Realização do Teste Rápido para HIV e Sífilis na Atenção Básica e

Ministério da Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde
Departamento de DST/Aids e Hepatites Virais
Realização do Teste Rápido para HIV e Sífilis na Atenção Básica e
Aconselhamento em DST/Aids
Curso
Brasília – DF
2012
1
Sumário
Apresentação
03
Introdução
05
Matriz Pedagógica do curso
07
Unidade 1: HIV e Sífilis
08
Unidade 2: Acolhimento e Aconselhamento
09
Unidade 3: Teste Rápido para HIV e Sífilis
11
Unidade 4: Organização do Serviço
12
Unidade 5: Estratégia Pedagógica
13
Programação do Evento
14
ANEXOS
Atividades
Aconselhamento
23
Atividade para o Modulo Pedagogico
36
Planilha – atividade Reorganização dos Serviços
38
Textos-base
N° 1 Acolhimento e Aconselhamento no contexto do Pré- Natal
40
N° 2 Principais Vulnerabilidades e Riscos para a Infecção pelo HIV
42
N° 3 Reorganização dos Serviços
47
N° 4 Tecnovigilância
54
N° 5 Sistema de Qualidade e Biossegurança
56
N° 6 Sífilis
62
N° 7 Vírus da Imunodeficiência Humana - HIV
65
N° 8 Teste Rápido para HIV e Sífilis
70
N° 9 Estratégias de Mediação: Algumas Possibilidades para Provocar
85
Aprendizagem Significativa
2
Apresentação
O Ministério da Saúde orienta a atenção integral à saúde na perspectiva das Redes de Atenção à
Saúde (RAS). Alinhando as diretrizes nacionais da política de Atenção Integral à Saúde da Mulher,
fundamentadas na perspectiva de promoção e garantia do direito à saúde das mulheres em todos
os ciclos de vida, resguardadas as especificidades das diferentes faixas etárias e das distintas
populações, norteadas pela busca efetiva da igualdade e equidade de gênero, raça e etnia, e pela
ampliação do enfoque da saúde sexual e da saúde reprodutiva, fortalecendo a autonomia e
protagonismo das mulheres, lança em 2011 a Rede Cegonha (RC).
A RC consiste numa rede de cuidados que visa assegurar à mulher e criança, o direito à atenção
humanizada durante o pré-natal, parto/nascimento, aborto seguro, puerpério e atenção infantil
em todos os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS). Toma diversas ações
empreendidas locorregionalmente, mais especificamente aquelas relacionadas às Maternidades e
Redes Perinatais no campo da redução da Mortalidade Materna e Infantil, e amplia a qualificação
das práticas para o cenário da Atenção Básica. O Apoio Institucional figura como estratégia
metodológica capaz de favorecer a mudança da lógica hospitalocêntrica e tecnocrática de gestão e
atenção ao parto e nascimento.
A operacionalização da RC é orientada pela Portaria nº 1.459 de 24 de junho de 2011, que institui
a RC no âmbito do SUS, e pela Portaria nº 650 de 5 de outubro de 2011, que dispõe sobre os
Planos de Ação Regional e Municipal. A adesão e fases de execução da RC são gradativas em todo
o território nacional a partir de cenários epidemiológicos e grupos de indicadores (Mortalidade e
Morbidade, Atenção, Capacidade Hospitalar Instalada e Gestão), conforme autonomia dos
gestores de estados e municípios. A RC deve ser organizada de maneira a possibilitar o provimento
contínuo de ações de atenção à saúde materna e infantil para a população de determinado
território, mediante a articulação dos distintos pontos de atenção à saúde, do sistema de apoio,
do sistema logístico e da governança da rede de atenção à saúde, a partir das seguintes diretrizes:
I - garantia do acolhimento com avaliação e classificação de risco e vulnerabilidade, ampliação do
acesso e melhoria da qualidade do pré-natal;
II - garantia de vinculação da gestante à unidade de referência e ao transporte seguro;
III - garantia das boas práticas e segurança na atenção ao parto e nascimento;
IV - garantia da atenção à saúde das crianças de zero a vinte e quatro meses com qualidade e
resolutividade; e
V - garantia de acesso às ações do planejamento reprodutivo.
A saúde é um direito constitucional traduzido pelo SUS na busca da ampliação do acesso,
qualificação das práticas em atenção primária, secundária e terciária, cuidado integral e utilização
de dispositivos organizacionais que favoreçam a descentralização e co-gestão.
A Política Nacional de Atenção Básica, portaria Nº 2.488, de 21 de Outubro de 2011, caracterizase por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e
a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, redução
de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que
impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de
saúde das coletividades. E tem como fundamentos, ter território, acesso universal e contínuo aos
serviços de saúde, ser porta de entrada aberta e preferencial acolhendo os usuários e
promovendo a vinculação e corresponsabilização pela atenção às suas necessidades de saúde,
estabelecendo mecanismos que assegurem acessibilidade e acolhimento, pressupõe uma lógica
de organização e funcionamento do serviço de saúde, que parte do princípio de que a unidade de
saúde deva receber e ouvir todas as pessoas que procuram os seus serviços, adscrever os usuários
e desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adscrita
3
garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado. A Atenção Básica
deve cumprir algumas funções para contribuir com o funcionamento das Redes de Atenção à
Saúde, são elas:
I- Ser base: ser a modalidade de atenção e de serviço de saúde com o mais elevado grau de
descentralização e capilaridade, cuja participação no cuidado se faz sempre necessária;
II - Ser resolutiva: identificar riscos, necessidades e demandas de saúde, utilizando e articulando
diferentes tecnologias de cuidado individual e coletivo, por meio de uma clínica ampliada capaz de
construir vínculos positivos e intervenções clínica e sanitariamente efetivas, na perspectiva de
ampliação dos graus de autonomia dos indivíduos e grupos sociais;
III - Coordenar o cuidado: elaborar, acompanhar e gerir projetos terapêuticos singulares, bem
como acompanhar e organizar o fluxo dos usuários entre os pontos de atenção das RAS. Atuando
como o centro de comunicação entre os diversos pontos de atenção responsabilizando-se pelo
cuidado dos usuários em qualquer destes pontos através de uma relação horizontal, contínua e
integrada com o objetivo de produzir a gestão compartilhada da atenção integral. Articulando
também as outras estruturas das redes de saúde e intersetoriais, públicas, comunitárias e sociais.
IV - Ordenar as redes: reconhecer as necessidades de saúde da população sob sua
responsabilidade, organizando as necessidades desta população em relação aos outros pontos de
atenção à saúde, contribuindo para que a programação dos serviços de saúde parta das
necessidades de saúde dos usuários.
Compete ao Ministério da Saúde, de acordo com esta portaria no artigo VII - apoiar a articulação
de instituições, em parceria com as Secretarias de Saúde Estaduais, Municipais e do Distrito
Federal, para formação e garantia de educação permanente para os profissionais de saúde da
Atenção Básica.
Contudo a descentralização para a realização do Aconselhamento em DST/ HIV e a realização do
teste rápido para HIV e Sífilis na Atenção Básica se faz necessário.
4
Introdução
De acordo com o estudo de desempenho de diversas marcas de testes rápidos, discussão
com diversos segmentos da comunidade científica e instituições regulamentais, foi possível
validar um algoritmo para o diagnóstico da infecção pelo HIV, utilizando testes rápidos.
Com base nestas especificidades discutidas em segmentos fundamentais da sociedade, foi
publicada a portaria no 34/SVS/MS de 29/07/2005, que regulamentava o uso dos testes rápidos
como diagnóstico da infecção pelo HIV. Em virtude desta publicação, o Ministério da Saúde
promoveu inicialmente a implantação em locais de difícil acesso, uma vez que estas regiões não
dispunham de uma rede de serviços de saúde (inclusive laboratórios) que permitia o atendimento
eficiente e integral da demanda existente, dificultando, com isso, a assistência à saúde da
população.
A partir da experiência em regiões de difícil acesso foi possível observar o desempenho
dos profissionais de saúde capacitados, conforme o programa de treinamento do Ministério da
Saúde, em realizar a metodologia diagnóstica.
O bom desempenho destes profissionais fez com que o Ministério da Saúde implantasse
o diagnóstico da infecção pelo HIV - utilizando testes rápidos, nas maternidades, inicialmente nas
regiões norte e nordeste. Uma vez que esta estratégia promove a melhoria da assistência nestes
serviços de saúde, proporcionando as gestantes um acompanhamento especializado. As
parturientes hoje podem contar com esta metodologia que garante o diagnóstico para que
medidas de prevenção da transmissão vertical sejam tomadas, como a administração de
medicamentos e suspensão definitiva do aleitamento.
Com a implantação dessa estratégia alternativa e pioneira para implementação do acesso
ao diagnóstico da infecção pelo HIV, o Ministério da Saúde vem, mais uma vez cumprir os
princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde: equidade e integralidade da assistência, bem
como da universalidade de acesso aos serviços de saúde.
É importante ressaltar que cabe ao Ministério da Saúde, juntamente com os estados e
municípios, a implantação dos testes rápidos nos serviços de saúde de acordo com um
cronograma de implantação a ser definido conjuntamente. Além disso, são de responsabilidade
desse órgão governamental a aquisição e distribuição dos insumos.
A partir da avaliação da implantação do teste rápido diagnóstico o Ministério da Saúde
publicou em 14/10/2010 a portaria nº151/SVS/MS modificando o diagnóstico sorológico do HIV,
tanto na fase laboratorial quanto na testagem rápida.
Os profissionais de saúde aptos a realizarem os testes rápidos como diagnóstico da
infecção pelo HIV deverão ser capacitados exclusivamente por multiplicadores treinados para a
replicação da técnica. Cabe ressaltar que o programa de capacitação deverá ser definido pelo
Ministério da Saúde em parceria com Programas Estaduais.
Com a análise dos resultados da utilização dos testes rápidos quanto a ampliação do
acesso ao diagnóstico do HIV, o Ministério da Saúde esta iniciando a implantação dos testes
rápidos nos serviços da Atenção Básica e também a oferta de testes rápidos para outros agravos,
como sífilis e Hepatites B e C.
A introdução dos testes rápidos para Sífilis e Hepatites B e C estão acontecendo de forma
gradual, pois há a necessidade de capacitação de profissionais nas metodologias e também
preparação do serviço para implantar esses insumos e atender adequadamente o paciente
quanto ao acolhimento, aconselhamento, testagem, encaminhamento e acompanhamento.
5
Os testes rápidos para Sífilis, assim como os testes rápidos para Hepatites B e C, são
utilizados como triagem sorológica, ou seja, há necessidade de exames laboratoriais
complementares para a finalização do diagnóstico.
Uma nova indicação dos testes rápidos para HIV e Sífilis esta no âmbito da Rede Cegonha,
no qual os testes serão implantados na atenção pré natal das gestantes, na primeira consulta, e
seus parceiros, caso a gestante obtenha resultado reagente em algum dos testes rápidos
ofertados.
Na Rede Cegonha, os testes rápidos para HIV e sífilis serão implantados de acordo com o
cronograma de adesão dos municípios à Rede Cegonha. Após adesão, os profissionais da Atenção
Básica deverão ser capacitados para execução dos testes, com aconselhamento, e os cuidados
necessários após testagem.
Outras informações sobre o processo de implantação e processos de trabalho serão
detalhadas nesse material e nos materiais de apoio.
Este material tem por objetivo auxiliar os profissionais de saúde que estão sendo
capacitados, para que os oriente na implantação dessas estratégias, abordando aspectos
inerentes à realização dos testes, a garantia da qualidade, a realização do aconselhamento pré e
pós-teste e treinamento de equipes de saúde.
6
Matriz pedagógica do Curso
Sujeitos da Aprendizagem
Profissionais de saúde de nível superior que atuam no Sistema único de Saúde na realização
de teste rápido para HIV e Sífilis e Aconselhamento em DST/Aids.
Competências
Incorporar testagem rápida com acolhimento e aconselhamento das mulheres gestantes e
suas parcerias sexuais em caso de resultado reagente na primeira consulta do pré-natal,
instrumentalizando-as quanto aos seus direitos, decisões e possíveis impactos na sua saúde
sexual e saúde reprodutiva, garantindo respeito, sigilo e confidencialidade.
Objetivos do curso
Geral
• Formar multiplicadores para a implementação do diagnostico do HIV e triagem da sífilis
utilizando metodologia rápida e aconselhamento no âmbito da Rede Cegonha.
Específicos
• Desenvolver competências profissionais para que o multiplicador possa incorporar
testagem rápida com acolhimento e aconselhamento das mulheres,
instrumentalizando-as quanto aos seus direitos, decisões e possíveis impactos na saúde
sexual e saúde reprodutiva, garantindo respeito, sigilo e confidencialidade;
• Capacitar os multiplicadores em princípios e estratégias didático-pedagógicas para
qualificação técnica das equipes de atenção básica em testagem rápida;
• Fomentar a melhoria do acesso e da qualidade na Atenção Básica no âmbito da Rede
Cegonha.
Metodologias essenciais para o curso
• Exposição dialogada
• Metodologia de resolução de problemas
• Metodologias ativas
Avaliação da Aprendizagem
• Formadora: Avaliação realizada no decorrer do desenvolvimento do curso
• Final: Com finalidade de melhoria do curso
Carga horária: 32 horas
Unidades
Unidade 1: HIV e Sífilis
Unidade 2: Acolhimento e Aconselhamento
Unidade 3: Teste Rápido para HIV e Sífilis
Unidade 4: Organização do Serviço e Continuidade na Assistência
Unidade 5: Estratégia Pedagógica
7
Unidade 1: HIV e Sífilis
Carga horária: 3 horas
Objetivos:
Saber-fazer
Contribuir na execução das atividades de
testagem e aconselhamento
Saber-saber
História Natural do HIV e da Sífilis
Conceito de Janela imunológica e sua
importância no diagnostico
Métodos de diagnostico, quais e quando usalos.
Abordagem de parcerias
Contribuir para adoção de práticas que
garantam a qualidade do teste realizado
Conceito de especificidade e sensibilidade
dos métodos diagnósticos
Metodologias de controle de qualidade
externo e interno
Normas e práticas de biossegurança
Contribuir na realização do aconselhamento
Janela Imunológica
Transmissão do HIV e Sífilis
Prevenção do HIV e Sífilis
Metodologias de prevenção
Abordagem de parcerias
8
Unidade 2: Acolhimento e Aconselhamento
Carga horária:8 horas
Competências
Dimensão Acolhimento:
• Acolher a mulher criando um ambiente de confiança e respeito com os profissionais da
equipe de Atenção Básica, responsabilizando-se pela integralidade do cuidado,
favorecendo o vínculo e a avaliação de vulnerabilidade, garantindo atenção resolutiva e
articulação com os outros serviços de saúde para a continuidade da assistência
(referência e contra-referência).
Dimensão Aconselhamento:
• Aconselhar a mulher e suas parcerias sexuais levando em conta suas expectativas,
avaliação de riscos e vulnerabilidades em DST, orientando-a e apoiando-a nas decisões a
partir dos resultados dos testes rápidos.
Saber-fazer
Escuta qualificada para identificação das
necessidades
Saber-saber
Conceitos de acolhimento e a sua
importância no processo de criação de
vínculo com o serviço;
Identificação de necessidades da usuária com
base em questões chaves;
Dar encaminhamento resolutivo, inclusive,
Articulando com outros pontos de atenção
Criar ambiente propício para confiança e
diálogo de forma a criar vínculos e adesão ao
serviço
Apoiar emocionalmente a mulher no
processo de testagem
Instrumentalizar a mulher com informações
que contribuem em suas decisões
Ações e finalidade de encaminhamento
Estratégia para a criação de ambientes e
formas de comunicação
Impactos psicossociais da
infecção do HIV e outras DST
gravidez,
Alterações emocionais e sentimentos
Direitos, Saúde sexual e reprodutiva
Janela imunológica
Especificidades do HIV e da Sífilis
Prevenção da TV, HIV e Sífilis
Metodologias de prevenção
Abordagem de parcerias
Metodologia dos testes rápidos
Contribuir para Avaliação de risco e
vulnerabilidade
Conceito de risco e vulnerabilidade,
9
da
Práticas sexuais e uso de drogas associados
ao risco do HIV, sífilis e gravidez,
Comunicar resultado
Contribuir para adoção de práticas de
cuidado e de prevenção
Aspectos essenciais dos resultados positivo e
negativo
Gerenciamento de risco
Uso correto dos insumos de prevenção
(preservativo masculino e feminino, gel
lubrificante e equipamento para uso de
drogas)
Aspectos da Vulnerabilidade de gênero e
violência sexual
Planejamento reprodutivo em caso de
resultado positivo ou negativo
10
Unidade 3: Teste Rápido para HIV e Sífilis
Carga horária: 8 horas
Competências
Realizar a triagem da sífilis, e o diagnóstico do HIV, utilizando a metodologia rápida,
emitir laudos e dar continuidade à assistência.
Saber-fazer
Compreender a metodologia dos testes
rápidos para HIV e Sífilis
Coletar amostra
Executar o teste
Saber-saber
Noções de imunocromatografia
Noções sobre reação antígeno e anticorpo
Noções de biossegurança
Técnica de coleta de amostra de sangue
(punção digital);
Política de utilização dos testes rápidos na
Rede Cegonha
Conceito e metodologia dos testes rápidos;
Interpretar o resultado
Procedimentos de execução dos testes
rápidos HIV e Sífilis
Critérios de interpretação
Registrar o resultado
Procedimentos de registro
Finalidades do registro
Emitir o laudo
Componentes de um laudo
Finalidades do laudo
Sistema de Qualidade e Biossegurança
Tecnovigilância
Responsabilidade pela emissão
Metodologias de controle de qualidade
externo e interno
Normas e práticas de biossegurança
Responsabilidade pela segurança individual e
pelo resultado emitido
Conhecer os objetivos e importância das
práticas de tecnovigilância
Fluxo de notificação de queixas técnicas (QT)
para o fabricante e para ANVISA.
Responsabilidade
sobre
a
qualidade/segurança do teste realizado
11
Unidade 4: Reorganização do Serviço e Continuidade na Assistência
Carga horária: 4 horas
Competências:
Reorganizar o trabalho de modo a incorporar a execução dos testes rápidos na rotina da
equipe de Atenção Básica, e adotar documentação para garantir o registro de todas as
etapas do processo.
Saber-fazer
Saber-saber
Preparar documentos e formulários para
registro de dados
Tipos de formulários e suas finalidades
1 – Planilha para solicitação de testes
(entrada e saída)
2-Ficha de controle de estoque
3-Relatório de não conformidades
4-Controle de rubricas
5-Folha de trabalho de realização dos TR(
Teste Rápido)
6-Ficha de atendimento resumida do Fique
Sabendo
7-Relatório controle de temperatura de
ambiente
8-Relatório controle de temperatura de
geladeira
9-POP( Procedimento Operacional Padrão) de
processo de TR nos serviço
Gerenciar insumo
Regras de controle, armazenamento
solicitação de insumos.
Materiais, espaço e recursos humanos
necessários para organização de serviço.
Responsabilidades, passos e interrelações
pessoais
Redes de atenção à saúde
Verificar infra-estrutura
Definir fluxo e atribuições
Identificar e caracterizar a rede de atenção à
saúde
Encaminhar e acompanhar a gestante no
processo assistencial
e
Identificação da rede cuidado para gestante
com Sífilis e HIV e suas parcerias sexuais
positivas.
12
Unidade 5: Estratégia Pedagógica
Carga horária: 04 horas
Objetivos:
•
Refletir acerca da estratégia pedagógica utilizada no curso
•
Contextualizar o processo de ensino aprendizagem na perspectiva da aprendizagem
significativa
•
Discutir o planejamento e desenvolvimento do processo educativo a partir dos princípios
de intencionalidade, reciprocidade, significado e transcendência
•
Conhecer a base normativa e conceitual que estrutura a organização dos processos de
gestão da educação na saúde – Educação Permanente em Saúde (EPS).
Saber – fazer
Saber - saber
Planejar e desenvolver um processo Conceito de competência a partir da
educativo na perspectiva da aprendizagem construção dos saberes: saber fazer, saber
significativa, utilizando a metodologia da saber, saber ser.
problematização
Aprendizagem significativa
Metodologia
da
Problematização
representação, teorização e síntese.
-
Conceitos de intencionalidade, reciprocidade,
significado e transcendência no processo
ensino-aprendizagem.
Base normativa e conceitual da Política
Nacional de Educação Permanente em Saúde
(EPS)
13
Programação do evento
PRIMEIRO DIA
Tempo
8:30
Participante
Participe da atividade de abertura,
justificativas e objetivos da
capacitação
8:45
Participe da apresentação sobre
contextualização da Rede
Cegonha, a etapa de formação dos
multiplicadores, estrutura e
metodologia da capacitação
Facilitador
Coordene a apresentação e esclarecimento de
dúvidas sobre a contextualização da Rede
Cegonha e a etapa de formação dos
multiplicadores
Pactue com a turma as regras de Estabeleça em plenária o acordo de convivência
convivência durante a capacitação quanto a horários, pontualidade, participação,
respeito à fala do outro, uso de telefones
celulares, e frequênciaintegral como prérequisito para o recebimento de certificado,
dentre outros.
9:30
Participe da dinâmica de
apresentação
Coordene a dinâmica de apresentação do grupo
em plenária solicitando que os participantes se
agrupem a partir de características como:
• Estado/Município (de onde viemos?)
• Categoria profissional (quem somos?)
• Experiência em aconselhamento
• Experiência com o Teste Rápido
• Já se testou para o HIV?
• Você convive com uma pessoa portadora
do HIV?
• Você conhece alguém que sofreu
violência por ser homossexual?
• Você convive com alguém dependente
de drogas?
(caso esta atividade não seja retomada na
parte da tarde com acréscimo de perguntas,
incluir, no momento da manhã questões
como: Você utiliza preservativo em todas as
suas relações sexuais? Você usou
preservativo na sua última relação sexual?
Você já usou preservativo feminino? Você já
utilizou gel lubrificante numa relação
sexual?)
(Anexo I)
Perceba se as perguntas propiciaram um
conhecimento e integração mínimos entre os
14
participantes e deixe o grupo à vontade para
comentários.
Ao retornarem a seus assentos solicite que cada
um escreva em uma folha de papel em branco
uma palavra sobre o que pensa a respeito da
Aids. Recolha os escritos para ser usado em
atividade posterior.
10:00
Participe da exposição dialogada
sobre os agravos HIV e Sífilis
Coordene a aula expositiva sobre os agravos,
ressalte os pontos mais importantes de cada um
deles:
• Historia natural (fasesclinicas)
• Transmissão
• Período de incubação
• Sinais e sintomas (gerais)
• Diagnósticosorológico
• Janelaimunológica
• Virulência
Almoço – 12:30 AS 14:00
14:00
Participe da discussão em plenária Sintetize os registros sobre o que o grupo
sobre as representações sociais do escreveu a respeito da AIDS no flipchart
grupo a respeito da Aids
agrupando sentimentos e percepções mais
negativas e as positivas. Aponte os aspectos que
diferenciam esta doença das outras (preconceito
e estigma, diversidade sexual, uso de drogas e
outros) e como o tratamento e a qualidade de
vida das pessoas que vivem com HIV/AIDS são
consideradas atualmente e os desafios que ainda
enfrentamos.
14:30
Participe da dinâmica de
sensibilização para a prática de
aconselhamento.
Coordene a atividade de sensibilização para a
prática do aconselhamento,
São três opções para este momento::
Características (continuidade da dinâmica da
manhã), Dinâmica da Festa ou a de
Concordo/Discordo (Anexo II)
Ao final da atividade solicite que os participantes
em plenária comentem sobre como se sentiram
e que aspectos relacionam com sua prática de
atendimento. Coordene a discussão.
15h
Solicite que os participantes se dividam em 4
subgrupos.
1) Oriente para que cada grupo discuta sobre
aspectos individuais, sociais e institucionais que
contribuem para que os indivíduos se infectem
Participe das atividades em
subgrupos:
1) Exemplifique situações de
vulnerabilidade nas
dimensões: individual, social
15
e institucional
pelo HIV e sífilis, a partir de situações do
cotidiano, circunstâncias e diferentes contextos
de vida.
Solicite a sistematização das discussões com uma
síntese organizada no flipchart.
2) Após concluir a síntese das
2) Orientar os subgrupos para a construção dos
conceitos de acolhimento e aconselhamento a
partir do conhecimento de cada participante do
grupo.
Solicite o registro no flipchart para apresentação
e discussão em plenária no dia seguinte. (Anexo
III)
vulnerabilidades construir os
conceitos de acolhimento e
aconselhamento
15 min Intervalo
17:00
Participe
da
atividade
de Coordene a plenária solicitando aos grupos a
apresentação em plenária da apresentação dos resultados da discussão.
síntese das discussões sobre
situações de vulnerabilidade.
Organize o debate geral, pontuando aspectos
que não foram explorados (gênero, uso de
drogas, hierarquia de riscos nas práticas sexuais)
Participe da leitura coletiva e
discussão da parte dos conceitos
sobre vulnerabilidade constantes
do
texto:
“Principais
vulnerabilidades e riscos para a
infecção pelo HIV”.
18:00
Coordene a leitura coletiva da parte do conceito
de vulnerabilidade constante do texto:
“Principais vulnerabilidades e riscos para
infecção pelo HIV” (Anexo IV)
Destaque o aspecto da vulnerabilidade individual
como a área principal de atuação do
aconselhamento pré e pós-teste.
Encerramento do dia
SEGUNDO DIA
8:30
Participe da exposição dialogada Aborde noções básicas sobre os testes rápidos:
sobre os testes rápidos
a) O que são?
b) Qual a finalidade?
c) Quando podem ser usados?
d) Normas técnicas
e) Procedimento de execução, interpretação de
resultados e emissão de laudos
e)Biossegurança e tecnovigilância
f) Controle de Qualidade
Discuta o passo-a-passo do processo de
execução dos testes e da garantia de qualidade
Reforce os critérios de segurança durante a
execução, principalmente quanto a obediência
ao protocolo (bula) de cada teste, respeitando
16
volumes, tempo de incubação e leitura, lotes,
validades, etc
Discuta os resultados esperados e o que fazer no
caso de resultado duvidoso.
