Atendimento integrado do paciente oncológico

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Nacional
Oncologia para todas as especialidades
outubro/novembro 2015
º
!NOsN
apoio:
Entrevista
A oncologista Andréia Melo chama a atenção
para os imunoterápicos no tratamento do
melanoma metastático: “Houve uma mudança
radical na história natural dessa doença”
Tumor neuroendócrino
Avanços no diagnóstico e no
tratamento da neoplasia
Orofaringe
Aumenta a incidência de câncer
associado ao HPV em pacientes jovens
Atendimento integrado
do paciente oncológico
urologia | gestão | nutrição
Conselho
editorial*
I – Cancerologia clínica
Oncologia clínica:
Aline A. Porto Rocha Lima (SP)
Ana Carolina Leite (CE)
Antonio Carlos Barcellos Bassani (SP)
Antonio Evandro de Araújo Jr. (TO)
Bruno Carvalho Oliveira (DF)
Bruno de Araújo L. França (RJ)
Bruno Pinheiro Costa (RJ)
Carlos Eduardo Sampaio dos Santos (RJ)
Claudio Calazan do Carmo (RJ)
Cristiane Amaral dos Reis (TO)
Daniel Herchenhorn (RJ)
Davimar M M Borducchi (SP)
Duilio Rocha Filho (CE)
Eduardo Cronemberger (CE)
Eduardo Jorge Medeiros (RJ)
Fabiane Kellem O. S. Cesário (SP)
Fernando Correia Cruz (RJ)
Gilberto Luiz da Silva Amorim (RJ)
Glauber Leitão (PE)
Leonardo Atem (CE)
Markus Gifoni (CE)
Henrique Zanoni (SP)
Jacques Bines (RJ)
Jayme José Gouveia (PE)
Jose Eduardo de Almeida Lamarca (RJ)
Luiz Alberto Mattos (PE)
Maria de Lourdes Lopes de Oliveira (RJ)
Martha Tatiane M. dos Santos (DF)
Múcio de Alcantara Leister (RJ)
Patricia Maira C. A. de Sousa (DF)
Rogerio Pastore Bassit (SP)
Valeska Marques de Menezes Machado (DF)
*Em reformulação
Editores clínicos nacionais
André Moll
Anderson Silvestrini
Carlos Gil Ferreira
Daniel Herchenhorn
Juliane Musacchio
Paulo Sérgio Perelson
Rodrigo Abreu e Lima
Editores clínicos regionais
Onco& Brasília
Lucianno Henrique P. dos Santos
Onco& Rio de Janeiro
Andréia Melo
Onco& Nordeste
Markus Gifoni
Onco& São Paulo
Caetano da Silva Cardial
Carlos Frederico Pinto
Revisão Médica
Ana Carolina Nobre de Mello
Gustavo Bettarello (DF)
Joana Curi (PE)
João Glasberg (SP)
José Lucas Pereira Junior (DF)
Renata Lyrio Rafael Baptista (RJ)
Paulo Henrique A. Soares (DF)
Roberto Penello (SP)
Vitor César da Silva Sforni (DF)
III – Patologia
Alessandra F. Nascimento (RJ)
IV – Cuidados paliativos e dor
Lisiana Wachholz Szeneszi (RJ)
V – Radioterapia
Carlos Manoel M. Araújo (RJ)
Celia Maria Paes Viegas (RJ)
Denise Magalhães (RJ)
Felipe Erlich (RJ)
Maria Feijóo (RJ)
Robson Ferrigno (SP)
VI – Qualidade
Adriana Crespo (RJ)
Edivaldo Bazilio (DF)
Stela Maris (SP)
VII – Gestão
Carlos Loures (DF)
Flavio José Reis (DF)
Helio Calabria (RJ)
Leonardo Nunes (RJ)
Sergio Cortes (RJ)
II - Onco-hematologia:
Adriana Alves de Souza Scheliga (RJ)
Andrea Farag Lago Martinez (RJ)
Andresa Lima Melo (DF)
Ano 6 • número 29
outubro/novembro 2015
Publisher Simone Simon
[email protected]
Impressão: Ipsis Gráfica
Tiragem: 25 mil exemplares (Nacional – 3.570, Rio de Janeiro – 10.940,
Editorial Jiane Carvalho
[email protected]
ISSN: 2179-0930
São Paulo – 6.800, Brasília – 2.150, Nordeste – 1.540)
Subeditor Gabriel Ferreira
[email protected]
Direção de arte/Prepress Ione Franco
[email protected]
Comercial Bruno Lima
[email protected]
Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva
4
outubro/novembro 2015 Onco&
Jornalista responsável: Jiane Carvalho
(MTb 23.428/SP)
Colaboraram nesta edição: Andréia Cristina Melo,
Bruno Carvalho Oliveira, Daniela Barros, Duílio Rocha Filho,
Edivaldo Bazilio, Fabiane Kellem O. S. Cesário, Gabriel Bento,
Georgia Silveira de Oliveira, Markus Andret C. Gifoni,
Marlene Oliveira, Martha San Juan França, Ricardo Ferro,
Rodrigo Abreu e Lima e Ruffo Freitas Júnior
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A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, a partir de 2015 é uma realização da Associação
de Pesquisa Clínica (APC), com apoio da Oncologia D’Or.
Traz informações sobre oncologia a profissionais de
todas as especialidades médicas. De circulação Trimestral, tem distribuição nacional e gratuita por todo o
território nacional. A reprodução do conteúdo da revista é permitida desde que citada a fonte. A opinião
dos colaboradores não reflete necessariamente a
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(21) 2126 0150
sumário
entrevista
07
Andréia Melo fala sobre a eficácia dos imunoterápicos no tratamento
do melanoma metastático
capa
12
Atendimento integrado: o enfoque multidisciplinar na assistência
ao paciente oncológico
urologia
24
O câncer de bexiga e a vacina BCG
Ricardo Ferro
gastrointestinal
30
Avanços no diagnóstico e no tratamento de tumores neuroendócrinos
gastroenteropancreáticos
Duílio Rocha Filho
orofaringe
36
Aumento na incidência do carcinoma de orofaringe associado ao HPV
entre pacientes jovens
Fabiane Kellem
nutrição
39
Câncer de mama: nutrição, desnutrição, obesidade & vitamina D
Georgia Silveira de Oliveira
especial mastologia
42
Diagnóstico precoce e novos medicamentos reduzem mortalidade
no mundo, mas no Brasil taxas seguem em alta
Ruffo Freitas Júnior
palavra do gestor
45
Qualidade além do conceito
curtas D’Or
46
As últimas notícias sobre o Grupo Oncologia D’Or
gestão
50
A arte do pensamento enxuto na gestão em saúde
Edivaldo Bazilio
políticas de saúde
54
Lei obriga o governo do Rio de Janeiro a realizar investigação genética
em pacientes com histórico familiar de câncer de mama ou de ovário
do bem
56
Questões burocráticas e falta de entendimento contribuem para
que os pacientes não usufruam os direitos garantidos por lei, como
o auxílio-doença e a aposentadoria por invalidez
curtas
60
Novidades sobre pesquisas, parcerias e evento: um giro pelo mundo
da oncologia
campanhas
63
Conheça as ações sobre câncer que ganharam destaque na mídia
e nas redes sociais
mundo virtual
64
Sites e aplicativos que ajudam médicos a se manter sempre atualizados
para o diagnóstico e tratamento de seus pacientes
acontece
65
Fique por dentro dos congressos, simpósios, encontros de atualização
e outros tantos eventos da área
calendário
66
Programe-se: eventos e congressos que estão por vir
Tratamento integral,
teoria e realidade
A
NECESSIDADE DE UM ATENDIMENTO INTEGRAL
DO PACIENTE ONCOLÓGICO, DO PONTO DE VISTA
TEÓRICO, ESTÁ CONSOLIDADA. MAS A REALIdade ainda deixa a desejar. Enquanto em grupos
privados como o Hospital do Câncer de Barretos
(SP) e a Oncologia D’Or, por exemplo, a teoria já é
vivida na prática, em boa parte da rede pública,
principalmente fora dos grandes centros, isso não
passa de uma meta a ser alcançada. A reportagem
de capa desta edição mostra as experiências exitosas
tanto na rede pública quanto na rede privada e propõe um debate sobre como ampliar o conceito de
atendimento integral ao paciente oncológico.
Dois outros temas também chamam a atenção
para as carências do serviço público sobre diferentes aspectos. Na seção Do Bem, o foco é a dificuldade de acesso do paciente oncológico a direitos
previstos em lei, como o início do tratamento em
até 60 dias após o diagnóstico e a realização de cirurgia plástica reparadora na mama, em caso de
mastectomia. Em Políticas de Saúde, o debate é em
torno de mais uma lei com o objetivo de melhorar
a prevenção do câncer, criada no Rio de Janeiro,
que obriga o governo a realizar testes genéticos,
como o da atriz Angelina Jolie, em mulheres com
histórico de câncer de mama e de ovário na família.
Entre os artigos que publicamos, marcando o
Outubro Rosa, o oncologista Ruffo Freitas Júnior
propõe o debate sobre a saúde da mulher, de forma
mais ampla, discorrendo sobre a realidade e os desafios a serem enfrentados. Quarto maior em incidência entre a população masculina, o câncer de
bexiga ainda provoca debate sobre a melhor forma
de abordagem da doença. No artigo do urologista
Ricardo Ferro, o tema é a utilização da vacina BCG
como parte integrante do tratamento e o melhor
momento de seu uso.
Os avanços no diagnóstico e no tratamento de
tumores neuroendócrinos (TNE) são destaque na
visão de Duílio Rocha Filho. Em seu artigo, o oncologista clínico chama a atenção para a maior incidência da doença, que aumentou mais de cinco
vezes nos últimos 40 anos, mas também destaca
avanços no tratamento.
Novas drogas, com velhos desafios, é o mote central da entrevista com Andréia Cristina de Melo, futura presidente da Sociedade Brasileira de Oncologia
Clínica (SBOC) – Regional Rio de Janeiro (20162017) –, que abordou a recente aprovação de novos
tratamentos para o melanoma. Ela destaca que, embora o evento ASCO tenha apresentado perspectivas
animadoras para o combate à neoplasia, o acesso a
às drogas de ponta ainda é precário.
Boa leitura!
Simone Simon
Publisher
Contato: [email protected]
6
outubro/novembro 2015 Onco&
entrevista
Novas drogas, velhos desafios
Divulgação
Os imunoterápicos tiveram espaço de honra no congresso da
ASCO deste ano. Diversos estudos comprovaram a eficácia desses
fármacos no tratamento do melanoma metastático, oferecendo
novas perspectivas aos pacientes
Por Daniela Barros
A
ASCO 2015
FOI MARCADA POR GRANDES
NOVIDADES NO TRATAMENTO DO MELANOMA ME-
TASTÁTICO, COM DESTAQUE PARA OS IMUNOTE-
Andréia Cristina Melo
* Médica oncologista clínica do
Grupo Oncologia D'Or, futura presidente da Sociedade Brasileira de
Oncologia Clínica – Regional Rio de
Janeiro (2016-2017). Formou-se
em 2004 pela Universidade Federal
de Minas Gerais (UFMG). Fez sua
residência em clínica médica no
Instituto da Previdência do Estado
de Minas Gerais (IPSEMG; 20042006) e em oncologia clínica no
Instituto Nacional de Câncer
(Inca; 2006-2008). Concluiu
o mestrado em oncologia clínica
no Instituto Nacional de Câncer
(Inca; 2009-2011)
Contato:
[email protected]
rápicos. Porém, os entraves burocráticos e o alto
custo continuam dificultando o progresso do tratamento dessa doença no Brasil. Os últimos três anos
testemunharam mudanças transformadoras na
abordagem terapêutica dos tumores sólidos e das
neoplasias hematológicas, agora incluindo os imunoterápicos no cenário de primeira linha. O maior
sucesso se deu com o advento dos inibidores de
checkpoints imunológicos, como o nivolumabe e o
ipilimumabe, anticorpos monoclonais que bloqueiam o PD-1 e o CTLA-4.
No tratamento do melanoma, a baixa taxa de
toxicidade e o alto índice de benefício clínico foram
demonstrados com o bloqueio do PD-1 comparado
à terapia citotóxica.
Outras novas imunoterapias, tais como os anticorpos não modificados, as imunotoxinas, os anticorpos biespecíficos, e a injeção lesional composta
por diversos imunomoduladores também demonstraram atividade. Elas podem desempenhar um
importante papel quando combinadas ou em sequência, com o bloqueio do checkpoint imunológico.
Já se sabe há décadas sobre a importância de se
obter uma resposta imune ao câncer. Porém, somente nos últimos dois ou três anos é que a imunoterapia pôde ser utilizada com segurança. A partir
de agora, médicos e pacientes esperam ansiosos por
seu uso otimizado como forma de reduzir drasticamente a morbidade e a mortalidade dessa doença.
Como não poderia ser diferente, os imunoterápicos tiveram espaço de honra no congresso da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO)
deste ano, com direito a menção na sessão plenária.
Diversos estudos comprovaram a eficácia desses
fármacos no tratamento do melanoma metastático,
oferecendo novas perspectivas aos pacientes.
Conversamos com Andréia Cristina de Melo,
médica oncologista da Oncologia D’Or e chefe do
Departamento de Pesquisa Clínica HC II-Inca. Ela
destacou que a chance de cura do melanoma metastático é pequena, entretanto, com essas novas
medicações já presentes no país e com o nivolumabe, pembrolizumabe, dabrafenibe, trametinibe,
que já estão aprovados fora do Brasil, existe a possibilidade de se controlar a doença a longo prazo,
com bons índices de resposta e aumento significativo na sobrevida global.
Onco& outubro/novembro 2015
7
A médica falou também sobre como vivencia a
realidade dessa doença, cuja maior parte dos diagnósticos ocorre em estádios iniciais, nos quais a chance
de cura é grande (por isso a importância da educação
da população), e também sobre suas impressões do
futuro iminente do tratamento pós-ASCO.
Embora o câncer
de pele seja o mais
frequente em nosso
país e corresponda
a 25% de todos os
tumores malignos
registrados, o melanoma representa
apenas 4% das
neoplasias malignas
da pele, apesar
de ser o mais grave
devido à sua alta
possibilidade de
metástase
8
outubro/novembro 2015 Onco&
Onco& – Qual é a incidência do melanoma no
Brasil? Há diferenças geográficas, por etnias e
gênero?
Andréia de Melo – O Instituto Nacional de Câncer
(Inca) estimou para o ano de 2015 quase 6 mil
novos casos de melanoma no Brasil (2.960 casos
novos em homens e 2.930 em mulheres). As maiores taxas estimadas em homens e mulheres encontram-se na região Sul do país, em que a população
de pele e olhos claros é maior.
Embora o câncer de pele seja o mais frequente
em nosso país e corresponda a 25% de todos os tumores malignos registrados, o melanoma representa
apenas 4% das neoplasias malignas da pele, apesar
de ser o mais grave devido à sua alta possibilidade
de metástase.
Onco& – Em qual estádio da doença o diagnóstico tem sido feito atualmente no país? Quais
são as ferramentas disponíveis para que ele
ocorra?
Andréia de Melo – A maior parte dos diagnósticos
ocorre em estádios iniciais, nos quais a chance de
cura é grande. Por isso a importância da educação
da população. É recomendável que as pessoas chequem toda a sua pele pelo menos uma vez por mês
para conhecer o padrão de suas pintas, sardas, verrugas e perceber se houve alguma mudança no aspecto delas. Novas pintas na pele, ou crescimento
das que já existem, são sinais para procurar atenção
especializada. O dermatologista é o médico a ser
procurado diante de uma suspeita de um melanoma inicial. Com a dermatoscopia ele pode avaliar
de maneira mais precisa as características da lesão.
A confirmação do diagnóstico de melanoma é feita
por meio de uma biópsia, que retira uma amostra
de tecido para ser analisada ao microscópio.
Onco& – Existem campanhas públicas e de sociedades médicas efetivas para a conscientização dessa enfermidade e em prol do diagnóstico
precoce?
Andréia de Melo – Sim. A Sociedade Brasileira de
Dermatologia, a Sociedade Brasileira de Oncologia
Clínica e o Grupo Brasileiro de Melanoma promovem frequentemente campanhas de conscientização, tanto para o diagnóstico precoce como para
diminuir a exposição aos fatores de risco, principalmente a exposição solar em horários inapropriados e sem a devida proteção.
Onco& – Uma vez diagnosticado, qual é o direcionamento do paciente para tratamento na
rede pública de saúde? E no caso da rede privada, via planos de saúde?
Andréia de Melo – Com o diagnóstico do melanoma metastático sem possibilidade de ressecção
cirúrgica, o paciente deve ser encaminhado para os
cuidados da oncologia clínica. Já estão disponíveis
no Brasil, aprovados pela Anvisa, o vemurafenibe e
o ipilimumabe, que são duas moléculas promissoras no tratamento da doença metastática. Infelizmente, esses tratamentos não estão disponíveis na
rede pública de saúde. Os pacientes recebem tratamento com quimioterapia convencional, que é uma
outra opção (menos efetiva) para o tratamento do
melanoma estádio IV.
Onco& – Quais são os índices de cura com mais
de cinco anos, recidivas e óbitos em ambos os
cenários?
Andréia de Melo – A chance de cura do melanoma metastático é pequena, entretanto, com essas
novas medicações já presentes no Brasil e com o nivolumabe, pembrolizumabe, dabrafenibe, trametinibe, que já estão aprovados fora do país, existe a
possibilidade de se controlar a doença a longo
prazo, com bons índices de resposta e aumento significativo na sobrevida global.
Onco& – A realidade brasileira está em consonância com o que é praticado em outros países
considerados como referência no diagnóstico e
tratamento do melanoma metastático?
Andréia de Melo – O Brasil ainda está atrás dos
grandes centros internacionais, uma vez que não
temos a aprovação nem a disponibilidade de fármacos como nivolumabe, pembrolizumabe, dabrafenibe
e trametinibe fora do ambiente de pesquisa clínica.
Onco& – Você está ou esteve recentemente envolvida em algum estudo para o tratamento de
pacientes com melanoma metastático, ou tem
conhecimento de algum no serviço em que
atua?
Andréia de Melo – Sim. Nos últimos cinco anos
participei como investigadora de alguns protocolos
de pesquisa para o tratamento do melanoma metastático. O estudo clínico é uma oportunidade
muito interessante e que, por vezes, dá acesso ao
paciente com a doença a essas medicações ainda
não comercializadas no Brasil ou não disponíveis
no sistema público de saúde.
Onco& – Tivemos muitas novidades para os pacientes metastáticos na ASCO 2015. Qual é o
novo papel da imunoterapia no tratamento do
melanoma e sua extensão para outras áreas da
oncologia?
Andréia de Melo – Hoje, é impossível pensar no
tratamento do melanoma metastático sem o uso da
imunoterapia. Ela mudou de maneira radical a história natural dessa doença. O número de mutações
somáticas no melanoma é muito alto e faz dele um
modelo promissor para responder a esse tipo de terapia. Outros tumores têm sido testados neste cenário, também com resultados interessantes, como
no câncer de pulmão não pequenas células.
Vários estudos foram apresentados na ASCO
2015 com foco nas imunoterapias. A combinação
de ipilimumabe com nivolumabe aumentou significativamente a sobrevida livre de progressão para
pacientes com melanoma avançado em comparação
com ipilimumabe sozinho, de acordo com o estudo
CheckMate 0671, apresentado na plenária do Congresso Americano de Oncologia. Ambos os fárma-
cos usados de maneira isolada produziram melhoria em sobrevida no melanoma, e estudos pré-clínicos e clínicos anteriores indicaram um efeito
sinérgico da combinação. O estudo incluiu 945 pacientes virgens de tratamento, com melanoma
avançado, que foram randomizados para um dos
três braços de tratamento: nivolumabe mais ipilimumabe x nivolumabe mais placebo x ipilimumabe
mais placebo.
Os endpoints foram sobrevida livre de progressão e sobrevida global.
Onco& – E quais os dados sobre a sobrevida
desses pacientes?
Andréia de Melo – Os dados de sobrevida global
ainda não estão disponíveis. Já a sobrevida livre de
progressão no grupo tratado com a terapia combinada foi de 11,5 meses, em comparação com 6,9
meses no grupo monoterapia nivolumabe e 2,9
meses no grupo monoterapia ipilimumabe. O nivolumabe sozinho também foi significativamente
melhor do que o ipilimumabe, entretanto o estudo
não tinha poder estatístico para essa comparação.
Em pacientes com expressão PD-L1 de pelo
menos 5%, a sobrevida livre de progressão mediana
foi semelhante entre a combinação (14 meses) e
monoterapia com nivolumabe (14 meses), enquanto a sobrevida livre de progressão foi de 3,9
meses no braço de monoterapia com ipilimumabe.
Em contraste, para os pacientes com níveis de expressão inferiores a 5% houve benefício com a combinação, o que resultou em uma sobrevida livre de
progressão mediana de 11,2 meses em comparação
com 5,3 meses de monoterapia nivolumabe e 2,8
meses para ipilimumabe monoterapia. As taxas de
resposta foram também melhores com a combinação, e a duração média da resposta ainda não foi alcançada em nenhum dos três grupos. Eventos
adversos de graus 3 e 4 foram mais comuns com a
combinação e ocorreram em 55% dos doentes em
comparação com 27,3% dos pacientes que receberam o ipilimumabe e 16,3% dos que receberam nivolumabe. No grupo com terapia combinada,
36,4% dos pacientes interromperam o tratamento
Hoje, é impossível
pensar no tratamento do melanoma
metastático sem o
uso da imunoterapia.
