Contenção emergencial após traumatismo dental

Relato
de PROPOKOWISCH
caso clínico
RISSO VA;
I; DUARTE MT; GUARÉ RO; FILHO MSH; MEDEIROS JMF
Contenção emergencial após
traumatismo dental com fratura óssea
em bloco: uso de microparafusos
Recebido em: Jun/2013
Aprovado em: Dez/2013
Vladimir Aparecido Risso
Mestre - Professor responsável pela disciplina
de Endodontia do curso de Odontologia da
Universidade São Francisco e doutorando
pelo programa de pós-graduação da Unicsul
Igor Propokowisch
Doutor em Odontologia pela Universidade de
São Paulo, professor doutor da disciplina de
Endodontia do Departamento de Dentística
da Faculdade de Odontologia da Universidade
de São Paulo (Fousp) e professor do programa
de pós-graduação em Odontologia da Unicsul
Maurício Teixeira Duarte
Doutor em Odontologia pela Unicsul,
professor da disciplina de Periodontia da
Faculdade de Odontologia da Unicsul
Renata de Oliveira Guaré
Doutora em Odontologia pela Faculdade
de Odontologia da Unicsul e professora
do programa de pós-graduação da
Faculdade de Odontologia da Unicsul
Miguel Simão Haddad Filho
Mestre em Endodontia pela USP e professor
assistente da disciplina de Endodontia do
curso de Odontologia da Universidade São
Francisco e doutorando pelo programa de
pós-graduação da Unicsul
João Marcelo Ferreira de Medeiros
Doutor - Professor assistente nível III
do departamento de Odontologia da
Universidade de Taubaté e professor
do programa de pós-graduação da
Universidade de Taubaté
Termo de consentimento livre e esclarecido
assinado pelo paciente e enviado à Revista
Autor para correspondência:
Vladimir Aparecido Risso
Rua Mário Borim, 500 - 8.o Andar, sala 84
Chácara Urbana – Jundiaí - SP
13.209-030
Brasil
[email protected]
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Dental trauma emergency with block bone fracture: contention
using micro screws
RESUMO
Traumas dentários envolvem dentes anteriores, influenciando função e estética de crianças e adultos jovens de diversas idades em diferentes especialidades odontológicas. Os dentes
mais frequentemente envolvidos são incisivos centrais superiores, incisivos laterais superiores
e incisivos centrais inferiores. A proposta deste trabalho foi apresentar caso clínico de traumatismo envolvendo fratura óssea em bloco. Após acidente o paciente foi atendido e ao exame
clínico constatou-se fratura em bloco dos elementos dentais 42, 41, 31, 32 e avulsão do 33 com
tecido gengival e mucoso dilacerados. Radiograficamente observou-se fratura horizontal do
osso mandibular, avulsão dos dentes de seus alvéolos em bloco e diversos fragmentos ósseos.
Seguiu-se cirurgia imediata, valendo-se de contenção emergencial com microparafuso e após
7 dias removeu-se a sutura. Realizou-se acompanhamento em 14, 21 e 28 dias e após 3 meses
foi realizado tratamento endodôntico dos dentes 31, 32, 41 e 42. Os procedimentos realizados
alcançaram êxito após a realização dos atendimentos.
Descritores: fraturas dos dentes; traumatismo múltiplo; fraturas mandibulares; ferimentos
e lesões
ABSTRACT
Dental traumas involve anterior teeth, affecting both function and aesthetics of children
and young adults of different ages in different dental specialties. The teeth most frequently
involved are the maxillary central incisors, lateral incisors and mandibular central incisors. The
aim of this work is to present a clinical case of injury involving bone block fracture. After the
accident, the patient underwent clinical examination, which revealed block fracture of dental
elements 42, 41, 31, 32 and avulsion of 33 with laceration of the gingival and mucosal tissue.
Radiographic results revealed horizontal fracture of the jawbone, tooth avulsion of its wells in
the block and several bone fragments. Patient underwent immediate surgery using emergency
containment with micro-screws, and suture was removed seven days after. Monitoring was
performed at 14, 21 and 28 days and endodontic treatment of teeth 31, 32, 41 and 42 was
performed 3 months after. All procedures were successful.
