização cirúrgica, terão que ser submetidos à avaliação psicológica, para ponderar as decisões que serão
Nossa intervenção deve seguir o pressuposto básico
legal de que todos têm o direito à escolha dos padrões
de reprodução que lhes convenham, como indivíduos
ou casais. O bom relacionamento dos profissionais
com o paciente ou casal viabiliza a troca de informações
e assegura a opção feita, sendo necessário perceber
como e porquê essa decisão foi tomada.
Para que o casal ou indivíduo possa optar livremente,
é necessário o conhecimento de todas as alternativas
existentes, as indicações, as contra-indicações e os efeitos colaterais dos diferentes métodos. Sem intercorrências, uma vez escolhido e fornecido, o casal deve
estar ciente que qualquer método necessita de controle
médico periódico, maior ou menor, dependendo do
caso, e quais os sinais ou sintomas de alerta que indiquem
um retorno ao serviço.
De maneira geral, podemos dividir a contracepção
masculina em:
Contracepção não-cirúrgica
(métodos naturais)
1) Método do ritmo, do calendário ou tabela (OginoKnaus);
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2) Método térmico, curva térmica basal ou temperatura;
3) Método do mucocervical ou Bilings ou da ovulação;
4) Método sintotérmico (combinação dos três citados anteriormente);
5) Coito interrompido – é o método mais antigo,
estando mencionado na Bíblia e, apesar de pouco
eficaz, ainda é uma das formas de anticepção mais
utilizadas no mundo, por falta de informação, por
questões morais, religiosas ou econômicas.
Métodos de barreira
bioquimicamente os espermatozóides antes deles alcançarem o útero. Podemos citar: nonoxinol-9 e menfegol
(TS-88).
Ação de esteróides
Atuam estimulando ou inibindo a espermatogênese.
Progesterona e derivados
Inibem a produção de espermatozóides. Compensam a perda de andrógenos resultantes da supressão
das células de Leydig: danazol (600 mg/d), testosterona
(200 mg/m).
Condom
Testosterona (enantato de testosterona)
Não se sabe até hoje a origem da palavra condom,
embora alguns autores afirmem ser uma derivação
da palavra condus, que significa receptáculo. A história
de que “(...) um certo Dr. Condom, médico do rei
Carlos II da Inglaterra, século XVII, ofereceu-lhe este
para evitar filhos...” não foi comprovada. O anatomista
italiano Fallopio, em 1504, afirmou que um envoltório
de linho usado no pênis durante a relação sexual seria
o suficiente para impedir a disseminação de doenças.
Talvez tenha sido esta a primeira citação sobre condom.
Inicialmente, eram feitos de membranas intestinais de
animais, sendo por isto relativamente caros. Em
meados do século XIX, passaram a ser de borracha e
atualmente são de látex, tornando o preço mais acessível. Condom ou preservativo é popularmente conhecido como camisa-de-vênus ou simplesmente camisinha. É o método de barreira mais empregado em
todo mundo. Tem sido usado durante séculos, inicialmente para prevenir doenças de transmissão sexual e,
posteriormente, como método contraceptivo.
Basicamente, seu uso é estimulado para a prevenção
da AIDS, contudo temos que reconhecer que, mesmo
por via indireta, seu efeito contraceptivo tem sido
importante. Não se deve começar a relação sexual
sem o condom e só colocá-lo antes da ejaculação. Em
muitos casos, antes da ejaculação, pode ser expelido
líquido seminal contendo espermatozóides.
Outros métodos de barreira (feminino): diafragma
cervical, capuz cervical, condom feminino.
200 mg IM/semana – azoospermia em 120 dias,
sua suspensão reverte ao aparecimento de espermatozóides em três a sete meses.
Gossypol
Substância derivada do algodão, observada na China, onde trabalhadores que manipulavam produtos
oriundos desta semente, apresentavam alto índice de
contracepção. Eficácia não comprovada.
