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UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DENTÍSTICA
SALETE SCHRÖPFER COSTA
ALTERNATIVAS ESTÉTICAS PARA REVERSÃO DAS ALTERAÇÕES
CROMÁTICAS EM DENTES ANTERIORES NÃO-VITAIS
PASSO FUNDO
2007
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SALETE SCHRÖPFER COSTA
ALTERNATIVAS ESTÉTICAS PARA REVERSÃO DAS ALTERAÇÕES
CROMÁTICAS EM DENTES ANTERIORES NÃO-VITAIS
Monografia apresentada à Unidade de Pós-graduação da
Faculdade Ingá-UNINGÁ-Passo Fundo-RS como requisito
parcial para obtenção do título de Especialista em
Dentística.
Orientadora: Profª. Ms. Janesca de Lurdes Casalli
PASSO FUNDO
2007
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SALETE SCHRÖPFER COSTA
ALTERNATIVAS ESTÉTICAS PARA REVERSÃO DAS ALTERAÇÕES
CROMÁTICAS EM DENTES ANTERIORES NÃO-VITAIS
Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade
de Pós-graduação da Faculdade Ingá-UNINGÁ-Passo
Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título
de Especialista em Dentística.
Aprovada em __/__/____.
BANCA EXAMINADORA:
_______________________________________________
Profª. Ms. Janesca de Lurdes Casalli
_______________________________________________
Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin
_______________________________________________
Prof. Ms. Cristiano Magagnin
3
DEDICATÓRIA
A meu filho Lucas,
dedico todo o esforço realizado para concluir este
trabalho, pois o coração de mãe deseja dar o melhor
para seu filho e por isso supera todas as barreiras e as
dificuldades encontradas no decorrer do caminho...
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AGRADECIMENTOS
A Deus,
Pai Supremo que em Seu infinito amor me cingiu de forças
para concluir esta tarefa e não permitiu que, em meio à adversidade,
fosse abalada... Ele esteve no controle para suprir minhas necessidades
e me dizer: “Eu te escolhi, ... não temas, porque Eu te fortaleço, e te ajudo, e te sustento
com a minha destra fiel”. Só Ele sabe o quanto precisei de Seu auxílio...
Aos meus familiares, pela compreensão e estímulo nos momentos em que as
dificuldades se tornaram pesadas demais para suportar...
À minha professora orientadora:
Janesca de Lurdes Casalli,
que não mediu esforços para me ajudar, pois mesmo à distância esteve sempre
pronta a me orientar, sabendo que esta tarefa era um grande desafio, para mim, neste
momento...
Aos professores da disciplina de Dentística Restauradora:
Simone Beatriz Alberton da Silva, Cristiano Magagnin, Nelson Geovane Massing e Paulo
Rodolpho que de alguma forma contribuíram para a realização deste trabalho.
Às professoras da disciplina de Metodologia Científica:
Lilian Rigo e Maria Esther Vanni que sempre estiram prontas a responder as
dúvidas que freqüentemente surgiam...
Ao professor da disciplina de Prótese Dentária:
Cezar Augusto Garbin pela disponibilidade em fornecer material para esta revisão literária.
A todos os colegas do curso que de alguma maneira colaboraram para
a concretização deste estudo.
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RESUMO
A busca pela aparência estética, que mostre sorrisos perfeitos, é cada vez
maior por parte dos pacientes. Dentro de este paradigma ter dentes brancos tornouse condição relevante e considerada como um referencial de saúde. Para tanto a
indústria odontológica tem avançado e investido cada vez mais em materiais que
propiciem procedimentos que sejam altamente estéticos e eficientes. Ao se tratar de
dentes escurecidos não-vitais, as alternativas para o restabelecimento do padrão
estético, variam desde procedimentos mais conservadores como o clareamento
dental até procedimentos mais invasivos como facetas, coroas totais e esvaziamento
dentinário. O objetivo da presente revisão de literatura foi descrever a etiologia das
alterações cromáticas, bem como, as diferentes formas de tratamento para
restabelecer a estética em dentes anteriores escurecidos não-vitais. Através deste
estudo foi possível descrever e especificar algumas técnicas preconizadas para
reversão das alterações cromáticas em dentes anteriores não-vitais. Verificaram-se
alguns tópicos importantes, tais como indicações, contra-indicações, vantagens,
desvantagens e limitações inerentes a cada processo técnico. O clareamento dental
pode ser uma primeira alternativa de tratamento numa visão mais conservadora. No
entanto, procedimentos restauradores como facetas e coroas totais são opções
viáveis que podem ser usadas separadamente ou associadas ao clareamento dental
dependendo da situação clínica em questão.
Palavras-chave: Dente não-vital. Clareamento de dente. Faceta dentária. Coroa
dentária.
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ABSTRACT
The search for a esthetical appearance, that shows perfect smiles, is
becoming more and more intense among patients. In this paradigm having white
teeth has become a relevant condition and it is considered as health reference.
Therefore, dental industry has advanced and invested even more in materials that
enable procedures to be highly esthetical and efficient. When it comes to darkened
teeth, the options for the reestablishment of the esthetical standards range from more
conservative procedures, like tooth bleaching to more invasive ones like veneers,
total crowns and deflation of dentin. The present literature review has aimed at
describing the etiology of chromatic alterations in nonvital teeth, as well as, different
forms of treatment used to restore the esthetics in darkened nonvital frontal teeth.
The present work has enabled analyzing and specifying some techniques used for
dental restoration in nonvital frontal teeth chromatic alterations. Some important
topics were analyzed, such as indications, counter-indications, advantages,
downsides and limits involved in each technique. The tooth bleaching can be the first
choice when a conservative approach is required. However, restoratives treatments
like dental veneers and dental crown are the other options suggested to be used.
Key words: Nonvital tooth. Tooth bleaching. Dental veneers. Dental crown.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................08
2 REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................10
2.1 ETIOLOGIA DAS ALTERAÇÕES DE COR EM DENTES NÃO-VITAIS..............10
2.2 ALTERNATIVAS ESTÉTICAS PARA REVERSÃO DAS ALTERAÇÕES
CROMÁTICAS EM DENTES NÃO-VITAIS................................................................14
2.2.1 CLAREAMENTO DENTAL................................................................................14
2.2.1.1 Agentes clareadores ......................................................................................15
2.2.1.2 Indicações e contra-indicações .....................................................................18
2.2.1.3 Efeitos colaterais ...........................................................................................19
2.2.1.4 Longevidade clínica .......................................................................................23
2.2.1.5 Técnicas de clareamento para dentes não-vitais ..........................................24
2.2.2 FACETAS DIRETAS EM RESINA COMPOSTA...............................................35
2.2.2.1 Indicações e contra-indicações......................................................................36
2.2.2.2 Vantagens e desvantagens ...........................................................................38
2.2.2.3 Limitações .....................................................................................................39
2.2.2.4 Longevidade clínica .......................................................................................41
2.2.2.5 Técnica de facetas diretas..............................................................................41
2.2.3 FACETAS EM CERÂMICA................................................................................43
2.2.3.1 Indicações e contra-indicações .....................................................................45
2.2.3.2 Vantagens e desvantagens ...........................................................................46
2.2.3.3 Limitações .....................................................................................................47
2.2.3.4 Longevidade clínica .......................................................................................48
2.2.3.5 Tipos de facetas cerâmicas ...........................................................................48
2.2.4 COROA TOTAL.................................................................................................58
2.2.4.1 Coroas metalocerâmicas................................................................................59
2.2.4.2 Coroas livre de metal......................................................................................62
2.2.5 ESVAZIAMENTO DENTINÁRIO.......................................................................78
3 CONCLUSÃO.........................................................................................................80
REFERÊNCIAS..........................................................................................................81
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1 INTRODUÇÃO
A Odontologia tem evoluído muito nos últimos anos, principalmente, na área
relacionada à estética e à tecnologia de novos materiais restauradores. A constante
influência da mídia tem influenciado muitos pacientes à valorização da imagem e do
bem-estar estimulando-os à busca de um sorriso mais harmonioso ou mais “branco”.
A preservação ou reabilitação estética e funcional do sorriso é o que muitos
pacientes almejam, pois a beleza deixou de ser apenas vaidade para tornar-se um
complemento à auto-estima e ao bem-estar das pessoas influenciando na sua vida
social e profissional (CANDIDO, POZZOBON e PORTO NETO, 1999; ERHARDT,
CASTRO e PIMENTA, 2002; FARIAS et al., 2003; MATUDA et al., 2005; WEISS,
RIBEIRO e LOGUERCIO, 2006).
Dentre esses aspectos podemos dizer que dentes claros, bem alinhados e
com harmonia de cor são considerados padrão de beleza e estética, reportando a
um referencial de saúde, jovialidade, sucesso profissional e status social (VICENTE
da SILVA, SOUZA e PEDROZA, 2003).
No panorama atual da odontologia, o alto nível de exigência estética
requerido pelos pacientes confronta-se com o aspecto de que o procedimento seja o
mais conservador possível; não esquecendo que o objetivo de qualquer tratamento
restaurador deve referir-se ao restabelecimento da saúde, da função e da estética
dental (RUZZARIN et al., 2007). Graças à contínua evolução dos sistemas adesivos
e das técnicas de tratamento da superfície cerâmica disponibilizamos, hoje, de
procedimentos restauradores estéticos com longevidade e eficiência clínica
comprovada (HIGASHI et al., 2006).
Entre as preocupações estéticas mais freqüentes, estão as alterações
cromáticas do dente sob a forma de escurecimento dental. Busato et al., (1986)
afirmam que é grande o número de pacientes que estão procurando clínicas
particulares e faculdades apresentando esta condição. Dentre as diversas formas de
alteração cromática, o escurecimento em dentes não-vitais constitui-se num grande
desafio clínico para o cirurgião-dentista no exercício diário de sua profissão, sendo
considerado um problema estético de difícil solução (DEMARCO, GARONE NETTO,
1995; CANDIDO, POZZOBON e PORTO NETO, 1999).
Esses
fatores
refletem
na
constante
busca
ao
conhecimento
e
aperfeiçoamento técnico-científico, por parte dos cirurgiões-dentistas, a fim de
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responderem às expectativas criadas pelo paciente. Bem como estar devidamente
preparado para solucionar os diferentes casos de escurecimento dental, pois
devolver a estética é um trabalho que prima pela beleza e harmonia. Assim
considerando, o profissional deve estar sempre atualizado quanto às diversas
opções de materiais bem como as novas técnicas preconizadas.
Nesse aspecto, o presente estudo será de relevância no sentido de auxiliar o
embasamento profissional em critérios técnico-científicos no que se refere às
diferentes formas de tratar dentes não-vitais com alterações cromáticas, bem como
na seleção do material a ser utilizado. Conseqüentemente, irá contribuir, de maneira
indireta, para a satisfação e melhora na saúde bucal de nossos pacientes, os quais
serão beneficiados ao receberem um tratamento dental devidamente indicado e
planejado.
Frente às considerações mencionadas, esta revisão de literatura visa abordar
a etiologia das alterações de cor, bem como, as alternativas estéticas para reversão
das alterações cromáticas em dentes anteriores não-vitais escurecidos, dentre as
quais se encontram: o clareamento dental, faceta direta, faceta indireta, coroa total e
o esvaziamento dentinário.
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2 REVISÃO DA LITERATURA
Dentes anteriores não-vitais escurecidos causam problemas desagradáveis
aos pacientes, visto que o fator estético é muito significativo. Para o cirurgiãodentista esses casos constituem-se, geralmente, num desafio clínico, pois será
imprescindível a execução de um bom diagnóstico, planejamento e prognóstico do
tratamento a ser realizado (VENTURINI, VENTURINI e VENTURINI, 2001).
Há muito tempo os problemas estéticos advindos do escurecimento de dentes
não-vitais têm preocupado os pacientes e cirurgiões-dentistas (BARATIERI, 1993).
Busato et al., (1986) afirmam que, além disso, o escurecimento em dentes
desvitalizados é um assunto que tem merecido grande atenção por parte dos
pesquisadores.
Considerando os fatores mencionados é necessário que o profissional
conheça as prováveis causas do escurecimento de dentes não-vitais, pois o sucesso
do tratamento está mutuamente relacionado a esta informação.
2.1 ETIOLOGIA DAS ALTERAÇÕES DE COR EM DENTES NÃO-VITAIS
A literatura relata de várias maneiras a etiologia do escurecimento em dentes
não-vitais. Alguns autores descrevem uma classificação própria, enquanto outros
apenas a transcrevem. Segundo Demarco, Garone Netto (1995), a alteração de cor
em decorrência do tratamento endodôntico está compreendida no grupo das
manchas intrínsecas adquiridas.
No entanto, Busato, Hernandez e Macedo (2002) relatam como prováveis
causas do escurecimento os seguintes fatores:
- Hemorragia pulpar após trauma
O escurecimento é resultante da ruptura dos vasos sangüíneos com
extravasamento na câmara pulpar fazendo com que as hemácias penetrem nos
túbulos dentinários. No interior dos túbulos as hemácias sofrem hemólise, liberando
hemoglobina que por sua vez degrada-se em sulfeto de hidrogênio e ferro. Estes, ao
se combinarem formam o sulfeto de ferro, que é o responsável pela coloração negra,
e o anidro sulfuroso agente responsável pela liberação de odor. Segundo Nutting &
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Poe (1967), é alta a percentagem de dentes escurecidos com história prévia de
trauma, sendo a hemorragia pulpar provavelmente a responsável mais freqüente
pelo escurecimento dentário. Os mesmos relatam que um trauma de magnitude
suficiente para causar a morte pulpar também leva à ruptura de vasos sanguíneos e
conseqüentemente ao extravasamento de sangue para o interior da câmara pulpar.
Por essa razão uma grande percentagem de dentes escurecidos tem história de
injúria traumática.
- Degradação do tecido pulpar
A decomposição da polpa em conseqüência de sua necrose pode ocorrer
pela ação de substâncias químicas (restaurações), fatores térmicos (preparo
cavitário), reações exotérmicas (polimerização de resinas) ou pela ação de bactérias
cariogênicas. Essa degradação muitas vezes é silenciosa e inicialmente pode passar
despercebida devido à demora na formação de produtos cromatógenos. O trauma
prévio também pode ser o agente causador da necrose pulpar que inicialmente é
assintomática, sendo percebida, mais tarde, em função do escurecimento coronário.
Este é causado pela penetração, via túbulos dentinários, dos produtos resultantes da
degradação protéica da polpa. O diagnóstico precoce é muito importante nesses
casos, pois grau de escurecimento está relacionado ao tempo decorrido entre a
necrose pulpar e a realização da endodontia. O prognóstico favorável,
possivelmente, também será influenciado.
Segundo Busato et al., (1986) inúmeras são as causas que levam o dente ao
escurecimento; mas basicamente se originam da decomposição necrótica da polpa.
- Hemorragia após a remoção da polpa
Após a remoção do tecido pulpar poderá ocorrer um sangramento intenso.
Caso não houver uma irrigação abundante para limpeza da cavidade e uma
adequada hemostasia haverá, mais tarde, um escurecimento dentário devido à
penetração de sangue nos túbulos dentinários. A hemorragia após a pulpectomia é a
principal causa do escurecimento desses dentes. Em concordância, Glockner et al.,
(1999) referem como principal causa do escurecimento de dentes não-vitais a
difusão do sangue da porção coronária da polpa para o interior dos túbulos
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dentinários durante o tratamento endodôntico. Por isso a importância de uma correta
hemostasia seguida do toalete da cavidade para remoção de todo e qualquer
resíduo de sangue que possa levar ao escurecimento coronário.
- Abertura de acesso inadequada
A cavidade de acesso ao tratamento endodôntico deve permitir a remoção
completa do teto da câmara pulpar e dos cornos pulpares para que ação das
substâncias utilizadas no preparo químico-mecânico seja efetiva. Caso a abertura
não possibilitar que se faça uma boa irrigação e limpeza da cavidade poderá ficar
restos necróticos no interior da câmara pulpar sendo uma provável causa do
escurecimento coronário.
- Medicamentos usados no tratamento endodôntico
Algumas substâncias utilizadas durante o tratamento do canal possuem
corantes que poderão causar alteração cromática nos dentes. Dentre estes se
encontra o nitrato de prata, produtos com iodofórmio, cloretos de mercúrio,
antibióticos a base de tetraciclina, eugenol, eucaliptol e outros sais metálicos. Por
esta razão, mais uma vez destaca-se a importância da irrigação e limpeza adequada
da cavidade, caso algum desses produtos seja utilizado no tratamento endodôntico.
- Materiais obturadores do canal
Existem substâncias utilizadas na obturação dos canais que contém prata ou
iodofórmio na sua composição, os quais poderão levar ao escurecimento dentário.
Na realidade, todos os materiais podem provocar alguma alteração de cor quando
permanecerem dentro da câmara pulpar. Por isso a importância em recortar os
cones de guta-percha de modo que eles fiquem somente no interior do conduto
radicular. É importante também fazer uma adequada limpeza da cavidade após a
obturação para que não fiquem resíduos na câmara pulpar, principalmente quando
cones coloridos forem utilizados.
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- Materiais restauradores usados após a endodontia
O amálgama de prata é um material restaurador que causa escurecimento
coronário, pois ao sofrer os processos de oxidação e corrosão libera íons metálicos
que podem penetrar nos túbulos dentinários. O óxido de zinco e eugenol utilizado
em restaurações provisórias poderão escurecer o dente, dependendo, do tempo que
ele permanecer na cavidade, da relação pó-líquido utilizada e do tamanho da
abertura dos canalículos dentinários.
De modo indireto, outros materiais como a resina composta, o cimento de
ionômero de vidro e o cimento de silicato também poderão causar escurecimento
coronário através da microinfiltração na interface dente-restauração (BUSATO,
HERNANDEZ e MACEDO, 2002). Os mesmos descrevem que a maioria dos casos
de dentes escurecidos não-vitais é por negligência profissional.
Para Paiva, Antoniazzi (1988), a etiologia da alteração cromática nos dentes
não-vitais pode ser decorrente do conteúdo da cavidade pulpar ou dos
procedimentos operatórios. No primeiro caso, incluem-se as causas de origem
hemorrágica e a decomposição tecidual da polpa e no segundo, o acesso
inadequado à câmara pulpar, a remoção incompleta do conteúdo da cavidade e a
utilização de fármacos e materiais de preenchimento.
Fraga, (1997) relata que as causas mais comuns do escurecimento dentário
são: a hemorragia pulpar provocada por trauma, o tratamento endodôntico realizado
com acesso inadequado ou com irrigação deficiente e a decomposição necrótica da
polpa.
Porém, Baratieri et al., (2005) dividem as causas de escurecimento em dentes
não-vitais em dois tópicos, tais como: alterações de cor decorrente de tratamento
endodôntico inadequado e alteração de cor decorrente de trauma.
Em concordância com outros autores, D’Altoé (2005), cita que as alterações
de cor em dentes não-vitais provêm do acesso coronário incorreto, da hemorragia
ocorrida durante a pulpectomia, de traumatismos, da ação de medicamentos e da
permanência de materiais na câmara pulpar.
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2.2 ALTERNATIVAS ESTÉTICAS PARA REVERSÃO DAS ALTERAÇÕES
CROMÁTICAS EM DENTES NÃO-VITAIS
A dentística restauradora inclui em seus objetivos, restabelecer a forma, a
função e a estética dos elementos dentais. Para tal, dispõe de uma série de
materiais e técnicas de tratamento. Porém, muitas vezes é fundamental que o
cirurgião-dentista tenha criatividade e senso clínico para fazer modificações nas
técnicas já existentes ou até mesmo para criar novas técnicas. Dentro deste
contexto poderemos incluir os casos de escurecimento coronário em dentes
anteriores não-vitais, que se constituem num desafio clínico para o profissional
(CANDIDO, POZZOBON e PORTO NETO, 1999).
