Enervação do membro superior. - Faculdade de Medicina da

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Anatomia
Enervação do Membro Superior
15ª Aula Teórica
14ª Aula Desgravada
29 de Novembro de 2002
Aula leccionada por: Dr. Nuno Neves
O Plexo Braquial faz a enervação do membro superior.
É importante saber a distinção entre raízes do Plexo Braquial e raízes dos nervos
raquidianos.
Cada nervo raquidiano tem uma raiz anterior e uma raiz posterior que se originam
na espinal medula e que se juntam para formar o nervo raquidiano, ao nível dos
buracos intervertebrais. Logo depois de se formarem, os nervos raquidianos
dividem-se num ramo anterior e num ramo posterior. É de alguns destes ramos
anteriores ou ventrais que se origina o Plexo Braquial.
As raízes do Plexo Braquial são então os ramos ventrais de C5, C6, C7, C8 (5º, 6º,
7º e 8º nervos raquidianos cervicais) e T1 (1º nervo raquidiano torácico).
A existência de 8 nervos cervicais quando só existem 7 vértebras cervicais deve-se
ao facto de o primeiro nervo raquidiano emergir superiormente à primeira vértebra
cervical (entre o atlas e o occipital). Daí que C7 seja o nervo que passa entre as 6ª e
7ª vértebras cervicais e C8, o nervo que passa entre a 7ª vértebra cervical e a 1ª
vértebra torácica.
Por vezes, o Plexo Braquial recebe contribuições de C4 e T2.
Quando a contribuição de C4 é importante, temos um Plexo Braquial Pré-Fixado.
Quando a contribuição de T2 é importante, temos um Plexo Braquial Pós-Fixado.
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As raízes do Plexo Braquial surgem entre os músculos escaleno anterior e escaleno
médio, posteriormente à artéria subclávia.
As raízes do Plexo Braquial unem-se, formando três troncos:
As raízes do plexo provenientes de C5 e C6 unem-se para formar o Tronco
Superior.
A raiz proveniente de C7 continua sozinha, formando o Tronco Médio.
As raízes provenientes de C8 e T1 unem-se para formar o Tronco Inferior.
NOTA: As designações “superior”, “médio” e “inferior” devem-se à posição relativa
dos troncos.
O tronco inferior está posterior à artéria subclávia. Os troncos médio e superior
estão posterosuperiormente em relação à artéria subclávia.
Os troncos estão separados da veia subclávia pelo músculo escaleno anterior e pela
artéria subclávia. Posteriormente, têm o músculo escaleno médio.
Cada tronco do Plexo Braquial bifurca-se numa Divisão Anterior e numa Divisão
Posterior.
As divisões anterior e posterior destinam-se à enervação das partes anterior e
posterior do membro superior, respectivamente.
Ao nível da axila, as divisões do Plexo Braquial organizam-se para formar cordões:
Cordão Posterior: resulta da união das três divisões posteriores.
Cordão Lateral: resulta da união das divisões anteriores dos troncos médio e
superior.
Cordão Medial: é formado pela divisão anterior do tronco inferior.
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NOTA: As designações “posterior”, “lateral” e “medial” devem-se à posição dos
cordões relativamente à segunda porção da artéria axilar (que se situa
posteriormente ao músculo peitoral menor).
Na primeira porção da artéria axilar, estes cordões têm uma posição mais lateral,
sendo que o cordão medial é um pouco posterior à artéria. Depois rodam um
bocadinho em relação à artéria (na sua segunda porção), adquirindo a sua posição
definitiva, que se mantém também na terceira porção da artéria.
Cada cordão termina ao nível da terceira porção da artéria axilar, dividindo-se em
dois ramos terminais. Cada ramo terminal, devido à complicada formação do plexo,
contém fibras derivadas de diversos nervos raquidianos, mas não necessariamente
de todos os que intervêm na formação do cordão que lhe dá origem.
RAMOS DO PLEXO BRAQUIAL
1- RAMOS PROVENIENTES DAS RAÍZES DO PLEXO:
• Nervo Escapular Dorsal:
Tem origem no ramo ventral de C5 (ou raiz do plexo proveniente de C5).
Atravessa o músculo escaleno médio e dirige-se posteriormente, em direcção ao
bordo medial da omoplata, atravessando o elevador da omoplata, o qual muitas
vezes enerva. Termina enervando os músculos rombóides.
