Anorexia nervosa - Luzimar Teixeira

Texto de apoio ao curso de Especialização
Atividade Física Adaptada e Saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
ANOREXIA NERVOSA
As características essenciais da anorexia nervosa são a recusa do paciente a manter um peso
corporal na faixa normal mínima associado à um temor intenso de ganhar peso. Na realidade, tratase de uma perturbação significativa na percepção do esquema corporal, ou seja, da autopercepção da forma e/ou do tamanho do corpo e, assim sendo, a recusa alimentar é apenas uma
conseqüência dessa distorção doentia do esquema corporal.
O termo anorexia pode não ser de todo correto, tendo em vista que não há uma verdadeira perda
do apetite mas sim, uma recusa em se alimentar.
A anorexia nervosa é então, um transtorno alimentar caracterizado por limitação da ingestão de
alimentos, devido à obsessão de magreza e o medo mórbido de ganhar peso.
Normalmente a pessoa anorética mantém um peso corporal abaixo de um nível normal mínimo
para sua idade e altura. Quando a anorexia nervosa se desenvolve em numa pessoa durante a
infância ou início da adolescência, pode haver fracasso em fazer os ganhos de peso esperados,
embora possa haver ganho na altura.
A pessoa que pesa menos que 85% do peso considerado normal para a idade e altura costuma ser
um dado valioso para se pensar em anorexia. A CID-10 (Classificação Internacional de Doenças)
recomenda que a pessoa tenha um Índice de Massa Corporal (IMC) igual ou inferior a 17, 5 kg/m2
sugestivo de anorexia. O IMC é calculado dividindo-se o peso em quilogramas pela altura em
metros. Essas medidas ou índices são apenas diretrizes sugeridas para o clínico, pois não é
razoável especificar um padrão único para um peso normal mínimo aplicável a todos os pacientes
de determinada idade e altura. Ao determinar um peso normal mínimo, o médico deve considerar
não apenas essas diretrizes, mas sobretudo a constituição corporal e a história ponderal do
paciente.
A perda de peso nas pessoas com anorexia nervosa é obtida, principalmente, através da redução
do consumo alimentar total, embora alguns pacientes possam começar "o regime" excluindo de
sua dieta aquilo que percebem como sendo alimentos altamente calóricos. De modo geral, a
maioria dos pacientes termina com uma dieta muito restrita, por vezes limitada a apenas alguns
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poucos tipos de alimentos. Nos casos mais graves o paciente adota métodos adicionais de perda
de peso, os quais incluem auto-indução de vômito, uso indevido de laxantes ou diuréticos e prática
de exercícios intensos ou excessivos.
As pessoas com este transtorno têm muito medo de ganhar peso ou ficar gordos e este medo
geralmente não é aliviado pela perda de peso. Na verdade, a preocupação com o ganho ponderal
freqüentemente aumenta à medida que o peso real diminui.
A vivência e a importância do peso e da forma corporal, como dissemos, são distorcidas nesses
pacientes. Alguns deles acham que têm um excesso de peso global, independentemente dos
resultados contrários da balança. Outros percebem que estão magros, mas ainda assim se
preocupam com o fato de certas partes de seu corpo, particularmente abdômen, nádegas e coxas,
estarem "muito gordas".
Na anorexia nervosa os pacientes podem empregar uma ampla variedade de técnicas para estimar
seu peso, incluindo pesagens excessivas, medições obsessivas de partes do corpo e uso
persistente de um espelho para a verificação das áreas percebidas como "gordas". A auto-estima
dos pacientes com anorexia nervosa depende obsessivamente de sua forma e peso corporais. A
perda de peso é vista como uma conquista notável e como um sinal de extraordinária disciplina
pessoal, ao passo que o ganho de peso é percebido como um inaceitável fracasso do autocontrole.
Embora alguns pacientes com este transtorno possam reconhecer que estão magros, eles
tipicamente negam as sérias implicações de seu estado de desnutrição.
