Tratamento de Fístula Arteriovenosa da Artéria Vertebral Pós

TRATAMENTO DE FisTULA ARTERIOVENOSA DA ARTERIA VERTEBRAL POSCATETERISMO
VENOSO
CENTRAL
ATRAVES DE METODO ALTERNATIVO;
APRESENTA<:Ao DE UM CASO.
Ricardo Aun*
Airton Fratezzi*
Luis Ricardo Amaral Salles**
Sergio Kuzniec**
Nelson Wolosker*
o cateterismo venoso central pas punr;:ao 13, hoje em
dia, pratica rotineira em diversas situar;:oes. Conhece-se
varias complicar;:oes que este metodo pode apresentar, como 0 pneumotarax e 0 hemotarax. Complicar;:ao infrequente 13 a fIstula arterio-venosa. Poucos casos SaDrelatados na
literatura. Como em geral SaD fIstulas pequenas, algumas
nao SaDdiagnosticadas por serem oligo ou assintomaticas.
A fIstula arterio-venosa vertebral 13 uma entidade bastante rara. Mesmo em publicar;:oes de guerra SaDrelatados
poucos casos.
o tratamento das fIstulas arterio-venosas menores
tem evoluido bastante nos I1ltimos tempos, sendo utilizadas diversas tecnicas.
A fIstula arterio-venosa vertebral pas cateterismo venoso centrale, pois, de grande interesse.
No. caso apresentado, relatamos 0 tratamento nao cirl1rgico de tal complicar;:ao, que como se sabe 13 um procedimento de risco, utilizando-se os dispositivos de Gianturco modificados obtendo-se excelente resultado.
A fistula arterio-venosa vertebral e uma entidade rara, tendo como principal etiologia 0 trauma. Mesmo
em publica<;6es de guerra, como 0 .relato da Guerra do
Vietna9, apenas 1,4% das fistulas arterio-venosas diagnosticadas envolviam os vasos vertebrais. 0 desenvolvimento
do cateterismo venoso central por pun<;ao de veia jugular
interna e subclavia alem das arteriografias par pun<;ao direta da carotida comum trouxeram uma nova etiologia
para a fistula arterio-venosa. Em 1963 foi, pela primeira
vez, relatada fistula arterio-venosa iatrogenica como complica<;ao de angiografia percutanea e em 19802 publicouse caso de fistula arterio-venosa pos-cateterismo venoso
central por pun<;ao.
Apresentamos aqui urn caso de fistula arterio-venosa
pos-cateterismo venoso central tratada por metodo nao cirurgico.
Paciente de 23 anos de idade, sexo feminino, internou-se para tratamento cirurgico de fistula arterio-venosa
pos ferimento par arma de fogo envolvendo a arteria axilar direita.
Em seu preparo pre-operatorio nao se obteve sucesso
na cateteriza<;ao da veia jugular interna esquerda por pun<;ao.Apos algumas tentativas frustradas, optou-se pela dissec<;aoda veia basilica esquerda, pois observou-se ter ocarrido pun<;ao inadvertida de arteria, que foi prontamente
comprimida, nao havendo forma<;ao de hematoma local.
A paciente foi submetida a corre<;ao da fistula arteriovenosa at raves da ligadura dos ramos venosos e interposi<;ao de enxerto de veia safena magna invertida. (Fig. 1).
Recebeu alta no 59 pos-operatorio sem evidencias de complica<;6es.
Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia Vascular do Hospital das
Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo.
* Medicos Assistentes da Disciplina de Cirurgia Vascular do Hospital
das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo.
•• Residentes da Disciplina de Cirurgia Vascular do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo.
No seu primeiro retorno ambulatorial a paciente queixava-se de cefaleia e zumbido'nb
ouvido esquerdo. Ao
~.:
"
exame fisico notou-se fremito e sopro continuo com refor<;0 sist6lico na regiao cervical esquerda sem tumora<;ao
evidente.