• Nervo Torácico Longo:
Tem origem nos ramos ventrais de C5, C6 e por vezes C7, perto dos buracos
intervertebrais.
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Dirige-se posteriormente ao plexo, em direcção à parede torácica lateral e depois vai
de encontro à artéria torácica lateral (ramo da artéria axilar). Continua a descer,
aplicado contra as fibras do músculo serreado anterior, o qual enerva na sua
totalidade.
• Ramos para os músculos escalenos
• Ramos para o músculo longo do pescoço
2- RAMOS PROVENIENTES DOS TRONCOS DO PLEXO:
• Nervo Supra-escapular:
Tem origem no tronco superior do Plexo Braquial.
Dirige-se posteriormente e entra no buraco formado pela incisura escapular superior
e pelo ligamento superior da omoplata. A artéria supra-escapular passa
superiormente a este ligamento, embora por vezes, possa passar dentro desse
buraco.
O nervo supra-escapular enerva o músculo supra-espinhoso e, depois de atravessar
a incisura espinoglenoidal (transformada em buraco pelo ligamento transverso
inferior da omoplata) juntamente com a artéria supra-escapular, enerva também o
músculo infra-espinhoso.
• Nervo para o músculo subclávio:
Tem origem no tronco superior.
É um nervo pequeno que passa anteriormente à 3ª porção da artéria subclávia em
direcção ao músculo subclávio, o qual enerva.
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3- RAMOS NÃO-TERMINAIS PROVENIENTES DOS CORDÕES DO PLEXO:
• Nervo Peitoral Medial e Nervo Peitoral Lateral:
Têm origem no cordão medial e no cordão lateral, respectivamente.
Formam uma ansa anteriormente à artéria subclávia (Ansa Peitoral) e dirigem-se
ambos para os músculos peitoral maior e peitoral menor, os quais enervam. O
músculo peitoral menor é perfurado pelo nervo peitoral medial.
• Nervos Subescapulares Superior e Inferior:
Têm origem no cordão posterior.
Estão separados um do outro pelo nervo toracodorsal.
O nervo subescapular superior dirige-se para a parede anterior do músculo
subescapular, o qual enerva.
O nervo subescapular inferior dirige-se para o bordo inferior do músculo
subescapular e ainda para o músculo redondo maior.
• Nervo Toracodorsal:
Tem origem no cordão posterior.
Localiza-se entre os nervos subescapulares superior e inferior.
Vai de encontro à artéria subescapular. Esta artéria divide-se em dois ramos: artéria
circunflexa da omoplata e artéria toracodorsal. Esta última acompanha o nervo
toracodorsal ao longo do músculo grande dorsal, que é por ele enervado.
• Nervo Cutâneo Medial do Braço:
Tem origem no cordão medial.
Existe um nervo — Nervo Intercostobraquial — que é um ramo de T2 e que se
junta ao Nervo Cutâneo Medial do Braço. Estes dois nervos têm um tamanho
relativo inversamente proporcional, ou seja, quando um deles é muito desenvolvido,
o outro é muito pequeno ou mesmo inexistente. Quer um, quer outro, são
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responsáveis pela enervação da parte medial mais proximal do braço, em termos
sensitivos.
• Nervo Cutâneo Medial do Antebraço:
Tem origem no cordão medial.
Desce medialmente à artéria braquial.
Divide-se num ramo anterior e num ramo cubital.
É responsável pela enervação sensitiva da parte medial do antebraço.
Tem, por vezes, um ramo recorrente que faz também a enervação do braço.
4- RAMOS TERMINAIS PROVENIENTES DOS CORDÕES DO PLEXO:
• Nervo Axilar:
Tem origem no cordão posterior.
Dirige-se posteriormente juntamente com a artéria circunflexa posterior do úmero,
atravessando o espaço quadrangular (limite superior: redondo menor; limite
inferior: redondo maior; limite medial: cabeça longa do tricípite; limite lateral: úmero).
Imediatamente ao atravessar este espaço, vai dar um ramo muscular para o
redondo menor (função motora). Depois divide-se em dois ramos: porção anterior e
porção posterior. O ramo anterior curva-se em torno do colo cirúrgico do úmero,
perfura a parte anterior do deltóide, enervando-a. O ramo posterior enerva a parte
posterior do deltóide e o músculo redondo menor, e depois dá um ramo que
atravessa o deltóide ou contorna o seu bordo posterior, formando o Nervo Cutâneo
Lateral Superior do Braço. Este ramo é responsável pela enervação da pele da
parte lateral do ombro e parte proximal do braço (“insígnias do regimento”).
