UNIVERSIDADE DO SAGRADO CORAÇÃO RAFAEL HENRIQUE SILVA QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES PORTADORES DE FERIDAS CRÔNICAS BAURU 2012 RAFAEL HENRIQUE SILVA QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES PORTADORES DE FERIDAS CRÔNICAS Dissertação apresentada à Pro-reitoria de Pesquisa e Pós-graduação da Universidade do Sagrado Coração, como parte integrante dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de concentração: Saúde Coletiva, sob orientação da Prof.ª Dr.ª Márcia Aparecida Nuevo Gatti. BAURU 2012 RAFAEL HENRIQUE SILVA QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES PORTADORES DE FERIDAS CRÔNICAS Dissertação apresentada à Pró-reitoria de Pesquisa e Pós-graduação como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de concentração: Saúde Coletiva, sob orientação da Profa. Drª. Márcia Aparecida Nuevo Gatti. Banca examinadora: _____________________________ Prof.ª Dr.ª Márcia Ap. Nuevo Gatti Universidade do Sagrado Coração ____________________________ Prof.ª Dr.ª Sandra Fiorelli de Almeida Penteado Simeão Universidade do Sagrado Coração ____________________________ Prof.ª Dr.ª Maria Helena Borgatto Universidade Estadual Paulista Bauru, 16 de abril de 2012. Dedico esse trabalho a duas pessoas que hoje moram no céu. Ao meu pai, Valmir da Silva, que me ensinou que com trabalho e honestidade tudo é possível. E ao meu primo Willian Heringer que em nossos momentos juntos, me mostrou que a vida é para ser vivida. AGRADECIMENTOS A realização deste trabalho somente foi possível com a colaboração, estímulo e empenho de algumas pessoas. Gostaria, por este fato, de expressar a minha gratidão e apreço a todos aqueles que, direta ou indiretamente, contribuíram para que esta tarefa se tornasse uma realidade. A todos quero manifestar os meus sinceros agradecimentos A Deus por conceder tantas graças em minha vida. A Professora Doutora Márcia Aparecida Nuevo Gatti por me orientar durante a elaboração desse trabalho, sendo amiga, tendo compreensão e me ajudando em momentos difíceis e cobrando quando foi necessário. A Professora Doutora Sandra Fiorelli de Almeida Pentado Simeão, com seus conhecimentos e sugestões enriquecer ainda mais esse trabalho. Aos Pacientes pela paciência e colaboração durante as entrevistas e que esse estudo possa proporcionar a eles mudanças nos atendimentos a eles prestados. A Ana Paula, Márcia, Muriel e Samira, pelas viagens e momentos juntos, onde passamos por dificuldades e por momentos muito agradáveis. Aos Professores do Curso de Enfermagem da Faculdade Integrado de Campo Mourão, especialmente à Elenita de Cácia Menoci Mortean, pelo incentivo, compreensão e ajuda durante todos os momentos da elaboração desse trabalho. A minha mãe Eleonilde e minha irmã Janaina por me apoiarem em minhas decisões. Aos meus amigos e familiares por estarem presentes nos bons e maus momentos da minha vida. Aos acadêmicos do Curso de Enfermagem por suas cooperações e compreensões durante a elaboração desse estudo. “Não tentes ser bem sucedido, tenta antes ser um homem de valor”. Albert Einstein RESUMO A pele é o maior órgão do corpo humano, considerada uma barreira de proteção, estando sujeita a fatores que acarretam na perda da integridade cutânea, resultando em feridas. Estas lesões podem se tornar crônicas, interferindo diretamente na qualidade de vida dos pacientes. Considerando o número de pessoas acometidas por feridas crônicas, objetivou-se com este estudo analisar e comparar onde há maior interferência na qualidade de vida dos pacientes portadores de feridas crônicas atendidos nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) no Município de Campo Mourão, Paraná. Tratou-se de um estudo transversal, com todos os pacientes portadores de feridas crônicas, atendidos nas UBS do município, realizando a caracterização da população por meio de um questionário semi-estruturado e avaliação da qualidade de vida através do instrumento WHOQOL-Bref. Foram entrevistadas 57 pessoas, divididas em três grupos segundo o tempo de apresentação da ferida, onde o grupo um corresponde aos pacientes que possuem feridas há menos de um ano, o grupo dois, entre um e cinco anos e o grupo três com feridas há mais de seis anos. Houve predomínio de pacientes idosos, do sexo feminino (66,66%), raça branca (75,7%), analfabetos (57,9%), com renda de um a três salários mínimos (91%) e residentes sozinhos (73,6%). Apenas 8,8% são etilistas e 31% tabagistas. As principais causas das feridas foram as úlceras vasculogênicas (61,4%) e complicações diabéticas (19,3%). A qualidade de vida dos pacientes está bem afetada, não havendo escore superior a 75. Nos domínios físico, psicológico e relações sociais a qualidade de vida está rebaixada independente do número de anos da presença da ferida e no domínio meio ambiente, conforme os anos com a presença da ferida vão aumentando, piora ainda mais a qualidade de vida, necessitando dessa forma haver um atendimento holístico aos pacientes e não apenas voltado para a lesão cutânea. Palavras-chave: Qualidade de vida. Feridas crônicas. Cicatrização. ABSTRACT The skin is the largest organ in the human body, considered a protective barrier and are subject to factors that cause loss of skin integrity, resulting in wounds. These injuries can become chronic, directly interfering with quality of life of patients. Considering the number of people suffering from chronic wounds, the aim of this study was to analyze the quality of life of patients with chronic wounds treated at Basic Health Units (BHU) in the city of Campo Mourao, Parana. It was a crosssectional study with all patients with chronic wounds treated at UBS in the city, making the characterization of the population through semi-structured questionnaire and assessment of quality of life by WHOQOL-Bref. The scores were scored using the Excel program, configured as a tool for calculating the scores and statistics. We interviewed 57 people, divided into three groups according to the time of presentation of the wound, where one group corresponds to patients who have wounds less than one year, the two groups, between one and five years and the group with three wounds to more than six years. There was a predominance of elderly patients were female (66.66%), white (75.7%), illiterate (57.9%), with an income of three minimum wages (91%) and living alone ( 73.6%). Only 8.8% were alcoholics and 31% smokers. The main causes of injury are vasculogenic ulcers (61.4%) and diabetic complications (19.3%). The quality of life of patients is affected as well, with no scores greater than 75. In the physical, psychological and social quality of life is lowered regardless of the number of years of presence in the area of the wound and the environment, as the years with the presence of the wound will increase, further worsening the quality of life, requiring that so there is a holistic service to patients and not just focused on skin lesion. Key-words: Quality of life. Chronic wounds. Healing. LISTA DE TABELAS Tabela 1 – Caracterização dos pacientes portadores de feridas crônicas atendido em UBS no Município de Campo Mourão – PR. .................................... 35 Tabela 2 – Caracterização dos pacientes portadores de feridas crônicas atendidas em UBS no Município de Campo Mourão – PR ..................... 38 Tabela 3 – Medidas descritivas dos Domínios Físico e Psicológico apurados no WHOQOL-Bref dos 57 entrevistados e resultado do teste estatístico. ... 41 Tabela 4 – Medidas descritivas dos Domínios Relações Sociais e Meio Ambiente apurados no WHOQOL-Bref dos 57 entrevistados e resultado do teste estatístico....................................................................................... 44 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 10 2 REVISÃO DE LITERATURA .............................................................................. 12 2.1 PELE ................................................................................................................. 12 2.2 FERIDAS ........................................................................................................... 16 2.3 CICATRIZAÇÃO ................................................................................................ 19 2.4 FATORES INFLUENTES DA CICATRIZAÇÃO................................................. 20 2.5 FERIDAS CRÔNICAS ....................................................................................... 22 2.6 FERIDAS CRÔNICAS E QUALIDADE DE VIDA............................................... 24 2.7 QUALIDADE DE VIDA ...................................................................................... 25 2.8 WHOQOL .......................................................................................................... 30 3 METODOLOGIA ................................................................................................. 32 3.1 WHOQOL-BREF ............................................................................................... 33 3.2 ANÁLISE ESTATÍSTICA ................................................................................... 34 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO .......................................................................... 35 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................ 48 REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 50 APÊNDICES ............................................................................................................. 58 APÊNDICE A - INSTRUMENTO DE CARACTERIZAÇÃO ...................................... 59 ANEXOS ................................................................................................................... 61 ANEXO A – INSTRUMENTO ABREVIADO DE AVALIAÇÃO DE QUALIDADE DE VIDA “WHOQOL-BREF” .............................................................. 62 ANEXO B – TERMO DE CONSENTIMENTO ........................................................... 66 ANEXO C – APROVAÇÃO PELO COMITÊ DE ÉTICA............................................ 68 ANEXO D – ARTIGO CIENTÍFICO .......................................................................... 69 ANEXO E – COMPROVANTE DE SUBMISSÃO .................................................... 89 10 1 INTRODUÇÃO A pele é o maior órgão do corpo humano, fundamental para a fisiologia do organismo e para a manutenção da homeostasia. Este órgão representa a primeira barreira de defesa orgânica contra agressões externas, impede a perda excessiva de líquidos, regula a temperatura corpórea e ainda é responsável pela imagem corporal dos indivíduos1-2. Por tratar-se da barreira de proteção do corpo humano, este órgão está suscetível às mais variáveis formas de agressão, tanto internas, quanto externas. Essas agressões são capazes de alterar a estrutura tecidual e consequentemente interferir em suas funções, podendo formar feridas e ocasionar dificuldades funcionais1-2. Quando há uma perda da integridade tissular resultando em feridas ocorre o comprometimento de sua função fisiológica. Assim, as feridas podem ser classificadas em agudas e crônicas conforme o tempo de reparação tissular. As feridas crônicas são aquelas que não são reparadas em tempo esperado e podem apresentam complicações3. Desde a antiguidade à atualidade, as feridas constituem um problema de saúde com repercussões físicas relacionadas à dor, incapacidade funcional, influência psicoemocional e social associadas à autoestima e autoimagem, além de relação com a qualidade de vida, originadas por hospitalizações e afastamento do convívio social4. No Brasil, as feridas acometem a população de forma geral. Apesar de estar mais frequentes em alguns grupos, as feridas acometem pessoas independente de sexo, idade ou etnia, determinando um alto índice de pessoas com alterações na integridade da pele, ocasionando um grave problema de saúde pública. Porém não há dados estatísticos que comprovem este fato, devido principalmente aos registros escassos desse tipo de atendimento. Contudo, o tratamento de feridas causa gastos públicos e prejudica a qualidade de vida da população5. Os profissionais quando prestam assistência à pessoa com uma ferida muita vezes permanece focado unicamente na lesão e se esquece que esta lesão pode estar interferindo na autoestima, no psicológico e em sua qualidade de vida, desfavorecendo a produtividade, o bem estar e a auto-realização6-7. O grupo World Health Organization Quality of Life Group8 da Organização Mundial de Saúde (OMS) que estuda qualidade de vida, define-a como “a percepção 11 do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações” 9-10. Uma forma para melhorar essa qualidade de vida da pessoa portadora de feridas crônicas é através de amparo e estímulo para poder superar os enfrentamentos do ambiente na sociedade, como lazer, trabalho, fortalecimento físico, psíquico e emocional7. Atualmente, mesmo com todos os avanços da medicina, um grande problema é o tratamento de feridas. Ainda são muitas as controvérsias sobre a melhor alternativa de terapia tópica para o tratamento de feridas, com o objetivo da cura precoce das feridas, desde a limpeza, desbridamento e cobertura11. A dificuldade do tratamento, as mudanças nas atividades diárias e as alterações estéticas propiciam uma realidade de enfrentamento ao paciente portador de ferida crônica, necessitando de estratégias para se adaptar a essas alterações1213 . Sendo assim, o profissional de saúde possui papel importante na vida desses pacientes, dando suporte para o enfrentamento e contribuindo para a melhora da saúde e da qualidade de vida dos portadores de feridas7,14. Considerando o grande número de pessoas acometidas por feridas crônicas, decorrentes dos mais variados motivos, desde doenças de base não diagnosticadas e tratadas precocemente, até lesões provenientes de acidentes, somado às alterações que essas feridas causam no cotidiano desses pacientes, o objetivo deste trabalho é analisar e comparar onde há uma maior interferência na qualidade de vida dos pacientes portadores de feridas crônicas atendidos nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) no Município de Campo Mourão, Paraná. 12 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 PELE A pele é o maior órgão do corpo humano, recobrindo toda a extensão do corpo humano, indispensável para a vida humana e fundamental para o perfeito funcionamento fisiológico do organismo. É dividida em duas camadas distintas, unidas entre si, denominadas epiderme e derme. Esta é a mais profunda, formada por tecido conjuntivo, enquanto aquela é a camada mais externa, composta por três diferentes linhagens celulares: os queratinócitos, os melanócitos e as células de Langerhans2,15. A pele por ser a primeira barreira de defesa contra agressões e indispensável a vida esta sujeito a sofrer agressões provenientes de agentes patológicos tanto intrínsecos quanto extrínsecos. Esses agentes poderão desenvolver alterações na sua constituição favorecendo o surgimento das feridas cutâneas, podendo levar a incapacidade funcional2. Conforme Hess 16, conhecer a anatomia e a fisiologia da pele revela-se como algo essencial para a classificação das feridas e compreensão das fases de estadia e avaliação do grau de lesão tecidual, refletindo a sua importância. A pele ou cútis é um revestimento protetor do organismo que isola os materiais orgânicos do meio externo. Apresenta grande especificidade e complexas estruturas, as quais devem se relacionar de forma harmônica, para a promoção de sua integridade17. Segundo os mesmos autores, a pele é composta por três camadas de tecidos, sendo uma superior, a epiderme; uma intermediária, a derme; e uma profunda, a hipoderme ou tecido celular subcutâneo. Hess16, complementa que, dentre estas, as principais são a epiderme, que é composta de cinco camadas: o estrato córneo, o estrato lúcido, o estrato granuloso, o estrato espinhoso e o estrato germinativo; e a derme. Destaca também que o tecido subcutâneo ou hipoderme é um tecido conjuntivo frouxo que adere a pele às estruturas subjacentes. De acordo com Sampaio e Rivitti17, a pele representa cerca de 15% do peso corporal e apresenta variações quanto à rigidez e flexibilidade ao longo de sua extensão, sendo a sua cor determinada por fatores genético-raciais, relacionados com a pigmentação da melanina. Segundo eles, e com reiterações de Hess 16, as 13 camadas da pele apresentam características distintas quanto à histologia, como segue: a) A epiderme é constituída por epitélio estratificado, com espessura variável de 0,04 mm até 1,6 mm, a qual originam-se de um estágio de diferenciação dos queratinócitos, células que se maturam para a formação da camada germinativa ou basal, composta por células basais e melanócitos; a camada malpighiana, composta por células escamosas e poliédricas; a camada granulosa composta por células granulosas, ausentes em algumas áreas com queratinização irregular; e pela camada córnea, composta por células epidérmicas anucleadas e membranas espessas. Apresenta ainda glândulas sebáceas, com exceção das regiões palmares e plantares, e pêlos, estruturas filiformes constituídas de células queratinizadas. Costuma se regenerar em 4 a 6 semanas; b) A derme é rica em mucopolissacarídeo ou substância fundamental, e por fibras colágenas, elásticas e reticulares. Tem espessura variável em torno de 1 a 4 mm e apresenta três porções: a papilar (camada pouco espessa de fibras colágenas e elásticas, diversos fibroblastos e abundância de substância fundamental); a perianexial (similar à papilar); e a reticular (porção mais espessa que se estende até a hipoderme, com feixes colágenos e pouco fibroblastos e substância fundamental, em relação às anteriores). Aloja as glândulas sudoríparas, o músculo pilomotor, e