Avaliação de dentes reimplantados submetidos - APCD

ArtigoCLBP;
original
BUCK
SOARES AJ; BUCK A; NAGATA JY; ZAIA AA; FILHO FJS;
Avaliação de dentes reimplantados
submetidos a um novo protocolo terapêutico
Recebido em: Agosto/12
Aprovado em: Outubro/12
Evaluation of reimplanted teeth submitted to a new
therapeutic protocol
Carmen Lucia Benetti Pardo Buck
Resumo
O objetivo do presente estudo foi avaliar clínica e radiograficamente a utilização da associação do hidróxido de cálcio, clorexidina gel 2% e óxido de zinco (2:1:2), como pasta obturadora,
sem substituições periódicas, em dentes reimplantados. Foram examinados dentes unirradiculares
(n=18) de 18 pacientes, de ambos os gêneros, na faixa etária de 7 a 25 anos, atendidos no Serviço
de Traumatismos Dentários da Faculdade de Odontologia de Piracicaba FOP- Unicamp, Área de Endodontia. O período médio de permanência da pasta obturadora foi de 2 anos e foram observados
sinais clínicos e radiográficos antes e após sua inserção nos canais radiculares. Os dados registrados
foram: presença de dor espontânea, dor à percussão vertical e horizontal, dor à palpação, infraposição, presença da lâmina dura, reabsorções radiculares inflamatórias e por substituição, áreas de
radioluscência periapical e a insolubilidade da pasta obturadora após período de até 4 anos, sem
trocas periódicas. Verificou-se que houve uma diferença estatisticamente significante em relação à
dor espontânea, à percussão e à palpação (teste Mcnemar/ p<0,05). Os resultados mostraram, também, uma redução significante na radiolucência perirradicular e nas reabsorções inflamatórias (Teste Wilcoxon/ p<0,05). Conclui-se que a pasta obturadora utilizada por períodos prolongados, sem
substituições periódicas, sugere ser uma alternativa para o tratamento de dentes reimplantados.
Mestre em Endodontia pela Faculdade São
Leopoldo Mandic- Campinas/SP Especialista
em Endodontia pela FOP/Unicamp e
professora coordenadora do Curso de
Endodontia da EAP-APCD Piracicaba
Adriana de Jesus Soares
Doutora em Clínica Odontológica,
área de Endodontia pela FOP-Unicamp
Professora Assistente do curso de
Mestrado profissionalizante em
Endodontia-SL Mandic-Campinas
Alfredo Buck
Especialista em Dentística Restauradora pela
FOP-Unicamp - Professor assistente do Curso
de Endodontia da EAP-APCD Piracicaba
Juliana Yuri Nagata
Mestre em Odontologia Integrada pela
Universidade Estadual de Maringá (UEM)
Doutoranda do Programa de Pósgraduação em Clínica Odontológica,
área Endodontia, Faculdade de
Odontologia de Piracicaba (UNICAMP)
Alexandre Augusto Zaia
Livre docente - Professor do departamento
de Odontologia Restauradora, área de
endodontia, da Faculdade de Odontologia
de Piracicaba (FOP-UNICAMP)
Francisco José de Souza Filho
Livre docente - Professor Titular
do Departamento de Odontologia
Restauradora, área de endodontia da
FOP-UNICAMP. Coordenador do curso
de Mestrado Profissionalizante em
Endodontia-SL Mandic-Campinas
CEP/FOP/Unicamp nº 118/2009
Autor para correspondência:
Carmen Lucia Benetti Pardo Buck
Rua Boa Morte, 1735
Centro – Piracicaba – SP
13400-140
Brasil
[email protected]
200
Descritores: Endodontia; Avulsão Dentária; Reimplante Dentário
Abstract
The aim of this study was to evaluate clinically and radiographically the use of combination
of calcium hydroxide, chlorhexidine gel 2% and zinc oxide (2:1:2) as a root canal filling paste
without periodic replacements in reimplanted teeth. We examined single-rooted teeth (n=18),
non vital, from 18 patients aged 7 to 25 years, irrespective of gender, treated at the Dental Trauma
Service of the Endodontics Area, of the Piracicaba Dental School, State University of Campinas.