As mulheres que já menstruam costumam apresentar supressão das menstruações (amenorréia)
quando acometidas de anorexia nervosa. Isso é devido a níveis anormalmente baixos de secreção
de estrógenos que, por sua vez, devem-se a uma redução da secreção de hormônio folículoestimulante([FSH) e hormônio luteinizante (LH) pela pituitária. Essa ocorrência indica séria
disfunção fisiológica na anorexia nervosa. A amenorréia em geral é uma conseqüência da perda de
peso mas, em uma minoria de pacientes pode precedê-la. Em jovens pré-púberes, o aparecimento
de menstruações (menarca) pode ser retardada pela doença.
Normalmente o paciente é levado para tratamento por membros da família, após a ocorrência de
uma acentuada perda de peso ou fracasso em fazer os ganhos de peso esperados. Quando o
paciente busca auxílio por conta própria, geralmente é em razão do sofrimento subjetivo acerca
das seqüelas físicas e psicológicas da inanição. Raramente um paciente com anorexia nervosa se
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queixa da perda de peso em si. Essas pessoas freqüentemente não possuem insight para o
problema ou apresentam uma considerável negação quanto a este. Por isso, com freqüência se
torna necessário obter informações a partir dos pais ou outras fontes externas, para determinar o
grau de perda de peso e outros aspectos da doença.
Um estranho comportamento em relação à comida pode ser exibido por alguns desses pacientes.
Eles costumam esconder comidas pelos armários, banheiros, dentro de roupas ou podem preparar
pratos extremamente elaborados para amigos ou familiares. Ou ainda, podem procurar empregos
como garçonetes, cozinheiros ou simplesmente colecionar receitas e artigos sobre comida. A
preocupação crescente com alimentos corre juntamente com a diminuição no consumo. Assim,
intensifica o medo de ceder ao impulso de comer e aumentam as proibições contra ela. Padrões de
pensamento pré-mórbidos assumem um novo significado, um estilo de raciocínio de tudo-ou-nada
leva a conclusão de que um grama de peso ganho significa uma transição de normal para gordo.
CAUSAS
Não se conhecem as causas fundamentais da anorexia nervosa. Há autores que evidenciam como
causa a interação sociocultural mal adaptada, fatores biológicos, mecanismos psicológicos menos
específicos e especial vulnerabilidade de personalidade.
Aspectos biológicos incluem as alterações hormonais que ocorrem durante a puberdade e as
disfunções de neurotransmissores cerebrais, tais como a dopamina, a serotonina, a noradrenalina
e dos peptídeos opióides, sabidamente ligados à regulação normal do comportamento alimentar e
manutenção do peso, além dos aspectos genéticos.
Vários trabalhos apontam para uma predisposição genética no desenvolvimento da anorexia.
Estudos demonstram uma taxa de concordância muito maior em gêmeos monozigóticos em
comparação com gêmeos dizigóticos (56% contra 5%). Parentes de primeiro grau de pacientes
com anorexia exibem um risco de aproximadamente 8 vezes maior de apresentar a doença do que
a população geral.
Os modelos de sistemas familiares procuram identificar determinados padrões de funcionamento
familiar alterado, por exemplo, minimização de conflitos, envolvimentos da criança em tensões
familiares, pais ausentes, mães que competem com as filhas, etc. Porém, estes fatores hoje são
vistos mais como mantenedores do comportamento do que como causais.
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Em cerca de um terço dos pacientes com Bulimia nervosa ocorre Abuso ou Dependência de
Substâncias, particularmente envolvendo álcool e estimulantes. O uso de estimulantes
freqüentemente começa na tentativa de controlar o apetite e o peso. É provável que 30 a 50% dos
pacientes com Bulimia nervosa também tenham características de personalidade que satisfaçam
os critérios para um ou mais Transtornos da Personalidade (mais freqüentemente Transtorno da
Personalidade Borderline).
Evidências preliminares sugerem que os pacientes com Bulimia nervosa, Tipo Purgativo,
apresentam mais sintomas depressivos e maior preocupação com a forma e o peso do que os
pacientes com Bulimia nervosa, Tipo Sem Purgação.
