Reabilitação multidisciplinar de dente anterior fraturado

5
Revista Dentística on line – www.ufsm.br/dentisticaonline
ISSN 1518-4889 – ano 10, número 20, jan/mar 2011
Reabilitação
multidisciplinar de dente
anterior fraturado tratamento de dente
anterior fraturado
Multidisciplinary rehabilitation of
fractured tooth treatment of fractured anterior tooth
1
Natália Macêdo Cavalcanti , Fábio Barbosa
2
de Souza , Patrícia Barbosa de Oliveira
3
4
Porto , Renata Cimões Jovino , Jose
5
Guilherme
Férrer
Pompeu ,
Cláudio
6
Heliomar Vicente da Silva
Resumo
[Digite uma citação do documento ou o
Fraturas em dentes anteriores ocasionam problemas
resumo estéticos
de umaequestão
interessante.
funcionais,
psico-sociais.
Casos complexos
são
de pode
difícil posicionar
diagnóstico ea requerem
Você
caixa de tratamento
texto
integrado multidisciplinar. Este trabalho objetiva relatar
qualquer
lugar domultidisciplinar
documento.deUse
a
oem
tratamento
reabilitador
fratura
coronária
em incisivo central
superiorde
direito
(elemento
guia Ferramentas
de Caixa
Texto
11), com envolvimento de esmalte/dentina e invasão do
para alterar
formatação
caixa
de
espaço
biológico.aApós
tomada de da
decisão
diagnóstica
etexto
terapêutica
foi
realizado
o
tratamento
do
canal
da citação.]
radicular; espelhamento radicular; cimentação de
retentor intracanal; atenuação química da cor do
fragmento coronário e colagem trans-cirúrgica do
mesmo. Evidenciou-se reabilitação funcional e estética
do elemento 11, e após 15 dias a cicatrização
adequada dos tecidos moles com satisfação do
paciente. Conclui-se que o tratamento reabilitador
multidisciplinar integrado representa a decisão
terapêutica
conservativa
da
estrutura
dental
remanescente nos casos de fraturas coronárias
complicadas.
Palavras chave: dente, estética, resinas compostas
Abstract
Fractures in anterior cause functional problems,
aesthetic and psycho-social. Difficult to diagnose and
require integrated multidisciplinary treatment. This
paper aims to report the multidisciplinary rehabilitative
treatment of crown fracture in upper right central incisor
(element 11), involving enamel and dentin and
biological invasion of space. After making diagnostic
and therapeutic decision was made the root canal
treatment, mirroring root, intracanal cement retainer;
chemical attenuation of the color of the fragment and
collage coronary trans-surgically. It was proven
functional and esthetic element 11, and 15 days after
the proper healing of soft tissues with patient
satisfaction. We conclude that the integrated
multidisciplinary rehabilitation treatment is the decision
of conservative therapy remaining structure in cases of
complicated crown fractures.
Key words: tooth, aesthetics, composite resins
Introdução
As fraturas de dentes anteriores,
muitas vezes marcam as pessoas de forma
indelével
para
o
resto
da
vida,
independentemente da idade, sexo e do
1
nível sócio-econômico do paciente. Esta
condição pode criar sérios problemas, tanto
para a vítima da fratura quanto, para o
profissional que presta o atendimento, uma
vez que sua resolução adequada e definitiva
1
nem sempre é simples e rápida .
Muitas causas contribuem para a
ocorrência destas fraturas: atividades
esportivas; quedas e colisões; acidentes
automobilísticos;
violência
urbana
e
doméstica,
bem
como
fatores
predisponentes como: maloclusões, overjet
excessivo, recobrimento labial curto e a
2
síndrome do respirador bucal .
De
acordo
com
Busato,
3
Hernandez e Macedo (2002) , as fraturas
coronárias podem ser classificadas em:
fratura de esmalte, quando apenas o
esmalte é envolvido e fratura de esmalte e
dentina, quando a fratura envolve os dois
tecidos. Esta última ainda pode ser
classificada fundamentada nos critérios de
exposição pulpar e invasão do espaço
biológico.
