a aliança na terapia periodontal de suporte

R. Periodontia - Junho 2009 - Volume 19 - Número 02
A ALIANÇA NA TERAPIA PERIODONTAL DE SUPORTE:
AVALIANDO A MOTIVAÇÃO E O AUTOCUIDADO NA
PERIODONTITE CRÔNICA
The therapeutic alliance in the supportive periodontal treatment: evaluating the motivation for self
care in chronic periodontitis
Paola Gondim Calvasina1, Sharmênia de Araújo Soares Nuto2
RESUMO
A terapia periodontal de suporte (TPS) é definido como
a base de procedimentos terapêuticos, garantido por meio
de visitas regulares ao cirurgião-dentista, o qual deve estabelecer uma aliança terapêutica que possibilite o desenvolvimento de habilidades e conhecimentos próprios nos pacientes motivando-os na manutenção da saúde
periodontal. O presente estudo tem como objetivo investigar o autocuidado e a motivação dos pacientes das clínicas de Periodontia do curso de Odontologia da Universidade de Fortaleza durante a TPS. A abordagem metodologica
qualitativa foi usada numa relaçao de complementariedade
com os aspectos quantificáveis, dezoito pacientes portadores de periodontite crônica que estavam em manutenção foram entrevistados e examinados. O índice de
sangramento gengival de Ainamo, Bay (1975) foi usado para
avaliar a situação gengival dos entrevistados. A coleta de
informações deu-se no período de outubro de 2005 a Março de 2006. As categorias empiricas emergentes das entrevistas foram agrupadas e analizadas, assim como os resultados individuais dos indices de sangramento gengival. Os
resultados apontaram que apesar dos sujeitos da pesquisa
se sentirem motivados para o autocuidado em saúde bucal, o quadro clínico inflamatório persiste. Portanto, a subjetividade individual dos participantes diverge dos achados
biologicos. Este estudo sugere que pacientes em manutenção encontram vários problemas para desenvolver o
autocuidado dentre eles a falta de consciência do carater
cronico da doença periodontal. Portanto, se faz necessário
que os profissionais de saúde desenvolvam uma aliança
terapêutica com os paciente com periodontite.
UNITERMOS: Terapia periodontal de suporte, motivação, autocuidado, adesão diretiva. R Periodontia 2009;
19:54-63.
1
Mestre em Saúde Pública, Especialista em periodontia
2
Professora Doutora em Saúde Pública, Professora do curso de odontologia da universidade de Universidade
de Fortaleza
Recebimento: 01/07/08 - Correção: 20/01/09 - Aceite: 07/05/09
INTRODUÇÃO
Diversas experiências clínicas sobre o efeito a longo prazo do tratamento da periodontite demonstram claramente que uma cuidadosa manutenção
profissional pós-terapêutica, é parte integrante do
tratamento, capaz de garantir que os pacientes mantenham sua dentição por um longo período (Lindhe
& Nyman, 1975; Lindhe & Nyman 1984, Becker et al
1984, Wilson Jr, 1987; Wilson Jr,1996; Rosling B, et
al 2001, Lang 2005).
No entanto, uma prática de higiene bucal apropriada parece ser o fator relativo ao paciente mais
importante para garantir uma estabilidade, a longo
prazo, dos resultados do tratamento (Lindhe &
Nyman, 1984). Isso por sua vez requer uma
otimização da habilidade do paciente e uma
motivação contínua e reforçada para a realização
mecânica desta prática. A autoconsciência do
problema também é um aspecto importante para
que os pacientes possam efetivamente participar do
tratamento.
Neste intuito, é importante que seja estabelecida
uma aliança terapêutica entre o profissional de saúde e seu paciente crônico. Neste processo, o paciente assume as várias tarefas necessárias na manutenção da terapia, diante da negociação e
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mobilização de sua motivação, permitindo sua participação
ativa na busca do cuidar de si (Barofsky, 1978; Petry & Pretto,
2003; Bissel et al.; 2004).
A essência do autocuidado é o desenvolvimento da capacidade do cliente tornar-se agente do seu viver diário, tendo
como objetivo final a independência no desempenho das
atividades. Quando ocorre um déficit no autocuidado, decorrente de uma falta de aptidão, informação ou motivação
inerente a fatores intrínsecos ou extrínsecos ao paciente, fazse necessário o desenvolvimento de sistemas de apoio
educativo ou terapêutico. Neste momento, é imprescindível
o engajamento do profissional de saúde, a fim de selecionar,
planejar e executar em conjunto com o paciente ações para
o restabelecimento de sua qualidade de vida (Hoga, 1993).