Ela mudou de maneira radical a história natural dessa
doença.
O número de mutações somáticas no
melanoma é muito
alto e faz
dele um modelo
promissor para
responder a esse
tipo de terapia
Onco& outubro/novembro 2015
9
Conhecer o status
da mutação
de BRAF é essencial
na abordagem do
paciente com melanoma metastático.
Tem importância
preditiva e prognóstica e ajuda na
definição da sequência terapêutica a
ser oferecida ao
paciente
10
outubro/novembro 2015 Onco&
em decorrência dos eventos adversos. A maioria
desses pacientes (67,5%) apresentou uma resposta;
50% dessas respostas ocorreram após a descontinuação do tratamento. Não houve mortes relacionadas ao tratamento no braço de combinação do
estudo.
Outras atualizações de estudos previamente
apresentados também foram discutidas na ASCO
2015, incluindo o uso de pembrolizumabe 2 isolado, e as combinações de drogas-alvo – dabrafenibe/trametinibe 3 e vemurafenibe/cobimetinibe 4.
Os resultados seguem a tendência dos dados previamente divulgados.
Onco& – Qual é a importância da biologia molecular na seleção de tratamentos (BRAF, PDL-1
etc.) e seu papel como biomarcador e na personalização do tratamento oncológico?
Andréia de Melo – Conhecer o status da mutação
de BRAF é essencial na abordagem do paciente com
melanoma metastático. Tem importância preditiva
e prognóstica e ajuda na definição da sequência terapêutica a ser oferecida ao paciente. Quanto ao
PDL-1, os resultados são geradores de hipótese. É
preciso aguardar os dados de sobrevida global,
ainda não apresentados no estudo da combinação.
É preciso lembrar que esse não era o objetivo principal do estudo.
Onco& – Qual é o impacto do custo dessa nova
tecnologia e as possíveis formas de lidar com
isso, especialmente no Brasil, considerando a
nossa realidade econômica atual e no futuro
iminente? Quais seriam as nossas alternativas
factíveis de tratamento?
Andréia de Melo – O custo dessas medicações é
altíssimo e provoca discussão não só nos países com
recursos limitados para o gasto em saúde como
também nos países desenvolvidos. Discussões a respeito de custo e duração de tratamento certamente
estarão presentes na relação sociedade, governo,
fonte pagadora e indústria farmacêutica.
capa
Atendimento integrado:
o enfoque multidisciplinar na
assistência ao paciente oncológico
As perspectivas e experiências do atendimento integrado em um
complexo planejamento de centros especializados na prática de
uma ciência contemporânea
Por Gabriel Bento
I
NTERDISCIPLINARIDADE, MULTIDISCIPLINA-
RIDADE E TRANSDISCIPLINARIDADE SÃO OS
PILARES DO CONCEITO DE ATENDIMENTO
integral do paciente oncológico, ideia já
bastante difundida nas redes pública e privada mas que ainda encontra o desafio de
se fazer efetiva no dia a dia dos hospitais.
Visualizar de forma completa o paciente
oncológico, suas demandas físicas, psíquicas e alternativas de tratamento, requer
profissionais especializados em suas áreas,
mas com atributos que lhes permitem reunir seus conhecimentos e compartilhá-los
em equipe, sempre com base no princípio
de que atitudes fragmentadas não são o
bastante.
Na rede pública, desde 1998 o Ministério da Saúde vem organizando a estrutura para oferecer no Sistema Único de
Saúde (SUS) condições para efetivar o
atendimento integrado nos Centros de Alta
Complexidade em Oncologia (Cacon) e
nas Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (Unacon). Para
ser habilitado como Unacon, é necessário
12
outubro/novembro 2015 Onco&
que as unidades hospitalares possuam condições físicas e técnicas, equipamentos,
assim como recursos humanos adequados
para prestar atendimento qualificado de
alta complexidade para o tratamento dos
pacientes que tenham câncer. Essas unidades podem ter em sua estrutura física a assistência radioterápica ou então referenciar
formalmente os pacientes que necessitarem
dessa modalidade terapêutica. Já o Cacon,
além de toda a parte física e de pessoal exigida pelo Unacon, tem de oferecer tratamento para todos os tipos de câncer e,
impreterivelmente, é obrigado a proporcionar assistência radioterápica.
No âmbito público, geridos pelo Instituto Nacional de Câncer (Inca), há também
o Projeto Expande e a Rede Oncorio. No
primeiro, de 2000, o objetivo era diminuir
a desigualdade de acesso aos centros e às
unidades de alta complexidade em oncologia que existe entre os estados brasileiros.
Segundo o Inca, já foram desenvolvidos 24
projetos, dos quais cerca de 20 já estão
concluídos, beneficiando 11 estados. Já a
Oncorio, de 2005, qualifica hospitais com o mesmo
intuito de expansão de melhorias na infraestrutura
e na prevenção e controle do câncer, mas com foco
no Rio de Janeiro. Desde que foi criada, a Rede Oncorio colaborou para uma queda significativa na
concentração de demandas nas unidades do Inca.
No estado do Rio de Janeiro, o volume de radioterapias dentro do Inca caiu de 35% para 24%; de
quimioterapias, de 60% para 40%; e no total de internações, de 30% para 28%.
A integralidade também é o conceito que norteia o trabalho do Instituto do Câncer do Estado de
São Paulo (Icesp). “Temos, em nossa missão, que
seguir os princípios de assistência do SUS, o princípio da integralidade, que é um norteador do atendimento no Icesp”, comenta Wania Regina Mollo
Baia, diretora-geral de assistência do Instituto.
Wania destaca a construção de uma proposta terapêutica multiprofissional para os pacientes do instituto, evidenciada nas discussões entre as diferentes
especialidades médicas e multiprofissionais que dão
suporte ao tratamento oncológico. Há, em cada
andar de atendimento ambulatorial, consultas de
diferentes áreas, como oncologista clínico, cirúrgico, radioterapia, radiologia intervencionista, entre
outros, que discutem o plano terapêutico de cada
caso. Assim, o tratamento é definido mais rapidamente e o paciente já conhece qual é a proposta
para o combate à sua doença.
Na diretoria-geral da assistência, que integra as
áreas de enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia,
terapia ocupacional, educação física, psicologia,
serviço social, nutrição e tecnologia de imagem,
ocorrem as discussões interdisciplinares com foco
no cuidado integral. Uma experiência que tem trazido bons resultados é o programa “Paciente apto
para cirurgia”, cujo objetivo é avaliar, educar e monitorar a adesão dos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos. Uma das estratégias de
educação utilizadas é o “Grupo psicoeducativo”,
que vem sendo realizado com pacientes portadores
de doenças crônicas. A ideia é esclarecer o paciente
e seus familiares sobre a patologia e a proposta terapêutica indicada, assim como minimizar dúvidas
e ansiedades, alcançando a melhor compreensão e
adesão aos tratamentos recomendados. Os conteúdos abordados contemplam o esclarecimento sobre
o procedimento cirúrgico a ser realizado, as rotinas
da internação, os cuidados pré e pós-cirúrgico, as
orientações sobre os dispositivos que esses pacientes possam a vir a utilizar após a cirurgia (como
sonda vesical de demora, drenos e traqueostomia)
e as informações sobre as possíveis adaptações de
rotina no domicílio para maior segurança e acolhimento do paciente no pós-operatório. Wania, do
Icesp, comenta ainda que as orientações dos grupos
psicoeducativos são realizadas por meio de vídeos,
informações técnicas e folder explicativo. “Ao término da atividade educacional, são aplicados instrumentos que permitem identificar a necessidade
de intervenção individual.”
Outro exemplo que é referência no atendimento
integrado é o Hospital de Câncer de Barretos, no
interior paulista. Com o propósito de oferecer suporte clínico multidisciplinar aos pacientes oncológicos, o hospital inaugurou, em setembro do ano
passado, o Departamento de Clínica Médica. Além
de médicos, esse novo setor conta com profissionais
de diversas áreas, como assistentes sociais, fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos e terapeutas,
para buscar um tratamento mais amplo e menos setorizado. Idealizado pela médica Cristina Prata em
parceria com Eliana Lourenço e Wilson Imanishi,
o local tem como finalidade a integração disciplinar
dos métodos utilizados no combate ao câncer. “O
Hospital de Câncer de Barretos não segue um
modelo, segue uma forma moderna e efetiva de se
tratar a doença que mostrou sucesso em outras instituições brasileiras e do mundo” diz o oncologista
Vinicius de Lima Vasquez. Ele afirma que a humanização é pedra fundamental do atendimento,
assim como o acesso de pessoas sem recursos a
atendimento médico especializado em oncologia
dentro de um alto padrão de qualidade.
Criado em 2004, sob a mesma ótica de um
atendimento que complemente a complexa rede
que envolve o tratamento de um paciente com câncer, o Instituto do Câncer do Hospital Mãe de Deus
(ICMD) é fruto da união dos médicos Gabriel
Prolla, Luiz Antonio Bruno, Sergio Roithmann, Sergio Azevedo e Carlos Barrios, que após longas discussões apresentaram um projeto dirigido para o
desenvolvimento tanto dos aspectos de assistência
como de pesquisa e científico por meio de um programa de atualização médica continuada em crescimento e evolução constante. Esse projeto inicial
identificava as carências ou desafios institucionais
daquele momento e propunha uma progressão es-
Uma experiência
que tem trazido
bons resultados é o
programa “Paciente
apto para cirurgia”,
do Icesp, cujo
objetivo é avaliar,
educar e monitorar
a adesão dos pacientes submetidos
a procedimentos
cirúrgicos
Onco& outubro/novembro 2015
13
Uma das principais
propostas atualmente é a expansão
do projeto “Linha
verde de cuidado
ao paciente oncológico”, que consiste
em oferecer todos
os subsídios
possíveis em
um mesmo local
calonada cumprindo diferentes etapas estratégicas
de forma programada para alcançar os objetivos.
Com o olhar voltado para a integralidade, desde
2010 o Grupo Oncologia D’Or tem trabalhado para
desenvolver uma linha de atendimento completo e
de excelência para os pacientes em seus centros oncológicos, distribuídos por diferentes estados brasileiros. A potencialidade do programa é vasta e
transpassa por vários conhecimentos da área de
saúde, além do suporte de equipamentos com tecnologia avançada.
Uma das principais propostas atualmente é a
expansão do projeto “Linha verde de cuidado ao
paciente oncológico”, que consiste em oferecer
todos os subsídios possíveis em um mesmo local,
em cada particularidade dos diversos casos de câncer, aos pacientes, sem que ele tenham que percorrer grandes distâncias e em um espaço de tempo
reduzido se comparado aos atendimentos convencionais. O grupo tem trabalhado para a implantação
de protocolos que contribuem para o diagnóstico
precoce de doenças oncológicas já nas unidades de
emergência dos hospitais da rede, agilizando os direcionamentos para exames ou avaliações. Pioneiro
na cidade do Rio de Janeiro, o hospital Quinta D’Or
já apresenta ações efetivas nos desdobramentos
desse projeto. “É possível observar os efeitos positivos do projeto “Linha verde”. Pacientes que levariam cerca de quatro meses para ter a conduta de
seu tratamento definida chegam a reduzir consideravelmente o tempo do atendimento até o tratamento quimioterápico. Temos casos em que todo o
processo durou cerca de 30 dias. Ganhar esse
tempo é fundamental na qualidade de vida do paciente”, afirma Hélio Calabria, diretor médico da
Oncologia D’Or. Calabria conta ainda que a intenção é expandir o processo nacionalmente em todos
os hospitais da rede. Além disso, o Grupo tem investido em equipamentos modernos para a nova
área de anatomopatologia do hospital Quinta D’Or,
primordial para diagnosticar corretamente o câncer.
Importância do atendimento integrado na
oncologia
A oncologia é uma das especialidades médicas
que apresentam maior desenvolvimento. Em ritmo
acelerado de incorporações tecnológicas, assim
como os novos métodos de diagnósticos e terapêuticos, a oncologia agrega precisão nos procedimen-
16
outubro/novembro 2015 Onco&
tos, eficiência e ganhos de sobrevida e qualidade de
vida aos pacientes.
Na expectativa de Gilberto Amorim, coordenador da oncologia mamária do Grupo Oncologia
D'Or e membro do comitê científico do Instituto
Oncoguia, o atendimento integrado é indispensável
para os pacientes oncológicos. “O câncer é uma
doença muito complexa, e no caso do câncer de
mama isso não é diferente. Os melhores centros
mundiais, aqueles que apresentam os melhores resultados, inclusive em termos de desfecho, em itens
como sobrevida, taxas de cura e, por que não dizer,
menor desperdício de recursos financeiros, trabalham dessa forma” afirma Amorim.
Gabriel Prolla, oncologista do Instituto do Câncer do Hospital Mãe de Deus, dá um exemplo do
atendimento multidisciplinar. “Um paciente com
diagnóstico de câncer gástrico dever ser avaliado
pelo gastroenterologista, oncologista clínico, cirurgião oncológico e, muitas vezes, pelo radioterapeuta
também. A integração dessas avaliações e opiniões
é que vai determinar a melhor estratégia de tratamento para cada caso.”
O diagnóstico de um tumor maligno costuma
ser seguido por uma maratona de consultas médicas para a definição da conduta terapêutica. Como
o tratamento, na grande maioria dos casos, baseiase em cirurgia, quimioterapia e radioterapia, o paciente geralmente cumpre um roteiro passando por
consultórios de oncologistas clínicos, oncocirurgiões e radiologistas. Essa peregrinação, que pode
durar de alguns dias a várias semanas, contribui
para aumentar ainda mais o medo e a ansiedade da
pessoa que teve diagnóstico de câncer e dos seus
familiares.
Sob essas condições, Gilberto Amorim ainda reafirma, detalhadamente, que o processo do atendimento integrado na área de oncologia
mamária e a integração entre as especialidades médicas são fundamentais, mas é preciso outros profissionais para esse cuidado integral,
como o enfermeiro, o nutricionista, o psicólogo, o fisioterapeuta e até
mesmo o farmacêutico.
Ele explica que o câncer de mama é uma doença que traz muitos
desafios, pois afeta física e mentalmente a mulher de uma forma muito
profunda. O atendimento médico adequado é insuficiente para a demanda daquela mulher. São necessários outros suportes, como um
acolhimento por parte da enfermagem durante a químio, as orientações de cuidado com os curativos, com o cateter, o suporte psicológico,
as orientações nutricionais e o tratamento de sequelas físicas para diminuir a impotência funcional dos membros em caso de cirurgias de
mama e de axila, trabalho fundamental do fisioterapeuta. Por último,
o apoio do farmacêutico nas orientações para a adesão e o uso correto
dos medicamentos oncológicos (em alguns casos dispensados pela própria clínica) também é indispensável. “Oferecer também de forma ágil
os exames de imagem necessários para o diagnóstico e para o seguimento de longo prazo também é importante, pois frequentemente existem muitas dificuldades nos agendamentos, e até mesmo a qualidade
desses exames deixa a desejar. A qualidade é fundamental para um
melhor resultado”, conclui Gilberto Amorim.
Por outro lado, alguns pacientes podem não necessitar de consultas de diferentes profissionais. Em casos mais simples, essas pessoas podem ser manejadas, por exemplo, apenas pelo cirurgião, ou
pelo urologista, ou pelo mastologista. Mas, como lembra Daniel Herchenhorn, coordenador científico da Oncologia D’Or e médico e investigador do Inca, a maioria desses pacientes, de alguma maneira,
vai precisar de opiniões diferentes e muitas vezes de intervenções de
diversos profissionais, que ocasionam mudanças de conduta no tratamento do doente. “O racional para isso é que, no caso das patologias oncológicas, a mudança de conduta chega a 30% dos casos.
Então, um em cada três pacientes pode mudar sua conduta quando
visto por vários profissionais. Isso envolve pedir exames diferentes,
ou ter uma visão diferente sobre a doença”, comenta Herchenhorn.
“Às vezes o paciente não ia ser operado e passa a ter essa necessidade.
Ou ia ser operado e nós acabamos fazendo um tratamento terapêutico antes. Essas mudanças ocorrem em um terço dos pacientes. Ou
seja, ser visto por vários profissionais pode aumentar suas chances
de vida.”
Reuniões multidisciplinares
As reuniões ou discussões multidisciplinares em oncologia devem
ser construídas em conjunto, seguindo uma filosofia de tratamento e
observando o desenvolvimento de um projeto terapêutico singular
(planejamento único, acordado em comum a todos os atores, seguindo
uma sequência lógica e buscando o melhor desfecho para o caso). Os
18
outubro/novembro 2015 Onco&
profissionais, com suas contribuições e conhecimentos, estruturam
com metas e respostas esperadas, baseadas em evidências, todo o tratamento do paciente em seu início, meio e fim, reavaliando e otimizando continuamente suas ações e estratégias de acordo com as
necessidades e os objetivos.
Para ilustrar as discussões multidisciplinares, Leonardo Atem, médico oncologista da Fujiday, Grupo Oncologia D’Or, em Fortaleza,
exemplifica um caso comum em sua área. “Em pacientes com tumores
de cólon com metástases hepáticas, a discussão multidisciplinar entre
oncologistas clínicos, cirurgiões e radiologistas é fundamental para elaborar a melhor estratégia”, explica o oncologista. “Nesses casos, a
equipe decide o melhor momento para a ressecabilidade das lesões hepáticas e o melhor esquema para quimioterapia. Dessa forma, é possível atingir a cura em cerca de 20% dos pacientes, mesmo com a doença
em estágio avançado.”
Todas as áreas podem ser convidadas a participar em maior ou
menor momento da assistência, obrigando a equipe a desenvolver
uma rede adequada de atendimento e construindo um ciclo virtuoso
de atenção médica, que deve contemplar toda a linha de cuidado ao
paciente oncológico, da prevenção à reabilitação ou paliação, passando pelo diagnóstico e outros diversos tratamentos. “Especificamente em oncologia, a troca de conhecimento médico e de
informações relacionadas é mais evidente e comum entre o cirurgião
oncológico, o oncologista clínico e o radioterapeuta”, comenta Rodrigo Nascimento Pinheiro, cirurgião oncológico do Grupo Acreditar
de Brasília. Ele cita como exemplo um paciente a ser operado de um
tumor maligno, que necessita de diagnóstico por exames e biópsia
realizados e interpretados por médicos radiologistas, cardiologistas,
pneumologistas e patologistas. Durante e após a cirurgia. “Além desses
profissionais, temos a equipe cirúrgica, anestesiologistas e intensivistas, que participam da atenção, entre tantos outros especialistas que
podem ser indispensáveis” enfatiza Pinheiro.
Chamado também de tumor board, a reunião multidisciplinar já
é uma realidade em muitas unidades de assistência de alta complexidade em oncologia em vários países da Europa e da América do Norte
e faz parte de uma política de saúde pública bem estabelecida. “No
Brasil, você tem poucas instituições de câncer e só dentro dessas instituições é que há reuniões multidisciplinares, porque ainda há um
movimento forte de dividir, de subespecializar. Também são poucas
as clínicas privadas no Brasil”, chama atenção Herchenhorn. “No
Quinta D’Or, por exemplo, onde a gente criou esse movimento,
nós conseguimos ter à disposição o radiologista e o radioterapeuta do
lado do oncologista. Conseguimos cada vez mais ter essa interface de
profissionais. Em um âmbito nacional, o ideal seria que em cada caso
novo de câncer fosse possível constituir uma equipe multidisciplinar
para avaliar as alternativas, mas confesso que isso ainda é muito difícil
dentro da realidade que temos em nosso país”, comenta o coordenador
científico do Grupo Oncologia D’Or.
capa
Metástase hepática sob o olhar multidisciplinar
A
METÁSTASE HEPÁTICA É A PRINCIPAL LESÃO FOCAL MALIGNA DO FÍ-
GADO, CHEGANDO A SER
20
VEZES MAIS FREQUENTE QUE AS NEO-
PLASIAS PRIMÁRIAS HEPÁTICAS, REPRESENTADAS PELO CARCINOMA
hepatocelular e o colangiocarcinoma. Além disso, no Brasil, o câncer
colorretal é a quarta neoplasia mais frequente em mulheres e a sexta
Por
em homens e vem apresentando um crescimento consistente nas últimas duas décadas. Vinte e cinco por cento dos pacientes com câncer colorretal apresentam metástase hepática ao diagnóstico. Na
sequência, seguem as visões de três profissionais diferentes da área
de oncologia.
Maria de Lourdes Lopes de Oliveira – Oncologia clínica
O tratamento oncológico inclui a participação
de um time de especialistas que vai definir as melhores condutas a serem tomadas, visando reduzir
riscos, morbidades e aumentar a qualidade de vida
e sobrevida do paciente.
Ao radiologista é dada a tarefa de não só ajudar
a definir a extensão da doença e se esta é passível
de cirurgia, bem como de realizar tratamentos chamados ablativos (via embolização ou radioablação). O cirurgião também é peça fundamental
desse “quebra-cabeça”, sendo necessária sua avaliação desde o início da abordagem. Vai ser a deci-
Por
Ricardo Cotta Pereira – Cirurgião gastrointestinal
Quando um paciente com metástase hepática
colorretal chega a um centro oncológico, ele deve
ser abordado multidisciplinarmente. Essa equipe
deve ser composta pelo menos por um cirurgião do
aparelho digestivo e por um oncologista. A presença de um radioterapeuta, de um cirurgião torácico, de psicólogos, nutricionistas e assistentes
sociais pode ser muito útil também.
