- Dr. Danilo Furquim

Flávio Augusto Cotrim-Ferreira
Danilo Furquim Siqueira
Acácio Fuziy
INTRODUÇÃO
A fase de fechamento de espaços ou fase de retração é aquela que busca
a aproximação dos dentes da bateria anterior aos dentes da região posterior
de um mesmo arco dental. O espaçamento pode ter sido criado em virtude de
três procedimentos ortodônticos rotineiros: o primeiro e mais usual é a extração de dentes permanentes, em geral pré-molares, realizada para incremento
do espaço presente na arcada; o segundo é a retração, que pode ser necessária para fechar os espaçamentos do arco dental obtidos pela distalização dos
molares em mecânicas de correção de Classe II; e finalmente há outra situação
em que há a necessidade de retrações dentais: nos casos de pacientes com
diastemas generalizados, quando em geral concentramos todos os espaços na
região entre caninos e primeiros pré-molares, para então realizar a retração.
É importante salientar que essa fase da terapia somente deverá ser iniciada após o correto alinhamento e nivelamento dos dentes, a partir do fechamento dos diastemas anteriores, assim como da planificação da curva de Spee.
Outro requisito fundamental para iniciar a retração anterior é o controle
da ancoragem, exposto detalhadamente nos Capítulos 9 e 10. Conforme descrito, em função da complexidade da terapia, podemos estabelecer a necessidade de ancoragem absoluta (máxima), moderada ou leve (mínima), de
acordo com a quantidade de movimentação mesial permitida para os dentes
posteriores. Em função desse objetivo, o fechamento dos espaços das extrações pode ser realizado priorizando-se a retração anterior, a aproximação
recíproca dos blocos anteriores e posteriores, ou por meio do movimento mesial dos molares (perda de ancoragem).
Durante a retração dos dentes anteriores dos arcos superior e inferior, as
forças empregadas devem ser moderadas, em média de 100 a 300 g, o que
possibilita o fechamento eficaz do espaço, com inclinação mínima dos dentes e manutenção do nivelamento do arco. A utilização de forças muito pesadas poderá ocasionar exagerada inclinação lingual dos dentes anteriores,
perda de ancoragem posterior, assim como processos de hialinização do ligamento periodontal e consequente atraso no fechamento dos espaços. Os
fios ortodônticos de secção retangular são essenciais para o adequado controle da inclinação vestibulolingual dos dentes anteriores durante a retração.
15
CAPÍTULO
Fechamento de espaços
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Vellini / Cotrim / Ferreira
FORÇAS DE ATRITO
Sempre que o ortodontista emprega um aparelho fixo para movimentar
dentes, deslocando o canal de encaixe do braquete ao longo de um fio ortodôntico contínuo, é gerada uma força de atrito entre esses dois elementos.
O atrito ou fricção pode ser definido como a força que retarda ou impede o
deslocamento de dois objetos em contato, quando estes são forçados a deslizar um sobre o outro.
As forças de atrito podem ser classificadas em duas categorias: estáticas
(quando as superfícies em contato encontram-se na iminência do movimento
relativo, mas ainda não se moveram) e dinâmicas (surgidas a partir do momento em que as superfícies de contato deslizam entre si). No deslocamento
entre superfícies sólidas, como é o caso do fio e do braquete, o coeficiente de
atrito estático sempre será maior (mas não necessariamente muito maior)
que o coeficiente de atrito dinâmico. Isso significa que a força necessária
para o início do movimento é mais elevada que aquela despendida após o
início do deslize.
É importante salientar que um percentual da força empregada para se
deslizar um braquete ao longo de um fio ortodôntico é perdido pela ação do
atrito. Peterson e colaboradores1 citaram um exemplo no qual o deslizamento de um braquete convencional de um canino, prescrição edgewise e
slot 0,022”, em um fio de aço 0,019 x 0,025” geraria uma resistência friccional de 100 g. Como a força necessária para movimentar esse dente também
seria em torno de 100 g, o ortodontista deveria aplicar uma carga de 200 g,
pois a metade é dissipada em atrito, para mover o canino (Fig. 15.1).
Profissionais despreparados que utilizam sistemas mecânicos que geram
grande atrito em um aparelho fixo, frequentemente elevam os níveis de força
buscando solucionar a lentidão dos deslocamentos dentais. Tal atitude ocasiona sobrecarga das unidades de ancoragem, além de poder gerar hialinizações e dano tecidual nas regiões envolvidas na movimentação.
Descreveremos a seguir os diversos fatores que interferem na fricção entre o fio ortodôntico e o braquete quando realizada mecânica de deslizamento.
200 g
15.1 / A aplicação de 200 g de força
para a distalização de um canino deslizando em fio de aço 0,019”×0,025” pode
gerar uma resistência friccional no slot do
braquete 0,022” em torno de 100 g.
100 g
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Ortodontia Clínica – Tratamento com Aparelhos Fixos
Força de tração
A magnitude do atrito é diretamente proporcional à força
de tração empregada pelo ortodontista para deslocar o fio
no interior da canaleta dos braquetes. Dessa forma, nosso
“adversário” – o atrito – fica mais forte quanto maior a carga
mecânica que empregamos na fase de retração dos dentes.
Fatores associados ao fio ortodôntico
Quanto à conformação e constituição dos fios ortodônticos, três fatores que interferem na fricção entre o fio e o
braquete devem ser levados em conta: a dimensão transversal do fio, a forma de sua secção transversa e as características de superfície do fio.
É intuitivo imaginar que fios ortodônticos de menor calibre geram menores interferências friccionais. Esse é um dos
motivos pelo qual a grande maioria das técnicas ortodônticas
prescreve fios que não preenchem completamente o interior
das canaletas dos braquetes nas fases iniciais do tratamento,
fase em que grandes deslocamentos dentais são necessários.
A forma da secção do arco também interfere no grau de
liberdade do fio-canaleta. Assim, para uma mesma dimensão transversal, fios de secção redonda geram menor atrito
que os fios quadrados e, estes, por sua vez, produzem menor
fricção que os fios retangulares. Pensando somente no atrito, seria lógico realizar a retração com fios redondos, contudo, a necessidade do controle de torque faz com que as
mais sofisticadas técnicas ortodônticas procedam à retração com fios retangulares.
