CÂNCER e PSICOSSOMÁTICA - Psicologia Psicossomática

MONOGRAFIA - PSICOSSOMÁTICA
IBEHE – Instituto Brasileiro de Estudos Homeopáticos
FACIS – Faculdade de Ciências da Saúde de São Paulo
Curso de Especialização em Psicossomática
CÂNCER E
PSICOSSOMÁTICA
Seminário apresentado no
Curso de Especialização em Psicossomática – Turma 182
Orientado pelo Prof. Anderson Zenidarci
Ângela Carero
Margarete Rocha
Maria de Lourdes Barbosa de Arruda
Maria Emilia Cardoso Gadelha
SÃO PAULO
Dezembro 2001
ÍNDICE
1
Introdução
3
2
Histórico
4
3
Considerações básicas
6
3.1
ANATOMOFISIOLOGIA
3.2
PSICONEUROENDROCRINOIMUNOLOGIA
3.3
ETIOLOGIA
3.3.1
Herança genética
3.3.2
Fatores ambientais
3.3.3
Fatores psíquicos e sociais
3.4
EPIDEMIOLOGIA
4
Diagnóstico psicossomático
4.1
BASES PSICOLÓGICAS PARA O DESENVOLVIMENTO DO CÂNCER
4.2
TIPOS E CORRELAÇÕES SIMBÓLICAS
4.2.1
Câncer em Geral (carcinoma)
4.2.2
Câncer de Pele
4.2.3
Câncer de Pulmão
4.2.4
Câncer de Mama
4.2.5
Câncer do Colo do Útero
4.2.6
Câncer de Próstata
4.2.7
Câncer do Estômago
4.2.8
Câncer Coloretal
4.2.9
Leucemia Aguda
5
Aspectos psicossociais
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
6
IMPACTO DO DIAGNÓSTICO
REAÇÃO VIVENCIAL AO CÂNCER E FASES DE ADAPTAÇÃO
FAMÍLIA
SEXO
ESPIRITUALIDADE
Abordagens terapêuticas
6.1
PARTICULARIDADES DO CÂNCER INFANTIL
6.2
ASPECTOS PSICOLÓGICOS DA CIRURGIA
6.3
PSICOTERAPIA
6.4
PSICOSSOMÁTICA APLICADA AO CÂNCER
6.5
ANSIEDADE
6.6
DEPRESSÃO
6.6.1
Depressão no adulto com câncer
6.6.2
Depressão na criança com câncer
6.7
DOR
6.8
FASES FINAIS DE DOENÇAS GRAVES
6
10
19
20
21
22
30
31
31
37
37
39
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43
45
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55
55
58
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63
67
70
72
73
77
82
87
93
93
95
99
101
7
Cura
102
8
9
Conclusão
Bibliografia
103
105
10
Anexo
108
3
1 Introdução
A cada dia tornam-se mais freqüentes os diagnósticos de câncer. Nos países
desenvolvidos estas doenças, também chamadas de neoplasias malignas, já
representam a segunda maior causa determinante dos óbitos, ficando atrás
apenas das doenças cardiovasculares. Não se trata de uma epidemia. Ocorre
que o melhor controle sobre as demais doenças vem permitindo uma vida mais
longa, o que abre espaço para o desenvolvimento do câncer. Temos hoje mais
de oitocentas doenças agrupadas sob o nome de câncer. Todas resultando do
crescimento autônomo e desordenado de uma pequena parte do organismo.
Entretanto, na prática médica, cada uma delas é abordada de forma
diferenciada e tratada de acordo com seu órgão de origem e extensão no
organismo.
Por trás do diagnóstico “câncer” oculta-se um grande padrão que pode se
expressar em uma grande variedade de sintomas. Cada um deles afeta toda a
existência da pessoa, não importando em qual órgão tenha se originado. Neste
ponto, o acontecimento do câncer é demasiado complexo para estar
relacionado apenas com o órgão afetado. Sua tendência de propagar-se por
todo o corpo mostra que se trata de toda a pessoa. O câncer, sob a forma de
fantasma que assombra nossa época, toca não apenas aqueles que são
diretamente afetados, mas toda a sociedade, que o transformou em tabu como
nenhuma outra afecção. Mais da metade dos afetados pelo câncer morrem, e
a taxa em números absolutos de mortes por câncer continua subindo, apesar
dos avanços conseguidos pela Medicina. No entanto, graças ao
aperfeiçoamento dos métodos de diagnóstico e tratamento, o câncer já não
apresenta necessariamente uma sentença de morte. Flagrados em estágio
inicial, sessenta por cento dos casos tem cura.
A Medicina organicista ensina a “ler” a enfermidade, do ponto de vista do
médico e do laboratório. A Medicina Psicossomática, no caso a Psiconcologia,
pretende “ler”, escutar e compreender a enfermidade, o câncer, a partir do
paciente. Um exame físico e centenas de determinações bioquímicas e
radiológicas podem demonstrar que um homem está “normal”. Uma única
entrevista psicossomática adequada pode nos mostrar que esse mesmo
homem está gravemente enfermo, caminhando para desenvolver um câncer.
Uma outra prova de quanto o câncer tomou-se uma destacada ameaça à
saúde de nossa época é o fato de ser ele, dentre todas as doenças, a que nos
infunde maior terror. A descrição da doença já traz o selo de nossa avaliação:
maligno. 0 infarto do coração, que ceifa mais vidas e confronta as pessoas com
a mais pavorosa dor que se conhece, não desperta semelhante horror. 0
câncer necessariamente nos confronta com um tema que está mergulhado
ainda mais profundamente na sombra que a dor e que a própria morte. Além
disso, nenhum outra doença toma tão clara a relação entre corpo, alma, mente
e sociedade como o câncer. Quer partamos do nível celular, da estrutura da
personalidade ou da situação social, é possível encontramos padrões
semelhantes que são os próprios padrões primordiais, sugestivos da
possibilidade de ocorrência da doença.
4
2 Histórico
Não há certamente nenhum exagero em afirmar que há muito o homem tenta
estabelecer as causas das doenças. A rigor, desde a antigüidade remota,
oriental e ocidental, muitos escritos tentam estabelecer as causas do câncer e,
nessa busca, muitos autores observaram que há uma relação entre estados
emocionais e predisposição para doenças orgânicas.
Assim, encontramos nos escritos de Hipócrates a afirmação de que o estado
de saúde era evidência de que o indivíduo tinha atingido um estado de
harmonia entre suas instâncias internas, bem como destas com o meio
ambiente. Desse ponto de vista, manter-se saudável é uma questão de
reconhecer esse equilíbrio e respeitá-lo através de viver segundo as leis da
natureza. Hipócrates afirmava também que o que quer que aconteça na mente
afeta o corpo e foi o primeiro a empregar o termo “câncer” na Grécia Antiga, no
século V a.C. Observando-se que algumas feridas pareciam penetrar
profundamente na pele, comparou-se este comportamento ao de um
caranguejo (karkinos em grego, câncer em latim) agarrado à superfície. No
entanto, não se pode explicar a origem do nome "câncer" de maneira
inequívoca. Mas até mesmo a derivação apresentada pela Medicina, a de uma
forma de câncer da mama cujas células devoram o tecido compondo a forma
de uma pinça, mesmo isso aponta para uma direção semelhante. Quem quer
que tenha cunhado esse nome, encontrou a essência da imagem da doença.
Galeno, no segundo século da era cristã, observava que mulheres deprimidas
tinham mais tendência ao câncer do que aquelas de natureza mais animada e
bem dispostas. No entanto, essas observações da Medicina seriam eclipsadas
pelo grande desenvolvimento tecnológico surgido a partir do modelo cartesiano
de pensamento.
Nessa busca tecnicista do diagnóstico, passou-se a perscrutar mais os órgãos
e a se dar menos atenção ao paciente e à sua história. Aqui, história entendida
não aquela do ponto de vista médico clássico, ou seja, do ponto de vista de
coleta de dados anamnésicos ligados à queixa clínica e à evolução da doença,
mas à história de vida do paciente, com todos os eventos importantes que
possam caracterizar episódios traumáticos, além de sua maneira peculiar de
lidar com os eventos de sua existência. Os doentes, antes dos progressos do
século XX, eram provavelmente mais ouvidos por seus médicos e, talvez, com
mais atenção e cuidado. Esses médicos assinalavam freqüentemente fatores
emocionais ligados a perdas importantes ou estados de desesperança que
ocorriam antes do aparecimento do câncer.
Já no fim do século XIX, em que era clara a influência cartesiana na Medicina,
Freud, em seus Estudos sobre a Histeria, propôs um retorno a uma visão mais
integrada do ser. Freud demonstrou que as paralisias histéricas eram
destituídas de um substrato neurológico, não restando dúvidas de que seus
trabalhos apontavam na direção de uma visão mais integrada do homem,
5
mostrando que acontecimentos da esfera psíquica causavam conseqüências
orgânicas.
Ao longo do século XX, a Medicina foi convergindo seu foco para a doença e
para o órgão doente em sua profunda intimidade, mas isso levou a descobertas
que obrigaram a uma revisão conceitual no que diz respeito a admitir a
influência de aspectos emocionais na manutenção do binômio saúde/doença.
Até a descoberta dos hunza, não se conhecia nenhuma cultura que tivesse
sido inteiramente poupada do câncer. Admite-se que somente este pequeno
povo montanhês do Himalaia, até o contato com a civilização moderna, em
meados deste século, jamais soube o que era o câncer. Os traços desse
sintoma encontram-se hoje por toda parte, podendo ser detectados até no
passado graças aos modernos procedimentos de pesquisa. A presença de
tumores foi comprovada até mesmo em múmias incas com 500 anos de idade.
Apesar dessa disseminação universal, o câncer tornou-se uma marca distintiva
das nações industrializadas modernas. Ele não ganhou terreno de maneira tão
fulminante em nenhum outro lugar. 0 argumento de que ele somente é mais
freqüente nas nações industrializadas devido ao fato de que as pessoas que
nelas vivem atingem uma idade mais avançada é correto no que se refere a
algumas culturas, mas não se sustenta por princípio, podendo ser rebatido em
vários pontos. Por um lado, há tipos de câncer que atingem o ápice nos anos
de juventude, por outro, a própria Medicina tradicional demonstra que
determinados tipos de câncer, como o câncer dos pulmões, estão relacionados
de maneira inequívoca com hábitos e venenos de nossa civilização. Mas,
sobretudo, havia culturas antigas que possibilitavam uma longa expectativa de
vida com um baixo risco de câncer. Na cultura chinesa de orientação taoísta, o
câncer era extremamente raro, embora a expectativa média de vida das
pessoas fosse a mesma da China atual. Viver cem anos era considerado
normal.
Sabe-se que antes de serem colonizados, os indígenas que habitavam
originalmente a América viviam mais que nas épocas “civilizadas” posteriores.
Eles praticamente não conheciam o câncer antes, mas a partir de então,
passaram a pagar também esse tributo.
Não bastasse haver mais de oitocentos tipos de neoplasias, tumores idênticos
podem responder de formas diferentes ao mesmo procedimento. Apesar de
reconhecidas há tanto tempo, foi somente com a descoberta do microscópio
que o estudo das doenças malignas pôde evoluir. A partir da identificação da
célula como a unidade funcional dos organismos evoluídos, foi possível
compreender um pouco melhor o desenvolvimento das doenças malignas.
6
3 Considerações básicas
3.1 Anatomofisiologia
A célula é a menor porção do nosso organismo capaz de criar sua própria
energia, crescer e se multiplicar. São estruturas que medem milésimos de
milímetros. Todos os órgãos do corpo são formados por células e cada uma
delas apresenta características adequadas à função que desempenha. Por
exemplo, as células musculares são alongadas, agrupam-se em feixes e têm a
capacidade de se encurtar. Estas particularidades permitem que o músculo se
contraia quando estimulado, criando movimento. Já as células da pele são
achatadas e dispostas em diversas camadas. Produzem grande quantidade de
proteínas que formam um revestimento impermeável, constituindo-se numa
importante barreira à entrada de substâncias químicas ou invasão por agentes
infecciosos.
De fato, em cada órgão do corpo, vamos encontrar células que se
diferenciaram para o melhor desempenho de suas tarefas. É somente através
da multiplicação celular que o organismo pode crescer e reparar-se. Neste
processo uma célula origina duas outras exatamente iguais, que passam a
ocupar o seu lugar. Orientadas pelas necessidades do organismo, células
jovens estão constantemente se dividindo para substituir suas estruturas
obsoletas e permitir seu crescimento. No indivíduo adulto, esta multiplicação
ocorre, exclusivamente, para substituição de células mortas e reparação de
estruturas, sendo todo o processo rigorosamente controlado.
As células que constituem os animais são formadas por três partes: a
membrana celular, que é a parte mais externa da célula; o citoplasma, que
constitui o corpo da célula; e o núcleo, que contem os cromossomas, que por
sua vez são compostos de genes. Os genes são arquivos que guardam e
fornecem instruções para a organização das estruturas, formas e atividades
das células no organismo. Toda a informação genética encontra-se inscrita nos
genes, numa "memória química" - o ácido desoxirribonucleico (DNA). Cada
pedaço de DNA com uma informação completa é chamado de gene, enquanto
o conjunto de todo este material recebe o nome de genoma. O crescimento, a
multiplicação e a diferenciação de todas as células são determinados por estes
comandos genéticos. No interior de cada célula encontram-se dados
suficientes para reproduzir toda a estrutura do organismo. As moléculas do
ácido desoxirribonucleico (DNA), que formam os cromossomos, arquivam estas
informações, estabelecendo a forma e a função de cada elemento do nosso
corpo. É através do DNA que os cromossomas passam as informações para o
funcionamento das células. Apesar da multiplicidade de formas e localização
dentro do corpo, todas as células de um organismo apresentam o mesmo
material genético.
Podendo ser definido como uma verdadeira planta do organismo, que
estabelece cada detalhe de sua arquitetura, o genoma é uma "herança eterna",
recebida dos pais e transmitida aos filhos. No momento da concepção,
7
espermatozóide e óvulo fundem-se, cada um deles contribuindo com a metade
do material genético do futuro embrião. Durante o crescimento do organismo, a
cada divisão celular, o genoma é integralmente transmitido para todas as
células-filhas.
As moléculas de DNA dos genes, responsáveis pelo plano de formação e
funcionamento de todas as células do nosso organismo, estão sujeitas a
modificações. É o que chamamos mutação genética. No que se refere à
gênese do câncer no nível celular, atualmente os pesquisadores são
praticamente unânimes em reconhecer que as mutações ocupam o primeiro
plano. A palavra vem do latim e significa modificação. Caso uma célula seja
estimulada durante tempo suficiente, pode sofrer modificações drásticas que
têm origem no nível do material genético. Os estímulos que preparam esse
caminho podem ser os mais variados - mecânicos, químicos, físicos ou
biológicos-, interferindo em sua estrutura, alterando a informação básica da
célula. As mutações, na maioria das vezes não trazem repercussões à forma
ou função das células. Entretanto, quando ocorrem em "genes chaves",
responsáveis pelo controle do crescimento, multiplicação ou diferenciação das
células, mesmo pequenas modificações podem determinar profundas
transformações no seu comportamento.
As células cujo material genético foi alterado passam a receber instruções
erradas para as suas atividades. As alterações podem ocorrer em genes
especiais, denominados protoncogenes, que a princípio são inativos em células
normais. Quando ativados, os protoncogenes transformam-se em oncogenes,
responsáveis pela malignização (cancerização) das células normais. Essas
células diferentes são denominadas cancerosas ou neoplásicas.
Os incríveis avanços da Biologia Molecular permitiram compreender o câncer a
partir das alterações no material genético de suas células. Os efeitos
cumulativos de diferentes agentes são os responsáveis pelo início, promoção,
progressão e inibição do tumor. A carcinogênese é determinada pela exposição
a esses agentes, em uma dada freqüência e período de tempo, e pela
interação entre eles. Devem ser consideradas, também, as características
individuais, que facilitam ou dificultam a instalação do dano celular. O período
de latência varia com a intensidade do estímulo carcinogênico, com a presença
ou
ausência
dos
agentes
oncoiniciadores,
oncopromotores
e
oncoaceleradores, e com o tipo e localização primária do câncer. Portanto, a
presença dos agentes cancerígenos, por si só, não pode ser responsabilizada
pelo desenvolvimento dos tumores. Há, porém, casos em que isto acontece. O
carcinoma de bexiga, por exemplo, se desenvolve em 100% dos destiladores
de benzidina que se expõem a esta substância de forma intensa e contínua, e
o câncer de pulmão, que é conseqüência do tabagismo crônico, ocorre entre
fumantes em mais de 90% dos casos.
O agente oncoiniciador é o capaz de provocar diretamente o dano genético das
células, iniciando o processo de carcinogênese, também chamado agente
iniciador. Como exemplo de agente oncoiniciador temos o benzopireno, um dos
componentes da fumaça do cigarro e alguns vírus oncogênicos, dentre outros.
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O agente oncopromotor é o que atua sobre as células iniciadas (danificadas
geneticamente), transformando-as em malignas.
O agente oncoacelerador desencadeia multiplicação descontrolada e
irreversível das células alteradas, que passam a se comportar de forma
anormal. Atua no estágio final do processo.
Diante desta perda de controle intrínseco da multiplicação celular, só resta ao
organismo tentar identificar e destruir estas células anormais através do seu
sistema imunológico. Se este sistema mostrar-se ineficaz, a doença passa a ter
condições de evoluir.
As mutações vão se acumulando no genoma da célula, determinando novas
alterações no seu comportamento. Em um organismo sadio as células
mutantes são eliminadas pelo sistema imunológico. Mutações em
determinados genes alteram os comandos de divisão, diferenciação e morte
celular, permitindo sua multiplicação desenfreada. Com seus mecanismos de
controle da divisão inoperantes, a célula conquista plena autonomia, podendo
crescer e se multiplicar independentemente das necessidades do organismo.
Através de sucessivas divisões, a célula, agora chamada de maligna, acaba
formando um agrupamento de células praticamente idênticas, que se tornam
invulneráveis às defesas orgânicas, reproduzindo-se de forma descontrolada.
Isto é o câncer: um grupo de células que, ao sofrerem modificações
caprichosas no seu material genético, passam a apresentar crescimento e
multiplicação desordenados. Estas células deixam de responder aos
mecanismos de controle do organismo, duplicando-se continuamente para criar
os tumores malignos. As células malignas multiplicam-se de maneira
descontrolada, mais rapidamente do que as células normais do tecido à sua
volta, invadindo-o. Geralmente têm capacidade para formar novos vasos
sangüíneos, que as nutrirão e manterão as atividades de crescimento
descontrolado.
Geralmente um longo tempo transcorre desde a formação do da primeira célula
maligna até o diagnóstico do câncer. Na maioria das vezes, este tempo é
medido em anos ou mesmo décadas, mas ele pode variar de acordo com
velocidade em que a célula tumoral se multiplica. Desta forma, enquanto um
câncer de pulmão tem origem no crescimento de células malignas formadas
em décadas anteriores ao seu diagnóstico, uma leucemia desenvolve-se em
meses. A rapidez do desenvolvimento depende do tipo de tumor, mas por outro
lado flutua também em tumores do mesmo tipo, dependendo da situação geral.
Muitas vezes, um tumor já existe há anos no momento em que é descoberto,
tendo um peso de cerca de um grama e consistindo de milhões de células.
Deste ponto de vista, ninguém pode saber com certeza se tem câncer ou não.
Nós provavelmente estamos sempre tendo câncer, só que o sistema
imunológico continua competente e elimina as células cancerosas. Isto também
pode ser uma razão para o terror inaudito que o tema câncer infunde.
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Este longo período geralmente necessário para o desenvolvimento do câncer
cria dificuldades para a determinação de suas causas. Os elementos
responsáveis pela formação de uma doença maligna precisam ser pesquisados
no passado do paciente. Eventos recentes, como acidentes e infecções,
costumam apenas chamar a atenção do paciente e de seu médico para a
doença já instalada, não interferindo de forma significativa com o seu curso. O
fator tempo é também importante no desfecho do tratamento. Os melhores
resultados costumam ser obtidos nos casos diagnosticados precocemente, o
que justifica os esforços empreendidos para surpreender o câncer nos seus
estágios iniciais. Esta também é uma boa razão para não se retardar o início do
tratamento, quando já se tem o diagnóstico nas mãos.
O câncer estabelecido cresce em progressão geométrica, alimentado por
nutrientes e oxigênio transportados pelos vasos sangüíneos vizinhos. Um
tumor sólido só pode ser detectado depois de trinta duplicações, quando já
conta com bilhões de células e apresenta um diâmetro de seis a doze
milímetros. As células cancerosas avançam em direção a outros tecidos do
organismo. Distante das fontes originais de nutrição, elas obrigam o corpo a
criar vasos sangüíneos para alimentá-las. Algumas células malignas adquirem
a capacidade de se desprender do tumor e de migrar. Invadem inicialmente os
tecidos vizinhos, podendo chegar ao interior de um vaso sangüíneo ou linfático
e, através desses, disseminar-se, chegando a órgãos distantes do local onde o
tumor se iniciou. Com grande quantidade de vasos, fígado, pulmões, ossos e
cérebro são as partes do corpo mais atingidas pela disseminação cancerosa.
Formam-se, então, novos tumores. São as metástases, um importante
obstáculo ao controle do câncer. Dependendo do tipo da célula do tumor,
alguns dão metástases mais rápido e mais precocemente, outros o fazem bem
lentamente ou até não o fazem. Não há, entretanto, possibilidade de
transmissão entre pessoas, mesmo nos contatos mais íntimos. Qualquer célula
maligna que penetrasse em outro corpo seria rapidamente destruída pelo
sistema imunológico deste organismo.
O “Tempo de Duplicação” de cada célula (TD) deve ser considerado mais
importante do que o “Tempo Tumoral” (TT), porque é o que possibilita a maior
incidência de metastatização quando essas células passam a ser circulantes e
também porque é nesta fase que os quimioterápicos atuam prevalentemente.
O ciclo proliferativo (CP) de uma população celular é representado por quatro
fases:
Fase G1: pós-mitótica ou de pré-síntese de DNA
Fase S: na qual ocorre a síntese de DNA com duração variável de seis a
oito horas
Fase G2: pré-mitótica, com duração aproximada de uma hora e ocorrendo
uma nova síntese de proteínas, as de função específica, e para o “fuso”
da mitose, preparando, dessa forma, a célula para a fase seguinte (M).
Fase M: fase da mitose, com suas subfases: prófase, metáfase, anáfase e
telófase, que também apresentam a duração aproximada de uma hora.
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É muito importante a noção bem demonstrada de que a duração do ciclo
celular, ou mais propriamente o ciclo proliferativo, está na dependência da fase
G1: quando as células se acham em rápida proliferação, a fase G 1 é curta e, ao
contrário, quando a atividade proliferativa é baixa, a fase G 1 é longa.
A população celular neoplásica, diferente da normal em suas atividades
funcionais antibiológicas, apresenta as fases do ciclo celular consideradas em
tempo bastante variado. Entretanto, de maneira geral, já se conhece o Tempo
de Duplicação (TD) ou Tempo Celular (TC) de algumas neoplasias malignas.
Considerada a população celular neoplásica e o Tempo de Duplicação (TD)
próprio de cada tipo celular, compreende-se o grande valor do Potencial
Evolutivo Tumoral (PET) na agressividade cancerosa e, principalmente, na
responsividade à quimioterapia antineoplásica e à radioterapia.
Outro aspecto que merece ser lembrado é que as células cancerosas são,
geralmente, menos especializadas nas suas funções do que as suas
correspondentes normais. Conforme as células cancerosas vão substituindo as
normais, os tecidos invadidos vão perdendo suas funções. Por exemplo, a
invasão dos pulmões gera alterações respiratórias, a invasão do cérebro pode
gerar dores de cabeça, convulsões, alterações da consciência, etc.
3.2 Psiconeuroendrocrinoimunologia
Seguindo a tendência cartesiana, o desenvolvimento das pesquisas levou ao
delineamento de uma nova especialidade: a imunologia. Foram observados
novos fenômenos, e os pesquisadores perceberam que havia uma interação
entre o sistema nervoso e o sistema imunológico. A imunologia passou a ser a
neuroimunologia. O aprofundamento dos estudos indicou urna participação de
fenômenos psíquicos na função imunológica. Estabeleceu-se, então, nova
ampliação, e a neuroimunologia passou a ser a psiconeuroimunologia. Dessa
forma, através do notável avanço tecnológico e embasado pelo conhecimento
científico atual, houve um reencontro com o pensamento médico que, desde a
antigüidade, foi defendido por inúmeros autores e que propunha uma visão
abrangente do homem; que este fosse visto não sob a dicotomia mente e
corpo, mas corno um todo mente-corpo (Carvalho, 1994). A inclusão do
sistema endócrino fez surgir a psiconeuroendocrinoimunologia.
Psiconeuroendocrinoimunologia é uma nova abordagem clínica e global do ser
humano que relaciona as alterações físicas e imunológicas vinculadas às
emoções. Se entendemos bem a questão da influência das emoções sobre a
imunidade, o entendimento das correlações fica mais fácil. Principalmente
tendo-se em mente que a imunidade é a pedra angular no desenvolvimento de
qualquer tipo de câncer.
A questão do adoecer físico entendido como uma quebra da harmonia entre as
múltiplas instâncias do ser continuava a preocupar muitos pesquisadores.
Walter Cannon, trabalhando nas décadas de 1930 e 1940, tentou descobrir que
elementos mantinham a harmonia do organismo. Ao sistema de equilíbrio do
corpo, Cannon chamou de homeostase. Cannon,afirmava que homeostase era
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algo mais do que o sistema nervoso e que as reações bioquímicas
funcionavam em harmonia. Esse autor afirmava que experiências normais da
vida, como a puberdade, a adolescência, trabalhos árduos, fadiga, a monotonia
do cotidiano podem causar impressões físicas no corpo. Ele afirmava que na
realidade, toda gama de doenças humanas pode ser estudada deste ponto de
vista.
O conceito original de estresse foi apresentado em 1936 pelo pesquisador
Hans Selye, a partir de experimentos em que animais de laboratório eram
submetidos a situações agressivas e hostis diversas (estímulos estressores),
das quais não podiam se defender. Nessas situações, seus organismos
respondiam sempre de forma regular e específica, apresentando diversas
alterações orgânicas, como o esgotamento de algumas glândulas e
importantes alterações da homeostase. Eram alterações severas quando
analisadas em profundidade, embora nem sempre a aparência dos animais
denunciasse os graves danos havidos. Esse importante achado de Selye abriu
caminho para muitos estudos que permitiram um conhecimento mais
aprofundado dos mecanismos de adoecimento orgânico a partir de situações
psíquicas.
Um dos elementos que participam de forma importante da homeostase é o
sistema imunológico. Cabem aqui algumas considerações a respeito do
funcionamento desse sistema pela importância que hoje se sabe que ele tem
na manutenção da saúde ou no surgimento de muitas doenças, dentre elas o
câncer.
Uma das características do sistema imunológico é o de poder identificar que
proteínas pertencem ao organismo e quais as que são elementos estranhos a
ele e que precisam, portanto, serem eliminadas. O sistema imunológico é
dotado de uma memória bioquímica que o habilita a distinguir algo em torno de
10 milhões de microorganismos estranhos ao corpo. Embora experiências in
vitro demonstrem que elementos do sistema imunológico funcionam
autonomamente, uma vez no organismo, mantém uma estreita relação com
outros sistemas, podendo ter seu funcionamento influenciado por alterações
emocionais. Os estudos a respeito do sistema imunológico avançaram de
forma significativa. Em meados de nosso século, por exemplo, Eldman e Portes
descobriram a estrutura molecular de um anticorpo e por isso receberam o
Prêmio Nobel. O conhecimento do sistema imunológico tem sido um importante
elemento na compreensão da homeostase.
Imunologicamente, no sangue, as células (linfócitos T) chamadas de "natural
killers", têm a função de vigiar a existência de qualquer célula anômala e
proporcionar sua pronta destruição. Essa tarefa que os linfócitos executam do
nascimento até a morte é chamada de vigilância imunológica. Se, em qualquer
momento de nossa existência, essas células procederem alguma falsa leitura,
podem ocorrer diversas doenças. Quando reconhecem como anômalas células
normais do organismo e, devido a esse falso reconhecimento, procederem sua
destruição, estaremos diante das doenças chamadas auto-imunes. Se, pelo
contrário, elas não "perceberem" a existência de células realmente anômalas,
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poderão negligenciar sua tarefa de vigilância imunológica. Nesse caso quem
aparece é o câncer. Assim sendo, muito embora os cânceres sejam vários,
alguns bem localizados em determinados órgãos ou regiões, a doença em si é
global e corporal. Sendo então o câncer uma doença integral da pessoa, ele
deve ser o reflexo de suas relações, sejam relações com o mundo objectual
(ambiente), sejam suas relações consigo própria. Muitos autores concordam
em afirmar que os pacientes de câncer costumam ter em comum o fato de
terem perdido alguma parte de suas relações antes de apresentarem a
neoplasia. Desemprego prolongado, depressão e luto são os estressores
críticos mais estudados. Todos parecem produzir um rebaixamento da resposta
linfocitária, com casos de imunossupressão prolongada (O’Leary, 1990).
No final dos anos 30, Franz Alexander, em Chicago, Estados Unidos, afirmava
que muitos distúrbios crônicos não são causados por fatores externos,
químicos, mecânicos ou microbiológicos, mas por estresse funcional que atua
durante a vida cotidiana do organismo em sua luta pela existência. Alexander
criou uma nova disciplina, a Medicina Psicossomática, que assumia a antiga
crença de que a mente tem um importante papel na manutenção da saúde
física. Segundo Alexander, a Medicina Psicossomática partiu de algumas
descobertas como as de Cannon: muitas das funções orgânicas eram
controladas pelo sistema nervoso central (SNC) e que este recebe a influência
de uma instância central reguladora que, conforme Locke (1986) é chamada de
personalidade.
Pesquisas que vêm sendo desenvolvidas, sobretudo a partir da última década,
têm sugerido uma inter-relação entre o SNC e o sistema imunológico, havendo
uma intercomunicação entre estes dois sistemas em ambos os sentidos, ou
seja, do SNC para o sistema imunológico e do sistema imunológico para o
SNC, participando desse processo também aspectos psicológicos. Vários
trabalhos apontam em direção à possibilidade de que interações
psiconeuroimunológicas podem ser um dos mecanismos biológicos que
sustentam as correlações entre aspectos psicológicos e o câncer.
Segundo Bovbjerg (1991), o SNC pode usar como caminhos para regular a
atividade do sistema imunológico, dentre outros, a inervação autonômica do
órgãos linfóides, além das clássicas respostas neuroendócrinas. Tem sido
demonstrado que os linfócitos contêm receptores para uma grande variedade
de neurotransmissores, neuropeptídeos e hormônios. Foram descobertas
também funções imunomoduladoras de muitos hormônios e neuropeptídeos,
como é o caso dos opiáceos endógenos.
Há evidências de que há vias aferentes entre o sistema imunológico e o SNC.
Em animais, o estímulo do sistema imunológico por injeções de antígenos
causa alterações em níveis de neurotransmissores em regiões localizadas do
cérebro. Postula-se que isso ocorre porque os leucócitos produzem vários
hormônios peptídicos, dentre eles o ACTH e encefalinas, que antes se
acreditava ser incumbência exclusiva do sistema neuroendócrino. Especula-se
que urna das funções do sistema imunológico seria, então, a de um órgão
sensorial que informaria o SNC da presença de elementos estranhos ao
13
organismo, como vírus e bactérias. Pensa-se que a regulação dos sistemas
fisiológicos é feita através de três estratégias de controle automático: feedback,
feedforward e controle adaptativo.
Um exemplo de feedback nos é fornecido por Basedovsky (1991) e
colaboradores, que mostraram que a estimulação de monócitos induz a
secreção de interleucina 1, o que resulta no aumento dos níveis de ACTH, que,
por sua vez, aumenta o nível de corticosteróides e que, agora faz com que se
reduzam os níveis de interleucina 1.
Exemplos de feedforward têm sido obtidos através de estudos clássicos de
condicionamento em animais. Obtiveram-se aumentos condicionados ou
diminuição condicionada de uma grande variedade de respostas imunológicas
através de estímulos ambientais.
As evidências trazidas pelos sistemas de feedback e feedforward nos levam a
pensar que o SNC regula a atividade do sistema imunológico. Se assim é, não
há como não pensar na possibilidade de que fatores psicológicos podem
exercer efeitos sobre os processos de controle e, então, alterar o sistema
imunológico. De fato, pesquisadores que têm se debruçado sobre esse assunto
mostram claras evidências de que estados psicológicos como depressão e
ansiedade podem alterar o funcionamento do sistema imunológico.
De um modo geral, há muito tempo os clínicos estão cientes sobre a influência
do trajeto neuro-endócrino e da ação do hipotálamo na resposta imunológica
do organismo, bem como, e por causa disso, na origem e no curso do câncer.
É no denominado Sistema Límbico que tem início nossa função avaliadora da
situação, dos fatos e eventos de vida. Esse modo de avaliação sempre leva em
consideração vários elementos, tais como, a personalidade prévia, a
experiência vivida, as circunstâncias atuais e as normas culturais. Acontecem
também a partir do Sistema Límbico as diversas interações entre os sistemas
nervoso, endócrino e imunológico, fazendo interagir as percepções
córticocerebrais com o hipotálamo.
O estresse, seja ele de natureza física, psicológica ou social, é um termo que
compreende um conjunto de reações fisiológicas, as quais, sendo exageradas
em intensidade e duração, acabam por causar desequilíbrio no organismo,
freqüentemente com efeitos danosos. As primeiras constatações laboratoriais
do estresse emocional foram relatadas em 1943, quando então se comprovou
um aumento da excreção urinária dos hormônios da glândula supra-renal em
pilotos e instrutores aeronáuticos em vôos simulados e, alguns anos antes
essas alterações já haviam sido suspeitadas em competidores de natação
momentos antes das provas.
Como mencionado anteriormente, o conceito original de estresse foi
apresentado por Hans Selye, que descreveu toda ocorrência do estresse sob o
nome de Síndrome Geral de Adaptação, com três fases sucessivas: alarme,
resistência e esgotamento. Após a fase de esgotamento, observava o
surgimento de algumas doenças, tais como a úlcera péptica, a hipertensão
14
arterial, artrites e lesões miocárdicas. Como dissemos inúmeras vezes, mais
importantes que os estímulos objetivamente tidos como estressores, são os
estímulos estressores avaliados e julgados como tais pelas diferentes pessoas.
Existe uma sensibilidade (afetiva) pessoal e particular em cada um de nós,
constituindo um conjunto de mecanismos dos quais o organismo lança mão em
reação aos agentes particularmente tidos como estressores, caracterizando a
forma como cada pessoa avalia e lida com estas situações. Essa sensibilidade
pessoal à realidade explica por que avaliamos desta ou daquela forma as
situações tidas como desafiadoras, enfrentando-as ou não, e reagindo a elas
de maneiras particulares e muito pessoais, "permitindo" assim que elas
exerçam maior ou menor repercussão sobre o organismo. Parece que o
sistema imunológico reage diferentemente que do exposto a um estressor
agudo ou crônico.Enquanto frente a uma situação de estresse agudo o
organismo reage ativando o funcionamento do sistema imunológico, visam
proteger-se contra uma invasão, durante o estresse crônico a reação parece
ser diferente. Vernon Riley mostrou que o estresse ambiental pode diminuir o
período necessário para o desenvolvimento de tumores mamários em ratos.
John Mason demonstrou que o estresse produz uma ampla variedade de
mudanças hormonais em macacos, e que determinados tipos de estresse
produzem mudanças hormonais específicas.
Relativos a estresse agudo (aquele associado a um único evento), estudos
muito interessantes têm sido feitos com estudantes universitários em época de
exames. Kiecolt-Glaser et al. (1984, 1986) realizaram uma série de
experimentos para investigar uma variedade de mudanças imunológicas
resultantes do estresse de exames escolares. Os resultados revelam
significativas alterações no sistema imunológico dos estudantes. Entretanto, as
mudanças não foram necessariamente seguidas de doenças. O que mostra
que é possível haver grandes alterações dos parâmetros imunológicos sem o
surgimento de uma doença.
A resposta imune ao estresse se dá através de uma ação conjunta entre o
sistema nervoso, sistema endócrino e sistema imunológico. Por excesso de
intensidade ou duração do estresse pode surgir alguma doença atrelada a
qualquer desses sistemas.
Entre 1970 e 1990 foram muito expressivos os experimentos de laboratório que
tentavam comprovar a relação entre Sistema Nervoso Central (SNC) e Sistema
Imunológico. Nessas duas décadas chegou-se a constatar o despovoamento
celular do timo em ratos, através da indução de lesões no hipotálamo. Também
se demonstrou que lesões destrutivas no hipotálamo dorsal levavam à
supressão da resposta de anticorpos. Isso tudo sugeria que o hipotálamo seria
uma espécie de base de integração entre os sistemas nervoso e imunológico
na resposta ao estresse.
A partir de 1990 constata-se também que alterações ocorridas na hipófise
também poderiam determinar modificações imunológicas, visto que a
extirpação dessa glândula ou mesmo seu bloqueio farmacológico impedia a
resposta imunológico no animal de laboratório.
