MICROBIOLOGIA - CLAMIDIA(2) - 2º ano

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Clamídia
Prof. Fernando Maia
19/05/2009
Vamos ver duas bactérias muito importantes em patologia humana; elas
dificilmente chegam a causar infecção grave, mas são a causar de infecção muito
freqüente. Tanto as clamídias quanto as micoplasmas são bactérias completamente
diferentes do que vocês viram até agora! Já vimos bactérias arredondadas que são os
cocos; alongadas que são os bacilos; espiraladas que são as espiroquetas, que
correspondem a 99,9% das bactérias. Vimos as micobactérias que possuem cera na
parede, mas que no formato são iguais. As clamídias e as micoplasmas possuem
características em especial.
CHLAMYDIA
Considerações Gerais
É uma bactéria que possui a parede celular defeituosa, pouco rígida, e que não
cumpre adequadamente a sua função, que seria de conter o citoplasma junto do núcleo
da bactéria. Também serviria como proteção mecânica para bactéria, como é o caso das
gram-positivas. As clamídias têm uma parede celular pouco rígida o que a torna mais
frágil do que as bactérias em geral. Outra característica só dela que é de ser parasita
intracelular obrigatório. Por quê? 1º lugar, por causa da alteração da parede celular que
faz com que seja da frágil, e por seleção natural as bactérias que passaram a viver dentro
da célula do hospedeiro passaram a ter uma proteção maior do que as que estavam fora.
2º, além disso, elas carecem de um mecanismo próprio para produção de energia
metabólico, pois elas não conseguem fazer o que a grande maioria faz, produzir seu
próprio ATP. Por isso, sempre dependem da célula do hospedeiro.
Se for ver a estrutura da parede da Chlamydia, ela se parece muito com a estrutura
da parede da bactéria gram-negativa, ela também a membrana externa a parede, só que
é uma parede mais frágil. E por isso que elas se multiplicam no citoplasma da célula do
hospedeiro. Qual a característica clínica que decorre a partir daí? 1º é que ela consegue
escapar do nosso sistema de defesa, por isso, geralmente, a infecção por Chlamydia
tende a ser uma infecção crônica, porque esta bactéria tende a entrar em equilíbrio
químico com o hospedeiro. É um jogo de cavalheiros, a bactéria não agride o organismo,
nem o organismo a ela. A imunidade do individuo cai um pouco ela se manifesta;
imunidade volta ao normal, entra em equilíbrio novamente, mas não consegue acabar
com ela. A não ser que faça um tratamento efetivo e você consiga erradicar. Mas, mesmo
fazendo um tratamento efetivo, possa ser que não consiga acabar com ela por esta
característica intracelular obrigatória. A tendência é fazer infecção crônica por equilíbrio
dinâmico com o organismo do seu hospedeiro.
Existem varias doenças que este grupo de bactérias pode causar, algumas mais
importantes, outras menos. Elas têm importância grande na freqüência, não são raras.
Vão ver que algumas delas, a exemplo da C. pneumoniae, ela é capaz de fazer
pneumonia atípica, por quê? Não porque seja uma pneumonia muito diferente das
outras, é porque a bactéria é atípica. Tanto a clamídia quanto a micoplasma são
classificadas genericamente como bactérias atípicas. Quando alguém falar infecção
atípica, pneumonia atípica, vão classificar por infecção por clamídia ou micoplasma.
Atípica não quer dizer que seja rara. Numa determinada época do ano foi feita coleta de
dados dos casos de pneumonia e constatou-se que 50% eram por este tipo de bactérias,
por tanto, nada de raro. É atípica porque ela diferente da maioria das bactérias.
A Chlamydia possui duas formas evolutivas diferentes. Temos uma partícula
infecciosa estável que se encontra no ambiente, por tanto é uma forma de resistência.