inervações; apresenta mais resistência e vascularização, o que a envolve com o aporte sanguíneo para a oferta de nutrientes e oxigênio à pele; c) A hipoderme ou tecido subcutâneo, também chamada de panículo adiposo, é a camada mais profunda, com espessura variável e presença de adipócitos e tecido conjuntivo. Ao relacionar-se com a derme, forma a junção dermo-hipodérmica, a qual abriga porções secretoras glândulares, vasos sanguíneos e linfáticos e nervos. Além de ser um depósito de nutrientes de reserva, realiza isolamento térmico e proteção mecânica. Com base nessas informações e em propriedades físicas, químicas e biológicas, podemos identificar sete funções básicas na fisiologia da pele, segundo Sampaio e Rivitti17: Proteção: Constitui uma barreira que impede o contato do organismo com agentes externos, protegendo-o contra infecções e perda de líquidos e 14 eletrólitos. Também se relaciona com o sistema imunológico, apresentando intensa atividade de defesa humoral (anticorpos) e celular (células de defesa); Regulação térmica: A pele regula a temperatura do corpo, com a vasoconstrição, vasodilatação e sudorese; Percepção: Apresenta inervações, as quais proporcionam a percepção de estímulos como o calor, o frio, a dor, a pressão e o tato; Secreção: Realiza secreção sebácea para a manutenção eutrófica da pele, evitando a perda de água; Excreção: A pele excreta resíduos como eletrólitos e água, colaborando com a termoregulação; Metabolismo: A síntese da vitamina D mediante a exposição da luz solar ativa o metabolismo do cálcio e fosfato, ambos importantes na formação óssea; Imagem Corporal: Detalha a aparência das pessoas de forma individualizada. Para Sampaio e Rivitti17, tais funções dependem da participação de vários componentes, dentre os quais ainda não são totalmente conhecidos. Mediante essas características, evidencia-se o grau de importância da pele na manutenção da homeostasia, refletindo muito além do patamar de maior órgão do corpo humano, e sim como algo indispensável para a vida. Como os demais órgãos, a pele é suscetível a patologias e distúrbios que interferem em sua integridade. Muitos estudos têm sido realizados para a compreensão dos diversos aspectos relacionados com a sua manutenção, visando à identificação dos processos de lesões causadas em situações adversas16. A pele apresenta diversos estágios que participam do processo fisiopatológico, compreendendo a degeneração (acompanhada geralmente pela inflamação e outras alterações patológicas); a alteração metabólica (decorrente de anormalidades do metabolismo e alterações da integridade da pele); a proliferação (hiperplásica e/ou neoplásica); a malformação (excessos ou deficiências de um ou vários constituintes da pele); a disfunção (provocada pelas várias alterações patológicas, com perda de função); e a inflamação - resposta diante de agressão 15 biológica, química ou física, envolvendo vasos sanguíneos, células de defesa, e mediadores químicos17. O processo patológico depende de outros fatores, como a maior exposição aos agentes agressores e a debilitação do indivíduo, bem como por uma alteração imunológica, a qual, segundo Sampaio e Rivitti17, correspondem às respostas específicas e complexas que um organismo contra agentes endógenos ou exógenos, onde a imunidade representa os mecanismos de defesa contra os agentes infecciosos. O envelhecimento também é um problema que se soma aos riscos potenciais para desenvolvimento de possíveis distúrbios cutâneos. Apresentando alguns conceitos igualmente abordados por Hess16 e Sampaio e Rivitti17, Brunner e Suddarth18, evidenciam a proteção, a regulação da temperatura, a sensação e a excreção como funções básicas da pele que se tornam vulneráveis ao envelhecer. Segundo estes, com o envelhecimento, a pele é acometida por diversas disfunções que interferem em sua integridade e aparência, atingindo o seu funcionamento, envolvendo uma sequência de alterações morfofisiológicas com perda celular e declínio, como reitera Stump19. Com a idade, a pele perde a capacidade de reter a umidade, e acaba ficando ressecada e escamosa, ou em estado de cerose, incluindo ainda prurido e descamações que contribuem com o afinamento de suas estruturas20. Dentre outras características que ocorrem com o afinamento da derme e epiderme, há a redução das fibras elásticas e a rigidez do colágeno. O tecido adiposo subcutâneo ou hipoderme diminui consideravelmente, bem como o aporte sanguíneo em decorrência a diminuição de capilares cutâneos. Tais alterações morfológicas refletem na perda da capacidade de elasticidade, gerando 19-20 enrugamento e arqueamento da pele e a musculatura se torna fina e flácida . 20 Roach , também afirma que a desidratação é algo mais comum entre os idosos, visto que a sensação de sede diminui com a idade, e eles não ingerem líquidos de forma satisfatória, além do declínio total nos líquidos corporais que ocorre por conta das alterações fisiológicas. Outra questão é a diminuição da pigmentação dos pelos e a sequidão e susceptibilidade da pele, tornando-a predisponente a irritações. Isso ocorre pela queda de atividade das glândulas sebáceas e sudoríparas, reduzindo a tolerância à luz solar e temperaturas elevadas17-18. 16 A perda da integridade da pele nos idosos transparece maior fragilidade, a qual se torna mais vulnerável ou não diante das posturas e qualidade de vida adotada por eles. Somando-se a estes aspectos, com o decorrer do tempo as pessoas idosas começam a apresentar deficiências nutricionais, comprometimento imunológico, circulatório e respiratório, com consequências diretas de apresentar algum tipo de lesão ou mesmo atrasar o processo de cicatrização16. Partindo deste enfoque, a lesão cutânea é uma das que frequentemente são vivenciadas pelos idosos, interferindo no bem-estar dos pacientes e muitas vezes contribuindo com outros processos patológicos e foco de infecções. Entre os muitos tipos de lesões na pele, temos a úlcera por decúbito, como uma daquelas que geram preocupação, seja pela variabilidade dos casos, dinamismo do surgimento, alto índice de pacientes acamados e atritos com superfícies que favorecem o seu desenvolvimento, bem como a cicatrização deficiente em decorrência do comprometimento cutâneo18. Todos os conceitos até aqui apresentadas pelos autores pesquisados revelam que a pele, inicialmente desenvolve grande especificidade, colaborando com a manutenção e equilíbrio corporal e proteção do organismo; e que pode sofrer perda morfofuncional em diversas situações 21. Tal problemática desperta preocupação quanto à prevenção e a assistência que se faz tão necessária, principalmente das ulcerações por pressão ou decúbito, foco de análises desta pesquisa. 2.2 FERIDAS Ferida é caracterizada por uma descontinuidade do tecido epitelial e necrose dos tecidos, em maior ou menor extensão, tendo como etiologia qualquer tipo de trauma, tais como físico, químico, mecânico ou ainda, pode ser causada por uma afecção clínica, que desencadeia ações de defesa do organismo contra o agente da infecção7. Classicamente, ferida é definida como a perda da substância da epiderme que pode acometer inclusive planos profundos, com crescimento em extensão, profundidade ou em quantidade de lesões ulcerosas22. 17 Segundo Cunha23, a ferida é um agente etiológico das alterações sofridas pela pele, causado por processos traumáticos, inflamatórios, degenerativos, circulatórios, distúrbios metabólicos ou defeitos congênito. Nas feridas há destruição de estruturas cutâneas, podendo afetar não apenas a epiderme e a derme, e sim podendo chegar a tecidos mais profundos24. A ruptura da estrutura e alteração da função da anatomia normal tegumentar ocasionará um processo fisiopatológico, tendo como causas tanto fatores intrínsecos ou extrínsecos e envolve qualquer órgão ou cavidade. A descontinuidade circunscrita na superfície do tecido epitelial, ocasionada pela ruptura das camadas da pele, normalmente está associado à inflamação do tecido subcutâneo das extremidades e com maior frequência com o suprimento sanguíneo inadequado ou doenças sistêmicas tipo diabetes25-26. Dentre essas lesões, que denominaremos de úlceras, destacamos, as que acometem os membros inferiores e que podem ser classificadas a partir da doença de base, em: vasculares, metabólicas, neoplásicas, traumáticas, infecciosas, originadas de doenças hematológicas entre outras23,27. As feridas acometem indivíduos em diferentes faixas etárias, raças e sexos, levando a perda total ou parcial da capacidade funcional do membro afetado, diminuição da autoestima, casos de isolamento social, aposentadoria ou afastamento do emprego, sentimento negativos e alterações radicais nos seus hábitos de vida11. O aumento da incidência de feridas, independente da faixa etária, é de conhecimento dos profissionais de saúde e proporciona inúmeras reflexões sobre o assunto. O cuidado à saúde dos indivíduos portadores de feridas é um problema de saúde pública, de grandes proporções e representa um desafio a ser enfrentado cotidianamente, tanto pelos pacientes quanto pelos profissionais responsáveis pelos cuidados 7. O cuidado com as feridas é um amplo um campo de atuação da enfermagem, onde os profissionais procuram aperfeiçoar o conhecimento para aumentar a competência e suas habilidades, com a finalidade de que o tratamento não se torne apenas a confecção do curativo, mas que toda a terapêutica seja vista com um entendimento holístico do homem7,28-29. 18 As complicações oriundas das feridas variam desde repercussões físicas, sociais, econômicas e emocionais que podem interferir diretamente na qualidade de vida dos portadores dessas lesões cutâneas30. Viver sob a condição de ter uma ferida acarreta em uma sequência série de mudanças na vida das pessoas e por consequentemente na de seus familiares, surgindo dificuldades que muitas vezes nem a paciente, família ou equipe de saúde estão preparados para tratar e compreender todos os aspectos que envolvem este problema7. Os danos causados pelas feridas afetam o estilo de vida das pessoas, relacionadas diretamente com à dor, depressão, perda da autoestima, isolamento social, inabilidade para o trabalho e, frequentemente, hospitalizações ou visitas clínicas ambulatoriais31. A ferida deve ser vista não apenas uma lesão física, que atinge a pele, devese ser entendida como algo que influencia a pessoa como um todo, com repercussões tanto físicas quanto psicológicas. A ferida pode doer sem necessariamente precisar de estímulos sensoriais, pode ser uma marca, uma perda irreparável ou uma doença incurável. Essa situação fragiliza e muitas vezes incapacitam o ser humano para diversas atividades, causando alterações no cotidiano7. As feridas são comuns na população adulta, causam impacto social e econômico, associado ao período longo para que ocorra a cicatrização ou devido a sua etiologia. Quando não tratadas adequadamente as feridas tem grandes índices de falhas de cicatrização e alta chance de recorrência32. As feridas cutâneas afetam diferentes pessoas em qualquer fase da vida e para que ocorra o reparo tecidual o organismo utiliza-se de um processo biológico intrínseco, dinâmico, organizado e extremamente complexo. Esse processo de cicatrização pode ser rápido quando a situação clínica é favorável e a extensão e o grau de perda tecidual são menores. Quando não há um ambiente favorável a cicatrização, as feridas cronificam-se provocando uma série de problemas que afetam a vida do indivíduo em todas as suas esferas, gerando impacto negativo sobre a qualidade de vida33. 19 2.3 CICATRIZAÇÃO A cicatrização de ferida ocorre por um processo complexo, organizado, com envolvimento de diversas células, sinais químicos e matriz extracelular, tendo como objetivo a reparação do tecido lesado. O tratamento de ferida busca essa rápida reparação da lesão de forma a se obter cicatriz funcional e sem consequências esteticamente34-35. Segundo Borges11, podemos conceituar a cicatrização de feridas como uma sequência de fases fisiológicas e bioquímicas, como resposta a uma agressão sofrida, e tendo como finalidade a reparação do tecido lesado. Para que tal evento ocorra é necessário que o organismo proporcione um ambiente favorável com ótimas condições de temperatura, hidratação e oxigenação proporcionando a formação de colágeno, angiogênese, epitelização e a contratura da ferida. De acordo com Mandelbaum36, a cicatrização das feridas é um evento dinâmico, com envolvimento dos fenômenos bioquímicos e fisiológicos. Precisa que ocorra de forma perfeita, harmoniosa e com sincronia da cascata de eventos celulares e moleculares a reconstituição do tecido a fim de garantir a restauração tissular. A cicatrização também depende de vários fatores, locais e gerais, como: localização anatômica, tipo da pele, raça, condições de tratamento, idade, entre outras36. Apesar de haver grandes avanços científicos na compreensão dos processos e fenômenos relacionados com a reparação tissular e também simultaneamente muito tenha sido investido em pesquisa e desenvolvimento de recursos e tecnologias visando favorecer o tratamento das feridas e melhoria das condições desse paciente, a incidência e prevalência de feridas é extremamente alta, acarretado em elevados custos financeiros e profundas consequências sociais sobre os portadores. Com frequência esses pacientes desenvolvem algum tipo de sequela que podem levar à perda de membros e de suas funções, com consequente afastamento do trabalho e de suas atividades cotidianas36-37. Para favorecer o processo de cicatrização é necessário uma visão holística que relacione pontos importantes que interferem neste processo, como controle de patologias de base, como hipertensão ou diabetes mellitus, aspectos nutricionais, infecciosos, medicamentosos e, principalmente o rigor e a qualidade do cuidado 20 educativo. Não se deve esquecer a questão dos curativos que serão utilizados conforme a sistematização do tratamento e de acordo com os aspectos e evolução da ferida2,38. 2.4 FATORES INFLUENTES DA CICATRIZAÇÃO Alguns fatores podem ter relação direta com o processo de cicatrização tecidual, sendo denominados fatores sistêmicos e fatores locais. Entre os fatores sistêmicos podemos destacar a idade, estado nutricional, vascularização e doenças associadas. Os fatores locais são: presença de infecção, fatores mecânicos, presença de corpos estranhos e linhas de tensão39. Idade: é um dos fatores sistêmicos mais importantes, pois está relacionada tanto com a lesão como para a sua manutenção, ao ocasionar alterações no funcionamento de todos os sistemas fisiológicos corporais. Com o avançar da idade há uma série de alterações nutricionais, metabólicas, vasculares e imunológicas e o desenvolvimento de novas doenças crônicas, tornando o organismo mais suscetível ao trauma ou infecções40. Estado Nutricional: as proteínas obtidas através da alimentação são fundamentais para o processo de cicatrização. As vitaminas são essenciais no processo de síntese de colágeno, na produção de fibroblastos, na integridade do tecido epitelial e produção de anticorpos. A água é o mais importante nutriente, visto que corresponde a cerca de 55% do peso corporal e compõe todas as atividades celulares e funções fisiológicas3,41. Vascularização: A oxigenação e perfusão tissular são essenciais para que ocorra a manutenção da integridade e sucesso na reparação tissular, por ser responsável pelo transporte de nutrientes e metabólitos. A nicotina presente no cigarro merece destaque, devido a sua ação vasoconstritora é responsável por hipóxia tecidual3,29,42. Doenças associadas: destaca-se a diabetes mellitus, por causar redução na resposta inflamatória e gera maior risco de infecção. As neuropatias reduzem a percepção sensorial e aumentam o risco para desenvolvimento de lesões. A insuficiência renal altera a manutenção da pressão arterial, equilíbrio hidroeletrolítico e processo de coagulação3. 21 Infecção: A simples presença de bactérias não caracteriza a infecção, que deve ser diferenciada da colonização. Na presença de infecção a fase inflamatória é prolongada. A infecção é o maior empecilho na cicatrização de uma ferida, por determinar maior destruição de tecidos e retardar o processo de reparação, aumentando ainda a formação de tecido cicatricial, com danos na função ou a estética do tecido acometido3. Fatores mecânicos: forças mecânicas como pressão, fricção e cisalhamento contribuem para romper a integridade tissular43-44. Presença de corpos estranhos: massas presentes nos tecidos provenientes do próprio corpo ou do exterior podem ser eliminados, absorvidos ou retidos e sempre constituem um fator irritante para os tecidos, favorecendo a infecção45. Linhas de tensão: as feridas se dispostas conforme as linhas de tensão da pele, ocorrem pontos de maior repouso, processando a sua cicatrização nas melhores condições possíveis45. As feridas podem ser classificadas de acordo com o tempo de reparação tissular, em agudas e crônicas. As feridas agudas reparam em tempo adequado, não havendo complicações. As feridas crônicas são as que não são reparadas em tempo esperado e apresentam complicações 3,46. De forma geral, crônico é definido como todos os problemas de saúde que persistem no tempo e requerem algum grau de gerenciamento do sistema de saúde47-48. Quanto à classificação das feridas, pode-se chamá-las de agudas e crônicas. Feridas agudas são resultantes de cirurgias e traumas, cuja reparação do tecido ocorre em sequência e tempo adequado, sem complicações, levando à restauração da integridade anatômica e funcional49. São causadas por traumas externos e geralmente cicatrizam dentro de um prazo previsível, por progredir através de uma série de fases naturais, incluindo inflamação, granulação, reepitelização e modelagem50. As crônicas, por sua vez, são aquelas que não são reparadas em tempo adequado e apresentam complicações36. São feridas em que a sequência de reparo foi interrompida em um ou vários pontos das fases inflamatória, proliferativa, reepitelização ou remodelação51. Para Santos 3, feridas crônicas são aquelas que se formam quando uma condição predisponente impede a capacidade dos tecidos de manter sua integridade e curar suas lesões. Envolvem longa duração para a cicatrização ou apresentam frequentes recidivas52. Feridas crônicas, 22 frequentemente, parecem estar "presas" na fase inflamatória da cicatrização. A inflamação é uma parte normal do processo de cicatrização, mas por período prolongado e o contato com a secreção da inflamação da ferida pode ser prejudicial50. 