Vacinas anticonceptivas
Vacinas que atuam como:
a) antígeno dos espermatozóides;
b) antígeno da zona pelúcida;
c) antígeno de HCG;
d) antígeno do LH-RH. Riscos: efeitos teratogênicos, assim como efeitos agudos e crônicos
com seu uso, principalmente imunológicos e
endocrinológicos.
Injeção dos deferentes
Obstrução dos deferentes com injeção de substâncias
químicas esclerosantes, por via percutânea: solução de
etanol 90% (0,25%) e aldeidofórmico 3,6%.
Contracepção cirúrgica
Dispositivo para bloqueio temporário
dos deferentes
Métodos químicos
Espermaticidas
É um método de barreira físico-químico, composto
de substância inerte, que atua mecanicamente, formando uma película que recobre a vagina e o colo do
útero, impedindo a penetração dos espermatozóides
no canal cervical, como também imobilizando
Dispositivo intracanal de oclusão: DIOR (Free,
MJ, 1975).
Vasectomia
A ligadura cirúrgica dos deferentes pode ser um
dos métodos mais simples, seguros e satisfatórios
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Guia Prático de Urologia
da contracepção masculina. Praticada há mais de um
século, inicialmente para impedir complicações das
prostatectomias e depois, erroneamente, com o objetivo de promover o rejuvenescimento sexual; na
atualidade propagou-se amplamente no controle da
natalidade e no planejamento familiar.
Técnica
sala de pequena cirurgia, observados cuidados
habituais de assepsia e antissepsia;
‹ tricotomia da região escrotal;
‹ anestesia local com xilocaína 2% sem adrenalina;
‹ deferente é identificado e mantido junto à pele
escrotal à custa de “pinça apreensão”, fazendose incisão, realizada neste local, de aproximadamente 2 cm. A incisão cirúrgica pode ser bilateral
ou unilateral na rafe mediana escrotal;
‹ exposição do deferente, tripsia do canal com
pinças hemostáticas, secção e retirada de um
segmento de 1 cm do deferente. Ligadura dos
cotos do deferente, após dobrá-los, com catgut
4.0 cromado;
‹ hemostasia cuidadosa e sutura do plano muscular e cutâneo com pontos separados com
catgut 4.0 simples;
‹ recomenda-se o uso de suspensório escrotal e
evitar esforço físico;
‹ cuidados contraceptivos deverão ser observados por um período de dois a três meses
pós-vasectomia e, neste intervalo, orientamos
o paciente para que tenha pelo menos dez
ejaculações;
‹ em geral, um espermograma é solicitado após
três meses, para confirmação da azoospermia.
O casal deve ser devidamente orientado quanto
às possíveis complicações, falhas, contra-indicações
e temores (dano orgânico, dano sexual, dano familiar,
dano moral, temor da irreversibildade etc.).
‹
Aspectos médicos-legais da
contracepção
(Lei no 9.263, de 12/01/96. Esterilização cirúrgica)
Regula o parágrafo 7º do artigo 226 da Constituição
Federal, que trata do planejamento familiar, estabelece
penalidades e dá outras providências.
Citam-se, a seguir, os artigos e parágrafos que se
julgam mais relevantes e importantes aos urologistas.
Artigo 1º - O planejamento familiar é direito de todo
cidadão, observando o disposto nesta lei.
Artigo 3º - O planejamento familiar é parte integrante do conjunto de ações de atenção à mulher, ao
homem ou ao casal, dentro de uma visão de atendimento global e integral à saúde.
Artigo 6º - As ações de planejamento familiar serão
exercidas pelas instituições públicas e privadas, filantrópicas ou não, nos termos desta lei e das normas
de funcionamento e mecanismos de fiscalização pelas
instâncias gestoras do Sistema Único de Saúde;
Parágrafo único: Compete à direção nacional do
Sistema Único de Saúde definir as normas gerais de
planejamento familiar.
