SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE ANÁLISE

SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE
Núcleo de Pós Graduação e Pesquisa
ANÁLISE COMPARATIVA DA PREVALÊNCIA DAS DERMATOSES
DOS PACIENTES HIV/AIDS E DA DERMATOLOGIA GERAL DO
HOSPITAL EDUARDO DE MENEZES - BELO HORIZONTE – MG.
PRISCILA PENASSO FURTADO LOPES
BELO HORIZONTE
2012
PRISCILA PENASSO FURTADO LOPES
ANÁLISE COMPARATIVA DA PREVALÊNCIA DAS DERMATOSES DOS
PACIENTES HIV/AIDS E DA DERMATOLOGIA GERAL DO HOSPITAL
EDUARDO DE MENEZES - BELO HORIZONTE – MG.
Dissertação apresentada ao programa
de Pós-graduação da Santa Casa de
Misericórdia de Belo Horizonte, como
requisito parcial para obtenção do título
de mestre em Medicina e Biomedicina.
Área de concentração: Medicina
Orientador: Prof. Dr. Carlos Maurício de
Figueiredo Antunes
Co-orientadora: Dra Sandra Lyon
Belo Horizonte - MG
2012
À toda minha família, pelo apoio e compreensão
nos momentos em que a dedicação ao estudo
me afastou do convívio familiar.
AGRADECIMENTOS
Ao Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte, por me
permitir explorar e aprimorar minha capacitação profissional.
Ao Hospital Eduardo de Menezes, pela oportunidade de elaborar uma pesquisa
em um hospital de referência em dermatologia e doenças infectocontagiosas.
Ao Prof. Dr. José Augusto Nogueira Machado, Coordenador do Programa de
Pós-Graduação da Santa Casa de Belo Horizonte, que contribuiu para minha
adequada formação científica.
Ao meu orientador Prof. Dr. Carlos Maurício de Figueiredo Antunes, por ter me
acolhido, incentivado e apoiado, além de ter contribuído com seu conhecimento
científico e toda sua experiência para minha formação.
À Prof. Dra Sandra Lyon, por desde o primeiro momento ter me apoiado e
estimulado na realização desta conquista. Por abrir as portas do Ambulatório
de Dermatologia do Hospital Eduardo de Menezes para minha pesquisa, e por
ser meu exemplo de formação e exercício da medicina.
Aos demais professores por transmitirem seus conhecimentos durante o curso
deste mestrado, em especial ao Professor Paulo Christo.
À Shirley e Zélia, pelo apoio administrativo, na secretaria do núcleo de
pesquisa.
A todos os colegas de mestrado pelas experiências compartilhadas ao longo
deste período de formação em especial à Patrícia Sanches Carneiro, pela bela
amizade conquistada e pela ajuda e incentivo ao longo de toda a realização
deste trabalho.
À minha grande amiga Clarissa, que sempre abriu as portas de sua casa me
acolhendo em Belo Horizonte. Muito obrigada por todas as palavras de apoio e
incentivo ao longo de toda esta jornada e por todos os momentos de alegria
que passamos juntas.
Aos meus pais, indispensáveis no meu caminhar. Pelo estímulo e por
compreenderem cada fim de semana que precisei estar distante na realização
deste projeto.
Ao meu irmão, meu parceiro, que está sempre ao meu lado, vibrando com
minhas conquistas.
E ao meu marido Rafael, que soube entender minha ausência e minha
dedicação ao estudo.
Enfim, a todos que, de alguma forma, contribuíram na realização desta
dissertação.
“Todas as vitórias ocultam uma abdicação”
Simone de Beauvoir
RESUMO
Introdução: A infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) leva à
deterioração progressiva do sistema imunológico e a Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida (AIDS) representa o estágio final desta infecção. As
dermatoses são as doenças mais prevalentes nos pacientes portadores do
vírus, havendo relatos de 90% de incidência nestes indivíduos. Objetivo:
Analisar a prevalência das dermatoses dos pacientes do Ambulatório de
Dermatologia do Hospital Eduardo de Menezes (HEM), comparando os
portadores do vírus HIV/ AIDS encaminhados do Ambulatório de Infectologia
àqueles da Dermatologia Geral referenciados das Unidades Básicas de Saúde
de Belo Horizonte. Metodologia: realizou-se um estudo epidemiológico,
transversal, descritivo e analítico, envolvendo análise de prontuários de
pacientes de dois grupos: portadores do vírus HIV/AIDS, e pacientes da
Dermatologia geral/ Infectologia não portadores do vírus, todos atendidos no
período de julho de 2010 a junho de 2011. Foram avaliados 568 prontuários,
sendo 16 prontuários de pacientes HIV+, 228 de pacientes com AIDS, 281 da
dermatologia geral, e 43 da Infectologia geral. Resultados: Na análise, quanto
às características sócio-demográficas, observou-se média de idade de 45,02 ±
11,34 no grupo HIV/AIDS e 45,84 ± 19,82 no grupo Dermato/ Infecto (p=0,5).
No grupo HIV/AIDS o sexo masculino prevaleceu, com 56%, enquanto no
grupo Dermato/ Infecto, a maior incidência foi do sexo feminino, 65%. Quanto
ao estado civil, encontramos 49% de solteiros no grupo HIV/ AIDS, e 49% de
união estável no grupo Dermato/ Infecto. A média do tempo de doença, em
anos, foi de 8,1 (dp=4,9), nos pacientes portadores do vírus HIV/AIDS.
Observou-se um grande número de dermatoses sendo que as não-infecciosas
prevaleceram nos dois grupos, seguidas pelas dermatoses fúngicas. As
principais doenças encontradas neste último grupo foram: candidose oral,
onicomicose e dermatofitoses superficiais. Após análise logística ordinal,
realizada no STATA 12, o estado civil solteiro, o sexo masculino, e a presença
de dermatoses fúngicas mostraram associação com o grupo dos portadores do
vírus HIV/AIDS, com as respectivas OR: 1,61; 2,29 e 7,3. Conclusão: O sexo
masculino, o estado civil solteiro e as dermatoses fúngicas estão associados ao
grupo HIV/ AIDS quando comparados ao grupo da Dermatologia geral. A
candidose oroesofageana foi a doença fúngica de maior prevalência neste
grupo.
Palavras – chave: HIV, AIDS, dermatoses.
ABSTRACT
Introduction: Infection with Human Immunodeficiency Virus (HIV) leads to
progressive deterioration of the immune system and the Acquired
Immunodeficiency Syndrome (AIDS) is the final stage of this infection. Skin
diseases are the most prevalent diseases in patients with the virus. There are
reports of 90% incidence in these individuals. Objective: To analyze the
prevalence of dermatoses of patients from the Clinic of Dermatology - Hospital
Eduardo de Menezes (HEM), comparing pacients with HIV / AIDS directed the
Clinic of Infectious Diseases of those general Dermatology referenced of Basic
Health Units of Belo Horizonte. Methodology: The authors conducted an
epidemiological cross-sectional descriptive and analytical, involving analysis of
patient records from two groups: people with HIV / AIDS and patients of general
Dermatology / Infectious diseases non-carriers of the virus, all treated between
July 2010 to June 2011. We evaluated 568 charts, 16 charts of HIV + patients,
228 AIDS patients, 281 of general Dermatology, and 43 of others Infectious
diseases. Results: Analysis, for the socio-demographic characteristics, there
was a mean age of 45.02 ± 11.34 in group HIV / AIDS and 45.84 ± 19.82 in the
group Dermato / Infectious (p=0.5). In the group of HIV / AIDS males were the
majority with 56%, while in group Dermato / Infectious, the highest incidence
was female, 65%. Regarding marital status, found 49% of singles in the group
HIV / AIDS, and 49% stable union in the group of Dermato / Infectious. The
mean of disease duration in years was 8.1 (sd=4.9) in patients with HIV / AIDS.