15
O hipotálamo, contíguo com a hipófise, secreta substâncias conhecidas por
neuro-hormônios, como é o caso, entre outros, da dopamina, da norepinefrina
e do Fator Liberador da Corticotrofina (CRF), e é o sítio cerebral responsável
pela constelação de respostas orgânicas aos agentes estressores. Uma das
principais ações da hipófise durante o estresse se faz sentir nas glândulas
supra-renais. O hipotálamo, produzindo o Fator Liberador da Corticotrofina,
estimula a hipófise para aumentar a produção do ACTH, o qual, por sua vez,
promove o aumento na liberação dos hormônios da glândula supra-renal, que
são os corticosteróides e as catecolaminas. Esses últimos são de fundamental
importância na resposta fisiológica ao estresse. O aumento na produção destes
hormônios pelas glândulas supra-renais é o principal indicador biológico da
resposta ao estresse. A fisiopatologia sabe que os níveis aumentados de
corticosteróides influenciam o sistema imunológico inibindo a resposta
inflamatória, afetando essencialmente a função dos linfócitos T.
Temporariamente esta inibição da resposta imunológica parece ser benéfica,
tendo em vista diminuir a intensidade das reações inflamatórias aos agentes de
estresse.
Uma alteração precoce que se observa durante o estresse é o aumento nos
níveis dos hormônios corticoesteróides (cortisona) secretados pelas glândulas
supra-renais. Parece que estes níveis acham-se em proporção inversa à
eficácia dos mecanismos de adaptação, ou seja, nos casos com mecanismos
adaptativos adequados os níveis não são muito elevados mas, no caso de
pessoas deprimidas, portanto, com severas dificuldades adaptativas, esses
níveis são maiores. A glândula supra-renal parece ter um desempenho mais ou
menos seletivo no estresse. Em estados de agressão, enquanto a córtex
secreta cortisona, a medula da glândula também participa, liberando
norepinefrina (noradrenalina). Nas situações estressoras de tensão e
ansiedade a liberação medular privilegia a epinefrina (adrenalina). Mello Filho
reviu experimento de 1976, onde pôde constatar em macacos submetidos a
estresse um aumento dos níveis de 17-hidroxicorticoesteróides, catecolaminas
(epinefrina e norepinefrina), hormônio estimulador da tireóide (TSH) e hormônio
do crescimento (GH), enquanto se observava um decréscimo dos hormônios
sexuais, invertendo-se essa situação à medida que o animal se recuperava. As
catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) afetam as reações imunológicas,
seja por reação fisiológica, como por exemplo a contração do baço, seja por
estímulo celular através de receptores específicos (adrenérgicos) na membrana
celular. O certo é que o aumento das catecolaminas inibe as respostas de
anticorpos.
As catecolaminas também podem ter sua liberação condicionada a fatores
neuro-psicológicos. Num estudo clássico, desenvolvia-se experimentalmente a
supressão da função imunológica pelo uso de imunossupressor
(ciclofosfamida), associado a uma bebida contendo substância de gosto muito
particular e forte (sacarina). Essa supressão podia repetir-se quando era
administrada apenas a bebida com sacarina, caracterizando, portanto uma
supressão imunológica através de condicionamento biológico, já que a sacarina
não é imunossupressora. Portanto, como vimos até agora, as células do
16
sistema imunológico encontram-se sob uma complexa rede de influência dos
sistemas nervoso e endócrino. Seus mediadores (neurotransmissores e
hormônios diversos) atuam sinergicamente com outros produtos linfocitários,
de macrófagos e moléculas de produtos inflamatórios na regulação de suas
ações. Experiências dessa natureza sugerem grande variedade de hipóteses
sobre a influência das emoções na imunidade. Além dos corticosteróides
(cortisona) e catecolaminas (adrenalina) das glândulas supra-renais, outros
hormônios participam da revolução orgânica do estresse. O ACTH, a
vasopressina, a prolactina (PRL), o hormônio do crescimento (GH), o hormônio
estimulador da tireóide (TSH), que são hipofisários, também atuam sobre o
sistema imunológico através de receptores específicos nas células linfóides.
Mas para compreender melhor os mecanismos hormonais do estresse, é
importante saber que esses hormônios são também produzidos, em pequenas
quantidades, por linfócitos.
Outras substâncias produzidas por linfócitos e que participam ativamente das
reações de estresse são as linfocinas e monocinas. Estas substâncias são
secretadas por células linfóides e macrófagos, e são dotadas da capacidade de
amplificar a inflamação produzida pelas reações imunológicas. Algumas destas
linfocinas e monocinas podem influenciar glândulas na liberação de alguns
hormônios, como é o caso da Interleucina 1, que volta a estimular a hipófise na
liberação de ACTH. Diversos outros produtos inflamatórios, tais como
prostaglandinas, leucotrienos e tromboxanes, produzidos nas mais variadas
células, linfóides ou não, desempenham alguma influência sobre o sistema
imunológico. Eles atuam sobre os linfócitos T e macrófagos, estimulando-os ou
inibindo-os na reação ao estresse.
Além desses hormônios e neuro-hormônios produzidos pelas glândulas suprarenais, linfócitos e hipotálamo, acredita-se, atualmente, no importante papel
dos neuropeptídeos na regulação, transmissão e execução das ações do
sistema nervoso. São proteínas liberadas a partir de terminações nervosas em
diversos órgãos, incluindo o hipotálamo, e também por células linfóides.
Alguns destes peptídeos, como a betaendorfina, a encefalinametionina, a
Substância P, o Peptídeo Intestinal Vasoativo (VIP) e a Somatomedina,
dependendo de determinadas condições, parecem inibir ou estimular células
linfóides diversas, participantes do processo de resposta ao estresse.
A par das atribuições dos hormônios, neuro-hormônios e neuropeptídeos no
desenvolvimento das reações de adaptação do estresse, ressalta-se a capital
importância do Sistema Nervoso Autônomo (Simpático e Parassimpático) sobre
o sistema imunológico. Um dos indicadores dessa atuação é a contração da
cápsula do baço (Sistema Simpático) durante o estresse. Observou-se também
um aumento de liberação do ACTH pela hipófise, como resultado da ação de
hormônios tímicos (timosina, timopoietina, timopentina). Em timos de ratos
detecta-se a presença de Fator Liberador de Corticotrofina, que é um fator que
age sobre a hipófise estimulando-a para a secreção de ACTH. Este ACTH, por
sua vez, é essencial na resposta ao estresse por atuar sobre as glândulas
supra-renais.
17
Será a crença no remédio tão importante quanto o próprio remédio? Será que
isso ajuda a explicar o efeito dos placebos e da Medicina alternativa? Seriam,
essas hipóteses, capazes de estabelecer relações entre os estados de ânimo
positivos e o aumento da sobrevida de pacientes portadores de AIDS, ou de
câncer? O sistema imunológico, portanto, parece explicar as interações entre
os fenômenos psicossociais aos quais as pessoas estão submetidas e
importantíssimas áreas de patologia humana como, por exemplo, as doenças
de auto-imunes (auto-agressão), infecciosas, neoplásicas e são centenas de
experimentos que atestam a expressiva influência das emoções no Sistema
Imunológico. Estão citados na Tabela seguinte apenas poucos trabalhos
experimentais sobre imunidade e transtorno emocional, alguns referidos por
Mello Filho e outros mais recentes.
AUTOR
ANO
Meyer e
Haggerty
1956
Kasl
1979
Baker e
Brewerton
1981
Schleifer
1983
Kronfol
1983
Linn
1984
Marasanov
1999
Mori, Kaname e
Sumida
1999
EXPERIMENTO
16 famílias acompanhadas por um período de 12 meses.
Cerca de um quarto de todas infecções de orofaringe por
estreptococos seguiram-se a crises familiares.
Observou que cadetes militares em épocas de grande
pressão eram mais propensos a contrair mononucleose
infecciosa do que outros cadetes pertencentes a grupo
controle.
Estudaram 22 pacientes portadores de artrite reumatóide e
os compararam com grupos controle. Puderam observar que
o início da doença seguiu-se a eventos traumáticos na vida
destes pacientes em nível estatístico significativo, quando
comparados ao grupo controle.
15 homens que recentemente perderam suas mulheres por
câncer de mama tinham respostas diminuídas de Linfócitos
T no início do trabalho, com aparente recuperação na
medida que o acompanhamento prosseguia e o luto
passava.
Utilizou a fitohemaglutinina, a concavalina A e o mitógeno
vegetal PW, que induzem ativação de linfócitos, para
estudar competência imunológico em indivíduos deprimidos,
encontrando alterações.
Encontrou função imunológica reduzida em pessoas
enlutadas e com graus importantes de depressão avaliados
por uma escala.
Um relacionamento entre falha imunológica e distúrbios
emocionais (ansiedade, fobia e depressão) foram
identificados em pacientes com câncer de pulmão.
O cortisol do plasma aumentou durante estimulação de
estresse em gatos, sugerindo que o estresse hipotalâmico
induzido é um modelo útil para estudos imunológicos.
Os padrões psico-neuro-endócrinos fisiológicos são diferentes conforme a
etapa evolutiva do organismo humano, são denominados conforme a
predominância das funções endócrinas, e têm a sua influência diferencial nas
18
atitudes psico-neurológicas fisiológicas. Assim é que durante a adrenarca (sete
ou oito anos de idade) ainda não houve a predominância da participação da
hipófise ou da glândula tireóide, das glândulas supra-renais ou das glândulas
sexuais (é claro que sempre está existindo a secreção de seus hormônios,
porém, não em predominância ou participação bastante influente). Do sete aos
onze ou doze anos vai se processando a alteração do padrão psico-neuroendócrino até que nessa idade (onze ou doze anos no Brasil) instalam-se as
alterações puberais. Já começaram desde os doze anos, e continuam em
evolução, as manifestações características da feminilidade e da masculinidade.
Daqui por diante mantém-se os padrões da idade adulta para ambos os sexos
com suas características próprias e, por assim dizer, comparativamente aos
primeiros padrões. Com a predominância funcional genito-adrenal até a
menopausa e a andropausa, que constituem os últimos padrões, os quais em
decréscimo funcional, caracterizam o declínio da vida física e psico-neurológica
da velhice.
Propositadamente foram relatados esses conceitos gerais para compreender
que o desequilíbrio da homeostase hormonal de qualquer desses padrões
constitui um outro importante fator trófico do tumor. Os tumores hormôniodependentes são bastante comprovados (carcinoma de mama, carcinoma de
próstata e carcinoma de endométrio), porém, pode se generalizar, de maneira
indireta, a hormônio-dependência no conceito da homeostase endócrina
variável com as fases evolutivas psico-neuro-endócrinas, na instalação de
qualquer tipo de estresse. Em relação às questões hormonais nos tumores
hormônio-sensíveis, estas não seriam fatores causadores da neoplasia, porém,
mantenedores e condicionando a piora da evolução daquela neoplasia
hormônio-dependente. Corresponde às reações do tecido conjuntivo em torno
das células do tecido canceroso formando verdadeira fibrose, que de certa
forma “separa” as células cancerosas das fontes nutridoras que são os vasos
sangüíneos principalmente. É como se interpreta a ação dos hormônios nos
tumores diretamente hormônio-sensíveis. Os estrógenos no câncer da próstata
“afogariam” as células tanto na próstata quanto nas metástases, pela
proliferação fibrosa do tecido intersticial, aumentando a porcentagem de células
necrosadas em relação às células em “proliferação”, diminuindo, portanto, o
Tempo Tumoral (TT). No câncer de mama e do endométrio teriam ação
semelhante os respectivos hormônios antagonistas. É importante acentuar esta
oportunidade que os hormônios utilizados em terapêutica oncológica também o
são pela função “antagonista” no “push-pull” endócrino, considerado os
hormônios-dependentes como mantenedores da neoplasia considerada.
Sabe-se que durante o estresse (infecção, inflamação, traumatismo, cirurgia,
crise emocional, etc) ocorrem sempre as alterações hormonais mencionadas,
principalmente do triângulo hipófise-supra-renais-gônadas, com uma evolução
natural de aproximadamente de oito a quatorze dias, existindo a inibição ou a
predominância deste ou daquele hormônio com as conseqüentes e diretas
alterações metabólicas e hidroeletrolíticas. Nestas condições de estresse
ocorre sempre a diminuição da resistência, ou seja, alteram-se a imunopoiese
humoral e celular, a própria fagocitose sofre alterações, modifica-se o
metabolismo celular geral, a princípio no sentido da predominância
19
catabolizante, para só depois de oito a quatorze dias, retornar ao metabolismo
normal. Por todos estes motivos a agressão tumoral poderá ser agravada, às
vezes mesmo de maneira mortal. São conhecidos e difundidos os
acontecimentos clínicos de maneira irrefutável: leucemias agudas em
remissão, linfomas em remissão, e que pelo estresse de uma virose (sarampo,
varicela, parotidite epidêmica) entram em “explosão”, em recidiva tão grave que
leva à morte em dias ou semanas, sem a menor responsividade terapêutica
que antes tinha se demonstrado eficiente. Há experiência no sentido também
do estresse emocional: um jovem leucêmico em plena remissão de mais de
ano, inadvertidamente soube qual era sua doença e, em menos de uma
semana, a morte ocorria pelo grande traumatismo emocional que sofrera e,
sem a menor responsividade terapêutica, mantendo-se em “depressão reativa”
intensa até a morte. É também fato reconhecido que o canceroso que vai se
submeter a um ato cirúrgico precisa ser preparado psíquica e metabolicamente
(não estar desidratado, com distúrbios eletrolíticos, com hipossorroalbuminemia
abaixo de 2,5%, não estar grandemente anêmico, etc) porque o estresse
cirúrgico poderá “explodir” as metástases já existentes e encurtar
significativamente a sobrevida do paciente, tudo porque houve a influência
endócrina do estresse cirúrgico e emocional na imunopoiese antitumoral.
Com esses exemplos da experiência clínica e baseados em princípios
científicos bem demonstrados, está expresso o outro fator trófico do tumor, o
equilíbrio psico-neuro-imuno -endócrino e a influência desfavorável da sua
alteração do trofismo da neoplasia maligna.
3.3 Etiologia
Poucas doenças demonstram ser tão dependentes de uma causa multifatorial
como o câncer. Inúmeros fatores participam do desenvolvimento destas
doenças, na maior parte das vezes identificados no meio ambiente. Esses
fatores, como acontece em tantas outras situações patológicas, representam
influências constitucionais e ambientais, simultaneamente.
Todo câncer surge pela combinação de fatores ambientais com predisposições
genéticas. Trata-se de uma doença geneticamente determinada e
constitucionalmente programada. Estímulos externos, químicos, físicos ou
biológicos, ou chamados agentes cancerígenos, ao determinar modificações do
material genético de uma célula, tornam-se responsáveis pela sua
malignização.
Um grande passo foi dado com a descoberta dos fatores de risco do câncer:
alimentação (35%), cigarro (30%), sol (10%), hereditariedade (10%), viroses
(7%), exposição a produtos químicos (4%), álcool (3%) e exposição à radiação
(1%).
No entanto, o câncer necessita sempre, para seu desenvolvimento, de alguma
falha do sistema imunológico do organismo em algum momento. A
sensibilidade pessoal aos agentes cancerígenos surge como um fator adicional
20
na formação do câncer. Também depende da influência do estilo de vida, como
por exemplo, fatores alimentares. É susceptível à influência de fenômenos de
estresse e a fatores psicológicos vários, quer em sua origem, quer em sua
evolução. Devido ao longo tempo necessário para o desenvolvimento de uma
doença maligna, suas causas só podem ser encontradas no passado de cada
paciente.
3.3.1 Herança genética
A neoplasia maligna depende da relação tumor-hospedeiro na sua instalação,
no crescimento local e na disseminação. Durante muito tempo prevaleceu o
conceito de que o câncer apresentava um desenvolvimento exclusivamente
autônomo. Porém, os conhecimentos empíricos da evolução variada de um
mesmo tipo de tumor desde alguns meses até muitos anos, a cura terapêutica
de muitas variedades de tumor, a incurabilidade de outros, a cura espontânea
bem comprovada, já induziam à inconsistência do conceito da autonomia do
câncer.
Os processos da citologia e da imunologia, considerando a célula neoplásica
maligna com capacidade antigênica e a formação dos respectivos anticorpos, a
imunoterapia já agora com resultados satisfatórios, demonstraram o conceito,
hoje vigente, da evolução do câncer conforme a relação tumor/hospedeiro.
O câncer seria, à semelhança das infecções, uma agressão ao organismo
normal e este, em contrapartida, teria e tem vários elementos para se defender
e/ou refutar essa agressão.
A constituição, como fator genético, já era reconhecida empiricamente desde
há muitos anos pela experiência clínica e, atualmente, está bem definida como
sendo uma condição de maior facilidade ou susceptibilidade de origem
genética que determinadas populações celulares normais apresentam-se no
sentido de se habilitarem à mutagenicidade dos seus DNA e/ou dos RNA, por
intermédio ou não das enzimas liberadas pelos lisossomos e transformando a
célula normal em célula neoplásica.
Os exemplos da clínica são numerosos: membros de uma mesma família
apresentando o mesmo tipo de carcinoma e no mesmo órgão; a observação de
um mesmo paciente com um, dois, três e até quatro tipos de neoplasias
malignas, geralmente de ocorrência sucessiva depois da cura ou não dos
anteriormente existentes. Quem tem uma vivência clínica de câncer, verifica
que estas condições de multiplicidade de neoplasias em um mesmo indivíduo
não são raras.
Todas as nossas características físicas são determinadas pelas informações
genéticas, armazenadas em moléculas de DNA, que herdamos de nossos pais.
Detalhes como altura, cor dos olhos, aptidões artísticas, matemáticas e
esportivas, resistência às infecções, tendência à obesidade e às doenças
cardiovasculares são determinados por esta herança, em grau variado. A
21
programação codificada dentro dos genes vai sendo cumprida de acordo com
as condições que o organismo encontra no meio ambiente. Isto é, se há
alimento disponível, o organismo pode crescer; havendo treinamento físico, um
atleta pode se desenvolver; com os estímulos adequados, um artista pode
criar. Para as doenças, isto também é verdade.
Toda doença surge da interação do organismo com o meio ambiente. Uma
doença infecciosa não se desenvolve sem o agente invasor, mas sua evolução
varia muito de acordo com a reação do organismo. Com o câncer não é
diferente. Cada pessoa apresenta uma sensibilidade própria aos diversos
agentes causadores do câncer, definida pelo seu patrimônio genético.
Enquanto que em certos indivíduos quantidades mínimas de uma substância
química promovem o desenvolvimento de um determinado tumor maligno, para
outros isto só ocorre com doses muito elevadas. Estas características,
geneticamente determinadas, são comuns aos indivíduos de uma mesma
família. Assim, da mesma forma que o membro de uma família de obesos com
doenças cardíacas tem maiores chances de apresentar um infarto do miocárdio
(principalmente se também for gordo), uma mulher, com mãe, tias e irmãs
portadoras do câncer de mama, é forte candidata a apresentar esta mesma
doença.
Algumas vezes, a participação das características é tão marcante no
desenvolvimento de uma doença que passamos a chamá-la hereditária. Nesta
situação a enfermidade se manifesta quase que independentemente das
condições ambientais. No entanto, só muito raramente, o câncer se apresenta
com um componente hereditário realmente importante, com algumas poucas
famílias carregando genes que predispõem ao desenvolvimento de tumores
malignos. A condição genética bem definida está expressa, em pesquisa
recente, na anomalia cromossômica da leucemia crônica granulocítica
(cromossomo Ph-I, de Filadélfia), no retinoblastoma como um gene dominante
de penetrância reduzida e no feocromocitoma como um gene autossômico
dominante. É interessante referir a maioria incidência do câncer gástrico
relacionado com o grupo sangüíneo A.
Do ponto de vista prático, as doenças malignas devem ser entendidas como
resultantes da exposição do organismo a agentes cancerígenos que criam
condições para o desenvolvimento do câncer. A sensibilidade individual
determina o maior ou menor risco da pessoa ser afetada.
É claro que a existência de casos familiares deve ser sempre pesquisada
quando se estabelece um programa individual de prevenção e diagnóstico
precoce. Entretanto, os aspectos hereditários do câncer não devem ser motivo
de preocupação imediata no momento em que se enfrenta o diagnóstico de
câncer em algum parente próximo.
3.3.2 Fatores ambientais
Agente carcinogênico ou cancerígeno é todo o causador de modificações no
DNA de uma célula capaz de levá-la a uma proliferação desordenada, dando
22
origem ao câncer. São agentes cancerígenos: produtos químicos, radiações e
microorganismos.
Um exemplo de agente carcinogênico do tipo radiação é a luz solar, que com
seus raios ultravioleta é responsável pela grande maioria dos cânceres de pele.
A diminuição da camada de ozônio poderá colaborar para o aumento da
incidência deste tipo de tumor.
Agentes cancerígenos químicos são encontrados no fumo, que representa o
maior risco conhecido ao desenvolvimento de doenças malignas no ser
humano. Acredita-se que um terço dos tumores malignos seja causado pelo
hábito de fumar, reconhecendo-se, hoje, mais de quatro mil substâncias
carcinogênicas na fumaça do cigarro. Outras substâncias químicas têm sido
responsabilizadas pelo desenvolvimento de doenças malignas, boa parte delas
após exposições prolongadas no ambiente de trabalho. Asbesto, na indústria
naval e de construção civil, aminas aromáticas, presente na manufatura de
tinturas, benzeno, da indústria química, são alguns destes agentes
carcinogênicos.
Alguns microrganismos, como o Papiloma Vírus (causador da verruga genital,
doença sexualmente transmissível) e o vírus Epstein-Baar (agente responsável
pela mononucleose infecciosa), têm a capacidade de promover alterações no
DNA das células que infectam, favorecendo sua malignização. 0 vírus da AIDS
(HIV) causa um comprometimento do sistema imunológico que pode favorecer
o crescimento de doenças malignas dentro do organismo por ele infectado.
Embora este vírus não cause diretamente o câncer, cria condições ideais para
seu desenvolvimento dentro de um organismo debilitado.
Estima-se que até 70% dos casos de câncer podem ser evitados simplesmente
impedindo-se a exposição aos fatores de risco ambientais. A eliminação do
hábito de fumar, modificações na dieta com um maior consumo de frutas,
verduras, legumes e cereais, prevenção das doenças sexualmente
transmissíveis e do controle na exposição a agentes químicos, radiações
ionizantes e raios ultravioleta são medidas práticas que contribuem para a
redução máxima do risco de se desenvolver um câncer.
3.3.3 Fatores psíquicos e sociais
É cada vez maior o número de pesquisadores que reconhecem o papel dos
fenômenos psíquicos e psicossociais no desenvolvimento do câncer. Fatores
sócio-culturais possivelmente associados ao desenvolvimento do câncer já
foram investigados há décadas, mediante extensos questionários e avaliações
minuciosas. Diferenças de classes sociais, de atividades ocupacionais, de
elementos ambientais e do estilo de vida, foram associadas aos variáveis
riscos para o câncer. Essas pesquisas têm apontado cada vez mais para os
componentes emocionais e comportamentais associados ao desenvolvimento
de doenças malignas (Cox T, Mackay C, 1982).
23
Parece que há uma concordância de que outros fatores como alimentação,
fumo, stress, genética, agentes químicos poluentes, maus hábitos, etc. compõe
o perfil do paciente oncológico. Os fatores determinantes não estão isolados e
o conjunto com alguns dos itens é suficiente em alguns casos para o
surgimento da doença; em contrapartida muitas vezes, mesmo com vários
indícios para o aparecimento do câncer, pode-se observar que o mesmo não
se manifesta. As exigências sociais e psicológicas parecem cada vez mais
associadas ao desenvolvimento do câncer.
Sabe-se hoje, portanto, que a Medicina não mais descobre causas únicas para
as patologias, como se pensou no final do século passado e até meados deste
século. Tem sido descobertas apenas condições necessárias, mas não
suficientes para que a enfermidade adquira seu aspecto e localização que
podem então caracterizá-la naquele momento.
Há muito tempo vem-se estudando elementos emocionais que acompanham
e/ou antecedem o aparecimento das neoplasias. Já são centenas as pesquisas
que investigam, nos últimos anos, a relação entre estresse, depressão e função
imunológica.
Galeno, médico grego do século II, atribuía o surgimento do câncer a uma
propensão à melancolia.
Sir. James Paget, há mais de um século definiu o câncer: "São tão freqüentes
os casos em que a ansiedade profunda, a esperança adiada e o
desapontamento, são rapidamente seguidos pelo crescimento e aumento do
tumor, que não podemos duvidar que a depressão mental seja um poderoso
complemento para as outras influências que favorecem o desenvolvimento da
formação cancerosa."
No início do século XX, surgiram alguns trabalhos de orientação psicodinâmica,
como o de Elida Evans, que em 1926, em seu livro A psychological study of
cancer (apud Simonton, 1987), relatou, a partir do acompanhamento de cem
pacientes de câncer, ter percebido que muitos destes haviam, pouco antes do
aparecimento da doença, perdido um ente querido ou uma função social.
Evans concluía que tais pessoas haviam investido muito de sua identidade em
um objeto ou papel individual ao invés de desenvolver sua própria identidade.
Quando perdiam esse objeto ou função, tais pacientes entravam em contato
com eles mesmos, sem terem recursos internos para isso.
A partir de 1950 começaram a surgir muitos trabalhos de orientação
psicanalítica estudando a estrutura de personalidade dos pacientes com
câncer. Esses estudos identificaram fatores psicossociais de risco para o
surgimento do câncer, dentre os quais o estresse, traços de personalidade e
hábitos pessoais. Esse assunto tem despertado o interesse de muitos
pesquisadores mesmo em áreas estranhas ao referencial psicanalítico. À
medida que se sofisticaram as técnicas de pesquisa, os estudos passaram a
incluir fatores de risco e prevenção; a evolução da doença e tratamentos; os
estudos dos doentes que sobreviveram muito tempo e o luto.
24
No que diz respeito ao câncer, os estudos em animais têm se mostrado
contraditórios. Há, no entanto, um dado que parece se confirmar. Estresse em
animais provavelmente influem no crescimento de tumores, mas não no
surgimento do câncer. Com relação às pesquisas feitas com animais,
interessantes estudos realizados em ratos revelaram que os sujeitos do
experimento que podiam controlar os choques elétricos aos quais eram
submetidos não desenvolveram os tumores que lhes tinham sido inoculados.
Aqueles animais que, em função de dispositivos da experiência, não podiam
controlar os choques, entravam em estado de desespero seguido de
prostração, tendo aumentado o crescimento dos tumores. Esse experimento
deu origem ao “modelo do desamparo”. Transposto para a espécie humana, o
desamparo é considerado por alguns autores como um dos elementos que
pode influenciar o desenvolvimento do câncer. A habilidade do indivíduo em
lidar com o estresse parece ser de importância nesse modelo. Assim, os
aspectos subjetivos de um determinado agente estressor para um determinado
indivíduo passam a ser mais importantes do que os aspectos objetivos do
estresse.
Postula-se atualmente a adoção de um modelo biopsicossocial atrelado ao
desenvolvimento do câncer. Dentro desse raciocínio, evidencia-se um dos
fatores psicossociais mais importante: a expressão emocional da pessoa. Esse
perfil emocional pode estar diretamente envolvido no início e na progressão do
câncer (Gross J, 1989). Em razão da grande importância do câncer e do
sofrimento dele decorrente, provavelmente este tem sido o campo da psicoimunologia que mais se desenvolveu nos últimos anos. Já foram publicados
trabalhos onde se estabelecem relações entre sentimentos de perda, vergonha,
desesperança ao surgimento de linfomas, leucemia e outros tipos de câncer.
Sentimentos tais como a perda de uma relação significativa, a incapacidade de
expressar sentimentos hostis, uma importante tensão em relação a uma figura
parental, sentimentos de desamparo e de desesperança freqüentemente se
associam ao surgimento do câncer.
Temoshok (citado por Cox T e Mackay C) sugere que dois grupos principais de
fatores possam estar relacionados a um risco aumentado do câncer:
primeiramente, a perda de uma relação importante (freqüentemente pai, mãe,
filho ou cônjuge) e, em segundo, uma grande inabilidade em expressar
sentimentos (hostis, irritáveis, etc) ou uma liberação inadequada da emoção.
Entre esses sentimentos de perda de relações, o luto parece desempenhar
papel preponderante.
Os diversos mecanismos psicofisiológicos que relacionam as emoções com o
início do câncer adquirem força quando se considera o papel do sistema
nervoso central na regulação do sistema imunológico. Tem-se verificado que a
função imunológica do organismo, mais precisamente a resposta imunológica à
estimulação linfocitária, era suprimida em viúvos nos primeiros meses que se
seguiam à morte da esposa. Uma supressão menos pronunciada era também
observada do quarto ao décimo quarto mês de luto.
25
Os fatores psicossociais de risco ao desenvolvimento do câncer, segundo
alguns autores, distinguem-se em indiretos e diretos: os fatores indiretos são
definidos como as atitudes psicossociais da pessoa que conduzem à
probabilidade de câncer aumentada, dependendo, pois, dos traços de sua
personalidade e da maneira de reagir à vida, relativamente independente dos
estressores do cotidiano. Já os fatores diretos seriam os estressores
psicossociais propriamente ditos, que induzem as reações psicológicas que
podem conduzir aos transtornos físicos-imunológicos do organismo. Portanto,
um dos fatores diz respeito mais às características pessoais e o outro às
exigências ambientais (Hürny C, 1984). Esses fatores poderiam chamar-se
subjetivos e objetivos, ou ainda, psíquicos e sociais, respectivamente.
Esse tipo de raciocínio sugere que, embora uma perda pessoal significativa
(morte do cônjuge, p. ex.) possa ser considerada mórbida bastante para o
desenvolvimento do câncer, esse evento sozinho poderá não ser suficiente. Há
pois, necessidade de um tipo pessoal e próprio de reação psicológica à perda
para, aí sim, aumentar-se o risco do câncer. Assim sendo, as evidências
convergem para fatores que parecem predispor algumas pessoas, mais que
outras, a desenvolver o câncer ou fazê-lo progredir mais rapidamente através
de seus estágios de desenvolvimento. Estes fatores incluiriam:
a. determinados traços da personalidade ou estilos de lidar com a
realidade, definidos como Personalidade Tipo C
b. dificuldades da pessoa expressar suas emoções com clareza e
sinceridade e
c. uma
atitude
ou
tendência
exagerada
para
solicitude
e
compreensibilidade dos outros (Temoshok L, 1987).
Segundo Lawrence LeShan, o paciente portador de câncer possui três
elementos principais:
a. infância ou adolescência marcada por sentimentos de isolamento,
b. existe um período de vida onde o indivíduo desfrutou a sensação de ser
aceito pelos outros (pelo menos em um determinado papel), onde tenha
encontrado um sentido para a vida,
c. existe a perda deste relacionamento central; onde após alguns meses
surgem os primeiros sintomas da doença.
Além deste três elementos, LeShan descreve o paciente de câncer com uma
visão de vida triste onde o futuro é pré-determinado por uma "condenação",
onde nada há a fazer contra o destino. As exigências feitas a si mesmo são
praticamente impossíveis de se realizarem e possui maior quantidade de
emoções do que é capaz de expressar, não podendo assim realizar suas
necessidades emocionais.
Como mencionado, certas características da personalidade do paciente e o seu
próprio estado emocional são freqüentemente apontados como possíveis
causas para o desenvolvimento do seu câncer. As pesquisas sobre o estresse
como um fator importante, entre outros, na origem e na evolução clínica da
doença maligna têm mostrado elementos interessantes. Assim como
cardiologistas mais observadores e sensíveis detectaram a Personalidade tipo
26
A, associada à causa e/ou agravamento das coronariopatias, também os
oncologistas, com as mesmas qualidades holísticas de seus colegas da
cardiologia, conceituaram e delinearam uma Personalidade Tipo C, onde o
risco maior seria para o câncer.
Temoshok et al. (1985) conceitualizaram as variáveis “expressivo versus
repressivo” em termos de um padrão de comportamenta do tipo C. Na
Personalidade tipo C haveriam traços proeminentes de negação das
experiências mais traumáticas, supressão das emoções e tendência à raiva.
Outras características deste padrão seria a amabilidade excessiva (e às vezes
contrariada), não reconhecimento dos conflitos, aspiração social exagerada,
comportamento forçosamente harmonioso, paciência desmedida (às vezes
dissimulada), racionalidade contundente e um rígido controle da expressão
emocional. Temoshok e Dreher (1992) definiram o tipo C como um paciente
cooperativo, não-assertivo, que suprime as emoções negativas,
particularmente raiva e que se submete facilmente à autoridade externa. Como
vemos, o padrão de comportamento do tipo C contrasta com o do tipo A. Os
autores investigaram extensamente a relação entre o tipo C e a espessura e
profundidade do tumor melanoma. Encontraram significativa correlação entre
as medidas do tumor e o tipo C, particularmente em pacientes com menos de
55 anos.
Temoshok (1985) também descobriu que pacientes com melanoma, que se
classificavam corno sofrendo grande estresse psicossocial, tinham urna
progressão mais rápida da doença.
George Solomon e Lydia Temoshok definiram o que chamam de tipo de
personalidade "com tendência à supressão imunológica" em pacientes
aidéticos, que têm muito em comum com o modo de enfrentar a vida do "Tipo
C" que a Dra.Temoshok observou em seu trabalho com os pacientes de
câncer. "Obediência, conformismo, abnegação, repressão da hostilidade ou da
raiva e falta de expressão de emoções" parecem estar relacionados a um
prognóstico desfavorável nos pacientes de câncer e, possivelmente, também à
suscetibilidade a essa doença.
A não-expressividade de uma emoção negativa, forte, vinda de um luto, perda
amorosa ou situação traumática, é um fator que predispõe a uma alteração do
funcionamento do sistema imunológico, tornando o organismo mais vulnerável
à formação de tumores malignos. O estresse em si mesmo, seja qual for sua
natureza, é um agravante quando não houver a possibilidade de expressar a
emoção a ele associada.
Os pesquisadores consideram, para a Personalidade Tipo C, que o uso
excessivo da negação e da repressão (mecanismos de defesa), bem como a
dissimulação dos sentimentos são importantes fatores ligados ao
desenvolvimento tumoral. Para essa forma e estilo de reagir à vida, os
estressores
psicossociais
estariam
associados
à
diminuição
da
imunocompetência orgânica e, conseqüente a essa alteração, ao
desenvolvimento do câncer. Também o risco de metástases de um câncer já
27
tratado estaria significativamente influenciado pela reação da Personalidade
Tipo C com o tipo e a duração dos estressores psicossociais (Baltrusch HJ,
Stangel W, Titze I, 1991). Nessas pesquisas, as pessoas com evolução mais
favorável eram aquelas com espírito mais combativo, com maior potencial para
a agressividade cotidiana e com poucas tendências a suprimir a manifestação
das emoções. Atualmente os pesquisadores recomendam a aplicação de
inventário padrão universal (teste, entrevista) para avaliar o presumível
comportamento característico da vulnerabilidade ao câncer (Personalidade
Tipo C). Alguns modelos desse inventário já são oferecidos para a investigação
(Greer S e Watson M, 1985).
Uma das principais investigações em relação aos fatores psicossociais de risco
na mortalidade por câncer foi realizado por Grossarth et al (1985). Ele procurou
corroborar um estudo anterior de Kissen (1963), o qual trabalhou por muitos
anos com câncer de pulmão e publicou vários trabalhos baseado nos casos
que atendeu e na aplicação de testes psicológicos (Maudsley, Personality
Inventory). Esse autor postulou que os pacientes com câncer de pulmão
apresentavam uma típica tendência a suprimir suas emoções e seus conflitos.
Por causa disto eles teriam uma saída muito dificultada para a descarga
emocional. Grossarth estudou 1353 habitantes de Crvenka, incluindo 619
mortos entre 1966 e 1976. Todas mortes por câncer de pulmão ocorreram em
pessoas com elevada racionalidade e elevada dificuldade para exteriorizar as
emoções, incluindo a supressão da agressividade. Na tentativa de analisar as
características de personalidade nos portadores de câncer, os autores
observaram que a desesperança era um sentimento tão presente nesses
pacientes como era a raiva em relação às doenças do coração. Conclui sua
pesquisa atestando que as variáveis psicossociais eram importantes o
suficiente para modificar, decisivamente, os efeitos de outros fatores de risco
físicos, como por exemplo, o hábito de fumar na mortalidade por câncer.
Inúmeras sugestões na literatura insinuam que a expressão da raiva ou, mais
precisamente, o grau de expressividade emocional do paciente tem influência
sobre o surgimento e a progressão do câncer. Relatos de casos descritivos
aparecem já nos anos 50, observando-se uma sobrevivência menor em
pacientes deprimidos, resignados, quando comparados a paciente mais
capazes de expressar emoções negativas, como a raiva.
Greer e Morris (1975) descobriram que as mulheres que na biópsia de mama
apresentavam tumores malignos tinham maior dificuldade de expressar raiva
do que as portadoras de tumor benigno. Derogatis et al. (1979) relataram que
os pacientes com câncer considerados pelo corpo hospitalar como menos
cooperativos viviam significativamente mais tempo. Estes dados colaboram
com outra pesquisa de Greer et al. (1979) em que as pacientes (câncer de
mama) com “espírito de luta” viviam mais tempo do que aquelas que
demonstravam falta de esperança e desamparo. Resultados semelhantes
encontraram Hislop et al. (1987) e Ooldstein e Antoni (1989), também com
pacientes com câncer de mama.