10:30
10h45
Intervalo
Continuação da exposição
dialogada
Continuação da exposição dialogada
Almoço 12:30 as 14:00
14:00*
Participe da exposição dialogada
*Caso haja sobre linha de cuidado
tempo no
período da
manhã, esta
fala deverá
ser
antecipada.
14:45
Aborde informações:
a) Protocolo de testagem para HIV e Sífilis
durante o pré-natal, parto e pós parto;
b) Cuidados e tratamentos
c) Serviços
de
referência
para
acompanhamento
Participe da atividade sobre o
acolhimento e aconselhamento
Coordene a atividade em plenária sobre
apresentação dos conceitos de acolhimento e
aconselhamento discutidas nos subgrupos
Participe da apresentação dos Considerar na discussão as principais
conceitos de acolhimento e características que diferenciam o acolhimento do
aconselhamento formulados no aconselhamento
subgrupo
Participe
de
atividade
de Para sistematizar o conhecimento dos conceitos
sistematização sobre acolhimento de ACO e ACS:
e aconselhamento
Opção 1: solicite o retorno aos subgrupos,
apresente o caso da gestante Anexo VI e solicite
que o grupo faça o atendimento do caso
considerando os conhecimentos aprendidos
sobre acolhimento e aconselhamento
Em plenária reserve alguns minutos para
comentários e esclarecimentos de dúvidas
Opção 2: Separe duas folhas em branco do
flipchart, uma com a palavra acolhimento e a
outra com a palavra aconselhamento e
disponibilize para os participantes targetas sobre
as
características
de
acolhimento
e
aconselhamento
constantes do quadro
demonstrativo * e solicite que encaixem nas
folhas em branco.
Observe os erros e acertos e coordene discussão
final esclarecendo dúvidas que ainda forem
necessárias
17
Apresente o vídeo “Anjos da Asa Quebrada” e
Assista ao vídeo sobre “Anjos da permita comentários se alguém o desejar.
Asa Quebrada”
16h15
16h30
Intervalo
Participe
de
atividade
aconselhamento pré-teste
do Coordene a dinâmica do carrossel (Anexo VI) .
Solicite 5 vezes a mudança de lugar, altere a
posição de profissional para usuário e de usuário
Participe da discussão em plenária para profissional sem mudar de cadeira e solicite
comentando
sobre
como mais 5 vezes a rodada de lugar .
vivenciou a dinâmica.
Coordene a discussão final, destacando aspectos
da relação profissional-usuário, acolhimento,
avaliação de risco, conteúdos sobre o teste,
janela imunológica, possíveis resultados,
sentimentos aflorados, orientação preventiva,
aspectos éticos e legais.
18h
Encerramento do 2° dia
TERCEIRO DIA
09:00
Participe de atividade sobre o
aconselhamento
pós-teste:
entrega
de
resultado
e
orientação
Grupo 1
preventiva
Prepare, em subgrupos, uma
dramatização de no máximo 10
min do aconselhamento pós-teste,
considerando a utilização do teste
rápido para diagnóstico do HIV, a
ficha de atendimento, entrega do
laudo diagnóstico e orientação
preventiva.
Apresente a dramatização
participe da discussão.
Divida o grupo em 3 subgrupos e oriente a
definição de um caso de gestante para
dramatização do momento do aconselhamento
preenchendo a ficha de atendimento entregue
previamente.
Atenção:oriente um dos casos a dramatizar o pré
e pós teste.
Informe a cada subgrupo sobre qual resultado do
teste para cada caso, sendo que, um subgrupo
deverá dramatizar um caso com resultado
reagente para sífilis, um segundo não reagente
para HIV e um terceiro dramatize um resultado
reagente para HIV. Os resultados para cada
subgrupo podem ser conhecidos e informados
no momento da dramatização
e Coordene a dramatização, aquecendo a
dupla, identificando as características
principais do usuário e do profissional .
Após a dramatização, coordene os
comentários, iniciando pelos
participantes observadores, os
protagonistas da cena e por último
comentários adicionais sobre conteúdos
importantes e que faltaram na
comunicação de resultado, orientação
preventiva e encaminhamento dos casos
18
positivos.
Obs: Se houver dificuldade de algum grupo
definir uma situação sugira algum caso constante
do Anexo VII
15 min
10:30
INTERVALO
Participe
de
atividade
de Apresentação em Power Point sobre Diretrizes
sistematização sobre o processo Nacionais sobre o Aconselhamento em
de aconselhamento em DST/Aids DST/Aids
Sugira como leitura complementar o texto PDF
Aconselhamento em DST/AIDS
12:00
14:00
Grupo 2
ALMOÇO
Repete a sequência de atividades
do grupo 1
Participe do processo de execução Apresentar as informações sobre biossegurança
dos testes rápidos
e fornecer os EPIs.
Fazer demonstração dos componentes dos kits.
Orientar sobre preenchimento da folha de
trabalho.
Demonstrar a execução dos testes com amostra
venosa reagente e não reagente.
Interpretação dos resultados reagentes e não
reagentes.
Separe
todos
os
insumos
necessários para a realização dos
Demonstrar modelos de laudos reagente e não
testes.
reagente para HIV e Sífilis.
Preencha folha de trabalho com as
informações dos kits utilizados e
identificação do paciente. Você
encontra a folha de trabalho no
CD de apoio.
Pratique o manuseio da pipeta
que acompanha o kit.
Realize a técnica de punção
digital.
19
Execute os testes conforme
instruções do fabricante.
Realize a leitura, interpretação e
transcrição dos resultados na
folha de trabalho.
Realize emissão de laudo.
QUARTO DIA
8h00 – 8h45 Participe da exposição dialogada
sobre a organização dos serviços e
da apresentação dos documentos
necessários para implantação do
teste rápido diagnóstico do HIV e
triagem de sífilis nas UBS
Apresentar as dimensões de organização de
serviços para a implantação do teste rápido
diagnóstico do HIV e triagem de sífilis nas UBS.
(Referencia: texto Reorganização dos Serviços)
Apresentar documentos e registros (como
exemplos):
1–Planilha para solicitação de testes (entrada e
saída)
2-Fichas de controle de estoque
3-Relatório de não conformidades
4-Controle de rubricas
5-Folha de trabalho de realização dos TR
6-Ficha de atendimento resumida do Fique
Sabendo
7-Relatório controle de temperatura de
ambiente
8-Relatório controle de temperatura de geladeira
9-POP de processo de TR nos serviço
8h45 – 9h15 Participe da atividade em grupo Solicite que os participantes se dividam por
sobre implantação dos testes Estado. Oriente para que cada grupo aponte as
rápidos nosServiços
dificuldades no processo de implantação dos
testes e defina articulações e soluções possíveis.
Os participantes devem refletir sobre a
organização do Serviço e sobre as estratégias
para a implantação do TR de HIV e Sífilis nos
serviços.
Questões que poderão subsidiar as discussões
em grupo:
Quais são os passos para a implantação do TRD
HIV e triagem de sifilis na UBS? Que ações são
necessárias? Quem é o responsável por cada
uma delas? Em que prazo?
Qual a estrutura e insumos necessários?
Estimule que os grupos reflitam sobre os fluxos
de trabalho e sobre como a testagem rápida será
incorporada em sua rotina.
Solicite que os grupos sistematizem o que foi
discutido na planilha (anexa).
20
15 min de intervalo
9h15
Apresente a sistematização das Sorteie 2 grupos que possam apresentar a
discussões em grupo.
sistematização das discussões.
No Flipshart, escreva as dificuldadesque foram
levantados na discussão do grupo, apontando
articulações e soluções possíveis.
Após as apresentações, sugira que os demais
grupos incluam ou questionem o que foi
apresentado.
Estimule as participações com outras questões
que possam enriquecer o debate. O importante,
nesse momento é debater com a plenária.
Reforce a importância de pensar estratégias a
partir de contextos reais e possibilidades
concretas.
Intervalo as 10h
10:15
Em plenária, participar da
apresentação
da
Unidade
Pedagógica de modo a:
a)
Retomar
as
discussões
desenvolvidas
nas
Unidades
Técnicas e relacioná-las com o
conceito de competência;
b) Associar a ideia de competência
ao saber-saber (conhecimento),
saber-fazer (habilidades) e saberser (valores e postura), buscando
visualizar a competência descrita
para o curso de execução do TR
para HIV e Sífilis.
Individualmente ou aos pares,
refletir acerca do processo de
ensino aprendizagem proposto na
capacitação, buscando identificar:
a) quais os momentos em que há
discussão de conhecimentos
prévios, experiências, práticas a
respeito do tema proposto? Qual
a percepção acerca desse espaço
de discussão?
b) quais são os momentos em que
você
pôde
ampliar
suas
perspectivas
de
análise
e
resolução do problema? Houve
21
Estimular os participantes a retomar as
discussões das unidades técnicas, levando o
grupo a incrementar o conceito de competência
construído no início do curso:
a) O entendimento sobre competência
mudou ao longo do curso? Por quê?
Como você percebe a articulação dos
saberes na elaboração da competência?
b) Exemplifique uma competência e seus
saberes para o desenvolvimento de uma
atividade em saúde.
Conduzir análise na plenária acerca do processo
ensino aprendizagem vivenciado. A estratégia
para disparar essa discussão pode partir:
a) da análise da dramatização de avaliação,
quando ela trouxer uma atividade pedagógica
individual ou coletiva, ou
b) da análise da própria sequência de atividades
vivenciada durante o curso (que é a sugestão
descrita na comanda para os participantes), ou
c) da discussão de uma breve dramatização
acerca de ação educativa conduzida pelos
síntese de ideias?
profissionais no ambiente de trabalho
Discutir alguns elementos que perpassam a
prática educativa:
a) intencionalidade (quais são objetivos do
educador ao apresentar o conceito
escolhido? qual é a competência, o saber
que se deseja desenvolver?);
b) reciprocidade (que estratégias serão
usadas para promover nas pessoas a
reciprocidade com relação ao conceito?
de que modo estabelecer vínculo, coresponsabilizando, implicando o sujeito
que aprende?);
c) significado (que aspectos do conceito
devem ser enfatizados para torna-lo
significativo para as pessoas? qual
sentido o aprendizado produz? );
d) transcendência
(para
quais
outros
aspectos da vida profissional ou pessoal
esse conceito pode ser aplicado?).
13hs30min
Participar da avaliação da Unidade
Pedagógica
Encerramento do Evento 14horas
22
ANEXOS: Atividades
23
Anexo I - Dinâmica de sensibilização para a prática de aconselhamento
Objetivo: Propiciar que o grupo vivencie alguns aspectos do aconselhamento
respondendo coletivamente a perguntas relacionadas com a prática do aconselhamento e seu
contexto no serviço.
Tempo: aproximadamente uma hora
Infraestrutura necessária: ambiente amplo (suficiente para o grupo mover-se em pé) com
cadeiras móveis.
Atividade: Solicite que o grupo ocupe o espaço destinado a atividade. Todos ficarão em
pé.
Para que o grupo entenda a dinâmica faça a primeira pergunta a título de aquecimento.
Solicite por exemplo que se dividam na sala segundo estado de residência. Os grupos devem estar
bem definidos na sala com fronteiras fáceis de serem identificadas. Deixe que as pessoas de um
mesmo estado e de pois município se encontrem espontaneamente sem sua ajuda.
Nas perguntas seguintes, proponha que as pessoas se dividam de acordo com
características como: categoria profissional, experiência em aconselhamento, experiência com o
TR, se já se testou para o HIV e outras.
O facilitador deve coibir a interferência do grupo, caso ocorra algum tipo de comentário
que possa constranger os demais integrantes, interferindo em seu posicionamento,
principalmente entre os colegas do mesmo município.
Apontar o respeito, a aceitação, o acolhimento, o respeito à diversidade como posturas
necessárias na brincadeira, aproveitando para fazer a correlação com a prática do
aconselhamento.
Perguntas norteadoras: que terá como objetivo a apresentação e integração dos
participantes
Estado/Município de origem
Observar que municípios ou serviços estão menos ou mais representados. Pessoas que vêm
sozinhas, representando seu município ou serviço vivenciarão maior dificuldade na
implantação do TRD HIV.
Categoria profissional
Em geral os grupos têm uma maioria de enfermeiros. Esta categoria tem se mostrado muito
aberta à implantação do TRD HIV e sífilis e é ela quem mais realiza o TRD HIV na maior parte
dos estados.
Descontrair o grupo apontando características das categorias profissionais representadas como
facilitadoras ou desafios na prática do aconselhamento. Lembrar que o destaque de
características é apenas um recurso para refletir e as características são generalizantes e
caricaturais. Exemplo: biomédicos, bioquímicos, biólogos costumam trabalhar com amostras
biológicas e tem pouco ou nenhum contato com pacientes. Enfermeiros “adoram” protocolos e
rotinas pré-estabelecidas. Psicólogos tendem a valorizar todo tipo de demanda e perdem o
foco do trabalho em DST/AIDS.
Experiência na realização do aconselhamento em DST/AIDS
Aproveite para contratar com o grupo o apoio dos mais experientes no desenrolar das atividades
futuras e faça um combinado com os menos experientes que aproveitem ao máximo o tempo
destinado às discussões de aconselhamento para tirarem dúvidas e proporem questões sem
inibição.
Experiência na realização do TR
24
Você já fez teste anti-HIV?
Depois que o grupo se separar em sim e não, perguntar se aqueles que fizeram o teste foi por
terem vivenciado alguma uma situação de risco. Neste momento alguns se deslocam para o
grupo do não. Relacionar a relação entre viver situação de risco e decidir se testar por conta
dela... uma longa distância.
Você convive ou conviveu com uma pessoa portadora do HIV? - Considerar parentes, amigos,
vizinhos, conhecidos – “paciente do serviço não vale”. Na sala separar quem conhece, dos que
não conhecem. Na sequência, pode-se separar aqueles que já perderam alguém com HIV/AIDS e
refletir sobre a interferência ou não, na prática do aconselhamento da vivência da perda e
proximidade de alguém que vive com HIV.
Você conhece ou conheceu alguém que sofreu violência por ser homossexual? Considerar
parentes, amigos, vizinhos, conhecidos – “paciente do serviço não vale”. Depois que o grupo se
separar em sim e não, voltar-se para o grupo do não e complementar: “e se eu disser que a
vivência de discriminação também é uma violência alguém muda de grupo?” Aproveitar a
oportunidade para refletir que muitos participantes não incluem a discriminação na categoria de
violência e que a maioria identifica apenas a violência física como determinante para posicionarse na sala. Relacionar esses aspectos com a prática de aconselhamento. Será fácil aos usuários
expressarem que não são heterossexuais? A importância do não julgamento e acolhimento da
diversidade.
Facilitador: Observe se as perguntas propiciaram descontração, conhecimento e integração
mínimos entre os participantes.
25
Anexo II :
Opção 1 Dinâmica da festa
Objetivo: Sensibilizar para o risco de exposição sexual ao HIV e às demais DST
Descrição da atividade:
Entregar para cada um dos participantes uma folha em branco com apenas uma figura já
desenhada pelo facilitador. Para cada grupo de 10 participantes, o facilitador deve desenhar a
seguinte sequencia:
• Triangulo: Sifilis
• Retângulo: Gonorreia
• “X”: HIV
• “X” circulado: HIV com preservativo
• Triângulo circulado: Sífilis com preservativo
• Estrela: sadio
• Estrela circulado: sadio com preservativo
• Quadrado: Hepatites B e C
Repeti-la conforme o numero de participantes O facilitador coloca uma musica e os participantes
devem andar ou dançar pela sala. Num determinado momento, o facilitador para a musica e
solicita aos participantes que parem e copiem o desenho e os n0mes dos colegas que estiverem
mais próximos.Esse processo deverá ser repetido 2 ou 3 vezes.
Encerrada a atividade, o facilitador pergunta ao grupo qual o suposto significado das figuras,
antes de revela-los (circulo = pessoa sadia; quadrado = portador de DST; triangulo = portador de
HIV; figura com “ponto no meio” = uso de preservativo). Facilita a discussão, estando atento aos
seguintes pontos:
• Avaliação do grau de risco a que se expuseram
• É possível prever quem é ou quem não é portador de DST ou do HIV?
• Quais fatores poderiam aumentar ou diminuir as vulnerabilidades dos contatos.
• Sentimentos envolvidos após a revelação da exposição aos riscos.
Material: aparelho de som, caneta ou lápis, “Cartão de contatos”
Tempo: 30 minutos
Opcão 2 Dinâmica do concordo/discordo
Objetivo: refletir sobre a construção sociocultural dos preconceitos, mitos e tabus
Descrição da atividade
O facilitador mostra que na sala estão afixados dois cartazes. “Confortável/ concordo” e
“desconfortável/ discordo”, e informa que o grupo que fará a leitura de uma série de frases que
serão discutidos. Pede às pessoas que se posicionem, livremente, junto ao cartaz que melhor
expresse seu sentimento em relação ao que for lido e que observem o que acontece com os
outros e consigo mesmo. Não existe posicionamento intermediário. O facilitador só passa à
leitura da frase seguinte depois que todos estiverem posicionados e tiver registrado o numero de
pessoas que permaneceram em cada um dos lados.
Encerrado o exercício, a experiência é compartilhada com o grupo e o facilitador media a
discussão, estando atento aos seguintes pontos:
• Contradições entre a norma social e a prática de vida
• As regras sociais e culturais são variadas e determinadas em cada situação
26
•
•
•
As regras sociais e culturais têm força coercitiva, mas não são imutáveis
A importância de termos clareza sobre as nossas posições e sentimentos frente aos
preconceitos, mitos e tabus
Observar que existem experiências humanas sobre as quais há muita polêmica e pouco
consenso
Material: dois cartazes, um com a palavra “confortável/concordo” e outro
“desconfortável/discordo”, fita adesiva e lista de frases.
com
Tempo: 50 a 60 minutos
Sugestões de frases
• A maioria das mulheres não se protege da aids porque o uso da camisinha depende do
homem
• As relações extraconjugais são aceitáveis para ambas as partes desde que não ameacem a
relação
• A masturbação faz bem à saúde
• A aids nada mais é que uma punição por um comportamento irresponsável
• Uma pessoa pode estar apaixonada por duas pessoas ao mesmo tempo
• As relações homossexuais não são normais
• A virgindade é um fator importante para o êxito do casamento
• Meu parceiro (minha parceira) está envolvido(a) com outra pessoa
• Todo HIV positivo tem alguma culpa por sua infecção
• A mulher tem menos necessidades sexuais do que o homem
• As pessoas portadoras de HIV que continuam a ter relações sexuais sem proteção
deveriam ser presas
• Toda pessoa que usa uma droga “leve” acaba usando uma droga “pesada”
• Nos dias de hoje, é uma irresponsabilidade ter relações sexuais sem camisinha
• Minha filha arrumou uma namorada
• As pessoas que usam camisinha para se proteger do HIV são estimuladas a ter um
comportamento promíscuo
• Eu só me casaria com quem já tivesse tido relações sexuais
27
Anexo III - Atividade sobre conceito de vulnerabilidade
Solicite que os participantes se dividam em 4 subgrupos.
Parte 1- Oriente para que cada grupo discuta sobre aspectos individuais, sociais e institucionais
que contribuem para que os indivíduos se infectem pelo HIV e sífilis, sistematizando exemplos no
flip chart, bem como, levantando questões de como avaliar as diferentes vulnerabilidades para
apresentação em plenária.
Coordene a plenária solicitando aos grupos a apresentação dos resultados da discussão em
subgrupo. Organize o debate geral. Explore aspectos relacionados às questões de gênero que
aumentam a vulnerabilidade da mulher, desigualdade, hierarquia de riscos relacionada as
práticas sexuais e diferentes formas de uso de drogas .
28
Anexo IV – Leitura do Texto “Principais vulnerabilidades e riscos para a infecção pelo HIV”
Coordene a leitura coletiva da parte do texto sobre o conceito de vulnerabilidade e retome os
exemplos apresentados pelo grupo na atividade anterior para auxiliar na apropriação dos
conteúdos.
Destaque o aspecto da vulnerabilidade individual como a área principal de atuação do
aconselhamento pré e pós-teste.
29
Anexo V – Atividade sobre conceitos de acolhimento e aconselhamento
Parte 2 - Solicite que os subgrupos discutam o que sabem e construam os conceitos de
acolhimento e aconselhamento, registrem no flip chart para serem apresentados em plenária
Coordene a apresentação em plenária sobre os conceitos de acolhimento e aconselhamento.
Circule em vermelho as palavras chaves dos conceitos apresentados e aponte características que
coincidiram entre os grupos.
Sistematizacão dos conceitos de acolhimento e aconselhamento
30
Anexo VI - Opção 1
Separe 2 folhas do flip chart, uma para acolhimento e outra para aconselhamento . Disponibilize
as targetas recortadas previamente sobre as características do ACO e ACS constantes do Quadro
Demonstrativo e solicite que os participantes disponham os conteúdos recortados com as
características dos dois conceitos nas folhas em branco relacionando o que se refere ao
acolhimento ou ao aconselhamento.
Considerar na discussão em plenária aspectos do aconselhamento nas suas dimensões éticas,
objetivos e componentes.
Anexo VI - Opção 2
Apresentação de um caso de gestante e identificação no atendimento dos aspectos do
acolhimento e aconselhamento
DISCUSSÃO DE CASO - GESTANTE
CARACTERISTICAS DO USUÁRIO
CARACTERISTICAS DO CONTEXTO
Gestante, 28 anos, chega com atraso UBS tradicional com 1 clinico, 2 pediatras, 2
menstrual de 2 meses para consulta ginecologistas, 3 enfermeiras, 5 auxiliares de
ginecológica. Realizado TR de gravidez com enfermagem, 1 dentista e 3 recepcionistas.
resultado positivo.
Funciona das 7 as 19 hs.
Possui parceiro fixo há 8 anos. Nos últimos 10
meses teve dois parceiros sexuais ocasionais. Realiza coleta de materiais biológicos todos os
Não costuma usar preservativo.
dias das 7 as 8 hs.
O serviço já implantou a ação de acolhimento e
Nunca fez teste de HIV, nem de sífilis, embora também executa a atividade de aconselhamento
tenha tido 2 abortos anteriores. Relata quando ela se faz necessária.
história de corrimento vaginal recorrente.
Parceiro fixo é usuário crônico de álcool.
EXERCÍCIO:
1) Estruture e detalhe (em passos), todo o atendimento a ser oferecido pelo serviço a este
usuário específico, isto é, indique tudo (cada ação) que o serviço e os profissionais desenvolverão
para BEM atendê-lo, utilizando de forma precisa e cuidadosa as tecnologias de ACOLHIMENTO E
ACONSELHAMENTO. Para desenvolver esse exercício, o grupo deve levar em consideração toda a
discussão teórica sobre a natureza, objetivos, especificidades e inserção das tecnologias de
ACOLHIMENTO E ACONSELHAMENTO neste caso específico.
a) Pensar no que deve ocorrer no momento de entrada do indivíduo ao serviço.
b) Em tudo que deve ocorrer antes da situação de testagem.
c) Em tudo que deve ocorrer depois da situação de testagem.
2) Das ações propostas e descritas por vocês, aonde identificamos a aplicação da tecnologia do
aconselhamento e de acolhimento?
3) O grupo visualiza alguma dificuldade para implantar ou executar estas tecnologias? Quais?
Como poderiam ser superadas?
31
Anexo VII – Dinâmica do Carrossel
COORDENADOR:
• É recomendável que a dinâmica seja desenvolvida por 2 profissionais, um para
desenvolver a atividade e outro para observar e anotar os dados importantes para a
discussão final.
• O coordenador deverá ter claros os objetivos intrínsecos à encomenda da atividade, em
que contexto a dinâmica se insere no treinamento e com que população irá trabalhar.
• Requisitos do coordenador: conhecimento de coordenação de grupos, capacidade de
escuta e síntese.
Nº DE PARTICIPANTES: idealmente - máximo 26 pessoas
OBJETIVO GERAL:
• Propiciar aos participantes a vivência dos aspectos principais do aconselhamento préteste.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
• Refletir sobre as possibilidades de resultados de testes, suas implicações e condutas
adequadas para cada caso.
• Rever orientações técnicas e encaminhamentos.
• Reforçar os princípios e objetivos do acolhimento e aconselhamento.
• Trabalhar as questões subjetivas do profissional frente às situações de testes anti HIV,
sífilis, hepatites e outra DTS.
• Dar continência às demandas do grupo na exposição de seus sentimentos frente aos
processos dificultadores ou facilitadores que possam emergir durante as discussões.
ESTRATÉGIAS:
• Carrossel de aconselhamento.
• Plenária.
• Avaliação oral.
MATERIAIS:
Flip-chart, pincéis, casos pré-elaborados, cronômetro/relógio, cadeiras móveis.
DESENVOLVIMENTO DA ATIVIDADE:
1. Elaborar casos pequenos sobre as variadas temáticas e situações que ocorrem ou
possa ocorrer no serviço (HIV/AIDS, DST, gestante adulta, gestante adolescente, RD).
2. Recortá-los para uso na atividade.
3. Preparar dois círculos com as cadeiras, de modo que os participantes se posicionem
um de frente para o outro.
4. Separar o grupo de participantes em dois subgrupos.
5. Posicioná-los nas cadeiras em círculos, conforme o preparo prévio.
6. Distribuir os casos (um para cada participante). Orientá-los a ler individualmente,
incorporar a estória, e se quiserem, complementá-la conforme sua vivência,
necessidade ou criatividade sem sair do foco do caso.