We observed a large number of skin diseases and the non-infectious prevailed
in two groups, followed by fungal dermatosis. The main diseases found in the
latter group were: oral candidiasis, dermatophytosis and superficial
onychomycosis. After logistic ordinal held in STATA 12, unmarried, male
gender, and presence of fungal dermatoses showed association with the group
of people with HIV / AIDS, with respective OR: 1.61; 2.29 and 7.3. Conclusion:
The male, unmarried and fungal dermatosis are associated to the HIV / AIDS
when compared to the general Dermatology. The oroesofageana candidosis
was the most prevalent fungal disease in this group.
Keywords: HIV, AIDS, dermatosis.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Taxa de incidência (por 100.000 hab.) dos casos de
AIDS segundo faixa etária e sexo. Brasil, 2009..................................
17
Figura 2 - Coeficiente de mortalidade (por 100.000 hab.) dos casos
de AIDS, segundo região de residência, por ano de diagnóstico.
Brasil, 1997-2009................................................................................
19
Figura 3 - Estrutura do vírus da imunodeficiência humana – HIV1....
21
Figura 4 - Infecção pelo HIV-1............................................................
22
Figura 5 - Curso da infecção HIV........................................................
24
Figura 6 - Fluxograma para diagnóstico de infecção pelo HIV...........
25
Figura 7 - Estágios da infecção pelo vírus HIV, segundo CDC..........
26
Figura 8: Recomendações para início de terapia anti-retroviral.........
27
Figura 9: Esquemas preferenciais para terapia inicial........................
30
Figura 10: Estrutura esquemática da pele..........................................
32
Figura 11: As camadas da epiderme..................................................
33
Figura 12: Histopatologia da derme....................................................
34
Figura 13: Figura esquemática da hipoderme....................................
34
Figura 14 - Mucosa oral e mecanismo imunológico: indutores locais
e de ação na mucosa oral...................................................................
36
Figura 15: Estrutura esquemática da unha.........................................
37
Figura 16: Micrografia do desenvolvimento da falange distal dos
dedos da mão (DP).............................................................................
38
Figura 17: Subpopulações das células T CD4+ e principais
citocinas produzidas...........................................................................
40
Figura 18: Os diversos mecanismos de atividade antiviral na
imunidade inata...................................................................................
42
Figura 19: HIV-1 – Alterações imunológicas na pele.........................
45
LISTA DE TABELAS
Tabela 01. Distribuição de frequências e médias das características
sócio-demográficas dos 568 pacientes atendidos no Hospital
Eduardo de Menezes, Minas Gerais, 2010- 2011..............................
65
Tabela 02. Distribuição de frequências e médias das características
clínicas dos 244 pacientes com HIV/AIDS atendidos no Hospital
Eduardo de Menezes, Minas Gerais, 2010- 2011..............................
66
Tabela 03. Distribuição das frequências das dermatoses, segundo
a etiologia, entre os grupos HIV/AIDS e Dermatologia geral/
Infectologia dos 568 pacientes atendidos no Hospital Eduardo de
Menezes, Minas Gerais, 2010- 2011................................................
67
Tabela 04. Diferenças encontradas no cálculo do Chi-quadrado.......
68
Tabela 05. Distribuição das frequências dos tipos de dermatoses
entre os grupos HIV/AIDS e Dermatologia geral/ Infectologia dos
568 pacientes atendidos no Hospital Eduardo de Menezes, Minas
Gerais, 2010- 2011..........................................................................
70
Tabela 06. Distribuição das médias de CD4+ da época em que os
pacientes desenvolveram as dermatoses entre os pacientes do
grupo HIV/AIDS atendidos no Hospital Eduardo de Menezes, Minas
Gerais, 2010- 2011..........................................................................
71
Tabela 07. Distribuição das principais dermatoses segundo a
classificação do CD4+ entre os pacientes do grupo HIV/AIDS
atendidos no Hospital Eduardo de Menezes, Minas Gerais, 20102011................................................................................................
72
Tabela 08. Análise logística ordinal (modelo final), dos 568
pacientes dos grupos HIV/ AIDS e Dermatologia geral, atendidos
no
Hospital
Eduardo
de
Menezes,
Minas
Gerais,
2010-
2011................................................................................................
73
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..................................................................................
15
2 REVISÃO DA LITERATURA.............................................................
16
2.1 Epidemiologia da AIDS..................................................................
16
2.2 Fisiopatogenia e estrutura do HIV.................................................
20
2.3 História natural e diagnóstico do HIV............................................
23
2.4 Tratamento da AIDS.....................................................................
26
2.5 Dermatoses mucocutâneas e infecção pelo HIV..........................
30
2.5.1 Acometimento da pele...............................................................
30
2.5.2 Histopatologia da pele...............................................................
31
2.5.2.1 A pele.....................................................................................
31
2.5.2.2 A mucosa oral........................................................................
35
2.5.2.3 A unha....................................................................................
37
2.5.3 Pele e resposta imunológica.....................................................
39
2.5.4 Pele e HIV.................................................................................
41
2.5.5 Dermatoses e HIV.....................................................................
43
2.5.5.1 Doenças fúngicas...................................................................
46
2.5.5.2 Doenças virais........................................................................
49
2.5.5.3 Doenças bacterianas..............................................................
51
2.5.5.4 Doenças neoplásicas..............................................................
52
2.5.5.5 Doenças induzidas por drogas...............................................
53
2.5.5.6 Lesões eritemato descamativas.............................................
54
2.5.5.7 Lesões pápulo-pruríticas........................................................
55
3 OBJETIVOS......................................................................................
56
3.1 Objetivo geral.................................................................................
56
3.2 Objetivos específicos.....................................................................
56
4 METODOLOGIA................................................................................
57
4.1 Estudo piloto...................................................................................
57
4.2 Tipo de estudo................................................................................
57
4.3 Local do estudo...............................................................................
58
4.4 População do estudo......................................................................
58
4.5 Aspectos éticos...............................................................................
59
4.6 Período de coleta de dados............................................................
60
4.7 Coleta de dados..............................................................................
60
4.8 Análise dos dados...........................................................................
61
4.9 Cruzamentos...................................................................................
62
4.10 Pesquisa bibliográfica...................................................................
63
5 RESULTADOS..................................................................................
64
5.1 Análise univariada..........................................................................
64
5.2 Análise multivariada.......................................................................
73
6 DISCUSSÃO.....................................................................................
74
7 LIMITAÇÕES....................................................................................
79
8 CONCLUSÃO...................................................................................
80
9 PROPOSIÇÕES...............................................................................
81
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................
82
ANEXOS
APÊNDICES
15 1 INTRODUÇÃO
A infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) leva à deterioração
progressiva do sistema imunológico, sendo a contagem de linfócitos T Helper
CD4+ o marcador de progressão desta imunodeficiência1. A Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida (AIDS) representa o estágio final desta infecção2.
As doenças dermatológicas estão entre as manifestações mais frequentes da
infecção pelo HIV/AIDS. Com efeito, a pele é afetada em quase todos esses
pacientes3. Os agressores podem ser fungos, vírus, bactérias ou outros
agentes não infecciosos4.