A literatura relata diversas opções estéticas de tratamento para os referidos
casos, dentre os quais se encontram: o clareamento dental, faceta direta e indireta,
coroa total e o esvaziamento dentinário.
2.2.1 CLAREAMENTO DENTAL
Os peróxidos são utilizados, na odontologia, como agentes clareadores há
mais de cem anos. Muitos estudos laboratoriais têm sido realizados analisando seu
comportamento sobre os dentes, tecidos moles e materiais restauradores. Além
disso, seu uso clínico é vasto em todas as partes do mundo (BARATIERI et al.,
2004).
O emprego de substâncias clareadoras não é uma técnica atual, visto que os
primeiros relatos constam de 1867 quando McQuillen descreveu o uso do Dióxido de
Enxofre e o Licor de Labarraque para este fim (MATUDA et al., 2005).
Já em 1910, preconizava-se o uso do peróxido de hidrogênio com um
instrumento aquecido para o clareamento de dentes (HAYWOOD, V.B., 1992). A
partir de 1938, o perborato de sódio passou a usado em associação com o peróxido
de hidrogênio quando se alcançou melhores resultados no clareamento de dentes
não-vitais (NUTTING, E.G., POE, G.S., 1967).
Segundo Koulaouzidou et al., (1996) os agentes clareadores e as técnicas de
clareamento de dentes não-vitais têm mudado pouco nos últimos 40 anos. Sendo o
Superoxol (peróxido de hidrogênio 30-35%) e o perborato de sódio os mais
utilizados.
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Amato et al., (2006) relatam que as várias técnicas de clareamento dental
estão baseadas num mecanismo comum de ação, ou seja; o agente clareador libera
oxigênio ativo da câmara pulpar, de onde se difunde para os túbulos dentinários
havendo oxidação e clareamento do sulfeto de ferro e outros pigmentos presentes
nos canalículos. Os mesmos, também consideram o clareamento de dentes nãovitais um procedimento simples e menos invasivo que o tratamento restaurador ou
protético, para eliminar o escurecimento dentário e melhorar o sorriso do paciente.
Segundo Marshall, Cancro e Fischman (1995), o dente a ser clareado requer
um contato prolongado entre o agente clareador e a superfície dentinária, sendo que
o calor pode acelerar esse processo. No entanto, é necessária uma barreira
adequada para proteger os tecidos gengivais.
Atualmente, o peróxido de hidrogênio, o perborato de sódio e o peróxido de
carbamida têm sido os materiais mais utilizados no clareamento de dentes nãovitais, segundo Baratieri et al., (2005) e também mais seguros (CONCEIÇÃO et al.,
2000).
2.2.1.1 Agentes clareadores
- Peróxido de Hidrogênio
É um agente clareador que vem sendo utilizado há mais de 100 anos e
continua sendo o material de eleição para a maioria dos casos de clareamento, tanto
de dentes vitais como não-vitais. É um produto instável que ao entrar em contato
com a estrutura dental se dissocia em água e oxigênio, o qual é responsável pela
efetividade do clareamanto. Sua utilização exige muito cuidado, pois é um produto
cáustico que pode causar queimaduras aos tecidos moles e pode ser tóxico nas
concentrações de 30% a 50% (BARATIERI et al., 2005).
O peróxido de hidrogênio é uma substância encontrada naturalmente em
nosso organismo sendo metabolizado e regulado pelas enzimas peroxidases e está,
frequentemente, envolvido nos processos de cicatrização tecidual e fagocitose
celular (HAYWOOD, 1992; BARATIERI et al., 2004).
Nunes, Conceição, (2005) relatam que o peróxido de hidrogênio pode ser
utilizado na técnica mediata (interna) de clareamento onde a concentração é de 35%
a 38% sendo colocado diretamente em contato com a dentina escurecida.
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Marshall, Cancro e Fischman (1995), relatam que o uso prolongado de
peróxido de hidrogênio a 30%, em animais, causou lesões pré-malignas e leve
intensificação na formação de tumores.
- Perborato de Sódio
É um agente clareador para dentes não-vitais que se apresenta na forma de
pó branco e estável. Ao ser misturado com a água ele se decompõe em peróxido de
hidrogênio e metaborato de sódio, liberando oxigênio. Essa mistura apresenta um
pH altamente alcalino (9,8 a 10,32) sendo mais seguro e descartando a
possibilidade de problemas relacionados à desmineralização do esmalte. O pó do
perborato de sódio pode ser misturado a uma solução de peróxido de hidrogênio a
30%, o qual por ser extremamente ácido, permite que a mistura alcance um pH em
torno de 7,2 (BARATIERI et al., 2005).
Swift Jr, (1992) cita que o perborato de sódio pode ser misturado à água
destilada, solução anestésica ou peróxido de hidrogênio a 35%, para formar uma
pasta. Esta será colocada na câmara pulpar e selada com material temporário por
alguns dias. Este procedimento poderá ser repetido conforme necessário para
alcançar melhores resultados. No entanto, quando se adiciona o peróxido de
hidrogênio a 35% para formar a pasta, pode ser mais comum a ocorrência de
reabsorção radicular externa.
O perborato misturado à água é também efetivo na prática clínica, mas pode
requerer
diversas
aplicações
até
obter
um
resultado estético
satisfatório
(KOULAOUZIDOU et al., 1996). Porém, segundo Baratieri et al., (2005) quando
utilizarmos a água como veículo o procedimento torna-se mais seguro aos tecidos
gengivais.
Segundo Rotstein, (2001) o perborato de sódio é mais facilmente controlado e
mais seguro que a solução de peróxido de hidrogênio. E, portanto, deve ser o
material de escolha para o clareamento intracoronário.
- Peróxido de Carbamida
Este produto também chamado de peróxido de uréia, peridrol-uréia, peróxido
de hidrogênio-uréia, percarbamida ou peróxido de hidrogênio carbamida era utilizado
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inicialmente, como antisséptico bucal (HAYWOOD, V.B., 1992). Em 1968, um
ortodontista, que prescrevia uma solução de peróxido de carbamida para seus
pacientes obterem melhor controle da saúde gengival observou que os dentes
desses pacientes começaram a ficar mais claros. Assim aventou-se a possibilidade
de uso do produto como agente clareador, na forma de gel.
Segundo Swift Jr, (1992) o gel de peróxido de carbamida a 10% tem sido
utilizado no clareamento externo de dentes não-vitais, através da técnica caseira
com uso da moldeira individual.
Sua dissociação resulta em uréia e peróxido de hidrogênio, o qual se degrada
em água e libera oxigênio causando reações de oxi-redução envolvidas no processo
do clareamanto. A liberação do peróxido de hidrogênio pode ser prolongada pela
adição do polímero carboxipolimetileno.
A uréia se degrada em amônia e dióxido de carbono e tem a capacidade de
neutralizar o pH do meio. O gel de peróxido de carbamida a 10% apresenta
aproximadamente 3,35% de peróxido de hidrogênio o qual, associado à uréia, vai
elevar o pH do clareador (MARSHALL, CANCRO e FISCHMAN, 1995).
Geralmente, se adiciona ao gel do peróxido de carbamida uma base aquosa
(carbopol) ou uma base anidra como a glicerina. Esta, por não conter água, pode
desidratar os dentes e os tecidos gengivais. Já o carbopol tem a função de
espessante, proporciona maior aderência do gel à estrutura dental e permite uma
liberação contínua e prolongada do oxigênio. Com isso, é viabilizado um maior
tempo de atuação do produto com menor perda do mesmo pela diluição através da
saliva (BARATIERI et al., 2005).
- Uso combinado de agentes clareadores
O peróxido de hidrogênio e o perborato de sódio são agentes oxidantes que
podem ser utilizados separadamente ou combinados. Demarco, Garone Netto
(1995), citam que, após vários trabalhos científicos, comprovou-se que os melhores
resultados obtidos no clareamento de dentes não-vitais foi com o uso do peróxido de
hidrogênio a 30% e ou perborato de sódio devido à sua capacidade de liberação do
oxigênio e oxidação dos pigmentos. Estes produtos podem ser aplicados através
das técnicas: imediata (termocatalítica ou com fonte de luz), mediata (Walking
Bleach) ou pela associação de ambas (técnica mista).
18
2.2.1.2 Indicações e contra-indicações
Segundo Rotstein, (2001) o clareamento intracoronário está indicado nos
casos de descolorações originárias da câmara pulpar; escurecimento dentinário e
descolorações que não responderam ao clareamento dental externo.
Baratieri et al., (2004) comentam que antes de se tentar o clareamento
intracoronário devemos esgotar todas as possibilidades de clareamento com o uso
de agentes clareadores externos. E que, o sucesso no clareamento de dentes
despolpados deve ser encarado como relativo, e resultados definitivos com longa
durabilidade não podem ser esperados nem prometidos ao paciente. O grau de
clareamento a ser atingido e o resultado final não podem ser previstos, mas sempre
haverá alguma melhora, porém não podemos determinar precisamente se o
resultado obtido irá corresponder à expectativa criada pelo paciente (NUNES,
CONCEIÇÃO, 2005).
Glockner et al., (1999) descrevem que a obturação dos canais feita com
cones de prata resulta em escurecimento cinza-escuro que é extremamente difícil de
clarear sendo que ocorre recidiva devido à constante liberação de íons prata.
Porém, Motta, Machado, e Amorim (2001), colocam o clareamento de dentes
não-vitais como primeira alternativa de tratamento numa visão mais conservadora,
dependendo da etiologia e intensidade da alteração cromática, visto ser uma forma
menos invasiva e dispendiosa para a resolução de problemas de ordem estética do
que a execução de facetas adesivas em resina composta ou porcelana, ou coroas
totais.
Em relação às contra-indicações ao clareamento interno Rotstein, (2001) cita
as seguintes situações:
- Descolorações superficiais do esmalte;
- Perda severa de dentina;
- Defeitos na formação do esmalte;
- Presença de cáries;
- Escurecimento de compósitos.
Baratieri et al., (2005) relatam que é necessário fazer uma seleção criteriosa
do caso e procurar saber a causa da descoloração antes de optar pelo clareamento.
Os mesmos ainda descrevem que existem algumas situações clínicas que limitam
ou até contra-indicam o clareamento intracoronário, tais como:
- Dentes com amplas restaurações e/ou cáries;
19
- Presença de trincas e/ou restaurações deficientes (selamento prévio);
- Lesão periapical;
- Endodontia inadequada;
- Dentes com histórico de clareamento prévio sem sucesso.
Segundo o mesmo os pré-requisitos à realização do clareamento não-vital são:
-Tratamento endodôntico adequado com o conduto radicular hermeticamente
obturado para reduzir o risco de lesão periapical (GLOCKNER et al., 1999);
- Regiões periapical e periodontal saudáveis. Segundo Glockner et al., (1999)
é necessário observar através de exame radiográfico se não há nenhum defeito
cervical que irá permitir a penetração excessiva de peróxido de hidrogênio;
- Ausência de dentina cariada;
- Remoção do material obturador / restaurador da câmara pulpar;
- Remoção de áreas retentivas da câmara pulpar para evitar que resíduos não
sejam retirados durante o toalete da cavidade;
- Realização do selamento biomecânico para reduzir o trauma periodontal e
cervical.
Em dentes não-vitais com escurecimento severo e existente há muitos anos a
probabilidade de sucesso, após o clareamento, é muito difícil e isto deve ser
informado ao paciente (BARATIERI et al., 2005).
2.2.1.3 Efeitos colaterais
Ao se tratar dos efeitos adversos relacionados ao clareamento em dentes
não-vitais a reabsorção cervical externa do cemento e da dentina é um aspecto
importante que deve ser considerado. Alguns fatores que propiciam o surgimento de
reabsorção cervical externa são: uso da técnica termocatalítica, uso do peróxido de
hidrogênio nas concentrações de 30% a 35% e a falta de uma base ou selamento
biomecânico efetivo (HARA, PIMENTA, 1999).
Para Nunes, Conceição, (2005) o principal risco em colocar o agente
clareador na câmara pulpar é a difusão do produto para o ligamento periodontal
ocasionando reabsorção radicular externa. Outro risco seria a possibilidade de
fratura coronária entre as consultas, pois o dente fica mais frágil sem uma
restauração adesiva para preencher a abertura de acesso à câmara. Devido à
dificuldade de realizar uma restauração temporária hermeticamente satisfatória e
20
retentiva, muitas vezes o paciente retorna ao consultório com a câmara pulpar
aberta e sem o agente clareador. Por essas razões, parece mais prudente e mais
seguro realizar a técnica de clareamento vital em consultório para dentes não-vitais,
pois assim, não será necessária a aplicação de curativo intracoronário.
No entanto, Demarco, Garone Netto (1995), citam alguns efeitos adversos
advindos do clareamento não-vital, tais como:
- Diminuição da resistência à fratura – a própria abertura coronária
enfraquece o dente, mas a restauração provisória por sua vez já promove um
aumento na resistência. Estudos in vitro demonstram que agentes químicos e
térmicos podem diminuir a resistência à fratura. No entanto, é preciso observar a
quantidade de estrutura remanescente, principalmente as cristas marginais e o tipo
de restauração a ser realizada. Em relação ao desgaste do remanescente o autor
comenta que o tratamento através de facetas de porcelana, facetas de resina ou
esvaziamento dentinário, pressupõe-se uma grande perda da estrutura. Concluindo
que o clareamento, a despeito de reduzir a resistência não predispõe à fratura.
- Diminuição da adesão dos materiais restauradores – o peróxido de
hidrogênio produz um precipitado sobre o esmalte diminuindo sua capacidade
adesiva, no entanto, o condicionamento ácido remove uma parte desse precipitado,
tanto no esmalte quanto na dentina. Um menor tempo de exposição da superfície
dentária ao peróxido de hidrogênio talvez levaria a uma menor perda da resistência.
Assim como um tempo de espera maior, (no mínimo uma semana) entre o término
do clareamento e a restauração definitiva poderá gerar menor efeito do peróxido
sobre a adesão, devido à limpeza mecânica e a eliminação do oxigênio residual.
- Recidiva do manchamento – a maior causa é a infiltração marginal,
podendo incluir a redução química dos produtos de oxidação formados pelo
clareamento e a permeabilidade da estrutura dental. Por isso a importância de uma
restauração adesiva que vede a interface dente/restauração impedindo a percolação
e selando adequadamente a entrada dos túbulos dentinários.
- Queimadura química – devido ao peróxido de hidrogênio na concentração
de 30 a 35% ser muito cáustico aos tecidos moles (ROTSTEIN, 2001).
- Dano às restaurações - o peróxido de hidrogênio residual pode afetar na
adesão das resinas compostas pela inibição da polimerização e aumento da
porosidade da resina. A aplicação de catalase por três minutos no interior da câmara
21
pulpar remove efetivamente o peróxido de hidrogênio residual. Ou, aguardar duas
semanas para fazer a restauração adesiva (ROTSTEIN, 2001).
- Reabsorção radicular externa - Demarco, Garone Netto, (1995)
consideram ser decorrente da realização inadequada da técnica e não, uma
conseqüência inerente ao clareamento. Sendo que, um curativo de hidróxido de
cálcio antes da restauração definitiva auxilia na prevenção da reabsorção. Já,
Rotstein, (2001) descreve que a reabsorção radicular ocorre, provavelmente, devido
à oxidação do peróxido de hidrogênio 30-35%. O mecanismo de indução não está
bem elucidado, mas provavelmente, o irritante químico se difunde pelos túbulos
dentinários e defeitos do cemento causando necrose do mesmo , inflamação do
periodonto e, finalmente a reabsorção radicular. O processo pode ser exacerbado se
o calor for aplicado ou na presença de bactérias. A injúria traumática prévia, e a
idade podem agir como fatores predisponentes.
Demarco, Garone Netto, (1995); Venturini, Venturini e Venturini, (2001)
relatam que acidez do agente clareador e a queda do pH da região poderá propiciar
a atividade osteoclástica. Ou, que a diminuição dos componentes orgânicos do
dente e aumento da matéria inorgânica, levaria ao aumento da permeabilidade
dentinária deixando o dente mais suscetível à reabsorção.
O calor associado ao peróxido de hidrogênio torna-se um agente cáustico que
poderá estimular a reabsorção, no entanto há casos em que houve reabsorção
radicular sem a aplicação de calor. O trauma não seria um fator ocasionante da
reabsorção, mas sim facilitador, pois o cemento se adere fracamente no local
injuriado facilitando a penetração do peróxido em direção ao periodonto (DEMARCO,
GARONE NETTO, 1995).
Koulaouzidou et al., (1996) relatam que esta condição patológica, apesar de
não estar bem esclarecida, é reportada em casos clínicos e em estudos
experimentais com animais, sendo que a incidência registrada gira em torno de 0 a
6,9%. Os mesmos citam que a capacidade de difusão, dos agentes clareadores e
outras substâncias, através da dentina e cemento, depende de vários fatores, tais
como: da natureza do agente penetrante, da natureza do tecido dental, da área de
superfície exposta e sua localização, da espessura das paredes remanescentes, dos
agentes utilizados previamente, da presença da smear layer e da temperatura. Em
seu estudo foi possível observar que defeitos na junção cemento-esmalte, devido a
razões morfológicas ou patológicas, aumentam significantemente a penetração do
22
peróxido de hidrogênio nos túbulos dentinários. Segundo Demarco, Garone Netto
(1995), a incidência de reabsorção em dentes não-vitais clareados é pequena
(6,9%), após 1 a 8 anos ou nula, após 3 a 16 anos. O importante é a colocação de
uma base adequada na entrada do canal, com espessura de 2 mm, aquém do limite
esmalte/cemento a fim de evitar a penetração do peróxido de hidrogênio em direção
ao periodonto.
Koulaouzidou et al., (1996) relatam que o clareamento interno com peróxido
de hidrogênio a 30% pode ser, ocasionalmente, associado à reabsorção externa,
mesmo que o mecanismo não esteja completamente elucidado. No entanto,
reconhecem a técnica, como simples e conservadora para o tratamento de dentes
não-vitais escurecidos.
Matuda et al., (2005) referem que o clareamento em dentes não-vitais requer
cuidados especiais devido ao risco de reabsorção cervical causada pelo
extravasamento do agente clareador em direção à superfície externa da raiz e
ligamento periodontal. Embora a causa específica dessa reabsorção seja ainda
discutida, muitos autores concordam que a associação entre reabsorção externa e
clareamento interno esteja praticamente estabelecida.
Por outro lado, alguns autores relatam que o clareamento em dentes nãovitais quando realizado com critério e segurança apresenta resultados satisfatórios e
efetivos, sendo uma alternativa viável em que se evitam procedimentos invasivos
(POYSER, KELLEHER e BRIGGS, 2004; MATUDA et al., 2005). Baratieri et al.,
(2004) relatam que, em concentrações superiores às usuais, o peróxido de
hidrogênio é bacteriostático e, quando em concentrações muito elevadas, pode ser
mutagênico, interferindo na cadeia de DNA. Porém, da forma como ele é empregado
no processo de clareamento dentário e, quando realizado dentro de suas indicações,
utilizando o agente clareador adequado e seguindo um protocolo clínico correto é
considerado efetivo e, com efeitos secundários mínimos, sendo tão seguro quanto
outros procedimentos odontológicos de rotina do cirurgião-dentista.