The average time of root canal filling permanence was 2 years and during this period, clinical
signs and radiographic findings were observed before and after insertion into the root canals. The
data recorded was: occurrence of spontaneous pain, pain on vertical and horizontal percussion,
pain on palpation, infraposition of replanted teeth, presence of lamina dura, inflammatory and/
or replacement root resorption, areas of periapical radiolucency and solubility of the root canal
filling paste after a period of up to 4 years, without periodic exchanges. After therapy it was found
that there was a significant statistically correlation between the absence of spontaneous pain, and
percussion and palpation sensitivity (McNemar Test, p <0.05). The results also showed a significant
reduction in cases of periradicular radiolucency and inflammatory resorption (Wilcoxon Test, p
<0.05). It suggests that the root canal filling paste, used for long periods of time, without periodic
replacements, can be an alternative for treatment of reimplanted teeth.
Descriptors: Endodontics; Tooth Avulsion; Tooth Replantation
Relevância clínica
Oferecer uma nova opção para o tratamento de dentes reimplantados, mais rápida e com
resultados promissores.
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Endodontia
Introdução
A avulsão dentária é uma injúria traumática onde ocorre o
total deslocamento do dente de seu alvéolo, ocasionando danos
aos tecidos de suporte e polpa1. O reimplante dental é a opção que
visa o reposicionamento do dente em seu alvéolo com o objetivo
de recuperar a função mastigatória e a estética comprometida2.
O prognóstico dos dentes reimplantados depende em grande
parte do tempo decorrido após a injúria, manejo do dente e terapia
realizada, sendo necessário acompanhamento clínico e radiográfico
a longo prazo devido à alta incidência de sequelas pós-reimplante3 .
As reabsorções radiculares inflamatórias e por substituição são consideradas as mais graves sequelas do reimplante3,4. Embora os mecanismos que iniciam essas reabsorções ainda não estejam bem definidos,
sabe-se que vários fatores estão associados ao aparecimento e evolução
do processo, tais como o tempo extra-alveolar, meio de armazenagem,
tempo e tipo de contenção e os procedimentos endodônticos para a remoção dos restos pulpares, antes da instalação da infecção bacteriana1.
O protocolo de tratamento de dentes avulsionados é controverso, mas a realização da desinfecção do sistema de canais radiculares, através do preparo químico mecânico e utilização de medicações intracanais, especialmente para controlar as reabsorções
inflamatórias, é preconizada por muitos autores na literatura2,5,6,7.
Segundo a literatura, a eficácia de uma medicação intracanal depende do grau de dissociação e difusão iônica, além do tempo de
permanência no interior do canal radicular6. Entretanto, existem
controvérsias sobre o tempo que a medicação deva permanecer
no canal radicular e da real necessidade de se fazerem trocas para
a manutenção de seu potencial de reparo7,8. Os autores sugerem
que a renovação da medicação pode diminuir a resposta inflamatória, entretanto há uma maior formação de barreira mineralizada
quando a mesma não é trocada por 5 meses9,10. Soma-se a isso, a
necessidade de uma grande colaboração por parte dos pacientes.
Com o intuito de melhorar a estabilidade física e propriedade antibacteriana dessas medicações, alguns estudos têm sugerido a associação do hidróxido de cálcio, clorexidina gel 2% e oxido de zinco5,11,12.
Um estudo clínico com dentes jovens demonstrou que essa associação
de substâncias pode promover o fechamento apical e reduzir todos os
sinais e sintomas clínicos por um período de até nove meses em dentes
acometidos por traumatismos dentários, sem a necessidade de trocas
periódicas5. Além disso, apresentaram resultados satisfatórios no reparo periapical em dentes com reabsorções radiculares inflamatórias5.
Sugere-se também que os íons hidroxila dessa medicação tenham uma
boa difusão nos túbulos dentinários13, e em trinta dias possa manter
o seu pH sem alterações, garantindo assim sua ação antimicrobiana14.
Considerando as vantagens da associação dessa medicação (hidróxido
de cálcio, clorexidina e óxido de zinco), principalmente em dentes traumatizados, não requerendo trocas periódicas e da possibilidade de atuação satisfatória da mesma em dentes reimplantados, poucos estudos
conclusivos avaliaram essa atuação após avulsões dentárias.
A proposta deste estudo foi verificar, através de análise clínica
e radiográfica, se a terapia endodôntica com a utilização de uma
pasta obturadora associando o hidróxido de cálcio, clorexidina gel
2% e óxido de zinco pode ser considerada uma alternativa para o
tratamento de dentes reimplantados.
