Anti Coagulação Em Cardiologia (Foco na FA)
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Anti Coagulação Em Cardiologia (Foco na FA) Prof. Dr. Otávio Rizzi Coelho FESC, FACC Disciplina de Cardiologia FCM-UNICAMP Declaração de Potencial Conflito de Interesse Nome do Palestrante: Otavio Rizzi Coelho Categorias de Potencial Conflito de Interesse Patrocínio de transporte e/ou hospedagem em Congressos Indústria(s) Servier,AstraZeneca,Pfizer Patrocínio em estudos clínicos e/ou experimentais subvencionados pela indústria Sanofi-Aventis,SERVIER LILLY.MSD, Ser conferencista/palestrante em eventos patrocinados pela indústria MSD, Sanofi-Aventis, Pfizer, Medley, Novartis, Schering-Plough, AstraZeneca Participar de comitês normativos de estudos científicos patrocinados pela indústria Sanofi-Aventis, Novartis Receber apoio institucional da indústria Preparo de textos científicos em periódicos patrocinados pela indústria Ter ações da indústria Pfizer, SERVIER Fibrilação Atrial: Uma Arritmia Cardíaca – FA: uma taquiarritmia supraventricular caracterizada pela ativação atrial descoordenada e um ritmo ventricular irregularmente irregular Átrios Milivolts +1,0 Ventrículos R +0,5 Segmento ST T P 0 Q Intervalo PR S -0,5 =0,16 seg 0 0,2 +1,0 Milivolts Intervalo RR 3 ECG Normal 0,4 0,6 0,8 1,0 Tempo (segundos) 0,4 0,6 0,8 1,0 Tempo (segundos) Intervalo QT 1,2 1,4 1,6 ECG FA +0,5 0 -0,5 0 0,2 1,2 1,4 ECG=eletrocardiograma. 1. Fuster V et al. Circulation. 2011;123:e269-e367. 2. Hall JE. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 12th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2011. OMaterial uso externo deste documento requer revisão e aprovação de acordo com as políticas locais. destinado ao profissional de saúde 1,6 FA: arritmia comum e séria FA aumenta em 5x o risco de AVC1 O risco aumenta de forma similar para a FA paroxistica, persistente e permanente2 AVC associado a FA é ususalmente mais grave que de outras causas , conferindo maios risco de morbidade, mortalidade e pobre desfecho de ordem funcional1 1. Savelieva et al. Ann Med 2007;39:371–391 2. Hart R et al. JACC 2000; 35:183-187 O Risco de AVC Aumenta com Pontuações CHADS2 Mais Altas Abordagem Baseada em Fator de Risco Expressada como Sistema de Pontuação Risco de AVC Estratificado pela Pontuação CHADS2 Pontuação CHADS2 Pontuação CHADS2 Risco Excessivo em 5 anosa, % (IC 95%) Insuficiência Cardíaca Congestiva 1 0 1,9 (1,6–2,1) Hipertensão 1 1 3,0 (2,7–3,3) Idade >75 anos 1 2 4,7 (4,3–5,1) Diabetes mellitus 1 3 7,2 (6,6–7,9) AVC prévio ou AIT 2 4 10,5 (9,4–11,5) Pontuação máxima 6 5 13,9 (12,2–15,5) 6 15,8 (13,5–18,1) Fator de Risco a Risco excessivo compara o risco de AVC ao dos pacientes controle com idade, sexo ou pontuação CHADS 2 semelhantes CHADS2=insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, idade, diabetes, AVC (dobrado). 1. Gage BF et al. JAMA. 2001;285(22):2864-2870. 