alternativas estéticas e funcionais para a

ALTERNATIVAS
ESTÉTICAS E FUNCIONAIS PARA A RECONSTITUIÇÃO DE DENTES
DECÍDUOS ANTERIORES COM DESTRUIÇÃO EXCESSIVA
FUNCTIONAL
AND ESTHETICAL ALTERNATIVES FOR REHABILITATION OF SEVERELY
INJURED ANTERIOR DECIDUOUS TEETH
Roberta Camargos Carneiro1
Mário Sérgio Fonseca2
Roberval de Almeida Cruz3
Resumo: Nos dias atuais ainda é grande o número de crianças em idade pré-escolar portadoras de extensas lesões
cariosas nos dentes da região ântero-superior. Além disto, estes dentes são os mais freqüentemente atingidos por traumatismos,
quase sempre necessitando de restauração. Este artigo revisa as diversas técnicas de reconstrução de dentes anteriores
decíduos com algum tipo de alteração estética, traumática ou funcional, bem como discute as vantagens e desvantagens de
cada uma.
Unitermos: Dentes decíduos anteriores; Estética; Reabilitação dentária.
INTRODUÇÃO
situações clínicas mais complexas para os profissionais.
Apesar de todas as medidas preventivas
disponíveis na clínica odontopediátrica, a cárie
rampante (Figuras I e II) é ainda um problema
relativamente comum, afetando principalmente a
dentição decídua. Traumatismos dentários e
maloclusões são também bastante freqüentes
(Sant’anna et al., 2002).
Realizar o tratamento reabilitador adequado,
solucionando os problemas funcionais e estéticos de
crianças que perderam precocemente seus dentes
decíduos anteriores, é desafio para muitos
odontopediatras (Santos-Pinto et al., 2001).
Problema comum também enfrentado pelos
dentistas que cuidam de crianças é o tratamento
estético de dentes anteriores pigmentados, de tamanho
menor, malformados, mal posicionados ou fraturados.
Os dentistas reconhecem que o prejuízo estético afeta
freqüentemente, de modo adverso, o desenvolvimento
Figuras I e II – Dentições decíduas com cárie rampante
O desenvolvimento de lesões dentárias
severas, que levam à destruição precoce dos dentes
em pacientes jovens, ainda representa uma das
social e psicológico da criança. A frustração associada
à solução destes problemas tem sido significantemente
evitada, com o avanço em qualidade dos materiais
restauradores e das técnicas de união ao esmalte dental
(McDonald & Avery, 2001)
1
Especialista em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
2
Mestre em Odontopediatria pela FO/PUC MG. Professor Assistente da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica
de Minas Gerais e da Faculdade de Odontologia da Universidade de Itaúna
3
Docente Livre em Odontopediatria pela UERJ. Professor Adjunto da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de
Minas Gerais
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COROAS DE AÇO E DE POLICARBONATO
As coroas de aço, totais ou facetadas (Figuras
III e IV), ou de policarbonato (Figuras V e VI) foram,
durante muito tempo, alternativas para a restauração
de dentes decíduos com cáries extensas. Apesar de
possuírem boa resistência, as coroas de aço eram antiestéticas, devido à grande quantidade de metal
exposto (Kupietzky & Waggoner, 2004). Por outro
lado, apesar de mais estéticas, as coroas de
policarbonato não resistiam à abrasão, durante os
esforços mastigatórios. Ambas caíram em desuso,
devido ao advento dos materiais adesivos (Lee, 2002)
componentes, como o ataque ácido e os agentes de
união à dentina e esmalte dental, permitindo a melhor
retenção das restaurações (Lara et al., 2004).