Materiais e métodos
A amostra deste estudo clínico foi composta por 18 dentes
uniradiculares reimplantados pós-trauma, de 18 pacientes, na faixa
etária de 7 a 25 anos, sem distinção de gênero. Estes pacientes foram
inicialmente atendidos em Serviços de Emergências Odontológicas de
Hospitais da Região, onde os dentes foram reimplantados e em seguida
foram encaminhados para o Serviço de Atendimento de Traumatismo
Dentário da FOP-Unicamp. Essa pesquisa foi aprovada pelo Comitê
de Ética em Pesquisa com Seres Humanos - CEP, da Faculdade de
Odontologia de Piracicaba (FOP-Unicamp) sob o protocolo nº118/2009.
Depois de devidamente informados sobre o tratamento e
prognóstico, e da concordância e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), os pacientes receberam o tratamento previsto no protocolo instituído e foram acompanhados
clínica e radiograficamente por um período que variou de 1 a 4
anos, que foi estabelecido como critério de inclusão.
Para a coleta de dados foi realizada uma anamnese e registrou-se através de uma ficha clínica específica dados pessoais, história do
trauma e fatores pré-reimplante. Os dentes avulsionados da pesquisa
foram reimplantados antes de 30 minutos (n=3), entre 30 e 60 minutos (n=8) e após 60 minutos (n=7). Quanto ao meio de estocagem,
foram 10 dentes mantidos a seco, 3 dentes em leite, 2 dentes na boca,
2 dentes em solução fisiológica e 1 dente mantido em água.
O tempo decorrido entre o reimplante e o início do tratamento
no Serviço de Traumatismo da FOP-Unicamp variou de 15 dias a
30 dias (n=8), de 31 dias a 90 dias (n=4) e superior a 90 dias (n=6)
para todos os dentes da amostra, devido à demora por parte dos
pacientes em procurar o atendimento.
O método de preparo dos canais radiculares utilizado no estudo foi o preconizado pela Área de Endodontia da FOP-Unicamp,
que é o da descontaminação progessiva “crown-down”.
Após limpeza e modelagem dos canais, realizou-se o preenchimento completo dos condutos radiculares com uma pasta composta pela associação de Hidróxido de Cálcio PA (Konne Indústria e
Comércio de Materiais Odontológicos Ltda., Belo Horizonte, Minas
Gerais, Brasil), clorexidina gel a 2% (Endogel - Farmácia de Manipulação Essencial Farma Ltda., Itapetininga, São Paulo, Brasil) e
Óxido de Zinco (S.S. White Artigos Dentários, Ltda., Rio de Janeiro,
Brasil), na proporção de 2: 1: 2, segundo Soares, 20075.(figura 1).
A pasta obturadora intracanal, após a manipulação, era consistente (figura 2), e foi inserida por pequenos incrementos, utilizando-se condensadores verticais “medium” e “fine-medium” (Konne
Indústria e Comércio de Materiais Odontológicos Ltda., Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil) (figura 3), preenchendo todo o canal
radicular até sua total compactação. Através de radiografias foi
possível comprovar a qualidade do preenchimento intracanal (figura 4). Em seguida, a embocadura do canal foi selada com aproximadamente 2 mm de Coltosol (Vigodent S/A Indústria e Comércio, Rio de Janeiro, RJ, Brasil), e os acessos coronários restaurados
de forma definitiva com resina composta (Filtek Z350, 3M Dental
Products, Saint Paul, Flórida, EUA).
Depois de concluído o protocolo proposto e a restauração definitiva, os dentes foram proservados trimestralmente. As figuras
5, 6 e 7 ilustram alguns casos realizados neste estudo.
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BUCK CLBP; SOARES AJ; BUCK A; NAGATA JY; ZAIA AA; FILHO FJS;
b
a
figura 1
Hidróxido de Cálcio P.A, Clorexidina gel 2% (Endogel) e Óxido de Zinco, as
substâncias utilizadas na pasta obturadora. Gentilmente cedida por Soares, AJ
figura 4
Aspectos radiográficos das condições pré (a)
e pós (b) obturação intracanal com a pasta
a
b
figura 5
Aspectos radiográficos do dente 33:
(a) radiografia inicial realizada logo após a inserção da pasta obturadora;
(b) radiografia final realizada após 2 anos de proservação
figura 2
Aspecto da pasta obturadora obtida após a espatulação.