Para
solucionar
de
forma
adequada um caso específico de fratura
dental, o profissional deve conhecer e
dominar
diferentes
modalidades
de
tratamento. Estas envolvem desde a não
restauração do dente até a execução de
restaurações complexas, quer sejam elas
1
adesivas ou não .
A colagem de fragmento dentário
representa
uma
opção
restauradora
conservadora quando comparada com as
alternativas existentes: restauração direta
com compósitos, prótese fixa ou extração e
4
colocação de implantes . Esta técnica traz
vantagens como: efeito psicológico positivo
sobre o paciente; estética através da
devolução da forma, textura superficial,
posição e cor do próprio dente; manutenção
da função; técnica simples, segura e de
5
baixo custo .
Este trabalho objetiva relatar o
tratamento reabilitador multidisciplinar de
fratura coronária em incisivo central superior
direito (elemento 11), com envolvimento de
esmalte/dentina e invasão do espaço
biológico.
Relato de caso e discussão
O paciente P. M. N., 34 anos, do
gênero masculino, apresentou-se à clínica
de Dentística 2 da Universidade Federal de
Pernambuco, relatando insatisfação estética
e perda de função incisiva resultante de
traumatismo dentário ocorrido há oito meses
decorrente de trauma doméstico.
De acordo com Vicente Silva
Cirurgiã-Dentista Graduada pela UFPE - [email protected]
Mestre em Clínica Integrada pela UFPE
Doutora em Endodontia pela FOP/UPE
4
Professora Adjunta do Departamento de Prótese e Cirurgia Buco Facial da UFPE – disciplina de Clínica Integrada
5
Professor Adjunto do Departamento de Odontologia Restauradora da UFPI – disciplina de Oclusão
6
Professor Adjunto do Departamento de Prótese e Cirurgia Buco Facial da UFPE – disciplina de Dentística
2
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6
(2005) , nestes casos, para o correto
diagnóstico das fraturas dentárias são
necessários inspeção visual e tátil, exame
radiográfico ou, até mesmo, técnicas
cirúrgicas exploratórias para avaliação do
grau de comprometimento dental e
extensão apical da fratura. Além disso,
algumas informações devem ser coletadas
e certos aspectos observados que vão
desde a disponibilidade do fragmento
dentário até a avaliação do estado
endodôntico e periodontal do remanescente
dentário.
Os dados colhidos durante o
processo de diagnóstico revelaram a
presença de fratura coronária oblíqua de
esmalte e dentina, com invasão do espaço
biológico no elemento 11. O fragmento
encontrava-se mantido em posição, íntegro,
com mobilidade e severamente escurecido
(Fig. 01). Na anamnese, houve relato de
tratamento endodôntico prévio (Há ±15
anos)
nos
elementos
11
e
12.
Radiograficamente constatou-se a presença
de imagem radiolúcida circunscrita aos
ápices dos elementos 11 e 12 (Fig. 02).
6
preexistente, assim como o surgimento de
rarefação óssea periapical, estaremos
diante de um fracasso endodôntico e
deveremos procurar estabelecer as causas
do insucesso, de modo a programar o
retratamento de maneira adequada.
Após análise clínica e radiográfica,
tomou-se a decisão terapêutica de reintervir
nos canais radiculares do 11 e 21
previamente ao procedimento cirúrgicorestaurador do elemento 11. O qual
consistiu na realização do reforço interno da
raiz (espelhamento radicular), ancoragem
intra-canal de um pino adesivo estético de
fibra de vidro e a colagem transcirúrgica do
fragmento dental.
Para viabilizar os procedimentos
endodônticos, realizou-se primeiramente a
“splintagem” do fragmento aos elementos
vizinhos (12 e 21). Seqüencialmente ao
retratamento, removeu-se o fragmento (Fig.
03) e desobturou-se o conduto radicular do
elemento 11 conforme preconizado por
8
Mandarino; Cahú (1997) , removendo-se a
guta-percha com o auxílio de brocas GatesGliden e Largo de diâmetro compatível com
as condições anatômicas do canal radicular
(Fig. 04), deixando-se aproximadamente de
3 a 5 mm de material obturador no terço
apical (Fig. 05).