2. Rietbrock S et al. Am Heart J. 2008;156(1):57-64. Material destinado ao profissional de saúde 6 Todos os pacientes com FA estão em maior risco de AVC; o risco aumenta com pontuações CHADS2 mais altas1,2 O Risco de AVC Aumenta com pontuações CHA2DS2VASc Mais Altas Sistema de pontuação CHA2DS2-VASc – Coloca ênfase adicional em doença vascular, sexo, e idade como fatores de risco – Mostra uma taxa maior de AVC com pontuações mais altas e permite a identificação de pacientes em risco Abordagem baseada em fator de risco expressada como sistema de pontuação, com o acrônimo CHA2DS2-VASc Fator de Risco Pontuação CHA2DS2VASc a b Risco de AVC Estratificado pela pontuação CHA2DS2-VASc Pontuação CHA2DS2VASc Taxa de AVC Ajustada (%/ano) 0 0% Insuficiência cardíaca congestiva/disfunção do VE 1 Hipertensão 1 1 1,3% Idade ≥75 anosa 2 2 2,2% Diabetes mellitus 1 3 3,2% 4 4,0% AVC/AIT/tromboembolismoa 2 5 6,7% Doença vascularb 1 6 9,8% Idade de 65 a 74 anos 1 7 9,6% Categoria sexual (ex, sexo feminino) 1 8 6,7% Pontuação máxima 9 9 15,2% fatores de risco importantes. infarto do miocárdio prévio, doença da artéria periférica, placa aórtica. As taxas reais de AVC em grupos contemporâneos podem variar a partir destas estimativas. Camm AJ et al. Eur Heart J. 2010;31(19):2369-2429. Material destinado ao profissional de saúde 7 realmente baixo Antagonistas da Vitamina K (AVKs) São Altamente Eficazes para a Prevenção de AVC em FA Doses ajustadas de AVKs reduziram o risco de AVC em 64%* em comparação com placebo ou nenhum tratamento Estudo N AFASAK I 671 SPAF I 421 BAATAF 420 CAFA 378 SPINAF 571 EAFT 439 Todos os estudos 2900 8 A Favor de VKAs A Favor de Placebo ou Controle † RRR 64% (IC 95% , 49% a 74%) * 6 estudos. 100% 50% 0 -50% -100% † Terminado antecipadamente. Redução de Risco Relativo (IC 95%) AFASAK I=FA, aspirina, Anticoagulação; BAATAF=Estudo sobre Anticoagulação para FA da Área de Boston; CAFA=Anticoagulação FA Canadense; EAFT=Estudo sobre FA europeu; SPINAF=Prevenção de AVC em FA não reumática. Hart RG et al. Ann Inter Med. 2007;146(12):857-867. Risco de sangramentos maiores Sangramentos/ 100 pacientes-ano e escore HAS-BLED 14 Parâmetros Hypertension (SBP >160 mmHg) Abnormal renal or liver function Stroke Bleeding Labile INRs Elderly (age >65 years) Drugs or alcohol Cumulative score AF cohort of the Euro Heart Survey 12 10 8 6 4 2 Pontos 1 1+1 1 1 1 1 1+1 Escore 0−9 0 0 1 2 3 4 5 6 Escore HAS-BLED Escore > 3 : Indicador de maior risco de sangramento Pisters R et al, 2010. 7 8 9 Estratificação de Risco para Anticoagulação ( Soc. Européia de Cardiologia – ESC) CHADS2 escore ≥2* Não Consider other risk *ICC, hipertensão, idade >75 anos, diabetes mellitus, AVC/AIT Sim factors# Idade ≥75 anos Não #Outros fatores de risco clinicamente relevantes : idade 65–74, sexo feminino, doença cardiovascular Sim ≥2 outros fatores risco# Não Sim ACO 1 outro fator de risco # Sim Não Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429 ACO (ou AAS) Ø (ou AAS) Warfarina na FA Limitações levam a tratamento inadequado Adequação da Anticoagulação em pacientes com FA Sem warfarina 65% INR acima do nível 6% INR nos limites recomendados 15% INR Sub terapêutico 13% Samsa GP, et al. Arch Intern Med 2000;160:967. Limitações da Warfarina Limitação Consequência Início de ação lento Interação com anticoagulante