28
Pennebaker et al. (1989) realizaram uma série de estudos demonstrando que,
quando indivíduos reprimem ativamente sua expressão emocional, há um
aumento da excitação em certos canais autônomos, como na condução elétrica
da pele (Buck, 1984). Os autores observaram que, se um processo inibitório for
mantido durante longo período, ele serve como um estressor cumulativo de
longo termo, aumentando a probabilidade de adoecer. Uma forma
particularmente insidiosa ocorre quando os indivíduos experimentam um
evento traumático e são incapazes de compartilhá-lo com outros. Por exemplo,
pesquisas mostram que os indivíduos que sofreram experiências sexuais
infantis traumáticas têm maior probabilidade de ter problemas de saúde
posteriormente, se eles não discutirem as experiências com outros
(Pennebaker e Susman, 1988). Também aqueles cujas esposas se suicidaram
ou morreram em acidentes são mais saudáveis um ano após a morte delas, se
compartilharam com freqüência esse acontecimento (Pennebaker e O’Heeron,
1984). Em dois outros estudos (Pennebaker et al, 1988), estudantes
universitários classificados como “muito reveladores” mostraram urna queda no
nível da condução elétrica da pele enquanto contavam experiências muito
traumáticas. A longo prazo, o revelar de experiências traumáticas mostrou uma
redução no número de visitas ao centro de saúde até quatro meses após o
estudo, e um aumento nas funções imunológicas até seis semanas após o
experimento. Estudos com sobreviventes de campos de concentração nazistas,
onde relatavam suas experiências traumáticas, revelaram que aqueles que
tinham menor inibição durante o relato, medida pela queda na velocidade da
condução elétrica da pele, tinham melhor saúde do que os que eram menos
reveladores (Pennebaker et al., 1989). Todos esses experimentos vêm
confirmar os resultados obtidos por C. G. Jung durante seus testes de
associação do começo do século. Ao mesmo tempo, eles trazem um
importante subsídio para a atividade terapêutica, isto é, eles reforçam a
importância do relato de experiências traumáticas, assim corno a
expressividade das emoções a elas associadas.
O luto por um ente querido, como também uma separação amorosa, têm sido
associados com freqüência ao surgimento de tumores malignos. Segundo
Amussart, em 1854, citado por Mello Filho : "a influência do luto parece ser a
causa mais comum de câncer".
Schleifer et al. (1983) testaram o sistema imunológico de homens cujas
esposas estavam morrendo de câncer de mama. Descobriram que nos dois
meses seguintes após a morte delas o sistema imunológico dos maridos estava
significativamente deprimido, mas retornava ao normal de capacidade de
expressar dor, isto é, aqueles que choraram seu luto se recuperaram mais
rapidamente do que aqueles que o reprimiram. Esses achados combinam com
os de Pennabaker et al. (1984, 1988), confirmando que há uma relação entre a
inabilidade de mostrar sofrimento e uma supressão concomitante da
imunidade, o que pode explicar por que em pessoas enlutadas há um aumento
do risco de câncer (Maddison e Viola, 1968, e Solomon, 1990).
29
Arthur Schmale e Howard Iker descobriram que os paciente de câncer eram
reservados, rígidos e muitas vezes retraídos e pouco expansivos, não
manifestando abertamente seu afeto ou raiva. Fizeram um experimento
baseado em entrevistas psiquiátricas, em 69 mulheres hospitalizadas para
realizar biópsia cervical, visando prever a presença ou ausência da doença.
Tiveram um grau de 72,5% de precisão nesses prognósticos.
Claus Bahnson comparou três grupos diferentes: pacientes de câncer,
pacientes de outras doenças e indivíduos sadios. Constatou que os pacientes
de câncer, diferentemente dos outros dois grupos, "apresentavam uma história
de relacionamentos frios e insatisfatórios com seus pais, o que os tornava mais
vulneráveis aos efeitos de perdas posteriores na vida, porque têm dificuldade
de manter relacionamentos íntimos e não possuem uma saída para as cargas
emocionais intensificadas".
David Kissen também descobriu que os pacientes de câncer demonstravam
possuir "canais insuficientes para a descarga emocional" e eram menos
capazes de expressar seus sentimentos.
Rene Mastrovito estudou um grupo de mulheres com câncer nos órgãos
reprodutores a descobriu que elas tinham um elevado grau de "autocontrole
emocional, idealismo e senso de responsabilidade" (estas características
também aparecem no desenvolvimento das úlceras).
Bruno Klopfer, baseado nos teste de personalidade, foi capaz de prognosticar
com precisão de aproximadamente 80% quais os pacientes que teriam um
desenvolvimento lento do câncer e quais os que teriam desenvolvimento
rápido; e explicou: "é uma relação simbiótica entre o paciente e o seu câncer.
Se grande parte da energia vital do paciente for utilizada em defesa de um ego
inseguro, o organismo parece não ter energia vital para repelir o câncer.
Entretanto, se uma energia vital mínima for consumida na defesa do ego, então
o câncer encontra muita dificuldade para avançar".
Vários pesquisadores assim como: Sandra Levy, Keith Pettingale, Janice
Kiecolt-Glaser, George Engel, David McClelland, e outros, procuram identificar,
com o método de tentativa e erro, uma série de traços de personalidade que
aumentam sensivelmente o período de sobrevivência:
a. sensação de propósito e sentido da vida,
b. senso de responsabilidade pessoal pela própria saúde
c. capacidade de expressar as próprias necessidades e emoções
d. senso de humor
Bernie Siegel, autor dos livros "Amor, Medicina e milagres" e “Paz, Amor e
Cura", dedica seus estudos aos "sobreviventes": "Estou interessado mesmo é
na sua forma de abraçar a vida, não em sua forma de evitar a morte. Aqueles
que aprenderam a enfrentar o desafio de sua doença e dividir a
responsabilidade por seu tratamento escolheram o caminho que leva à paz de
espírito e à cura no plano espiritual. Isso afeta profundamente sua capacidade
30
de recuperação física, pois a energia, antes envolvida num conflito, é liberada e
o sistema imunológico do corpo recebe uma mensagem dramática: ‘viva’!"
3.4 Epidemiologia
Embora conhecido há muitos séculos, somente nas últimas décadas o câncer
vem ganhando uma dimensão maior, convertendo-se em um evidente
problema de saúde pública mundial. No Brasil, o cenário não tem sido
diferente, observando-se, a partir dos anos 60, que as doenças infecciosas e
parasitárias deixaram de ser a principal causa de morte, sendo substituídas
pelas doenças do aparelho circulatório e pelas neoplasias. Mais recentemente,
com o incremento da mortalidade por causas externas, o câncer deixou de ser
a segunda causa de morte na população brasileira e passou ao terceiro lugar.
Muitos fatores têm contribuído para isso, merecendo destaque o
envelhecimento da população, resultante do intenso processo de urbanização e
das ações de promoção e recuperação da saúde, que propiciam a exposição
contínua a fatores ambientais e mudanças de comportamento responsáveis
pela carcinogênese.
As neoplasias malignas merecem abordagem diferenciada, pelo aumento da
sua prevalência, por utilizarem grande volume de recursos financeiros, por
representarem importante ônus institucional e social, e ainda, por sua
crescente importância como causa de morte no país.
Sem dúvida, entre as doenças crônicas, é na área de câncer que os registros
mais têm se aprimorado e disseminado. Atualmente, um grande número de
países dispõe de estatísticas bem consolidadas, provenientes dos registros de
câncer. Um sistema de informação em câncer bem-estruturado é fundamental
para o melhor conhecimento do problema no país. Somente a partir de
informações sólidas sobre a ocorrência do câncer, nas diversas regiões do
Brasil, será possível traçar estratégias para sua prevenção, controle e
assistência.
As limitações, ainda hoje existentes, no que diz respeito à atualização e
cobertura dos dados dos registros de câncer de base populacional e à
qualidade da informação sobre mortalidade, não invalidam sua utilização.
Mesmo reconhecendo-se um certo grau de imprecisão e as limitações próprias
do método de projeção do número de casos novos e óbitos por câncer, dados
atualizados no âmbito nacional são reconhecidamente imprescindíveis para o
planejamento das ações na área da saúde.
Nos EUA, o câncer constitui a segunda causa de mortalidade entre crianças e
adolescentes abaixo de 15 anos de idade. A incidência anual estimada de
câncer infantil é de 124 casos a cada 1 milhão de habitantes brancos, e de 98
casos por milhão de habitantes negros, sendo que, são estimados 7000 casos
novos anualmente. No Brasil, de acordo com as estimativas do INCA para
1999, deverão ocorrer cerca de 5.238 casos novos e de 2.600 óbitos por
câncer entre pacientes com idade de 0 a 19 anos (faixa pediátrica).
31
Estimativas para o ano 2000 das taxas brutas de incidência e
mortalidade por 100.000 e de número de casos novos e de
óbitos por câncer, em homens, segundo localização primária.
Localização Primária
Neoplasia maligna da Pele não-Melanoma
Neoplasia maligna da Traquéia, Brônquios e Pulmão
Neoplasia maligna do Estômago
Neoplasia maligna da Próstata
Neoplasia maligna do Cólon e Reto
Neoplasia maligna do Esôfago
Leucemias
Neoplasia maligna da Boca
Outras Localizações
Total
Estimativa dos
Casos Novos
Nº
Casos Taxa Bruta
21.895
26,81
14.460
17,69
13.680
16,76
14.830
18,14
7.399
9,07
6.608
8,42
3.826
4,68
8.282
10,09
47.775
58,46
138.755
170
Estimativa dos
Óbitos
Nº
Óbitos Taxa Bruta
402
0,47
10.290
12,61
7.090
8,66
6.850
8,34
3.172
3,86
3.968
4,83
2.311
2,68
2.471
2,99
24.968
30,55
61.522
75
Estimativas para o ano 2000 das taxas brutas de incidência e
mortalidade por 100.000 e de número de casos novos e de
óbitos por câncer, em mulheres, segundo localização primária.
Localização Primária
Neoplasia maligna da Pele não-Melanoma
Neoplasia maligna da Mama Feminina
Neoplasia maligna da Traquéia, Brônquios e Pulmão
Neoplasia maligna do Estômago
Neoplasia maligna do Colo do Útero
Neoplasia maligna do Cólon e Reto
Neoplasia maligna do Esôfago
Leucemias
Neoplasia maligna da Boca
Outras Localizações
Total
Estimativa dos
Estimativa dos
Casos Novos
Óbitos
Nº
Nº
Casos Taxa Bruta Óbitos Taxa Bruta
20.410
24,17
267
0,31
28.340
33,58
8.245
9,78
5.622
6,66
4.232
4,97
6.180
7,3
3.610
4,24
17.251
20,48
3.606
4,25
6.074
7,19
3.563
4,24
2.333
2,74
1.194
1,4
3.000
3,52
1.880
2,19
2.608
3,05
606
0,73
53.632
63,55
25.234
29,9
145.450
172,36
52.437
62,14
4 Diagnóstico psicossomático
4.1 Bases psicológicas para o desenvolvimento do câncer
O padrão de comportamento reprimido do câncer quase sempre, por um lado,
compensa, e por outro descreve perfis de personalidade na época anterior ao
surgimento do sintoma. Mas nesta fase o corpo também apresenta uma
imagem muito diferente. É o estágio da excitação contínua, que os tecidos e
32
suas células toleram sem reagir. Elas tentam se proteger e erguer barreiras na
medida do possível para, através da imobilidade, sobreviver, ou seja, suportar
a desagradável situação. Caso uma célula experimente rebelar-se contra a
estimulação prolongada e tente seguir seu próprio caminho, degenerando,
saindo da espécie, essa insurreição é imediatamente reprimida pelo sistema
imunológico.
Neste padrão, que corresponde à primeira fase da doença, fica caracterizada a
personalidade típica do portador de câncer. São pessoas extremamente
adaptadas que tentam viver da maneira mais despercebida possível,
adequando-se às normas e jamais incomodando alguém com as próprias
exigências. Elas em grande medida ignoram os desafios para crescer
espiritualmente e para o desenvolvimento anímico, já que de maneira alguma
querem se expor. Sua vida é pouco estimulante em um duplo sentido: por um
lado elas evitam, sempre que possível, experiências novas que poderiam
movimentar sua vida, já que mal se atrevem a aproximar-se de suas fronteiras.
Elas tratam de ignorar os poucos estímulos que rompem sua couraça
defensiva. A repressão das possibilidades de experiências-limite reflete-se
imperceptivelmente na interrupção da atividade defensiva do corpo, que
mantém tudo seguramente sob controle. Experiências que ultrapassam os
limites ou simplesmente alguma inofensiva pulada de cerca são sufocadas
ainda em gérmen para, a qualquer preço, manter a situação costumeira como
sempre.
0 degrau seguinte da escalada mostra como esse preço pode ser alto: é
quando a corrente de impulsos de crescimento estancada durante anos rompe
o dique da repressão e goza descontroladamente a vida até o esgotamento.
Após o rompimento do dique, não há nem volta nem parada. 0 corpo lança-se
àquele outro extremo que até então tinha reprimido abnegadamente.
Freqüentemente o fenômeno da repressão mostra-se tanto na história anímica
da vida como na história das doenças do corpo. Não é raro encontrar as
chamadas anamneses vazias, ou seja, que o afetado não apresentava o menor
sintoma anos e até décadas antes do surgimento do câncer. 0 que à primeira
vista parece uma saúde imaculada, revela-se como rigorosa repressão a um
olhar mais atento. Não somente os desvios anímicos da norma, os desvios
corporais também foram totalmente reprimidos. Nesse contexto, o psicooncologista Wolf Büntig fala de "normopatia" quando se ater rígida e
inflexivelmente às normas transforma-se em doença. 0 que poderia se parecer
com contenção, simpática ou nobre, pode ser na verdade repressão de
impulsos vitais e, em última instância, vida não vivida. Assim como a célula sob
estimulação forte e constante faz tudo o que pode para continuar
desempenhando seu dever como célula do intestino ou do pulmão, os
pacientes também tentam perseverar no cumprimento satisfatório de seus
deveres como filha, filho, mãe, pai, subordinado, etc, em detrimento de suas
necessidades individuais. 0 próprio desenvolvimento deve ficar para trás, como
acontece com a célula martirizada.
De maneira correspondente, a tendência fundamental dessa vida "não vivida” é
também reprimida. Muitas vezes, o afetado não tem consciência de sua
33
disposição depressiva latente, da mesma maneira como não é consciente da
repressão das tentativas de insurreição do corpo. 0 meio ambiente não percebe
nada já que ele não mostra nenhuma inclinação a participar disso,
demonstrando menos ainda qualquer disposição a realmente compartilhar sua
vida com outros. É somente quando o dique é rompido e a vida reprimida
irrompe que a disposição de participar vem a tona de maneira livre e veemente.
Na fase do surgimento do sintoma, os afetados já são de fato 'pacientes', eles
são sofredores assombrosamente pacientes. Independentes em grande
medida do meio que os cerca e em prol das boas relações de vizinhança, eles
o tempo todo dão mostras de amigável consideração. Além disso, eles são
pessoas confiáveis com quem se pode contar, embora estejam repelindo os
impulsos de mudança ainda em gérmen. Em seu esforço para não incomodar e
não ser um fardo para ninguém, não é difícil para os pacientes fazer amigos.
Mas isso impede que se formem amizades profundas, já que eles não
conhecem nem a si mesmos em sua individualidade e não podem nem mesmo
mostrar-se realmente. Como eles não apóiam a si mesmos, parece fácil aos
outros estar a seu lado. Então, quando no decorrer da doença aparecem traços
de caráter mais profundos, porque eles começam a afirmar sua própria vida,
não é fácil nem para os pacientes nem para o meio circundante aceitar essas
facetas totalmente inesperadas. Os pacientes normopatas têm freqüentemente
a seu redor pessoas que estão em dívida para com eles. Como eles sempre se
esforçaram para fazer tudo direito e deixaram para trás o próprio crescimento,
pessoas com uma ressonância correspondente passam a estar agora a seu
lado.
0 comportamento social dos pacientes pode ser descrito exemplarmente a
partir do componente social a que chamamos "maioria silenciosa", à qual eles
mesmos pertencem muitas vezes. Com razão eles se consideram pilares da
sociedade. Entretanto, por trás dessa fachada de ordem modelar espreitam
todas aquelas características contrárias que se tomam evidentes no nível
substituto, no corpo, quando o segundo estágio do surgimento do câncer se
instaura. 0 que jamais foi ventilado na consciência encontra agora seu palco,
um palco onde acontecem sobretudo dramas, ou seja, “jogos de sombra".
Os impulsos de mudança que foram repelidos ao longo dos anos se estendem
pelo corpo sob a forma de mutações. Esquece-se o que se faz ou se deixa de
fazer, agora a única coisa que interessa é a própria ego-trip. A perfeita
adaptação social transforma-se em parasitismo egoísta que não respeita nem a
tradição nem os direitos alheios. E se antes a pessoa não se permitiu uma
única opinião própria, emerge agora das sombras a longamente reprimida
pretensão de dar forma a todo o mundo (corpo) segundo a própria imagem. 0
organismo é saturado de filiae, as filhas portadoras da morte. A sementeira
anímica retida por longo tempo emerge agora corporalmente em tempo recorde
e mostra como era forte o desejo até então não vivido de auto-realização e de
imposição dos próprios interesses.
A erupção do sintoma pode tomar visível uma grande parte das reivindicações
reprimidas do ego, em contraste com o comportamento do paciente. Quando
34
esses componentes sombrios saem a superfície, é principalmente o meio
circundante que fica admirado. Pessoas até então pacatas exigem
repentinamente que tudo gire em tomo delas e de sua doença. Tendo o
diagnóstico como álibi, elas agora se atrevem a virar a mesa e deixar que os
outros dancem segundo sua música. A contenção e, literalmente, os
compassos podem agora ser atirados sobre a amurada para serem
substituídos por sons totalmente novos. Pessoas idealmente adaptadas
repentinamente saem da raia e pulam a cerca. Por mais desagradável que tal
atitude possa ser para o meio circundante, há nisso uma grande oportunidade
para o afetado. Caso a partir de agora os princípios de transformação, de autorealização e de consecução passem a ser vividos no plano anímico-espiritual e
se tomem visíveis no nível social, o plano corporal é aliviado. Entretanto,
muitos pacientes foram tão longe no papel de cumpridor das normas que
chegam a manter o papel de mártir mesmo em face da morte. Sem o alívio do
plano anímico, o princípio do ego permanece voltado exclusivamente para o
palco do corpo. As chances de acabar com o câncer são muito melhores
quando toda a pessoa admite o confronto e não envia unicamente o corpo
como seu representante na batalha. Para acabar realmente com algo, é
necessário primeiro admiti-lo.
Após a primeira fase de contenção e a subseqüente erupção do câncer, fase
que muitas vezes duram décadas, confronta o paciente a última etapa, de
caquexia, com um terceiro padrão. 0 corpo se entrega ao consumo de suas
energias pelo câncer. No sentido mais verdadeiro da palavra, ele se deixa
devorar sem oferecer resistência. A devoção e a entrega ao curso do destino
são vividas substitutivamente pelo corpo. Ao final, todo paciente vivencia este
tema: conscientemente, quando consegue trazer a temática de volta ao nível
espiritual, ou inconscientemente caso o corpo seja abandonado em sua atitude
de entrega e o paciente continue lutando contra o inevitável. Parece haver aqui
uma contradição, já que imputamos ao afetado o fato de ele não lutar o
suficiente, deixando-se conduzir pela vontade dos outros. Neste ponto há um
encontro de dois planos: por um lado, o paciente de fato luta muito pouco, por
outro lado ele luta em demasia. Em relação a seu ambiente, que o degrada a
determinadas funções, ele decididamente luta pouco. Para isso ele se defende
tanto mais de suas tarefas vitais, seu caminho e seu destino. Ele poderia
abandonar essa resistência com toda a confiança. Em qualquer caso, seu
sintoma o força a isso, pois tanto vencendo o câncer como sendo vencido por
ele, a fase de rendição ocorrerá.
Dos diagnósticos e sintomas mencionados, o câncer representa um processo
de crescimento e regressão mergulhado no corpo. A estes dois soma-se ainda
um terceiro componente, a defesa. A situação básica do câncer pode criar-se
ao longo dos anos sem chegar à formação de um tumor. A Medicina, e
principalmente a Medicina natural, conhecem essa situação e a chamam de
pré-cancerosa. Os pressupostos anímicos descritos podem estar presentes há
muito tempo, assim como os pressupostos físicos sob a forma dos estados
carcinogênícos e de estimulação correspondentes, e ainda assim o câncer
pode ser disparado somente após a ocorrência de determinados estímulos. Até
então, é como se ele estivesse preso e subjugado por um sistema imunológico
35
dominador. Somente o colapso das defesas do corpo lhe dá uma chance de
formar um tumor primário. O colapso do sistema de defesa é detectado por
muitos pacientes, sendo caracterizado retrospectivamente como uma época de
estados de tensão e de angústia.
A estreita relação entre o câncer e o sistema imunológico é mostrada ainda
pelo fato de o câncer utilizar o sistema de defesa que na verdade deveria
combatê-lo para espalhar-se. Ele é atacado e expulso dos gânglios linfáticos
pelos linfócitos e utiliza os canais linfáticos para seguir adiante. Os gânglios
linfáticos são lugares favoritos para o ataque. Ocupando as casernas do
equipamento militar do corpo e avançando por suas estradas, o câncer
demonstra como seu ataque é corajoso e que está disposto a ousar tudo em
um confronto total. Por outro lado, lá mostra-se também a fraqueza da defesa.
Ela está literalmente de mãos atadas. O câncer consegue ficar em tal situação
graças a uma camuflagem perfeita. Assim como está em posição de desativar
os “genes alterados” de suas células, o câncer consegue também deixar sem
energia o sistema que permite reconhecer as células desde o exterior. Por trás
dessa camuflagem, as células cancerígenas podem meter-se diretamente na
cova do leão, no centro de defesa, sem serem reconhecidas e, sobretudo,
impunemente. É neste ponto que existe a chance de uma terapia médicobiológica no nível funcional. Quando se consegue desarmar as células
cancerígenas imunologicamente, elas passam a correr grande perigo.
A questão do que, em um nível mais profundo, leva ao não-funcionamento do
sistema de defesa e à correspondente situação de humilhação, pode ser
respondida de maneira geral e não se limita ao processo cancerígeno.
Expresso medicamente, uma fraqueza das defesas deixa o afetado suscetível.
Quando a consciência se fecha para os temas irritantes, o corpo precisa se
abrir substitutivamente para os irritantes correspondentes. A defesa
imunológica torna-se então cada vez mais fraca na medida em que a defesa no
nível da consciência é exagerada.
Fundamentalmente, o ser humano está equipado com uma defesa saudável
em ambos os níveis. Evidentemente, frente a um mundo estranho cheio de
perigos, é importante proteger as fronteiras do corpo com a ajuda de um
sistema imunológico vital. Nós precisamos igualmente de uma certa defesa
anímica, para não sermos inundados por impressões demasiado fortes que nos
fariam cair na psicose. O objetivo, em ambos os níveis, é o ponto médio entre a
abertura total e o fechamento absoluto. Caso se vá longe demais em um dos
níveis, o outro é desequilibrado na direção contrária. Quem se fecha demais na
consciência, sendo, portanto, demasiado avesso aos conflitos, força a abertura
para as sombras, e ela então emerge no corpo sob a forma de suscetibilidade
aos agentes patológicos.
O estado ideal caracteriza-se por uma ampla abertura anímica assentada sobre
uma base de força. Pode-se deixar entrar tudo o que se imagine sem precisar
temer pela própria saúde anímica. Isso é possível sobre a base de uma defesa
potencialmente forte, que além disso não entra em ação praticamente nunca.
Caso isso seja necessário, seu proprietário pode confiar em seu poder de
36
penetração. Justamente porque pode dizer não de maneira decidida e assim
proteger seu espaço vital, ele raramente a necessita. A defesa que lhe
corresponde, graças a seu bom treinamento, elimina qualquer agente
patológico e está à altura de qualquer exigência. Exatamente por não ser
poupada, confrontando-se com muitos desafios em uma vida corajosa, ela está
sempre pronta para a luta e segura da vitória. A principal razão de ela não
correr o risco de sucumbir aos agentes patológicos deve-se a que ela não é
enfraquecida pelo plano anímico. Quem se deixa atacar na consciência e se
defende lá mesmo, não precisa empurrar o tema para o corpo.
O fechamento exagerado na consciência e a conseqüente abertura grande
demais no corpo é muito mais freqüente em um mundo que obtém a maior
parte de sua cultura e de sua civilidade evitando os conflitos. Quando o nãopoder-dizer-não que evita os conflitos mergulha no corpo, volta a tomar-se
visível sob a forma de incapacidade de limitar-se. A experiência de vida
cotidiana confirma este princípio. Uma pessoa que enfrenta a vida abertamente
(= vital) dispõe de uma defesa corporal saudável, sendo portanto menos
propensa a infecções. Uma pessoa estreita medrosa, “pegará” mais agentes
patológicos e cultivará os resfriados correspondentes mais freqüentemente
devido a seu mal equipamento de defesa. Ao contrário, uma pessoa
entusiasmada, que se inflama com um tema, praticamente não pode se resfriar,
não em uma situação tão aberta. Todos tiveram a experiência de uma coriza
fulminante que desaparece por si mesma após a pessoa passar duas horas
assistindo com entusiasmo um filme de suspense. Somente ao final do filme,
quando se lembra que o nariz estava escorrendo, é que o nariz volta a se
encher.
É necessário que o bloqueio e o fechamento sejam muito profundos para que o
colapso da defesa seja tão completo a ponto de permitir o surgimento de um
tumor. Tais constelações afloram quando uma pessoa não se abre mais para
um aspecto essencial de sua vida. Caso esse contato já esteja por um fio e
este se rompa bruscamente, é como se o fio da vida se rompesse. Caso uma
pessoa depressiva que praticamente não se comunica mais com o meio
circundante perca a única pessoa com quem se relaciona, isso pode realmente
acontecer. Como não participa mais do fluxo da vida sem essa pessoa, ela
pode se recusar a aceitar uma perda tão despropositada. Sua defesa anímica
aumenta na mesma medida em que ela fecha sua consciência para a perda, e
a defesa corporal entra em colapso. Assim, o sistema imunológico passa a ser
um anúncio de abertura e vitalidade.
Em pacientes que sofrem algum tipo de depressão, tudo o que torna real essa
situação tão volátil pode levar a um enfraquecimento decisivo do sistema
imunológico. A demissão de um emprego que tinha se transformado no próprio
conteúdo da vida pode bastar, ou uma decepção definitiva com um sócio após
anos de engano. Partindo de seu padrão interno, o típico paciente de câncer
costuma se envolver em tais situações. Seu ser adaptado e, além disso,
oprimido, volta uma e outra vez a se colocar sob pressão para arriscar uma
nova tentativa de revivificação. Cada uma dessas tentativas pode tornar real a
sensação de absurdo mantida sob controle a tão duras penas, e um novo
37
fechamento repentino pode desencadear a erupção da doença. Os pacientes
de câncer que têm êxito também encontram inúmeras possibilidades para
fechar-se à energia da vida. Qualquer fato que coloque em questão a máscara
de sua depressão, o sucesso, poderá eclodir a doença.
4.2 Tipos e correlações simbólicas
4.2.1 Câncer em Geral (carcinoma)
Plano corporal: quase todas as regiões e órgãos do corpo podem ser
afetados.
Plano sintomático: neoplasma: algo novo está crescendo, formando-se para
fora dos limites; desgosto profundo, lesão não-assimilada, a vivência de um
choque bloqueia as próprias forças de defesa e toma-se um desencadeador;
imunologicamente, o câncer começa após um colapso da defesa (em caso de
defesa intacta, células cancerígenas são eliminadas pelo sistema imunológico,
num processo que na verdade ocorre com freqüência); um problema de vida
não-reconhecido e destrutivo prepara a base: caranguejar em tomo (em vez de
seguir em frente em seu próprio caminho); degeneração: dançar a sua própria
dança; tamanho é o afastamento da linha de desenvolvimento que lhe é própria
(nos âmbitos temáticos afetados) que é o corpo que proporciona ao tema
(esquecido/ reprimido) uma expressão, para que com isso nada lhe falte
completamente; o câncer realiza corporalmente o que seria necessário no
correspondente âmbito da consciência; o câncer como iniciação: um resultado
incisivo, uma cesura decisiva na vida; falha no conceito de realização da
liberdade e da imortalidade; a repressão das possibilidades de experimentar
limites, dos impulsos vitais; ater-se firmemente às normas; perfeita adaptação
social (normopatia); agressividade e egoísmo na ocorrência do câncer: a
agressiva e opressora política do cotovelo, a lei do mais forte, infiltração,
invasão, extorsão, exploração de (células) escravas: ego-trip, quebra das
regras normais de convivência; (células cancerígenas) sobrecarregadas, querer
dar com a cabeça na parede (problemática envolvendo o crescimento);
converter dignos ideais de subordinação no principio do ego total; o desejo não
vivenciado de impor os próprios interesses sem consideração; o lado obscuro
do feminino (Hécate/Kali): as sombras do amor como vingança do princípio
feminino longamente atormentado: em vez da comunicação com o movimento,
tem-se egoísmo, onipotência e pretensão à imortalidade; a busca de
imortalidade e onipotência (da alma) vive na.s células cancerígenas e não na
consciência; amor (como o princípio que ultrapassa todas as fronteiras) nos
planos errados; processo de regressão: a relação com o salto original, a fonte
da religio, vai abaixo nas tendências regressivas das células cancerígenas do
corpo; crescimento e desenvolvimento como objetivo pervertido em nosso
tempo e em nossa sociedade; reconhecer as metástases (latim: filiae, filhas
obscuras e desastrosas) como filiais e sucursais com as quais cobrimos o
corpo de terra; padrão coletivo de expansão sem consideração e de realização
dos próprios interesses; espelho da exploração da terra pelas pessoas;
polarização do “eu” e da sociedade: falta de consciência de uma unidade
38
grande, extensa e abarcadora.
Tratamento (do ponto de vista psicossomático): fazer um balanço: o
caminho até então trilhado corresponde ao que lhe é próprio (intrínseco)?; nos
âmbitos temáticos afetados, abrir-se para representações extravagantes e
fantasias ousadas, deixar que cresçam corajosas e ofensivas e que se
expandam; deixar crescer o novo (neoplasma); voltar a se lembrar de antigos
sonhos, de seus próprios objetivos e desejos de vida, (tomando a) vivenciá-los
e transformá-los de maneira bravamente decidida; ajudar o corpo em seu
impulso de crescimento e conduzi-lo em planos resolvidos; com a certeza de
não ter mais nada a perder, criar coragem para a própria realização/para os
próprios caminhos; levantar-se contra as regras (estreitas, rígidas, inflexíveis);
dinamitar regras que obstruam o desenvolvimento; em vez de se submeter a
pequenas ordenações (normopatia), encontrar seu lugar na grande ordem
(religio); passar dos limites (pisar na bola), dançar fora do ritmo (previamente
estabelecido), sobretudo para conhecer o ego ao menos uma vez; imposição
decidida; pôr em questão o eu rígido e a delimitação; expansão da consciência;
reconhecer a ausência de limites e a imortalidade da alma; retroligação no
sentido da religião (“de onde vim? para onde vou? quem sou eu?”); expandir-se
sobre o ego; regressar aos (próprios) princípios originais; retroligação com o
fundamento primeiro do ser; aprender a dizer não, a ficar em si; é melhor até
mesmo vivenciar os próprios erros do que assumir virtudes alheias; acolher a
luta. pela sobrevivência aberta (ofensiva) e agressivamente no plano imagético
interior; terapia da reencarnação, psicoterapia Simonton, terapia da respiração.
Remissão: proporcionar expressão em vez de deixar o corpo falar por si;
reconhecer a necessidade de passar do nível corporal, e por isso mesmo
perigoso à vida, para o nível anímico-espiritual, desafiador, mas que nos salva
a vida, e, nesse último, apostar num crescimento expansivo; descobrir o amor
sem fronteiras, não se importar com normas estabelecidas por si mesmo ou por
outrem, comprometendo-se tão-somente a vivenciar e realizar a mais alta das
leis individuais; experimentação de limites no sentido de situações limites (peak
experiences); imortalidade, em vez de, a partir do corpo, inclinar-se para a alma
(colocar a alma imortal em primeiro plano); no mito de Hércules, estudar a luta
com a hidra: quando Hércules é mordido por um caranguejo, não parte para
uma regressão não-resolvida, mas aceita o desafio, apresenta-se para a luta,
aniquila o caranguejo (câncer) e assim domina a monstruosidade.
Os órgãos têm um significado, as doenças possuem seu simbolismo e, a partir
da identificação de uma patologia, pode-se entender o conflito interno
associado, que emerge na forma de doenças. A seguir, citamos algumas
correspondências psíquicas, que facilitam a decodificação de sintomas, sinais e
doenças:
FÍSICO
Cabeça
Boca
Olhos
Nariz
PSÍQUICO
Ansiedade, pensamento, desconexão
Medo, ansiedade, recepção
Sedução, discriminação, discernimento
Ousadia, poder, orgulho, sexualidade
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Ouvido
Garganta
Pescoço
Pele
Pulmões
Estômago
Fígado
Coração
Rins
Bexiga
Dependência, obediência, recepção, relação
Agressividade, poder, domínio, timidez
Superioridade, medo, insegurança, orgulho
Afeto, sexualidade, contato, normas
Emoção, contato, comunicação
Relações sociais, absorção, sensações
Humor, avaliação, nervosismo
Emoção, amor, sentimentos
Equilíbrio, eliminação, discriminação
Desapego, medo, ansiedade
4.2.2 Câncer de Pele
O câncer de pele é um dos tumores mais comuns e esta associado à
exposição solar. É também um dos mais curáveis quando detectado
precocemente. Para isso não são necessários exames sofisticados e sim o
auto-exame periódico e acompanhamento médico.
O câncer de pele é caracterizado por um crescimento desordenado de células
anormais da pele, sendo caracterizado por uma elevação, nódulo, mancha,
sinal ou ferida que não cicatriza, acompanhada de coceira ou sangramento. Os
três tipos principais e mais comuns são:
1- Carcinoma Basocelular
É o tipo mais freqüente (70% a 80% dos tumores de pele); apresenta-se
geralmente como um nódulo de cor avermelhada na face. Porém pode ocorrer
em qualquer local do corpo. Ë de fácil tratamento, tem crescimento lento,
progressivo. Pode ocorrer invasão dos tecidos e estrutura adjacentes (não dá
metástases, isto é, não se dissemina para os órgãos internos).
2- Carcinoma Espinocelular
É o segundo tipo mais comum. Caracteriza-se por uma ferida que não cicatriza,
apresenta tendência para disseminação para os gânglios linfáticos e para
órgãos internos.
3- Melanoma
É o câncer de pele mais grave e também um dos mais fatais entre todos os
tipos de câncer existentes. Pode dar metástase para qualquer parte do corpo
(gânglios, cérebro, pulmões, fígado, ossos, tecidos gordurosos, etc.) colocando
em grande risco a vida do indivíduo. O melanoma cutâneo é um tipo de câncer
que tem origem nos melanócitos (células produtoras da melanina, substância
que determina a cor da pele) e que predomina em adultos. Sua mortalidade
vem aumentando nas populações brancas de ambos os sexos, em várias
partes do mundo. Nos Estados Unidos, foi o câncer de aumento mais
expressivo, tendo sua incidência quase triplicada nas últimas quatro décadas.
Os fatores de risco em ordem de importância são a sensibilidade ao sol
(queimadura pelo sol e não bronzeamento), a pele clara, a exposição excessiva
ao sol, a história prévia de câncer de pele, história familiar de melanoma, nevo
40
congênito (pinta escura), maturidade (após 15 anos de idade a propensão para
este tipo de câncer aumenta), xeroderma pigmentoso (doença congênita que
se caracteriza pela intolerância total da pele ao sol, com queimaduras externas,
lesões crônicas e tumores múltiplos) e nevo displásico (lesões escuras da pele
com alterações celulares pré-cancerosas).
As pessoas mais susceptíveis são:
- de pele e olhos claros, cabelos louros ou ruivos;
- com exposição crônica ao sol;
- com antecedentes de câncer de pele na família,
- com cicatrizes crônicas de queimaduras, lúpus eritematoso, osteomielite,
etc;
- portadoras de doenças imunossupressoras (sistema imunológico
deficiente);
- que tiveram exposição prolongada a raio X;
- que trabalham ou trabalharam em industria químicas com exposição
prolongada ao arsênico e também a outros agentes químicos.
Plano corporal: pele (delimitação, contato, carinho).
Plano sintomático:
- Câncer de pele (não-melanoma): crescimento de algo selvagem e tumoroso
no âmbito das próprias fronteiras e do contato direto; tamanho é o afastamento
da orientação que lhe é própria no tocante às regiões de fronteira e contato que
o corpo toma as rédeas do tema, em grande parte para lhe proporcionar uma
expressão; crescimento anímico-espiritual nesse campo esteve bloqueado por
tanto tempo que ele agora abre caminho no corpo sempre de modo agressivo e
avassalador; o câncer desenvolve corporalmente no âmbito da fronteira e do
contato o que se faz necessário no âmbito correspondente da consciência.
- Melanoma: desfiguração da superfície de contato com o mundo, crescimento
tumoroso de pigmentação escura na pele, que dá nojo: temas das sombras
obscuros e não-vividos são impelidos para a luz da consciência e ameaçam a
vida; crescimento tumoroso - desestruturado e desordenado - no âmbito das
próprias fronteiras e normas e do contato direto; temas repulsivos
(inconscientes) destroem a integridade de dentro para fora e rasgam as
fronteiras de um modo assustador ; desfiguração de sua própria imagem
aparente: pressão para a sinceridade; reconciliação (o câncer negro) ou com a
violação da integridade; é tão grande o seu afastamento do caminho de
desenvolvimento que lhe é próprio, com relação ao âmbito da fronteira e do
contato, que o corpo tem de assumir as rédeas do tema, proporcionando-lhe
uma expressão; o crescimento anímico-espiritual nesse campo esteve por tanto
tempo bloqueado agora irrompe de modo agressivo, desordenado; o câncer
realiza corporalmente o que seria necessário no âmbito análogo da
consciência; as sombras mais escuras irrompem das profundezas e ameaçam
a existência.
