Técnicas Cirúrgicas nas Neoplasias Vesicais
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Larissa Duda Técnicas Cirúrgicas nas Neoplasias Vesicais Curitiba/PR 2015 Larissa Duda Técnicas Cirúrgicas nas Neoplasias Vesicais Monografia apresentada como requisito final à obtenção do Título de Especialista no Curso de PósGraduação, Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais, do Centro de Estudos Superiores de Maceió, da Fundação Educacional Jayme de Altavila, orientada por Msc. Luciano Jose Eigio Isaka. Curitiba/PR 2015 “Toda grande caminhada começa com um simples passo” (Buda) RESUMO A bexiga dos cães é o órgão mais acometido por tumores do trato urinário, já em gatos, a neoplasia mais comum do sistema urinário é o linfossarcoma renal. É suposto que essa diferença seja devido ao maior acúmulo e produção de metabólitos do triptofano, que é maior nos cães. Os tumores epiteliais malignos são os mais encontrados em cães e frequentemente causam metástases. Dentre eles o carcinoma de células transicionais é a neoplasia mais comum na bexiga, e sua etiologia é multifatorial. Fatores como o uso de ciclofosfamida, obesidade, exposição a inseticidas tópicos, raça e gênero são fatores predisponentes. Os sinais clínicos são semelhantes à infecção do trato urinário inferior. O diagnóstico é feito através da urinálise, citologia, radiografias, ultrassom e principalmente o exame histopalógico do tumor. Um dos tratamentos utilizados é a ressecção cirúrgica, porém muitas vezes a intervenção se torna difícil devido a localização do tumor, o tamanho e seu potencial metastático. O cirurgião deve possuir conhecimento anatômico regional e sobre fisiopatologia do tumor para que possa distinguir a melhor técnica a ser utilizada. Geralmente, a cirurgia é um procedimento paliativo tendo que ser associado a outros métodos como a quimioterapia, devido ao grande risco de recidiva e metástases para órgãos adjacentes. Palavras-chave: bexiga; carcinoma de células transicionais; cistectomia. ABSTRACT The bladder of dogs is the organ most commonly affected by tumors of the urinary tract, as in cats, the most common cancer of the urinary system is renal lymphosarcoma. It is supposed that this difference is due to higher accumulation and production of tryptophan metabolites, which is greater in dogs. Malignant epithelial tumors are most commonly found in dogs and often cause metastasis. Among them the transitional cell carcinoma is the most common cancer in the bladder, and its etiology is multifactorial. Factors such as the use of cyclophosphamide, obesity, exposure to topics insecticides, breed and gender are predisposing factors. The clinical signs are similar to the lower urinary tract infection. Diagnosis is done by urinalysis, cytology, radiographs, ultrasound and especially histophatological examination of the tumor. One of the treatments used is surgical ressection, but often the intervention becomes difficult due to tumor location, size and their metastatic potential. The surgeon must have regional anatomical knowledge and on tumor pathophysiology so you can choose the best technique to use. Generally, the surgery is a palliative procedure having to be combined with other methods such as chemotherapy, because of the risk of recurrence and metastasis to adjacent organs. Key words: bladder, transitional cell carcinoma, cystectomy. LISTA DE FIGURAS Figura 1 – Anatomia do trato urinário.................................................................................. Figura 2 – Técnica de anastomose ureterocolônica.............................................................. Figura 3 – Isolamento da bexiga e realização da abertura dentro da sutura “pursestring...................................................................................................................................... Figura 4 – Fechamento da sutura “purse-string” após inserir o tubo na incisão...................................................................................................................................... 