Além disso, as doenças dermatológicas podem ser o sinal mais precoce ou ser
o único problema sofrido pelo paciente durante parte do curso da infecção pelo
HIV3. Por isso, amiúde, o diagnóstico desta doença é suspeitado pela lesão
dermatológica apresentada pelo paciente5-6.
A apresentação atípica de doenças dermatológicas comuns ou o aparecimento
de doenças dermatológicas pouco prevalentes alerta o examinador para a
presença de imunodepressão, podendo levar ao diagnóstico do HIV/AIDS e
servir como marcadores de progressão da doença7-10.
Além disso, graves infecções oportunistas podem apresentar-se primeiramente
na pele, sendo tais lesões dermatológicas possíveis marcadores de doenças
potencialmente fatais3.
Dada a relativa facilidade do exame da pele e pelo fato de o diagnóstico da
maioria das doenças dermatológicas ser acessível pela inspeção e biópsia, a
avaliação da pele persiste como elemento importante no processo diagnóstico
e no acompanhamento dos pacientes infectados pelo HIV7.
16 2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Epidemiologia da AIDS
A
Síndrome
da
Imunodeficiência
Humana
Adquirida
(AIDS/SIDA)
foi
reconhecida, oficialmente, como nova entidade clínica, em junho de 1981 nos
Estados Unidos. Em 1984, demonstrou-se que essa doença estava associada
a um retrovírus linfotrópico para células T CD4+, denominado de vírus da
imunodeficiência humana (HIV)11-12.
Após o surgimento desta infecção nos Estados Unidos, essa doença tornou-se
um problema de saúde mundial, sendo notificados, até o ano de 2010, 34
milhões de pessoas portadoras do HIV no mundo13.
Em 2010, foram 2,7 milhões de novas infecções registradas mundialmente,
uma redução de 21% comparado com o pico em 199714.
A prevalência da infecção pelo HIV, na América Latina, segundo o último
relatório da UNAIDS/ONUSIDA é de 0,4% em adultos. Já no Brasil, a taxa de
prevalência da infecção pelo HIV, na população de 15 a 49 anos, mantém-se
estável em 0,6% desde 2004, sendo 0,4% entre as mulheres e 0,8% entre os
homens14.
De acordo com o último Boletim Epidemiológico (ano base 2010)14 foram
notificados (Sinan, SIM, Siscel/Siclom) 608.230 casos de AIDS acumulados de
1980 a junho de 2011, sendo 397.662 (65,4%) no sexo masculino e 210.538
(34,6%) no sexo feminino.
Dentre as regiões brasileiras, a Região Sudeste possui o maior número de
casos notificados: 343.095 mil casos de 1980 até 2011. E, dentro dessa, Minas
Gerais ocupa o terceiro lugar, totalizando 42.283 casos14.
17 Belo Horizonte apresentou uma taxa de incidência de 22,7/100000 habitantes
em 2010, ocupando o 17º lugar dentre as 27 capitais brasileiras14.
Atualmente, ainda há mais casos da doença entre os homens do que entre as
mulheres, mas essa diferença vem diminuindo ao longo dos anos. Esse
aumento proporcional do número de casos de AIDS entre mulheres pode ser
observado pela razão de sexos (número de casos em homens dividido pelo
número de casos em mulheres). Em 1985, para cada 26 casos entre homens,
havia um caso entre mulher. Em 2010, essa relação é de 1,7 homens para
cada caso em mulheres14.
Com relação às faixas etárias, observa-se que a maior proporção dos casos de
AIDS está presente entre os 30 e 39 anos de idade (Figura 1). Nos indivíduos
infectados pelo HIV, com 60 anos ou mais, verifica-se um aumento importante
dos casos em ambos os sexos, entre os anos de 1999 e 200914.
Figura 1 - Taxa de incidência (por 100.000 hab.) dos casos de AIDS segundo faixa etária e
sexo. Brasil, 2009
FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.
NOTAS: Casos notificados no Sinan e registrados no Siscel até 30/06/2010 e no SIM de 2000 a
2009. Dados preliminares para os últimos cinco anos. POPULAÇÃO: MS/SE/DATASUS,
disponível em <www.datasus.gov.br> no menu Informações de saúde > Demográficas e
socioeconômicas.
18 As vias de transmissão do HIV são sexual, sanguínea e vertical (da mãe para o
filho durante a gestação, parto ou por aleitamento). A transmissão ocupacional
também pode ocorrer, por acidente de trabalho, em profissionais da área da
saúde15. A transmissão sexual é a principal forma de exposição em todo o
mundo, sendo, atualmente, a transmissão heterossexual a mais frequente16.
Houve evidência da limitação dos casos entre homossexuais sugerindo que a
prevenção da infecção do HIV estimulada por programas sociais pode
incentivar homens a adotar comportamentos mais seguros17. A contaminação
por via heterossexual foi bastante expressiva nos últimos anos, o que
influenciou de forma decisiva na feminização da epidemia17.
Consequentemente, o aumento dos números de mulheres infectadas levou ao
aumento do numero de contaminação por via vertical. Em indivíduos menores
de 13 anos de idade, a transmissão vertical aparece como sendo a categoria
de exposição predominante ao longo de toda série histórica, com percentuais
acima de 85% desde 200614.
O coeficiente de mortalidade por AIDS, padronizado em 2009, foi de 6,2 óbitos
por 100.000 habitantes, com tendência de diminuição desse coeficiente desde
1997 até 2004, ano em que o coeficiente se estabilizou14 (Figura 2).
O Brasil, de modo inusitado, em comparação a outros programas de controle
de doenças, tem enfrentado corajosamente a epidemia, com a distribuição de
preservativos, a produção local e distribuição de medicamentos anti-retrovirais
sem custo adicional para os pacientes, a implantação de rede pública de
laboratórios para diagnóstico, acompanhamento de pacientes e suporte para
pesquisas. Essas medidas, se não são suficientes para interromper a
disseminação da epidemia, têm sido capazes de aumentar a sobrevida e
melhorar a qualidade de vida de pessoas com AIDS, além de possibilitar a
melhoria das condições técnico-científicas dos profissionais de saúde18.
19 Figura 2 - Coeficiente de mortalidade (por 100.000 hab.) dos casos de AIDS, segundo região
de residência, por ano de diagnóstico. Brasil, 1997-2009
Fonte: Boletim Epidemiológico 201014
Segundo estimativas do UNAIDS/ONUSIDA, um total de 2,5 milhões de óbitos
foram evitados em países de renda baixa e média desde 1995 devido à
intensificação da terapia antirretroviral. Estima-se que, apenas no ano de 2010,
700 mil óbitos relacionados à AIDS/SIDA tenham sido evitados13.
De 1996 a 2002, o investimento total do governo brasileiro com esse
tratamento atingiu cerca de US$ 1,6 bilhões, e além do inestimável impacto
social ao diminuir a mortalidade, a morbidade, as hospitalizações, os
afastamentos e aposentadorias19. Essas diminuições geraram economia
estimada em quase US$ 2 bilhões. Hoje, os bons resultados desse programa
são reconhecidos internacionalmente, e os índices de transmissão de vírus
resistentes são menores do que os dos Estados Unidos20.
Ao prover acesso universal aos antirretrovirais (ARV) e a cuidados de saúde
adequados em relação à AIDS, ficou demonstrado ser possível para um país
em desenvolvimento, mesmo com tantas iniquidades, tratar as pessoas de
maneira igual, independentemente de raça, gênero ou poder econômico20.