Em 15% a 25% dos pacientes são detectadas
metástases hepáticas já ao diagnóstico do tumor
primário, as quais são denominadas sincrônicas.
20
são conjunta do cirurgião e do oncologista clínico
que definirá o melhor momento para a cirurgia, se
antes ou após a quimioterapia. Ao radioterapeuta
cabe o papel de indicar a radioterapia, muitas vezes
necessária.
Papel não menos importante é o da nutricionista, que mantém o paciente em condições nutricionais adequadas para superar as carências
nutricionais decorrentes da doença, bem como dos
efeitos colaterais gerados pelas terapias às quais o
paciente se submete, levando assim a uma melhora
da qualidade de vida.
outubro/novembro 2015 Onco&
Além disso, de 12% a 40% dos pacientes desenvolverão doença metastática hepática após a ressecção
do tumor primário, chamada de metacrônica.
Dessa forma, cerca de metade dos pacientes portadores de carcinoma colorretal tem ou terá metástase hepática.
As condutas diante das metástases podem variar
e dependerão de uma abordagem conjunta de um
cirurgião e um oncologista. Quimioterapia e radioterapia podem ser empregadas antes e depois de
uma cirurgia.
Por
Antonio Luis Eiras de Araújo – Radiologista
Os métodos de imagem participam ativamente
no contexto da metástase para o fígado. A atuação
do radiologista está no diagnóstico, no planejamento estratégico do tratamento, na orientação de
determinados métodos terapêuticos, na avaliação
da resposta do tratamento e, até mesmo, na identificação das complicações das diferentes formas de
terapêuticas propostas. Um importante recurso é a
avaliação comparativa entre exames de imagem realizados em diferentes datas.
O ultrassom (US) é importante para orientar
determinados métodos de tratamento das metástases como a ablação. A biópsia diagnóstica da metástase também pode ser guiada pelo método
ultrassonográfico. Mais recentemente, com a utilização de transdutores de alta frequência, o US peroperatório tornou-se uma ferramenta na
identificação de pequenas metástases e na orientação da ressecção.
A utilização de tomógrafo com múltiplos detectores (TCMD) e a administração do meio de contraste com bomba injetora são fundamentais para
um diagnóstico acurado. Essa combinação possibilita o estudo da dinâmica de impregnação do meio
de contraste, ferramenta para o radiologista identificar e caracterizar uma lesão focal no fígado. É importante para o médico solicitante do exame saber
se o local onde o seu paciente realizará a tomografia
computadorizada tem esses recursos para um diagnóstico adequado. A TCMD também pode ser utilizada como método para guiar procedimentos de
tratamento como a ablação percutânea e na preparação do paciente para procedimentos cirúrgicos de
ressecção hepática como o tratamento das metástases. As informações vascular e volumétrica forneci-
das pela TCMD são de extrema importância para o
sucesso do procedimento cirúrgico. Os fatores limitadores da tomografia estão relacionados a exposição à radiação ionizante, destacando-se que os
pacientes oncológicos são repetidamente submetidos a métodos de imagem.
A ressonância magnética (RM) é um método
opcional à tomografia computadorizada. A acurácia, a sensibilidade e a especificidade diagnósticas
são similares e até mesmo superiores em algumas
situações. São necessárias algumas características
técnicas para o exame ser realizado de forma adequada, como realização em aparelho de alto
campo, utilização de bobinas de superfície e protocolos otimizados. Como limitadores do método,
temos a menor disponibilidade, o custo mais elevado, uma menor uniformidade na qualidade dos
exames e uma maior dificuldade de interpretação
dos achados.
Por fim, gostaria de destacar que a abordagem
da metástase hepática sempre deve ser multidisciplinar. O papel do radiologista é dar informações
para que oncologistas, cirurgiões e intervencionistas
possam atuar de forma mais acurada e segura. Considerando esse aspecto e a grande complexidade
atual dos diferentes métodos de imagem e segmentos a serem estudados, a avaliação radiológica da
metástase hepática deve ser realizada por radiologista dedicado a imagem do abdome. A interface
desse colega com as diferentes especialidades correlatas ao contexto de diagnóstico e tratamento da
metástase no fígado deve ser estreita e com constante troca de informações. O objetivo final é fornecer ao paciente o maior benefício possível ao
tratamento de sua doença oncológica.
Onco& outubro/novembro 2015
21
urologia
O câncer de bexiga e a vacina BCG
Epidemiologia
Arquivo pessoal
O câncer de bexiga (CaB) nos homens é a
quarta causa mais comum de câncer. Nas mulheres
é a nona1. Foi o nono tipo mais comum de câncer
no mundo, com 430 mil novos casos em 2012. É
três vezes mais comum em homens2. No Brasil, em
2014 foram 6.750 casos novos de CaB em homens
e 2.190 em mulheres3.
Ocorre em 59% das vezes nas regiões mais desenvolvidas do mundo. A maior incidência de CaB
foi na América do Norte e na Europa; e a menor incidência na Ásia, na América Latina e no Caribe4.
O hábito de fumar é uma das principais causas.
Infestações com esquistossomoses (Schistosoma
haematobium) também está entre as causas da neoplasia, especialmente em países subdesenvolvidos.
Outra causa é a exposição a produtos químicos industriais como aminas aromáticas3.
Ricardo Ferro
Classificação
Doutor e mestre em urologia pela
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais; professor da Escola Superior de
Ciências da Saúde; chefe do Serviço
de Urologia do Centro Médico da
Polícia Militar do Distrito Federal;
membro titular da American Urological Association; membro do Serviço de Uro-Oncologia da Clínica
UROS e dos Hospitais Santa Helena
e Santa Lúcia – Brasília/DF
1) Carcinoma urotelial ou de células de transição:
70%-80% dos casos;
2) Carcinoma de células escamosas: 10%-15%;
3) Adenocarcinoma:10%-15%.
Cerca de 70% dos novos casos de CaB uroteliais
são classificados como não invasivos do músculo
detrusor. Baseado em seu padrão de crescimento e
na profundidade da invasão, essa categoria é classificada em três grupos, Ta, T1 e TIS (tumor in
situ), que respondem por aproximadamente 70%,
20% e 10% dos cânceres não musculoinvasivos,
respectivamente5 (Tabela 1; Figura 1).
Contato:
[email protected]
• Tumores Ta – lesões confinadas ao urotélio,
sem penetrar a membrana basal. Apresentamse como lesões de baixo grau que recorrem vá-
24
outubro/novembro 2015 Onco&
rias vezes antes de se tornar musculoinvasivo.
De 6% a 28% dos pacientes progridem para
uma lesão de alto grau6,7.
• Tumores TIS – há severa displasia celular na
ausência de formação de tumor. Áreas de envolvimento da mucosa com TIS são frequentemente encontradas em associação com doença
musculoinvasiva. A presença de TIS na mucosa
adjacente ao tumor Ta ou T1 parece aumentar o
risco de progressão para doença invasiva. Envolvimento difuso da mucosa com TIS está associado com doença particularmente agressiva8-13.
• Tumores T1 – são por definição cânceres invasivos e caracterizam-se por extensão para a
lâmina própria, sem o envolvimento da muscularis própria. Praticamente todos os tumores T1
são de alto grau, e metade associa-se a TIS.
Taxas de recorrência de um, três e cinco anos
são 50%, 70%-80% e 90%, respectivamente, e
20%-25% progridem para doença musculoinvasiva14,15. Lesões T1 em pacientes que tiveram
doença prévia TIS ou Ta têm uma maior frequência de progressão após o tratamento com
BCG16. Geralmente o tratamento é feito com
terapia intravesical, tal como a BCG, que reduz
a taxa de recorrência de 30% a 40%17,18 e também reduz a taxa de progressão19.
Figura 1. Ilustração da Classicação TNM
Classificação TNM para os tumores de bexiga, 2009
T
Tumor primário
Tis
Carcinoma in situ “tumor plano”
T1
Tumor invade o tecido conjuntivo subepitelial
T2
Tumor invade a camada muscular
T2a camada muscular superficial (interna)
T2b camada muscular profunda (externa)
T3
Tumor invade o tecido perivesical (além da camada muscular)
T3a invasão microscópica
T3b invasão macroscópica (massa extravesical)
T4
Tumor invade quaisquer das seguintes estruturas:
• próstata;
• útero;
• vagina;
• parede pélvica;
• parade abdominal.
T4a Prostáta, útero ou vagina
T4b Parede pélvica ou parade abdominal
N
Linfonodos
Tabela 1. Classificação TNM
Fatores Prognósticos
Estima-se que de 40% a 80% dos CaB não musculoinvasivos recorrem dentro de 6 a 12 meses após
uma resseção transuretral da bexiga (RTUB) sem
terapia adicional, e de 10% a 25% progredirão para
doença musculoinvasiva ou promovam doença
metastática.
Além do estágio do tumor (Ta, TIS ou T1), o
grau histológico influencia a taxa de recorrência e
a sobrevida20,21. Em pacientes com lesões de Ta
ou T1 tratados com RTUB local, sem terapia intravesical, com lesões grau 1, 2 ou 3, o câncer invasivo se desenvolveu em 2%, 11% e 45%,
respectivamente20. Em outra série, a análise multivariada revelou que o grau do tumor inicial foi
preditor significativo apenas de doença invasiva
subsequente22.
Pacientes com lesões papilares grau 1 ou 2 (Ta)
que permanecem livres de recorrência durante pelo
menos cinco anos geralmente têm um bom prognóstico. Em uma série, 89% permaneceram livres
de recorrência cinco anos após o diagnóstico23.
Multicentricidade e a frequência de recorrência
– os pacientes com múltiplos tumores papilares no
momento da apresentação têm taxas mais altas de
reincidência, tanto de doença muscular não invasiva como invasiva20, 21, 24, mas não necessariamente
pior sobrevida25. O risco de progressão para doença
invasiva do músculo para múltiplas lesões e lesão
solitária foi de 14% e 5%, respectivamente24.
Marcadores moleculares ajudam a identificar
aqueles que podem progredir para doença invasiva
do músculo26,27. A presença de mutações no receptor de fator de crescimento de fibroblastos3 parece
identificar um subgrupo de pacientes com um
prognóstico favorável27,28,29. Estudos têm sugerido
que anormalidades no p53 estão associadas a um
prognóstico menos favorável30-32. No entanto, o status p53 em pacientes tratados com cistectomia radical para estadiamento pT1N0 ou pT2NO com
câncer urotelial não observou diferença na taxa de
recorrência ou sobrevida global33. Perfis de expressão gênica podem identificar aqueles pacientes que
têm maior probabilidade de progredir para doença
invasiva do músculo e que, assim, se beneficiariam
de tratamento mais agressivo34.
Marcadores moleculares ajudam a
identificar aqueles
que podem progredir
para doença invasiva
do músculo. A
presença de mutações no receptor de
fator de crescimento
de fibroblastos3
parece identificar
um subgrupo de
pacientes com
um prognóstico
favorável
Onco&
outubro/novembro 2015
25
Estratificação de Risco
A terapia intravesical permite altas
concentrações locais
de um agente
na bexiga,
destruindo as
células de tumor
que permanecem
após RTUB. A
indicação se baseia
na estratificação
de risco
26
Vários estudos têm tentado classificar os pacientes de acordo com o risco de recorrência da
doença e a progressão para doença musculoinvasiva35-37. Segundo as orientações da Associação Europeia de Urologistas/2013, o risco de progressão
pode ser estratificado em baixo (0% a 4%), intermediário (10%-15%) e alto (30%-40%) com base
no grau do tumor, na invasão da lâmina própria,
no tamanho do tumor e se o tumor é recorrente e
multifocal38:
• Baixo – TaG1 solitária, primária, até 3 cm (50%
dos casos);
• Intermediário – Multifocal, Ta recorrente ou
T1, G1-2 (35% dos casos);
• Alto – TIS, qualquer G3 (Ta ou T1) (15% dos
casos).
O risco de recorrência e progressão é calculado
usando-se um sistema de pontuação baseado em
seis fatores: número de tumores, tamanho do
tumor, taxa de recorrência prévia, categoria de T,
CIS e grau histológico. A probabilidade de cinco
anos de recorrência ou progressão, com base na
pontuação total, variou de 30% a 80%39, 40.
Terapia Intravesical
Permite altas concentrações locais de um agente
na bexiga, destruindo as células de tumor que permanecem após RTUB. A indicação se baseia na estratificação de risco.
Geralmente ela é usada no cenário adjuvante
para prevenir a recorrência. Menos comumente,
pode ser usada para doença residual que permanece
na bexiga após RTUB. Essa situação é relativamente
infrequente, exceto nos casos de TIS difuso.
Todas as alternativas podem causar sintomas de
irritação da bexiga (disúria e frequência urinária).
Além disso, os efeitos sistêmicos podem ocorrer se
o agente for absorvido, o que é favorecido por danos
na mucosa. Adiar a terapia intravesical por duas a
três semanas após a RTUB permite a cura e reduz a
probabilidade de toxicidade local ou sistêmica.
Bacilo Calmette-Guérin (BCG) – é uma forma
viva atenuada do Mycobacterium bovis e o agente
mais comumente usado para terapia intravesical.
Muitos outros agentes intravesicais foram comparados com BCG, mas nenhum provou ser consistentemente superior41-44.
outubro/novembro 2015 Onco&
Para todos os pacientes com tumores fase T1 (e
aqueles com TIS ou tumores Ta de alto grau), a prática é administrar um curso de intravesical com
BCG após a realização de nova RTUB, ao invés de
quimioterapia intravesical logo após a primeira
RTUB45,46.
Mecanismo de ação do BCG – desencadeia
uma variedade de respostas imunes locais, que parecem correlacionar com atividade antitumoral47-50.
Estas incluem:
• indução de um infiltrado de células mononucleares que consiste predominantemente em
macrófagos e células T CD4.
• expressão de interferon-gama na bexiga induz
a expressão de moléculas de histocompatibilidade de classe II em células de CaB. Também
pode aumentar a sensibilidade das células do
tumor de bexiga ao BCG por ativação das células Lymphokine-activated killer e células apresentadoras.
• elevação dos níveis de citocinas urinárias, incluindo interleucina (IL) -1, Il-2, IL-6, IL-8, IL12, IFNg, fator de necrose tumoral alfa e fator
de necrose tumoral induzindo apoptose.
• supressão direta do crescimento do tumor de
forma dose-dependente.
Dose e horário – instilada semanalmente por
seis semanas, geralmente começando uma ou duas
semanas após a RTUB com ausência de lesão macroscópica.
Papel da terapia de manutenção – apenas um
de cinco ensaios clínicos randomizados mostrou
um benefício para a terapia de manutenção51-55. No
entanto, utilizam-se três tratamentos semanais a
cada três a seis meses por até três anos. Apesar da
alta taxa de descontinuação do tratamento, um benefício favorecendo terapia de manutenção foi relatado em comparação com a prática sem terapia de
manutenção, definido como:
● um decréscimo na taxa de recorrência;
● um menor risco de progressão da doença;
● baixa incidência na cistectomia subsequente;
● baixa incidência na administração da terapia
sistêmica.
Várias metanálises posteriormente confirmaram os resultados melhorados de ensaios
usando pelo menos um ano de terapia de manutenção19, 41, 44, 46, 56.
Doença refratária ao BCG – requer um mínimo de seguimento de seis meses após o tratamento, salvo agravamento clínico evidente que
tenha ocorrido nos três primeiros meses após o tratamento intravesical57.
Complicações – toxicidade associada intravesical BCG incluindo frequência urinária (71%), cistite (67%), febre (25%) e hematúria (23%). Não
havia mortes associadas ao BCG58. Para diminuir o
risco de infecção sistêmica, BCG intravesical não
deve ser administrado a pacientes com cateterização
vesical traumática, cistite ativa ou hematúria persistente após a RTUB59. A presença de um dispositivo protético (marca-passo, válvula artificial do
coração, prótese ortopédica) não é uma contraindicação absoluta de BCG intravesical60.
Visão Geral do Tratamento
O tratamento inicial do CaB não musculoinvasivo é geralmente realizado no momento do diagnóstico por RTUB completa de todo o tumor visível.
Para definir as modalidades de tratamento mais adequadas para cada caso, é mister fazer a estratificação
de risco de recorrência da doença (Tabela 2):
• pacientes com baixo risco de recorrência – o
tratamento sistêmico não é necessário, e uma
única dose de quimioterapia intravesical é frequentemente administrada após a ressecção
transuretral.
• pacientes com doença de risco intermediário ou
alto – um curso de terapia intravesical é administrado. O agente de escolha é a quimioterapia
com mitomicina C ou BCG ou intravesicais.
Frequentemente se inicia o tratamento com
BCG.
• todos os pacientes com tumores de estágio T1
(e selecionar pacientes com TIS ou Ta tumores
nos quais a cirurgia inicial era inadequada) –
uma necessidade de nova RTUB deve ser considerada antes de a imunoterapia intravesical
ser administrada.
• pacientes com doença invasiva do músculo – a
cistectomia é normalmente indicada.
A cistectomia pode ser indicada também para
alguns pacientes com CaB não musculoinvasivo
cuja doença mostre qualquer um dos seguintes:
• Extenso envolvimento de bexiga, tal que sua
doença não pode ser considerada visualmente
Recomendações para tumores de baixo risco
Pacientes com tumores únicos, pequenos, Ta de baixo grau sem CIS, com
baixo risco de recorrência e de progressão devem receber:
GR
Pacientes com tumores papilares Ta ou T1 de alto grau, com ou sem CIS
concomitante, e pacientes com CIS isolado apresentam elevados riscos
de progressão. O tratamento deve consistir de:
GR
1. RTU completa dos tumores papilares seguida por instilação vesical
de um agente quimioterápico no pós-operatório imediato (a escolha da
droga é opcional)
C
2. Uma segunda RTU após 4-6 semanas
B
3. Imunoterapia intravesical com BCG (dose completa ou reduzida no
caso de efeitos colaterais). Terapia de manutenção por, pelo menos, um
ano se faz necessária, embora ainda não esteja definido qual o melhor
esquema para manutenção
A
4. Pode-se oferecer cistectomia imediata aos pacientes com risco mais
elevado de progressão
C
5. Recomenda-se cistectomia a pacientes com falha terapêutica ao BCG
B
O tratamento
inicial do CaB não
musculoinvasivo é
geralmente realizado
no momento do
diagnóstico
por RTUB completa
de todo o tumor
visível. Para definir
as modalidades de
tratamento mais
adequadas para
cada caso, é
mister fazer a
estratificação de
risco de recorrência
da doença
GR = Grau de recomendação
BCG = Bacilo de Calmette-Guérin
CIS = Carcinoma in situ
RTU = Ressecção transuretral
Tabela 2. Visão geral do tratamento dos tumores de bexiga
Onco&
outubro/novembro 2015
27
livre de doença após RTUB, mesmo depois de várias tentativas.
• Doença complicada por sintomas relacionados com a patologia da
bexiga (por exemplo, frequência urinária, hemorragia) que não
pode ser gerenciada de forma adequada com medicamentos.
• Determinado o alto risco para progressão para doença invasiva do
músculo (definida como a recorrência da doença de alto risco no
prazo de seis meses após a inicial RTUB ou terapia intravesical).
sepse podem ocorrer. Esse risco pode ser aumentado se a BCG é instilada pouco tempo após a cirurgia ou após cateterização traumática. Infecções sistêmicas graves (por exemplo, sepse, pneumonia, hepatite,
artrite) têm sido relatadas. Terapia antibiótica multidrogas de três a seis
meses é indicada nesse cenário, às vezes com a adição de corticosteroides para controlar os sintomas relacionados com hipersensibilidade.
Perspectivas Futuras
Complicações no Uso da BCG
A cistite por BCG é a complicação mais comumente observada, e
isso pode ser difícil de diferenciar de outras infecções urinárias, já que
até 20% dos pacientes podem ter infecções urinárias convencionais
após o tratamento. Um tratamento curto com uma fluoroquinolona ou
isoniazida é frequentemente eficaz em controlar os sintomas. As complicações sérias após BCG intravesical são raras. Infecções sistêmicas e
Para o tratamento de pacientes com superficial CaB com moderado a alto risco de recorrência ou progressão do tumor, BCG intravesical tem sido a chave do tratamento. A capacidade de selecionar
pacientes para terapia com BCG continua trazendo resultados cada
vez melhores. O desenvolvimento de marcadores moleculares que
predizem a sensibilidade tumoral ao BCG permitirá uma terapia personalizada.
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Onco&
outubro/novembro 2015
29
gastrointestinal
Avanços no diagnóstico e no
tratamento de tumores neuroendócrinos gastroenteropancreáticos
O
TUMOR NEUROENDÓCRINO (TNE) É CARACTE-
Divulgação
RIZADO COMO UMA NEOPLASIA COM DIFEREN-
Duílio Rocha Filho
* Oncologista clínico do Fujiday,
Grupo Oncologia D'Or, chefe do
Serviço de Oncologia Clínica do
Hospital Universitário Walter
Cantídio da Universidade
Federal do Ceará, mestre e
doutorando em oncologia pelo
A.C. Camargo Cancer Center/
Instituto do Câncer do Ceará
Contato:
[email protected]
30
CIAÇÃO NEUROENDÓCRINA, QUE PODE SURGIR
em diferentes sítios anatômicos e estar associado a
sintomas causados pela liberação de peptídeos. Sua
incidência aumentou mais de cinco vezes nos últimos 40 anos, um fenômeno atribuído, em boa
parte, à melhoria das ferramentas diagnósticas. Os
tumores neuroendócrinos gastroenteropancreáticos
(TNE-GEP) constituem o grupo mais numeroso da
doença, correspondendo a cerca de 60% do total.