9 14 2 15 2 15 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO......................................................................................................... 7 2 REVISÃO DE LITERATURA................................................................................ 2.1 ANATOMIA DA BEXIGA..................................................................................... 2.2 NEOPLASIAS VESICAIS...................................................................................... 2.3 TRATAMENTO...................................................................................................... 8 9 10 11 2.3.1 Cistectomia Parcial............................................................................................. 2.3.2 Cistectomia Total com Anastomose Ureterocolônica...................................... 2.3.3 Cistostomia Permanente..................................................................................... 12 13 14 3 CONCLUSÃO........................................................................................................... 16 4 REFERÊNCIAS........................................................................................................ 17 7 1 INTRODUÇÃO Dentre os procedimentos cirúrgicos realizados na bexiga de cães e gatos a cistotomia e a cistectomia são as mais realizadas (WALDRON, 2007). As principais indicações para a realização de cirurgias vesicais são para a retirada de cálculos urinários, coágulos e neoplasias. Alguns fatores devem ser considerados antes da intervenção cirúrgica, como viabilidade de tecidos, anatomia (CORNELL, 2000), e é importante que todas as anormalidades sejam corrigidas antes da indução anestésica, já que pode existir uma obstrução do fluxo urinário levando a uma hipercalemia, e consequentemente a uma arritmia cardíaca. (FOSSUM, 2015). Em neoplasias, o tratamento cirúrgico é indicado principalmente para tumores localizados no colo vesical e que não estejam acometendo o trígono da bexiga. Isso porque tumores malignos devem ser retirados com margens de segurança e a região do trígono impossibilita pelo risco de lesão aos ureteres e a uretra. Uma alternativa para esses casos é a utilização do tratamento clínico como a quimioterapia (KNAPP, 2000). 8 2 REVISÃO DE LITERATURA No trato urinário, a neoplasia que mais acomete os cães é a de bexiga e representa 0,2 % do total das neoplasias que acometem dos cães (KNAPP, 2013). Já nos felinos, os tumores de bexiga ficam em segundo lugar já que a neoplasia mais comum é o linfossarcoma renal (WALDRON, 2007). Os tumores mais comumente encontrados na bexiga são o carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma (FOSSUM, 2015), rabdomiossarcoma (VALLI, 1995), papiloma (BABA, 2007), hemangiossarcoma (MORRIS E DOBSON, 2001) e carcinoma de células transicionais, sendo este o de maior prevalência (MEUTEN, 2002), ocorrendo aproximadamente em 75 % a 90 % dos casos. Geralmente as neoplasias vesicais apresentam alto grau de malignidade (SERAKIDES, 2011). As metástases podem ocorrer em 50 % dos casos em cães e 40 % em gatos, frequentemente envolvendo pulmões, linfonodos regionais (LANZ, 2007), rins, fígado (MUTSAERS, 2003) e próstata (HENRY, 2003), podendo também se propagar para ureteres e/ou uretra (MORRIS E DOBSON, 2001). Reed (2013) mostrou que pode haver metástase cutânea em casos de animais com carcinoma de células transicionais. Pode ocorrer também, a propagação metastática de neoplasias prostáticas, uretrais (FOSSUM, 2015) e peritoneais para a bexiga, porém não são frequentes (BABA, 2007). Apesar de não