a gestante exposta ao ruído: efeitos auditivos para o feto
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CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA AUDIOLOGIA CLÍNICA A GESTANTE EXPOSTA AO RUÍDO: EFEITOS AUDITIVOS PARA O FETO Monografia de Conclusão do Curso de Especialização em Audiologia Clínica. Orientadora: Miriam Goldenberg GIOVANA VERRI PORTO ALEGRE 1999 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA AUDIOLOGIA CLÍNICA A GESTANTE EXPOSTA AO RUÍDO: EFEITOS AUDITIVOS PARA O FETO GIOVANA VERRI PORTO ALEGRE 1999 SUMÁRIO 1- INTRODUÇÃO ................................................................................... 1 JUSTIFICATIVA .................................................................................. 3 2-DISCUSSÃO TEÓRICA 2.1- Efeitos da Exposição Fetal ao Ruído ............................................... 4 2.2- Perda Auditiva Induzida Pelo Ruído (PAIR) ................................... 15 2.3- Conceitos e Classificação dos Ruídos ........................................... 18 2.4- A Faixa de Audição Humana ........................................................... 19 2.5- A Relação Mãe x Bebê .................................................................... 20 3- CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................... 23 4- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 5- ANEXOS INTRODUÇÃO A audição é um dos sistemas mais elaborados e sensíveis do organismo humano. Há muito tempo a ciência vêm investindo no estudo desse sistema, de modo a possibilitar hoje o diagnóstico precoce de muitas alterações auditivas, permitindo intervenções terapêuticas cada vez mais eficazes. Um estudo publicado durante a 1ª Semana Nacional de Prevenção da Surdez comprovou que o brasileiro está perdendo a audição cada vez mais cedo. Nas últimas décadas, os estudos sobre a perda induzida pelo ruído (PAIR) foram ampliados, colaborando para descobertas em diversos setores, envolvendo inclusive análises específicas, como a de trabalhadoras gestantes. A participação da mulher no mercado de trabalho aumentou muito nos últimos anos, elevando significativamente o número de mulheres gestantes que trabalham fora do lar. O grande número de trabalhadoras gestantes expostas ao ruído em suas atividades profissionais implicou em um aumento do número de fetos expostos a riscos ambientais como o estresse e o ruído. Estes fatores ambientais, comprovadamente nocivos à saúde do adulto, passaram então a ser investigados mais profundamente quanto aos possíveis efeitos deletérios no bebê em gestação. O desenvolvimento da audição inicia por volta do 5º mês de gestação, mas o feto não parece estar preparado para os estímulos sonoros externos ao corpo da mãe. Estudos recentes de Niemtzow (1993) revelaram que ruídos de 60 db a 80 db produzem estresse no concepto, e acima de 80 db são nocivos à saúde fetal. Conscientes disso, os estudiosos da área empenharam-se em analisar os efeitos da exposição do feto a ruído intenso, principalmente no terceiro trimestre da gestação e no recém-nascido. Esses estudos procuraram determinar o nível de exposição a ruído necessário para alterar o desenvolvimento da audição e da linguagem bem como as situações nas quais estes danos podem ocorrer, visando a prevenção e a orientação das gestantes. JUSTIFICATIVA A gestação é um momento de muita expectativa para os pais, em especial para a mãe, que durante nove meses prepara-se para receber seu filho, imaginando-o com perfeita saúde. No mundo atual, a gestante não permanece protegida e resguardada, mas leva uma vida normal, com todas as implicações do ritmo de vida da mulher contemporânea. Especialmente no seu ambiente de trabalho, muitas vezes ela não encontra condições ideais, adequadas a essa nova etapa do ciclo vital. As trabalhadoras gestantes devem porém, estar conscientes sobre a sua condição e sobre como zelar pelo bem-estar de seu filho, evitando exercícios em excesso, não fumando, não ingerindo bebidas alcoólicas, não se expondo a situações de risco como traumas físicos ou emocionais. O ruído deve ser um dos aspectos a ser observado, tendo em vista os riscos que ele pode oferecer ao sistema auditivo fetal. Desta forma, justificam-se os estudos que analisam as condições de trabalho da