Gentilmente cedida por Soares, AJ
a
figura 3
Condensadores verticais utilizados para a inserção incremental da
pasta obturadora intracanal. Gentilmente cedida por Soares, AJ
202
b
figura 6
Aspectos radiográficos do dente 21:
(a) radiografia inicial realizada logo após a inserção da pasta obturadora;
(b) radiografia final realizada após 3 anos de proservação
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Endodontia
Tempo
Parâmetro
Após
sim - n(%)
Dor espontânea
5 (27,78%)
0 (0,00%)
0,0625
Percussão vertical
11 (61,11%)
2 (11,11%)
0,0117
10 (55,56%)
2 (11,11%)
0,0215
7 (38,89%)
2 (11,00%)
0,1250
Palpação
6 (33,33%)
0 (0,00%)
0,0313
Infraposição
0 (0,00%)
6 (33,33%)
0,0313
Mobilidade
b
figura 7
Aspectos radiográficos do dente 11:
(a) radiografia inicial realizada logo após a inserção da pasta obturadora;
(b) radiografia final realizada após 4 anos de proservação
Resultados
No presente estudo foram avaliados, por um período de 1 a 4
anos, 17 dentes incisivos superiores e 1 canino inferior reimplantados pós-trauma, de 18 pacientes, sem distinção de gênero e com
idade predominante de 7 a 14 anos.
Em relação ao período de permanência da pasta obturadora
sem trocas, dentre os dentes da amostra (n=18) foram avaliados:
• 11 dentes por período de 1 ano a 1 ano e 11 meses;
• 4 dentes por período de 2 anos a 2 anos e 11 meses;
• 2 dentes por período de 3 anos a 3 anos e 11 meses;
• 1 dente por período de 4 anos.
Os parâmetros clínicos avaliados foram dor espontânea, dor
à percussão vertical, dor à percussão horizontal, dor à palpação,
mobilidade, e infraposição, na qual se apresentou o número de casos e % de respostas, tanto antes como após a utilização da pasta
obturadora intracanal. (Anexo - tabela 1)
Observaram-se os aspectos radiográficos de radioluscência
periapical ao iniciar o tratamento com a inserção da pasta obturadora e posteriormente na última tomada radiográfica de proservação. De 10 dentes (55,56%) com presença inicial de radioluscência periapical, ao final da proservação reduziu para 2 (11,11%),
apresentando diferença estatisticamente significante (p=0,0386
- Teste Mcnemar).
Quanto à visualização da pasta obturadora, a imagem radiográfica observada logo após a inserção se manteve com aspecto
radiográfico semelhante ao da última radiografia de proservação,
mostrando não ter havido dissolução da pasta significante, mesmo por período prolongado de até 4 anos.
Discussão
Estudos clínicos relatam que as reabsorções radiculares externas inflamatórias e por substituição são as principais sequelas relacionadas aos dentes reimplantados5,7,15. Majorana et al.
Valor
de “p”
Antes
sim - n(%)
Percussão horizontal
a
“n”
18
Os valores de “p” foram obtidos pela aplicação do teste Mcnemar (α=0,05)
Tabela 1
Avaliação dos aspectos clínicos antes e após
a inserção da pasta obturadora intracanal
(2003)16 avaliaram 261 dentes que sofreram injúrias traumáticas, por luxação (n=188) e por avulsão (n=73) com acompanhamento por 5 anos. A referida pesquisa observou reabsorções
em 45 dentes (17,24%) do total da amostra. Desses 45 casos
de reabsorsão, 36 dentes (80%) por avulsão, e apenas 9 dentes
(20%) estavam associados às injúrias de luxação. As reabsorções
inflamatórias ocorreram em 30 casos (18 transitórias, 12 progressivas) e em 15 casos houve anquilose com reabsorções por
substituição16. Tais constatações diferem dos resultados deste
estudo, que após o tratamento instituído houve melhora em relação à redução do número de casos com reabsorção inflamatória (p=0,0431). Inicialmente constatou-se 8 (44,44%) casos que
foi reduzido para 3 (16,66%), sendo que nenhum permaneceu
com reabsorção inflamatória progressiva. Em relação à reabsorção por substituição, ao final do acompanhamento, 8 (44,44%)
dentes tiveram esta substituição sem alterações e 10 (55,56%)
continuaram ou desenvolveram este processo de reabsorção,
sendo que inicialmente a maioria dos dentes já apresentava
algum tipo de reabsorção radicular externa prévia, provavelmente devido à demora em se iniciar o tratamento endodôntico
após o reimplante2,17. Dado relevante é que dos 18 pacientes da
amostra, nenhum procurou o Serviço de Traumatismo da Fop-Unicamp dentro do período recomendado para início do tratamento endodôntico, que é de 7 a 10 dias.