Vários estudos sobre a motivação para o autocuidado
revelaram que, em geral, durante a terapia periodontal de
suporte, os pacientes sentem dificuldades em manter uma
performance adequada e atitudes positivas ante a higiene
oral, desistindo das consultas de manutenção logo no início
(Johansson et al, 1984; Ojima et al, 2001), não implicando
por isso um desinteresse na manutenção da saúde oral
(Ojima et al, 2005). Por outro lado, naqueles pacientes que
comparecem às consultas de manutenção, os procedimentos de higiene oral são bem executados e os sinais clínicos
de inflamação drasticamente reduzidos (Glavind, 1983), confirmando assim que os pacientes durante a terapêutica clínica sentem-se mais motivados para o autocuidado reforçando ser necessário estabelecer uma relação comunicativa entre profissional e paciente, para despertar a motivação e
autocuidado nos pacientes (Nuto et al, 2006; Nuto et al
2007).
Este estudo tem como objetivo investigar o autocuidado
e a motivação dos pacientes das clínicas de Periodontia do
curso de Odontologia da Universidade de Fortaleza durante
a TPS, sob a ótica da subjetividade humana.
METODOLOGIA
Neste estudo foi utilizada a abordagem metodológica
qualitativa, numa relação de inseparabilidade e
interdependência dos aspectos quantificáveis e o
dimensionamento dos significados, interagindo dinamicamente na busca da complementaridade na construção da
realidade (Minayo, 2000).
O presente trabalho foi realizado no período de outubro
de 2005 a Março de 2006 nas dependencias da clínica do
Curso de Especialização em Periodontia, da Universidade de
Fortaleza. Os participantes da pesquisa foram selecionados
a partir dos seguintes critérios: ser portador de periodontite
crônica, ter concluído tratamento periodontal há três meses
no mínimo e após o ano de 2003 e estar inserido no sistema
de informação do curso de Odontologia da UNIFOR.
No primeiro momento, a seleção ocorreu de forma aleatória a partir da listagem de pacientes portadores de
periodontite crônica das clínicas de Periodontia, classificados
no sistema de informação da Instituição como em manutenção, a partir do ano de 2003. Desta lista, quatorze pacientes se adequavam, sendo que treze efetivamente aceitaram participar da pesquisa. Os pacientes em manutenção
constituíam um número reduzido, devido à inexistência de
um banco de dados de pacientes em manutenção no curso
de odontologia da Universidade de Fortaleza. Além disso,
os pacientes geralmente possuem outras necessidades terapêuticas sendo encaminhados a outras clínicas para
finalização do tratamento. Neste momento, os alunos passam a ter dificuldades de contactar os pacientes para as consultas de manutenção.
Na busca da definição do grupo social mais relevante,
do não-esgotamento da amostragem até o completo delineamento do quadro empírico (saturação) como recomenda Minayo (2000), iniciou-se uma busca intencional dos possíveis informantes junto aos alunos da graduação e pós-graduação. Neste segundo momento, foram tomados mais cinco participantes, totalizando dezoito.
Os pacientes da amostra foram chamados para consultas de manutenção. Durante a consulta, foi realizado o exame do índice de sangramento gengival de Ainamo & Bay
(1975), para avaliação da progressão da doença periodontal
por meio da prevalência de sangramento. Este indíce foi usado também como um avaliador indireto da higiene bucal
dos pacientes.
Embora não tenha sido estabelecido um nível aceitável
de prevalência de sangramento à citada sondagem, do qual
exista um risco maior para a recorrência e progressão da
doença, estudos evidenciam que a faixa de freqüência de
20-30% de sangramento à sondagem representa um valor
significativo para a progressão da enfermidade (Claffey et al
1990; Badersten et al 1990; Joss et al, 1994). Como referência padrão para avaliar os pacientes, foi adotado o critério
segundo o qual pacientes com média de porcentagem de
sangramento à sondagem maior que 20% apresentavam alto
risco para a reinfecção. Todos os exames foram realizados
por um único examinador.
