PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL
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PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL SECRETARIA DO ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO – FUNDAP Gláucia de Oliveira Morato Uso de âncora de titânio associada a fio poliéster trançado, na estabilização extra-articular, para tratamento de luxação coxofemoral em um cão. Monografia apresentada ao programa de aprimoramento profissional / CRH / SES-SP e FUNDAP, elaborada no Hospital Veterinário da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias – UNESP – Jaboticabal JABOTICABAL – SP 2011 Morato, Gláucia de Oliveira M835u Trabalho apresentado ao Programa de Aprimoramento Profissional/ CRH/SES – SP e FUNDAP Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinária – UNESP, Câmpus de Jaboticabal para conclusão de Residência Médico Veterinária, 2011. vi, 31 f. : il. ; 28 cm Orientador: José Luiz Laus Banca examinadora: João Guilherme Padilha Filho, Júlio Carlos Canola Bibliografia 1. Luxação coxofemoral. 2.Sutura íliofemoral. 3.âncora. I. Título. II. Jaboticabal-Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias. CDU 619: 617.3: 636.7 Ficha catalográfica elaborada pela Seção Técnica de Aquisição e Tratamento da Informação – Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação - UNESP, Câmpus de Jaboticabal. ii DEDICATÓRIA Dedico este trabalho às pessoas especiais em minha vida, minha mãe e Artur, minha força de vida. Agradeço a Deus por tê-los perto de mim. iii AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus, que tão bondosamente esteve comigo em toda minha vida. Aos meus pais, que não medem esforços para que eu alcance meus objetivos. Obrigada por serem minha base e meu porto seguro. A todos os residentes do Hospital Veterinário pela boa companhia, risadas, noites viradas no HV e muito aprendizado durante estes anos, especialmente ao Tiago e Leo, irmãozinhos de residência. Obrigada pelas caronas Tiago!!!! Ao Professor João Guilherme pelo exemplo, pelos ensinamentos, conselhos e boas conversas. Ao Professor Laus, também pelo exemplo de um bom profissional, postura e disponibilidade. Ao Professor Canola pelas dicas e diagnósticos durante todo período da residência. A Professora Paola pela ajuda durante a residência, pelo companheirismo e risadas. À empresa CÃO MÉDICA pela confecção e fornecimento gratuito da âncora de titânio. A FUNDAP pela bolsa e ao Hospital Veterinário pelo apoio estrutural. Agradeço em especial ao Artur, meu R2, que nunca me deixou na mão e fez tudo ser mais agradável da residência, meu amigo, sempre me ajudando nos momentos difíceis e sempre com boas histórias e risadas para dividir... meu namorado, que me proporciona os melhores momentos do meu dia. iv SUMÁRIO Resumo ..................................................................................................... v Abstract ...................................................................................................... vi I. Introdução ................................................................................................ 1 II.Revisão da Literatura .............................................................................. 2 II.1 Anatomia Cirúrgica ........................................................................... 2 II.2 Luxação Coxofemoral ...................................................................... 3 II.3 Apresentação clínica ........................................................................ 4 II.4 Diagnóstico ...................................................................................... 5 II.5 Tratamento ....................................................................................... 5 II.5.1 Manejo Conservativo ............................................................. 6 II.5.2 Tratamento Cirúrgico .............................................................. 7 II.5.3 Sutura íliofemoral ................................................................... 9 II. 6 Prognóstico ...................................................................................... 11 III. Caso de Interesse ................................................................................. 11 III.1 Anamnese e Exame físico .............................................................. 11 III.2 Confecção de âncora de titânio ....................................................... 13 III.3 Procedimento Cirúrgico ................................................................... 13 III.4 Pós- Operatório ............................................................................... 14 IV. Resultados............................................................................................. 16 V. Discussão............................................................................................... 17 VI. Conclusões............................................................................................ 