Não chega a ser esporo propriamente dito, pois necessitaria de algumas outras
características, mas funciona como se fosse. Ela funciona exatamente igual ao esporo
tetânico, é uma forma de sobrevivência num ambiente adverso. Vocês já viram que pra
clamídia ter energia precisa está dentro da célula do hospedeiro, por tanto quando esta
fora ela não tem nenhuma fonte de energia, não tem como metabolizar sua energia,
então ela entra num estado de hibernação, de repouso, ou bacteriologicamente falando
ela entra numa fase de esporo, entra em latência. Essa pequena célula estável no
ambiente é chamada de CORPÚSCULO ELEMENTAR. O que caracteriza
morfologicamente o corpúsculo elementar? É que ele tem o chamado nucleóide
eletrodenso. Essa não é capaz metabolizar, no entanto não produz energia; é sua forma
de sobrevivência no ambiente.
Uma vez que este corpúsculo elementar consegue entrar na célula do hospedeiro,
ela vai se transformar no chamado CORPÚSCULO RETICULADO (no livro também
denominado de CORPÚSCULO DE INICIAÇÃO). O que caracteriza o corpúsculo
reticulado? Ele perde o nucleóide eletrodenso, e passa a captar energia da célula do
hospedeiro, aí ele passa a metabolizar, replicar, multiplicar, e é capaz de passar de uma
célula para outra, geralmente esta passagem de célula é por contigüidade, como
funciona isso? Ela infecta uma primeira célula do tecido, e ele passa de uma célula para
outra, diretamente pela união das membranas. Nesta infecção ela vai infectando as
células vizinhas do ponto inicial. Diferentemente das outras bactérias que caem no
microambiente para irem para outras células. Esse ciclo bacteriano que demora desde a
entrada na célula, a captar energia, e se multiplicar dura aproximadamente 24 horas. É
uma bactéria que demora, chamada de fastidiosa. Faz uma infecção lenta.
As espécies principais são três:
-C. trachomatis, esta causa três tipos diferentes de doenças;
-C. pneumoniae, causa um quadro de pneumonia atípica;
-C. psittaci, causa uma doença conhecida como Psitacose, que é na verdade uma
zoonose, é uma doença de aves, preferencialmente psitacídeas, ou seja, aves que tem
a parte superior do bico mais encurvado que a inferior, que são periquitas, jandaia, arara,
mas também pode acometer outras aves, pode acometer patos, galinhas, pode causar
um quadro pulmonar muito grave nos indivíduos que lidam com as aves, que limpam as
fezes das aves.
Composição Química
A parede celular da clamídia é rica em lipídios, talvez, isso explica porque ela é
pouco rígida. Contém proteínas ligadoras de penicilina que são resistente a lisozima, o
que significa isso? As clamídias possuem resistência natural as penicilinas. (Vocês
sabem que as penicilinas são o grupo de antibióticos mais utilizados na prática médica.
Então as penicilinas e cefalosporinas que fazem parte de um grupo dos chamados
betalactâmicos, que possuem um anel químico de mesmo nome.) As clamídias não
apresentam peptidoglicanos bacteriano típico, nem ácido N-acetilmurâmico, por
isso a parede é pouco rígida. Já viram que exatamente o peptidoglicano bacteriano
que confere a rigidez a parede. Já viram no caso das bactérias gram-positivas, como no
estafilococo que é o mais comum, ele apresenta quatro camadas de peptidoglicano, e a
gram-negativa só tem uma camada. Aqui contem peptidoglicano, mas não é igual as
demais, por isso a pouca rigidez da parede.
A reação tintorial é variável, geralmente é a gram-negativa, mas pode dá
resultados falsos positivos ou falsos negativos, exatamente porque este peptidoglicano
é pouco rígido. Normalmente para visualizar esta bactéria se utiliza a coloração de
GIEMSA. E também pela dificuldade de observação, por ficar dentro da célula, não fica
fácil de obter espécime suficiente para você fazer uma bacterioscopia direta, nem sempre
é fácil.