Artigo 9º - Para o exercício de direito ao
planejamento familiar, serão oferecidos todos os
métodos e técnicas de concepção e contracepção
cientificamente aceitos e que não coloquem em risco
a vida e a saúde das pessoas, garantida a liberdade
de opção.
Parágrafo único: a prescrição a que se refere o
“caput” só poderá ocorrer mediante avaliação e
acompanhamento clínico e com informação sobre
os seus riscos, vantagens, desvantagens e eficácia.
Artigo 10º - Somente será permitida a esterilização
voluntária nas seguintes situações:
I. Em homens e mulheres com capacidade civil
plena e maiores de 25 anos de idade ou, pelo menos,
com dois filhos vivos, desde que observado o prazo
mínimo de sessenta dias entre a manifestação da
vontade e o ato cirúrgico, período no qual será propiciado à pessoa interessada acesso a serviço de regulação da fecundidade, incluindo aconselhamento por
equipe multidisciplinar, visando desencorajar a
esterilização precoce;
II. Risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro
concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos.
Parágrafo 1o - É condição, para que se realize a
esterilização, o registro de expressa manifestação da
vontade em documento escrito e firmado, após a
informação a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis
efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e
opções de anticepção reversíveis existentes.
Parágrafo 3 o - Não será considerada a manifestação de vontade, na forma do Parágrafo 1o, expressa durante ocorrência de alterações na capacidade
de discernimento por influência de álcool, drogas,
estados emocionais alterados ou incapacidade mental
temporária ou permanente.
Parágrafo 4o - A esterilização cirúrgica como método contraceptivo somente será executada através
da laqueadura tubárea, vasectomia ou outro método
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cientificamente aceito, sendo vedada através da
histerectomia e ooforectomia.
Parágrafo 5o - Na vigência da sociedade conjugal,
a esterilização depende do consentimento expresso
de ambos os cônjuges.
Parágrafo 6o - A esterilização cirúrgica em pessoas
absolutamente incapazes somente poderá ocorrer
mediante autorização judicial, regulamentada na
forma da Lei.
Artigo 11. Toda esterilização cirúrgica será objeto
de notificação compulsória à direção do Sistema
Único de Saúde.
Artigo 12. É vedada a indução ou instigamento
individual ou coletivo à prática da esterilização cirúrgica.
Artigo 13. É vedada a exigência de atestado de
esterilização ou de teste de gravidez para quaisquer fins.
Artigo 14. Cabe à instância gestora do Sistema
Único de Saúde, guardado o seu nível de competência
e atribuições, cadastrar, fiscalizar e controlar as instituições e serviços que realizam as ações e pesquisas
na área do planejamento familiar.
Parágrafo único: Só podem ser autorizadas a realizar esterilização cirúrgica as instituições que ofereçam
todas as opções de meios e métodos de contracepção
reversíveis.
Artigo 15. Realizar esterilização cirúrgica em desacordo com o estabelecido no art. 10 desta Lei. Pena:
reclusão de dois a oito anos, e multa se a prática não
constitui crime mais grave.
Artigo 16. Deixar o médico de notificar às autoridades sanitárias as esterilizações cirúrgicas que realizar.
Pena: detenção de seis meses a seis anos e multa.
Artigo 17. Induzir ou instigar dolosamente a prática de esterilização cirúrgica. Pena: reclusão de um a
dois anos.
Artigo 18. Exigir atestado de esterilização para
qualquer fim. Pena: reclusão de um a dois anos e multa.
Artigo 19. Aplica-se aos gestores e responsáveis
por instituições que permitam a prática de qualquer
dos atos ilícitos previstos nesta lei, o disposto no
“caput” e nos parágrafos 1o e 2o do artigo 29 do
Decreto-Lei no 2.848, de 7 de dezembro de 1940.
Convém ainda mencionar alguns artigos do Código
de Ética Médica. Resolução CFM no 1.246/88.
É vedado ao médico:
Artigo 42: Praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação do país.
Artigo 43: Descumprir legislação específica nos
casos de transplantes de órgãos ou tecidos, esterilização, fecundação artificial e abortamento.