Figura 1. Aspecto clínico inicial
Figura 3. Aspecto clínico após remoção do fragmento
dental
Figura 4. Desobturação do conduto radicular
Figura 2. Aspecto radiográfico inicial
Segundo Aun, Gavini e Fachin
7
(2002) , se durante a realização do controle
clínico-radiográfico
do
tratamento
endodôntico for observada presença de dor,
inchaço, mobilidade, fístula, sensibilidade à
percussão, o não desaparecimento ou o
eventual
aumento
de
lesão
apical
Cavalcanti et al
Figura 5. Aspecto radiográfico após retratamentos e
desobturação do conduto radicular
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Com a desobturação do canal,
verificou-se uma grande amplitude do
diâmetro do mesmo. De acordo com
9
Mondelli et al (2003) , quando o canal
radicular se apresentar amplo, pode ser
necessário reforçá-lo internamente para
evitar uma possível fratura radicular. Dessa
forma, sob isolamento relativo, realizou-se o
condicionamento com ácido fosfórico 37%
por 15 segundos, lavagem e secagem do
interior do canal radicular, sendo aplicado o
sistema adesivo Master fill (Biodinâmica) em
toda área condicionada e removidos os
excessos com cone de papel absorvente.
Após a ativação da polimerização do
sistema adesivo (20 segundos) obteve-se a
hibridização da dentina radicular. Procedeuse o espelhamento da raiz através da
inserção de resina composta (Master Fill –
Biodinâmica) nas paredes do conduto
radicular. A adaptação lateral foi realizada
com o auxílio de um pino vasilinado (Fig.
06), com o objetivo de uniformizar a
espessura do compósito e então, a resina
foi fotoativada.
Terminada esta etapa (Fig. 07),
selecionou-se
e
seccionou-se
em
comprimento um pino pré-fabricado de fibra
de vidro, deixando desengordurar e
descontaminar em uma solução de álcool
10
70º. Conforme Souza Jr, Santos (2002)
pinos de fibra de vidro apresentam módulo
de elasticidade próximo ao da dentina, boa
translucidez e alta resistência à fadiga,
sendo indicado para restaurações estéticas
que necessitem de retenção intra-radicular.
Figura 6. Adaptação lateral da resina composta durante
o espelhamento radicular
Figura 7. Aspecto clínico do espelhamento radicular
Devido à localização subgengival
do término da fratura, executou-se uma
Cavalcanti et al
7
técnica cirúrgica periodontal com a
finalidade de realizar um efetivo isolamento
absoluto do campo e obter uma boa
visualização das margens do remanescente
dentário. Esta técnica consistiu na
realização, por palatina, de uma incisão em
V na papila entre os elementos 11 e 21
(Fig.08), cujo retalho foi rebatido para a
vestibular, conservando a papila (Fig. 09).
Em seguida, realizou-se pela vestibular dos
elementos 12 e 11 um retalho de espessura
parcial no topo da papila e total no restante.
Não havendo a necessidade de osteotomia,
regularizou-se as cristas ósseas alveolares
interproximais do dente fraturado com lima
de Buck e irrigação com soro fisiológico.
11
Para Carranza e Newman (1997) , esta
técnica oferece a vantagem de um melhor
resultado estético pós-operatório e maior
proteção ao osso interdental, o que é
especialmente importante quando envolve a
região anterior.
Figura 8. Incisão em V na papila palatina entre os
elementos 11 e 21
Figura 9. Descolamento do retalho com conservação
de papila deslocado para a vestibular
Em seguida adaptou-se o grampo
retrator 212, procedendo-se o isolamento
absoluto do campo operatório (Fig. 10),
realizou-se a profilaxia com pasta de pedrapomes e água (Fig. 11) e uma nova
hibridização
da
estrutura
dental
remanescente (Fig. 12 e 13).
De acordo com as recomendações
do fabricante, o cimento resinoso dual
(Vigodent) foi manipulado, aplicado no
interior do canal radicular e no pino, o qual
foi inserido no conduto e, após remoção dos
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excessos,
iniciada
a
ativação
da
polimerização do cimento através da
exposição à energia luminosa do LED Radii
(SDI) e completada, em toda extensão
radicular, através da polimerização química
(Fig. 14).