gestante, principalmente no que diz respeito ao ruído ambiental a que está exposta, uma vez que este pode potencialmente atingir o desenvolvimento do sistema auditivo fetal, pela importância que terão no sentido do esclarecimento e da prevenção do problema. DISCUSSÃO TEÓRICA Efeitos da Exposição Fetal ao Ruído A audição é um dos sentidos que traz informações importantes para o desenvolvimento humano. O impacto das alterações auditivas dáse principalmente sobre os aspectos lingüístico e psicossocial do indivíduo. Russo e Santos (1994) definem a audição como um processo de desenvolvimento da capacidade de recepção, reconhecimento, identificação e discriminação dos estímulos sensoriais auditivos. As pesquisas do desenvolvimento auditivo mostram, segundo Northen e Downs (1989), que a partir da vigésima semana de gestação o feto normal já demonstra reações aos estímulos sonoros, percebidas através da mudança da freqüência dos batimentos cardíacos fetais e associados freqüentemente a movimento corporal do concepto. Outras pesquisas demonstraram também que o feto pode detectar, responder e diferenciar sons, assim como a sua intensidade e altura. O feto tem a capacidade de ouvir e desenvolver memória dos sons intraútero. Na década de 60 e 70, surgiram várias pesquisas utilizando procedimentos com microfones de via aérea, passados através do colo uterino da gestante durante o trabalho de parto. Bench (1968) e Grinwade (1970) descobriram assim, que a média de atenuação sonora era de 25 db nas freqüências de 125 a 500 Hz, e maior que 70 db em 4 kHz. Desta maneira, acreditou-se que o feto crescia em um ambiente praticamente privado de sons externos aos do corpo da mãe. Em 1982, Vince et al utilizou um hidrofone calibrado em uma ovelha prenha e descobriu que para freqüências abaixo de 250 Hz a redução de pressão sonora através dos fluídos e tecidos maternos era menor que 5 db. Nesse mesmo ano, Daniel e Laciack, através de um estudo de grupo, provaram que 35 de 75 crianças cujas mães foram expostas durante a gestação a níveis de ruído de 100 db SPL tiveram perda auditiva de 20 a 55 dbHL nas freqüências agudas. Com base nos estudos anteriormente citados, Lalande et al (1986) iniciaram suas pesquisas e sugeriram que crianças nascidas de mães expostas a alto nível de ruído durante a gestação, tinham grandes chances de apresentar perda auditiva, enquanto crianças nascidas de mães que não foram expostas tinham menor risco. Em seus estudos analisaram 131 crianças entre 6 e 10 anos, cujas mães foram expostas por nove meses a variáveis níveis de ruído industrial, divididas em três grupos: de 65 a 75 dbA, de 75 a 85 dbA e de 85 a 95 dbA. Foi considerada perda auditiva significativa quando as médias eram maiores que 10 dbA para 1000 e 4000 Hz, 15 dbA em 500 e 6000 Hz e 20 dbA para 8000 Hz. Usando este critério, 31% das crianças testadas apresentavam perda auditiva em um ou ambos ouvidos. A maior perda encontrada estava no grupo de maior exposição. Concluiu-se, então que é de 3 a 4 vezes maior a possibilidade de perda auditiva significativa em crianças cujas mães foram expostas durante a gestação a níveis de ruído maiores que 85 dbA, quando comparadas às crianças cujas mães foram expostas a intensidades menores. Baseado nesses estudos Lalande et al (1986) propôs o limiar de 85 dbA como limite máximo para as gestantes trabalharem, levando em consideração a necessidade de excelente acuidade auditiva em crianças para o desenvolvimento da linguagem e da fala. Da mesma forma Smeja concluiu em seus estudos de 1979 que gestantes trabalhando com intensidades abaixo de 90 dbA não estariam expondo o desenvolvimento auditivo de seus bebês a riscos significativos. Em outra pesquisa realizada em 1987, Ohel et al examinaram 40 neonatos, um ou dois dias após o nascimento, sendo 20 deles expostos a estimulação sonora vibratória durante o trabalho de parto, e outros 20 sem estimulação. Foi usado para este estudo clínico, o “ Eletrolarynx “, modelo 5 B, que analisa a freqüência de 750 e 1000 hz com intensidade de 110 db, e que, colocados sobre o abdômen materno, geravam três estímulos de 5 segundos de duração cada, atingindo o feto no momento do parto. As respostas obtidas foram acelerações da freqüência cardíaca fetal depois de cada