Artigo 67: Desrespeitar o direito do paciente de
decidir livremente sobre método contraceptivo, devendo o médico sempre esclarecer sobre a indicação,
a reversibilidade e o risco de cada método.
Conclusão
Dos métodos de contracepção masculina, a vasectomia constitui o mais eficaz, porém suas indicações,
contra-indicações, técnica, cuidados especiais, complicações, falhas e temores deverão ser relevantes à
orientação do casal. O urologista deve estar consciente e conhecedor dos aspectos médicos-legais vigentes da nossa Legislação.
Leitura recomendada
1. Haws JM, Morgan GT, Pollack AE, Koonin LM, Magnani
RJ, Gargiulo PM. Clinical aspects of vasectomies perfomed
in the United States in 1995. Urology, 52, p. 685, 1998.
2. Schegel SG, Goldstein M. Vasectomy. In: Goldstein, M, ed.
Surgery of male infertility. Philadelphia: WB. Saunders
Co. 35, 1985.
3. West PJ, Bartelt RC, Medicolegal aspects in Urology. Urol
Cin NA 7: p. 153, 1980.
4. Brandell RA, Goldtein M. Elective Sterilization. In: Office
Urology. The Clinician’s Guide. Humana Press Totowa,
New Jersey, 2000.
5. Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo.
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Seção III B
Capítulo 47
Fertilidade pós-vasectomia
Edson Borges Junior
A vasectomia tornou-se um método de esterilização
masculina bastante comum, visto sua grande eficácia,
baixo custo e baixa morbidade, representando 8% de
todos os métodos contraceptivos utilizados.
Calcula-se que são realizadas cerca de 500 mil
vasectomias anualmente nos Estados Unidos. Entretanto, devido a uma série de razões, como novo
relacionamento, desejo de um novo filho, dor escrotal
ou mesmo motivos religiosos, alguns destes homens
buscam alternativas para recuperar sua fertilidade.
Como não existem contra-indicações maiores do
ponto de vista cirúrgico, ético-legal ou moral, independentemente do motivo pelo qual o homem quer restabelecer sua fertilidade, cada vez mais o urologista é
consultado sobre a possibilidade de gravidez destes
homens vasectomizados.
Revendo um pouco a fisiologia da função testicular, sabemos que os espermatozóides continuam
a ser produzidos pelos túbulos seminíferos, independentemente de estarem ou não alcançando o
plasma seminal.
Então, para o homem vasectomizado, pelo fato
de ter uma produção espermática normal, ficam duas
alternativas na restauração de sua fertilidade: reversão
da vasectomia ou técnicas de fertilização assistida com
utilização dos espermatozóides epididimários/testiculares na fecundação in vitro.
Reversão da vasectomia
A cirurgia de reversão da vasectomia consiste na
reconstrução desta obstrução, restabelecendo a passagem dos espermatozóides para o plasma seminal
e ejaculação.
Lembrando um pouco a anatomia, o epidídimo
é um túbulo único de quatro metros, terminando
em uma porção convoluta (junção epidídimo-deferencial), dando seguimento ao canal deferente, um
órgão composto pelas camadas serosa, muscular e
mucosa, de 1 mm de diâmetro interno.
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Guia Prático de Urologia
Para a reconstrução cirúrgica, o canal deferente é
abordado através de uma incisão escrotal, procurando
reconhecer o local da vasectomia prévia, excisão do
tecido deferencial obstruído e reconstrução ad integrum
do canal deferente (vasovasostomia).
Em algumas situações, existem obstruções ao nível
do epidídimo, havendo necessidade da realização da
epididimovasostomia.
Vários estudos da literatura já comprovaram a superioridade da técnica microcirúrgica, quando comparada
à cirurgia onde não foi usada a magnificação.
Então, esta é uma cirurgia preferencialmente realizada com o paciente sob anestesia peridural, raquidiana ou geral, em ambiente hospitalar, com o uso
de microscópio.