2.5 FERIDAS CRÔNICAS As feridas crônicas, independentes de suas causas, são lesões graves da pele e tecidos subjacentes que acarretam em graves consequências, tais como dor permanente, incapacidade funcional, sofrimento, perda da autoestima, isolamento social e familiar, gastos relacionados ao tratamento, afastamento de trabalho e alterações psicossociais afetando tanto os portadores quanto seus familiares27. Atualmente, as condições crônicas são o maior problema de saúde em países desenvolvidos. Os maiores gastos financeiros decorrentes de doenças é causada por esse tipo de doenças, responsáveis por 60% de todo o ônus financeiro. Estimase que no ano de 2020, 80% de todas as doenças dos países em desenvolvimento devem ser constituídas de problemas crônicos. Os gastos em milhões com lesões crônicas aproximam-se 1,33 dólares/ano53-54. Estudos demonstram, em sua maioria, que as feridas não cicatrizadas acometem aproximadamente 0,3% da população, ou seja, cerca de uma pessoa em cada 350 adultos, enquanto histórico de ferida cicatrizada se aproxima de 1% da população adulta32. Abbade32 afirma que quando não tratadas de forma correta, em torno de 30% das feridas recorrem no primeiro ano, sendo que esse índice sobe para 78% após dois anos. No Reino Unido, as feridas crônicas têm prevalência estimada entre 1,5 e 1,8 para 1.000 do total da população, aumentando para 3 por 1.000 na faixa etária de 61 a 70 anos e podendo atingir a índices de 20 por 1.000 em pessoas com idade superior a 80 anos. As feridas, principalmente em membros inferiores, estão presentes em 1% a 2% da população, acometendo em torno de 80 a 100 mil pacientes com lesões, além de 400 mil pessoas com algum tipo de feridas cicatrizadas que podem recidivar27,55. 23 Estudo realizado em Newcastle (Inglaterra) mostrou que as feridas em membros inferiores possuem incidência anual de 3,5 por 1000 pacientes com idade superior a 45 anos e prevalência de 1,9 por 1000 pacientes27,55. Outro estudo realizado na Europa e Austrália demonstra um índice um pouco menor, com prevalência relatada de 0,6% a 1%, embora indique que no mundo pode chegar a 2,7%27,56. No Brasil, apesar das feridas constituírem um problema de saúde pública e atingindo a população independente de sexo, idade ou etnia, não possui dados estatísticos que façam essa comprovação, devido principalmente a escassez dos registros desses atendimentos. Pouco se conhece sobre sua distribuição na população do país ou mesmo por região. No entanto, é de conhecimento que os gastos públicos decorrentes das feridas é elevado e prejudica a qualidade de vida da população2,5,24,27,57-58. Apesar de não haver precisão nos dados brasileiros, alguns autores ressaltam o impacto psíquico, social e econômico da cronificação das lesões cutâneas, principalmente acometendo os membros inferiores, representando a segunda causa de afastamento do trabalho no Brasil36,59. Apesar da ampla variedade de fatores etiológicos, as principais causas de feridas crônicas são doença vascular periférica e principalmente à insuficiência venosa crônica (IVC) responsável por cerca de 70% a 80% dos casos, seguida de insuficiência arterial (8%), diabética (3%), trauma (2%), e outras causas (14%)11, 27, 32,57-58,60-61 . Estudos realizados em outros países ressaltam que a principal causa de feridas é a insuficiência venosa crônica, responsável por volta de 60% a 70% de todos os casos. Demonstram ainda que a prevalência varia dependendo da época da pesquisa, população estudada e desenvolvimento econômico da amostra. Na Dinamarca a prevalência é de 3,9%, na Suíça 1% e nos EUA 0,3%57. As principais consequências para os portadores de feridas crônicas são justamente o fato da lesão não ser apenas a questão física, mas significar o isolamento social, constrangimento, efeito emocional negativo, constrangimento, tristeza, raiva e autoimagem negativa28. As doenças crônicas recebem maior atenção prestada pelos profissionais de saúde, principalmente devido ao fato dessas doenças se destacarem na 24 morbimortalidade da população mundial, sendo que não ocorre apenas na população idosa, mas também atingem os jovens em idade produtiva62-64. A preocupação humana quanto a tentativas de auxiliar no processo de cicatrização das feridas remontam desde a Antiguidade, demonstrando que desde então já se percebia a preocupação proteger e tratar as feridas para que elas não se complicassem e causassem maiores locais ou gerais para o paciente36. Os manuscritos mais antigos que se tem registro datam de 3000-2500 a.C no Egito, onde são mencionados curativos com os mais variados materiais, tais como mel, graxa, fios de linho e diversos tipos de excrementos, que eram utilizados na medicina egípcia36. Hipócrates, responsável pelas bases da medicina científica, orientava que o tratamento de feridas, essas fossem mantidas limpas e secas, utilizando de água morna, vinho e vinagre36,65. O tratamento das feridas crônicas é longo e complexo, exigindo do profissional cuidador conhecimento específico, habilidade técnica, atuação multidisciplinar e principalmente participação ativa do portador, incluindo de seus familiares, sempre focando não apenas a ferida e sim com uma visão holística11,27,6668 . As feridas crônicas de etiologia vasculogênicas tornaram-se um problema de saúde pública, influenciadas principalmente pelo envelhecimento da população, transição epidemiológica, onde ocorreu a transição das patologias predominantemente infecciosas com alta morbidade, passando a existir as doenças crônicas ou não transmissíveis27,29,42. 2.6 FERIDAS CRÔNICAS E QUALIDADE DE VIDA Relacionar uma doença crônica com qualidade de vida ganhou destaque entre a comunidade científica, profissionais da saúde, as própria pessoas que vivenciam a doença e seus familiares. Pesquisadores do Núcleo em Situações Crônicas de Saúde referem que as pessoas conseguem viver com doenças crônicas e se manter saudáveis, apesar de não haver alterações no quadro da doença. No entanto, para que isso ocorra é necessário o enfrentamento dos desafios provenientes da doença e conciliar de 25 forma harmoniosa a relação com os outros e com o mundo, com menor dano possível a sua qualidade de vida7,14,69. Estudos no campo da qualidade de vida são especialmente voltados para pessoas com doenças crônicas. Essas doenças, apesar dos inúmeros avanços tecnológicos que vêm permitindo prolongar suas vidas, porém com grande impacto na qualidade das mesmas, influenciando a percepção que as pessoas têm sobre sua saúde e a qualidade de suas vidas 70-72. A complexidade, a proporção decorrentes dos problemas, os valores inerentes e estigmas provenientes das doenças crônicas acarretam em indagações sobre a qualidade de vida dessas pessoas62. As complicações decorrentes de feridas cutâneas, dependendo da forma que for tratada e como for enfrentada pelo portador pode intervir severamente na qualidade de vida das pessoas 73-74. O cuidado do paciente com feridas crônicas deve proceder de forma holística, não apenas controlando os sintomas físicos, e sim dando atenção ao indivíduo em toda a sua plenitude. As feridas têm grande influência sobre o paciente pelo estigma e pelas questões estéticas a elas inerentes, conduzindo fator determinante para a qualidade de vida dessas pessoas75. 2.7 QUALIDADE DE VIDA A primeira vez que se têm relatos da utilização da expressão qualidade de vida remete ao presidente dos Estados Unidos, Lyndon Johnson, em 1964, que declarou que “os objetivos não podem ser medidos através do balanço dos bancos. Eles só podem ser medidos através da qualidade de vida que proporcionam às pessoas”76. A indexação do termo “qualidade de vida” no MEDLINE foi em 1977. Entre os anos de 1978 e 1980 por volta de 200 trabalhos científicos foram disponibilizados pelo sistema. Em 1987 e 1992 a média manteve-se em cerca de 400 trabalhos por ano e no ano de 1993 este número triplicou77. No início da década de 90 consolidou-se um consenso entre estudiosos quanto a dois aspectos relevantes do conceito de qualidade de vida, são eles, subjetividade e multidimensionalidade. Em relação à subjetividade, trata-se de considerar a autoavaliação da pessoa sobre o seu estado de saúde e sobre os 26 aspectos não-médicos do seu contexto de vida. Ou seja, como a pessoa avalia a sua situação pessoal em cada uma das dimensões relacionadas à qualidade de vida8,78. A multidimensionalidade diz respeito ao conhecimento sobre o assunto, sendo composto por diferentes dimensões. Pesquisas científicas com estudos empíricos, utilizando de metodologias qualitativas e quantitativas tem objetivado identificar essas dimensões 8,78-79. Tentativas de alcançar qualidade de vida e a tentativa de definição vem acompanhando o desenvolvimento histórico e cultural da humanidade80. A definição qualidade de vida é bastante abrangente, sendo interferida pelo momento histórico, a classe social e a cultura do indivíduo, com influência de experiências, conhecimentos e valores tanto individuais quanto coletivos. Os muitos conceitos de qualidade vida, compreendendo a multidimensensionalidade, inclui o funcionamento físico, psicológico e social, interagindo com a funcionalidade global do homem, sendo de extrema importância tanto para a prevenção quanto para a intervenção na saúde das pessoas7,30. Estudos de Seidl78, enfatizam que qualidade só pode ser avaliada pela própria pessoa, contrariando tendências iniciais, quando o conceito era avaliada por um observador, normalmente um profissional de saúde. Sendo assim, há uma necessidade quanto ao desenvolvimento de métodos de avaliação e padronização de instrumentos que devem levar em consideração a perspectiva do paciente entrevistado e não a visão do entrevistador. Entendendo qualidade de vida como termo subjetivo, dinâmico, que se modifica no processo de viver, deve-se considerar também que a satisfação com a vida e a sensação de bem-estar pode, muitas vezes, ser um sentimento momentâneo, alterando totalmente em decorrer de alguma situação ou acontecimento. Há a necessidade de investir na conquista de uma vida com qualidade, construída e consolidada em um processo pessoal através de uma reflexão sobre o que realmente é definitivo e relevante para a qualidade de vida, estabelecendo metas a serem alcançadas e tendo como inspiração final a vontade de ser feliz7. Outros estudos 10,76 também consideram que qualidade de vida é um valor subjetivo, podendo apenas ser avaliada pela própria pessoa cuja qualidade de vida está sendo medida. 27 Qualidade de vida é uma terminologia das mais interdisciplinares da atualidade, sendo utilizado em vários contextos de pesquisa, nas mais diversas áreas especializadas do conhecimento como sociologia, política, medicina, enfermagem, psicologia, economia, geografia, história social e filosofia10,76,81. Essa preocupação com esse conceito refere-se a um movimento dentro das ciências biológicas e humanas, enfatizando aspectos mais amplos que apenas o controle de sintomas, a diminuição da mortalidade ou o aumento da expectativa de vida76,82. Relacionada à saúde é muito frequente a utilização do termo “qualidade de vida”, onde apesar de ter sido usado com objetivos semelhantes à conceituação mais geral, parece implicar em aspectos mais diretamente associados às enfermidades ou às intervenções em saúde8,78. Definir um conceito universal para qualidade de vida é de extrema dificuldade, considerando a subjetividade do termo, sua complexidade e toda a sua dimensão. A qualidade de vida vai depender de fatores tanto intrínsecos, como extrínsecos, variando de indivíduo para indivíduo e sendo influenciada por hábitos, estilo de vida, fatores ambientais, entre outros83. Para NAHAS84, os fatores que determinam a QV das pessoas são inúmeros e que a combinação destes resulta numa rede de fenômenos e situações que abstratamente, pode ser chamada de qualidade de vida. Geralmente os fatores são estado de saúde, longevidade, satisfação no trabalho, salário, lazer, relações familiares, disposição, prazer e até espiritualidade. Avaliando de forma mais ampla, qualidade de vida pode ser uma medida da própria dignidade do homem, pois pressupõe o atendimento das necessidades humanas fundamentais para si mesmo84. Especificamente na área da saúde a conceituação do termo qualidade de vida é identificada em duas tendências: qualidade de vida como um conceito mais genérico e qualidade de vida relacionada á saúde8,78. Qualidade de vida relacionada com a saúde é centrada na avaliação subjetiva do paciente, relacionado ao impacto do estado de saúde sobre a capacidade do indivíduo de viver plenamente8,78. Quanto ao conceito genérico, qualidade de vida apresenta uma dimensão mais ampla, sem referências a disfunções ou agravos, com maior influência de estudos sociológicos8,78. 28 A qualidade de vida inclui uma grande variedade de condições internas e externas ao indivíduo. As condições externas interferem em um uma vida de qualidade, sem, no entanto, ser o fator determinante. A qualidade de vida é definida pelo próprio indivíduo, como uma experiência interna de satisfação e bem-estar com o seu processo de viver. Apesar de todas essas condições externas favoráveis, as pessoas podem considerar que não têm qualidade de vida se algumas dessas condições externas vir a apresentar algum tipo de problemática15. Segundo Minayo88 qualidade de vida é um conceito muito dinâmico, modificado no processo de viver das pessoas. A satisfação com a vida e a sensação de bem-estar pode ser um sentimento momentâneo, porém a conquista de uma vida com qualidade pode ir sendo construída e consolidada, com reflexão e estabelecimento de metas a serem atingidas, tendo como inspiração o desejo de ser feliz. A Organização Mundial (OMS), em seu estudo multicêntrico que teve por objetivo principal elaborar um instrumento que pudesse avaliar a qualidade de vida com uma perspectiva internacional e transcultural, define qualidade de vida da seguinte forma: “a percepção do indivíduo sobre a sua posição na vida, no contexto da cultura e dos sistemas de valores nos quais ele vive, e em relação a seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”8,10,76,78. A expressão qualidade de vida também pode ser compreendida como o valor atribuído à vida, influenciado pelas deteriorizações funcionais, as percepções e condições sociais que são induzidas por uma doença, agravo ou tratamentos e pela organização política e econômica do sistema assistencial7. Para Gold85 os conceitos de qualidade vida sempre mostram a percepção do próprio indivíduo sobre a saúde, as funções sociais, psicológicas e físicas, bem como os danos a elas relacionados. Awad86 refere que “qualidade de vida é uma vaga e etérea entidade, algo sobre a qual muita gente fala, mas que ninguém sabe claramente o que é”. Campolina e Ciconelli87 observam que apesar de qualidade de vida ser um conceito novo que gera discussões, com múltiplas aplicações, demonstram que melhorar a qualidade de vida dos indivíduos passou a fazer parte dos objetivos e resultados esperados das práticas assistenciais e políticas, objetivando a promoção da saúde e prevenção de doenças. 29 De acordo com Minayo, Hartz e Buss88 qualidade de vida está diretamente ligado ao grau de satisfação encontrada na vida familiar, amorosa, social, laboral, ambiental e à própria estética existencial. É necessário entender que diferentes fatores interferem na qualidade de vida dos indivíduos. Dentro dos indicadores objetivos estão às condições de saúde, os aspectos do ambiente físico, o trabalho, o lazer, as oportunidades, entre outros. Já os subjetivos abrangem termos como felicidade, satisfação com a vida, bem-estar, ou seja, definem mais precisamente a experiência dos indivíduos, pois leva em consideração o significado que as pessoas atribuem às suas experiências7,88-89. Qualidade de vida também pode ser incorporada à prática dos profissionais de saúde onde tem sido utilizado no âmbito clínico para expressar o impacto físico e psicossocial causado pelas alterações físicas e biológicas produzidas por enfermidades e terapias que interferem nas condições de vida do paciente88-89. A OMS que desempenha um papel decisivo no incentivo a estudos para a qualidade de vida, desde 1948, possui uma definição para saúde, como sendo um completo estado de bem-estar físico, mental e social e não somente ausência de enfermidade. Atualmente, quando se avalia a saúde de uma pessoa, não se considera apenas a capacidade física, mas sim, todo seu contexto social e sua saúde mental48. Qualidade de vida pode ser visto como o reflexo do modo com que o paciente percebe e reage a sua saúde e outros aspectos não-médicos da sua vida91. Ou ainda pode ser definido como a medida da percepção que o paciente tem entre a diferença da sua realidade e suas necessidades ou desejos77. McDonough et al.92 definiram qualidade de vida como sendo a construção multidimensional que reflete a habilidade funcional do individuo, o suporte social, a compreensão emocional e a ausência de desconforto psicológico. Quando se trabalha com qualidade de vida, um fator que merece ser destacado são os determinantes sociais, pois esses interferem diretamente na qualidade de vida das pessoas e dos grupos estudados. Para a Comissão Nacional sobre os Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS), os determinantes sociais são os fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos e radicais, psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população93,94. 