• Nervo Musculocutâneo:
Tem origem no cordão lateral do plexo.
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Dirige-se lateral e inferiormente em direcção ao músculo coracobraquial, o qual
atravessa. Imediatamente antes, dá um ramo para a enervação deste músculo.
Depois, continua distalmente, distribuindo-se ao longo de todo o braço para enervar
quer o músculo bicípite braquial, quer a maior parte do músculo braquial (que é
também enervado pelo nervo radial).
Há um grande ramo do nervo musculocutâneo que desce para o antebraço e se
exterioriza (ou seja, torna-se mais superficial) ao nível da prega do cotovelo (mais ou
menos onde passa a veia cefálica), que é o Nervo Cutâneo Lateral do Antebraço.
Este ramo do nervo musculocutâneo é responsável pela enervação da parte
cutânea lateral do antebraço. Ele divide-se num ramo anterior e num ramo posterior.
Desta forma, como o próprio nome fazia prever, o nervo musculocutâneo faz
enervação muscular (mais proximalmente) e enervação sensitiva (mais distalmente,
através do nervo cutâneo lateral do antebraço). No entanto, o facto de este nervo ter
esta designação, não indica que seja o único a fazer os dois tipos de enervação; até
porque, a maioria dos nervos faz enervação muscular e sensitiva.
(“É um nervo que sai muitas vezes na gincana, bem como o músculo por ele
atravessado!”)
• Nervo Mediano:
Tem origem em dois cordões. É formado pela união de uma raiz medial
(proveniente do cordão medial) e de uma raiz lateral (proveniente do cordão
lateral). Estas duas raízes juntam-se anteriormente à artéria axilar, na sua terceira
porção, mas muitas vezes encontram-se posteriormente a ela.
O nervo mediano é superficial e muitas vezes um pouco anterolateral em relação à
artéria braquial.
Mais ou menos a meio do braço, o nervo mediano cruza superficialmente a artéria
braquial e vai tornar-se progressivamente medial em relação à artéria (era-lhe
anterolateral e passa a ser-lhe medial).
O nervo mediano não dá ramos no braço.
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Enervação do Membro Superior
O nervo mediano entra no antebraço passando entre as duas cabeças do músculo
pronador redondo. Passa profundamente à arcada formada pelo músculo flexor
superficial dos dedos e superficialmente ao músculo flexor profundo dos dedos.
O nervo mediano dá ramos musculares para a enervação do pronador redondo, do
flexor radial do carpo, do palmar longo e flexor superficial dos dedos, ou seja, dá
enervação para todos os músculos anteriores do antebraço, do compartimento
superficial, à excepção do flexor cubital do carpo.
Imediatamente após a sua passagem pela fossa cubital vai dar um ramo importante
que é o Nervo Interósseo Anterior. Este ramo torna-se ainda mais profundo ao
caminhar ao longo do espaço entre o flexor profundo dos dedos e o flexor longo do
polegar, anteriormente à membrana interóssea, juntamente com a artéria interóssea
anterior (que é um ramo da artéria interóssea comum, que por sua vez é um ramo
da artéria cubital).
Passa posteriormente ao músculo pronador quadrado e termina enervando as
articulações adjacentes.
O nervo interósseo anterior dá ramos musculares para os músculos anteriores do
antebraço, do compartimento profundo, ou seja, para o flexor profundo dos dedos
(apenas para os dois fascículos mais laterais deste músculo; os dois fascículos mais
mediais são enervados pelo nervo cubital), para o flexor longo do polegar e
pronador quadrado.
O nervo interósseo anterior dá também enervação sensitiva para a articulação
radiocubital proximal, radiocubital distal, radiocárpica e intercárpica.
Um pouco proximalmente ao punho, o nervo mediano torna-se progressivamente
mais superficial, surgindo entre o flexor superficial dos dedos e o flexor radial do
carpo, acabando por ficar ao mesmo nível destes. O músculo palmar longo é o único
músculo que se mantém superficial ao nervo mediano.
O nervo mediano penetra na mão através do canal cárpico, ou seja,
profundamente ao retináculo dos flexores. (Canal Cárpico: limite superficial:
retináculo dos flexores; limite lateral: escafóide e trapézio; limite medial: pisiforme e
unciforme; limite profundo: restantes ossos do carpo.)