20 2.2 Fisiopatogenia e estrutura do HIV
O vírus da imunodeficiência humana tipo 1 ou HIV-1 (human immunodeficiency
virus type 1), responsável pela síndrome de imunodeficiência adquirida
(SIDA/AIDS), pertence à família Retroviridae (sub-família Lentivirinae, género
dos Lentivírus). Os vírus pertencentes a esta família (retrovírus) têm a sua
informação genética codificada em RNA, sendo replicado utilizando DNA como
intermediário, através da DNA-polimerase de origem viral denominada
transcriptase reversa21.
O HIV-1 tem uma forma esférica, com cerca de 100 nm de diâmetro, estando
envolvido por uma bicamada lipídica originária da célula em que se deu a
replicação
viral.
Associadas
à
membrana
viral
encontram-se
duas
glicoproteínas: a proteína gp41 ou TM (transmembrane), estando ligada à
região externa desta a gp120 ou SU (surface)21.
Sob a membrana viral encontra-se uma matriz estrutural, constituída pela
associação de proteínas p17 (proteína com 17 kDa) ou MA (matrix). Pensa-se
que esta proteína é igualmente necessária para a incorporação de complexo
gp120-gp41 quando da formação de novos vírus21.
A dupla fita de RNA viral está localizada no centro do vírus, inserido numa
cápside em forma de tronco cônico, formada por várias unidades da proteína
p24 (também denominada p25) ou CA (capside). Nesta cápside, para além do
RNA, localizam-se as enzimas virais e as proteínas acessórias. No primeiro
grupo inclui-se a já referida transcriptase reversa, a protease e a integrase. E
entre as proteínas acessórias, estão: Nef, Rev, Tat, Vif, Vpr e Vpu21 (Figura 3).
O HIV é um vírus citopático e não oncogênico com genoma RNA (ácido
ribonucléico) e necessita da enzima transcriptase reversa para se multiplicar.
Ela é responsável pela transcrição do RNA viral para uma cópia de DNA (ácido
21 desoxirribonucléico), que, desta forma, pode se integrar ao genoma do
hospedeiro22.
Figura 3 - Estrutura do vírus da imunodeficiência humana – HIV1.
Fonte: patologiaenf.blogspot.com
O primeiro passo do processo de infecção de uma célula pelo HIV-1 é a fusão
do vírus com a membrana celular. Alguns receptores de quimiocinas,
principalmente CCR5 e CXCR4, são imprescindíveis para os passos dessa
fusão. Somente após a gp120 se ligar a um desses receptores é que ocorre
uma alteração estrutural desta proteína, expondo a gp41, que irá resultar na
fusão da membrana celular com o envelope viral22.
A gp120 se liga ao receptor CD4, uma glicoproteína existente na superfície de
alguns linfócitos T, macrófagos e outras células do sistema imunitário. Após a
ligação, dá-se a invasão à célula hospedeira, seguida da maturação e
replicação do genoma viral22-23.
22 As poliproteínas e o RNA viral neo formados, se movem para a superfície da
célula onde ficam incorporadas aos novos vírus que brotam na membrana
celular, levando parte da mesma com eles para formar a camada externa viral.
Os vírus recém-formados seriam, no entanto, não infectantes sem a ação de
uma terceira e essencial enzima do HIV, a protease, que processa as
poliproteínas virais em proteínas e enzimas funcionais24 (Figura 4).
Figura 4 - Infecção pelo HIV-1. Ligação da proteína gp120 (envelope viral) com os receptores
CD4 CCR5 (célula hospedeira) - Fase 01. Citoplasma, transcrição reversa de fitas de DNA
complementares ao RNA viral pela transcriptase reversa - Fase 02. Núcleo, inserção do DNA
pró viral ao DNA da célula hospedeira, (Integrase do HIV) - Fase 03. Ativação celular,
transcrição de cópias do RNA viral (RNA polimerase humana), síntese de proteínas e
glicoproteínas virais bem como a cópias integras do RNA genômico do HIV - Fase 04. Por fim,
empacotamento do RNA viral seguido de brotamento da célula hospedeira - Fase 05, dando
início à disseminação de novas células.
Fonte: Andrade (2012)25
23 2.3 História natural e diagnóstico do HIV
A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) desencadeia um
processo ativo de replicação viral que, embora podendo decorrer com fases
assintomáticas, está associado a uma imunodeficiência progressiva, sendo
sempre uma doença crônica e potencialmente letal26.
Cerca de duas a três semanas após a infecção pode ocorrer a síndrome viral
aguda (SVA), quando há a propagação da infecção aos órgãos linfóides
regionais, condicionando alto risco de transmissibilidade, disseminação
generalizada, acometimento extensivo dos órgãos linfóides e criação de
reservatórios latentes em linfócitos T CD4 de memória. A duração deste quadro
clínico pode variar de uma a dez semanas. No início, a infecção se assemelha
a mononucleose infecciosa, evoluindo para uma viremia plasmática elevada e
queda transitória de TCD4+27.
Sabe-se que a maioria dos linfócitos do corpo humano está contida no trato
gastro-intestinal (TGI) e, durante a fase aguda da infecção, a maioria das
células T CD4+ do trato gastrointestinal são perdidas, como resultado da
intervenção direta do vírus. Esta perda mantém-se durante todo o curso da
infecção e representa um violento "ataque" ao sistema imunitário28. Contudo, a
contagem das células T CD4+ do sangue periférico não apresenta um declínio
tão acentuado (Figura 5). A enteropatia, que pode ocorrer desde a fase aguda
até a fase mais avançada da infecção, leva a sintomas como diarréia, aumento
da inflamação do TGI, aumento da permeabilidade intestinal e síndrome de má
absorção29.
Segue-se, didática e esquematicamente, a infecção crônica assintomática, com
duração média de 8-10 anos. Quando, no final deste período, a infecção HIV se
torna sintomática, seja pela própria infecção HIV ou pelo aparecimento das
infecções e tumores oportunistas (fase de AIDS propriamente dita)30.
24 Figura 5 - Curso da infecção HIV.
Fonte: www.new-science-press.com30
O diagnóstico clínico da infecção pode passar despercebido, uma vez que a
infecção possui clínica não específica, ou mesmo ausência de sintomas31,
exigindo exames de identificação de antígenos específicos para o diagnóstico.
O fluxograma do diagnóstico utilizado no Brasil encontra-se na figura 6.
Para estimar o prognóstico e avaliar a indicação de início da terapia monitorase a evolução da contagem de linfócitos T CD4+ e a quantificação plasmática
da carga viral do HIV. A contagem de linfócitos TCD4+ é utilizada
internacionalmente como padrão para monitoramento do estado imunológico
dos indivíduos e define os estágios da doença (Figura 7)32.
Ressalte-se que apenas a contagem de linfócitos TCD4+ não é suficiente para
o diagnóstico. É necessário, ainda, a confirmação com dados clínicos
característicos da doença, já que, outras condições causadas por diversos
agentes podem levar a um quadro semelhante31.
25 Figura 6 - Fluxograma para diagnóstico de infecção pelo HIV.
Fonte: BRASIL(2008)31
A quantificação da carga viral serve como um marcador de risco futuro da
diminuição dos linfócitos TCD4+. Assim, quanto mais alta a carga viral mais
rápida será a queda dos níveis de linfócitos TCD4+31.