TIPOS
Os seguintes subtipos podem ser usados para a especificação da presença ou ausência de
compulsões periódicas ou purgações regulares durante o episódio atual de anorexia nervosa.
Tipo Restritivo. Neste tipo a perda de peso é conseguida principalmente através de dietas, jejuns
ou exercícios excessivos. Durante o episódio atual, esses pacientes não se desenvolveram
compulsões periódicas ou purgações.
Tipo Compulsão Periódica/Purgativo. É quando o paciente se envolve regularmente em
compulsões de comer seguidas de purgações durante o episódio atual de anorexia. A maioria dos
pacientes com anorexia nervosa que comem compulsivamente também fazem purgações mediante
vômitos auto-induzidos ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas. Alguns pacientes
incluídos neste subtipo não comem de forma compulsiva, mas fazem purgações regularmente
mesmo após o consumo de pequenas quantidades de alimentos. Aparentemente, a maior parte
dos pacientes com o Tipo Compulsão Periódica/Purgativo dedica-se a esses comportamentos pelo
menos 1 vez por semana.
Comparados os dois grupos, os pacientes com anorexia nervosa, Tipo Restritivo, são menos
graves e têm melhor prognóstico que aqueles com o Tipo Compulsão Periódica/Purgativo. Esses
últimos estão mais propensos a ter outros problemas de controle dos impulsos, a abusarem de
álcool ou outras drogas, a exibirem maior instabilidade do humor e a serem sexualmente ativos..
TRANSTORNOS ASSOCIADOS
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Quando seriamente abaixo do peso, muitos pacientes com anorexia nervosa manifestam sintomas
depressivos, tais como humor deprimido, retraimento social, irritabilidade, insônia e interesse
diminuído por sexo. Esses pacientes podem ter quadro clínico e sintomático que satisfaz os
critérios para Transtorno Depressivo Maior. Muitos dos aspectos depressivos podem ser
secundários às seqüelas fisiológicas e clínicas da desnutrição. Os sintomas de perturbação do
humor devem, portanto, ser reavaliados após uma recuperação completa ou parcial do peso.
Características Obsessivo-Compulsivas, tanto relacionadas quanto não relacionadas com comida,
com freqüência são proeminentes. A maioria dos pacientes com anorexia nervosa preocupa-se
excessivamente com alimentos, como dissemos acima.
Observações de comportamentos associados com outras formas de restrição alimentar sugerem
que as obsessões e compulsões relacionadas a alimentos podem ser causadas ou exacerbadas
pela desnutrição. Quando os pacientes com anorexia nervosa apresentam obsessões e
compulsões não relacionadas a alimentos, forma corporal ou peso, pode haver um diagnóstico
conjunto e concomitante de Transtorno Obsessivo-Compulsivo.
Outras características ocasionalmente associadas com a anorexia nervosa incluem preocupações
acerca de comer em público, sentimento de inutilidade, uma forte necessidade de controlar o
próprio ambiente, pensamento inflexível, espontaneidade social limitada e iniciativa e expressão
emocional demasiadamente refreadas.
Embora alguns pacientes com anorexia nervosa não apresentem anormalidades laboratoriais, a
característica de semi-inanição deste transtorno pode afetar sistemas orgânicos importantes e
produzir uma variedade de distúrbios. A indução de vômitos e o abuso de laxantes, diuréticos e
enemas, por exemplo, podem causar diversos distúrbios. A desidratação pode ser refletida por um
elevado nível de uréia sangüínea, a hipercolesterolemia é comum e os testes de função hepática
podem estar alterados. Níveis alterados de várias substâncias fundamentais ao equilíbrio interno
podem acontecer, como por exemplo, hipomagnesemia, hipozinquemia, hipofosfatemia e
hiperamilasemia. A indução de vômitos pode provocar alcalose metabólica, elevado o bicarbonato
sérico, hipocloremia e hipocalemia, e o abuso de laxantes pode causar acidose metabólica.