Segundo Rotstein, (2001) o sucesso no clareamento de dentes despolpados
depende principalmente da etiologia, do correto diagnóstico e da seleção apropriada
da técnica de clareamento. O mesmo cita algumas sugestões para um clareamento
interno mais seguro, tais como:
- Dente adequadamente isolado;
- Mucosa oral protegida;
23
- Adequada obturação endodôntica;
- Uso de barreira (selamento biomecânico) protetora;
- Evitar ataque ácido, pois não promove benefício;
- Evitar oxidantes fortes (não usar como rotina);
- Evitar aplicação de calor devido ao risco de reabsorção;
- Fazer rechamadas periódicas para exame clínico e radiográfico.
Reabsorções radiculares podem, ocasionalmente, ser detectadas seis meses após o
clareamento. Quanto antes o diagnóstico, melhor o prognóstico de uma terapia
corretiva a ser aplicada.
Steiner, West, (1995) sugerem como diretrizes básicas de segurança para o
clareamento:
- Dentes que perderam a vitalidade após os 25 anos do paciente;
- Confecção de barreira adequada;
- Uso de perborato de sódio adicionado à água.
Os mesmos consideram o uso de peróxido de hidrogênio e calor menos seguro.
2.2.1.4 Longevidade clínica
Considerando-se a longevidade do tratamento clareador em dentes não-vitais
observa-se uma taxa de sucesso de 79% após cinco anos (GLOCKNER et al., 1999)
sendo que poderá haver uma recorrência da descoloração em apenas três anos
após o tratamento (BARATIERI et al., 2005). Venturini, Venturini e Venturini, (2001)
referem que pode ocorrer um leve escurecimento após o clareamento, mas que um
resultado satisfatório pode permanecer por vários anos.
Amato et al., (2006) descrevem o resultado de seu estudo avaliado 16 anos
após (1989-2005) a realização da técnica combinada de clareamento interno e
externo (fotoativado) utilizando uma pasta de perborato de sódio e peróxido de
hidrogênio. Pôde-se observar que 62,9% dos casos avaliados tinham mantido uma
cor estável, similar ao dente adjacente sendo classificado como sucesso. Os outros
37,1% foram considerados como falhos visto que a cor recaiu em dois ou mais graus
na escala Vita.
Segundo Demarco, Garone Netto, (1995) o índice de sucesso no clareamento
não-vital tem variado de 42% a 93%. Sendo que os fatores importantes para o
sucesso incluem o grau de manchamento, o tempo que o dente permaneceu
24
escurecido e o número de sessões necessárias para clarear. Quanto maiores esses
fatores maiores as possibilidades de recidiva do manchamento. Mesmo que ocorra
reincidência é possível realizar novo clareamento.
2.2.1.5 Técnicas de clareamento para dentes não-vitais
Segundo Rotstein, (2001); Baratieri et al., (2005) existem, basicamente, duas
técnicas de clareamento intracoronário para dentes não- vitais, a mediata/interna
(walking bleach) e a imediata/externa (termocatalítica ou com fonte de ativação).
Poderá haver associação de ambas as técnicas para acelerar o processo de
clareamento. Esta associação seria considerada como uma terceira técnica (HARA,
PIMENTA, 1999).
Baratieri et al., (2005) citam também a técnica inside-outside (clareamento
interno/externo) para dentes não-vitais. Quando não é possível clarear através do
acesso intracoronário pode-se optar pelo clareamento caseiro com moldeira nas
situações como: dentes não-vitais com calcificação completa da câmara pulpar e do
canal radicular ou quando o acesso está bloqueado por uma restauração adesiva.
Para Busato,
Hernandez
e
Macedo, (2002) o clareamento seria o
procedimento de primeira escolha quando há alteração cromática em dentes nãovitais por ser o método mais conservador. Em concordância, Erhardt, Castro e
Pimenta, (2002) relatam que o clareamento dental denota uma opção importante no
tratamento estético, sendo uma técnica simples, fácil e de baixo custo.
- Clareamento Interno - Técnica Mediata (Walking Bleach) ou In-Office
- Protocolo Clínico do Clareamento Interno - Técnica Mediata
Segundo Baratieri et al., (2005)
Primeira sessão:
- Tomada radiográfica para analisar os tecidos periapicais e a qualidade do
tratamento endodôntico (ROTSTEIN, 2001);
- Profilaxia - com pasta profilática ou pedra-pomes e água utilizando taça de
borracha ou escova de Robson;
25
- Registro da cor – através de uma escala de cores (anotar na ficha clínica) ou
registro fotográfico para servir como parâmetro para futura comparação;
- Registro da altura da coroa clínica – medir com sonda periodontal o
comprimento da coroa para determinar a quantidade de material obturador a ser
removido para fazer o selamento biomecânico;
- Proteção dos tecidos moles – pode ser feita com Omcilon-A em orabase que
tem boa aderência aos tecidos gengivais. Aplicar por vestibular e por lingual/palatal
do dente a ser clareado e também nos dentes adjacentes. Nunes, Conceição,
(2005); Matuda et al., (2005) recomendam o uso da vaselina como lubrificante e
protetor para os lábios, gengiva e mucosa;
- Isolamento absoluto - com dique de borracha;
- Abertura coronária e acesso à câmara pulpar – remover o material
restaurador da abertura de acesso; caso houver tecido cariado ou áreas retentivas
(cornos pulpares ou remanescentes do teto da câmara pulpar), estes também devem
ser removidos para obter melhor acesso;
- Acesso ao canal radicular – remover o material obturador com broca Gates
ou Peeso; broca esférica lisa de haste longa em baixa rotação ou com instrumento
aquecido (calcador de Paiva). Remove-se, aproximadamente, 3 mm de guta-percha
criando um espaço para o tampão cervical. Depois, lava-se o conduto com água
oxigenada 3% ou hipoclorito de sódio a 1%;
- Selamento biomecânico – é feito através da aplicação de uma pasta de
hidróxido de cálcio sobre a qual se coloca uma base de cimento ionômero de vidro,
fosfato de zinco ou resina composta. O hidróxido de cálcio visa alcalinizar o meio e
evitar que o agente clareador se difunda pelos túbulos dentinários e chegue à região
periapical promovendo queda do pH e possível reabsorção cervical. Matuda et al.,
(2005) recomendam que antes de realizar o tampão cervical é necessário confirmar
a desobturação usando uma lima endodôntica e cursor para medir se o espaço
criado é suficiente para a colocação do material selador;
- Aplicação do agente clareador – fazer condicionamento da dentina e
margens do esmalte com ácido fosfórico a 37% por 15 s visando aumentar a
permeabilidade dentinária e potencializar o efeito clareador (este passo é opcional).
Aplicar o curativo intracoronário que pode ser na forma de gel (aplicar com seringa),
pasta ou pó que podem ser aplicados com porta-amálgama (BARATIERI et al.,
2005). Outra alternativa seria o uso de uma bolinha de algodão para inserir o
26
curativo na câmara pulpar. Quanto ao ataque ácido não há diferença significante no
resultado do clareamento, além de exigir que se tenha uma ótima barreira, pois o
condicionamento pode aumentar a permeabilidade e o risco de reabsorção
(STEINER, WEST, 1995);
Os seguintes produtos podem ser utilizados como agentes clareadores:
- gel de peróxido de hidrogênio a 35%
- gel de peróxido de carbamida a 37%
- peróxido de hidrogênio na forma cristalizada (pó)
- pasta de perborato de sódio com água destilada ou solução de peróxido de
hidrogênio a 30% ou 35%. Heymann, (1997) diz que a mistura de perborato de sódio
com água é mais fraca, mas é uma alternativa potencialmente mais segura. Farias et
al., (2003) relatam que ao utilizar a água como veículo tem-se a vantagem de
diminuir ou eliminar os riscos de reabsorção cervical externa e por resultar numa
mistura menos cáustica aos tecidos. Rotstein, (2001) recomenda o uso do perborato
de sódio misturado à água, solução salina ou anestésica deixando numa
consistência densa tipo “areia úmida”. Levar a pasta dentro da câmara com um
instrumento plástico e remover o excesso de líquido com bolinhas de algodão.
- Restauração provisória – deve promover um selamento marginal adequado
para proteger o material clareador e evitar seu deslocamento. Pode ser realizada
com uma bolinha de algodão seguida da colocação de resina composta e adesivo
(nas margens da cavidade) para reforçar o vedamento marginal. Uma espessura
mínima de 3 mm é necessária para que se tenha um bom selamento (ROTSTEIN,
2001). Venturini, Venturini e venturini, (2001) recomendam que a restauração
temporária seja feita com material sem eugenol para não prejudicar a posterior
confecção da restauração em resina composta;
- Ajuste oclusal – remover o isolamento absoluto e verificar a mordida em
máxima intercuspidação habitual, em lateralidade e em protrusão. Evitar contatos
com a restauração provisória para não ocorrer deslocamento da mesma.
Segunda sessão:
Segundo Baratieri et al., (2005) poderá ser realizada 72 horas a 1 semana
após a primeira consulta. Steiner, West (1995); Nunes, Conceição, (2005)
recomendam que o clareador permaneça na câmara pulpar num intervalo de 2 a 7
dias até a reavaliação. Rotstein, (2001) descreve que a rechamada do paciente deve
27
ser feita aproximadamente duas semanas após. Quando duas situações poderão ser
observadas:
- clareamento satisfatório: remover o curativo de demora, lavar a câmara
pulpar e preencher a mesma com uma pasta de hidróxido de cálcio pró-análise e
água. Esta deverá permanecer no interior da câmara por sete dias a fim de
neutralizar o meio que ficou ácido devido ao pH do clareador e também para permitir
a eliminação do oxigênio residual e não interferir na polimerização do material
restaurador adesivo (BARATIERI et al., 2005). No entanto, Venturini, Venturini, e
Venturini, (2001); Erhardt, Castro e Pimenta, (2002) recomendam que um período
mínimo de duas semanas seja respeitado para que haja liberação completa do
agente clareador e seus subprodutos da estrutura dental a fim de não haver
interferência no processo de polimerização da resina nem reduzir a força de adesão.
- clareamento insuficiente: remover o clareador, lavar a câmara pulpar e
colocar um novo curativo de demora (até no máximo quatro sessões). Pode-se fazer
uma mistura de perborato de sódio com peróxido de hidrogênio (3-30%),
aumentando gradualmente a concentração, ao invés de água. Apesar de o
clareamento ser mais rápido, em muitos casos, a longo prazo os resultados são
similares àqueles em que se usou a água como veículo. Além do que, um oxidante
mais potente pode permear dentro dos túbulos dentinários e causar maiores danos
ao periodonto (ROTSTEIN, 2001).
Terceira sessão:
- Caso o clareamento esteja satisfatório, esta, poderá ser marcada num
intervalo de 7 a 14 dias após a segunda sessão.
- Remover a pasta de hidróxido de cálcio sem mexer no selamento
biomecânico e realizar a restauração definitiva com resina composta.
- Clareamento Externo – Técnica Imediata ou Termocatalítica
Segundo Steiner, West (1995), a técnica termocatalítica pode ser usada
separadamente ou associada à técnica interna (Walking bleach). Porém, a
efetividade e o grau de clareamento, parecem mudar inversamente proporcional à
segurança do método. O clareamento interno com perborato de sódio e água é
efetivo em 50% a 60% das vezes, mas casos de reabsorção têm sido associados
com seu uso. A combinação de peróxido de hidrogênio e calor seguida do
28
clareamento interno com peróxido de hidrogênio e perborato de sódio é efetiva em
90% dos casos. Mas, a impressão é que a chance de reabsorção é aumentada com
esta combinação. No entanto, se uma adequada barreira for realizada e se a
vitalidade dentária ocorreu após os 25 anos de idade do paciente, a chance de
ocorrer algum problema parece mínima.
- Protocolo Clínico do Clareamento Externo - Técnica Imediata
Segundo Baratieri et al., (2005)
- Anamnese (histórico do paciente), exame clínico (avaliação da estrutura
dentária e dos tecidos periodontais) e tomada radiográfica (avaliação endodôntica e
tecidos de suporte);
- Profilaxia - com pasta profilática ou pedra-pomes e água utilizando taça de
borracha ou escova de Robson;
- Registro da cor - através de uma escala de cores (anotar na ficha clínica) ou
registro fotográfico para servir como parâmetro para futura comparação;
- Registro da altura da coroa clínica - medir com sonda periodontal o
comprimento da coroa para determinar a quantidade de material obturador a ser
removido para fazer o selamento biomecânico;
- Isolamento absoluto. Nunes, Conceição, (2005) descrevem que pode ser
feito com dique de borracha ou com barreira gengival resinosa do tipo Top Dam,
Opal Dam, Gingi Dam ou Gengival Barrier. Nesse caso é necessário associar um
afastador labial, um sugador de alta potência e uma gaze sobre a língua e os dentes
inferiores. O uso da barreira é mais prático, mais rápido e mais confortável para o
paciente. Ela deve cobrir 0,5 mm da gengiva marginal e de 0,1 a 0,2 mm da cervical
dos dentes. Os dentes adjacentes podem ser protegidos com tiras de poliéster nas
proximais ou aplicando a barreira resinosa sobre cerca de 0,5 mm da face vestibular
dos mesmos;
- Proteção dos tecidos moles - pode ser feita com Omcilon-A em orabase que
tem boa aderência aos tecidos gengivais. Aplicar por vestibular e por lingual/palatal
do dente a ser clareado e também nos dentes adjacentes. Nunes, Conceição,
(2005); Matuda et al., (2005) recomendam o uso da vaselina como lubrificante e
protetor para os lábios, gengiva e mucosa;
29
- Abertura coronária e acesso à câmara pulpar - remover o material
restaurador da abertura de acesso; caso houver tecido cariado ou áreas retentivas
(cornos pulpares ou remanescentes do teto da câmara pulpar), estes também devem
ser removidos para obter melhor acesso;
- Acesso ao canal radicular - remover o material obturador com broca Gates
ou Peeso; broca esférica lisa de haste longa em baixa rotação ou com instrumento
aquecido (calcador de Paiva). Remove-se, aproximadamente, 3 mm de guta-percha
criando um espaço para o tampão cervical. Depois, lava-se o conduto com água
oxigenada 3% ou hipoclorito de sódio a 1%;
- Selamento biomecânico - é feito através da aplicação de uma pasta de
hidróxido de cálcio sobre a qual se coloca uma base de cimento ionômero de vidro,
fosfato de zinco ou resina composta. O hidróxido de cálcio visa alcalinizar o meio e
evitar que o agente clareador se difunda pelos túbulos dentinários e chegue à região
periapical promovendo queda do pH e possível reabsorção cervical. Matuda et al.,
(2005) recomendam que antes de realizar o tampão cervical é necessário confirmar
a desobturação usando uma lima endodôntica e cursor para medir se o espaço
criado é suficiente para a colocação do material selador;
- Aplicação do agente clareador – utiliza-se o peróxido de hidrogênio 30% a
35% dentro da câmara pulpar e sobre a face vestibular. O condicionamento ácido
prévio no interior da câmara pulpar é opcional. Nunes, Conceição, (2005)
recomendam que após a mistura do peróxido com o espessante deve-se aplicar uma
camada de aproximadamente 1 mm do produto sobre a face vestibular estendendo
um pouco para a incisal;
- Aplicação de uma fonte de ativação – após um tempo de espera (em torno
de 2 minutos – conforme o produto utilizado) deve ser feita a ativação do agente
clareador tanto pela face vestibular quanto pela lingual/palatal. O tempo de aplicação
depende do tipo de ativador (laser, LED, luz halógena, etc.) e do protocolo clínico.
Segundo Nunes, Conceição, (2005) o clareador deverá permanecer sobre o dente
por 15 minutos e de preferência sem nenhum tipo de luz para ativação, bastando
deixá-lo em repouso ou mexendo com um pincel para eliminar eventuais bolhas de
ar e permitir melhor contato e ação do produto sobre a superfície dentária;
Rotstein,
(2001)
recomenda
que
o
tratamento
imediatamente caso o paciente sentir demasiada sensibilidade.
seja
interrompido
30
Segundo Matuda et al., (2005) a técnica de ativação do agente clareador pelo
calor está em desuso devido aos efeitos nocivos causados pelo mesmo.
- Remoção do agente clareador – procede-se a lavagem até a remoção
completa do produto. Recomenda-se utilizar inicialmente um sugador endodôntico
ou cirúrgico e, depois, passar uma gaze de cervical para incisal. Após, então, lavar
com spray ar-água usando uma gaze como anteparo (NUNES, CONCEIÇÃO, 2005);
- Reaplicação do agente clareador – pode ser feita até três vezes na mesma
sessão a fim de se obter um grau satisfatório de clareamento. As reaplicações são
feitas seguidas da ativação, lavagem e secagem. Alguma mudança na cor durante o
tratamento pode ser devido à desidratação do dente por isso é necessário colocar
uma restauração temporária para avaliar o resultado alcançado (STEINER, WEST,
1995).
Ao final da sessão de clareamento imediato pode-se associar um clareador
mediato intracoronário para obter melhor resultado ao clarear dentes não-vitais.
- Restauração provisória e avaliação da oclusão (no caso de associação com
a técnica mediata)
Nunes, Conceição, (2005) recomendam fazer o polimento coronário após a
última aplicação, utilizando pasta de polimento e discos seqüenciais para diminuir a
porosidade do esmalte.
Os mesmos descrevem que se for necessário repetir as aplicações em outra
sessão o intervalo deverá ser de 48 horas a uma semana. Rotstein, (2001)
recomenda um intervalo de duas semanas entre as consultas. Se, após três sessões
de três aplicações de 15 minutos, não se alcançar a cor desejada é preciso
considerar a execução de um procedimento restaurador estético (NUNES,
CONCEIÇÃO, 2005).
- Clareamento Interno/Externo – Técnica Inside-Outside
Segundo Greenwall, (2001) esta técnica também pode ser chamada de
clareamento intracoronário administrado pelo paciente. Sendo considerada uma
maneira simples de clarear dentes não-vitais. Normalmente se utiliza o peróxido de
carbamida a 10% como agente clareador.
Nessa técnica a câmara pulpar permanece aberta durante o período do
tratamento, pois o agente clareador é colocado direto na câmara pulpar e na
31
moldeira, na região correspondente à face vestibular do dente a ser clareado. A
moldeira é a mesma que se utiliza para o clareamento caseiro. É considerada uma
técnica Walking Bleach modificada, visto que é necessário fazer o selamento
biomecânico para evitar a difusão do agente clareador para a região periapical. Esta
técnica exige uma seleção extremamente criteriosa dos pacientes, pois é necessário
que ele mantenha uma ótima higiene bucal já que a câmara pulpar ficará aberta
durante o tratamento (BARATIERI et al., 2005).
Na hora das refeições o paciente deve colocar uma bolinha de algodão para
fechar a abertura de acesso à câmara pulpar. Quando o clareamento do dente
desvitalizado estiver satisfatório o paciente pode aproveitar a mesma moldeira para
clarear os dentes vitais, caso for necessário (GREENWALL, 2001).
O procedimento de uso da moldeira pode ser realizado no período diurno,
noturno ou conforme a disponibilidade do paciente.
A vantagem desta técnica de clareamento é o baixo custo e o menor risco de
reabsorção quando comparado ao clareamento realizado no consultório que utiliza
agentes clareadores mais concentrados. No entanto, a permanência da câmara
pulpar aberta, sem restauração provisória, durante o tratamento, que pode durar de
duas a seis semanas, é considerada uma grande desvantagem, pois exige
colaboração do paciente quanto à higiene oral, além de o dente ficar mais suscetível
à fratura coronária (BARATIERI et al., 2005). Outra desvantagem é qu e a
estabilização da cor ocorre num período de duas semanas (GREENWALL, 2001).