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O nervo passa juntamente com os tendões dos flexores, na parte mais superficial do
canal (pois, como vimos, só tinha o músculo palmar longo superficialmente a ele; o
qual se distribui pela aponevrose palmar)
Imediatamente antes de passar no canal cárpico, dá um ramo cutâneo — Ramo
Palmar Superficial — “que é muito importante”. Este ramo passa superficialmente
ao retináculo dos flexores e dá enervação sensitiva à região da pele que fica sobre a
eminência tenar e, através de um ramo seu, dá a enervação sensitiva à região da
pele que fica sobre a zona central da palma da mão.
Na mão, o nervo mediano dá ramos musculares para a enervação do abdutor curto
do polegar, flexor curto do polegar (embora a sua cabeça mais profunda seja
enervada pelo nervo cubital) e oponente do polegar. Dá também enervação
sensitiva através de um Nervo Digital Palmar Próprio para o bordo radial do
indicador e três Nervos Digitais Palmares Comuns que se dividem em Nervos
Digitais Palmares Próprios; para os dois bordos do polegar, para os bordos
adjacentes do indicador e do dedo médio e para os bordos adjacentes do dedo
médio e do anelar. Se traçarmos uma linha que vem do prolongamento do eixo do
4º dedo, tudo o que fica lateral a essa linha, na superfície palmar da mão, é
enervado pelo nervo mediano. Na superfície dorsal da mão, só as falanges
intermédia e distal do indicador e do dedo médio, a metade radial das falanges distal
e intermédia do dedo anelar e a falange distal do polegar, é que são enervadas pelo
nervo mediano, através de ramos dos nervos digitais palmares próprios.
A enervação muscular do 1º lumbrical é-lhe dada pelo nervo digital palmar próprio
do indicador. A do 2º lumbrical é-lhe dada pelo nervo digital palmar comum que se
dirige para os bordos adjacentes do indicador e dedo médio.
Por tudo isto, o nervo mediano é um nervo envolvido tanto na enervação sensitiva
como na enervação muscular do membro superior.
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• Nervo Cubital:
Tem origem no cordão medial.
De entre todo o feixe vasculonervoso existente medialmente no antebraço, o nervo
cubital é das estruturas mais mediais desse feixe. Caminha mediamente em relação
à artéria axilar. Medialmente a ele só existe o Nervo Cutâneo Medial do Braço e o
Nervo Cutâneo Medial do Antebraço.
Tal como o nervo mediano, o nervo cubital não dá ramos no braço.
Mais ou menos a meio do braço, ou na união dos seus dois terços proximais com o
terço distal, o nervo vai-se tornar posterior. Ele caminhava na parte mais anterior do
braço, perfura o septo intermuscular medial e torna-se posterior. O nervo é
acompanhado neste trajecto pela artéria colateral cubital superior.
Depois disto, caminha posteriormente ao epicôndilo medial do úmero, num sulco
que existe na sua parte posterior. Existe grande facilidade de palpar o nervo neste
local, já que ele é só recoberto por pele. Daí que seja também muito fácil lesioná-lo
nesta zona. Certamente já todos sentiram um choque nesta região, quando se bate
com o cotovelo, e que se distribui a toda a zona de enervação deste nervo.
Podem existir variações que consistem em o nervo passar anteriormente à
articulação do cotovelo, em vez de posteriormente, o que pode consistir um
problema, já que o nervo pode ser trilhado na flexão do antebraço.
O nervo cubital entra no antebraço entre as duas cabeças do músculo flexor cubital
do carpo e vai-se distribuir distalmente, superficialmente ao flexor profundo dos
dedos, em direcção à articulação do punho.
A meio do seu trajecto, acompanha a artéria cubital (que se torna cada vez mais
medial até alcançar o nervo). O nervo é medial a esta artéria.
Ao atravessar o flexor cubital do carpo vai dar enervação motora para este músculo.
Ao passar superficialmente ao flexor profundo dos dedos, vai dar a enervação
motora para os dois fascículos mais mediais deste músculo (os dois fascículos mais
laterais são enervados pelo nervo interósseo anterior, ramo do nervo mediano).
