Inflamação Crônica - Portal FOP

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INFLAMAÇÃO CRÔNICA
O termo crônico refere-se a tempo (cronologia), significando que a inflamação é de longa
duração. A inflamação aguda caracteriza-se pela permeabilidade vascular, edema e abscesso. A
crônica pela participação de células mononucleadas (linfócitos, plasmócitos e macrófagos) e
fenômenos proliferativos (fibro e angiogênese), havendo concomitantemente fenômenos de
inflamação aguda (destruição), de reparação (tecido de granulação e fibrose), de resposta imune,
mantendo-se equilíbrio entre hospedeiro e agente agressor. A inflamação crônica pode ser precedida
por fase aguda, ou mais freqüentemente, ter desenvolvimento insidioso, como nas lesões periapicais e
na tuberculose. Por outro lado na osteomielite neutrófilos predominam mesmo após longos períodos.
Dependendo das características pode ser granulomatosa ou não. As granulomatosas geralmente são
específicas, ou seja, pela inflamação é possível determinar o agente lesivo e consequentemente o
diagnóstico. Na inflamação crônica o agente agressor geralmente persiste nos tecidos, estando em
equilíbrio com o hospedeiro, tem baixa toxicidade e muitas vezes estimula reação de
hipersensibilidade tardia. Na reação granulomatosa são importantes a pouca agressividade do agente
lesivo, a alta resistência a digestão e a resposta imunológica.
Situações nas quais há inflamação crônica:
a. partículas não digeríveis: asbestos, silica, berílio, cristais de urato (gota), queratina (cisto
epidermóide rompido), fios de sutura.
b. irritação crônica: hiperplasia fibrosa inflamatória, úlcera péptica
c. resposta deficiente do organismo: úlcera do membro inferior, associada a diabete ou veias
varicosas (varizes)
d. equilíbrio entre irritante e hospedeiro: tuberculose, paracoccidioidomicose, leishmaniose,
hanseníase, brucelose, goma sifilítica, doença da arranhadura do gato (bacilos Gram -),
esquistossomose, lesão periapical, doença periodontal, linfogranuloma inguinal . Muitas vezes são
patógenos intracelulares.
e. causa não conhecida: sarcoidose, artrite reumatóide
ÚLCERA PÉPTICA CRÔNICA:
O ácido clorídrico e enzimas proteolíticas destroem o epitélio (ulceração) do estômago ou
duodeno. Numa úlcera crônica organizada observa-se da superfície para o interior do tecido três
regiões: inflamação aguda (camada 1), tecido de granulação (camada 2) e cicatriz fibrosa (camada 3).
Se a lesão progredir pode causar perfuração e se tratada pode regredir ou permanecer crônica.
TUBERCULOSE (Tb) (tubérculo = nódulo):
O protótipo da inflamação crônica é a tuberculose, doença que estava controlada mas que nos
últimos anos voltou a ser uma das mais freqüentes e importantes.
Introdução:
Em 1882 Robert Koch descobriu que a Tb é causada pelo Mycobacterium tuberculosis. A
tuberculose foi quase erradicada nos países mais desenvolvidos e controlada nas outras regiões.
Atualmente é uma das principais infecções em pacientes aidéticos. Nas décadas de 60 e 70 com o
quase desaparecimento da doença, diminuíram em muito as pesquisas sobre tuberculose.
A OMS estima que em 1993 oito milhões de pessoas ficaram doentes e três milhões morreram
de Tb em todo o mundo. É a doença que mais mata no mundo. Cerca de 2 bilhões de pessoas estão
infectadas pelo Mycobacterium. A Tb floresce onde há pobreza e desnutrição. Negros, índios
americanos e esquimós são particularmente vulneráveis, talvez por não terem sido expostos a Tb até
um passado recente.
Micobactéria:
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As micobactérias possuem fosfolipídios na parede celular que conferem ácido resistência
(conservam o corante fucsina após lavagem em ácido). As principais para o homem são as da Tb e
lepra. São intracelulares facultativas e proliferam lentamente, caracterizando infecção moderada e
crônica.
A identificação das micobactérias é feita pela coloração de Ziehl-Nielsen. Não se coram pelo
Gram. O crescimento em cultura é lento e o bacilo da lepra não é cultivável. São aeróbios absolutos e
por isso são mais escassos em tecidos necróticos.
Na Tb três espécies infectam o homem:
M.tuberculosis hominis
M.tuberculosis bovis está erradicada em países desenvolvidos. Envolve principalmente
linfonodos e é transmitida pelo leite contaminado.
M. avium-intracellulare parasitam principalmente os macrófagos, causando lesão semelhante
ao que ocorre na lepra lepromatosa. A infecção ocorre a partir do meio ambiente e parece não ocorrer
de pessoa para pessoa.