Protocolo Clínico do Clareamento Interno/Externo – Técnica Inside-Outside
Segundo Greenwall, (2001)
- Anamnese, exame clínico e radiográfico;
- Abertura de acesso à câmara pulpar;
- Preparação da barreira – remover a guta-percha 2-3 mm além da junção
cemento-esmalte, colocar uma base de hidróxido de cálcio (1 mm) e sobre esta uma
barreira de cimento de ionômero de vidro convencional ou modificado por resina;
- Limpeza da cavidade de acesso – remover cornos pulpares e limpar a
superfície interna da cavidade. Colocar uma bolinha de algodão para fechar a
cavidade de acesso e evitar a entrada de alimentos;
32
- Avaliação da tonalidade – observar o matiz do dente não-vital e dos dentes
adjacentes e anotar na ficha clínica do paciente;
- Instruções para o clareamento em casa – avaliar a adaptação e o conforto
da moldeira, instruir o paciente a não morder ou cortar os alimentos com os dentes
anteriores durante o tratamento. Entregar o material clareador e as instruções de
uso, ao paciente. O mesmo deve remover o algodão da cavidade com um palito e
colocar o clareador com uma seringa direto na câmara pulpar e na moldeira e
remover os excessos. Após a sessão de clareamento lavar a cavidade com uma
seringa de água, secar e colocar novamente a bolinha de algodão, o mesmo deve
ser feito após as refeições;
- Tempo de tratamento – se o paciente trocar a solução a cada duas horas,
cinco a oito aplicações diárias podem ser necessárias para alcançar o efeito
desejado. Isto poderá levar alguns dias. Quanto mais freqüente a troca da solução,
mais rápido o clareamento. A aplicação noturna será mais lenta do que duas
aplicações diárias, sendo que esta poderá, também, ser melhor controlada;
- Reavaliação da cor e resultado do clareamento – o paciente retorna após
três a sete dias. Se o clareamento foi suficiente o procedimento pode ser concluído.
Quanto maior o tempo que o dente permaneceu escurecido mais demorado será o
processo clareador, assim como o dente mais escuro levará maior tempo para
clarear;
- Selamento da cavidade de acesso – feito com uma restauração provisória
que poderá permanecer por duas semanas para eliminar o oxigênio residual e
permitir uma força maior de adesão ao material restaurador. Caso não for possível
aguardar duas semanas pode-se aplicar catalase por três minutos, a qual age
removendo o peróxido de hidrogênio latente. Lavar a cavidade com hipoclorito de
sódio para remover qualquer fragmento e realizar a restauração definitiva;
- Revisão – deve ser realizada periodicamente e tomadas radiográficas anuais
devem ser feitas para avaliar qualquer sinal de processo inflamatório cervical.
Segundo Greenwall, (2001) temos os seguintes benefícios da técnica insideoutside:
- Maior área de superfície disponível para o agente clareador penetrar;
- Utilização de agente clareador de baixa concentração e com pH neutro
(peróxido de carbamida a 10%);
33
- Diminuição da incidência de reabsorção cervical bem como dos fatores
potenciais;
- Não há necessidade de trocar o curativo da cavidade de acesso, visto que a
mesma permanece “aberta”;
- O tempo de tratamento fica reduzido há dias ao invés de semanas quando
repetidas aplicações são feitas;
- O paciente pode interromper o preenchimento da câmara pulpar quando
alcançar a cor desejada;
- Não é necessário aplicar calor para ativar o agente clareador.
Contudo, Greenwall, (2001) pondera que a técnica inside-outside apresenta
os seguintes riscos:
- O potencial de reabsorção ainda existe, apesar de reduzido;
- Quando for um paciente não condescendente (não retorna para fazer a
restauração definitiva);
- Requer certa destreza manual do paciente para colocar o agente clareador
dentro da câmara pulpar;
- A aplicação do clareador deve ser feita de maneira cuidadosa, pelo paciente,
sendo fundamental as consultas regulares para avaliar a mudança da cor.
- Clareamento Caseiro com Moldeira Individual
Esta técnica pode ser escolhida quando não é possível realizar a abertura da
câmara pulpar para colocar o curativo intracoronário. Nos casos de dentes não-vitais
com calcificação completa da câmara pulpar e condutos radiculares, presença de
pino intra-radicular ou quando há restauração adesiva (haleta de prótese adesiva)
bloqueando o acesso à câmara pulpar (BARATIERI et al., 2005; NUNES,
CONCEIÇÃO, 2005).
Segundo Swift Jr, (1992); Farias et al., (2003) a técnica de clareamento dental
externo caseiro pode ser empregada em associação ao clareamento interno quando
após este ainda houver um leve escurecimento coronário. Farias et al., (2003)
recomendam, nestes casos, utilizar o peróxido de carbamida numa concentração
mais elevada (22%) para potencializar o seu efeito. Em seu estudo observou-se uma
melhora no efeito estético com sete dias de uso noturno da moldeira com o agente
clareador, sendo considerado satisfatório o resultado obtido com a associação das
34
técnicas. Já Swift Jr, (1992) relata o emprego do peróxido de carbamida a 10%
sendo utilizado por 4 horas diárias durante quatro semanas, também em associação
ao clareamento interno.
A técnica é basicamente a mesma utilizada para dentes vitais, a diferença é
que a moldeira deve ser recortada na região correspondente à face vestibular dos
dentes adjacentes (janelas vestibulares) para evitar o contato dos mesmos com o
agente clareador. Pode-se utilizar o peróxido de carbamida nas concentrações de
10% a 16% e o paciente é orientado a aplicar o gel na moldeira somente na área
referente ao dente escurecido não-vital (BARATIERI et al., 2005).
O paciente deve ser notificado que nesta técnica de clareamento o tempo de
tratamento poderá ser prolongado por até seis meses, exigindo colaboração do
mesmo (NUNES, CONCEIÇÃO, 2005).
Como vantagens do clareamento caseiro (at-home) podemos citar: o pouco
tempo clínico que o paciente despende no consultório, o menor custo, a preservação
da estrutura dentária e o fato de não precisar proteger os tecidos moles, apesar de
ser necessário um tempo prolongado de uso diário da moldeira, geralmente entre
duas e seis semanas (FARIAS et al., 2003).
Segundo Baratieri et al., (2005) é importante ressaltar que a presença de área
retentivas e restos necróticos na câmara pulpar comprometem o bom resultado no
tratamento e a recidiva é muito mais freqüente. O mesmo recomenda que nas
situações em que não se consegue obter um resultado satisfatório com o
clareamento deve-se optar pela confecção de faceta direta em resina composta ou
indireta em porcelana.
Protocolo Clínico do Clareamento Caseiro com Moldeira Individual para Dentes
Desvitalizados
Segundo Swift Jr, (1992); Farias et al., (2003); Baratieri et al., (2005)
- Anamnese (histórico do paciente);
- Avaliação clínica e exame radiográfico (avaliação da estrutura dental,
tecidos de sustentação e tratamento endodôntico);
- Termo de esclarecimento e consentimento;
- Registro da cor (fotografias digitais, escala Vita);
- Moldagem e modelos;
35
- Confecção da moldeira:
Máquina plastificadora a vácuo
Placa de acetato ou de silicone
Espessura de 0.35 mm, 0.5 mm e 0.8 mm
- Recorte da moldeira e abertura de janelas vestibulares nos dentes
adjacentes ao dente a ser clareado;
- Adaptação e assentamento da moldeira na boca;
- Instruções ao paciente:
- Assentamento e remoção da moldeira
- Como preencher a moldeira
- Higienização da moldeira
- Remoção do excesso de gel
- Abstenção do uso de corantes
- Armazenamento do gel clareador
- Como proceder em caso de lesão gengival ou gravidez
- Entrega do material: 2 a 3 bisnagas;
- Definição esquema de clareamento (diurno/noturno) e tempo de uso;
- Intervalo entre consultas de avaliação de cor: 7 dias;
- Registro da cor final;
- Fotografias do caso finalizado.
2.2.2 FACETAS DIRETAS EM RESINA COMPOSTA
A recuperação estética de forma conservadora de dentes não-vitais com
alteração cromática tem sido possível graças ao surgimento e evolução dos
materiais restauradores, em especial aos sistemas adesivos e às resinas compostas.
Como alternativa aos procedimentos mais invasivos do tipo coroa total, a estética do
sorriso pode ser restabelecida através do facetamento direto em resina composta.
Segundo Conceição, (2007a); Souza Junior et al., (2007) quando não conseguirmos
um bom resultado através da técnica de clareamento de dentes não-vitais, podemos
dispor das facetas diretas em resina composta como tratamento alternativo
conjugado.
A técnica de facetamento direto é uma conduta clínica viável, que tem
demonstrado resultados satisfatórios, porém exige que o profissional conheça as
36
propriedades dos materiais estéticos a serem utilizados (HOEPPNER et al., 2003).
No entanto, de acordo com Suliano, Filho e Santos, (1998) a técnica de faceta direta
em resina composta tem se tornado uma opção estética cada vez mais popular.
O restabelecimento da estética de um dente anterior com escurecimento
coronário, através da técnica de facetamento direto com resina composta, trata-se
de uma situação clínica desafiadora ao cirurgião-dentista, pois este terá que
devolver as propriedades ópticas e anatômicas, recriando o policromatismo
intrínseco e extrínseco do dente natural. Além disso, exige do profissional
conhecimentos básicos para que se faça uma seleção adequada do sistema adesivo
e da resina composta a ser utilizada no facetamento, além de dominar as técnicas
de opacificação, texturização, seleção da cor, características da resina - translucidez
do esmalte, opacidade da dentina, fluorescência e opalescência (D’ALTOÉ, 2005).
2.2.2.1 Indicações e contra-indicações
Matuda et al., (2005); D’Altoé, (2005); Conceição, (2007a), relatam que o
tratamento através de faceta direta em resina composta está indicado para:
- Dentes anteriores escurecidos que não responderam satisfatoriamente ao
clareamento ou que se mostraram resistentes ao processo clareador. Pois o
facetamento apresenta um resultado estético favorável, devido à obtenção de um
substrato mais claro.
Souza Junior et al., (2007) indicam o facetamento direto em casos de dente
escurecido com calcificação pulpar cujo tratamento clareador externo não foi efetivo.
Já Baratieri et al., (2004) relatam que nos casos em que o dente escurecido
apresenta trincas e/ou restaurações deficientes a técnica de facetamento seria uma
alternativa viável de tratamento.
Sendo mais enfático, Mello et al., (2006) mencionam que casos clínicos mais
severos de escurecimento podem ser solucionados com abordagens menos
invasivas como facetas diretas em resina. Sendo que a utilização de resinas com
propriedades de translucidez e opalescência contribui sobremaneira para o sucesso
do tratamento restaurador.
Araújo Junior, (2005) relata um caso de confecção de faceta direta em resina
composta em dente não-vital com severa alteração de cor onde não se obteve
sucesso em três tentativas de clareamento interno. Através da confecção de uma
37
matriz de resina acrílica prévia ao preparo cavitário foi possível reproduzir a
anatomia, forma, contorno e texturização própria do paciente. A cor também foi
naturalmente restabelecida. No entanto, Souza Junior et al., (2007) citam que em
casos de escurecimento dental severo torna-se difícil a obtenção de resultado
estético satisfatório através de facetas diretas. Isso ocorre porque a opacificação e o
mascaramento do fundo escuro podem gerar um resultado artificial, quando não
executados adequadamente.
As resinas atuais obtidas pela nanotecnologia conferem boas propriedades
ópticas, maior resistência ao desgaste e ao manchamento e manutenção prolongada
do brilho superficial. Dentro desta tecnologia temos duas categorias de resina: as
nanoparticuladas (0,1 a 100 nm) e as nanohíbridas que são aquelas compostas por
partículas finas (0,4 a 3,6 µm) associadas às nanométricas. Além disso, estes
sistemas oferecem várias opções de cor e efeitos especiais que podem contribuir
para melhor resolução dos casos. Também promovem um melhor polimento, são de
mais fácil manuseio e mantém a textura e caracterizações por longos períodos
(SILVA et al., 2006).
Souza Junior et al., (2007) citam que alguns aspectos estéticos, biológicos,
mecânicos e funcionais devem ser observados ao indicarmos facetas diretas em
resina composta, tais como:
- Quantidade e qualidade do remanescente dental (análise mecânica);
- Grau de escurecimento;
- Extensão do comprometimento da estrutura dental em relação aos tecidos
periodontais;
- Posição e alinhamento dentário;
- Qualidade da higiene do paciente e seu risco de cárie.
Os mesmos relatam que é necessária uma análise criteriosa quando a face
palatina/lingual
estiver
comprometida
por uma abertura coronária ampla e
envolvimento das cristas marginais. Pois nesses casos o remanescente apresenta
um enfraquecimento acentuado e significativa redução na sua resistência à fratura.
Sendo que a restauração protética através de uma coroa total seria a indicação mais
viável para tal situação.
Conforme Souza Junior et al., (2007) algumas situações contra-indicam a
confecção de facetas diretas em resina composta, tais como:
38
- Dente extensamente comprometido (candidato a uma restauração protética)
ou mecanicamente enfraquecido;
- Elevada incidência de carga;
- Falta de guias de desoclusão;
- Paciente com problema periodontal;
- Paciente com alto risco de cárie.
Pacientes com instabilidade oclusal (ausências dentárias), interferências, ausência
de padrão de desoclusão e hábitos parafuncionais devem primeiramente ser
tratados nesses aspectos, para depois receberem o tratamento restaurador estético
(SOUZA JUNIOR et al., 2007).
2.2.2.2 Vantagens e desvantagens
Em relação às vantagens da técnica de facetamento direto com resina
composta, Suliano, Filho e Santos em (1998) citam:
- Preparo cavitário mais conservador comparado às facetas indiretas (menos
invasivo);
- Dispensa o trabalho laboratorial;
- Requer menor número de consultas;
- Melhor controle da cor e forma do dente, pelo profissional;
- Facilidade de acabamento e polimento;
- Possibilidade de uso de opacificadores para mascaramento do fundo escuro;
- Custo reduzido comparado às facetas indiretas;
- Reparo fácil, rápido e seguro (SILVA et al., 2006).
D’Altoé, (2005) ainda inclui como vantagem o fato de pouco ou nenhum
desgaste dental ser necessário nos casos de escurecimento leve, a possibilidade de
realizar o trabalho em sessão única e a longevidade clínica girando em torno dez
anos.
Conceição, (2007a) cita como vantagens:
- Resultado estético excelente;
- Não requer moldagem;
- Não necessita de provisório.
Complementando, Hoeppner et al., (2003) citam como vantagem a menor agressão
aos tecidos periodontais.
39
A técnica de faceta direta em resina composta, segundo Suliano, Filho e
Santos, (1998), apresenta algumas desvantagens, tais como:
- Menor resistência quando comparada com uma faceta cerâmica;
- Deficiência na estabilidade de cor;
- Necessidade de senso estético;
- Habilidade manual do cirurgião-dentista.
Naufel, Schmitt e Chaves, (2004) ainda citam como desvantagens a menor
durabilidade e a possibilidade de formar manchas na superfície da restauração
comprometendo a estética final.
Silva et al., (2006) também citam como desvantagens:
- Longo tempo clínico para sua execução;
- Dificuldade de alguns profissionais em alcançar a excelência estética (cor,
forma, harmonia).
Hoeppner et al., (2003) referem alguns fatores que limitam a indicação das
facetas diretas em resina.
2.2.2.3 Limitações
- Oclusão topo a topo;
- Ausência de esmalte cervical;
- Hábitos parafuncionais – nesses casos até pode-se fazer o facetamento
direto, desde que se faça um diagnóstico correto, um esclarecimento ao paciente e
confecção de placa articular tão logo concluir o tratamento;
- Apinhamento severo na região anterior – geralmente leva a um desgaste
amplo tornando inviável a indicação de faceta direta;
- Hábitos nocivos como morder caneta, cachimbo, onicofagia e bruxismo, pois
oferecem risco de falha no tratamento em curto prazo (SILVA et al., 2006).
Segundo Conceição, (2007a) temos como limitações, também:
- Dentes muito escurecidos – dificuldade de mascaramento, pois o preparo é
bastante conservador. Nesses casos, o domínio da técnica, através do uso de
opacificadores e combinação de cores diferentes poderão levar a um resultado
estético satisfatório;
40
- Pacientes fumantes e/ou que ingerem muitas substâncias corantes – devem
ser orientados quanto à possibilidade de ocorrer alteração precoce da cor
comprometendo a longevidade clínica do tratamento;
- Dentes muito vestibularizados. Souza Junior et al., (2007) relatam que
nesses casos a falta de espaço cria dificuldades para a realização das facetas, e
gera problemas periodontais pela dificuldade de higiene. A conduta indicada seria o
tratamento ortodôntico prévio;
- Características inerentes à resina composta – contração de polimerização;
translucidez (nos casos de acentuada alteração de cor); manchamento superficial
(bolhas ou acabamento e polimento insatisfatórios); e desgaste superficial causado
pela escovação ou alimentos abrasivos.
Segundo Hoeppner et al., (2003) a primeira dificuldade encontrada na
confecção de facetas diretas em resina está na seleção do material, sendo que os
fatores como resistência, polimento, brilho e translucidez devem ser considerados.
Assim como o fato dos dentes serem policromáticos e com diferenças na saturação
da cor.
Nos casos em que o dente está muito escurecido ou com restaurações
extensas o uso de opacificadores resinosos pode auxiliar no mascaramento das
manchas, porém deve ser utilizado com cuidado para não deixar o dente “sem vida”
ou muito opaco, pois dificulta a refração da luz podendo alterar a cor final da faceta
(SULIANO, FILHO e SANTOS, 1998; FELIPPE et al., 2003).
Por outro lado, D’Altoé, (2005) descreve que nos casos há escurecimento
moderado ou acentuado e com tendência a cores frias como o azul ou cinza, ou
mesmo quentes, como o marrom ou amarelo intenso será necessário um desgaste
mais extenso do remanescente, visando obter espessura suficiente de material para
mascarar o substrato escurecido. Outra situação que exige maior desgaste é quando
o dente encontra-se mais vestibularizado, quando as vezes é necessário aprofundar
o preparo até a dentina para se conseguir o alinhamento correto deste dente com os
demais.
Apesar da evolução dos materiais o uso de opacificadores representa um
grande desafio. Este passo é muito importante, pois uma camada insuficiente de
agente opacificador poderá resultar numa superfície acinzentada ou levar o
profissional a incorrer no erro de acréscimo exagerado de camadas de resina
resultando num sobrecontorno. Portanto é necessário que o profissional tenha
41
experiência, treinamento e sensibilidade quanto ao efeito do uso de opacificadores
(FELIPPE et al., 2003).
2.2.2.4 Longevidade clínica
Avaliando a relação custo e benefício a técnica de facetamento direto tem se
tornado cada vez mais popular, pois a estética é melhorada rapidamente e, com um
custo inferior ao dos tratamentos indiretos. Além de apresentar uma expectativa de
longevidade clínica em torno de 10 anos segundo D’Altoé, (2005) e em torno de 4 a
8 anos (CONCEIÇÃO, 2007a).
2.2.2.5 Técnica de facetas diretas
Protocolo Clínico das Facetas Diretas em Resina Composta
Segundo Hoeppner et al., (2003)
- Profilaxia dental;
- Seleção da cor - Conceição, (2007a) sugere fazer após o preparo,
observando o croma, o valor, a translucidez e a opacidade (“estratificação natural”);
- Isolamento absoluto (pode ser feito após o preparo). Mello et al., (2006)
utilizam fio afastador #00 (Ultrapak) no sulco gengival para melhor visualização
durante o preparo;
- Preparo cavitário: desgaste vestibular nos terços cervical, médio e incisal
com ponta diamantada 2135, 2135 F e 2135 FF. Araújo Júnior, (2005) preconiza a
utilização da ponta diamantada 1012, 45º em relação à superfície vestibular para
fazer uma canaleta cervical delimitando a margem do preparo em forma de chanfro.