7. Durante a atividade, o círculo interno é fixo.
8. O circulo externo é móvel.
9. Utilizar a técnica de troca de papéis: quando os participantes do grupo interno
desenvolvem o papel de aconselhando, os participantes do grupo externo
desenvolvem o papel de aconselhador e vice-versa.
10. O coordenador do grupo controla o tempo de “rodada” dos casos.
32
11. Co-coordenador observa e anota o que ocorre no grupo para enriquecer as
discussões e apontar questões importantes que muitas vezes não são levantadas pelo
grupo.
12. O espaço de tempo para cada caso varia de 1 minuto no mínimo, a no máximo 2
minutos.
13. Todos participantes devem ser contemplados nos papéis de aconselhador e
aconselhando.
14. Abrir plenária de discussão.
15. Propiciar reflexões sobre todos os aspectos emergentes no grupo.
CASOS
1. Gestante, 24 anos com parceiro usuário de drogas injetáveis, presidiário cumprindo pena por
homicídio, se relaciona com ele e não faz uso do preservativo porque ele não gosta.
2. Mulher de 38 anos, grávida de 8 meses, tem 4 filhos, casada há 5 anos, compareceu para
fazer teste, solicitado no pré-natal, mas não acredita na possibilidade de pegar algo, já que
transa só com o marido.
3. Homem casado há 16 anos, há 2 meses teve um relacionamento extraconjugal com uma
colega de trabalho, usou preservativo, mas ele estourou. Está angustiado e ansioso, sentindo
cansaço, dores de cabeça e acredita ter se contaminado nesta relação, pois descobriu que
esta moça já saiu com vários outros homens do serviço.
4. Menina, grávida, 13 anos, grávida de 5 meses, nunca usou camisinha nem pílula. Acreditava
que não ia engravidar por ser “novinha”. O médico “mandou” fazer o teste de aids.
5. Evangélica, 24 anos, quarto ano de enfermagem, gestante de 4 meses. Não sabe como
enfrentar a igreja, a família. O namorado também é evangélico. Pensam em aborto, estão
confusos. Pensa: O que devemos fazer?
6. Adolescente, 17 anos, usuária de drogas injetáveis veio fazer o exame porque descobriu que
está grávida. Não sabe quem é o pai da criança.
7. Rapaz de 28 anos compareceu para realizar o teste para aids, pois encontra-se casado há 4
anos e esposa está gestante de 8 meses e teve seu resultado reagente para HIV. O casal
nunca usou camisinha.
8. Mulher evangélica de 46 anos, marido faleceu de aids, se submeteu ao teste anti HIV por
solicitação médica.
9. Homem casado há 5 anos, esposa está grávida. Há dois anos mantém um relacionamento
extraconjugal, não usa preservativo e agora descobriu que esta moça é portadora do HIV.
10. Mulher gestante de 3 meses, com resultado anti HIV indeterminado, o marido não aceita
fazer o teste.
11. Adolescente, 17 anos, tem um relacionamento a três, onde o casal tem mais ou menos 30
anos de idade e são casados, para ambos é a maravilha para o seu casamento, aquele algo
mais. O casal pediu que fizesse o teste.
12. Mulher, 33 anos, grávida de 3 meses, encaminhada pelo médico para fazer o teste para HIV.
Não sabe para que, pois só tem relação com o marido.
13. Moça de 24 anos teve duas relações sexuais na vida, usou preservativo nas duas, mas está
com muito medo, porque apareceu uma ferida na região da vagina, e tem certeza que é uma
DST, porque lê muito a respeito destas doenças.
14. Jovem, 19 anos, evangélica, gestante de 4 meses. Veio fazer o exame só porque o médico
pediu, diz: “meu marido não sai com outras pessoas”.
15. Mulher soropositiva há 10 anos. Não usa camisinha com seu marido. Quer um filho, está
gestante de 3 meses.
16. Mulher, 38 anos, vai ao ginecologista de 3 em 3 meses. Vai fazer o teste porque o médico
pediu para uma cirurgia. Só faz sexo com quem conhece, se é “limpinho” não usa camisinha.
17. Soronegativa, 28 anos, namorado é soropositivo, às vezes não usam preservativo, querem um
filho. Diz: “O que me aconselha?”
33
18. Gestante de 6 meses, veio fazer o segundo teste para HIV (primeiro teste com resultado
negativo), pois relata que seu marido teve resultado reagente recentemente. E agora? O casal
nunca fez uso de preservativo
19. Homem chega ao serviço muito nervoso e desconfiado, sua esposa chegou em casa com um
pedido de teste anti HIV, falando que o médico pediu só porque ela está grávida, nunca viu
isso, está achando que ela “botou um par de enfeites na cabeça dele”.
20. Rapaz de 19 anos, teve relação há 2 dias, com uma prostituta, só recebeu sexo oral feito por
ela e está apavorado, porque lhe falaram que também se pega HIV deste jeito.
21. Rapaz de 22 anos veio fazer o teste porque a namorada pediu, para liberarem a camisinha.
22. Executivo, 38 anos, casamento estável, pai de 3 filhas adolescentes. Às vezes sai com
rapazes. Veio fazer o teste, pois está preocupado com a aids. Demonstra muita ansiedade
com a perspectiva do resultado.
23. Homem casado há 19 anos, nunca teve um relacionamento extraconjugal, esposa está
internada, falaram que ela é portadora do vírus HIV.
24. Rapaz de 23 anos, solteiro, se relaciona com duas mulheres casadas (cada qual desconhece a
existência da outra). Não usa preservativo porque confia nas duas e elas nele.
25. Rapaz 22 anos, homossexual, procura o serviço de DST com queixas de verrugas genitais e foi
indicado pelo médico a realizar o teste de HIV. Apresenta dificuldades em aceitar sua
homossexualidade, se culpa pelo HIV, expressa pensamentos suicidas.
26. Moça, 24 anos, usuária de crack, faz programas eventuais para conseguir a droga e nem
sempre usa preservativo. Não sabe quem é o pai do bebê.
27. Mulher de 50 anos, não sabe ler nem escrever. O marido com o qual foi casada durante 23
anos, faleceu há 4 dias e a mandaram fazer o teste por que disseram que ele morreu de aids.
28. Rapaz, 33 anos, sai com muitas mulheres, não uso camisinha porque “brocha”. Veio fazer o
teste após ter aparecido uma ferida no pênis.
29. Mulher de 21 anos, homossexual assumida, não usa proteção com a namorada. De vez em
quando faz programas com homens para faturar, nem sempre usa camisinha.
30. Travesti trabalha na noite fazendo programas na avenida, não tem hábito de usar camisinha,
porque não acredita em aids e nem em DST.
31. Usuário de drogas injetáveis veio fazer o exame porque “sua mina pediu”...
32. Homem de 56 anos, viúvo, bissexual ativo/passivo. Procurou o serviço por queixa de
vermelhidão no pênis, não tem o hábito de usar preservativos e freqüenta cinemas, saunas,
etc. Encaminhado para fazer teste de HIV.
33. Evangélica, 48 anos, o marido faleceu e não sabe de que, dizem que é de aids, vai realizar o
teste porque o médico pediu, mas não pretende fazer tratamento porque acima do homem
está DEUS, e tem certeza que ele a vai curar.
34. Adolescente de 12 anos, virgem, pai morreu de AIDS, mãe trouxe para fazer o teste.
35. Mulher de 23 anos solteira conheceu um rapaz, mas ele lhe falou que é portador do vírus HIV.
Está em dúvida se deve continuar neste relacionamento.
Coordene discussão final, destacando aspectos da relação profissional-usuário, acolhimento,
aspectos éticos e legais, sentimentos aflorados e os conteúdos sobre o teste, janela imunológica,
avaliação de risco e orientação preventiva.
Problematize sobre as mudanças no processo de aconselhamento com a utilização da testagem
rápida para o HIV.
34
Anexo VIII - Dramatização de situações de Aconselhamento pós-teste
Objetivos:
• Propiciar a vivência da prática de aconselhamento.
• Exercitar a capacidade de identificar componentes do aconselhamento.
• Reconhecer a possibilidade de múltiplas alternativas de intervenção.
Descrição da atividade:
O instrutor solicita que o grupo se divida em três subgrupos, pedindo que cada subgrupo
desenvolva uma situação de aconselhamento pós-teste preenchendo a ficha de atendimento
entregue neste momento. Um subgrupo deverá definir o caso com resultado reagente para HIV, o
2º subgrupo não-reagente para HIV e o 3º grupo com diagnóstico positivo para sífilis. Os
subgrupos devem escolher dois voluntários para a dramatização, sendo um dos personagens o
aconselhador e o outro, aquele que estará recebendo o resultado do teste. (40 min)
Durante a dramatização, o instrutor pode “congelar” a cena em alguns momentos,
perguntando ao personagem “aconselhador” o que acha que a “pessoa em atendimento” está
querendo e como pretende conduzir o atendimento. Faz essa mesma pergunta para alguns
observadores. Em seguida, pergunta ao personagem “usuário” o que ele está sentindo e o que
gostaria que o “aconselhador” fizesse. Solicita-os a continuar a cena, até achar conveniente
interromper. (máx 10 min)
Ao final de cada situação dramatizada, o instrutor solicita as pessoas que atuaram na
cena, a expressarem os sentimentos vivenciados em cena e pede a opinião dos observadores
quanto às posturas, atitudes e habilidades evidenciadas durante as dramatizações.
Durante a discussão, o instrutor reforça os aspectos positivos da cena e pontua
alternativas para intervenções indesejadas. Deve levar em conta a retomada de aspectos teóricos
já trabalhados e de outros, indicados nos casos sugeridos para dramatização.
Material: Sugestão de casos em anexo e/ou sugeridos pelo grupo.
Tempo: 180 minutos.
Sugestões de casos para dramatização (opcional)
CASO 1 (Aconselhamento pós-teste – resultado reagente para sífilis)
Mulher de 28 anos, casada, descobriu que está grávida de 3 meses. Foi encaminhada para fazer o
teste para HIV e sífilis. Relata que eventualmente faz programas e que o marido não sabe.
Costuma usar camisinha, a menos que o cliente pague mais para não a usar, mas refere que os
homens com quem costuma transar são saudáveis e de classe alta.
Profissional: Realizar aconselhamento pós-teste para HIV (resultado não reagente) e sífilis
(resultado positivo).
Aspectos importantes: Riscos de transmissão (vertical e horizontal), abordagem do parceiro,
aspectos éticos e legais, mitos e preconceitos, manejo de reações emocionais e orientação
preventiva na relação conjugal e de trabalho.
CASO 2 (Aconselhamento pós-teste - resultado reagente para HIV)
Mulher de 25 anos, casada há 3 anos com seu primeiro parceiro sexual. Ambos mantêm uma
relação de fidelidade e muito afeto. Está grávida há 5 meses e só agora foi para um serviço de
pré-natal.
35
Profissional: Realizar aconselhamento pós-teste para HIV (resultado reagente) e sífilis (resultado
negativo).
Aspectos importantes: Riscos de transmissão vertical e horizontal, uso profilático de
antirretrovirais durante a gestação e o parto, não amamentação, abordagem do parceiro, mitos e
preconceitos, manejo de reações emocionais e rede de apoio.
CASO 3 (Aconselhamento pós-teste - resultado não-reagente para HIV)
Mulher, 20 anos, grávida de 3 meses, usuária de crack, ex-usuária de drogas injetáveis.
Comparece a unidade básica de saúde para a 1ª consulta de pré-natal e realização de TR para HIV
e sífilis. Não sabe quem é o pai de seu filho. Já tentou parar de usar drogas, sem sucesso. A família
não sabe mais o que fazer.
Profissional: Realizar aconselhamento pós-teste para HIV (resultado não-reagente), gestão de
risco.
Aspectos contidos: Avaliação dos riscos, estratégia de redução de danos, rede de apoio,
referência a outros serviços, mitos e preconceitos.
CASO 4 (Atendimento ao parceiro)
Homem, 27 anos, casado, teve uma relação extraconjugal com uma mulher que está grávida de 4
meses. Procura atendimento no posto de saúde em função de uma ferida no pênis e após a
realização de TR para sífilis e HIV, recebe o resultado positivo de sífilis.
Profissional: Realizar aconselhamento pós-teste para sífilis (reagente) e HIV ( não reagente).
Aspectos importantes: Abordagem de parceiras, aspectos ético e legais, encaminhamento para
exames complementares, mitos e preconceitos.
36
Anexo VI X - Atividades para o módulo pedagógico
Orientações para o participante
Em plenária, participar da apresentação da Unidade Pedagógica de modo a:
a) Retomar as discussões desenvolvidas nas Unidades Técnicas e relacioná-las com o conceito de
competência;
b) Associar a ideia de competência ao saber-saber (conhecimento), saber-fazer (habilidades) e
saber-ser (valores e postura), buscando visualizar a competência descrita para o Curso
“Realização do Teste Rápido para HIV e Sifilis na Atenção Básica e Aconselhamento em DST/Aids”
2. Individualmente ou aos pares, refletir acerca do processo de ensino aprendizagem proposto na
capacitação, buscando identificar:
a) quais os momentos em que há discussão de conhecimentos prévios, experiências, práticas a
respeito do tema proposto? Qual a percepção acerca desse espaço de discussão?
b) quais são os momentos em que você pôde ampliar suas perspectivas de análise e resolução do
problema? Houve síntese de ideias?
3. Participar da avaliação da Unidade Pedagógica.
Orientação para o facilitador
1. Estimular os participantes a retomar as discussões das unidades técnicas, levando o grupo
a construir o conceito de competência;
2. Explorar a necessidade de articulação entre os saberes para a construção da
competência, independente da natureza do trabalho (saúde, educação, artes, ciências
sociais). Indicar o processo de incorporação do conceito de competência nas áreas do
trabalho e educação.
Apresentar os objetivos e textos da Unidade Pedagógica, e localizar o grupo num duplo papel:
participante do curso e potencial multiplicador da proposta, justificando a discussão pedagógica.
Referência: texto “Estratégias de mediação: algumas possibilidades para provocar aprendizagem
significativa”
2. Conduzir análise plenária acerca do processo ensino aprendizagem vivenciado. A estratégia
para disparar essa discussão pode partir:
a) da análise da dramatização de avaliação, quando ela trouxer uma atividade pedagógica
individual ou coletiva, ou
b) da análise da própria sequência de atividades vivenciada durante o curso (que é a sugestão
descrita na comanda para os participantes), ou
c) da discussão de uma breve dramatização acerca de ação educativa conduzida pelos
profissionais no ambiente de trabalho.
37
Avaliar a melhor estratégia para subsidiar a discussão, lembrando que o objetivo é provocar a
reflexão acerca dos elementos do processo ensino aprendizagem, identificando propostas
educativas participativas ou verticalizadas, atividades que não equacionam bem prática e teoria,
ações que contribuem para autonomia do sujeito x atividades prescritivas, ações centradas na
figura do professor X atividades centradas do estudante. Destacar a partir das dicotomias das
metodologias utilizadas, os sentimentos provocados no sujeito que aprende, sua disponibilidade
para aprender. Qualificar as diferenças indicando os princípios da aprendizagem significativa,
estratégias que mobilizam o grupo para discussão, os momentos de representação, teorização e
síntese, que conduzem a problematização.
Discutir alguns elementos que perpassam a prática educativa:
•
intencionalidade (quais são objetivos do educador ao apresentar o conceito escolhido?
qual é a competência, o saber que se deseja desenvolver?);
•
reciprocidade (que estratégias serão usadas para promover nas pessoas a reciprocidade
com relação ao conceito? de que modo estabelecer vínculo, co-responsabilizando,
implicando o sujeito que aprende?);
•
significado (que aspectos do conceito devem ser enfatizados para torna-lo significativo
para as pessoas? qual sentido o aprendizado produz? );
•
transcendência (para quais outros aspectos da vida profissional ou pessoal esse conceito
pode ser aplicado?).
38
Anexo X - Instrumentos de planejamento para implantação do TR
Avaliar:
O que
tenho?
O que
preciso?
Ações
Sensibilização
da gestão e
equipe
Espaço físico e
equipamentos
Disponibilidade
dos Insumos e
materiais de
apoio
Organização
do fluxo e
definição de
papéis
39
Responsáveis
Prazo
ANEXOS: Textos de referência
40
Texto de referência 1
Acolhimento e Aconselhamento no contexto do Pré- Natal
Nos serviços de saúde que prestam assistência ao pré-natal e puerpério as ações de
acolhimento e aconselhamento são imprescindíveis para reduzir as infecções e a transmissão
vertical.
O bom acolhimento contribui para o estabelecimento de vínculos com o serviço e com o
profissional de saúde, o que significa uma condição favorável para o aconselhamento se
desenvolver de forma mais efetiva. Sabemos que a gestante está com sua atenção voltada quase
que exclusivamente para a sua criança, porém os cuidados no pré-natal devem ser uma
oportunidade para discutir e orientar sobre as necessidades de forma integral, ou seja, que este
momento falar dos riscos para as doenças sexualmente transmissíveis poderá contribuir para
discernimento e consciência de situações pouco refletidas na vida e que pode ajudá-la a entender
certas dificuldades e melhor lidar com elas. Considerando este momento como uma ajuda
estruturada e personalizada a oferta do teste para o HIV deve ser bem explicada, pois este
exame tem um impacto importante, incluindo mudanças necessárias a serem feitas a partir de
um resultado positivo, que contrariam expectativas na maternidade para a maioria das mulheres,
como a amamentação e parto normal.
O aconselhamento a estas gestantes deve:
I. Promover reflexão da importância da realização das sorologias neste momento da vida
(gestação e momento do parto);
II. Discutir possíveis resultados e seus significados, bem como formas e importância do
tratamento;
III. Registrar em prontuário as formas de contato;
IV. Discutir possíveis formas de manter contato (contrato de sigilo) nos casos em que o serviço
de saúde necessitar passar informações;
V. Discutir a importância do diagnóstico e tratamento do parceiro sexual em caso de
resultados reagentes e discutir possíveis formas de manter contato nos casos em que o
serviço de saúde necessitar passar informações;
VI. Monitorar e documentar (prontuários e carteira da gestante) o tratamento administrado na
gestante e no seu parceiro sexual.
O envolvimento e abordagem da parceria sexual requerem cuidados especiais, pois a
mulher em idade reprodutiva ou gestante cujo parceiro sexual não foi diagnosticado e
tratado pode reinfectar esta mulher, possibilitando a transmissão da doença para o seu filho.
O Ministério da Saúde, reconhecendo a importância do papel do homem neste cenário,
vem estimulando os futuros pais a fazerem um “check-up” durante o pré-natal. O objetivo é
estimular os homens a se envolverem nos cuidados preventivos com a saúde e incentivá-los a
realizarem exames para diagnóstico precoce e tratamento de doenças que possam afetar a
saúde da mulher e, por conseqüência, a do bebê e eliminar a sífilis congênita.
A convocação do parceiro sexual deve ser voluntária e realizada de modo que toda a
informação permaneça confidencial após a paciente compreender a intenção desta ação.
Esta convocação pode ser feita através da gestante, que conversa com seu parceiro
sexual, ou por um profissional de saúde quando a gestante não se sentir apta a fazê-lo,
fornecendo autorização e informações sobre a melhor forma de convocá-lo.
41
Nos casos em que a gestante não se sentir apta a convocá-lo, o profissional deve
preferencialmente solicitar assinatura em prontuário, para a autorização de contato e da melhor
forma de realizá-lo.
Toda a convocação deve:
I. Ser discutida e consentida pela gestante;
II. Ter resolutividade quando da chegada do parceiro sexual ao serviço;
III. Garantir aconselhamento a ambos;
IV. Garantir tratamento e seguimento ambulatorial a ambos, quando indicado.
O profissional que irá atender deve:
I. Assumir uma postura acolhedora e não julgadora;
II. Reafirmar a confidencialidade e o sigilo das informações prestadas;
III. Identificar as crenças e os valores do cliente acerca das DST, HIV e aids;
IV. Utilizar linguagem compatível com a cultura do cliente;
V. Informar sobre o teste que será realizado;
VI. Informar sobre as possibilidades de resultados, procedimentos e conduta em caso de
resultado reagente;
VII. Conhecer informações específicas sobre a Sífilis Congênita;
VIII. Explicar as complicações decorrentes da não realização do tratamento ou deste ser
incompleto ou da automedicação;
IX. Monitorar e documentar a realização do tratamento.
42
Texto de referência 2
PRINCIPAIS VULNERABILIDADES E RISCOS PARA A INFECÇÃO PELO HIV
O aconselhamento para as DST/aids constitui-se num processo de diálogo entre o profissional de
saúde e o usuário do serviço acerca das vivencias deste em relação aos riscos de infecção pelo
HIV e das possibilidades de adoção de medidas preventivas. É preciso que o profissional de saúde
esteja atento para ouvir as vivências do usuário, suas experiências, dificuldades, dúvidas, crenças,
pois é isso que lhes permitirá identificar conjuntamente os contextos de vulnerabilidade e os
riscos presentes na vida de cada pessoa que busca o serviço, bem como as possibilidades de
proteção de que cada uma dispõe.
O que é risco?
É a probabilidade que indivíduos ou grupo de pessoas têm de adquirirem alguma doença. É um
conceito muito útil na epidemiologia, pois permite a quantificação das chances de adoecimento
desses indivíduos ou grupos e, assim, a elaboração de ações ou intervenções que reduzam essas
chances. No caso do HIV, por exemplo, podemos dizer que todas as pessoas que compartilham
seringas quando usam drogas injetáveis ou que têm relações sexuais sem camisinha correm o
risco de se infectar pelo HIV.
Apesar da grande importância deste conceito para compreendermos a epidemia de aids e muitas
outras doenças, é preciso levar em consideração que vivemos em uma sociedade dinâmica e
complexa e que, por isso mesmo, nem todos dispõem das mesmas possibilidades e condições de
se proteger de todos os riscos de adoecimento que existem. Muitas vezes, as pessoas vivem
situações de risco que independem de sua vontade. É para nos ajudar na compreensão dessas
situações que utilizamos a noção de vulnerabilidade.
O que é vulnerabilidade ?
É a interação de fatores individuais e coletivos que fazem com que diferentes pessoas e grupos
estejam mais ou menos suscetíveis a infecções e adoecimentos, uma vez que dispõem de maiores
ou menores possibilidades de se proteger ou se prevenir. Significa dizer, então, que todas as
pessoas estão suscetíveis a adquirir doenças ou a sofrer danos no dia a dia de suas vidas, mas
algumas têm maiores condições de evitá-las porque dispõem de mais recursos (informações,
emprego, renda, escolaridade) do que outras.
No caso do HIV e das outras DST, por exemplo, dificuldades econômicas podem impedir o acesso
de algumas pessoas ao preservativo e aos serviços de saúde, o que aumentará as chances dessas
pessoas terem mais relações sexuais desprotegidas do que aquelas que conseguem comprar os
preservativos. Outras situações que determinam diferentes vulnerabilidades entre as pessoas são
o acesso a ações e serviços de educação, a idade, o gênero, o acesso aos meios de informação,
entre outros.
Quando atuamos na perspectiva da vulnerabilidade estamos não apenas identificando
as situações em que as pessoas correm maior ou menor risco de se expor às DST, ao HIV
ou de fazer uso de drogas, mas sim, procurando compreender os diferentes contextos de vida e
contribuir para que cada pessoa perceba as chances que têm de se infectar ou se proteger.
43
Para melhor compreender os diferentes contextos de vulnerabilidade existentes, podemos
analisá-la a partir de 3 dimensões: individual, social e programática.
Vulnerabilidade Individual: refere-se aos conhecimentos e comportamentos de cada pessoa e que
as deixam mais ou menos expostas aos riscos de infecção pelo HIV. Alguns fatores relacionados a
essa dimensão da vulnerabilidade são: falta de acesso a informações e a atividades educativas
sobre as formas de transmissão e prevenção das DST/HIV; pouca motivação ou sensibilização
pessoal para avaliar e compreender os riscos de infecção a que estão expostas; pouca habilidade
para adotar medidas preventivas, incluindo hábitos de vida mais seguros.
É importante destacar, entretanto, que esses comportamentos não devem ser entendidos como
resultado apenas da vontade e da livre escolha de cada um, mas sim na sua relação com o
contexto em que vivem as pessoas e as condições que elas têm de modificar tais contextos.
Vulnerabilidade Social: refere-se às formas de organização de cada sociedade - suas crenças, seus
hábitos, seus costumes, a distribuição do poder entre os grupos - que faz com que pessoas
pertencentes a diferentes grupos sociais disponham de maior ou menor acesso aos recursos
materiais, à escola, aos serviços de saúde e com isso tenham mais ou menos chances de modificar
seus comportamentos e seus contextos de vida.
Por exemplo, nas sociedades em que as mulheres têm menor poder do que os homens – tem
menos oportunidades de irem à escola, recebem salários menores, são sobrecarregadas com os
cuidados da casa e da família – ela tendem a depender economicamente de seus companheiros
ou maridos e com isso passam a ter menores chances de negociar o uso do preservativo nas
relações sexuais. Outro exemplo seria nas sociedades em que as comunidades indígenas são
discriminadas pelos demais grupos. A discriminação poderá dificultar o acesso dessas
comunidades a bens como emprego, escola e serviços de saúde, fazendo com que dessa forma
tenham menores chances de obter informações e insumos para se prevenir do HIV.
Vulnerabilidade Programática: diz respeito ao compromisso dos governos e das instituições da
sociedade civil em desenvolver de ações voltadas para a promoção, prevenção e a recuperação
da saúde das populações, mobilizando os recursos (financeiros, humanos, políticos) necessários e
articulando essas ações. Quanto maior for esse comprometimento, maiores serão as chances das
pessoas terem acesso aos recursos de que necessitam para se protegerem ou se tratarem – no
caso do HIV, informações, preservativos, seringas, testagem, aconselhamento, medicamentos,
entre outros.