Frente a essas situações, vários protocolos terapêuticos têm
sido propostos para minimizar as sequelas decorrentes dos reimplantes dentários, e alguns autores preconizam trocas sucessivas
de medicação intracanal em intervalos de tempo variáveis10,18,19.
No entanto, o presente estudo avaliou o resultado de um protocolo terapêutico, em sessão única, utilizando uma pasta obturadora
intracanal, sem trocas periódicas, em 18 dentes reimplantados por
um período que variou de 1 a 4 anos.
A denominação “pasta obturadora intracanal” foi sugerida a
partir dos achados anteriores que investigaram os efeitos dessa
associação (hidróxido de cálcio, clorexidina gel 2% e óxido de
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BUCK CLBP; SOARES AJ; BUCK A; NAGATA JY; ZAIA AA; FILHO FJS;
zinco) como medicação intracanal, sem trocas periódicas, por
período médio de nove meses no tratamento de dentes traumatizados, sendo que esta não apresentou dissolução durante
os controles trimestrais5. A presente pesquisa mostra resultados que se assemelham a estudos anteriores5,11,12, considerando
a observação da não dissolução da pasta, conferida radiograficamente pelo preenchimento do canal. Sugere-se que esse preenchimento seja garantido pela presença do óxido de zinco, já
que após vários meses há a dissociação do hidróxido de cálcio11.
Além disso, no período de controles e sem troca da pasta, o óxido
de zinco possivelmente haja apenas como um material inerte,
conferindo selamento, prevenindo a contaminação do canal radicular e permitindo um reparo na região periapical. Soma-se a
isso o fato da permanência dessa pasta obturadora mesmo após
período prolongado de até 4 anos.
A associação do hidróxido de cálcio, clorexidina gel 2% e óxido
de zinco manipulada na proporção 2:1:2 foi estabelecida a partir
de estudos anteriores in vitro, que demonstraram sua ação antimicrobiana, capacidade de manter um pH alcalino e consistência
adequada para inserção clínica no canal radicular13,14. Outros relatos da literatura demonstraram que esta associação apresenta
uma rápida capacidade de difusão na dentina radicular, ocasionando inibição de crescimento bacteriano nas superfícies externas
das raízes, fator que pode ter colaborado na diminuição de reabsorções inflamatórias externas observadas no presente estudo13,20.
Quanto aos parâmetros clínicos avaliados, após o tratamento em sessão única com a pasta obturadora intracanal,
observou-se uma melhora estatisticamente significante com
relação à dor a percussão vertical (p=0,0117), à dor a percussão
horizontal (p=0,0215) e à palpação (p=0,0313), obtidos pela
aplicação do teste Mcnemar. Em apenas 2 dentes constatou-se uma sensibilidade à percussão e mobilidade acentuada
pós-tratamento durante um ano de proservação. Nesses casos foi observado que o tempo extra-alveolar foi superior a 30
minutos, e que a armazenagem em meio não fisiológico pode
ter influenciado na ocorrência dessa reabsorção radicular externa21. Além disso, em ambos os casos, o início do tratamento
endodôntico não foi realizado no período recomendado pela
literatura, que é de 7 a 10 dias após reimplante10,17,21. Neste
estudo clínico verificou-se também que os resultados radiográficos mostraram uma significante redução nos casos de radioluscência periapical (p=0,0386, Teste Mcnemar), semelhante ao
observado no estudo de Soares e Souza-Filho (2011)5.
Conclusão
Com base nos resultados obtidos, conclui-se que o protocolo
terapêutico utilizando uma pasta obturadora intracanal, sem trocas periódicas, mantida durante um período de até quatro anos,
apresentou resultados clínicos e radiográficos satisfatórios, que
sugerem ser uma opção promissora para o tratamento de dentes reimplantados. Mais estudos são necessários para se conhecer
melhor a atuação dessa pasta obturadora a longo prazo, com um
número de pacientes maior e estudos clínicos randomizados para
se poder estabelecer um protocolo terapêutico.
Aplicação clínica
A principal vantagem deste novo protocolo está na redução
das visitas do paciente ao dentista, pois basta preencher o canal
com a pasta obturadora uma única vez, restaurar o dente, e, posteriormente, realizar apenas o controle clínico e radiográfico.
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