26 Figura 7 - Estágios da infecção pelo vírus HIV, segundo CDC.
Fonte: http://www.cdc.gov 33
2.4 Tratamento da AIDS
Desde 1996, ano da publicação da Lei 9.313, o Ministério da Saúde vem
garantindo o acesso ao tratamento anti-retroviral (ARV) a todas as pessoas que
vivem com HIV e que tenham indicação de recebê-lo, conforme as
recomendações terapêuticas vigentes no Brasil34.
Definir o melhor momento para iniciar o tratamento anti-retroviral é uma das
mais importantes decisões no acompanhamento de uma pessoa infectada pelo
HIV. Apesar dos benefícios do diagnóstico precoce estarem claramente
demonstrados, muitos pacientes têm acesso tardio ao diagnóstico da infecção,
o que determina pior prognóstico32.
Os principais objetivos do tratamento anti-retroviral são:
 Reduzir morbidade e mortalidade associadas ao HIV;
 Melhorar a qualidade de vida;
27  Preservar e quando possível restaurar o sistema imunológico;
 Suprimir de forma sustentada a replicação viral32.
O benefício da terapia anti-retroviral altamente ativa já foi claramente
demonstrado em pacientes com doença sintomática avançada e naqueles que,
apesar de assintomáticos, apresentam imunodeficiência acentuada expressa
na contagem de linfócitos T-CD4+ abaixo de 200/mm³32.
As indicações para o início do tratamento estão demonstradas na tabela abaixo
na figura 8:
Figura 8 - Recomendações para início de terapia anti-retroviral.
Fonte: Recomendações para Terapia Anti-retroviral em Adultos Infectados pelo HIV: 2008.
Ministério da Saúde, Brasil32.
O conhecimento da dinâmica viral e o surgimento de métodos laboratoriais
capazes de mensurar a quantidade de vírus circulante no plasma (carga viral)
tornaram possíveis a monitorização confiável e objetiva da evolução e do
tratamento da infecção pelo HIV34. O ciclo de replicação do HIV apresenta
diversos eventos exclusivamente relacionados aos componentes virais, que
podem ser utilizados como alvos para a intervenção quimioterápica23.
28 Atualmente, para o tratamento do HIV dispõe-se das seguintes classes de
ARV:
 inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRNs)
 inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos
(ITRNNs)
 inibidores da protease (IPs)
 inibidor da integrase
 antagonistas de CCR5
 inibidores de fusão (IsF)34
Os inibidores da transcriptase reversa foram a primeira classe de fármacos,
introduzidos como agente ARV para o tratamento do HIV e tem sido a base da
terapia anti-HIV35.
Para o vírus se tornar infeccioso é essencial que as novas proteínas virais
sejam cortadas pelas proteases, e estruturadas corretamente. Os inibidores da
protease ligam-se às proteases impedindo os novos vírus de amadurecer e de
infectar outras células. A partir do momento em que assumem a sua posição,
os inibidores da protease não abandonam o local, tornando a protease
inativa36.
A enzima integrase (IN) do HIV é um importante alvo para o desenvolvimento
dos antirretrovirais, pois possui a vantagem de não apresentar qualquer
homólogo celular, o que possibilita o desenvolvimento de antirretrovirais com
melhor perfil de efeitos adversos. A grande vantagem do desenvolvimento de
inibidores de integrase é que esta enzima possui regiões muito conservadas e
a maior desvantagem é que a substituição de apenas um ou dois aminoácidos
da IN pode conferir um alto grau de resistência36-37.
Com os recentes avanços no conhecimento molecular da interação do vírus
com a célula, novas drogas surgiram e são conhecidas como os inibidores de
entrada: os antagonistas de CCR5, e os inibidores de fusão (IsF)37.
29 Estudos permitiram descobrir os dois principais correceptores para quimiocinas
na superfície celular dos linfócitos utilizados pelo HIV durante o processo de
entrada na célula, sendo eles os correceptores CCR5 e CXCR4. Hoje, sabe-se
o que o vírus usa estes receptores para iniciar a interação vírus-célula. Sabese, também, que nenhuma estirpe do vírus consegue fazer esta ligação sem os
receptores CCR4 e CC5, assim estes são atualmente os principais alvos
terapêuticos37.
Além disso, para completar o processo de entrada do HIV na célula-alvo é
necessário que ocorra a fusão entre o envelope e a membrana celular, sendo a
glicoproteína gp41 a principal responsável por este processo37.
As drogas antirretrovirais da classe dos inibidores da transcriptase reversa
disponíveis são: Zidovudina, Didanosina, Zalcitabina e Estavudina. Já os
medicamentos da classe dos inibidores da transcriptase não nucleosídeos
disponíveis são: Nevirapina e Efavirens. As drogas da classe dos inibidores de
proteases são: Indinavir, Ritonavir, Nelfinavor e Amprenavir. Até o momento a
única droga disponível da classe dos inibidores de fusão é o Enfurvitride, do
inibidor de CCR5 é o Maraviroc e dos inibidores de integrase o Raltegravir36-37.
A disponibilidade de diferentes classes de drogas ARV e o uso, em
combinação, de três ou mais delas, transformou o tratamento dos indivíduos
com AIDS, de tal modo que a morbidade e mortalidade declinaram entre 60% e
80%38.
Atualmente recomenda-se iniciar o tratamento do paciente com AIDS com: dois
Inibidores da Transcriptase Reversa Análogos de Nucleosídeos (ITRN)
associados a um Inibidor de Transcriptase Reversa Não-análogo de
Nucleosídeo (ITRNN) ou a um Inibidor da Protease reforçado com ritonavir
(IP/r) (Nível de evidência 1ª, Grau de recomendação A)32.
30 Figura 9 - Esquemas preferenciais para terapia inicial.
Fonte: Recomendações para Terapia Anti-retroviral em Adultos Infectados pelo HIV: 2008.
Ministério da Saúde, Brasil32.
Por fim, cabe ressaltar, que os primeiros seis meses de terapia antirretroviral
correspondem a um período crítico para o futuro do tratamento, e o apoio é
fundamental e deve ser dado de forma individualizada conforme as
necessidades de cada paciente, visando à adesão ao tratamento para prevenir
a resistência dos fármacos32.
2.5 Dermatoses Mucocutâneas e Infecção pelo HIV
2.5.1 Acometimento da pele
Durante a infecção pelo HIV ou na fase AIDS a pele dos pacientes é um dos
órgãos mais comumente afetados. A infecção pelo vírus causa um declínio
gradual na contagem de linfócitos TCD4+, e quanto menor o número, maior a
chance de o paciente contrair infecções fúngicas, virais e bacterianas além de
desenvolver doenças inflamatórias da pele5, 8.
Atualmente, cerca de 90% dos pacientes portadores do vírus HIV desenvolvem
sinais e sintomas muco cutâneos39.
31 Além da frequência aumentada, as manifestações cutâneas podem alertar para
o diagnóstico da infecção pelo vírus nos casos em que a imunidade ainda está
preservada, podendo citar, como exemplo, casos de herpes zoster, bem como
refletir o estado imunológico do paciente, uma vez que são vistas em todos os
estágios da doença40.
2.5.2 Histologia da pele
2.5.2.1 A Pele
A pele é o maior órgão o corpo humano e representa cerca de 15% do peso
corporal do adulto. Exerce várias funções relacionadas à proteção contra
agressões externas de origem física, química e biológica, devido a sua
estrutura complexa que associa tecidos de várias origens embriológicas41.
A estrutura da pele (Figura 10) é constituída por três camadas de tecidos: a
epiderme, a derme e a hipoderme ou tecido celular subcutâneo42.
