abordagem clínica dos registros utilizados para

ABORDAGEM CLÍNICA DOS REGISTROS UTILIZADOS PARA
RESTABELECIMENTO DA DIMENSÃO VERTICAL DE OCLUSÃO
EM PRÓTESE TOTAL
CLINICAL APPROACH OF RECORDS USED FOR RESTORATION OF VERTICAL
DIMENSION OF OCCLUSION PROSTHESIS TOTAL
Marcelo Coelho GOIATO1
Daniela Micheline DOS SANTOS1
Mariana Vilela SÔNEGO2
RESUMO
A determinação da dimensão verticalde oclusão (DVO) é uma das etapas mais importantes
no tratamento reabilitador. Apesar de várias técnicas terem sido utilizadas para mensurála, nenhumaprovou ser cientificamente exata. Dessa forma, a proposta destetrabalhofoifazer
um levantamento dos diferentes métodos de mensuração da dimensão verticale descrever
a sequencia clínica de um método que julgamos confiável.
Palavras chaves: Dimensão vertical, estética, função
INTRODUÇÃO
A perda de dentes continua sendo um grave
problema de saúde na população brasileira, segundo
estudos epidemiológicos, 63,1% dos indivíduos com
idade entre 65 a 74 anos usam próteses totais
bimaxilares1. Tendo isso em vista, a reabilitação por
meio de próteses totais convencionais, tem como
principal objetivo devolver a capacidade mastigatória,
fonética e também restabelecer o perfil facial desses
indivíduos. Para que essas metas sejam conseguidas,
o cirurgião dentista deve realizar um planejamento
criterioso e sempre respeitar a ordem dos
procedimentos. Um passo muito importante, e que
está diretamente relacionado aos fatores mencionados
acima, é o restabelecimento da dimensão vertical do
paciente.
A dimensão vertical de oclusão (DVO) tem
como definição ser uma medida no plano vertical, a
qual estabelece a relação entre mandíbula e maxila
quando os dentes posteriores estão ocluídos, podendo
eles ser naturais ou protéticos. E por ser uma
distância que depende do contato dentário, ela não é
estática por toda a vida, e vai refletir o período de
crescimento e maturidade no qual o indivíduo se
encontra 2 . Outra medida muito utilizada na
determinação da DVO é a dimensão vertical de
repouso (DVR), esta por sua vez é uma distancia
postural, na qual a mandíbula permanece quando não
está função, contrapondo à gravidade por efeito do
sinergismo dos músculos que a sustentam 3 e
segundo Thompson4 permanece inalterada durante
toda a vida.
MÉTODOS DE RESTABELECIMENTO DA
DVO
Muitos foram os métodos utilizados para a
determinação da DVO, dentre esses métodos
podemos observar a utilização da DVR 5-7 , da
fonética 5,8-11, da deglutição 12-15, da estética12, da
craniometria16-20, da cefalometria21-24 e ainda da
eletromiografia33-36.
Willis31 acreditava no uso das proporções faciais
para o estabelecimento do registro, de modo que
quando os roletes de cera estivessem ajustados ou a
prótese total estivesse na boca, a distância da base
do nariz ao rebordo inferior da mandíbula seria igual à
distância da pupila do olho à linha divisória do lábio.
Para auxiliar na técnica desenvolveu um instrumental
que ficou conhecido como compasso de willis.
Boos32 determinou a dimensão vertical de
oclusão ao medira força máxima de mordida
comumgnatodinamômetro, de modo que a DVO seria
estabelecida no ponto no qual se obtivesse a maior
força mastigatória. Usando o método fonético em
pacientes dentados, Silverman30, afirmava poder
determinar a dimensão vertical baseada na posição
da mandíbula durante a fala através de sons sibilantes.
Em 1994, Oliveira33 avaliou a confiabilidade dos
métodos fonéticos na determinação da DVO. Ao
comparar os sons “M”, “F”, “I”, “S”, em 50 pacientes,
verificou que o fonema “S” foi o que mais se aproximou
dos resultados dos autores de outros idiomas. E
afirmou também que por ser de grande complexidade,
o método fonético sempre deve ser associado a outros
métodos para determinar a DVO.