Com a mesma ponta invertida faz-se também uma canaleta incisal. Após, utiliza-se a
ponta 2135 para fazer uma canaleta central de orientação a qual é estendida para as
proximais. Na seqüência, as pontas 2135 F e FF são utilizadas para fazer a
extensão proximal e cervical do preparo.
Outra variação da técnica é citada por Suliano, Filho e Santos, (1998). Os
mesmos utilizam primeiramente a ponta diamantada 2215 para fazer os sulcos de
orientação vestibular; a 1013 para confeccionar a canaleta cervical e a 4138 para
realizar a redução final da superfície vestibular. O polimento pode ser realizado com
42
pontas de silicone, discos de lixa e discos de feltro com pastas de polimento para
realçar o brilho.
O preparo sugerido por Conceição, (2007a) é:
- Canaleta cervical de orientação com ponta diamantada 1012 ou 1014
dependendo da profundidade;
- Canaleta vertical no centro da face vestibular com a ponta 4138 que servirá
para guiar o desgaste desta face no sentido mésio-distal posicionando a broca nas
diferentes inclinações inerentes a esta superfície. A profundidade é de
aproximadamente 0,5 a 1 mm em dentes com acentuada alteração de cor e 0,4 a 0,7
mm em dentes com moderada alteração cromática;
- Determinar a localização das margens proximal, cervical e incisal:
§
Margem proximal – romper o ponto de contato somente nos casos de
escurecimento acentuado;
§
Margem incisal – de preferência não fazer recobrimento incisal para
preservar tecido hígido. Porém, caso houver necessidade pode-se fazer
canaletas de orientação de 1,5 mm com a ponta diamantada 4138; unir as
mesmas levando até as proximais e posicionar a margem incisal na face
palatina em forma de chanfro;
§
Margem cervical – em forma de chanfrado e, sempre que possível
supragengival ou no limite gengival para facilitar o acabamento/polimento e a
higienização. No entanto, quando houver linha do sorriso alta e acentuada
alteração de cor o limite do preparo deve ficar até 0,2 mm subgengival, feito
sob proteção dos tecidos;
- Condicionamento com ácido fosfórico a 37% por 15 s;
- Aplicação do sistema adesivo – fotopolimerização por 10 s;
- Aplicação do agente opacificador (ou pigmento resinoso), fotopolimerização.
Às vezes são necessárias duas camadas de opacificador;
- Aplicação da resina composta em incrementos (estratificação) com auxílio
de espátulas e pincéis para restabelecer o contorno anatômico; fotopolimerização
(conforme sugerido pelo fabricante). Conceição, (2007a) sugere espátulas flexíveis,
pincéis e instrumentos de borracha para a escultura;
- Ajuste oclusal – em máxima intercuspidação habitual, lateralidade e
protrusão (CONCEIÇÃO, 2007a);
43
- Remoção de excessos com lâmina de bisturi nº. 12, definição da forma e
“anatomia primária” com ponta diamantada 1190 F ou multilaminada com
movimentos suaves e intermitentes; acabamento com tiras de lixa e discos Sof-Lex
Pop- On em sequência - “anatomia secundária” (CONCEIÇÃO, 2007a);
- Polimento – feito numa segunda sessão com discos de menor granulação,
pontas siliconadas e discos de feltro.
2.2.3 FACETAS EM CERÂMICA
A história das facetas em cerâmica nos remete há muitos anos atrás. Há
relatos de que a indústria cinematográfica, no início do século XX, já utilizava
lâminas de porcelana fixadas aos dentes com pós, durante as filmagens, para
corrigir defeitos ou imperfeições nos dentes dos artistas (MEZZOMO, SCHENKEL,
2006).
Segundo Souza et al., (2006) podemos nos referir às facetas cerâmicas como
laminado cerâmico, faceta de porcelana ou veneer cerâmico que se caracteriza por
ser um procedimento primariamente estético e capaz de preservar estrutura dental
sadia.
A técnica de facetamento indireto é uma alternativa de tratamento estético
para dentes anteriores não-vitais que não responderam, ou quando não foi possível
realizar o clareamento. A faceta cerâmica é considerada superior às facetas diretas
em resina composta devido às suas propriedades mecânicas, estéticas e biológicas;
além de ser mais conservadora e mais rápida que o preparo para coroa total
(D’ÁLTOÉ, 2005; SILVA et al., 2006; RUZZARIN et al., 2007).
Contudo, as facetas cerâmicas se tornaram viáveis com o advento do
condicionamento ácido em esmalte proposto por Buonocore em 1955, quando a
odontologia alcançou um grande sonho que era a integração do material restaurador
ao dente. Mais tarde, com o condicionamento ácido total (esmalte e dentina) vem se
consolidar o processo de integração entre o dente e o material restaurador através
da técnica adesiva. Em 1983, os laminados cerâmicos passaram a ter maior
destaque quando Simonsen, preconiza o condicionamento da superfície interna da
porcelana feldspática com ácido fluorídrico, formando microrretenções que
aumentavam a adesão dos cimentos resinosos à cerâmica. Assim, a técnica de
facetas de porcelana ficou fundamentada, pois além da adesão ao dente (ácido
44
fosfórico) conseguia-se também adesão à porcelana (ácido fluorídrico). Inicialmente,
a técnica foi contestada, mas graças aos resultados estéticos e de longevidade
clínica, obtidos através das pesquisas, a técnica de laminados cerâmicos foi
adquirindo reconhecimento científico (MEZZOMO, SCHENKEL, 2006). Segundo
Cecchin,
Farina
e
Júnior, (2007) essa evolução da técnica adesiva e o
desenvolvimento do tratamento químico de superfície, através do condicionamento
ácido e silanização, favorece a indicação de restaurações cerâmicas. Os mesmos
citam que a resistência à fratura dos dentes restaurados com faceta cerâmica e
fixados com cimento resinoso é similar à do dente íntegro. Sendo uma técnica
conservadora, visto que o desgaste da estrutura é mínimo.
Hoje, pode-se dizer que o tratamento restaurador através de facetas ou
laminados em cerâmica tem se tornado uma alternativa real e significativa na última
década. Tanto para modificar a cor, a forma, a textura, o alinhamento ou outros
problemas que comprometem a aparência e a estética do sorriso (MASSING et al.,
2006).
Costa et al., (2006) descrevem que devido às propriedades ópticas, à
biocompatibilidade e à estética, pode-se dizer que a cerâmica odontológica
apresenta-se, hoje, como o material sintético que mais se assemelha à estrutura
dental perdida. Outras propriedades que garantem a indicação da cerâmica como
material de escolha são: a resistência à compressão e à abrasão, a radiopacidade, a
boa condutibilidade térmica, a estabilidade de cor, a integridade marginal e,
principalmente, o elevado potencial de simular a aparência natural dos dentes.
O caráter conservador do preparo e as propriedades inerentes às cerâmicas
são as características mais importantes da técnica. O excelente resultado estético, a
compatibilidade com o periodonto (baixo acúmulo de placa e fácil higienização), a
alta resistência ao desgaste, a manutenção da guia incisal, a diminuição no tempo
clínico e a possibilidade de alteração de cor durante a cimentação da peça permitem
que as facetas cerâmicas ocupem lugar de destaque na odontologia restauradora. O
sucesso da técnica depende do conhecimento que o profissional tem dos materiais
utilizados e das opções de procedimentos que vão desde o preparo até a
cimentação da faceta. Assim como é fundamental a sabedoria e o bom senso no
momento do diagnóstico e da indicação desta técnica (BUSATO, HERNANDEZ e
MACEDO, 2002).
45
É imprescindível que o profissional conheça os hábitos do paciente e saiba
as limitações dos materiais utilizados para que possa indicar a técnica mais
adequada e alcançar, da melhor maneira possível, as vantagens oferecidas pela
mesma (SILVA et al., 2006).
Além disso, de acordo com Massing et al, (2006), o trabalho laboratorial deve
ser realizado por um técnico capacitado que tenha noções de estética e que domine
a técnica e as propriedades dos materiais. Assim, o bom relacionamento e a troca de
informações, entre o profissional e o protesista, proporcionarão um adequado
resultado estético e funcional para o paciente. Dentro desta perspectiva podemos
mencionar alguns tópicos importantes relacionados à técnica de facetas indiretas,
tais como:
2.2.3.1 Indicações e contra-indicações
Mezzomo, Schenkel, (2006); Silva et al., (2006) citam como indicações de
facetas cerâmicas:
- Dentes não-vitais escurecidos (grande desafio - considerar o grau de
destruição coronária, a presença das paredes proximais, a presença e a extensão
de restaurações proximais e a intensidade da alteração de cor);
- Dentes vitais resistentes ao clareamento (tetraciclina, calcificações de
esmalte, hipoplasias);
- Modificação de forma ou posição de dentes anteriores (dentes conóides,
aumento incisal, fechamento de diastemas);
- Reabilitação de dentes vitais com a estética comprometida (fraturas
coronárias, malformações congênitas e adquiridas);
- Dentes com restaurações extensas.
Segundo Dantas, Nascimento, (2004) nos casos em que o escurecimento
coronário está presente há muito tempo, o clareamento por si só poderá não
alcançar o resultado estético desejado pelo paciente. A confecção de laminado
cerâmico poderá, neste caso, ser utilizada como uma técnica coadjuvante a fim de
obter um resultado estético satisfatório. Além de ser uma técnica conservadora, se
comparada ao preparo realizado para a confecção de coroas totais.
De acordo com Cutbirth, (1992) os laminados cerâmicos são frequentemente
indicados em situações que o clareamento dental e procedimentos restauradores
46
diretos em resina composta não alcançaram os resultados desejados. Ele comenta,
ainda, que se os detalhes técnicos forem seguidos meticulosamente e se os casos
forem selecionados de maneira adequada o tratamento é durável, estético,
conservador e permite manter uma boa saúde gengival.
Busato, Hernandez e Macedo, (2002) citam como uma das indicações de
faceta cerâmica as alterações cromáticas causadas por problemas endodônticos.
Porém,Vieira, Ampessan, (2004) colocam a confecção de laminados em cerâmica
como uma contra-indicação no caso de dentes tratados endodonticamente, em
geral. Busato, Hernandez e Macedo, (2002) também relatam que algumas situações
clínicas podem contra indicar a realização desta técnica, pois dificultam a execução
dos procedimentos e aumentam muito a probabilidade de insucesso no tratamento.
Situações estas como:
- Bruxismo;
- Mordida de topo;
- Alterações periodontais.
2.2.3.2 Vantagens e desvantagens
Segundo Fraga, (1997) os laminados cerâmicos apresentam algumas
vantagens em relação às facetas diretas em resina composta, tais como:
- Textura mais semelhante à do esmalte;
- Maior estabilidade de cor;
- Maior resistência ao desgaste e ao ataque dos agentes químicos;
- Maior durabilidade.
Ainda em relação às vantagens da técnica Vieira, Ampessan, (2004) dizem que os
seguintes aspectos podem ser considerados:
- Menor desgaste do substrato em relação às coroas totais;
- Biocompatibilidade com os tecidos periodontais;
- Opção aos profissionais com dificuldade na confecção de facetas diretas
(habilidade técnica).
D’Altoé, (2005), complementa as vantagens da faceta cerâmica sobre a faceta direta
citando os aspectos:
- Resistência à pigmentação (a cor se mantém estável no ambiente bucal);
- Manutenção do brilho e rigidez semelhante ao esmalte;
47
- Possibilidade de mimetizar a estrutura dentária (habilidade do técnico).
Segundo Ruzzarin et al., (2007) os laminados cerâmicos, quando comparados
ao preparo de coroas totais, apresentam a vantagem de serem menos invasivos,
pois em alguns casos o preparo fica limitado ao esmalte. Além disso a execução é
mais rápida e mais simples.
Ainda relacionado às vantagens das facetas cerâmicas, em comparação às facetas
diretas, Silva et al., (2006) mencionam os seguintes fatores:
- Maior resistência ao desgaste podendo ser empregadas em situações mais
abrangentes;
- Propriedades estéticas superiores;
- Causa poucas reações adversas ao periodonto;
- É menos susceptível ao acúmulo de placa.
Em relação às desvantagens Cecchin, Farina e Júnior, (2007) citam:
- Não mascaramento de estruturas severamente escurecidas;
- Possibilidade de descaracterização superficial no momento do ajuste oclusal.
2.2.3.3 Limitações
De acordo com Silva et al., (2006) existem alguns fatores que podem
prejudicar o desempenho das facetas, tais como: hábitos nocivos de morder caneta,
cachimbo, onicofagia e bruxismo, pois oferecem risco de falha no tratamento em
curto prazo de tempo.
Os mesmos relatam que o esmalte do dente a ser facetado deve estar
presente em mais de 50% do preparo devido ao melhor resultado de adesão se
comparado com a dentina que promove uma adesividade menos estável.
Fraga, (1997) descreve que a técnica apresenta certas dificuldades na sua
execução, pois exige treinamento do profissional e do técnico, é irreversível (uma
falha poderá levar à repetição do trabalho), o custo é muito elevado, apresenta
dificuldade de reparo quando houver uma fratura e a caracterização da superfície é
realizada sem a presença do paciente.
DÁltoé, (2005) relata que o custo mais elevado e a necessidade de maior
tempo clínico são aspectos negativos quando comparados com a técnica direta de
confecção de facetas. Considerando-se que hoje temos várias opções modernas de
sistemas adesivos e resinas compostas. Ruzzarin et al., (2007) relatam que as
48
porcelanas passaram por um tempo relativamente esquecidas devido à dificuldade
técnica de confecção e de utilização do material, à fragilidade, à baixa resiliência, a
problemas com a adaptação, ao custo elevado e a falta de um agente cimentante
adequado.
Busato, Hernandez e Macedo, (2002) relatam que o desgaste causado pelas
facetas cerâmicas no dente antagonista pode ser amenizado com a obtenção de um
alto grau de lisura da cerâmica. Porém, a técnica é muito susceptível a erros por se
tratar de um procedimento adesivo. Portanto, requer do profissional um ótimo
embasamento técnico-científico e cautela na seleção do sistema adesivo a ser
utilizado.
Outro aspecto importante a ser observado é que o escurecimento acentuado
do substrato gera dificuldades ao ceramista quanto à translucidez e a capacidade de
mascaramento da cor do remanescente. Visto que, em facetas cerâmicas, o
resultado final representa a cor do substrato, do agente cimentante e da peça em si
(MEZZOMO, SCHENKEL, 2006).
2.2.3.4 Longevidade clínica
Quanto à longevidade clínica, avaliação de cinco anos permitiu observar 93%
de restaurações satisfatórias, sem necessidade de intervenção. Após dez anos o
índice de sucesso caiu para 64%, no entanto, somente 4% das restaurações
necessitaram ser substituídas enquanto as demais foram passíveis de reparo. A
principal causa de falhas, observada, foi a ausência de esmalte no término cervical
do preparo (SILVA et al., 2006).
2.2.3.5 Tipos de facetas cerâmicas
Segundo Mezzomo, Schenkel, (2006) as facetas cerâmicas utilizadas são:
- Facetas de cerâmica feldspática
- Facetas de cerâmica injetada ou prensada (Sistema Empress – vitro
cerâmica)
- Facetas de cerâmica cristalina (Sistema Procera)
Costa et al, (2006) dividem as cerâmicas segundo a técnica de
processamento que elas são obtidas:
49
- Processo de queima: pó misturado ao líquido formando uma massa que é
levada ao forno para queima. Ex: Cerâmicas Feldspáticas;
- Infiltração: aplicação do pó misturado ao líquido sobre o troquel refratário
através de ultra-som. Ex: Sistema In-Ceram;
- Prensagem: utiliza o vidro ceramizado sob a forma de pó (muflas) ou
pastilha (cerâmica injetada). Baseia-se na técnica da cera perdida. Ex: Sistema
Empress;
- Fresagem: blocos de cerâmica são usinados pelas técnicas CAD/CAM e
Pantógrafo. Na primeira produz-se uma réplica através de um padrão virtual
(escaneamento do troquel); na segunda tem-se um padrão de resina obtido da
cavidade preparada ou de um modelo de gesso. Ex: Sistema Procera.
Segundo Souza et al., (2006) quanto ao preparo para a confecção de facetas
indiretas a literatura relata diferentes técnicas, sendo que podem ser resumidas em
dois grupos:
- Aquela que se baseia na remoção do tecido a partir a superfície dentária
existente. Esta técnica tem como princípio a remoção uniforme da estrutura dentária
e, geralmente, leva a um desgaste maior expondo a estrutura dentinária em
demasia.
- Aquela que se baseia na remoção de tecido a partir do volume final da
restauração (guiado por ensaio diagnóstico). Nesses casos o desgaste é feito sobre
uma faceta provisória de resina acrílica obtida a partir de um enceramento
diagnóstico prévio. Esse método permite maior preservação da estrutura dentária,
melhor adesão , melhora nas propriedades mecânicas e menor risco à polpa. Esta
técnica é mais indicada para dentes vitais que apresentam algum tipo de desgaste
por erosão/abrasão, onde há um adelgaçamento progressivo do esmalte (MAGNE,
MAGNE, 2007).
- Facetas de Cerâmica Feldspática
Originalmente, na técnica de facetas utilizava-se, predominantemente, a
cerâmica feldspática, também conhecida como cerâmica convencional ou tradicional,
a qual se baseava na técnica da lâmina de platina ou do troquel refratário (SPHOR,
CONCEIÇÃO, 2005; MEZZOMO, SCHENKEL, 2006).
50
Características:
Segundo Sphor, Conceição, (2005); Mezzomo, Schenkel, (2006), as facetas
de cerâmica feldspática têm as seguintes características:
- Bastante translucidez – o grau de escurecimento coronário influencia no
resultado final;
- Resistência de 80 Mpa;
- Baixo custo;
- Cimentação adesiva;
- Não permite prova antes do glazeamento da peça;
- Recomenda-se uma espessura mínima de 0,5 mm (infra-estrutura);
- Composição básica: mistura de feldspato de potássio ou feldspato de sódio
e quartzo. A alumina e a leucita além de outros óxidos metálicos (ferro, níquel,
cobre, titânio, cobalto, manganês, zircônio ou estanho), são acrescentados à
composição para a obtenção de pigmentos;
- Temperatura de sinterização: 1200 a 1250°C
- Apresenta duas fases: a vítrea que é responsável pela translucidez e a
cristalina que confere a resistência da peça;
- Conteúdo inerente de leucita ou alumina (cerâmica feldspática reforçada).
Recentemente surgiram as cerâmicas feldspáticas de baixa fusão (Finesse e
AllCeram) que apresentam menor conteúdo de leucita e/ou cristais mais finos
resultando numa cerâmica com menor potencial de abrasão do dente antagonista
(SPHOR, CONCEIÇÃO, 2005).
- Facetas de Cerâmica Injetada - Sistema Empress
Inicialmente, o sistema de cerâmica injetada (Empress original) baseava-se
no aspecto da estratificação ou da maquiagem para a confecção de facetas
laminadas. Com o surgimento do sistema Empress 2, não se usou mais a cerâmica
de cobertura do Empress original, ficando somente a técnica de maquiagem. Em
2004, foi lançado o sistema Empress Esthetic destinado à confecção de laminados
cerâmicos. Este sistema utiliza o IPS Empress Esthetic como cerâmica de
estratificação das facetas (MEZZOMO, SCHENKEL, 2006).