30 A comissão homônima da Organização Mundial da Saúde (OMS) adota uma definição mais curta, segundo a qual os determinantes sociais são as condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham93. Tarlov 95 propõe uma definição bastante sintética, ao entendê-los como as características sociais dentro das quais a vida transcorre. Considerando todos os estudos apresentados, onde pontuam que qualidade de vida é uma condição complexa e multifatorial, sendo possíveis algumas formas de medidas, através da utilização de uma série de indicadores, porém a vivência do sujeito, ou do grupo social sobre de si mesmo, tem uma importância específica93. Esses conceitos de qualidade de vida tem orientado pesquisas através da aplicação de instrumentos, como o WHOQOL-Bref que já foi empregado em várias pesquisas e já foi testado e validado no Brasil76. 2.8 WHOQOL A necessidade de desenvolver um instrumento para avaliar a qualidade de vida da população ao redor do mundo motivou a OMS criar um Grupo de Estudos sobre Qualidade de Vida (WHOQOL Group), com a finalidade de estudar o conceito e desenvolver instrumentos de medida, numa perspectiva transcultural. O método WHOQOL foi aplicado de forma colaborativa e simultânea em vários centros, incluindo países com diferentes níveis de desenvolvimento econômico, disponibilidade de serviços de saúde, importância da família e regiões dominantes, entre outras particularidades, além de utilizar uma entrada de dados interativa entre os pesquisadores, em cada estágio de seu desenvolvimento, permitindo constante influência no processo10,76. O instrumento inicialmente elaborado, denominado de WHOQOL-100, é composto por 100 perguntas que se referem a seis domínios: físicos, psicológico, nível de independência, relações sociais, meio ambiente e espiritualidade. Trata-se de um instrumento bastante complexo e amplo, havendo então a necessidade de uma versão mais curta que demandasse pouco tempo para o seu preenchimento. Essa necessidade levou o mesmo grupo ao desenvolvimento da forma abreviada do WHOQOL-100, ou seja, o WHOQOL-Bref que manteve a adequação das propriedades psicométricas do instrumento original10,76. 31 O WHOQOL-Bref consta de 26 questões, sendo duas gerais de qualidade de vida e as demais 24 representam cada uma das 24 facetas que compõem o instrumento original. O WHOQOL-Bref é composto por quatro domínios: físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente. Os domínios físico e psicológico incluíram, respectivamente, os domínios nível de independência e espiritualidade da versão completa original8,10,76. As respostas para todas as questões do WHOQOL-Bref são obtidas através de uma escala do tipo Likert de cinco pontos, na qual a pontuação pode variar de 1 a 5, além de duas questões sobre qualidade de vida geral, o paciente escolhe uma delas, onde cada uma vale pontos diferentes8,10,77. Para o cálculo dos escores dos domínios, os índices das facetas componentes resumem os domínios aos quais elas pertencem, quando calculadas em conjunto geram um único escore independente dos escores dos domínios, denominada overall ou “qualidade de vida geral”8,10,77. A avaliação do WHOQOL-Bref é relativa às duas últimas semanas anteriores a entrevista e o questionário deve ser respondido preferencialmente sem a ajuda do entrevistador, no entanto quando isso não é possível, normalmente devido ao baixo nível de escolaridade dos entrevistados, o entrevistador pode somente fazer a leitura das perguntas, sem que este influencie nas respostas8,77. Um aspecto importante que deve ser valorizado é que as amostras estudadas para o desenvolvimento do WHOQOL-Bref incluem pessoas saudáveis da população, nunca se restringindo apenas a amostras de pessoas portadoras de agravos específicos8,10,76,78. Na avaliação de qualidade de vida, considerando-se que não existe referencia de instrumento específico para avaliar a qualidade de vida de pacientes portadores de feridas crônicas que esteja traduzido e validado no Brasil, optou-se por utilizar o questionário genérico WHOQOL-Bref, onde a versão em português dos instrumentos WHOQOL foi desenvolvida e validada no Centro WHOQOL para o Brasil. Optou-se pela escolha desse instrumento por ser desenvolvido pela Organização Mundial da Saúde e pela necessidade de um instrumento curto que demande pouco tempo para seu preenchimento8,77. 32 3 METODOLOGIA Realizou-se um estudo transversal quantitativo com objetivo de investigar a qualidade de vida em pacientes portadores de feridas crônicas residentes no município de Campo Mourão-PR. Campo Mourão é cidade pólo da Microrregião 12, Centro-oeste do Paraná, que agrega 25 municípios, totalizando uma população de aproximadamente 357 mil habitantes. A cidade que está há 450 quilômetros de Curitiba tem 86 mil habitantes. A casuística do estudo foi composta por todos os 57 pacientes portadores de feridas crônicas atendidos nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) ou pelas Equipes do Programa Saúde da Família (PSF) no Município de Campo Mourão, Paraná. O município possui 11 UBS, sendo dessas 02 da área rural. Os indivíduos pesquisados foram agrupados em três grupos distintos, de acordo com o tempo de apresentação da ferida. No grupo 1 estão os pacientes com feridas há menos de 1 ano, sendo representado por 10 pacientes. No grupo 2, os pacientes possuem feridas de 1 a 5 anos, sendo representado por 24 pacientes. No grupo 3 estão os pacientes com feridas há mais de seis anos, onde 23 pacientes se enquadraram nesse grupo. Em um primeiro momento foi realizado contato com os responsáveis pelas UBS e colhidas informações sobre quais pacientes da área de abrangência se enquadravam na pesquisa. A coleta dos dados ocorreu de janeiro a junho de 2011 através de visita domiciliar onde foi feita uma explanação sobre o trabalho, apresentado o instrumento e realizado a coleta dos dados. Em relação aos critérios de exclusão, somente não fizeram parte da amostra os pacientes que não foram localizados ou se negaram a participara da pesquisa. A variável utilizada pelo estudo para quantificar a qualidade de vida ocorreu através do instrumento WHOQOL-Bref. O questionário foi aplicado através de autopreenchimento ou administrado pelo entrevistador. O questionário WHOQOL-Bref (abreviado) é composto por 26 questões, classificadas em 4 domínios: físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente. As variáveis sócio-demográficas independentes do questionário WHOQOLBref foram sexo, data de nascimento, etilismo, tabagismo, estado civil, escolaridade, renda, raça, diagnóstico da lesão e tempo da presença da ferida. 33 O presente trabalho de pesquisa teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Sagrado Coração sob Protocolo 168/10, segundo a Resolução 196/96 – Conselho Nacional de Saúde (CNS). Os pacientes que concordaram em participar do estudo assinaram um termo de consentimento informado. 3.1 WHOQOL-BREF No trabalho foram utilizados os quatro domínios do WHOQOL-Bref. O questionário é composto por 26 questões, onde duas questões são gerais sobre qualidade de vida e as outras 24 representam cada uma das vinte e quatro facetas que compõem o instrumento original do WHOQOL-100. Diferente deste, onde cada uma das 24 facetas é avaliada a partir de 4 questões, no WHOQOL-Bref cada faceta é avaliada por apenas uma questão. Neste instrumento a divisão utiliza respeita os seguintes domínios: DOMÍNIO 1 – FÍSICO 1. Dor e desconforto 2. Energia e fadiga 3. Sono e repouso 9. Mobilidade 10. Atividades da vida cotidiana 11. Dependência de medicação e medicamentos 12. Capacidade de Trabalho DOMÍNIO 2 – PSICOLÓGICO 4. Sentimentos positivos 5. Pensar, aprender, memória e concentração 6. Autoestima 7. Imagem corporal e aparência 8. Sentimentos negativos 24. Espiritualidade, religião, crenças pessoais DOMÍNIO 3 – RELAÇÕES SOCIAIS 13. Relações pessoais 14. Suporte (apoio) social 15. Atividade sexual 34 DOMÍNIO 4 – MEIO AMBIENTE 16. Segurança física e proteção 17. Ambiente no lar 18. Recursos financeiros 19. Cuidados de saúde e sociais: disponibilidade e qualidade 20. Oportunidades de adquirir novas informações e habilidades 21. Participação em oportunidades de recreação e lazer 22. Ambiente físico: poluição, ruídos, trânsito, clima 23. Transporte Antes da aplicação do instrumento, foi realizada uma breve descrição dos objetivos do estudo e do questionário utilizado. O entrevistado foi orientado a preencher sozinho o questionário, nos casos onde não era possível, o entrevistado respondia as questões e o entrevistador escrevia a resposta no instrumento de coleta. O instrumento de caracterização foi aplicado simultaneamente com o WHOQOL-Bref, mantendo o sigilo e confiabilidade das respostas. 3.2 ANÁLISE ESTATÍSTICA Após a coleta, os dados foram transportados para planilha específica e submetidos à análise estatística. As variáveis de caracterização dos pacientes foram descritas por meio de suas frequências absoluta e relativa. Os grupos foram comparados entre si, para os domínios do WHOQOL-Bref, utilizando o teste não paramétrico de Kruskal Wallis, que tem por objetivo comparar vários grupos independentes. As comparações individuais foram realizadas por meio do Teste de Dunn As características da população entrevistada foram descritas através de tabelas. Os dados referentes ao questionário WHOQOL-Bref sobre qualidade de vida foram apresentados em forma de tabelas, divididos em três categorias: paciente com feridas há menos de 1 ano, pacientes com feridas entre 1 e 5 anos e pacientes com feridas há mais de 6 anos. 35 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO Dentro de cada grupo, os entrevistados na pesquisa foram divididos por gênero. Deu-se essa distribuição, pois com o passar dos anos, o processo de cicatrização se torna ainda mais difícil. Quanto mais tempo a pessoa apresentar a lesão, maior a dificuldade para restabelecer a integridade da pele. A distribuição da população estudada conforme a idade está apresentada na Tabela 1. Tabela 1 – Distribuição de faixa etária dos pacientes portadores de feridas crônicas atendidas em UBS no Município de Campo Mourão – PR. Variável Grupo 1 < 1 ano (n = 10) 2 Idade (n = 24) 3 (n = 23) Sexo Valor mínimo Média Masculino (n = 3) Feminino (n = 7) Masculino (n = 10) Feminino (n = 14) Masculino (n = 6) Feminino (n = 17) Desvio Padrão Valor Máximo 72 76,3 5,1 82 59 75,4 9,1 87 24 57,8 14,9 75 29 67,4 13,0 82 28 57,5 15,8 73 42 69,3 13,0 87 No grupo um, com feridas há menos de um ano, a idade variou entre 59 e 87 anos, sendo este grupo composto quase que exclusivamente por uma população idosa. Segundo Blanes 40, existe uma maior incidência de feridas crônicas em pacientes na faixa etária acima de 60 anos. A cicatrização é mais lenta nos idosos porque com o passar dos anos, os processos metabólicos diminuem, a pele é menos elástica devido à redução de colágeno e a vascularização torna-se mais conturbada11. De acordo com Abbade32 a prevalência aumenta com a idade, sendo superior a 4% em pessoas acima dos 65 anos. Conforme estudos realizados na área7,16 as feridas acometem a população mais idosa, com atividades laborativas que propiciam o surgimento desta doença, onde a cicatrização ocorre mais lentamente, trazendo maiores complicações devido ao comprometimento imunológico, circulatório, respiratório, nutricional e de 36 hidratação, podendo aumentar o risco de lesão na pele, dores e retardar a cicatrização. Deve-se ressaltar ainda que o aumento na expectativa de vida das pessoas não é necessariamente acompanhado de melhorias na qualidade de vida. Apesar das pessoas estarem atingindo idades avançadas, a capacidade funcional, muitas vezes, está deteriorada, principalmente pela forte relação entre a condição de vida que é determinada por fatores socioeconômicos, culturais, políticos e da própria concepção da assistência à saúde vigente no mundo e no Brasil que levanta questões relacionadas ao dilema quantidade versus qualidade de vida81. No grupo dois, com feridas entre um e cinco anos, a média de idade do gênero feminino foi de 67,4 anos e para o gênero masculino foi de 57,8. Observando esses dados, confirma-se que a população predominante nesse grupo também é a população idosa. Chama atenção nesse grupo a idade mínima tanto para o gênero feminino como para o masculino, com representantes de 29 e 24 anos respectivamente, mostrando que as feridas crônicas apesar de acometerem mais a população idosa, também podem ser uma realidade para pessoas adultas jovens. No grupo três, com pacientes que apresentam feridas a mais de seis anos, a idade média do gênero masculino foi 57,8 anos e 67,4 anos para o gênero feminino, sendo composto, assim como os grupos anteriores, por representantes idosos. No entanto, assim como no grupo dois, houve um representante com idade mínima de 28 anos, indicando que apesar do predomínio dos idosos, há pacientes adultos jovens portadores de feridas crônicas e nesse caso em específico há mais de 6 anos, ou seja, por volta dos 22 anos já apresentava uma ferida crônica. Borges31 observou que as feridas crônicas predominam na faixa etária entre 40 e 60 anos, com 75% dos casos. Nesse estudo realizado, essa faixa etária representou apenas 21% dos casos. As faixas etárias que tiveram maior incidência foram entre 60 e 70 anos, com 28% dos casos e na faixa entre 70 e 80 anos, com outros 30% de representantes. Considerando a somatória dessas duas faixas etárias encontramos quase 60% da população estudada. Dessa forma, podemos observar que esse problema de saúde pública, apesar de predominar em pessoas idosas, pode acorrer em pessoas jovens, economicamente ativas, tendo consequências direta em suas vidas e interferindo em seus trabalhos. 37 Nos três grupos estudados, notou-se predomínio do sexo feminino, totalizando um universo de 38 pessoas (66,66%). O fato das feridas crônicas ocorrerem mais no gênero feminino deve-se a dois fatores principais, a gravidez e aos hormônios28, 61. Torres et al.61, Yamada e Santos33, Yamada28 e Borges 11 também encontraram predominância do sexo feminino com um alto índice de recidivas, somado a uma grande dependência dos serviços de saúde, resultando em altos custos para tais serviços, além de imensurável custo emocional para o paciente e para os seus familiares. Minayo88 não concorda com essa hipótese, pois à medida que a expectativa de vida aumenta, há um aumento nas diferenças de idade entre homens e mulheres, de tal forma que, em média, as mulheres vivem cinco anos mais que os homens, sendo mais suscetíveis às doenças crônicas. Deve-se destacar que em todos os grupos, o gênero feminino possui representantes com os valores máximos de idade superiores ao do gênero masculino, demonstrando o fato da expectativa de vida feminina ser maior que a masculina e dessa forma estar mais propício às dificuldades de cicatrização. Posteriormente, realizou-se a caracterização da população entrevistada, segundo raça, etilismo, tabagismo, estado civil, escolaridade e diagnóstico. Para o estado civil, neste estudo optou-se por unir as categorias solteiro/ divorciado/viúvo em “vivendo sozinho” e os casados e união estável em “vivendo acompanhado”. Os dados levantados estão apresentados na Tabela 2. 38 Tabela 2 – Caracterização dos pacientes portadores de feridas crônicas atendido em UBS no Município de Campo Mourão – PR Fator Resposta Grupos Total Grupo1 Grupo 2 Masculino 02 (4,35%) 06 (13,04%) 06 (13,04%) 14 (30,43%) Feminino 06 (13,04%) 13 (28,26%) 13 (28,26%) 32 (69,57%) Branca 07 (15,22%) 14 (30,43%) 15 (32,61%) 36 (78,26%) Negra 00 (0,00%) 05 (10,87%) 03 (6,52%) 08 (17,39%) Parda 01 (2,17%) 00 (0,00%) 01 (2,17%) 02 (4,35%) Sim 00 (0,00%) 02 (4,35%) 01 (2,17%) 03 (6,52%) Não 08 (17,39%) 17 (36,96%) 18 (39,13%) 43 (93,48%) Sim 00 (0,00%) 07 (15,22%) 03 (6,52%) 10 (21,74%) Não 08 (17,39%) 12 (26,09%) 16 (34,78%) 36 (78,26%) Solteiro 01 (2,17%) 03 (6,52%) 03 (6,52%) 07 (15,22%) Divorciado 00 (0,00%) 00 (0,00%) 04 (8,70%) 04 (8,70%) Viúvo 07 (15,22%) 06 (13,04%) 08 (17,39%) 21 (45,65%) Casado 00 (0,00%) 10 (21,74%) 02 (4,35%) 12 (26,09%) União Estável 00 (0,00%) 00 (0,00%) 02 (4,35%) 02 (4,35%) Analfateto 04 (8,70%) 11 (23,91%) 10 (21,74%) 25 (54,35%) 03 (6,52%) 08 (17,39%) 08 (17,39%) 19 (41,30%) Ensino Médio 01 (2,17%) 00 (0,00%) 01 (2,17%) 02 (4,35%) Renda 1 a 3 S.M. 07 (15,22%) 18 (39,13%) 18 (39,13%) 43 (93,48%) Familiar 4 a 5 S.M. 01 (2,17%) 01 (2,17%) 01 (2,17%) 03 (6,52%) Úlcera 02 (4,35%) 13 (28,26%) 14 (30,43%) 29 (63,04%) 03 (6,52%) 02 (4,35%) 02 (4,35%) 07 (15,22%) Acidentes 02 (4,35%) 02 (4,35%) 02 (4,35%) 06 (13,04%) Outros 01 (2,17%) 02 (4,35%) 01 (2,17%) 04 (8,70%) Gênero Raça Etilista Tabagista Estado Civil Grupo 3 n = 46 Funcional Escolaridade Ensino Fundamental Vasculogênica Complicações Diagnóstico Diabéticas Sobre a caracterização de acordo com a raça, a branca apresentou a grande maioria, com 43 pessoas (75,7%) portadoras de feridas crônicas. Esses dados coincidem com o estudo de Noemi97, onde mais de 80% das pessoas entrevistadas eram da raça branca. 