Vai dar também o Ramo Dorsal (mais ou menos a 7 cm do punho), que passa
profundamente ao flexor cubital do carpo e depois passa superficialmente ao
retináculo dos extensores. Este ramo divide-se em dois Nervos Digitais Dorsais,
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um para o bordo cubital dorsal do 5º dedo e outro para os bordos adjacentes dos 4º
e 5º dedos. Esta é a distribuição que vem no Netter, apesar de ser mais normal
haver outro ramo para a enervação dos bordos adjacentes dos 4º e 3º dedos (até ao
nível da articulação interfalângica proximal).
O nervo cubital dá também um Ramo Palmar que passa superficialmente ao
retináculo dos flexores e enerva a parte mais medial da palma da mão.
O nervo cubital passa também no retináculo dos flexores mas, ao contrário do nervo
mediano (que passa profundamente ao retináculo dos flexores, dentro do canal
cárpico), atravessa entre duas camadas do retináculo, isto é, atravessa na sua
própria espessura. Desta forma, há quem divida o retináculo dos flexores numa
porção superficial e numa porção profunda, que serão divididas pelo facto de passar
entre as duas o nervo cubital (medialmente) e a artéria cubital (lateralmente). Por
vezes, pode-se dar o caso de o nervo cubital passar superficialmente ao retináculo
dos flexores, no entanto, nunca passa dentro do canal cárpico.
Ao entrar na mão, o nervo cubital vai dar dois ramos muito importantes (terminais)
que são o Terminal Motor Profundo e o Terminal Sensitivo Superficial.
O Terminal Motor Profundo atravessa entre as cabeças dos músculos abdutor do 5º
dedo e flexor curto do 5º dedo, músculos esses que vai enervar, bem como o
oponente do 5º dedo, ou seja, todos os músculos da eminência hipotenar. Vai
caminhar profundamente, juntamente com o arco palmar profundo arterial e enervar
sucessivamente todos os interósseos, bem como os 3º e 4º lumbricais, que estão
ligados aos dois lumbricais mais laterais pelo flexor profundo dos dedos (não
esquecer que os dois lumbricais mais laterais são enervados pelo nervo mediano),
bem como o adutor do polegar e porção mais profunda do flexor curto do polegar.
(É fácil de decorar a enervação dos lumbricais pois como estão associados ao flexor
profundo dos dedos têm uma enervação semelhante a ele: os dois fascículos
mediais do flexor profundo dos dedos e os dois lumbricais mediais são enervados
pelo cubital; os dois fascículos laterais do flexor profundo dos dedos e os dois
lumbricais laterais são enervados pelo nervo mediano.)
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Há muitas variantes desta enervação:
– O flexor curto do polegar, na maioria dos casos, é enervado pelo nervo cubital e
pelo nervo mediano mas, em alguns casos, pode ser exclusivamente enervado pelo
nervo cubital ou pelo nervo mediano.
– O músculo oponente do polegar, em menor percentagem de casos, é também
enervado pelo nervo cubital.
– O 1º interósseo dorsal é por vezes enervado pelo nervo mediano.
O nervo cubital dá também o Ramo Terminal Superficial Sensitivo que dá a
enervação que faltava, ou seja, um Ramo Digital Palmar Próprio para o bordo
cubital do 5º dedo e um Ramo Digital Palmar Comum que se divide em dois
próprios para os bordos adjacentes dos 4º e 5º dedos (o resto é tudo pelo nervo
mediano).
Por vezes existe ainda uma comunicação entre os ramos terminais do nervo
mediano e do nervo cubital, bem como outras comunicações entre, como por
exemplo:
- fibras de C7 (que em condições normais se dividem pelos cordões posterior e
lateral) que entram para o nervo cubital, que faz parte do cordão medial;
- comunicação ao nível do braço mas, mais frequentemente, ao nível do antebraço,
entre o nervo mediano e o nervo cubital.
• Nervo Radial:
Tem origem no cordão posterior.
É o mais longo e mais complexo nervo do Plexo Braquial.
É o nervo fundamentalmente responsável por todo o compartimento extensor, daí
que uma lesão neste nervo nos possa causar graves problemas.
Tem a artéria braquial superficialmente a ele.
Desce e torna-se posterior juntamente com a artéria braquial profunda, para
aparecer entre as cabeças longa e medial do músculo tricípite braquial, caminhando
no sulco do úmero coberto pela porção lateral do tricípete braquial.