existir um sinal patognomônico para essas neoplasias, os principais sinais apresentados pelos animais acometidos são os de doença do trato urinário inferior que incluem disúria, polaciúria (HENRY, 2003), constante hematúria e estrangúria (KNAPP, 2000), podendo ou não estar associada à infecção bacteriana. Esses sinais muitas vezes são confundidos com uma infecção do trato urinário, e os pacientes são tratados com antibióticos e, temporariamente, mostram uma breve melhora nos sintomas (NORRIS, 1992). Mutsaers (2003) relata ainda, que além dos sinais comuns de disúria, em alguns casos pode haver letargia e perda de peso. Quando um animal idoso apresenta um ou mais desses sinais, devese suspeitar de uma neoplasia de trato urinário. Em casos mais crônicos, ao exame físico é possível palpar uma massa na região abdominal caudal (CHUN E GARRETT, 2005). A urinálise revela a presença de células tumorais em aproximadamente 30 % dos casos, ajudando a diferenciar neoplasia de cistite (HENRY, 2003). Morris e Dobson (2001), dizem que radiografias abdominais ajudam a visualizar deformações da bexiga, mas é necessária a utilização de algum método de contraste. A ultrassonografia é mais útil comparada à 9 radiografia, pois pode mostrar a presença de massas na parede da bexiga, e sua extensão é facilmente visualizada e medida através do aparelho (MORRISON, 2002). Outros métodos incluem o hemograma completo e perfil bioquímico, mas segundo Norris (1992), os resultados podem ser inconclusivos se não houver obstrução da uretra levando a uma azotemia. O diagnóstico só é confirmado através da biópsia e posterior análise histológica (MORRIS E DOBSON, 2001). 2.1 ANATOMIA DA BEXIGA Para a realização da cirurgia vesical, é importante o cirurgião conhecer a anatomia da bexiga (Figura 1) (CORNELL, 2000). A vesícula urinária, mais conhecida como bexiga, é um órgão oco responsável por receber e armazenar a urina. É dividida em três porções: ápice, corpo e colo (ROCHA, 2012). O ápice está localizado na parte cranial da vesícula, o corpo na parte medial e o colo na junção vesicouretral. Possui uma formação triangular que consiste em dois óstios ureterais e o óstio uretral, chamada de trígono vesical (FOSSUM, 2015). A inervação simpática chega à bexiga pelos nervos hipogástricos e a parassimpática através do nervo pélvico, este último também inerva o músculo detrusor da bexiga (CORNELL, 2000; DYCE, 2010). As artérias, vesical cranial e caudal, fazem a irrigação sanguinea local (FOSSUM, 2015). Figura 1: Anatomia do trato urinário. Fonte: CORNELL, 2000. 10 2.2 NEOPLASIAS VESICAIS Dentre as neoplasias do trato urinário inferior, aproximadamente 80 % dos casos são de origem epitelial e menos de 20 % de origem mesenquimal (MAXIE E PRESCOTT, 1993). A etiologia dos tumores de bexiga pode estar associada a fatores como obesidade (KNAPP, 2007), administração de ciclofosfamida (HENRY, 2007), repetidas exposições a inseticidas e pulicidas tópicos (GLICKMAN, 1989). Raças como o Scottish terrier (MUTSAERS, 2003), beagle, Dachshunds (CHUN E GARRETT, 2005) apresentam maior pré-disposição. Outro fator relatado é a ação dos subprodutos dos metabólitos do triptofano (BABA, 2007). O contato prolongado da mucosa da bexiga com substâncias carcinogênicas presentes na urina, aumenta a chance de um desenvolvimento tumoral local e pode ser devido a esse fator, que os felinos desenvolvam menos tumores vesicais, pois estes além de possuírem menor quantidade dessas substâncias, retém menos urina que cães (FOSSUM, 2015). Inicialmente, acreditavam que não havia predisposição ao sexo, porém estudos recentes mostraram que fêmeas tem maiores chances de desenvolverem tumores na bexiga (KNAPP, 2007), uma das hipóteses discutidas, é o fato de machos urinarem com mais frequência que fêmeas e assim, o contato da mucosa da