A vasovasostomia pode ser realizada em plano
único, envolvendo as três camadas do ducto deferente, ou em dois planos (mucoso e seromuscular),
parecendo não haver diferenças nos resultados de
permeabilidade e gravidez.
bilitando resultados de permeabilidade e gravidez
em 60% e 30% respectivamente.
Para a epididimovasostomia, os resultados são
inferiores, ficando a permeabilidade entre 35% a 85%
e a gravidez entre 13% a 56%.
Aspecto do líquido do canal deferente
Quanto mais fluido for o líquido de saída do coto
testicular do canal deferente ou maior a presença de
espermatozóides neste líquido no momento da cirurgia,
maior a probabilidade de sucesso da reversão. Faz-se
então necessária a observação intra-operatória da
presença de espermatozóides neste líquido deferencial.
Anticorpos antiespermatozóides
A presença de anticorpos contra os espermatozóides
ocorre em 50% dos homens vasectomizados, parecendo não influenciar nos resultados da reversão da
vasectomia, ficando desaconselhada sua pesquisa.
Experiência
Alguns fatores prognósticos
devem ser observados
Tempo de vasectomia
Quanto maior o tempo da vasectomia, piores são
as possibilidades de se obter espermatozóides no ejaculado. Resultados do Vasovasostomy Study Group, na análise de 1.247 homens submetidos à vasovasostomia:
É um dos principais fatores prognósticos; atualmente, deve fazer parte da formação urológica o
treinamento em microcirurgia.
É importante ser lembrado que os espermatozóides podem demorar até um ano para aparecer
no líquido ejaculado. E, retomada a fertilidade, o casal
também pode naturalmente demorar um ano para
obter a gravidez.
Dessa forma, para a indicação de uma reversão da
vasectomia, torna-se fator primordial o tempo disponível que este casal dispõe para engravidar. Melhores
resultados são conseguidos quando a mulher tem
menos de 37 anos.
Recuperação de
espermatozóides do epidídimo
e técnicas de reprodução
assistida
Vasectomia realizada há três anos: 97% sucesso
Vasectomia realizada de três a oito anos: 88% sucesso
Vasectomia realizada de nove a 14 anos: 79% sucesso
Vasectomia realizada há mais de 15 anos: 71% sucesso
Mesmo quando a reversão não propicia o aparecimento de espermatozóides no ejaculado, a proposta
de uma nova cirurgia não fica descartada, possi-
Espermatozóides podem ser recuperados do
epidídimo através de aspiração microcirúrgica –
MESA (microcirurgical sperm aspiration) ou através da
punção aspirativa percutânea – PESA (percutaneous
epididymal aspiration).
O MESA é um procedimento relativamente complicado com certas desvantagens, como a necessidade
de internação e anestesia, maior experiência do cirurgião e maior custo.
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Reversão da vasectomia
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Melhor técnica é a microcirúrgica;
Possibilidade média de permeabilidade igual a
85% e de gravidez igual a 52%;
Melhores resultados quando a mulher tem
menos de 37 anos.
Bloqueio do cordão espermático com xilocaína
Para a obtenção dos óvulos, é necessária estimulação hormonal ovariana, o acompanhamento por
ultra-som e dosagens hormonais e punção ovariana
por ultra-som.
Como efeitos adversos das técnicas de reprodução
assistida podemos citar a hiperestimulação ovariana,
causada pelo hiperestrogenismo imposto durante a
administração hormonal, e a multiparidade.
ICSI – injeção de um único espermatozóide no óvulo
Os resultados de gravidez também estão diretamente relacionados com a idade da esposa e com o
tempo de vasectomia. Mulheres acima de 39 anos
de idade e vasectomias realizadas há mais de 15 anos
levam a um pior prognóstico.