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Ao atravessar posteriormente esta zona, vai dar uma série de ramos importantes:
– ramos motores para
todas estas porções do tricípete (podem surgir muito
proximalmente e, nesse caso, o nervo radial é constituído por várias fibras e não
apenas por um feixe; ou então mais distalmente, só no interior destes músculos).
– ramos sensitivos: Cutâneo Posterior do Braço, Cutâneo Posterior do
Antebraço (já próximo da sua entrada no antebraço) e Cutâneo Lateral Inferior do
Braço (mais ou menos a meio do braço). Por isso, o nervo radial vai ser responsável
pela enervação sensitiva das partes inferior e lateral do braço e posterior do
antebraço.
Ao entrar no antebraço, ele vem profundamente ao músculo braquiorradial e entre
ele e o braquial. Vai dar ramos motores para os músculos braquiorradial, extensor
radial longo do carpo e braquial.
O músculo braquial recebe enervação do nervo musculocutâneo e do nervo radial. É
por isso que o nervo radial, apesar de dar mais enervação para os músculos
extensores, também dá alguma para os músculos flexores (braquial). Como tal,
apesar de os nervos estarem correctamente divididos em compartimento extensor e
compartimento flexor, na maioria dos casos essa divisão não é absoluta.
Ex.: O nervo axilar enerva a porção anterior do deltóide (flexora) e a porção posterior
do deltóide (extensora).
Entrando no antebraço, o nervo radial divide-se em dois ramos terminais: Ramo
Profundo (ou Motor) e Ramo Superficial (ou sensitivo).
O Ramo Profundo vai atravessar entre as duas cabeças do músculo supinador,
ajudando a definir a porção profunda e a porção superficial do músculo supinador,
as quais enerva. Este ramo terminal é também designado por Interósseo Posterior,
desde o momento em emerge do interior do músculo supinador (o qual atravessa),
caminhando posteriormente à membrana interóssea. Ele vai ser responsável pela
enervação de todos os músculos do compartimento extensor (sem excepção, o que
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Enervação do Membro Superior
quer dizer que, quando chega à mão, já não tem nenhum músculo para enervar, e
portanto, não enerva nenhum músculo na mão).
Quanto
ao
Ramo
Superficial,
este
caminha
profundamente
ao
músculo
braquiorradial. A meio do antebraço (ou mais proximalmente) vai perder a
companhia da artéria radial (que é medial em relação ao nervo) e que o
acompanhava ao longo do braquiorradial (profundamente). Mais ou menos a 10 cm
do punho, o ramo superficial do nervo radial vai atravessar profundamente ao
braquiorradial (deixando a artéria) e torna-se posterior, passando superficialmente à
tabaqueira anatómica e vai-se distribuir também superficialmente, dividindo-se em
Nervos Digitais Dorsais dando a enervação sensitiva para a face dorsal do punho
e da mão, para a face dorsal do polegar (até à articulação interfalângica,
estendendo-se também para a face lateral da eminência tenar) e faces dorsais do
indicador e do bordo radial do dedo médio (nestes dois dedos, a enervação do nervo
radial estende-se até ao nível da articulação interfalângica proximal, já que as
falanges intermédia e distal já fazem parte do nervo mediano).
NOTA: O limite das enervações dos nervos cubital e radial ao nível da face dorsal
dos dedos é muito variável. Esse limite é por vezes descrito como sendo o eixo do
3º dedo e, outras vezes, como sendo o eixo do 4º dedo. Na aula, o professor referiu
que esse limite era o eixo do 3º dedo (no Netter vem no 4º dedo).
ENERVAÇÃO SENSITIVA
Braço e Antebraço: (Lâmina 450 do Netter)
– Nervo Cutâneo Lateral Superior do Braço (ramo do nervo axilar)
– Nervo Cutâneo Posterior do Braço (ramo do nervo radial)
– Nervo Cutâneo Lateral Inferior do Braço (ramo do nervo radial)
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Enervação do Membro Superior
– Nervo Cutâneo Medial do Braço (ramo do cordão medial) e Nervo
Intercostobraquial (ramo de T2); enervam a porção mais proximal e medial do braço
– Nervo Cutâneo Medial do Antebraço (ramo do cordão medial); enerva a porção
medial do antebraço e possui uma porção recorrente que vai enervar parte da
porção anterior e medial do braço
– Nervo Cutâneo Lateral do Antebraço (ramo do nervo musculocutâneo)
– Nervo Cutâneo Posterior do Antebraço (ramo do nervo radial)
Mão: (Lâmina 441 do Netter)
Face Palmar:
– Nervo Mediano através do ramo superficial palmar enerva a região central da
palma e região tenar
– Nervo Mediano através de ramos mais distais (ramos digitais palmares) enerva o
polegar, o indicador, o dedo médio e metade do dedo anelar.