Esse gênero apresenta variantes que são ditas espécies-específicas, o significa? São as
variantes que determinam o sorotipo, e dependendo do sorotipo causa uma doença
diferente.
C.
trachomatis
apresenta
15
sorotipos
diferentes
(A,B,C,D,E,F,G,H,I,J,K,L1,L2,L3,K,M) e dependendo dessa variante a doença é
diferente. A C. psittaci apresenta 4 variantes, embora a doença clinicamente seja a
mesma por qualquer das 4. E a C. pneumoniae tem apenas 1 variante, causa sempre a
mesma doença que é pneumonia atípica.
Características de Crescimento
O habitat é intracelular, o meio de cultura para isolamento pode ser utilizado meio
chamado de células de McConkey, meio bastante utilizado para diagnosticar esta
infecção. Deve ser tratada com heximida ou ovos embrionados ou camundongos
também se pode utilizar. Por que esse tratamento com heximida no meio de McConkey?
Porque se você não colocar uma substância que impeça o crescimento de outras
bactérias típicas, você vai ter a destruição da colônia com muita facilidade. Então precisa
evitar, principalmente estreptococos, estafilococos que crescem com muita facilidade em
praticamente qualquer meio, são bactérias muito pouco exigentes em relação ao meio
de cultura, se uma bactéria dessa pega num meio de cultura ela destrói o meio em 12
horas e não sobra nada pra clamídia. As clamídias são rapidamente inativadas pelo calor
a 600 por 10 minutos. Também são sensíveis ao éter e ao fenol. Por tanto são substâncias
que se usam com tanto no meio hospitalar quanto em laboratórios, que não é difícil
destruir as bactérias no meio, por exemplo, em cima de um balcão. Um detalhe
interessante, elas resistem ao frio de -700 por anos, elas entram no estágio de hibernação
ou na fase de corpúsculo elementar e conseguem resistir ao congelamento. Você
congela em Nitrogênio ou naqueles freezers industriais e ela estará viável mesmo 5, 10
anos depois. Mostra a imensa capacidade de resistência que esta bactéria tem. Mais um
exemplo de bactéria que não morre ao ser congelada.
No hospedeiro, rapidamente se estabelece esse equilíbrio, como eu tava
comentado com vocês, no organismo ela não chega a fazer infecções muito graves, não
agride muito o organismo, mas também esse organismo não consegue acabar com ela,
então se estabelece o que agente chama de equilíbrio dinâmico.
Habitualmente, freqüentemente, geralmente, esse quadro infeccioso é dito
subclínico, também conhecido como assintomático. O paciente não apresenta
praticamente sintoma nenhum, ou se apresentar algum sintoma, são sintomas
inespecíficos, de pouca relevância, tanto é que os paciente nem dão muita importância
a isto. Quando vocês começarem a atender os pacientes, vocês vão observar que é
muito comum, principalmente em pacientes do interior, pessoas que estão acostumadas
a trabalhar em lavouras com trabalhos brutos, que ele pode ta doente, pode ta com febre
seja o que for, mas enquanto ele tiver força pra ir trabalhar, ele não considera que está
doente, o paciente só considera que está doente quando ele não consegue se levantar
pra ir trabalhar. Vocês vão ver que o calazar é uma doença arrastada, ou seja, o paciente
ta doente a 2,3, 4 meses, mas se você perguntar pra ele a quanto tempo ele ta doente,
ele vai responder que só está doente a 1 semana, por que?!, porque foi o momento em
que ele não conseguiu mais levantar pra ir trabalhar, mas se você puxar mesmo a
informação vocês vão ver que faz bem uns 3 meses que ele ta com febre, faz uns 3
meses que ele ta perdendo peso, faz uns 3 meses que ele ta ficando fraco, que ta com
o olho muito branco, que ta anêmico, ou seja, você vai ver que a história é muito mais
comprida, é muito mais arrastada.