Síndromes hormonais são encontradas em uma
fração dos pacientes com TNE-GEP. A síndrome
carcinoide, a mais comum delas, é caracterizada por
crises de rubor facial, diarreia e, menos comumente, broncoespasmo e cardiopatia. É identificada
com maior frequência no TNE de origem em território jejunoileal, quase exclusivamente na presença
de metástases hepáticas. Cerca de 30% dos TNE
pancreáticos são acompanhados de sintomas hormonais, em geral decorrentes da produção de insulina (insulinoma) ou de gastrina (gastrinoma).
Os TNE-GEP constituem um grupo heterogêneo de neoplasias, e a definição do grau de diferenciação tumoral é fundamental para o manejo da
doença (Tabela 1). A doença pouco diferenciada
tem alto potencial metastático, sobrevida mediana
curta e alta quimiossensibilidade. Os tumores bem
diferenciados, por outro lado, têm comportamento
indolente, sobrevida longa e costumam ser resistentes a quimioterapia. O sítio primário do TNE-GEP
também tem importância prognóstica. Em registro
populacional norte-americano, as sobrevidas me-
outubro/novembro 2015 Onco&
dianas do TNE metastático de delgado e de pâncreas foram de 56 e 24 meses, respectivamente.
Grau
Diferenciação
Mitoses/10
CGA
Ki67 (%)
1
Bem
diferenciado
<2
≤2
2
Bem
diferenciado
2 - 20
3 - 20
3
Pouco
diferenciado
> 20
> 20
Tabela 1. Classificação dos tumores neuroendócrinos
gastroenteropancreáticos segundo a Organização Mundial
de Saúde.
Uma cuidadosa avaliação com biomarcadores e
exames de imagem é parte importante do manejo
do TNE. A cromogranina A(CgA) está elevada em
60% a 80% dos pacientes, independentemente do
sítio primário. Sua determinação é útil no seguimento clínico e na avaliação de resposta à terapia,
além de fornecer informação prognóstica. Diversas
condições médicas podem estar associadas a elevações de CgA, como insuficiência renal e hepática,
quadros inflamatórios e uso de inibidores de bombas de prótons (IBP). Recomenda-se que, se possível, pacientes em uso de IBP interrompam a
medicação por duas semanas ou substituam-na por
um antagonista do receptor H2 antes de efetuar a
dosagem de CgA.
O ácido 5-hidroxindolacético (5-HIAA) é um
metabólito da serotonina que se correlaciona intimamente com a presença de síndrome carcinoide.
Sua elevação sugere a presença de um tumor pri-
mário de intestino médio (jejunoileal, de apêndice
ou do cólon proximal), uma vez que raramente está
aumentado em TNE de outros sítios. Diversos alimentos, bebidas e medicamentos podem interferir
no resultado do exame. A dosagem de 5-HIAA é recomendada na abordagem inicial e nas consultas de
seguimento do paciente com TNE intestinal, especialmente se jejunoileal ou se acompanhado de síndrome carcinoide.
Tomografias (TC) e ressonâncias (RNM) são importantes para localizar o tumor primário, identificar sítios de doença metastática e avaliar a resposta
ao tratamento. A RNM é ligeiramente superior à
TC, principalmente na avaliação do fígado e do
pâncreas. Metástases hepáticas de TNE podem ser
de difícil identificação à TC, uma vez que são comumente isodensas em relação ao fígado nas imagens de fase venosa portal. Por esse motivo, a
realização de exame trifásico é recomendada.
Cerca de 90% dos pacientes com TNE expressam receptores de somatostatina, que podem ser
detectados por exames funcionais como o Octreoscan ou o PET com gálio-68. Esses métodos têm a
vantagem de refinar o estadiamento sistêmico, ajudar na localização do tumor primário e avaliar a
sensibilidade a estratégias voltadas para receptores
de somatostatina (análogos e radioisótopos). O PET
com gálio-68 tem melhor resolução anatômica e
acurácia que o Octreoscan, e deve ser lembrado especialmente nos casos em que a localização precisa
dos sítios de doença tiver impacto na conduta.
A pequena sensibilidade do FDG-PET-CT em
pacientes com TNE bem diferenciado limita o valor
do exame. Por outro lado, a sensibilidade aumenta
à medida que há perda da diferenciação da neoplasia, o que faz do FDG-PET um exame útil quando
se suspeita de transformação da doença.
O manejo do TNE localizado é cirúrgico sempre
que possível. Na doença avançada ou metastática,
a definição da estratégia terapêutica depende de parâmetros como a diferenciação tumoral, a agressividade da neoplasia, o volume da doença e a
presença de sintomas hormonais e não hormonais,
e envolve intervenções locais e sistêmicas.
O alicerce do tratamento do TNE-GEP pouco
diferenciado avançado é a quimioterapia citotóxica.
A doença é altamente sensível à QT, com taxas de
resposta (TR) que chegam a 67%. Por outro lado,
a resposta ao tratamento costuma ser fugaz, e a sobrevida mediana desse grupo de doentes é de apenas 5-12 meses. Estudo retrospectivo mostrou que
a TR à QT em doentes com TNE grau 3 e Ki-67 inferior a 55% é de apenas 15%, enquanto o grupo
com maior proliferação celular tem TR de 42%
(P<0,001), o que sugere que mesmo o grupo de
pacientes com TNE pouco diferenciado tem comportamento heterogêneo. Recomendam-se regimes
baseados em cisplatina, à semelhança dos utilizados no tratamento do câncer de pequenas células
de pulmão.
Em doentes com TNE-GEP bem diferenciado,
as opções terapêuticas são diversas. Estratégias de
controle local devem ser consideradas nos pacientes com doença metastática limitada ao fígado ou
predominantemente hepática. A sobrevida em
cinco anos de pacientes submetidos a ressecção de
metástases hepáticas é de 70%, enquanto não supera 50% em controles históricos. Outras estratégias locais podem ser empregadas, como ablação,
embolização e, em casos muito selecionados, transplante hepático.
Os análogos de somatostatina, octreotida e lanreotida, são parte importante do manejo do TNE.
Controlam os sintomas hormonais em até 80% dos
tumores funcionantes, além de prover resposta bioquímica em dois terços dos doentes. Em pacientes
com tumores em progressão, funcionantes ou não,
o uso de análogo proporciona estabilização da
doença em cerca de metade dos casos. O papel antiproliferativo dos análogos foi documentado prospectivamente em dois estudos de fase III, PROMID
e CLARINET. No estudo PROMID, pacientes com
tumores de intestino médio ou de primário desconhecido, sem terapia prévia, foram expostos a tratamento com octreotida-LAR 30 mg a cada 28 dias
ou placebo. Houve um aumento do tempo para
progressão, desfecho primário do estudo, de 5,9
meses para 15,6 meses nos pacientes tratados com
análogo (HR 0,33, IC 95% 0,19-0,55; P<0,001). O
estudo CLARINET tratou pacientes com TNE-GEP
não funcionante com lanreotida 120 mg a cada 28
dias ou placebo. Identificou-se aumento de sobre-
A sobrevida em
cinco anos de
pacientes submetidos a ressecção de
metástases hepáticas
é de 70%, enquanto
não supera 50% em
controles históricos.
Outras estratégias
locais podem ser
empregadas, como
ablação, embolização e, em casos
muito selecionados,
transplante hepático
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O interferon é uma
opção terapêutica
que oferece controle
de sintomas equiparável ao obtido com
análogos, além
de ter atividade
citostática. Contudo,
a toxicidade da imunoterapia tem limitado seu emprego
de forma mais ampla
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vida livre de progressão (SLP) no grupo tratado (18
meses vs. mediana não atingida; HR 0,47, IC 95%
0,30-0,73; P<0,001). À luz desses dados, o emprego de análogos pode ser recomendado no manejo inicial de GEP-NET avançado, funcionantes
ou não, em especial se Ki-67 abaixo de 10%. Outra
estratégia aceitável nesse grupo de doentes é um período de observação inicial, seguido por início de
tratamento quando da progressão da doença. O interferon é uma opção terapêutica que oferece
controle de sintomas equiparável ao obtido com
análogos, além de ter atividade citostática. Contudo, a toxicidade da imunoterapia tem limitado
seu emprego de forma mais ampla.
O papel das terapias-alvo no manejo do TNE
pancreático (pNET) bem diferenciado avançado está
bem estabelecido. O estudo de fase III RADIANT-3
tratou 410 pacientes com pNET em progressão nos
12 meses anteriores à randomização com everolimo
10 mg/dia ou placebo. Houve um aumento da SLP
mediana com o everolimo de 4,6 para 11 meses (HR
0,35, IC 95% 0,27-0,45; P<0,001). Com desenho
similar, um estudo com 171 pacientes publicado
por Raymond et al mostrou que sunitinibe 37,5
mg/dia também aumenta a SLP quando comparado
com placebo (mediana 5,5 vs 11,4 meses; HR 0,42,
IC 95% 0,26-0,66; P<0,001). A taxa de resposta
identificada foi inferior a 10% com ambas as terapias-alvo, mas cerca de dois terços dos pacientes tratados com everolimo ou sunitinibe tiveram alguma
redução da massa tumoral. Os dois estudos fizeram
das terapias-alvo opção sólida no manejo inicial de
TNE pancreático, em especial quando se documenta
um volume intermediário de doença, ou no tratamento de segunda linha. Não há dados que comparem a eficácia de everolimo com a do sunitinibe
nesse cenário, e o diferente perfil de toxicidade das
drogas deve ser considerado quando da seleção do
tratamento.
O impacto das terapias-alvo no tratamento do
TNE gastrointestinal é menos claro. O estudo RADIANT-2 comparou everolimo 10 mg/dia com placebo em pacientes com TNE não pancreático em
progressão, com sintomas secretores carcinoides.
Ambos os braços também receberam octreotidaLAR para controle sintomático. Observou-se um
aumento não significativo da SLP mediana de 11,3
para 16,4 meses (HR 0,77, IC 95% 0,59-1,00;
P=0,026, acima do limiar preestabelecido de significância estatística). Análise estatística pré-especificada por IPCW, que busca corrigir desequilíbrios
das características basais e diferentes padrões de
censura, sugeriu benefício do everolimo (HR 0,60,
IC 95% 0,44-0,84; P=0,001). Diante dos dados
desse estudo, diretrizes internacionais passaram a
considerar everolimo no tratamento de TNE não
pancreático secretor em progressão, em especial em
segunda linha ou posterior. O papel do everolimo
em TNE não pancreático e não secretor deve ser esclarecido pelo estudo RADIANT-4, cujos dados
serão apresentados em breve.
O papel da quimioterapia no tratamento do
TNE-GEP bem diferenciado continua a ser debatido. As evidências consistem basicamente em pequenos estudos retrospectivos ou de fase II, que
comumente avaliam populações heterogêneas. Não
há estudos randomizados controlados com placebo,
e o impacto da QT na sobrevida livre de progressão
ou sobrevida global é incerto. Os regimes mais estudados são baseados em estreptozotocina (que não
está disponível no Brasil), temozolomida ou oxaliplatina. Os estudos indicam que o TNE pancreático
é sensível à QT, com taxas de resposta que variam
de 30% a 70%, o que faz com que o tratamento seja
considerado em pacientes em quem se busca citorredução rápida ou após falha a terapias-alvo. Por
outro lado, a sensibilidade do TNE gastrointestinal
à QT é desprezível, com TR consistentemente entre
0% e 20%. A indicação de QT nesse grupo de doentes é controversa, e deve ser limitada àqueles que
exauriram outras opções terapêuticas. A maior expressão de Ki-67 parece correlacionar-se com a
maior resposta à quimioterapia, embora não existam
dados prospectivos que confirmem essa impressão.
A deficiência de MGMT, uma enzima de reparo do
DNA, é provavelmente um preditor positivo de resposta a agentes alquilantes. Contudo, não há uma
padronização da técnica imuno-histoquímica de detecção da expressão da proteína, assim como não
está claro se a análise por imuno-histoquímica é superior às técnicas baseadas em PCR que avaliam o
status de metilação do promotor de MGMT.
Radioisótopos como o lutécio radioativo são um
tratamento promissor no manejo do TNE-GEP com
expressão de receptores de somatostatina, independentemente do sítio primário. A maior parte dos estudos reporta taxas de resposta de 15% a 35%, com
dados de sobrevida que se comparam favoravelmente com outras modalidades de tratamento. Fatores preditores positivos de resposta ao lutécio são
alta captação à cintilografia de receptores de somatostatina, bom status performance e baixo volume
tumoral hepático. Entretanto, a ausência de estudos
randomizados e a insegurança quanto a eventos adversos tardios, como mielodisplasia e insuficiência
renal, têm gerado questionamentos quanto ao uso
precoce da terapia com radioisótopos. A Sociedade
Europeia de Tumores Neuroendócrinos recomenda
considerar a adoção de radioisótopos após falha à
terapia medicamentosa inicial.
Tem-se observado avanços importantes no
campo do TNE-GEP nos últimos anos. Inovações
na classificação e no diagnóstico da doença, surgimento de novas intervenções, estudos clínicos com
populações homogêneas e controlados com placebo e a valorização de SLP como desfecho primário permitiram estabelecer novos paradigmas de
tratamento. Questões importantes, como a comparação das estratégias terapêuticas disponíveis, a definição do melhor sequenciamento de tratamento,
a seleção molecular dos doentes e o refinamento
da avaliação de resposta, precisam ser abordadas
no futuro, para que se possa oferecer o maior benefício aos pacientes.
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Onco& outubro/novembro 2015
33
orofaringe
Aumento na incidência do carcinoma
de orofaringe associado ao HPV
entre pacientes jovens
M
UITOS PACIENTES COM CARCINOMAS DE CÉ-
LULAS ESCAMOSAS DE OROFARINGE, ESPECIAL-
Divulgação
MENTE AQUELES PROVENIENTES DA BASE DA
Fabiane Kellem O. S. Cesário
* Médica do Acreditar, Grupo
Oncologia D'Or, graduada pela
Fundação para Desenvolvimento
das Ciências/Escola de Medicina e
Saúde Pública; residência em
oncologia clínica no Hospital de
Base do Distrito Federal; membro
titular da Sociedade Brasileira de
Oncologia Clínica (SBOC); supervisora da residência médica em
cancerologia e oncologia
clínica no Hospital de Base
do Distrito Federal
Contato:
[email protected]
36
língua e da região tonsilar, não têm nenhum dos fatores de risco clássicos associados ao câncer de cabeça e pescoço, como uso do tabaco e consumo de
álcool. Estudos epidemiológicos e moleculares
identificaram o genótipo HPV-16 do vírus do papiloma humano como um agente causador em muitos desses pacientes. Outros genótipos de HPV de
alto risco são: 18, 31 e 33, porém, são menos comuns. Infecção por HPV de alto risco também pode
raramente causar câncer em outros locais da cabeça
e pescoço, além da orofaringe1.
Estudos epidemiológicos demonstraram que há
uma diminuição na incidência do carcinoma de laringe, hipofaringe e da cavidade oral desde 1980.
Esse declínio é atribuído à diminuição gradual no
tabagismo, que é o principal fator de risco para
esses tipos de câncer2. Apesar da diminuição do
consumo de tabaco nos últimos 30 anos, a incidência de câncer de orofaringe manteve-se constante e,
nos últimos dez anos, voltou a subir. As análises estatísticas do câncer em todo o mundo, entre 1983
e 2002, mostraram um aumento significativo na incidência de câncer de orofaringe no sexo masculino, em países desenvolvidos, com a doença
ocorrendo em idades mais jovens que o habitual,
tendo o HPV um papel consistente, fatorial, nesses
casos. O tempo entre a exposição ao HPV e o desenvolvimento de câncer de orofaringe pode ser superior a dez anos, evidenciando o tempo de latência
grande desse vírus. A prevalência do HPV foi apro-
outubro/novembro 2015 Onco&
ximadamente três vezes mais comum em homens
do que em mulheres (10,1% versus 3,6%), em consonância com a distribuição por sexo observada no
câncer de orofaringe associado ao HPV3.
O HPV é responsável por uma forma distinta de
carcinoma de células escamosas de orofaringe, com
apresentação clínica e epidemiológica distinta,
apresentando como fator de risco primordial o
comportamento sexual, como a prática de sexo oral
sem uso de preservativos, especialmente na população mais jovem – diferentemente dos carcinomas
de orofaringe HPV negativo, que geralmente estão
associados ao uso crônico de tabaco e álcool3-6.
Além disso, pacientes com tumores HPV positivo
apresentam substancialmente melhor sobrevida que
aqueles com HPV negativo4.
Um estudo publicado no J. Clin Oncol em 2008
mostrou que a incidência de carcinoma epidermoide de orofaringe aumentou entre 1984 e 2004
nos Estados Unidos, especialmente entre indivíduos brancos, do sexo masculino e com menos de
60 anos de idade. Outro dado interessante do estudo é a sobrevida dessa população, que foi maior
que a dos pacientes HPV negativos7. O aumento
global da incidência dessa patologia, no período de
1984 a 2004, é em grande parte explicado pelo aumento da incidência de tumores HPV positivos e
pela redução na incidência de tumores HPV negativos. A prevalência do HPV em tumores de orofaringe aumentou substancialmente, de 16,3% (a
partir de 1980) para 72,7% (a partir de 2000)7-8.
Outro estudo demonstrou como o conhecimento e
a capacidade de classificar os tumores de orofa-
ringe, fenotipicamente idênticos porém com etiologia distinta, podem
lançar luz sobre mudanças na incidência e sobrevida da população.
Rápidas mudanças na morbidade e mortalidade dessa patologia poderão ser notadas durante um período relativamente curto, em 20 anos,
e isso talvez traga mudanças marcantes entre o hábito de fumar e comportamentos sexuais de risco e a evolução do câncer de orofaringe9.
A incidência decrescente de tumores HPV negativos e a incidência
crescente de tumores HPV positivos de orofaringe coincidiram com o
declínio do tabaco e o aumento da prática de sexo oral, e consequentemente com o aumento da exposição oral ao HPV por período prolongado, nos Estados Unidos10. De fato, a prevalência do vírus herpes
genital simplex 1 e 2 (HSV1 e HSV2) e de verrugas genitais aumentou
entre os estudos de coortes de nascidos vivos nos Estados Unidos, bem
A
2010
Anual Number of Cases
15,000
10
Rates per 100,000
Cervix
Onopharynx (overall)
Onopharynx (men)
Onopharynx (women)
20,000
B
Cervix
Oropharynx (overall)
Oropharynx (men)
Oropharynx (women)
100
como do HPV. A prática de sexo oral sem preservativos, comum entre
jovens, é um comportamento sexual arriscado, pois expõe os praticantes ao papiloma vírus. Esse predominante aumento da incidência do
carcinoma epidermoide de orofaringe entre os jovens é consistente
com a mudança do comportamento sexual na população americana,
levando ao aumento da exposição ao HPV entre nascidos vivos, como
mostrado recentemente em estudos de coortes. No entanto, as razões
para o aumento acentuado entre homens brancos permanecem inexplicáveis11-12.
É fato que o crescente número de casos de câncer de orofaringe
HPV positivo tem importante implicação clínica na saúde pública dos
Estados Unidos. Em 2020, o número dessa patologia deverá superar
o número de cânceres de colo uterino, como mostrado na Figura 1.
10,000
1
5,000
0
0,1
80
19
95
19
10
20
10
20
30
20
20
25
20
20
Calendar Years
Calendar Years
C
D
Oropharynx
Oral cavity
Larynx
Other pharynx
100
Oropharynx
Oral cavity
Larynx
Other pharynx
20,000
Anual Number of Cases
15,000
Rates per 100,000
10
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5,000
0,1
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Calendar Years
25
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0
10
20
20
20
30
20
Calendar Years
Figura 1: (A) Taxas de incidência de câncer de colo uterino, de orofaringe global e separado por sexo (homens e mulheres). (B) Número anual de
casos de câncer de orofaringe, de colo uterino, de orofaringe global e separado por sexo (homens e mulheres). (C) Taxas de incidência de câncer de
orofaringe, de cavidade oral, de laringe e de faringe. (D) Número anual de casos do câncer de orofaringe, de cavidade oral, de laringe e de faringe13-15.
Onco& outubro/novembro 2015
37
Portanto, a vacinação profilática contra o HPV é um foco primordial
dos programas de saúde do governo americano. Outro fato já evidenciado é que as taxas de incidência de câncer de colo uterino invasivo
seriam substancialmente maiores se não houvesse um rastreio eficaz
na prática clínica americana. No entanto, o aumento dos casos de câncer de orofaringe HPV positivo demonstra a ausência de política de
prevenção das infecções pelo HPV oral, particularmente pela indisponibilidade de triagem para essa patologia.
A alta eficácia da vacina contra o HPV na prevenção do câncer de
colo uterino entre mulheres e do câncer anal entre os homens sugere que
possivelmente a vacina pode ter eficácia contra infecções por HPV da cavidade oral e orofaringe. Partindo do princípio de eficácia equivalente,
também deverá ser custo-efetivo a vacinação contra o HPV no sexo masculino em grupos de risco para a infecção oral, levando em conta que a
infecção é três vezes maior no sexo masculino que no feminino15-18.