Mulheres até 30 anos de idade
55% gravidez com nascimento
Mulheres de 31-35 anos de idade
42% de gravidez com nascimento
Mulheres de 36-39 anos de idade
32% de gravidez com nascimento
Mulheres com 40 anos de idade ou mais
15% de gravidez com nascimento
Punção percutânea do epidídimo com agulha fina
O TESA é um procedimento ambulatorial, sob
anestesia local, de baixo custo, levando a uma taxa
de recuperação em mais de 95% dos homens
vasectomizados.
Os espermatozóides obtidos do epidídimo são preparados laboratorialmente e utilizados para fecundação in
vitro pela técnica de ICSI (intracytoplasmic sperm injection),
injeção de um único espermatozóide dentro do óvulo.
Reversão da vasectomia ou
ICSI?
A despeito dos recentes avanços das técnicas de
reprodução assistida, a reanastomose microcirúrgica
permanece como tratamento de escolha para o homem vasectomizado, independentemente do tempo
da vasectomia.
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Guia Prático de Urologia
A microcirurgia tem menor custo, menor morbidade e traz melhores resultados quando comparada
com a fertilização assistida.
Existem, porém, algumas situações em que a
reprodução assistida torna-se a alternativa terapêutica
de escolha.
Indicações das técnicas de
reprodução assistida
Insucesso da reversão microcirúrgica, opção do
paciente que não quer ser submetido a um procedimento cirúrgico, desejo de uma única gestação, possibilidade de resultados mais rápidos e parceira com
declínio de sua capacidade reprodutiva (mulheres com
37 anos de idade ou mais).
Leitura recomendada
1. Belker AM, Thomas AJ jr, Fuchs EF et al: results of 1469
microsurgical vasectomy reversal by vasovasostomy study
Group. J Urol 145:505, 1991.
2. Meniru GI, Gorgy A, batha S, Clarke RJ, Posiadly BT and
Craft IL: Studies of percutaneous epididymal sperm aspiration
(PESA) and intracytoplasmic sperm injection. Hum reprod
Update, 4:57-62, 1998.
3. Palermo G, Jorris H, Devroy P et al: Pregnancy after
intracytoplasmic sperm injection of a single spermatozoa
into a oocyte. Lancet 304(8810): 17-18, 1992.
4. Pasqualotto FF, Rossi-Ferragut L, Rocha CC, Iaconelli A Jr,
Borges E Jr. Outcome of in vitro fertilization and
intracytoplasmic sperm injection of epididymal and testicular
sperm obtained from patients with obstrutive and
nonobstrutive azoospermia. J Urol 167: 1753-6, 2002.
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Seção III B
Capítulo 48
Reposição androgênica no homem
Sidney Glina
A reposição androgênica no homem é um assunto
bastante em moda. Entretanto, antes de se falar na
terapia é necessário definir por que, em quem e quando
esta reposição pode ser necessária.
É inquestionável que quando existe a não produção de testosterona pelos testículos ou quando esta é
insuficiente, antes ou depois da puberdade, caracterizando quadro de hipogonadismo, o tratamento
hormonal é prioritário. Nestes casos incluem-se as
disfunções hipotalâmicas-hipofisárias (hipogonadismo
hipogonadotrófico) em que o tratamento faz-se
preferencialmente com gonadotrofinas e as disfunções
testiculares (hipogonadismo hipergonadotrófico)
congênitas (criptorquidia, anorquia, síndrome de
Klinefelter etc.) ou adquiridas (trauma, cirurgia etc.) e
o tratamento é à base de reposição de testosterona.
O homem, ao contrário da mulher, não tem uma
fase definida na vida em que, fisiologicamente, existe
interrupção da produção de andrógenos. Na menopausa, os ovários cessam ou diminuem significativamente a produção de estrógenos.
Os testículos produzem continuamente testosterona
desde a puberdade até o fim da vida. Entretanto,
ocorre uma diminuição desta produção (1% ao ano)
a partir dos 40 anos de idade, associada ao aumento
da globulina circulante que transporta os andrógenos
(SHBG), diminuindo conseqüentemente a fração
disponível aos tecidos e aos órgãos.