Tratamento (do ponto de vista psicossomático):
41
- Câncer de pele (não-melanoma): abrir-se para as próprias fronteiras com o
mundo de modo consciente, corajoso e engajado; abrir-se em amor para o
meio circundante; abrir-se no âmbito da fronteira e do contato para suas
próprias representações selvagens e audaciosas, deixar que cresçam e
prosperem corajosas e ousadas; reconquistar antigos sonhos de uma vida sem
fronteiras e compromissos de grande porte e tornar a vivenciá-los de maneira
decidida; sendo o câncer uma nosografia que afeta todo o organismo, é preciso
preveni-lo em todas as frentes.
- Melanoma: aprender a se limitar e, com base nessa capacidade, também
atrever-se a se abrir: abrir as próprias fronteiras para o mundo de maneira
consciente, corajosa e dedicada; abrir-se, nos âmbitos de fronteira e contato,
para as próprias representações selvagens e fantasias ousadas; deixá-las
crescer e pulular corajosamente; lembrar-se de antigos sonhos de vida e de
visões sem fronteiras, (tornando a) vivenciá-las de maneira bravamente
resoluta; abrir-se para o âmbito das sombras mais negras; sendo o câncer uma
nosografia que afeta todo o organismo, é preciso preveni-lo em todas as
frentes.
Remissão: descobrir o amor sem fronteira por si mesmo e pelo mundo, não se
importar com normas de qualquer natureza, comprometendo-se apenas com a
sua própria lei: viver abertamente e com contatos alegres; com isso, porém,
poder contar a qualquer momento com a própria força no que diz respeito ao
estabelecimento de fronteiras contra agressões externas; reconhecer a
necessidade de passar do nível corpóreo e perigoso (à vida) para o nível
anímico-espiritual desafiador, mas que liberta a vida e, neste último, apostar
num crescimento expansivo.
4.2.3 Câncer de Pulmão
O câncer de pulmão é o mais comum de todos os tumores malignos,
apresentando um aumento por ano de 2% na sua incidência mundial.
O câncer de pulmão de células não-pequenas corresponde a um grupo
heterogêneo composto de três tipos histológicos distintos: carcinoma
epidermóide, adenocarcinoma e carcinoma de células grandes, ocorrendo em
cerca de 75% dos pacientes diagnosticados com câncer de pulmão. Dentre os
tipos celulares restantes, destaca-se o carcinoma indiferenciado de células
pequenas, com os três subtipos celulares: o linfocitóide (oat-cell), o
intermediário e o combinado (de células pequenas mais carcinoma
epidermóide ou adenocarcinoma). A expressão oat-cell ganhou importância no
linguajar médico por trata-se de um subtipo especial de câncer pulmonar,
caracterizado por um rápido crescimento, grande capacidade de disseminação
e, inclusive com invasão cerebral precoce, alto grau de resposta ao tratamento
e, a despeito deste último detalhe, baixo percentual de cura.
Independentemente do tipo celular ou subcelular, o tabagismo é o principal
fator de risco do câncer pulmonar, sendo responsável por 90% dos casos.
Outros fatores relacionados são certos agentes químicos (como o arsênico,
42
asbestos, berílio, cromo, radônio, níquel, cádmio e cloreto de vinila,
principalmente encontrados no ambiente ocupacional), fatores dietéticos (baixo
consumo de frutas e verduras), a doença pulmonar obstrutiva crônica
(enfisema pulmonar e bronquite crônica), fatores genéticos (que predispõem à
ação carcinogênica de compostos inorgânicos de asbesto e hidrocarbonetos
policíclicos aromáticos) e história familiar de câncer de pulmão.
A mais importante e eficaz prevenção do câncer de pulmão é a primária, ou
seja, o combate ao tabagismo, com o que se consegue a redução do número
de casos (incidência) e de mortalidade.
Plano corporal: pulmões (contato, comunicação, liberdade).
Plano sintomático: degeneração nos campos de contato e comunicação,
como, por exemplo, intercâmbio e contato, que, embora não correspondam ao
cerne mais profundo do ser, demandam muita energia (seguindo seus próprios
caminhos ao modo de um tecido bronquial arrematador); crescimento tumoroso
selvagem e avassalador nesse ciclo temático; interrupção (destruição) da
comunicação (primeiramente pelo fumo e secundariamente pelo crescimento
cancerígeno); crescimento infiltrado em âmbitos estranhos; invasão das zonas
tabus: ruptura das fronteiras de outrora (membrana basais): a comunicação
não vivenciada, obrigatória, que não conhece fronteiras (amorosas) afunda-se
no corpo; deixar de receber ar, não conseguir mais respirar: estreiteza e medo
no próprio território da vida; tamanho é o distanciamento da vida de
desenvolvimento que lhe é própria que o corpo proporciona ao tema
(esquecido/reprimido) uma expressão: o crescimento anímico-espiritual nesse
ciclo temático esteve por tanto tempo bloqueado que ele agora abre caminho
ao corpo de modo agressivo e desordenado; o câncer realiza corporalmente, o
que seria animicamente necessário no plano da consciência; a busca da
imortalidade e da onipotência (da alma) esgota-se nas células do corpo em vez
de esgotar-se na consciência; ruptura para a imortalidade (no plano das
células); a retirada para origem, a fonte da religio, vai abaixo com as
tendências regressivas das células cancerígenas do corpo: regressão para os
planos (de metabolismo) primitivos.
Tratamento (do ponto de vista psicossomático): atrair o câncer (não seguir
o próprio caminho da perspectiva da comunicação) para a ante-sala da
memória (da doença) e aí o contemplar; nos âmbitos de contato e intercâmbio,
abrir-se para as representações extravagantes e fantasias ousadas, deixandoas crescer de maneira corajosa e não controlada (pelos outros); atitude
ofensiva e penetrante para o próprio caminho da vida: lembrar-se de antigos
sonhos e de suas formas de expressão na perspectiva da comunicação,
(voltando a) vivenciá-los e transformá-los de maneira bravamente resoluta;
buscar e travar discussões no âmbito da comunicação; com a certeza de não
Ter mais nada a perder, criar coragem para a realização, para trilhar o próprio
caminho; realizar intercâmbios sem fronteiras e contatos amorosos; introduzirse corajosamente (intelectualmente) em campos inusitados, que "oficialmente"
nada têm que ver consigo; forçar rupturas espirituais; retorno a uma forma de
vida mais simples e modesta; consciência do retorno às próprias raízes ("de
43
onde venho?"); reconciliação com a mortalidade do corpo; prospecção do
próprio objetivo: imortalidade da alma; estabelecer uma comunicação
comprometida, sem fronteiras e amorosa, impondo-a corajosamente, mediante
a destruição de todas as antigas estruturas de comunicação com meios abertos
(ofensivos); ter sempre presentes as perguntas sobre o sentido do todo,
liberando dessa tarefa as células do corpo.
Remissão: liberdade de expressão; comunicação individual; reconhecer a
necessidade de passar do nível corporal, e por isso mesmo perigosos à vida,
para o anímico-espiritual, desafiador, mas que nos salva a vida, e, neste último,
apostar num crescimento expansivo; descobrir o amor sem fronteiras, não se
importar com e normas estabelecidas por si mesmo ou por outrem,
comprometendo-se em perceber e cumprir a mais alta das leis individuais;
estabelecer a comunhão com o mais alto dos planos humanos; buscar
comunicar-se com Deus (por exemplo, pela oração, meditação); ter nas
próprias mãos a busca pela imortalidade e onipotência (da alma).
4.2.4 Câncer de Mama
O câncer de mama é provavelmente o mais temido pelas mulheres devido à
sua alta freqüência e sobretudo pelos seus efeitos psicológicos, que afetam a
percepção de sexualidade e a própria imagem pessoal. Ele é relativamente
raro antes dos 35 anos de idade, mas acima desta faixa etária sua incidência
cresce rápida e progressivamente. O câncer de mama é principalmente
afecção das mulheres, mas pode também ocorrer em homens
(aproximadamente 1% dos casos).
Este tipo de câncer representa nos países ocidentais uma das principais
causas de morte em mulheres. As estatísticas indicam o aumento de sua
freqüência tantos nos países desenvolvidos quanto nos países em
desenvolvimento. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), nas
décadas de 60 e 70 registrou-se um aumento de 10 vezes em suas taxas de
incidência ajustadas por idade nos registros de câncer de base populacional de
diversos continentes. Tem-se documentado também o aumento no risco de
mulheres migrantes de áreas de baixo risco para áreas de risco alto. Nos
Estados Unidos, a Sociedade Americana de Cancerologia indica que uma em
cada 10 mulheres tem a probabilidade de desenvolver um câncer de mama
durante a sua vida. No Brasil, o câncer de mama é o que mais causa mortes
entre as mulheres.
As causas de câncer de mama são ainda desconhecidas. O histórico familiar
constitui o fator de risco mais importante, especialmente se o câncer ocorreu
na mãe ou em irmã, se foi bilateral e se desenvolveu antes da menopausa.
Outro fator de risco é a exposição à radiação ionizante antes dos 35 anos. A
menopausa tardia (além dos 50 anos, em média) está associada a uma maior
incidência, assim como a primeira gravidez após os 30 anos de idade. No
entanto, ainda não está comprovado se a mulher que retarda intencionalmente
a gravidez para depois dos 30 anos tem maior risco de que aquelas cuja
gravidez não pôde ocorrer espontaneamente.
44
Continua sendo alvo de muita controvérsia o uso de contraceptivos orais no
que diz respeito à sua associação com o câncer de mama. Aparentemente,
certos subgrupos de mulheres, com destaque para as que usaram pílulas com
dosagens elevadas de estrogênios ou por longo período de tempo, têm maior
risco. Outro fator de risco é a ingestão regular de álcool, mesmo que em
quantidade moderada, que gera um aumento moderado do risco de câncer de
mama.
Plano corporal: Mamas (maternidade, nutrição, proteção, prazer).
Plano sintomático: medo de viver por si própria; ficar entre os novos e os
antigos papéis da mulher (conflito envolvendo a emancipação); desconhecer a
identidade da própria alma; viver sentimentos estranhos; abandono de seu
caminho individual e feminino; estranhamento da própria feminilidade (mundo
da sensibilidade, maternidade, etc): ligação materna não-resolvida, amor de
mãe desiludido, cobertura "degenerada" da região afetada (por exemplo, não
fazer justiça ao tema "mãe"), ser derrubada por força ofensiva não-vivida: a
agressividade trilha seu caminho pelo corpo; o desgosto profundo e nãotrabalhado conduz à resignação: retorno inconsciente; encontrar-se ferida e
zangada, sem reagir para externar seu aborrecimento (pesar interior,
sentimento de vingança); recusa em desatar por meio de golpes, de fazer
pressão, de ficar incisivo e acusar; orgulho de não ser egoísta: o modo suave e
feminino de realização da vida tornou-se um entrave (amazona).
Mama esquerda: a parte feminina figura em primeiro plano (o seio como órgão
que alimenta; princípio original: Lua); problemas de mãe (maternidade),
temática referente ao ninho e à proteção (temática anima);
Mama direita: a parte ofensiva e feminina figura em primeiro plano (os seios
"arma" feminina, o bico do seio como princípio invasivo; princípio original;
Vênus); conflito com o parceiro e/ou com o pai (temática animus).
Tratamento (do ponto de vista psicossomático): aprender a viver a própria
feminilidade sem embaraços; responder por sua feminilidade; concentrar-se no
particular, no individual e impor-se; atacar com agressividade temas
relacionados à mama - no duplo sentido de seio e de mamãe - maternidade,
alimentar, cuidar, alimentar-se a si mesma; inserir o seio: conquistar aquela
que é a sua parte da vida (da mulher); encontrar e empregar a própria força;
pôr para fora (mostrar) sua própria ira e suas emoções; abrir o próprio peito,
externar seu desgosto; voltar ao essencial; retorno consciente de parte da
feminilidade; considerar que sendo o câncer uma nosografia que afeta todo o
organismo, é preciso preveni-lo todas as frentes.
Remissão: o encontro da identidade; voltar ao essencial, e a isso se chega
mediante o próprio impulso original da vida; retirada para o próprio tema da
vida: viver o próprio sonho; assumir o ser mulher com força penetrante, para
então trazer para a vida a ternura e a compreensão maternal; entrega
desinteressada, que propicia o encontro e a vivência da própria identidade;
45
reconhecer a necessidade de transmutar o nível corporal - e perigoso (para a
vida) - no desafiador - porém salvador da vida - nível anímico-espiritual,
possibilitando a este último um crescimento expansivo; descobrir o amor
incondicional (imortal), que não conhece fronteiras e a tudo abrange (por
exemplo, o amor de mãe).
4.2.5 Câncer do Colo do Útero
No Brasil, estima-se que o câncer do colo do útero seja o segundo mais
comum na população feminina, só sendo superado pelo de mama. Este tipo de
câncer representa 15% de todos os tumores malignos em mulheres. É uma
doença que pode ser prevenida, estando diretamente vinculada ao grau de
subdesenvolvimento do país.
Vários são os fatores de risco identificados para o câncer do colo do útero. Os
fatores sociais, ambientais e os hábitos de vida, tais como baixas condições
sócio-econômicas, atividade sexual antes dos 18 anos de idade, pluralidade de
parceiros sexuais, vício de fumar (diretamente relacionado à quantidade de
cigarros fumados), parcos hábitos de higiene e o uso prolongado de
contraceptivos orais são os principais. Estudos recentes mostram ainda que o
vírus do papiloma humano (HPV) e o Herpesvírus Tipo II (HSV) têm papel
importante no desenvolvimento da displasia das células cervicais e na sua
transformação em células cancerosas. O vírus do papiloma humano (HPV) está
presente em 94% dos casos de câncer do colo do útero.
Plano corporal: mucosa (fronteira interna, barreira) no âmbito do colo do útero
(fertilidade/proteção).
Plano sintomático: resultante de uma infecção viral, sobretudo em mulheres
jovens, antes da menopausa, na seqüência de prolongadas inflamações
vaginais e freqüente troca de parceiros sexuais: conflito crônico e insolúvel no
âmbito sexual, tentando a se tornar maligno e a pôr em questão a própria vida;
quase pode ser visto como uma doença venérea (por exemplo, nunca ocorre
em virgens), estando pois sempre no campo das infecções pelo ato sexual;
incapacidade de proteger-se adequadamente contra ataques e abusos.
Tratamento (do ponto de vista psicossomático): conduzir ofensivamente
discussões sobre temas relacionados à sexualidade; reconhecer a própria
superexcitação nesse domínio; aprender a se proteger contra ataques e
abusos de interesses estranhos na própria esfera sexual.
Remissão: resolver discussões na esfera íntima a seu próprio favor;
reconhecer a necessidade de passar do nível corporal, e por isso mesmo
perigoso (à vida), para o nível anímico-espiritual, desafiador, mas que liberta a
vida, e, neste último, apostar num crescimento expansivo; descobrir o amor
sem fronteiras, não se importando com determinações estranhas e normas
estabelecidas por si mesmo ou por outrem, comprometendo-se apenas a viver
a mais elevada das leis e evoluir.
46
4.2.6 Câncer de Próstata
O câncer de próstata, da bexiga e do rim estão entre os tumores malignos mais
freqüentes que afetam o organismo humano. Essas localizações correspondem
a mais da metade dos casos de câncer no homem. Quase sempre são
silenciosos, de modo que o diagnóstico só se torna possível bastante
tardiamente. Atualmente com medidas adequadas de prevenção e detecção
precoce, pode-se diagnosticar esses tumores em fases iniciais, conseguindose, com um tratamento adequado, cura em cerca de 90% dos casos.
A próstata é uma glândula que só o homem possui e que se localiza na parte
baixa do abdômen. A próstata produz parte do sêmen, um líquido espesso que
contém os espermatozóides produzidos pelos testículos e que é eliminado
durante o ato sexual. Ela é um órgão muito pequeno, tem a forma de maçã e
se situa logo abaixo da bexiga e adiante do reto. A próstata envolve a porção
inicial da uretra, um tubo pelo qual a urina armazenada na bexiga é eliminada.
Pela sua localização, a próstata pode ser apalpada pelo toque retal.
O câncer de próstata representa um sério problema de saúde pública no Brasil,
em função de suas altas taxas de incidência e mortalidade. Ele é o segundo
mais comum em homens - só sendo superado pelo de pele - e o terceiro em
óbitos. Enquanto a incidência está ligada às características demográficas da
população, a mortalidade alta é causada pelo retardo do diagnóstico, que
favorece a ocorrência de tumores com alta capacidade biológica de invasão
local e de disseminação para outros órgãos. Tais tumores são incuráveis
quando tratados em fase metastática.
O câncer de próstata atinge principalmente os homens acima de 50 anos de
idade. O aumento de sua incidência na população é também uma decorrência
do aumento da expectativa de vida do brasileiro verificada ao longo deste
século, cuja tendência é ultrapassar os 70 anos no ano 2020.
Na maioria dos casos, o tumor apresenta um crescimento lento, de longo
tempo de duplicação, levando cerca de 15 anos para atingir 1 cm³ e independe
do crescimento normal da glândula, o que faz com que alterações miccionais
possam inexistir. Por este motivo, o exame periódico deve ser realizado,
mesmo que não existam sintomas, para que o câncer possa ser detectado
precocemente, com maiores chances de tratamento e cura.
Os antecedentes familiares têm particular importância, pois elevam o risco em
três vezes ou mais para os descendentes de doentes de câncer de próstata.
Quanto aos fatores ambientais, existem muitas relações possíveis, entre as
quais com substâncias químicas utilizadas na indústria de fertilizantes, ferro,
cromo, cádmio borracha e chumbo, embora não seja comprovada a correlação
entre esses fatores e uma maior incidência do câncer de próstata.
Dietas ricas em gordura animal podem aumentar as taxas de androgênios e
estrogênios e relacionar-se com o aumento dos tumores da próstata, ao
contrário da gordura vegetal e dos frutos do mar. Calcula-se que cerca de 75%
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a 80% dos tumores não se expressam clinicamente, e apenas 20% a 25%
manifestarão sintomas. Destes, 10% são focais, 40% são iniciais e talvez
curáveis e 50% são avançados. Estes números variam com a maior ou menor
possibilidade de detecção precoce da doença. Os tumores encontrados nas
necropsias são geralmente pequenos, bem diferenciados e estão confinados à
glândula, ao contrário do que ocorre com os homens que morrem de câncer de
próstata, que portam tumores grandes ou invasivos.
O retardo do diagnóstico prende-se a diversos fatores: a falta de informação da
população leiga, que mantém crenças ultrapassadas e negativas sobre o
câncer e seu prognóstico; a falta de alerta dos profissionais da saúde para o
diagnóstico precoce dos casos; o preconceito contra o câncer e contra o toque
retal; a inexistência de um exame específico e sensível que possa detectar
tumor em fase microscópica e a falta de rotinas abrangentes programadas nos
serviços de saúde públicos e privados que favoreçam a detecção do câncer,
inclusive o de próstata.
Plano corporal: próstata (guardiã do limiar para a segunda metade da vida,
armazenamento de esperma), órgãos sexuais (sexualidade, polaridade,
reprodução).
Plano sintomático: destruição agressiva da próstata de dentro para fora;
degeneração no âmbito do sistema de abastecimento do esperma; crescimento
tumoroso selvagem e sem consideração das células degeneradas da próstata
sob o influxo dos hormônios masculinos; desencadeador: conflito
freqüentemente desagregador e repugnante no âmbito sexual; tamanho é o
afastamento da linha de desenvolvimento que lhe é própria que o corpo
proporciona ao tema (esquecido/reprimido) uma irrupção; o crescimento
anímico-espiritual nesse campo temático esteve por tanto tempo bloqueado
que se encarna no corpo de modo desordenado; o câncer realiza
corporalmente na próstata o que seria animicamente necessário no âmbito da
consciência: o crescimento ofensivo das glândulas para o abastecimento de
esperma visando à preparação do meio de escoamento necessário.
Tratamento (do ponto de vista psicossomático): pôr radicalmente em
questão os hábitos e tradições antigos e ultrapassados que de um modo geral
digam respeito à parte masculina da reprodução e da sexualidade e, se for o
caso, destruí-los sem qualquer consideração; abrir-se no âmbito da
masculinidade e da fertilidade para suas próprias representações
extravagantes e fantasias audaciosas, deixar que prosperem e expandam-se
corajosa e livremente; deixar brotar seus próprios impulsos criativos de
crescimento, cuidando para que as coisas fluam livremente; recordar antigos
sonhos e seus objetivos, desejos e idéias de erotismo e amor, (voltando a)
vivenciá-los e transformá-los de maneira bravamente resoluta; com a
segurança de quem não tem nada a perder, criar coragem para empreender a
realização de seu próprio caminho; tirar do corpo o impulso de crescimento e
conduzi-lo a planos redimidos; sendo o câncer uma nosografia que afeta todo o
organismo, é preciso preveni-lo em todas as frentes.
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Remissão: romper com idéias antigas e realmente estranhas ao próprio ser no
âmbito afetado da reprodução e da sexualidade; para lutar agressiva e aberta
(ofensiva)mente pelo seu próprio caminho (de vida) e pelo sentido da vida;
proporcionar expressão no âmbito anímico-espiritual, em vez de deixar o corpo
falar por si; reconhecer a necessidade de passar do nível corporal, e por isso
mesmo perigoso à vida, para o nível anímico-espiritual, desafiador, mas que
nos salva a vida, e, neste último, apostar num crescimento expansivo quanto
ao âmbito afetado; descobrir o amor sem fronteiras; deixar de se importar com
qualquer determinação estranha e normas estabelecidas por si mesmo ou por
outrem, comprometendo-se apenas a viver e expressar-se na mais alta das leis
e expressar-se nela.
4.2.7 Câncer do Estômago
O estômago é o órgão que vem logo após o esôfago no trajeto dentro do
aparelho digestivo. Ele tem a função de armazenar por pequeno período os
alimentos deglutidos para que possam ser misturados ao suco gástrico, o qual
participa do processo de degradação química dos alimentos.
O prognóstico para o câncer do estômago é pobre, refletindo o diagnóstico na
maioria das vezes tardio e, mesmo após um tratamento cirúrgico com
finalidade curativa, onde o número de recidivas é muito alto.
O câncer do estômago é mais comum nos homens, iniciando na faixa etária
dos 40 anos e aumentando gradativamente, com o pico de incidência na sétima
década de vida, sendo um pouco mais precoce nas mulheres.
A dieta e os fatores ambientais estão fortemente relacionados com o câncer
gástrico, sendo que existe uma forma relacionada com etiologia genética. A
forma epidêmica do câncer gástrico evolui de lesões pré-cancerosas como a
gastrite atrófica e a metaplasia intestinal. A infecção associada pelo
Helicobacter Pylori e a dieta rica em nitritos estimulam as lesões précancerosas a progredir para o câncer.
A forma endêmica está mais presente nas mulheres e jovens, não estando
relacionada com as lesões pré-cancerosas e sim com a ocorrência familiar (tipo
sangüíneo A), sugestiva de uma etiologia genética.
Estudos têm demonstrado a diminuição do risco para o câncer com a ingestão
de vegetais crus (não cozidos), frutas cítricas e alimentos ricos em fibras. Já o
aumento do risco pode ser notado na ingestão pobre de vitaminas A e C,
carnes e peixes salgados, alto consumo de nitrato e baixo consumo de
proteínas e gorduras. Outros fatores são os ambientais como: má conservação
dos alimentos (defumados/ausência de refrigeração), água de poço (alta
concentração de nitrato), além do hábito de fumar e ingestão de bebidas
alcoólicas. Existe ainda a comprovação de maior incidência na classe social
mais baixa e em pacientes que foram previamente operados do estômago.
49
É importante lembrar que o câncer do estômago leva aproximadamente 20
anos para evoluir de uma lesão pré-cancerosa para a forma grave. Sendo
assim, a retirada de fatores promotores e a iniciação da dieta e de meios para a
diminuição dos riscos devem ser tomadas precocemente, ainda na infância.
Plano Corporal: estômago (sensação, capacidade de absorção)
Plano sintomático: conta-se, na maioria das vezes, com uma longa história
anterior de irritação crônica e de uma (inconsciente) acidez agressiva, de uma
postura de criança mimada, de resignação; em sua vida, algo se encontra no
estômago e não pode ser digerido: redunda num conflito aparentemente
insolúvel; o próprio ninho é inconscientemente posto em questão e ameaça
despedaçar-se de dentro para fora; a parede do estômago como símbolo das
paredes do antigo ninho da infância são corroídas de maneira destrutivamente
agressiva, e os restos do que foi corroído começam a pulular e a espalhar-se;
degeneração no âmbito do sentimento e da receptividade, por exemplo, na
receptividade a coisas e sentimentos que não correspondem ao cerne mais
profundo de seu ser, mas lhe custam muita energia; crescimento tumoroso
(inconsciente) selvagem e desordenado no mundo dos sentimentos e no
circuito da receptividade; tamanho é o afastamento da via de desenvolvimento
que lhe é própria no âmbito do sentimento, do ninho da receptividade, que o
corpo tem de proporcionar ao tema (esquecido, reprimido) uma expressão; o
crescimento anímico-espiritual nesse ciclo temático esteve por tanto tempo
bloqueado que ele agora abre caminho no corpo de modo agressivo: o câncer
realiza no plano corporal o que seria necessário animicamente no âmbito
análogo da consciência; sentimentos não-vividos de solicitude, de ausência de
fronteiras, de amor e amplo intercâmbio afundam-se no corpo; a busca de
imortalidade e onipotência (da alma) esgota-se nas células cancerígenas em
vez de fazê-lo na consciência; a retroligação com a origem, a fonte religio
afunda-se nas tendências regressivas das células do corpo.
Tratamento (do ponto de vista psicossomático): libertar-se agressivamente
da gaiola (dourada) da infância, tornar-se auto-suficiente, aprender a se erguer
sobre suas próprias pernas; atacar aberta (e ofensiva)mente o antigo ninho das
origens e deixar que resulte algo inteiramente novo e especial da energia
restante; abrir-se no âmbito do sentimento e da receptividade para as suas
próprias representações extravagantes e fantasias ousadas, deixar que
cresçam corajosas e não controladas (por outrem) e desenvolver-se;
reconquistar antigos sonhos que se tinha da perspectiva de um ninho próprio
aconchegante, do reino do sentimento do sentimento e da receptividade ao
mundo, (tornando ao vivenciá-lo e transformá-lo de maneira bravamente
resoluta; com a certeza de não ter mais nada a perder, criar coragem para a
realização, para trilhar seu próprio caminho e seu próprio ninho; vivenciar
sentimentos de solicitude, de ausência de fronteiras e de amor, vivenciá-los
corajosamente com meios abertos (ofensivos), até mesmo pela destruição de,
por exemplo, antigas estruturas do ninho infantil; ter à mão as perguntas sobre
a origem e o sentido do todo, assim liberando dessa tarefa as células do corpo:
considerar que sendo o câncer uma nosografia que afeta todo o organismo, é
preciso preveni-lo em todas as frentes.
50
Remissão: proporcionar-se expressão, em vez de deixar o corpo falar por si;
reconhecer a necessidade de passar do nível corporal, e por isso mesmo
perigoso (à vida) para o nível anímico-espiritual, desafiador, mas que liberta à
vida, e, neste último, apostar num crescimento expansivo; descobrir o amor
sem fronteiras, não se importando com normas estabelecidas por si mesmo ou
por outrem, comprometendo-se apenas a viver a mais elevada das leis e
desenvolver-se
4.2.8 Câncer Coloretal
Este câncer engloba os tumores que acometem o intestino grosso (cólon) e o
reto (que é uma parte contínua ao cólon no trajeto do trato digestivo). Logo em
seguida, aparece o canal anal, o qual consta dos 12 a 15 centímetros finais do
intestino até a borda anal.
O câncer coloretal representa hoje no Brasil a 5 ª causa de morte entre os
outros cânceres.
Na década passada houve um maior avanço no entendimento da forma como o
tecido normal do intestino transformar-se-ia em um câncer. Os métodos
endoscópicos passaram a permitir uma visualização de toda a parte interna do
intestino que se encontra susceptível a desenvolver o câncer. O conhecimento
de que os pólipos (proeminências do tecido da parede interna do intestino para
a sua própria luz) são lesões predominantemente pré-malignas estimulou o
estudo epidemiológico da ocorrência e progressão desses pólipos, permitindo
assim constatar a presença dos mesmos de forma mais precoce e muitas
vezes tratar o câncer ainda na fase inicial.
A estatística mundial demonstra a incidência maior entre os homens. A idade
de ocorrência é principalmente acima dos 60 anos, sendo menor o risco na
idade entre os 40 a 59 anos. Fatores hormonais explicam a menor incidência
na mulher, sendo que o fato de ter muitos filhos ainda em idade precoce
também é um fator protetor.
Outros fatores podem atuar de forma protetora ou, ao contrário, alguns fatores
podem aumentar o risco e até mesmo agir de forma predisponente. A relação
da dieta e o risco do câncer coloretal é bem estabelecida. Sabidamente a
ingestão aumentada de gordura saturada (proveniente da carne vermelha
principalmente) aumenta o risco, ao passo que o óleo vegetal não apresente
nenhum efeito e o óleo proveniente do peixe (ômega 3) possui efeito protetor
contra o câncer coloretal. Existe também relação com a quantidade de calorias
ingeridas, sendo maior o risco em pessoas que comem mais. Já a ingestão de
fibras vegetais é apresentada como um fator protetor. A fibra age promovendo
uma maior velocidade de passagem do alimento, dentro do intestino,
diminuindo o tempo de contato entre as substâncias carcinógenas encontradas
nos alimentos e a parede intestinal. A dieta rica em cálcio e potássio possui um
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efeito protetor. A ingestão de bebidas alcoólicas, quando exacerbadas,
aumenta o risco.
A hereditariedade do câncer coloretal é demonstrada em 5% a 20% dos casos,
sendo importante lembrar as síndromes que trazem consigo o risco aumentado
de desenvolver o câncer como a de Gardner, polipose familiar, polipose juvenil,
síndrome de Turcot, síndrome de Lynch e Peutz-Jeguer.
A quimioprevenção do câncer coloretal tem sido motivo de muito estudo.
Alguns trabalhos já demonstram a utilização de aspirina (antinflamatório),
vitamina E e C (antioxidante) e de caroteno ( substância que dá a cor
amarelada à cenoura) como substâncias que, com o uso controlado e por
período prolongado, possuem efeitos protetor contra o câncer coloretal.
O marcador tumoral (antígeno carcinoembrionário - CEA) é encontrado
positivamente na maioria dos casos, mas é inespecífico para o câncer
coloretal, sendo utilizado com maior freqüência na avaliação da resposta ao
tratamento e de recidiva da doença que no diagnóstico propriamente dito.
Vale lembrar o risco aumentado para câncer coloretal de outros fatores, tais
como a obesidade, sedentarismo, consumo exagerado de açúcar refinado e da
dieta com o maior teor de gordura saturada; ficando clara a indicação de uma
dieta saudável e de exercícios físicos freqüentes como meio de prevenção
deste tipo de câncer.
Plano corporal: reto (submundo), intestino grosso (inconsciente, submundo).
Plano sintomático: é freqüente no campo da obstrução (avareza): irritação
crônica da fronteira com o reino das sombras (mucosa intestinal); temas não
resolvidos das sombras: conflitos horríveis, repugnantes, vulgares,
degeneração no âmbito da eliminação e da liberação: a discriminação esconde
o processo de crescimento - o processo do "morrer para vir a ser' é
interrompido quando a pessoa se detém em coisas sem vida (problema típico
da sociedade masculina centrada no acumular e no ter, tratando-se, por isso,
de um câncer bastante difundido); crescimento tumoroso inconsciente e
avassalador no submundo; tamanho é o afastamento de sua linha própria de
desenvolvimento no âmbito do liderar e do eliminar que o corpo proporciona ao
tema (esquecido/reprimido) uma expressão; o crescimento anímico-espiritual
nesse âmbito temático esteve por tanto tempo bloqueado que ele agora abre
caminho no corpo sempre de modo agressivo e desordenado; o câncer realiza
corporalmente o que seria necessário no âmbito correspondente na
consciência; obstrução por detritos na passagem de um mundo para o outro;
medo, que está na base, de uma inundação pela torrente do próprio caos
interior; a verdadeira tarefa é contrária à atitude que vai desde a parcimônia até
a avareza; hostilidade ao desenvolvimento: "dificultar a vida"; estar afastado de
seu próprio conceito de vida: medo de viver a si próprio; ligação "degenerada"
com o reino das sombras do inconsciente: a força ofensiva não-vivenciada sai
a qualquer custo; a agressividade irrompe-se na vida do submundo;
retroorientação; regressão ao plano corporal.
52
Tratamento (do ponto de vista psicossomático): aprender a limpar os
detritos anímicos internos (ter como imagem mítica Hércules, que limpa o curral
de Augias); aprender a conversar o essencial (no plano anímico-espiritual);
problematizar conscientemente o liberar e reconhecê-lo como tarefa da viagem
da vida; desafiar as fronteiras com o reino das sombras; adentrar o medo de
sua própria torrente interior feminina até que ele se dissolva; recusar
determinados negócios (que digam respeito unicamente à matéria); no âmbito
do liberar-se; abrir-se para suas próprias representações extravagantes e
fantasias ousadas; reconhecer o seu desvio da tarefa de vida original;
reaproveitamento do que é verdadeiro e próprio; não sentir medo diante do que
é intrínseco; buscar caminhos inusitados de confronto com as sombras; atacar
o inconsciente com coragem e força ofensiva.
Remissão: integrar corajosa e aberta (ofensiva) o seu mundo das sombras ao
(próprio) modo individual; reconhecer a necessidade de passar do nível
corporal, e por isso mesmo perigoso à vida, para o nível anímico-espiritual,
desafiador, mas que nos salva a vida, e, neste último, apostar o crescimento
expansivo; descobrir o amor sem fronteiras, não se importar com normas
estabelecidas por si ou por outrem, comprometendo-se apenas a viver na mais
alta das leis e desenvolver-se.
4.2.9 Leucemia Aguda
A leucemia é uma doença maligna dos glóbulos brancos (leucócitos) de
origem, na maioria das vezes, não conhecida. Ela tem como principal
característica o acúmulo de células jovens (blásticas) anormais na medula
óssea que substituem as células sanguíneas normais. A medula é o local de
formação das células sangüíneas, ocupa a cavidade dos ossos (principalmente
esterno e bacia e é conhecida popularmente por tutano. Nela são encontradas
as células mães ou precursoras que originam os elementos figurados do
sangue: glóbulos brancos, glóbulos vermelhos (hemácias ou eritrócitos) e
plaquetas. Os principais sintomas da leucemia decorrem do acúmulo dessas
células na medula óssea, prejudicando ou impedindo a produção dos glóbulos
vermelhos (causando anemia), dos glóbulos brancos (causando infecções) e
das plaquetas (causando hemorragias). Depois de instalada, a doença progride
rapidamente, exigindo com isso que o tratamento seja iniciado logo após o
diagnóstico e a classificação da leucemia.
O tipo de leucemia mais freqüente na criança é a leucemia linfóide aguda (ou
linfoblástica). A leucemia mielóide aguda é mais freqüente no adulto. Esta
última tem vários subtipos: mieloblástica (menos e mais diferenciada),
promielocítica, mielomonocítica, monocítica, eritrocítica e megacariocítica.
As manifestações clínicas da leucemia aguda são secundárias à proliferação
excessiva de células imaturas (blásticas) da medula óssea, que infiltram os
tecidos do organismo, tais como: amídalas, linfonodos (ínguas), pele, baço,
rins, sistema nervoso central (SNC) e outros. A fadiga, palpitação e anemia
aparecem pela redução da produção dos eritrócitos pela medula óssea.
53
Infecções que podem levar ao óbito são causadas pela redução dos leucócitos
normais (responsáveis pela defesa do organismo). Verifica-se tendência a
sangramentos pela diminuição na produção de plaquetas (trombocitopenia).
Outras manifestações clínicas são dores nos ossos e nas articulações. Elas
são causadas pela infiltração das células leucêmicas nos ossos. Dores de
cabeça, náuseas, vômitos, visão dupla e desorientação são causados pelo
comprometimento do SNC.
A suspeita do diagnóstico é reforçada pelo exame físico. O paciente pode
apresentar palidez, febre, aumento do baço (esplenomegalia) e sinais de
correntes da trombocitopenia, tais como epistaxe (sangramento nasal),
hemorragias conjuntivais, sangramentos gengivais, petéquias (pontos violáceos
na pele) e equimoses (manchas roxas na pele). Na análise laboratorial, o
hemograma estará alterado, porém, o diagnóstico é confirmado no exame da
medula óssea (mielograma).