A existência, por exemplo, de ações de educação em saúde e de aconselhamento para HIV
voltadas para comunidades indígenas que respeitem seus valores e que possam ser traduzidas
para os idiomas dessas comunidades aumentam sensivelmente as possibilidades de seus
membros adotarem medidas de prevenção frente aos riscos de infecção que vivenciam.
Tendo essas reflexões em mente, podemos agora pensar sobre como abordar os riscos e
vulnerabilidades no processo de aconselhamento:
Práticas sexuais sem preservativos:
No Brasil, as ações desenvolvidas para a prevenção das DST/aids primam pela recomendação do
uso do preservativo em todas as relações sexuais. Abordagens que recomendam a diminuição do
número de parceiros, a abstinência e a fidelidade são pouco factíveis e viáveis e desrespeitam o
direito que cada pessoa tem de decidir quando e com quem se relacionar sexualmente e por isso
não compõem o elenco de estratégias voltadas para a prevenção no país.
Abordar as diversas práticas sexuais (anal, vaginal, oral), destacando as diferentes
vulnerabilidades masculinas e femininas (biológica e de gênero) é fundamental para que homens
e mulheres percebam as situações de risco que vivenciam, não apenas a partir do seu
comportamento sexual, mas também de suas parcerias (homo e/ou heterossexual).
44
É importante lembrar que diversas situações podem dificultar a negociação do uso do
preservativo, tais como a crença na fidelidade entre as parcerias estáveis, a pratica do sexo
comercial, a dependência econômica de um dos parceiros, a violência sexual, entre outros.
Uso de Drogas
O uso, o abuso e a dependência de substâncias psicoativas sempre estiveram sujeitos ao
julgamento moral. Entretanto, as pessoas que usam drogas têm direito, como todos os cidadãos,
de ter acesso aos serviços de saúde e de terem suas necessidades atendidas, sem que sejam
obrigadas a parar de usá-las.
É fundamental que os profissionais de saúde estejam dispostos a conversar com os usuários sobre
o uso de drogas sem julgá-los, perguntando objetivamente sobre isso, independentemente da
idade, pois este é um fator de vulnerabilidade importante e que muitas vezes não é revelado pelo
usuário por receio de denúncias à polícia e a família.
A ênfase exclusiva na abstinência como hábito saudável pode afastar o usuário do serviço, uma
vez que nem todos desejam ou conseguem parar de usar drogas. Ao longo dos atendimentos, é
preciso que sejam discutidas alternativas diversas para manutenção da saúde deste usuário, na
perspectiva da redução de danos. Quando a demanda para o tratamento visando à abstinência
for solicitada pelo próprio usuário é fundamental que o serviço conte com os mecanismos
necessários para encaminhá-lo a um serviço especializado.
No que concerne à prevenção do HIV, é importante também que sejam abordados o efeito do uso
de substâncias sobre as práticas sexuais. Muitas drogas - como álcool, maconha, cocaína, ecstasy
– alteram os sentidos e a percepção de risco dos usuários e podem dificultar o uso do
preservativo nas relações sexuais.
No caso das drogas injetáveis, o compartilhamento de agulhas, seringas e recipientes para a
diluição da droga (cocaína) são práticas de altíssimo risco para a infecção do HIV. Deve-se
recomendar a utilização de equipamentos individuais e, sempre que possível, disponibiliza-los nos
serviços de saúde.
Para o público que faz uso de drogas, a solicitação do teste de hepatites B e C, bem como as
orientações sobre vacinas e prevenção são fundamentais.
No caso dos usuários de drogas soropositivos com indicação para tratamento com antiretrovirais, é necessária atenção especial visando à adesão ao tratamento e ao esclarecimento de
que o uso de drogas não os impede de utilizar os medicamentos. A única droga que já se
observou interação com anti-retrovirais com graves conseqüências é o ecstasy. No caso do álcool,
sabe-se que seu uso concomitante com anti-retrovirais pode potencializar o desenvolvimento de
doenças hepáticas. No entanto, a suspensão do uso dos anti-retrovirais tem conseqüências muito
mais graves e não deve ser recomendada em função do uso de álcool.
Presença de outras Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST
A existência de uma DST aumenta as chances de uma pessoa se infectar pelo HIV, pois pode gerar
lesões nos órgãos genitais e diminuir a imunidade do portador de DST. Além disso, ter tido uma
DST significa que a pessoa não está usando a camisinha e, portanto, está se expondo ao HIV.
É importante que estas doenças sejam diagnosticadas precocemente e que sejam dadas
informações claras sobre elas aos usuários dos serviços de saúde. Os usuários devem ser
orientados sobre a importância do tratamento de suas parcerias e o serviço deve buscar formas
de promover o acesso dessas parcerias ao tratamento.
No caso das mulheres, em especial, é preciso alertar para a prevenção e tratamento da sífilis e as
conseqüências no caso de uma gravidez.
Abaixo estão algumas questões objetivas para uma avaliação de risco junto ao usuário.
Cabe ao profissional verificar a pertinência destas questões em cada atendimento.
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Este roteiro não é uma “camisa de força” e, para que assim não pareça, é fundamental promover
um diálogo que permita a abordagem destes assuntos de forma que fique claro para o usuário
quais as situações que potencialmente o colocaram em risco de infectar-se pelo HIV ou por outras
DST. A partir desta compreensão ele poderá refletir sobre estratégias viáveis para prevenção dos
riscos por ele vivenciados e decidir se fará o teste anti-HIV.
Comportamento sexual pessoal
1. Quantos parceiros sexuais teve no último ano?
2. Praticou sexo com um parceiro novo ou diferente nos últimos três meses?
3. Tipo de relação sexual: sexo anal, vaginal e oral. Com ou sem proteção?
4. Teve qualquer outra DST no último ano?
Uso de droga
1. Usou álcool ou outras drogas antes ou durante o sexo? Quais? (Esta é uma questão importante
pelo fato das drogas poderem alterar a percepção de risco e atitude preventiva).
2. Usa droga injetável? Compartilha seringa e/ou equipamentos? (No uso de droga injetável,
compartilhar seringas e os demais equipamentos representa um alto risco de infectar-se ou
transmití-lo).
Outros fatores de risco pessoal1. Recebeu transfusão de sangue e/ou derivados ? Quando ?
2. Tem alguma tatuagem? Foi feita com material descartável ?
3. Participou de algum ritual que envolva o compartilhamento de objeto perfuro
cortante.
4. Outros fatores de risco.
Comportamentos dos parceiros (as) sexuais
1. Fazem sexo com outras pessoas ?
2. Têm ou já tiveram alguma DST ?
3. São portadores do HIV ?
4. Usam drogas ?
Atitudes de proteção do usuário
1. Quais são os cuidados que o usuário adota para proteção contra DST e
HIV?
2. Usa preservativo? Com que freqüência? Com quem?
3. Quais as dificuldades que o usuário enfrenta para adotar atitudes
preventivas?
Bibliografia:
Brasil. Ministério da Saúde. Ações de Prevenção ao HIV e outras DST na Atenção Básica à Saúde.
In: Cadernos de Atenção Básica – Programa de Saúde da Família. Caderno da Atenção Básica as
DST e Infecção pelo HIV/Aids. Brasília, 2003.
Brasil. Ministério da Saúde. Aconselhamento em DST/HIV/Aids para a Atenção Básica. Brasília,
2003.
46
Ayres, José Ricardo de Carvalho Mesquita; França Júnior, Ivan; Calazans, Gabriela Junqueira;
Saletti Filho, Heraldo César. O conceito de vulnerabilidade e as práticas de saúde: novas
perspectivas e desafios. In: Czeresnia, Dina; Freitas, Carlos Machado de. Promoção da saúde:
conceitos, reflexões, tendências. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2003.
Meyer, Dagmar E. Estermann; Mello, Débora Falleiros de; Valadão, Marina Marcos; Ayres, José
Ricardo de Carvalho Mesquita. Você aprende. A gente ensina?": interrogando relações entre
educação e saúde desde a perspectiva da vulnerabilidade. Cad. Saúde Pública, Jun 2006, vol.22,
no.6.
47
Texto de Referência 3
Reorganização de Serviço.
Preparando a implantação do Teste Rápido Diagnóstico - TRD do HIV e Teste rápido triagem
para sífilis nos serviços de saúde e unidades básicas de saúde.
A implantação do TRD HIV e triagem de sífilis na unidade envolve adequação de aspectos
organizacionais e por vezes estruturais.
A primeira questão a refletir é:
O gestor, coordenação de atenção básica, área técnica saúde da mulher e coordenação de
DST/AIDS estão em articulação e apoiam a implantação do TRD HIV e triagem para sífilis no
âmbito da Rede Cegonha em seu município?
O apoio do gestor e articulação entre as coordenações citadas tem importância crucial para o
sucesso da implantação do TRD HIV e triagem para sífilis em seu município. Portanto o primeiro
passo é certificar-se deste movimento.
É importante lembrar que o profissional que está sendo capacitado para a realização do TRD HIV
e triagem para sífilis tem papel fundamental na implantação destes procedimentos em sua
unidade de origem. Ele deverá ser capaz de informar à gerência da unidade sobre aspectos a ser
considerados na implantação destas estratégias. Além disso, o profissional capacitado deverá ser
capaz de sensibilizar e esclarecer o que é, e como funciona o TRD HIV e a triagem para sífilis.
Portanto cada profissional tem a sua disposição a apostila e o material de apoio com as aulas
disponibilizadas em CD.
São quatro as dimensões a serem consideradas na implantação do TRD HIV e triagem para sífilis
nos serviços de saúde:
•
Sensibilização da equipe, profissionais da unidade e divulgação dos procedimentos de
testagem rápida para público alvo e entre os usuários do serviço,
•
Espaço físico e equipamentos,
•
Disponibilidade dos insumos e material de apoio,
•
Organização do fluxo e definição de papéis.
A seguir abordaremos cada dimensão em particular:
1. Sensibilização da equipe, profissionais da unidade e divulgação do TRD HIV e triagem da sífilis
para população alvo e entre os usuários do serviço.
Embora o processo de implantação no Brasil esteja em andamento desde 2004 ainda
enfrentamos resistências devidas ao desconhecimento dos profissionais acerca desta
metodologia diagnóstica. Por isso, no processo de implantação é preciso informar e esclarecer os
profissionais da unidade de saúde onde irá ocorrer a implantação da testagem rápida. Para tanto
48
podem ser utilizados os espaços de reunião além de outras estratégias. Parte desta divulgação
inclui a demonstração da metodologia, definição do público alvo – gestante, e parcerias sexuais
das gestantes com resultados reagentes e o esclarecimento de dúvidas. É importante que os
médicos sejam particularmente considerados nesta divulgação uma vez que eles devem ser
capazes de reconhecer a validade diagnóstica desta metodologia sem necessidade de realização
de testes confirmatórios posteriores.
Na unidade a implantação não pode ocorrer baseada em um único profissional. Desta forma é
importante envolver toda equipe de Atenção Básica no apoio de implantação dos testes.
Evidentemente a coordenação da equipe, a direção da unidade pode ser considerada pessoaschave.
O processo de informar esclarecer profissionais de saúde pode levar vários encontros. Alguns
municípios têm aproveitado este momento para divulgar a estratégia para além das equipes que
irão realizar os procedimentos na rede municipal de saúde, laboratórios, coordenadores de
programas.
Outro aspecto é prever a divulgação do TRD HIV e triagem de sífilis para a população e
principalmente para os usuários do serviço onde será ofertado. O tema pode ser inserido em
trabalhos de grupo já existentes, trabalhos de sala de espera, exposição de cartazes, distribuição
de folders etc. É importante lembrar o papel estratégico dos profissionais, assim os mesmos
devem estar em condições para esclarecer as dúvidas de usuários durante as consultas e
atendimentos realizados na unidade.
Quanto à divulgação para a população em geral os municípios têm utilizado estratégias diversas
como informes por meio dos trabalhos dos Agentes Comunitários de Saúde, entrevistas em rádios
e TV local, utilizar carros de som, faixas, etc.
2. Adequação do espaço físico e aquisição de equipamentos
A primeira questão a ser definida neste aspecto é o local de realização do procedimento do teste.
Para implantação do processo de testagem rápida (acolhimento/cadastramento; aconselhamento
pré-teste; testagem rápida; entrega de resultado com aconselhamento pós-teste) em serviços de
saúde que irão inaugurar – estrutura física nova, a ambiência e os equipamentos poderão ser
instalados de maneira ideal ao funcionamento dos procedimentos de testagem. Em unidades
básicas de saúde e demais serviços já estruturados, o processo de testagem poderá ser
organizado conforme estrutura física pré-existente, contemplando as normas de biossegurança.
Quando o processo de testagem rápida for realizado em serviço de saúde pré-existente
recomendamos que a sala seja reservada para a realização do procedimento tenha piso lavável,
seja bem iluminada, tenha pia (não é obrigatório, mas recomendável). O fundamental é que a sala
tenha condições de higiene e garanta privacidade.
49
No entanto, muitas unidades sofrem com falta de espaço físico e não é necessário dispensar uma
sala exclusivamente para a realização do TRD HIV e triagem de sífilis. É necessário que a equipe
organize o processo de testagem rápida dentro da estrutura física disponível sendo possível
utilizar um carrinho móvel para execução dos TR em qualquer sala disponível na unidade (tipo
carrinho de emergência). Neste carrinho mantém-se todo o material necessário para realização
do TR - formulários, insumos de testagem, biossegurança e pop resumido atualizado.
Os
materiais deverão estar acessíveis para equipe que executará os testes.
Na unidade é importante verificar a presença de equipamentos necessários à sua realização no
serviço: geladeira (se necessário), cronômetro, termômetro digital, aventais para funcionários,
mesa impermeável. No caso de utilizar-se a mesma geladeira que armazena as amostras até que
estas sejam enviadas ao laboratório utilizar estantes distintas colocando os testes na prateleira
superior da geladeira. Nunca armazenar os testes na geladeira com vacinas ou medicamentos.
2.1. Recomendação para organização em serviços novos, a serem inaugurados:
Recepção:
• 01 computador para cadastramento dos usuários (opcional);
• 01 impressora (opcional) – reservada para solucionar problemas referentes aos
laudos;
• 01 bebedouro
• Preservativos
Sala aconselhamento pré-teste
•
01 televisor – vídeos sala aconselhamento pré-teste (opcional);
•
01 DVD - vídeos sala aconselhamento pré-teste (opcional);
•
Folders de prevenção ao HIV e sífilis,
•
Folder sobre TR de HIV e triagem de sífilis,
•
Folder TV do HIV e sífilis
Sala de testagem
•
01 Pia com água corrente
•
01 geladeira, se necessário
•
Termômetro digital
•
Cronometro ou relógio
•
Mesa impermeável para testagem (caso não tenha bancada na sala)
•
Bancada para apoio
•
01computador para digitar resultados de exames (opcional)
•
01 impressora para emissão de laudos (opcional)
•
01 lixeira (pelo menos 01)
50
•
Testes rápidos HIV – T1 – Solicitados ao Departamento por meio planilha mensal
•
Testes rápidos HIV – T2 - Solicitados ao Departamento por meio planilha mensal
•
Testes rápidos sífilis - Solicitados ao Departamento por meio planilha mensal
•
Álcool swab ou algodão e álcool gel
•
Gaze
•
Curativo adesivo
•
Papel toalha
•
01 resma papel A4
•
Canetas
•
Luvas
•
Avental ou jalecos
•
Óculos de proteção
Sala aconselhamento pós-teste
•
Cadeiras para o aconselhador e o usuário
•
Insumos de prevenção – Preservativos masculinos e feminino
3. Disponibilidade dos insumos para a realização do teste e material de apoio (formulários)
Pode parecer óbvio, mas nunca é demais se lembrar de verificar se todos os componentes
necessários à realização do algoritmo completo estão presentes:
• Testes,
• Tampões,
• Pipetas coletadoras
• Lancetas,
• Caixa de descarte,
• Material para limpeza,
• Luvas,
• Almotolia com soro fisiológico.
Lembre que parte da credibilidade e confiabilidade no teste depende de como o teste é realizado
e se os profissionais demonstram cuidados e domínio da técnica. Além dos insumos descritos
acima é necessária a preparação prévia dos formulários que serão utilizados no processo
(materiais de apoio):
• Planilha para solicitação de testes (entrada e saída)
• Ficha de controle de estoque,
• Relatórios de não conformidades
• Controle de rubricas
51
• Folha de trabalho de realização dos testes,
• Formulários para emissão de laudo diagnóstico,
• Fichas de atendimento,
• Registro controle de temperatura da geladeira e ambiente
• Formulários de cadastro de serviço
• POP de bancada e POP de serviços do diagnóstico do HIV e triagem de sífilis (POP
- Procedimento Operacional Padrão)
Este item foi especificamente abordado durante a capacitação e os modelos estão anexados
nesta apostila. Cada unidade deve inserir seus logos e adequar os formulários à sua realidade.
Lembrando que nenhum item pode ser retirado deles apenas acrescentados.
Além do material de apoio reiteramos aqui a importância de elaboração do POP abordado em
outro texto. Só relembrando, lembrar-se de manter a documentação do POP atualizada e
arquivada em local acessível.
4. Organização do fluxo e definição de papéis
Este item talvez seja o mais dinâmico e mutável no processo de implantação do teste. Trata-se de
definir com gerência do serviço, equipe e demais profissionais envolvidos o fluxo e papel de cada
um na oferta e realização do TRD HIV e triagem de sífilis no serviço de saúde. Para organizar o
fluxo considere as seguintes perguntas como guia:
Como será ofertado o teste rápido no serviço?
Qual o fluxo de atendimento para demanda espontânea?
Qual o fluxo de atendimento para gestantes para os quais o TRD HIV e triagem de sífilis serão
ofertados?
Onde será realizado o procedimento?
Quem realizará o TRD HIV e triagem de sífilis?
Quem realizará aconselhamento pré e pós-teste?
Onde serão armazenados os insumos?
Quem é responsável pelo controle de estoque dos testes e formulários utilizados?
Quem será responsável pelo controle da temperatura?
Quem é responsável por solicitar testes a Regional de Saúde, ou Central de Almoxarifado da
região?
Qual é o Serviço de Assistência Especializada em DST/Aids - SAE
encaminhamento das gestantes com resultados positivos para HIV?
52
de referência para
Depois de definido o fluxo considerar a implantação de uma fase piloto que pode ser de dias, uma
semana, uma quinzena, etc. Posteriormente reavaliar o que precisa ser aperfeiçoado no fluxo
para que o TRD HIV e triagem de sífilis se incorporem na rotina do serviço.
Muitos serviços têm optado pela realização do teste por um profissional e pela realização do
aconselhamento pré e pós-teste por outro. É desejável que o profissional que iniciar o processo
de aconselhamento com o usuário seja o mesmo que entregue o resultado, considerando que já
se estabeleceu um vínculo entre profissional e usuário.
Lembrar que o profissional num dia pode ser responsável pela realização do procedimento do
teste e emissão do laudo e em outro ficar responsável pela parte do aconselhamento.
O processo também pode ser todo feito pelo mesmo profissional que vai do pré-teste, realização
do procedimento e entrega do resultado (laudo) no aconselhamento pós-teste. Nenhum
resultado de teste deve ser entregue sem o aconselhamento pós-teste.
Encaminhamentos pós testagem rápida dos casos positivos para HIV
Para todas as gestantes positivas para HIV e suas parcerias sexuais positivas, os casos deverão
ser encaminhados aos Serviços Especializados – SAE. Os endereços destes serviços poderão ser
encontrados na homepage http://www.aids.gov.br/pagina/servicos-de-saude ou mesmo com as
coordenações estaduais DST/Aids do seu estado.
Toda parceria sexual de gestante com TRD HIV reagente, deverá coletar amostra venosa para
realizar pesquisa LABORATORIAL do HIV. Porém analisar a oportunidade e necessidade da
realização de testagem rápida da parceria.
Sugerimos o material “Recomendações para profilaxia da transmissão vertical do HIV e terapia
antirretroviral em gestante”, Ministério da Saúde/2010, sobre abordagem de assistência e
tratamento para gestante e bebe.
Encaminhamentos pós testagem rápida para os casos reagentes de sífilis
1
A gestante com teste rápido treponêmico reagente– TR triagem de sífilis - deverá ser
avaliada clinicamente, especialmente verificar a presença de lesões características de sífilis. A
sorologia laboratorial deve ser realizada para orientação do profissional que está acompanhando
a paciente para definição do esquema terapêutico, se for necessário. Porém nas situações
descritas abaixo o tratamento será imediato:
• Ausência de histórico de sífilis, cujo diagnóstico tenha sido excluído laboratorialmente
por registro de prontuário ou cartão de gestante e/ou,
• Inexistência de comprovação de tratamento adequado para sífilis no passado, por
registro em prontuário ou no cartão da gestante.
53
Importante: *Além do tratamento imediato deve-se coletar amostra e submetê-la ao fluxograma
laboratorial e também realizar o controle de cura, além de adequar o esquema de tratamento à
forma clínica.
*A regra geral quando o resultado do teste rápido treponêmico for reagente é de coletar uma
amostra venosa para realizar pesquisa LABORATORIAL de sífilis. Somente em situações especiais
realiza-se o tratamento imediato.
2.
Toda parceria sexual de gestante com teste rápido treponêmico reagente, deverá ser
testado. Também deverá ser analisado a oportunidade e necessidade da realização de testagem
rápida da parceria.
Somente em situações especiais realiza o tratamento da parceria sexual da gestante com TR
positivo:
• Toda parceria sempre deve ser testada antes de ser tratado.
• Se o teste da parceria for negativo: tratar com 2.400.000UI de penicilina.
• Se o teste da parceria for positivo: tratar conforme fase clínica da infecção*.
Importante:*Além do tratamento imediato deve-se coletar amostra e submetê-la ao fluxograma
laboratorial e também realizar o controle de cura, além de adequar o esquema de tratamento à
forma clínica.
Resumo dos esquemas terapêuticos para sífilis em gestantes e controle de cura:
ESTADIAMENTO
PENICILINA G
BENZATINA
INTERVALO
ENTRE AS
SÉRIES
CONTROLE DE
CURA
(SOROLOGIA)
1 série
Sífilis primária
Dose total:
2.400.000 UI
IM
Dose única
54
VDRL mensal
2 séries
Sífilis secundária ou
latente com menos
de 1 ano de evolução
Sífilis terciária ou
com mais de um ano
de evolução ou com
duração ignorada
Dose total:
4.800.000 UI
IM
3 séries
1 semana
VDRL mensal
Dose total:
7.200.000 UI
IM
1 semana
VDRL mensal
*1 série de penicilina benzatina = 1 ampola de 1.200.000 UI aplicada em cada glúteo
55
Texto de Referência 4
TECNOVIGILÂNCIA
A Tecnovigilância, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, do Ministério da Saúde –
MS, visa à segurança sanitária de produtos para saúde pós-comercialização (equipamentos,
materiais, artigos médico-hospitalares, implantes e produtos para diagnóstico de uso "in-vitro").
Consiste em um sistema de vigilância de eventos adversos (EA) e queixas técnicas (QT) de
produtos para a saúde na fase de pós-comercialização, com vistas a recomendar a adoção de
medidas que garantam a proteção e a promoção da saúde da população. Considera-se EA aquele
evento que causou dano à saúde de um usuário. Se, até o momento da notificação, o problema
observado no produto ainda não tiver causado nenhum dano à saúde, este deverá ser notificado
como (QT) 1.
O objetivo principal da Tecnovigilância é monitorar e, quando apropriado, verificar a segurança e
o desempenho de produtos para a saúde no período de pós-comercialização, com vistas a
identificar eventos e desvios da qualidade que produzem ou potencialmente podem produzir
resultados inesperados ou indesejáveis, que afetam a segurança do paciente. Outro objetivo
importante é a coordenação nacional dessas atividades2. As diversas competências dessa área da
ANVISA/MS estão descritas na Portaria nº 593, de 25 de agosto de 20003, atualizada pela Portaria
nº 406, de 14 de outubro de 20054.
Os eventos adversos (EA) e as queixas técnicas (QT) de produtos para a saúde, na fase de póscomercialização, podem ser notificados à Tecnovigilância/ANVISA/MS pelo NOTIVISA2. Trata-se de
um sistema informatizado na plataforma web, previsto pela Portaria n° 1.660, de 22 de Julho de
20095, do Ministério da Saúde.
Podem utilizar o NOTIVISA os profissionais de serviços de saúde, ANVISA, Vigilâncias Sanitárias
Estaduais e Municipais, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, Laboratórios de Saúde
Pública, Universidades/Centros de pesquisa, além dos profissionais que atuam em drogarias e
farmácias e em empresas detentoras de registro de produtos sob vigilância sanitária (fabricantes,
importadores e distribuidores) e os profissionais de saúde liberais. Para acessar o Sistema, é
preciso se cadastrar de acordo com a categoria do notificante. Por exemplo, profissional liberal
deve se cadastrar como Profissional de Saúde, mas se for um profissional vinculado a alguma
instituição/empresa, deve ser providenciado o cadastro institucional6. Os cidadãos poderão
notificar EA e QT por meio dos formulários próprios de notificação7.
Referências
56
1 – Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA/MS. Tecnovigilância. [disponível em:
http://portal.anvisa.gov.br/wps/portal/anvisa/anvisa/posuso/tecnovigilancia/]
[Acessado
em
30/4/2012, as 12h18)
2 – Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Manual de Tecnovigilância: abordagens de
vigilância sanitária de produtos para a saúde comercializados no Brasil. [Disponível em
http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/378e9d00474587af9170d53fbc4c6735/manual_te
cnovigilancia.pdf?MOD=AJPERES]; [Acessado em 30/4/2012, 12h6].
3 – Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA/MS. Portaria nº 593, de 25/8/2000];
Dispões
sobre
o
Regimento
Interno;
[Disponível
em
http://www.anvisa.gov.br/institucional/anvisa/regimento.pdf]; [Acessado em 30/4/2012, as
11h40].