39 Quanto ao etilismo e tabagismo, o álcool e as toxinas do cigarro interferem diretamente no processo de cicatrização. Nesse estudo, apenas 8,8% da população estudada faziam uso de álcool e 31% referiram fumar diariamente. O hábito de fumar eleva a pressão arterial, causa lesão nas paredes dos vasos sanguíneos e dificulta a oxigenação dos tecidos e com isso dificulta o processo de cicatrização de feridas. O estado civil dos entrevistados predominou vivendo sozinho (solteiro, divorciado ou viúvos), totalizando 73,6% da população. O fato de a pessoa viver sozinha é um fator que pode possibilitar o aumento no índice de depressão e isolamento social, uma vez que não possuem um companheiro para dividir suas angústias e frustrações, além de acarretar na necessidade de fazer todo o serviço de casa esquecendo-se do seu auto-cuidado12. Quanto à escolaridade, 25 pacientes (57,9%) eram analfabetos. Sobre esses números é preciso considerar que a população atendida nas UBS, foco da pesquisa, é composta por pessoas que, no geral, possuem um grau menor de instrução. Segundo Minayo e Buss88, sabe-se que há uma estreita relação entre o nível de escolaridade e o estado de saúde de uma população. O entendimento e seguir as orientações quanto ao tratamento são fatores determinantes no tratamento de feridas crônicas. Uma menor escolaridade pode interferir diretamente na continuidade do cuidado no domicílio, no desenvolvimento da consciência sanitária, interferir no atendimento às prescrições de enfermagem e na prática do autocuidado, dificultando o processo de cicatrização das feridas 93. Outra questão, é o fato dos portadores de lesões crônicas com baixa escolaridade, optarem por utilizar soluções próprias, baseadas em cuidados empíricos, recomendadas por amigos ou familiares, ocasionando abordagens terapêuticas inadequadas, insegurança e desgaste à sua saúde12. Somado à baixa escolaridade, a população atendida nas UBS possui um menor poder aquisitivo. Entre os entrevistados, 91% possuem uma renda familiar entre um e três salários mínimos. Esse fato pode interferir no processo de cicatrização, pois com menos recursos, o acesso à métodos alternativos de tratamento e hábitos alimentares corretos se tornam mais difíceis, podendo retardar a cura do tecido. 40 A renda dos pacientes também pode interferir na adesão ao tratamento. Há evidências de que os mais pobres possuem baixa adesão e têm pouco acesso aos medicamentos, o que se reflete nas condições de saúde desses indivíduos78,93. Dentre os diagnósticos, a maior incidência foi as úlceras vasculogênicas, representando 61,4% dos casos. De forma geral a úlcera venosa é a ferida de forma irregular, superficial no início que pode se aprofundar, as bordas são bem definidas e comumente apresentam exsudato amarelado. Raramente a úlcera apresenta tecido necrótico ou exposição de tendões. As úlceras podem ser únicas ou múltiplas e variar de tamanho e localização, mas em geral ocorrem na porção distal dos membros inferiores, principalmente na região do maléolo32. De acordo com Abdalla e Dadalti99 as úlceras venosas são lesões crônicas, correspondem a, aproximadamente, 80 a 90% das úlceras encontradas em membros inferiores. É um grave problema mundial, com considerável impacto econômico. Abbade32 afirma que as úlceras venosas são comuns na população adulta, causando significante impacto social e econômico devido a sua natureza recorrente e ao longo tempo decorrido entre sua abertura e cicatrização. Se não forem tratadas de forma correta, as úlceras venosas possuem altas taxas de falhas de cicatrização e recorrência. As úlceras causadas por origem venosa apresentam uma incidência elevada quando comparadas com as demais doenças vasculares periféricas de caráter incapacitante que acomete os membros inferiores13. Normalmente, a primeira úlcera venosa, aparece na pessoa por volta dos 60 anos de idade, predomínio no sexo feminino e com um índice de recorrência de 60 a 72%. O custo do tratamento das úlceras venosas é estimado em 1 bilhão de dólares nos Estados Unidos27,67. Outra causa de feridas crônicas que merece destaque são as complicações diabéticas, representada por 19,3% dos casos. Estudos realizados nos Estados Unidos indicam que aproximadamente 15,5% da população mundial com idade superior aos 30 anos é composta por diabéticos, onde cerca de 15% vêem a desenvolver feridas com difícil cicatrização ao longo de suas vidas. Assim, 6% das internações hospitalares de pacientes diabéticos são em consequência de feridas, gerando ao sistema de saúde custo que varia entre U$ 8.000 e U$ 12.000 por paciente34,99. 41 Na Tabela 3, apresenta-se a qualidade de vida dos pacientes portadores de feridas crônicas de acordo com o instrumento WHOQOL-Bref. Os escores descritos variam de 0 a 100%, sendo que quanto mais próximo de 100, melhor a qualidade de vida. Tabela 3 – Medidas descritivas dos Domínios Físico e Psicológico apurados no WHOQOL-Bref dos 57 entrevistados e resultado do teste estatístico. Domínios Sexo Masculino Físico Feminino Masculino Psicológico Feminino Grupos Média 1 (n = 3) 2 (n = 10) 3 (n = 6) 1 (n = 7) 2 (n = 14) 3 (n = 17) 1 2 3 1 2 3 33,7 43,8 50 46,4 48,9 48,6 39,3 46,3 37,5 49,1 45,7 43,0 DesvioMínimo Máximo padrão 7,5 15,2 10,6 9,3 10,7 9,9 14,4 15,5 12,5 10,6 13,0 17,1 25 13 31 31 31 25 31 13 25 31 25 6 38 63 63 56 63 63 56 69 56 63 75 69 Teste de Kruskal Wallis p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 Ao analisar o domínio físico, que engloba dor, desconforto, energia, fadiga, sono, repouso, mobilidade, atividades da vida cotidiana, dependência de medicação e medicamentos e capacidade de trabalho, observa-se que não há diferença estatística na qualidade de vida entre os grupos pesquisados, havendo um detrimento geral da qualidade de vida dos pacientes, indiferente do tempo da lesão. Observou-se que em todos os grupos, a média ficou inferior a 50%, sendo que um representante do gênero feminino atingiu o escore 6, extremamente baixo e informando uma qualidade de vida muito limitada relativo ao domínio psicológico. Longo Jr30 em seu estudo concorda que os aspectos físicos estão afetados em paciente portadores de feridas crônicas. Os pacientes se sentem doentes como um todo em consequência das limitações impostas pela doença. A capacidade física pode ser ainda mais afetada no caso de pacientes idosos, já limitados previamente, onde além dos problemas referentes a ferida, pode haver ainda outras patologias que afetam o organismo30. Com o aumento na expectativa de vida das pessoas, não há necessariamente melhorias na qualidade de vida, visto que muitas vezes pode ocorrer a incapacidade física, confirmado com esse trabalho. As pessoas atingem idades avançadas com a 42 capacidade funcional prejudicada, principalmente pela forte relação entre a condição de vida dos pacientes, com a própria concepção da assistência à saúde, relacionado com questões relativas a quantidade versus qualidade de vida81. Para Loftus 47, o atendimento a pacientes portadores de feridas crônicas concentra-se principalmente no controle de sintomas decorrentes, sem que haja uma atenção direta na qualidade de vida dessas pessoas. O sofrimento físico do paciente com feridas crônicas o impede de trabalhar, a lesão permanece por meses ou anos, causando além de problemas físicos, problemas socioeconômicos, tanto para seu portador como para toda a sociedade81. A menor qualidade de vida relacionada ao domínio físico está diretamente relacionado à dor sentida pelos pacientes. De uma forma geral todos os pacientes entrevistados referiram que sentem muitas dores, sendo esse o maior fator limitante. A doença crônica geralmente significa dor e perda da mobilidade e independência funcional, gerando impacto direto na qualidade de vida, apresentando-se inferior nesses pacientes33. Qualidade de vida e dor admitem interpretações com diversas variáveis biopsicossociais. Cada pessoa possui uma resposta diferente à dor, desta forma ela não pode ser considerada como um simples fenômeno de estímuloresposta. Sendo assim, a relação da dor, com doença crônica e qualidade de vida deve ser sempre considerada81. Silva81 ainda relata que as doenças crônicas necessitam de um tratamento contínuo, principalmente em relação a dor, pois constitui fator importante na determinação da qualidade de vida. Um melhor conhecimento dos mecanismos para medir a qualidade de vida permitirá incorporar estes conceitos na avaliação global das pessoas e na condução de ensaios clínicos e de estruturação dos serviços de saúde. Para melhorar a qualidade de vida desses pacientes é necessário tratar a dor com uma abordagem humana mais ampla. É fundamental reabilitar o paciente de forma geral, tanto em seu aspecto físico, como na questão comportamental, para que ele possa ser reintegrando à sociedade e, desta forma, proporcionar melhor qualidade de vida. Sendo que esse objetivo somente poderá ser alcançado através de um cuidado humanizado que minimize o desconforto e que integre o paciente ao seu tratamento100. 43 A dor dos pacientes não está relacionada com a extensão da lesão, visto que lesões pequenas podem ser muito dolorosas, enquanto as grandes podem ser praticamente indolores32. A dor crônica é a segunda causa de procura por tratamento médico, assim os métodos utilizados na terapêutica devem adaptar-se às situações particulares dos pacientes, sendo importante considerar os desapontamentos com resultados insatisfatórios anteriores. O sofrimento crônico interfere inter-relacionamento familiar e social e favorece a instalação de sentimentos negativos, depressão, ansiedade e desespero, contribuindo para o agravando o estado geral e a qualidade de vida101. Lindholm102 relata que o maior impacto na qualidade de vida dos pacientes portadores de feridas crônicas está relacionado à dor e restrições físicas. Diferente dos dados desse trabalho, para o autor a duração da doença não pareceu influenciar a qualidade de vida dos indivíduos. Os pacientes com maior tempo de lesão entrevistados por ele, relataram menos problemas quando comparados com aqueles com menor tempo, podendo sugerir mecanismos de adaptação. Silva81 constatou que a dor é a pior experiência vivida por esses pacientes, causam restrições significativas na vida, comprometendo a locomoção e diminuindo a qualidade de vida. A dor interfere em um maior esforço para equilibrar os sentimentos e as ações dos pacientes, acarretando em dificuldades domésticas bem como uma baixa qualidade de vida67. O domínio psicológico está relacionado aos sentimentos positivos, pensar, aprender, memória, concentração, autoestima, imagem corporal, aparência, sentimentos negativos, espiritualidade, religião e crenças pessoais Pode-se observar que nesse domínio não há diferença estatística entre os grupos pesquisados. Desta forma, a questão psicológica é afetada desde o primeiro ano do paciente apresentando ferida. As médias do domínio psicológico dos grupos também ficaram abaixo dos 50%. Um dado que deve ser destacado é uma representante que apresenta escore 6, demonstrando uma qualidade de vida do ponto de vista psicológico muito alterada, com grande comprometimento devido a presença da lesão. Longo Jr30 concorda que os aspectos emocionais também são afetados em pacientes portadores de feridas crônicas, causando limitações e sentimentos negativos. 44 Em um estudo semelhante, 68% dos pacientes informaram que as feridas crônicas tinham um efeito negativo em suas vidas, ocasionando em interferência psicológica. Na Tabela 4 estão apresentados os domínios relações sociais e meio ambiente. Tabela 4 – Medidas descritivas dos Domínios Relações Sociais e Meio Ambiente apurados no WHOQOL-Bref dos 57 entrevistados e resultado do teste estatístico. Domínios Sexo Masculino Relações Sociais Feminino Masculino Meio Ambiente Feminino 54,0 Desviopadrão 3,5 53,1 Grupos Média 1 (n = 3) 2 (n = 10) 3 (n = 6) 1 (n = 7) 2 (n = 14) 3 (n = 17) 1 2 3 1A 2 3A Mínimo Máximo 50 56 14,3 31 69 54,3 52,7 16,8 17,2 31 19 69 69 50,8 8,7 25 56 52,9 9,9 25 69 56,3 40,8 36,7 56,6 45,0 40,2 16,4 13,3 19,5 8,3 11,7 13,8 44 19 13 44 31 19 75 63 63 63 63 63 Teste de Kruskal Wallis p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p < 0,05 A. Diferença estatisticamente significante entre os grupos O domínio relações sociais é referente a relações pessoais, suporte (apoio) social e atividade sexual. Nesse domínio, mais uma vez não variação estatística entre os grupos, demonstrado pelo teste Kruskal Wallis, visto que o portador de ferida vem a apresentar detrimento do convívio social independente do tempo que apresenta a ferida. Para o portador de ferida crônica o convívio social é afetado desde o primeiro momento que apresenta a lesão, visto que em todos os grupos o domínio relações sociais apresentaram escores entre 50,8 e 54,3. Quanto ao convívio social é importante ressaltar a alta porcentagem de pacientes que moram sozinhos, correspondendo a 73,6% dos entrevistados. A família é fundamental no tratamento dos pacientes com feridas crônicas, ajudando nas decisões que possam vir a melhorar a qualidade de vida deles75. O sentimento da solidão e exclusão social desses pacientes está associado aos problemas da saúde e com a higiene pessoal que podem causar desconforto para as demais pessoas103. 45 O suporte familiar a esses pacientes pode transformar em bem-estar social, sendo um importante aspecto da avaliação de qualidade de vida, representando segurança e apoio para trabalhar com mudanças temporárias ou permanentes da condição crônica103. O domínio meio ambiente analisa segurança física e proteção, ambiente no lar, recursos financeiros, cuidados de saúde e sociais: disponibilidade e qualidade, oportunidades de adquirir novas informações e habilidades, participação em oportunidades de recreação e lazer, ambiente físico: poluição, ruídos, trânsito, clima e transporte. Nesse domínio há variação estatística no gênero feminino entre o primeiro e o terceiro grupo. Os representantes do gênero feminino com feridas crônicas há menos de um ano, apresentaram um escore de 56,6 pontos, os representantes com lesão há mais de 6 anos apresentaram pontuação de 40,2, mostrando que com o passar dos anos, o domínio meio ambiente é afetado. Individualmente, é preciso destacar um indivíduo do sexo masculino que apresentou escore 13, demonstrando grande detrimento desse domínio. Desta forma, pode-se analisar que esse domínio é afetado com o passar dos anos portando ferida. Os pacientes relataram dificuldade em receber esclarecimentos e informações completas sobre a patologia, somado a esse fator há o agravante de muitos dos entrevistados possuírem baixa escolaridade. Para Buss93, o déficit na escolaridade pode interferir diretamente na continuidade do cuidado domiciliar, no desenvolvimento da consciência sanitária, no atendimento às prescrições de enfermagem e na prática do autocuidado, resultando em indicadores de qualidade de vida desses pacientes. Estudos mostram que há uma estreita relação entre o estado de saúde, o nível de escolaridade e facilidade de absorver novas informações71,93. Os pacientes portadores de lesões crônicas de pele muitas vezes acabam tentando soluções próprias para tratar as feridas, baseadas em cuidados empíricos, muitas vezes por recomendações de amigos ou familiares, ocasionando abordagens terapêuticas inadequadas, insegurança e desgaste à sua saúde, afetando e interferindo a percepção de qualidade de vida12. Quanto aos recursos financeiros, achados de estudo demonstraram que a qualidade de vida está também relacionada com boas condições socioeconômicas. A qualidade de vida inclui indicadores objetivos como boas condições econômicas, 46 que muitas vezes estão deterioradas em decorrências das limitações provenientes das feridas crônicas7. Thomaz22 em seu estudo mostra que 30% dos pacientes com feridas crônicas necessitam de ajuda previdenciária ou dos cofres públicos. Essas pessoas quando ainda estão em idade para desenvolver atividade laborativa torna esta condição ainda mais problemáticas, quer no âmbito pessoal, familiar ou mesmo no sentido social. A população estudada vive com uma grande insegurança financeira, que pode ser ainda mais agravada no caso dos idosos. Esta condição pode levar as pessoas à dependência de parentes, o que sem dúvida pode ocasionar em um desgaste entre as relações familiares. Os custos com o adoecer e com as condições crônicas tornam ainda mais precárias as condições de vida, saúde e qualidade de vida dessas pessoas 28. O padrão de vida dessas pessoas, somada a existência de fontes de lazer dentro de casa são aspectos importantes para poder melhorar a qualidade de vida, visto que eles possuem uma grande dificuldade de locomoção104. Uma moradia adequada dos pacientes, composta por recursos eletrodomésticos básicos e infra-estrutura sanitária está relacionada com a questão da satisfação, necessitando de condições mínimas para que os portadores de feridas crônicas melhorem a sua qualidade de vida93. A variável renda influencia a autopercepção de qualidade de vida dos pacientes. Pessoas com renda mais baixa apresentam uma percepção ruim de qualidade de vida104-105. Nesse estudo a renda dos entrevistados foi baixa. 