parenteral Variação do metabolismo de acordo com a genética Variação das doses Interação com alimentos e outros fármacos Indice terapêutico estreito Necessidade de monitoração do estado da anticoagulação Monitoração frequente da anticoagulação A Janela Terapêutica dos AVKs Requer Monitoramento para Permanecer Dentro da Variação 14 O risco de eventos trombóticos e hemorrágicos aumenta drasticamente fora de uma janela terapêutica estreita (RNI 2,0–3,0) Razão de Chance 20 Risco de AVC isquêmico Risco de hemorragia intracraniana Risco de AVC isquêmico Risco de hemorragia intracraniana 15 10 5 1 1,0 2,0 3,0 4,0 RNI=razão normalizada internacional. 1. Haas S. J Thromb Thrombolysis. 2008;25:52-60. 2. Adapted from Hylek EM, Singer DE. Ann Intern Med. 1994;120(11):897-902. 3. Adapted from Hylek EM et al. N Engl J Med. 1996;335:540-546. Material destinado ao profissional de saúde 5,0 RNI 6,0 7,0 8,0 Dosagem da warfarina é complexa Fatores que se correlacionam com a dose Idade IMC ou peso Amiodarona Outros fármacos (acetaminophen) Raça Sexo Nível plasmático de vitamina K IC descompensada Quimioterapia Genética Outros fatores (até 40%) Idade,sexo, peso (10-20%) VKORC1 (até 25%) CYP2C9 (até 15%) Baixo Controle da RNI Aumenta Significativamente o Risco de AVC Conforme o tempo de um paciente na variação terapêutica da RNI cai, o risco de AVC aumenta sobrevida Cumulativa 19 1,0 0,9 Tempo na variação* 71%-100% 61%-70% 51%-60% 41%-50% 31%-40% 30% Sem varfarina 0,8 0,7 0,6 0 500 1000 1500 Tempo até o AVC (dias) * O número de pacientes tratados com varfarina em cada grupo foi definido pela proporção de tempo gasto dentro da variação da RNI alvo. Morgan CL et al. Thromb Res. 2009;124(1):37-41. Riscos da Varfarina 1 ► N.1 em menções de óbito por fármacos que causam efeitos adversos em uso terapêutico”1 ► Warfarina - 6% of 702,000 efeitos adversos por fármacos tratados em salas de emergência, por ano; 17% necessitaram hospitalização1 ► 21 milhões de prescrições da warfarina em 1998, aumentando para 31 milhões em 20042 ► A incidência de AVC hemorrágico quintuplicou neste período3 Wysowski DK, et al. Arch Intern Med. 2007;167:1414-1419. 2 Budnitz DS, et al. JAMA. 2006;296:1858-1866. 3 Flaherty ML, et al. Neurology. 2007;68:116-121. ACTIVE – W Falha do clopidogrel/AAS para prevenir AVC , embolismo, IAM ou morte CV comparado com ACO Lancet 2006; 367:1903-1912 Pré-requisitos dos novos agentes antitrombóticos Pelo menos tão eficazes quanto a Varfarina Resposta previsível Ampla janela terapêutica Baixa incidência e gravidade de efeitos adversos Dose fixa oral Sem necessidade de monitoramento rotineiro da anticoagulação Baixo potencial de interações alimentares ou medicamentosas Início e término rápidos do efeito anticoagulante Custo-benefício favorável Adaptado do Lip GY et al. EHJ Suppl 2005; 7: E21-5 Comparação das características farmacológicas Parâmetro Alvo Biodisponibilidade oral Dosagem/Administração Meia-vida (h) Cmax (h) Monitorização rotineira da coagulação Dabigatrana Rivaroxabana Apixabana Edoxabana Trombina Fator Xa Fator Xa Fator Xa 6.5% 80–100%* ~66% 50% Fixa, 2x/dia Fixa, 