51
Características:
Segundo Mezzomo, Schenkel, (2006) as facetas de cerâmica do sistema
Empress Esthetic apresentam tais características:
- Possui onze pastilhas com diferentes graus de opacidade e translucidez;
- Possibilidade de melhor controle da cor desfavorável do remanescente
através da escolha de uma pastilha apropriada (mais opaca, ou mais translúcida);
- Resistência de 180 Mpa;
- Custo mais elevado (forno para injeção);
- Cimentação adesiva;
- Permite prova antes do glaze final da peça;
- Recomenda-se uma espessura mínima de 0,5 mm (infra-estrutura);
- Constituição básica: pastilhas de leucita (do sistema original).
O sistema Empress 2 baseia-se na técnica da cera perdida. Os padrões
(restaurações) são esculpidos em cera, incluídos em revestimento próprio do
sistema e colocados em forno especial para eliminação da cera e injeção da
cerâmica sob pressão e temperatura controladas (CLAVIJO et al., 2006). As
caracterizações são feitas através da maquiagem (pintura superficial) ou da
estratificação de camadas (sobre o “coping”). O resultado estético é melhor com a
técnica da estratificação, cuja infra-estrutura é a cerâmica de vidro reforçada com
cristais de dissilicato de lítio e o ortofosfato de lítio e a cerâmica de cobertura é
composta por cristais de nanofluorapatita. Enquanto que na técnica da maquiagem a
cerâmica de vidro é reforçada com cristais de leucita (CECCHIN, FARINA e
JÚNIOR, 2007).
Dentro do sistema Empress, para a técnica de facetas, indica-se o IPS e-max
ZirPress (cerâmica estética - óxido de zircônia) para a infra-estrutura e o IPS e-max
Ceram (nanofluorapatita) para a estratificação. Obtendo-se bons resultados em
dentes não-vitais com acentuada alteração de cor, através da utilização de pastilha
de alta opacidade - HO. Quando a descoloração for em menor grau pode-se usar
uma pastilha de opacidade média - MO (ARAÚJO, 2006).
Segundo Clavijo et al., (2006) a técnica da estratificação proporciona
resultados estéticos excelentes, devido ao brilho, translucidez e fluorescência
próximos ao da estrutura dental, além de apresentar baixo potencial de desgaste do
dente antagonista devido à fluorapatita na sua composição.
52
Protocolo Clínico das Facetas Cerâmicas Feldspáticas e Injetadas
Segundo Conceição, (2007b)
- Verificação dos contatos oclusais antes do preparo. Registrar os contatos
em máxima intercuspidação habitual, em lateralidade e protrusão para ver se há
concentração de forças;
- Moldagem, modelos e montagem em articulador para enceramento
diagnóstico e confecção da guia de silicona para ser utilizada na obtenção dos
provisórios (no caso de serem múltiplos);
- Canaleta cervical com ponta diamantada esférica 1012 ou 1014 conforme a
profundidade do desgaste. Pode-se usar também a 1013 (MASSING et al., 2006).
Quanto à margem cervical o término deve ser em chanfro. Nos dentes com
acentuada alteração de cor o limite pode ficar até 0,2 mm subgengival devido ao
melhor resultado estético. Nesse caso é preciso proteger a gengiva durante o
preparo. Segundo Souza et al., (2006) a espessura de cerâmica recomendada no
terço cervical é de 0,3 a 0,5 mm;
- Canaleta central na face vestibular com ponta diamantada tronco-cônica
4137 ou 4138 que servirá de orientação para o desgaste até as faces proximais,
seguindo as diferentes inclinações dos terços cervical, médio e incisal. Massing et
al., (2006) sugerem o uso da ponta 2135 para fazer os sulcos de orientação
vestibular. A espessura da cerâmica é variável de 0,4 a 0,7 mm para dentes com
moderada alteração de cor e 0,7 a 1,2 mm para dentes com severa descoloração.
Quanto à localização das margens é recomendável que a margem proximal do
preparo se estenda até o rompimento do ponto de contato para facilitar a moldagem
(evitar o rompimento do material no momento da remoção do molde), para evitar que
a linha dente/laminado fique exposta prejudicando a estética e para facilitar a
reprodução do perfil de emergência e acabamento da faceta (CONCEIÇÃO, 2007b;
MAGNE, MAGNE, 2007);
- Canaletas de orientação incisal - a redução da margem incisal, quando
indicada, deve ser de 1,5 a 2 mm para minimizar a propensão de fraturas. As
canaletas podem ser feitas com a mesma ponta 4137 ou 4138, unindo-se as
mesmas com a broca um pouco inclinada para palatino deixando um término
uniforme nesse local. Ruzzarin et al., (2007) recomendam a confecção de um
“degrau” palatino com cerca de 1,0 mm em direção ao cíngulo. As vantagens da
53
redução incisal incluem: facilidade no assentamento da peça, melhor estética, maior
resistência intrínseca devido à melhor distribuição de tensões e favorecer a
determinação da guia anterior de desoclusão;
- Acabamento do preparo com discos tipo Sof-Lex Pop-on para acabamento
das margens deixando-as mais arredondadas. Massing et al., (2006) recomendam o
uso da ponta 2135 F. Cecchin, Farina e Júnior, (2007) recomendam o uso da ponta
2135 FF e multilaminadas;
- Colocação de fio retrator no sulco gengival (#000 e #00 Ultrapak);
- Moldagem com silicona de adição – remover somente o segundo fio (#00);
- Seleção da cor - Uso da escala Vita como referência. É interessante fazer
registro através de fotografias digitais e fazer um mapa cromático para informar ao
ceramista detalhes ópticos como, áreas de opalescência, halo branco (espessura e
valor), croma dos terços cervical, médio e incisal e especificar detalhes da textura
superficial. A partir destas informações o ceramista poderá combinar os tipos de
porcelana (opaca, dentina, incisal, transparente) e assim reproduzir de forma natural
a cor dos dentes pela técnica da “estratificação natural”;
- Temporização - quando apenas um dente está sendo facetado é melhor
fazer o provisório com resina composta ou dente de estoque. Porém, quando vários
dentes receberam facetamento é preferível fazer a temporização com resina acrílica
autopolimerizável e guia de silicona. Segundo Ruzzarin et al., (2007) essa fase é
muito importante porque restabelece a anatomia dental e a estética, além auxiliar na
escolha da cor da restauração definitiva e na previsibilidade do resultado final;
- Encaminhamento ao laboratório.
Próxima sessão:
- Remoção do provisório;
- Prova do laminado - fazer uma análise da adaptação marginal, forma
anatômica, contatos proximais, textura superficial e caracterizações. Observar se
não há trincas, defeitos internos ou resíduos que possam interferir no assentamento
da peça;
- Isolamento absoluto com dique de borracha ou isolamento relativo
combinado com uso de fio retrator que permite afastamento gengival e exposição
das margens do preparo.
54
Preparo da peça protética:
- Jateamento interno com óxido de alumínio (50 µm). Mezzomo, Schenkel,
(2006) recomendam a limpeza interna da faceta (feldspática e Empress) com
acetona ;
- Proteção da superfície externa da peça com barreira resinosa tipo TopDam.
Cecchin, Farina e Júnior, (2007) recomendam a aplicação de verniz na superfície
externa da peça para evitar a danificação do glaze caso houver escoamento do
ácido;
- Aplicação do ácido fluorídrico 8 a 10% por 20 s para faceta de Empress 2 e
2 min para faceta de cerâmica feldspática. Souza et al., (2006) preconizam o ácido
fluorídrico a 10% por 30 s para a cerâmica feldspática. Massing et al., (2006)
recomendam o condicionamento com ácido fluorídrico a 10% por 60 s para facetas
no sistema Empress 1 (original). Mezzomo, Schenkel, (2006) recomendam o ácido
fluorídrico a 4% por 20 s para as facetas do sistema Empress Esthetic. Esse
condicionamento deixa um aspecto branco opaco na superfície interna da peça e
visa criar microporosidades para favorecer a união micromecânica com o agente
cimentante;
- Lavagem e secagem;
- Aplicação do silano – aguardar 1 a 2 min e secar com jatos de ar. O objetivo
da silanização é promover a união da porção inorgânica da cerâmica com a porção
orgânica do cimento resinoso;
- Aplicação do sistema adesivo, eliminação do excesso de diluente e
polimerização
por
10s.
Mezzomo,
Schenkel,
(2006) recomendam
a
não
polimerização do adesivo antes de assentar a peça com o cimento;
Preparo do dente:
- Massing
et
al., (2006) recomendam profilaxia com jateamento de
bicarbonato de sódio. Cecchin, Farina e Júnior, (2007) preconizam uma solução de
clorexidina a 2% para profilaxia;
- Isolamento absoluto ou com fio retrator;
- Condicionamento com ácido fosfórico a 37% por 15 s (proteção dos dentes
adjacentes com tira de poliéster);
- Lavagem e secagem;
55
- Aplicação do sistema adesivo e fotopolimerização de acordo com o
fabricante;
- Colocação do cimento resinoso no interior da faceta de maneira uniforme,
assentamento primeiro na região incisal, depois no terço médio e cervical; remoção
inicial dos excessos com sonda exploradora, pincel e fio dental e fotoativação por
10s;
Segundo Sphor, Conceição, (2005) a cimentação adesiva é uma exigência
para a cerâmica feldspática, pois há um aumento na resistência à fratura da
restauração. Já as cerâmicas reforçadas, como o sistema Empress, podem ser
cimentadas pela técnica convencional (fosfato de zinco ou ionômero de vidro) ou
adesiva, pois o material nesse caso não tem influência significativa na resistência da
peça. Quanto ao tipo de cimento Conceição, (2007b) relata que os cimentos
resinosos duais têm maior instabilidade química pela presença da amina terciária,
podendo
sofrer
alteração
de
cor
ao
longo
do
tempo.
Os
compósitos
fotopolimerizáveis do tipo microhíbrido ou flow podem ser utilizados, pois permitem
maior tempo de trabalho (posicionamento da peça, remoção de excessos). No
entanto, a preferência recai sobre os cimentos resinosos fotoativados devido à maior
estabilidade de cor, maior tempo de trabalho permitindo, ao profissional, maior
conforto e previsibilidade durante a cimentação da peça.
- Remoção dos excessos com lâmina de bisturi nº. 12 e fotoativação por 60 s
em cada face. Nessa etapa, um gel de glicerina pode ser aplicado nas margens da
restauração para evitar a inibição da polimerização do cimento resinoso quando em
contato com o oxigênio (SOUZA et al., 2006);
- Ajuste oclusal em máxima intercuspidação habitual e movimentos excursivos
de lateralidade e protrusão utilizando ponta diamantada de granulação fina;
- Acabamento e polimento – podem-se usar pontas siliconadas, pasta
diamantada, tiras de lixa, e discos de feltro para devolver a lisura superficial.
- Facetas de Cerâmica do Sistema Procera
O sistema Procera utiliza a tecnologia CAD/CAM (Computer Aided
Design/Computer Aided Manufacturing) para a confecção das facetas. Através do
scanner procede-se a leitura do troquel, cujo resultado é enviado à central de
produção (Suécia), via modem, para confeccionar a infra-estrutura da faceta. Após, o
56
técnico aplica a cerâmica de cobertura para obtenção da forma, textura e
características finais da peça.
Características:
Segundo Mezzomo, Schenkel, (2006) as facetas de cerâmica do sistema
Procera apresentam as seguintes características:
- Boa capacidade de mascarar o substrato dental;
- Resistência de 400 Mpa;
- Custo laboratorial mais elevado (scanner);
- Cimentação adesiva é bastante ineficiente;
- Permite prova antes do glazeamento da peça;
- Recomenda-se uma espessura em torno de 0,25 mm para a infra-estrutura;
- Cerâmica de cobertura: cerâmica feldspática de baixa fusão (AllCeram,
NobelRondo);
- Melhores resultados na cimentação são obtidos quando se faz o jateamento
interno da peça (silicatização - Cojet ou Rocatec 3MEspe) e uso do cimento tipo
Panavia 21 que possui monômeros fosfatados (10-MDP). Após silicatizar a
superfície da alumina faz-se a aplicação do silano para facilitar o “molhamento” da
peça;
- Constituição básica: cristais de alumina densamente sinterizados. Devido à
grande quantidade de cristais, a cerâmica do sistema Procera pode ser chamada de
cerâmica cristalina.
Segundo Francischone, Vasconcelos, (2002) as facetas confeccionadas pelo
sistema Procera têm algumas vantagens, em relação às outras técnicas, tais como:
- Maior resistência flexural (“coping” em alumina);
- Permite reparos e reaplicações de cerâmica em caso de erro na seleção da
cor;
- Apresenta excelente adptação marginal;
- Apesar de ter uma infra-estrutura de 0,25 mm é capaz de mascarar
satisfatoriamente dentes com alteração de cor.
Protocolo Clínico e Laboratorial das Facetas Cerâmicas do Sistema Procera
Segundo Mezzomo, Schenkel, (2006); Nobelbiocare, (2007)
- Moldagem, obtenção de modelos e montagem em articulador;
57
- Análise funcional da guia anterior;
- Registro fotográfico;
- Realização do preparo e moldagem. Feitos da mesma maneira que para
facetas feldspáticas e ceramizadas. Não é necessário aprender nova técnica nem
comprar equipamento específico;
- Confecção do provisório – ajustes oclusais, cimentação e polimento;
- Obtenção do troquel mestre;
- Desenho assistido por computador. O troquel é posicionado numa
plataforma rotatória onde é digitalizado e feito o desenho da estrutura individual
através do software de CAD utilizando o scanner Procera® Piccolo ou o Procera®
Forte. O software Procera® permite que o profissional desenhe restaurações com
ótima resistência e estética;
- Envio da imagem digital, e das informações, via modem para o laboratório
central de produção nos Estados Unidos ou Suécia;
- Produção assistida por computador. Com base nas informações recebidas
procede-se a fabricação da infra-estrutura Procera® em conformidade com a norma
ISO 13485:
- Verificação do ficheiro CAD;
- Produção de uma réplica de troquel refratário fresado 20% maior que o
troquel mestre;
- Pressão e revestimento do troquel;
- Eliminação do excesso de pó;
- Sinterização da infra-estrutura para obtenção de total densidade e
resistência;
- Controle de qualidade;
- Retorno da estrutura Procera® para o local de origem;
- Aplicação da cerâmica de cobertura pelo laboratório periférico, através da
técnica de estratificação natural;
- Entrega da restauração.
Preparo da peça protética:
- Limpeza interna da faceta com acetona;
- Silicatização da superfície interna com Rocatec ou Cojet 3MEspe;
58
- Aplicação do silano, com pincel, deixando agir por 1min e secar. Promove a
união da porção inorgânica da cerâmica com a fase orgânica do cimento resinoso;
- Aplicação do sistema adesivo (Panavia 21), secagem para eliminar o
solvente;
- Fotopolimerização por 10 s.
Preparo do dente:
- Profilaxia com pedra-pomes;
- Isolamento com fio retrator ou dique de borracha;
- Condicionamento com ácido fosfórico a 37% por 20 s;
- Aplicação do agente adesivo (conforme fabricante);
- Colocação do cimento resinoso fotopolimerizável no interior da faceta de
maneira uniforme, assentamento primeiro na região incisal, depois no terço médio e
cervical. Pré-polimerização por 5 s e remoção inicial dos excessos com sonda
exploradora, pincel, lâmina de bisturi nº. 12 e fio dental. Mezzomo, Schenkel, (2006)
recomendam não utilizar cimento dual porque ele sofre maior alteração de cor que
os cimentos fotopolimerizáveis, além de permitirem menor tempo de trabalho. Os
mesmos ponderam que nos casos em que a faceta não cobrir, totalmente, o
escurecimento do remanescente deve-se optar por um cimento com menor
translucidez e mais opaco. Existem sistemas que apresentam pastas Try In que
permitem a realização de testes para saber qual cimento demonstra melhor
resultado frente à devida situação clínica;
- Fotopolimerização final por 40 a 60 s em cada face (vestibular e palatina);
- Verificar contatos oclusais em máxima intercuspidação e movimentos
excursivos de lateralidade e protrusão. Ajustes podem ser feitos com ponta
diamantada de granulação fina;
- Limpeza da faceta e estrutura dentária com taça de borracha e pedrapomes;
- Remarcar o paciente para revisão em uma semana para avaliar o resultado
final.
2.2.4 COROA TOTAL
A cerâmica odontológica foi muito pesquisada e experimentada. Sua história
teve início no século XVIII quando foi utilizada na confecção de próteses totais e
59
para reproduzir a cor e translucidez dos dentes naturais (NUNES, CONCEIÇÃO,
2005).
Baratieri et al., (2004) relatam que em dentes não-vitais escurecidos com
amplas restaurações e/ou cáries a melhor alternativa de tratamento é a cobertura
através de coroa total. Segundo Mezzomo, Schenkel, (2006) chega um momento em
que o preparo para coroa total torna-se mais conservador, a longo prazo, do que um
laminado cerâmico. Sendo que, na tentativa de “bloquear” o escurecimento coronário
aprofunda-se o preparo para obter maior espessura da faceta gerando uma perda de
estrutura que poderá favorecer uma fratura coronária tardia.
Segundo Busato et al., (1986), o tratamento protético através de coroas totais
deve ser reservado àqueles casos em que além do escurecimento há uma perda
parcial da estrutura coronária e também nos casos onde as tentativas de
clareamento não foram bem sucedidas. Antes de partir para tratamentos mais
radicais e onerosos devem-se tentar técnicas simples e de baixo custo como o
clareamento dental.
Dentre os tipos de coroas totais que podem ser utilizadas para tratar dentes
não-vitais escurecidos temos as coroas metaloplásticas, pouco usadas atualmente e
portanto, não serão descritas neste trabalho, as coroas metalocerâmicas e as coroas
livres de metal (metal free).
2.2.4.1. Coroas metalocerâmicas
As coroas metalocerâmicas fazem parte da odontologia há muito tempo. Por
volta de 1885, a cerâmica era fundida sobre núcleos de platina (Coroas de
Richmond) e os trabalhos assim realizados apresentavam resultados estéticos
precários bem como a resistência também era prejudicada. O maior problema estava
na fragilidade da porcelana, apesar de o resultado estético ser superior ao dos
outros materiais até então utilizados, como o marfim, por exemplo. Em 1962, a
resistência dos trabalhos em cerâmica é melhorada através da ligação química da
porcelana com o ouro. Na década de setenta, a grande maioria das próteses fixas
eram realizadas com a infra-estrutura metálica de ouro o que resultava em trabalhos
mais resistentes e também estéticos, devido à cerâmica. Porém, o custo era muito
elevado, o que fez surgir no mercado as ligas alternativas, tais como: níquel-cromo e
60
cobalto-cromo que são ligas não-preciosas e as ligas semi-preciosas à base de
prata-paládio que ainda hoje são utilizadas (MEZZOMO, SCHENKEL, 2006).
A utilização de coroas protéticas metalocerâmicas na prática odontológica
apresentou acentuado crescimento nos últimos 50 anos. Trata-se de um dos tipos de
restauração protética mais utilizada em odontologia restauradora. Introduzido na
década de 50, o sistema metalocerâmico trouxe significativas mudanças na
execução das restaurações protéticas. Esse sistema alia as propriedades de
resistência da estrutura metálica à excelente estética da cerâmica, possibilitando a
restauração de elementos dentais de maneira altamente satisfatória (SANTOS,
KATO e CONTI, 2003).