As matrizes são bastante úteis para restaurar
coroas dentárias muito destruídas, permitindo que a resina
cubra a maior parte da estrutura remanescente. Isto
resulta na melhora da resistência e proteção do dente
contra o biofilme dentário e as cáries subseqüentes. Para
dentes decíduos malformados ou sem sucessor, as
restaurações feitas com “coroas de acetato” podem
proporcionar a melhora temporária da estética, enquanto
espera-se o crescimento crânio-facial para o tratamento
ortodôntico ou protético definitivo (Figuras VII a X). As
restaurações oferecem resistência, durabilidade e
resultado estético bastante aceitável. A indicação para
Figuras III e IV – Dentes decíduos anteriores superiores
restaurados com coroas de aço pré-fabricadas integrais e
facetadas
esta técnica inclui dentes com destruições extensas,
dentes malformados ou hipoplásicos, dentes descoloridos
ou fraturados (Drummond, 1993)
Figuras V e VI – Utilização de coroas de policarbonato em
dentes decíduos anteriores superiores
MATRIZES
DE ACETATO OU CELULÓIDE
E RESINA
As restaurações de cobertura total coronária
com resina composta, utilizando matrizes também
conhecidas como “coroas de acetato”, talvez sejam
as mais utilizadas para restauração de dentes
severamente destruídos, fraturados ou mal formados
(Croll, 1995).
As matrizes anatômicas de celulóide, próprias
para dentes decíduos, foram desenvolvidas devido
às falhas apresentadas pelas coroas de policarbonato.
Elas foram muito bem aceitas, acompanhando a
evolução dos materiais restauradores estéticos e seus
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Figuras VII a X – Restaurações de resina composta com o
auxílio de matrizes de acetato
O tratamento proporciona pouco desgaste da
superfície dentária original, pois é realizado
diretamente sobre ela, obtendo-se assim, resultados
superiores às várias técnicas já utilizadas. Têm
estabilidade de cor, possibilitam a oclusão normal e
duram até a exfoliação fisiológica do dente decíduo,
além de oferecer resistência e durabilidade (Weiss et
al., 1979; Judd et al., 1990; Lara et al., 2004).
FACETAS
DE RESINA
Os dentes decíduos anteriores com alterações
cromáticas têm sido tratados com técnicas
conservadoras da estrutura dentária. Um exemplo
deste tipo de tratamento é o emprego de facetas
estéticas (Figuras XI e XII) confeccionadas em resina
acrílica, resina composta, porcelana, hidroxiapatita
fundida ou de dente natural extraído e estocado
(Correa et al., 1990).
Vários fatores são responsáveis por alterações
cromáticas nos dentes decíduos. Podem ser citados:
eritroblastose fetal, porfiria, amelogênese imperfeita,
dentinogênese imperfeita, hipoplasia de esmalte,
traumatismos, injúrias pulpares e emprego de
substâncias obturadoras de canal à base de
iodofórmio ou eugenol. Também são descritas outras
causas, como hemorragias ou necrose pulpar, más
formações do tipo hipomineralização e cárie, desde
sua primeira manifestação na forma de lesão branca,
até a cavitação. As facetas estéticas na dentição
decídua têm indicação onde o tratamento clareador
tenha falhado, geralmente em dente não vital; ou em
casos de recuperação quase total da estrutura dentária
atingida por lesão de cárie ou por trauma (AAPD,
2005; Araújo, 2005).
Figuras XI e XII – Restauração unitária com faceta de
resina
As facetas estéticas são contra-indicadas em
pacientes com maloclusão do tipo classe III de Angle,
pacientes com bruxismo, dentes sem esmalte suficiente
para reter a faceta, alta atividade de cárie, pobre
higiene bucal e apinhamento dentário. Mas a técnica
é relativamente simples, de baixo custo, pouco
mutiladora, necessita tempo clínico reduzido de
cadeira e não está sujeita a recidiva (Correa et al.,
1990).
COLAGENS
AUTÓGENAS E
HETERÓGENAS
As colagens recebem o nome de “biológicas”.
A nomenclatura se deve ao fato do material
restaurador ser o fragmento dentário do próprio
paciente ou oriundo de Banco de Dentes. Quando se
utiliza o fragmento do próprio paciente é classificada
de autógena (Figuras XIII e XIV). Quando se realiza
a colagem com o fragmento de Banco de Dentes é
classificada como heterógena.
Figuras XIII e XIV – Exemplo de colagem autógena em dente
permanente
A colagem de fragmentos de dentes decíduos
no segmento ântero-superior proporciona resultados
estéticos excelentes e é indicada em fraturas de dentes
anteriores que tenham comprometido 1/3 da borda
incisal, no mínimo. Além disto, pode ser realizada na
reabilitação de crianças portadoras de cárie de
mamadeira ou rampante, casos de traumatismos ou
distúrbios de formação e mineralização dos tecidos
dentários, sendo normalmente realizadas em dentes
que já sofreram tratamento endodôntico. As contraindicações recaem sobre fratura total de coroa e com
envolvimento periodontal, além das situações que
impossibilitam a manutenção do dente na cavidade
bucal, como indicações para exodontia, devido a
problemas pulpares ou periodontais irreversíveis, ou
dentes próximos da esfoliação, com mais de ? de raiz
reabsorvida (Guedes-Pinto, 2002).