1 - Professor do Departamento de Materiais Odontológicos e Prótese Dentária da Faculdade de Odontologia de Araçatuba
2 - Aluno de Mestrado do Departamento de Materiais Odontológicos e Prótese Dentária da Faculdade de Odontologia de Araçatuba
Revista Odontológica de Araçatuba, v.34, n.1, p. 45-49, Janeiro/Junho, 2013
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Shanahan34 propôs o método de deglutição
fisiológica. Na deglutição, a mandíbula sobe para ocupar
sua posição final habitual, e então é retruída para a
posição de relação central. Nesse método, o autor propôs
que o plano de cera inferior fosse reduzido em 3mm, e
um cone de cera amolecido fosse colocado no plano de
oclusão sobre a linha média e nas laterais, de modo
que quando o paciente deglutisse várias vezes, a cera
fosse reduzida e então a dimensão fisiológica fosse
registrada. Segundo Ward et al.35 esse método é
confiável, mas não ser utilizado como o único guia.
Pleasure36 afirmou que a posição fisiológica de
repouso fornece uma referência estável para a
obtenção da dimensão vertical de oclusão. E ainda,
que o espaço entre os dentes superiores e inferiores,
quando a mandíbula está em repouso, é denominado
de “espaço livre” e tem uma média de 3mm. Para a
obtenção da posição fisiológica de repouso propôs a
demarcação de dois pontos na linha mediana, na face
do indivíduo; um localizado no nariz e outro no mento.
CAUSAS DE UM REGISTRO INCORRETO
NA DVO
DVO DIMINUIDA
A determinação incorreta da DVO pode causar
diversos danos ao sistema estomatognático dos
pacientes. A diminuição da DVO (Figura 1) poderá
ocasionar a queilite angular, devido ao acúmulo de
umidade decorrente do pronunciamento da comissura
labial; pode afetar a harmonia facial
causandodiminuiçãodo terço inferior da
face,pronunciamentodas rugas e linhas de expressão
eexcessivo contato labial; pode causar também
aumento do espaço funcional livre, disfunção na
articulação temporo-mandibular (ATM) e
hipotonicidademuscular.37-38.
É comum que pacientes portadores de
próteses totais bimaxilares permanecem com o
mesmo par de próteses por vários anos. O uso
prolongado ocasiona o desgaste dos dentes de reina
acrílica, o que leva à perda da dimensão vertical de
oclusão. Nesses casos, Dawson (1980) recomenda
que a DV seja restituída aos poucos, acrescentando
resina acrílica ativada quimicamente sobre a face
oclusal dos dentes artificiais até que seja alcançada
a DVO mais confortável para o paciente.
DVO AUMENTADA
Já seu aumento é um pouco mais grave,
podendo causar dor ou sensibilidade dos rebordos
devido a pressão gerada nas áreas de suporte, tensão
dos músculos faciais, aceleramento do processo de
reabsorção, dificuldade durante a fala (pronúncia de
sons sibilantes), mastigação e deglutição, e também
prejuízo estético devido aoaumento do terço inferior
da face. Lyons39 estudou a atividade eletromiográfica
dos músculos da mastigação, e o que ocorre quando
Revista Odontológica de Araçatuba, v.34, n.1, p. 45-49, Janeiro/Junho, 2013
a DVO é aumentada ou diminuída. Isso pode ser
mensurado pelo período de silêncio durante a atividade
mioelétrica40. Constatou então, que há um aumento
da atividade muscular com a diminuição da DVO, mas
relata que o desconforto descrito pelos pacientes não
se deve somente ao aumento na atividade mioelétrica.
Ao diagnosticar um paciente com dimensão
vertical aumentada, deveremos fazer um planejamento
criterioso o qual inclui a montagem do caso em um
articulador semiajustável.Uma das opções de
tratamento é o ajuste oclusal por desgaste seletivo,
que pode proporcionar, além da estabilidade oclusal,
uma guia de desoclusão.Posteriormente deve ser
indicada uma reabilitação com próteses novas.
TÉCNICAS INDICADAS PARA O REGISTRO
DA DVO
Agora que foi salientada a importância da
correta determinação da DVO, vamos descrever as
etapas clínicas para a obtenção da mesma de uma
maneira confiável. Os instrumentais utilizados serão:
·Compasso de ponta seca
·Régua
·Lamparina a álcool
·Lápis cópia
·Espátula de pedreiro
·Espátula 36
·Régua de Fox
Os planos de cera devem ser confeccionados
de acordo com a anatomia do paciente para que a
relação maxilo-mandibular seja transportada de
maneira correta para o articulador. O plano de cera
maxilar é confeccionado previamente e deve ser
ajustado ao paciente.Com o paciente sentado na
cadeira (de modo que o plano de câmper esteja
paralelo ao solo) devemos inserir a base de prova em
sua boca, caso a base de prova esteja folgada
podemos utilizar um fixador de dentaduras para que
a mesma não se desloque durante os registros.