Deve-se ainda considerar outros tipos de micobactériasM. leprae afeta principalmente a pele. Se o paciente tiver boa imunidade desenvolve-se a
forma granulomatosa, caso contrário a lepromatosa (proliferação de bacilos em macrófagos).
O M. scrofulaceum envolve linfonodos cervicais.
Transmissão:
Os bacilos da Tb ficam no escarro úmido por meses e a maioria das infecções são contraídas
por exposição constante. Sob o sol as bactérias são destruídas em até uma hora. A transmissão da Tb
é pelo ar, quando o paciente fala ou tosse. Em ambientes fechados, escuros, podem durar até meses.
A transmissão é feita apenas por pessoas que têm o parasita no escarro. Nem todos os infectados
ficam doentes, afetando principalmente pessoas desnutridas ou debilitadas, como na AIDS.
Incidência:
Todas as pessoas infectadas correm o risco de desenvolver a doença, entretanto apenas uma
pequena fração de pessoas manifestam a doença clinicamente. Em 1986 nos USA cerca de 15
milhões foram positivos para o teste de tuberculina e 22.800 tinham a doença ativa. É a 1ª doença no
mundo em termos de pessoas infectadas.
1- Patogênese:
O M.t. atinge os pulmões por via respiratória. Não possuem exotoxinas, endotoxinas ou
enzimas histolíticas. Frações lipídicas são as responsáveis pela virulência e imunogenicidade. O
“fator corda” é um complexo de lipídios e carboidratos, importante para o crescimento “in vitro”.
Sem o fator corda, os bacilos não são virulentos.
2- Colonização:
Nos pulmões os bacilos são fagocitados por macrófagos. Podem se multiplicar e após 6 dias
cada macrófago pode conter 2-40 bacilos.
Complexo Primário da Tb:
No primeiro contato a micobactéria causa lesão na periferia do pulmão, próximo a pleura,
causando necrose tecidual caseosa, envolta por tecido fibroso, com áreas de calcificação. É chamado
foco de Ghon. As bactérias migram para linfonodos hilares onde provocam lesões semelhantes. Estas
lesões são chamadas de complexo primário. Contém bactérias que podem sofrer reativação. Se o
hospedeiro não controlar a reação, o linfonodo pode sofrer supuração, com bactérias invadindo os
pulmões (broncopneumonia tuberculosa) ou sistêmicamente, envolvendo rins, fígado e baço,
desenvolvendo a T. miliar, com morte do indivíduo antes da caseificação dos tubérculos.
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T. miliar: disseminação pelo sangue e linfáticos. As lesões são pequenas, amarelo-esbranquiçadas e
quase invisíveis (milho pequeno). Alguns tecidos são resistentes a disseminação: coração, músculo
estriado, tireóide, pâncreas. Locais preferidos: medula óssea, gânglios, fígado, baço, rins, suprarenais, meninges, fundo de olho (útil pela facilidade de exame).
Tuberculose secundária:
A bactéria pode ser oriunda do foco primário ou neo-adquirida. Afeta o ápice do lobo superior
(foco de Assmann). Há pouco envolvimento de linfonodos, devido a resposta de hipersensibilidade
presente. A Tb secundária também pode ser subclínica ou evoluir para a Tb progressiva pulmonar. A
secundária também sofre fibrose, necrose caseosa e calcificação, contendo bacilos viáveis. Também
pode sofrer reativação (Tb fibrocaseosa reativada). Eventualmente bacilos caem na circulação,
causando Tb em órgãos isolados como adrenal, rins, cérebro, meninges, osso. É diferente da T. miliar
onde vários órgãos são afetados simultaneamente e os tubérculos são pequenos e não caseosos.
Fenômeno de KOCH:
Em 1891 Koch injetou o M.t. no subcutâneo de cobaias. Nos primeiros dez dias nada foi
evidente. Posteriormente houve formação de nódulo no local injetado e os linfonodos ficaram
aumentados. O animal morreu em 8 semanas.
Na 4ª semana após a 1ª injeção, aplicou-se uma 2ª injeção de M.t. no subcutâneo. Em 2-4 dias
houve necrose, eliminação da área injetada e cicatrização. O animal morreu de Tb devido a 1ª
injeção. A evolução das alterações à 2ª injeção foi diferente porque a resposta imune já tinha se
desenvolvido.
Granuloma:
A característica microscópica principal da Tb é o granuloma (pequeno grão - tumor). O
macrófago fagocita o M.t. mas tem dificuldades em digeri-lo. Pela interação com o bacilo, o
macrófago sofre modificações, com diminuição da capacidade de fagocitose e de lise, tornando-se
mais colunar. Estes macrófagos, lembram células epiteliais, sendo chamados de epitelióides. As
células epitelióides têm mais características de célula secretora do que fagocítica. O R.E. e as
mitocôndiras são abundantes, o Golgi é bem desenvolvido. Os macrófagos também formam células
multinucleadas com os núcleos na periferia célula, sendo chamadas Células de Langhans. Há
também presença de linfócitos, fibroblastos e fibras. Estes elementos envolvem uma área central, que
por mecanismos imunológicos sofreu necrose (necrose caseosa). O conjunto tem a forma de um
pequeno grão, chamado de granuloma.