A epiderme é constituída por epitélio estratificado, que, dependendo da região
corporal, apresenta diferentes espessuras. Varia de 0,04 mm nas pálpebras até
1,6 mm nas regiões palmo-plantares43. Ela se divide nas camadas: basal,
espinhosa, granulosa, lúcida e córnea (Figura 11)42.
A basal é a mais profunda, composta por uma única fileira de ceratinócitos
justapostos, a maioria com capacidade de multiplicação42.
A camada espinhosa se apresenta com os ceratinócitos dispostos em
camadas, representando 90-95% do total das células, enquanto que os 5 a
10% restantes são compostos pelas células de Langerhans e melanócitos42.
32 À medida que vai se aproximando da superfície, há a camada granulosa,
formada por algumas fileiras de células que se apresentam com o citoplasma
repletos de grânulos basofílicos de cerato-hialina42.
Figura 10 - Estrutura esquemática da pele.
Fonte: www.saudetotal.com.br44
E mais externamente, a camada córnea, conferindo o limite entre o indivíduo e
o meio externo, com células achatadas e anucleadas44.
Entre a camada granulosa e a camada córnea, nas regiões palmo-plantares,
pode-se encontrar a camada lúcida, também composta por células achatadas e
anucleadas que não se coram pelos métodos de rotina42.
33 A segunda camada da pele, a derme, é composta por um denso estroma fibroelástico composto por vasos, nervos e estruturas anexiais da pele (glândulas
sudoríparas, sebáceas, e folículos pilosos)42.
Figura 11 - As camadas da epiderme.
Fonte: www.stockphoto.uk45
Ela tem espessura variável e está dividida em três porções: derme papilar,
perianexial e reticular42. A derme papilar possui finas fibras colágenas
dispostas verticalmente, fibras elásticas, numerosos fibroblastos e projeções
cônicas alternadas com a epiderme, aumentando a superfície de contato entre
elas e permitindo a adesão entre as duas camadas. A derme perianexial
encontra-se próxima aos anexos, e é semelhante à derme papilar. A derme
reticular é a porção mais espessa, com feixes colágenos mais grossos e
dispostos horizontalmente43 (Figura 12).
A terceira camada da pele, hipoderme, é formada por lóbulos de adipócitos,
delimitados por septos de colágeno com vasos sanguíneos, linfáticos e nervos.
É responsável pelas funções de isolamento térmico, reserva de energia,
proteção mecânica contra pressões e traumas externos43 (Figura 13).
34 Figura 12 - Histopatologia da derme.
Fonte: www.stockphot.uk 45
Figura 13 - Figura esquemática da hipoderme.
Fonte: www.saudetotal.com.br44
Devido à complexa estrutura da pele e as suas propriedades físicas, químicas
e biológicas, ela é considerada um órgão com funções diferentes e muito
importantes, como: proteção física, proteção imunológica, termorregulação,
percepção, secreção, excreção e metabolização42.
35 2.5.2.2 A Mucosa oral
A mucosa oral consiste em uma barreira física associada a fatores
imunológicos que previnem a invasão de organismos patogênicos46 (Figura 14).
Sua histopatologia difere em alguns pontos da pele normal, sendo
funcionalmente dividida em 3 tipos:
 Mucosa de revestimento (mucosa labial, mucosa jugal, mucosa alveolar,
platô mole, assoalho da boca e ventre da língua).
 Mucosa mastigatória: palato duro, mucosa gengival.
 Mucosa especializada: dorso da língua (papilas).
A epiderme da mucosa na cavidade oral também é constituída por epitélio
estratificado queratinizado e não queratinizado. Já a derme da mucosa oral, ao
contrário da pele, é bastante vascularizada, com grande permeabilidade e não
apresenta divisão entre derme papilar e derme reticular. Essa característica da
derme facilita o contato com antígenos inofensivos e potencialmente
prejudiciais com as células do sistema imunológico46.
A transmissão do vírus HIV através da mucosa oral é um evento raro. Ela
representa uma barreira física e contém elementos imunológicos que previnem
a invasão de patógenos46.
Essa defesa se deve à imunidade secretória das glândulas salivares, da
mucosa oral e das tonsilas palatinas, ao fluxo sanguíneo aumentado e a fatores
da imunidade inata da saliva46.
Nas fases iniciais da infecção pelo HIV, as funções de imunidade humoral,
celular e inata estão mantidas, no entanto, elas podem diminuir com a
cronicidade da infecção e desenrolar da doença46.
36 Figura 14 - Mucosa oral e mecanismo imunológico: indutores locais e de ação na mucosa
oral. (a) Como o clássico tecido linfóide associado a mucosa (MALT) definido como indutor da
resposta imune local está ausente na mucosa oral, foi levantada a hipótese de que as células
dendriticas (DC) presentes no epitélio captariam antígenos para realizar amadurecimento
parcialmente e migrar para a lâmina basal, onde os antígenos seriam apresentados, nos focos
linfóides bucal, às células T para diretamente induzir uma resposta efetora (i) em outro
mecanismo as células dendriticas (DCs) migrariam para órgãos linfóides regionais, tais como
amígdalas para induzir respostas imunitárias efetoras. Abreviações: B, linfócito B, DC, célula
dendrítica; FDC, célula dendrítica folicular; HSP, heat shock protein; IgA, imunoglobulina A;
MC, macrófago; P, células plasmáticas; T, linfócitos T; Th1, T helper 1; Tr, T reg.
Fonte: Novak (2008)46
37 2.5.2.3 A unha
A principal função da unha é a proteção da extremidade distal dos dedos contra
traumatismos e a preservação do tato dos quirodáctilos42.
Ao examinar a unha num corte longitudinal temos: a lâmina ungueal, a prega
ungueal proximal, a matriz, o leito e o hiponíquio (Figura 15). A prega ungueal
proximal apresenta epitélio dorsal e ventral. A superfície dorsal contém
glândulas sudoríparas, mas é desprovida de unidades pilo-sebáceas42.
Figura 15 - Estrutura esquemática da unha.
Fonte:http://www.auladeanatomia.com47
A epiderme apresenta as quatro camadas habituais e a relação cone/papila
está preservada. O epitélio ventral é cornificado, também com as quatro
camadas, porém é mais fino, retificado, sem quaisquer apêndices epidérmicos.
A camada córnea originada desse epitélio constitui a cutícula, que, funcionando
como selo, previne a entrada de bactérias e de umidade48.
A matriz ungueal é um epitélio germinativo, espesso, sem interposição de
camada granulosa, com cones largos que se voltam para baixo e para a porção
38 proximal. A matriz é dividida em três zonas: a proximal, a intermediária e a
distal, fazendo parte desta última, a lúnula49 (Figura 16).
Figura 16 - Micrografia do desenvolvimento da falange distal dos dedos da mão (DP). Notar a
cutícula (E), a unha (N) e o hiponíquio (H), que corresponde a parte da ponta da unha que une
esta à pele na ponta dos dedos. Coloração: HE. Aumento: 40X
Fonte: Sá et al. (2012)50
A lúnula é parte visível da matriz, em formato de meia lua, e apresenta as
mesmas características desta. Na matriz, os melanócitos estão presentes, mas
são pouco numerosos. A densidade é menor na matriz proximal, talvez pela
proteção à exposição aos raios ultravioleta dada pela prega proximal. Células
de Langerhans e de Merkel também têm sido identificadas nessa localização49.