Quanto às características da superfície dos fios ortodônticos, a literatura demonstra que ao deslizarem no interior dos braquetes, aqueles que apresentam superfícies
mais regulares, isto é, com menor quantidade e menor extensão de interdigitações, geram menor atrito. Além disso,
algumas propriedades de reatividade superficial (reações
químicas entre o fio e o braquete) podem aumentar significantemente o coeficiente de atrito na interface. Os fios com
menor coeficiente de atrito são os de aço inoxidável e os de
cromo-cobalto, empregados frequentemente nas técnicas
de deslize. Já os arcos constituídos por ligas de níquel-titânio possuem resistência friccional intermediária, enquanto
os fios de titânio-molibdênio (TMA ou betatitânio) seriam os
de maior fricção, e, portanto, empregados principalmente na
retração com alças (Fig. 15.2).
A
B
C
15.2 / Aspecto superficial de fios ortodônticos de aço inoxidável (A), Ni-Ti (B) e betatitânio (C), observado em microscopia eletrônica de varredura com aumento de 350 vezes.
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Vellini / Cotrim / Ferreira
É interessante destacar que, seja na fase de nivelamento seja na de retração, a utilização de alças nos fios ortodônticos é capaz de minimizar ou
até anular a geração de atrito entre o fio e o braquete. Isso ocorre porque
nos sistemas mecânicos que produzem retração de um ou mais dentes, ou
que geram o nivelamento dental, empregando alças, o fio ortodôntico pouco
desliza no interior do canal de encaixe dos braquetes. De fato, o movimento
dental será produzido pelo retorno da alça à sua forma original, depois de ela
ter sido deformada pelo ortodontista quando da inserção do fio na canaleta
de dentes mal posicionados. Por esse motivo, alguns autores distinguem os
desenhos dos sistemas ortodônticos em aparelhos com fricção (aparelhos
fixos sem alças) e sistemas livre de atrito (no caso de mecânicas de nivelamento ou retração que empregam alças).
Fatores associados ao braquete
Durante muitos anos a ortodontia contou apenas com braquetes metálicos para produzir movimentos dentais. Apesar de os dispositivos fabricados
pelas diversas empresas serem constituídos por uma liga metálica similar,
inúmeros processos de fabricação influenciam suas propriedades de fricção.
Em pesquisas desenvolvidas por nossa equipe observou-se, em microscópio
A
B
15.3 / Interior da ranhura de braquetes
de aço de diferentes marcas comerciais,
mostrando na coluna da esquerda, o ângulo entre a aleta e o fundo da canaleta, e
na coluna da direita o assoalho da canaleta, vistos em microscopia eletrônica de
varredura. Em (A) braquete de superfícies regulares; em (B) e (C) a presença de
sulcos, ranhuras e granulações que podem elevar o atrito gerado pelo braquete.
C
Ortodontia Clínica – Tratamento com Aparelhos Fixos
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eletrônico de varredura, o interior da ranhura dos braquetes, e verificou-se que
defeitos de superfície, tais como sulcos, ranhuras e granulações, são frequentes e podem elevar sobremaneira o atrito gerado pelo braquete (Fig. 15.3).
A crescente demanda por uma melhor estética dos aparelhos ortodônticos fixos fez com que a indústria de materiais para ortodontia desenvolvesse
braquetes confeccionados em material plástico (policarbonato) ou com estrutura cerâmica (monocristalina ou policristalina). Os braquetes constituídos por policarbonato exibem, segundo Dobrin e colaboradores,2 alta fricção,
além de outros problemas, como descoloração, grande desgaste e baixo controle de torque. Quanto aos braquetes cerâmicos, embora superiores aos de
policarbonato pela maior resistência, melhor estética e por não apresentarem
descoloração ou desgaste, apresentam alguns inconvenientes, como alta fricção com os fios ortodônticos e possibilidade de fraturas. Atualmente, para
compensar os problemas friccionais, alguns modelos apresentam canaleta de
metal em todos os braquetes e outros apresentam tratamento regularizador
na superfície da canaleta, propiciando maior lisura de superfície. Entretanto,
a literatura relata que, mesmo com canaleta de metal ou com tratamento
para aumento da lisura de superfície, os braquetes estéticos conferem fricção
suavemente maior que os metálicos, principalmente em situações de desnivelamento, nas quais o fio sofre angulações nas canaletas (Fig. 15.4).
15.4 / Braquete cerâmico com canaleta
metálica (Clarity – 3M).
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Método de ligação fio-braquete
Quando Angle criou o braquete de aço inoxidável com o modelo edgewise
formado por um canal de encaixe horizontal e aletas verticais, a amarração
do fio no braquete era realizada por meio de ligaduras metálicas torcidas em
torno das aletas. O sistema edgewise tradicional, que empregava fios, braquetes e ligaduras de aço, proporcionava baixa fricção, mas demandava um
longo tempo para a remoção e colocação das ligaduras, além de estas causarem desconforto quando deslocadas. É importante saber que quanto maior
a pressão do fio de ligadura que comprime o arco metálico em direção ao
fundo da canaleta do braquete, maior será o atrito gerado para o deslizamento fio-braquete.
As ligaduras elásticas trouxeram à prática clínica maior agilidade no sistema de ligação fio-braquete, uma vez que segundo Paduano e colaboradores,3
o tempo médio para amarrar os arcos dentais completos empregando anéis
elásticos é de 2 minutos, contra 3 minutos usados para a amarração metálica.
Entretanto, há um grave problema relacionado ao uso dos elásticos: o fato de
eles incrementarem fortemente o coeficiente de fricção gerado no deslize
entre o fio e o braquete. O uso de módulos elásticos revestidos por polímeros
produz efetiva redução do atrito, segundo Hain e colaboradores4 (Fig. 15.5).
15.5 / Módulo elástico revestido por
polímero fixando o arco ortodôntico à
canaleta metálica do braquete.