4 – Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA/MS. Portaria nº 406, de 14/10/2005. Dispõe
sobre
alterações
na
Portaria
nº
[http://www.anvisa.gov.br/legis/portarias/406_05_ret2.pdf];
593,
[Acessado
de
em
25/8/2000.
30/4/2012,
as
14h23].
5 – Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA/MS. Portaria n° 1.660, de 22 de Julho de
2009. Institui o Sistema de Notificação e Investigação em Vigilância Sanitária - VIGIPOS, no âmbito
do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, como parte integrante do Sistema Único de Saúde SUS. [Disponível em http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect]; [Acessado em 27/4/2012, as
9h32].
6 – Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Notivisa. [Disponível em
http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/apresenta.htm]; [Acessado em 30/4/2012, as 13h5].
7 - Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA/MS. Notificação Tecnovigilância Avulsa.
[Disponível em http://www.anvisa.gov.br/sistec/notificacaoavulsa/notificacaoavulsa1.asp];
[Acessado em 30/4/2012, as 12h54].
57
Texto de Referência 5
SISTEMA DA QUALIDADE E BIOSSEGURANÇA
O Sistema da Qualidade e Biossegurança deve ser desenvolvido atendendo as
determinações das normas: ISO/IEC NBR 17.025/20051; Dicla nº 083/20112 e Dicla nº 017/20103.
Devem ser observadas também as recomendações e Notas Técnicas publicadas pelo Ministério da
Saúde.
AVALIAÇÃO EXTERNA DA QUALIDADE
O controle externo dos testes rápidos deve ser realizado em conformidade com a RDC nº
302, de 14 de novembro de 20054. Essa legislação da ANVISA tem âmbito federal e se refere a
práticas de laboratórios clínicos e postos de coleta. O objetivo dessa norma é garantir a qualidade
dos exames e a diminuição dos riscos inerentes aos processos de trabalho desses serviços de
saúde. A regulamentação detalha todos os passos para a coleta de material, análise de amostras e
emissão dos resultados do exame – laudos5.
A metodologia para Avaliação Externa da Qualidade dos conjuntos diagnósticos para HIV
e Sífilis consiste em painéis elaborados por instituições de referência, contendo amostras de
resultados conhecidos. Os painéis são encaminhados aos serviços de saúde que oferecem os
testes rápidos, após terem sido devidamente capacitados pelo Ministério da Saúde e que
participam desse processo, três vezes ao ano6.
Esta iniciativa vem em cumprimento a legislação federal da ANVISA nº RDC302/2005,
Foram capacitados profissionais de saúde indicados pelas coordenações estaduais de DST/Aids e
pela SESAI. Foi realizada, ainda, a capacitação desses profissionais para a execução dos testes
rápidos DPP HIV e sífilis5.
A metodologia DTS para Avaliação Externa da Qualidade consiste em painéis contendo
amostras secas que serão encaminhados aos locais capacitados. Os painéis de Avaliação Externa
da Qualidade serão enviados três vezes ao ano a partir de março de 2012. Esta iniciativa vem em
cumprimento a legislação federal da ANVISA nº RDC302/2005, que se refere à garantia da
qualidade dos resultados dos testes laboratoriais. Foram capacitados profissionais de saúde
indicados pelas coordenações estaduais de DST/Aids e pela SESAI. Foi realizada, ainda, a
capacitação desses profissionais para a execução dos testes rápidos DPP HIV e sífilis7.
AVALIAÇÃO INTERNA DA QUALIDADE
58
Os testes rápidos a serem utilizados possuem controles internos que permitem
monitorar a validade dos procedimentos técnicos realizados, bem como o bom funcionamento
do teste em questão. As bulas dos conjuntos de diagnóstico contêm informações a respeito
desses controles, cuja visualização, por meio do aparecimento de uma linha na área de
controle, é obrigatória em todo e qualquer procedimento realizado. Caso não seja visualizada
a linha na área de controle do teste, o resultado deverá ser considerado inválido e o
profissional deverá realizar novo teste. No caso de o teste ser constatado “inválido”, o
profissional de saúde deverá notificar o fabricante e à Coordenação de Tecnovigilância, da
ANVISA/MS (verificar as orientações abaixo, no texto sobre o tema)8.
O Ministério da Saúde recomenda que os diagnósticos do HIV e da Sífilis sejam realizados em
conformidade com as Portarias pertinentes aos temas, disponíveis no sítio Departamento de DSTAids e Hepatites Virais – http://www.aids.gov.br9.
O Departamento de DST-Aids e Hepatites Virais validou, conforme consta na Portaria nº 151/
e recomenda os seguintes testes:
BIOSSEGURANÇA
As atividades em laboratório, ou na área de realização do teste rápido para HIV e Sífilis,
requerem do profissional de saúde uma série de cuidados, justificado pelo risco à saúde e a
disseminação de contaminação, em função do manuseio de material biológico possivelmente
contaminado; bem como da utilização de vidraria, equipamentos e produtos químicos8.
Algumas normas são fundamentais para minimizar ou até mesmo eliminar este risco:
Ao entrar no laboratório ou área de realização do teste o profissional o profissional de saúde
deve estar trajando: roupa e calçados fechados; avental branco (jaleco) de manga comprida e
punho retrátil. Sugere-se que a roupa seja de textura grossa (jeans ou brim).
O uso do jaleco e luvas deverá ser apenas nas dependências do laboratório ou área de
realização do teste rápido. Fora desta área é terminantemente proibido.
Se o cabelo for comprido prender o cabelo, utilizar gorro ou toca confeccionado em
microfibra de polipropileno;
Recomenda-se o uso de calças compridas de tecido O profissional de saúde não deve usar o
avental (jaleco) em outros ambientes, fora do laboratório ou área de realização do teste
rápido; bem como com luvas.
O trabalho deve ser executado num ambiente limpo e organizado, com muita atenção e
cuidados.
Não é permitido fumar, comer e beber, bem como portar ou conservar alimentos no recinto
59
do laboratório ou da área de realização dos testes rápidos.
Antes de iniciar cada experiência ou serviço de rotina, é necessário ler com atenção a técnica
(POP) a ser executada.
Vidraria e equipamentos danificados não devem ser utilizados.
Os testes rápidos que apresentarem algum problema em sua composição (por exemplo falta
de algum dos componentes) não devem ser utilizados.
Os componentes dos testes rápidos (tampão, alças, lancetas etc.) dos lotes não devem ser
substituídos por qualquer componente de outro lote.
Em caso de risco para os olhos, devem ser utilizados óculos de proteção, evitando lentes de
contacto.
Na execução de qualquer técnica em ambiente de laboratório (ou área de realização de teste
rápido) e manuseio de material com risco de contaminação microbiológica, deve-se usar
luvas. Lembrar que essas luvas devem ser descartadas, em recipiente apropriado e específico
para descarte de material potencialmente contaminado, logo após a execução da técnica
específica.
Evitar tocar em locais comuns a outras pessoas como, por exemplo, maçanetas de portas e de
armários com as luvas que foram utilizadas para a realização dos testes.
O material contaminado com produtos químicos ou agentes biológicos deve ser tratado
adequadamente e, em seguida, descartado em recipiente apropriado.
No recipiente de descarte dos materiais resultantes da execução dos testes (plataforma do
teste, lancetas, luvas etc.) deverá conter a sinalização específica do risco, conforme
preconizado pelas normas de biossegurança vigentes.
Ao término das atividades no laboratório ou área de execução do teste rápido, bem como
após a execução de técnicas específicas, as mãos devem ser exaustivamente lavadas com
sabão líquido e enxugadas com toalha de papel.
A área física onde os testes foram realizados deverá ser devidamente limpa, pós a conclusão
dos trabalhos do turno como, por exemplo, trocar o papel que cobre a mesa ou bancada de
realização dos testes rápidos, descarte correto dos materiais utilizados etc.
Se necessário, realizar práticas de descontaminação do local (álcool 70% ou hipoclorito de
sódio) onde possa ter ocorrido uma possível contaminação (queda de reagentes ou
amostras).
Todos os acidentes com objetos contaminados deverão ser reportados ao responsável pela
instituição e documentados8.
OBSERVAÇÃO:
É importante que o profissional de saúde esteja atento as atualizações/publicações relacionada
às normas de biossegurança.
60
EXEMPLOS DE EXPOSIÇÕES ACIDENTAIS DE SIGNIFICÂNCIA
1. Perfuração com agulha contaminada.
2. Ferida causada por instrumentais contaminados.
3. Contaminação de qualquer ferida aberta ou membrana mucosa por saliva, sangue ou qualquer
outro fluido que possa transmitir doenças infecciosas8.
OBSERVAÇÃO:
Exposição de pele intacta a fluidos corporais do paciente não é considerada de importância.
RECOMENDAÇÕES
1. Limpar imediata e cuidadosamente a ferida usando sabão antisséptico e água,
abundantemente. Em caso de contaminação dos olhos, lavá-los com solução salina (Soro
Fisiológico), que deve estar disponível nas dependências do laboratório ou área de realização dos
testes rápidos8.
2. Caso o paciente possa ser identificado e esteja presente, o responsável pelo setor de saúde
deverá obter sua permissão para testes sorológicos8.
3. O responsável pelo setor de saúde deve acompanhar o acidentado ao local de referência para
notificar o acidente. Mediante sua autorização, a amostra de sangue do paciente fonte deverá ser
testada no menor tempo possível. Deverão ser realizados testes para HIV, Sífilis e hepatites B e
C8.
4. A pessoa exposta a contaminação (por exemplo, o profissional de saúde acidentado) também
deverá ter a amostra de sangue coletada para realização dos diagnósticos para os mesmos vírus.
Caso seja vacinada contra a hepatite B, o seu nível de anticorpos protetores deverá ser avaliado,
para que seja confirmada a presença de proteção8.
PROCEDIMENTOS COM AS VESTES
1. A roupa utilizada no laboratório ou área de teste rápido deverá permanecer em um recipiente
exclusivo, separado das demais peças de uso pessoal, até o momento da lavagem8.
2. Ao lavar:
Lavar separadamente das demais roupas de uso pessoal;
Submeter a roupa à temperatura de 70º C por 15 a 30 minutos ou mergulhá-la em solução
aquosa de hipoclorito de sódio (água sanitária diluída em 5 partes de água) por 30 minutos;
Proceder à lavagem normal com sabão em pó ou similares.
3. Não deixar de passar as roupas de trabalho, pois o calor desenvolvido pelo ferro também ajuda
a eliminar os possíveis micro-organismos.
Ao entrar no laboratório ou área de realização dos testes os profissionais de saúde deverão
retirar joias, bijuterias e relógio.
3.3.4 - DESINFECÇÃO DE SUPERFÍCIES E PROTEÇÃO COM BARREIRAS
61
1. As superfícies que serão tocadas ou pelo profissional ou por materiais contaminados durante
os procedimentos deverão ser desinfetadas com álcool 70% e protegidas com barreiras5.
2. Como regra, essas superfícies devem ser minimizadas.
3. Procedimento de desinfecção: a desinfecção de superfícies deverá ser feita usando álcool 70%,
que deve ser esfregado por 60 segundos contra a superfície a ser desinfetada (a aplicação do
álcool 70% deverá ser repetida três vezes). Luvas grossas para limpeza e máscara deverão ser
usadas durante o procedimento de desinfecção, para evitar possíveis irritações à pele e inalação
direta da substância desinfetante8.
PROCEDIMENTO DE COLETA DE AMOSTRAS
1.
Antes de coletar a amostra por punção, separar todos os componentes do kit que serão
utilizados sobre uma superfície limpa e seca.
2.
O profissional deverá estar com seu EPI (avental de manga longa, luvas, óculos e
máscara).
3.
A amostra deverá ser coletada conforme instruções do fabricante.
4.
Escolher a ponta do dedo médio, anelar ou indicador (qualquer destes que esteja com
menos calosidade).
5.
Se necessário, aquecer a mão com uma toalha umedecida ou com água aquecida para
aumentar o fluxo de sangue local. Recomenda-se proceder à ordenha, colocando-se a mão
voltada para baixo.
6.
Limpar a ponta do dedo com álcool e permitir a secagem pelo ar. Posicionar a mão com o
lado da palma para cima.
7.
Usar uma nova lanceta para cada pessoa. Colocar a lanceta aproximadamente sobre a
lateral da ponta do dedo.
8.
Pressionar firmemente a lanceta contra o dedo e perfurar a pele.
9.
Descartar a lanceta em um recipiente apropriado para descarte de materiais de risco
biológico.
10.
Segurar o dedo em uma altura menor que o cotovelo e pressionar leve e
intermitentemente a base do dedo perfurado, várias vezes para que o sangue flua.
11.
Recolher o sangue com a pipeta ou alça (de acordo com o acessório disponível no kit em
uso) na gota de sangue.
12.
Evitar bolhas de ar8.
Obs: Aplicar o material coletado no dispositivo do teste, observar todo o processo conforme
orientações da bula do fabricante.
62
Referência
1. Associação Brasileira de Normas Técnicas - ABNT. NBR ISO/IEC 17.025/2005. [acessado em 9 de
maio de 2011]. Disponível em http://www.abnt.org.br/.
2. Instituto Brasileiro de Metrologia, Qualidade e Tecnologia - Inmetro. DICLA 083/2001.
[Acessado
em
15
de
fevereiro
de
2011].
Disponível
em
http://www.inmetro.gov.br/qualidade/Brasil.
3. Instituto Brasileiro de Metrologia, Qualidade e Tecnologia - Inmetro. DICLA 017/2010.
[Acessado em 23 de março de 2012]. Disponível em http://www.inmetro.gov.br/qualidade/Brasil.
4 –. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. RDC nº 302/2005. [Acessado em 26 de
abril de 2012]. Disponível em http://www.anvisa.gov.br/legis/index.htm.
5 – Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Brasil ganha
legislação sanitária sobre laboratórios clínicos. [Acessado em 2/5/2012]. Disponível em
http://www.anvisa.gov.br/divulga/noticias/2005/171005.htm.
6 – Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Doenças Sexualmente Transmissíveis.
Capacitação na metodologia DTS (Dried Tube Specimens) para Avaliação Externa da Qualidade AEQ dos testes rápidos para HIV e sífilis. [Acessado em 4 de maio de 2012]. Disponível em
http://www.aids.gov.br/pagina/cursos-de-capacitacao.
7 - Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Doenças Sexualmente Transmissíveis.
Capacitação na metodologia DTS (Dried Tube Specimens) para Avaliação Externa da Qualidade AEQ dos testes rápidos para HIV e sífilis. [Acessado em 30 de abril de 2012]. Disponível em
http://www.aids.gov.br/pagina/cursos-de-capacitacao.
8. Secretaria do Estado de São Paulo. Capacitação para o Diagnóstico da Infecção do HIV
utilizando testes rápidos. Manual do Multiplicador. 2010.
63
Texto de Referência 6
SÍFILIS
O agente etiológico da sífilis é uma bactéria, espirogueta, denominada Treponema
pallidum, gênero Treponema, da família dos Treponemataceae, que inclui ainda dois outros
gêneros: Leptospira e Borrelia. A transmissão do T. pallidum ocorre, na maioria dos casos,
durante as relações sexuais. Outras formas de transmissão podem ser observadas: transfusões
sanguíneas, passagem transplacentária da mãe infectada para o feto, pela saliva e contato com
exsudatos de lesões recentes da pele ou mucosas1.
O gênero Treponema possui quatro espécies patogênicas e pelo menos seis não
patogênicas. Uma das espécies patogênicas é o Treponema pallidum, subespécie pallidum,
causador da sífilis. Existem ainda o Treponema carateum, responsável pela pinta, e o Treponema
pertenue, agente da bouba ou framboesia. A espécie variante T. pallidum, subespécie
endemicum, causa o bejel ou sífilis endêmica2. O T. pallidum tem forma de espiral (10 a 20 voltas),
com cerca de 5-20mm de comprimento e apenas 0,1 a 0,2mm de espessura. Não possui
membrana celular e é protegido por um envelope externo com três camadas ricas em moléculas
de ácido N-acetil murâmico e N-acetil glucosamina. Apresenta flagelos que se iniciam na
extremidade distal da bactéria e encontram-se junto à camada externa ao longo do eixo
longitudinal2.
A doença é classificada em “sífilis adquirida recente” quando há menos de um ano de
evolução, e é subclassificada em primária, secundária e latente recente; “sífilis adquirida tardia”,
quando há mais de um ano de evolução, pode ser latente tardia ou terciária; “sífilis congênita
recente” que pode ser diagnosticada até o 2º ano de vida; e a “sífilis congênita tardia” que é
diagnosticada após o segundo ano de vida2. Caso a sífilis não seja identificada no seu estágio
primário, de10 a 90 dias, ou no seu estágio secundário que ocorre de 1 à 6 meses, mas que
também pode perdurar por anos na sua forma latente ou assintomática, a sífilis entra no estágio
terciário. Nessa fase o diagnóstico é bem preciso, mas várias sequelas podem advir da doença3.
DIAGNÓSTICO DA SÍFILIS
O diagnóstico da sífilis deve ser realizado a partir da avaliação clínica e da identificação do
agente etiológico, por meio dos exames laboratoriais. No entanto, a triagem desta doença pode
ser feita pela utilização de Teste Rápido (TR) que tem grande importância no auxílio do
diagnóstico da sífilis. A grande vantagem dos TR é que o resultado pode ser obtido em curto
espaço de tempo, de cinco a vinte minutos; entretanto, esses produtos devem ser utilizados em
situações especiais, apenas para triagem. Outra vantagem é que esses testes podem ser
realizados para além das bancadas dos laboratórios. No entanto, esses produtos não devem ser
64
usados como critério exclusivo para o diagnóstico da infecção pelo T. pallidum4, e os seus
resultados não devem ser considerados conclusivos e seguros para emissão de laudos.
Para que ocorra a escolha adequada da metodologia para o diagnóstico da sífilis deverá ser
considerada a fase evolutiva da doença. Na sífilis primária e em algumas lesões da fase
secundária, o diagnóstico poderá ser direto; ou seja, feito pela demonstração do agente do T.
pallidum. A metodologia mais frequentemente utilizada é sorologia, tendo em vista que o
paciente, na maioria das vezes, quando procura o serviço de saúde, já não mais se encontra na
fase inicial da doença, que se caracteriza pelo surgimento da úlcera ou cancro.
As provas sorológicas constituem a forma de identificação para a fase latente da sífilis
adquirida, na qual não são observados quaisquer sinais ou sintomas clínicos que sugerem a
doença. A utilização da sorologia poderá ser feita a partir da segunda ou terceira semana, após o
aparecimento do cancro, quando os anticorpos começam a ser detectados5.
1.2 – METODOLOGIAS
O diagnóstico da Sífilis deve ser realizado de acordo com as recomendações do Ministério
da Saúde e em conformidade com a Portaria 3.242, de 30 de dezembro de 20116.
O desenvolvimento de testes rápidos para sífilis treponêmico foi elaborado pela
necessidade de simples execução, possíveis de serem realizados em locais para além da bancada
de laboratórios, incluindo os pontos de cuidado dos países com recursos financeiros limitados. A
maioria de testes rápidos detecta os anticorpos IgM, IgG, e de IgA7 e envolvem as tiras
imunocromatográficas com um ou com a recombinação de múltiplos antígenos de T. pallidum,
que é aplicado às tiras de nitrocelulose como os reagentes da captação8.
Se o teste rápido der positivo, deve-se coletar outra amostra e encaminhar para o
laboratório de referência local para a realização dos exames confirmatórios.
Referências
1 - Rouquayrol MZ et al. Epidemiologia e Saúde. 5a. Rio de Janeiro: MEDS; 1999.
2 - Brasil. Ministério da Saúde. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis –
DST. 3 ed.; 1999. Disponível em http://sifilisdst.blogspot.com/, acessado em 20/12/2011, as
11h35.
3 - http://pt.wikipedia.org/wiki/S%c3%adfilis#Diagn.C3.B3stico, 20/12/2011, 8h14.
4 - Avelleira JCR, Bottino G. Sífilis: diagnóstico, tratamento e controle. An. Bras. Dermatol. 2006;
81(2): 111-26.
5 - Santana LR et al. Teste VDRL para o diagnóstico de Sífilis. Avaliação dos resultados em uma
unidade de atenção primária de saúde. RBAC, vol. 38(2): 71-3, 2006.
65
6 - Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 3.242, de 30 de dezembro de 2011. Dispõe sobre o
Fluxograma Laboratorial da sífilis e a utilização de testes rápidos para triagem da sífilis em
situações
especiais
e
apresenta
outras
recomendações.
[Disponível
em
http://www.aids.gov.br/pagina/legislacao]; [Acessado em 3 de maio de 2012, as 17h48].
7 - Point of Care Diagnostics for Global Health. RDT info: syphilis diagnostic overview. 2008
[Disponível em http://www.rapid-diagnostics.or/rti-syphilis-diag.htm]; [Acessado em 28 de maio
de 2010].
8 - Zarakolu P, Buchanan I, TAM M, Smith K, Hook EW. Preliminary evaluation of na
immunochromatographic strip test for speceific Treponema pallidum antibodies. J Clon Microbiol
2002; 40:3064-3065.
66
Texto de Referência 7
2 - VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV)
O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é um retrovírus, ou seja, é um vírus com
genoma de ácido ribonucléico (RNA), que infecta as células e, por meio da sua enzima
transcriptase reversa, produz uma cópia do seu genoma em ácido desoxiribonucléico (DNA) e
incorpora o seu próprio genoma no genoma humano, localizado no núcleo da célula infectada. A
infecção pelo HIV causa a Síndrome da Imunodeficiência adquirida – AIDS ou SIDA - é uma doença
do sistema imunológico humano causada pelo HIV1-3.
A transmissão desse vírus se dá por meio do contato direto de uma membrana mucosa ou
na corrente sanguínea com um fluido corporal infectado com o vírus (sangue, sêmen, secreção
vaginal, fluido preseminal e leite materno)1-3. Essa transmissão pode acontecer durante o sexo
anal, vaginal ou oral, transfusão de sangue, agulhas hipodérmicas contaminadas, o intercâmbio
entre a mãe e o bebê durante a gravidez - transmissão vertical, parto, amamentação ou outra
exposição a um dos fluidos corporais4,5.
A Aids é considerada uma pandemia e reduz progressivamente a eficácia do sistema
imunológico da pessoa infectada, tornando-as suscetíveis a infecções oportunistas e tumores6.
Em dezembro de 2000, 21.8 milhão de pessoas no mundo inteiro morreram com essa doença. Em
2007, estimava-se que 33,2 milhões de pessoas viviam com a doença em todo o mundo, e que
cerca de 2,1 milhões faleceram, sendo que 330.000 eram crianças7. Mais de três quartos dessas
mortes ocorreram na África Susaariana8.
As principais vias de transmissão do HIV são por meio do contato sexual, exposição a
fluidos ou tecidos corporais infectados e a transmissão da mãe para o feto ou criança transmissão vertical, durante o período perinatal. A transmissão desse vírus pode acontecer
durante o sexo anal, vaginal ou oral, transfusão de sangue, agulhas hipodérmicas contaminadas, o
intercâmbio entre a mãe e o bebê durante a gravidez, parto, amamentação ou outra exposição a
um dos fluidos corporais. É possível encontrar o HIV na saliva humana, lágrimas e urina dos
indivíduos infectados, mas não há casos registados de infecção por essas secreções e o risco de
infecção é insignificante1.
O espaço de tempo entre a infecção e a detecção de anticorpos anti-HIV, por meio de
testes sorológicos (positivação da sorologia), é chamado de janela imunológica. Por isso, é preciso
estar atento a esse período em casos de risco de infecção recente e resultado negativo de
67
sorologia anti-HIV. A janela imunológica pode variar, uma vez que pode levar de três a seis meses
para soroconversão e obtenção de resultado de teste como positivo.
A terapêutica com antirretroviral em pacientes infectados reduz significativamente sua
capacidade de transmitir o HIV para outras pessoas, pois reduz a quantidade de vírus em seus
fluidos corporais para níveis indetectáveis9. Um dos fatores que favorece o aumento da
transmissão do HIV é que muitas pessoas desconhecem que estão infectadas10 e, apesar do
número dessas pessoas que vivem com AIDS esteja aumentando, as terapias de novas drogas
eficazes têm mantido o período de vida das pessoas infectadas mais longo e com melhor
qualidade, além de reduzir dramaticamente a taxa de mortalidade4. Os tratamentos para a AIDS
e HIV retardam o curso da doença, entretanto, não há até o momento nenhum procedimento
que proporcione a cura ou uma vacina. No entanto, o tratamento com antirretrovirais diminui,
consideravelmente, a mortalidade e a morbidade da infecção pelo HIV, mas estes medicamentos
são caros e o acesso a esses medicamentos não está disponível em todos os países11. Tendo em
vista a dificuldade em tratar a infecção pelo HIV, a prevenção da infecção é um objetivo-chave
para controlar a pandemia da AIDS, com organizações de promoção da saúde do sexo seguro e
programas de troca de seringas na tentativa de retardar a propagação do vírus4.
2.1 - DIAGNÓSTICO DO VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV)
O diagnóstico da AIDS em uma pessoa infectada com o vírus HIV é baseado na presença
de certos sinais e sintomas. Desde 1981 muitas definições têm sido desenvolvidas para a
vigilância epidemiológica desse vírus; nos países em desenvolvimento é usado o sistema de
estadiamento da Organização Mundial da Saúde (OMS) para infecção pelo HIV e para a doença,
por meio de dados clínicos e de laboratório. Nos países desenvolvidos é considerado o sistema de
classificação do Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
A exatidão e a confiabilidade nas análises laboratoriais são essenciais para as políticas
públicas que objetivam a diminuição da incidência de patologias que carregam uma característica
de transmissibilidade que pode ser minimizada a partir do conhecimento e do diagnóstico12.