Em seguida, os informantes foram entrevistados, sendo
questionados sobre a motivação para o autocuidado em
saúde bucal. O objetivo das entrevistas foi avaliar o grau de
motivação, que permanece no paciente, durante a TPS, buscando analisar se há diferença na motivação entre os partici55
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Tabela 1
PERFIL CLÍNICO DOS ENTREVISTADOS, FORTALEZA-CE, 2006
Entrevistado
ISG
Risco de recorrência
Alice
70,8%
Alto
Clara
35,7%
Alto
Kátia
70%
Alto
Cleide
75%
Alto
Raquel
33,3%
Alto
Adriana
50%
Alto
Aluísio
63,5%
Alto
Joana
50%
Alto
Tereza
70,83%
Alto
Getúlio
52,7%
Alto
Alfredo
67,86%
Alto
Talita
51,6%
Alto
Carmen
44,6%
Alto
Luiza
72,9%
Alto
Raimunda
30,95%
Alto
Sônia
56,03%
Alto
Marlene
29,4%
Alto
Roberta
60%
Alto
pantes do grupo. Foi utilizado um roteiro-guia de entrevistas semi-estruturadas. Os aspectos principais do roteiro consistiam em: identificação pessoal, narrativas sobre a doença
periodontal, consultas de manutenção, motivação e sentimentos posteriores ao tratamento periodontal. As narrativas sobre a doença periodontal foram exploradas no roteiro
com o objetivo de apreender as concepções dos pacientes
sobre a etiologia, sintomatologia e prognóstico da doença
periodontal. As narrativas das enfermidades e as concepções populares sobre a doença foram descritas e exploradas
pela antropologia médica (Kleinman, 1980; Kleinman 1995)
como um rico artefato para compreender o comportamento dos pacientes acerca de sua doença. Esta compreensão
mais tarde foi traduzida na odontologia nos estudos sobre
cárie (Nations & Nuto, 2001); doença periodontal (Nuto et
al 2006; Nuto et al 2007 ) e cárie precoce (Nations & Calvasina,
2008). Para a triangulação dos dados, foram usadas também anotações em diário de campo, a partir das vivências
da pesquisadora como aluna de especialização em
Periodontia da Universidade de Fortaleza.
As entrevistas foram gravadas, transcritas, relidas e organizadas em editor de texto. Após a leitura interrogativa
foram constituídas as categorias empíricas e procedido ao
refinamento das classificações, por temas (Gomes, 1999).
A identificação das categorias de análise foi estabelecida
por meio do diálogo entre as entrevistas e a literatura nos
quais se procurou reconhecer tópicos, temas e padrões relevantes para a compreensão do objeto de investigação. Neste processo exaustivo de leitura, interpretação das entrevistas e diálogo com a literatura as seguintes categorias foram
identificadas para análise: itinerários dos pacientes com
Periodontite crônica, a explicação popular da Periodontite
Crônica, a fatalidade da piorréia, orientações do serviço,
motivação para o autocuidado durante terapia periodontal
de suporte, manutenção: a consulta da esperança.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Fortaleza registrado no parecer 285/
2006.
RESULTADOS
Os resultados individuais dos índices de sangramento
gengival por Ainamo & Bay (1975) foram utilizados para ilustrar os casos identificados. Nomes fictícios foram adotados
para preser var a identidade dos informantes-chaves
(Tabela 1).
Os relatos dos informantes evidenciam a procura constante por tratamento, bem como as várias iniciativas tomadas (compra de soluções de bochecho, antibióticos) na tentativa de solucionar os problemas periodontais. Dona Alice,
46 anos, casada, com dois filhos, com cinco anos de estudo,
relata o seu itinerário:
Eu fui pro sindicato, passei foi tempo tratando,
toda semana eu ia. Ela passava pra mim pasta pra eu
passar em casa, meu esposo comprava remédio, passava até antibiótico pra mim tomar. Toda vida que eu
voltava lá ela dizia que tava do mesmo jeito, foi quando ela encaminhou, pra cá. Eu vim. Chegou o professor e disse que eu tava com um problema muito sério
de gengivite. Fiquei aqui, passei mais de sete meses
fazendo o tratamento de gengivite... Eu acho que esse
meu problema aqui não é falta de eu me cuidar não
porque eu procurava só vivia nos postos.
Outra entrevistada, D. Clara, 52 anos, revela um itinerário semelhante, admitindo que sentia desde pequena problema nos dentes, sempre problema de periodontia, sempre esse problema de limpeza, sempre ficava indo ao dentista. Tal conotação reforça a idéia de que os pacientes portadores de periodontite crônica estão ativos na procura para o
tratamento de seu problema periodontal.
As representações populares elaborada sobre a
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periodontite crônica reforçam a afirmação de que os pacientes estão preocupados com sua saúde bucal. Tais construções culturais são criadas a partir das vivências e experiências de adoecimento dos pacientes, denominados modelos
explicativos populares. Os informantes desvelaram as principais causas da periodontite crônica, tais como: a falta de
escovação, o não-cuidar, o uso do cigarro, o tártaro, a sujeira e a hereditariedade. Também caracterizaram os principais
sinais e sintomas da piorréia (nome popularmente utilizado
para periodontite), tais como: sangramento, pus, mobilidade dentária, dor.
Apesar de se demonstrarem ativos na procura por atendimento e de delinearem um modelo explicativo popular para
a doença periodontal, os entrevistados apresentavam um
conhecimento limitado sobre a cronicidade da patologia,
compreendida apenas como uma batalha em vão na prevenção da perda dentária.