Com o objetivo de diminuir ainda mais a fricção entre o braquete e o fio
ortodôntico, os aparelhos autoligados, isto é, livres de ligaduras, têm sido
amplamente empregados pelos ortodontistas nos últimos anos. Os braquetes autoligados apresentam um clip de abertura e fechamento que apreende o fio no interior dos dispositivos. O clip de fechamento pode ser ativo ou
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Ortodontia Clínica – Tratamento com Aparelhos Fixos
passivo: denomina-se ativo aquele que aplica uma força em direção lingual,
empurrando o fio para o interior do braquete; já nos passivos, o clip de
abertura e fechamento apenas mantém, sem força, o fio dentro da canaleta (Fig. 15.6). A mesma pesquisa descrita anteriormente, na qual a amarração de um arco completo com ligadura metálica demorava cerca de 3 minutos e outro com ligadura elástica durava em média 2 minutos, informa
que os braquetes autoligados demoram, em geral, menos de 30 segundos
para a completa ligação.
A
B
15.6 / Braquete autoligado (A) ativo e (B) passivo.
No tocante ao atrito, os braquetes autoligados apresentam vantagens
com relação aos convencionais, pois proporcionam um maior grau de liberdade fio-braquete quando do emprego de arcos de baixo calibre. Esse fato traz
evidentes benefícios quando se trata de agilizar o nivelamento dental, principalmente em casos de apinhamento elevado (Fig. 15.7).
A
B
C
15.7 A-C / Fase de nivelamento dental em paciente portador de aparelho ortodôntico provido de braquetes autoligados passivos.
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Vellini / Cotrim / Ferreira
Contudo, alguns autores têm relatado dificuldades na retração dental e
na finalização de casos clínicos que empregam braquetes autoligados, uma
vez que, em virtude do alto grau de liberdade do fio no interior do canal de
encaixe, reduz-se o controle de torque, de rotações e a eficiência nas correções de angulações mesiodistais.
Com base nesses aspectos, Rinchuse e Miles5 ponderam que o braquete
autoligado ideal seria aquele que combinasse um clip passivo e um clip ativo
ou a possibilidade de amarração convencional. O sistema passivo seria empregado nas fases iniciais do tratamento, quando os fios são delgados e
a necessidade de baixa fricção é maior. Em fases subsequentes, quando da
necessidade de maior controle tridimensional, seria empregado o clip ativo
ou a amarração convencional.
Saliva ou biofilme
O papel da saliva ou do biofilme (placa bacteriana) com relação à fricção
dos fios ortodônticos é pouco pesquisado e os relatos são conflitantes. Intuitivamente, imaginamos que o meio líquido propicia um maior deslizamento,
tal como um veículo freando em uma pista de asfalto molhada. Mas convém
lembrar que o mesmo automóvel, sob as mesmas condições de chuva, pode
ficar com as rodas presas em uma estrada de terra. Assim, de forma similar
ao nosso exemplo, o coeficiente de atrito não dependerá somente de um
fator, mas da interação entre o material constituinte do fio, a característica
do meio ambiente, com ou sem saliva, e o material de fabricação do canal de
encaixe do braquete.
Stannard e colaboradores6 afirmaram que os fios comumente empregados
em ortodontia (aço, níquel-titânio e betatitânio) apresentam maior fricção
quando deslizam em braquetes de aço sob saliva artificial. Kusy e colaboradores7 concordaram com este desempenho em relação aos fios de aço em
braquetes de aço, mas contradizem esses resultados ao verificar em suas
pesquisas que os fios de beta-titânio deslizam melhor em meio úmido.
O biofilme ou placa bacteriana também pode desempenhar um importante papel com relação ao atrito. Imagens obtidas de fios ortodônticos em
microscópio eletrônico de varredura provam que, em comparação aos fios
recém-retirados da embalagem, os arcos metálicos que permaneceram por
um longo período na cavidade bucal aumentaram em muito a variedade e a
quantidade de irregularidades superficiais. Essas irregularidades por certo
incrementam o coeficiente de atrito do fio nas fases de retração, o que nos
leva a indicar a remoção e higienização dos arcos em todas as consultas de
ativação, principalmente nas mecânicas que se valem do deslizamento.
Ortodontia Clínica – Tratamento com Aparelhos Fixos
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Geometria do aparelho
Denominamos geometria do aparelho a relação tridimensional existente
entre o fio ortodôntico e as canaletas dos braquetes. Apesar das características descritas anteriormente, isto é, a força de tração dos arcos quando
deslizam nos braquetes, as características dos fios ortodônticos, os fatores
associados aos braquetes, o método de ligação e a saliva ou biofilme influenciarem fortemente o atrito, é a geometria do aparelho o mais importante fator determinante do coeficiente de fricção.
O coeficiente de atrito nas situações em que um fio de pequena dimensão transversal e a canaleta de um braquete encontram-se paralelos é muito
baixo ou quase zero. Contudo, à medida que o desnível dos dentes aumenta
e, portanto, eleva-se o desajuste fio-braquete, cresce a fricção. Para mensurar o grau de desajuste entre o arco metálico e o braquete, emprega-se o
ângulo crítico de contato (Φ), isto é, o ângulo formado entre o fio e o slot
do braquete, a partir do qual o atrito começa a aumentar significativamente.
Apesar de esse ângulo poder ser medido nos três planos espaciais, é no plano
vertical (2a ordem) que ele se torna mais evidente (Fig. 15.8).
15.8 / Quanto maior o ângulo entre o
fio ortodôntico e o canal de encaixe do
braquete, maior é o atrito gerado durante
o deslizamento do dente.
O ângulo crítico de contato (Φ) depende da dimensão transversal do fio,
da altura do slot (0,018” ou 0,022”) e da largura do braquete. Quanto maior o
calibre do fio, quanto maior a largura mesiodistal e quanto menor a altura
cérvico-oclusal do braquete, menor será o ângulo crítico de contato.
Experimentos desenvolvidos por Kusy e Whitley,8 em 1999, mostraram que
para se deslizar um fio de aço 0,014 x 0,022” em um braquete de aço com
slot 0,018”, o ângulo crítico de contato é de 2,9º. Entretanto, se empregarmos
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um fio 0,019 x 0,025”, o Φ será de apenas 0,5º. Esse exemplo demonstra a
necessidade de realizarmos um excelente nivelamento e alinhamento dental
antes de qualquer tentativa de retração, principalmente se empregarmos as
técnicas de deslizamento (Fig. 15.9).