Os níveis de hormônio tiroideano (tiroxina sérica ou T4) podem estar diminuídos, assim como pode
haver aumento da cortisona plasmática (hiperadrenocorticismo) e a resposta anormal a uma
variedade de provocações neuroendócrinas são comuns. Em mulheres, baixos níveis de estrógeno
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sérico estão presentes, enquanto os homens têm baixos níveis de testosterona. Existe uma
regressão do eixo hipotalãmico-pituitário-gonadal em ambos os sexos, no sentido de que o padrão
de secreção de hormônio luteinizante (LH) em 24 horas assemelha-se àquele normalmente visto
em pacientes pré-púberes ou na puberdade.
O eletrocardiograma das pessoas com anorexia nervosa pode estar também alterado. São
observadas diminuição do ritmo cardíaco (bradicardia sinusal) e, algumas vezes, outras arritmias.
O eletroencefalograma pode mostrar anormalidades difusas, refletindo uma encefalopatia
metabólìca, conseqüente aos distúrbios hidroeletrolíticos. Os exames de imagem cerebral
(tomografia) com freqüência podem mostrar um aumento na razão ventricular-cerebral.
O exame físico desses pacientes pode mostrar amenorréia (supressão de menstruações), queixas
de intestino preso (constipação), dor abdominal, intolerância ao frio e letargia. Também pode haver
queda significativa na pressão arterial (hipotensão), hipotermia e pele seca. Alguns pacientes ficam
com os pelos do tronco mais finos desenvolvem (lanugo). A maioria dos pacientes com anorexia
nervosa apresenta pulso lento (bradicardia).
A anorexia nervosa pode levar à morte em conseqüência das alterações orgânicas e metabólicas
secundárias à desnutrição e desequilíbrio eletrolítico. Isso exige uma constante avaliação clínica e
laboratorial. Sua evolução é variável, podendo ir de um episódio único com recuperação ponderal e
psicológica completa, o que é mais raro, até evoluções crônicas com inúmeras internações e
recaídas sucessivas. O índice de mortalidade em função direta da doença é estimado entre 6 e
10%. A grande maioria dos pacientes mantém alterações psicológicas ao longo de toda a vida, tais
como dificuldades de adaptação conjugal, papel materno mal elaborado, adaptação profissional
ruim e desenvolvimento de outros quadros psiquiátricos, notadamente a depressão.
CARACTERÍSTICAS DA CULTURA, DA IDADE E DO SEXO
A anorexia nervosa parece ter uma prevalência bem maior em sociedades industrializadas, nas
quais existe abundância de alimentos e onde, especialmente no tocante às mulheres, ser atraente
está ligado à magreza. O transtorno é provavelmente mais comum nos Estados Unidos, Canadá,
Austrália, Japão e África do Sul, mas poucos trabalhos examinaram a prevalência em outras
culturas. Os pacientes que emigraram de culturas nas quais o transtorno é raro para culturas nas
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quais o transtorno é mais prevalente podem desenvolver anorexia nervosa, à medida que
assimilam os ideais de elegância ligados à magreza.
Fatores culturais também podem influenciar as manifestações do transtorno. Por exemplo, em
algumas culturas, a percepção distorcida do corpo pode não ser proeminente, podendo a
motivação expressada para a restrição alimentar ter um conteúdo diferente, como desconforto
epigástrico ou antipatia por certos alimentos.
A anorexia nervosa raramente inicia antes da puberdade, mas existem indícios de que a gravidade
das perturbações mentais associadas pode ser maior nos pacientes pré-púberes que desenvolvem
a doença. Entretanto, também há dados que sugerem que quando a doença se inicia durante os
primeiros anos da adolescência (entre 13 e 18 anos de idade), ela pode estar associada com um
melhor prognóstico. Mais de 90% dos casos de anorexia nervosa ocorrem em mulheres.