20 VII. Referências .......................................................................................... 20 v Uso de âncora de titânio associada a fio poliéster trançado na estabilização extra-articular para tratamento de luxação coxofemoral em um cão. RESUMO As técnicas cirúrgicas extra-articulares para estabilização do quadril luxado têm sido as mais estudadas, tendo em vista a manutenção da integridade da cartilagem articular e a redução da progressão da doença articular degenerativa. Dentre estas técnicas, a sutura de fixação íliofemoral, tem se mostrado efetiva, com boa recuperação dos pacientes. O propósito, com este trabalho, foi o de avaliar a âncora de titânio como método de fixação do fio se sutura ao ílio, substituindo, assim, na técnica de fixação íliofemoral, a trabalhosa manobra de passagem do material de sutura através de um túnel no corpo ilíaco. Esta técnica foi realizada em um cão, sem raça definida, de 15 Kg e 2 anos de idade, atendido no Hospital Veterinário da UNESP – Jaboticabal. O paciente, vítima de atropelamento, apresentou-se com impotência funcional do membro pélvico direito e dor no quadril. Ocorreram reluxações após tentativas de redução fechada e o paciente foi submetido então à redução cirúrgica da luxação por meio da sutura iliofemoral modificada. O paciente foi acompanhado clínica e radiograficamente por 90 dias pós-operatório. Observou-se apoio com carga no membro 3 dias após o procedimento e aos 10 dias o paciente não mais claudicava. Não foram visibilizadas no exame radiográfico, osteólise perimplante, ou o surgimento de osteófitos ou de esclerose articular. A sutura ílio femoral, modificada pela utilização de uma âncora fixada ao ílio, mostrou-se eficiente no tratamento da luxação coxofemoral crônica em um cão, não sendo observada recidiva da luxação. Adicionalmente, a utilização da âncora de titânio facilitou sobremaneira a fixação do significativamente o tempo cirúrgico. PALAVRAS-CHAVE Luxação coxofemoral, sutura íliofemoral, âncora. fio ao ílio, reduzindo vi Titanium anchor associated with nonabsorbable strand used in extraarticular stabilization of coxofemoral luxation in a dog ABSTRACT Surgical techniques for extra-articular stabilization of the traumatic coxofemural luxation have been largely studied in veterinary medicine because that kind of procedure keeps the integrity of articular cartilage and reducing progression of degenerative joint disease. Among these techniques, iliofemoral suture fixation has been proved as an effective technique, with excellent recovery of the treated patients. The purpose of this study was to evaluate the titanium anchor as a fixation method of the suture material in the ilium. It avoids the difficult passing suture maneuver through the iliac body. This technique was tested in a mixed breed dog, 15 kg, 2 years of age, referred in Veterinary Hospital of UNESP – Jaboticabal with coxofemoral luxation. The patient, a victim of vehicular trauma, was with functional impotence of the right hind limb and hip pain. Reluxations occurred after attempted closed reduction, than the patient was submitted to surgical dislocation reduction by the modified iliofemoral suture. Recovery was assessed clinically and radiographically at 90 days postoperatively. Weight bearing occurred 3 days after the procedure and 10 days later the lameness disappeared. Radiographic examination showed no osteolysis around the implant, osteophytes or articular sclerosis. The iliofemoral suture,with modification by titanium anchor association, was efficient in treatment of chronic coxofemural luxation in a dog, with no observed recurrence of the dislocation in the follow-up period. The use of titanium anchor greatly facilitated the suture fixation in the ilium body, and significantly reducing the operative time was observed. . KEY – WORDS: Coxofemural luxation, iliofemoral suture, anchor. 1 I. INTRODUÇÃO As luxações são parte significativa dos casos ortopédicos observados na medicina veterinária em pequenos animais. A luxação coxofemoral é a mais comum, representando 50 a 90% de todas as luxações articulares (BONE; WALKER; CANTWELL, 1984). Objetivam-se, com o tratamento da luxação do quadril, reduzir a luxação com o menor prejuízo possível para as superfícies articulares e estabilizar a articulação, para permitir a cicatrização de tecidos moles (PIERMATTEI & FLO, 1999). Inicialmente, faz-se redução fechada e fixação externa com bandagens, entretanto, nos casos em que há grande lesão dos tecidos moles por longo período de tempo, geralmente ocorre recidiva, mesmo se bem-sucedida a redução fechada. A recidiva pode alcançar 50% e até 70% dos casos (OZAYDIN et al., 2003; DENNY & BUTTERWORTH, 2006). Portanto, na maioria deles, a redução cirúrgica é necessária (BARDET, 1997). A grande variedade de técnicas cirúrgicas desenvolvidas para tratamento da luxação coxofemoral demonstra que não há método de reparo ideal. Problemas potenciais