– Nervo Cubital enerva a palma, a região hipotenar, o 5º dedo e a metade cubital do
4º dedo.
– Nervo Radial enerva a região lateral da eminência tenar
Face Dorsal:
– Nervo Mediano enerva a falange distal do polegar, as falanges intermédia e distal
do indicador e do dedo médio e metade das intermédia e distal do 4º dedo
– Nervo Cubital enerva todo o 5º dedo, todo o 4º dedo, à excepção da metade da
falange intermédia e distal do 4º dedo (nervo mediano) e metade mais medial da
falange proximal do 3º dedo (nervo radial)
– Nervo Radial enerva a restante superfície dorsal da mão
Os nervos cutâneos vêm profundamente, através da fáscia profunda, e tornam-se
superficiais (caminham juntamente com as veias superficiais) e depois distribuem-se
por ramos cada vez mais pequeninos terminando em corpúsculos sensitivos.
DERMÁTOMO
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Enervação do Membro Superior
É a área cutânea que é enervada por uma raiz nervosa.
O nosso corpo é mais ou menos segmentado, havendo segmentos mais ou menos
bem estruturados, referentes aos vários nervos torácicos. A existência de membros
vem complicar o esquema da distribuição dos dermátomos.
As hérnias discais não comprimem os ramos dos plexos, comprimem as raízes
nervosas. Não vai haver dor ou plasmestesias (formigueiros) no território de um
daqueles nervos mas sim nos territórios que são enervados pela raiz que foi
comprimida (que pode corresponder à área de enervação de vários nervos).
MIÓTOMO
É o conjunto de músculos enervados por uma única raiz nervosa.
Quando há um défice de força muscular num determinado músculo, sabendo quais
as raízes nervosas que vão para esse músculo, é possível ter uma ideia,
combinando o dermátomo e o miótomo afectados, de qual é a raiz afectada. Mas
felizmente hoje já há ressonâncias magnéticas...
LESÕES NO PLEXO BRAQUIAL
Este tipo de perguntas é muito frequente em exame. É mais importante ao nível
clínico que ao nível anatómico.
Quando há lesão de um nervo e deixa de haver enervação motora de um músculo,
obviamente que o músculo vai deixar de funcionar, conduzindo a perda de força
muscular.
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Enervação do Membro Superior
Quando há lesão de um nervo e deixa de haver enervação cutânea/sensitiva, o que
acontece é que essa região da pele vai ficar anestesiada (sem sensibilidade) ou
hipostesiada (com pouca sensibilidade).
Ex.: Lesão no nervo cutâneo medial do braço: perda de sensibilidade na parte
cutânea medial do braço.
PROBLEMAS DO PLEXO BRAQUIAL EM CRIANÇAS
É perigoso puxar pelos braços das crianças pois pode-se provocar uma lesão no
Plexo Braquial. Um puxão no sentido inferior resulta numa lesão na parte superior
do plexo – Paralisia de Erb (não é para saber). Um puxão no sentido superior
resulta numa lesão na parte inferior do plexo – Paralisia de Klumpke – que provoca
a chamada “mão em garra” (desaparecem os interósseos...)
Estas lesões também podem ocorrer no adulto, mas designam-se paralisia do tipo
Erb e paralisia do tipo Klumpke (não são exactamente as mesmas paralisias que
nas crianças).
Quando se comprime um nervo, a sua vascularização está comprometida e portanto
o nervo deixa de funcionar e, consequentemente, os músculos também não
funcionam.
• Lesão no Nervo Radial:
Enerva os extensores e, por isso, a sua lesão resulta numa mão pendente.
O tempo de recuperação depende do tempo em que o nervo esteve isquémico, isto
é, sem vascularização (demora sempre alguns meses).
O nervo radial também pode ser lesionado por fracção do úmero que pode resultar
na compressão do nervo ou mesmo na sua secção completa.
No sistema nervoso central não há recuperação das células nervosas.