Como geralmente não se conhece a causa da leucemia, o tratamento tem o
objetivo de destruir as células leucêmicas para que a medula óssea volte a
produzir células normais. O grande progresso para obter cura total da leucemia
foi conseguido com a associação de medicamentos (poliquimoterapia), controle
das complicações infecciosas e hemorrágicas e prevenção ou combate da
doença no sistema nervoso central (cérebro e medula espinhal). Para alguns
casos é indicado o transplante de medula óssea. O tratamento é feito em várias
fases. A primeira tem a finalidade de atingir a remissão completa, ou seja, um
estado de aparente normalidade que se obtém após a poliquimioterapia. Esse
resultado é conseguido entre um e dois meses após o início do tratamento
(fase de indução de remissão), quando os exames não mais evidenciam
células leucêmicas. Isso ocorre quando os exames de sangue e da medula
óssea (remissão morfológica) e o exame físico (remissão clínica) não
demonstram mais anormalidades.
Entretanto, as pesquisas comprovam que ainda restam no organismo muitas
células leucêmicas (doença residual), o que obriga a continuação do
tratamento para não haver recaída da doença. Nas etapas seguintes, o
tratamento varia de acordo com o tipo de leucemia (linfóide ou mielóide),
podendo durar mais de dois anos nas linfóides e menos de um ano nas
mielóides. São três fases: consolidação (tratamento intensivo com substâncias
não empregadas anteriormente); reindução (repetição dos medicamentos
usados na fase de indução da remissão) e manutenção (o tratamento é mais
brando e contínuo por vários meses). Por ser uma poliquimioterapia agressiva,
pode ser necessária a internação do paciente nos casos de infecção
decorrente da queda dos glóbulos brancos normais pelo próprio tratamento.
Plano corporal: sangue (força vital), sistema imunológico (defesa).
Plano sintomático: degeneração do sistema imunológico: crescimento na
maioria das vezes anormal das células de defesa imaturas (glóbulos brancos),
como na defesa contra um adversário poderoso que se lança contra tropas
jovens, incultas, e por isso mesmo inúteis, que mais prejudicam do que servem;
54
inchaço dos gânglios linfáticos: também nesse domínio, grande atividade do
sistema imunológico; colapso tardio da imunidade: incapacidade de se
defender pelas batalhas defensivas, que usam tudo o que lhe pode servir como
meio de defesa; tamanho é o distanciamento da via de desenvolvimento que
lhe é própria que o corpo proporciona ao tema (esquecido/reprimido) uma
expressão; o crescimento anímico-espiritual esteve por tanto tempo bloqueado
nesse campo que agora ele se encontra abafado no corpo, crescendo de modo
agressivo, desordenado; o câncer realiza corporalmente no âmbito defensivo o
que seria necessário animicamente nesse mesmo campo; grande fraqueza:
como aproveitar a batalha defensiva; dores nos ossos e nas articulações, perda
do apetite e do prazer ; morrer de fome; inchaços do fígado e do baço:
afluência de energia vital do órgão da filosofia de vida e do questionamento do
sentido e no filtro sangüíneo; sangramento sob a pele; a força vital escapa a
partir daí; anemia: decomposição da energia vital.
Tratamento (do ponto de vista psicossomático): pôr radicalmente em
questão o modo de trabalho do próprio sistema imunológico e, confirmando a
sua inadequação, ultrapassá-lo de maneira radical e sem consideração,
mesmo com o risco de ficar por uns tempos sem proteção, isto é,
completamente sem defesas; abrir-se no âmbito do ataque e defesa, para as
suas representações extravagantes e fantasias audaciosas, e deixar que
prosperem e expandam-se corajosamente; recordar antigos sonhos com suas
próprias formas de ataque e defesa e tornar a vivenciá-los e transformá-los de
maneira bravamente decidida; com a certeza de não ter mais nada a perder,
criar coragem para a própria realização/para o próprio caminho de defesa (da
vida); ter na fraqueza um motivo para o descanso profundo e para recompor
interiormente suas forças; renunciar amplamente a uma atitude exterior, à
mobilidade e a estímulos exteriores, mesmo quando isso fizer doer: a força
necessária a tudo agora tem de vir de dentro; seguir a energia vital e voltar-se
para os temas do fígado (sentido da vida, religio); filtrar todo o superficial para
fora da corrente da vida; deixar fluir toda a energia da vida na luta decisiva, que
tem de prosseguir sob a pele até às profundezas dos ossos (na base); inserir
ao mesmo tempo a resistência nos planos mais profundos contra a própria
determinação; aceitação do (próprio) sentido da vida e suas tarefas intrínsecas;
acolher a luta pela sobrevivência de maneira aberta (ofensiva) e agressiva no
plano imagético interno; sendo o câncer uma nosografia que afeta todo o
organismo, é preciso preveni-lo em todas as frentes.
Remissão: rompimento com a própria essência das estruturas estranhas de
defesa; lutar por suas próprias formas (de vida) de maneira agressiva e aberta
(ofensiva); reconhecer a necessidade de passar do nível corporal, e por isso
mesmo perigoso (à vida), para o nível anímico-espiritual, desafiador, mas que
nos salva a vida, e lá travar uma luta ofensiva importante para a vida; descobrir
o amor sem fronteiras, não se importar com e normas estabelecidas por si
mesmo ou por outrem, comprometendo-se unicamente em viver a mais
elevada das leis e expressá-las.
55
5 Aspectos psicossociais
5.1 Impacto do diagnóstico
Muitas pessoas ainda reagem à noticia de que estão com câncer como se
estivessem recebendo uma sentença de morte, o que deixou de ser verdade há
muito tempo.
Hoje, o câncer é considerado como uma doença crônica e absolutamente
tratável e, em muitos casos, pode ser curada, principalmente quando
diagnosticadas precocemente. Mas, como não há garantias de cura, pacientes
e familiares passam a viver na incerteza.
Emocionalmente, em muitos casos, a pessoa que recebe o diagnóstico de
câncer, se sente destruída. O futuro se torna tão indeterminado. Onde e em
que se apegar? Aprender sobre a doença, tratamentos, efeitos colaterais
permite ao paciente conviver com a realidade, buscando formas de
enfrentamento que o fortalece na luta contra o câncer. O médico e a verdade
em confluência com a ciência serão então os melhores aliados.
No entanto, no que se refere a uma síndrome psicológica, podemos dizer que
toda e qualquer doença provoca, no paciente de personalidade normal, um
estado inconsciente de Thanatos ou Tanatos (termo de composição que indica
a idéia de morte), ou seja, de medo, de temor que aquela doença possa ter um
prognóstico mau ou haja perigo de comprometimento de funções vitais. Esse
estado de Tanatos é mais pronunciado nas personalidades portadoras de
qualquer das modalidades da neurose de angústia, na personalidade
psicopática e não naquela que é doente por qualquer psicopatia (não neurose),
cuja reação à manifestação psicológica se faz pela “indiferença”, sem o
sofrimento, sem o medo ou o temor do estado Tanatos. Denise Ramos
demonstra em seus trabalhos que os esquizofrênicos não manifestam
neoplasias, por serem indivíduos polares, com poucas manifestações
emocionais.
Inicialmente, quando o portador de neoplasia maligna vem à primeira consulta,
e sendo uma personalidade normal ou neurótica, tem a manifestação
psicológica do estado de Tanatos. Depois, quando sabendo ou não do seu real
diagnóstico, ele terá as manifestações psicológicas de acordo com a
personalidade constitucional psicovalorativa da classificação de Kurt Schneider,
classificação esta que é a que, comprovadamente, mais se coaduna com as
reações psicológicas que compõem o comportamento das pessoas, quer no
ambiente social (sem doença), quer no ambiente onde exista o tripé doentemédico-doença.
Qualquer que seja o tipo de personalidade normal ou neurótica apresenta um
quadro comum com matizes de manifestações psicológicas dependentes do
seu tipo constitucional, que são denominadas de “Reações Caracterológicas”
(as que são próprias do tipo constitucional) e “Reações Supracaracterológicas”
56
(aquelas que correspondem às manifestações ao meio ambiente social,
médico, hospital, ambulatório médico, etc, perante a doença, ao seu
diagnóstico e ao tratamento).
As Reações Supracaracterológicas dos pacientes serão resumidas conforme a
concepção psicovalorativa de Schneider:
Hipertímico
Deprimido
Obsessivo
Fanático
Ostentativo
Lábil de humor
Explosivo
Anestésico
Astênico
Abúlico
Esperançoso, otimista
Pessimismo
Inconformismo
Inconformismo com revolta
Exigência, reclamação (não é inconformismo)
Menosprezo a tudo (médico, hospital, etc.) e todos com palavras
e atos.
Inconformismo bem menos intenso que o tipo Fanático e/ou
indiferença e/ou revolta também bem menos intensa que o
Fanático
Inconformismo com exaltação, irritação, chegando até a
autodestruição (suicídio), o que não ocorre no tipo Fanático.
Indiferença (não é conformismo)
Pessimismo (contrário do Hipertímico)
Quietude (não é conformismo)
Conformismo (sem otimismo e nem pessimismo do Hipertímico e
do Deprimido)
O câncer, quando acomete qualquer tipo de personalidade (com exclusão do
psicopata – não confundir com a personalidade neurótica, a personalidade
normal e a personalidade psicopática) provoca no ambiente do paciente o
estreitamento do universo, um egocentrismo “pronunciado” com
desenvolvimento variável (muito ou pouco do egoísmo sobre o altruísmo, mas
sempre egocentrismo) e, ao mesmo tempo, insegurança e dependência,
constituindo, este conjunto, um comportamento regressivo ao estado
psicológico infantil. Por isso é que a conduta, o comportamento do médico (e
isso depende também das Reações Caracterológicas da personalidade
constitucional do médico) deverá corresponder à transferência intelecto-afetiva
ao paciente de confiança, de esperança, de amor calcado no tripé da
consideração, respeito e carinho.
Com essas sucintas considerações sobre o perfil psicológico do paciente e do
médico, o binômio médico-paciente deverá ter um saldo sempre positivo e
sempre condicionado ao comportamento da parte desse binômio que é o
médico.
Em resumo, essas são as atitudes psicológicas dos tipos de personalidade
normal ou neurótica sabendo ou não do diagnóstico da sua doença neoplásica,
seja nos estádios iniciais, seja no estádio “avançado”. Quando, porém,
qualquer deles, chega ao estádio “terminal”, aí as reações psicológicas,
caracterológicas e supracaracterológicas independem do tipo constitucional,
porque as síndromes “provocadas” pelo câncer estão no auge de suas
conseqüências, que são:
57






subnutrição global – com desidratação e com edema generalizado,
inclusive
encefálico,
hipoproteinemia
com
hipoalbuminemia,
hipopotassemia intracelular, proteína celular diminuída (glicoproteínas,
enzimas e lipoproteínas na membrana do corpo celular do neurônio
essencial à função do neurônio, que leva à disfunção das sinapses interneurais principalmente no encéfalo, além de outras alterações
metabólicas complexas (eletrólitos, glucídios, lipídios, vitaminas, etc).
anemias com hipo-hemoglobulinemia
depleção máxima da vigilância imunológica
depleção generalizada dos órgãos endócrinos
infecções superajuntadas
síndrome hemorrágica – eventual, inclusive coagulação intravascular
(microcirculação) diminuída
Todas estas alterações fisiopatológicas agora citadas levam à depleção
pronunciada da intelectualidade, da volição e do instinto, e daí, manifestação
psicológica comum, igual, em todas as personalidades representadas pela
indiferença, a apatia, no câncer “terminal”.
Daí em diante, ocorrem as perturbações da consciência, passando pelos
estados que em progressão são apresentados pela sonolência patológica,
torpor e coma, tendo um decurso rápido para o fim da vida.
A forma como cada paciente reage a um diagnóstico de câncer depende de
diversos fatores: do seu momento de vida, de suas experiências anteriores, das
informações que recebeu através da mídia, do ambiente cultural em que
cresceu, características de personalidade e ainda da parte do corpo que está
sendo atingida pela doença. Por isso, é praticamente impossível antecipar uma
reação ao diagnóstico.Exemplos podem ilustrar estes fatores:
- Um empresário bem-sucedido, 45 anos, família estável, atleta, viagens
internacionais, como antecedentes familiares, pai falecido de câncer de
próstata apresentará provavelmente dificuldades emocionais relacionadas à
diminuição da capacidade física, à necessidade de prováveis adiantamentos de
projetos e, é claro, à sentimentos relacionados a perdas decorrentes disto tudo,
somado ao medo de morrer como seu pai.
- Mulher de 36 anos, casada, com um filho de 3 anos, poderá lidar melhor com
um diagnóstico e tratamento de câncer de mama, por exemplo, se a mãe e a
tia que já tiveram câncer de mama há mais de 15 anos estão bem.
A imprensa leiga tende a noticiar o assunto câncer de forma sensacionalista.
Assustam algumas pessoas, auxiliando outras. Por vezes, os pacientes são
levados em busca de um cura milagrosa com algum mago místico ou
curandeiro, por alguma informação leiga. Isto não acarreta problema algum,
desde que a pessoa não se afaste dos tratamentos convencionais.
58
Em relação à parte do corpo atingida e características de personalidade, uma
mulher vaidosa tende a supervalorizar um microcâncer de pele mais do que
uma mulher que não seja tão vaidosa.
Fica claro então, que o impacto do diagnóstico numa pessoa é individual,
único, será sentido de maneira exclusiva, porém com características comuns a
todas as outras pessoas que também têm câncer e sempre é muito bom trocar
experiências, inclusive sobre sentimentos.
5.2 Reação vivencial ao câncer e fases de adaptação
Todos os pacientes que recebem o diagnóstico de câncer acabam passando
por diferentes períodos de adaptação à doença e aos tratamentos.
Entender como outras pessoas enfrentam as doenças graves poderia ajudar ao
paciente de câncer e sua família a preparar-se para lidar com suas próprias
doenças. Pode-se dizer que uma doença grave consta de quatro fases:
 a fase antes do diagnóstico
 a fase aguda
 a fase crônica e
 a fase de recuperação ou morte.
A primeira fase, anterior ao diagnóstico, é quando o paciente se da conta ou
suspeita de que corre o risco de desenvolver uma doença. Esta fase se
estende por todo período em que a pessoa é submetida a exames, e termina
no momento em que recebe o diagnóstico.
A fase aguda sucede durante o diagnóstico, quando a pessoa se vê forçada a
entender o diagnóstico e tem que tomar uma serie de decisões acerca de seu
cuidado médico.
A fase crônica se define como o período entre o diagnóstico e os resultados do
tratamento, quando os pacientes tentam lidar com as demandas da vida
cotidiana ao mesmo tempo em que recebem tratamento e tentam aceitar seus
efeitos secundários. Há algum tempo, o período entre o diagnóstico de câncer
e a morte era de uns meses, geralmente passados no hospital. Entretanto,
atualmente as pessoas podem viver muitos anos depois de receber um
diagnóstico de câncer e de se submeterem a tratamento especializado.
Em seguida vem a fase de recuperação, durante a qual, as pessoas têm que
enfrentar os efeitos psicológicos, sociais, físicos, religiosos e monetários do
câncer.
Inicialmente, a resposta emocional diante do diagnóstico de câncer pode ser
relativamente breve, durando alguns dias ou semanas, e pode incluir
sentimentos de incredulidade e rejeição da doença ou, de desespero. Nessa
fase ele(a) pode ter problemas de insônia, perder o apetite, sentir-se
angustiado e estar preocupado com o futuro. Esses sintomas podem diminuir
conforme a pessoa vai se acostumando com o diagnóstico. Um dos sinais
59
importantes de que a pessoa tem melhor aceitação de sua doença, é a
manutenção de sua capacidade para continuar participando das atividades
diárias e sua habilidade para continuar cumprindo com seu papel social, de
cônjuge, pai (mãe), funcionário(a), etc, incorporando as sessões de tratamento
em seu esquema de vida cotidiano.Esta resposta emocional é considerada
fisiologicamente normal e se situa dentro de um espectro de sintomas
depressivos que vai, progressivamente, desde a tristeza normal, até um
Transtorno de Adaptação do tipo depressivo ou, mais grave, até uma
Depressão Maior. As pessoas que demoram muito em aceitar o diagnóstico e
que perdem o interesse em suas atividades diárias podem estar sofrendo de
depressão e, mesmo sendo leve essa depressão, experimentando um grande
incômodo.
Em seguida vem um período de disforia, marcado por uma confusão emocional
crescente. Os cem primeiros dias compreendem uma fase comumente
denominada de angústia existencial. Este período é marcado pelo
questionamento em relação à vida e à morte, por pacientes e familiares. A
pergunta mais freqüente é “por quê eu?”. Medo, raiva e depressão costumam
acompanhar o paciente, que chega a se assustar com sua própria instabilidade
emocional. Durante este tempo a pessoa experimentará transtornos do sono e
do apetite, ansiedade, ironias e críticas amargas e medo do futuro.
Durante o tratamento, novas emoções passam a surgir, agora determinadas
pela ameaça real do corpo. Pessoas vaidosas podem se ressentir muito pela
queda de cabelos durante um tratamento quimioterápico, enquanto
profissionais dinâmicos têm dificuldade em aceitar a astenia e a indisposição
que o tratamento quimoterápico pode gerar. Completado o tratamento, a
expectativa pelos resultados dos exames de controle torna-se uma nova fonte
de sofrimento.
Desde o diagnóstico e durante todo o tratamento, paciente e familiares passam
por um período de grande turbulência emocional. Este período nem sempre é
um momento adequado para se tomar grandes decisões. Se puder, é mais
prudente adiar algumas situações para um momento de maior equilíbrio
emocional.
Além de algumas pesquisas apontarem entre 15 e 25% a porcentagem de
pacientes com câncer que desenvolvem depressão emocional comórbida,
outros estudos epidemiológicos indicam que, no mínimo, metade de todos as
pessoas diagnosticadas com câncer se adaptou satisfatoriamente. Spencer
(1998) sugeriu alguns indicadores sugestivos de adaptação satisfatória.
Seriam:
 manter-se ativo nos afazeres cotidianos
 reduzir ao mínimo o impacto da doença nos papeés cotidianos, como de
pai, esposo(a), empregado(a) etc, e
 controlar as emoções normais à doença.
60
Em reação frente ao diagnóstico de câncer, Elisabeth Kübler-Ross, no livro
Sobre a Morte e o Morrer, faz uma referência sobre cinco estágios que o
indivíduo vive diante desse impacto.
O 1o estágio consiste na negação e isolamento. Seja no início da doença ou no
estágio final. Querem confirmação de todos os especialistas se aquilo tudo é
verdade.
O 2o estágio se baseia no sentimento da raiva: “não, não é verdade, isso não
pode acontecer comigo!”. Quando não é possível manter o estágio de negação,
ele é substituído por sentimentos de raiva, de revolta, de inveja e de
ressentimento. “Pois é, por que não poderia ter sido ele?”
O 3o estágio é o a barganha; é o menos conhecido, mas igualmente útil ao
paciente, embora por um tempo curto: “Se Deus decidiu levar-me deste mundo
e não atender a meus apelos cheios de ira, talvez seja mais condescendente
se eu apelar com calma.”
O 4o estágio é a depressão, quando o paciente em fase terminal não pode mais
negar sua doença, quando é forçado a submeter-se a mais uma cirurgia ou
hospitalização, quando começa a apresentar novos sintomas e tornar-se mais
debilitado e mais magro, não pode mais esconder a doença. Seu alheamento
ou estoicismo, sua revolta e raiva cederão lugar a um grande sentimento de
perda.
O 5o estágio é o da aceitação. Um paciente que tiver tido o tempo necessário
(isto é, que não tiver tido uma morte súbita e inesperada) e tiver recebido
alguma ajuda para superar as fases anteriores, atingirá um estágio em que não
mais sentirá depressão nem raiva quanto ao seu “destino”. É preciso que não
se confunda aceitação com um estágio de felicidade. É quase uma fuga de
sentimentos. É como se a dor tivesse esvaecido, a luta tivesse cessado e fosse
chegando o momento do “repouso derradeiro antes da longa viagem.”
De uma forma ou outra, as pessoas com diagnóstico de câncer acabam
encontrando formas e forças para continuarem lutando.
5.3 Família
O período que vai da constatação do câncer, até a morte de uma pessoa
querida, é assimilado de maneira diferente por diferentes pessoas e grupos. De
certa forma, considerando-se a inevitabilidade do curso grave e às vezes letal
do câncer, pode-se dizer que a experiência vivencial da doença, apesar de
dolorosa e difícil, muitas vezes tem contribuído para um importante
desenvolvimento pessoal. Lidar com a expectativa de uma morte na família não
é um processo fácil e não se pode abordar de maneira simplista. A forma com
a qual a pessoa enfrenta o sofrimento e a perda dependerá, entre outras
variáveis, da personalidade afetiva de cada um e da relação que essa pessoa
teve com quem morreu ou está para morrer. Também é muito relevante a
experiência do câncer em si, a maneira como se desenvolveu a doença, as
61
crenças religiosas e culturais, a história psiquiátrica de quem vivencia a
doença, o apoio disponível, assim como o estado sócio-econômico e a maneira
como a pessoa é afetada durante esse processo de sofrimento.
É muito importante deixar claro o significado dos seguintes termos: pesar e
pena. Estes sentimentos estarão presentes, de forma variada, nos familiares de
pacientes com câncer e são termos que se usam, freqüentemente, com
diferentes intenções (Rando, 1984).
O pesar é o sentimento que surge como reação ao fato de ter sofrido uma
perda. O pesar identifica a situação específica das pessoas que tenham
experimentado uma determinada perda (Corr, 1997), portanto, o pesar é uma
reação emocional específica a este determinado "objeto". Devido à perda, se
desenvolve uma grande quantidade de emoções, experiências e mudanças na
vida psíquica da pessoa. A duração desse estado depende da intensidade da
relação com a pessoa que morreu ("objeto" perdido). É bom sublinhar que o
pesar tem também um aspecto antecipatório, ou seja, supõe o aparecimento de
emoções e sentimentos antecipadamente à perda (vai morrer).
A pena é o processo normal de reação emocional à percepção (forte indício) de
uma perda. As reações de pena podem ser vistas nas respostas à perdas
físicas ou tangíveis, como por exemplo a morte, ou a perdas abstratas e
psicossociais, como por exemplo o divórcio, o emprego, etc. Cada tipo de
perda implica experimentar algum tipo de falta ou privação. Durante o processo
que atravessa uma família que vivencia o câncer, se experimentam várias
perdas e cada uma gera sua própria reação. As reações de pena podem ser
psicológicas, físicas, sociais e conflitos emocionais. As reações psicológicas
podem incluir a raiva, mágoa, culpa, ansiedade e tristeza. As reações físicas
incluem dificuldade para dormir, mudanças no apetite, queixas ou doenças
somáticas, enfim, sinais e sintomas relacionados ao Transtorno de Adaptação
e Ajustamento. As reações sociais incluem os sentimentos experimentados ao
ter que cuidar de outros membros da família, o desejo de ver ou não a
determinados amigos ou familiares (isolamento), ou o desejo de regressar
rapidamente ao trabalho. Este processo depende do tipo de relação que se
teve com a pessoa que morreu. Lindenmam (1994) faz notar cinco
características:
 aflição somática
 preocupação com a imagem da pessoa morta
 culpa
 reações hostis e
 perda da conduta normal.
O conflito emocional, seja ele consciente ou inconsciente, pode ser relacionado
também à resposta cultural à perda. O processo de incorporar a perda na vida
afetiva contrapõe aquilo que queremos, com aquilo que devemos e aquilo que
conseguimos. O conflito é, por exemplo, a contraposição entre o fato de
sabermos que a morte deve ser inevitável, até como decorrência normal de
quem vive, mas mesmo assim não queremos, e nem conseguimos aplicar à
62
realidade essa conotação racional. Muitos outros conflitos, mais complexos que
esse do exemplo, podem estar presentes diante da perda de um ente querido.
No chamado Processo da Pena se incluem três tarefas necessárias para que a
pessoa volte a reintegrar-se à sua vida normal. Estas atividades incluem:
 liberar-se dos laços com a pessoa falecida
 reajustar-se ao ambiente onde a pessoa falecida já não está e
 formar novas relações.
Liberar-se dos laços com a pessoa falecida implica que se deve modificar a
"energia emocional" (o tônus afetivo) investida na pessoa perdida. Isto não
quer dizer, de forma alguma, que tenhamos deixado de amar a pessoa
desaparecida, mas sim, que é possível agora dirigir os sentimentos e afetos a
outros, em busca de uma satisfação emocional.
A morte desperta com freqüência evocações de perdas ou separações do
passado. Bowlby (1961) descrevia três fases do processo de luto:
 a urgência de recuperar a pessoa perdida
 a desorganização e desespero e
 a reorganização da vida.
Durante o processo de reajuste ambiental (reorganização da vida) tem-se que
modificar as regras, os valores, a própria identidade e as habilidades para
ajustar-se a um mundo onde o falecido já não está. Ao modificar a energia
emocional, a energia que uma vez se concentrava na pessoa falecida, agora se
concentra em outras pessoas ou outras atividades. Esse esforço adaptativo
costuma requerer muita energia física e emocional e, não é raro, vermos
pessoas atravessando essa fase experimentando uma fadiga avassaladora.
Nessa fase, em se tratando de um estado depressivo, ou mesmo um
Transtorno de Ajustamento, pode estar indicado um tratamento psiquiátrico
medicamentoso e/ou psicoterápico. Esta experiência de pesar e pena não é
somente pela pessoa que faleceu, mas também por todos os planos, idéias e
fantasias que não se levaram a cabo com a pessoa desaparecida.
De qualquer forma, os processos de pesar e de pena fazem parte normal do
universo existencial humano, são normais na medida em que sugerem que os
seres humanos necessitam apegar-se a outros para melhorar sua
sobrevivência e reduzir o risco de dano.
No entanto, a reação de uma criança pela morte de um ente querido pode ser
muito diferente da reação das pessoas adultas. As crianças de idade préescolar acreditam que a morte é temporária e reversível; esta crença está
reforçada pelos personagens em desenhos animados que "morrem e revivem"
várias vezes. As crianças entre cinco e nove anos começam a pensar mais
como adultos acerca da morte, mas não podem imaginar que eles ou alguém
que eles conheçam possa morrer. Acrescenta-se, ao choque e à confusão que
sofre a criança que tenha perdido seu irmão, irmã, pai ou mãe, a falta de
atenção adequada de outros familiares que choram essa mesma morte e que
não podem assumir adequadamente a responsabilidade de cuidar da criança.
63
Os pais devem estar conscientes de quais são as reações normais das
crianças ante a morte de um familiar, assim como dos sinais de perigo
emocional. De acordo com os psiquiatras de crianças e adolescentes, é normal
que durante as semanas seguintes à morte, algumas crianças sintam uma
tristeza profunda ou que acreditem que o ente querido continua vivo.
Entretanto, a negação da morte por longo período, que serve para evitar as
demonstrações de tristeza, não é saudável e pode resultar em problemas mais
severos no futuro. Não se deve obrigar a uma criança assustada a ir ao velório
ou ao enterro, entretanto, se recomenda que se a faça participar de alguma
cerimônia como, por exemplo, ascender uma vela, rezar uma prece ou visitar a
sepultura. Uma vez que a criança aceita a morte, é normal que manifeste sua
tristeza, de vez em quando, ou mesmo por um período de tempo mais longo
um pouco e, às vezes, em momentos inesperados. Seus parentes devem
procurar passar todo o tempo possível com a criança e fazê-la saber
claramente que tem permissão para manifestar seus sentimentos livremente e
abertamente. Se a pessoa morta era essencial para a estabilidade do mundo
da criança, a raiva, ira ou revolta são reações naturalmente esperadas. Esta ira
pode se manifestar em jogos violentos, pesadelos, irritabilidade ou numa
variedade de outros comportamentos inadequados. Não é raro que essa
criança se mostre com intolerância para com outros membros da família.
Depois da morte de um dos pais, muitas crianças agem como se tivessem
idade menor (regressão). A criança temporalmente age de maneira mais
infantil, exige comida na boca, quer atenção, carinho e fala "como um bebê".
As crianças menores acreditam que eles sejam a causa do que sucede em seu
redor. O pequeno pode crer que seu pai, irmão, mão, etc., tenha morrido
porque uma vez ele pode ter desejado que isso acontecesse. A criança se
sente culpada porque acredita que seu desejo se realizou.
Alguns sinais de perigo emocional são evidentes durante um período
prolongado de depressão no qual a criança perde interesse por suas atividades
e eventos habituais:
 Insônia, perda do apetite e medo de ficar sozinho
 Regressão a uma idade mais precoce por um período longo de tempo
 Imitação excessiva da pessoa morta
 Dizer freqüentemente que quer ir-se com a pessoa morta
 Isolamento dos amigos
 Deterioração pronunciada do rendimento nos estudos ou negar-se ir à
escola.
Estes sintomas de aviso podem indicar que se necessita ajuda profissional. Um
psiquiatra de crianças e adolescentes pode ajudar a criança a aceitar a morte,
bem como assistir a sua família para que ajudem melhor a criança durante o
processo de pesar e luto.
5.4 Sexo
64
É comum a diminuição da libido durante o tratamento de uma doença grave.
Medo, depressão, eventuais dores e os próprios medicamentos costumam ser
os responsáveis. Além disso, os parceiros sexuais costumam se inibir diante da
situação. Resultado: vida sexual suspensa. As dúvidas são comuns: Podemos
ter sexo? De que forma? Como voltar a estimular meu parceiro?
É importante lembrar que o paciente continua com seus desejos sexuais, mas
nem sempre consegue identificá-los. Comportamentos agressivos, irritações
sem causa aparente e distúrbios do sono podem ser manifestações destes
impulsos. Não há porque temer o relacionamento sexual. Sem preocupações
com o desempenho e com maior atenção ao parceiro, a vida sexual pode até
dar mais prazer.
O sexo continua a ser importante, tanto para o paciente como para seu
parceiro. Muitas vezes, sentir-se desejado torna-se um importante estimulo
para que o paciente consiga tolerar o tratamento.
Com freqüência, muitos tipos de câncer e de tratamentos oncológicos estão
relacionados com uma disfunção sexual em ambos os sexos. A investigação
indica que em torno de 50% das mulheres que tem tido câncer da mama
sofrem de disfunções sexuais prolongadas (Schover, 1997) mais ou menos na
mesma proporção de mulheres que tem tido câncer ginecológico (Helgasom,
1996). Para os homens com câncer da próstata, a prevalência de disfunção
sexual provavelmente esteja mais perto de 70%, exceto para aqueles que
estão sob observação e não em tratamento ativo (Schover, 1994; Bates, 1998).
No caso do câncer testicular e da doença de Hodgkin, 25% dos pacientes
apresenta problemas sexuais duradouros (Fowler, 1996).
Os problemas sexuais mais comuns incluem a falta de apetite sexual, tanto no
homem como na mulher, disfunção erétil no homem e dispareunia (dor durante
o coito) na mulher (Robinsom, 1997). Na mulher o transtorno ovariano
conseqüente à quimioterapia ou à radioterapia pélvica é um importante
agravante da disfunção sexual, especialmente quando a substituição hormonal
está contra-indicada, como acontece sempre nos cânceres ginecológicos.
Diferentemente de muitos outros efeitos secundários ao tratamento do câncer,
os problemas sexuais não costumam resolver-se durante o primeiro ou
segundo ano depois da alta médica (Gee, 1995; Schover, 1994). De fato, esses
problemas podem permanecer continuadamente e até mesmo piorarem. Tendo
em mente a qualidade de vida do paciente, os problemas da sexualidade
podem ser claramente molestos, interferindo com o processo de reintegração à
rotina cotidiana depois do tratamento.
Para otimizar a qualidade de vida do paciente é importante a avaliação de
todos aspectos de sua funcionalidade, incluindo sua sexualidade. Normalmente
esse tema não tem sido adequadamente investigado pela equipe da oncologia.
Apesar dos muitos fatores químicos, cirúrgicos e oncológicos que podem
determinar problemas da sexualidade no paciente com câncer, não menos
importantes são os fatores psicológicos e a questão emocional.
65
Em se tratando de tipos de câncer ginecológico ou genital masculino, não é
raro que fatores culturais influenciem negativamente o surgimento de
problemas da sexualidade. Tratam-se de algumas crenças, incorretas, de que
eventuais atividades sexuais no passado, tais como as relações extramatrimoniais, doenças sexualmente transmitidas, abortos, etc, tenham causado
o câncer. Nas pessoas que apresentam depressão emocional essas crenças
reforçam sentimentos de culpa.
Alguns acreditam, também incorretamente, que a atividade sexual possa
facilitar uma recaída de seu tumor. Esta crença errônea é comum, e estes
pacientes poderiam necessitar terapeuticamente de informações mais
esclarecedoras e tranqüilizadoras, do tipo de que o câncer não é transmissível
por contato sexual. As mulheres com carcinoma cervical de células escamosas
com freqüência têm lido, ou tem ouvido falar, que este tipo de câncer está
relacionado com doenças sexualmente transmitidas, notadamente daquela
ocasionada pelo vírus do papiloma humano (Southerm, 1998). Os sentimentos
de culpa sobre a atividade sexual do passado ou a preocupação sobre eventual
dano causado ao companheiro sexual, são temas que devem obrigatoriamente
ser abordados com em esses pacientes. Aos indivíduos que estão infetados
com o HIV, é importante oferecer-lhes orientação e aos companheiros sobre as
formas mais seguras ter relações sexuais. O profissional da saúde pode
esclarecer que é o vírus e não o câncer é que é transmissível por contato
sexual.
A perda de apetite sexual (libido) ou a redução do prazer sexual é um sintoma
comum da depressão e a depressão é mais prevalente em pacientes com
câncer que na população sadia (Massie, 1998). Assim sendo, um bom exame
para descartar a depressão pode ser a parte mais importante da avaliação da
disfunção sexual. Algumas pessoas que se apresentam com queixas de
disfunção sexual se sentirão menos estigmatizadas (culturalmente, em relação
à impotência ou frigidez) se isso for atribuído a algum problema médico físico
(portanto involuntário...) do que se reconhecerem que estão deprimidas e
fisicamente não têm nada que justifique a baixa sexualidade.
As mudanças na imagem corporal podem interferir com o apetite sexual em
alguns sobreviventes de câncer, mas a repercussão dos tratamentos cirúrgicos
do câncer, como por exemplo a mastectomia, tem sido exagerada e muito
estimulada pelos valores culturais atrelados à estética corporal. Como não
podemos lidar com valores culturais, compete à equipe da oncologia ser
sensível aos problemas que comprometerão, sem dúvida, a auto-estima do
paciente. É comum que a mentalidade exclusivamente mecânica e técnica de
certas equipes médicas subestime os efeitos do aumento de peso, depois da
quimioterapia para o câncer da mama, por exemplo, sobre a auto-estima e
sentimento de atratividade da mulher (Demark-Wahnefriede, 1997). A teoria da
sobrevida deve ter em mente a qualidade do tempo vivido, mais que a
quantidade. Ter uma colostomia para a eliminação das fezes também pode
afetar o sentimento de atratividade sexual em ambos os sexos. Tem-se
66
indicado certas estratégias para vencer esses problemas em manuais
profissionalmente bem estabelecidos (Philips, 1986).
Em relação à vida conjugal, as pressões emocionais do diagnóstico de câncer
e da terapia continuada podem exacerbar as tensões matrimoniais, atuais ou
subjacentes e isto, por sua vez, acaba afetando o desempenho sexual. O
homem ou a mulher cuja relação não goza da estabilidade de um compromisso
(casamento regular, por exemplo) costumam se deparar com o medo de ser
rejeitado por um novo companheiro que saiba de sua historia de câncer
(Schover, 1997). Alguns pacientes evitam todas as relações por medo de
serem rejeitados. Um dos fatores de personalidade que pode influir para que o
homem ou a mulher se mantenham sexualmente ativos/as, depois do câncer,
são os conceitos pessoais da própria sexualidade (Andersem, 1997), ou seja,
como a pessoa vê sua própria sexualidade, de forma, negativa, positiva, feia,
bonita, etc. As mulheres com conceitos negativos da própria sexualidade teriam
menos probabilidade de reassumir relações sexuais ou de ter uma boa
performance sexual depois do tratamento para o câncer ginecológico. O bom
ajustamento sexual depois do câncer depende dos sentimentos que a pessoa
teria em relação a sua sexualidade antes da doença. Entretanto, isso não
significa que esta não seja uma boa oportunidade para ajudar ao paciente a
explorar tais sentimentos.
O uso de Inibidores Seletivos da Reabsorção da Serotonina (ISRSs) pode
alterar o apetite sexual, que é fortemente regulado pelo sistema nervoso central
(SNC) mediante recepção de estímulos sensoriais e a conseqüente
interpretação desses estímulos pelo sistema límbico e pelo córtex pré-frontal.
Além disso, os núcleos hipotalâmicos e pré-ópticos contribuem para regulação
de todo esse processo. A serotonina inibe os receptores pós-sinápticos do
estado de alerta hipotalâmico o qual libera os neurotransmissores excitatórios
(Sanders-Bush, 1996; Perry, 1991). Estes neurotransmissores são os
responsáveis da ativação dos centros eréteis, da coluna vertebral. Depois de
ativar-se os centros eréteis, subseqüentemente se procede a ereção, o
orgasmo e, a seguir, a detumescência (volta à flacidez) nos homens, enquanto
nas mulheres se procede uma congestão sanguínea genital, lubrificação
vaginal, e aumento do clitóris. Fisiologicamente a serotonina é armazenada em
vesículas pré-sinápticas na espera de um impulso que as fará descarregar o
neurotransmissor na fenda sináptica. Os ISRSs inibem este mecanismo de
reabsorção, resultando num acumulo de serotonina no espaço sináptico. Mas o
excesso de serotonina faz com que os receptores pós-sinápticos diminuam a
regulação e, conseqüentemente, diminuam a estimulação dos centros eréteis
inferiores. Esta fenômeno que se acredita ser o mecanismo responsável da
disfunção sexual devida aos ISRSs (Fre, 1998). Existem vários estudos que
examinam os efeitos de vários ISRSs, tais como a fluoxetina, fluvoxamina,
paroxetina, e sertraline na função sexual de pacientes tratados de depressão
ou de transtornos obsessivo-compulsivos (TOC). Calcula-se que a disfunção
sexual devido ao uso de ISRSs afeta em torno de 1 a 15% dos pacientes
depressivos mas fisicamente sadios (não se sabe exatamente a incidência em
deprimidos com câncer). Entretanto, os pacientes com câncer e sob tratamento
67
com esses medicamentos, poderiam apresentar taxas maiores de anorgasmia,
diminuição do desejo de sexual e outras dificuldades sexuais.