Em 20% dos homens esta diminuição pode atingir
níveis abaixo da normalidade, o que pode causar
sintomas. Esta situação clínica vem sendo chamada
de deficiência androgênica do envelhecimento masculino (DAEM).
Os sinais e sintomas da DAEM
Os sinais e sintomas da DAEM são diminuição da
libido e da qualidade das ereções; alterações do humor
com diminuição da atividade intelectual e orientação
espacial, depressão, diminuição da força e massa muscular,
cansaço, alterações na distribuição da gordura corpórea
com acúmulo no abdome e alterações do sono.
Porém, este quadro clínico pode decorrer de várias
situações, independentes da deficiência androgênica,
tais como depressão, estresse, falta de atividade sexual
por falta de parceira, vida sedentária, medicações e
co-morbidades. Por isso, o quadro clínico não é suficiente para justificar a reposição hormonal, e deve
haver confirmação laboratorial.
Diagnóstico laboratorial
DAEM caracteriza-se por uma diminuição da concentração plasmática da testosterona. Ainda não existem evidências suficientes na literatura para respaldar
a reposição androgênica em homens sintomáticos
com níveis normais de testosterona, porém nos limites
inferiores da normalidade.
O diagnóstico é feito pelos níveis da testosterona
total, cujos valores normais geralmente estão entre 300
e 1.000 ng/dL, sugerindo-se a reposição em indivíduos
sintomáticos com níveis abaixo de 200 a 250 ng/dL.
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Idealmente deveria ser dosada a fração biodisponível
da testosterona, método caro e pouco realizado em
nosso meio.
A testosterona livre poderia ser um bom parâmetro,
entretanto o método utilizado pela maioria dos
laboratórios brasileiros, a quimioluminiscência, é sujeito
a muitas variações metodológicas e pouco recomendado. Uma boa opção é a testosterona livre calculada
pela fórmula de Vermeulen, a partir da dosagem da
testosterona total e da globulina de transporte dos
andrógenos (SHBG).
Quando a dosagem de testosterona total encontrase abaixo do normal, sugere-se repetir o exame e, se
confirmado, dosar a prolactina para afastar hiperprolactinemia, que requer tratamento diferenciado.
Tratamento
A reposição androgênica é um tratamento a longo
prazo, geralmente por toda a vida. As drogas e vias
de utilização estão na Tabela 1.
A suplementação suprafisiológica pode ser acompanhada por riscos para a próstata (piora de quadros
de obstrução infravesical ou evolução do carcinoma
prostático); fígado, mama (ginecomastia), piora de
dislipidemia, policitemia ou apnéia do sono. Assim,
o câncer de próstata e de mama são contra-indicações
absolutas para a reposição de testosterona; a hiperplasia benigna da próstata, policitemia, apnéia do
sono, ginecomastia e insuficiência hepática constituem
contra-indicações relativas.
Tabela 1: Reposição androgênica
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Aconselha-se que no primeiro ano o paciente seja
avaliado trimestralmente; fazendo-se o toque retal,
dosando-se os níveis sangüíneos do antígeno prostático específico (PSA), colesterol total e suas frações,
triglicérides, enzimas hepáticas e hemograma. A partir
do segundo ano a avaliação pode ser anual. O parâmetro de melhora é a evolução clínica do paciente.
Leitura recomendada
1. Damião R, Glina S e Telöken C. Eds- I Consenso Brasileiro
Sobre Disfunção Erétil da Sociedade Brasileira de Urologia.
São Paulo, BG Cultural, 1998.
2. Morales A, Lunenfeld B. Androgen replacement therapy in aging
men with secondary hypogonadism. Ag Male, 2001;4:151-62.
3. Sociedade Brasileira de Urologia, II Consenso Brasileiro de
Disfunção Erétil. São Paulo, BG Cultural, 2002.
4. Glina S, Puech-Leão P, Reis JMSM e Pagani E – Disfunção
sexual masculina. São Paulo, Instituto H. Ellis, 2002.
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