Os testes para detecção do vírus HIV são, geralmente, realizados a partir de amostra do
sangue venoso; entretanto, muitos laboratórios utilizam testes de triagem que detectam
anticorpos anti-HIV (IgG e IgM) e do antígeno p24 do HIV. A detecção de anticorpos anti-HIV ou
antígeno em um paciente previamente conhecido como negativo, é evidência de infecção pelo
vírus. Indivíduos cuja primeira amostra indica evidências de infecção pelo HIV terão uma
repetição do teste em uma segunda amostra de sangue para confirmar os resultados13.
A estratégia de implantar TR nos serviços do Serviço Único de Saúde tem um papel
fundamental que contribui com o controle por meio do diagnóstico precoce, tendo em vista que
68
são produtos que podem ser utilizados para além das bancadas de laboratórios, apresentam
sensibilidade e especificidade satisfatórias para o diagnóstico confiável, e pode ser executado em
condições mínimas de estrutura física14.
O diagnóstico da infecção pelo vírus HIV, geralmente, é realizado em laboratórios por
meio de testes sorológicos. No Brasil o diagnóstico desse vírus é regulamentado por meio da
Portaria nº 151, de 14 de outubro de 200915; sendo que para o diagnóstico deve-se considerar
também a fase da doença, dada sua grande capacidade de manifestar-se de diferentes formas em
cada pessoa. Na fase aguda, apresentam-se as patologias virais. Na fase inicial da Aids
propriamente dita, deve ser analisado o quadro clínico do paciente e o órgão atingido, por
exemplo, meningites bacterianas para afecções do Sistema Nervoso Central ou pneumonias para
doenças do trato respiratório16.
O tempo necessário para que o teste para Aids detecte a presença do vírus HIV no sangue
é geralmente de quatro a doze semanas, depois da infecção, com período médio de
aproximadamente dois meses. A detecção do vírus durante o período de janela imunológica é
possível por meio da metodologia da Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) e as evidências
sugerem que essa infecção pode ser detectada mais cedo do que quando se utiliza outras
metodologias. Os resultados positivos obtidos por PCR são confirmados por testes convencionais
com anticorpos. Testes de HIV utilizados rotineiramente para a infecção em recém-nascidos e
lactentes (pacientes com menos de 2 anos de idade), nascidos de mães HIV-positivas, não têm
valor por causa da presença de anticorpos maternos para o HIV no sangue da criança11.
2.1.1 – METODOLOGIAS
Teste Rápido para o diagnóstico do HIV
Teste para detectar anticorpos para os vírus da imunodeficiência humana, tipos 1 e 2
(HIV-1 e HIV-2), em amostras de sangue total venoso, após punção digital, em soro ou plasma
humano. O teste se baseia na tecnologia de imunocromatografia e utiliza plataforma de duplo
percurso. O seu uso é adequado em algoritmos de múltiplos testes para suporte ao diagnóstico
da infecção pelo HIV. Resultados reagentes são evidências de exposição ao HIV-1 ou HIV- 2 e
podem ser usados como suporte ao diagnóstico clínico17.
O TR é indicado também para realização de diagnóstico do HIV, por profissionais de
saúde, de acordo com as disposições da Portaria nº 151, de 14 de Outubro de 200921 que
normatiza o algoritmo para o diagnóstico da infecção pelo HIV, por meio da utilização exclusiva
de TR16.
69
Os diagnóstico do HIV, por meio dos TR, está disponibilizado para segmentos
populacionais prioritários, como: gestantes, parturientes, pacientes com sintomas da Aids,
populações vulneráveis, populações flutuantes, moradores de rua, dentre outros16.
Foto do dispositivo dos testes com as reações/resultados:
Obs: não há necessidade de confirmação laboratorial caso o T1 e T2 tenham apresentado
resultado reagente, como dito a cima, os testes rápidos para HIV definem diagnóstico22.
Referências
1 - World Health Organization (WHO). UNAIDS. AIDS epidemic update. 2007. [Disponível em
http://data.unaids.org/pub/EPISlides/2007/2007_epiupdate_en.pdf); [acessado em 7/2/2012].
2 - Kent A. Sepkowitz, M.D (2001). "Aids – The first 20 years". N. Engl. J. Med. 2001; 344 (23):
1764–72.
3 - Weiss RA.. How does HIV cause AIDS? Science; 1993; 260 (5112): 1273–9.
4 - Cecil, Russell. Textbook of Medicine. Filadélfia: [s.n.], 1988: 1523-1799 p.
5 – Estados Unidos da América. Center for Disease Control and Prevention (CDC). Divisions of
HIV/AIDS
Prevention.
HIV
and
Its
Transmission.
[Disponível
em
http://www.cdc.gov/hiv/aboutDHAP.htm]; [Acessado em 3/2/2012, 15h52].
6 - San Francisco AIDS Foudation. How HIV is spread. 2006.
8 - Kallings LO. "The first postmodern pandemic: 25 years of HIV/AIDS". J Intern Med. 2008; 263
(3): 218–43.
70
9 - Leynaert, B., Downs, A. M. and de Vincenzi, I. (1998). "Heterosexual transmission of human
immunodeficiency virus: variability of infectivity throughout the course of infection. European
Study Group on Heterosexual Transmission of HIV". Am. J. Epidemiology; 148 (1): 88-96.
10 - Center for Disease Control and Prevention (CDC). Facts about AIDS & HIV. [Disponível em
http://www.cdc.gov/hiv/resources/factsheets/]; [acessado em 4/2/2012; 15h23].
11 - Center for Disease Control & Prevention (CDC). Revised Classification System for HIV Infection
and Expanded Surveillance Case. Definition for AIDS Among Adolescents and Adults. 1993.
[Disponível em http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00018871.htm); [acessado em
7/9/2006].
12 - Weber B. (2006). "Screening of HIV infection: role of molecular and immunological assays".
Expert Rev. Molecular Diagnostic; 6 (3): 399–411.
13 - Baleta A. (2003). "S Africa's AIDS activists accuse government of murder". Lancet; 361 (9363).
14
-
Wikipedia.
Síndrome
da
Imunodeficiência
Adquirida.
[Disponível
em
http://pt.wikipedia.org/wiki/AIDS#Hist.C3.B3ria_e_origem]; [acessado em 3/2/2012, 13h10].
15 – Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 151, de 14 de Outubro de 2009. [Disponível em
http://www.aids.gov.br/sites/default/files/portaria151_2009.pdf]; [Acessado em 2/5/2012, as
10h54].
16 – Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Doenças Sexualmente Transmissíveis.
Capacitação na metodologia DTS (Dried Tube Specimens) para Avaliação Externa da Qualidade AEQ dos testes rápidos para HIV e sífilis. [Disponível em http://www.aids.gov.br/pagina/cursosde-capacitacao]; [Acessado em 30/4/2012, as 15h37].
17 – Brasil. Fundação Oswaldo Cruz – Fiocruz. Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos Biomanguinhos. TR DPP®HIV 1/2. [Disponível em http://www.bio.fiocruz.br/]; [Acessado em
2/5/2012, as 16h39]
71
Texto de Referência 8
Teste Rápido para HIV e Sífilis
1. INTRODUÇÃO
De acordo com o estudo de desempenho de diversas marcas de testes rápidos, discussão
com diversos segmentos da comunidade científica e instituições regulamentais, foi possível
validar um algoritmo para o diagnóstico da infecção pelo HIV, utilizando testes rápidos.
Com base nestas especificidades discutidas em segmentos fundamentais da sociedade, foi
publicada a portaria no 34/SVS/MS de 29/07/2005, que regulamentava o uso dos testes rápidos
como diagnóstico da infecção pelo HIV. Em virtude desta publicação, o Ministério da Saúde
promoveu inicialmente a implantação em locais de difícil acesso, uma vez que estas regiões não
dispunham de uma rede de serviços de saúde (inclusive laboratórios) que permitia o atendimento
eficiente e integral da demanda existente, dificultando, com isso, a assistência à saúde da
população.
A partir da experiência em regiões de difícil acesso foi possível observar o desempenho
dos profissionais de saúde capacitados, conforme o programa de treinamento do Ministério da
Saúde, em realizar a metodologia diagnóstica.
O bom desempenho destes profissionais fez com que o Ministério da Saúde implantasse
o diagnóstico da infecção pelo HIV - utilizando testes rápidos, nas maternidades, inicialmente nas
regiões norte e nordeste. Uma vez que esta estratégia promove a melhoria da assistência nestes
serviços de saúde, proporcionando as gestantes um acompanhamento especializado. As
parturientes hoje podem contar com esta metodologia que garante o diagnóstico para que
medidas de prevenção da transmissão vertical sejam tomadas, como a administração de
medicamentos e suspensão definitiva do aleitamento.
Com a implantação dessa estratégia alternativa e pioneira para implementação do acesso
ao diagnóstico da infecção pelo HIV, o Ministério da Saúde vem, mais uma vez cumprir os
princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde: equidade e integralidade da assistência, bem
como da universalidade de acesso aos serviços de saúde.
É importante ressaltar que cabe ao Ministério da Saúde, juntamente com os estados e
municípios, a implantação dos testes rápidos nos serviços de saúde de acordo com um
cronograma de implantação a ser definido conjuntamente. Além disso, são de responsabilidade
desse órgão governamental a aquisição e distribuição dos insumos.
A partir da avaliação da implantação do teste rápido diagnóstico o Ministério da Saúde
publicou em 14/10/2010 a portaria nº151/SVS/MS modificando o diagnóstico sorológico do HIV,
tanto na fase laboratorial quanto na testagem rápida.
Os profissionais de saúde aptos a realizarem os testes rápidos como diagnóstico da
infecção pelo HIV deverão ser capacitados exclusivamente por multiplicadores treinados para a
replicação da técnica. Cabe ressaltar que o programa de capacitação deverá ser definido pelo
Ministério da Saúde em parceria com Programas Estaduais.
Com a análise dos resultados da utilização dos testes rápidos quanto a ampliação do
acesso ao diagnóstico do HIV, o Ministério da Saúde esta iniciando a implantação dos testes
rápidos nos serviços da atenção básica e também a oferta de testes rápidos para outros agravos,
como sífilis e Hepatites B e C.
A introdução dos testes rápidos para sífilis e Hepatites B e C estão acontecendo de forma
gradual, pois há a necessidade de capacitação de profissionais nas metodologias e também
72
preparação do serviço para implantar esses insumos e atender adequadamente o paciente
quanto ao acolhimento, aconselhamento, testagem, encaminhamento e acompanhamento.
Os testes rápidos para sífilis, assim como os testes rápidos para Hepatites B e C, são
utilizados como triagem sorológica, ou seja, há necessidade de exames laboratoriais
complementares para a finalização do diagnóstico.
Uma nova indicação dos testes rápidos para HIV e sífilis esta no âmbito da Rede Cegonha,
no qual os testes serão implantados na atenção pré natal das gestantes, na primeira consulta, e
seus parceiros, caso a gestante obtenha resultado reagente em algum dos testes rápidos
ofertados.
Na Rede Cegonha, os testes rápidos para HIV e sífilis serão implantados de acordo com o
cronograma de adesão dos municípios à Rede Cegonha. Após adesão, os profissionais da Atenção
Básica deverão ser capacitados para execução dos testes, com aconselhamento, e os cuidados
necessários após testagem.
Outras informações sobre o processo de implantação e processos de trabalho serão
detalhadas nesse material e nos materiais de apoio.
Este material tem por objetivo auxiliar os profissionais de saúde que estão sendo
capacitados, para que os oriente na implantação dessas estratégias, abordando aspectos
inerentes à realização dos testes, a garantia da qualidade, a realização do aconselhamento pré e
pós-teste e treinamento de equipes de saúde.
2 - Teste Rápido para HIV
Os testes rápidos para HIV são utilizados para diagnosticar a infecção pelo HIV em situações
especiais, determinadas na Portaria 151 de 14 de outubro de 2009. Para definir o diagnóstico de
HIV utilizando testes rápidos deve-se seguir o fluxograma do Anexo IV desta portaria.
Os testes rápidos para HIV devem ser executados de maneira sequencial, ou seja, realiza-se um
teste rápido T1, caso esse seja não reagente o diagnóstico já esta definido como Não Reagente
para HIV. Caso o T1 seja reagente, deve-se realizar o teste rápido T2 (de marca diferente do teste
utilizado como T1), dando T2 reagente, o diagnóstico esta definido como Reagente para HIV. Se o
T2 apresentar resultado não reagente, ou seja, resultados discordantes entre T1 e T2, uma
amostra deve ser colhida por punção venosa e enviada ao laboratório para ser submetida ao
Fluxograma Laboratorial para Diagnóstico da Infecção pelo HIV.
Obs: não há necessidade de confirmação laboratorial caso o T1 e T2 tenham apresentado
resultado reagente, como dito a cima, os testes rápidos para HIV definem diagnóstico.
As instituições de saúde públicas e privadas que realizam testes rápidos devem manter os
processos de qualificação e educação permanente para os profissionais de saúde e utilizar
somente os testes rápidos validados pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Até o
momento, temos 8 testes aprovados nesses processos de validação:
73
“HIV-1/2 Bio-Manguinhos”,
“HIV Rapid Check”,
“Determine HIV-1/2”,
“Uni-Gold HIV”,
“HIV 1/2 Colloidal Gold”
“BD Chek HIV Multi-test”,
“HIV 1/2 Colloidal Gold”,
“BD Check HIV Multi-test”.
Nota: Diante dos resultados encontrados, recomendamos que os TR “HIV Rapid Check” e
“BD Chek HIV Multi-test” não sejam utilizados simultaneamente em um mesmo fluxograma, pois
podem resultar em um diagnóstico falso-positivo devido ás suas idênticas características de
desempenho quanto à sensibilidade e especificidade com as amostras utilizadas no estudo.
Os testes rápidos HIV-1/2 são testes qualitativos, de alta especificidade e sensibilidade para a
detecção de anticorpos específicos para o vírus da imunodeficiência humana dos tipos 1 e 2.
Podem ser realizados com amostras de soro, plasma e sangue total.
Teste Rápido Rapid Check HIV 1&2
Identificação dos componentes e apresentação
•
25 testes rápidos (acondicionados em envelopes aluminizados com saquinho de sílica)
•
25 pipetas plásticas descartáveis
•
25 lancetas descartáveis
•
01 frasco de solução tampão (3 ml)
•
01 manual de instrução de uso
Cada teste consiste de um dispositivo de suporte (corrida de teste) contendo em seu interior uma tira de
nitrocelulose impregnada com proteínas recombinantes do HIV-1 e HIV-2 e anticorpos anti-IgG e anti-IgM
humanos
•
O teste deve ser utilizado somente para realizações de testes in vitro
•
Uma vez aberta a embalagem, a umidade será atraída para a membrana. Portanto, recomenda-se
que a embalagem só seja aberta no momento da utilização do teste
•
O profissional deve identificar corretamente o teste no momento da execução do teste
•
Todos os procedimentos para execução do teste devem ser rigorosamente seguidos, conforme
74
orientação do fabricante
•
Os procedimentos de biosegurança devem ser adotados em todas as etapas de manipulação e
processamento.
Conservação e estocagem do material
•
O teste e a solução tampão devem ser armazenados em temperatura, entre 5ºC e 30ºC.
Ultrapassando 30ºC, deve-se armazenar em geladeira, entre 2 a 8ºC
•
Nenhum componente do kit pode ser congelado, nem utilizado após a data de validade.
Teste Rápido DPP Bio-Manguinhos HIV 1/2
Identificação dos componentes e apresentação
•
20 suportes DPP HIV 1/2 embalados individualmente em papel aluminizado mais saquinho de sílica
•
01 Frasco de corrida de 3 mL
•
20 alças coletoras descartáveis de 10 µL
•
20 frascos para eluição com 1 mL
•
20 lancetas estéreis descartáveis
•
20 curativos adesivo estéreis
•
Manual de instrução de uso
Cuidados e precauções
•
Somente para uso em diagnóstico in vitro.
•
Este conjunto diagnóstico contém produtos biológicos e químicos podendo representar uma fonte de risco. Ao
manusear este conjunto, observe as precauções de biossegurança necessárias
•
Os testes nunca devem ser utilizados após sua data de validade
•
Os envelopes contendo os suportes de teste devem permanecer lacrados até o momento de sua utilização
•
Componentes ou kits de lotes diferentes nunca devem ser misturados
•
A integridade dos componentes do kit sempre deve ser verificada. Em especial, assegurar-se de que a embalagem
dos suportes esteja intacta. Caso algum dos componentes do kit demonstre irregularidade, descartá-lo(s)
•
Nunca fracionar os kits
Conservação e estocagem do material
•
O kit deve ser mantido/armazenado entre 2°C e 30°C. Recomenda-se a conservação do kit em geladeira somente
em locais onde a temperatura ambiente ultrapasse 30°C.
•
Não congele o kit ou seus componentes.
75
•
O tampão de corrida também deve ser mantido entre 2ºC e 30ºC, em seu recipiente original (frasco conta-gotas).
76
PROCEDIMENTOS SEQÜENCIADOS PARA DETECÇÃO DE ANTICORPOS ANTI-HIV EM INDIVÍDUOS
COM IDADE ACIMA DE DEZOITO MESES UTILIZANDO TESTES RÁPIDOS
77
Com o objetivo de realizar a detecção de anticorpos anti-HIV para o diagnóstico da
infecção pelo HIV, utilizando testes rápidos, é exigido o cumprimento rigoroso dos procedimentos
de acordo com o algoritmo disposto nesse documento.
Todos os conjuntos de diagnóstico utilizados deverão estar obrigatoriamente registrados
na Agência de Vigilância em Saúde – ANVISA, e ter sido validado pelo Ministério da Saúde de
acordo com o estudo pré-estabelecido de validação.
Os serviços de saúde que realizarem testes rápidos para o diagnóstico da infecção pelo
HIV por punção digital deverão adotar, obrigatoriamente, o fluxograma da portaria nº 151 de 14
de outubro de 2009.
A) A amostra que apresentar resultado não reagente no teste rápido 1 (TR1), terá o diagnóstico
definido como "Amostra Não Reagente para HIV";
B) A amostra que apresentar resultado reagente no teste rápido 1 (TR1) deverá passar
obrigatoriamente para a realização do segundo teste (TR2).
B.1) Amostras reagentes nos TR1 E TR2 terão o diagnóstico definido como “Amostra Reagente
para HIV”.
B.2) Amostras reagentes no TR1 e não reagente no TR2 (DISCORDANTES), não terão o resultado
definido e uma nova amostra deverá ser solicitada por punção venosa para ser submetida ao
Fluxograma Mínimo para o Diagnóstico Laboratorial da Infecção pelo HIV.
NOTA: Caso não apareça a banda controle ou ocorra algum problema no processo de realização e
leitura do teste, esses serão considerados INVÁLIDOS e o teste deverá ser repetido com a mesma
metodologia e com mesmo conjunto diagnóstico, de preferência com outro lote.
OBSERVAÇÕES:
1) A detecção de anticorpos anti-HIV em crianças com idade inferior a 18 meses não caracteriza
infecção devido à transferência dos anticorpos maternos anti-HIV através da placenta, sendo
necessária a realização de outros testes complementares para a confirmação do diagnóstico.
2) Os testes rápidos devem ser realizados imediatamente após a coleta da amostra e o indivíduo
orientado a aguardar o resultado no local.
3) Deverão constar dos laudos do diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV, o nome do ensaio,
as metodologias de cada conjunto diagnóstico realizado e a interpretação final da amostra, que
será “Amostra Reagente para HIV” ou “Amostra Não Reagente para HIV”.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
SVS/MS Nº 151, DE 14 DE OUTUBRO DE 2009
DOU 16.10.2009
A SECRETÁRIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE SUBSTITUTA, no uso das atribuições que lhe confere o
Art. 45, do Decreto nº. 6.860, de 27 de maio de 2009,
Considerando a necessidade de se criar alternativas para a ampliação do acesso ao diagnóstico da
infecção pelo HIV, em atendimento aos princípios da equidade e da integralidade da assistência,
bem como da universalidade de acesso aos serviços de saúde do Sistema Único de Saúde - SUS;
Considerando a necessidade do diagnóstico rápido da infecção pelo HIV em situações especiais;
Considerando que a identificação dos indivíduos infectados pelo HIV é importante porque
permite o acompanhamento precoce nos serviços de saúde e possibilita a melhora na qualidade
de vida;
Considerando que a definição do estado sorológico de um indivíduo infectado pelo HIV é
fundamental para a sua maior proteção e para o controle da infecção e da disseminação do vírus;
78
e Considerando que o diagnóstico sorológico da infecção pelo HIV deve ser realizado em
indivíduos com idade acima de 18 meses, resolve:
Art. 1º Aprovar, na forma dos Anexos a esta Portaria, etapas sequenciadas e o Fluxograma
Mínimo para o Diagnóstico Laboratorial da Infecção pelo HIV em indivíduos com idade acima de
18 (dezoito) meses, de uso obrigatório pelas instituições de saúde públicas e privadas.
Art. 2º Determinar o uso do teste rápido para o diagnóstico da infecção pelo HIV em situações
especiais, conforme disposto no Anexo II a esta portaria.
Art. 3º Definir que as amostras podem ser de soro, plasma, sangue total ou sangue seco em papel
filtro e devem ser coletadas em conformidade com o que é preconizado pelo fabricante do teste a
ser utilizado.
Parágrafo Único. Fica vedada a mistura de amostras (pool) para a utilização em qualquer teste
laboratorial, com o objetivo de diagnosticar a infecção pelo HIV.
Art. 4º Estabelecer que todos os reagentes utilizados para o diagnóstico da infecção pelo HIV
devem ter registros vigentes na Agência Nacional de Vigilância Sanitária, de acordo com o
disposto na Resolução RDC nº. 302/ANVISA, de 13 de outubro de 2005, suas alterações, ou outro
instrumento legal que venha a substituí-la.
Art. 5º O Ministério da Saúde, por intermédio do Departamento de Vigilância, Prevenção e
Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis e Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, da
Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde - DDSTAIDS/SVS/MS, definirá as
normas técnicas necessárias aos programas de validação de reagentes para uso no diagnóstico da
infecção pelo HIV.
Art. 6º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
Art. 7º Revogar a Portaria nº. 34/SVS de 28 de julho de 2005, publicada no Diário Oficial da União
nº. 145, Seção 1, pág. 77, de 29 de julho de 2005.
ANEXO II
Diagnóstico da infecção pelo HIV por Testes Rápidos
1. Do Diagnóstico Rápido
O diagnóstico rápido da infecção pelo HIV é feito exclusivamente com testes rápidos validados
pelo Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis
e Síndrome da Imunodeficiência Adquirida.
As instituições de saúde públicas e privadas que utilizem testes rápidos devem promover e
manter os processos de qualificação e educação permanente para os profissionais de saúde em
conformidade com as diretrizes do Ministério da Saúde.
1.1. O diagnóstico rápido poderá ser realizado nas seguintes situações especiais:
a) Rede de serviços de saúde sem infraestrutura laboratorial ou localizada em regiões de difícil
acesso;
b) Centro de Testagem e Aconselhamento - CTA;
c) Segmentos populacionais flutuantes;
d) Segmentos populacionais mais vulneráveis;
e) Parceiros de pessoas vivendo com HIV/AIDS;
f) Acidentes biológicos ocupacionais, para teste no paciente fonte;
g) Gestantes que não tenham sido testadas durante o pré-natal ou cuja idade gestacional não
assegure o recebimento do resultado do teste antes do parto;
h) Parturientes e puérperas que não tenham sido testadas no pré-natal ou quando não é
conhecido o resultado do teste no momento do parto;
i) Abortamento espontâneo, independentemente da idade gestacional;
j) Outras situações especiais definidas pelo Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das
Doenças Sexualmente Transmissíveis e Síndrome da Imunodeficiência Adquirida.
79
1.2. As amostras deverão ser coletadas de acordo com as instruções dos fabricantes dos
conjuntos diagnósticos.
2. Da Realização do Teste Rápido
O diagnóstico rápido da infecção pelo HIV deve ser realizado com testes rápidos (TR) capazes de
detectar anticorpos anti-HIV 1, incluindo o grupo O e anticorpos anti-HIV 2, de acordo com o
fluxograma do Anexo IV.
2.1. Os testes rápidos devem ser realizados imediatamente após a coleta da amostra e o indivíduo
orientado a aguardar o resultado no local.
3. Do resultado dos testes rápidos
3.1. A amostra com resultado não reagente no teste rápido 1 (TR1) será definida como: "Amostra
Não Reagente para HIV".
3.1.1. O laudo deverá incluir a seguinte ressalva: "Em caso de suspeita de infecção pelo HIV, uma
nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da coleta desta amostra".
3.2. A amostra com resultado reagente no TR1 deverá ser submetida ao teste rápido 2 (TR2).
Quando disponível no serviço de saúde, o Imunoblot rápido também poderá ser utilizado como
TR2.
3.2.1. A amostra com resultados reagentes no TR1 e no TR2 terá seu resultado definido como:
"Amostra Reagente para HIV".
3.3. A amostra com resultados discordantes entre TR1 e TR2 não terá seu resultado definido.
Nesse caso, o laudo não será liberado. Uma amostra deverá ser coletada por punção venosa e
submetida ao Fluxograma Mínimo para o Diagnóstico Laboratorial da Infecção pelo HIV em
indivíduos com idade acima de 18 Meses, de acordo com o Anexo III a esta Portaria.
3. 4. Caso o resultado do TR1 ou do TR2 seja inválido, deve-se repetir o teste com o mesmo
conjunto diagnóstico, se possível com um lote distinto do que foi utilizado inicialmente.
3. 5. Persistindo o resultado inválido, uma amostra deverá ser coletada por punção venosa e
submetida ao Fluxograma Mínimo para o Diagnóstico Laboratorial da Infecção pelo HIV em
Indivíduos com Idade acima de 18 Meses, de acordo com o Anexo III a esta Portaria.