Existem varias intervenções possíveis no manejo da disfunção sexual induzida
por os ISRSs. Uma das possibilidades que se tem, ainda que obvia e nem
sempre apropriada, é diminuir a dose de ISRSs. Também, pode tentar alterar o
horário de administração do ISRS, para depois ou imediatamente antes do
coito. Também existem alguns trabalhos sobre um tipo de conduta conhecida
em inglês como "drug holiday", ou seja, como estabelecer um descanso do
medicamento, interromper o uso temporariamente, por exemplo no fim de
semana. Isso poderia melhorar a disfunção sexual provocada pelo ISRS,
apesar de não ser o tratamento ideal para a depressão (Rothschilde, 1995).
Outra possibilidade é associar outro medicamento que ajude a controlar esse
efeito do ISRS na disfunção sexual (Aizenberg, 1995).
Tanto para os homens como para as mulheres, um dos problemas sexuais
mais complexos e persistentes é a falta de apetite sexual depois do tratamento
de câncer. Nos homens com outros tipos de câncer que não o da próstata e
que têm baixos níveis de testosterona sérica, sua administração por injeção ou
por adesivos pode ser eficaz em restaurar a função sexual normal. Não
obstante, a administração de testosterona tende a ter pouco efeito quando
indicada para homens cujos níveis hormonais estejam dentro do normal. Com
freqüência a falta de apetite sexual é multifatorial, e sempre o método que inclui
a avaliação e o tratamento psicológico pode ser ótimo. Um profissional
experiente em saúde mental pode descartar ou confirmar um transtorno do
humor como causa da perda do desejo sexual, pode explorar a interação de
fatores dinâmicos das relações interpessoais do paciente, pode abordar melhor
as eventuais perdas do bem-estar físico, alterações da sexualidade, da imagem
corporal, etc.
De qualquer forma ainda não se tem estabelecido um tratamento definitivo para
a disfunção sexual induzida por ISRSs em homens e mulheres. A população de
pacientes oncológicos, definitivamente apresenta mais obstáculos no manejo
da disfunção sexual em comparação aos pacientes deprimidos sem câncer e
sob tratamento com ISRSs. A etiologia da disfunção sexual em pacientes de
câncer é complexa e decorre de múltiplos fatores.
5.5 Espiritualidade
A importância da fé e do bem-estar espiritual está cada vez mais em evidência,
apesar da polêmica ainda existente entre a comunidade médica sobre o tema.
Enquanto a fé e as crenças religiosas influenciam os resultados de uma doença
como o câncer, ainda continua nebuloso e muito debatido o papel da fé entre a
comunidade médica, apesar da crescente evidência de que a espiritualidade ou
o bem-estar espiritual é um importante fator na maneira como os indivíduos
enfrentam o câncer e suas conseqüências.
68
Os profissionais especializados no tratamento oncológico estão começando a
estudar e investigar a influência da espiritualidade na habilidade de enfrentar a
doença e seus sintomas e passam a investigar o papel que os rnédicos,
profissionais de saúde mental e assistentes espirituais podem ter nos cuidados
com o paciente com câncer.
Espiritualidade é um conceito que envolve fé e o significado da vida. Fé
envolve a crença em um poder transcendental superior e não é,
necessariamente, a participação em rituais ou credos em religiões específicas.
A fé é um poder transcendental, que identifica este poder corno algo exterior e
também corno algo que é interiorizado na mente humana. E a relação e o
contato com este poder ou espírito (muitas vezes, identificado como alma) que
é um componente espiritual essencial e está intimamente relacionado com o
conceito de significado da vida.
O significado da vida envolve uma filosofia de que temos um papel especial ou
missão nas nossas vidas, envolve o conceito de que a vida é uma dádiva. A
vida é tomada como a responsabilidade que temos de preencher as nossas
potencialidades como seres humanos. Sendo assim, conseguiríamos atingir um
sentimento de paz e bem-estar e, até mesmo, transcender através da ligação
com algo maior do que nós mesmos. É também possível que um indivíduo que
freqüente uma sinagoga ou uma igreja tenha fé superior, o que não quer dizer,
necessariamente, que vivencie um significado, paz ou propósito em sua vida.
Diante de uma população tão diversificada como a do Brasil ou dos Estados
Unidos, onde pacientes com câncer podem identificar-se com diversos credos
e religiões, ou até mesmo sendo ateus ou agnósticos, o significado da
espiritualidade é universalmente aceito, podendo assim, ser utilizado, pelos
profissionais de saúde, como mais um recurso importante na atuação com os
pacientes.
Espiritualidade e sentido da vida têm sido identificados, em vários pacientes
sobreviventes de câncer, como questões importantes ao lidar com a doença
Quando, a um grupo de, aproximadamente, 300 pacientes com câncer; foi
perguntado sobre a importância destas questões em suas vidas, 51% disseram
que precisavam de ajuda para superar seus medos, 42% relataram a
necessidade de ajuda para sentir esperança, 40% para encontrar um sentido
na vida, 40% para achar “paz de espírito” e 39% para encontrar uma força
espiritual.
Em uma pesquisa realizada com milhares de indivíduos a quem foi perguntado
sobre quais características eram mais importantes para eles, caso
necessitassem de um tratamento de câncer, a vasta maioria não identificou as
técnicas médicas e a competência do médico como sendo o mais importante,
mas sim, o fato de encontrar um médico que cuidasse dele, que o conhecesse
como pessoa e estivesse ligado espiritualmente a ele.
Em uma pesquisa com japoneses, pacientes de câncer, as questões que mais
causaram sofrimento foram as do “sofrimento existencial”, incluindo:
69
dependência, falta de sentido na vida, falta de esperança, ser um peso para os
outros, a perda dos papéis sociais e sentimentos de inutilidade. Este estudo,
juntamente com outros, sugere que as questões de significado e espiritualidade
são muito importantes para os pacientes com câncer e, muitas vezes, tais
questões não são abordadas pelos profissionais de saúde.
Uma série de estudos tem demonstrado que as crenças espirituais e o bemestar espiritual influenciam o enfrentamento do câncer, controlam a dor, outros
sintomas e o desenvolvimento de depressão clínica.
Estudos recentes em pacientes com câncer de mama e pacientes com
melanoma têm demonstrado que as crenças religiosas resultaram em ajuda
para lidar com o sofrimento psíquico e no enfrentamento ativo da doença.
Estudos que examinaram a relação entre controle de sintomas e bem-estar
espiritual sugerem que pacientes que possuem um alto grau de bem-estar
espiritual (alto grau de fé e de senso de significado da vida) foram capazes de
tolerar melhor a dor, fadiga e sintomas físicos, mantendo uma melhor qual
idade de vida.
No Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, em Nova York, um centro de
pesquisa demonstrou que o bem-estar espiritual (especialmente a capacidade
de manter um significado frente ao câncer) preservou-os de desencadear uma
depressão clínica.
Fica claro que, quando se mantém um sentido na vida durante a doença e os
tratamentos, contribui-se para uma melhoria da qualidade de vida e redução do
sofrimento psicológico.
O que os pacientes com câncer podem fazer para encontrar um significado, um
sentido em suas vidas? Certamente as práticas religiosas e rituais contribuem
para estes sentimentos. Tais práticas são importantes para sustentá-los e
mantê-los esperançosos. Clérigos e religiosos têm um papel de vital
importância neste sentido, assim corno a comunidade religiosa e suas práticas,
que demonstram serem benéficas no suporte aos pacientes com câncer.
Viktor Frankl, em seu livro, “Man’s Search for Meaning”, propõe que a
existência humana tem três dimensões: mente, corpo e alma.
A dimensão espiritual da experiência humana está caracterizada por aquilo que
ele chama de “desejo ou impulso de viver” ou direcionamento para um
propósito de existência. Frankl acredita que esta necessidade de significado é
um instinto básico da vida e que existem três fontes de significado:
 Criatividade — a satisfação de ter cumprido algumas tarefas e de ter se
dedicado a causas maiores do que às próprias.
 Experiências — relacionamentos com entes queridos, amor à natureza,
beleza, arte e música.
 Atitude — a posição que tomamos frente ao sofrimento e aos problemas
existenciais.
70
Quando enfrentamos um diagnóstico de câncer; nos confrontamos com
grandes problemas existenciais: o sofrimento, a morte e a culpa, que podem
remeter à perda do sentido e da razão para continuar a viver. O mais
interessante é que alguns pacientes com câncer descrevem este período como
o mais “significativo e valioso de suas vidas”.
A doença “câncer” desencadeia um grande desafio na sustentação do
significado da vida, provocando um questionamento em relação às crenças
espirituais. Ser capaz de manter um sentido existencial e um bem-estar
espiritual aparentemente auxilia o paciente no enfrentamento da doença e na
melhora de sua qualidade de vida.
Existem recursos nas comunidades religiosas e junto aos profissionais de
saúde que provêm suporte. Programas de suporte com pacientes e familiares
são de vital importância na busca do significado e propósito da vida. Novas
evidências sugerem que médicos e enfermeiros deveriam prestar mais atenção
a estas questões, porque elas têm um impacto significativo no controle de
sintomas, no bem-estar psicológico e na qualidade de vida.
6 Abordagens terapêuticas
No que se refere ao tratamento do câncer há razões para otimismo.
Tecnologias permitiram uma verdadeira revolução, com a formação de um
arsenal médico bastante eficiente.
Os
procedimentos
diagnósticos
incluem
radiografias,
tomografia
computadorizada, ressonância nuclear magnética, ultrassom, mapeamento
radioisotópico, biópsia de medula óssea e mielograma.
Três propostas básicas de tratamento para o câncer:
1. curativo: visa a eliminação completa da doença. O objetivo do
tratamento é eliminar todas a células malignas do corpo diante da
maior parte das neoplasias hematológicas e de tumores sólidos em
fase iniciais de desenvolvimento. São usados todos os recursos
terapêuticos disponíveis, freqüentemente de forma combinada.
2. paliativo: quando de busca o controle da doença e de seu sintoma
pelo o maior tempo possível. O tratamento de uma doença maligna
quase sempre proporciona uma melhora na quantidade e aumento
na qualidade de vida do paciente.
3. medidas de suporte: que dê condições e que permitam ao organismo
conviver com a doença diminuindo o sofrimento e evitando suas
complicações.
Os tratamentos clínicos tradicionais dos diferentes tipos de cãncer se baseiam
em quimioterapia e/ou radioterapia (convencional e braquiterapia). As principais
armas contra as doenças malignas são: cirurgia, quimioterapia e radioterapia e
o seu uso combinado tem proporcionado resultados finais excelentes. Outros
71
tratamentos clínicos atualmente utilizados são: hormonioterapia, imunoterapia,
tranfusões sangüíneas, das infecções concomitantes, reposição nutricional e
da dor. Uma cirurgia pode ser seguida por um tratamento quimioterápico ou
pela administração de hormônios enquanto a radioterapia pode complementar
a retirada cirúrgica de um tumor ou reforçar a ação de uma série de aplicação
de quimioterapia.
Os procedimentos cirúrgicos (extirpação ou redução tumoral), bem como o
transplante de medula óssea, são freqüentemente utilizados no tratamento de
diversos tipos de câncer.
Terapias ainda experimentais em muitos gêneros de tumores:
 drogas antiangiogênese
 terapia genética
 anticorpos monoclonais
 interferon
 interleucina 2
 fator de necrose tumoral
 vacinas (imunoterapia)
 hormonioterapia
Terapias consideradas complementares:
 fisioterapia
 fonoterapia
 psicoterapia
Terapias consideradas alternativas:
 arteterapia
 musicoterapia
 relaxamento
Medidas preventivas incluem exercícios e orientações nutricionais. A
Homeopatia, a Medicina Chinesa e a Antroposofia podem colaborar no controle
de vários sintomas da doença, bem como promover o equilíbrio necessário
para evitar a recidiva.
Os efeitos colaterais ou secundários bastante indesejáveis. O desafio atual
para todos os profissionais ligados a área oncológica é encontrar maneiras
mais eficaz de tratar a doença com o mínimo de agressão possível.
Existem algumas situações nas quais o tratamento da doença maligna pode
representar apenas um sofrimento maior para o paciente. Diante de casos com
evolução lenta e menores chances de cura ou controle, o oncologista pode
propor a exclusiva utilização de medidas de suporte que garantem o bem-estar
do paciente.
Ao decidir por um tratamento, o médico considera seus riscos e possíveis
benefícios. Havendo possibilidade de cura é comum submeter o paciente a
tratamentos mais agressivos e com maiores chances de sucesso.
72
Mesmo nos casos em a doença só pode ser parcialmente controlada é
razoável se exigir do paciente que tolere algum desconforto temporário em
função do tratamento eficaz. Sendo assim, pode-se exigir um sacrifício maior
durante seu tratamento inicial quando houver um bom prognóstico da doença.
O diagnóstico precoce do câncer costuma aumentar as chances de cura e
pode possibilitar a realização de tratamento de tratamentos mais eficazes.
Hoje, setenta por cento dos tumores malignos podem ser evitados por meio da
adoção de hábitos saudáveis: alimentação equilibrada, não fumar, não se
tostar ao sol, beber com moderação e fazer ginástica regularmente.
6.1 Particularidades do câncer infantil
Câncer infantil corresponde a um grupo de várias doenças que têm em comum
a proliferação descontrolada de células anormais e que pode ocorrer em
qualquer local do organismo. Neoplasias mais freqüentes na infância são as
leucemias (glóbulos brancos), tumores do sistema nervoso central e linfomas
(sistema linfático). Também acometem crianças o neuroblastoma (tumor de
gânglios simpáticos), tumor de Wilms (tumor renal), retinoblastoma (tumor da
retina do olho), tumor germinativo (tumor das células que vão dar origem às
gônadas), osteossarcoma (tumor ósseo), sarcomas (tumores de partes moles).
O progresso no desenvolvimento do tratamento do câncer na infância foi
espetacular nas últimas quatro décadas. Atualmente, 70% das crianças
acometidas de câncer podem ser curadas, se diagnosticadas precocemente e
tratadas em centros especializados. A maioria dessas crianças terá vida
praticamente normal.
Diferentemente do câncer de adulto, o câncer da criança geralmente afeta as
células do sistema sangüíneo e os tecidos de sustentação, enquanto que o do
adulto afeta as células do epitélio, que recobre os diferentes órgãos (câncer de
mama, câncer de pulmão). Doenças malignas da infância, por serem
predominantemente de natureza embrionária, são constituídas de células
indiferenciadas, porém respondem, em geral, melhor aos métodos terapêuticos
atuais.
No adulto, em muitas situações, o surgimento do câncer está associado
claramente aos fatores ambientais como, por exemplo, fumo e câncer de
pulmão. Nas malignidades da infância não se observa claramente essa
associação. Logo, prevenção é um desafio para o futuro. A ênfase atual deve
ser dada ao diagnóstico precoce.
Em nosso meio, muitos pacientes ainda são encaminhados ao centro de
tratamento com doenças em estágio avançado, o que se deve a vários fatores:
desinformação dos pais, medo do diagnóstico de câncer (podendo levar à
negação dos sintomas), desinformação dos médicos. Mas, algumas vezes,
também está relacionado com as características de determinado tipo de tumor.
73
É muito importante estar atento a algumas formas de apresentação dos
tumores da infância. Nas leucemias, pela invasão da medula óssea por células
anormais, a criança fica suscetível à infecção, palidez, sangramento e dor
óssea.
No retinoblastoma, um sinal importante de manifestação é o chamado "reflexo
do olho do gato", que é o embranquecimento da pupila quando exposta à luz.
Pode se apresentar, também, através de fotofobia ou estrabismo. Geralmente,
acomete crianças antes dos três anos de idade.
Algumas vezes os pais notam uma massa no abdome, podendo tratar-se nesse
caso, também, de um tumor de Wilms ou neuroblastoma.
Tumores sólidos podem se manifestar pela formação de massa, podendo ser
visível e causar dor nos membros, sintoma, por exemplo, freqüente no
osteossarcoma (tumor em osso em crescimento), mais comum em
adolescentes.
Tumor de sistema nervoso central tem como sintomas dor de cabeça, vômitos,
alterações motoras, alterações cognitivas e paralisia de nervos.
É importante que os pais estejam alertas para o fato de que a criança não
inventa sintomas e, que ao sinal de alguma anormalidade, levem seus filhos ao
pediatra para avaliação. É igualmente relevante saber que, na maioria das
vezes, esses sintomas estão relacionados a doenças comuns na infância. Mas
isto não deve ser motivo para que a visita ao médico seja descartada.
O tratamento do câncer começa com o diagnóstico correto, em que há
necessidade da participação de um laboratório confiável e do estudo de
imagens. Pela sua complexidade o tratamento deve ser efetuado em centro
especializado e compreende três modalidades principais (quimioterapia,
cirurgia e radioterapia), sendo aplicado de forma racional e individualizada para
cada tumor específico e de acordo com a extensão da doença. O trabalho
coordenado de vários especialistas também é fator determinante para o êxito
do tratamento (oncologistas pediatras, cirurgiões pediatras, radioterapeutas,
patologistas, radiologistas), assim como o de outros membros da equipe
médica (enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos, nutricionistas,
farmacêuticos).
Tão importante quanto o tratamento do câncer em si, é a atenção dada aos
aspectos sociais da doença, uma vez que a criança está inserida no contexto
da família. A cura não deve se basear somente na recuperação biológica, mas
também no bem-estar e na qualidade de vida do paciente. Neste sentido, não
deve faltar a ele, desde o início do tratamento, o apoio psicossocial.
6.2 Aspectos psicológicos da cirurgia
74
Cada paciente tem uma história pessoal, uma biografia e um ambiente
psicossocial. A doença e seu tratamento representam uma marca, um
acréscimo a essa história. Por isso, não se pode separar a operação realizada
e a situação atual do paciente, do resto de sua biografia. As respostas
psicológicas são individuais, pessoais.
O trauma psicológico decorrente de cirurgia foi uma das vias de acesso para o
reconhecimento da situação emocional dos pacientes com câncer. É evidente
que a cirurgia nos pacientes com câncer tem um componente emocional muito
maior do que em outras afecções. Esteja ou não informado o paciente, é o
ambiente que organiza a situação emocional e que é inescapável para o
paciente.
Médico, paciente e família podem ter visão ou expectativas diferentes, e os
termos utilizados são interpretados por cada um a seu modo. Freqüentemente
o que o cirurgião refere a como “um êxito”, pode ser visto com ceticismo. Por
exemplo: “.Para que tudo isso, se vai morrer de qualquer jeito?”
Os aspectos emocionais também são diferentes em ressecções e amputações.
Surgiram estudos referentes a mastectomia, colostomia, amputações,
esvaziamentos pélvicos, etc. (Schávelzon, 1970).
Três pontos devem ser considerados. Primeiro, a agressão à imagem e ao
esquema corporal. Segundo, os aspectos simbólicos da cirurgia, do ponto de
vista do paciente. Terceiro, as sugestões terapêuticas.
1.
A agressão à imagem e ao esquema corporal.
As diferentes estruturas orgânicas do homem, suas funções reais e seus
significados sócio-culturais cumprem um papel básico e decisivo na integração
física e psicológica. São chamados de imagem e esquema corporal. Existem
duas estruturas: o esquema corporal, representando a espécie, e pelo qual um
indivíduo reconhece o outro e a imagem corporal, própria de cada um e sujeita
a sua história e integração em sua cultura. (Dolto, 1984, 1986). Ambos são
representações psíquicas relacionadas com a organização do ego.
Cada órgão ou segmento do ser humano tem assim uma conformação
anatômica e uma função real e fisiológica inter-relacionada com a totalidade. O
ser humano precisa de cada órgão ou segmento e de sua função real e, além
disso, da atribuída pela cultura, para ser considerado por si mesmo e pelos
demais como ser humano.
A anatomia e as funções são determinadas pela evolução filogenética, sendo,
além disso, modificáveis apenas de forma muito parcial e lenta no pessoal e
cultural. A isso se chama de esquema corporal.
Além destas estruturas e funções reais e objetivas, existe uma atribuição de
funções, de valores e de significados sociais, dados pela cultura e, portanto,
subordinados a ela.
75
A consciência ou reconhecimento desses valores ou funções, atribuídos pela
cultura, a cada parte e ao todo de nossa estrutura física, é denominada de
imagem corporal.
Ambas são estruturas psíquicas que completam sua integração entre os 2 e os
4 anos de idade. Por isso, a agressão, ressecção ou disfunção de uma parte do
corpo implica um desprezo ou modificação, não só real e funcional, mas
também sócio-cultural e psicológica para o indivíduo e seu ambiente.
A integridade da imagem e do esquema corporal garantem que se possa
enfrentar as contingências individuais e sociais, as relações com o exterior e a
manutenção de um equilíbrio homeostático, interno e externo.
Assim, por exemplo, a mama, o estômago, uma perna, o esfíncter retal ou
vesicular, o pulmão, etc. integram o esquema e a imagem corporal que são
imagens mentais.
Se pelo câncer ou seu tratamento for afetado ou perdido um órgão, uma função
ou o aspecto exterior, produz-se uma “fratura” da capacidade de adaptação
físico-emocional, que é temida especialmente diante das exigências sócioculturais, reais e/ou supostas. Esta ruptura ou modificação traz graves
transtornos psicológicos e de desadaptação, que são vivenciados como
verdadeiros lutos.
São compreensíveis o quadro de angústia, tão freqüente ante a cirurgia para o
câncer, e a reação depressiva pós-operatória. No entanto, o concreto, para o
oncologista, é sua influência decisiva sobre a qualidade de vida e os
mecanismos imunológicos e de disseminação tumoral.
Progrediu-se na compreensão destes problemas. Levá-los em conta quando da
decisão terapêutica às vezes apresenta difíceis questões, no que se relaciona
à qualidade de vida. A Organização Européia de Investigação e Tratamento do
Câncer (EORT) criou, em 1979, um Grupo de Estudo sobre a Qualidade de
Vida, com repercussão mundial devido a suas atividades.
Diante do indivíduo operado de câncer, ele e os que o cercam devem se
recondicionar ou readaptar (ou reabilitar) em sua totalidade (função real,
esquema ou imagem corporal) à nova situação (Schávelzon, 1969).
Do ponto de vista do paciente, toda alteração anatômica ou funcional contribui
para diferentes sentimentos de culpa, depressões reativas, pensamentos
criminosos ou ainda de agressão, em busca de culpados. Em síntese,
desadaptação.
Esta modificação ou desadaptação transcorre como luto no campo dos afetos.
Tanto no cônjuge do paciente, como em seus filhos adultos, pode-se observar
uma verdadeira atuação, que consiste em mostrar que não estão atuando. As
crianças costumam enfrentar a realidade, o que as torna, muitas vezes,
temidas, provocando seu afastamento.
76
2.
Aspectos simbólicos da cirurgia, do ponto de vista do paciente.
A experiência obtida pela investigação psicodinâmica em pacientes com
câncer, permitiu observar que nossa cultura sente a cirurgia do câncer como
um ato simbólico, um tanto místico e deísta. Um verdadeiro, profundo e pouco
consciente sacrifício aos deuses. É um sentimento ancestral e primitivo. Está
relacionado com a imagem do câncer (Schávelzon, 1978), doença sentida
como diabólica, que entra no corpo e o invade.
Oferecer e aceitar o sacrifício do órgão invadido representa uma oferenda aos
deuses para obter a saúde. O paciente que não é operado de seu câncer
costuma sentir que “não há mais nada a fazer”, recebendo outras terapias
apenas como paliativos. Talvez por isso, sente-se a cirurgia como a principal
terapia do câncer.
Quando, depois de operado, mais adiante reaparece sua doença, isso é
sentido como se os deuses o tivessem abandonado. Sente-se rechaçado,
encarando os raios e as drogas destruidoras como coisas do diabo. Sente-se
“possuído” pela enfermidade, comportando-se nesse sentido.
O médico e os familiares participam muito claramente deste simbolismo da
cirurgia do câncer. A cultura torna o cirurgião e a cirurgia para o câncer algo
muito valorizado.
3.
As sugestões terapêuticas.
No tratamento, deve vigir o princípio de realidade de que “agora tudo é
diferente” e que tomar a iniciativa da reabilitação é muito difícil para o paciente.
Apesar disso, é freqüente ver como uma revalorização afetiva faz com que o
doente tome a condução do grupo familiar para uma readaptação. Isso é
observado com mais freqüência na mulher do que no homem, talvez como
resultado dos respectivos papéis sociais em nossa cultura. Revalorização
significa modificar a escala de valores em que, no entorno do paciente, uns
sobem e outros descem ou desaparecem em seus afetos.
No luto pela alteração do esquema e imagem corporais, deve-se obedecer
àquilo que Freud aconselha. Isto é, respeitar o luto, desde que não seja
acompanhado de uma depressão reativa e até cerca de 100 dias, mantida a
contenção emocional. Depois, uma psicoterapia adequada e, eventualmente,
antidepressivos.
A melhora é evidenciada por um reatamento e reavaliação dos afetos. Para a
frustração de seu sacrifício, somente será eficaz urna psicoterapia muito
inteligente e adequada.
O uso exclusivo de psicofármacos é contra-indicado.
A forma, intensidade e duração da resposta do paciente à cirurgia de câncer
está relacionada com sua personalidade, como foi preparado (psicoprofllaxia) e
conduzido, e o comportamento de seus familiares e dos profissionais de saúde.
77
Isto determina sua desadaptação afetiva e luto corporal. Dar uma atenção
adequada é responsabilidade do médico e de toda equipe envolvida no
tratamento do paciente.
6.3 Psicoterapia
A psicoterapia deve ser orientada centralizada no foco principal, na queixa do
paciente, decorrente da crise gerada pelo aparecimento do câncer. A
psicoterapia consiste em oferecer ao paciente recursos adaptativos,
fundamentais para sua qualidade de vida.
Após a quimioterapia e a radioterapia, a intervenção psicoterápica se faz
necessária, na medida em que ela educa, orienta e explica ao paciente sobre
seus benefícios e efeitos colaterais. O objetivo principal da psicoterapia após
cirurgias (para metástases ou ablação de órgãos) é adaptar o paciente dentro
de suas possibilidades, visando sempre a qualidade de vida.
O paciente com câncer apresenta todo um conjunto de elementos
psicossomáticos, que possui grande transcendência para ele e para sua vida
de relação. Além disso, esses elementos devem ser conhecidos e
compreendidos pelo terapeuta, sem o que dificilmente são obtidos resultados
de algum valor.
O primeiro elemento que surge é a real diferenciação de sua realidade para
com a realidade de seu ambiente, naturalmente incluído seu médico. Os
conceitos de enfermidade crônica, cura e morte podem diferir entre o pensado
pelo paciente e sua família e o pensado pela equipe assistencial.
Além disso, “voltar à normalidade” é uma concepção e um fato completamente
diferente para o médico e para o paciente. A normalidade do paciente é aquilo
que o deixou doente! Estas realidades encontradas deveriam ser resolvidas a
favor do paciente, no caso de uma psicoterapia adequada, devendo ser
meditada previamente qualquer intenção de convencê-lo ou trazê-lo para a
realidade.
Outro elemento a ser levado em conta é a revalorização do elemento tempo.
Isso está relacionado com o sentimento de imortalidade perdido (ou transferido
para o tumor), o que deve ser levado em consideração em seu tratamento. No
paciente neurótico, poucas vezes se leva em conta o tempo. Ambos, paciente e
terapeuta, parecem dispor do tempo a seu arbítrio. Qualquer tema poderá “ser
visto na próxima entrevista”. No paciente com câncer, cada entrevista pode ser
a última, devendo-se ponderar previamente a conveniência de fomentar a
regressão.
Os tratamentos atuais do tumor são profundamente agressivos para a parte
orgânica, funcional e, especialmente, para a fantasiada pelos meios de
significação sócio-afetiva, diante de si mesmo e dos demais (o aspecto, a face,
a voz, os cabelos, os órgãos sexuais, etc). Como mencionado anteriormente,
78
além de viver o luto por esta perda, o paciente deve aceitar as modificações ou
mudanças da imagem e do esquema corporal.
Pelos deslocamentos sofridos pela libido, é notável a revalorização de afetos e
como são reclassificadas as pessoas de seu círculo imediato, de acordo com
uma nova escala de valores afetivos.
Um elemento a ser considerado, evidente em nossa cultura, é a atenuação e
até mesmo o desaparecimento do superego do paciente. Tudo o que faz,
pensa e diz como um integrante de nossa cultura não é punível nem criticável,
porque ele está doente! Quando se está doente, julga-se ter o direito de ignorar
a ética.
Todo doente com câncer deve viver com aquilo que se denomina de “a
síndrome da espada de Dámocles”, ou a certeza da incerteza. Há a
permanente ameaça da recidiva ou da metástase, ameaça que é projetada
claramente a partir da realidade que o cerca. Este mal-estar que é permanente,
e que exige muitos anos para ser controlado, é completado pelo medo da dor,
do sofrimento e do isolamento. Em nosso meio, cabe acrescentar que todo
paciente hospitalar deve encarar e suportar a estrutura assistencial.
O fator mais agressivo recebido por um paciente com câncer é a modificação
das atitudes e comportamentos dos próximos em relação a ele. Podem chegar
a um nível terrível de agressividade e representar, a partir do próprio universo
emocional, a concretização de sentimentos históricos agressivos e sádicos,
muito difíceis de lidar ou de serem evitados por parte do doente.
Diante de tantas modificações, pretender que um paciente com câncer se
comporte como se “nada tivesse ocorrido” é um critério simplista, inadequado e
inoperante.O psicoterapeuta deve reconhecer que “agora tudo é diferente” para
o paciente e sua família. Somente assim poderá ajuda-los no processo de
readequação.
A Análise Transacional pode ser também utilizada como alternativa na
psicoterapia. O estudo dos Impulsores e das Posições Existenciais fornecem
um quadro psicológico sugestivo do maior risco de desenvolvimento de câncer,
por identificação das características de personalidade e seu cruzamento com o
Egograma. As Posições Existenciais são: Depressiva (-/+), Maníaca (+/+),
Paranóide (+/-) e Niilista (-/-), onde os (-) induzem (dão impulso) ao início de
comportamentos inadequados, de forma a continuar com o Argumento de Vida.
Entende-se por Argumento de Vida o plano de vida consciente. São conselhos
parentais que aparentemente são recomendáveis e socialmente aceitáveis,
mas que, na realidade, são prejudiciais. Levam a perturbações no pensamento,
sentimento e ação. Cada um deles induz a um desvio em direção a um extremo
em algum aspecto (vide Anexo).
Outro tipo de psicoterapia é o praticado por Carl Simonton, com bastante
sucesso, que deixa que seus pacientes entrem diariamente em uma guerra
múltipla. Em meditações dirigidas, eles combatem o câncer no nível celular
79
com sua agressividade que acaba de ser redescoberta. O sistema imunológico
é apoiado em sua luta pela existência com imagens internas e fantasias criadas
pela imaginação, e assim a agressão tão longamente reprimida passa a ser
vivida. À primeira vista, o conselho de combater o câncer a todo custo parece
estar em contradição com o princípio homeopático. Com o agressivo câncer, é
justamente a agressão que é homeopática, pois trata-se de um remédio
semelhante. Além disso, as projeções levam a uma estimulação do organismo
que o incita à luta, pois leva os pacientes a vivenciar suas agressões e com
isso, ao mesmo tempo, mina o terreno do tumor. Entretanto, ao lutar contra as
células cancerígenas é preciso ter cuidado para que a luta contra as células
cancerígenas não se transforme em uma luta contra o próprio destino. Antes de
cada cura há uma etapa, necessária, de aceitação; brigar com o destino leva à
direção contrária.
Simonton relembra alguns pontos a partir da observação clínica. A melhor
terapia começa cedo, com a compreensão de que o quadro de normopatia já é
um sintoma, ainda que se aproxime do ideal de nossa época. Quando o
diagnóstico já constatou a doença, a pressão é muito grande. Mas a doença
pode não apenas oprimir, pode também dar coragem e promover o
desenvolvimento. Entretanto, muitos pacientes vivenciam a enunciação do
diagnóstico “câncer” como se fosse a decretação de uma sentença de morte.
Seu caminho de volta está então na resignação, eles por assim dizer não
subscrevem mais esta vida. Alguns falam até mesmo de um certo alivio, pois
com isso todas as responsabilidades lhes são retiradas. Outros pacientes
tomam o desafio segundo o lema “começar a fazer as coisas certas”. O
diagnóstico atua para eles como a iniciação para uma nova etapa da vida que
deve transcorrer de acordo com outras leis. Aquilo que para o primeiro grupo é
o fim de tudo, para eles é o começo. E não é raro que aí esteja o principio de
uma nova vida. O prognóstico médico exerce muito menos influência sobre a
expectativa de vida que a atitude interna. Trata-se decididamente de saber se
os afetados ainda esperam algo da vida, pois quando esse é o caso, eles
também esperam um pouco mais. Ao cumprir seus 12 trabalhos, que
correspondem às tarefas arquetípicas do zodíaco, Hércules é mordido por um
terrível caranguejo quando está lutando contra a Hidra. Em vez de recuar
assustado, ele luta e o aniquila antes de vencer a Hidra.
Simonton recomenda que, após a constatação do diagnóstico, é preciso
recordar tantos passos quanto for possível do âmbito das sombras. Aquilo que
é sempre mantido e vivenciado na consciência não precisa ser representado no
palco do corpo. Um pressuposto para isso é olhar honestamente para a própria
situação até chegar à compreensão de que nada acontece por acaso, mas que
tudo faz sentido, mesmo em um sintoma tão horrível. O desespero que o
diagnóstico “câncer” libera somente pode ser vivenciado com base nesse
fundamento. Por duro que isso possa soar, trata-se de algo essencial para que
se possa dar outros passos. Uma Medicina que oculta o diagnóstico do
paciente e lhe mente “para seu próprio bem” pode parecer mais humana. Por
outro lado, ela bloqueia todas as chances de desenvolvimento que ainda
possam existir.
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Simonton observa que entre as possibilidades de retirar do corpo o que na
verdade é tarefa da alma, está todo o espectro de imagens às quais o câncer
força o organismo, desde saltar a cerca até a agressão mais selvagem,
passando pelo crescimento vital. Trata-se de trocar a posição morna pelas
alturas e profundezas da própria vida. Embora o meio seja o objetivo final, no
inicio do caminho é necessário confiar em si mesmo e ir para os extremos. É o
meio como compromisso podre que deve ser abandonado. Aqui está a tarefa
mais difícil do aprendizado do paciente de câncer. Nesse sentido, o tranqüilo
meio-termo no qual o normopata se acomodou não é de forma alguma um
lugar definitivo. Em lugar da harmonia do meio, o que impera é uma harmonia
aparente. As “malignas” energias do ego não são visíveis, mas sua vida nas
sombras é tanto mais intensa. O normopata jamais ferirá alguém com um não
egoísta e descompromissado, mas tampouco fará alguém feliz com um sim
incondicional. Ele se desculpa permanentemente por sua existência, mas não
se livra da culpa primordial (a separação da unidade). Para ele, a aparência é
mais importante que o ser. Entretanto, trata-se em última instância do ser, e ele
portanto não encontra a paz final no cômodo meio, um caminho ao longo do
qual ele encontra pouquíssima resistência, ou seja, a paz que ele pode
encontrar aqui não é realmente a paz definitiva.
O primeiro passo recomendado por Simonton que o paciente com câncer deve
fazer é começar a se mover, a crescer, a se transformar e a se desenvolver.
Faz parte, também, aprender a dizer não, detectar e viver seus desejos
egoístas, experimentar rebelar-se contra regras rígidas, escapar de estruturas
demasiado estreitas, chegar perto e perto demais dos outros, pular fronteiras,
ignorar limitações, viver todas as coisas que, caso contrário, ocorrem nas
sombras como acontecimento cancerígeno. Em vez de mutações no nível
celular, poderia haver metamorfoses nos âmbitos anímico, espiritual e social;
em vez de sair da espécie (degenerar), ele poderia pular a cerca (demasiado
opressora). Trata-se de travar conhecimento com o próprio ego. Em vez de sair
da espécie, trata-se de encontrar a própria espécie. Em vez de separação, o
que se procura é continuidade e responsabilidade por si mesmo. Toda a
criatividade desenfreada que se expressa no acontecimento cancerígeno deve
ser levada para o espaço vital consciente, do âmbito corporal para o âmbito
anímico-espiritual. As mutações estão à espera, e requerem coragem. Elas têm
mais sentido em qualquer outro lugar que não seja o corpo. Enquanto a
evolução biológica ocorreu através de mutações corporais, a evolução
individual deve ser levada por um caminho de transformações anímicoespirituais. Assim como a célula do câncer faz algo de si mesma, os pacientes
devem fazer algo de suas vidas. E é preciso que seja algo próprio — que se
aproxime das pretensões autárquicas do câncer. O próprio paciente deve viver
a fertilidade das células cancerígenas. Em tudo isso, mostra-se consideração
pelas próprias raízes — talvez seja literalmente necessário renunciar à função
altamente especializada que se assumiu na sociedade, na empresa ou na
família, para voltar a se tornar um ser humano com necessidades próprias e
idéias diferentes. A mutação no nível celular encontra correspondência na
metamorfose do nível anímico-espiritual. Encontra-se neste caminho tudo o
que reforça a relação com a religio e que permite o acesso dos afetados a seus
níveis mais profundos. Após toda a necessária rebelião contra seu oportunista
81
jogo social, tendo encontrado seus verdadeiros lugares e tendo-os assumido
de corpo e alma eles, em qualquer caso, venceram, Isso então significa
novamente o fim de todas as tentativas de ser algo especial, o fim de todo o
egoísmo. Eles reconhecem que estão no lugar certo e que são um com tudo.