Figura 10. Isolamento absoluto
Figura 11. Profilaxia do remanescente dentário
8
Baseados nas características de
alta resistência, baixa solubilidade, longo
tempo de trabalho e uniformidade de
polimerização em todo conduto radicular,
vários foram os estudos que justificaram a
utilização do cimento resinoso de dupla
ativação como agente de cimentação do
12
pino intra-radicular (MIRANDA et al., 2005 ;
13
KIMPARA; VILLELA; ARAÚJO, 2002 ;
14
CONCEIÇÃO; BRITO, 2002 ).
Durante a realização destas
etapas, o fragmento (Fig. 15 e 16) ficou
imerso em solução de peróxido de
hidrogênio (50%) e, sob ativação térmica e
luminosa, conseguiu-se um certo grau de
clareamento
imediato,
atenuando
a
coloração inicial (Fig. 17). De acordo com
15
Baratieri (2003) , quando em contato com
os tecidos, o peróxido de hidrogênio se
degrada em oxigênio e água. O oxigênio é o
responsável
pelo
fracionamento
dos
pigmentos que serão, no final do processo,
eliminados total ou parcialmente por difusão
do interior da estrutura dentária. O
fragmento foi, então, tratado com solução
de acetona (20 segundos) para remoção do
oxigênio
residual
e
posteriormente
hibridizado para sua colagem com emprego
do cimento de ionômero de vidro híbrido
Vitro Fill LC (DFL). Esta etapa consistiu na
manipulação e aplicação do material,
adaptação do fragmento (Fig. 18) ao
remanescente e ativação da polimerização
por 40 segundos.
Figura 12. Condicionamento ácido do remanescente
dentário
Figura 14. Cimentação do pino intra-radicular
Figura 13. Aplicação do sistema adesivo no
remanescente dentário
Cavalcanti et al
Figura 15. Aspecto clínico do fragmento (Vestibular)
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Segundo Soares, Quagliato e
16
Campos (2005)
o ionômero de vidro
apresenta
características
como:
biocompatibilidade, adesividade, liberação
de flúor e coeficiente de expansão térmica
próximo ao da estrutura dental. Além disso,
quando acrescido de monômeros resinosos,
apresenta
melhores
propriedades
mecânicas e maior facilidade de trabalho;
justificando assim, a sua utilização em
procedimentos restauradores definitivos.
9
fragmento colado. O acabamento e
polimento final foram realizados na mesma
sessão, com a utilização de brocas
multilaminadas, tiras de lixa interproximais
(3M), discos de lixa (Fig. 19), pontas
abrasivas do Sistema Enhance (Dentsply) e
discos de feltro associados à pasta para
polimento (Fig. 20).
Em seguida, removeu-se o
isolamento absoluto, reposicionou-se os
retalhos e realizou-se a sutura da região
(Fig. 21).
Por se tratar de uma região de
fundamental importância para a estética,
aguardou-se o período de 15 dias para a
cicatrização adequada dos tecidos moles.
Após esse tempo, o paciente retornou para
a remoção da sutura e o controle clínicoradiográfico (Fig. 21 a 23).
Figura 16. Aspecto clínico do fragmento (Palatina)
Figura 19. Acabamento com discos de lixa
Figura 17. Imersão do fragmento em solução de
Peróxido de Hidrogênio 50%
Figura 20. Aspecto clínico após acabamento e
polimento
Figura 18. Adaptação do fragmento ao remanescente
dentário
Com a finalidade de reconstruir o
elemento dental, a resina composta
microhíbrida TPH (Dentsply) foi inserida de
forma incremental na região palatina do
Cavalcanti et al
Figura 21. Sutura da região
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Figura 22. Aspecto clínico final após remoção da sutura
(Vestibular)
Figura 23. Aspecto clínico final após remoção da sutura
(Palatina)
Relevância clínica
O tratamento de dentes anteriores
fraturados com invasão do espaço biológico
necessita de reabilitação funcional e
estética a ser obtida com a integração de
ações
multidisciplinar
entre
os
conhecimentos
das
especialidades
odontológicas.
Conclusão
O
tratamento
reabilitador
multidisciplinar integrado representa a
decisão
terapêutica
conservativa
da
estrutura dental remanescente nos casos de
fraturas coronárias complicadas.
10
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