Chlamydia tracomatys
Então vamos começar com a primeira aqui que é a Chlamydia tracomatys. O
homem é o hospedeiro natural embora essa bactéria também possa atingir macacos,
também possa atingir chimpanzés. Os espécimes isolados de lesões genitais crescem
melhor do que os isolados de Tracoma endêmico, o que significa isso?!, por que os de
ação genital tem mais riqueza de bactérias, por isso que você muitas vezes consegue
isolar com maior facilidade.
São basicamente 3 tipos de doenças distintas que eu falei pra vocês: O Tracoma
endêmico, que é causado pelos subtipos ou variante A, B, CA e C; As variantes de DST
que são da letra D até a lenta K, certo, que são os causadores das uretrites, que agente
tava conversando na aula passada sobre as uretrites não gonocóccicas em que 99% das
vezes, as uretrites não gonocóccicas são causadas por Chlamydia e por mycoplasma. E
os subtipos L1,L2 e L3 são os causadores da grande doença conhecida como
linfogranuloma venéreo, que é mais uma das 5 grandes DST’s (doença sexualmente
transmissíveis), ou como querem a nova nomenclatura, as cinco grandes ITS (Infecção
por transmissão sexual). Porque existem doenças, como eu já falei pra vocês, que
existem doenças que tem transmissão sexual mas que suas manifestações clínicas não
acontecem nos órgão genitais. As DST’s clássicas, incluindo o linfogranuloma venéreo,
são doenças sexualmente transmissíveis e que tem manifestação clínica nos órgãos
genitais. Mas dentro as chamadas ITS, além das DST’s, nós temos a AIDS, temos a
hepatite B, temos a infecção pelo HTLV e mais tantas outras doenças transmitidas
sexualmente.
Todos eles apresentam fator tóxico, o que não está muito bem esclarecido, mas
é semelhante a uma endotoxina. Vocês já viram que ela tem uma estrutura química, uma
estrutura morfológica muito semelhante as bactérias gram-negativas, e por tanto tem um
fator tóxico, mas que se assemelha a uma endotoxina podendo até causar quadros de
sepse.
Pergunta:????
Resposta: Tracoma, uretrite e linfogranuloma venéreo. Tracoma é a primeira, tracoma é
a doença; as variantes de DST’s na qual a principal é a uretrite não-gonocóccica (ou
uretrite por chlamydia); e o linfogranuloma venéreo.
Pergunta:???
Resposta: Sim, existe vários outros tipos de uretrites, mas as mais comuns são as
goconóccicas e as não gonocóccicas. Essa uretrite pode até ser de origem traumática
quando for passar uma sonda ou outros exemplos de trauma. A uretrite significa
inflamação da uretra, e ai existem várias causas.
Tracoma
Voltando, o que é o Tracoma?!, tracoma é uma ceratoconjuntivite que cicatriza com
fibrose e pode levar a cegueira. Já foi muito comum no nosso meio e isso hoje é muito
comum no sertão em que as pessoas tem um nível educacional, econômico muito baixo
. Então é uma ceratoconjuntivite que pode levar a cegueira. A incubação é relativamente
longa, vai de 3 a 10 dias, o inicio é insidioso, ou seja, os sintoma s começam muito
levemente e vai aumentando aos poucos, não é um inicio abrupto. Inicialmente a doença
apresenta lacrimejamento, secreção muco purulenta e hiperemia conjutival. Até aqui,
qualquer conjuntivite faz isso, qualquer conjuntivite seja irritativa, seja viral, seja
bacteriana causa vermelhidão ocular, lacrimejamento e secreção muco-purulenta. Mas
a diferença começa aqui. Começa havendo hipertrofia folicular e extensão dos vasos
límbicos para a córnea (acho que foi isso que ele falou). Então começa a aumentar os
vasos límbicos, começa a haver uma hipertrofia folicular e essa camada folicular pode
recobrir a córnea causando cegueira por opacificação dessa córnea. Infelizmente se
acontecer isso o quadro é irreversível, nesse caso, havendo a opacificação, o único
tratamento possível é o transplante de córnea.