Isso seria também a (dis)solução para a célula cancerígena: não assumir seu
lugar com resignação e por falta de alternativas, mas assumi-lo
conscientemente e reconhecer sua unidade com todo o corpo.
Simonton relata que todos os pacientes que, por uma vez ainda, viraram a
página, contam que suas vidas mudaram radicalmente através da doença. Em
vez do consentimento dos outros, passa a haver auto-afirmação, em lugar da
submissão do subalterno, a rebelião declarada. Com os pacientes socialmente
bem-sucedidos, pode acontecer que a ego-trip vivida mas não vista pelo
próprio paciente tenha de ser integrada à consciência. Constata-se então que
há outra coisa muito mais essencial.
A psicoterapia de Simonton propõe-se a dar uma ajuda à vitalidade e à
criatividade do paciente e são também ótimos subsídios para apoiar uma
quimioterapia ou uma radioterapia. As revelações podem ser de valor decisivo
nesse caminho, desde que envolvam os níveis do corpo e dos sentimentos e
não se limitem aos “pensamentos da cabeça”. Simonton reforça que a grande
oportunidade está em decifrar o padrão de vida no qual o câncer tornou-se
necessário. A outra é uma questão de humildade e de demência. Diz ainda que
o amor que tudo abrange, sendo a chave da imortalidade, não pode ser
comprovado e nem mesmo ser de fato utilizado terapeuticamente. Pode-se
unicamente preparar alguém para que esteja alerta quando isso lhe aconteça.
Em todas as épocas alguns pacientes de câncer aproveitaram a possibilidade
oferecida pelo fato de estarem mortalmente doentes para abrir-se para esse
grande passo. Embora também tenham começado como normopatas eles, sob
a pressão de seu sintoma, transformaram-se em seres humanos que
impressionavam os outros unicamente com sua presença.
Simonton sugere algumas perguntas-chaves no processo de avaliação de
pacientes com câncer:
1.
Vivo minha vida ou deixo que ela seja determinada do exterior?
2.
Eu arrisco perder minha cabeça ou assumo todo tipo de
compromisso para ficar em paz?
3.
Deixo espaço para minhas energias ou sempre as subordino a
regras e determinações preestabelecidas?
4.
Eu me permito expressar as agressões ou guardo tudo para mim
mesmo e comigo mesmo?
5.
Que papel desempenham as transformações em minha vida?
Tenho a coragem de estender-me em novos campos? Sou
frutífero e criativo?
6.
A comunicação e um vivo intercâmbio ocupam um lugar de
destaque em minha vida, ou eu me entendo melhor comigo
mesmo?
7.
Eu me permito pular a cerca de vez em quando, ou para mim o
melhor é adaptar-me a tudo?
82
8.
9.
10.
11.
Minhas defesas anímicas e físicas estão em harmonia, ou será
que a defesa corporal está enfraquecida em favor da defesa
anímica?
Que papel desempenham em minha vida as duas perguntas
fundamentais:
De onde venho?
Para onde vou?
Será que o grande amor que tudo abrange tem alguma chance
em minha vida?
Que papel desempenha em minha vida o caminho que segue o
seguinte lema:“CONHECE A TI MESMO - PARA QUE POSSAS
CONHECER A DEUS”?
6.4 Psicossomática aplicada ao câncer
Trabalhos de psicanalistas preocupados com o doente somático e de
psicossomatistas que vêm trabalhando sob a ótica psicanalítica proporcionam
maior compreensão psicodinârnica dos processos inconscientes envolvidos no
adoecimento físico.
Marty (1988) afirmou que o homem é psicossomático por definição. Confirma
com essa sua declaração o que foi sendo delineado, desde os autores da
antigüidade: a existência da indissolúvel unidade mente/corpo. Pensa também
que a divisão mente e corpo pode se constituir num problema, já que dificulta a
compreensão do que ocorre com o homem de uma forma mais integrada. Ele
propõe também que se considerem os movimentos psíquicos e somáticos, bem
como as relações entre esses movimentos. As observações de pacientes e
reflexões a respeito do observado permitiram que fossem se descortinando
aspectos do funcionamento inconsciente e da repercussão desse
funcionamento sobre a esfera orgânica.
Dentre as várias afecções que têm sido estudadas pelos autores da escola de
Marty está o câncer. Tais pesquisadores trabalharam baseados na hipótese de
que os pacientes psicossomáticos apresentavam uma construção incompleta
ou um funcionamento atípico do aparelho psíquico, construção ou
funcionamento que eram diferentes dos chamados neuróticos mentais. É a
partir do processo de mentalização que se desenvolvem os distúrbios de
funcionamento do aparelho psíquico. O conceito de mentalização foi
desenvolvido pela escola de Marty entre 1970 e 1975 e tomou a primeira tópica
de Freud como base. É em sua primeira tópica que Freud conceitualizou o préconsciente, instância em que se manifestam as representações e as
articulações que estas mantêm entre si.
As representações começam a se formar a partir da relação que o bebê tem
com sua mãe. Posteriormente, as representações vão organizar a relação que
o indivíduo tem com o mundo e, mais adiante, vão permitir a relação do
indivíduo consigo mesmo por meio de um processo reflexivo que permite que
se estabeleça o contato com o seu mundo interno. As representações,
83
evocações das primeiras percepções do bebê, são acompanhadas de
sensações que podem ser agradáveis ou não, sensações essas que dão uma
tonalidade afetiva própria às representações.
A relação mãe/criança é de importância capital na formação do mundo
simbólico da criança. A mãe que tem um bom relacionamento com seu bebê
vai ajudá-lo a caminhar no processo de estruturação de seu psiquismo, no qual
começa a diferenciar seu próprio corpo do corpo materno. O início da vida
psíquica tem como característica experiências de fusão e como tal as fantasias
por parte do bebê de que há um corpo único (e podemos pensar que também
um único psiquismo). Mãe e bebê seriam vivenciados como sendo um único
ser e, portanto, indivisível.
McDougall (1991) afirmou: “o prolongamento imaginário dessa experiência vai
não somente representar um papel essencial na vida psíquica do recémnascido, mas também reger seu funcionamento somatopsíquico. Tudo aquilo
que ameaça destruir a ilusão da indistinção entre o próprio corpo e o corpo
materno lança o bebê numa busca desesperada de reencontrar o paraíso
perdido intra-uterino. Assim, os gritos do bebê e seus sinais de sofrimento
impelem a mãe a atender intuitivamente a essa demanda urgente, trazendo um
alívio ao seu lactente e recriando essa ilusão do um: ela emprega o seu calor, o
ritmo, a proximidade protetora do seu corpo e a música de sua voz para
conseguir isso. Por sua capacidade de manter essa ilusão, ela proporciona ao
seu bebê a possibilidade de integrar uma imagem interior essencial do
ambiente maternal, que tem por conseqüência o reconforto ou a simples
possibilidade de se entregar tranqüilamente ao sono”.
A boa relação mãe/filho, que leva também em conta a necessidade que o bebê
tem de se separar, vai ajudá-lo a estabelecer uma diferenciação progressiva na
estruturação do seu psiquismo, de forma que comece a distinguir aquilo que é
de seu próprio corpo daquilo que é sua primeira representação do mundo
externo, oriunda da experiência fusional com a mãe. Ao mesmo tempo que isso
ocorre, começa também a se estabelecer na mente da criança a diferenciação
entre o que é psíquico e o que é somático. E é nesse constante movimento de
fusão e separação, com novos instantes de fusão sempre que houver situações
de sofrimento seguidas novamente de separação, que o bebê vai
estabelecendo seu mundo de representações.
É nessa fase que a criança investe em alguns objetos a função de substituir
ilusoriamente a mãe (uma fralda, um paninho e, um pouco mais tarde, o
ursinho), podendo, com isso, estar tranqüila. Um pouco mais adiante, começa a
surgir a possibilidade da linguagem, quando então ela passa a dar nomes aos
objetos; geralmente, a primeira palavra a ser balbuciada é “mãe”, evocando
então, afetivamente, tudo o que ela representa como proteção, agora mesmo
na sua ausência. Nessa fase do desenvolvimento do bebê, estabelecem-se as
representações de coisas que são oriundas das experiências sensórioperceptivas. As representações de coisas são pouco mobilizáveis pelo
aparelho psíquico e não participam de forma significativa do processo de
associação de idéias.
84
As representações de palavras, estas sim, constituem o elemento fundamental
das associações de idéias. A representação de palavras tem sua origem na
percepção que a criança tem da linguagem dos outros. No início, a
representação de palavra é semelhante à representação de coisa, mas, ao
longo do desenvolvimento do indivíduo, vai mudando de qualidade, adquirindo
significados mais elaborados e permitindo que se instale a comunicação
simbólica.
Se, em decorrência de alguma vicissitude no desenvolvimento da criança,
houver uma perturbação desse processo, ficará comprometida sua capacidade
de “integrar e reconhecer, como seus, o seu corpo, os seus pensamentos e
seus afetos” (McDougall, 1991). A vicissitude pode estar ligada a aspectos da
mãe. Sendo esta, por exemplo, possuidora de pensamentos carregados de
afetos penosos e intoleráveis, estes podem fazer com que seu filho tenha
pensamentos proibidos ou mesmo forcluídos. Forclusão é um termo introduzido
por Lacan, fenômeno descrito por Freud em 1918 relacionado aos estados
psicóticos. Trata-se de um apagamento de idéias conflituosas do campo da
consciência. E um fenômeno diferente daquele que ocorre nas neuroses,
quando idéias com afetos conflituosos são recalcadas para o inconsciente.
Segundo Freud, a forclusão se dá no nível da representação de palavras. O
que daria um aspecto operatório ao psiquismo. A partir dessa observação, foi
definida pela escola de Marty o conceito de “pensamento operatório”, que tem
como características ser consciente e não ter ligações significativas com
movimentos representativos. O pensamento operatório nem sempre permite a
exteriorização da agressividade e revela empobrecimento na organização do
ego. O pensamento operatório limita a capacidade do indivíduo de manter
atividades fantasmáticas e oníricas que permitam a integração de tensões
pulsionais. Sabe-se que as tensões pulsionais, quando não podem ser
integradas e, portanto, elaboradas, acabam por constituir um fator importante
na desorganização somática, contribuindo para o adoecimento físico.
Mães com dificuldade de aceitar os movimentos de separação de seus bebês
podem dificultar também o desenvolvimento das representações. Há outros
caminhos que podem também levar a perturbações das representações, corno
crianças com maior sensibilidade: mães com problemas que façam com que se
rompa a comunicação entre ela e seu bebê, quando ela deixa de perceber o
que o bebê lhe comunica e aí impõe a ele suas próprias idéias e desejos; mães
que não conseguem proteger seus bebês de superestimulação traumática ou
os submetem a uma subestimulação podem levá-los a não ser capazes de
distinguir as representações de si das do outro e, como decorrência, leva a
uma confusão em relação aos contornos de seu corpo.
Segundo Marty (1988), um indivíduo que tenha tido a oportunidade de passar
por um longo amadurecimento de seu aparelho psíquico e que, além de usar
mecanismos de defesa como condensações e deslocamentos, é capaz de
mobilizar representações pré-conscientes nos vários níveis de desenvolvimento
de forma que possa elaborar os lutos e que, quando em regressões, se fixa em
fases que se situam à frente do narcisismo primário, tem toda a chance de
85
superar os efeitos desorganizadores dos traumatismos antes que eles atinjam
a esfera somática. Se o desenvolvimento do psiquismo não se cumpre
plenamente, podemos ter a preponderância das características sensóriomotoras.
Muitos são os autores que têm assinalado que os pacientes com câncer têm
dificuldade em expressar suas emoções, principalmente aquelas agressivas e
hostis. Grande parte desses pacientes chega mesmo a desconhecer essas
emoções. São pessoas que não têm acesso a seu mundo interno, não
identificam sentimentos e emoções e, como conseqüência, não conseguem
também nomeá-los. A esse fenômeno, pslcossomatistas de Boston deram o
nome de alexitimia, expressão vinda do grego (a = sem; Iexis = palavra; thymos
= coração, afetividade). Muitos pacientes com câncer, quando perguntados a
respeito do que sentem, usam o nome de um outro sentimento que não aquele
que realmente sua linguagem corporal, aliada ao desencadeante da situação,
mostra ser o sentimento verdadeiro.
Outros conceitos também foram desenvolvidos pela escola de Marty como o de
“depressão essencial” e o de “desorganização progressiva”.
Depressão essencial foi um termo criado em 1966 para designar a depressão
psicossomática. Esta se caracteriza por um “rebaixamento do tônus libidinal
sem qualquer contrapartida econômica positiva” (Marty, 1993). A depressão
essencial tem a sua sintomatologia caracterizada pela falta. A dinâmica mental
está amplamente diminuída, não apresentando o quadro colorido das outras
depressões. Marty (1993) afirmou que “sem a contrapartida libidinal, portanto,
como a desorganização e a fragmentação ultrapassam sem dúvida o domínio
mental, o fenômeno é comparável ao da morte, onde a energia mental se perde
sem compensação (...) sem dúvida leva mais certamente à morte. O instinto de
morte é o senhor da depressão essencial. O tempo passado na depressão é
cada vez mais nefasto aos sujeitos”. A depressão essencial é um indicador da
desorganização em que se encontra o indivíduo quando todas as suas defesas
mentais já sucumbiram. Ela constitui um importante sinal de alarme que alerta
para o alto risco de adoecimento físico e tem várias características próprias que
facilitam o diagnóstico diferencial com outras depressões. Como já foi
mencionado acima, é uma depressão que não apresenta o forte colorido das
outras depressões, sendo, portanto, pouco intensa. Diferentemente dos
estados de luto, nela estão ausentes os sentimentos de falta. Não aparecem
rememorações ou saudades. Estão ausentes os sentimentos de auto-acusação
e também os de inferioridade e fraqueza. Há perda dos interesses habituais, da
perda dos projetos de futuro e o comportamento fica automatizado. Ela pode
ser breve e seguida de uma doença pouco grave. Se a depressão essencial se
prolonga, pode atingir severamente o corpo. Geralmente, está presente
também uma alteração de qualidade da linguagem, que fica mais pobre, com
perdas de metáforas, de imagens, de criatividade. A linguagem, além de passar
a apresentar um conteúdo mais concreto, apresenta também uma fala mais
fatual e atual. O discurso passa a ser pobremente descritivo, desvitalizado e
preso à cronologia dos fatos. Os sonhos freqüentemente estão ausentes,
86
podendo aparecer, no entanto, de forma também empobrecida e pouco
elaborada.
Outro conceito importante desenvolvido pela escola de Marty é o de
“desorganização progressiva”, que é definida como a destruição da
organização libidinal de um indivíduo; o movimento de desorganização não é
bloqueado por um mecanismo regressivo que a fixe a alguma das fases do
desenvolvimento. A desorganização, assim progressiva, geralmente
desemboca numa somatização. A regressão que se fixa em algumas das fases
do desenvolvimento permite uma reorganização do indivíduo. Qualquer das
fases a que se fixe o indivíduo no processo de regressão age como um
patamar de organização e, quando isso ocorre, estabelece-se um elemento
auxiliar de cura.
É ainda Marty (1993) quem afirma que as representações podem sofrer
perturbações que dizem respeito à qualidade e à quantidade, segundo os
indivíduos e segundo o momento de vida em que se encontra determinada
pessoa. Dessa forma, pode parecer que as representações estão ausentes,
reduzidas em sua quantidade. 13 como se as experiências sensórioperceptivas não tenham resultado na formação de representações. Podem
também estar prejudicadas em sua qualidade, ou seja, as representações de
palavras não se desenvolveram de forma a ampliar o seu valor simbólico.
Mantém-se uma pobreza de significados, bem como da capacidade associativa
do indivíduo. Essas pessoas caracterizam-se pela ação, dada a limitação da
capacidade de pensar. A partir dessa característica, Marty (1993) conceituou o
que chama de “neurose de comportamento” e, quando as mesmas
características se encontram em menor grau, conceituou o que chamou de
“neurose mal -mentalizada”.
Marty (1990) considera também mais duas categorias: as “neuroses bemmentalizadas” e as “neuroses de mentalização incerta”. A primeira ocorre em
indivíduos que passaram por um processo de boa mentalização, sendo
possuidores de grande quantidade de representações, com boa articulação
entre elas, e, ao longo do processo de desenvolvimento, foram sendo
gradualmente enriquecidas de valores afetivos e simbólicos. Elas apresentam
diferenças em relação às neuroses mentais descritas por Freud, já que têm
sintomatologia “menos organizada e menos constante, mostrando-se polimorfa,
associando-se aos sintomas mentais, traços de caráter e traços de
comportamento. A segunda categoria, a das neuroses de mentalização incerta,
apresenta momentos de boa mentalização e outros momentos de má
mentalização, com todos os aspectos que esta categoria apresenta.
As deficiências do sistema de representação do indivíduo trazem como
conseqüência a dificuldade de escoamento adequado das excitações
instintivas e pulsionais, sendo essa insuficiência de escoamento a responsável
pelas somatizações, como já mencionado anteriormente.
As afirmações de Marty e colaboradores são concordantes com a de muitos
outros autores, desde a antigüidade até nossos dias. De acordo com Marty
87
(1990), mais do que as perdas em si (perda de entes queridos, perda de
liberdade, de ilusões ou de projetos, e também perdas de funções em que haja
um investimento afetivo e mesmo em virtude do envelhecimento), a maneira
pela qual o indivíduo lida com elas pode ter efeito destruidor. Marty (1990)
ainda acrescenta que, “quando as excitações pós-traumáticas se mostram
importantes e que, por outro lado, o sistema de representações mostra-se
indisponível, assistimos freqüentemente à eclosão de afecções evolutivas
graves: cânceres e doenças auto-imunes, por exemplo”.
Pesquisa desenvolvida por estudiosos franceses (Jasmin et al., 1990) tenta
estabelecer evidências de que há ligação entre fatores psicológicos e o risco de
câncer de mama. Esses pesquisadores usaram método duplo-cego e
pesquisaram 77 mulheres com idade entre 35 e 65 anos. Foi um estudo restrito
a tumores de mama que, suspeita-se, tenha sua etiologia e seu
desenvolvimento influenciados por hormônios cuja regulação, por sua vez, é
afetada por fatores psicológicos. Todas as pacientes da pesquisa eram
portadoras de algum tumor de mama, sem que fosse levado em conta, num
primeiro momento, o diagnóstico de malignidade. Todas as que permaneceram
na pesquisa foram submetidas previamente a uma avaliação psicossomática
por meio de uma entrevista adequada. A avaliação psicossomática feita
durante a entrevista levou em conta a estrutura mental fundamental de cada
paciente, seu funcionamento mental habitual, a sintomatologia recente e
demais dados anamnésicos. Os psicossomatistas que entrevistaram as
pacientes distribuíram-nas em dois grupos: um de alto risco de câncer de
mama e outro de baixo risco. Só então essas pacientes foram submetidas à
mamografia e a exames citológicos e a todos os dados submetidos a estudo
estatístico adequado. Marty e colaboradores estabeleceram urna correlação
positiva significativa entre risco de câncer de mama e prognóstico
psicossomático. A pesquisa revelou também que nenhuma das mulheres com
quadro de neurose bem-mentalizada teve diagnóstico de malignidade,
diferentemente do grupo com diagnóstico de neurose mal mentalizada, no qual
estavam todos os casos diagnosticados de câncer de mama. Dentre as
características mentais pesquisadas, as que se mostraram estatisticamente
importantes como elementos de risco relativo para câncer de mama eram
angústia difusa, excessiva auto-estima, lutos antigos ou recentes nãoresolvidos.
Nas neuroses mal mentalizadas ou nas neuroses de mentalização incerta, o
déficit funcional do pré-consciente dificulta a elaboração dos afetos do
psiquismo, criando a possibilidade de uma depressão essencial que pode
caminhar para uma desorganização progressiva do psiquismo e, se o processo
continuar, pode evoluir para uma desorganização somática com o conseqüente
surgimento de uma doença física, como, por exemplo, o câncer.
6.5 Ansiedade
88
Na trajetória do câncer, a ansiedade se manifesta precocemente, mesmo
durante os diversos momentos do diagnóstico. Depois, continua durante o
tratamento e pós-tratamento.
E, ao contrário do que possam pensar clínicos menos sensíveis, não se trata
de um "problema do paciente" se ele estiver demasiadamente ansioso. Isso
porque a ansiedade pode comprometer significativamente o sucesso do
tratamento e, conseqüentemente, comprometer o sucesso do médico. Portanto,
atender às questões emocionais do paciente corresponde a melhorar
substancialmente o tratamento clínico.
Os pacientes podem começar a experimentar ansiedade moderada ou severa
enquanto esperam os resultados dos exames de diagnóstico (Jenkins, 1991).
Para os pacientes que estão recebendo o tratamento, a ansiedade também
pode aumentar a possibilidade de sofrer mais dor, bem como uma série de
outros sintomas, desde a angústia e depressão, até as incoercíveis náuseas e
vômitos agravados pelas emoções.
Tem-se demonstrado que a ansiedade, independentemente de seu grau, pode
reduzir substancialmente a qualidade de vida dos pacientes e de suas famílias,
podendo ainda favorecer a morte prematura do paciente. Assim sendo, a
atenção terapêutica da ansiedade é uma das medidas fundamentais durante o
tratamento do câncer. É extremamente variável o grau de ansiedade em
pacientes com câncer, podendo aumentar segundo a evolução da doença ou
conforme a agressividade do tratamento oncológico (Breitbart, 1995). Os
investigadores têm descoberto que 44% desses pacientes têm declarado
experimentar alguma ansiedade. Deles, 23% experimentam um grau de
ansiedade mais significativo (Schag, 1989).
A ansiedade, como atitude psicofisiológica, pode ser parte da adaptação
normal da pessoa à sua doença. Na maioria dos casos, as reações de
ansiedade mais intensas são limitadas no tempo (circunstanciais) e acabam
sendo até benéficas, no sentido de motivar pacientes e familiares a procurar
medidas de alívio, como por exemplo, obter mais informação sobre os
benefícios do tratamento, novas atitudes diante da vida, etc. Entretanto, as
reações de ansiedade que se prolongam por muito tempo ou são muito
intensas podem comprometer a adaptação. Nesses casos elas se classificam
como Transtornos de Ajustamento. Estes transtornos podem comprometer a
qualidade de vida e dificultar a capacidade de funcionamento social e
emocional do paciente com câncer. Nessa fase a ansiedade requer intervenção
terapêutica (Razavi, 1994).
Outros transtornos específicos da ansiedade, tais como a Ansiedade
Generalizada, a Fobia e o Transtorno do Pânico, podem ser comuns entre
estes pacientes e costumam preceder o diagnóstico da doença. O estresse
causado por um diagnóstico de câncer e seu tratamento pode precipitar a
recaída de um Transtorno de Ansiedade preexistente. Estes transtornos podem
incapacitar e dificultar até o tratamento, motivo pelo qual requerem um
diagnóstico imediato e um controle eficaz (Maguire, 1993).
89
Alguns outros fatores podem aumentar a probabilidade de Transtornos de
Ansiedade durante o tratamento de câncer. Entre eles se incluem os
antecedentes pessoais de Transtornos de Ansiedade, concomitância de
quadros dolorosos intensos, concomitância de limitações funcionais ou de
carência de apoio social e consciência do avanço da doença (Breitbart, 1995).
Observa-se que certos fatores demográficos e sociais também parecem influir
no grau da ansiedade do paciente oncológico, como por exemplo, ser mulher,
desenvolver câncer em idade precoce, pacientes com problemas de
relacionamento com suas famílias e pacientes com problemas de
relacionamento com amigos e médicos (Friedman, 1994).
Os pacientes da oncologia costumam apresentar ansiedade patológica tanto na
época do diagnóstico quanto (e principalmente) durante o tratamento. Outros,
já possuidores de Transtorno Específico da Ansiedade antes de adoeceram,
muito possivelmente terão recorrência do quadro. Os sintomas somáticos da
ansiedade podem incluir dispnéia, transpiração, enjôo e palpitações. Um roteiro
de sintomas é útil para considerar a possibilidade da ansiedade nos pacientes
com câncer:
 Tem tido algum dos sintomas abaixo desde o diagnóstico de câncer ou
desde o começo do tratamento? É importante saber, também, quando
ocorrem estes sintomas, quantos dias antes da quimioterapia, e quanto
tempo duram.
 Sente-se com medo ou "nervoso"?
 Tem se sentido tenso ou apreensivo?
 Tem tido que evitar certos lugares ou atividades devido ao medo?
 Tem sentido seu coração batendo forte ou acelerado?
 Tem tido desânimo quando está nervoso?
 Tem tido transpiração excessiva e injustificada ou tremores?
 Tem sentido um nó ou bolo no estômago?
 Tem sentido um nó ou bolo na garganta?
 Tem se percebido alguma vez de que caminha como se estivesse
medindo seus passos?
 Tem medo de dormir ou pensa em morrer enquanto dorme?
 Preocupa-se por seu próximo exame médico, pelos resultados dos
exames com semanas de antecedência?
 Tem sentido repentinamente medo de perder o controle ou de tornar-se
louco?
 Tem sentido de repente medo de morrer mais do que o normal?
 Tem preocupações fortes de quando voltará a ter dor?
 Tem preocupações fortes se conseguir tomar medicação contra a dor a
tempo?
 Passa mais tempo que o normal na cama por medo de que alguma dor
se intensifique?
 Tem se sentido confuso ou desorientado ultimamente?
Dentro do espectro da ansiedade os pacientes com câncer podem manifestar
qualquer um dos seguintes Transtornos da Ansiedade:
90
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Transtornos de Ajustamento
Transtornos de Pânico
Transtornos Fóbico-Ansiosos
Transtornos Obsessivo-Compulsivos
Transtornos por Estresse Pós-Traumático
Transtornos da Ansiedade Generalizada
Transtornos da Ansiedade Causados por Outras Afecções Médicas
Gerais
1. Transtornos de Ajustamento
Os Transtornos de Ajustamento se diagnosticam em pacientes que manifestam
comportamentos mal adaptados e/ou mudanças no estado de ânimo como
resposta a um estresse identificado. Os comportamentos mal adaptados ou
mudanças no estado de ânimo incluem nervosismo intenso, preocupação,
medo e deficiência no funcionamento ocupacional, escolar, social ou familiar
normais. Estes sintomas são adicionais às reações normais ao câncer e
ocorrem nos seis meses depois do estresse inicial do diagnóstico.
Em geral esses pacientes diagnosticados com Transtorno de Ajustamento não
têm antecedentes de outros transtornos psiquiátricos, entretanto os pacientes
com outros transtornos crônicos têm maior probabilidade de ter tido outros
problemas de ajustamento antes do câncer, problemas esses que reaparecem
na doença atual. Os Transtornos de Ajustamento são prevalentes entre os
pacientes com câncer, em particular em momentos críticos como em um
exame de diagnóstico, um diagnóstico ou uma recaída.
A maioria dos pacientes com Transtornos de Ajustamento responde às técnicas
de relaxamento e doses baixas de ansiolíticos.
2. Transtornos de Pânico
Nos transtornos relacionados com o Pânico, ansiedade intensa é também o
sintoma predominante, ainda que possam surgir sintomas somáticos muito
expressivos. Estes sintomas incluem dispnéia, enjôo, palpitações, tremores,
náusea, coceiras, sensação de medo de descontrolar-se, desmaiar, passar mal
ou morrer. Os ataques de Pânico podem durar vários minutos ou horas. Os
pacientes com ataques de Pânico apresentam, inicialmente, sofrimento com
sintomas que podem ser difíceis de diferenciar de outros transtornos clínicos
orgânicos. Nesses casos, o conhecimento de antecedentes de Transtorno de
Pânico pode ajudar a esclarecer o diagnóstico.
O pânico em pacientes com câncer se controla com maior freqüência com
antidepressivos (Razavi, Stiefel, 1994).
3. Transtornos Fóbico-Ansiosos
As fobias são medos persistentes e absurdos a objetos ou situações
específicas, que fazem com que a pessoa os evite. As pessoas com fobias
experimentam geralmente ansiedade intensa e evitam as situações que
potencialmente possam desencadear a crise fóbica, a qual é sempre
acompanhada de sintomas autonômicos (do Sistema Nervoso Autônomo).
91
As fobias se apresentam nos pacientes com câncer de varias maneiras: na
forma de medo em ver sangue ou lesões nos tecidos (também conhecido como
fobia a agulhas), medo fóbico de médicos e dos procedimentos médicos,
claustrofobia (por exemplo, durante uma ressonância ou tomografia). Essas
fobias podem complicar gravemente os procedimentos médicos (Razavi e
Stiefel, 1994).
4. Transtornos Obsessivo-Compulsivos
Os Transtornos Obsessivo-Compulsivos se caracterizam por pensamentos,
idéias ou imagens persistentes (obsessões) e por ações repetitivas, com bons
propósitos e intencionais (compulsões), realizadas pela pessoa para controlar
sua intensa ansiedade. Para satisfazer os requisitos de Transtorno ObsessivoCompulsivo, os pensamentos obsessivos e comportamentos compulsivos
devem tomar tanto tempo e criar tal distração que dificultam o funcionamento
ocupacional, escolar, social ou familiar normais.
Os pacientes com câncer que têm antecedentes de Transtornos ObsessivoCompulsivos podem começar a desenvolver comportamentos compulsivos
como lavar as mãos, revisar tudo várias vezes, contar e recontar, a tal ponto
que fica difícil até manejar seu tratamento médico. Os pacientes normalmente
são favorecidos a ter essa forma de ansiedade pelos traços de sua
personalidade prévia, normalmente do tipo obsessivo. Nesse caso, a
preocupação acerca do diagnóstico de câncer e seu prognóstico são os
estressores necessários para o surgimento de sintomas totalmente obsessivocompulsivos.
Os Transtornos Obsessivo-Compulsivos com maior freqüência se controlam
com medicamentos antidepressivos serotoninérgicos e com a clomipramina
(tricíclico), além da psicoterapia cognitivo-comportamental. Felizmente este
transtorno é pouco comum em pacientes com câncer que não tenham
antecedentes pré-mórbidos.
5. Transtorno de Estresse Pós-Traumático
O Transtorno de Estresse Pós-Traumático se diagnostica quando uma pessoa
volta a experimentar uma emoção traumática com evocações, lembranças,
sonhos, cenas retrospectivas, ou até alucinações perturbadoras e intrusivas
tempos depois da ocorrência de um acontecimento estressor. Ainda que as
definições de vivência traumática se centralizam nas experiências humanas,
fora da gama do normal (por exemplo, combates militares, torturas e desastres
naturais), o diagnóstico de uma doença potencialmente mortal tem agora um
papel suficiente para ser considerada um importante agente estressor
traumático. Além disso, a experiência da hospitalização e/ou do tratamento
com sofrimentos também pode reativar memórias traumáticas.
Os pacientes com câncer que têm
podem tornar-se muito ansiosos
quimioterapia e dos procedimentos
favorecem o ajuste e reduzem
Transtorno de Estresse Pós-Traumático
antes de alguma cirurgia, antes da
médicos. Os medicamentos ansiolíticos
a angústia, entretanto, não existem
92
medicamentos que tenham demonstrado ser os mais eficazes
sistematicamente para esse fim. A psicoterapia pode ser um tratamento
bastante eficaz.
6. Transtornos de Ansiedade Generalizada
Os Transtornos da Ansiedade Generalizada se caracterizam por ansiedade
contínua, pouco realista e excessiva e por uma preocupação excessiva acerca
de diversas circunstâncias da vida. Alguns pacientes acreditam que nada os
curará nem ninguém os ajudará, mesmo estando recebendo adequado apoio
social.
Manifestam grande preocupação e medo de faltar dinheiro e não conseguirem
nem custear as despesas do tratamento, mesmo que tenham planos de saúde
adequados e/ou cobertura financeira. Com freqüência os Transtornos da
Ansiedade Generalizada vêm precedidos por episódios de depressão grave.
Os Transtornos da Ansiedade Generalizada se caracterizam por tensão
motora, excitação, tensão muscular e fatiga fácil, hiperatividade autonômica do
tipo dispnéia, palpitações, transpiração e enjôo, sentimentos de nervosismo,
irritabilidade e sobressaltos exagerados.
7. Transtornos da Ansiedade Causados por Outras Afecções Médicas Gerais
As causas de ansiedade em pacientes com câncer podem incluir outros fatores
médicos, como por exemplo a dor incontrolável, estados metabólicos anormais
(por exemplo, hipercalcemia ou hipoglicemia) e tumores produtores de
hormônios, dentre outras situações.
Os pacientes com dor forte estão ansiosos e inquietos, e ansiedade pode
potencializar o dor. Para controlar adequadamente a dor, é fundamental tratar
antes a ansiedade do paciente. Um ataque agudo de ansiedade pode ser
precursor de alterações no estado metabólico ou de outra ocorrência médica
iminente, como é o caso do infarto do miocárdio, uma pneumonia, etc. A
septicemia e as anormalidades dos eletrólitos também podem causar sintomas
da ansiedade. A ansiedade súbita com dor no peito ou dificuldade respiratória
pode indicar uma embolia pulmonar. Os pacientes hipoxêmicos podem
experimentar ansiedade ou medo de que estão se asfixiando.
Muitos medicamentos
também
podem
precipitar ansiedade.
Os
corticosteróides, por exemplo, podem produzir excitação motora, nervosismo
ou até euforia, assim como depressão e idéias de suicídio. Os
broncodilatadores e estimulantes dos receptores beta-adrenérgicos
empregados para tratar doenças respiratórias crônicas podem causar grande
ansiedade, irritabilidade e tremores. A acatisia, que é uma excitação motora
acompanhada de sentimentos subjetivos de angústia, é um efeito secundário
relativamente comum dos neurolépticos. Na oncologia alguns neurolépticos
(AmplictilR) costumam ser usados para controlar o vômito dos pacientes em
quimioterapia.
Os tumores localizados em certos locais podem produzir sintomas que se
assemelham aos transtornos da ansiedade. É o caso, por exemplo, do
93
feocromocitoma e dos microadenomas hipofisários (Wilcox, 1991). Os cânceres
pancreáticos que não secretam hormônios podem causar sintomas da
ansiedade. Os tumores primários do pulmão e as metástases no pulmão
podem causar dispnéia, a qual pode produzir ansiedade.
POSSÍVEIS CAUSAS DA ANSIEDADE*
Problema médico
Exemplos
Dor mal controlada
Medicamentos para dor insuficientes ou prescritos
só quando necessário.
Estados metabólicos anormais
Hipóxia, embolia pulmonar, septicemia, delírio,
hipercalcemia, hipoglicemia, hemorragia, oclusão
coronária ou insuficiência cardíaca.
Tumores secretores de hormônios
Feocromocitoma,
adenoma
ou
carcinoma
tireóideo, adenoma paratireóideo, tumores que
produzem ACTH e insulinoma.
Medicamentos
ansiedade
produtores
de Corticoesteróides, neurolépticos usados como
antieméticos,
tiroxina,
broncodilatadores,
estimulantes beta-adrenérgicos, antihistamínicos
e benzodiazepínicos quando apresentam reações
paradoxais em idosos.
Doenças produtoras de ansiedade Câncer de pâncreas, síndrome de abstinência de
sustâncias
do
tipo:
álcool,
analgésicos,
narcóticos, sedativos e hipnóticos.
Dispnéia
Câncer primário de pulmão, metástases no
pulmão
*Adaptado de: Massie MJ: Anxiety, panic and phobias. In Holland JC, Rowland JH,
eds., Handbook of Psychooncology: psychological care of the patient with cancer. New
York: Oxford University Press, 1989, pp. 300-309.
6.6 Depressão
6.6.1 Depressão no adulto com câncer
Tanto os indivíduos como as famílias que se enfrentam a um diagnóstico de
câncer experimentaram diversos níveis de estresse e de perturbação
emocional. O medo da morte, a interrupção de planos futuros e a alteração dos
planos de vida, as mudanças físicas e psíquicos (imagem corporal, autoestima), as mudanças do papel social e do estilo de vida, bem como as
preocupações financeiras, ocupacionais e legais são assuntos importantes
para qualquer pessoa com câncer. Entretanto, nem todos os que estão
diagnosticados com câncer experimentam Depressão grave, como se poderia
pensar. A Depressão aparece como uma doença comórbida em
94
aproximadamente 25% de todos pacientes com câncer (Henriksson, 1995).
Existem muitos mitos sobre o câncer e da maneira como as pessoas o
enfrentam. Existem muitas idéias preconcebidas e falsas sobre o câncer e
sobre como vivem os pacientes com câncer. Por exemplo, a idéia de que todas
as pessoas com câncer sofrem, obrigatoriamente, de Depressão. Ou ainda, a
idéia de que a Depressão é normal nas pessoas com câncer, de que não existe
tratamento para ajudar a Depressão da pessoa com câncer, ou de que todos
os pacientes com câncer sofrem muitíssimo e têm uma morte muito dolorosa.