A
B
D
C
E
15.9 A-E / O adequado nivelamento e alinhamento das canaletas dos braquetes é essencial para o início da fase de retração.
MÉTODOS DE RETRAÇÃO
Algumas filosofias de tratamento preconizam que, após a extração dos
pré-molares devemos realizar a retração dos caninos até que estes se encostem nos pré-molares, para então realizar a retração dos incisivos. Existe muita controvérsia sobre as vantagens dessa mecânica, mas Heo e colaboradores9
concluíram que a quantidade de retração dos dentes anteriores e a perda de
ancoragem dos dentes posteriores superiores foi equivalente empregando-se
a retração anterior em massa ou em duas fases (inicialmente os caninos e
depois os incisivos). Além do mais, a retração individualizada dos caninos
pode provocar maior aprofundamento da mordida – em decorrência da angulação dos braquetes dos caninos –, perda adicional de ancoragem posterior,
e efeito fortemente antiestético, por abrir espaços na região anterior do arco
dental. Por todos esses motivos, indicamos, na maioria dos casos, a retração
em massa ou retração em bloco, procedimento no qual unimos caninos e
incisivos para então se realizar a distalização.
Existem inúmeros métodos para a realização da retração anterior, diretamente relacionados à técnica ortodôntica utilizada e à preferência de cada profissional. Contudo, didaticamente, podemos dividir em dois principais sistemas:
retração com alças e retração sem alças.
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Ortodontia Clínica – Tratamento com Aparelhos Fixos
Retração com alças
As alças são dobras de 2a ordem e apresentam como vantagem a possibilidade de maior controle na intensidade de ativação e, portanto, na força
empregada para a movimentação das unidades ativas e reativas. Além disso,
as alças são altamente favoráveis por produzir um sistema de forças previsível em relação ao controle de torque e por minimizar alguns dos efeitos indesejáveis da mecânica de retração, como o atrito. No uso de alças para o fechamento dos espaços das extrações, três importantes critérios deverão ser
analisados: a posição, a pré-ativação e o desenho da alça.
O tipo de movimentação resultante dependerá do plano de tratamento
estabelecido, estando diretamente relacionado à geometria da alça utilizada,
à forma e às dimensões do fio, à liga metálica, bem como ao uso de forças
auxiliares como a de elásticos intermaxilares. Uma vez ativada, a alça tende
a voltar ao seu estado inicial, liberando a energia elástica que foi armazenada
durante a sua abertura (ativação) e provocando o deslocamento dos dentes.
Alça de Bull
A alça de Bull (Bull loop) foi idealizada originalmente com um fio de aço
inoxidável 0,021 x 0,025” segmentado, e centralizada no espaço da extração
para a realização da retração inicial dos caninos. A ativação não deveria exceder 1 mm de abertura da alça, realizada por meio da tração distal do fio e
fixação deste no tubo dos segundos molares. Além disso, a alça de Bull poderia ser utilizada em fios contínuos e localizada na distal dos caninos, para
a retração do segmento anterior.
Existem inúmeras modificações da alça proposta por Bull, mas todas com
o mesmo objetivo de fechamento de espaço. Elas podem ser confeccionadas
com fios 0,017” x 0,025”, 0,018” x 0,025”, 0,019” x 0,025”, 0,019” x 0,026” ou
ainda 0,021” x 0,025”, porém, quanto maior o calibre do fio de aço inoxidável,
maior a força liberada pela alça (Fig. 5.10).
A
15.10 A e B / Alça de Bull para retração do segmento dental anterior.
B
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Vellini / Cotrim / Ferreira
Existem alguns pontos que deverão ser observados na confecção da alça,
uma vez que a sua forma e dimensão interferem no comportamento mecânico:
altura, diâmetro externo e pré-ativação. Em relação à altura, as mais curtas
apresentam maior rigidez se comparadas às mais longas, devido à menor
quantidade de fio. As alças mais altas apresentam forças mais suaves durante
a ativação e melhor controle radicular dos incisivos durante a retração. Porém,
existe uma limitação anatômica, ou seja, o fundo do vestíbulo é um fator limitante para a altura das alças. Segundo Tweed,10 as alças inferiores deveriam
possuir 6 mm de altura e as superiores 6,5 mm, porém, pode haver variações
destas alturas. O diâmetro externo pode ser de 3 mm, com a base fechada e
cada vez mais larga em direção apical, em forma de gota invertida ou lágrima.
Em relação à pré-ativação da alça de Bull, recomenda-se a realização do
efeito Gable para evitar extrusão e inclinação excessivas dos incisivos para
lingual, com aprofundamento da mordida. Esta dobra de 15° deve ser realizada na base da alça e é considerada uma dobra de compensação vertical, o
que aumenta o torque vestibular anterior, sendo indicada para uma movimentação de translação. Na prática clínica, recomenda-se a ativação distal
até que ocorra a separação das hastes verticais de 1,25 mm no máximo, pois
acima dessa abertura poderá ocorrer deformação permanente (Fig. 15.11).
A
B
15.11 / Desenho esquemático da alça
de Bull para retração (A) e do efeito
Gable no fio (B), para que seja evitada
a extrusão e a inclinação excessiva dos
incisivos para lingual.
Ortodontia Clínica – Tratamento com Aparelhos Fixos
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Alça em T
A alça em T é um dispositivo bastante versátil para o fechamento de espaços. Ela pode ser confeccionada com fios retangulares de aço ou de betatitânio nos calibres 0,017” x 0,025”; 0,016” x 0,022” e 0,019” x 0,025”. O
aumento do calibre do fio (secção transversal) influencia diretamente na
magnitude da força horizontal; as alças confeccionadas com liga de betatitânio produzem menor força quando comparadas às de aço inoxidável. A confecção e a conformação geométrica da alça podem ser orientadas por meio
de um gabarito (template).
A alça em T apresenta, como principal característica, uma quantidade
maior de fio no seu desenho, o que reduz a força gerada por ela, permitindo dessa forma maior amplitude de ativação. Em decorrência de restrições
anatômicas, como a profundidade do fundo de vestíbulo, houve um aumento
horizontal na alça em T com relação à alça de Bull, para a produção de um
fechamento de espaço mais controlado e com forças mais suaves (Fig. 15.12).