bexiga com os agentes carcinogênicos é maior (HENRY, 2003). Entre os tumores epiteliais estão o carcinoma de células transicionais (BABA, 2007), o papiloma, muito comum em animais idosos, carcinoma de células escamosas (NEWMAN, 2007) e adenocarcinomas (MEUTEN, 2002). Os tumores mesenquimais incluem leiomiomas (CHUN E GARRETT, 2005), os rabdomiossarcomas, que ao contrário da maioria dos tumores do trato urinário, é encontrado em animais jovens (MAXIE E PRESCOTT, 1993), hemangiomas (BABA, 2007) e hemangiossarcomas (LIPTAK, 2004). O carcinoma de células transicionais (CCT) é o tumor mais encontrado em bexiga de cães (KNAPP, 2000), correspondem a aproximadamente 75 a 90 % das neoplasias (SERAKIDES, 2011). O trígono é a região da bexiga mais prevalente para a instalação do CCT nos cães, onde as fêmeas castradas são mais acometidas (MUTSAERS, et. al, 2003). Ao contrário dos cães, nos felinos o CCT se encontra distante do trígono vesical, e é mais relatado em gatos machos (WILSON, 2007). É frequente esse tumor invadir a parede da bexiga e aparecer como uma ou várias projeções papilares que se projetam para o lúmen. Pode haver obstrução na região vesicouretral com o aumento da parede da bexiga na região do 11 trígono (KNAPP, 2000), a obstrução uretral pode ser parcial ou completa, causando uma pressão ureteral e levar a uma hidronefrose secundária (FRASER, et. al, 1996). Papilomas são tumores encontrados em animais mais velhos e são projeções do urotélio, mais comumente conhecido como epitélio de transição, que quando ulcerados podem causar hematúria (FOSSUM, 2015; MEUTEN, 2002). Maxie e Prescott (1993) relataram que de todas as neoplasias primárias da bexiga, aproximadamente 17 % são papilomas. Estes podem apresentar-se pedunculados e múltiplos, e são revestidos por epitélio de transição bem diferenciado. O carcinoma de células escamosas é encontrado na porção distal da uretra, onde também é um de seus locais de origem (NEWMAN, 2007). Têm um crescimento infiltrativo, surgindo do epitélio de transição e facilmente se ulceram. Esses tumores podem ser facilmente confundidos com o CCT (SERAKIDES, 2011). Os adenocarcinomas originam-se de áreas de metaplasia, também do epitélio de transição e se infiltram na parede da bexiga. Macroscopicamente podem apresentar-se papilares ou não. Os adenocarcinomas, histologicamente, formam ácinos, túbulos e glândulas secretoras de mucina, que devem ser encontradas em grande parte do tumor para ser diferenciada de CCT (MEUTEN, 2002). Leiomiomas têm origem na camada muscular da bexiga. Apresentam-se na forma de massas circunscritas bem delimitadas (BABA, 2007), múltiplas ou solitárias (SERAKIDES, 2011), firmes e pálidas (NEWMAN, 2007). Rabdomiossarcomas são neoplasias raras de formato botrióide, atingem cães com menos de 2 anos de idade e principalmente de raças grandes (NEWMAN, 2007). Kuwamura, et al (1998), em um caso envolvendo rabdomiossarcoma, relatou que esse tumor se desenvolveu na submucosa e na musculatura lisa da bexiga. Sugere-se que o início do tumor ocorra na região do colo, onde havia maior número de massas multilobuladas ou botrióides, aspectos esses, que devem ser levados em consideração quando são encontrados em cães jovens e de raças grandes. Segundo Liptak (2004), há poucos relatos e estudos sobre a ocorrência de hemangiossarcomas em animais de companhia. O hemangiossarcoma é um tumor de células endoteliais e caracterizado por sua mortalidade alta (MARTINEZ, 1988). 