43 dos entrevistados, 93,48%, referiram uma renda mensal de 1 a 3 salários mínimos. A obtenção de recursos financeiros através do próprio trabalho está muitas vezes dificultada para esses pacientes com feridas crônicas. A qualidade de vida é construtiva quando favorece a produtividade, o bem estar e a auto-realização e está relacionada com o significado do trabalho. Havendo qualidade de vida o homem pode buscar meios para o processo de trabalho que lhe dê a auto-realização, porém as feridas crônicas são um empecilho para tal6-7. Entre todos os domínios analisados, os valores máximos que foram obtidos foram um escore 75 de um representante do gênero feminino no domínio psicológico e um outro escore 75 de um representante do gênero masculino no domínio meio 47 ambiente. Obervou-se que nenhum entrevistado apresentou qualidade de vida superior a 75% em qualquer dos domínios analisados. Na autoavaliação, questões 1 e 2, o próprios pacientes avaliam a sua qualidade de vida. Os entrevistados consideraram que a qualidade de suas vidas ficou comprometida em decorrência da lesão. O grupo 1 avaliou sua qualidade de vida em um escore de 0 a 100 em 67 pontos, o grupo 2 em 60 e o grupo 3 em 54. Quanto maior o tempo da lesão menor era a avaliação da qualidade de vida pelo entrevistados, porém, de uma forma geral, todos avaliação que não possuem uma boa qualidade de vida, ficando em todos os casos, a pontuação inferior a 70%. Finalmente, analisando a qualidade de vida de uma forma geral e os escores de todos os domínios avaliados como um todo, pode-se mais uma vez perceber o quanto a qualidade de vida desses pacientes está comprometida Longo Jr68 relata que realmente o estado geral e a qualidade de vida desses pacientes são afetados, diretamente ligados a todos os fatores referentes a uma doença crônica. Entretanto, em um estudo realizado por Yamada28, 41,7% dos pacientes com feridas crônicas apresentaram qualidade de vida considerada como “muito boa” e 39,31% como “boa”. As divergências relativas à qualidade de vida dessas pessoas resultam de que a qualidade de vida é marcada pela subjetividade e multidimensionalidade, onde a avaliação da mesma depende dos valores e concepções de cada indivíduo, bem como dos contextos diferenciados nos quais as pessoas estão inseridas. 48 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS Nesse trabalho pode-se concluir que as feridas crônicas possuem uma incidência maior em pacientes na faixa etária acima de 60 anos, porém também acomete adultos jovens em uma proporção menor. Há um predomínio do sexo feminino (66,66%), raça branca (75,7%), analfabetos (57,9%) e possuem renda familiar entre um e três salários mínimos (91%). Apenas 8,8% da população estudada faziam uso de álcool e 31% referiram fumar diariamente. O estado civil dos entrevistados predominou vivendo sozinho (solteiro, divorciado ou viúvos), totalizando 73,6% da população, onde não há um compartilhamento dos sentimentos e aumenta a dificuldade do auto-cuidado, visto que é responsável por todas as necessidades do serviço doméstico. Dentre os diagnósticos, a maior incidência destaca-se para as úlceras vasculogênicas, representando 61,4% dos casos, seguido de complicações diabéticas, representada por 19,3% dos casos. A qualidade de vida dos pacientes de forma geral está bastante afetada, comprovado pelo fato de não haver entrevistado com escore superior a 75% em nenhum dos domínios analisados. No domínio físico não há diferença estatística na qualidade de vida entre os grupos pesquisados, havendo um detrimento geral da qualidade de vida de todos os pacientes. Nesse domínio todos os grupos apresentaram uma média inferior a 50%. Para os entrevistados, o principal motivo de esse domínio estar tão afetado são as limitações causadas pela dor. No domínio psicológico também não há diferença estatística entre os grupos pesquisados e as médias do domínio ficaram abaixo dos 50%, mostrando mais uma vez como as feridas crônicas afetam muito a qualidade de vida das pessoas, havendo um representante que apresentou o escore 6, demonstrando uma qualidade de vida do ponto de vista psicológico muito alterado, com grande comprometimento devido a presença da lesão. No domínio relações sociais podemos concluir que os portadores de feridas crônicas apresentam detrimento do convívio social independente de quanto tempo apresenta a ferida, em decorrência da exclusão social, falta de apoio familiar e sentimentos negativos. 49 No domínio meio ambiente houve variação estatística entre o gênero feminino do primeiro e do terceiro grupo. As relações com o meio ambiente já são afetados desde o primeiro ano de ferida, porém a qualidade de vida é ainda mais comprometida com o passar dos anos, afetado pelo pouco conhecimento sobre a patologia, insegurança financeira, dificuldade para conseguir trabalho e poucas oportunidades de lazer. Os próprios pacientes avaliaram que a qualidade de suas vidas ficou comprometida em decorrência da lesão, confirmando os dados obtidos com o trabalho que conclui que de uma forma geral, analisando as médias de todos os domínios avaliados como um todo, o quanto a qualidade de vida desses pacientes está comprometida. Com isso, o atendimento aos portadores de feridas crônicas não deve ser visto apenas como a dispensação de medicamentos e a confecção de curativos. Todos os atendimentos realizados pelos profissionais nas Unidades Básicas de Saúde e pela equipe do Programa Saúde da Família deveriam ser realizados de forma holística, com o cuidado para o paciente como um todo, visto que a lesão não afeta apenas a pele do pacientes, mas tem consequência direta em todos os momentos da vida dessas pessoas. 50 REFERÊNCIAS 1 Potter PA, Perry A G. Fundamentos de Enfermagem. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. 2 Morais GFC, Oliveira SHS, Soares MJGO. Avaliação de feridas pelos enfermeiros de instituições hospitalares da rede pública. Texto Contexto Enfermagem, Florianópolis, 2008 Jan-Mar; 17(1): 98-105. 3 Santos, VLCG, Cesaretti, IUR Assistência em Enfermagem em Estomaterapia: Cuidando do Ostomizado. São Paulo: Atheneu, 2000. 4 Anderson, et al. Leg ulcers. Wound Essentials, Arbedeen, v. 1, p. 19-37, 2006. 5 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde, Departamento de Atenção Básica. 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APÊNDICES APÊNDICE A - INSTRUMENTO DE CARACTERIZAÇÃO Profissão: ___________________________ Data de Nascimento _____/_______/______ ETILISTA □ ___________ SEXO ESTADO CIVIL TABAGISTA □ ___________ MASCULINO □ FEMININO □ Solteiro □ Divorciado □ Viúvos □ Casados □ União Estável □ ESCOLARIDADE Analfabeto Funcional □ Ensino Fundamental □ Ensino Médio □ Ensino Superior □ SINTOMAS RAÇA Dor □ Edema □ Dificuldade de Locomoção □ Nenhum Sintoma □ Outros ___________________________ BRANCA □ NEGRA □ PARDA □ ORIENTAL □ 60 RENDA FAMILIAR 1 a 3 salários mínimos □ 3 a 5 salários mínimos □ > 5 salários mínimos □ TEMPO DE PRESENÇA DA FERIDA < 1 ano □ 1 a 3 anos □ 3 a 5 anos □ 5 a 10 anos □ Superior a □ anos DIAGNÓSTICO DA FERIDA 10 Úlceras Vasculogênicas □ Complicações Diabéticas □ Acidentes □ Outros __________________ ANEXOS ANEXO A – INSTRUMENTO ABREVIADO DE AVALIAÇÃO DE QUALIDADE DE VIDA “WHOQOL-BREF” Instruções Este questionário é sobre como você se sente a respeito de sua qualidade de vida, saúde e outras áreas da vida. Por favor, responda a todas as questões. Se você não tem certeza sobre que resposta dar em uma questão, por favor, escolha entre as alternativas a que lhe parece mais apropriada. Esta, muitas vezes, poderá ser sua primeira escolha. Por favor, tenha em mente seus valores, aspirações, prazeres e preocupações. Nós estamos perguntando o que você acha de sua vida, tomando como referência as duas últimas semanas. Por exemplo, pensando nas duas ultimas semanas, uma questão poderia ser: Você recebe dos outros o apoio que necessita? Nada 1 Muito pouco 2 Médio 3 Muito 4 Completamente 5 Você deve circular o número que melhor corresponde ao quanto você recebe dos outros o apoio que necessita nestas duas ultimas semanas. Portanto, você deve circular o número 4 se você recebeu “muito” apoio ou você deve circular o número 1 se você não recebeu “nada” de apoio. 63 Questionário Por favor, leia cada questão, veja o que você acha e circule no número que lhe parece a melhor resposta. 1 Como vida? você avaliaria Muito Ruim Ruim 1 2 sua Nem Ruim Nem Boa 3 Boa Muito Boa 4 5 2. Quão satisfeito(a) você está com a sua saúde? Muito Satisfeito 1 Insatisfeito 2 Nem Satisfeito, Nem Insatisfeito 3 Satisfeito 4 Muito Satisfeito 5 As questões seguintes são sobre o quanto você tem sentido algumas coisas nas últimas semanas. 3 Em que medida você acha que sua dor (física) impede você de fazer o que você precisa? 4 O quanto você precisa de algum tratamento médico para levar sua vida diária? 5 O quanto você aproveita a vida? 6 Em que medida você acha que a sua vida tem sentido? 7 O quanto você consegue se concentrar? 8 Quão seguro você se sente em sua vida diária? 9 Quão saudável é o seu ambiente físico Nada Muito Pouco Mais ou Menos Bastante Extremamente 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 As questões seguintes perguntam sobre quão completamente você tem sentido ou é capaz de fazer certas coisas nestas ultimas semanas? Nada Muito Pouco 10 Você tem energia suficiente para o seu dia Médio Muito Completamente 64 a dia? 11 Você tem dinheiro suficiente 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Quão disponível para você estão as informações que precisa no seu dia a dia? 14 3 para satisfazer suas necessidades? 13 2 Você é capaz de aceitar sua aparência física? 12 1 Em que medida você tem oportunidades de atividades de lazer? As questões seguintes perguntam sobre quão bem ou satisfeito você se sentiu a respeito de vários aspectos de sua vida nas últimas semanas. Muito Ruim Ruim 15 16 17 18 19 20 21 Quão bem você é capaz de se locomover? Quão satisfeito(a) você está com seu sono? Quão satisfeito(a) você está com sua capacidade de desempenhar as atividades do seu dia a dia? Quão satisfeito(a) você está com sua capacidade para o trabalho Quão satisfeito(a) você está consigo mesmo? Quão satisfeito(a) você está com suas relações pessoais (amigos, parentes, conhecidos, colegas)? Quão satisfeito(a) você está com sua 1 Nem Ruim Bom Muito Bom 4 5 Nem Bom 2 3 Muito Insatisfeito Insatisfeito Nem Satisfeito Nem Insatisfeito Satisfeito Muito Satisfeito 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 65 22 23 24 25 vida sexual? Quão satisfeito(a) você está com o apoio que você recebe de seus amigos? Quão satisfeito(a) você está com as condições do local onde mora? Quão satisfeito(a) você está com seu acesso aos serviços de saúde? Quão satisfeito(a) você está com seu meio de transporte 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 A questão seguinte refere-se a com que frequência você sentiu ou experimentou certas coisas nas últimas semanas. 25 Com que freqüência você tem sentimentos negativos tais como mau humor, desespero, ansiedade, depressão? Nunca Algumas Vezes Frequente mente Muito Frequentemente Sempre 1 2 3 4 5 Alguém lhe ajudou a preencher este questionário? __________________________________________________________________. Quanto tempo você levou para preencher este questionário? __________________________________________________________________. Você tem algum comentário sobre o questionário? __________________________________________________________________. Fonte: http://www.ufrgs.br/psiq/whoqol.html 66 ANEXO B 6 TERMO DE CONSENTIMENTO Título do Projeto: Qualidade de Vida de Pacientes Portadores de Feridas Crônicas Citar endereço completo e telefone: Rua Souza Naves, 250-E Jd. Albuquerque. Campo Mourão- PR. CEP: 87309-066 Pesquisador responsável: Márcia Gatti / Rafael Henrique Silva Local em que será desenvolvida a pesquisa: Unidades Básicas de Saúde do Município de Campo Mourão - PR A pesquisa será realizada utilizando um questionário contendo perguntas para realizar a caracterização dos entrevistados e avaliação sócio-demográfica. O instrumento utilizado para a coleta será o “WHOQOL-Bref” (FLECK et Al/2000), constituído de vinte e seis questões divididas em quatro domínios: físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente. O questionário será aplicado de forma individual em local reservado, propiciando total privacidade às entrevistadas, sendo que não haverá nenhum tipo de gasto para a participação do sujeito de pesquisa neste estudo. Eu............................................................................... entendo que, qualquer informação obtida sobre mim, será confidencial. Eu também entendo que meus registros de pesquisa estão disponíveis para revisão dos pesquisadores. Esclareceram-me que minha identidade não será revelada em nenhuma publicação desta pesquisa; por conseguinte, consinto na publicação para propósitos científicos. Eu entendo que estou livre para recusar minha participação neste estudo ou para desistir a qualquer momento e que a minha decisão não afetará adversamente meu tratamento na clínica ou causar perda de benefícios para os quais eu poderei ser indicado. Eu certifico que li ou foi-me lido o texto de consentimento e entendi seu conteúdo. Uma cópia deste formulário ser-me-á fornecida. Minha assinatura demonstra que concordei livremente em participar deste estudo. 67 Assinatura do participante da pesquisa: ................................................................................ Data: ................................. Eu certifico que expliquei a(o) Sr.(a) .................................................................................., acima, a natureza, propósito, benefícios e possíveis riscos associados à sua participação nesta pesquisa, que respondi todas as questões que me foram feitas e testemunhei assinatura acima. Assinatura do Pesquisador Responsável:............................................................. Data:................................. ANEXO C – APROVAÇÃO PELO COMITÊ DE ÉTICA 69 ANEXO C – ARTIGO CIENTÍFICO Artigo encaminhado à Revista Ciência e Saúde Coletiva (B1) em 11/08/2011 às 16:33 conforme as normas do Periódico. QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES PORTADORES DE FERIDAS CRÔNICAS QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH CHRONIC WOUNDS Prof.° Ms. Rafael Henrique Silva Prof.ª Dr.ª Márcia Ap. Nuevo Gatti Prof.ª Dr.ª Sandra Fiorelli de Almeida Penteado Simeão RESUMO A pele é uma barreira de proteção sujeita a formação de feridas que podem se tornar crônicas e interferir na qualidade de vida. Este trabalho tem como objetivo analisar a qualidade de vida dos pacientes portadores de feridas crônicas atendidos nas Unidades Básicas de Saúde no Município de Campo Mourão, Paraná. Trata-se de um estudo transversal, onde realizou a caracterização e avaliação da qualidade de vida através do instrumento WHOQOL-Bref. Foram entrevistadas 57 pessoas, divididas em três grupos segundo o tempo de apresentação da ferida. Predominou pacientes idosos, do sexo feminino (66,66%), raça branca (75,7%), analfabetos (57,9%), com renda de um a três salários mínimos (91%) e residem sozinhos (73,6%). Apenas 8,8% são etilistas e 31% tabagistas. As principais causas das feridas foram as úlceras vasculogênicas (61,4%) e complicações diabéticas (19,3%). A qualidade de vida dos pacientes está bem afetada, não havendo escore superior a 75. Nos domínios físicos, psicológicos e relações sociais a qualidade de vida está rebaixada independente do número de anos da presença da ferida e no domínio meio ambiente, conforme os anos com a presença da ferida vão aumentando, piora ainda mais a qualidade de vida, necessitando dessa forma haver um atendimento holístico aos pacientes e não apenas voltado para a ferida. Palavras-chave: Qualidade de vida. Úlcera. Cicatrização. Idoso. ABSTRACT The skin is a protective barrier subject to formation of wounds that can become chronic and interfere with quality of life. This work aims to analyze the quality of life of patients with chronic wounds treated at primary healthcare units in the city of Campo Mourao, Parana. It is a cross-sectional study, where he made the characterization and assessment of quality of life by WHOQOL-Bref. We interviewed 57 people, divided into three groups according to the time of presentation of the wound. Predominated elderly patients, female (66.66%), white (75.7%), illiterate (57.9%), with an income of three minimum wages (91%) and living alone (73.6 %). Only 8.8% were alcoholics and 31% smokers. The main causes of injury were vasculogenic ulcers (61.4%) and diabetic complications (19.3%). The quality of life of patients is affected as well, with no scores greater than 75. In the physical, psychological and social quality of life is lowered regardless of the number of years of presence in the area of 70 the wound and the environment, as the years with the presence of the wound will increase, further worsening the quality of life, requiring that so there is a holistic service to patients and not just focused on the wound. Keywords: Quality of life. Ulcer. Healing. Elderly. INTRODUÇÃO A pele é o maior órgão do corpo humano, fundamental para a fisiologia do organismo e para a manutenção da homeostasia. Este órgão representa a primeira barreira de defesa orgânica contra agressões externas, impede a perda excessiva de líquidos, regula a temperatura corpórea e ainda é responsável pela imagem corporal dos indivíduos1-2. Por tratar-se da barreira de proteção do corpo humano, este órgão está suscetível as mais variáveis formas de agressão, tanto internas, quanto externas. Essas agressões são capazes de alterar a estrutura tecidual e consequentemente interferir em suas funções, podendo formar feridas e ocasionar dificuldades funcionais1-2. Quando há uma perda da integridade tissular resultando em feridas ocorre o comprometimento de sua função fisiológica. Assim, as feridas podem ser classificadas em agudas e crônicas conforme o tempo de reparação tissular. As feridas crônicas são aquelas que não são reparadas em tempo esperado e podem apresentam complicações3. Desde a antiguidade a atualidade, as feridas constituem um problema de saúde com repercussões físicas relacionadas à dor, incapacidade funcional, influência psicoemocional e social associadas à autoestima e autoimagem, além de relação com a qualidade de vida, originadas por hospitalizações e afastamento do convívio social4. No Brasil, as feridas acometem a população de forma geral. Apesar de estar mais frequentes em alguns grupos, as feridas acometem pessoas independente de sexo, idade ou etnia, determinando um alto índice de pessoas com alterações na integridade da pele, ocasionando um grave problema de saúde pública. Porém não há dados estatísticos que comprovem este fato, devido principalmente aos registros escassos desse tipo de atendimento. Contudo, o tratamento de feridas causa gastos públicos e prejudica a qualidade de vida da população5. Os profissionais quando prestam assistência à pessoa com uma ferida muita vezes permanece focado unicamente na lesão e se esquece que esta lesão pode estar interferindo na autoestima, no psicológico e em sua qualidade de vida, desfavorecendo a produtividade, o bem estar e a auto-realização6-7. 