Granulomas também se formam na hanseníase, schistosomíase, paracoccidioidomicose,
corpos estranhos. Apresentam macrófagos, linfócitos e células multinucleadas, mas não necrose
caseosa. Nestes casos é possível determinar o agente agressor, fazer o diagnóstico e a inflamação é
chamada de granulomatosa ou específica.
Teste de MANTOUX:
De 2 a 4 semanas após a infecção com o M.t., a sensibilização pode ser medida pelo teste
tuberculínico. A proteína PPD (“purified protein derivative”) isolada do meio de cultura é injetada
intradermicamente. O teste é positivo quando após 48 horas a área fica endurecida, com pelo menos
5mm de diâmetro. É o protótipo do teste de reação de hipersensibilidade tardia. O teste é positivo
quando do contato prévio com o bacilo, por infecção ou vacinação.
Resultados falso-negativos (5%) estão associados a diminuição da resposta imune.
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Vacina:
A vacina é feita de bacilos não virulentos - BCG (Bacilo Calmette-Guerin). O BCG foi
desenvolvido em 1924, atenuando-se o bacilo bovino. Torna os vacinados com teste +, mas não está
bem determinada sua eficácia, cuja estimativa varia de 0-80%. Nas áreas de baixa incidência de Tb,
BCG não é aconselhável, para não dificultar a identificação da infecção.
AIDS e Tb:
Em aidéticos a Tb é progressiva e atípica. Pode ser causada pelo M. avium-intracellulare.
Quando o paciente apresenta pirexia inexplicável deve-se suspeitar de Tb. A Tb é epidêmica em
comunidades pobres onde HIV é comum. Há extensas áreas de necrose, pobres em células e ricas em
micobactérias. O diagnóstico pode ser difícil, podendo afetar gânglios, pleura e pericárdio.
Geralmente os pacientes aidéticos não respondem bem à terapêutica convencional.
Nos indivíduos imunosuprimidos grande parte do sistema mononuclear fagocitário pode ser
comprometido pelos organismos intracelulares, como na histoplasmose disseminada. Há extensas
áreas de necrose, pobres em células e ricas em micobactérias.
Tratamento e prognóstico:
Histórico: A Tb era tratada com repouso, boa alimentação e ar puro. Em 1944 foi introduzida a
estreptomicina e em 1950 a isoniazida. A isoniazida atua quando penetra na micobactéria e é
quebrada em princípios ativos. As bactérias resistentes não produzem as enzimas que quebram a
isoniazida. Na Tb sensível ao tratamento a cura ocorre em 93-98% dos casos, se o paciente completar
o tratamento. Se o bacilo for resistente as chances de cura se reduzem . Cerca de 10% das pessoas
com bactérias não resistentes morrem e cerca de 50% dos portadores das resistentes. Grupos de risco:
desnutridos, alcoólatras, viciados em drogas, aidéticos, imunodeprimidos.
Tratamento recomendado pela OMS para Tb.:
Fase inicial (2 meses):
Isoniazida - 100mg, 3 comps/dia
Rifampicina - 300mg, 2 caps/dia
Pirazinamida - 500mg, 4 comps/dia
Etambutol - 400mg, 3 comps/dia (no caso de suspeita de bactérias resistentes)
Fase de manutenção (4 meses):
Isoniazida - 100mg, 4 comps, 3x/semana
Rifampicina - 150mg, 4caps, 3x/semana
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Objetivos- Inflamação crônica.
- Conceitue inflamação crônica.
- Cite as principais características da inflamação crônica
- Cite e comente situações nas quais há inflamação crônica.
- Descreva a etiologia e as características da úlcera péptica.
- Discuta a incidência da tuberculose
- Descreva as principais características das micobactérias, particularmente da M.tuberculosis.
- Comente os dois tipos de hanseníase.
- Como ocorre a transmissão da Tb.
- Discuta a patogênese da Tb.
- Descreva a formação do complexo primário da Tb.
- Que são os focos de Ghon e de Assmann.
- Que é tuberculose miliar.
- Descreva tuberculose secundária .
- Que é tuberculose fibrocaseosa reativada.
- Descreva o fenômeno de Koch.
- Comente que tipo de hipersensibilidade ocorre na Tb.
- Conceitue e dê as características de granuloma.
- Compare granuloma da Tb com granuloma periapical.
- Que são células de Langhans e epitelióides.
- Descreva o teste de Mantoux.
- Que é BCG e qual a sua eficácia.
- Comente a ocorrência de Tb em pacientes aidéticos.
- Qual tratamento feito para Tb e qual sua eficácia.
- Comente porque Tb é considerada o protótipo das inflamações crônicas.