Os carcinomas de orofaringe HPV positivo provavelmente constituirão a maioria dos tumores de cabeça e pescoço nos Estados Unidos nos próximos 20 anos, destacando a necessidade de terapias
definidas para essa população de pacientes. Muitos estudos estão em
andamento, tanto com modificações nos protocolos de radioterapia
como de quimioterapia e terapia-alvo para esse subgrupo de pacien-
tes. A pesquisa clínica é fundamental para melhorar a histórica sobrevida sombria dos pacientes com carcinoma de orofaringe e cavidade
oral localmente avançados, e a distinção da evolução dos subgrupos
HPV positivo e negativo19.
Em conclusão, é evidente que a incidência do câncer de orofaringe
vem aumentando, apesar de a prevalência do tabagismo ter diminuído
nos últimos anos. Outra observação importante é que esse aumento
na incidência do carcinoma de orofaringe tem relação direta com a
queda na incidência de todos os outros tipos de câncer de cabeça e
pescoço nos últimos anos. Uma epidemia do vírus papiloma humano
(HPV) associado ao câncer de orofaringe parece ser responsável por
essa mudança. Conhecer as características demográficas, comportamentais e de prognóstico é importante para definir essa população tão
singular de câncer de cabeça e pescoço e levar a mudanças necessárias
na prevenção, diagnóstico, avaliação, estadiamento e tratamento desse
subgrupo de pacientes portadores de carcinoma de orofaringe HPV
positivos. Este artigo buscou resumir a epidemiologia e o comportamento clínico de câncer de orofaringe associado ao HPV e discutir potenciais tratamento para esses pacientes. No entanto, os dados são
atualmente insuficientes para mudar paradigmas de tratamento para
o câncer de orofaringe associado ao HPV fora de um ensaio clínico.
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38
outubro/novembro 2015 Onco&
nutrição
Câncer de mama: nutrição,
desnutrição, obesidade & vitamina D
O
CÂNCER DE MAMA É UMA NEOPLASIA DE
GRANDE INCIDÊNCIA ENTRE AS MULHERES,
na nutrição do paciente, dificultando assim uma alimentação adequada.
Divulgação
SENDO QUE TANTO SEU APARECIMENTO COMO
Georgia Silveira de Oliveira
* Nutricionista oncológica; Líder de
nutrição do Grupo Oncologia D’Or;
Especialista em terapia nutricional
enteral e parenteral pela SBNPE
Colaboraram:
Imanuely Borchardt
* Nutricionista do Grupo
Oncologia D'Or, especialista em
nutrição clínica pela UERJ
sua evolução podem estar relacionados a fatores
dietéticos e antropométricos.
A nutrição é de grande importância nas doenças
da mama. Ela atua como um coadjuvante no tratamento, minimizando sintomas, melhorando a qualidade de vida e prevenindo a recidiva da doença.
Sabemos que um bom estado nutricional pode
favorecer a cicatrização e aumentar a imunidade,
sendo um fator de proteção e atuando em prognóstico positivo no câncer de mama.
Também sabemos que a nutrição age de forma
indireta nos processos que envolvem o diagnóstico
do câncer e seu tratamento.
Com todas as complicações desencadeadas pela
resposta metabólica e hormonal, o paciente oncológico é um paciente categoricamente em risco nutricional. Especialmente quando ele está em
tratamento, pois, além de todo o comprometimento
fisiológico, há também uma resposta ao tratamento
antineoplásico, podendo ainda piorar ou comprometer seu estado nutricional. Podemos reforçar que
o cuidado nutricional permite ao paciente uma melhor tolerância ao tratamento.
Cristiane Feldmam
Efeitos colaterais do tratamento
* Nutricionista do Grupo
Oncologia D'Or, especialista
em nutrição oncológica do Inca
Contato:
[email protected]
O tratamento anticâncer é muito complexo e
por muitas vezes agressivo ao paciente devido a
seus efeitos colaterais.
Os efeitos colaterais do tratamento oncológico
no câncer de mama, como náusea, vômito, disgeusia, hipogeusia, mucosite, sialorreia, anorexia e
constipação intestinal, podem interferir diretamente
Desnutrição
O estado de hipercatabolismo e toda a resposta
fisiológica adicionada dos efeitos colaterais do tratamento antineoplásico colocam o paciente em
risco sobretudo pela perda de massa muscular e
pelaa possível desnutrição adquirida.
Essa desnutrição pode ser caracterizada por fraqueza, perda ponderal, astenia, baixa hidratação celular, distúrbios hidroeletrolíticos, hipovitaminoses
e diminuição da imunidade, além de trazer uma
cascata de agravos para o paciente oncológico, comprometendo assim a sua qualidade de vida e também o seu tratamento.
Obesidade
O estilo de vida vem sendo cada vez mais relacionado ao desenvolvimento de tumores malignos
de mama.
Segundo muitos pesquisadores, a obesidade é
um fator importante relacionado ao desenvolvimento do câncer de mama. Ela possui efeito prognóstico adverso na sobrevida das mulheres. O
excesso de peso corporal tem uma complexa relação com o risco no desenvolvimento e na progressão do câncer de mama devido ao aumento da
síntese do estrógeno, resistência à insulina e ativação de vias inflamatórias (EMAUS et al, 2010).
A presença de sobrepeso e obesidade no momento do diagnóstico associa-se a um prognóstico
menos favorável. Outro agravante é a relação entre
ganho de peso em mulheres que se encontram
no período pós-diagnóstico do câncer, em decorOnco& outubro/novembro 2015
39
A relação entre
a obesidade e o
câncer de mama
parece ter maior
relação quando a
mulher alcança
o estado menopausal. Entretanto, a
relação entre a
obesidade e o
diagnóstico de
câncer de mama
em estágios
avançados tem
sido demonstrada
independentemente
do estado
menopausal
40
rência principalmente do tratamento quimioterápico adjuvante.
Estudos conduzidos na Europa e nos EUA
demonstraram que a obesidade e o ganho ponderal,
principalmente na região abdominal, aumentam o
risco de câncer de mama em mulheres na pós-menopausa.
A relação entre a obesidade e o câncer de mama
parece ter maior relação quando a mulher alcança
o estado menopausal (AIRC et al, 2010). Entretanto, a relação entre a obesidade e o diagnóstico
de câncer de mama em estágios avançados tem sido
demonstrada independentemente do estado menopausal (KHAN; AFAQ; MUKHTAR, 2010; OLIVEIRA et al, 2014).
Estudos populacionais sugerem, embora os resultados ainda não sejam totalmente conclusivos, a
associação entre dieta rica em gordura saturada e
proteína animal e pobre em fibras e alimentos vegetais com o aparecimento de câncer de mama. Em
contrapartida, encontramos a atividade física e o
alto consumo de frutas e verduras, bem como alimentos fontes de antioxidantes e fitoestrógenos,
como fatores protetores e prognósticos positivos
contra esse tipo de câncer.
A maior expectativa é melhorar a relação entre
fatores dietéticos e o desenvolvimento do câncer de
mama, possibilitando estímulos para a modificação
dos hábitos alimentares, promovendo orientações
nutricionais que poderão atuar tanto na prevenção
quanto na atenuação do processo da carcinogênese
mamária.
outubro/novembro 2015 Onco&
Vitamina D
Outro fator importante é a vitamina D. Acredita-se que a carência dessa vitamina pode estar relacionada a uma recidiva maior de câncer de mama
e também a uma melhor sobrevida para as pacientes com câncer de mama.
Um importante estudo publicado em 2009 no
Journal Clinical Oncology apontou que a deficiência
de vitamina D está associada ao aumento do risco
de câncer de mama e à diminuição da sobrevida dos
pacientes.
O objetivo desse estudo foi determinar a prevalência de deficiência de vitamina D, medida por níveis séricos de 25-hidroxivitamina D (25-OH), em
mulheres na menopausa no início da quimioterapia
adjuvante para câncer de mama e um ano após de
suplementação de vitamina D.
O estudo incluiu 103 mulheres na pré-menopausa do nordeste dos Estados Unidos, com estadiamento I a III do câncer de mama, que receberam
quimioterapia adjuvante e participaram de um estudo de intervenção alendronato de um ano.
A todas as pacientes foram prescritos vitamina
D3 (colecalciferol) 400 UI e carbonato de cálcio
1.000 mg por dia. No início do tratamento e aos
6 meses e 12 meses após, a densidade mineral óssea
medições (BMD) foram obtidos e sangue foi recolhido e analisado em lotes para níveis séricos de
25-OHD.
A deficiência de vitamina D foi definida como
25-OH menor do que 20 ng/mL, como a insuficiência de 20 a 29 ng/mL, e a suficiência como 30 ng/ml
ou mais.
Como resultado, no início do estudo 74% das
mulheres eram deficientes de vitamina D (média de
17 ng/mL).
A deficiência de vitamina D foi um pouco
menos comum em mulheres brancas (66%) em
comparação com negras (80%) e hispânicas (84%).
Após a suplementação de vitamina D por um ano,
menos de 15% das mulheres brancas e hispânicas
alcançaram níveis de 25-OH suficientes. Sendo exceção as negras.
Esse estudo concluiu que a deficiência de vitamina D é altamente prevalente nas mulheres com
câncer de mama. E também que a ingestão diária
atual recomendada de vitamina D é muito baixa para aumentar os níveis séricos de vitamina D 25-OH (superior a 30 ng/mL).
Outro estudo prospectivo de coorte na Alemanha inclui 1.295 pacientes incidentes de câncer de mama na pós-menopausa com idade
entre 50 e 74 anos.
As pacientes foram diagnosticadas entre 2002 e 2005 e o acompanhamento médio foi de 5,8 anos.
As baixas concentrações de vitamina D 25 (OH) D foram linearmente associadas com maior risco de morte e significativamente maior
risco de recorrência distante.
Como conclusão, a menor concentração sérica de vitamina D 25
(OH), pode estar associada a uma pior sobrevida global e a sobrevida
livre de doença à distância em pacientes com câncer de mama na pósmenopausa.
Numa metanálise publicada no mês de setembro na Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. (2015), os autores encontraram uma tendência
significante na diminuição dos limites de risco de cânceres variados
nos indivíduos com altos níveis em comparação com os de baixos níveis, sugerindo um possível papel na etiologia do câncer, mas isso
ainda deve ser confirmado (TAGLIABUE et al, 2015).
Nesse sentido, é importante acompanhar os valores dessa vitamina.
Quando necessário, o nutricionista e o médico poderão orientar, seja
por dose alimentar ou medicamentosa. Vale lembrar que a síntese da
vitamina D se dá através de exposição solar diária, que não é aconselhada para pacientes em tratamento químio e/ou radioterápico.
A dose recomendada de vitamina D é de 200 UI, segundo a RDI,
entretanto seu excesso pode ser prejudicial e, portanto, ela deve ser
orientada e acompanhada por profissional.
Uma alimentação equilibrada, rica em fibras e pobre em gorduras,
pode prevenir a obesidade e, dessa forma, ajudar na prevenção e no
tratamento do câncer de mama.
Pesquisas cientifícas são sempre um apoio para o profissional basear sua conduta. Talvez uma linha de muito interesse que está chegando e impactando seja a nutrição baseada na codificação genética, a
chamada nutrigenômica, cujo intuito é planejar um cuidado individual
e eleger nutrientes que podem modificar a resposta terapêutica para
melhores resultados.
Para indivíduos eleitos ao tratamento antineoplásico, seja químio
e/ou radioterapia, basicamente podemos recomendar uma boa ingestão
hídrica, evitar o jejum prolongado e buscar opções mais saudáveis dentro do possível.
É de grande importância o aconselhamento nutricional personalizado, pois são diversos os cuidados que se baseiam na patologia e no
tratamento escolhido.
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Onco& outubro/novembro 2015
41
especial Sociedade Brasileira de Mastologia
Divulgação
Pela saúde da mulher
N
ÃO PODEMOS NEGAR QUE NOS ÚLTIMOS ANOS
EVOLUÍMOS SIGNIFICATIVAMENTE NO QUE DIZ
RESPEITO À DISCUSSÃO SOBRE O CÂNCER DE
Ruffo Freitas Júnior
* Presidente da Sociedade
Brasileira de Mastologia,
médico mastologista, formado
pela Universidade Severino
Sombra, em Vassouras (RJ).
Fez duas residências médicas,
uma em cirurgia geral, no
Hospital do Andaraí, e depois
em ginecologia e obstetrícia,
no Hospital Miguel Couto, no
Rio de Janeiro. É professor e
pesquisador da Universidade
Federal de Goiás.
mama. Cada vez mais, o tema tem ocupado os principais espaços da grande mídia, além de atrair formadores de opinião, que certamente enriquecem o
debate e a percepção da importância da prevenção
por parte da população, dando voz aos especialistas
no tema. São os médicos, principalmente os mastologistas, aqueles que, verdadeiramente, podem e
devem compartilhar com a sociedade o conhecimento adquirido, contribuindo com a saúde e bemestar da mulher brasileira.
Na realidade, mais que isso. O trabalho de
todos os mastologistas tem sido na direção de salvar
vidas. Através de diversos estudos e pesquisas, eles
têm sido incansáveis no sentido de encontrar novas
Contato:
[email protected]
42
outubro/novembro 2015 Onco&
soluções, medicamentos e metodologias que tragam
não só mais esperança, mas, efetivamente, avanços
no que diz respeito à saúde da mama e, principalmente, à prevenção do câncer de mama, que
continua sendo a doença que mais mata a mulher
no Brasil.
Mesmo com todos os esforços no que tange à
área médica, a incidência dessa doença continua
num crescente. O número de casos e a mortalidade
têm tido nos últimos anos um aumento progressivo. Independentemente das peculiaridades de
cada região, o fato é que são mais de 12 mil mortes
por ano em nosso país, segundo o Instituto Nacional de Câncer (Inca). Nos países desenvolvidos, os
números do câncer de mama estão em decréscimo
quanto à incidência de novos casos e à mortalidade.
Essa diferença se deve principalmente ao diagnóstico precoce e aos novos medicamentos, que têm
aumentado as chances de cura. Alguns deles já
estão à nossa disposição, porém, infelizmente, a
grande massa popular ainda não tem acesso adequado, ou seja, esses medicamentos ainda são de
distribuição muito restrita.
Quanto ao campo científico, muitos dos estudos relacionados a tratamentos e cirurgias já estão
sendo aplicados no Brasil, principalmente o que se
refere a testes genéticos, oncoplastia (novos produtos que facilitam as reconstruções mamárias imediatas com implantes) e radioterapia. No entanto,
a mais recente novidade são os tratamentos menos
mutiladores, que evitam a remoção dos linfonodos
das axilas e, com isso, podem diminuir o edema de
braço. Nenhuma mutilação é tão grande quanto o
edema de braço. Isso prejudica a qualidade de vida
da mulher porque dificulta os movimentos e a força
dos membros, impedindo-a de ter uma vida normal. Essas novas técnicas de cirurgia e modalidades
de radioterapia já são usadas em outros países para
evitar o esvaziamento desses linfonodos axilares.
Quanto ao diagnóstico precoce, determinante
no combate à doença, a mamografia é o exame que
se apresenta como o mais eficaz e com custo relativamente baixo. Entretanto, ainda assim, boa parte
da população também não tem acesso, mesmo existindo lei federal que lhe garante tal direito. E são
muitos os fatores para que isso aconteça. Os principais são a má distribuição dos mamógrafos pelo
país, a maioria concentrada nos grandes centros urbanos, o embate quanto à idade ideal para a sua realização, tendo informações desencontradas e
conflituosas entre governo e especialistas, e, acima
de tudo, a falta de informação. A população ainda
carece de esclarecimentos que vão desde o mito de
que o exame faz mal à saúde até que a dor é insuportável, o que não é verdade, embora saibamos
que há certo incômodo.
Talvez o mais assustador ainda seja o fato de
uma parcela expressiva do povo nem sequer saber
o que é mastologia e, consequentemente, desconhecer a importância de visitar o mastologista regularmente em prol de uma saúde preventiva das
mamas. Levantamento realizado em ações comunitárias pela equipe da SBM Nacional revelou que
73% das 2.135 mulheres ouvidas desconheciam a
especialidade. Um quadro assustador e preocupante. Quase 50% das entrevistadas com idade a
partir dos 40 anos nunca haviam realizado a mamografia. Isso nos deixa perplexos, pois sabemos
que, em média, o tumor demora dez anos para
chegar a 1 cm, período recomendado pelos mastologistas para o tratamento, aumentando significativamente as chances de cura. A partir de 1 cm, a
cada seis meses o câncer dobra de tamanho, e é
justamente a partir daí que a mulher, muitas vezes,
consegue identificá-lo pelo exame de toque, porém
com o tumor já desenvolvido. Uma complexidade
que tende a ser maior, mas que poderia ser evitada
com o diagnóstico precoce.
Dos anos 60 para cá, vários estudos demonstraram a mamografia como um instrumento que contribui para a diminuição da mortalidade, sendo, é
claro, realizada periodicamente. Diante disso é que
somos incansáveis na divulgação e na disseminação
dessa premissa, porque o rastreamento do câncer
de mama através dela é positivo para a mulher. Isso
é inquestionável. Discutir isso é uma perda de
tempo e já não cabe. Direcionar os esforços para debater se a faixa etária deve ser a partir dos 40, 50,
60, 70 ou 80 anos de idade é um desperdício de
tempo e dedicação. Como médicos, devemos nos
ater aos dados e às comprovações encontrados nos
estudos científicos. Questões econômicas, políticas,
logística, entre outras, não devem ser sobrepostas
ao que, verdadeiramente, interessa em termos de
saúde, ou seja, tratamento, medicamento e cura da
paciente. Cabe aos órgãos competentes, a partir das
descobertas e soluções desenvolvidas, disponibilizá-las ao povo. Não ficamos alheios a isso, acompanhamos e lutamos para que isso aconteça, dentro
da possibilidade que a representatividade das entidades de classe nos permite.
Um estudo canadense apresentado no início do
ano passado comparou a diferença da mortalidade
por câncer de mama entre mulheres que se submeteram a mamografia e mulheres que não fizeram o
exame por um período de 25 anos. O levantamento
revelou que não há diferença estatística relevante
entre esses dois grupos, porém pode-se notar que
houve uma redução de mortalidade de 8% no grupo
de mulheres que se submeteu ao rastreamento mamográfico, o que é substancial, mesmo em um estudo repleto de problemas estatísticos graves.
O resultado também pode ser comprovado por
um novo trabalho científico, realizado no Canadá
e publicado recentemente por uma renomada revista científica, em que os pesquisadores acompanharam e utilizaram dados de quase 3 milhões de
mulheres, na faixa etária entre 40 e 79 anos, de sete
províncias daquele país, durante um período de 19
Levantamento apontou que quase 50%
das entrevistadas
com idade a partir
dos 40 anos nunca
haviam realizado
a mamografia.
Isso nos deixa
perplexos, pois
sabemos que, em
média, o tumor
demora dez anos
para chegar a 1 cm,
período recomendado
pelos mastologistas
para o tratamento,
aumentando
significativamente
as chances de cura
Onco& outubro/novembro 2015
43
É recomendável
aos médicos que
continuem solicitando a mamografia
de rastreamento para
pacientes acima de
40 anos e não aceitem a chamada mamografia unilateral
44
anos. Os resultados mostraram uma redução média
de 40% na mortalidade em todas as províncias,
quando comparadas às mulheres que não se submeteram a mamografia.
No Brasil, estudo da Universidade Federal de
Goiás constatou que 25% dos casos de câncer de
mama no país ocorrem com mulheres entre 40 e 49
anos. Vale ressaltar que a realidade de outros países,
dos quais alguns estudos são citados para embasar
argumentos dos especialistas, difere da do Brasil,
como o sistema de saúde pública, que aqui, em
terra de dimensão continental, acaba sendo prejudicado. Além disso, no país como um todo há ainda
muita falta de informação e é dever de todos os
agentes de saúde promovê-la de forma responsável
e adequada à realidade brasileira.
Em 32 anos de formação, sendo pesquisador,
professor e, atualmente, presidente da Sociedade
Brasileira de Mastologia (SBM), posso afirmar que
a mamografia é o exame mais preciso para o diagnóstico precoce do câncer de mama e é determinante para o início do tratamento e a busca pela
cura. Toda a comunidade médica está ciente de que
através da descoberta precoce as chances de cura
podem chegar a 95%. Isso é fato.
A recente iniciativa, de autoria do Ministério da
Saúde, restringindo o repasse de verbas da União
aos municípios para mamografias em pacientes na
faixa etária de 50 a 69 anos, é uma decisão grave e
equivocada. Paralelamente a isso, repito, tanto a ex-
outubro/novembro 2015 Onco&
periência do consultório quanto os inúmeros estudos e acompanhamentos realizados pelos principais
mastologistas do Brasil e do exterior comprovam
que a idade ideal para o início do trabalho preventivo, via mamografia, é 40 anos. Vários são os fatores que contribuem para a manifestação da doença
cada vez mais cedo, como o próprio estilo de vida
estressante atual, a alimentação, entre outros.
A Comissão Nacional de Mamografia, formada pela SBM, pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) e pelo
Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por
Imagem (CBR), se posicionou totalmente contra.
Por mais que alguns estudos insistam em dizer o
contrário, tais afirmações não são fidedignas, pois
não refletem a verdade na prática.