Indicações:
Quanto às indicações das restaurações metalocerâmicas Mezzomo,
Schenkel, (2006), citam:
- Dentes escurecidos (vitais e não-vitais);
- Coroas unitárias anteriores e posteriores;
- Próteses fixas extensas;
- Presença de núcleo metálico fundido;
- Próteses com encaixes semi-rígidos;
- Associação com prótese removível que necessita de fresagem;
- Dentes com alto valor e opacidade;
- Prótese sobre implante.
Vantagens:
Segundo Bello, Jarvis, (1997) as coroas metalocerâmicas apresentam
algumas vantagens, tais como:
- São aceitáveis em dentes extremamente escurecidos;
- São mais resistentes que as coroas totalmente cerâmicas;
- Possuem maior durabilidade;
- São estéticas na presença de tecido gengival espesso. Quando
confeccionadas adequadamente podem reverter um problema estético deixando uma
aparência natural;
- A técnica laboratorial é um procedimento que já está familiarizado entre os
protesistas.
61
Desvantagens:
De acordo com Mezzomo, Schenkel, (2006), apesar do grande avanço, desde
sua introdução no mercado odontológico, as coroas metalocerâmicas apresentam
algumas desvantagens como:
- Estética prejudicada devido à presença do colar metálico na região cervical;
- Deposição de óxidos metálicos que pode levar a alteração de cor na borda
cervical da coroa;
- Dificuldade na obtenção da cor desejada devido à pequena espessura da
cerâmica;
- Necessidade de maior desgaste dentário a fim de obter espaço suficiente
para a cerâmica, e assim melhorar a estética;
- Possibilidade de causar reações alérgicas locais ou sistêmicas devido à
presença de ligas metálicas (Ni, K, Co, Ag, Cu, Pd e Au);
- Possível efeito citotóxico devido à liberação de íons metálicos no processo
de corrosão os quais podem ser distribuídos via sistêmica, porém nã o h á
comprovação científica de efeito mutagênico e carcinogênico em seres humanos.
Por outro lado, os mesmos relatam que devido às pesquisas e estudos
realizados houve uma melhora significativa nas propriedades estéticas e funcionais
das cerâmicas utilizadas para as restaurações metalocerâmicas, tais como:
- Redução do grau de desgaste do dente antagonista;
- Opalescência, translucidez e fluorescência;
- Uso de cerâmicas vítreas;
- Diminuição da temperatura de sinterização da cerâmica, eliminando o risco
de deformação da borda metálica.
As ligas metálicas também tiveram suas propriedades melhoradas:
- Fundição por indução evitando a injeção de óxidos na liga;
- Melhor solubilidade;
- Redução do grau de oxidação nas ligas não-preciosas e semi-preciosas.
Protocolo Clínico das Coroas Metalocerâmicas
Segundo Mezzomo, Schenkel, (2006)
- Modelos de estudo e montagem em articulador;
- Planejamento e enceramento diagnóstico;
62
- Seleção da cor (escala Vita);
- Registro fotográfico de boa qualidade;
- Preparo e moldagem;
- Confecção do provisório;
- Modelo de trabalho;
- Confecção dos troquéis;
- Encaminhar ao laboratório os troquéis, modelos de estudo e enceramento
diagnóstico juntamente com as informações necessárias para o técnico trabalhar
(cor, caracterizações especiais, características intrínsecas do dente).
Próxima sessão:
- Prova da estrutura metálica;
- Prova da cerâmica sem o glazeamento. Ajuste oclusal, verificação da cor,
textura, forma, adaptação e perfil de emergência;
- Encaminhar ao laboratório para o glaze da peça.
Próxima sessão:
- Remoção do provisório;
- Prova da peça;
- Polimento final, com borrachas apropriadas, a fim de melhorar o brilho e a
textura, no caso de ocorrer algum pequeno ajuste;
- Desinfecção da peça;
- Cimentação com fosfato de zinco, ionômero de vidro convencional ou
modificado por resina.
2.2.4.2 Coroas livres de metal
Segundo Chain, Arcari e Lopes (2000), as cerâmicas constituem-se na
principal alternativa de tratamento restaurador para a estrutura dental, devido à sua
biocompatibilidade, resistência à compressão, condutibilidade térmica semelhante
aos tecidos dentais, radiopacidade, integridade marginal, estabilidade de cor e,
principalmente, elevado potencial para simular a aparência dos dentes. Além disso,
este material retém menos placa bacteriana e apresenta boa resistência à abrasão.
O potencial estético e a biocompatibilidade das cerâmicas podem ser considerados
únicos, dentre os materiais restauradores odontológicos. Cecchin, Farina e Júnior,
63
(2007) descrevem que a cerâmica dental tem elevada cristalinidade e se mantém
estável em saliva, aspectos, estes, considerados favoráveis.
Segundo Andrade, (2003), as cerâmicas livres de metal vêm sendo o material
de eleição para restaurações estéticas devido às suas propriedades ópticas que
permitem reconstruir as características do dente natural. Além disso, características
como estabilidade química e resistência ao desgaste fazem da cerâmica o material
de escolha para áreas com demanda estética e que exigem maior carga
mastigatória. A primeira cerâmica utilizada para confeccionar as restaurações livres
de metal foi a mesma cerâmica feldspática usada na confecção de coroas metalocerâmicas, com a técnica do troquel refratário.
Segundo Naufel, Schmitt e Chaves, (2004) as coroas em cerâmica pura têm
um padrão estético superior às metalocerâmicas, pois permitem maior transmissão
da luz através do dente devido à ausência do coping metálico. No caso ser
necessário a opacificação de escurecimento, alguns sistemas, oferecem casquetes
opacos ou semi-opacos prensados que evitam a sombra do fundo escuro.
Mezzomo, Schenkel, (2006) descrevem que devemos avaliar e considerar
alguns fatores quanto à seleção do material restaurador a ser utilizado, tais como:
- Translucidez da cerâmica e dos dentes adjacentes;
- Cor do remanescente ;
- Forças oclusais atuantes na região a ser restaurada.
Kina, (2005) cita que as coroas livres de metal vêm sendo utilizadas desde o
início do século XX, através das coroas de jaqueta cerâmica preconizadas por
Charles Henry Land em 1903. A constituição básica é a cerâmica feldspática, com
propriedade estética boa, mas devido à baixa resistência sua indicação limita-se a
coroas unitárias submetidas a pouca sobrecarga oclusal. Com o propósito de
melhorar a resistência da cerâmica pura, muitas pesquisas têm sido feitas buscando
modificar sua estrutura acrescentando, principalmente,óxidos metálicos na sua
composição.
De acordo com Mezzomo, Schenkel, (2006), a tualmente, existem sistemas
que diferem quanto ao tipo de infiltração da cerâmica, quanto às características, às
propriedades e às técnicas laboratoriais.
Dentre os sistemas de coroas totais utilizados em dentes anteriores podemos
citar (MEZZOMO, SCHENKEL, 2006):
- In-Ceram (Alumina, Spinell)
64
- Empress (Sistema Original ou Empress 1 e Empress 2)
- Procera (AllCeram e AllZirkon)
Os sistemas Procera e In-Ceram são sistemas cerâmicos ricos em alumina ou
zircônia, considerados altamente resistentes, mas com baixo potencial adesivo. Já, o
sistema Empress 2 é rico em sílica, sendo altamente adesivo e estético, mas
mecanicamente mais friável e mais frágil antes da cimentação.
Segundo Garófalo, (2006b) as diferenças básicas entre as diversas opções e
técnicas são: a composição do material cerâmico e a tecnologia envolvida na sua
produção e confecção dos elementos protéticos. O método de execução destes
produtos é o responsável direto pelo seu desempenho mecânico e fidelidade de
adaptação das peças sobre os modelos de trabalho e a respectiva estrutura
dentária. Estes sistemas cerâmicos, mecanicamente resistentes, mesmo sem um
substrato adesivo, possibilitam opções estéticas que dependem basicamente das
habilidades do profissional e do técnico em prótese envolvidos na sua confecção.
- Sistema In-Ceram
O Sistema In-Ceram foi lançado no mercado em 1988, depois de muitas
pesquisas e trabalhos intensos com as cerâmicas odontológicas. É uma cerâmica
utilizada como infra-estrutura que combina os processos de sinterização de óxido
com infiltração de vidro. Para a cobertura aplica-se uma cerâmica feldspática com
coeficiente de expansão térmica compatível ao da infra-estrutura (SPHOR,
CONCEIÇÃO, 2005). O sistema In-Ceram ganhou, ao longo do tempo, inúmeros
avanços e, seu longo histórico clínico faz com que seja considerado altamente
confiável. Apresenta-se nos sistemas In-Ceram Alumina, In-Ceram Spinell e InCeram Zirconia, sendo que para dentes anteriores escurecidos o mais indicado é o
In-Ceram Alumina (MEZZOMO, SCHENKEL, 2006).
- Sistema In-Ceram Alumina
Características:
Segundo Sphor, Conceição, (2005); Mezzomo, Schenkel, (2006) o sistema InCeram Alumina apresenta as seguintes características:
- Cerâmica de alto conteúdo de alumina;
65
- Não é passível de condicionamento com ácido fluorídrico;
- Resistência flexural de 450 a 680 Mpa;
- Espessura do coping: 0,5 mm;
- Infra-estrutura com média opacidade devido à alta percentagem de alumina
(80% em volume) e 20% de vidro infiltrado;
- Temperatura de sinterização da infra-estrutura de 112°C.
Indicações:
Segundo Higashi et al., (2006); Mezzomo, Schenkel, (2006) temos as
seguintes indicações para o sistema In-Ceram Alumina:
- Coroas unitárias anteriores e posteriores;
- Prótese fixa de três elementos para a região anterior até pré-molares;
- Dentes com alteração de cor
- Sobre núcleo metálico;
- Dentes com alto valor e opacidade.
A sua cimentação pode ser feita com cimento de fosfato de zinco ou cimento
de ionômero de vidro resinoso. O jateamento com óxido de alumínio e a adesão
química não são eficazes no sistema In-Ceram. Melhores resultados podem ser
obtidos procedendo à silicatização da infra-estrutura de alumina com Rocatec ou
Cojet (3MEspe) associado ao cimento resinoso Panavia 21 (Kuraray), tendo uma
adesão em torno de 18Mpa (MEZZOMO e SCHENKEL, 2006).
Protocolo Clínico das Coroas Totais do Sistema In-Ceram
Segundo Sphor, Conceição, (2005)
Primeira sessão:
- Análise estética e enceramento diagnóstico - proporcionam subsídios e
melhores condições para o planejamento e execução do tratamento;
- Registro fotográfico – detectar aspectos que compõe a macro e
microestética dental.
Segunda sessão:
- Análise
da
oclusão –
avaliar os contatos oclusais em máxima
intercuspidação habitual e os movimentos de lateralidade e protrusão. Observar a
necessidade de manter ou restituir as guias anteriores;
66
- Delimitação cervical – serve como guia da profundidade do preparo
(vestibular) que gira em torno de 1 a 1,5 mm dependendo do grau de alteração da
cor ou da posição do dente. Pode ser feita com uma ponta diamantada esférica
compatível com o desgaste desejado;
- Redução vestibular – é feita com uma ponta diamantada tronco-cônica com
extremo arredondado (término em chanfro). Fazer três sulcos de orientação para
guiar a profundidade do desgaste e uní-los seguindo as inclinações dos terços
cervical, médio e incisal;
- Redução incisal – com a mesma ponta diamantada utilizada para o desgaste
vestibular, numa profundidade de aproximadamente 2 mm e inclinação de 45° em
relação à superfície palatina;
- Redução do cíngulo – deve ser paralela ou pouco convergente comparado
ao terço cervical vestibular. Feita com a mesma ponta do desgaste vestibular;
- Redução da concavidade palatina – utilizar uma ponta diamantada em forma
de pêra;
- Redução proximal – feita com uma ponta diamantada cônica de extremo
afilado e matriz metálica para proteger o dente adjacente no momento de romper o
ponto de contato. Depois, utiliza-se a mesma ponta tronco-cônica arredondada para
unir as superfícies vestibular e palatina. A profundidade fica entre 0,6 e 1 mm;
- Extensão intra-sulcular – em torno de 0,5 mm e deve ser feita sob proteção
gengival utilizando um afastador metálico ou fio retrator. Pode-se utilizar ponta
diamantada de granulação fina ou multilaminada;
- Acabamento do preparo – proporciona a lisura da superfície, facilitando a
moldagem; é feito com uma ponta diamantada de granulação fina ou multilaminada;
- Confecção do provisório – logo após o término do preparo, ou depois da
moldagem. Pode ser feita com resina acrílica e moldeira de polietileno posicionada
sobre o modelo de enceramento diagnóstico ou coroa pré-fabricada reembasada
com resina acrílica diretamente sobre o dente;
- Cimentação do provisório;
- Moldagem – colocar os fios retratores #000 e #00 (Ultrapak) no sulco
gengival. O primeiro fio promove o afastamento gengival no sentido cervical, e o
segundo, no sentido lateral. Caso utilizar a silicona de adição, concomitantemente à
injeção do material leve sobre o dente, o fio #00 deve ser removido;
67
- Seleção da cor – é importante observar também as características ópticas
que se deseja reproduzir. O uso de fotografias digitais, o mapeamento e a troca de
informações com o ceramista permitem um melhor resultado;
- Confecção laboratorial da peça;
Terceira sessão:
- Prova da estrutura – remover o provisório e fazer a limpeza dental com
pontas siliconadas. Posicionar a coroa e avaliar sua adaptação cervical, contatos
proximais, perfil de emergência, concavidade palatina, forma , textura, cor, efeitos
ópticos sugeridos, contatos oclusais em máxima intercuspidação, lateralidade e
protrusão;
- Ajuste oclusal – realizados com ponta diamantada de granulação fina;
- Acabamento e polimento – pode ser feito com discos abrasivos como o SofLex Pop-On, pontas siliconadas e discos ou pontas de feltro com pasta diamantada.
Caso houver necessidade de muitos ajustes a peça deve ser enviada ao laboratório
para receber novo glaze;
- Cimentação – segundo Mezzomo, Schenkel, (2006) pode ser feita com
cimento de fosfato de zinco ou cimento de ionômero de vidro resinoso. Porém,
melhores resultados podem ser obtidos através do tratamento da superfície com
Rocatec ou Cojet 3MEspe (silicatização) e emprego de cimento resinoso com
monômeros fosfatados (10-MDP) como o Panavia 21.
Preparo da peça protética:
- Limpeza interna da coroa com acetona;
- Silicatização da superfície (Rocatec ou Cojet 3MEspe);
- Aplicação do silano por 60 s, secar;
- Aplicação do adesivo do sistema Panavia 21 e secagem para eliminar o
solvente.
Preparo do dente:
- Profilaxia da estrutura dentária;
- Isolamento absoluto ou com fio retrator;
- Condicionamento com ácido fosfórico a 37% por 20 s;
- Aplicação do adesivo (conforme fabricante);
- Colocação do cimento no interior da peça e assentamento da mesma;
- Pré-polimerização por 5 s por vestibular e 5 s por palatino e remoção dos
excessos com lâmina de bisturi nº. 12, fio dental e sonda exploradora;
68
- Polimerização por 40 s cada face;
- Verificar contatos oclusais;
- Limpeza da superfície da coroa com taça de borracha ou pontas siliconadas;
- Fotografias do caso concluído.
- Sistema Empress
- Sistema Empress Original
No final da década de oitenta, início da década de noventa, surge o Sistema
Empress (original ou Empress 1), também conhecido como cerâmica injetada ou
prensada, composta de vidro ceramizado reforçado por pastilhas de leucita. Este
sistema utiliza o princípio da injeção cerâmica pela técnica da cera perdida.
Inicialmente a restauração é confeccionada em cera, em seguida, é incluída em
revestimento próprio do sistema, após a remoção da cera a cerâmica é injetada com
pressão e temperatura controlada em um forno específico - IPS Empress EP 500.
Pode ser obtida através da técnica do maquiado ou da técnica da estratificação
(MEZZOMO, SCHENKEL, 2006).
Características:
Segundo Sphor, Conceição, (2005); Mezzomo, Schenkel, (2006) o sistema
Empress original apresenta as seguintes características:
- Infra-estrutura de vidro cerâmico reforçado por leucita;
- Resistência flexural de 110 a 130 Mpa;
- Conteúdo cristalino da infra-estrutura: 30-40% em volume de leucita;
- Espessura do coping: 0,8 mm;
- Temperatura de injeção: 1075°C;
- Tempo de condicionamento com ácido fluorídrico a 4%: 60 s;
- Cimentação recomendada: adesiva com cimento resinoso dual;
- Cerâmica de cobertura: feldspática convencional, aplicada pela técnica de
estratificação natural.
Vantagens:
Segundo Dong et al., (1992) temos as seguintes vantagens para o sistema
Empress:
69
- Diminuição na contração da subestrutura quando comparada às porcelanas
convencionais;
- Melhor resultado estético e melhores propriedades físicas devido à presença
da leucita.
Complementando as vantagens Bello, Jarvis, (1997) citam:
- Adaptação marginal aceitável;
- Abrasão mínima;
- Preparo dental conservador;
- Estética aceitável;
- Quando o ceramista é qualificado e está empenhado, o dentista pode obter
resultados desejáveis mesmo que seja uma situação considerada crítica.
Outro ponto importante é que este sistema é passível de condicionamento
com ácido fluorídrico e de tratamento com agente de união (silanização), o que faz
com que a cerâmica possa ser aderida à estrutura dental após os procedimentos
adesivos de fixação. Esse sistema é um dos mais documentados na literatura
científica onde se encontram resultados de avaliações clínicas com sucesso de até
95% (FRADEANI et al., 1997) e índices de falha de 7% in vivo após seis anos de
avaliação (FRANKENBERGER et al., 2000).
Indicações:
Segundo Higashi et al., 2006; Mezzomo, Schenkel, 2006 o sistema Empress
está indicado para:
- Facetas laminadas;
- Coroas unitárias anteriores;
- Inlays e onlays.
Segundo Mezzomo, Schenkel, (2006) coroas do sistema Empress original não
devem ser indicadas em tais situações:
- Sobre núcleos metálicos;
- Sobre raízes ou dentes muito escurecidos, pois são bastante translúcidas.
- Sistema Empress 2
Os problemas advindos da baixa resistência estrutural do sistema Original
levaram ao estudo e desenvolvimento do sistema Empress 2 (1998/1999) que veio a
ser outra evolução relacionada a esta técnica que emprega uma porcelana
70
estruturalmente diferente. Em detrimento deste avanço o sistema Original foi dando
lugar, cada vez mais, ao uso do sistema Empress 2.
Características:
Segundo Sorenson et al., (1998); Clavijo et al., (2006); Costa et al., (2006);
Mezzomo, Schenkel, (2006) o sistema Empress 2 apresenta como características:
- Infra-estrutura de vidro cerâmico reforçado por cristais de dissilicato de lítio e
ortofosfato de lítio (confere maior resistência mecânica à cerâmica);
- Resistência flexural em torno de 350 a 400 Mpa;
- Conteúdo cristalino: 60% em volume de dissilicato de lítio;
- Espessura do coping: 0,8 mm;
- Temperatura de injeção: 920°C;
- Tempo de condicionamento com ácido fluorídrico a 4%: 20 s;
- Cimentação: adesiva (cimento resinoso dual) ou convencional (ionômero de
vidro modificado);
- Cerâmica de cobertura: composta de vidro cerâmico e cristais de
fluorapatita..
Indicações:
Segundo Higashi et al., (2006) temos as seguintes indicações para o sistema
Empress 2:
- Próteses fixas de até três elementos até região de pré-molar;
- Coroas unitárias anteriores e posteriores (até pré-molar);
- Facetas.