71 O grupo World Health Organization Quality of Life Group8 da Organização Mundial de Saúde (OMS) que estuda qualidade de vida, define-a como “a percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações” 9-10. Uma forma para melhorar essa qualidade de vida da pessoa portadora de feridas crônicas é através de amparo e estímulo para poder superar os enfrentamentos do ambiente na sociedade, como lazer, trabalho, fortalecimento físico, psíquico e emocional7. Atualmente, mesmo com todos os avanços da medicina, um grande problema é o tratamento de feridas. Ainda são muitas as controvérsias sobre a melhor alternativa de terapia tópica para o tratamento de feridas, com o objetivo da cura precoce das feridas, desde a limpeza, desbridamento e cobertura11. A dificuldade do tratamento, as mudanças nas atividades diárias e as alterações estéticas propiciam uma realidade de enfrentamento ao paciente portador de ferida crônica, necessitando de estratégias para se adaptar a essas alterações12-13. Sendo assim, o profissional de saúde possui papel importante no suporte a esses pacientes, dando suporte para o enfrentamento e contribuindo para a melhora da saúde e da qualidade de vida dos portadores de feridas7,14. Considerando o grande número de pessoas acometidas por feridas crônicas, decorrentes dos mais variados motivos, desde doenças de base não diagnosticadas e tratadas precocemente, até lesões provenientes de acidentes, somado às alterações que essas feridas causam no cotidiano desses pacientes, o objetivo deste trabalho é analisar onde há uma maior interferência na qualidade de vida e dos pacientes portadores de feridas crônicas atendidos nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) no Município de Campo Mourão, Paraná. METODOLOGIA Realizou-se um estudo transversal com todos os 57 pacientes portadores de feridas crônicas atendidos nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) ou pelas Equipes do Programa Saúde da Família (PSF) no Município de Campo Mourão, Paraná. O município possui 11 UBS, sendo dessas 02 da área rural. Os indivíduos pesquisados foram agrupados em três grupos distintos, de acordo com o tempo de apresentação da ferida. No grupo 1 estão os pacientes com feridas a menos de 1 ano, sendo representado por 10 pacientes. No grupo 2, os pacientes possuem feridas de 1 a 5 anos, 72 sendo representado por 24 pacientes. No grupo 3 estão os pacientes com feridas a mais de seis anos, onde 23 pacientes se enquadraram nesse grupo. A coleta dos dados ocorreu de janeiro a junho de 2011 através de visita domiciliar onde foi feita uma explanação sobre o trabalho, apresentado o instrumento e realizado a coleta dos dados. Em relação aos critérios de exclusão, somente não fizeram parte da amostra os pacientes que não foram localizados ou se negaram a participara da pesquisa. A variável utilizada pelo estudo para quantificar a qualidade de vida ocorreu através do instrumento WHOQOL-Bref. O questionário foi aplicado através de auto-preenchimento ou administrado pelo entrevistador. O questionário WHOQOL-Bref (abreviado) é composto por 26 questões, classificadas em 4 domínios: físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente. As variáveis sócio-demográficas independentes do questionário WHOQOL-Bref foram sexo, data de nascimento, etilismo, tabagismo, estado civil, escolaridade, raça, diagnóstico da lesão e tempo da presença da ferida. Na análise estatística as variáveis de caracterização dos pacientes foram descritas por meio de suas frequências absoluta e relativa. Os grupos foram comparados entre si, para os domínios do WHOQOL-Bref, utilizando o teste não paramétrico de Kruskal Wallis, que tem por objetivo comparar vários grupos independentes. As comparações individuais foram realizadas por meio do Teste de Dunn. As características da população entrevistada foram descritas através de tabelas. Os dados referentes ao questionário WHOQOL-Bref sobre qualidade de vida foram apresentados em forma de gráficos e tabelas, divididos nas três categorias. O presente trabalho de pesquisa teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, segundo a Resolução 196/96 – Conselho Nacional de Saúde (CNS) (BRASIL, 1996). Os pacientes que concordaram em participar do estudo assinaram um termo de consentimento informado. RESULTADOS E DISCUSSÃO O grupo um correspondeu aos pacientes que possuíam feridas a menos de um ano. O grupo dois, por pacientes com presença de feridas entre um e cinco anos. O grupo três, por pacientes com feridas a mais de seis anos. 73 Deu-se essa distribuição, pois com o passar dos anos, o processo de cicatrização se torna ainda mais difícil, onde quanto mais tempo a pessoa apresentar a lesão, maior a dificuldade para restabelecer a integridade da pele. A distribuição da população estudada conforme a idade está apresentada na tabela um. Tabela 5 – Distribuição de faixa etária dos pacientes portadores de feridas crônicas atendidas em UBS no Município de Campo Mourão – PR. Valor Variável Grupo Sexo Valor mínimo Média Desvio Padrão Máximo 1 (n = 10) 2 (n = 24) Idade 3 (n = 23) Masculino (n = 3) Feminino (n = 7) Masculino (n = 10) Feminino (n = 14) Masculino (n = 6) Feminino (n = 17) 72 76,3 5,1 82 59 75,4 9,1 87 24 57,8 14,9 75 29 67,4 13,0 82 28 57,5 15,8 73 42 69,3 13,0 87 No grupo um, com feridas há menos de um ano, a idade variou entre 59 e 87 anos, sendo este grupo composto quase que exclusivamente por uma população idosa. Segundo Blanes15, existe uma maior incidência de feridas crônicas em pacientes na faixa etária acima de 60 anos. A cicatrização é mais lenta nos idosos porque com o passar dos anos, os processos metabólicos diminuem, a pele é menos elástica devido à redução de colágeno e a vascularização torna-se mais conturbada11. De acordo com Abbade16 a prevalência aumenta com a idade, sendo superior a 4% em pessoas acima dos 65 anos. Conforme estudos realizados na área7,17 as feridas acometem a população mais idosa, com atividades laborativas que propiciam o surgimento desta doença, onde a cicatrização ocorre mais lentamente, trazendo maiores complicações devido ao comprometimento imunológico, circulatório, respiratório, nutricional e de hidratação, podendo aumentar o risco de lesão na pele, dores e retardar a cicatrização. Deve-se ressaltar ainda que o aumento na expectativa de vida das pessoas não é necessariamente acompanhado de melhorias na qualidade de vida. Apesar das pessoas 74 estarem atingindo idades avançadas, a capacidade funcional, muitas vezes, está deteriorada, principalmente pela forte relação entre a condição de vida que é determinada por fatores socioeconômicos, culturais, políticos e da própria concepção da assistência à saúde vigente no mundo e no Brasil que levanta questões relacionadas ao dilema quantidade versus qualidade de vida18. No grupo dois, com feridas entre um e cinco anos, a média de idade do gênero feminino foi de 67,4 anos e para o gênero masculino foi de 57,8. Observando esses dados, confirma-se que a população predominante nesse grupo também é a população idosa. Chama atenção nesse grupo a idade mínima tanto para o gênero feminino como para o masculino, com representantes de 29 e 24 anos respectivamente, mostrando que feridas crônicas apesar de acometerem mais a população idosa, também pode ser uma realidade de pessoas adultas jovens. No grupo três, com pacientes que apresentam feridas a mais de seis anos, a idade média do gênero masculino foi 57,8 anos e 67,4 anos para o gênero feminino, sendo composto, assim como os grupos anteriores, por representantes idosos. No entanto, assim como no grupo dois, houve um representante com idade mínima de 28 anos, indicando que apesar do predomínio dos idosos, há pacientes adultos jovens portadores de feridas crônicas e nesse caso em específico a mais de 6 anos. Borges19 observou que as feridas crônicas predominam na faixa etária entre 40 e 60 anos, com 75% dos casos. Nesse estudo realizado, essa faixa etária representou apenas 21% dos casos. As faixas etárias que tiveram maior incidência foram entre 60 e 70 anos, com 28% dos casos e na faixa entre 70 e 80 anos, com outros 30% de representantes. Considerando a somatória dessas duas faixas etárias encontramos quase 60% da população estudada. Dessa forma, podemos observar que esse problema de saúde pública, apesar de predominar em pessoas idosas, pode acorrer em pessoas jovens, economicamente ativas, tendo consequências direta em suas vidas e interferindo em seus trabalhos. Nos três grupos estudados, notou-se predomínio do sexo feminino, totalizando um universo de 38 pessoas (66,66%). O fato das feridas crônicas ocorrerem mais no gênero feminino deve-se a dois fatores principais, a gravidez e aos hormônios20. Torres et al.20, Yamada e Santos21, Yamada22 e Borges11, em estudos realizados, também encontraram predominância do sexo feminino com um alto índice de recidivas, somado a uma grande dependência dos serviços de saúde, resultando em altos custos para os serviços de saúde, além de imensurável custo emocional para o paciente e para os seus familiares. 75 Minayo 23 em seu estudo não concorda com essa hipótese, para o autor à medida que a expectativa de vida aumenta, há um aumento nas diferenças de idade entre homens e mulheres, de tal forma que, em média, as mulheres vivem cinco anos mais que os homens, sendo mais suscetíveis às doenças crônicas. Deve-se destacar que em todos os grupos, o gênero feminino possui representantes com o valor máximo referente à idade superiores ao do gênero masculino, isso demonstra o fato da expectativa de vida feminina ser maior que a masculina e dessa forma estar mais propício a dificuldade de cicatrização. Posteriormente, realizou-se a caracterização da população entrevistada, segundo raça, etilismo, tabagismo, estado civil, escolaridade e diagnóstico. Para o estado civil, neste estudo optou-se por unir as categorias solteiro/ divorciado/viúvo em “vivendo sozinho” e os casados e união estável em “vivendo acompanhado”. Os dados levantados estão apresentados na tabela dois. Tabela 6 – Caracterização dos pacientes portadores de feridas crônicas atendidas em UBS no Município de Campo Mourão – PR Grupos Fator Resposta Total Grupo1 Grupo 2 Grupo 3 Sexo M F M F M F M F n % n % N % n % n % n % n % n % 0 1, 0 1 17, 0 14, 0 8, 1 22, 1 28, 2 47, Branca 1 8 6 0 5 8 0 5 8 3 8 6 3 7 4 0 1, 0 1, 0 0 10, 0 0 0 1 19, Raça Negra 7,0 1,8 1 8 1 8 0 6 5 0 4 1 1 3 0 1, 0 0 0 0 1, 0 0 0 Parda 3,5 1 8 0 0 0 1 8 0 2 0 0 1, 0 0 0 1, 0 0 0 Sim - 1,8 3,5 3,5 5,3 1 8 1 2 1 8 0 2 3 Etilista 0 5, 0 0 15, 1 21, 0 8, 1 29, 1 29, 3 61, Não 3 3 6 9 8 2 1 5 8 7 3 7 3 5 4 0 0 0 10, 0 10, 0 3, 0 0 14, 1 17, Sim 7,0 0 0 6 5 6 5 2 5 4 8 0 0 5 Tabagista 0 5, 0 0 0 14, 0 7, 1 22, 1 19, 2 49, Não 7,0 3 3 7 4 8 0 4 0 3 8 1 3 8 1 Vivendo 0 5, 0 0 0 15, 0 5, 1 28, 1 17, 3 56, 7,4 sozinho 3 3 7 4 9 8 3 3 6 1 0 5 2 1 Estado Vivendo Civil 0 0 0 10, 0 0 5, 0 0 15, 0 10, acompanhad 8,8 1,8 0 0 6 5 5 3 3 1 9 8 6 5 o Analfabeto 0 5, 0 5, 0 0 15, 0 3, 1 19, 1 17, 2 40, 8,8 Escolaridad Funcional 3 3 3 3 5 9 8 2 5 1 3 0 5 3 4 e Ensino 0 0 5, 0 0 0 7, 0 0 15, 1 22, 8,8 8,8 8,8 Fundamental 0 3 3 5 5 4 0 5 9 8 3 8 76 Ensino Médio Úlcera Vasculogênic a Complicaçõe Diagnóstico s Diabéticas Acidentes Outros 0 0 - 0 1, 0 1 8 0 - 0 0 - 0 0 - 0 0 1,8 1 0 - 0 3,5 2 0 1, 0 1, 0 12, 0 15, 0 8, 1 21, 1 22, 2 38, 1 8 1 8 7 3 9 8 5 8 2 1 3 8 2 6 0 3, 0 3, 0 0 0 1, 0 0 0 12, 1,8 5,3 3,5 7,0 2 5 2 5 1 3 1 8 2 4 7 3 0 0 5, 0 0 0 0 0 0 10, 1,8 1,8 3,5 1,8 0 3 3 1 1 0 2 1 6 5 0 0 1, 0 0 0 0 0 0 1,8 1,8 1,8 1,8 5,3 0 1 8 1 1 0 1 1 3 Sobre a caracterização de acordo com a raça, a branca apresentou a grande maioria, com 43 pessoas (75,7%) portadoras de feridas crônicas. Esses dados coincidem com o estudo de Noemi24, onde mais de 80% das pessoas entrevistadas eram da raça branca. Quanto ao etilismo e tabagismo, o álcool e as toxinas do cigarro interferem diretamente no processo de cicatrização. Nesse estudo, apenas 8,8% da população estudada faziam uso de álcool. Quanto ao tabagismo, 31% referiram fumar diariamente. O hábito de fumar eleva a pressão arterial, causa lesão nas paredes dos vasos sanguíneos e dificulta a oxigenação dos tecidos e com isso dificulta o processo de cicatrização de feridas. O estado civil dos entrevistados predominou vivendo sozinho (solteiro, divorciado ou viúvos), totalizando 73,6% da população. O fato de a pessoa viver sozinha é um fator que pode possibilitar o aumento no índice de depressão e isolamento social, uma vez que não possuem um companheiro para dividir suas angústias e frustrações, além de acarretar na necessidade de fazer todo o serviço de casa e esquecem do seu auto-cuidado12. Quanto à escolaridade, 25 pacientes (57,9%) eram analfabetos. Sobre esses números é preciso considerar que a população atendida nas UBS, foco da pesquisa, é composta por pessoas que no geral possuem um grau menor de instrução. Segundo Minayo e Buss23, sabe-se que há uma estreita relação entre o nível de escolaridade e o estado de saúde de uma população. O entendimento e seguir as orientações quanto ao tratamento é fator determinante no tratamento de feridas crônicas. Uma menor escolaridade pode interferir diretamente na continuidade do cuidado no domicílio, no desenvolvimento da consciência sanitária, interferir no atendimento às prescrições de enfermagem e na prática do autocuidado, dificultando o processo de cicatrização das feridas25. Outra questão, é o fato dos portadores de lesões crônicas com baixa escolaridade, optam por utilizar soluções próprias, baseadas em cuidados empíricos, recomendadas por 77 amigos ou familiares, ocasionando abordagens terapêuticas inadequadas, insegurança e desgaste à sua saúde12. Somado a baixa escolaridade, a população atendida nas UBS possui um menor poder aquisitivo. Entre os entrevistados, 91% possuem uma renda familiar entre um e três salários mínimos. Esse fato pode interferir no processo de cicatrização, pois com menos recursos, o acesso à métodos alternativos de tratamento e hábitos alimentares corretos se tornam mais difíceis, podendo retardar a cura do tecido. A renda dos pacientes também pode interferir na adesão ao tratamento. Há evidências de que os mais pobres possuem baixa adesão e têm pouco acesso aos medicamentos, o que se reflete nas condições de saúde desses indivíduos25-26. Dentre os diagnósticos, a maior incidência destaca-se para as úlceras vasculogênicas, representando 61,4% dos casos. De forma geral a úlcera venosa é ferida de forma irregular, superficial no início que pode se aprofundar, as bordas são bem definidas e comumente apresentam exsudato amarelado. Raramente a úlcera apresenta tecido necrótico ou exposição de tendões. As úlceras podem ser únicas ou múltiplas e variar de tamanho e localização, mas em geral ocorrem na porção distal dos membros inferiores, principalmente na região do maléolo16. De acordo com Abdalla e Dadalti27 As úlceras venosas são lesões crônicas, corresponde a aproximadamente de 80 a 90% das úlceras encontradas em membros inferiores. É um grave problema mundial, com considerável impacto econômico. Abbade16 afirma que as úlceras venosas são comuns na população adulta, causando significante impacto social e econômico devido a sua natureza recorrente e ao longo tempo decorrido entre sua abertura e cicatrização. Se não forem tratadas de forma correta, as úlceras venosas possuem altas taxas de falhas de cicatrização e recorrência. As úlceras causadas por origem venosa apresentam uma incidência elevada quando comparadas com as demais doenças vasculares periféricas de caráter incapacitante que acomete os membros inferiores13. Normalmente, a primeira úlcera venosa, aparece na pessoa por volta dos 60 anos de idade, predomínio no sexo feminino e com um índice de recorrência de 60% a 72%. O custo do tratamento das úlceras venosas é estimado em 1 bilhão de dólares nos Estados Unidos28-29. Outra causa de feridas crônicas que merece destaque são as complicações diabéticas, representada por 19,3% dos casos. Estudos realizados nos Estados Unidos indicam que aproximadamente 15,5% da população mundial com idade superior aos 30 anos é composta por diabéticos, onde cerca de 78 15% vêem a desenvolver feridas com difícil cicatrização ao longo de suas vidas. Assim, 6% das internações hospitalares de pacientes diabéticos são em consequência de feridas, gerando os sistemas de saúde custo que varia entre U$ 8.000 e U$ 12.000 por paciente27,30. Na tabela três, apresenta-se a qualidade de vida dos pacientes portadores de feridas crônicas de acordo com o método Whoqol. Onde os escores variam de 0 a 100. Tabela 7 – Medidas descritivas dos Domínios Físico e Psicológico apurados no WHOQOLBref dos 57 entrevistados e resultado do teste estatístico. Teste de DesvioDomínios Sexo Grupos Média Mínimo Máximo Kruskal padrão Wallis 1 (n = 3) 33,7 7,5 25 38 Masculino 2 (n = 10) 43,8 15,2 13 63 p > 0,05 3 (n = 6) 50 10,6 31 63 Físico 1 (n = 7) 46,4 9,3 31 56 Feminino 2 (n = 14) 48,9 10,7 31 63 p > 0,05 3 (n = 17) 48,6 9,9 25 63 1 39,3 14,4 31 56 Masculino 2 46,3 15,5 13 69 p > 0,05 3 37,5 12,5 25 56 Psicológico 1 49,1 10,6 31 63 Feminino 2 45,7 13,0 25 75 p > 0,05 3 43,0 17,1 6 69 Ao analisar o domínio físico, que engloba dor, desconforto, energia, fadiga, sono, repouso, mobilidade, atividades da vida cotidiana, dependência de medicação e medicamentos e capacidade de trabalho, observa-se através do teste de Kruskal Wallis, que não há diferença estatística na qualidade de vida entre os grupos pesquisados, havendo um detrimento geral da qualidade de vida dos pacientes, indiferente de a quantos anos há a presença da lesão, onde em todos os grupos a média ficou inferior a 50%, sendo que um representante do gênero masculino atingiu o escore 6, extremamente baixo e informando uma qualidade de vida muito limitada. Longo Jr31 em seu estudo concorda que os aspectos físicos estão afetados em paciente portadores de feridas crônicas. Os pacientes se sentem doentes como um todo em consequência das limitações impostas pela doença. 