Por fim, é recomendável aos médicos que continuem solicitando a mamografia de rastreamento
para pacientes acima de 40 anos e não aceitem a
chamada mamografia unilateral. Como especialistas, temos a responsabilidade de educar e informar
a sociedade sobre os procedimentos mais corretos
e seguros em prol da saúde preventiva. E a mamografia é um instrumento de extrema importância,
tendo reflexo na redução de cirurgias mutiladoras
(mastectomias), diminuição de sofrimento e melhor
qualidade de vida da paciente após o câncer. Vamos
continuar na defesa de todas as formas de prevenção ao câncer de mama, destacando a mamografia
a partir dos 40.
palavra do gestor
A “qualidade“ além do conceito
A qualidade nas práticas diárias como instrumento
de melhoria contínua
M
Rodrigo Abreu e Lima
Diretor executivo da
Oncologia D’Or
Colaborou:
Edivaldo Bazilio
* Diretor assistencial do Acreditar,
Grupo Oncologia D'Or
Contato:
[email protected]
UNDIALMENTE DISCUTIDO, O CONCEITO
“QUALIDADE” GANHA DESTAQUE APÓS A SEGUNDA GRANDE GUERRA MUNDIAL, NAS
suas mais variadas facetas. O tema tem evoluído
ao longo dos anos e vem sendo amplamente difundido como diferencial de mercado não só na
manufatura, mas também em outras áreas.
O conceito de qualidade é bem relativo e geralmente está associado a preço, valor ou até
mesmo experiências e valores individuais. Nesse
sentido, ter que definir um único conceito é tão
arriscado e complexo quanto alinhar valores entre
culturas diferentes. Constata-se, então, que criar
um modelo de qualidade universal “baseado em
conceito”, seja para produto ou serviço, é de fato
impraticável.
Neste século, a “qualidade” é vista como algo
a ser perseguido e alcançado pelas instituições de
saúde de todo o mundo, não só como diferencial
de mercado, mas como meio de gerar “valor” ao
produto ou serviço.
Nos serviços de saúde, qualidade traduz-se
em segurança para profissionais, pacientes e seus
familiares em sua jornada, seja em ambiente clínico, ambulatorial ou hospitalar. As expectativas
por qualidade são cada vez maiores, competindo
às instituições o emprego de sistemas de gestão
seguros e eficientes.
A busca por melhores práticas nos serviços de
saúde do Brasil intensificou-se na década de 90,
com discreta movimentação de profissionais, utilizando-se de padrões de manuais de qualidade estrangeiros, robustos e complexos para a realidade
dos serviços naquela época, porém suficientes para
apoiar as instituições na construção de padrões de
qualidade para o cuidado prestado aos pacientes.
Com o aumento da expectativa por serviços de
qualidade, ao longo do tempo os manuais (Americano – Europeu – Canadense) foram traduzidos
e adaptados à realidade dos serviços ora prestados.
Promover sistemas de gestão que sejam com-
patíveis com as melhores práticas não é uma tarefa
simples, e dificilmente pode-se copiá-lo de outras
instituições, visto que fatores sociais/culturais precisam ser levados em consideração.
Alcançar um selo de acreditação nacional ou
internacional não é um prêmio, porém expressa
de forma clara e objetiva o esforço da instituição
na busca por práticas custo-efetivas e seguras,
sendo ele o reconhecimento desse esforço traduzido em resultado por melhoria contínua.
Convencidos de que precisamos trabalhar
para um modelo de qualidade que atenda muito
além do conceito, a Oncologia D’Or vem se dedicando na melhoria de suas práticas administrativas e assistenciais na linha do cuidado. Sabendo
do valor da boa relação entre pessoas e processos
em uma estrutura que atenda o fluxo de necessidade dos pacientes, plantas existentes estão sendo
adaptadas ao fluxo e novas plantas sendo estabelecidas de acordo com leis, normas e regulamentos aplicáveis às características de cada serviço.
Trabalhando a relação entre estrutura, pessoas
e processos na linha do cuidado e continuidade
do cuidado ao paciente, estamos exercendo e incentivando a prática da melhoria contínua com
envolvimento sistêmico e colaborativo. Acreditamos na prática na qualidade custo-efetiva e sabemos que ela pode existir mesmo nas ações mais
simples. O que se busca em nossa instituição não
é qualidade a qualquer custo, mas a qualidade
como instrumento de transformação das ações
para práticas administrativas e assistenciais compatíveis com as necessidades dos profissionais,
pacientes e seus familiares.
A busca pela qualidade só tem ponto de partida. Visualizar a chegada é ignorar o processo de
melhoria contínua e ceder à vaidade dos resultados alcançados! Buscamos um modelo assistencial
compatível com a característica dos serviços alinhado às necessidades dos pacientes em toda a
linha do cuidado durante sua jornada.
Onco& outubro/novembro 2015
45
curtas D’Or
Dia Nacional de Combate ao Fumo
Outubro Rosa alerta para
o diagnóstico precoce do
câncer de mama
O Brasil comemorou, no dia 29 de agosto, o Dia Nacional de
Combate ao Fumo, que visa conscientizar a população sobre os perigos do fumo. A relação entre tabaco e câncer é bem estabelecida. Segundo dados do Instituto Nacional de Câncer (Inca), o cigarro é responsável por até 30% de todos os tumores. Além do pulmão, também são afetados pelo cigarro garganta, bexiga, esôfago e pâncreas.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o cigarro é a
maior causa isolada evitável de adoecimento e mortes precoces em
todo o mundo. Trata-se de uma doença epidêmica que causa dependência física, psicológica e comportamental semelhante ao que ocorre
com o uso de outras drogas, como álcool, cocaína e heroína. Apesar
do crescimento no número de casos de câncer, Carlos Gil, oncologista
especialista em câncer de pulmão do Grupo Oncologia D’Or, destaca
que a comunidade médica tem o que comemorar. Isso porque todo
o esforço na pesquisa tem se traduzido em resultados práticos. “São
diagnosticados 27 mil casos por ano no Brasil. Agora, começamos a
levantar mais dados e informações sobre a característica da doença
no país”, afirma Gil. Tais avanços permitem melhorias na sobrevida e
na qualidade de vida do paciente.
Para celebrar o Dia Nacional de Combate ao Fumo, o Grupo Oncologia D’Or promoveu uma campanha de conscientização sobre os
malefícios do cigarro. Um cinzeiro de acrílico – com um adesivo no
formato de pulmão – foi montado em suas clínicas para mostrar como
o tabaco pode prejudicar a vida dos fumantes. A ideia era mostrar a
diferença entre um pulmão saudável e outro não, recheando cada
órgão com pontas de cigarros e a planta fitônia, que se adapta perfeitamente a lugares fechados mas, assim como o pulmão, necessita
de um “ambiente” rico e sadio para sobreviver.
46
outubro/novembro 2015 Onco&
Na área de saúde, o mês de outubro é lembrado
pelo Outubro Rosa, campanha que tem como objetivo conscientizar sobre o diagnóstico precoce do
câncer de mama no país. Segundo dados do Instituto
Nacional de Câncer (Inca), no Brasil as taxas de mortalidade pela doença continuam elevadas. Em 2011,
o Inca registrou 13.345 mortes, sendo 13.225 mulheres e 120 homens.
Apesar do baixo índice de mortalidade da doença
no sexo masculino, é importante ressaltar que a
maioria dos diagnósticos não é realizada em tempo,
devido à falta de informação sobre a doença em homens. Felizmente, não foi o que aconteceu com o administrador de empresas Joaquim Paz, de 59 anos.
Em 2011, Joaquim descobriu um câncer de mama
após uma consulta com um mastologista. O diagnóstico conclusivo apontou para a notícia de um tumor
ainda em estágio inicial. “O médico indicou uma biópsia e, um mês e 15 dias depois do diagnóstico, passei por uma cirurgia”, relata Joaquim. O tratamento
prosseguiu logo depois: foram oito sessões de quimioterapia e 25 de radioterapia.
“O câncer de mama em homens é extremamente
raro e representa menos de 1% dos casos no geral”,
explica Gilberto Amorim, coordenador de oncologia
mamária do Grupo Oncologia D’Or. “Isso significa
que, para cada caso, vemos entre 100 e 150 mulheres
com o mesmo diagnóstico. A mama masculina é
pouco desenvolvida, mas existe”, explica Amorim.
Oncologia D’Or marca presença em eventos no Rio
Agosto e setembro foram meses marcados pela
realização de eventos relevantes no segmento oncológico. Destaque, em 27 de agosto, para o Meet
The Professor Multidisciplinary Approach Event,
realização da Oncologia D’Or, que contou com a
palestra do especialista em melanoma Sanjiv S.
Agarwala, do St. Luke’s University Hospital and
Temple University. Foram abordados conceitos
básicos de imunoterapia e seus efeitos transformadores no tratamento do melanoma. Os médicos
Andreia Melo e DanielHerschenhorn, do Grupo
Oncologia D’Or, também estiveram presentes.
Ainda em agosto, entre os dias 24 e 28, o
Grupo esteve presente no 53º Congresso Científico
de HUPE, realizado no Hospital Universitário
Pedro Ernesto. Com aproximadamente mil
congressistas, o tema abordado foram os
avanços da quimioterapia. Também em
agosto, entre os dias 20 e 22, a Oncologia
D’Or marcou presença no Colégio Brasileiro
de Cirurgiões, em que foi realizado o XXV
Gastren-Rio, tradicional congresso de gastroenterologia.
Em setembro, outros dois encontros
relevantes para a atualização dos oncologistas foram realizados no Rio e contaram com
a presença do Grupo. Entre os dias 3 e 6, a
Oncologia D’Or esteve presente no Geriatrio
2015, no Hotal Royal Tulip, com a participação de
Maria de Lourdes Oliveira, coordenadora do grupo
de tumores gastrointestinais da Oncologia D’Or,
como uma das palestrantes. Já entre os dias 4 e 7,
destaque para o 64º Congresso Brasileiro de
Coloproctologia, realizado no Windsor Barra Hotel.
Onco& outubro/novembro 2015
47
Mês da conscientização
contra o linfoma
Ainda pouco conhecido pela população brasileira,
o linfoma teve o número de registros duplicados nos últimos 25 anos. No entanto, o mais surpreendente é que
o diagnóstico precoce da doença possibilita a cura em
90% dos casos. O “Setembro Verde”, como foi conhecido o mês de conscientização da doença, teve como
objetivo alertar a população sobre as causas e tratamentos deste tipo de câncer, que registrou 2.870 casos no
país, em 2009, segundo último dado revelado pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA) sobre a doença.
Mas, afinal, o que são os linfomas? A especialista em
hematologia e coordenadora nacional de hematologia
do Grupo Oncologia D’Or, Juliane Musacchio, explica
que os linfomas são cânceres do sistema linfático que
podem se manifestar de diferentes formas e em qualquer lugar do corpo. “Eles se dividem em dois grupos:
Hodgkin e não-Hodgkin. Ambos se diferenciam pelo
tipo de célula linfática acometida e por alterações em
nível molecular”, explica.
Uma das primeiras manifestações da doença é o aumento do volume dos gânglios linfáticos, principalmente, os do pescoço, axilas e virilha. Juliane destaca
o linfoma não-Hodgkin como o mais prevalente. A quimioterapia, imunoterapia e a radioterapia são tratamentos eficazes, segundo a coordenadora nacional de hematologia do Oncologia D’Or. “Hábitos saudáveis de
vida, como uma boa alimentação, são atitudes que auxiliam na prevenção da doença”, conclui a especialista.
Ainda há a possibilidade de cura pelo autotransplante,
em caso de recidiva de doença.
48
outubro/novembro 2015 Onco&
Brasília e Fortaleza sediam eventos
sobre mama e gastrointestinal
No dia 03 de outubro, a
Clínica Fujiday, do Grupo
Oncologia D’Or, localizada
em Fortaleza (CE), recebeu
um público de aproximadamente 50 médicos de todo
o Brasil, para debater as
diferentes abordagens do tratamento de câncer gastrointestinal. O evento contou com a participação dos oncologistas Lucianno Santos
(DF), Maria de Lourdes Oliveira (RJ),
Leonardo Atem (CE), Ricardo Cotta (RJ), entre outros. A programação científica contou com um formato multidisciplinar, promovendo
discussões entre cirurgiões, gastroenterologistas, oncologistas e radiooncologistas.
Em Brasília, a II Jornada
de Câncer de Mama Acreditar, do Grupo Oncologia
D´Or, ocorreu no dia 19 de
setembro. No evento, que
contou com público estimado de aproximadamente
70 médicos de todo Brasil,
foram abordados temas
como tratamento adjuvante e
neoadjuvante, avanços e
perspectivas no câncer de
mama avançado e doença
HER- 2 positiva.
apoio Lado a Lado
Como o paciente oncológico pode se
tornar protagonista na trajetória de
superação da doença?
Por Marlene Oliveira
R
ECEBER O DIAGNÓSTICO DE CÂNCER NÃO É ALGO
Instituto Lado a Lado
SIMPLES.
VÊM
O MEDO, A ANGÚSTIA, DÚVIDAS.
A
PALAVRA CÂNCER POR SI JÁ ASSUSTA PACIENTES E
familiares. É um processo que se inicia, uma nova jornada e um momento de muito aprendizado.
A comunicação pode se tornar a principal aliada do
paciente oncológico durante essa nova fase, na qual a
principal fonte de informação e confiança é o seu médico. Essa relação precisa ser fortalecida a cada dia, e
ela faz a diferença em toda a trajetória com o câncer. É
importante que a pessoa se identifique com o profissional de saúde que está realizando o atendimento, sinta
confiança nas orientações e métodos de tratamentos indicados pelo médico.
O paciente precisa sentir-se confortável e acreditar
no médico que vai acompanhá-lo nesse processo. É
muito importante que o paciente oncológico seja o ator
principal dessa história, afinal,
ele poderá contá-la melhor do
que qualquer outra pessoa.
Sendo assim, ele deve se inteirar
do que está acontecendo com o
seu corpo, saber quais são as alternativas de tratamento e os
possíveis efeitos colaterais. A
consulta médica é o momento
ideal para discutir e avaliar com
seu médico todas essas questões.
Para isso, é preciso estar preparado para enfrentar a doença
e não ter medo das perguntas. O
câncer é uma realidade, mas em
nossa cultura ainda existem
crenças e preconceitos em torno
da doença. Por isso, é importante tomar conhecimento de
tudo
acerca do câncer, pois, com
Marlene Oliveira – Presidente do Instituto Lado a Lado pela Vida
informação, o paciente fica mais seguro e desmistifica o
medo de aliar a doença à ideia de sofrimento e morte.
O diagnóstico é variável de pessoa para pessoa e muitas
vezes a enfermidade não é considerada fatal.
Em geral, os pacientes costumam falar pouco durante as consultas. É preciso reverter esse quadro. Seja
para tratar de um câncer ou de qualquer doença. O médico que está à sua frente é responsável pelo seu bem
maior, a sua saúde. Profissionais que já atuam de forma
humanizada durante o atendimento destacam que o paciente não pode e não quer ser reconhecido por ter uma
doença. Além disso, antes de ser um paciente oncológico, existe um ser humano, e essa identidade não pode
ser trocada. É como se um advogado e pai de família
passasse a ser reconhecido apenas como um homem
com câncer. Ninguém quer ser reconhecido por uma
doença, até porque essa é mais uma fase da vida, complexa e difícil, mas como tantas outras que vivemos.
Campanha Novembro Azul
O Instituto Lado a Lado pela Vida realiza desde
2012 a campanha Novembro Azul, que tem como
principal objetivo o combate ao câncer de próstata e
também tem como foco quebrar tabus e preconceitos
em torno da saúde do homem, incentivando esse público a ser o ator principal da sua saúde, buscando medidas preventivas e fazendo escolhas que favorecem a
própria saúde.
Durante o ano são realizadas ações de conscientização em todo o país. No mês de novembro, as ativações
são intensificadas e o Brasil muda de cor em prol da
prevenção da saúde do homem.
Nesse período, monumentos nacionais são iluminados de azul e são realizadas ações com palestras e distribuição de materiais em locais de grande circulação
de pessoas. Em 2014, a campanha impactou 75 milhões
de pessoas.
Onco& outubro/novembro 2015
49
gestão
A arte do pensamento enxuto
na gestão em saúde
“O processo é usado na gestão A3 na resolução de problemas
e eliminação de desperdício na linha do cuidado.”
A
WORLD HEALTH ORGANIZATION ESTIMA CERCA
11 MILHÕES DE CASOS NOVOS DE CÂNCER
NO MUNDO PARA 2030, E DADOS PUBLICADOS
pelo Instituto Nacional de Câncer (Inca) estimam
aproximadamente 576 mil casos novos de câncer
no Brasil para 2014/2015. O aumento acentuado
da demanda por serviços de saúde vem constantemente colocando o nosso “sistema de gestão” à
prova, seja ele público ou privado. Estima-se que
somente nos últimos três anos os gastos com assistência oncológica no serviço público tenham aumentado 26%, segundo o Ministério da Saúde. Para
ele, o aumento dos recursos servia para melhorar a
assistência prestada aos pacientes com câncer atendidos nos serviços de cirurgia oncológica, radioterapia e oncologia clínica.
Jhon Toussaint, em sua publicação Uma Transformação na Saúde, diz que, para chegar ao ponto
em que todas as pessoas tenham acesso aos serviços
de saúde com assistência médica de alta qualidade
e acessível, é preciso focar nossa atenção em todo
um sistema de provimento de serviços.
Nesse sentido, hospitais, administradores, médicos e toda uma cadeia de profissionais de apoio
clínico precisam “reformar” o modo de pensar a
saúde no cuidado e na continuidade do cuidado
aos pacientes, seja ele em ambiente intra ou extrahospitalar.
Atualmente tem-se observado o esforço de gestores em busca de um cuidado mais acessível, de
baixo custo, seguro e livre de danos aos pacientes
durante sua jornada. No Brasil, assim como em
outras partes do mundo, é crescente a adesão ao
modelo Lean Thinking (ou mentalidade enxuta).
Trata-se de uma filosofia e de uma estratégia de negócios para melhorar a relação entre pessoas e pro-
Divulgação
DE
Edivaldo Bazilio
* Diretor Assistencial do
Acreditar, Grupo Oncologia D'Or
Contato:
[email protected]
50
outubro/novembro 2015 Onco&
cessos, aumentando a satisfação dos clientes e a
utilização dos recursos. O sistema procura fornecer, de forma consistente, valor aos clientes com
custos mais baixos, identificando problemas e sustentando melhorias nos fluxos de valor, por meio
do envolvimento das pessoas na “arte do pensamento enxuto”.
Aplicado corretamente, o pensamento Lean
acaba com hierarquias tradicionais e direciona organizações para um trabalho mais colaborativo com
foco nas necessidades do cliente/paciente. No entanto, esse tipo de mudança não pode ser alcançado
de um dia para outro, é um exercício contínuo e cíclico em busca da melhoria constante.
À procura de mecanismos para a organização
de seus processos e melhorias na qualidade da assistência, o Instituto de Oncologia do Vale (IOV)
vem se dedicando há quase uma década à “arte do
pensamento enxuto”, envolvendo seus profissionais
e promovendo uma nova forma de pensar a saúde.
Motivado pela extraordinária forma de resolver
problemas e agregar valor, o Grupo Acreditar – bandeira que também compõe a Oncologia D’Or –, satisfeito com o padrão alcançado com o selo de
Acreditação Internacional da Joint Commission Internacional (JCI), mas ainda incomodado com os
custos que envolvem a manutenção da estrutura
tradicional de qualidade, deu início a um promissor
projeto de incentivo à cultura Lean.
O Grupo Acreditar tem se empenhado no desenvolvimento de pessoas e processos em busca do
cuidado perfeito na jornada do paciente. O sistema
Lean não é uma receita de bolo! Copiá-lo de outras
instituições não é possível, pois o pilar de sustentação das melhorias é o constante incentivo à mudança de cultura das pessoas para uma forma de
“pensar a saúde” com melhorias diárias. Queremos que as pessoas passem pelo problema solucionando-o sem temer as dificuldades. Para
isso, apoiamos as pessoas em sistemas de mapeamento de processos
através dos “MFV – Mapas de Fluxo de Valor”, utilizando o processo
de gestão “A3” no diagnóstico, resolução de problemas nos processos
em um sistema contínuo de alinhamento e desenvolvimento de pensamento enxuto, agregando valor e respeito às pessoas.
Vários projetos estão em fase de follow up. Em um deles, idealizado e conduzido por um estagiário de SAME, 66% de etapas desnecessárias foram eliminadas no Gerenciamento do Prontuário Físico, o
que consequentemente reduziu em 50% o tempo de digitalização, evitando desperdícios e agregando valor ao processo.
Praticar a “Arte do pensamento enxuto” tem gerado bons resultados
na instituição! Em um projeto A3 do fluxo de valor da autorização das
unidades Acreditar, ganhos de performance no tempo de envio das solicitações de autorização já refletem positivamente na “Taxa de autorização no prazo previsto”, saindo de 83% para 96%, conforme gráfico
de uma das unidades (Gráfico 1).