relacionados ao tratamento cirúrgico incluem reluxação, migração ou falha de implantes, como no caso do uso de pino trans-articular ou fixação externa, infecção e injúria da cartilagem articular, nos casos de técnicas intra articulares (BONE; WALKER; CANTWELL, 1984; PIERMATTEI & FLO, 1999; MARTINI; SIMONAZZI; DEL BUE, 2001). A sutura iliofemoral é uma técnica extracapsular para estabilização do quadril utilizada com sucesso para tratamento da luxação (MEIJ; HAZEWINKEL; NAP, 1992; MARTINI; SIMONAZZI; DEL BUE, 2001; DENNY & BUTTERWORTH, 2006). Com este trabalho propõe-se a modificação da técnica da sutura iliofemoral associando-se uma âncora de titânio ao ílio, para fixação do material de sutura, visando-se a proporcionarem-se, benefícios para realização do procedimento, e a facilitarem-se as manobras cirúrgicas, reduzindo o tempo de exposição e o risco de infecção. 2 II. REVISÃO DA LITERATURA II.1 ANATOMIA CIRÚRGICA O quadril é uma articulação diartrodial (bola e encaixe), onde a cabeça do fêmur, hemisférica, encaixa-se em uma cavidade elipsóide, o acetábulo, no interior do osso pélvico (DENNY & BUTTERWORTH, 2006). O acetábulo é formado pelos ossos ílio, púbis, ísquio e acetabular. Estes quatro ossos fundem-se na 12º semana de vida pós-natal, formando a cavidade acetabular, que continua a se desenvolver em resposta à presença da cabeça femoral (MANLEY, 1998). A articulação coxofemoral (ACF) permite amplos ângulos de movimentos em extensão, flexão, adução e abdução. Não há ponto final bem definido para movimentação em qualquer dessas direções, sendo a tensão criada nos tecidos moles periarticulares e intrarticulares, tais como ligamentos, musculatura e cápsula articular (DENNY & BUTTERWORTH, 2006). O principal aspecto estabilizador dessa articulação é a sua própria configuração esferoidal, onde o ligamento redondo e a cápsula articular são as principais estruturas de tecido mole que se contrapõem à luxação (WADSWORTH, 1996). O ligamento da cabeça do fêmur (ligamento redondo) estende-se desde uma depressão na cabeça do fêmur denominada fóvea, até a fossa acetabular, onde se funde com o periósteo e o ligamento acetabular transversal (Figura 1) (MANLEY, 1998). A cápsula articular é espessa e tensa revestindo a cabeça e parte do colo femoral; produz líquido sinovial do qual a cartilagem articular deriva seus nutrientes durante o movimento normal da articulação (JOHNSON & HULSE, 2005; MANLEY, 1998). A ACF está circundada por vários grupos musculares volumosos, que são importantes na sustentação, estabilidade e locomoção. Dentre os flexores encontram-se: íliopssoas, tensor da fáscia lata, reto femoral e sartório. 3 Os extensores proporcionam a maior massa muscular desta região, sendo eles os glúteos, o piriforme, o bíceps femoral, o semitendinoso, o semimembranoso, o grácil e adutor. Há, ainda, os rotadores externos obturador externo e interno, quadrado femoral e iliopssoas - e os rotadores internos: glúteos e tensor da fáscia lata. II.2 LUXAÇÃO COXOFEMORAL As luxações coxofemorais compõem parte significativa dos casos ortopédicos observados na medicina veterinária em pequenos animais. O quadril é a articulação mais frequentemente luxada no cão e no gato (WADSWORTH, 1996). A maioria dos casos envolve pacientes acima de 1 ano de idade. A lesão, que causaria a luxação em animais maduros, é causa possível de fraturas da fise femoral, e não de luxação, em pacientes esqueleticamente imaturos (WALLACE, 1991; DENNY & BUTTERWORTH, 2006). As luxações coxofemorais em cães e gatos geralmente resultam de traumas externos, sendo 59 a 83% decorrentes de traumatismos produzidos por veículos. A maioria das lesões é unilateral. Ademais, em decorrência das grandes forças requeridas para produzir a luxação, cerca de 50% têm lesões 4 importantes associadas, tais como traumatismos torácicos (BRINKER et al., 1999). Variando de acordo com o posicionamento que a porção proximal do fêmur assume após o deslocamento, a luxação é classificada em dorsal, craniodorsal, caudodorsal, ventral, ventrocaudal, ventrocranial, ou ainda, intrapélvica, que é menos comum (WADSWORTH, 1996; PIERMATTEI & FLO, 1999). As luxações craniodorsais são as mais frequentes, presumivelmente em virtude da contração dos músculos glúteos, que são fortes extensores e abdutores do quadril e, se inserem no trocânter maior do fêmur (PIERMATTEI & FLO, 1999; MANLEY, 1998; DONE et al. 2002). Sua principal causa é um forte traumatismo aplicado à região glútea, quando o trocânter maior colide com o solo, a energia do golpe é transmitida do colo femoral até a cabeça femoral. Esta é impulsionada por sobre a borda dorsal, lacerando a cápsula articular e o ligamento redondo. Desse modo, a cabeça femoral passa a repousar em sua posição mais comum de luxação, crânio-dorsalmente ao acetábulo (WADSWORTH, 1996). Além do ligamento redondo e da cápsula articular, outras estruturas podem ser lesionadas, em decorrência da luxação. A musculatura, por exemplo, sofre graus variados de injúria; a cartilagem articular pode sofrer erosões associadas ao atritamento da cabeça femoral com o ílio; fragmentação óssea do acetábulo e cabeça femoral em consequência da forte avulsão do ligamento redondo e, ainda, fraturas do acetábulo, cabeça e colo femorais (PIERMATTEI & FLO, 1999; MANLEY, 1998). II.3 APRESENTAÇÃO CLÍNICA A maioria dos pacientes tem histórico de trauma, geralmente atropelamento, e não suporta peso sobre o membro. A apresentação varia de acordo com o tipo de luxação. No caso de luxação craniodorsal, a perna aduz, sofrendo rotação externa. Nas luxações ventrocaudais, o membro é comumente mantido em abdução com rotação interna (MANLEY, 1998; JOHNSON & HULSE, 2005). 