Descriptors: tooth fractures; multiple trauma; mandibular fractures wounds and injuries
RELEVÂNCIA CLÍNICA
Possibilitar a resolução de casos de traumatismo dentário valendo-se de diagnóstico bem
elaborado, contenção como auxiliar da terapêutica cirúrgica preservando os dentes além de
assegurar bom prognóstico do caso.
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Endodontia
INTRODUÇÃO
Os traumatismos dentais envolvem situações de urgência
e emergência odontológica que impõem ao profissional um
atendimento rápido e eficiente. Apesar do pronto atendimento,
na maioria das vezes é necessário acompanhar o paciente por
um longo período.
Os traumas dentários, normalmente envolvem os dentes anteriores, influenciando a função e a estética do indivíduo, abrangendo
as diversas especialidades odontológicas, acometendo crianças e
adultos jovens entre diversas faixas etárias1,2,3,4 com maior prevalência (2 a 3 vezes) no gênero masculino. Os elementos dentários
mais frequentemente envolvidos são os incisivos centrais superiores
(mais de 60% dos casos), seguidos pelos incisivos laterais superiores e incisivos centrais inferiores.5 Nos jovens, as causas principais
são acidentes automobilísticos, jogos e esportes em geral, além de
agressões. Nos adultos os traumatismos ocorrem mais comumente
devido ao envolvimento em acidentes de trânsito ou por violência
interpessoal, brigas, brincadeiras, jogos e pancadas. Devido às diversidades de apresentação e complicações observadas nos traumatismos dentários, o Cirurgião-Dentista, na maioria das vezes, assume
toda a responsabilidade técnica conduzindo todos os procedimentos envolvendo as diversas áreas das especialidades odontológicas e
a necessidade e o tipo de contenção a serem utilizados.6,7,8,9
Na luxação extrusiva, o dente é deslocado parcial e axialmente
para fora do alvéolo, com maior mobilidade que os adjacentes,
ocorrendo, normalmente, sangramento do sulco gengival.10 É indicada a reposição do dente estruído, com contenção semirrígida
por 2 a 3 semanas.
A contenção, seja ela rígida semirrígida, com ou sem parafusos nos casos de fraturas ósseas é um recurso que na maioria das
vezes é utilizada. Objetivo do presente estudo é descrever o uso de
contenção emergencial em clinica odontologia após traumatismo
envolvendo tecido ósseo.
CASO CLÍNICO
Um paciente de 24 anos de idade, gênero masculino, de cor
branca apresentou-se relatando ter sofrido acidente automobilístico há dois dias o qual foi atendido em pronto-socorro da cidade onde foi avaliado seu estado geral. Somente após 48 horas
procurou assistência na clínica odontológica da Universidade São
Francisco em Bragança Paulista. No referido acidente o paciente
sentava-se no banco dianteiro do veículo como passageiro, sem
cinto de segurança e, após a colisão, foi de encontro ao painel do
veículo sofrendo trauma na região anterior da mandíbula.
Ao exame clínico observou-se fratura em bloco envolvendo os
dentes 42, 41, 31, 32 e avulsão do 33 com tecido gengival e mucoso dilacerados (Figura 1). Durante a palpação feita suavemente,
referiu intensa sintomatologia dolorosa, mobilidade acentuada e
perda total da função mastigatória, pelo nítido e acentuado desvio da linha de oclusão e da linha mediana. Entretanto o retalho
lingual apresentava-se preservado.
Ao exame radiográfico constatou-se fratura horizontal do osso
mandibular, com avulsão dos dentes de seus respectivos alvéolos
em bloco e diversos fragmentos ósseos. (Figura 2). Optou-se por
intervenção cirúrgica imediata, uma vez que neste bloco ósseo,
poderia ocorrer processo de necrose com perda de toda região anterior mandibular.
Após realizar antissepsia do paciente intra e extraoral com Digluconato de Clorexidina 0,12% (Perio Therapy, Bitufo Montagem e
Comércio de Escovas Ltda, lote: 045052, validade: 27/01/2013) foi
realizada anestesia troncular de bloqueio dos nervos mandibulares, alveolar inferior, lingual e bucal, com complemento infiltrativo em região anterior com Lidostesin 3% (cloridrato de lidocaína
a 30mg/ml e com Lenitartarato de norepinefrina 0,04mg/ml – DLA
Pharmaceutical LTDA, Catanduva-SP, Brasil. lote 591362D, validade
21/05/2013) valendo-se de agulha gengival descartável curta calibre
30G marca Injex (Injex Industrias Cirúrgicas LTDA/Ourinhos-SP, Brasil, lote 132, validade 04/2017). Foi feita incisão em sulco vestibular
(Figura 3), deslocado retalho total (Figura 4), com cuidado para não
dilacerar, nem romper a região lingual (Figura 5), pois grande parte
da nutrição do bloco ósseo viria desta região. Após a realização do
debridamento e limpeza dos tecidos necróticos, foi reduzida a fratura, e acomodação dos dentes em seus respectivos alvéolos, reconstrução e encaixe de fragmentos ósseos (Figura 6).