Raquel, 41 anos, casada, aponta que batalha, batalha e
termina perdendo o dente. Esta narrativa revela a compreensão que alguns pacientes possuem sobre o que se denomina fatalismo da piorréia, pois, apesar de todos os esforços
realizados de escovação, uso de bochecho, uso de fio dental e sacrifícios, não haveria nada que impedisse a morte
dentária. Adriana, 35 anos, resume esta observação
Eu acho que a tendência ele vai ficar mole vai cair,
eu não vou passar muito tempo com esses dentes, eu
penso assim não vai durar muito, porque assim já ta
muito grande aí depois vai ficar mole, mole e cair. Eu
acho que quando eu tiver meus, sei lá, eu acho que
se eu cuidar, pode ser que nem caia, mas são muito
ruim, meus dentes eu acho..... choro.
Os pacientes geralmente chegam às clínicas de
Periodontia porque têm uma certa consciência de seu problema específico, ou pelo fato de terem sido encaminhados
por outras clínicas. Neste espaço de aprendizagem, os alunos da especialização e graduação realizam exames de Índice de Sangramento Gengival (Ainamo & Bay, 1975), Registro
Periodontal Simplificado (PSR), e o periograma, caso o paciente atinja o perfil 3 do PSR ou apresente perfil de asterisco
(*). A partir desses exames, é dado o diagnóstico e traçado
o plano de tratamento. Os alunos são orientados para realizar, logo após o diagnóstico e como parte do plano de tratamento, sessões educativas, os quais se resumem à estímulos motores de orientação de higiene oral. O desconhecimento popular mais aprofundado dos estágios iniciais, evolução e cronicidade da doença parecem estar relacionados à
uma prática odontológica baseada no tratamento (o fazer)
cirúrgico-restaurador, em detrimento do diagnóstico clínico
e do cuidado do ser humano.
A valorização, durante os momentos de Educação em
Saúde, apenas do aspecto motor em detrimento do nível
afetivo e cognitivo, reduz o potencial de autocuidado do
paciente, uma vez que este não consegue tomar consciência sobre sua doença. O sr. Aluísio, 36 anos, separado, com
Ensino Fundamental incompleto, revela seu restrito conhecimento sobre sua doença; não me passaram informação
sobre a doença, falaram que tinha que ter mais higiene, cuidar mais, escovar os dentes diariamente, pelo menos três
vezes e se possível usar um anti-séptico bucal.
Joana, 33 anos, casada, com Ensino Médio incompleto,
reforça a concepção de que as sessões educativas durante a
terapia periodontal se resumem à estímulos motores ...Aí
até que ela falou que ia me ensinar corretamente aí deu
somente umas instruçõeszinhas, mas ensinar mesmo ela não
ensinou não.”
As explicações parecem não garantir o empoderamento
do paciente sobre seu problema. A educação em saúde não
pode ser pensada como uma atividade pontual, a exemplo
do que se efetiva nas palestras, mas consiste num processo
e que deve ser repensado a cada nova sessão, tentando
motivar o paciente para tomar consciência de sua doença.
A motivação punitiva para o autocuidado é muitas vezes trabalhada pelos profissionais na tentativa de efetivar o
tratamento clínico. O não controle de placa bacteriana leva
à frustração do dentista, como se seu trabalho não estivesse
sendo efetivo. Tal frustração tende a vitimar os pacientes que
assumem o discurso de que estão sempre se esforçando,
escovando, escovando. Dona Tereza, 70 anos, e Sr. Getúlio,
73 anos, reforçam o enunciado anterior:
Briga é muito comigo. Porque nasce tártaro. Muito cálcio na saliva. Eu não sei fazer direito. Ela dizia
que eu não aprendia. Eu escovo do jeito que
ensinou...e fez e me ensinou, mas não tem jeito eu
não sei fazer. Sinto que fica muito limpo. Mas depois
ela diz que não sei escovar.
Não sempre eu tive cuidado, mas quando eu cheguei aqui elas são muito, dura né, ta mais do que certa você não escovou direito, eu digo mas não, escovo
direito. A ...era a pior que tinha. Seu Getúlio escova
direito, eu escovei, faça assim!
A educação repressora em alguns momentos, realizadas pelos profissionais não garantem a efetivação do tratamento, pelo contrário, desmotiva, desestimula e produz baixa
auto-estima nos pacientes, reforçando sua incapacidade para
o cuidar de si. Mas, em relação à motivação do paciente
para o tratamento, como ele se motiva para o autocuidado?
Durante o tratamento, os informantes revelaram que se
sentem motivados e bem melhor, vê limpo e toma mais gos57
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Quadro 1
CARACTERIZAÇÃO POPULAR DAS FORMAS DE MOTIVAÇÃO PÓS-TERAPIA PERIODONTAL, FORTALEZA-CE, 2006
O medo das perdas dentárias.