As vantagens da técnica são seu baixo custo,
maior lisura superficial, presença de desgaste
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fisiológico, manutenção das características
anatômicas dentárias, diminuição do tempo de
cadeira do paciente, ao contrário das técnicas
indiretas, e melhor adaptação cervical, quando
comparado com o resultado das coroas de aço. As
desvantagens dizem respeito à necessidade da
existência de Banco de Dentes e a dificuldade de
adaptação do fragmento (Graner & Imparato, 1999;
Alves Neto et al., 2003).
Dias et al. (2002) pesquisaram uma amostra
de profissionais, para avaliar o grau de conhecimento,
interesse e aplicação das colagens biológicas em seus
pacientes. Concluíram que as técnicas alternativas que
empregam dentes naturais ainda não estão muito
difundidas, impedindo sua utilização plena. Além disto,
seu alto custo e a indisponibilidade de estoque de
dentes naturais, em condições apropriadas para uso,
dificultam também sua aplicação. Mas acreditam que
as colagens biológicas são alternativas viáveis,
oferecidas a todo cirurgião-dentista que procura
solucionar problemas de rotina em seu consultório,
de forma mais conservadora e biológica possível,
visando a satisfação do paciente, a redução de custos
e, ainda, a recuperação de estética e função.
COROAS
PIVOT COM NÚCLEOS
METÁLICOS
Em dentes decíduos anteriores com estrutura
coronária muito reduzida ou inexistente, há a
necessidade do emprego de pino de retenção intraradicular. Neste caso, a opção reabilitadora estética
utilizada é a coroa tipo pivot. Tem desempenho muito
satisfatório em relação à retenção, estética e
durabilidade. Sua confecção é realizada em três
etapas: a primeira se resume no exame clínico, preparo
dos condutos radiculares e dos remanescentes
dentários, seguidos da respectiva moldagem; a
segunda é laboratorial, quando são preparados os
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núcleos metálicos fundidos e preparo das coroas
estéticas. Na região palatina da coroa é feita uma cinta
metálica, para proporcionar maior resistência ao
trabalho reabilitador e também maior compatibilidade
ao tecido gengival circundante. A face estética é
preparada com resina acrílica,. A cimentação é feita
em sessão única. Embora se obtenham excelentes
resultados finais (Figuras XV a XIX), os
procedimentos exigem longo tempo de cadeira e de
laboratório, o que torna o tratamento mais longo e
oneroso (Santos, 2005).
Figuras XV a XIX – Coroas de incisivos em núcleo metálico
Utilização de pinos de resina ou
metálicos
A retenção intracanal em dentes decíduos pode
ser confeccionada diretamente (Figuras XX a XXIII;
XXIV a XXVI), com o uso de pino de fibra de vidro
e/ou resina composta (Judd et al., 1990; Mendes et
al., 1993; Santos, 2005). Existem vários tipos de pinos
pré-fabricados ou confeccionados com fio
ortodôntico (Figuras XXVII a XXX), que podem ser
cimentados sem causar problemas na dentina
(Wanderley et al., 1999a,b). Devem ser respeitados
os princípios da terapia endodôntica e retenção
intracanal até 1/3 da raiz, além do acompanhamento
periódico (Ramires-Romito et al., 2000).
Pelo fato dos dentes decíduos estarem
implantados mais verticalmente que os dentes
permanentes em suas nas bases ósseas, sua força axial
de oclusão é menor, permitindo que o comprimento
do pino intracanal seja curto (Lara et al., 2004).
há necessidade da reabilitação estética e funcional,
até que ocorra o irrompimento dos dentes sucessores
permanentes. Uma das maneiras mais práticas de ser
obtida a reabilitação dentária é através de próteses
(Wanderley et al., 1999a). O principal objetivo do
aparelho protético é devolver as necessidades básicas
ao jovem paciente, como a mastigação, estética,
desenvolvimento da fala e desenvolvimento da autoestima (Kotsiomiti et al., 2000; Santana, 2003; Lara
et al., 2004; Martin et al., 2005). Entre os vários
tipos de próteses dentárias, as mais utilizadas são:
Figuras XX a XXIII – Coroa em incisivo superior com pino
de fibra de vidro e resina.