Com a base de prova em posição, devemos
verificar a correta orientação do plano de ceracom o
auxílio da régua de Fox. Nesse Momento deveremos
verificar o paralelismo numa vista frontal entre o plano
de cera e a linha bipupilar e numa vista lateral, entre
o plano de cera e o plano de Câmper, que é
determinado por uma linha imaginária que une o trago
da orelha à base do nariz.
Verificado o paralelismo, podemos passar ao
próximo registro que é a determinação da DVR. Dois
pontos deverão ser marcados na face do paciente,
um no nariz e outro na região do mento. Pede-se ao
paciente que permaneça com as próteses antigas na
boca, caso não as possua inserimos a base de prova
superior na boca, e então pedimos que relaxe a
musculatura da face, deixando os lábios
semiabertos.E então com o auxílio do compasso e
da régua medimos a distância entre esses pontos
por três vezes, ou até que a variação entre uma
medição e outra não seja tão discrepante. Faz-se uma
46
média dessas aferições e obtemos assim a dimensão
de repouso do paciente.
Sabe-se que a diferença entre a DVO e a DVR é
determinada pelo espaço funcional livre (EFL) e que o
mesmo varia em média 3mm na maioria dos pacientes
36
.Portanto ao subtrair os três milímetros da DVR que
encontramos no compasso, estaremos determinando
a dimensão vertical de oclusão (Figura 2).
Somenteapós estesprocedimentosque o plano
de cera mandibular deverá ser construído.Então abase
de prova superior com seu plano oclusal
vaselinadodeve ser levada na boca e posteriormente a
base de prova mandibular com o plano de cera
plastificado (Figura 3) para que o paciente comprima
o plano inferior até que os pontos pré-determinados
fiquem na distância estabelecida como a dimensão
vertical de oclusão.
Para confirmar este reestabelecimento
devemos sempre utilizar um segundo método, os mais
comumente utilizados são o método fonético e o
fisionômico, que se baseia no padrão facial do
indivíduo. Ao utilizar devemos pedir ao paciente que
pronuncie palavras com a letra “M” ou “S”
repetidamente, a palavra “Mississipi” é utilizada com
frequência, enquanto o paciente fala devemos observar
a ausência de contatos entre os planos de cera,
ausência de interferências durante a fala e a
coordenação d paciente durante a fala5,8-11. No método
estético deve-se observar a proporção dos terços
faciais do indivíduo, o contorno dos lábios, a aparência
da pele próxima ao lábio inferior e o pronunciamento
do sulco nasolabial12(Figura 4). Após o registro da DVO
seleciona-se os dentes artificiais, faz-se o registro da
relação central no paciente e então a montagem dos
planos de cera em um articulador semi-ajustável
(ASA).
Fig. 3 - Plano de cera sendo aquecido.
Fig. 4 - Paciente antes e depois do DVO ser restabelecido.
CONCLUSÃO
Constatou-se que há diferentes técnicas que
podem ser utilizadas para realizar o registro da
dimensão vertical de oclusão, sempre importante fazer
uso de mais de um método para que o registro seja o
mais confiável possível.
Fig. 1 - Caracteristicas de um paciente co o DVO dimuido.
Fig. 2 - Fórmula pra determinar o DVO
Revista Odontológica de Araçatuba, v.34, n.1, p. 45-49, Janeiro/Junho, 2013
ABSTRACT
The determination of occlusal vertical dimension (OVD)
is one of the most important steps in the rehabilitation
treatment. Although various techniques have been used
to measure it, none has proven to be scientifically
accurate. Thus, the purpose of this study was to survey
the different methods of measuring the vertical
dimension and describe the clinical sequence of a
method that we deem reliable.
KEY WORDS: vertical dimension, esthetics, function
47
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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
MARCELO COELHO GOIATO
Email: [email protected]
Endereço: Faculdade de Odontologia de Araçatuba
– Departamento de Materiais Odontológicos e
Prótese. Rua José Bonifácio 1193, CEP 16015-050,
Araçatuba - SP
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