1x/dia Fixa, 2x/dia Fixa, 1x/dia 8–13 9–11 12–14 5–9 (jovens) 11–13 (idosos) ~6 2–4 1–3 1–2 Não Não Não Não Novos Anti Coagulantes versus Warfarina Dabigatran Dabigatran Rivaroxaban Rivaroxaban Apixaban Apixaban Study RELY Rocket Aristotle Design PROBE Double Blind Double Blind Follow up 2 yrs 1.5yrs 1.5yrs Population size >18,000 >14,000 >18,000 Inclusion Non valvular AF + 1 risk factor Non valvular AF + 2 risk factor (i.e. moderate to high risk) Non valvular AF + 1 risk factor Inclusion (CHADs) 2.1 3.5 2.1 Primary Endpoint Stroke and systemic embolism Stroke and systemic embolism Stroke and systemic embolism Warfarin comparator INR control (mean TTR) 64% 55% 62% Ezekowitz et al. Am Heart J 2009;157 and Connolly et al, N Eng J Med 2009; 361 Rocket investigators, Am Heart J 2010; 159 and Patel et al, N Eng J Med 2011; 365 Lopes et al. Am Heart J 2010; 159 and Granger et al, N Eng J Med 2011; 365 Date of preparation: January 2012 RE-LY: dabigatrana vs varfarina R Dabigatrana 110 mg bid Dabigatrana 150 mg bid Open-label varfarina (target INR range 2–3) Eficácia primária: AVC + embolia sistêmica Segurança: sangramento maior Exclusão: pacientes com insuficiência renal grave (clearance de creatinina estimado ≤30 ml/min) *Previous stroke or TIA , NYHA ≥class II HF, LVEF <40%, age ≥75 years, age ≥65 with either a history of coronary artery disease, hypertension or diabetes mellitus Connolly et al, 2009 Follow-up FA não valvular + pelo menos 1 fator de risco adicional* N=18.113 End of treatment Estudo randomizado, fase III, duplo cego ARISTOTLE Fatores de risco para inclusão: Idade ≥ 75 anos AVC, AIT ou ES prévios IC ou FE ≤ 40% Diabetes mellitus Hipertensão Randomizado, duplo cego (n = 18.201) Critérios de exclusão Válvula mecânica Insuficiência renal grave Necessidade de aspirina e tienopiridinas Apixabana 5 mg oral 2x/d Varfarina (2.5 mg BID in selected patients) (alvo INR 2-3) Varfarina/varfarina placebo adjusted by INR/sham INR based on encrypted point-of-care testing device Eficácia primária: AVC ou embolia sistêmica ARISTOTLE Apixabana mostrou-se superior à varfarina na prevenção de AVC ou embolia sistêmica em pacientes com FA Média CHADS2 = 2,1 Associação mortalidade com menor risco de sangramento e menor ROCKET AF – Desenho Fatores de Risco Fibrilação Atrial Rivaroxabana 20 mg 1 vez ao dia (15 mg 1 vez ao dia para CrCl 30–49 ml/min) Randomizado/ Double-Blind Double-Dummy •AVC, AIT ou embolia sistêmica OU • ICC Pelo menos • HAS •Idade 75 2 ou 3 FR • Diabetes Warfarina INR target: 2.5 (2.0–3.0 inclusive) Monitorizacão Mensal Aderência aos protocolos de diretrizes Desfecho Primário: AVC ou embolia sistêmica Eficácia – Desfecho Primário Frquencia Cumulativa de eventos (%) AVC ou Embolia Sistêmica 6 5 Warfarina n/N (% por ano) Rivaroxabana n/N (% por ano) 241/7,004 (2.2) 188/6,958 (1.7) Warfarina HR 0.79 (0.66, 0.96) 4 p<0.001 (non-inferiority) 3 Rivaroxabana 2 Δt médio tto = 590 dias 1 0 0 120 240 360 480 População per protocol – como população tratada Patel et al. NEJM 2011, August 10th 600 720 840 Tempo (dias) após a randomização Prótese Valvar Biológica • Anticogulação primeiros 1-3 meses • RNI 2 a 3 Prótese Valvar Metálica • Aórtica RNI 2 a 3 • Mitral RNI 2,5 a 3,5 • Contra Indicdos os novos anticogulantes Luiza Santos, 83 anos Há 3-4 semanas iniciou com sintomas de palpitações, falta de ar e cansaço. O quadro a preocupou e ela marcou um check-up. • Histórico de HAS há 11 anos/ Ramipril 2,5mg/dia e Metoprolol 50mg 2x/dia • Diabetes Melitus há 6 anos bem controlada com antidiabético oral • Sem queixas prévias de palpitações, AVC ou evidência de FA • Sem história familiar de FA ou AVC Exame Físico BEG, com boa perfusão periférica PA= 150X95 mmHg FC= 135 bpm, irregular Frequência respiratória: 14 ciclos/min Peso 89 Kg Altura 1,77 m IMC=28,4 Kg/m2 Sem desconforto respiratório ao repouso Eletrocardiograma feito no consultório Ritmo de fibrilação atrial com alta resposta ventricular Ausência de onda P Solicitados Exames Complementares Nenhuma alteração relevante nos exames de bioquímica (eletrólitos, função renal, hepática, tireóide, lípides ou HbA1c) Ecocardiograma Transtorácico: Aumento do diâmetro do AE Sem evidência de doença valvar FE=45% sem hipocinesia regional HVE s=14 mm p=13 mm Sem aumento do diâmetro ventricular Diagnósticos FA persistente Hipertensão Arterial Diabetes Mellitus Insuficiência Cardíaca Congestiva Qual o CHADS2 deste paciente? a) 0 b) 1 c) 2 d) 3 e) ≥4 Luiza Santos • Idade 83 anos • Histórico de HAS (11 anos) • Diabetes Melitus (6 anos) • ICC • Recentemente diagnosticada com FA persistente • Sem história familiar de FA ou AVC Estimativa do risco de AVC na FA utilizando-se CHADS2 CHADS2 criteria Pontuação CHADS2 0 Score Congestive heart failure 1 1 Hypertension 1 Age >75 yrs 1 2 Diabetes mellitus 1 2 3 Stroke/transient ischaemic attack 4 5 6 0 5 10 15 20 25 30 Taxa anual de AVC (%) Intervalo de confiança de 95% Dados de Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–70 59 Qual o CHA2DS2Vasc deste paciente? a) 1 b) 2 c) 3 d) 4 e) 6 Luiza Santos • Idade 83 anos • Histórico de HAS (11 anos) • Diabetes Melitus (6 anos) • ICC • Recentemente diagnosticada com FA persistente • Sem história familiar de FA ou AVC Fatores de risco para AVC -CHA2DS2-VASc CHA2DS2-VASc criteria Score Congestive heart failure/ left ventricular dysfunction 1 Hypertension 1 Age 75 yrs 2 Diabetes mellitus 1 Stroke/transient ischaemic attack/TE 2 Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque) 1 Age 65–74 yrs 1 Sex category (i.e. female gender) 1 Total score Patients (n=7329) Adjusted stroke rate (%/year)* 0 1 0.0 1 422 1.3 2 1230 2.2 3 1730 3.2 4 1718 4.0 5 1159 6.7 6 679 9.8 7 294 9.6 8 82 6.7 9 14 15.2 *Theoretical rates without therapy; assuming that warfarin provides a 64% reduction in stroke risk, based on Hart RG et al. 2007. TE = thromboembolism Lip G et al. Chest 2010;137:263-72; Lip G et al. Stroke 2010; 41:2731–8; Camm J et al. Eur Heart J 2010; 31: 2369–429; Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–67 Qual a conduta a ser seguida? Paciente com CHADS2= 4 e CHA2DS2Vasc= 6, alto risco de ter um evento embólico Taxa anual ajustada de AVC de aproximadamente 10% O tratamento antitrombótico deve