Prótese Removível
O núcleo de resina tem a forma de cogumelo
invertido, com a retenção intracanal de 360º, para
assegurar a estabilidade da coroa e a retenção da
restauração. Como é curto, não interfere no processo
de esfoliação fisiológica do dente decíduo (Imparato
et al., 1998).
Geralmente as próteses removíveis (Figura
XXXI) estão clinicamente relacionadas com aparelhos
mantenedores de espaço. Também podem ser
utilizadas para corrigir defeitos congênitos,
restabelecer estética ou função oclusal e facilitar o
desenvolvimento da fala e da mastigação em préescolares (AAPD, 2005).
Figura XXXI – Prótese parcial removível para
a substituição de dentes decíduos anteriores
superiores
Figuras XXIV a XXVI – Utilização de pino intracanal e coroa
de resina composta.
Figuras XXVI a XXX – Restauração de incisivo lateral
superior com resina composta em pino de fio ortodôntico e
núcleo de resina.
PRÓTESES
DENTÁRIAS
Quando as crianças perdem precocemente seus
dentes decíduos, seja por trauma ou cárie dentária,
As vantagens de sua utilização são várias. Entre
elas, a possibilidade de reabilitar ao mesmo tempo os
segmentos anterior e posterior; instalar no próprio
aparelho os dispositivos impeditivos de hábitos, como
a grade palatina; a recuperação da dimensão vertical
de oclusão; o curto tempo de trabalho; a facilidade na
instalação e na higienização (Wanderley et al., 1999a).
As indicações para as próteses removíveis são: perda
prematura de molares decíduos e manutenção de
espaço; quando o exame radiográfico revela que o
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intervalo entre a perda do dente decíduo e a erupção
do permanente sucessor é maior que seis meses; perda
de dentes decíduos e permanentes anteriores, como
conseqüência de infecção ou trauma; ausência
congênita de dentes (Toledo & Otero, 2005). A falta
de consciência das crianças e dos responsáveis às
instruções sobre o uso e cuidados das próteses em
geral é a limitação e principal contra-indicação destes
dispositivos. Outra contra-indicação é a presença de
mordida vertical profunda (Waggoner, 1996).
Prótese Fixa
As principais vantagens das próteses fixas
adesivas estão relacionadas com a dispensa de
preparo cavitário nos dentes suporte, preservando as
Prótese Total
Em decorrência de cárie aguda generalizada,
muitas crianças acabam tendo todos os seus dentes
comprometidos precocemente. Às vezes, é impossível
executar qualquer tratamento conservador. Por razões
de ordens mastigatória, estética, fonética e emocional
pode ser necessária a indicação da prótese total
(Wanderley et al., 1999a; Duque et al., 2002). As
próteses totais (Figuras XXXII a XXXIV) também
estão indicadas nos casos de anodontia total
verdadeira, isto é, ausência congênita de todos os
dentes, como pode ocorrer na displasia ectodérmica
hereditária anidrótica (Santana, 2003; Toledo &
Otero, 2005).
estruturas dentárias, como também o baixo custo,
principalmente quando comparado ao das próteses
convencionais (Toledo & Otero, 2005). As indicações
da prótese fixa são estabelecer estética, manter
espaços nos arcos ou a integridade no
desenvolvimento da dentição, prevenir ou corrigir
hábitos deletérios e/ou anormalidades na fala, ou para
Figuras XXXII a XXXIV - Prótese total superior e inferior
em paciente com displasia ectodérmica hereditária anidrótica
(Fonte: Santana, 2003).
melhorar a função (AAPD, 2005). A prótese fixa
anterior confeccionada pelo sistema tubo-barra, pode
ser toda de acrílico (necessitando de pequeno desgaste
no dente suporte) ou em aço com faceta em acrílico.