79 A capacidade física pode ser ainda mais afetada no caso de pacientes idosos, já limitados previamente, onde além dos problemas referentes a ferida, pode haver ainda outras patologias que afetam o organismo 31. Com o aumento na expectativa de vida das pessoas, não há necessariamente melhorias na qualidade de vida, visto que muitas vezes pode ocorrem a incapacidade física, confirmado com esse trabalho. As pessoas atingem idades avançadas com a capacidade funcional prejudicada, principalmente pela forte relação entre a condição de vida dos pacientes, com a própria concepção da assistência à saúde, relacionado com questões relativas a quantidade versos qualidade de vida18. Para Loftus32, o atendimento a pacientes portadores de feridas crônicas concentra-se principalmente no controle de sintomas decorrentes, sem que haja uma atenção direta na qualidade de vida dessas pessoas. O sofrimento físico do paciente com feridas crônicas o impede de trabalhar, a lesão permanece por meses ou anos, causando além de problemas físicos, problemas socioeconômicos, tanto para seu portador como para toda a sociedade18. A menor qualidade de vida relacionado ao domínio físico está diretamente relacionado à dor sentida pelos pacientes. De uma forma geral todos os pacientes entrevistados referiram que sentem muitas dores, sendo esse o maior fator limitante. A doença crônica geralmente significa dor e perda da mobilidade e independência funcional, gerando impacto direto na qualidade de vida, apresentando-se inferior nesses pacientes21. Qualidade de vida e dor admite interpretações com diversas variáveis biopsicossociais. Cada pessoa possui uma resposta diferente dor, desta forma ela não pode ser considerada como um simples fenômeno de estímuloresposta. Sendo assim, a relação da dor, com doença crônica e qualidade de vida deve ser sempre considerada18. Silva18 ainda relata que a presença de doenças crônicas necessitam de um tratamento contínuo, principalmente em relação a dor, pois constitui fator importante na determinação da qualidade de vida. Um melhor conhecimento dos mecanismos para medir a qualidade de vida permitirá incorporar estes conceitos na avaliação global das pessoas e na condução de ensaios clínicos e de estruturação dos serviços de saúde. Para melhorar a qualidade de vida desses pacientes é necessário tratar a dor com uma abordagem humana mais ampla. É fundamental reabilitar o paciente de forma geral, tanto em seu aspecto físico, como na questão comportamental, para que ele possa ser reintegrando à sociedade e, desta forma, proporcionar melhor qualidade de vida. Sendo que esse objetivo 80 somente poderá ser alcançado através de um cuidado humanizado que minimize o desconforto e que integre o paciente ao seu tratamento33. A dor dos pacientes não está relacionada com a extensão da lesão, visto que lesões pequenas podem ser muito dolorosas, enquanto as grandes podem ser praticamente indolores16. A dor crônica é a segunda causa de procura por tratamento médico, assim os métodos utilizados na terapêutica devem adaptar-se às situações particulares dos pacientes, sendo importante considerar os desapontamentos com resultados insatisfatórios anteriores. O sofrimento crônico interfere inter-relacionamento familiar e social e favorece a instalação de sentimentos negativos, depressão, ansiedade e desespero, contribuindo para o agravando o estado geral e a qualidade de vida34. Lindholm35 relata que o maior impacto na qualidade de vida dos pacientes portadores de feridas crônicas está relacionado à dor e restrições físicas. Diferente dos dados desse trabalho, para o autor a duração da doença não pareceu influenciar a qualidade de vida dos indivíduos. Os pacientes com maior tempo de lesão entrevistados por ele, relataram menos problemas quando comparados com aqueles com menor tempo, podendo sugerir mecanismos de adaptação. Silva18 constatou que a dor é a pior experiência vivida por esses pacientes, causam restrições significativas na vida, comprometendo a locomoção e diminuindo a qualidade de vida. A dor interfere em um maior esforço para equilibrar os sentimentos e as ações dos pacientes, acarretando em dificuldades domésticas bem como uma baixa qualidade de vida29. O domínio psicológico está relacionado a sentimentos positivos, pensar, aprender, memória, concentração, autoestima, imagem corporal, aparência, sentimentos negativos, espiritualidade, religião e crenças pessoais Pode-se observar que nesse domínio não há diferença estatística entre os grupos pesquisados. Desta forma, a questão psicológica é afetada desde o primeiro ano do paciente apresentando ferida. As médias do domínio psicológico dos grupos ficaram abaixo dos 50%. Um dado que deve ser destacado é uma representante que apresenta escore 6, demonstrando uma qualidade de vida do ponto de vista psicológico muito alterado, com grande comprometimento devido a presença da lesão. Longo Jr31 concorda que os aspectos emocionais também são afetados em pacientes portadores de feridas crônicas, causando limitações e sentimentos negativos. 81 Em um estudo semelhante, 68% dos pacientes informaram que as feridas crônicas tinham um efeito negativo em suas vidas, ocasionando em interferência psicológica. Na tabela 4 estão apresentados os domínios relações sociais e meio ambiente. Tabela 8 – Medidas descritivas dos Domínios Relações Sociais e Meio Ambiente apurados no WHOQOL-Bref dos 57 entrevistados e resultado do teste estatístico. DesvioTeste de Domínios Sexo Grupos Média Mínimo Máximo padrão Kruskal Wallis 1 (n = 3) 54,0 3,5 50 56 2 (n = Masculino 53,1 14,3 31 69 p > 0,05 10) 3 (n = 6) 54,3 16,8 31 69 Relações 1 (n = 7) 52,7 17,2 19 69 Sociais 2 (n = 50,8 8,7 25 56 Feminino 14) p > 0,05 3 (n = 52,9 9,9 25 69 17) 1 56,3 16,4 44 75 Masculino 2 40,8 13,3 19 63 p > 0,05 3 36,7 19,5 13 63 Meio Ambiente 1A 56,6 8,3 44 63 Feminino 2 45,0 11,7 31 63 p < 0,05 3A 40,2 13,8 19 63 * Diferença estatisticamente significante entre os grupos apontados pela letra A O domínio relações social é referente a relações pessoais, suporte (apoio) social e atividade sexual. Nesse domínio, mais uma vez não variação estatística entre os grupos, demonstrado pelo teste Kruskal Wallis, visto que o portador de ferida vem a apresentar detrimento do convívio social independente de quanto tempo apresenta a ferida. Para o portador de ferida crônica o convívio social é afetado desde o primeiro momento que apresenta a lesão, visto que em todos os grupos o domínio relações sociais apresentaram escores entre 50,8 e 54,3. A família é fundamental no tratamento dos pacientes com feridas crônicas, ajudando nas decisões que possam vir a melhorar a qualidade de vida deles36. 82 O sentimento da solidão e exclusão social desses pacientes está associado aos problemas da saúde e com a higiene pessoal que podem causar desconforto para as demais pessoas37. O suporte familiar à esses pacientes pode transformar em o bem-estar social, sendo um importante aspecto da avaliação de qualidade de vida, representando segurança e apoio para trabalhar com mudanças temporárias ou permanentes da condição crônica37. O domínio meio ambiente analisa segurança física e proteção, ambiente no lar, recursos financeiros, cuidados de saúde e sociais: disponibilidade e qualidade, oportunidades de adquirir novas informações e habilidades, participação em oportunidades de recreação e lazer, ambiente físico: poluição, ruídos, trânsito, clima e transporte. Nesse domínio há variação estatística entre o gênero feminino do primeiro e do terceiro grupo, demonstrado pelo teste de Kruskal Wallis com p < 0,05. Os representantes do gênero feminino com feridas crônicas a menos de um ano, apresentaram uma média de 56,6 pontos, muito abaixo dos 100 pontos possíveis. Porém, os representantes com lesão a mais de 6 anos apresentaram pontuação de 40,2, havendo uma variação estatística considerada, mostrando que com o passar dos anos, o domínio meio ambiente é afetado. Individualmente, é preciso destacar um indivíduo do gênero masculino que apresentou escore 13, demonstrando grande detrimento desse domínio. Desta forma, pode-se analisar que esse domínio é afetado com o passar dos anos apresentando feridas crônicas. Os pacientes relataram dificuldade em receber esclarecimentos e informações completas sobre a patologia, somado a esse fator há o agravante de muitos dos entrevistados possuírem baixa escolaridade. Para Buss25, o déficit na escolaridade pode interferir diretamente na continuidade do cuidado domiciliar, no desenvolvimento da consciência sanitária, no atendimento às prescrições de enfermagem e na prática do autocuidado, resultando em indicadores de qualidade de vida desses pacientes. Estudos mostram que há uma estreita relação entre o estado de saúde, o nível de escolaridade e facilidade de absorver novas informações25,38. Os pacientes portadores de lesões crônicas de pele muitas vezes acabam tentando soluções próprias para tratar as feridas, baseadas em cuidados empíricos, muitas vezes por recomendações de amigos ou familiares, ocasionando abordagens terapêuticas inadequadas, insegurança e desgaste à sua saúde, afetando e interferindo a percepção de qualidade de vida12. 83 Quanto aos recursos financeiros, achados de estudo demonstraram que a qualidade de vida está também relacionada com boas condições socioeconômicas. A qualidade de vida inclui indicadores objetivos como boas condições econômicas, que muitas vezes estão deterioradas em decorrências das limitações provenientes das feridas crônicas7. Thomaz39 em seu estudo mostra que 30% dos pacientes com feridas crônicas necessitam de ajuda previdenciária ou dos cofres públicos. Essas pessoas quando ainda estão em idade para desenvolver atividade laborativa torna esta condição ainda mais problemáticas, quer no âmbito pessoal, familiar ou mesmo no sentido social. A população estudada vive com uma grande insegurança financeira, que pode ser ainda mais agravada no caso dos idosos. Esta condição pode levar as pessoas à dependência de parentes, o que sem dúvida pode ocasionar em um desgaste entre as relações familiares. Os custos com o adoecer e com as condições crônicas tornam ainda mais precárias as condições de vida, saúde e qualidade de vida dessas pessoas22. O padrão de vida dessas pessoas, somada a existência de fontes de lazer dentro de casa são aspectos importantes para poder melhorar a qualidade de vida, visto que eles possuem uma grande dificuldade de locomoção40. Uma moradia adequada dos pacientes, composta por recursos eletrodomésticos básicos e infra-estrutura sanitária está relacionada com a questão da satisfação, necessitando de condições mínimas para que os portadores de feridas crônicas melhorem a sua qualidade de vida25. A variável renda influencia a autopercepção de qualidade de vida dos pacientes. Pessoas com renda mais baixa apresentam uma percepção ruim de qualidade de vida40-41. A obtenção de recursos financeiros através do próprio trabalho está muitas vezes dificultada para esses pacientes com feridas crônicas. A qualidade de vida é construtiva quando favorece a produtividade, o bem estar e a auto-realização e está relacionada com o significado do trabalho. Havendo qualidade de vida o homem pode buscar meios para o processo de trabalho que lhe dê a auto-realização, porém as feridas crônicas são um empecilho para essa atividade6-7. Entre todos os domínios analisados, os valores máximos que foram obtidos foram um escore 75 de um representante do gênero feminino no domínio psicológico e um outro escore 75 de um representante do gênero masculino no domínio meio ambiente. Assim podemos ver que nenhum entrevistado apresentou qualidade de vida superior a 75% em nenhum dos domínios analisados. 84 Na autoavaliação, onde o próprio paciente avalia a sua qualidade de vida, os próprios pacientes avaliam que a qualidade de suas vidas ficaram comprometidas em decorrência da lesão. Finalmente, analisando a qualidade de vida de uma forma geral, analisando as médias de todos os domínios avaliados como um todo, pode-se mais uma vez o quanto a qualidade de vida desses pacientes está comprometida Longo Jr42 relata que realmente o estado geral e a qualidade de vida desses pacientes são afetados, diretamente ligados a todos os fatores referentes a uma doença crônica. Entretanto, em um estudo realizado por Yamada22, 41,7% dos pacientes com feridas crônicas apresentaram qualidade de vida considerada como “muito boa” e 39,31% como “boa”. As divergências relativas à qualidade de vida dessas pessoas resultam de que a qualidade de vida é marcada pela subjetividade e multidimensionalidade, onde a avaliação da mesma depende dos valores e concepções de cada indivíduo, bem como dos contextos diferenciados nos quais as pessoas estão inseridas. CONSIDERAÇÕES FINAIS Com a realização desse trabalho pode-se concluir que as feridas crônicas possuem uma incidência maior em pacientes na faixa etária acima de 60 anos, porém também acomete adultos jovens em uma proporção menor. Há um predomínio do sexo feminino (66,66%), raça branca (75,7%), analfabetos (57,9%) e possuem renda familiar entre um e três salários mínimos (91%). Apenas 8,8% da população estudada faziam uso de álcool e 31% referiram fumar diariamente. O estado civil dos entrevistados predominou vivendo sozinho (solteiro, divorciado ou viúvos), totalizando 73,6% da população, onde não há um compartilhamento dos sentimentos e aumenta a dificuldade do auto-cuidado, visto que é responsável por todas as necessidades do serviço doméstico. Dentre os diagnósticos, a maior incidência destaca-se para as úlceras vasculogênicas, representando 61,4% dos casos, seguido de complicações diabéticas, representada por 19,3% dos casos. A qualidade de vida dos pacientes de forma geral está bastante afetada, comprovado pelo fato de não haver entrevistado com escore superior a 75% em nenhum dos domínios analisados. 85 No domínio físico não há diferença estatística na qualidade de vida entre os grupos pesquisados, havendo um detrimento geral da qualidade de vida de todos os pacientes. Nesse domínio todos os grupos apresentaram uma média inferior a 50%. Para os entrevistados, o principal motivo de esse domínio estar tão afetado são as limitações causadas pela dor. No domínio psicológico também não há diferença estatística entre os grupos pesquisados e as médias do domínio ficaram abaixo dos 50%, mostrando mais uma vez como as feridas crônicas afetam muito a qualidade de vida das pessoas, havendo um representante que apresentou o escore mínimo de seis, demonstrando uma qualidade de vida do ponto de vista psicológico muito alterado, com grande comprometimento devido a presença da lesão. No domínio relações sociais podemos concluir que os portadores de feridas crônicas apresentam detrimento do convívio social independente de quanto tempo apresenta a ferida, em decorrência da exclusão social, falta de apoio familiar e sentimentos negativos. No domínio meio ambiente houve variação estatística entre o gênero feminino do primeiro e do terceiro grupo. As relações com o meio ambiente já são afetados desde o primeiro ano de ferida, porém a qualidade de vida é ainda mais comprometida com o passar dos anos, afetado pelo pouco conhecimento sobre a patologia, insegurança financeira, dificuldade para conseguir trabalho e poucas oportunidades de lazer. Os próprios pacientes avaliaram que a qualidade de suas vidas ficaram comprometidas em decorrência da lesão, confirmando os dados obtidos com o trabalho que conclui que de uma forma geral, analisando as médias de todos os domínios avaliados como um todo, o quanto a qualidade de vida desses pacientes está comprometida. Com isso, o atendimento aos portadores de feridas crônicas não deve ser visto apenas como a dispensação de medicamentos e a confecção de curativos. Todos os atendimentos realizados pelos profissionais nas Unidades Básicas de Saúde e pela equipe do Programa Saúde da Família deveriam ser realizados de forma holística, com o cuidado para o paciente como um todo, visto que a lesão não afeta apenas a pele do pacientes, mas tem consequência direta em todos os momentos da vida dessas pessoas. REFERÊNCIAS 1. Potter PA, Perry A G. Fundamentos de Enfermagem. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. 86 2. Morais GFC, Oliveira SHS, Soares MJGO. Avaliação de feridas pelos enfermeiros de instituições hospitalares da rede pública. Texto Contexto Enfermagem, Florianópolis, 2008 Jan-Mar; 17(1): 98-105. 3. Santos, VLCG, Cesaretti, IUR Assistência em Enfermagem em Estomaterapia: Cuidando do Ostomizado. São Paulo: Atheneu, 2000. 4. Anderson, et al. Leg ulcers. Wound Essentials, Arbedeen, v. 1, p. 19-37, 2006. 5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde, Departamento de Atenção Básica. 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