Um ponto importante a destacar é que o bloco não ficaria estabilizado somente com sutura. Naquele momento optou-se pela
colocação de dois parafusos para fixação de enxertos ósseos em
região vestibular (Figura 7), mais inferior que os ápices dos dentes,
para que apresentassem a função de contenção do bloco através
de amarrilha com fio de nylon 5.0 (Monofilamento Preto ClasseII/
Shalon Fios Cirúrgicos São Luis de Montes Belos-GO, Brasil, lote:
30, validade: 04/2014) onde o mesmo foi trançado entre dentes e
parafusos de enxerto, imobilizando todo o bloco. Optou-se pelo
fio de nylon, pois sua retirada no pós-operatório seria mais fácil e
teria menor acúmulo de biofilme (Figura 8).
Como conduta pós-operatória, prescreveu-se antibiótico a
base de Amoxicilina 500mg (Medley Indústria Farmacêutica Ltda/
Campinas-SP, Brasil, lote: 12030060, validade: 01/2014) com dosagem de uma cápsula de 8 em 8 horas durante 14 dias, Nimesulida 100mg Nisulid (Aché Laboratórios Farmacêuticos S.A/São
Paulo-SP, Brasil, lote: 1112635, validade: 11/2014 ), um comprimido de 12 em 12 horas durante 5 dias e Paracetamol 750mg
(Eurofarma/São Paulo-SP, Brasil, lote: 199381, validade: 10/2012),
um comprimido de 6 em 6 horas em caso de dor e bochechos com
solução de Digluconato de Clorexidina a 0,12% após as refeições,
até a remoção das suturas (Figura 9).
Após sete dias removeu-se a sutura, clinicamente o pós-operatório estava satisfatório e realizou-se exame radiográfico (Figura
10). Foi realizado pós-operatório de 14, 21 e 28 dias. Após 3 meses
foi encaminhado para tratamento endodôntico (Figura 11).
Um isolamento absoluto especial para este caso, rigorosamente colocado, envolveu todos os dentes, obedecendo aos princípios
fundamentais para a sua correta adaptação, evitando-se assim,
todas as formas de entrada de saliva no campo operatório.11,12
O acesso à câmara pulpar feito por palatino dos dentes 31,
32, 41 e 42, simultaneamente, complementado com o esvaziamento da câmara pulpar e penetração desinfetante permitindo a
tomada da odontometria com a escolha do primeiro instrumento
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endodôntico. Nesse caso em que o tecido pulpar não havia ainda
sucumbido à ação da necrose pulpar, pode-se removê-los integralmente em único bloco após o corte cirúrgico no comprimento de
trabalho no terço apical de cada dente. Seguindo essa abordagem
endodôntica institui-se o protocolo do Preparo Químico-Cirúrgico
utilizando o sistema rotatório ProTaper.11
Na sequência medicação intracanal a base de Hidróxido de
Cálcio P.A. 500mg (Art Pharma Farmácia de Manipulação/Jundiaí-SP, Brasil, lote: manipulação, validade: 27/09/2012) por um longo
período, até a consolidação da fratura e remoção da contenção
realizando trocas de curativo conforme preconiza Andreasen.7
Levando em conta os aspectos químicos e biológicos, a conclusão da terapia endodôntica, na realidade, com a obturação dos
canais radiculares, foi instituída após o restabelecimento completo
da função mastigatória dos dentes.
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
O tratamento das fraturas dentoalveolares dependendo do
tipo de traumatismo e de sua severidade, inclui reimplantes dentários, sutura dos tecidos moles, reposicionamento do dente ou
fragmento ósseo.13 Para o sucesso desta reposição há necessidade
de uma contenção por um período de tempo e com estabilidade.
Neste trabalho há a apresentação de contenção, com sucesso, utilizando microparafusos, pela dificuldade da estabilização do caso.