estimulação. Não houve diferença na primeira onda de latência e na transmissão para o tronco cerebral quando comparados os grupos. Ambos tinham limiares de respostas similares no nervo auditivo e tronco cerebral, cujas respostas não passavam nunca de 50 db. Esse estudo não demonstrou efeitos danosos quanto às respostas de nervo auditivo e de tronco cerebral nos neonatos após as estimulações sonoras intra-útero. Em 1991, Arulkuman et al utilizaram o teste de estimulação acústica fetal para avaliar a possibilidade de trauma acústico em crianças com 4 anos de idade. Das 465 crianças que foram expostas a estimulação, 31 apresentaram alterações conforme avaliação auditiva. Depois de exames mais detalhados foram encontradas 12 crianças com problemas de excesso de cerumem (tampão), 15 com infecções de vias aéreas superiores e duas com otite de repetição. Essas crianças foram reavaliadas depois do tratamento adequado e apresentaram audição normal. Nas duas crianças restantes encontrou-se perda auditiva leve bilateral em um caso (cuja mãe tinha perda auditiva similar), e em outro, perda auditiva sensorioneural profunda bilateral sem causa esclarecida. Os pesquisadores acreditam que o estudo não apresentou os resultados esperados, ou seja, a perda auditiva fetal por trauma acústico é atenuada, devido a proteção da parede abdominal e do líquido amniótico. Também levou-se em consideração a possibilidade de duração insuficiente da exposição aos estímulos acústicos. Os autores acrescentam que a placenta e o líquido amniótico ajudam na atenuação sonora desde o início do desenvolvimento embrionário. No início da gestação, o feto encontra-se imerso em aproximadamente 30 ml de líquido amniótico, o qual aumenta progressivamente até atingir 600 a 700 ml na gestação a termo, para permitir sua acomodação e desenvolvimento. O Comitê de Audição, Bioacústica e Biomecânica (1993) realizou pesquisas que possibilitaram descrever a atenuação da placenta e do líquido amniótico no feto humano como sendo de 20-25 db para a freqüência de 200 Hz, 25-30 db para 500 Hz, 40 db para 1 kHz, 50 db para 2 kHz e 70 db para 4 kHz e as outra freqüências agudas. Fica evidente assim que as freqüências graves são as menos atenuadas por estas estruturas. Relatou-se também que o nível de ruído de fundo aproximado na cabeça do feto é de mais ou menos 85 db com picos de 95 db em sincronia com o pulso cardiovascular da mãe. Preoupados com este fato, mais pesquisas foram realizadas para que pudessem afirmar que o feto humano tolera de 85 a 95 db para ruído de fundo, analisado no útero materno. Os dados de atenuação permitem extrapolação para o ambiente de níveis de exposição ao ruído para a gestante que não excedam o nível de ruído de fundo para o feto: 105 db para 200 Hz, 110 db para 500 Hz, 125 db para 1 kHz, 135 para 2 kHz e 155 db para as freqüências a partir de 4 kHz. Em 1992 Gerhardt e col. utilizaram ovelhas para a realização de um estudo para avaliar a eficiência do sistema auditivo fetal, mais especificamente, para saber o quanto é possível isolar sons externos da audição fetal. Foram colocados cirurgicamente eletrodos em contato com a janela redonda do feto de uma ovelha com nove meses de gestação para testar as freqüências de 125 Hz a 2 kHz. Através de microfones inseridos na cóclea foi possível concluir que o isolamento sonoro é de 11 db para a freqüência de 125 Hz, 19.8db para 250 Hz, 35.3 db para 500 Hz, 38.2 db para 1000 Hz e 45 db para 2000 Hz. O estudo de Gerhardt e col. é de grande importância, uma vez que possibilita concluir que o sistema auditivo fetal quando imaturo é mais suscetível a danos em seu desenvolvimento, e ainda classifica as freqüências graves como mais frequentemente as causadoras de danos nas células do ouvido interno. As pesquisas realizadas por Griffiths (1994) utilizaram testes como o BERA ou ABR (Auditory Brainstem Response). Foram colocados eletrodos no útero de uma ovelha grávida e um oscilador ósseo no pescoço do feto, utilizando uma intensidade de 120 db SPL por 16 horas, para analisar as freqüências de 500 Hz a 4 kHz. Novamente, os resultados deste estudo demonstraram que sons externos podem penetrar o útero materno e resultar em alterações nas respostas do sistema auditivo fetal. Huang e Gerhardt (1997) com