5 Ao exame físico, nota-se dor na articulação coxofemoral. Quando a luxação é craniodorsal pode-se palpar uma distância maior do que a normal entre o trocânter maior do fêmur e a tuberosidade isquial (TOMLINSON, 1998, MANLEY, 1998). Com o animal em decúbito lateral pode ser feito o teste de deslocamento do polegar, no qual o polegar de uma das mãos do examinador é pressionado na depressão caudal ao trocânter maior enquanto se faz rotação externa do membro. Em uma articulação normal, o trocânter deve empurrar o polegar para fora da depressão, o que não ocorre caso haja luxação coxofemoral (HARASEN, 2005). Deve-se observar o comprimento dos membros. Ao se praticar uma extensão completa dos membros pélvicos, o afetado estará mais curto nas luxações craniodorsais, e mais longo nas ventrocaudais. A comparação com o lado não afetado, frequentemente revela assimetria na posição dos trocânteres maiores (MANLEY, 1998). Crepitação pode ser sentida ao se colocar a mão sobre a articulação e rotando-se o membro com a outra (WHITTICK, 1978). II. 4 DIAGNÓSTICO Embora, na maioria das vezes, a luxação possa ser determinada com base nos sinais clínicos, é imperativo que radiografias sejam feitas para confirmar o diagnóstico, identificar a direção da luxação e descartar as lesões que apresentam sinais clínicos semelhantes. Estas lesões incluem fraturas do acetábulo, da epífise, da cabeça ou colo femorais (PIERMATTEI & FLO, 1999). É preciso verificar radiograficamente se não há avulsão da inserção do ligamento redondo, uma vez que a presença de fragmentos ósseos no espaço articular impede o sucesso na redução fechada (DENNY & BUTTERWORTH, 2006). II.5 TRATAMENTO Apesar das luxações coxofemorais não serem consideradas emergências, é preciso tratá-las o mais rápido possível para se evitarem danos contínuos nos tecidos moles circundantes e degeneração da cartilagem 6 articular (WALLACE, 1991; JOHNSON & HULSE, 2005). Caso contrário, formar-se-á pseudoartrose, resultando em graus variáveis de disfunção (MANLEY, 1998). O tratamento depende se o deslocamento traumático é recente ou não (WHITTICK, 1978). Quanto mais tempo o quadril estiver deslocado, mais difícil será sua redução, dada a contração muscular e a fibrose local (WADSWORTH, 1996). II. 5.1 Manejo conservativo – redução fechada A redução fechada é melhor realizada nas primeiras 48 horas da luxação ou, no máximo, nos primeiros quatro a cinco dias (PIERMATTEI & FLO, 1999). Deve ser o método de eleição em qualquer caso em que os danos aos tecidos moles, articulares ou ósseos sejam pequenos (HARASEN, 2005). Ela não está indicada em casos de avulsão da inserção do ligamento redondo. A redução fechada deixará o fragmento ósseo no espaço articular, impedindo o encaixe adequado da articulação ocorrendo recidiva da luxação (HARASEN, 2005). Outro fator relacionado ao êxito na redução fechada é o local onde a cápsula articular é rompida (Figura 2). O tipo B resulta em articulação muito instável, no tipo C a cápsula impede a redução. O tipo A é o mais comum e o que melhor responde bem à redução fechada. 7 Na maioria dos casos, desde que o acetábulo e a cabeça femoral não sejam displásicos, é possível realizar a redução fechada por tração direta. O paciente deve estar sob anestesia geral para que sejam feitas as manobras (BARDET, 1997; DENNY & BUTTERWORTH, 2006). Uma bandagem de Ehmer pode ser aplicada após as reduções fechadas craniodorsais. Nas caudoventrais, as bandagens não são necessárias (MANLEY, 1998). Se as técnicas de redução fechada falharem ou se o deslocamento reincidir com persistência depois de repetidas reduções, torna-se necessária a redução aberta com fixação (BARDET, 1997). II. 5.2 Tratamento Cirúrgico – Redução aberta Indica-se a redução aberta em casos de avulsão da fóvea ou quando, com o procedimento conservativo, não se conseguiu manter a redução do quadril (JOHNSON & HULSE, 2005). Considerando-se que o insucesso nas reduções fechadas estão em torno de 47 a 65%, alguns cirurgiões preferem, de pronto, a redução aberta (PIERMATTEI & FLO, 1999). Se possível, a articulação coxofemoral deve ser reduzida antes do procedimento cirúrgico, o que facilita a dissecção. A escolha da abordagem varia. Se a articulação é redutível, a abordagem