2.3 TRATAMENTO 12 Quando a neoplasia de bexiga for confirmada, é necessário considerar a forma de tratamento baseada na localização do tumor (FOSSUM, 2015), no potencial metastático (NORRIS, 1992), nas características histológicas apresentadas e nos objetivos do proprietário (HENRY, 2003). Para o tratamento das neoplasias vesicais a literatura cita algumas alternativas, entre elas podemos citar: a quimioterapia (ARNOLD, et. al., 2011); radioterapia (MORRIS E DOBSON, 2001); terapia com antiiflamatórios não esteroidais (KNAPP, 2000; BOMMER, 2012) e a excisão cirúrgica (CORNELL, 2000). Para Henry (2003), a cirurgia é considerada na maioria dos casos como um tratamento paliativo, já que grande parte dos animais só é diagnosticado quando já há envolvimento de outros órgãos. Existem várias opções cirúrgicas que incluem a cistectomia parcial (LANZ, 2007), a cistostomia permanente (HAYASHI, 2003) e a cistectomia total seguida de anastomose ureterocolônica (JAGÜER, 1998). 2.3.1 Cistectomia Parcial Uma das cirurgias mais realizadas em casos de tumores de bexiga é a cistectomia, ou seja, a excisão total ou parcial da bexiga (FOSSUM, 2015). Uma cistectomia parcial pode ser realizada em tumores epiteliais, como o CCT, e em neoplasias localizadas, porém em certos casos esse procedimento não é possível se há envolvimento do trígono vesical, porque o local dificulta a excisão com margens de segurança ou se há metástases em órgãos adjacentes (KNAPP, 2013). Segundo Fossum (2015), a retirada do trígono pode causar algumas complicações como a incontinência urinária. É possível a retirada de toda a área afetada em casos de tumores mesenquimais, mas para que não haja interferência na funcionalidade da bexiga, a recomendação é que somente 2/3 da bexiga seja excisada (MORRIS E DOBSON, 2001). O procedimento cirúrgico geralmente é realizado, com uma incisão retroumbilical mediana da pele. Em machos, a incisão deverá passar lateralmente ao prepúcio em uma incisão paraprepucial, e neste caso, é necessário ligar os ramos dos vasos epigástricos caudais superficiais. A incisão da musculatura é realizada na linha alba (CORNELL, 2000). Após acessar a cavidade abdominal, isola-se a bexiga com compressas para separá-la dos outros órgãos e dar pontos de reparo para evitar vazamentos e melhorar a manipulação (FOSSUM, 2015). Antes da excisão é importante verificar a viabilidade da mucosa e a irrigação (CORNELL, 2000). A incisão da bexiga é feita com pelo menos 2cm de distância do tumor a 13 ser retirado e tentando não manipular a massa durante o procedimento. Para que a chance de recidiva diminua, é preciso ser removida uma margem de segurança de 1 - 2cm de tecido saudável juntamente com a amostra (STONE E KYLES, 2014). Após a excisão, o cirurgião e quem mais manipulou o tumor, deve trocar todo o material cirúrgico para a oclusão, incluindo as luvas para que não haja risco de semeadura de células tumorais (FOSSUM, 2015). Cornell (2000) relata que se o trígono foi preservado, 75 % do órgão pode ser retirado e a função da bexiga voltará ao normal após alguns meses. Um estudo de Moreira, et al. (2003) mostrou que a ressecção parcial pode causar defeitos e perdas da função da bexiga, e por isso, utilizaram um segmento gástrico pediculado para reparo do defeito e obtiveram resultado satisfatório na manutenção da funcionalidade do órgão. 2.3.2 Cistectomia Total com Anastomose Ureterocolônica A cistectomia total é a excisão de todo órgão. A anastomose ureterocolônica é a reimplantação do ureter em um segmento de cólon (Figura 2) (JAGÜER, 1998). Antes do procedimento, o paciente é submetido a vários enemas e à antibioticoterapia. O cirurgião acessa a cavidade por uma incisão na região retroumbilcal. São excisadas a bexiga e a uretra proximal, e os ureteres são ligados e transeccionados. No segmento intestinal, é necessário retirar todo conteúdo fecal e uma pinça atraumática, em cada extremidade, é colocada para isolar o segmento (WALDRON, 2007). É preciso determinar a distância da anastomose entre cada ureter, para que cada um fique de um lado do cólon. Dois flapes seromusculares trilaterais são elevados e um defeito circular na mucosa é feito para a inserção dos ureteres no lúmen. Os ureteres são espatulados e suturados à mucosa com fio absorvível em uma sutura simples interrompida. Os flapes são aposicionados cuidadosamente aos ureteres para oclusão (FOSSUM, 2015). Henry (2003) alerta que há complicações pós-cirúrgicas nesses casos como hidronefrose e pielonefrite. E Jagüer (1998), mostrou em seu estudo que não há comprometimento na integridade tecidual devido ao contato da urina com a mucosa do cólon, porém há possibilidade de ocorrer uma infecção ascendente. 