um estudo comparativo ao de Gerhardt (1992) obtiveram achados confirmando a facilitação de sons graves através do útero materno, o que ocasiona danos nas células do ouvido interno. Richards (1992) pesquisou oito gestantes e procurou determinar o nível de pressão sonora no qual alguns ruídos e vozes eram atenuados ou aumentados conforme a sua passagem pelo útero e conseqüentemente para o feto. O autor pôde constatar que as freqüências graves (125 Hz, por exemplo) geradas por estimulação externas à mãe aumentaram em média 3.7 db. A máxima atenuação obtida foi de 10 db para a freqüência de 4 kHz, a qual aumentou gradativamente. A atenuação sonora foi levemente através do ventre materno do que pelo dorso. O nível sonoro intrauterino aumentou para a voz materna em média 5.2 db. O pesquisador considerou estatisticamente importante estes dados e alertou sobre os riscos para a audição fetal quando há exposição da gestante a ruídos intensos. Os achados de Nurmiten (1995) indicam a correlação entre ruído e estresse como sendo importantes dados no ambiente de trabalho para a gestante. Nurmiten afirma que o ruído ocupacional em um nível aproximado de 85 dbA ou mais, por oito horas diárias, pode resultar em bebês com baixo peso ao nascer, e até mesmo em interrupção da gestação. O autor não descarta a possibilidade de a exposição a altos níveis de ruído ser um dos fatores envolvidos na etiologia da infertilidade humana. Existem inúmeros estudos com ovelhas, uma vez que são excelentes cobaias e tem o sistema auditivo similar ao dos humanos. Em um destes estudos, 30 ovelhas grávidas foram expostas a um ruído intenso quatro horas por dia, cinco dias por semana durante várias semanas. Depois do nascimento, os bezerros com 30 a 40 dias foram testados através do exame ABR. Foram encontradas mudanças morfológicas em um grupo de células ciliadas na cóclea dos bezerros cujas mães foram expostas ao ruído, o que pode ser um indicativo de possíveis causas de dano coclear. Perda Auditiva Induzida Pelo Ruído (PAIR) O desenvolvimento tecnológico nos encaminha aceleradamente para um futuro muito próximo do que antes imaginávamos ser ficção científica. Podemos citar como exemplo no nosso cotidiano, os subprodutos da poluição, como o ruído, que pode agir como agente irreversível no caso da PAIR (perda auditiva induzida pelo ruído). O primeiro trabalho sobre PAIR no Brasil, data de 1938, aparentemente relatado por Waldemir Salem, otorrinolaringologista do Quadro de Oficiais Médicos da Armada, servindo então na Aviação Naval. Já em 1942, Salem dispunha de uma cabine audiométrica construída na Base Aérea do Galeão (RJ) e do audiômetro Brenco, provavelmente um dos primeiros no país e na América do Sul. A partir destes pioneiros da avaliação audiológica em oficiais da aviação, realizaram-se inúmeros estudos com todas as outras áreas profissionais que estariam expostos à poluição sonora. A PAIR é considerada a enfermidade profissional irreversível de maior ocorrência em todo o mundo, com alto índice de prevalência masculina, e é a segunda maior causa de perda auditiva, superada apenas pela presbiacusia em sociedades industrializadas. Em 1991 um estudo do Public Health Service observou que a exposição ao ruído é responsável por alterações auditivas em 10 milhões dos 21 milhões de americanos com perda auditiva. Ainda foi possível concluir em 1990, que mais de 20 milhões de americanos são expostos a níveis de ruído prejudiciais que podem resultar em perda auditiva. A PAIR é uma patologia cumulativa e insidiosa decorrente de exposições repetidas a níveis elevados de pressão sonora durante um longo período. Tem como características ser causada por qualquer exposição que exerça uma média de 90 db SPL por oito horas diárias regularmente. Pierson (1996) descreve a PAIR com característica sensorioneural, atingindo freqüências agudas, inicialmente 4 e 6 kHz, e piorando conforme o tempo de exposição. Após décadas de exposição, perdas em 4 kHz se estabilizam e espalham-se até as freqüências graves que também são importantes para a compreensão da fala. A partir dessas características originam-se os sintomas da PAIR: auditivos (zumbidos, dificuldade no entendimento da fala, algiacusia) e não-auditivos (alterações do sono, transtornos neurológicos, digestivos