craniolateral é apropriada. Se necessário, pode ser expandida pela incisão do tendão do músculo glúteo (PIERMATTEI & JOHNSON, 2004). A osteotomia do trocânter maior, pela abordagem dorsal, também pode ser usada (MANLEY, 1998). Ela é o método de escolha para luxações crônicas ou quando grande reconstrução é necessária. Com a articulação exposta, os objetivos se voltam para a remoção ou a redução de tecidos moles que se interponham ao acetábulo, o reposicionamento da cabeça e femoral no acetábulo e, a sua estabilização (BRINKER et al., 1999). Inúmeras técnicas, intra e extra-articulares estão disponíveis para se manter a articulação estável, até que ocorra a cicatrização da cápsula articular (DENNY & BUTTERWORTH, 2006; SPRAKLIN ET AL. 2006; MANLEY, 1998; JOHNSON & HULSE, 2005; BARROS, 2009). 8 A capsulorrafia primária tem sido indicada por alguns autores (JOHNSON & HULSE, 2005; DENNY & BUTTERWORTH, 2006). Os mesmos afirmam que a simples sutura da cápsula com fios absorvíveis sintéticos ou não absorvíveis de maior calibre é suficiente (PIERMATTEI & FLO, 1999). Caso haja grande comprometimento da cápsula, a reconstrução articular com cápsula protética pode ser realizada (JOHNSON & HULSE, 2005). A transposição do trocânter maior é uma das técnicas extra-capsulares disponíveis. Realiza-se a osteotomia do trocânter e seu reposicionamento em área mais caudal e distal à sua origem. A fixação pode ser feita com pinos ortopédicos e fio de cerclagem em banda de tensão (JOHNSON & HULSE, 2005). Klesty et al. (1992) obtiveram sucesso ao utilizarem a técnica de translocação caudodistal do trocânter maior, fixado com parafuso, em 53 cães. São descritos, ainda, procedimentos cirúrgicos que visam à estabilização da articulação coxofemoral por meio da aplicação de pinos (temporários) ou de fios de sutura através do trocânter maior, em direção à cabeça do fêmur, até o acetábulo. No caso de uso de fios, estes são fixados no acetábulo por meio de implantes como âncoras ou pino em cavilha. Estas mimetizam os pontos de inserção do ligamento redondo e proporcionam rápido retorno ao apoio do membro (HICKMAN & WALKER, 1983; PIERMATTEI & FLO, 1999, SPRAKLIN ET AL. 2006). São descritas técnicas visando à estabilização articular, com o uso de enxertos tais como a fáscia lata autógena, o centro frênico de eqüino conservado em glicerina ã 98% e o pericárdio bovino, conservado da mesma maneira. Estes tecidos podem ser utilizados na reconstituição da cápsula articular e do ligamento redondo do fêmur em cães com luxação coxofemoral. (BRANDÃO et al., 2002; RODASKI et al, 2002; BRANDÃO et al., 2006; SIA et al., 2006). Outra técnica de substituição do ligamento redondo é a de transposição do ligamento sacrotuberal, na qual este é deslocado com um fragmento de osso sacral e ambos conduzidos através de túnel, entre o acetábulo e a cabeça e colo femorais, sendo e são fixados na região do trocânter maior. Os resultados obtidos em dez cães avaliados foram 100%satisfatórios, 9 registrando-se, todavia, dificuldade na obtenção do segmento ligamentar (OZAYDIN et al., 2003). A colocefalectomia (excisão da cabeça e colo femorais) e a prótese total de quadril ficam indicadas como técnicas de salvamento da articulação para aqueles casos onde haja fratura irreparável da cabeça femoral ou acetábulo, ou em casos de luxações recidivantes já tratados com métodos abertos e fechados e abertos (MANLEY, 1998). . II. 5.3 Sutura íliofemoral A sutura íliofemoral é uma técnica de estabilização extra-articular do quadril descrita por Meij, Hazewinkel e Nap (1992). Trata-se da amarração do ílio ao fêmur em rotação interna, utilizando-se fios inabsorvíveis como poliéster trançado, náilon de pesca ou fios absorvíveis, como poliglactina 910 (MARTINI; SIMONAZZI; DEL BUE, 2001; DENNY & BUTTERWORTH, 2006). Para execução da técnica cirúrgica, deve ser feita exposição do ílio cranial ao acetábulo. Um túnel é perfurado no ílio em direção lateromedial dorsoventral, 1 a 2 centímetros cranial ao acetábulo (Figura 3, A). O diâmetro do túnel dependerá do tamanho do paciente. Um segundo túnel é perfurado na base do trocânter maior do fêmur em ângulo de 90º, com o eixo axial do osso (Figura 4, B). O material de sutura é passado através do orifício no ílio, em direção lateromedial e recuperado com uma pinça mosquito para a lateral do ílio (Figura 3, C e D). Uma das extremidades do fio é passada pelo túnel feito no fêmur e a outra segue abaixo da musculatura glútea, em direção caudal, onde se procede a amarração do nó (Figura 3, E). Durante o aperto do nó, o membro deve permanecer abduzido e em rotação interna (MARTINI; SIMONAZZI; DEL BUE, 2001). A quantidade de fio a ser utilizada dependerá do tamanho do paciente e da composição do material de sutura, por exemplo, poliamida, poliéster, poliglactina (MEIJ; HAZEWINKEL; NAP, 1992; DENNY & BUTTERWORTH, 2006). A atadura do material de sutura é o aspecto mais importante dá técnica, pois a boa estabilidade é obtida