EPIDEMIOLOGIA
A taxa de prevalência de pacientes com anorexia é de 1% e, destes, cerca de 90% dos casos são
em mulheres. A doença acomete mais freqüentemente classes sociais mais elevadas. A anorexia
surge em 45% dos casos após dieta de emagrecimento; em 40% por ocasião de uma situação
competitiva. Algumas profissões ligam esbelteza com realizações, e populações especiais
(notavelmente bailarinas e modelos) demonstraram ter um risco incomumente alto para o
desenvolvimento de transtornos alimentares. A incidência de anorexia nervosa tem aumentado nas
últimas décadas.
CURSO
A idade média para o início da anorexia nervosa é de 17 anos, com alguns dados sugerindo picos
aos 14 e aos 18 anos. O início do transtorno raramente ocorre em mulheres com mais de 40 anos.
O aparecimento da doença freqüentemente está associado com um acontecimento vital
estressante, como sair de casa para cursar a universidade, casamento, rompimento conjugal, etc.
O curso e evolução da anorexia nervosa são altamente variáveis. Alguns pacientes se recuperam
completamente após um episódio isolado, alguns exibem um padrão flutuante de ganho de peso
seguido de recaída e outros vivenciam um curso crônico e deteriorante ao longo de muitos anos. A
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hospitalização pode ser necessária para a restauração do peso e para a correção de desequilíbrios
hidroeletrolíticos. Dos pacientes baixados em hospitais universitários, a mortalidade a longo prazo
por anorexia nervosa é em torno de 10%. A morte ocorre, com maior freqüência, por inanição,
suicídio ou desequilíbrio eletrolítico.
Existe um risco aumentado de anorexia nervosa entre os parentes biológicos em primeiro grau de
pacientes com o transtorno. Um risco maior de Transtornos do Humor, principalmente depressão,
também foi constatado entre os parentes biológicos em primeiro grau de pacientes com anorexia
nervosa.
Meninas com nove anos já fazem dieta
Uma investigação conduzida no Reino Unido revela que, aos nove anos, são já muitas as crianças
que se preocupam com o seu aspecto físico. Os cientistas da Universidade de Leeds chegaram à
conclusão que uma e cada cinco meninas com nove anos de idade fazem dieta porque, na escola,
os colegas troçam do seu aspecto físico.
O investigador principal do estudo, Andrew Hill, alerta para o risco que estas crianças correm de vir
a desenvolver desordens alimentares durante a adolescência. Isto porque a forma encontrada
pelas meninas para reduzir o peso passa, muitas vezes, por saltar refeições, evitar determinados
tipos de comida e/ou comer menos durante o dia. Através do estudo, percebeu-se que existe um
grupo etário específico que está a desenvolver uma preocupação exagerada em torno da imagem.
Fonte: Cidade Médica Virtual
No recreio, as crianças mais gordas são alvo de troça dos colegas mas são vários os fatores
contribuem para esta preocupação: a pressão do órgãos de comunicação social, dos pares e da
própria família. Todos estes vetores, em conjunto, levam as crianças a acreditar que, realmente, «é
esteticamente agradável ser magro». Os investigadores também perceberam que as meninas que
são alvo de troça por parte dos seus colegas apresentam uma personalidade mais frágil e baixa
auto-estima, mesmo quando não são, de fato, gordas.
A psicóloga Denise Bellotto de Moraes, da disciplina de nutrição e metabolismo da Unifesp foi
responsável por pesquisa que avaliou o comportamento de 316 adolescentes de dez a 19 anos de
uma escola particular de SP.
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No levantamento, verificou-se que metade das 178 meninas estava insatisfeita com seus corpos,
contra 30% dos meninos. Das garotas, 30% faziam dieta sem precisar. Para nutricionistas,
fisiologistas e pediatras o resultado dessa obsessão com as dietas é preocupante e pode
comprometer o desenvolvimento, podendo, inclusive ser o início de distúrbios alimentares graves,
como a bulimia e a anorexia.