Morro de medo de usar chapa, fazer implante com o problema dos meus
dentes... (Raquel, 41 anos).
A melhora gerada pelo tratamento.
Escovo, depois que eu fiz o tratamento eu escovo mais. Escovo todos os
dentes, escova, às vezes tem dia que eu só escovo três vezes, mas quando eu
tô em casa tem vezes que eu escovo até quatro vezes (Aluísio, 46 anos).
Os reforços positivos durante
consultas de manutenção.
Acho que ultimamente não tava escovando não né, que a moça falou que eu
já tava com um pouco de cálculo, mas ela disse que apesar de tá com um
ano, que eu não venho, tava fazendo melhor do que antes (Joana, 33 anos).
O espelhamento do outro.
É vê o exemplo né, olhar para si mesmo e vê o exemplo dos outros, olhar para
o sorriso, ver o estrago no dente de alguém que vai ter bastante coragem viu,
escovar, usar fio dental que eu não usava, escovava ligeiramente os dentes, na
intenção de fumar (Cleide, 34 anos).
O amor por si, por seus dentes,
sua boca, pela vida.
Depois do tratamento, aqui eu parei. Porque me disseram que isso aconteceu
nos meus dentes pelo cigarro, aí foi que eu vim ver que era mesmo, abalou
mesmo. Aí botei na minha cabeça mesmo que tinha que parar porque é
horrível né, você não sorria (Cleide, 34 anos).
A questão da estética e da boa imagem.
Ter feito, porque questão da minha imagem né eu me comunico muito com
as pessoas na minha profissão, é preciso melhorar a minha imagem
principalmente nos meus dentes (Aluisio, 46 anos).
to quando está sendo atendido como cita Sr Alfredo, 48 anos.
A melhora clínica reforça o sentimento de bem-estar. Ele
expressa que depois do tratamento, escova mais. Dona Talita,
35 anos, narra que, com certeza, se sente bem melhor. Só
não ter mau hálito, é ótimo; fiquei feliz, quando fiz o tratamento.
A história de Cleide, 34 anos, demonstra uma motivação pessoal para o cuidar de si, revelando a potencialidade
de se trabalhar a Periodontia na perspectiva de promoção
de saúde. Durante o tratamento, ela parou de fumar, mas,
até que ela conseguisse transformar a discriminação social,
ocorrida por conta do sorriso marcado pela peridontite, em
ação, passou por momentos de muito sofrimento. Uma luta
pessoal para ser aceita socialmente por seus pares. Tal motivação marcou profundamente sua maneira de viver, perpetuando, mesmo após o tratamento periodontal, a vontade
de cuidar de si.
Logo o pessoal acha muito graça, porque os dentes ficam desigual, tão ficando mole. Eu chegava até
chorar, como ainda hoje, eu já peguei gente falando
mal de mim foi no mês passado ... eu ri aí tava na
brincadeira, só que quando eu olhei atrás tavam, dizendo que eu tinha uns dentes que era para fora. Me
magoei muito, fui foi chorar,... pra desabafar eu creio
que se fosse na época do cigarro eu não tinha só chorado não ...eu tinha partido logo pra ação... É hoje eu
noto que eu melhorei muito mesmo.
No estudo, foram caracterizados as diversas formas que
tornam os pacientes motivados pós-tratamento periodontal
(Quadro 1). Após a conclusão do tratamento, os alunos são
orientados para realizar a terapia periodontal de suporte,
devendo chamar seus pacientes cerca de 45 dias após a conclusão do tratamento para consulta de reavaliação.
Neste momento, é avaliado se o tratamento estabelecido resultou em melhora na condição periodontal. A depender de uma criteriosa avaliação de riscos (sangramento, presença de bolsas residuais, perda de dentes, estimativa de
perda de suporte periodontal em relação à idade do paciente, avaliação das condições sistêmicas do paciente e
avaliação dos fatores ambientais e de comportamento, tais
como fumo e estresse) é determinada a freqüência das consultas de manutenção podendo ser a cada três meses, seis
meses ou um ano (Fernandes, 2001). A partir daí, os alunos
são responsáveis pela chamada de seus pacientes
(Tabela 2).