mediante adequada tensão e correto 10 posicionamento do membro (MARTINI; SIMONAZZI; DEL BUE, 2001). O método tem sido utilizado no tratamento de cães com luxação coxofemoral aguda ou crônica, sendo observado o rápido apoio de carga do membro afetado (MARTINI; SIMONAZZI; DEL BUE, 2001). II.6 PROGNÓSTICO Com o manejo apropriado, o prognóstico geralmente é bom em casos não complicados. Taxas de insucesso de 47 a 67% têm sido relatadas para tentativas simples de redução fechada da luxação coxofemoral, consideraseque 10 a 15% dos casos tratados com redução aberta e estabilização interna podem apresentar reluxação recorrente ( DENNY & BUTTERWORTH, 2006). A falha da redução aberta está relacionada com a estabilidade conseguida após a redução, com o intervalo de tempo entre a luxação e o tratamento, e com a presença prévia de displasia coxofemoral ou doença articular degenerativa (PIERMATTEI & FLO, 1999). A osteoartrose secundária à luxação é rara, todavia, poderá ocorrer em alguns pacientes (DENNY & BUTTERWORTH, 2006). 11 Figura 3. Sutura ílio-femoral segundo Martini; Simonazzi; Del Blue, (2001). A realização do túnel no corpo do ílio; B – Perfuração do túnel no fêmur; C– Fios de sutura passados através do orifício no ílio em direção lateromedial; D- Uma das extremidades dos fios é passada pelo túnel feito no fêmur. E- A outra extremidade dos fios de sutura é passada caudalmente, por baixo da musculatura glútea. O nó é realizado na porção caudal do trocânter maior, mantendo os fios dispostos na forma do número “8” (FONTE: MARTINI; SIMONAZZI; DEL BUE, 2001) 12 III. CASO DE INTERESSE III. 1. ANAMNESE E EXAME FÍSICO Foi atendido no Hospital Veterinário da Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias da UNESP – Campus Jaboticabal um cão, sem raça definida, macho, com dois anos de idade e 15kg de peso. Havia histórico de atropelamento cerca de vinte e quatro horas antes do momento da consulta. O paciente apresentava-se com impotência do membro pélvico direito (MPD), sem apoio de carga, contudo encontrava-se alerta, sem alterações neurológicas e com parâmetros fisiológicos para a espécie. Os valores hematológicos e indicadores da função renal e hepática se encontravam dentro da normalidade. Ao exame físico, observou-se dor à movimentação da articulação coxofemoral e edema. O posicionamento dos membros pélvicos em extensão revelava “encurtamento” do MPD e, em posição quadrupedal, este membro permanecia em leve adução, com rotação do joelho lateralmente e do tarso medialmente. Foram realizadas avaliações radiográficas da região pélvica, nas projeções lateral e ventrodorsal (Figura 4), que confirmaram luxação coxofemoral crâniodorsal. Optou-se, pela realização de redução fechada. Para tanto, o paciente foi submetido à anestesia geral intravenosa com propofol (dose-efeito), que permitiu a manipulação adequada para recolocação da cabeça do fêmur no acetábulo. A manobra foi realizada com sucesso e o paciente foi liberado portando bandagem de Ehmer. 13 Decorridos doze dias, realizou-se nova avaliação. O paciente havia retirado a bandagem e observa-se ainda impotência funcional do membro. Constatou-se recidiva da luxação coxofemoral à radiografia. Decidiu-se, por conseguinte pela redução cirúrgica. III. 2. CONFECÇÃO DE ÂNCORA DE TITÂNIO A técnica cirúrgica de escolha foi a sutura íliofemoral modificada. A modificação consistiu da aplicação de um implante de titânio no corpo do ílio, para ancoragem do fio de poliéster, que por sua vez foi fixado ao fêmur conforme descrito na técnica original (MARTINI; SIMONAZZI; DEL BUE, 2001). Foram confeccionadas âncoras de titânio auto atarrachantes e com rosca para osso esponjoso. As âncoras apresentam “cabeça” com orifícios de 2 mm para passagem de fios, além de possuir encaixe cestavado para chave de rosqueamento (Figura 5). As âncoras foram embaladas e, em seguida, esterilizadas em autoclave e armazenadas em ambiente seco até o momento da cirurgia. 14 III. 3. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO Sob anestesia epidural associada à anestesia geral inalatória, conforme técnica rotineira para cirurgias da região dos membros pélvicos do Serviço de Anestesiologia deste Hospital Veterinário, o animal foi posicionado em decúbito lateral esquerdo. A pele do MPD e região pélvica direita, já tricotomizada, foi preparada assepticamente com soluções de Clorexidine degermante à 2% e, em seguida, com Clorexidine alcoólico à 0,9%. A porção distal do MPD foi envolvida com malha tubular estéril. Procedeu-se à abordagem crâniolateral da articulação coxofemoral conforme técnica descrita por Piermattei e Johnson (2004), a qual permite a exposição da porção caudal do corpo do ílio, e do terço cranial do acetábulo e das porções cranial e dorsal da cabeça e colo femorais. Após exposição cirúrgica, realizou-se reposicionamento aberto da cabeça do fêmur no acetábulo. Confeccionou-se um orifício no corpo do ílio, a uma distância de aproximadamente 1,5 cm cranial à borda cranial do acetábulo (Figura 6, A). O orifício foi realizado com broca de 3,5 mm de diâmetro. No local da perfuração, fixou-se uma âncora de titânio de 4,5 mm de diâmetro e de 15 mm de comprimento, associada a quatro fios de poliéster transado, número 2 (Figura 6, C e D). 