O primeiro passo para uma alimentação saudável na adolescência é entender e aceitar as
mudanças do corpo. Por exemplo; é normal que as meninas ganhem alguns quilos por volta dos
dez anos, pois elas precisam de depósitos de gordura ( em média elas têm de ter de 18% a 20%)
para a produção dos hormônios da puberdade e para se preparar para o fenômeno do "estirão",
quando crescem rapidamente.
Critérios Diagnósticos anorexia nervosa
A. Recusa a manter o peso corporal em um nível igual ou acima do mínimo normal adequado à
idade e à altura (por ex., perda de peso levando à manutenção do peso corporal abaixo de
85% do esperado; ou fracasso em ter o ganho de peso esperado durante o período de
crescimento,
levando
a
um
peso
corporal
menor
que
85%
do
esperado).
B. Medo intenso de ganhar peso ou se tornar gordo mesmo com o peso abaixo do normal.
C. Perturbação no modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo, influência indevida do
peso ou da forma do corpo sobre a auto-avaliação, ou negação do baixo peso corporal atual.
D. Nas mulheres pós-menarca, amenorréia, isto é, ausência de pelo menos três ciclos
menstruais consecutivos. (Considera-se que uma mulher tem amenorréia se seus períodos
ocorrem apenas após a administração de hormônio, por ex., estrógeno.)
Especificar tipo:
Tipo Restritivo: durante o episódio atual de anorexia nervosa, o paciente não se envolveu
regularmente em um comportamento de comer compulsivamente ou de purgação (isto é, autoindução
de
vômitos
ou
uso
indevido
de
laxantes,
diuréticos
ou
enemas).
Tipo Compulsão Periódica/Purgativo: durante o episódio atual de anorexia nervosa, o paciente
envolveu-se regularmente em um comportamento de comer compulsivamente ou de purgação
(isto é, auto-indução de vômito ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas).
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TRATAMENTO
Uma das primeiras dificuldades é a que diz respeito à aderir o paciente ao tratamento, pois, como
imos, a negação da doença é muitas vezes parte integrante do quadro. As pacientes com anorexia
nervosa em geral desconfiam dos médicos, os quais elas percebem como inimigos e interessados
apenas em realimentá-las, em fazê-las perder a vontade de controlar seus pesos. Portanto, o
médico deve encorajar hábitos alimentares normais e ganhos de peso sem que isto se torne o
único foco do tratamento.
Dependendo das condições clínicas da paciente, é necessário, muitas vezes em função de uma
caquexia, proceder a internação da paciente para restabelecimento de sua saúde em ambiente
hospitalar. A família deve ser orientada sobre a gravidade do problema, sobre falsas expectativas e
de que a cura não será fácil.
Se o tratamento é em regime de hospitalização procede-se à correçào hidroeletrolítica, dieta
hipercalórica mesmo contra a vontade da paciente, correção de possíveis alterações metabólicas e
início do tratamento psiquiátrico.
Psicologicamente deve-se abordar o caso cognitivamente e/ou comportamentalmente, encorajando
a adoção de atitudes mais sadias por parte da paciente, que é recompensada com elogios e
diminuição de situações aversivas como restrição de sua mobilidade. A psicoterapia individual é
indicada visando a modificação do comportamento, das crenças e dos esquemas falhos de
pensamento.
A psicofarmacoterapia é indispensável e, normalmente, se faz às custas de antidepressivos,
notadamente com tricíclicos que tenham como efeito colateral também o estímulo do apetite e o
ganho do peso, como é o caso da maprotilina, amitriptilina ou clomipramina. Havendo necessidade
de sedação (quase sempre há), recomenda-se que seja feita com neurolépticos e,
preferentemente, com aqueles que também aumentam o apetite, como é o caso da
levomepromazina.
Mesmo após a melhora é bom ter em mente que as recaídas são freqüentes. No caso da
internação, a taxa de recidiva imediata é superior a 25%. Portanto o acompanhamento destas
pacientes deve-se fazer por anos.
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para referir:
Ballone
GJ
-
Anorexia
Nervosa,
in.
PsiqWeb,
Internet,
disponível
em
<http://www.psiqweb.med.br/anorexia.html>, revisto em 2003
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