Partindo desta premissa, podem ser realizadas alterações adicionais, como a
inclusão de helicoides, objetivando a redução da magnitude da força.
Os momentos de inclinação dental promovidos pela alça são os momentos anteriores (alfa) e posteriores (beta), além dos momentos diferenciais
quando se aplicam os princípios da dobra em V assimétrica. Baseado nisso, a
alça pode ser posicionada centrada simetricamente em relação às unidades
alfa e beta, produzindo momentos de mesma magnitude e em sentidos opostos. Esse tipo de posicionamento é indicado para casos de ancoragem moderada, a ativação é de 6 mm, que no fio TMA 0,017” x 0,025” gera forças horizontais de aproximadamente 340 g, resultando em inclinações controladas
nos segmentos anterior e posterior (Fig. 15.13B). Após a desativação de 3
mm recomenda-se uma nova ativação da alça. A alça T simétrica pode ser
longa (convencional) ou curta, em decorrência de uma limitação da altura do
fundo do vestíbulo, e a ativação da alça curta é de apenas 3 a 4 mm.
Segundo Uribe Restrepo,11 se as alças forem confeccionadas em aço
inoxidável 0,017” x 0,025” e a ativação for de 2 mm, a resultante será uma
força de 450 g/mm. Já em uma ativação de 5 mm em um fio de TMA, a força
gerada será de apenas 280 g/mm.
Ao se posicionar a alça ligeiramente fora do centro do espaço da retração, serão produzidos momentos diferentes, e a unidade mais distante da
alça receberá o maior momento. Nos casos de ancoragem máxima dos molares, a alça deverá ser deslocada para a região anterior e a dobra de pré-ativação de 45° será feita próxima ao tubo do molar, gerando maior tendência de inclinação distal destes dentes e contribuindo para seu controle de
ancoragem (Fig. 15.13A). Segundo Sakima e colaboradores,12 se a alça for
deslocada para a região posterior e uma dobra de pré-ativação for realizada
na região anterior, existirá um maior movimento dos dentes posteriores na
fase de retração (Fig. 15.13C).
15.12 / Alça em T para fechamento
de espaço com dimensão padronizada:
7 mm de altura por 10 mm de largura.
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Vellini / Cotrim / Ferreira
15.13 A / Retração do tipo A, na qual a alça em T está deslocada para a região anterior e a dobra
de pré-ativação é mais acentuada no segmento posterior; indicada para maior retração incisal.
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15.13 B / Retração do tipo B, com posicionamento simétrico da alça em T e dobra de pré-ativação nos segmentos anterior e posterior; indicada para casos de ancoragem moderada.
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15.13 C / Retração do tipo C, com alça deslocada para a região posterior e dobra de pré-ativação acentuada no segmento anterior; indicada para maior perda de ancoragem.
Ortodontia Clínica – Tratamento com Aparelhos Fixos
As ativações deverão ser realizadas previamente à instalação do fio na
cavidade bucal e orientadas em função dos movimentos que se almeja. Após
a sua conformação geométrica, as alças deverão apresentar inclinações em
suas extremidades, as quais geram os momentos de força.
Como vantagens desse tipo de alça podem ser citados a possibilidade
de aplicação de forças suaves, os movimentos controlados, o mínimo atrito
e a menor perda de ancoragem. Mas para isso é necessário o conhecimento
profundo das bases biomecânicas que norteiam essa técnica, além de maior
habilidade manual se comparada com a técnica de deslizamento (Fig. 15.13D).
15.13 D / Retração dental anterior unilateral. O uso da alça em T proporciona maior controle e menor perda de ancoragem.
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Vellini / Cotrim / Ferreira
Dupla chave
O arco dupla chave ou double key hole pode ser confeccionado com fio
de aço inoxidável 0,019” x 0,025” ou 0,021” x 0,025”. Ele possui quatro alças
verticais localizadas nas faces proximais dos caninos, com 4 mm de altura e
5 mm de largura (Fig. 15.14 A e B). A ativação pode ser realizada com dobras distais dos arcos após os últimos dentes, promovendo uma abertura
das alças e consequente força de retração. Porém, Suzuki e Lima,13 propuseram, em 2001, uma ativação mais simples e controlada, na qual se usa um
fio de amarrilho 0,010” ou um segmento de cadeia elástica desde o tubo do
molar até a parte superior da alça distal. Essa ativação deve ser muito lenta e suave (Fig. 15.15 A e B).
Em casos de extração de quatro pré-molares, as ativações do arco superior e inferior deverão ser realizadas em fases distintas. Inicia-se a ativação
inferior e depois de quatro semanas faz-se a superior. Além disso, para que
haja um controle vertical dos incisivos durante a retração, realiza-se a reversão de curva de Spee no arco inferior e a acentuação no superior. Quando
inseridos nos tubos dos molares, os arcos deverão passar pela cervical dos
incisivos. Nos casos de sobremordida mais acentuada, pode-se amarrar as
duas alças para aumentar o efeito Gable e minimizar o efeito extrusivo anterior. Para que o arco de retração se torne mais flexível, é possível incorporar
helicoides na base da segunda alça.
A
B
15.14 / Arco dupla chave com alças verticais localizadas nas faces proximais dos caninos (A e B).
Ortodontia Clínica – Tratamento com Aparelhos Fixos
A
B
15.15 / Arcos dupla-chave ativados com segmentos de cadeia elástica em (A), e com fio de
amarrilho “0,010” unindo as duas alças em (B).
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532
Vellini / Cotrim / Ferreira
Quando as diversas formas de ativação do arco dupla chave foram comparadas, concluiu-se que a ativação feita com o gurin localizado na mesial
dos segundos pré-molares e preso ao arco pode produzir movimento de retração anterior com componente extrusivo; a tensão na alça distal é capaz de
ocasionar movimento de retração anterior sem componente vertical; e a ativação entre as alças e na alça distal deve produzir um movimento intrusivo,
além da retração.