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No sistema nervoso periférico existe regeneração, isto é, se houver secção de um
nervo, as fibras que estavam mais proximais crescem e acabam por regenerar todo
o nervo, enquanto que as fibras mais distais morrem por não terem corpos celulares.
Desta forma, a área afectada é reenervada (as fibras crescem ao ritmo de 1 mm por
dia). Quando as lesões são muito proximais, tornam-se mais graves as lesões e os
seus resultados. Num nervo radial, se a lesão for muito proximal pode afectar até o
tricípite, mas se for muito distal pode afectar só a mão.
Quando a lesão é definitiva, os indivíduos andam com arames na parte dorsal da
mão que lhes permitem fazer a extensão passiva dos dedos, a qual pode ser
contrariada voluntariamente pelos flexores, que não foram afectados.
• Lesão no Nervo Mediano:
A sua lesão mais habitual é ao nível do canal cárpico. O aumento da pressão dentro
do canal cárpico, seja por fractura, seja por tendinite, provoca a compressão do
nervo, o que provoca sintomatologia ao nível distal da lesão, ou seja, apagamento
da musculatura tenar (os 1º e 2º lumbricais são compensados pelos interósseos) e
dificuldade em realizar oponência (que o adutor tenta compensar). Isto resulta numa
mão de macaco ou mão simiesca. Mas isto só acontece ao fim de muito tempo de
compressão. A primeira coisa que acontece é o desaparecimento da parte sensitiva
só ao nível dos dedos (pontas dos dedos), porque a palma da mão (na região tenar
ou na região central) é enervada pelo ramo sensitivo palmar que surge
proximalmente ao canal cárpico, passando-lhe superficialmente, não sendo portanto
afectado pela lesão.
• Lesão no Nervo Interósseo Anterior (ramo do nervo mediano):
Enerva o flexor profundo dos dedos (os dois fascículos mais laterais), flexor longo
do polegar e pronador quadrado.
A lesão deste nervo pode provocar um défice na pronação.
O indivíduo também não consegue fazer um “zero” com os dedos (tocar com a
ponta do indicador na ponta do polegar, delimitando assim um círculo).
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Fundamentalmente, o que acontece é que como o indivíduo não tem o flexor
profundo dos dedos e como também não tem o flexor longo do polegar, não
consegue fazer flexão e por isso o “zero” colapsa.
• Lesão no Nervo Cubital:
A lesão do nervo cubital mais frequente é ao nível do epicôndilo medial e aquilo que
daí resulta é:
- interósseos com tendência a desaparecer (mão magrinha);
- espaço do 1º interósseo desaparecido;
- garra cubital à custa dos 4º e 5º dedos.
A garra cubital é feita só a partir dos 4º e 5º dedos pois são os dedos que possuem
os fascículos do flexor profundo dos dedos enervados pelo nervo cubital. Daqui
resulta
uma
mão
que
está
em
extensão
ao
nível
das
articulações
metacarpofalângicas e está em flexão ao nível das interfalângicas – isto porque
perdeu os lumbricais mediais e não há compensação pelos interósseos, ao contrário
do que acontece na outra lesão (do nervo mediano).
– Lesão Distal: Isto dá flexão ao nível das duas falanges, porque a flexor profundo
ainda está funcionante.
– Lesão Proximal: O flexor profundo dos dedos também está afectado. Em vez de
aparecer uma garra onde há flexão da interfalângica proximal (que é função do
flexor superficial) e flexão da interfalângica distal (que é função do flexor profundo),
vamos ter uma interfalângica distal extendida. Desta forma, uma lesão proximal,
apesar de ser mais grave, em termos estéticos dá um aspecto menos grave.
“Isto é só para terem uma ideia, não têm que saber exactamente tudo isto, têm só
que saber assim por alto, que existe uma garra cubital, uma mão de símio, uma mão
pendente... Essas coisas assim... E saber bem os territórios sensitivos, saber bem
as enervações musculares e depois a organização geral do plexo.”
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Cá está mais uma aula... Não incluí nenhuma imagem porque perdiam muita
qualidade e acabava por não se perceber nada... Na aula, formam mostradas
fundamentalmente imagens do Netter.
Espero que o trabalho que tive na desgravação nos seja útil a todos!! Se tiverem
alguma dúvida ou encontrarem algum erro, avisem-me...
Bom estudo! 
Isabel Militão — turma 7
imilitã[email protected]
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