Pergunta:???
Resposta: Isso, aumento folicular e extensão dos vasos límbicos que vão recobrir a
córnea.
Voltando..reparem que a pálpebra , o normal é ela ser toda lisinha, então vejam
aqui na figura que ela está toda irregular, você percebe que há um aumento da trama
vascular. (professor fica demonstrando figuras)...olha aqui o globo ocular, a parte branca
do olho está aqui, olha a conjuntiva aqui e córnea, a córnea deveria ser transparente,
mas olhe como ela está, com hipertrofia dos vasos e folículos que recobriu a córnea. Isso
aqui é irreversível. Então o único tratamento possível é o transplante de córnea.
Esse é o resultado final do tracoma se não for devidamente tratado
Então como é que eu faço o diagnóstico laboratorial?!, habitualmente, você nem
precisa de um exame desses para diagnosticar, apenas com um exame clínico do globo
ocular você consegue diagnosticar, pois os aspectos são muito típicos, não existe
nenhuma outra bactéria ou fungo que cause uma lesão dessas com tamanha magnitude
a não ser o tracoma. Mas para confirmar eu posso fazer a cultura em células de MacCoy
e raspado da lesão, faço também análise por imunofluorescência (ai eu encontro a
Chlamydia), ou faço coloração pelo iodo ou pelo Giemsa (isso no caso de pesquisa direta
por raspagem da lesão corniana).
Pergunta:???
Resposta:5 a 7 dias, a evolução é muito rápida.
O mais comum não é você fazer esse raspado. Vocês já viram não é um
diagnóstico fácil pelo raspado, não é todo laboratório que faz isso. O mais comum na
prática é o diagnóstico pela sorologia. Você retira sangue do paciente e vai investigar a
presença de anticorpos específicos.
O tratamento, se você começar a tratar precocemente, antes que ocorra aquele
estrago toda que já comentei, da hipertrofia folicular e da extensão dos vasos, ao tratar
com antibióticos você pode evitar que isso aconteça. Você estaciona o processo
infeccioso no momento em que ele estiver e você evita a cegueira.
Quais são as drogas que agente utiliza normalmente?!, utilizamos as chamadas
sulfonamidas, que são as sulfas. A sulfa que mais utilizamos é o sulfametoxazol (que
normalmente nós utilizamos associado ao trimetroprim). Então sulfametoxazol +
trimetroprim. Uma outra sulfa que agente utiliza com muita freqüência é a sulfadiazina,
também pode ser utilizada a tetraciclina e também pode ser utilizada a eritromicina.
Infecções genitais
Nós temos as uretrites. Nos homesn a infecção mais comum é a uretrite, mas
também pode-se ter a epididimite, que é a infecção do epidídimo. Só lembrando, essa
uretrite é a não gonocóccica. No caso das mulheres, a uretrite é menos frequente pela
via urinária ser diferente da via genital, então encontra-se mais a cervicite (inflamação
do colo do útero) e a DIP (doença inflamatória pélvica), que é basicamente a inflamação
das trompas e do endométrio. Essa doença é comum tanto nos homesns quanto nas
mulheres. Nos homens ela pode causar esterilidade e nas mulheres gravidez ectópica.
Causa esterilidade no homem, porque ao inflamar o epidídimo (o qual serve para a
maturação dos espermatozóides), estes espermatozóides não iram se maturar. Causa
esterilidade na mulher devido a inflamação das trompas impedindo a passagem dos
espermatozóides, e se esses espermatozóides conseguirem passar e fecundar o óvulo,
este não mais conseguirá passar pela trompa para o útero causando a gravidez ectópica.