Dentre as principais características e vantagens desse tipo de arco estão:
maior controle das inclinações axiais durante a retração; possibilidade de
eleger a melhor maneira de fechar os espaços, ou seja, com maior ou menor
perda de ancoragem; e o fato de as alças poderem ser usadas como apoios
de elásticos intermaxilares e permitirem ao ortodontista fazer o fechamento de todos os espaços com apenas um par de arcos.
Alça em cogumelo
15.16 / Alça em cogumelo.
O arco de retração com alças em forma de cogumelo está disponível nas
dimensões 0,016” x 0,022”, 0,017” x 0,025” e 0,019” x 0,025” em tamanhos
que variam de 24 a 56 mm, com incrementos de 2 mm. Essa medida representa a distância entre as faces distais dos incisivos laterais direito e esquerdo. Assim como na alça em T, a incorporação de mais fio na configuração da
alça em cogumelo produz uma força de menor magnitude e mais contínua se
comparada à alça de Bull (Fig. 15.16).
Este arco pré-fabricado é confeccionado com uma liga de betatitânio III,
denominada comercialmente pela Ortho Organizers de CNA, com propriedades incrementadas se comparado ao de betatitânio convencional, tais como
melhor formabilidade, proporção carga-deflexão diminuída e menor risco de
ruptura do fio, tão comum em dobras de ângulo reto do fio original.
Inicialmente, esse arco era recomendado para a retração dos quatro incisivos superiores, após a retração individual dos caninos, por meio de mecânica de deslize. No entanto, pode-se utilizar essa alça na mecânica de retração
em massa dos dentes anteriores, especialmente nos casos de ancoragem
moderada ou movimentação recíproca, segundo Almeida e colaboradores14
(Fig. 15.17 A e B).
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Ortodontia Clínica – Tratamento com Aparelhos Fixos
B
A
15.17 A e B / Desenho esquemático da alça em cogumelo ativada.
A pré-ativação deve ser realizada fora da cavidade bucal, após a seleção
do arco. Esta é feita na junção entre as duas extremidades e o início da porção superior do “cogumelo”, de modo a criar momentos para controle vertical
dos molares superiores e incisivos, além de um acréscimo de torque na região anterossuperior. Segundo Nanda,15 realiza-se uma abertura de 3 mm da
alça para sua ativação. Se necessário, confeccionam-se dobras em V para
aumentar o momento anterior ou o momento de ancoragem (Fig. 15.18).
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15.18 A / Caso clínico cuja retração do segmento dental anterior foi realizada com alças em
cogumelo no fio pré-contornado (CNA-Orto Organizers).
Fonte: Imagens gentilmente cedidas pelo Prof. Dr. Márcio Rodrigues de Almeida.
Ortodontia Clínica – Tratamento com Aparelhos Fixos
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15.18 B / Sequência do caso clínico anteriormente citado exibindo o aparelho fixo colocado,
com alças em cogumelo para retração do segmento dental anterior. As últimas figuras mostram a finalização do tratamento.
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Após a instalação da alça no tubo dos molares pode-se ativar mais 1 mm
(de 4 a 5 mm de ativação total), o que irá promover o fechamento de todo o
segmento anterior, por meio de uma força leve, biológica e constante, com
menor solicitação da ancoragem dos dentes posteriores envolvidos na mecânica. Além disso, a alça em cogumelo não interfere nos tecidos gengivais e a
ativação não distorce sua forma, o que permite uma distribuição de força
mais homogênea e controlada. Nanda15 recomenda uma nova ativação a
cada 6 a 8 semanas.
A alça pode ser localizada em diversos pontos de acordo com a estratégia
de fechamento de espaço e a ancoragem necessária para o caso. Para um
fechamento recíproco, ela deve ser colocada em uma distância igual do tubo
do molar e do braquete anterior ao local de extração. Quanto menor a necessidade de ancoragem posterior, menor o momento beta, ou seja, recomenda-se 40° de momento beta para ancoragem máxima, 30° para moderada e 20°
para mínima.
Arco utilidade
O arco utilidade é parte integrante da técnica bioprogressiva de Ricketts;
ele é confeccionado com o fio quadrado 0,016” x 0,016” Elgiloy azul (sem
tratamento térmico), fornecido pelos fabricantes em formato de varetas. Esse fio é composto por uma liga de cromo-cobalto que contém 40% de cobalto, 20% de cromo, 15% de níquel, 15,8% de ferro, 7% de molibdênio, 2% de
manganês, 0,16% de carbono e 0,04% de berílio, o que facilita a confecção
de dobras.
Com um desenho ao mesmo tempo simples e original, o arco utilidade
tornou-se parte integrante do arsenal ortodôntico utilizado no período das
dentaduras mista e permanente. O nome do arco é uma referência à sua
versatilidade e aos vários efeitos que pode promover durante o tratamento.
Os tipos mais comuns de arco utilidade são o arco utilidade básico e o arco
utilidade de retração.
Para a confecção do arco utilidade básico, inicialmente o fio é inserido no
tubo do molar de um lado da boca, e uma dobra de 90º, justaposta ao tubo
em direção gengival, é realizada. Esse segmento é denominado de degrau
posterior e mede aproximadamente 5 mm para a mandíbula e 6 mm para a
maxila. O degrau vertical posterior impede a deformação do arco pelas forças da oclusão e possibilita efetuar melhores movimentos nos molares e nos
incisivos. Uma nova dobra de 90° é realizada no fio que segue em direção
anterior, sem encostar na gengiva; nova dobra é feita em direção distal ao
incisivo lateral e mesial ao canino em um ângulo de aproximadamente 75°.
Uma última dobra em ângulo de 75° é realizada em direção aos braquetes
dos incisivos laterais para formar o segmento anterior do arco; altura do
degrau anterior deve ser a mesma da do degrau posterior. Uma sobra de
2 mm na distal dos braquetes dos incisivos laterais deve ser mantida para
pequenos alinhamentos. Nesse momento, a secção anterior deve ser contor-
Ortodontia Clínica – Tratamento com Aparelhos Fixos
nada com um alicate De La Rosa, para se obter uma forma de arco ideal, e
inserida aos braquetes dos incisivos. O mesmo procedimento é realizado no
lado oposto (Fig. 15.19 A e B).