4. Do Laudo
4.1. Deverão constar no laudo do diagnóstico rápido da infecção pelo HIV, o nome do ensaio e as
metodologias de cada conjunto diagnóstico utilizado.
4.2. Deverá constar, no mesmo laudo, a interpretação final do resultado da amostra, que será:
Amostra Reagente para HIV ou Amostra Não Reagente para HIV.
4.3. O laudo deverá estar de acordo com o disposto na Resolução RDC nº 302/ANVISA, de 13 de
outubro de 2005, suas alterações, ou outro instrumento legal que venha a substituí-la.
80
3 - Teste Rápido para Sífilis
O teste rápido para sífilis é um teste imunocromatográfico, treponêmico, de uso único para
detecção de anticorpos específicos para Treponema pallidum. Pode ser realizado com amostra
de sangue total, soro ou plasma.
Dentro da proposta de ampliação do acesso ao diagnóstico, o teste rápido para sífilis é
utilizado em situações especiais e como triagem.
O Fluxograma para Pesquisa de Sífilis Utilizando Teste Rápido Treponêmico da Portaria nº
3.242, de 30 de dezembro de 2011, deverá ser seguido.
De acordo com o fluxograma, obtendo-se resultado reagente no teste rápido para sífilis, há a
necessidade de coletar amostra por punção venosa e encaminhar para o laboratório para que
o Fluxograma Laboratorial para Pesquisa de Sífilis seja realizado (Portaria nº 3.242).
Em situações específicas, em caráter de exceção, há a recomendação de tratamento somente
com resultado do teste rápido reagente. Essas situações estão dispostas no Manual de Teste
Rápido para Sífilis.
Teste Rápido Rapid Check Sífilis
Identificação dos componentes e apresentação
•
25 testes rápidos (acondicionados em envelopes aluminizados com saquinho de sílica)
•
25 pipetas plásticas descartáveis
•
25 lancetas descartáveis
•
01 frasco de solução tampão (3 ml)
•
01 manual de instrução de uso
Cada teste consiste em uma fita de nitrocelulose impregnada com: proteínas recombinantes do
Treponema pallidum-TP, partículas de látex conjugadas a antígenos recombinantes de TP, anticorpos
antiimunoglobulina humana conjugados às partículas de látex.
•
O teste deve ser utilizado somente para realizações de testes in vitro
•
Uma vez aberta a embalagem, a umidade será atraída para a membrana. Portanto, recomendase que a embalagem só seja aberta no momento da utilização do teste
•
O profissional deve identificar corretamente o teste no momento da execução do teste
•
Todos os procedimentos para execução do teste devem ser rigorosamente seguidos, conforme
orientação do fabricante
81
•
Os procedimentos de biossegurança devem ser adotados em todas as etapas de manipulação e
processamento.
Conservação e estocagem do material
•
O teste e a solução tampão devem ser armazenados em temperatura, entre 5ºC e 30ºC.
Ultrapassando 30ºC, deve-se armazenar em geladeira, entre 2 a 8ºC
•
Nenhum componente do kit pode ser congelado, nem utilizado após a data de validade.
82
PROCEDIMENTOS SEQÜENCIADOS PARA DETECÇÃO DE ANTICORPOS TREPONÊMCIOS EM
INDIVÍDUOS COM IDADE ACIMA DE DEZOITO MESES UTILIZANDO TESTES RÁPIDOS
Com o objetivo de realizar a detecção de anticorpos treponêmicos para a triagem de
sífilis, utilizando testes rápidos, é exigido o cumprimento rigoroso dos procedimentos de
acordo com o algoritmo disposto nesse documento.
Todos os conjuntos de diagnóstico utilizados deverão estar obrigatoriamente
registrados na Agência de Vigilância em Saúde – ANVISA.
Os serviços de saúde que realizarem testes rápidos para a triagem da sífilis por punção
digital deverão adotar, obrigatoriamente, o fluxograma da portaria nº 3.242 02 de janeiro de
2012.
A) Para a amostra com resultado Não Reagente no teste rápido treponêmico, reportar no
laudo o resultado obtido. "Amostra Não Reagente para Sífilis";
B) Para a amostra com resultado Reagente no teste rápido treponêmico, reportar no laudo o
resultado obtido. “Amostra Reagente para Síflis”;
O laudo deverá incluir as seguintes ressalvas:
"Uma amostra por punção venosa deverá ser colhida imediatamente para a realização do
Fluxograma Laboratorial da Sífilis."
"O resultado laboratorial indica o estado sorológico do indivíduo e deve ser associado à sua
história clínica e/ou epidemiológica".
NOTA: Caso não apareça a banda controle ou ocorra algum problema no processo de
realização e leitura do teste, esses serão considerados INVÁLIDOS e o teste deverá ser
repetido com a mesma metodologia e com mesmo conjunto diagnóstico, de preferência com
outro lote.
83
OBSERVAÇÕES:
1) A interpretação clínica dos resultados obtidos nos testes realizados e a definição de conduta
terapêutica ficarão a cargo do profissional solicitante ou de outro que esteja acompanhando o
paciente.
2) Os testes rápidos devem ser realizados imediatamente após a coleta da amostra e o
indivíduo orientado a aguardar o resultado no local.
3) A detecção de anticorpos para sífilis, em crianças com idade inferior a 18 meses, não
caracteriza infecção, em virtude da transferência dos anticorpos maternos ao feto, sendo
necessária a realização de outros testes complementares para a confirmação do diagnóstico.
4) Deverão constar dos laudos para pesquisa sorológica da sífilis, o nome do ensaio, as
metodologias de cada conjunto diagnóstico realizado e a interpretação final da amostra, que
será “Amostra Reagente para Sífilis” ou “Amostra Não Reagente para Sífilis”.
DOU Nº 1 de 02 de janeiro de 2012
GABINETE DO MINISTRO
PORTARIA Nº 3.242, DE 30 DE DEZEMBRO DE 2011
Dispõe sobre o Fluxograma Laboratorial da
Sífilis e a utilização de testes rápidos para
triagem da sífilis em situações especiais e
apresenta outras recomendações.
O MINISTRO DE ESTADO DA SAÚDE, no uso das atribuições que lhe conferem os incisos
I e II do parágrafo único do art. 87 da Constituição; e
Considerando a Portaria Nº 699/GM/MS, de 30 de março de 2006, que regulamenta as
Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida e de Gestão;
Considerando a Portaria No- 399/GM/MS, de 22 de fevereiro de 2006, que divulga o
Pacto pela Saúde 2006 - Consolidação do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do referido
Pacto;
Considerando o Plano Operacional para a Redução da Transmissão Vertical do HIV e da
Sífilis no Brasil;
Considerando a meta de eliminação da sífilis congênita até 2015 (<0,5/1.000 nascidos
vivos) de acordo com os objetivos do milênio;
Considerando as recomendações do Manual de Controle das DST, do Ministério da
Saúde, referentes ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento da sífilis, suas alterações ou
outro documento que venha a substituí-lo;
Considerando as recomendações do Manual de Teste Rápido para Sífilis e HIV do
Ministério da Saúde, referentes à utilização dos testes rápidos e seguimento do paciente, suas
alterações ou outro documento que venha a substituí-lo;
Considerando a sífilis como uma doença milenar, que apresenta métodos de
diagnósticos simples e tratamento eficaz;
Considerando que a definição do diagnóstico da sífilis, assim como o seu tratamento
oportuno, é fundamental na redução da transmissão vertical e da morbimortalidade;
Considerando a necessidade de se criarem alternativas para ampliar o acesso ao
diagnóstico da sífilis e melhorar a qualidade deste, em atendimento aos princípios da equidade
e da integralidade da assistência, bem como da universalidade de acesso aos serviços de saúde
do Sistema Único de Saúde - SUS;
84
Considerando a rotina estabelecida no Brasil para a definição do diagnóstico
laboratorial da sífilis, a necessidade de normatização e as situações especiais que justificam a
utilização de testes rápidos para sífilis;
Considerando que a pesquisa sorológica da sífilis deve ser realizada em indivíduos com idade
acima de 18 meses, com ressalva para a investigação de sífilis congênita, resolve:
Art. 1° Ficam determinado que as instituições de saúde públicas e privadas utilizem o
"Fluxograma Laboratorial da Sífilis em Indivíduos com Idade acima de 18 Meses" e cumpram a
sequência de etapas, conforme disposto no anexo I a esta Portaria.
Art. 2° Ficam determinado o uso do teste rápido treponêmico para sífilis em situações
especiais, conforme disposto no anexo II a esta Portaria.
Art. 3° As Considerações e Recomendações dispostas no anexo III a esta Portaria
devem observadas para pesquisa de Sífilis.
Art. 4° As amostras podem ser de soro, plasma, sangue total, líquido cefalorraquidiano
ou amostras colhidas em papel-filtro e devem ser coletadas em conformidade com o que é
preconizado pelo fabricante de cada conjunto diagnóstico (kit), não sendo permitidas
adaptações de metodologias diagnósticas.
Parágrafo Único. Fica vedada a mistura de amostras (pool) para a utilização em
qualquer teste laboratorial, com o objetivo de diagnosticar sífilis.
Art. 5° Todos os reagentes utilizados para o diagnóstico da sífilis devem ter registros
vigentes na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), de acordo com o disposto na
Resolução RDC No- 302, de 13 de outubro de 2005, suas alterações ou outro instrumento legal
que venha a substituí-la.
Art. 6° O Ministério da Saúde, por intermédio do Departamento de Doenças
Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais, da Secretaria de Vigilância em Saúde
(SVS), Ministério da Saúde (MS), definirá as diretrizes para os programas de capacitação
(formação) profissional visando à realização dos testes rápidos para sífilis.
Art. 7° Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
ALEXANDRE ROCHA SANTOS PADILHA
UTILIZAÇÃO DE TESTE RÁPIDO TREPONÊMICO PARA SÍFILIS EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
1 - Da utilização de teste rápido treponêmico
A detecção da sífilis utilizando teste rápido treponêmico em situações especiais é feita
exclusivamente com testes rápidos com registro vigente na Anvisa.
O teste rápido treponêmico somente poderá ser realizado por profissionais capacitados e
certificados para a execução, leitura e interpretação dos resultados.
A capacitação é de responsabilidade das instituições.
A detecção da sífilis com teste rápido treponêmico deverá ser realizada nas seguintes
situações especiais:
a) Localidades e serviços de saúde sem infraestrutura laboratorial ou regiões de difícil acesso;
b) CTA - Centro de Testagem e Aconselhamento;
c) Segmentos populacionais mais vulneráveis às DST, de acordo com situação epidemiológica
local;
d) População indígena;
e) Gestantes e seus parceiros em unidades básicas de saúde, particularmente no âmbito da
Rede Cegonha; e
f) Outras situações especiais definidas pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites
Virais/SVS/MS para ampliação do diagnóstico da sífilis.
85
A amostra deverá ser submetida ao teste rápido treponêmico seguindo instruções do
fabricante para a execução, leitura e interpretação do resultado.
Os testes rápidos devem ser realizados imediatamente após a coleta da amostra, orientando o
indivíduo a aguardar o resultado no local.
2 - Da realização, leitura e interpretação do teste rápido treponêmico (anexo II-A)
Todo teste deve ter uma região para leitura do resultado da amostra e outra para o controle
do teste.
O teste será considerado válido sempre que aparecer reatividade na região controle.
Caso não apareça reatividade na região controle, o teste não é considerado válido e
recomenda-se a realização de outro teste rápido treponêmico do mesmo lote ou, se
disponível, com número de lote diferente.
Persistindo teste não válido, coletar amostra por punção venosa e encaminhá-la para
realização do Fluxograma Laboratorial da Sífilis.
Amostra será reagente quando houver reatividade na região para leitura do resultado da
amostra e também na região para controle do teste.
Amostra será não reagente quando houver reatividade somente na região para controle do
teste.
Para a amostra com resultado Não Reagente no teste rápido treponêmico, reportar no laudo o
resultado obtido.
O laudo laboratorial deverá incluir a seguinte ressalva: "O resultado laboratorial indica o
estado sorológico do indivíduo e deve ser associado à sua história clínica e/ou
epidemiológica".
Para a amostra com resultado Reagente no teste rápido treponêmico, reportar no laudo o
resultado obtido.
O laudo deverá incluir as seguintes ressalvas:
"Uma amostra por punção venosa deverá ser colhida imediatamente para a realização do
Fluxograma Laboratorial da Sífilis."
"O resultado laboratorial indica o estado sorológico do indivíduo e deve ser associado à sua
história clínica e/ou epidemiológica".
3 - Do laudo
Os resultados dos testes rápidos treponêmicos deverão ser expressos como Reagente ou Não
Reagente.
O laudo deverá estar de acordo com o disposto na Resolução RDC No- 302/Anvisa, de 13 de
outubro de 2005, suas alterações ou outro instrumento legal que venha a substituí-la.
Deverão constar no laudo o nome do teste, a metodologia utilizada, as informações sobre lote
e validade e o resultado da amostra.
As ressalvas devem estar presentes nos laudos de acordo com os resultados encontrados na
amostra analisada.
86
Texto de Referência 9
Estratégias de mediação: algumas possibilidades para provocar aprendizagem significativa
Léa Depresbiteris
O trabalho do educador, do
professor tornado educador, é
esse o trabalho de interpretação
do mundo, para que um dia este
mundo não nos trate mais como
objetos e para que sejamos
povoadores do mundo como
homens.
(Milton Santos)
I- A polissemia do termo mediação
O termo mediação vem sendo utilizado, cada vez com maior frequência, na literatura dos
diversos campos do conhecimento: jurídico, terapêutico, educacional.
Este texto busca focar a mediação na educação, com a finalidade de suscitar reflexões sobre o
atual papel do professor no desenvolvimento da aprendizagem dos alunos.
Logo de início, desejo esclarecer que o papel de professor como mediador não deve ser
vislumbrado na idéia de um facilitador da aprendizagem, como algumas pessoas conceituam a
mediação na sala de aula. O professor, que se pretenda mediador, é um elemento ativo, com
intencionalidade na busca de autonomia cognitiva e afetiva do educando. Nesta perspectiva,
deve ser um profundo conhecedor dos conteúdos de sua área de atuação e uma pessoa que
tenha como crença de que todos nós podemos aprender não importa idade, sexo, etnia,
gênero e raça.
Para melhor compreender a mediação na escola, creio que seria interessante discorrer
sucintamente sobre possíveis significados desse conceito, por meio de algumas situações.
Situação 1
Depois de vinte anos de casados, Teresa e Vicente, resolveram separar-se. Brigas e
mais brigas permeiam a divisão de bens do casal. Paulo, contratado como
advogado, deverá mediar o conflito.
- Ele é um traidor, gritou Teresa.
- Você, reagiu Vicente, é que não tem noção do que está pedindo (sua voz mostrase alterada e seus gestos demonstram irritação).
A idéia de mediação de Paulo é que, em uma causa jurídica, não deve haver
“perdedores” nem “ganhadores”. O mediador é aquele que se coloca entre duas
partes, que não se confunde com elas, mas tem credibilidade para ambas,
estabelecendo um traço de união pela negociação, pela conciliação.
87
Situação 2
Dois colegas conversam sobre um projeto de responsabilidade social da empresa.
No início da conversa, mostram-se interessados em compreender os objetivos
estabelecidos, de modo a escolher as melhores estratégias de ação. Em um
determinado momento, os dois começam a ter conflitos: uns deles acham que, no
projeto, deve-se incluir uma grande quantidade de pessoas de baixa renda. Afinal,
o projeto é de responsabilidade social; o outro não concorda com o número de
participantes sugeridos pelo colega. Sua idéia é de que o dinheiro deve ser melhor
utilizado em marketing do projeto.
A discussão atinge um clímax de tensão e os dois colegas começam a desviar-se do
tema propriamente dito, com ataques específicos a características pessoais.
- Você é muito inflexível. Acho que sua mulher o abandonou por causa disso.
- Ah! Eu sou inflexível? E você, que é individualista. Nunca quis saber de pessoas
pouco favorecidas. Você quer é ter cada vez mais aprovação do chefe, não é
mesmo?
Nesta situação, os colegas precisam de uma terceira pessoa, um mediador.
Situação 3
Ana Maria acredita na mediação da aprendizagem tanto com jovens, como com
adultos. Ela conta que em certa ocasião ficou surpresa ao perguntar a professores
da educação básica, o conceito de quadrado. Alguns professores falaram sem
hesitar: uma figura com quatro lados iguais.
Ana desenhou, no quadro, o conceito mencionado traçando quatro segmentos de
reta (I I I I). Imediatamente as pessoas perceberam a intenção de Ana, e
começaram a conversar e a descrever melhor essa figura geométrica.
Alguns professores sentiram a fragilidade do conceito e acrescentaram as
seguintes informações: os lados iguais devem estar interligados, formando uma
figura e que ela deveria formar ângulos.
- Mas são ângulos retos, completou uma professora atenta a todas as palavras
dos colegas.
- Retos? Eu lembro que na escola estudei isso, mas esqueci, declarou um professor
de História.
- Retos são ângulos com 90º, retrucou a professora atenta.
As pessoas pareciam extremamente interessadas na descrição do que era a figura
geométrica do quadrado. Algumas expressaram sua admiração, dizendo que
mesmo escolarizadas, com anos de experiência na docência, nunca tinham
atentado para a necessidade de o educador não dizer o conceito, mas reconstruilo com o grupo.
Acharam que Ana incentivou a todos a participar da discussão, de modo muito
agradável, com humor. Levou-os `a análise e à síntese de que o conceito de
quadrado é o de uma figura geométrica composta de quatro lados iguais, unidos
entre si, formando quatro ângulos retos. Ana sabe que em uma educação
88
tradicional o papel do aluno parece ser o de reproduzir as respostas para as quais
foram preparados. Os conceitos são elementos isolados, vazios de sentido,
facilmente esquecidos. É por isso que ela defende a idéia de que, os conteúdos
devem fazer sentido para os alunos. Quantos alunos sabem conjugar verbos, mas
não sabem empregá-los adequadamente em uma frase? Ana acredita que a
mediação pode transformar essa maneira de agir.
Em todas essas situações, a mediação está presente, contudo seus significados e abordagens
são diversos.
Na situação 1, o conceito de mediação está relacionado ao campo jurídico. Um advogado está
em meio a um conflito da separação de um casal. Ele acredita que os envolvidos devem
expressar seus pontos de vista, explicitar não somente o foco do conflito, no caso a divisão dos
bens, mas expressarem suas emoções, interesses, mágoas. O advogado deverá criar um
ambiente propício para isso. Ele aprendeu a ser mediador de conflitos em outras situações. Ele
sabe que na mediação de conflitos, busca-se livremente soluções, que podem não estar
delimitadas pelo conflito em si, mas que podem ter sido geradas no passado ou no próprio
processo de discussão, a partir de diferenças das partes envolvidas. Nessa mediação, não se
analisa apenas o lado objetivo do conflito, mas, sobretudo, o lado subjetivo. Aliás, esse é um
dos princípios mais importantes da mediação na área jurídica: trabalhar a subjetividade do
conflito, o lado oculto que todo conflito apresenta, o não verbal, o que se esconde no
conteúdo latente do conflito, e que, muitas vezes, é diferente do conteúdo que nele se
manifesta. Em síntese, o lado emocional torna-se extremamente importante na mediação.
Na segunda situação, ocorre algo constante nas relações interpessoais nos dias de hoje: a
dificuldade de diálogo. Ofensas pessoais, perda de controle, taquicardia, nervosismo, atos
violentos são algumas evidências dessa afirmativa, na contramão do que hoje se defende: lidar
com as diferenças. Não se pretende dizer que se deva repetir ou concordar plenamente com o
outro, mas que é necessário encontrar argumentos para uma discussão na qual o conflito não
se instale como empecilho ao agir.
Gergen (1999) apresenta algumas formas de coordenação de ações para um diálogo
transformador, destacando a mais adequada para a mediação que é a da co-constituição.
A co-constituição para um diálogo transformador busca manter uma mutualidade de ritmo,
pelo qual os participantes de uma conversa podem aproximar-se, dividir um espaço de modo
construtivo. Um dos caminhos propostos por Gergen (op.cit) para alcançar essa mutualidade é
por meio do “sombreamento” (shading) semiótico, ou seja a substituição de uma palavra ou
sintagma por um equivalente próximo. Por exemplo, tensão no lugar de antagonismo, irritação
em vez de raiva. Dizer que há uma tensão entre nós, em vez de antagonismo, reduz o grau de
hostilidade implícita, substituindo a sensação de ataque pessoal e possibilitando que a
conversa flua de modo mais objetivo.
Para esse estudioso, deve-se evitar dois tipos de coordenação: a tanatópica (terminal) e a
sedimentada. A primeira leva à morte do significado. Produz argumentos hostis, aniquilação
mútua, uma relação em que uma pessoa menospreza as idéias do outro, encontrando
defeitos, demonstrando superioridade. Na coordenação sedimentada as pessoas querem
saber a opinião das outras, mas podem provocar o congelamento do significado, uma vez que
existe pouca possibilidade de transformação. As relações são baseadas em princípios de
interdependência profundamente arraigados, por exemplo, pacientes e médicos, professor e
aluno e não favorecem, muitas vezes um ambiente propício para a negociação.
Finalmente na terceira situação, Ana mostra-se como mediadora educacional. Reforço,
novamente, que um professor mediador não é um facilitador da aprendizagem, mas uma
89
pessoa que age com intencionalidade, busca a reciprocidade de suas ações, luta para que se
desvele um significado para o que se está aprendendo e, mais além, possa transcender, aplicar
seus conhecimentos para melhorar sua vida escolar, no trabalho e na sociedade.
Mas, enfim, o que significa mediar no contexto educacional? Muitos leitores devem estar
questionando.
Nesse momento, creio que seria interessante voltar um pouco no tempo e analisarmos a
origem etimológica da palavra mediação.
Segundo o dicionário da língua francesa, foi só no século XV, que o termo mediação aparece
como idéia de intermediar conflitos, conciliar pessoas. Se tomarmos a raiz antiga da palavra
mediação no latim, verificamos que med significava, entre outros sentidos, divisão (DIEZ
&TAPÍA, 1999).
Outro significado da raiz med foi o de curar, levar a ordem onde há perturbação, cuidar. Por
exemplo, a Medicina.
A raiz med completada pelo sufixo tor, que significa ação começa a definir o mediador como
aquele que age, que intervém para buscar soluções mais adequadas para as partes de um
conflito.
No campo jurídico, a mediação caminha no sentido de evitar ganhadores e perdedores.
Schinitman (1999) conceitua mediação como um método de solução de conflitos no qual as
partes envolvidas recebem a intervenção de um terceiro, o mediador que, por meio da
reabertura do diálogo contribui para chegar a possibilidades inventivas para a solução da
disputa, a fim de que ambos fiquem satisfeitos com as decisões.
No campo educacional, muitos estudiosos vêm defendendo a idéia de mediação.
Sócrates, por exemplo, famoso filósofo grego, em vez de dar aulas como um mestre
tradicional, conversava, fazia perguntas, debatia, principalmente quando iniciava uma
conversa com os aprendizes. Sócrates tinha uma técnica: agia como se nada soubesse. Ao
longo dos debates, levava os oponentes a reconhecer a fraqueza de seus próprios argumentos
e a compreender os problemas encontrados no diálogo. Sócrates fazia uma analogia de sua
função de mestre e da profissão de sua mãe que era parteira. Para ele, não se dava a luz à
criança, apenas auxiliava-se a parturiente.
Nessa comparação, Sócrates mostrava que seu diálogo era feito em dois momentos: o
primeiro correspondia às "dores do parto". Nesta etapa, o filósofo partia da premissa de que
nada sabia e levava o interlocutor a apresentar suas opiniões. Em seguida, fazia-o perceber as
próprias contradições ou ignorância para que realizasse uma depuração intelectual. Mas, para
Sócrates, só a depuração não levava à verdade. Chegar a ela constituía a segunda fase do
processo. Aí, ocorria o "parto das idéias" (expresso pela palavra maiêutica), momento de
reconstrução do conceito, em que o próprio interlocutor ia "polindo" as noções até chegar ao
conceito verdadeiro por aproximações sucessivas.
O papel do educador para Sócrates era o de ajudar o discípulo a caminhar na busca de uma
amplitude de idéias, despertando sua cooperação para que ele conseguisse, por si próprio,
"iluminar" sua inteligência e sua consciência. O verdadeiro mestre não era um provedor de
conhecimentos, mas alguém que despertava os espíritos. Segundo Sócrates, admitir a
reciprocidade ao exercer sua função iluminadora, permitia que os alunos contestassem seus
argumentos da mesma forma que ele contestava os argumentos dos alunos. Para este filósofo,
só a troca de idéias dá liberdade ao pensamento e à sua expressão, que são condições
imprescindíveis para o aperfeiçoamento do ser humano.
A idéia de mediação é central na teoria de Vygotsky (2004), em que essa mediação é feita pela
linguagem, ferramenta essencial para capacitar uma criança a representar mentalmente
90
objetos, situações, enfim, fenômenos do mundo. Pela linguagem, a criança pode lidar com
sistemas simbólicos e chegar a abstrações e generalizações.
Para Vygotsky (op.cit), os sistemas simbólicos, que se interpõem entre o sujeito e o
conhecimento, fundam-se no social. Ele estabelece uma analogia entre a linguagem e os
instrumentos de trabalho que os seres humanos foram criando ao longo dos tempos. A
linguagem tem um papel fundamental na formação das características psicológicas humanas. É
pela linguagem que os seres humanos podem designar os objetos do mundo e a qualidade das
relações entre eles. É pelos instrumentos de trabalho que o homem lida com o meio. Quando
o homem inventou o arco, a flecha e os instrumentos cortantes, gerou formas de sobreviver e
de transmitir sua cultura às futuras gerações que as foram aperfeiçoando e criando novos
instrumentos. O mesmo ocorreu com a linguagem que foi se aperfeiçoando e se tornando o
verdadeiro instrumento de mediação do homem para com o mundo (MARTINS, 2004).