O epitélio do leito ungueal repousa abaixo da lâmina ungueal e é limitado na
porção distal pelo hiponíquio e na porção proximal pela matriz. Ele não
apresenta células granulosas, é relativamente fino e, nos cortes sagitais,
contém poucas células paraceratóticas. Nos cortes transversais, apresenta-se
firmemente aderido à derme subjacente por longos e estreitos cones
epidérmicos, interpostos às papilas dérmicas48.
39 O hiponíquio é queratinizado, apresentando camada de células granulosas e
camada córnea espessa e compacta. A derme é altamente vascularizada e
suprida por artérias digitais. Existem numerosos corpos glômicos que,
funcionando, como shunts arteriovenosos, regulam a temperatura dos dedos.
Terminações nervosas são também numerosas. A derme repousa diretamente
sobre a falange distal, sem interposição de tecido celular subcutâneo51.
2.5.3 Pele e resposta imunológica
Os elementos que participam do processo de defesa da pele contra agentes
infecciosos são os ceratinócitos e as células de Langerhans52.
Os ceratinócitos possuem a capacidade de secretar inúmeras citocinas,
ativando e recrutando células inflamatórias e linfócitos para a pele. Já as
células de Langerhans fagocitam desde partículas proteicas inanimadas até
vírus, bactérias ou qualquer outro microorganismo invasor52. Após a fagocitose
a célula de Langerhans realiza a apresentação do antígeno aos linfócitos no
linfonodo regional, dando início ao desenvolvimento de imunidade específica
protetora, tolerância ou hipersensibilidade53.
A resposta mediada pelos linfócitos T CD4+ é responsável pela efetividade no
mecanismo de defesa contra agentes intracelulares, como vírus, bactérias
intracelulares, protozoários e fungos. A citotoxicidade mediada por células
CD8+ e a secreção de citocinas pelos linfócitos T CD4+ pode exercer sua
função ativando macrófagos com o objetivo de destruir os agentes
intracelulares52 (Figura 17).
A população de linfócitos T CD4+ é heterogênea, constituindo-se de três
subpopulações: as células Th1, Th2 e Th17. A subdivisão dos linfócitos T
CD4+ tem contribuído para o entendimento da imunopatogênese da maioria
das doenças infecciosas54.
40 Figura 17 - Subpopulações das células T CD4+ e principais citocinas produzidas.
Fonte: Janeway (2004)55
Há grande importância no conhecimento da resposta Th1, que potencializa a
fagocitose pelo estímulo do IFN-γ, e Th2, que leva a estimulação crônica de
linfócitos T através de IL-10 e IL-4, ambas interferindo na defesa do hospedeiro
contra as infecções52.
A resposta Th1 relaciona-se com a defesa contra protozoários, bactérias
intracelulares e vírus, enquanto a resposta Th2 é mais efetiva contra os
helmintos
e
bactérias
extracelulares.
Essas
respostas
são
também
antagônicas, visto que o IFN-γ modula negativamente a resposta Th2, e a IL-4
e a IL-10 modulam negativamente a resposta Th1, permitindo uma resposta
imunológica balanceada54.
A subpopulação formada pelo Th17 produz IL-17 que é altamente próinflamatória, havendo a expressão de citocinas como a IL-6 e TNF, além de
quimiocinas e metaloproteinases. Estimula a autoimunidade e resposta contra
fungos e bactérias que não são cobertos pelos padrões Th1 e Th2, sendo sua
ação inibida pelo IFN-γ e pela IL-454, 56.
41 2.5.4 Pele e HIV
A imunidade inata e a imunidade adaptativa são responsáveis pela resposta
imune a agentes infecciosos, em situações fisiológicas. As barreiras naturais
como pele, mucosas e tecido linfóide, as células imunocompetentes
circulantes, e o sistema complemento constituem os elementos da resposta
inata. Já a produção de anticorpos e citocinas por linfócitos T CD4+ e CD8+ e
linfócitos B relaciona-se com resposta imune adaptativa52, 56.
Na fase inicial das infecções virais, o controle dessas infecções é feito pelos
interferons tipo I (IFN-α e IFN-β), pelos macrófagos e pelas células NK57.
Os interferons tipo I são produzidos por células infectadas por vírus e, ao
interagir com uma célula não infectada, têm a propriedade de protegê-la contra
a infecção, além de colaborar com a resposta imune adaptativa. O IFN-γ
também atua contra as infecções virais mediante a ativação dos macrófagos
com destruição dos vírus e também das células NK (células citotóxicas
naturais), as quais, pela liberação de granzima e perfurina, destroem as células
infectadas57.
Adicionalmente, a IL-12 possui participação importante na fase inicial, sendo
produzida por macrófagos e outras células apresentadoras de antígenos,
estimulando as células NK a exercer citotoxicidade e a produzir mais IFN-γ,
que por sua vez aumenta o potencial microbicida dos macrófagos57.
A imunidade adaptativa contra os antígenos virais ocorre com ativação de
células TCD8+ que vão exercer citotoxicidade pelo reconhecimento de
antígenos virais via MHC classe I nas células alvo, e conseqüente liberação de
granzima e de perfurinas com lise das células infectadas e também dos vírus.
Durante a resposta imune adaptativa há também ativação das células TCD4+,
que vão colaborar com as células B na produção de anticorpos57.
42 O vírus da imunodeficiência humana infecta, predominantemente, os linfócitos
T CD4+, e a destruição destas células pode ocorrer pelo efeito citopático do
vírus e por um aumento da apoptose dessas células que, por expressarem
antígenos virais no nível da membrana, podem ser destruídas por
citotoxicidade mediada pela célula T CD8+, fenômeno que também está
relacionado com a redução das células CD4+55 (Figura 18).
Figura 18 - Os diversos mecanismos de atividade antiviral na imunidade inata.
Fonte: Dermatologia (2004)55
A resposta imune está intimamente ligada aos linfócitos T CD4+, uma das
células mais importantes na cooperação desta resposta. A diminuição numérica
dos linfócitos T CD4+ e a alteração de sua função levam a uma supressão da
resposta imunológica, a qual está associada predominantemente com a
diminuição de IL-2, IFN-γ e TNF-α56.
Diante do exposto, em pacientes soropositivos para HIV, as principais
infecções oportunistas estão relacionadas a agentes intracelulares, tais como:
M. tuberculosis, P. carinii, citomegalovírus, C. albicans e criptosporidium. O
mecanismo de defesa contra os agentes bacterianos extracelulares mantémse, em parte, sem prejuízos porque na infecção pelo HIV os linfócitos B de
memória estão funcionando, anticorpos são produzidos52.
Observa-se em pacientes adultos soropositivos para HIV a ausência de maior
susceptibilidade para infecções bacterianas extracelulares. Isto se deve ao
43 repertório de anticorpos já produzido por células B e dependente de células T
existente antes da infecção pelo HIV. Já as crianças infectadas desenvolvem
alteração do funcionamento das células TCD4+ precocemente, sendo a
cooperação celular prejudicada e a síntese de anticorpos realizada de forma
anormal. Por esta razão, infecções por bactérias extracelulares são comuns em
crianças com HIV52.
Durante a infecção pelo HIV, os pacientes apresentam tendência à conversão
da resposta imunológica do padrão TH1 para Th258. A predominância do Th2
desencadeia hipergamaglobulinemia e, pela produção de IL-4 e IL-5, e
eosinofilia, causando manifestações alérgicas, dermatites e infecções de vias
aéreas59-60.
2.5.5 Dermatoses e HIV
A pele é o órgão mais acometido nos pacientes infectados pelo vírus HIV.
Diversas lesões infecciosas e não-infecciosas desenvolvem-se durante o curso
da infecção pelo HIV e algumas delas têm sua importância destacada5, 10, 61.