A
Dobra encostada
no tubo
Dobra ligeiramente afastada do braquete
B
90 graus
C
Ativação de 30 graus
no degrau posterior
75 graus
Curva do efeito sorriso
na região dos incisivos
D
15.19 / Arco utilidade básico com suas respectivas dobras não ativadas (A e B) e após ativações (C e D).
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A ativação para intrusão dos incisivos inferiores é realizada com o auxílio
do alicate Weingart, que deve apreender o degrau posterior do arco utilidade,
e com o apoio dos dedos a secção molar é inclinada para baixo entre 30º e
45º. Com essa ativação, o arco utilidade deve promover uma força intrusiva
entre 70 e 80 g para os quatro incisivos inferiores. Como a força gerada pelo
arco é mais intensa nos incisivos laterais, uma suave curva para gengival
deve ser realizada na região dos incisivos centrais inferiores (efeito sorriso)
para que os quatro dentes recebam força semelhante (Fig. 15.19 C e D).
O arco utilidade de retração é uma modificação do arco utilidade básico,
realizado por meio da adição de oito helicoides colocados nas extremidades do
degrau vertical posterior, anterior e na ponte lateral. Os helicoides fornecem ao
desenho original uma ação de força mais leve e contínua, para que possa ser
utilizado na retração dos incisivos. Essa retração é realizada, principalmente,
nos casos de extração, quando o espaço é criado na distal dos incisivos laterais
pela distalização dos caninos e em casos de Classe II, 1a divisão (Fig. 15.20).
15.20 / Arco utilidade de retração.
A retração é realizada pela força que o arco utilidade de retração produz
nos incisivos. Esta é gerada puxando-se o segmento de fio da seção molar do
arco de retração (que passa dentro do tubo triplo) e dobrando-se a ponta do
fio. A força de retração é possível por conta dos helicoides e do fio Elgiloy
0,0016” x 0,016”, que fornecem ao arco elasticidade sem deformação permanente. Dessa maneira, a retração dos incisivos é feita com os dentes movi-
Ortodontia Clínica – Tratamento com Aparelhos Fixos
mentando-se junto com o fio, sem gerar atrito. As pré-ativações realizadas no
arco de retração são: 45º de dobra na seção molar (e se necessário 45º na
seção dos incisivos), o que permite um controle de torque dos dentes anteriores, promovendo a translação, representada pelo movimento para distal sem
verticalização e sem extrusão dental. Além disso, o arco deve ser pré-ativado
45º para dentro (distopalatino), para neutralizar o efeito de rotação mesial
que a força de retração produz nos molares. Essa pré-ativação pode ser desnecessária se estivermos utilizando uma ancoragem adicional nos molares.
Existem ainda algumas modificações do arco utilidade de retração, mas
que não fogem muito do desenho original. Uma delas é a remoção de dois
helicoides da extremidade gengival do degrau vertical posterior para a diminuição do componente extrusivo.
Como principais vantagens desse arco de retração destacam-se o controle vertical durante a mecânica de retração, o controle de ancoragem e a
aplicação de forças suaves. Por outro lado, como na maioria das terapêuticas
citadas anteriormente, existe a necessidade de maior habilidade manual, de
prática e conhecimento da biomecânica dos arcos.
Retração sem alças
Esse tipo de retração é conhecido como mecânica de deslizamento (mecânica friccional ou mecânica com atrito) e é muito utilizado nos aparelhos
pré-ajustados. Apresenta como principal característica a grande necessidade
de ancoragem posterior, devido ao atrito causado durante o processo de fechamento de espaço.
Inicialmente, deve-se contornar o fio retangular com a torre imprimindo a
curvatura incisal de acordo com o diagrama. Após ajustes desse fio retangular, individualizando a curvatura anterior e a abertura posterior, deve-se inserir o fio na cavidade bucal e nos braquetes devidamente alinhados e nivelados
pelo último fio utilizado. O arco de retração poderá ser 0,019” x 0,025” de
aço, com torque neutro no alicate, para um braquete com canaleta de 0,022”
x 0,028”. Esse arco oferece boa resistência quando submetido às forças de
retração, sem sofrer deflexões e dificultar a mecânica. Segundo a técnica
MBT, a utilização de arcos mais espessos restringe o livre deslizamento, enquanto fios mais finos não terão um controle vertical e de torque adequados.
Como o arco indicado não preenche completamente as canaletas dos braquetes, existe a necessidade, em alguns casos, de incorporação de torques
adicionais durante essa fase do tratamento, principalmente devido à tendência de inclinação lingual dos incisivos.
Antes do início da fase de retração, o arco retangular deverá permanecer
na cavidade bucal por no mínimo 30 dias, somente com amarrilhos passivos.
Esta fase tem o objetivo de nivelar as canaletas e promover o assentamento
dos torques, facilitando a mecânica de deslizamento. O amarrilho passivo é
confeccionado com fio 0,008” e deve ser trançado dos últimos dentes bandados até o gancho soldado entre incisivos laterais e caninos no arco de retração.
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Para o sistema de retração, utilizam-se módulos elásticos que devem ser
tracionados até o dobro do seu tamanho original, com um fio de amarrilho metálico 0,008” ou 0,010”. Pode existir variação na força decorrente desse sistema,
devido ao tipo de elástico, à pré-ativação antes da instalação e a quantidade de
ativação, mas em geral, os elásticos necessitam ser trocados a cada 21 dias. O
apoio para os elásticos são os ganchos entre os incisivos laterais e caninos. Os
ganchos podem ser confeccionados com fio de aço 0,6 mm, fio de latão 0,7 mm
e soldados, ou ainda pré-fabricados e presos nos fios com alicates apropriados.
Outra opção para a retração é a mola aberta de níquel-titânio, principalmente
em casos com grandes espaços e/ou quando o paciente não pode retornar com
frequência ao consultório para a troca dos elásticos de retração (Fig. 15.21).
A
B
15.21 / Retração dos dentes anteriores com mecânica de deslizamento. Nesse caso empregam-se
arcos de aço 0,019” × 0,025” com ganchos soldados na distal dos incisivos laterais e módulos
elásticos para ativação (Power 120 Ormco).