A linguagem permite que as pessoas lidem com os objetos do mundo exterior, mesmo que eles
estejam ausentes. Pela linguagem, os seres humanos incorporam conceitos.
Ao falar de conceitos, Vygotsky enfatiza a diferença entre conceitos espontâneos e conceitos
científicos. Os conceitos espontâneos referem-se aos conceitos do dia-a-dia da criança. Os
conceitos científicos são aqueles adquiridos por meio do ensino realizado numa escola ou fora
dela, mas sempre construídos de maneira sistematizada, organizada. Assim, um conceito, por
exemplo o de cachorro, é algo impregnado de experiência. O conceito de cachorro, como
animal mamífero, deve ser construído. A principal diferença é que os conceitos científicos,
quando comparados aos conceitos cotidianos, são sistemáticos, adquiridos por meio de um
sistema de instrução formal.
Para Vygotsky, o significado da palavra constitui a unidade de pensamento e linguagem. O
significado da palavra é, ao mesmo tempo, um fenômeno verbal e intelectual. O foco central
no desenvolvimento dos significados das palavras não será uma mera acumulação de
associações entre palavras e objetos, mas uma transformação estrutural do significado.
Paulo Freire, importante educador brasileiro, é outro estudioso da mediação, da interação
dialógica entre professor e aluno.
Freire (MARTINS, 2004) tem a pergunta e a linguagem como estratégias fundamentais para
uma aprendizagem que possibilita a ampliação do processo de pensar.
" É necessário que o educando, ao perguntar sobre um fato, tenha na resposta uma
explicação do fato e não a descrição pura das palavras ligadas ao fato. É preciso que o
educando vá descobrindo a relação dinâmica, forte e viva, entre palavra e ação, entre
palavra-ação-reflexão. Aproveitando-se, então, de exemplos concretos da própria
experiência dos alunos durante uma manhã de trabalho dentro da escola, no caso de
uma escola de crianças, estimulá-los a fazer perguntas em torno de sua própria prática e
as respostas, então, envolveriam a ação que provocou a pergunta. Agir, falar, conhecer
estariam juntos (Freire e Faundez, p.49)."
Reuven Feuerstein, psicólogo romeno, diz que a mediação é um fenômeno que surgiu com o
começo da humanidade, no momento em que o homem tomou consciência da morte e, com
ela, do desejo de prolongar sua existência, por meio das futuras gerações. Neste sentido, o
fundamento da mediação é transmitir a outros um mundo de significados, ou seja, a cultura,
entendida, aqui, não como classificação de raças, etnias, mas como um conjunto de
características que um povo tem em comum (MARTINS, 2004).
91
Feuerstein explica a diferença entre a aprendizagem pela exposição direta do organismo aos
estímulos e a aprendizagem por meio da mediação.
Na aprendizagem pela exposição direta, a criança aprende sozinha, relacionando-se com
pessoas, objetos e acontecimentos de seu meio ambiente. Assim, por exemplo, se uma criança
se choca contra uma mesa é provável que da próxima vez faça um esforço consciente para
desviar-se dela, mesmo sem ter sido advertida por outra pessoa. Seu comportamento
modifica-se por meio da retroalimentação que recebe de seu contato com o mundo. Essa
aprendizagem é, em grande parte, incidental, não planejada e dependente das circunstâncias.
Na aprendizagem por mediação, a criança não aprende apenas pela exposição direta ao
estímulo, mas por intermédio de alguém que serve de mediador entre ela e o meio ambiente.
A situação mediada consiste numa interação interpessoal que possui características estruturais
especiais. Em vez de relações causais com diversos componentes fragmentados do meio
ambiente, na experiência de aprendizagem mediada existe um mediador, desempenhando o
papel educacional de atuar sobre o estímulo. O mediador seleciona, assinala, organiza e
planeja o aparecimento do estímulo, tudo de acordo com a situação estabelecida por ele e a
meta de interação mediada. Pela mediação, o mediado adquire os pré-requisitos cognitivos
necessários para aprender, para beneficiar-se da experiência e conseguir modificar-se. Desta
maneira, a aprendizagem mediada caracteriza-se como um processo intencional e planejado.
Na aprendizagem mediada, os processos de desenvolvimento e de aprendizagem
compreendem, necessariamente, a presença do "outro" como representante da cultura e
mediador de sua apropriação.
Embora considere que ambas as abordagens sejam necessárias para o pleno desenvolvimento
do ser humano, Feuerstein acredita que a aprendizagem por exposição direta aos estímulos
pode ser enriquecida pela mediação, que parte da interação do indivíduo com o mundo,
tornando-o mais receptivo para o que ocorre ao seu redor.
Na perspectiva de Feuerstein, o mediador é aquele que é capaz de enriquecer a interação do
mediado com seu ambiente, utilizando ingredientes que não pertencem aos estímulos
imediatos, mas que preparam a estrutura cognitiva desse mediado, para ir além dos estímulos
recebidos, transcendendo-os.
Em síntese, o mediador:
•
Tem um papel de parceiro na aprendizagem;
•
É uma testemunha privilegiada do embate entre mediado e o ambiente;
•
É um observador do comportamento do mediado, avaliando-o e favorecendo seu
progresso, sua melhoria no pensar;
•
Instaura uma relação de ajuda e não de sancionamento, de coerção;
•
Tem uma tarefa essencial de organizar o contexto, imaginando e propondo situaçõesproblema adequadas;
•
Consegue colocar-se no lugar do "outro", perceber sua lógica e intenções.
II- Sugestões de estratégias para a mediação no processo de ensino e aprendizagem
Evidentemente, o professor mediador deve estar consciente de sua responsabilidade como
educador e deverá contar com condições (principalmente tempo) para que efetive a
mediação.
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Contudo, mesmo sem as condições ideais, o professor que deseja ser mediador pode utilizar
alguns princípios para tornar a aprendizagem de seus alunos mais significativa.
Vejamos algumas sugestões voltadas para esse propósito.
Pautar-se pelos critérios essenciais de mediação de Feuerstein
Os critérios essenciais de mediação para Feuerstein são os seguintes:
Intencionalidade – Por este critério, o mediador planeja uma série de ações conscientes,
voluntárias e intencionais com a finalidade de levar o educando a perceber melhor, a prestar
atenção, a compreender, tomar decisões, distinguir informações relevantes das não relevantes
no desenvolvimento do conteúdo de sua disciplina.
Reciprocidade - A reciprocidade implica troca, permuta. O mediador deve estar aberto para as
respostas do mediado, sendo que este último deve fornecer indicações de que está
cooperando, que se sente envolvido no processo de aprendizagem. A reciprocidade é um
caminho que torna explícita uma relação implícita e faz com que a ação se torne consciente.
Um professor recíproco estimula o educando a falar, a contar o que está sentindo, bem como
procura entender as razões de seus comportamentos.
Significado - O critério de significado diz respeito ao valor, à energia que o educando atribui à
atividade, aos objetos e aos eventos que o cercam. Pelo critério de significado, o mediador
demonstra interesse e envolvimento emocional para com o mediado e explicita o porquê da
realização da atividade. Mediar o significado indica dotar o conteúdo que está sendo ensinado
de dimensões afetivas e éticas, ou seja, de sentimentos e crenças. Esta característica é o
componente dinâmico da mediação, que constitui a razão capaz de levar o aluno a cooperar
com o mediador e, também, a razão que leva o mediador a cumprir seu papel.
Transcendência - O critério de transcendência visa promover a aquisição de princípios,
conceitos ou estratégias que possam ser generalizados para outras situações. Envolve
encontrar uma regra geral que possa ser aplicada a situações correlatas. Se um educando
percebe que deve organizar melhor suas coisas para não ter trabalho de procurá-las, talvez
possa transcender que organizando as informações de um problema poderá resolvê-lo mais
facilmente.
Captar a representação mental do educando
Os conhecimentos sobre a realidade implicam em diferentes representações fatos,
experiências pessoais, atitudes, normas. Por exemplo, o conhecimento de João, que frequenta
a 1ª série do ensino fundamental de uma escola rural, sobre árvores, é relacionado às
seguintes idéias: muitas árvores juntas formam um bosque (conceito), algumas árvores
possuem folhas verdes (fatos), para plantar árvores é preciso fazer buraco na terra
(procedimento), as árvores não devem ser maltratadas (normas), as árvores crescem quando
chove (explicações), seu avô adora árvores (atitudes). Assim, João que vive num meio rural,
provavelmente com mais árvores do que Pedro que vive numa região bem urbana (COLL,
1996).
Coll (op.cit) diz que ao enfrentar um novo conteúdo a ser aprendido, o aluno sempre o faz
armado de uma série de conceitos, concepções, representações e conhecimentos adquiridos
no decorrer de suas experiências anteriores. Assim, graças ao que o aluno já sabe, ele pode
fazer uma primeira leitura do material e atribuir um primeiro significado ao processo de sua
aprendizagem. Uma aprendizagem é mais significativa quanto mais relações com o sentido, o
93
educando for capaz de estabelecer. A aprendizagem significativa não é sinônima de
aprendizagem finalizada, ela sempre pode ser aperfeiçoada.
A representação mental nos leva à idéia de conhecimentos prévios que são chamados pelos
construtivistas de esquemas. Um esquema de conhecimento é definido como a representação
que uma pessoa possui em um determinado momento de sua história sobre uma parcela da
realidade.
Os alunos possuem uma quantidade variável de esquemas de conhecimento, isto é, eles não
têm um conhecimento global e geral da realidade, mas um conhecimento exclusivo de
aspectos da realidade com os quais entraram em contato.
Instigar os alunos com situações-problema
Os casos são elementos desencadeadores de um processo de pensar, estimulando a dúvida, a
formulação e comprovação de hipóteses, o pensamento inferencial e o pensamento
divergente. A estratégia de análise de casos justifica-se com base na concepção de que muitas
das informações dadas na escola são despidas de relevância; os educandos são bombardeados
com muitos conteúdos e os professores lhes exigem a memorização como se fossem regras
fixas. Isso cria certa indisposição, sobretudo nos jovens, em encontrar um significado para o
que é aprendido.
Jonassen (DEPRESBITERIS&TAVARES, 2009) defende que são mais efetivas as situações de
ensino e aprendizagem, que partem de situações-problema significativas, nas quais os
educandos são incentivados a colocar, em prática, diversas capacidades de raciocínio. Cumpre
ressaltar que, para Jonassen, os casos devem ser autênticos, derivados de situações reais,
porque próximos à realidade, eles podem ter maior credibilidade e significado para o
educando.
Contextualizar os conteúdos, temas
Etimologicamente o termo contexto vem do verbo latino contexere que significa entrelaçar,
reunir tecendo.
Contextualizar equivale a encadear idéias, ligando parte de um todo ou, de forma ainda mais
significativa, trazer o que se ensina ao contexto do estudante, fazendo-o associar o aprendido
às coisas que faz em seu cotidiano e que conhece.
Lembro-me de um curso de Costura Industrial que ajudei a construir. Uma das atividades mais
interessantes que a equipe desse curso resolveu fazer foi a de despertar o significado dos
produtos da costura por sua historicidade. A idéia era mostrar que critérios de qualidade de
um produto não são aleatórios, eles decorrem de sua própria história. Uma camisa, por
exemplo, teve diferentes funções através dos tempos. Em uma época bem remota, a camisa
era uma peça de roupa mais usada pelas mulheres do que pelos homens. Além de proteger do
suor ajudava a esconder o corpo feminino, salvando-o dos olhares indiscretos e comentários
maldosos. A camisa era indispensável também para o banho. Como o banho ainda não era um
hábito diário, as pessoas que temiam machucar-se pela esfregação do corpo usavam o tecido
da camisa como um anteparo para sua pele. Somente com o tempo é que a camisa foi se
exteriorizando. Contudo, a camisa não era igual para todos. A dos nobres possuía mangas
largas, bordadas com pedras preciosas e altas golas; a camisa dos pobres era confeccionada
com tecidos rústicos e, geralmente, não possuía golas. Com o passar dos anos, as mangas
foram se tornando menos sofisticadas e as altas golas substituídas por outras de menor porte,
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enquanto suas funções permaneceram as mesmas. Por exemplo, o poder que as altas golas
simbolizava passou para o colarinho, sobretudo o colarinho branco. Talvez, até seja por isso
que se criou a expressão ”crime do colarinho branco”, que significa falcatruas cometidas por
pessoas com alto poder econômico. Outro exemplo foi o bolso que surgiu nas roupas dos
empregados que nele carregavam seus instrumentos de trabalho. Atualmente os bolsos, além
de terem a função de guardar coisas, servem para proteger as mãos e enfeitar as roupas. Em
síntese, a contextualização, nesse curso, foi a de mostrar que as funções das roupas e de suas
partes sofrem interferências sociais e culturais, mas sobretudo econômicas. Por exemplo, uma
camisa que vai ser vestida por um trabalhador geralmente possui pala dupla. Por quê? Uma
das razões parece ser a de que a origem da pala foi a de um instrumento que os escravos
colocavam nas costas para carregar peso. É por isso que hoje a pala de uma camisa usada por
um trabalhador é dupla, isto é, tem duas partes do tecido para reforçá-la. Com isso, a camisa
dura mais e o trabalhador gasta menos (DEFFUNE & DEPRESBITERIS, 2000).
Transcendendo, podemos pensar o que caracteriza a natureza de cada área do conhecimento:
informática, idiomas, matemática e assim por diante. Que significado pode ser estimulado em
cada uma delas?
Estimular o pensamento com perguntas
Na relação interativa entre aluno e professor, mediador e mediado, um recurso fundamental
são as perguntas. É importante conhecer alguns tipos de perguntas que possibilitam ao
mediado um melhor desenvolvimento de sua forma de pensar.
Belmonte (2003) nos apresenta alguns exemplos:
Perguntas sobre o processo – são questões encaminhadas para se saber como o trabalho foi
realizado:
Que estratégias você utilizou?
Como você encontrou este resultado?
Perguntas para reforçar a necessidade de precisão e perfeição:
O que você encontrou?
Em que lugar da página? Em que exercício? Em que livro?
Perguntas que possibilitam mais de uma resposta:
Como você resolveu o problema?
Alguém fez o problema de outra maneira?
Qual é o melhor caminho para se chegar ao resultado?
Perguntas sobre estratégias alternativas:
Alguém utilizou outra estratégia diferente?
De quantas formas podemos iniciar a resolução de um problema?
Perguntas que levam a uma atividade de reflexão:
Você deu uma resposta, mas está certo dela?
Como ocorreu a você esta solução ou você associou a quê?
Perguntas de comprovação de hipóteses:
Por que você começou por este dado?
O que aconteceria se você começasse por outro lugar?
Se repetirmos esta seqüência, obteremos o mesmo resultado?
Perguntas que estimulam a reflexão e o controle da impulsividade:
Você resolveu o problema. Saiu-se bem, mas que passos você deu para chegar a esse
resultado?
Se não desejo cometer os mesmos erros, que devo fazer?
Perguntas de conhecimento crítico:
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Por que você diz isso?
Que razões você tem para fazer essa afirmação?
Perguntas de extrapolação:
Em que outras situações você poderia ter repetido este processo?
Onde poderemos aplicar esta estratégia ou este princípio?
Estimular tipos diversos de pensamento
Os conteúdos podem e devem ser usados para estimular formas de pensar diversificadas.
Quando se solicita a um aluno que descreva princípios de uma teoria, seu cérebro exerce uma
ação bem diferente da exercida quando se solicita que ele compare, classifique, infira, deduza,
levante hipóteses. As pessoas são diferentes, os pensares são diferentes.
O pensamento é uma ação mental que nos permite aproveitar os conhecimentos adquiridos
na vida social e cultural, combiná-los logicamente e alcançar uma outra nova forma de
conhecimento. Todo esse processo começa com a sensação e termina com o raciocínio
dialógico, com a interação entre interlocutores, onde uma idéia se associa a outra e, desta
união de idéias nasce uma terceira. O raciocínio humano é uma cadeia infinita de
representações. Quando solicitamos que alguém nos descreva um fato, uma idéia ou um
objeto, temos as representações dessa pessoa e, muitas vezes, constatamos que não temos as
mesmas representações que ouvimos.
Utilizar o erro como fonte de aprendizagem
O professor deve compreender os erros dos alunos como hipóteses construtivas em relação a
um determinado conhecimento. Como diz Torres (2007:15) a criatividade não está no erro,
mas nas pessoas que são capazes de gerar novas idéias apoiando-se nele.
Existem professores que querem corrigir imediatamente o erro, sem analisar suas causas.
Aliás, corrigir (do latim corrigere, correctum) significa tornar reto um membro torto, um
itinerário aberrante. O sentido de reformar, curar, suprimir uma malformação, um erro é um
sentido derivado (BARLOW, 2006).
O erro só pode ser considerado como tal se tivermos uma referência, um padrão. Sem um
padrão não há erro. Neste sentido, creio que a melhor palavra para designar o que se
denomina de erro é o desvio de um padrão desejado.
O erro nos aponta as dificuldades que devem ser “motores” de ações de intervenção docente.
O erro deve ser visto como responsabilidade tanto do professor, que deve problematizá-lo e
buscar soluções inteligentes, quanto do aluno, na medida de sua receptividade às mudanças
propostas pelo professor.
Estimular a metacognição e a autorregulação dos alunos
Etimologicamente, a palavra metacognição significa para além da cognição, isto é, a faculdade
de conhecer o próprio ato de conhecer. Em outras palavras, metacognição é a capacidade de
analisar e avaliar como se conhece. Implica em diálogo interno, envolvendo um processo de
auto-interrogação sobre as maneiras de resolver um problema de qualquer natureza.
Estimular a metacognição exige que se estabeleça uma parceria entre educador e educando,
no sentido de compreensão das dificuldades e compartilhamento dos desafios para superá-las.
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Atualmente, a metacognição surge com destaque na literatura de avaliação da aprendizagem.
Sua finalidade é mostrar a importância de conhecer como o aluno pensa, verificar que
estratégias se utiliza para aprender.
Pela metacognição, a avaliação torna-se dinâmica e não estática. Na avaliação estática, o
professor apresenta várias tarefas para o educando, observa e registra os resultados de seus
desempenhos. A interação entre o professor e o aluno é muito reduzida. A intenção é a busca
da neutralidade, de modo a obter resultados os mais objetivos possíveis. Na avaliação
dinâmica há uma profunda interação entre o professor e o aluno, uma vez que o foco são os
processos de pensar, de modo a fornecer informações sobre as estratégias de intervenção a
serem usadas.
Baker (apud BURÓN OREJAS, 2000) confirma a importância da autorregulação na
metacognição, dizendo que não basta que o aluno se dê conta daquilo que não entende, mas
que precisa conhecer quais estratégias deve usar para entender. Para isso, deve aprender a
aprender, refletindo sobre seus próprios processos de pensar e deduzir, por si mesmo, que
estratégias são mais eficazes para um determinado problema. Só assim será
metacognitivamente autônomo.
Algumas perguntas deveriam ser um guia para a metacognição e autorregulação do aluno.
Perguntas para metacognição e autorregulação.
Resolvi o problema impulsivamente, por ensaio e erro?
O problema estava claro para mim?
Explorei sistematicamente todos os dados e informações?
Estabeleci relações entre as informações?
Possuía vocabulário e conceitos prévios para a solução do problema?
Planejei estratégias para a resolução do problema?
Escolhi outras estratégias diferentes daquela que havia planejado?
Essas estratégias foram mais adequadas?
Levantei hipóteses e as comprovei?
Cometi imprecisões na coleta dos dados?
Revi os caminhos percorridos?
Comuniquei claramente e com coerência minhas decisões?
Fonte: Elaborado por Depresbiteris, 2009
III- Considerações finais
Alguns conhecimentos me parecem imprescindíveis para o desenvolvimento do saberconviver. Afinal, desenvolver o aprender a pensar e o aprender a fazer são recursos complexos
que necessitam de uma sólida base de conhecimentos para serem concretizados, o mesmo
ocorrendo com a aprendizagem do saber – conviver, mesmo considerando dimensões mais
subjetivas dos sentimentos e das emoções. Para mim, não se trata de racionalizar as emoções,
mas compreendê-las para que uma pessoa possa usá-las de modo mais construtivo para si
mesma e para o meio em que vive.
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Creio que posso afirmar que a mediação é uma maneira de agir poderosa no sentido de
estimular o desenvolvimento cognitivo e afetivo dos educandos. Atitudes de cooperação,
solução de conflitos, solidariedade aprendidas na escola podem ser transcendidas.
O professor, como principal mediador na escola, não pode furtar-se a esse papel, deve intervir
com situações que possam facilitar não só a razão, o pensamento, mas o sentir.
Na verdade, o professor é aquele que interfere para orientar, porque segundo Boff (1999), em
uma perspectiva filosófica, é aquele que cuida.
Cuidar é mais que um ato, é uma atitude. Abrange mais que um momento de atenção, de zelo
e de desvelo. Representa uma atitude de preocupação, de responsabilização e de
envolvimento afetivo com o outro.
O professor que cuida se "pré-ocupa" com o que vai ensinar, procura conhecer as
representações daqueles a quem vai se dirigir, leva em conta suas culturas, suas formas de
vida.
Contudo, quando se fala em cuidar, não só o aluno deveria ser mediado em sua aprendizagem.
O professor também merece cuidados. Excluí-lo da possibilidade de desempenhar bem sua
tarefa, oferecer-lhe parcas condições de formação e de salário, tudo isso tem grande
probabilidade de influenciar sua atuação.
Cortella (2005:22) cita uma frase que o chocou quando leu os sermões do padre Antonio Vieira
: “O peixe apodrece pela cabeça” . Diz ele, que também vivemos um “apodrecimento” de
alguns valores, de dignidade, da capacidade de convivência, de civilidade. Esses valores devem
ser retomados não como uma preocupação com moral, mas com a ética. Em complementação,
La Taille (2005:8) diz que moral diz respeito aos deveres e ética a questões relativas, à vida, à
felicidade, não só individual, mas com o outro (idéia de grupo, da cooperação) e para o outro
(idéia de benevolência, generosidade).
Com base nessa afirmativa, penso que a escola enfrenta um enorme desafio. Integradamente
com a dimensão cognitiva, deve zelar por desenvolver competências de convivência, de
atitudes éticas, de cidadania
98
Referências bibliográficas
BARLOW, Michel (2006) Avaliação escolar: mitos e realidades. Porto Alegre:Artmed.
BELMONTE Lorenzo Tebar. El Perfil del Profesor Mediador, Madrid, SANTILLANA/EDUCACIÓN,
2003.
BOFF, Leonardo Saber cuidar - ética do humano- compaixão pela terra. Petrópolis, RJ:Vozes,
1999.
BURON OREJAS, Javier. Enseñar a aprender- Introducción a la metacognición. Espanha, Bilbao:
Ediciones Mensajero, 2000.
COLL, César. O construtivismo em sala de aula. São Paulo: Ática, 1996.
CORTELLA, Mário Sérgio & LA TAILLE, Ives. Nos labirintos da moral. Campinas: Papirus, 2005.
DEFFUNE, Deisi & DEPRESBITERIS, Léa. Competências, habilidades e currículos de formação
profissional- crônicas e reflexões. São Paulo: Editora SENAC São Paulo,2000.
DEPRESBITERIS, Lea & TAVARES, Marialva Rossi. Instrumentos de Avaliação: diversificar é
preciso. São Paulo: Editora Senac, 2009.
DIEZ, Francisco & TAPIA, Gachi. Herramientas para trabajar en mediación. Buenos Aires,
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GERGEN, J Kenneth. Rumo a um vocabulário do diálogo transformador IN: SCHNITMAN, Dora
Fried & LITTLEJOHN, Stephen (orgs) Novos paradigmas em mediação. Porto Alegre: Artes
Médicas Sul, 1999.
LA TAILLE, Yves. Nos labirintos da moral. Campinas: Papirus, 2005.
MARTINS, Ana Maria de Souza, DEPRESBITERIS, Lea, TELLES MARCONDES, Osny. A mediação
como princípio educacional- Bases Teóricas das abordagens de Reuven Feuerstein. São Paulo:
Editora Senac São Paulo, 2004.
SCHNITMAN, Dora Fried. Novos paradigmas na resolução de conflitos IN: SCHNITMAN, Dora
Fried & LITTLEJOHN, Stephen (orgs) Novos paradigmas em mediação. Porto Alegre: Artes
Médicas Sul, 1999.
VYGOTSKY, Lee S. A. (2004). Psicologia Pedagógica. São Paulo: Martins Fontes.
TORRE, Sarturnino de la Aprender com os erros: o erro como estratégia de mudança. Porto
Alegre: Artmed, 2007.
99
Colaboraram para a elaboração deste material:
Ministério da Saúde/SVS/Departamento DST/Aids/HV
Alexsana Sposito
Ana Luísa Nepomuceno
Ana Mônica de Mello
Andrea Rossi
Andressa Bolzan
Denise Serafim
Edivaldo Santos
Heloisa Helena Casagrande
Martha Storti
Ministério da Saúde/SAS/ DADAPES/ Área Técnica de Saúde da Mulher
Denis Ribeiro
Ministério da Saúde/ SAS/ Departamento de Atenção Básica
Charleni Scherer
Márcia Helena Leal
Coordenações estaduais de DST/Aids
Karina Wolfenbutel – SP
Marcia T. Fernandes Santos – SP
Rosa Maria C. Monteiro – PB
Vera Cristina Zanetti – PR
Universidade Federal do Espírito Santo/Núcleo de Doenças Infecciosas
Moisés Palaci
Rodrigo Ribeiro Rodrigues
Outros colaboradores:
Anália Silva de Amorim
Dulce Blitzkow
Léa Depresbíteres
Nélio Zuccaro
Tânia Regina Correa de Amorim
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