A primeira visita do paciente ao consultório após o trauma
deve estar focada na aparatologia de sustentação dos dentes
Sheroan.14 Já a segunda visita, recomendada por Trope15 e Wong16
entre 7 e 10 dias após a visita de urgência deve estar focada na
prevenção ou na eliminação do potencial irritante do canal radicular. Trope15 e Flores17 indicam a contenção semirrígida, nesses
casos. A necessidade de contenção foi apontada pela maioria dos
profissionais. No presente caso houve demora (48 horas) no pronto atendimento. Este fator por si só quase inviabilizou a redução
da fratura e comprometeu a irrigação sanguínea. Entretanto, o
uso do microparafuso associado ao fio de nylon possibilitou esta
estabilidade, complementando toda a contenção dentária com resina e fio ortodôntico.
O uso da contenção semirrígida permite que dentes traumatizados tenham alguma mobilidade, associando função à mastigação à neoformação de vasos sanguíneos e de fibras.
Reconhece-se o deslocamento parcial do elemento dentário
do alvéolo como extrusão dentária Andreasen7 quando se observa
radiograficamente, imagem sugestiva de aumento do espaço periodontal. Nestes casos, o dente deve ser cuidadosamente reposicionado, usando-se, para isso, pressão axial digital sobre o bordo
incisal. A anestesia local em geral é necessária. A radiografia deve
ser tomada com o intuito de verificar o posicionamento dentário.
Quando o dente estiver reposicionado, verificam-se a oclusão e a
necessidade do seu ajuste. Uma contenção semirrígida deve ser
feita por um período de 30 dias, Flores17 e removida, caso não haja
indícios de alterações clínica e radiográfica. Cuidados relacionados à dieta (deve ser pastosa), ao teste de vitalidade e ao repouso
mastigatório, bem como um acompanhamento clínico e radiográfico (após 2 e 4 semanas, 8 semanas, um ano e cinco anos) estão
32
FIGURA 1
Deslocamento e o desnível dos quatro incisivos inferiores
FIGURA 2
Exame radiográfico periapical mostrando extrusão dentária
FIGURA 3
Incisão
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Endodontia
FIGURA 4
Deslocando o retalho
FIGURA 7
Colocação de dois parafusos para fixação de enxertos ósseos na região vestibular
FIGURA 5
Manutenção da região óssea lingual
FIGURA 8
Amarrilha com fio de nylon trançando dentes e parafusos de enxerto
FIGURA 6
Acomodação dos dentes, reconstrução e encaixe de fragmentos ósseos
FIGURA 9
Pós-operatório e remoção das suturas
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FIGURA 11
Tratamento endodôntico após 3 meses
FIGURA 10
Exame radiográfico
inseridos nos protocolos de atendimento. Sinais de necrose pulpar
podem ser constatados através de respostas negativas do teste de
sensibilidade, por descoloração da coroa e rarefação óssea apical,
indicando a necessidade de tratamento endodôntico. Neste caso
específico o paciente nos procurou após dois dias do acidente, aumentando a preocupação e necessidade de curetagem óssea após
acesso cirúrgico da fratura para remoção de coágulos e tecidos
necróticos envolvidos na ferida. Após a reposição verificou-se que
houve ajuste entre as peças ósseas, no entanto para mantê-las em
posição e a ausência de outros meios de contenção é que se fez
opção pelo microparafuso e fio de nylon.
Com relação à escolha do hidróxido de cálcio como medicação
intracanal por ser uma base forte o que promove liberação de íons
cálcio e hidroxila determinando uma alcalinidade na área de ação invertendo o pH do meio, agindo como cicatrizante e antibacteriano.
Os procedimentos realizados no paciente neste caso em particular alcançaram êxito após a realização dos atendimentos subsequentes nas diversas especialidades. Graças às diversidades de apresentação e complicações nos traumatismos dentários, é o cirurgião
dentista responsável tecnicamente por todos os procedimentos envolvendo as diversas áreas das especialidades odontológicas inclusive a necessidade da escolha correta do tipo de contenção.
APLICAÇÃO CLÍNICA
Os especialistas em endodontia devem empregar soluções
para conservar os dentes portadores de traumatismos em função
da adequação e da relação reimplante e tratamento endodôntico
com ações previsíveis de manutenção e conservação dos dentes
envolvidos no acidente.
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