Para os pacientes, o retorno à clínica se configura como
a consulta da esperança, como se nestes momentos fossem
retomados e reforçados os cuidados necessários para preservar a saúde bucal. Esta esperança é reforçada por Da.Talita,
35 anos; fiquei muito feliz, vai lha me Deus toda vida que
eles ligam eu nunca falto um dia, venho toda vida. Joana,
33 anos, revela a importância da motivação neste momento
para a consulta de manutenção
Uns dias que eu passei muito doente mesmo, eu
ficava sem coragem de escovar passava a escovar só
uma vez ao dia, mas essa semana passou a minha
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cunhada veio para cá, eu fiquei com vontade até de
mandar ela procurar saber se tinha alguma data pra
mim, porque eu tava até falando pra minha sogra, tava
cuidando tão direito dos meus dentes, agora já tô
querendo relaxar de novo, e se eu for fazer isso quando eu for chamada de volta, aí o pessoal vai ver que
tudo que foi feito foi perdido...Foi sim eu fiquei muito
feliz quando ligaram para mim vim.
A motivação para o autocuidado na terapia periodontal
de suporte perpassa os fatores pessoais e psicológicos; ser
uma pessoa positiva, de bem com vida, com auto-estima.
Além dos discursos dos informantes, os resultados dos
índices clínicos individuais realizados retratam que, apesar
de 100% (n=18) dos pacientes estarem necessitando de
acompanhamento clínico, 44,46% dos pacientes (n=8)
foram chamados para a última consulta de manutenção há
mais de um ano. Isto demonstra que apesar de motivados
1) os pacientes estavam apresentando dificuldades de manterem a saúde periodontal e que 2) os critérios para avaliação de risco individual, necessários para que profissionais de
saúde identifiquem a freqüência das chamadas de manutenção deixaram de ser respeitados (Tabelas 1 e 2).
DISCUSSÃO
A opção metodológica qualitativa selecionada é coerente com o objetivo do estudo de avaliar a motivação e o
autocuidado dos portadores de periodontite crônica, a partir da subjetividade humana. Tal abordagem metodológica
segue rigorosos critérios científicos como evidenciado por.
Minayo (2000). A avaliação clínica e a utilização dos índices é
uma forma de caracterização da população estudada. Os
resultados do indice de sangramento gengival não foram
inseridos na análise para triangulação dos dados nem tão
pouco foram analisados quantitativamente haja vista que o
objetivo deste estudo é analisar sobretudo o discurso dos
par ticipantes do estudo. Mantendo a coerência
metodológica, para um estudo qualitativo não é necessária
a aleatoriedade da amostra para sua generalização na população estudada, desta forma a seleção da amostra foi pequena e intencional. Além disso, não é objetivo deste estudo a generalização da amostra na população, mas a reconstrução da subjetividade contida nos discursos.
Diante disso, os pacientes portadores de periodontite
crônica participantes deste estudo demonstraram-se motivados para o autocuidado em saúde bucal. Eles relataram
vários percursos na busca pelo tratamento adequado. Apesar de motivados, entretanto, alguns pacientes, durante a
fase de TPS, apresentaram uma compreensão fatalista
Tabela 2
FREQUÊNCIA TEMPORAL DA ÚLTIMA CONSULTA
DE MANUTENÇÃO X PACIENTES CHAMADOS, FORTALEZA-CE, 2006
Frequência temporal
N
%
1-3 meses
3
16,67
4-6 meses
3
16,67
7- 12 meses
4
22,2
13-24 meses
8
44,46
maior do seu adoecimento.
Achados similares foram encontrados no estudo de Nuto
et al (2006) realizado na fase terapêutica com 20 portadores
de periodontite crônica, no qual revelou que apenas 15%
(n=3) dos entrevistados acreditavam no caráter crônico da
doença, mostrando-se desta forma, mais motivados durante a fase terapêutica, pois seriam curados.
O fatalismo é a crença da incapacidade humana de alterar o curso dos eventos, sendo determinado por uma vontade de Deus ou destino. O fatalismo odontológico é a crença
de que a população é incapaz de alterar o curso de doenças
bucais, como a cárie Nuto (1999). Tal concepção é firmente
criticada por alguns autores da antropologia médica (Nations,
Rebhun, 1988) e odontológica (Nations, Nuto 2001; Nations
& Calvasina, 2008) ao considerarem que esta concepção tem
servido para culpabilizar os pacientes por sua doença e pela
não adesão a tratamentos prescritos, quando de fato existem determinates estruturais sociais maiores que justificam
o adoecimento bucal. No entanto, a categoria analítica fatalismo da piorréia descrita neste estudo acrescenta a dimensão da cronicidade da doença periodontal às barreiras
estruturais para obtenção de acesso ao tratamento
periodontal e aos conflitos na relação entre periodontistas e
seus pacientes. A dimensão da cronicidade revista no fatalismo da piorréia caracteriza a dificuldade dos pacientes de
compreender o caráter crônico da periodontite crônica, evidenciada também em estudos de Nuto et al (2006) Nuto et
al (2007).