MITOS SOBRE O CÂNCER
Todas as pessoas com câncer estão deprimidas
Depressão numa pessoa com câncer é normal
Tratamentos antidepressivos não ajudam a Depressão no câncer
Todos com câncer sofreram uma morte dolorosa
Uma das partes mais importantes no cuidado de pacientes com câncer é,
exatamente, saber reconhecer quando eles necessitam de tratamento para a
depressão. Algumas pessoas têm mais problemas que outras para aceitar o
diagnóstico de câncer e a Depressão grave, que não é simplesmente estar
triste ou desanimado. A tristeza e o pesar são reações normais às crises que
se enfrenta ao se saber com câncer e todos pacientes experimentam esses
sentimentos num momento ou outro. Não obstante, sendo a tristeza comum
nesses pacientes, é muito importante diferenciar entre os níveis "normais" de
tristeza e a Depressão. Basicamente, todos os pacientes com câncer sentem
tristeza e pesar de forma periódica durante alguma fase de sua doença, seja no
diagnóstico, durante o tratamento e/ou depois dele.
Uma preocupação muito importante é em relação aos pacientes que não
demonstram sintomas óbvios e típicos de Depressão. Esses terão uma série de
manifestações emocionais patológicas não só extremamente molestas, como
também capazes de interferir negativamente na evolução do tratamento. Esses
pacientes com Depressão atípica também podem beneficiar-se muito do
tratamento.
Sendo a tristeza uma reação comum à qual todas as pessoas com câncer têm
que enfrentar e, sendo também a Depressão bastante comum nesses
pacientes, é importante diferenciar entre os graus normais dessa tristeza e os
transtornos depressivos francos. Dependendo da personalidade e do perfil
afetivo de cada paciente, alguns podem ter severíssimas dificuldades em
ajustar-se emocionalmente ao diagnóstico de câncer. O quadro a que estão
sujeitas essas pessoas mais sensíveis não diz respeito, simplesmente, à
tristeza, aos pensamentos negativos ou à falta de ânimo. Os pacientes que
apresentam Depressão Maior devem ser tratados, para que melhore a
qualidade de vida e, principalmente, as perspectivas de sucesso no tratamento
oncológico (Massie, 1987; Lynch, 1995).
95
Existem também indicadores sugestivos da necessidade de se efetuar uma
intervenção o mais precoce possível:
INDÍCIOS DA NECESSIDADE DE TRATAMENTO PARA DEPRESSÃO
1. Antecedentes pessoais de Depressão
2. Sistema precário de respaldo social, tais como: ser solteiro, ter
poucos amigos, ambiente de trabalho solitário
3. Crenças persistentes e irracionais ou negação a respeito do
diagnóstico (alguns aidéticos se recusam a acreditar em sua
doença)
4. Prognóstico mais grave do tipo e estadiamento do câncer
5. Maior disfunção orgânica conseqüente ao câncer.
Alguns níveis de Depressão se consideram leves e subclínicos, normalmente
quando inclui apenas alguns, mas não todos, dos critérios para o diagnóstico
de Depressão Grave. Mesmo se tratando de Depressão Leve, poderia ser
também angustiante e necessitar de certa intervenção, como por exemplo, a
terapia de grupo ou individual, tanto através de um profissional de saúde
mental como dos vários grupos de apoio ou auto-ajuda (Meyer, 1995). Mesmo
na ausência de sintomas expressivos de Depressão muitos pacientes
manifestam interesse na terapia de apoio, embora nem sempre esses
pacientes sejam encaminhados a um profissional de saúde mental qualificado.
Quando não tratados, esses casos de Depressão (ainda que leves), depois de
terem aparentemente desaparecido, podem recorrerem, se intensificarem e se
tornarem duradouros (Massie, 1989; Massie, 1993; Weisman, 1976).
6.6.2 Depressão na criança com câncer
O termo Depressão pode significar um sintoma que faz parte de inúmeros
distúrbios emocionais sem ser exclusivo de nenhum deles, pode significar uma
síndrome traduzida por muitos e variáveis sintomas somáticos ou ainda, pode
significar uma doença, caracterizada por marcantes alterações afetivas. Uma
atitude de tristeza, por exemplo, pode ser a resposta psicológica de uma
criança diante do trauma, e normalmente é de curta duração. Já a Depressão
doença se caracteriza por uma duração prolongada e vem acompanhada de
outros sintomas, tal como insônia, irritabilidade, mudanças dos hábitos
alimentícios e uma deterioração no ajuste escolar e social. Sempre que um
problema de atitude e comportamento se mostrar persistente em crianças,
devemos pensar na Depressão Infantil.
A Depressão Infantil não é sinônimo de períodos transitórios de tristeza na
criança, mas é um transtorno característico que acomete o desenvolvimento
emocional, social e escolar (Deuber, 1982). Aliás, existem muitas crianças
deprimidas que apresentam uma exuberante lista de alterações emocionais e
comportamentais, menos a tristeza. Algumas das manifestações de Depressão
96
na criança de idade escolar incluem anorexia, apatia, desinteresse,
agressividade, hiperatividade, rebeldia, tiques, somatização, medo, frustração,
autocrítica patológica, baixa auto-estima, recusa a ir à escola, problemas de
aprendizagem, hostilidade aos pais e professores, perda de interesse nas
atividades que antes davam prazer e, eventualmente, sentimentos de tristeza
ou desesperança. Como se vê, se a tristeza é elemento de diagnóstico valioso
no público adulto, ela não o é tanto assim no infantil.
A avaliação da Depressão da criança com câncer inclui:
 determinar a situação familiar, o nível de maturidade emocional e a
capacidade para lidar com a doença e com o tratamento
 avaliar a idade e grau de desenvolvimento da criança e
 verificar a existência de experiência pessoal prévia com outras doenças
(Archenbach, 1983).
A avaliação exaustiva da Depressão Infantil é a base para o diagnóstico e
tratamento corretos. A avaliação da situação pessoal da criança, assim como
de sua situação familiar, se baseia no seguinte:
 em sua historia clínica e de saúde
 em sua conduta observada pelo profissional, ou por outros (como os
pais, professores),
 na entrevista
 no uso de provas de diagnóstico, como por exemplo, do Inventario de
Beck para Depressão, ou a Lista da Conduta Infantil (Manual for the
Child Behavior Checklist and Revised Child Behavior Profile, in
Archenbach, 1983).
Ao discutir o diagnóstico da Depressão Infantil, há uma tendência a entendê-la
diferentemente da Depressão do adulto O diagnóstico da Depressão na
infância tem de ser feito em bases predominantemente clínicas, muitas vezes
usando-se os mesmos critérios da Depressão Maior do adulto, embora,
obrigatoriamente, o quadro da Depressão Infantil se altere substancialmente
tanto quanto mais jovem for o paciente. Examinando-se a criança, nem sempre
encontramos de modo claro sintomas francos que representem seu estado
depressivo interno. Um esforço de bom senso e perspicácia deve ser dedicado
ao exame clínico, buscando aumentar as possibilidades da criança menor ser
compreendida quanto aos seus sentimentos, embora muitas vezes tais
sentimentos sejam de difícil identificação. Em muitos casos, observa-se apenas
uma maior sensibilidade emocional, choro fácil, inquietação, rebeldia e
irritabilidade.
Malmquist (1983) recomenda para os transtornos afetivos infantis o uso dos
seguintes critérios:
Humor disfórico em crianças menores de 6 anos de idade que
apresentam expressão facial "triste" com pelo menos 4 dos seguintes
sinais ou sintomas presentes:
97
1. Transtornos do apetite, insônia ou hipersonia
2. Agitação ou lentidão psicomotora
3. Perda de interesse ou prazer nas atividades usuais ou, nas crianças menores de 6
anos, apatia
4. Fadiga ou perda de energia
5. Sentimentos de inutilidade e de não valer nada, auto-reprovação, ou sentimentos
de culpa inapropriados
6. Redução na capacidade de pensar ou concentrar-se e pensamentos recorrentes
sobre a morte ou suicídio
Em relação ao câncer, tudo leva a crer que a maioria das crianças é capaz de
lidar com o caos emocional ocasionado pela doença, e não só dar mostras de
boa adaptação mas, muitas vezes, fazendo isso melhor que os adultos com
câncer e, freqüentemente, muito melhor que seus pais.
Nos momentos imediatos e mediatos ao diagnóstico do câncer infantil os
resultados podem ser diferentes. Crianças e pais entrevistadas imediatamente
depois do diagnóstico do câncer tiveram significativamente mais problemas
psicológicos do que as crianças e pais da população geral. Entretanto, em
avaliações subseqüentes, não havia nenhuma diferença na incidência de
problemas psicológicos experimentados por crianças e pais nos dois grupos. A
longo prazo, a prevalência dos problemas psicológicos experimentados por
crianças com câncer e em tratamento oncológico, bem como a prevalência dos
problemas psicológicos experimentados por seus pais, não diferem das
incidências encontrados nas crianças e pais da comunidade geral (Sawyer,
2000).
Rait (1988) analisou as consultas psiquiátricas de um centro de oncologia
pediátrica e encontrou os Transtornos do Ajustamento como o principal
diagnóstico psiquiátrico. Essa predileção para os Transtornos de Adaptação
nas crianças com câncer é bastante similar aos pacientes adultos com câncer.
Rait também notou que as reações de Ansiedade eram mais comuns nos
pacientes pediátricos mais jovens, enquanto os Transtornos Depressivos eram
mais comuns nos pacientes de maior idade. E, de fato, anos antes, Kashani
(1982) já havia encontrado 17% de incidência da Depressão, baseado nos
critérios do DSM III. Tebbi encontrou, num estudo de 1988, uma taxa de
Depressão Maior entre pacientes adolescentes com câncer semelhante à da
população em geral. Apesar dessas felizes evidências de boa adaptação na
maioria dos pacientes infantis de câncer, juntamente com uma maior
capacidade de recuperação e maior êxito no reajuste social do que os
pacientes adultos com câncer, a maior parte dos estudos nos mostra um
importante subgrupo de pacientes com câncer que, depois de tratados,
experimentam importantes dificuldades vivenciais. Durante a quimioterapia, e
em relação ao bem-estar emocional, as crianças da oncologia foram
notavelmente similares às crianças sadias. Inclusive, uma boa parcela delas
obtiveram escores melhores em diversas dimensões do funcionamento social
98
que as crianças sadias controles (Noll, 1999). Mas, os efeitos do estresse do
tratamento podem surgir depois.
Recentemente foram investigadas 51 crianças e adolescentes com câncer,
entre 8 e18 anos, divididos em dois subgrupos: um em tratamento para o
câncer e outro já tratado. As crianças e os adolescentes em tratamento
mostraram níveis de Depressão e de Ansiedade comparáveis àqueles de
crianças saudáveis. Entretanto, algumas crianças e adolescentes que haviam
terminado o tratamento mostraram níveis de Depressão e de Ansiedade
diferentes das crianças saudáveis. Entre as crianças e adolescentes fora de
tratamento, foi de 14% a incidência de um nível mais elevado de Depressão.
Esses achados sugerem que o período depois que termina o tratamento pode
ser caracterizado por um risco mais elevado para problemas emocionais do
que o período real do tratamento (von Essen, 2000).
Greenberg (1989) também já havia apresentado dados mostrando maior
prevalência de funcionamento dentro dos limites normais em pacientes infantis
tratados de câncer, mas ressaltou que as crianças vitimadas por efeitos mais
severos da doença ou do tratamento mostravam mais sintomas depressivos.
Se alguma idéia pode ser simploriamente extraída desses dados é a de que,
felizmente, a grande maioria das crianças com câncer não apresenta quadros
depressivos graves ou maiores. Entre os pacientes que manifestam transtorno
emocional, na maioria deles os Transtornos da Adaptação prevalecem, assim
como prevalecem sintomas de Ansiedade em crianças mais jovens e sintomas
de Depressão naquelas com mais idade. Seriam, então, Transtornos de
Adaptação com sintomas ansiosos e depressivos (dependendo da idade das
crianças). Também parece claro que os pacientes de mais idade prevalecem
entre aqueles que desenvolvem os transtornos emocionais juntamente com o
câncer. Muitos pacientes vão apresentar transtornos emocionais depois do
tratamento para o câncer e a incidência desses é maior do que naqueles que
se desestruturam emocionalmente durante o diagnóstico, a doença e o
tratamento.
Segundo a maioria dessas pesquisas, uma menor parte desses pequenos
pacientes com câncer desenvolve problemas psicológicos, tais como
Depressão, Ansiedade, transtornos do sono e dificuldade nas relações
interpessoais. Alguns, inclusive, não querem continuar o tratamento indicado.
Apesar de serem em menor número, não obstante necessitam uma maior
atenção em saúde mental (Kazak, 1989) Foram diagnosticados 6,2% de
Transtorno de Estresse Pós-Traumático e 20% de Transtorno de Estresse PósTraumático subclínico, ambos com comorbidade de ansiedade e transtorno
depressivo entre pacientes sobreviventes do câncer infantil (Manne, 1998). O
problema desses dados é que eles podem não refletir fielmente os números da
Depressão Infantil em pacientes com câncer e, aliás, esses números podem
nem sequer refletir a realidade da Depressão Infantil, independente do câncer.
Todas essas pesquisas trabalham com critérios de diagnóstico que investigam
a Depressão típica, mais ou menos semelhante à Depressão típica que
acomete adultos. Se interpretarmos a pesquisa de Phillips com rigidez, a qual
conclui que as crianças com câncer relataram significativamente poucos
99
sintomas depressivos a mais do que os controles saudáveis no inventário do
Depressão, visto que nenhuma diferença foi encontrada na medida da
anedonia (Phillips, 1999), então, de fato, o câncer não influiria na qualidade
existencial da criança. É difícil que uma criança de 9 anos se queixe de "falta
de perspectivas futuras" ou diga que a "vida perdeu o brilho". Mas, num dos
primeiros estudos sobre a Depressão em crianças com câncer, quando então
os critérios para diagnóstico talvez não fossem tão estreitos, 114 crianças e
adolescentes foram avaliadas e 59% delas teriam problemas emocionais
"leves" (O'Malley, 1979).
Outro estudo interessante foi realizado por Kaplam, entre 17 adolescentes e 21
pacientes não-adolescentes da pediatria oncológica. Ele mostrou que os
adolescentes teriam um nível médio de sintomas depressivos, similar aos
níveis da população geral. Já, entre as crianças, os níveis de sintomas
depressivos foram muito mais baixos do que na população geral (Kaplam,
1987). Isso corrobora outros autores, mais recentes, os quais sugerem que em
crianças mais jovens a incidência de Depressão é menor que em crianças mais
velhas (adolescentes), sendo a incidência dessas últimas mais próximas à dos
adultos com câncer. De qualquer forma, parece que em crianças e
adolescentes o câncer tem representado um fator menos importante para
Depressão que em adultos. Fritz (1988) avaliou a 41 sobreviventes
adolescentes de câncer infantil, concluindo que a maioria deles funcionava
emocionalmente bem, sendo raros os casos de Depressão. Berard (1998)
constatou que, felizmente, em apenas 9% dos adolescentes com câncer foi
diagnosticado Transtorno Depressivo. Entretanto, o exame desses casos
individualizados sugeriu que o fator doença não era, obrigatoriamente, um risco
preliminar para o desenvolvimento da morbidade psicológica. Os estressores
externos, tais como problemas familiares e abuso sexual, quando combinados
com a doença, juntamente ainda com os fatores do tratamento, poderiam ser
mais relevantes para o desenvolvimento de quadros depressivos.
Geralmente se utiliza psicoterapia de grupo e individual como uma modalidade
de tratamento primário. O objetivo dessa terapia é ajudar a criança a dominar
suas dificuldades e fazer que se desenvolva de forma ótima. Pode-se usar a
terapia de jogo como uma forma de explorar a visão que a criança têm de si
mesma, da doença e de seu tratamento. A princípio, a um nível apropriado
para sua idade, a çriança necessita receber ajuda para compreender desde o
diagnóstico de câncer e o tratamento correspondente (Deuber, 1982).
Como no caso da Depressão de adultos com câncer, existem poucos estudos
reveladores de antidepressivos em crianças com câncer. Pfefferbaum
descreveu respostas clínicas rápidas a doses baixas (menos de 2 mg por
kg/dia) de imipramina e amitriptilina usadas em 8 crianças depressivas com
câncer (Pfefferbaum-Levine, 1983).
6.7 Dor
100
Dor é uma experiência sensorial, freqüentemente não relacionada com a
natureza ou intensidade da lesão tecidual. A sensação dolorosa envolve
geração de imagem simbólica desagradável, emoções e fantasias e resulta em
sofrimento, reações secundárias neurovegetativas e de músculos esqueléticos,
que invariavelmente agravam a condição dolorosa. Influências étnicas, sóciodemográficas e culturais são comuns.
Apesar do grande desenvolvimento das pesquisas sobre fisiopatologia,
avaliação e terapêutica da dor, em muitos casos ainda não se obtém um
controle satisfatório do fenômeno doloroso. A eliminação do fator causal é o
fundamento da terapia antálgica. Diversas terapias incluindo associação de
fármacos (coquetel de medicamentos), técnicas de psicoterapia e de Medicina
física, bloqueios anestésicos, acupuntura, ultrassom, samário e cirurgias, com
ablação e estimulação de centros sensitivos ou modulatórios tem sido
propostos, nos últimos anos, para o tratamento da dor.
Quando existe indicação operatória para o alívio da dor, procedimentos
neuroabaltivos ou neurorrestaurativos estão indicados para o tratamento das
neuropatias. No primeiro caso, objetivam a remoção de agentes que distorcem
a estrutura nervosa; no segundo caso, objetivam reaver a continuidade dos
elementos do sistema nervoso periférico. As descompressões nervosas
(nervos trigêmeo, intermediário e glossofaríngeo), estão incluídas entre esses
procedimentos. Os procedimentos neuroablativos são na maioria das vezes,
realizados através de técnicas percutâneas, geralmente sob sedação. Exceção
feita às simpatectomias, os agentes químicos (álcool, fenol, solução salina
hipertônica) não devem serem utilizados com finalidade neurolítica devido às
complicações relacionadas com o seu uso. Os meios físicos como o frio
(criocoagulação) ou calor (radiofreqüência) são os mais os seguros para
interrupção de vias e centros nervosos. Os procedimentos neuroablativos são
indicados preferencialmente para o tratamento da dor oncológica.
As neurotomias e simpatectomias estão indicadas no tratamento da dor
visceral da cavidade abdominal, pélvica e torácica e para o tratamento da
síndrome do complexo regional tipo 2. As rizotomias estão indicadas nos casos
de dor em áreas restritas, especialmente na face, crânio, região cervical,
torácica e perineal.
A talamotomia estereotáxica é indicada par o tratamento da dor resultante de
lesão do sistema nervoso periférico, da medula espinal e do encéfalo. As
psicocirurgias (hipotalamotomia póstero-medial, cingulotomia, cápsulotomia
anterior) são indicadas em doentes que apresentação componentes ansiosos,
depressivos e obsessivos incapacitantes não controlados com medicação
psicotrópica e psicoterápica. Esses procedimentos obedecem aos princípios da
cirurgia estereotáxia.
Procedimentos endocrinológicos como a hipofisectomia são utilizados para o
tratamento da dor decorrente de neoplasias hormônio-dependentes e não
dependentes, como também da dor por deaferentação.
101
A estimulação elétrica do sistema nervoso visa a ativação das vias supressoras
da dor e o bloqueio eletrofisiológico das unidades nociceptivas. Pode ser
realizada no sistema nervoso periférico, medula espiral, encefálica profunda e
do córtex motor.
Os dispositivos para administração de fármacos analgésicos no sistema
nervoso central consistem na implantação de dispositivos providos de câmaras
carregáveis com agentes analgésicos conectados por cateteres com o
compartimento peridural e subaracnóideo espinal ou ventricular encefálico. É
um procedimento indicado para o tratamento da dor gerada por neoplasia, dor
miofacial e neuropática, quando a administração sistêmica ou através de
catéteres epidurais de agentes morfínicos alivia previamente o desconforto,
mas resulta em desenvolvimento de tolerância, perda da afetividade ou na
ocorrência de adversidades.
6.8 Fases finais de doenças graves
A fase final ou terminal de uma doença grave ocorre quando a morte se
converte em algo iminente. Neste momento se alteram os objetivos e, ao invés
de se tentar a cura ou prolongar a vida do paciente, os esforços se concentram
em ajudar a pessoa a se sentir mais confortável e mais aliviada de sofrimentos.
As tarefas durante esta fase final, com freqüência, se enfocam no aspecto
religioso.
Os cuidados a uma pessoa com câncer começam depois do diagnóstico e de
se apresentarem os sintomas. Esses cuidados continuam até que o paciente se
cure, entre em remissão ou faleça. As decisões que afetam a etapa final da
vida devem ser tomadas com antecipação, antes que sejam necessárias e
antes que o paciente não tenha condições de opinar sobre elas. Estes temas
não são nem um pouco agradáveis ou fáceis de tratar. Muitas vezes eles
refletem o caráter filosófico, moral, religioso ou espiritual do paciente e de sua
família. O importante é ressaltar que se o paciente tem sentimentos definidos
acerca desses temas, deve comunicá-los à equipe médica e aos familiares
para que se possa levá-los a cabo. Não compete à equipe médica questionar
assuntos de ordem filosófica, moral e religiosa cultuados pelo paciente.
Entretanto, devido à natureza delicada dessas decisões, o que se observa na
clínica cotidiana é que quase nunca esses temas são tratados pelo médico ou
pelos familiares e, às vezes, nem pelo paciente. Este último costuma sentir-se
constrangido em abordar os problemas sobre sua eventual morte.
Normalmente as pessoas envolvidas pensam que sempre haverá tempo para
falar sobre essas coisas mais tarde mas, muitas vezes, quando chega o
momento de tomar decisões, o paciente e a família não serão mais capazes de
fazê-lo, e quem acabará decidindo serão pessoas que, em alguns casos, nem
conhecem os verdadeiros desejos do paciente. O primeiro passo a dar, quando
se precisa tomar decisões na etapa final da vida, é outorgar ao paciente ou a
quem ele decidir, poderes (legais ou de fato) relacionados aos cuidados de sua
saúde. Muito preferentemente, o paciente deve ter o poder, ele próprio, de
decidir por si ou, no caso de não poder fazê-lo, deve ter o poder de escolher
102
uma pessoa de sua confiança para tomar as decisões. Nos EUA existe um
formulário chamado Health Care Proxy (HCP), através do qual se outorga um
poder legal relacionado aos cuidados da saúde a quem quer que o paciente
decida.
Deve ser respeitada a vontade do paciente, como é o caso, por exemplo, das
ordens de não ressuscitá-lo em situações especiais. Isso significa dar
instruções aos médicos e outras pessoas encarregadas do cuidado médico,
para que não tomem medidas extremas com o propósito de prolongar a vida do
paciente, no caso, por exemplo, do coração deixar de bater ou dele deixar de
respirar. Quando esse tema não for omitido e havendo vontade expressa do
paciente, esta é sempre soberana em relação às tentativas de ressuscitação. É
aconselhável que os pacientes com idéias claras e lúcidas sobre esses
assuntos conversem com seus médicos e com as pessoas encarregadas de
sua saúde o mais cedo possível, antes que a pessoa perca a faculdade plena
de tomar decisões.
Apesar dos familiares e pacientes se sentirem usualmente incomodados com
esses assuntos, os médicos e o pessoal da enfermagem não podem, de forma
alguma, furtar-se dessa importante responsabilidade. Nos serviços que
dispõem de apoio psicológico e/ou psiquiátrico, os profissionais dessas áreas
podem prestar relevante ajuda nesses momentos. Existem algumas propostas
(alguns programas, nos EUA e outros países), que dão a honrosa oportunidade
dos pacientes poderem morrer em suas casas. Essa é mais uma questão sobre
a qual o paciente deve ser intensamente consultado.
As pessoas que se encontram em processo de morrer podem avançar para o
final de sua vida de maneiras diferentes: a morte pode apresentar-se em um
prazo curto ou prolongado. O trajeto até a morte depende da causa da morte.
O trajeto para morte pode ser um caminho largo e lento, que pode prolongar-se
durante anos, ou ocorrer rapidamente, como no caso de um acidente
automobilístico, onde a fase crônica é curta ou não existe. A trajetória do tipo
"altos e baixos", comumente observado em pacientes gravemente enfermos,
surge em pacientes que melhoram, com freqüência, só para voltar a piorar em
seguida, como por exemplo, nos pacientes de AIDS ou leucemia. Outra
trajetória para a morte é a caracterizada por um decréscimo grande e lento da
saúde, seguido por um período de estabilização. Estes tipos de pacientes
devem adaptar-se à perda de alguns níveis de funcionamento ao longo da
doença. Com freqüência as mortes associadas ao câncer têm processos
longos, muitas vezes com dores e sofrimentos em longo prazo e perda do
controle sobre as funções mentais e corporais. As mortes por câncer se
caracterizam por uma demanda física e mental a que estão expostos tanto os
pacientes como seus familiares, estendendo-se durante largos períodos de
tempo.
7 Cura
103
O funcionamento normal do sistema imunológico e a diminuição da produção
das células anormais criam condições propícias para que o câncer regrida. As
células anormais que restam podem ser destruídas pelo tratamento ou pelas
defesas naturais do corpo. Os pacientes que participaram de sua própria
recuperação adquiriram forças de que não dispunham antes da doença. A
partir do processo de enfrentar uma doença fatal, fazer face a problemas
existenciais importantes e a aprender mais sobre o seu poder de enfrentar a
sua própria saúde, os pacientes recuperam não somente a saúde, mas
também um senso de força e controle das suas vidas que nunca perceberam
antes de ser diagnosticada a doença.
Dois caminhos são postulados no processo de cura: um aumento da atividade
imunológica ou uma regressão das células anormais. Ë claro que seria ideal
que as duas condições ocorressem simultaneamente. Como mencionado, a
atitude da Medicina tem sido a de atacar as células anormais através da
radioterapia ou da quimioterapia. A cirurgia é também um dos esforços diretos
de remover todas as células anormais.
Somente a imunoterapia, no entanto, tem como objetivo o aumento da
atividade imunológica. A imunoterapia enfatiza o estímulo do sistema
imunológico do paciente, introduzindo
substâncias potencialmente
estimulantes, como bactérias ou células cancerosas alteradas. Como o sistema
imunológico ataca essas substâncias, também ataca as células cancerosas.
Apesar da imunoterapia ainda estar num estágio inicial, pode demonstrar ser
num futuro próximo, o melhor método de tratamento, por reforçar o
funcionamento natural do corpo.
Atualmente, contudo, se através da intervenção psicológica podemos inverter o
ciclo de crescimento canceroso, então o funcionamento natural do corpo
poderá contribuir tanto para um aumento da atividade imunológica como para
uma diminuição da produção das células anormais, com o tratamento médico
convencional servindo como aliado na luta contra as células anormais.
8 Conclusão
No mundo moderno, o câncer, doença maligna, cujo nome vem do latim e
significa "modificação" (e, nesse caso, modificação degenerativa) tem sido
agrupado, para efeitos de estudo e pesquisa, em mais de oitocentas categorias
diferentes e caracteriza-se pelo crescimento autônomo e desordenado de uma
pequena parte do organismo humano.
Em meio a essa "modernidade" do mundo atual, observa-se que as pessoas
estão andando como caranguejos (outra tradução para a palavra "câncer'), ou
104
seja, andando de lado, sem progredir, crescer ou evoluir. Mediante essa "nova
forma de andar", num mundo tão competitivo e exigente nos campos bio-psicosocial, verificam-se indivíduos/famílias/grupos, de modo geral, estarrecidos,
petrificados em relação às suas emoções e sentimentos, sejam eles bons ou
ruins. Atualmente, grandes avanços tecnológicos estão sendo alcançados em
busca da cura. Pesquisas genéticas, hereditariedade e estudo dos fatores
psicossociais são grandes instrumentos de trabalho para se obter o sucesso no
controle da doença. A Psicossomática vem contribuindo no sentido de
identificar no indivíduo, através da queixa que ele apresenta e do seu
comportamento, como intervir para que ele não adoeça. Pode-se constatar a
existência de uma grande variedade de sintomas que afetam toda a existência
da pessoa. Sintomas esses ligados ao corpo, à alma, à mente e à sociedade
em que se insere.
Do ponto de vista simbólico, o câncer é desenvolvido em sua grande maioria
pela dificuldade do individuo expressar seus sentimentos frente a inúmeras
situações impedindo-o de ter coragem de enfrentar seu próprio caminho. Esta
dificuldade de externalizar os sentimentos faz com que os mesmos esgotem as
células do corpo de modo agressivo ao invés de se esgotarem na
consciência.Ocorre uma devastadora adaptação às exigências externas,
fazendo com que os emoções e sentimentos ruins sejam "implodidos" para
dentro do organismo do ser humano, causando assim uma degeneração, não
só nas relações humanas como também no psiquismo interno e,
psicossomaticamente falando, na formação das células que, de tanto serem
mal estimuladas, rendem-se à malignidade: o câncer. O que era "apenas" um
comportamento não-assertivo, passa a ser uma materialização orgânica
destrutiva. É preciso, mediante deste "mundo moderno", coragem (ação do
coração), com muito amor para que possamos enfrentar esta doença.
Segundo Thorwald Dethlefsen e Rüdiger Dalke: "Não é preciso vencer o
câncer, ele tem de ser compreendido, para que nós também possamos
compreender a nós mesmos. Mas os homens sempre quebram seus espelhos
quando a imagem não os agrada! Os homens têm câncer porque eles são um
cancro. O câncer representa a oportunidade para descobrirmos nossos
próprios erros de pensamentos e enganos... A célula cancerosa vence todas as
fronteiras e limites. O câncer elimina a individualidade dos órgãos. O câncer se
estende por tudo e não se detém diante de nada (metástases). A célula
cancerosa não teme a morte. O câncer é o amor equivocado... O câncer é o
sintoma do amor mal compreendido. O câncer só sente respeito pelo amor
verdadeiro... O coração é o único órgão que não pode ser atacado pelo
câncer!"
O câncer só respeita o individuo que consegue descobrir o amor incondicional,
o amor sem fronteira. Quando ocorre esta descoberta, o indivíduo passa a
encontrar a vivência da própria identidade e reconhece a necessidade de
transmutar do nível corporal para o anímico-espiritual.
105
9 Bibliografia
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http://www.iapc-bsb.hpg.com.br/agentes_cancerigenos.htm.
107
http://www.inca.org.br/epidemologia/estimativa2000/
http://www.inca.org.br/epidemologia/estimativa2000/brasil.html.
http://www.inca.org.br/epidemologia/estimativa2000/regioes.html.
108
10 Anexo
EGOGRAMA
Nome:_______________________________________________
Idade: _______________ Sexo:___ Data: __________________
PREENCHA OS QUADROS VAGOS COM UM DOS NUMEROS ABAIXO.
NÃO PENSE MUITO E RESPONDA DESCONTRAIDAMENTE.
(3)
(2)
(1)
(0)
Sim, sempre.
Sim, freqüentemente
Sim, às vezes.
Não, muito raramente
1 Movimentos firmes e ativos - eficazes.
2 É espontâneo e livre.
3 Despreza os outros.
4 Procura harmonizar-se com os que o cercam.
5 Valoriza as tradições.
6 Percebe as qualidades alheias e as ressalta.
7 Interessa-se pelas conversas alheias.
8 Analiza bem a realidade e toma decisões.
9 Expressa logo os sentimentos na fisionomia.
10 É crítico em relação às coisas e fatos.
11 É cerimonioso e retraido.
12 É extremamente atencioso com os outros.
13 Protela as decisões em relação a assuntos desagradáveis.
14 Valoriza o senso de responsabilidade.
15 Conversa com o parceiro em postura correta, encarando-o.
16 Vive se queixando e se lamentando.
17 Gosta de ajudar os outros.
18 Examina a reação alheia.
19 Costuma perguntar: "Por que?", "Como?"
20 É moralista.
21 Julga corretamente os fatos.
22 Manifesta expressões de espanto: "Não diga!"
23 É rigoroso com fracassos e defeitos alheios.
24 Cozinha, lava e limpa por iniciativa própria.
25 Não consegue dizer o que pensa.
26 Sempre arranja boas desculpas.
109
27 Costumeiramente expressa-se dizendo: "Deve fazer".
28 Não consegue ficar quieto e parado.
29 Cumpre rigorosamente os regulamentos.
30 Sabe lidar relativamente bem com as pessoas.
31 Esforça-se para contentar os outros.
32 Não tem receio de falar o que pensa.
33 Colhe várias informações (fatos) e os analisa bem.
34 Você é egoísta.
35 Diz: "Desculpe-me", "Sinto muito".
36 Julga os fatos sem interferir a sua opinião pessoal.
37 É extremamente curioso.
38 Não se preocupa com a opinião alheia.
39 Age sempre em busca do ideal.
40 Sempre planeja conscientemente antes de agir.
41 Não se torna emotivo numa conversa.
42 Sempre que vê uma pessoa em dificuldades, consola-a.
43 Assume a liderança do trabalho em atividades coletivas.
44 Expressa com clareza e firmeza sua opinião pessoal.
45 Decide pela intuição em lugar da razão.
46 É maleável.
47 É obstinado em relação aos seus desejos.
48 Perdoa com sinceridade as falhas alheias.
49 Dialoga facilmente com qualquer pessoa.
50 Não consegue recusar um pedido.
(Não preencher)
110
IMPULSORES
Nome:_______________________________________________
Idade: _______________ Sexo:___ Data: __________________
Freqüência com que influenciam sua conduta.
( 4 ) Freqüentemente.
( 3 ) Às vezes.
( 2 ) Poucas vezes.
( 1) Quase nunca.
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
3
2
1
Necessito fazer as coisas o mais rápido possível e terminar de
uma vez.
Falo tão rápido que as pessoas encontram dificuldade em seguir-me.
O tempo não me é suficiente.
Espero até o último momento para fazer as coisas e atender aos
compromissos, depois fico super-ansioso/a.
Quando estou fazendo algo, já penso naquilo que tenho que fazer
depois.
Chego aos encontros antes da hora marcada.
Faço as tarefas dos outros por não ter paciência de esperar que
terminem.
Enquanto os outros falam (ou fazem) algo me mexo
constantemente e/ou bato com os dedos.
Tenho a tendência a interromper as pessoas para completar ou
terminar o que dizem.
Quando peço ou pergunto algo quero uma resposta imediata. Não
suporto pessoas lentas.
Sinto-me responsável por fazer os outros "sentirem-se bem".
Custa-me muito dizer "não" quando me pedem algo.
Desde pequeno/a os demais os demais estavam em primeiro lugar
para mim.
Necessito ser querido/a por todas as pessoas.
Preocupa-me "o que vão dizer" daquilo que eu faço e ser aprovado/a.
Espero que as pessoas percebam o que eu necessito sem ter que
pedir.
A(apr)
111
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
Gosto quando se preocupam muito comigo. Todos tem que me
fazer sentir bem.
Procuro adivinhar o que os outros necessitam para poder
satisfazê-los.
Antes de responder às perguntas desvio o olhar.
Não aceito que me neguem o que quero, ainda que seja um
capricho.
B(agr)
Evito mostrar minhas emoções, especialmente chorar diante os
outros.
Suporto tudo em silêncio, estoicamente.
Melhor "morrer" que voltar atrás.
Não peço ajuda. Tenho que me virar sozinho/a, por mais problemas
ou trabalho que eu tenha.
Quando todos desmoronam eu me mantenho firme para dar-lhes
apoio.
Não suporto que me protejam.
Quando alguém se emociona muito, começo a criticar ou zombar.
Penso que, quanto mais aguenta, mais admirável a pessoa é.
Primeiro o dever e a disciplina.
É necessário mostrar-se inteiro e "em pé", ainda que esteja
destruído/a por dentro.
Cada vez que faço algo, exijo-me maior perfeição, ainda que perca
muito tempo.
Procuro usar perfeitamente as palavras, sem cometer o menor erro.
Quando tenho que dar informações, falo mais do que o necessário
para que me entendam perfeitamente e não alterem minhas palavras.
Mesmo que faça algo bem, penso que deveria ter feito melhor.
Se digo algo positivo, necessito completar com algo negativo.
Não suporto a menor desordem e nem que as roupas de uso e de
cama estejam amassadas.
Não tolero os erros alheios. É muito difícil que me conforme.
Não posso evitar de corrigir as pessoas.
Tenho que se o/a melhor no estudo e trabalho.
C(sf)
112
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Exijo dos demais (filhos, companheiro/a, empregados, familiares,
etc) o máximo no estudo ou trabalho.
D(sp)
Custa-me mais fazer as coisas que para a maioria das pessoas.
Percebo que a vida é uma perpétua luta e que tudo custa um grande
esforço.
Perco a objetividade quando falo ou faço algo. Custa-me muito
responder diretamente.
Custa-me fazer as coisas de um modo prático e simples,
complico-me todo/a.
Não sei bem o que quero conseguir. Custa-me fixar metas claras.
Não sei porque eu tento, tento e nada sai como eu queria.
Só dou valor àquilo que se consegue com grande esforço.
Repito as perguntas que faço para facilitar que me compreendam.
Esforço-me muito com as pessoas passivas, insisto e insisto.
Espero que as pessoas se preocupem e se esforcem muito.
E(esf)