Autorização no prazo previsto - 2015
Unidade Santa Marta
100%
95%
90%
85%
80%
75%
Série 1
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
83%
83%
86%
93%
99%
97%
97%
96%
Gráfico 1 – Autorização no prazo previsto – Unidade Acreditar
Santa Marta
Na prática de incentivo ao envolvimento dos profissionais da linha
do cuidado do paciente, o projeto de “Gerenciamento da agenda de
procedimentos” ganha destaque. Em um A3 de gerenciamento da
agenda de procedimentos, 53% das etapas foram eliminadas. Com
isso, tornou-se desnecessária a triagem de 32% dos pacientes. Eliminando desperdício com contramedidas pontuais, aumenta-se a satisfação dos envolvidos no processo (pacientes, familiares, profissionais)
e o custo da operação se torna mais sustentável.
Mais recentemente, em um A3 de gestão do fluxo da droga oral,
percebeu-se que, em uma das nossas unidades, para pegar uma medicação o paciente tinha de caminhar 107 metros, passar por 11 etapas
e esperar em média 49 minutos. Com quatro contramedidas, uma enfermeira tornou o estado atual em um futuro mais simples e descomplicado, em que o paciente caminha 25 metros e passa por uma espera
que pode variar entre 12 e 20 minutos. Não restam dúvidas de que,
ao trabalhar a relação entre pessoas e processos, o resultado sempre
será valor agregado a ambos com consequente redução dos custos de
operação e aumento da performance.
Envolvendo os profissionais da operação na resolução dos problemas relacionados ao fluxo do paciente, promove-se não só o desenvolvimento pessoal, mas a capacidade das pessoas em enxergar e tratar
problemas sobre uma ótima (cultura) diferente, sendo o resultado uma
consequência de uma forma diferente de “pensar a saúde”.
Cada vez mais envolvidos por um processo incentivador, simples
e descomplicado com resultados que expressam o esforço colaborativo
das pessoas em busca de resultados com “qualidade e segurança” em
todas as etapas da linha do cuidado, os colaboradores do Grupo Acreditar, em um curto espaço de tempo, já conseguem ver o “processo de
gestão A3” como um modelo sustentável para resolução de problemas
e eliminação de desperdício.
Ao iniciar esse projeto, a taxa de reagendamento dos pacientes em
tratamento chegou a ser de 25% (Gráfico 2), sendo a falta de autorização o principal motivo. Fechamos o último mês com 8%, e a autorização já não é mais a principal causa de reagendamentos da
unidade/instituição.
Reagendamento de procedimentos - 2015
Unidade Santa Marta
Referências bibliográficas:
1. Liderar com respeito: uma prática Lean em romance / Michael Ballé, Freddy
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Série 1
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
25%
18%
17%
12%
13%
14%
12%
8%
Gráfico 2 – Reagendamento de procedimentos – Unidade Acreditar
Santa Marta
Ballé. – São Paulo: Lean Institute Brasil, 2014.
2. Em busca do cuidado perfeito: aplicando Lean na saúde / Carlos Federico
Pinto. – São Paulo: Lean Institute Brasil, 2014.
3. Uma transformação na saúde: como reduzir custos e oferecer um atendimento inovador / John Toussant, Roger A. Gerard, [com Emily Adams]. – Porto
Alegre: Bookman, 2012.
4. Gerenciando para o aprendizado: usando o processo de gestão A3 para resolver problemas, promover alinhamento, orientar e liderar / John Shook. –
São Paulo: Lean Institute Brasil, 2008.
Onco& outubro/novembro 2015
51
políticas de saúde
Teste público
Nova lei obriga o governo do Rio de Janeiro a realizar
investigação genética em pacientes com histórico familiar
de câncer de mama ou de ovário. Projeto similar pretende levar
a iniciativa para o Brasil todo. Apesar de concordarem
com a importância da ideia, médicos apontam para dificuldades
na sua execução
Por Gabriel Ferreira
N
Istockphotos
RIO
DE JANEIRO, A CHAMADA LEI ANGELINA JOLIE.
INSPIRADA NA ATRIZ AMERICANA QUE POPULArizou a questão dos exames genéticos ao anunciar
que iria retirar suas mamas como prevenção ao possível câncer futuro, a legislação foi apresentada pela
deputada estadual Marcia Jeovana (PR-RJ). Pelo
texto, o governo estadual deve firmar convênio com
o Sistema Único de Saúde (SUS) para oferecer na
rede pública de saúde estadual testes capazes de detectar mutações nos genes BRCA1 e BRCA2, que
aumentam o risco de as mulheres desenvolverem
câncer de mama ou de ovário. O teste estará disponível no sistema público de saúde apenas para as
54
outubro/novembro 2015 Onco&
O FIM DE AGOSTO FOI SANCIONADA, NO
pacientes que tenham histórico familiar de um desses tipos de tumor. A legislação prevê que, para
usufruir o direito, a paciente deve apresentar um
pedido feito por um médico oncologista, mastologista ou geneticista. Além disso, é necessário também um laudo comprovando a existência de, ao
menos, dois casos de câncer de mama ou de ovário
em parentes de primeiro grau ou três casos em parentes de até segundo grau. O diagnóstico deve ter
sido realizado antes dos 50 anos de idade.
A sanção da lei no Rio de Janeiro é um primeiro
passo para incluir esse tipo de exame na rede pública de saúde no Brasil. Hoje, não há cobertura
para esse tipo de procedimento, e as mulheres que
desejam se prevenir com a realização dos testes genéticos devem recorrer à rede particular, em que os
custos dos exames são bastante elevados e, muitas
vezes, se configuram como um impeditivo. Em clínicas particulares, os testes genéticos para detecção
de mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 custam
cerca de 7 mil reais.
Na visão do oncologista José Claúdio Casali,
membro da Sociedade Brasileira de Mastologia e professor do curso de medicina da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, levar os testes genéticos ao
sistema público é um passo importante em prol da
igualdade de tratamento entre os cidadãos brasileiros. “Já há obrigatoriedade para que os convênios
forneçam esses testes, então é justo que os pacientes
do sistema público também tenham acesso a esse
tipo de diagnóstico”, afirma. Segundo ele, investir
em sistemas mais modernos de prevenção é uma
forma de gerir melhor o dinheiro público, uma vez
que as técnicas de prevenção costumam ser mais baratas do que os tratamentos disponíveis no mercado.
Além do exemplo carioca, há outros projetos
tramitando tanto estadual como nacionalmente
que pretendem facilitar o acesso das cidadãs brasileiras aos exames genéticos. O projeto de lei
nº 6.262/2013, de autoria da deputada Carmem Zanoto (PPS-SC), propõe assegurar a obrigatoriedade
da realização de testes genéticos em busca de marcadores tumorais para BRCA1 e BRCA2 para mulheres com história familiar consistente de câncer de
mama e/ou de ovário. “A ideia é que o Ministério da
Saúde desenvolva um protocolo adequado para a situação brasileira, considerando as melhores informações científicas disponíveis”, afirma a deputada.
Atualmente em tramitação na Câmara dos Deputados, o projeto ainda precisa ser apreciado pelas
Comissões da Casa antes de ser aprovado e remetido para análise dos senadores. Somente após esse
processo, que não tem prazo para ser concluído, ele
poderá ser sancionado pela Presidência da República e, então, entrar em vigor.
Apesar de ser considerado um projeto positivo
por trazer a discussão sobre os testes genéticos para
mais próximo da realidade brasileira, os médicos
têm algumas ressalvas quanto à real aplicabilidade
da medida. “Estamos discutindo um passo muito
além, quando ainda não damos conta do básico”,
afirma Gilberto Amorim, coordenador do Grupo de
Oncologia Mamária do Centro de Oncologia Rede
D’Or. Segundo ele, por mais que a medida seja importante, é preciso levar em conta a realidade da
saúde pública no Brasil.
Entre os pontos polêmicos e que exigem uma
boa regulamentação no caso carioca, e precisam ser
mais bem trabalhados nos projetos nacionais, estão
aspectos como o fluxo que será adotado após a realização do exame e como se deverá lidar com as pacientes que obtiverem resultado positivo no teste
genético. Caso o exame comprove uma alteração genética, é necessário, por exemplo, estabelecer uma
equipe multidisciplinar para lidar com o caso. “É
preciso envolver o oncologista, o mastologista, o
geneticista, o plástico e psicólogos, porque são pacientes que já têm históricos familiares muito complicados”, diz Amorim. A ausência de profissionais
para compor essas equipes e a falta de estrutura dos
hospitais para lidar com esses casos tendem a tornar
o diagnóstico um problema para essas pacientes, que
não terão formas de continuar o tratamento.
No Brasil, existem cerca de 200 geneticistas, o
que torna o desafio mais complexo. “É preciso fazer
o aconselhamento genético desses pacientes, mas
ainda não temos profissionais suficientes qualificados para isso”, diz Casali. “Mesmo entre os geneticistas, menos da metade está preparada para realizar
aconselhamento oncogenético.” Para ele, porém,
esse tipo de legislação é importante por trazer o debate sobre a importância de se qualificar mais profissionais e de preparar o sistema público a fazer esse
tipo de teste. “Temos um paradoxo com que lidar,
mas é bom que ele esteja sendo discutido.”
Caso o exame
comprove uma
alteração genética,
é necessário, por
exemplo, estabelecer
uma equipe
multidisciplinar para
lidar com o caso
O exemplo de Angelina Jolie
Quando a atriz Angelina Jolie anunciou sua decisão de retirar as mamas, em 2013, após realizar exames
genéticos que indicaram mutação nos genes BRCA1 e BRCA2, a questão dos testes genéticos para a prevenção de tumores entrou de vez na pauta da mídia, dos médicos, de pacientes e de muitos políticos. Foi
a partir daí que surgiram iniciativas como as das deputadas Marcia Jeovana e Carmem Zanoto.
“Esse tipo de iniciativa de pessoas públicas é bom porque permite que tenhamos uma conversa mais
didática com os pacientes no consultório”, afirma Gilberto Amorim. “Temos a oportunidade de gerar interesse
e esclarecer um tema tão complexo.”
As mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 aumentam muito o risco de se desenvolver câncer de mama e de ovário.
Mas mutações nesses dois genes são responsáveis por menos de 10% dos casos de câncer de mama na população em geral. “Quando a
pessoa tem histórico familiar, mas o teste genético apresenta resultado negativo, é importante investigar outras possíveis causas genéticas”,
diz José Claúdio Casali. “A popularidade de Angelina chamou a atenção para essas mutações, mas seria muito importante que a rede pública
incorporasse muitos outros testes genéticos para termos um efeito mais concreto na prevenção.”
Onco& outubro/novembro 2015
55
do bem
Direitos dos pacientes
Questões burocráticas e falta de entendimento contribuem para
a dificuldade de usufruir os direitos garantidos por lei, como o
auxílio-doença e a aposentadoria por invalidez
Por Martha San Juan França
P
ACIENTES DIAGNOSTICADOS COM CÂNCER TÊM DI-
REITO À APOSENTADORIA POR INVALIDEZ?
O SUS
DEVE FORNECER TRANSPORTE, DIÁRIAS PARA ALImentação e pernoite para pacientes e acompanhantes para tratamento fora do domicílio? Em que
circunstância a lei que garante isenção de imposto
na compra de veículos é aplicada aos portadores de
câncer? São perguntas que mais cedo ou mais tarde
são feitas por todas as pessoas com a doença.
Diante do impacto do diagnóstico e de tudo que implica
o tratamento, na maioria
das vezes os pacientes
encontram dificuldade
em respondê-las e não
se beneficiam desses
direitos que são garantidos pela legislação.
As principais reivindicações referemse em primeiro lugar
às necessidades de
cuidados e de medicação. Todo cidadão tem
direito de receber tratamento pelos órgãos de assistência médica (SUS).
As mulheres têm direito a
cirurgia plástica reparadora
de mama pela rede de unidades integrantes do SUS quando
passam por mastectomia total ou parcial.
56
outubro/novembro 2015 Onco&
A lei também estabelece que os cuidados com o paciente devem ser iniciados em até 60 dias após o
registro do diagnóstico no prontuário.
“Isso muitas vezes não acontece, o que obriga
o cidadão a recorrer ao Judiciário como última alternativa para obtenção de medicamento ou de tratamento negado pelo SUS ou pelo plano de saúde,
seja por questões de orçamento, falta de estrutura
dos serviços ou por falta de previsão na Relação
Nacional de Medicamentos”, afirma a advogada
Claudia Nakano, especializada em questões de
saúde. Ela acrescenta que os processos que envolvem direitos à saúde têm uma tramitação mais rápida em relação aos demais e costumam ter um
resultado favorável ao paciente.
“A legislação brasileira apresenta uma série de
leis que regulamentam e garantem o direito de pacientes com câncer no país, mas o sistema falha
quando colocado em prática”, afirma o advogado
Alber Sena, que trabalha no apoio ao paciente da
Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia
(Abrale) e recebe várias consultas de pacientes
preocupados com a dificuldade em começar o tratamento com quimioterapia ou radioterapia. “Os
problemas ocorrem como reflexo de um sistema de
saúde deficitário que não consegue concretizar a
proteção desses direitos.”
Questões burocráticas e de falta de entendimento também contribuem para a dificuldade de
usufruir os direitos garantidos por lei. É o que
ocorre, por exemplo, com a segunda principal demanda dos pacientes: o auxílio-doença e a aposen-
tadoria por invalidez. A legislação não garante estabilidade no emprego para os portadores de câncer
que precisam se ausentar do trabalho com frequência. No entanto, eles têm direito de receber aposentadoria integral, mesmo sem ter cumprido o tempo
completo de serviço, caso tenham contraído a
doença e forem declarados incapazes para o trabalho sem possibilidade de reabilitação. O auxíliodoença é concedido ao trabalhador impedido de
exercer sua atividade por mais de 15 dias consecutivos segundo perícia médica da Previdência Social.
“É importante entender que esses direitos só
são concedidos se o paciente estiver incapacitado
para o trabalho”, afirma Tiago Farina Matos, diretor jurídico do Instituto Oncoguia, associação que
tem o objetivo de ajudar o paciente com câncer.
“Estimulamos os que nos consultam a, sempre que
possível, voltar a trabalhar e continuar a exercer a
sua profissão, até para melhorar a sua qualidade
de vida no futuro. Mas se eles cumprem os requisitos da lei e vivem uma situação clínica que justifica o afastamento, o INSS costuma oferecer o
benefício.”
Os pacientes com deficiência que não recebem
nenhum benefício previdenciário e que tenham
uma renda mensal familiar per capita inferior a 1/4
do salário mínimo têm direito ao Amparo Assistencial, também chamado de Benefício de Prestação
Continuada da Assistência Social (BCP-LOAS). Para
o cálculo, é preciso somar a renda familiar total de
todas as pessoas que vivem na mesma casa e dividir
pelo número total de moradores.
“Se a renda familiar exceder esse total, mesmo
que seja um valor insignificante, o LOAS é negado”,
afirma Ivonete Caetano do Nascimento, assistente
social do Hospital Pequeno Príncipe, que atende o
maior número de crianças com câncer no Paraná.
“Muitas vezes as famílias insistem e acabam recorrendo à Defensoria Pública. Mesmo assim o pedido
costuma ser indeferido. Por isso é muito importante
obter informações corretas sobre os benefícios e
guardar toda a documentação para a comprovação
do pedido.”
Para auxiliar o serviço social dos hospitais e os
próprios pacientes, a Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) produziu a Cartilha dos Direitos dos Pacientes Oncológicos, já em sua quinta
edição, que também pode ser acessada no site da
entidade (http://www.sboc.org.br/). A cartilha é enviada a organizações sociais, hospitais e grupos de
pacientes. Sua principal vantagem é oferecer modelos de requerimentos em cada situação para que
o paciente possa procurar os seus direitos sozinho,
sem necessidade de advogado.
“Quando o paciente procura auxílio jurídico, o
hospital orienta sobre o que ele deve fazer, mas o
ideal é que ele próprio vá atrás de informações na
cartilha”, confirma o advogado Allan César Barbosa
da Silva, do Departamento Jurídico do A.C. Camargo Cancer Center. Ele cita vários benefícios
pouco conhecidos, mas importantes para os pacientes, como a isenção do Imposto de Renda nos proventos da aposentadoria e pensão recebidos pelos
portadores de câncer e outras doenças graves; o
saque do valor depositado no Fundo de Garantia
por Tempo de Serviço e do PIS/PASEP na Caixa
Econômica Federal pelo trabalhador com câncer ou
que possuir dependente com câncer.
Além disso, os seguros de vida costumam incluir no contrato a indenização em caso da doença.
O mesmo ocorre em planos de previdência privada.
Nesses casos, a previdência também é isenta do Imposto de Renda. Outros direitos pouco conhecidos
são a quitação da casa própria, desde que haja previsão no contrato de financiamento e que este tenha
sido firmado antes da doença, e o andamento prioritário em processos judiciais e administrativos. Em
alguns municípios, os portadores de câncer também têm isenção do Imposto Predial e Territorial
Urbano (IPTU).
Os portadores de câncer com necessidades especiais, por sua vez, têm uma série de direitos relativos ao transporte, como por exemplo a Carteira
Nacional de Habilitação (CNH) Especial, que
pode ser adquirida por pessoa que sofre de alguma
limitação física, desde que não interfira na capacidade de dirigir e que o veículo seja adaptado
para atender às suas necessidades. As pessoas com
mobilidade reduzida, inclusive mulheres submetidas à mastectomia, também contam com isenções de impostos sobre a propriedade de veículos,
como o IPVA (depende de cada estado), IPI e IOF
(no caso de financiamento do veículo). Além
disso, têm direito a estacionamento em vagas especiais e, no caso de São Paulo, estão liberadas do
rodízio municipal.
Os pacientes com
deficiência que não
recebem nenhum
benefício previdenciário e que tenham
uma renda mensal
familiar per capita
inferior a 1/4 do
salário mínimo têm
direito ao Amparo
Assistencial, também
chamado de Benefício de Prestação
Continuada da
Assistência Social
(BCP-LOAS)
Onco& outubro/novembro 2015
57
Saque do FGTS
2010
Saque dependente (R$)
Saque titular (R$)
109.424.640,31
217.791.425,85
Quantidade
2011
120.188.980,52
Quantidade
2012
20.321
157.893.713,59
Quantidade
2015
18.809
144.087.590,13
Quantidade
2014
18.403
125.064.606,77
Quantidade
2013
16.009
22.978
110.683.066,61
Quantidade
14.510
Quantidade
43.216
267.722.441,99
Quantidade
52.875
279.224.133,38
Quantidade
55.004
313.171.484,29
Quantidade
61.963
371.249.968,73
Quantidade
71.259
235.879.019,92
Quantidade
44.119
Total
327.216.066,16
Quantidade
387.911.422,51
Quantidade
Quantidade
73.813
457.259.074,42
Quantidade
82.284
Aposentadoria por invalidez
59
Auxílio-doença
53
Veículo (isenção de imposto)
40
Dúvidas relativas a plano de saúde
35
Transporte urbano
28
Isenção do Imposto de Renda
25
Saque FGTS
24
Câncer e o trabalho
14
Isenção do IPTU
12
Dúvidas SUS
11
Quitação da casa própria
7
LOAS
4
Câncer e estudo
3
529.143.682,32
Saque do PIS/PASEP
3
94.237
Rodízio de veículos
2
Seguro de vida
2
Plano de Previdência Privada
1
Transporte Interestadual
1
Cartão de estacionamento
1
Quantidade
346.562.086,53
Quantidade
Dependendo do município e do estado, os pacientes com deficiência física também têm direito a transporte gratuito em veículos públicos. Um lei federal garante acesso a serviços assistenciais fornecidos
outubro/novembro 2015 Onco&
71.278
404.288.740,15
Fonte: Caixa Econômica Federal
58
59.225
Pesquisa do Instituto Oncoguia mostra os benefícios mais
procurados pelos pacientes com diagnóstico de câncer
58.629
Fonte: Instituto Oncoguia 2015
em outro estado ou município a pacientes atendidos na rede pública,
mediante o fornecimento de transporte, alimentação e hospedagem,
inclusive para acompanhantes, quando necessário.
“É importante deixar bem claro que a incapacidade física em todos esses benefícios precisa ser detalhada no laudo médico”, diz a advogada Lúcia
Maria de Paula Freitas, gerente jurídica do SBOC.
“Não basta ter câncer ou estar em tratamento, é preciso que haja sequelas.” Ela lembra que, muitas
vezes, o paciente tem uma interpretação dos seus
direitos que não é correta perante o que determina
a lei e acha que o médico ou o hospital não fez o
relatório correto.
Segundo Maria Del Pilar Estevez Diaz, diretora
médica multiespecialidade do Instituto do Câncer
do Estado de São Paulo (Icesp), a questão é se
aquilo que o paciente está pleiteando corresponde
ao que a lei lhe garante. “Os médicos conhecem
parcialmente os direitos dos pacientes, não os
detalhes”, afirma a oncologista, que defende uma
disseminação maior da cartilha do SBOC. “É importante não criar uma expectativa falsa sobre o que
é incapacidade física.”
Caso de paciente
Em maio de 2014, quase dois anos depois do diagnóstico que mudou a vida de sua filha
Amanda e de toda a família, a produtora rural Letícia recebeu a notícia que tanto aguardava. O
INSS deferiu o pedido para que a menina, então com 15 anos, tivesse direito ao Benefício de Prestação Continuada da Assistência Social (BCP-LOAS), destinado a pacientes com câncer que não
recebem nenhum benefício previdenciário. Pela Lei nº 8.742/93, Amanda teria direito a um salário
mínimo de benefício mensal por não dispor de meios de prover a própria manutenção ou de tê-la
provida por sua família.