A Chlamydia é a 3° ou 4° causa de esterilidade. Vocês já viram que a 1° é a
gonorréia. A 2° é a tuberculose e 3° é a Chlamydia e mycoplasma.
Na criança que nasce de parto normal de mãe infectada, então pode ocorrer a
conjuntivite de inclusão ou a pneumonia caso seja aspirado no recém nascido. Então
vocês viram na aula passada que agente tava conversando sobre gonorréia que o
gonococo pode causar a chamada oftalmia neonatorum ou conjuntivite neonatal, que
essa apesar de ser muito mais agressiva, é mais fácil de tratar. Essa conjuntivite de
inclusão, também pode levar a cegueira exatamente igualzinho a gonorréia e costuma
ter um curso mais insidioso, agora, em termos gerais é menos freqüente do que a
gonorréia, assim como a pneumonia de inclusão do recém nascido.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:

Pesquisa direta por imunofluorescência de raspado da lesão (coleta raspado da
uretra masculina ou material de fundo de saco na mulher, da ectocervice ou
endocervice e vai pesquisar clamídia);

Sorologia (mais comum).
Obs.: A mulher é mais fácil de identificar, a clamídia é mais abundante e mulher se cuida
mais, vai ao médico todo ano e homem não vai.
TRATAMENTO:

Tetraciclina;

Eritromicina;

Sulfonamida.
PERGUNTA: não deu para ouvir.
RESPOSTA: pela inflamação na trompa. Como é que ocorre a fecundação? A mulher
ovula, o óvulo fica na ampola, o espermatozóide sobe, atravessa a trompa, fecunda o
óvulo no terço médio/distal da trompa e caminha de volta. Se a trompa está inflamada,
ou o espermatozóide não consegue atravessar (esterelidade) ou o óvulo fecundado não
consegue voltar; resultado: se fecundar, ele fica aonde está, causando uma gravidez
ectópica.
Linfogranuloma Venéreo
É a terceira doença causada pela Chlamydia tracomatys.
É uma chamada adenite inguinal supurativa. Como se caracteriza? Ocorre uma
pápula ulcerada no genital, geralmente bastante dolorosa. Lembram: a sífilis primária
também conhecida como cancro duro, que tem aquela úlcera genital de bordos
endurecidos, mas que tem uma característica muito importante que é de ser nãodolorosa. Aqui essa pápula ulcerada é bastante dolorosa, mas além da pápula tem a
adenite inguinal, adenite ou uni ou bilateral; que se caracteriza com vários gânglios
infartados que tendem a se juntar numa massa única, você palpa uma massa única,
disforme, não é lisinha, tem várias saliências, são vários gânglios que estão juntos ali
naquele local e o material purulento que está dentro do gânglio tende a drenar pra o
exterior. Ele drena através de múltiplos orifícios. Também é conhecida como lesão em
chuveirinho. É importante citar que a lesão é em chuveirinho, porque existe outra doença
(cancro mole) que também causa pápula genital, drena por um orifício único.
Essa doença (linfogranuloma venéreo) também pode cursar com sintomas gerais
ou sistêmicos, o paciente pode ter febre, cefaléia (dor de cabeça importante),
meningismo (não é meningite). Quando você tem meningite, você tem infecção direta no
sistema nervoso central; aqui você não tem infecção direta no SNC, você tem apenas os
metabólitos bacterianos, apenas as toxinas bacterianas, que vão causar hipertensão
intracraniana por diminuição da drenagem, tem aumento do líquido cefalorraquidiano,
sem a presença da bactéria; vai causar meningismo: dor de cabeça, rigidez de nuca,
sem causar infecção do SNC. Causa sintomas centrais. O paciente ainda pode ter
conjuntivite (freqüente), erupção cutânea (faz como se fosse um rash cutâneo; um
vermelhidão na pele), náuseas, vômitos e artralgia. Em pacientes que estão
imunodeprimidos, esses pacientes podem ter meningite, pericardite ou art...
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