Segundo a técnica MBT, a força poderá ser produzida de diversas maneiras:
amarrilho ativo tipo 1: deve-se unir os ganchos das bandas aos
ganchos soldados no fio por meio de um segmento de fio de amarrilho
0,010” e um módulo elástico; o elástico deve estar na região posterior,
unido às bandas. Sempre que necessário, pode-se conjugar os segundos
molares aos primeiros para aumentar a ancoragem;
amarrilho ativo tipo 2: apresenta o mesmo princípio do tipo 1,
mas o elástico está situado na região anterior, no gancho soldado no arco
retangular;
amarrilho ativo tipo 3: é uma variação do amarrilho tipo 2; difere
deste, pois se utiliza um amarrilho conjugado nos dentes posteriores, ao
qual o elástico de retração é unido. O arco é preso nos braquetes dos segundos pré-molares, por meio desse amarrilho e não por uma ligadura
elástica, o que diminui o atrito durante a retração.
Ortodontia Clínica – Tratamento com Aparelhos Fixos
A simplicidade e o tempo mínimo de dobras no fio são algumas vantagens da mecânica de deslize. Por outro lado, o atrito é maior do que na retração com alças e há dificuldade em padronizar os níveis de forças das ativações e em contrabalançar os efeitos indesejáveis da mecânica (Fig. 15.22).
Na maioria dos casos, o fechamento dos espaços se dá de maneira simples
e controlada, com uma movimentação média de 1 mm/mês. Se o espaço não
estiver fechando após algumas consultas consecutivas, os itens abaixo deverão ser analisados, pois são considerados inibidores da mecânica de deslize:
níveis de força incorretos: níveis de força abaixo do ideal diminuem a tendência de deslizamento do arco e tornam o fechamento dos
espaços muito lento ou até mesmo inviável, principalmente nas situações
de elevado atrito. Por outro lado, forças excessivas geram hialinização do
ligamento periodontal, dor, dano tecidual e aumentam a tendência de inclinação descontrolada dos dentes. Para evitar estes problemas, as ligaduras elásticas que são utilizadas para promover a força de retração devem ser de alta qualidade, ou seja, possuírem níveis de força padronizados.
Sua substituição deve ocorrer a cada consulta, para minimizar os efeitos
da degradação do material, em meio bucal;
interferências dos dentes antagonistas: este fator inibidor
da mecânica de retração pode ser decorrente de um posicionamento vertical inadequado dos braquetes. Caso o reposicionamento da peça não seja
possível, recomenda-se o uso de placas de levantamento de mordida ou a
colocação de ionômero de vidro na oclusal dos molares;
método de ligação: na fase de fechamento de espaços devemos evitar
a colocação de amarrilhos elásticos em braquetes cujo canal de encaixe
deverá propiciar o deslize do arco de retração. Assim sendo, na retração em
bloco dos incisivos e caninos, os braquetes de pré-molares deverão ser amarrados com ligadura metálica. Aparelhos autoligados minimizam a fricção;
nivelamento inadequado: o arco retangular deve ser mantido por
no mínimo 30 dias antes do início da retração anterior, para assegurar o
correto alinhamento e nivelamento dos dentes, assim como estabilizar a
forma do arco e imprimir o torque prescrito pelo aparelho ortodôntico.
Conforme já descrito, o arco de retração, por apresentar diâmetro elevado, possui baixo ângulo crítico de contato, isto é, um desajuste vertical de
apenas 0,5º em um fio 0,019 x 0,025 é capaz de gerar um atrito significante. Constata-se que é chegado o momento de iniciar a retração, quando o fio retangular de aço é facilmente inserido e removido do interior dos
braquetes;
resistência dos tecidos moles: a retração dental pode ser restringida caso o tecido gengival, localizado no espaço das extrações, seja
muito fibroso ou tenha volume excessivo. Em raros casos clínicos, a remoção cirúrgica deste tecido pode ser a solução.
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A
B
15.22 A e B / Retração por deslize em caso clínico montado com aparelho fixo autoligado, prescrição MBT (Smart Clip – 3M) (A). Notar que
na fase intermediária (B), empregou-se elástico Classe II do lado esquerdo para ajuste da linha média.
Ortodontia Clínica – Tratamento com Aparelhos Fixos
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C
D
15.22 C e D / Retração terminada em (C). Em (D), caso clínico concluído com a linha média corrigida. Notar que os dentes inferiores estão
mantidos em posição definitiva graças à contenção fixa 5 × 5.
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braquetes, tubos e fios danificados: um braquete com uma
aleta amassada, ou a deformação de um tubo molar, poderá interferir
significantemente na mecânica de deslizamento. Fios metálicos com superfície áspera também retardam a fase de retração (Fig. 15.23). Estes
fatos podem ocorrer pela baixa qualidade de fabricação do aparelho ortodôntico, pelo acúmulo de placa bacteriana nas superfícies de deslize ou
por injúrias causadas pela ação da força mastigatória. Neste último caso,
recomenda-se a troca imediata do acessório;
15.23 / Fio ortodôntico de aço inoxidável com asperezas em sua superfície, visto
em microscopia eletrônica de varredura
com aumento de 350 vezes.
obstrução nos tubos molares: o bloqueio da região posterior do
tubo molar por um fio de amarrilho pode ser a causa do atraso ou impedimento da retração dental, uma vez que impede o deslize do arco ortodôntico. Tubos de alta qualidade, em geral, apresentam leitos distintos para o fio
ortodôntico e para o fio de amarrilho conjugado. Outro cuidado é sempre
deixar um pequeno excesso de fio na distal do molar, para que a extremidade áspera do arco de retração não se prenda ao interior do tubo (Fig. 15.24).
15.24 / Para adequado deslize do fio ortodôntico na fase de fechamento de espaço, a região posterior do tubo molar deve
estar livre do bloqueio que o fio de amarrilho pode ocasionar.
Ortodontia Clínica – Tratamento com Aparelhos Fixos
Na técnica ortodôntica lingual, o fechamento de espaços é igualmente
realizado pela mecânica de deslizamento, uma vez que as alças de retração,
em geral, são pouco aceitas pelos pacientes (Fig. 15.25).
15.25 / Retração dental anterior na técnica ortodôntica lingual realizada com mecânica de deslizamento.
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Vellini / Cotrim / Ferreira
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