14 Figura 2: Técnica de anastomose ureterocolônica. Fonte: FOSSUM, 2015. 2.3.3 Cistostomia Permanente Cistostomia é a criação de uma abertura na bexiga (FOSSUM, 2015). A cistostomia permanente é eficiente no desvio urinário e tem ação paliativa nos sinais clínicos de obstrução uretral, devido a metástases, ou da região do trígono vesical, pelo aumento da massa tumoral. Para esse procedimento, a diérese é realizada na linha média retroumbilical. A bexiga é exteriorizada e pontos de reparo são feitos para permitir retração. Para suturar o cateter à bexiga, é feito previamente uma sutura “purse-string”, nas camadas muscular e serosa, e uma abertura bem ao meio para inserir o cateter até o lúmen (Figura, 3) (SMITH, 2014). Em seguida, deve-se apertar bem o nó da sutura ao redor do cateter e outra incisão paramediana abdominal pequena é feita próxima a inicial, para passar a outra extremidade do cateter e ancorar à pele com fio não-absorvível (Figura 4). Esse procedimento utilizando o cateter pode predispor a infecções urinárias, mas apesar disso é facilmente manuseado em casa pelos proprietários, já que é necessário esvaziar a bexiga através do cateter com certa frequência durante o dia além de aliviar a estrangúria consideravelmente (CORNELL, 2000). 15 Figura 3: Isolamento da bexiga e realização da abertura dentro da sutura “pursestring”. Fonte: CORNELL, 2000. Figura 4: Fechamento da sutura “purse-string” após inserir o tubo na incisão. Fonte: CORNELL, 2000. 16 3 CONCLUSÃO Várias são as técnicas cirúrgicas que podem ser realizadas na bexiga de cães e gatos, e cabe ao cirurgião distinguir qual é mais adequada realizar em cada tipo de tumor. Algumas complicações e fatores podem interferir na eficácia cirúrgica como a falta de conhecimento anatômico do trato urinário e das neoplasias e a habilidade insuficiente do cirurgião. Dentre as técnicas cirúrgicas mais realizadas nas neoplasias, a cistectomia parcial é a mais utilizada segundo Knapp (2013), para casos de massas localizadas longe do trígono e da uretra. De acordo com Smith (1995) a cistostomia permanente não é um método curativo, mas sim, paliativo para casos de estenose uretral, aliviando a estrangúria e prevenindo complicações secundárias à obstrução urinária. Já a anastomose ureterocolônica é uma técnica pouco utilizada por causar muitas complicações como estenose e infecções do trato urinário, porém Jagüer (1998) obteve resultados satisfatórios na solução do problema ao utilizar essa técnica em 8 animais. O prognóstico depende muito do tipo do tumor e da presença ou não de metástases, mas geralmente é desfavorável devido à demora no diagnóstico. Entretanto, muitos animais são favorecidos através do uso de medicamentos associado à cirurgia paliativa nos casos de obstruções, aliviando consideravelmente os sinais clínicos e consequentemente melhorando a qualidade de vida do animal. 17 REFERÊNCIAS ARNOLD, E. J., CHILDRESS, M. O., FOUREZ, L. M., TAN, K. M., STEWART, J. C., BONNEY, P. L., & KNAPP, D. W. Clinical trial of vinblastine in dogs with transitional cell carcinoma of the urinary bladder. Journal of Veterinary Internal Medicine, v. 25, n.6, p. 1385-1390, 2011. BABA, A. I.; CÂTOI, C. Urinary tract tumors. Em: Comparative Oncology. 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