Submeteu-se entao a estudo arteriografico dOs troncos supra-a6rticos por pun<;ao femoral. Evidenciou-se fistula arterio-venosa esquerda (Fig. 2) em local distante da
trajet6ria do projetil de arma de fogo que provocou a fistula arterio-venosa axilar direita.
Foi novamente internada para corre<;ao da fistula arterio-venosa. 0 tratamento foi realizado pela oclusao da
arteria vertebral esquerda ao nivel da fistula com a coloca<;ao de dispositivos (molas) de Gianturco3 modificadas
at raves da cateteriza<;iio da arteria vertebral por pun<;iio
femoral direita. Foram utilizadas duas molas de 5cm de
extensao por 5mm de diiimetro. 0 controle arteriografico
Figura 3: Arteriografia seletiva da arteria subchivia esquerda mostrando a arteria vertebral esquerda trombosada e ausencia de enchimento venoso.
Observar as molas que ali foram introduzidas.
ais 8,1, silicon~5 e cianocrilat04. No caso relatado foram
utilizadas molas modificadas de Gianturco com sucesso
como jiJ. havia sido relatado no tratamento de fistula
arterio-venosa traumflticalO.
Com a prfltica rotineira, atualmente, do cateterismo
venoso central por pun<;iio de veias da regiao supraclavicular, sempre que houver dificuldades ou acidentes de
pun<;ao nos parece indicado uma observa<;ao rigorosa da
regiao ap6s algumas semanas para se detectar qualquer aitera<;ao que possa nos alertar para 0 aparecimento de fistula arterio-venosa.
tratamento da fistula por pun<;ao femoral parece
ser de baixa morbidade, 0 que nos leva a crer, ser esta a
melhor op<;ao terapeutica.
o
Figura 2: Arteriografia seletiva da arteria subchivia esquerda mostrando enchimento venoso precoce identificando-se as veias jugular esquerda, veia
inominada
e cava superior.
imediato demonstrou oclusao com pieta da fistula e clinicamente notou-se 0 desaparecimento de sopro e do fremito (Fig. 3).
A paciente recebeu alta sem sintomas, tendo retornado ao ambulat6rio sem queixas e sem sinais clinicos de
reaparecimento da fistula. Foi submetida ao exame atrayeS do Duplex-Scan que confirmou a oclusao da arteria
vertebral esquerda desde a origem.
ARTERIOVENOUS FISTULA DUE TO CENTRAL CA THETERIZA nON TREA TMENT BY AN AL TERNA nVE METHOD
Central venous catheterization
is, nowadays, used in
a great amount of clinical and surgical situations, although
A fistula arterio-venosa e uma complica<;ao rara do
cateterismo venoso central por pun<;ao na regiao su'pra
clavicular. Desde 1980 foram relatados alguns casos isolados 5.7.Estas fistulas podem ser assintomflticas8 ou provocarem zumbidos, tonturas, cefaIeia e disturbios visuais. 0
exame fisico revela fremito e sopro continuo com refor<;o
sist6lico no local da fistula.
o tratamento eirurgieo das fistulas arterio-venosas e
geralmente proeedimento de risco devido ao difieil aeesso
a regiao dada a situa<;ao anat6miea da arteria vertebral.
Alguns metodos ja foram deseritos para a oelusao de fistulas arterio venosas menores llsando-se baloes intra-arteri-
there are complications of this method such as pneumothorax and hemothorax. The arteriovenous fistula is a rare
complication of this procedure and only a few cases were
published. Some cases may not be diagnosed because these fistulas are small and sometimes assymptomatic. The
vertebral arteriovenous fistula is rarely mentioned even in
war publications. Treatment of the small arteriovenous fistulas developed very much in the last years. The vertebral
arteriovenous fistula post central venous catheterization
is, for this reason, of great interest.
In the case related, the treatment of such a complication was done with a non-surgical procedure, using modified Gianturco coils.
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