e comportamentais). No feto, a PAIR também pode se apresentar como sensorioneural, causando danos nas células ciliadas internas e externas. Entretanto alguns estudos relatam diferenças entre o som externo ao qual o feto é exposto e seu ruído ambiental próprio. Gerhardt (1992) coloca que o ambiente fetal tem como “proteção” o líquido amniótico que age com um filtro para sons graves e que há uma diferença entre um ruído voltado diretamente para o feto e a exposição natural oferecida pelo meio ambiente. Pierson (1996) afirma que quanto maior exposição, maiores são as chances de perda auditiva. A mesma exposição ao ruído que pode causar perda temporária de audição para adultos, pode causar danos permanentes em um sistema auditivo em desenvolvimento. Em uma pesquisa com animais ficou comprovado que os jovens são mais suscetíveis que os adultos, e que a suscetibilidade é maior em determinados períodos do desenvolvimento auditivo. Conceitos e Classificação dos Ruídos Todos os sons podem ser potencialmente descritos como ruídos. O termo som pode significar qualquer vibração mecânica em um meio elástico. O termo Ruído é utilizado para descrever “ um sinal acústico aperiódico, originado de superposição de vários movimentos de vibração com diferentes freqüências, as quais não apresentam relação entre si ”. O Comitê de Saúde Ambiental (1997) especifica o ruído como um som indesejável. E o som como uma vibração em um meio aéreo. O som tem intensidade (loudness), freqüência (pitch) e duração. A diferença entre o som e o ruído se depara quando analisamos que o som pode estar associado para muitas pessoas à música, sensação de prazer. Já o ruído, quase sempre associa-se a barulho, malestar, sensação desagradável. O ruído afeta o bem-estar físico e mental das pessoas, dia ou noite, em casa ou no local de trabalho. A exposição excessiva a ruídos produz eestressee, interfere no trabalho, atividades de lazer, no sono e ainda altera nossa habilidade de comunicação, além da possibilidade de produzir alterações auditivas importantes. Faixa de Audição Humana A orelha humana é sensível somente a sons cujas freqüências estão entre 20 hz e 2000 hz, determinada faixa de audição, conforme Russ (1997). Determinado o nível de audição em 0 db NA, registrou-se, então o limiar de desconforto e de dor para o ser humano em respectivamente 120 db e 140 db. Sendo assim, a Portaria n 3.214/78 da Legislação Brasileira estabeleceu níveis permitidos de exposição ao ruído e seus respectivos níveis médios de intensidade em db(A), como pode observar-se em anexo. A Relação Mãe x Bebê O desenvolvimento auditivo infantil, seu comportamento e reações ao som são fundamentais na definição da audição. Russo e Santos (1994) acreditam que a audição é um processo de desenvolvimento da capacidade de recepção, reconhecimento, identificação e discriminação dos estímulos sensoriais auditivos. Conforme Brezinca et al (1997), entre a 23ª e 28ª semana gestacional, o feto saudável, é capaz de reagir a estímulação sonora. Os autores ainda colocam que o ambiente sonoro intrauterino é repleto do sons maternos como, o batimento cardíaco, a respiração, a voz da mãe e sons causados por movimentos corporais. Através de medidas intra-uterinas, comprovou-se que o feto pode ouvir e diferenciar vozes, distinguir tipos de sons, intensidade e altura, sons familiares e estranhos e podem até determinar a direção do som. Pesquisas revelam que o bebê reconhece a voz da mãe dentre outras femininas desde o primeiro dia de vida, tanto por ser a mais ouvida desde a maturação das vias auditivas, como por ser mais aguda, já que estas são mais fáceis de serem absorvidas pelas paredes intra-uterinas. Estudos realizados por Klaus e Klaus (1989) comprovaram que os bebês sugam em um ritmo mais rápido para vozes femininas. Para comprovar que este fato não estava associado a preferência por um ritmo de sucção mais rápido, a voz feminina foi colocada quando o bebê sugava lentamente. Este ao perceber a mudança alterou o ritmo de sucção para ouvir a voz feminina. Os autores colocam que através deste estudo descobriu-se que as freqüências graves tendem a ter um efeito calmante ou inibidor no bebê, já as freqüências agudas ocasionam mais agitação do que inibição. No que se refere a