Esta peça é constituída de duas partes: a que contém
uma barra (fio de aço de 1,5 mm), anexada à jaqueta
do dente suporte, sendo que, na outra parte, é feito
orifício do mesmo diâmetro do fio, no meio da face
proximal do elemento suspenso, que está unido à
jaqueta do dente suspenso (Ramires-Romito et al.,
2000). Um tipo de prótese fixa, indicado no caso de
ausência de dente decíduo, sendo este incluído na
prótese como pôntico em cantilever (“balanço”), foi
proposto por Giuzio et al. (1994). As coroas e
próteses fixas, quando bem executadas, instaladas e
controladas, apresentam ótimo desempenho clínico,
funcional e estético.
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O paciente para o qual é indicada a prótese
total deve ter consultas periódicas, uma vez que, com
a exodontia dos segundos molares decíduos, os
primeiros molares permanentes poderão irromper em
posição mais mesial do que o normal. Desta forma, o
dente permanente poderia erupcionar sob a
dentadura, favorecendo sua desmineralização
coronária (Issao & Guedes-Pinto, 1994; Santana,
2003).
CONSIDERAÇÕES
FINAIS
Os materiais restauradores têm evoluído de
maneira significante, desde meados do século
passado com o uso de coroas de aço, até os dias
atuais, com o emprego de colagens de dentes naturais,
alcançando amplo sucesso. Antes da escolha da
melhor opção de tratamento, devem ser avaliados a
idade do paciente, suas condições sócio-econômicas,
a atividade e o risco de cárie, a motivação dos pais e
da criança para o tratamento adequado, entre outros
fatores. Devem ser observados o número e localização
dos dentes perdidos, grau de rizólise dos dentes
presentes, analisando se o dente vai permanecer por
mais de seis meses na cavidade bucal. Doenças
periodontais e sistêmicas também devem ser
avaliadas, pois podem inviabilizar o tratamento
proposto.
A habilidade do odontopediatra deve ser
empregada para restabelecer o sorriso de cada
paciente, próximo do ideal, considerando as limitações
dos materiais restauradores (Bussadori et al., 2003).
Atualmente, mesmo com a evolução dos adesivos
dentinários e das resinas compostas para restauração,
buscam-se métodos para economizar tempo clínico
e restabelecer o equilíbrio oclusal, em indivíduos com
perdas dentárias extensas. A técnica de restauração
biológica é inovadora e comprovadamente eficaz,
fornecendo boa estética, devendo ser utilizada em
casos de indicação precisa. É fundamental o seu
conhecimento detalhado, pois haverá sempre a
preocupação no restabelecimento da dentição
decídua, de modo mais conservador e biológico
(Guedes-Pinto, 2002).
Existem inúmeras técnicas para reabilitar o
Os objetivos do tratamento restaurador são
prevenir ou limitar a destruição dental pelas cáries,
proteger e preservar a estrutura dental remanescente,
restabelecer função adequada, restaurar estética, e
prover facilidade na manutenção da saúde oral. A
vitalidade pulpar deverá ser mantida sempre que
possível.
O sucesso da restauração de dentes decíduos
anteriores não pode ser baseado na mera remoção
das lesões cariosas e sua restauração com materiais
estéticos. Além de bem executadas, devem ser
tomados os devidos e essenciais cuidados para sua
manutenção, evitando-se e prevenindo-se o fracasso.
ABSTRACT
Nowadays, the number of children in
preschool age who have cavities in the anterior upper
region is still large. Moreover, these teeth are the most
impacted during traumas and most of the time, need
restoration. This article intends to review different
techniques of anterior deciduous teeth reconstruction
with some type of aesthetic, traumatic or functional
alteration, as well as to discuss the advantages and
disadvantages of each one.
UNITERMS
Deciduous teeth; Esthetics; Dental rehabilitation.
segmento ântero-superior do paciente pediátrico que
tenha sofrido traumatismo dentário ou que seja
portador de cárie severa. Cada profissional deve
escolher a técnica, de acordo com as características
que o quadro clínico apresenta e sua capacidade de
trabalho. Ao eleger a técnica a ser executada, ele deve
considerar o maior número possível de vantagens
como: menor tempo de cadeira, qualidade em
estética, boa resistência do material utilizado,
restabelecimento de equilíbrio oclusal, entre outras.
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