A menina havia sido diagnosticada em 4 de julho de 2012 com tumor de Wilms, câncer renal
mais frequente em crianças, que precisa ser tratado com quimioterapia e cirurgia de retirada do
rim afetado. A família, com residência em Juquitiba, na região metropolitana de São Paulo, não
tinha recursos. O pai, José, vive da renda obtida com a venda de hortaliças para as escolas da prefeitura. A mãe também trabalha na roça e cuida dos três filhos – além de Amanda, dois menores,
de 15 e 9 anos.
Letícia ouviu falar de seus direitos pela primeira vez no serviço social do Itaci – Instituto de
Tratamento do Câncer Infantil, hospital ligado ao Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da USP, para onde Amanda foi encaminhada para quimioterapia. “Nós demoramos para dar entrada na papelada porque não sabíamos que era possível”, conta Letícia. A
despesa era grande, e Letícia entrou com o pedido do LOAS, mas, para sua surpresa, foi indeferido
duas vezes pela Previdência Social. “Disseram que ela tinha condições de trabalhar apesar da idade,
que poderíamos sustentá-la”, lembra. Ela conta que, mesmo que fosse possível, a doença de
Amanda causou uma reviravolta na família. “Tinha que vir um dia antes para dormir na cidade.
Saía com o carro do ambulatório, chegava bem cedo de manhã e depois Amanda tinha que descansar porque estava com imunidade baixa. Enquanto isso, meus outros filhos ficavam sozinhos
em casa.”
Letícia foi orientada pela assistente social do Itaci a recorrer à Defensoria Pública para ingressar
com uma ação judicial. A perícia, como ocorre nesses casos, foi indicada pelo juiz, e não pelo INSS,
e realizada com rapidez. Dois meses depois, a família ganhou a ação. Restava o valor relativo ao
período retroativo de um ano, desde o diagnóstico. No mês seguinte, em junho, uma carta do INSS
informava que o valor correspondente estava depositado em uma conta no Banco do Brasil.
Outros direitos
pouco conhecidos
são a quitação da
casa própria, desde
que haja previsão
no contrato de
financiamento e
que este tenha
sido firmado
antes da doença,
e o andamento
prioritário em
processos judiciais
e administrativos
Onco& outubro/novembro 2015
59
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curtas
Laboratório lança
primeiro biossimilar
dos Estados Unidos
Pesquisa aponta alta influência
genética no câncer de testículo
Quase 50% do risco de desenvolver câncer de testículo está ligado
a questões genéticas. Essa é a conclusão de um estudo conduzido por
cientistas do The Institute of Cancer Research (ICR). O resultado
chama atenção pelo fato de esse índice ser bastante superior ao tradicionalmente verificado em outros tipos de câncer, que costumam ter
uma influência genética de apenas 20%.
Para chegar ao resultado, os cientistas analisaram bases de dados
suecas e britânicas, somando um total de mais de 10 mil casos de tumores de testículo observados. Com isso, chegaram à conclusão de
que, dos fatores que podem influenciar o desenvolvimento da
doença, 49% estão ligados a questões hereditárias. “Questões ambientais e comportamentais são as responsáveis pela outra metade”,
afirma a doutora Clare Turnbull, uma das chefes da pesquisa.
Apesar disso, o risco está mais ligado a um grande número de pequenas mutações no DNA do que a uma única falha genética de maior
impacto. Apenas uma minoria dessas mutações, porém, já é conhecida
e entendida pelos pesquisadores. “Nossa pesquisa tem uma implicação
importante no sentido de apontar que o rastreamento de indivíduos
com histórico familiar de câncer de testículo pode ajudar a diagnosticar aqueles com maior risco e ajudá-los a gerenciar esse risco”, diz a
doutora Clare. “Mas ainda temos muito trabalho pela frente, para entender uma série de fatores genéticos que causam o câncer testicular.”
A pesquisa foi publicada no periódico Scientific Reports e foi financiada pela Movember Foundation, pelo The Institute of Cancer
Research e pelo Cancer Research UK.
60
outubro/novembro 2015 Onco&
O laboratório suíço Novartis lançou o
primeiro medicamento biossimilar dos Estados Unidos. O preço da droga biológica é
15% inferior ao do medicamento original.
A droga lançada é uma versão do filgrastim, que era vendido pelo laboratório
Amgen sob o nome Nupogen. O biossimilar da Sandoz – braço de genéricos da Novartis – será comercializado como Zarxio.
Segundo o laboratório, a iniciativa vai
facilitar o acesso a um importante tratamento. O filgrastim é utilizado por pacientes com deficiência nas células brancas
do sangue e é uma importante ferramenta
em muitos tratamentos oncológicos.
A venda de medicamentos biossimilares
já é uma realidade na Europa desde 2006,
porém o marco regulatório americano sobre
o assunto só foi estabelecido em 2010.
“Biópsia líquida” chega ao mercado americano em meio a
polêmicas
Divulgação
A Pathway Genomics, companhia americana conhecida pela venda de testes genéticos aos consumidores finais, vai
colocar no mercado um teste de detecção de câncer a partir de algumas gotas de sangue.
O teste representa um primeiro passo no desenvolvimento do campo de “biópsias líquidas”, que usa as tecnologias de
sequenciamento genético para analisar, no sangue dos pacientes, traços de DNA associados a diferentes tipos de câncer.
Diversas companhas de diagnóstico têm trabalhado nesse tipo de teste, um campo que começou a se desenvolver
após alguns testes sanguíneos para detecção de anormalidades fetais terem indicado a presença de tumores em fase inicial
nas gestantes.
A expectativa é que, com os primeiros lançamentos nessa seara, o mercado de “biópsias líquidas” movimente mais de
US$ 10 bilhões até o final da década.
Apesar de promissor, o mercado é cercado de polêmica, pois muitos especialistas afirmam que esse tipo de teste não
deveria estar disponível ao consumidor final. A questão é se oferecer testes genéticos a pessoas saudáveis vai, de fato,
contribuir para a melhora de sua saúde. Em 2010, a Pathway já se viu envolvida em polêmica, após órgãos reguladores
terem orientado aos pacientes cuidado com esse tipo de teste, para não interpretar os resultados de forma errada.
Ricardo Caponero lança livro sobre comunicação entre
médico e paciente
O oncologista Ricardo Caponero, ex-presidente da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP),
lançou o livro A Comunicação Médico-Paciente no Tratamento Oncológico, que fala sobre a importância de o
especialista e seus pacientes terem uma boa comunicação durante o processo de tratamento. A obra se
baseia na experiência de mais de 30 anos em oncologia do autor e serve como um guia de como estabelecer,
de forma respeitosa e franca, uma comunicação efetiva e terapêutica com os portadores de câncer.
A ideia de escrever o livro surgiu do fato de, apesar de todos os avanços médicos e tecnológicos das últimas décadas, muitos pacientes ainda enfrentarem grandes dificuldades ao longo do tratamento por causa
da falta de informação, o que gera ansiedade e pode provocar danos psicológicos muito graves.
A obra foi editada pela MG Editora, tem preço sugerido de R$ 53,10 e pode ser adquirida nas principais
livrarias do país.
Onco& outubro/novembro 2015
61
Congresso Todos Juntos Contra o Câncer
destaca difícil acesso ao atendimento
público oncológico
Com abordagem de temas variados e a presença de oncologista, autoridades
públicas e representantes de entidades que apoiam pacientes com câncer, foi realizado entre os dias 25 e 26 de setembro, em São Paulo, o segundo Congresso
Brasileiro “Todos Juntos Contra o Câncer”. Na abertura do evento, idealizado para
ser um espaço de debate sobre as alternativas para melhorar o acesso dos pacientes
a tratamentos de maior qualidade, os discursos chamaram a atenção para os desafios no acolhimento destes pacientes na rede pública, como reduzir prazos para
tornar mais precoces a detecção e o início do tratamento. “Todos nós sabemos o
quanto custa caro ter câncer, em termos emocionais e financeiros, tanto para o
indivíduo quanto para a sociedade e isto torna imperativa mais ações preventivas
e de detecção da doença”, comentou Monica Andreis, da Aliança de Controle do
Tabagismo (ACT+), lembrando que todo ano surgem mais de 500 mil novos casos
da doença no Brasil. “Campanhas contra o tabagismo, que deram resultado, deveriam ser replicadas para outros segmentos, como em defesa de uma alimentação
mais saudável e na prevenção do alcoolismo, situações que potencializam o surgimento da doença. ”
Maira Caleffi, presidente da Femama, chamou a atenção para a lei que obriga
o atendimento do paciente oncológico em até 60 dias. “Para alguns tipos de câncer, é muito tempo, não tem como esperar”, critica Maira para quem todos devem
se unir e cobrar mais agilidade da rede pública. Outro problema no atendimento
aos pacientes oncológicos, destacado por Eduardo Weltman, da Associação Brasileira de Radioterapia, é a falta de aceleradores lineares para atendimento aos pacientes. Pelos dados da Organização Mundial de Saúde, o ideal é um aparelho de
radioterapia para cada 300 mil habitantes. “O Brasil, seguindo este parâmetro da
OMS, precisaria de 680 equipamentos de radioterapia, enquanto hoje temos apenas 350”, diz Weltman. “O governo tem um projeto de implantar 80 novos equipamentos, aprovado há anos, mas que caminha muito lentamente. ”
O câncer de próstata também teve espaço privilegiado no evento, com a realização do Painel do Instituto Lado a Lado pela Vida, com o título “1º Fórum Ser
Homem no Brasil”. Marlene Oliveira, presidente do Instituto, destacou a relevância do “Novembro Azul” para conscientizar a população masculina. “No ano passado, 74 milhões de homens foram impactados com a campanha por meio de 4,7
milhões de folhetos distribuídos e 1.500 palestra. Este ano, vamos crescer 40%
em exposição”, diz Marlene. Fernando Cotait Maluf destacou a necessidade de ações conjuntas para detecção do câncer de próstata.
“É a neoplasia mais comum nos homens, acometendo um a cada seis brasileiros e com a mortalidade crescente”, comenta. Para Rodrigo Lima, diretor executivo da Oncologia D’Or, o hiper diagnóstico também é um problema. “Principalmente no sistema de saúde
suplementar, muitas vezes tem diagnóstico em excesso o que também traz prejuízo, já que nem todo câncer de próstata precisa ser
tratado, basta acompanhar”, comenta. “Temos outros problemas como a falta de patologistas de qualidade, de equipamentos de
radioterapia e a assimetria de informação, que prejudicam a todos.”
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outubro/novembro 2015 Onco&
campanhas
Divulgação
Fique por dentro das ações sobre câncer que ganharam destaque na mídia e nas redes sociais
Campanha Onda Contra Câncer conscientiza a população
sobre a importância da vacinação contra HPV
Anualmente são registrados 15 mil novos casos de
mulheres com câncer de colo do útero, 70% dos quais
são passíveis de prevenção por meio da vacinação contra
o vírus do HPV. Disponível nas Unidades Básicas de
Saúde desde 2014, a divulgação da vacina ganhou um
forte aliado com a Campanha Onda Contra Câncer, promovida pelas Sociedades Brasileira de Imunologia
(SBIm), Infectologia (SBI), Pediatria (SBP) e pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).
Na primeira fase, as quatro entidades organizaram
um workshop destinado aos profissionais da imprensa.
“Nosso objetivo com essa ação foi munir os profissionais
com o máximo de dados atualizados para que repassem
à população. Muitas vezes, por informações distorcidas,
as famílias ficam receosas em imunizar as meninas e precisamos desmitificar isso”, comenta Isabella Ballalai,
presidente da Sociedade Brasileira de Imunologia (SBIM).
Segundo Isabella, o propósito é de fato promover
uma “onda” de conscientização, alertando sobre os riscos
do HPV em homens e mulheres: o vírus é responsável
por 91% dos casos de câncer anal; 75% do vaginal; 72%
do de orofaringe; 63% do de pênis; 69% do vulvar. Além
disso, também é a principal causa do câncer de colo do
útero, matando 5 mil mulheres anualmente – aproximadamente 100% desse câncer é em decorrência do HPV.
“Estima-se que cerca de 80% da população brasileira seja
portadora do vírus, mas somente de 2% a 3% desenvolvem algum tipo de câncer. Para diminuir esses índices, a
prevenção é essencial”, alerta.
A segunda fase da campanha começou em setembro
com o site www.ondacontracancer.com.br, portal que
oferece esclarecimentos acerca do vírus e das doenças por
ele acarretadas, bem como a nova faixa etária – dos 9 aos
13 anos –, o perfil das assistidas pelo SUS e os locais de
vacinação. “Queremos marcar presença no meio online,
uma vez que o público alcançado é muito maior”, constata a especialista.
Também em setembro, São Paulo iniciou a segunda
etapa da vacinação contra o HPV. O Brasil já aplicou mais
de 10 milhões de doses; no mundo já foram mais de 200
milhões. Isabella Ballalai explica, ainda, que esse trabalho
é feito em longo prazo, pois, após a contaminação, o
vírus pode levar anos para manifestar-se. “Estamos
agindo hoje para ter uma resposta em 10, 20 ou 30 anos
e, por isso, é fundamental que imunizemos as meninas
o quanto antes, preparando-as para uma vida adulta mais
saudável”, conclui.
Onco& outubro/novembro 2015
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mundo virtual
Onco& recomenda
Sites e aplicativos sobre oncologia voltados tanto para médicos, com novidades e informações
sobre a área, como para pacientes, com dicas de prevenção e assistência ao doente
Apoio na palma da mão
Aplicativos para tablets e smartphones que ajudam médicos a se manter sempre atualizados e no melhor
caminho para o diagnóstico e tratamento de seus pacientes
General Oncology
MDLinx Oncology Articles
Este aplicativo, desenvolvido pela Sociedade Americana de Oncologia Clínica
(ASCO, na sigla em inglês), tem por objetivo ser um importante instrumento de
educação e atualização para os médicos oncologistas. Uma de suas funções mais importantes é o envio diário de notificações
com algumas perguntas que ajudam o estudante ou o especialista a ter melhor noção
de como estão seus conhecimentos sobre os
assuntos mais relevantes da área. A ideia é que o aplicativo ajude
na questão de retenção de informações e consiga se encaixar facilmente na complexa rotina de médicos. O programa é gratuito e está
disponível nas lojas de aplicativos dos sistemas iOS e Android.
A ideia por trás deste aplicativo é garantir um acesso fácil e rápido aos principais artigos sobre oncologia divulgados em
publicações científicas de todo o mundo.
Os editores do programa escolhem, ranqueiam e resumem artigos oncológicos já
revisados por outros médicos. Os usuários
podem organizar o conteúdo a partir da
data de publicação ou dos mais lidos por
seus colegas. É possível também escolher
subespecialidades, para que o médico consiga manter seu foco. O
aplicativo pode ser baixado gratuitamente na AppStore ou na
PlayStore, mas para acessar o conteúdo é necessária a realização
de um cadastro.
https://itunes.apple.com/us/app/asco-moc/id941020245?ls=1&mt=8
https://itunes.apple.com/us/app/mdlinx-oncology-articles/id597886348?mt=8
Smartest Oncologist
Lilly Oncology Pipeline
Na mesma linha educacional do MOC
App, o Smartest Oncologist apresenta desafios diários e elabora um ranking mensal
entre os médicos participantes. Cada médico recebe 5 perguntas, de segunda a sexta.
Os quizzes ficam no ar por apenas 24 horas,
fazendo com que o médico se sinta sempre
estimulado a seguir respondendo às questões e se atualizando diariamente. Os rankings dos usuários podem ser organizados
tanto por regiões como nacionalmente e também é possível comparar os resultados com o de colegas específicos. O aplicativo pode
ser instalado em celulares fabricados pela Apple ou em aparelhos
que tenham o sistema operacional desenvolvido pelo Google.
Desenvolvido pela indústria farmacêutica Eli Lilly, este aplicativo tem por objetivo manter os médicos oncologistas atualizados sobre o pipeline de pesquisa do laboratório. As pesquisas são desenvolvidas
nas mais diversas áreas da oncologia. O laboratório americano tem atuado no desenvolvimento de tratamentos oncológicos há mais de 50 anos. Hoje, muitas pesquisas feitas em seus laboratórios já
caminham no sentido da chamada medicina personalizada, em
que as soluções são desenvolvidas de acordo com o perfil único
de cada paciente. O aplicativo está disponível tanto para iOS
como para Android.
https://itunes.apple.com/us/app/smartest-oncologist/id438683255?mt=8
https://itunes.apple.com/us/app/lilly-oncology-clinical-trials/id511928123?mt=8
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outubro/novembro 2015 Onco&
acontece
Fique por dentro dos congressos, simpósios e encontros de atualização do mundo da oncologia.
Confira aqui os principais eventos dos próximos meses
Simpósio de Cuidados Paliativos em Oncologia
SBOC 2015
Em outubro será realizada, em Boston, a edição de 2015
do Simpósio de Cuidados Paliativos em Oncologia. O evento
acontece nos dias 9 e 10 de outubro, no Boston Marriott
Copley. Outras informações podem ser obtidas no site do
simpósio. A edição anterior do evento contou com a participação de 645 congressistas, vindos de 24 países. A maior
parte – 60% – era composta por médicos, mas também
houve grande participação de enfermeiras, assistentes sociais
pesquisadores e demais profissionais interessados no tema.
O site do evento é www.pallonc.org.
A décima nona edição do Congresso Brasileiro de Oncologia Clínica, organizado pela Sociedade Brasileira de
Oncologia Clínica (SBOC), acontecerá entre os dias 29
de outubro e 1º de novembro, na cidade de Foz do Iguaçu,
no Paraná. A programação científica do congresso, um dos
mais tradicionais eventos de oncologia no Brasil, envolve as
mais diversas áreas da especialidade, como melanoma, oncogenética e oncogeriatria, havendo debates entre grandes
especialistas brasileiros e internacionais. Mais informações
podem ser obtidas no site www.sboc2015.com.br.
57º ASH Reunião Anual e Exposição
San Antonio Breast Cancer
Entre 5 e 8 de dezembro será realizado em Orlando, na
Flórida, a 57ª Reunião Anual da Sociedade Americana de Hematologia (ASH). Maior congresso da área, o evento contará
com a participação de mais de 20 mil hematologistas, de
todas as subespecialidades, e com a apresentação de mais de
3 mil levantamentos científicos, trazendo à comunidade o
que há de mais atual nas pesquisas clínicas relacionadas às
doenças do sangue. O programa científico e as informações
sobre inscrição e hotéis na região podem ser obtidos no site
da ASH, www.hematology.org.
Um dos eventos mais tradicionais sobre câncer de mama
em todo o mundo vai ter sua edição de 2015 realizada de 8
e 12 de dezembro na cidade de San Antonio, no estado americano do Texas. Com a expectativa de receber mais de 7,5
mil médicos de mais de 90 países, o evento é tido como referência na área há quase 40 anos. A ideia do simpósio é difundir para profissionais informações sobre prevenção, diagnóstico e tratamento das doenças da mama. Outros detalhes
podem ser obtidos na página virtual www.sabcs.org.
Onco& outubro/novembro 2015
65
calendário 2015
XII Congresso da Sociedade
Brasileira de Cirurgia Oncológica
15 a 17 de outubro
Salvador – BA
http://www.congresso2015sbco.com.br/
18 a 21 de outubro
San Antonio – EUA
https://www.astro.org
Curso de Atualização em Enfermagem
em Oncologia Pediátrica
19 a 23 de outubro
Rio de Janeiro – RJ
http://www.inca.gov.br/ie_eventos/
V Jornada INCA de Cuidados Paliativos
Vidas Ocultas & Pacientes Ocultos
22 de outubro
Rio de Janeiro – RJ
http://www.inca.gov.br/ie_eventos/
World Congress on Controversies in Breast
Cancer (CoBRA)
22 a 24 de outubro
Melbourne – Austrália http://www.congressmed.com/cobra/
VIII Curso de Terapias do Câncer Cutâneo
23 de outubro
Rio de Janeiro – RJ
www.inca.gov.br/ie_eventos/
eventos_view.asp?ID=2683&ID...1
XXIX Congresso Brasileiro de Medicina Nuclear
23 a 25 de outubro
Rio de Janeiro – RJ
http://www.sbmn.org.br/site/
SBOC 2015
29 de outubro a
1º de novembro
Foz do Iguaçu - PR
http://www.sboc2015.com.br/
XXXV Congresso Brasileiro de Urologia
31 de outubro a
4 de novembro
Rio de Janeiro – RJ
http://www.activiaturismo.com.br/
detalhes-evento/?id=77%20%20
Curso de Aperfeiçoamento em Assistência de Enfermagem em Cirurgia Oncológica de Cabeça e Pescoço
3 de novembro a
4 de dezembro
Rio de Janeiro – RJ
http://www.inca.gov.br/ie_eventos/
ESMO Americas Summit 2015
6 a 8 de novembro
Miami - EUA
http://www.oncologyeducation.com/
III Congresso Oncologia D’Or
13 a 14 de novembro
Rio de Janeiro – RJ
http://www.oncologiador2015.com.br/
HEMO 2015
19 a 22 de novembro
São Paulo – SP
http://hemo.org.br/
57º ASH Reunião Anual e Exposição
5 a 8 de dezembro
Orlando – EUA
http://www.hematology.org
San Antonio Breast Cancer
8 a 12 de dezembro
San Antonio – EUA
http://www.sabcs.org/
57ª Reunião Anual ASTRO
Calendário de eventos de 2015 completo e atualizado:
66
outubro/novembro 2015 Onco&