ser prioridade no tratamento Antagonista de vitamina K (INR 2-3) Diretrizes recomendam varfarina para pacientes com FA de alto risco (CHADS2 ≥2) e para alguns pacientes com risco moderado (CHADS2 =1) Fibrilação Atrial Tratamento Baseado no CHADS2 Categoria de Risco Sem fator de risco = Baixo Um fator moderado = Baixo / moderado Qualquer fator alto ou >1 moderado = Moderado ou alto Score / Risco Terapia 0 AAS 81 – 325 mg/d 1 AAS 81 – 325 mg/d ou Varfarina INR 2 a 3 (alvo 2,5) >2 Varfarina INR 2,5 Fuster V, et al. Circulation. 2006;114:700 ESC guidelines 2010 –Terapia antitrombótica em FA CHADS2 score ≥2† Considerar outros fatores de risco* Não Sim *Other clinically relevant non-major risk factors: age 65–74 yrs, female sex, vascular disease Idade ≥75 anos Não †Congestive heart failure, Hypertension, Age ≥75 yrs, Diabetes, Stroke/TIA/thromboembolism (doubled) sim ≥2 fatores de risco* No Yes ACO 1 outro fator de risco* Sim Não ACO(ou AAS) Nada (ou AAS) ESC = European Society of Cardiology; OAC = oral anticoagulation; TIA = transient ischaemic attack ESC guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010;31:2369–429 Prevenção da Trombose vs Risco de Sangramento HAS-BLED risk criteria Hypertension Abnormal renal or liver function (1 point each) Score 1 1 or 2 Stroke 1 Bleeding 1 Labile INRs 1 Elderly 1 (e.g. age >65 yrs) Drugs or alcohol (1 point each) 1 or 2 Se ≥3 = CI Para contra-indicar com mais “segurança” o ACO Para indicar melhor outras alternativas... Qual a conduta a ser seguida? Manutenção do ritmo sinusal O sucesso da cardioversão com drogas antiarritmicas é improvável devido à: idade FA de longa duração (3-4 semanas) e aumento do átrio esquerdo Entretanto a CV sempre deve ser tentada… Amiodarona? Qual a conduta a ser seguida? Tratamento anti-hipertensivo Em pacientes com FA, a hipertensão descontrolada aumenta o risco de complicações incluindo AVC Adicionado à terapia um hidroclortiazida (12,5 mg) para melhor controle Armando Moraes, 62 anos Chega ao hospital (PS) com um segundo episódio de Fibrilação Atrial (palpitações taquicárdicas e falta de ar há pelo menos 48 horas) Histórico de DM, IAM c/ stent prévio em tratamento com AAS e Clopidogrel há 2 anos. Outros = sinvastatina 20 mg/dia + metformina + telmisartan 40 md/dia. Exame físico/ Exames complementares: PA= 130X80 mmHg /FC= 150 bpm/ Ausculta cardíaca arrítmica ECG: ritmo de FA com alta resposta ventricular sem sinais de isquemia Enzimas cardíacas: sem alterações Hemograma, TSH, T4L, glicemia, Colesterol, TGD, Uréia, creatinina, Na, K sem alterações Ecocardiograma TT(câmaras cardíacas aumentadas, FE 35%) Diagnóstico: FA persistente com alta resposta ventricular Diabetes Mellitus ICC DAC Qual(is) a(s) provável(is) conduta(s) a ser(em) seguida(s)? 70 Conduta terapêutica: Anticoagulação parenteral ( FA > 48 hs) Programado CV. Controle de ritmo: Amiodarona / ablação RF ? Controle de FC: carvedilol +digital Avaliação da necessidade de anticoagulação oral X Risco de sangramento CHADS2=2 CHA2DS2VASc=3 DM+ Doença Vascular + IC Conduta na alta hospitalar: Anticoagulação oral Alto risco de AVC = ACO