Segundo Clavijo et al., (2006) o aumento significativo da resistência, em
comparação ao sistema original, é devido ao entrelaçamento dos cristais de
dissilicato de lítio e ortofosfato de lítio, com formas homogêneas, limitando a
propagação de fraturas pala absorção da energia. Associando-se ainda, ao
tratamento químico da superfície interna seguido de cimentação adesiva que irá
recobrir defeitos microscópicos causados pelo condicionamento e contribuir para o
aumento da resistência mecânica.
Contra-indicações:
Segundo Clavijo et al., (2006) o sistema Empress 2 está contra-indicado nas
seguintes situações:
- Paciente com atividade parafuncional;
- Dentes com descoloração acentuada;
71
- Distância interoclusal reduzida.
Completando o sistema foi introduzida no mercado, em 2003, a cerâmica de
cobertura IPS Eris para Empress 2 composta de cristais de fluorapatita e dissilicato
de lítio tornando-se mais compatível com a infra-estrutura do sistema, diminuindo a
tensão gerada na interface e a possibilidade de propagação de trincas. Ela
proporcionou melhoria nas características de translucência e transparência, melhor
polimento e acabamento das restaurações e melhoria nas qualidades ópticas
(COSTA et al., 2006).
Este sistema permite a cimentação adesiva ou convencional com cimento de
ionômero de vidro ou fosfato de zinco. Devido a um aumento na resistência esta
cerâmica de cobertura para o Empress 2 pode ser usada na confecção de próteses
fixas de três elementos até a região de pré-molares.
Mais recentemente, em 2005, foi lançado o sistema de cobertura IPS e-max
que apresenta pastilhas de injeção um pouco maior e também uma pastilha opaca
que pode ser usada para mascarar o fundo escuro e sobre núcleos metálicos
(MEZZOMO, SCHENKEL, 2006).
O sistema utiliza a técnica de injeção e a tecnologia CAD/CAM. Há duas
pastilhas disponíveis para a técnica de injeção: a IPS e-max Press (dissilicato de lítio
– alta resistência) e a IPS e-max ZirPress (estética - para ser sobreinjetada em
estruturas de óxido de zircônia). Na técnica CAD/CAM tem-se o IPS e-max CAD
(blocos de dissilicato de lítio – altamente estético) e o IPS e-max ZirCAD.(blocos de
óxido de zircônia – alta resistência). Para a cobertura ou estratificação utiliza-se o
IPS e-max Ceram, à base de nanofluorapatita que serve para estratificar todos os
tipos de estruturas do sistema, seja de dissilicato de litio, de óxido de zircônia,
injetável ou CAD/CAM (ARAÚJO, 2006).
Protocolo Clínico das Coroas Totais do Sistema Empress
Segundo Mezzomo, Schenkel, (2006)
- Preparo da face vestibular com ponta diamantada 6856 com profundidade
em torno de 1 mm. Clavijo et al., (2006) recomendam uma redução de 0,5 a 0,8 mm;
- Preparo cervical da face palatina com a mesma ponta;
- Preparo do terço médio da face palatina com ponta diamantada 368 numa
profundidade em torno de 1,5 mm;
72
- Redução incisal de cerca de 2 mm com ponta diamantada 6856;
- Acabamento do preparo com broca multilaminada H375R e discos sof-lex.
Segundo Clavijo et al., 2006 o acabamento das margens pode ser feito através do
afastamento gengival prévio, com fio retrator #000 (Ultrapak) permitindo uma
extensão subgengival de 0,5 mm. O instrumento manual MA2 (Cosmedent) permite
um excelente acabamento do término gengival;
-Moldagem – com silicona de adição e afastamento gengival pela técnica do
fio duplo (#000 e #0). O fio #000 é mantido no sulco durante a moldagem,
removendo-se apenas o fio #0;
- Seleção da cor – através da escala Vita. Fotos digitais auxiliam o trabalho
técnico nos ajustes de cor e texturização (CLAVIJO et al., 2006);
- Confecção do provisório – pode ser feito com dente de estoque;
- Encaminhamento ao laboratório
Próxima sessão:
Preparo da peça protética:
- Limpeza com ultra-som. Sphor, Conceição, (2005) recomendam o
microjateamento com óxido de alumínio 50 µm por 5 s para criar irregularidades na
superfície e favorecer a adesão micromecânica;
- Condicionamento com ácido fluorídrico a 4% (60 s para o Empress original e
20 s para o Empress 2). Clavijo et al., (2006); Sphor, Conceição, (2005) mencionam
o uso do ácido fluorídrico a 10% por 20 s para o sistema Empress 2. Segundo
Garófalo, 2006b a concentração varia de 9 a 12% e o tempo entre 20 e 60 s. Sendo
que essa variação depende basicamente da composição e proporção entre as fases
vítrea e cristalina que compõem cada tipo de cerâmica. A combinação com outros
ácidos como o sulfúrico ou a presença de bifluoreto de amônia podem variar a
concentração do ácido fluorídrico, no entanto, todos têm a mesma capacidade de
condicionar a cerâmica. A superfície atacada pelo ácido fica mais microrretentiva, ao
agente resinoso, do que àquela que foi somente jateada (SPHOR, CONCEIÇÃO,
2005);
- Lavar, secar;
- Aplicar o silano por 60 s, secar. Promove a união química entre o composto
orgânico (resina de cimentação) e o inorgânico (fase vítrea das cerâmicas)
- Aplicar o adesivo e cimento resinoso dual.
73
Preparo do dente:
- Profilaxia com pedra-pomes;
- Condicionamento com ácido fosfórico a 37% por 15 s;
- Lavar, secar;
- Aplicação do adesivo e cimento resinoso;
- Assentamento da peça;
- Remoção de excessos – com pincel, sonda exploradora e fio dental;
- Fotopolimerização ;
-Ajustes oclusais.
- Seguir o protocolo do fabricante conforme o cimento utilizado quanto à
polimerização.
Caso a cimentação for convencional, assim proceder:
- Limpar com ultra-som;
- Lavar, secar e aplicar o cimento;
- Remoção dos excessos e ajuste oclusal.
Protocolo Clínico de Coroa Total utilizando o Sistema IPS e-max (Press/Ceram)
Segundo Araújo, (2006)
§ Caso clínico de incisivos centrais superiores desvitalizados com acentuada
alteração de cor:
- Análise da estética do sorriso (cor, forma, periodonto);
- Seleção da técnica (sistema IPS e-max Press para infra-estrutura e IPS emax Ceram para estratificação);
- Moldagem e modelo;
- Enceramento diagnóstico;
- Guias de silicone (sobre o modelo encerado). São feitas três guias, uma
para confecção do provisório, e duas para fazer cortes verticais e horizontais para
orientar o preparo;
- Canaletas de orientação de 2 mm na incisal com a ponta diamantada 4137 e
união das mesmas;
- Canaleta de orientação cervical vestibular e palatina com a ponta
diamantada 1016;
74
- Canaleta central vestibular e palatina com a ponta diamantada 4137 de
acordo com as inclinações dos terços cervical e médio;
- Redução da face vestibular partindo do centro para as proximais;
- Redução da face palatina com a ponta 3215, sendo que na região da
concavidade palatina se utiliza a ponta diamantada 3118 numa profundidade de 1,5
mm (NAUFEL, SCHMITT e CHAVES, 2004);
- Preparo das faces proximais com a ponta 4137 (quando houver espaço) ou
a ponta diamantada 2200 deixando uma fina lâmina de esmalte para ser rompida
com a sonda clínica;
- Após romper o ponto de contato, utilizar a ponta diamantada 3139 para
término do preparo nas faces proximais;
- Posicionar guias de silicone para verificar a profundidade do preparo;
- Acabamento do preparo com as pontas utilizadas no preparo, porém nas
granulações F e FF;
- Afastamento gengival (afastador mecânico);
- Refinamento do término cervical do preparo com as pontas diamantadas
4157 F e 4157 FF;
- Inserção do fio retrator #00 (Ultrapak);
- Proteção dos dentes e gengiva com vaselina sólida;
- Inserção do material, para confecção do provisório, na guia de silicone e
posicionamento em boca;
- Acabamento, ajuste oclusal e cimentação do provisório.
Próxima sessão:
- Remoção do provisório;
- Profilaxia dental;
- Fotografias digitais para definição da cor;
- Inserção dos fios retratores #000 e #1 (Ultrapak), respectivamente;
- Moldagem com silicona de adição, removendo somente o fio #1;
- Cimentação do provisório.
Próxima sessão:
- Preparo da coroa para cimentação: ácido fluorídrico e silanização
- Isolamento relativo do campo operatório
- Inserção do fio retrator e colocação de fita tipo veda-rosca nos dentes
adjacentes
75
- Condicionamento ácido e aplicação do sistema adesivo
- Cimentação da peça (Variolink II)
- Remoção dos excessos e fotopolimerização
- Aplicação de gel à base de glicerina para impedir o contato do cimento com
o oxigênio
- Polimerização final
- Sistema Procera
O Sistema Procera foi desenvolvido em 1981, por Matts Anderson e
caracteriza-se pela confecção industrial de sua infra-estrutura através da tecnologia
CAD/CAM (Computer Aided Design/Computer Aided Manufacturing), onde é feita a
leitura digital e escaneamento do troquel de gesso. As informações armazenadas no
computador permitem determinar a espessura do coping, as margens do preparo e o
perfil de emergência. O processamento dos dados é enviado via modem à central de
produção que processára a imagem virtual do coping. Inicialmente esta técnica era
utilizada somente na confecção de copings de titânio sendo mais tarde empregada
também na fabricação de copings de alumina (Procera AllCeram) e zircônia (Procera
AllZirkon). Como a alumina tem um índice de contração elevado com o processo de
sinterização, a tecnologia computadorizada permitiu uma compensação desse fator
possibilitando seu uso no Sistema Procera. A zirconia tem algumas vantagens em
relação à alumina quanto à resistência, módulo de elasticidade e menor desgaste,
porém ela é mais opaca comprometendo a estética em alguns casos. Portanto, em
dentes anteriores devemos optar por copings de alumina que tem menor opacidade
(MEZZOMO, SCHENKEL, 2006).
- Sistema de leitura CAD/CAM:
Segundo Garófalo, (2006a); Mezzomo, Schenkel, (2006) o desenho no
computador é obtido através da leitura, de toda superfície do troquel em gesso, feita
por uma ponta de rubi em um scanner conectado ao computador. Esta ponta faz a
leitura de toda a periferia do troquel desde o bordo cervical até a porção incisal. Esta
leitura digital pode levar em média 2 a 3 minutos e registrar cerca de 30.000 a
50.000 pontos do troquel escaneado. Registrados num software próprio, estes
76
pontos fornecem uma imagem tridimensional que pode ser analisada pelo técnico
laboratorial para determinar as margens do preparo, e o perfil de emergência. Após,
se inicia a confecção virtual da estrutura cerâmica a partir da escolha e marcação de
um ponto no limite cervical da imagem. A partir dessa demarcação o computador
traça uma linha que corresponde ao término cervical do preparo. Através da
magnificação e rotação da imagem virtual, o técnico pode então visualizar e corrigir
ponto-a-ponto todo limite cervical, assegurando uma melhor adaptação marginal do
futuro coping. Após esta etapa seleciona-se, no computador, o tipo e espessura do
coping que foram determinados pelo cirurgião dentista, baseado na solicitação
mecânica e estética do caso clínico em questão. A imagem virtual do coping e do
troquel e as informações, obtidas pelo operador que fez a leitura do scanner, são
enviadas via modem a uma das unidades de produção (EUA ou Suécia), onde a
infra-estrutura cerâmica (coping) será produzida industrialmente. Após o controle de
qualidade o trabalho retorna ao país de origem, onde será provada pelo cirurgiãodentista e enviada ao laboratório para receber a cerâmica de cobertura.
Os valores de desadaptação marginal relatados variam entre 50 a 85 micra,
evidenciando uma alta fidelidade de reprodução para um sistema livre de metal. A
efetividade clínica observada através de estudos longitudinais demonstra sucesso
em 95% dos casos após cinco anos de uso (GARÓFALO, 2006a).
- Sistema Procera AllCeram
É um sistema cerâmico que surgiu em 1993 e emprega a tecnologia
CAD/CAM.
Características:
Segundo Sphor, Conceição, (2005); Mezzomo, Schenkel, (2006) o sistema
Procera AllCeram apresenta as seguintes características:
- Infra-estrutura de reforço: óxido de alumina (99,5%);
- Resistência flexural de 464 a 687 Mpa;
- Espessura do coping: 0,4 a 0,6 mm;
- Infra-estrutura de média a alta opacidade;
- Temperatura de sinterização de 2050°C;
- Cerâmicas de cobertura: AllCeram, Cerabien, NobelRondo Alumina, VM7 e
Creation Al.
77
Indicações:
Segundo Sphor, Conceição, (2005); Mezzomo, Schenkel, (2006) o sistema
Procera AllCeram está indicado para (dentes vitais e não-vitais):
- Coroas totais anteriores e posteriores;
- Facetas laminadas - as características não adesivas da estrutura Procera
exigem que os preparos sejam menos conservadores, com recobrimento incisal e
pequeno avanço nos contatos proximais;
- Próteses fixas de três elementos para a região anterior e posterior;
- Dentes escurecidos;
- Sobre núcleo metálico.
- Protocolo Clínico do Sistema Procera
Segundo Garófalo, (2006a)
A confecção de peças protéticos no sistema Procera não requer do cirurgião
dentista nenhum outro material diferente, para preparo dental, moldage m e
cimentação, dos quais ele já está habituado para confecção de trabalhos
metalocerâmicos ou com outro sistema cerâmico livre de metal.
- Preparo dental:
É semelhante ao preconizado para todos os sistemas cerâmicos livre de metal com
redução incisal entre 1,5 e 2 mm e término cervical em chanfro largo com extensão
de 0,5 a 1 mm intra-sulcular (com protetor gengival).
-Moldagem:
A moldagem pode ser feita com silicona de adição ou com o material que o
profissional está habituado a utilizar.
- Obtenção do troquel em gesso;
- Sistema de leitura CAD/CAM;
- Envio da imagem virtual do coping e do troquel;
- Confecção da infra-estrutura;
- Prova do coping:
Deve ser da mesma forma que a de um coping metálico. No entanto, a adaptação de
coping cerâmico deve ser passiva, não necessitando esforço para assentamento ao
preparo. Eventuais ajustes podem ser realizados com pontas diamantadas sob
refrigeração. Após a prova, o coping deve voltar ao laboratório juntamente com
78
modelo antagonista, registro inter-oclusal e informações sobre as características e
detalhes estéticos desejados, tais como: cor, textura de superfície e caracterização
-Cimentação:
Pode ser feita pela técnica convencional, utilizando cimento de fosfato de zinco ou
ionômero de vidro, ou adesiva com cimento resinoso dual ou quimicamente ativado.
No entanto, convém lembrar que a estrutura dos copings (em alumina ou zircônia)
não é passível de condicionamento pelo ácido fluorídrico e silanização e
consequentemente a adesão fica prejudicada. Recomenda-se apenas a limpeza
interna da peça com álcool isopropílico. Porém, bons resultados foram obtidos
através da silicatização, que consiste no jateamento interno da infra-estrutura com
partículas de óxido de alumínio revestidas por sílica (Rocatec ou Cojet 3MEspe) e a
utilização do cimento Panavia 21 que contém monômeros fosfatados como o 10MDP. Os quais, se unem quimicamente com os óxidos de alumina e zircônia. A
silicatização torna a cerâmica passível de silanização, aumantando de 20 a 30% o
potencial adesivo destes materiais (GARÓFALO, 2006a).
O condicionamento com ácido fluorídrico e a silanização só é indicado para
cerâmicas com alto percentual de sílica em sua composição como é o caso dos
vidros ceramizados (Empress 2 - dissilicato de lítio) e das feldspáticas. Portanto, as
cerâmicas reforçadas com alto conteúdo de alumina ou de zircônia (Procera e InCeram) não são passíveis de condicionamento químico. O jateamento interno da
peça promove microrretenções mais rasas na cerâmica devido à dureza das
partículas de óxido de alumínio ser semelhante à da alumina presente na infraestrutura (SPHOR, CONCEIÇÃO, 2005).
2.2.5 ESVAZIAMENTO DENTINÁRIO
Segundo Vicente da Silva, Souza e Pedroza, (2003), a substituição da dentina
escurecida por um material resinoso (dentina artificial) representa uma alternativa,
para reversão das alterações cromáticas em dentes não-vitais, nos casos de
impossibilidade de recuperação estética da cor por métodos químicos de
clareamento dental. A técnica de esvaziamento dentinário é também denominada
esvaziamento coronário ou faceta laminada de esmalte, pois mantém a aparência
estética do esmalte.
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Busato, Hernandez e Macedo, (2002) citam a técnica do esvaziamento
dentinário como uma alternativa para a recuperação da cor de dentes anteriores
não-vitais escurecidos. O resultado estético é bastante satisfatório podendo ser
considerado um método eficiente apesar de ser a mais invasiva de todas as opções
de tratamento. Esta técnica preserva o brilho, a anatomia e a qualidade do esmalte,
porém remove muita estrutura dentária sadia, pois o limite de remoção da dentina é
além do limite coroa-raiz, e até mesmo o canal radicular deve ser ampliado para que
o reforço seja feito através de uma miniatura de dente em resina composta.
Para Vicente da Silva, Souza e Pedroza, (2003), a técnica do esvaziamento
dentinário ou esvaziamento coronário aposta na efetividade da tecnologia adesiva e
na translucidez do esmalte para proporcionar um resultado estético satisfatório.
A quantidade de estrutura dentária sadia removida representa um risco de
insucesso devido à possibilidade de fratura coronária durante o esvaziamento, o que
representa uma desvantagem da técnica. No entanto, se for realizada com cautela
permite uma resposta clínica satisfatória e imediata. A durabilidade em termos de
resistência à fratura depende dos cuidados do paciente no desempenho de uma
função incisiva mais cautelosa, apesar do reforço interno criado com o material
adesivo que pode ser associado à cimentação de um pino intracanal (VICENTE da
SILVA, SOUZA e PEDROZA, 2003).
Portanto, na opinião de Busato, Hernandez e Macedo, (2002) nos casos em
que não foi possível a recuperação da cor natural do dente por outros métodos, o
esvaziamento dentinário pode ser um procedimento recomendável e com resposta
clínica eficiente conservando a aparência natural do esmalte.
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3 CONCLUSÃO
Frente o exposto nesta revisão da literatura, conclui-se:
1. É importante que o profissional tenha conhecimento sobre a etiologia das
alterações de cor em dentes não-vitais, pois o prognóstico e o sucesso do
tratamento estão mutuamente relacionados a esta informação;
2. Devido à variabilidade de materiais e recursos técnicos disponíveis para
devolver a estética em dentes não-vitais escurecidos, é imprescindível que o
profissional selecione a opção de tratamento de acordo com seu conhecimento
embasado cientificamente e uma criteriosa avaliação clínica dos aspectos estéticos
e funcionais do paciente;
3. O clareamento dental, apesar das limitações, é uma técnica simples,
segura e eficaz, quando realizada dentro de suas indicações, utilizando o material
adequado e um protocolo clínico que respeite os requisitos básicos de execução;
4. Tratamentos restauradores, através de facetas, coroas totais e o
esvaziamento dentinário, são opções que nos remetem a uma análise do
remanescente dental, dos tecidos periodontais e das propriedades mecânicas e
ópticas dos diferentes materiais e sistemas empregados; visto que o resultado final
deve restabelecer a função, a estética e a saúde bucal;
5. A associação de técnicas, como clareamento dental e faceta direta ou
indireta, dependendo da situação clínica, é uma alternativa viável que oferece
benefícios otimizando o resultado estético final a médio e a longo prazo.
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