15 Perfurou-se, também, o trocânter maior do fêmur, em sentido caudocranial, utilizando-se uma broca de 2,5mm (Figura 6, B). Através do túnel formado no fêmur, foram passados quatro fios de poliéster, os quais foram posicionados de modo que assumissem conformação semelhante ao número “8”, concluídos os nós (Figura 6, E e F). Com o MPD em rotação interna, procedeu-se a amarração dos fios com quatro nós simples. A aproximação da musculatura e do tecido subcutâneo se deu empregando-se sutura em padrão simples contínuo com fio poliglecaprone 25, número 2-0. A pele foi aproximada com fio de nylon cirúrgico 3-0, em um padrão simples interrompido. Após recuperação anestésica, o animal foi liberado com a indicação de uso do colar protetor e restrição de exercícios que exigissem grande esforço III. 4. PÓS-OPERATÓRIO Consistiu de Cefalexina (30mg/kg, a cada 12 horas) durante dez dias, Tramadol (3 mg/ kg BID) por 6 dias e Meloxican (0,1 mg/kg SID) por 4 dias. Foram realizadas radiografias no pós-operatório imediato e após 30, 60 e 90 dias. O paciente foi ainda avaliado clinicamente neste período, quanto ao apoio do MPD e de dor na articulação coxofemoral afetada. 16 Figura 6. Sutura ílio femoral utilizando âncora de titânio e fio de poliéster transado. AÉ realizada uma perfuração no corpo do ílio; B- Outra perfuração é feita no trocânter maior do fêmur; C- Quatro fios de poliéster número 2 são passados através do orifício da âncora de titânio previamente à sua fixação no corpo do ílio; D- A âncora de titânio é fixada com auxílio de uma chave cestavada, no orifício perfurado no corpo do ílio; EO fio quádruplo de poliéster é passado através do túnel no fêmur; F- Procede-se a amarração dos fios em conformação do número ‘’8”. (FONTE: Arquivo pessoal) 17 IV. RESULTADOS A avaliação radiográfica no pós-operatório imediato mostrou redução efetiva da luxação de quadril e tamanho adequado do implante fixado no íleo (Figura 7). Na reavaliação após 3 dias, o paciente já apresentava apoio do MPD com carga total no membro, tanto ao caminhar como ao correr. A evolução clínica e radiográfica foi acompanhada periodicamente até noventa dias pós-operatórios, quando o paciente apresentou-se sem alterações na marcha e com ausência de qualquer manifestação de dor à manipulação. Contudo, verificou-se a presença de aumento de volume flutuante no local da ferida cirúrgica, já cicatrizada. Realizou-se a punção no local a qual revelou líquido seroso contendo celularidade inflamatória discreta e ausência de bactérias. Na avaliação radiográfica aos 90 dias, não foram visibilizados sinais de osteólise ao redor do implante no corpo do ílio. Ademais, não foram observados sinais de degeneração da articulação (Figura 7). 18 V. DISCUSSÃO O acesso cirúrgico crâniolateral proveu boa exposição do acetábulo, da cabeça do fêmur e do corpo do ílio conforme descrito por Piermattei e Johnson (2004), sendo possível a adequada realização das manobras cirúrgicas. A estabilização extra-articular com âncora de titânio mostrou-se um método simples e efetivo para tratamento da luxação coxofemoral crônica. A associação deste implante ao corpo do ílio facilitou sobremaneira a execução da fixação íliofemoral. Alguns autores descreveram a realização de dois túneis para passagem do material de sutura, um no fêmur e outro no ílio. (MEIJ; HAZEWINKEL; NAP, 1992; MARTINI; SIMONAZZI; DEL BUE, 2001). A passagem do fio pelo túnel confeccionado no ílio é uma etapa trabalhosa e problemática da técnica, tendo em vista a necessidade de se alcançar a porção medial do corpo do ílio com uma pinça hemostática curva, para resgatar o fio de sutura. Esta manobra requer desinserção do músculo íliopssoas e potencial risco de lesão do nervo obturatório ou até mesmo o nervo femoral. Ademais, dependendo do porte do paciente, há a necessidade da passagem de três ou mais fios por este túnel tornando a manobra ainda mais trabalhosa (DONE, et al, 2002; MARTINI; SIMONAZZI; DEL BUE, 2001; DENNY & BUTTERWORTH, 2006). Com a utilização da âncora, foi possível abreviar e facilitar a fixação do material de sutura no ílio. Este pôde ser passado pelo orifício presente na âncora previamente à fixação do implante no osso, o que evitou a necessidade de acesso à porção medial do corpo do ílio. Além disso, a âncora possui encaixe para chave cestavada, sendo facilmente rosqueada no orifício previamente realizado, sem necessidade a de macheamento. O tipo de rosca que a âncora possui, auto-atarrachante e para osso esponjoso, proporcionou encaixe firme ao osso e resistência à tração durante o procedimento cirúrgico e no período pós- operatório, não sendo observados deslocamentos ou osteólise ao redor do