As explicações populares sobre a periodontite crônica
revelam que população tem um conhecimento que não deve
ser desprezado, numa prática clínica humanizada, preocupada com o cuidado e bem-estar do ser humano. Segundo,
Kleinman (1980) pessoas leigas elaboram as próprias concepções e racionalidades acerca das doenças, com base nas
suas experiências vividas e no contexto cultural. Tais interpretações subjetivas, os modelos explicativos populares da
enfermidade (illness), são diferentes dos modelos explicativos
profissionais da doença (disease).
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O modelo explicativo da enfermidade periodontal, revelado por Nuto et al (2007) e identificado também neste estudo, diferencia o saber popular da Odontologia científica.
Mostra uma pluralidade de explicações do saber empírico,
vivências relacionadas com problema de gengiva, ou piorréia,
causados por descuido, má escovação, falta de condições
socioeconômicas para acesso aos serviços de qualidade e
alimentação em geral e a presença de germes durante a
mobilidade dentária.
No presente estudo foi evidenciado o fato de que, dos
18 pacientes entrevistados, apenas três (18,75%) relataram
haver recebido orientação sobre sua doença e quatro (22,2%)
receberam orientações de cuidado pós-tratamento. Em Nuto
et al (2006), o desconhecimento sobre a enfermidade produziu um sentimento de impotência e culpa em 30% dos
entrevistados, reproduzindo o discurso culpabilizador
biomédico.
A atitude culpabilizadora exercida pelos profissionais de
saúde reflete o despreparo e o desconhecimento de práticas
educacionais, motivadoras e promotoras de saúde. A explicação em linguagem clara sobre a doença, as formas de tratamento, e os modos de prevenção nem sempre são
concretizadas.
As orientações sobre a doença periodontal, salvo algumas exceções, parecem se restringir em reforços na capacidade mecânica e motivação para executar a remoção da placa bacteriana. A essência da prática odontológica sempre
esteve centrada no fazer mecânico, no tratamento cirúrgico
restaurador, na remoção da placa bacteriana. Desta forma,
o cuidado do ser humano, o qual deveria ser o centro da
atenção na busca da saúde bucal assume um papel
coadjuvante.
Em Nuto et al (2007), o descuido e a falta de escovação
foram os elementos que primeiro apareceram no discurso
popular, quando os sujeitos foram questionados sobre a causa da periodontite crônica, sempre associada pela
desqualificação dos hábitos bucais realizados antes da procura pelo serviço. Essa desqualificação reproduzida nos discursos dos pacientes é uma repetição das atitudes e falas do
cirurgião-dentista durante o atendimento odontológico, em
que os esforços dos pacientes eram desconsiderados.
Ao reaver a autonomia de cada sujeito sobre o próprio
corpo e permitir a posse do conhecimento das causas reais
do adoecimento, trabalhando a causação biológica e social,
buscou-se remover o caráter fatalista das doenças, bem como
a individualidade da culpa e a noção “medicalizada” do processo, que implica consumir a saúde como mercadoria (Petry
& Pretto, 2003).
Para promover o autocuidado em saúde bucal, é neces-
sário, portanto, restabelecer o elo de cuidado rompido pelo
modelo biomédico, agindo ou fazendo para o outro, guiando o outro, apoiando o outro (física ou psicologicamente),
proporcionando um ambiente que promova o desenvolvimento pessoal quanto a tornar-se capaz de satisfazer demandas futuras ou atuais de ação e, por último, ensinar o
outro (Orem apud Santos & Silva, 2002).
Com efeito é importante que o profissional esteja preparado para trabalhar em conjunto com o paciente, despertando sua motivação para cuidar de si, pois a aprendizagem
só se realiza a partir do desencadeamento de forças
motivadoras. Para buscar as transformações, o profissional
poderá atuar em diferentes níveis de atuação: cognitivo,
conhecimento da doença, afetivo, reforçando as relações
entre pacientes e cuidadores, e psicomotor, motivando a
desempenhar a técnica (Petry & Pretto, 2003).
O momento da alta, que na Peridontia é parcial, consiste, pois, numa decisão compartilhada entre o dentista e seu
paciente, num movimento de troca em que o processo clínico, de empoderamento e motivação, estiver concluído.
A categoria empoderamento surge como núcleo filosófico central da promoção de saúde, na medida que, é definida como um processo que permite os indivíduos e coletivos
aumentem o controle sobre os determinantes da saúde, através da aprendizagem durante as diversas fases da vida, incluindo o melhor enfrentamento diante das doenças crônicas e causas externas, para possibilitar a conquista de uma
melhor saúde (Carvalho, 2004).
Com relação ao nível de motivação para o autocuidado
durante as consultas de manutenção, este estudo identificou o fato de que os pacientes aguardam ansiosos pelo
momento do retorno à clinica. Este período foi qualificado
pelos entrevistados como momento de esperança, de reaver a motivação para o autocuidado.