sons ambientais, o recém-nascido também irá apresentar respostas a estímulos sonoros. Klaus e Klaus (1989) constataram que os bebês respondem a sons inanimados, como por exemplo quando toca uma sineta os bebês se orientam para o som primeiro virando os olhos, e, então, a cabeça em direção ao som. Russo e Santos (1994) concluíram que as respostas a sons sugerem um padrão de maturação onde a partir da 20ª semana de gestação, a cóclea humana já possui função adulta normal, sendo que o feto reage a estímulos sonoros intensos. Em outra pesquisa, Klaus e Klaus (1989) ressaltaram a importância do som, já que os bebês são geralmente receptores passivos de sons e não podem escapar dos estímulos sonoros ambientais, como podem fazer aos estímulos visuais ( fechando os olhos, por exemplo). Portanto, pode-se constatar a importância do conhecimento da capacidade auditiva fetal, assim como suas respostas e reações a sons, para ressaltar e conscientizar às mães que o bebê pode e deve ser estimulado desde a vida intra-uterina. CONSIDERAÇÕES FINAIS O desenvolvimento da Medicina nas últimas décadas trouxe consigo progressos científicos e avanços tecnológicos nas várias áreas do conhecimento humano. Esse desenvolvimento possibilitou transformar a Audiologia em uma ciência importante e precisa no auxílio e diagnóstico de patologias até então pouco ou nada conhecidas. Durante toda a vida o homem recebe uma carga de informações sonoras captadas por suas orelhas, que vão desde o batimento cardíaco no peito de suas mães até a desagradável buzina de um carro. A orelha humana está sempre captando sons de todas as direções e distâncias. Atualmente a poluição sonora vem se constituindo em um dos maiores males do século e o ruído é caracterizado como uma ameaça ao habitat humano. A exposição ocupacional ao ruído se tornou um tema em evidência nos últimos tempos, pois afeta o organismo do ser humano como um todo, apresentando características auditivas, como por exemplo o zumbido, e não-auditivas, como transtornos cardiovasculares. Embora o ruído não afete apenas a audição é neste sentido que seus efeitos são mais percebidos. O ruído ocupacional ainda é pouco questionado quanto às trabalhadoras gestantes. Embora saibamos que as gestantes estão expostas a riscos em seu ambiente de trabalho, ainda são complexos o reconhecimento e os estudos sobre os potenciais riscos ao desenvolvimento auditivo fetal. Estudos mais recentes conseguiram obter dados para confirmar a maior atenuação de sons agudos e a facilitação de sons graves através do útero de uma ovelha prenha, o que comprovadamente ocasiona danos nas células do ouvido interno, ou seja, provoca alterações no sistema auditivo fetal. Entretanto, para se obter evidências conclusivas sobre os efeitos do ruído na audição fetal seriam necessários estudos epidemiológicos em seres humanos. Porém, isto acarreta um impasse, já que há limitações nas possibilidades de investigação relacionadas a problemas éticos em submeter propositalmente um feto normal a níveis elevados de ruído. Mesmo assim, reiteramos a importância de novas pesquisas para se possa, após conclusões mais objetivas, alertar e conscientizar as gestantes sobre os riscos da exposição a ruídos para o desenvolvimento auditivo fetal, prevenindo desta forma alterações auditivas para o futuro bebê. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS American Academy of Pediatrics - Noise: a Hazard for the Fetus and Newborn. Commitee on Enviromental Health. Pediatrics, 1997, vol 100, nº 4. ARULKUMARAN, S; SKURR, B; TONG, H; KEK, LP; YEOH, KH ; RATNAM, SS. - No Evidence of Hearing Loss Due to Fetal Acoustic Stimulation Test. Singapore, National University Hospital, Departament of Ostetrics, Gynecology, Otolaringology and Audiology, 1991, vol 78, nº 2. BENCH, RJ. - Sound Transmission to the Fetus through the Maternal Wall. Journal Genet Psychol, 1968, 113: 85-87. BRAZELTON, TB; CROMER, BG. - As Primeiras Relações. São Paulo (SP), Ed. Martins Fontes, 1992. BRAZELTON TB. - Momentos Decisivos do Desenvolvimento Infantil. 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Pesquisas realizadas com ovelhas mostraram evidências que nos permitem concluir que a exposição a ruídos são potencialmente prejudiciais ao sistema auditivo fetal.