implante. Segundo Denny e Butterworth (2006), a fixação íliofemoral age de maneira similar à tipóia de Ehmer, pois mantém a articulação coxofemoral rotacionada internamente, evitando a reluxação, enquanto ocorre a cicatrização 19 dos tecidos moles. Por esta razão, estes autores afirmam que os pacientes tendem a apresentar piora no caminhar durante algumas semanas e, subitamente, retornam ao normal, presumivelmente em virtude do afrouxamento da sutura. No caso descrito, a recuperação ocorreu de forma diferente do que Denny e Butterworth (2006) afirmaram. O paciente não apresentou piora na claudicação em qualquer dos momentos pós-operatórios, em comparação com sua apresentação clínica no pré-operatório. Foi observado apoio precoce do MPD, com apenas três dias do procedimento. Estes eventos podem ser atribuídos à ausência de deformidades na cabeça do fêmur e do acetábulo o que permitiu excelente coaptação articular após redução. Ademais, pode-se atribuir a rápida recuperação do animal ao grau de rotação realizada no membro durante a atadura do nó, que pode ter sido suficiente para evitar uma reluxação, não sendo, contudo, suficiente para causar grande incômodo para o paciente, que teve ambulação normal tão precocemente após a cirurgia. Apesar da similaridade do mecanismo entre a bandagem de Ehmer e a fixação iliofemoral, esta técnica possibilita a rápida utilização do membro, diferentemente da primeira. Trata-se de uma grande vantagem, notadamente naqueles pacientes com múltiplas injúrias ortopédicas, os quais necessitam, muitas vezes, de se manterem em estação em apenas dois ou três membros. Adicionalmente, esta similaridade faz com que não seja necessária a imobilização pós-operatória, o que reduz substancialmente o grau de atrofia muscular, proliferação de tecido fibroso periarticular e contratura pericapsular, contribuindo para a recuperação do paciente (BOJRAB, 1993; MARTINI; SIMONAZZI; DEL BUE, 2001; DENNY & BUTTERWORTH, 2006). Nenhuma forma de imobilização do paciente foi utilizada após a cirurgia, sendo o animal encorajado a usar o membro tão logo fosse possível, apenas com restrição de exercícios pesados. A boa recuperação obtida valida, mais uma vez, as afirmações destes autores. A natureza extra-capsular desta técnica evita danos iatrogênicos à articulação (MEIJ; HAZEWINKEL; NAP, 1992). Este fator, associado a já mencionada ausência de deformidades na cabeça do fêmur e do acetábulo, pré-existentes, provavelmente são a base para justificar o fato de não terem 20 sido constatados sinais clínicos ou radiográficos de doença articular degenerativa durante as avaliações. O material de sutura a ser utilizado para fixação íliofemoral pode ser absorvível ou inabsorvível. Meij; Hazewinkel e Nap, (1992), utilizaram poliéster de tamanhos variados em 14 cães e 3 gatos submetidos à referida técnica para tratamento da luxação coxofemoral. Os autores afirmaram que durante 20 meses de acompanhamento pós-cirúrgico, não foi observada formação de fistula pelo uso de fio de sutura multifilamentar em qualquer dos pacientes. Em contrapartida, Martini; Simonazzi e Del Bue (2001) descreveram a sutura iliofemoral utilizando fio multifilamentar absorvível (Poliglactina 910) baseados nos potenciais riscos descritos de infecções, formação de fistula ou mesmo de neoplasias, que podem decorrer do uso de fios não absorvíveis. Martini; Simonazzi e Del Bue (2001) realizaram a estabilização extra-articular empregando a poliglactina 910, com excelentes resultados, em 14 cães, não sendo observadas reluxações ou formação de fístula por até 11,6 meses de avaliação. No presente caso, aos 90 dias, o paciente apresentou aumento de volume na região da cirurgia sem, contudo, apresentar alterações na marcha. A análise do líquido puncionado não revelou a presença de contaminantes, podendo-se concluir que não havia infecção bacteriana. Entretanto, encontraram-se células inflamatórias. Avaliações posteriores serão necessárias para se averiguar a evolução da reação ao material de sutura utilizado, que deverá ser removido caso seja necessário. Com base nos resultados de Martini; Simonazzi e Del Bue (2001), é conveniente que sejam realizados estudos utilizando-se fios de sutura absorvíveis associados à âncora de titânio. VI. CONCLUSÕES 1- A sutura ílio femoral, modificada pela da utilização de implante de titânio fixado ao ílio, mostrou-se eficiente no tratamento da luxação coxofemoral crônica de cão, não sendo observada recidiva da luxação num período máximo de 90 dias; 21 2- A utilização da âncora de titânio facilitou sobremaneira a fixação do fio ao ílio, reduzindo o tempo cirúrgico; 3- A âncora de titânio manteve-se fixa ao ílio, não sendo observados sinais de osteólise. VII. REFERÊNCIAS BARDET, J.F. Claudicação. In: ETTINGER, S.J.; FELDMAN, E.C. Tratado de medicina interna veterinária. Moléstias do cão e do gato. 4.ed. São Paulo: Manole, 1997. Cap.33,p.188-196. 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