Apesar de se revelarem interessados e motivados em
cuidar de si, os pacientes deste estudo tiveram dificuldades
de executar uma adequada higiene oral, capaz de livrar-los
do quadro de inflamação gengival. Na tabela 1, evidencia-se
que todos os entrevistados se encontravam com 20% ou
mais dos sítios inflamados, o que sugere, segundo estudos
realizados por Claffey et al (1990), Badersten et al (1990),
Joss et al (1994), progressão da doença.
Este quadro sugere que os pacientes, quando em tratamento ou TPS, sentem-se mais motivados para o
autocuidado, haja vista que a procura do tratamento
periodontal e a melhoria clínica observada, ajudam na manutenção do elevado nível de motivação, como evidenciado
por Nuto et al (2006).
Desta forma, em face dos resultados apresentados, pro-
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pomos as seguintes contribuições técnicas na melhoria da
qualidade dos serviços odontológicos aos portadores de
periodontia crônica em cursos de especialização :
• incentivar e capacitar os alunos para desenvolverem sessões educativas sobre a periodontite. Tais momentos devem possibilitar a participação consciente dos pacientes no seu processo de cuidado;
• incorporar os saberes da população e utilizar linguagem clara durante a Educação em Saúde;
• esclarecer sobre a importância das consultas de
manutenção (TPS), reforçando e divulgando o caráter crônico da doença;
• identificar as dificuldades dos pacientes em não
aderir à terapia, cuidando de maneira diferente a partir da
necessidade de cada indivíduo;
• conscientizar a instituição e os alunos no que diz
respeito ao acompanhamento clínico dos pacientes em TPS,
compartilhando as responsabilidades quanto ao cuidado
destes pacientes;
• agendar, marcar e confirmar as consultas de manutenção dos pacientes após a alta parcial; e
• ofertar o telefone de contato da instituição e dos
alunos para os pacientes.
CONCLUSÃO
Assim, pode-se concluir que os portadores de
periodontite crônica deste estudo, encontravam-se motivados para cuidar de sua saúde oral, principalmente quando
chamados para as consultas de manutenção, apesar de persistirem quadros inflamatórios, ou seja, as narrativas subjetivas dos pacientes divergiam dos aspectos biológicos identificados nos exames.
Sob o ponto de vista da relação terapêutica, ocorre ainda despreparo dos profissionais de saúde bucal, para despertar o autocuidado e motivação em seus pacientes crônicos, os quais passam a utilizar estratégias culturais para resgatar a motivação e promover a própria saúde.
As instituições formadoras devem capacitar os futuros
profissionais de Odontologia para cuidar de seus pacientes,
não apenas do ponto de vista técnico, mas também de forma a garantir a compreensão da diversidade e da
heterogeneidade da realidade social e da singularidade da
subjetividade humana, possibilitando o desenvolvimento da
autonomia e da capacidade de superação individual e coletiva no enfrentamento das situações de saúde-doença (Vasconcelos, 2001). Os portadores de periodontite crônica necessitam conhecer sua doença e aprender a conviver com
ela, minimizando os efeitos causados, por meio de uma adesão consciente ao tratamento.
ABSTRACT
Supportive periodontal treatment (SPT) represents the
basic support of therapeutic procedures, guaranteed by
means of regular visits to the dentist, which must establish a
therapeutic alliance that enables the development of abilities
and proper knowledge for the patients, motivating them in
the maintenance of periodontal health. The present study
aims to investigate the subjective narratives of self care and
motivation of patients from the periodontics clinics of
dentistry’s course of the University of Fortaleza (UNIFOR)
during the supportive periodontal treatment. We interviewed
and examined 18 patients who had chronic periodontitis and
were in clinical maintenance and assessed patient ‘gingival
status using Ainamo & Bay (1975) gingival index. Data were
gathered between October 2005 and March 2006. The
qualitative methodological approach was used,
complementarily to quantified measures. Theme analysis of
speech was used from the constitution of empirical categories
emergent within the study, as well as the individual results
of Greene & Vermillion (1964) index to illustrate the identified
cases. In conclusion, despite the carriers of chronic
periodontite of this study felt motivated to take care of their
oral health, especially when called for the maintenance
consultations; inflammatory clinical markers remained among
patients with chronic periodontitis. Therefore, individual’
subjectivity were divergent from the biological findings.
UNITERMS: Supportive periodontal
Motivation, Self Care, Compliance
treatment;
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Endereço para correspondência:
Paola Calvasina
Rua Joaquim Nabuco, 455 – Apto. 403
CEP: 60125-120 - Fortaleza - CE - Brasil
E-mail: [email protected]
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