O primeiro motivo é que as lesões de pele podem manifestar-se como o único
agravo no início do curso da doença. Além disso, elas, muitas vezes, podem
ser debilitantes ou desfigurantes, levando a uma diminuição na qualidade de
vida dos pacientes5, 10, 61-62.
Outro ponto a se destacar é que as doenças mucocutâneas podem aparecer
de forma atípica, de difícil diagnóstico específico apenas pela inspeção da
lesão e ainda apresentar uma resposta terapêutica menor que a esperada1, 60.
Muitas dermatoses, pouco prevalentes ou atípicas na população, podem alertar
o examinador para o grau de imunossupressão do paciente, levando-o ao
diagnóstico da infecção pelo HIV, na fase infecção ou na fase doença8.
44 Além do diagnóstico, o surgimento das lesões mucocutâneas pode indicar a
progressão da infecção pelo HIV, ou ainda, o aparecimento de infecções
oportunistas da pele podem justificar o início do tratamento antiretroviral7-9.
Portanto, as dermatoses, em pacientes infectados pelo HIV, são de suma
importância e, em alguns casos, podem representar a mais debilitante condição
do paciente1, 63-64.
Os principais grupos de agentes etiológicos destas dermatoses são fungos,
vírus, bactérias e ectoparasitas, além destes, doenças cutâneas nãoinfecciosas também podem se destacar durante o curso da infecção pelo vírus
HIV4, 65-66.
A avaliação da pele, órgão mais visível e extenso do corpo humano, persiste
como elemento importante no diagnóstico e acompanhamento dos pacientes
infectados
pelo
HIV53,
visto
que
frequentemente
nela
podem
surgir
manifestações de doenças internas e de graves infecções oportunistas que
podem evoluir para doenças potencialmente fatais3, 7.
Embora a terapia HAART tenha proporcionado um acentuado decréscimo da
ocorrência das infecções oportunistas e do sarcoma de Kaposi, a maior parte
das lesões inflamatórias relacionadas à infecção pelo HIV permanece
constante67-68.
A maioria das manifestações dermatológicas, associadas à infecção pelo HIV,
é considerada marcador da progressão da infecção, porém, a patogênese de
algumas delas não está completamente definida69.
Estudos recentes sobre a patogênese sugerem que não apenas o declínio da
contagem linfócitos T CD4+, mas, também, a mudança do perfil das citocinas
das células Th2, o mimetismo molecular e uma maior expressão de
superantígenos são decisivos no desenvolvimento das lesões dermatológicas
na infecção pelo HIV70-71.
45 Alguns estudos evidenciaram que as lesões orais são mais comuns em
pacientes soropositivos para HIV com contagem de linfócitos T CD4+ menores
que 200 cel/mm3. Estes relatos mostraram diferença estatística significativa na
média de linfócitos CD4+ entre pacientes com ausência ou presença das
manifestações orais, como candidíase e leucoplasia oral72-73.
Além dos mecanismos citados, deve-se ressaltar, também de forma importante,
que há evidências da associação de produtos de genes ligados ao HIV
responsáveis pela patogênese das lesões dermatológicas primárias em
pacientes soropositivo para HIV, na fase doença74 (Figura 19).
Figura 19: HIV-1- Alterações imunológicas na pele. Representação gráfica dos processos
imunológicos de linfócitos T e as mudanças subseqüentes no perfil de citocinas após morte de
células Th1. Na patogênese de desordens dermatológicas em pacientes com infecção pelo
HIV-1, destaca-se a apresentação do vírus ao linfócito T CD4+ por uma célula dendrítica et al.
(2011)
Fonte: Cedeno-Laurent74
46 2.5.5.1 Doenças fúngicas
A infecção fúngica tem sido considerada a mais comum entre as doenças de
pele nos pacientes infectados pelo vírus HIV74-79. Pesquisas demonstraram que
87% das doenças mucocutâneas têm como agente etiológico os fungos e
dentre as doenças micóticas diagnosticadas, candidoses e dermatofitoses
corresponderam a 47% e 30%, respectivamente80.
Nas últimas décadas, as doenças causadas por fungos tornaram-se de grande
importância na saúde pública, devido ao uso indiscriminado de drogas
antibacterianas e imunossupressoras. Pacientes que apresentam alteração da
microbiota ou mecanismo de defesa comprometido, como os pacientes HIV+,
são mais susceptíveis às infecções de origem fúngica81-82.
A maioria dos fungos causa doença limitada, sem maiores repercussões
clínicas. Um grande número de espécies podem causar doenças no ser
humano, porém entre os fungos que mais estão associados com morbidade no
Brasil destacam-se: a Candida albicans, o Criptococcus neoformans e o
Paracoccidiodis brasiliensis82.
A infecção por Candida spp. causa, habitualmente, infecções leves e sem
maiores consequências, mas em pacientes infectados pelo HIV além da alta
prevalência da infecção oral por Candida spp., também ocorre envolvimento de
esôfago, estômago e intestino, sendo comuns infecções recorrentes
95
. Esse
fungo oportunista surgiu como causa importante de morbimortalidade em
imunocomprometidos82.
Manifestações orais são frequentes em pacientes soropositivos para HIV e
podem servir para monitorar o estado imunológico. Conforme vários estudos, a
doença dermatológica mais frequente, independente de sexo, faixa etária ou
contagem de linfócitos T CD4+, é a candidose oral62, 66 74, 83 76, 78, 84-85.
47 Dentre as diversas formas de candidose, a pseudomembranosa mostra maior
associação com menor contagem linfócitos T CD4+. Patton (2000) observou
em seu estudo valor preditivo positivo de 60,5%, sensibilidade de 58,2% e
especificidade de 70,8% para a presença de lesões orais em pacientes HIV+. A
candidose
pseudomembranosa
apresentou
valor
preditivo
positivo
e
86
especificidade em 90% e 98%, respectivamente .
Outras manifestações de candidose nesses pacientes incluem: paroníquia
crônica e onicomicose, candidose vaginal, balanite e lesões de intertrigo com
pústulas-satélite características. Disseminação sistêmica é raramente vista87.
O fungo dermatófito é considerado um parasita, possui um mecanismo de ação
ceratolítica e tem como característica a colonização de pêlos, unhas e estrato
córneo da pele. Algumas infecções da pele e anexos são causadas por este
tipo de agente e são denominadas dermatofitoses88.
A dermatofitose é a segunda manifestação fúngica mais frequente, observada
em muitos dos casos estudados74,
89-91
, e pode apresentar, nos pacientes
infectados pelo vírus HIV, características especiais, como o comprometimento
de áreas extensas, evolução mais rápida e necessidade de tratamento
sistêmico neste tipo de infecção 81, 77.
A prevalência das dermatofitoses variou de 3,6% a 84% em diferentes
trabalhos 79, 92 predominando as tinhas dos pés, crural, do corpo e das unhas.
Quanto às onicomicoses, há relatos na literatura que demonstram prevalência
de 15% a 40% em pacientes portadores de HIV
80 93 94
. A micose ungueal
relacionada à infecção pelo HIV caracteriza-se pela maior frequência de
aspectos clínicos incomuns e resistência ao tratamento convencional 93, 95.
O Trichophyton rubrum tem sido relacionado em vários trabalhos como
principal agente causal de onicomicose em HIV-positivos sendo a onicomicose
branca superficial a principal característica clínica 93.
48 Além dos dermatófitos, as leveduras, especialmente as pertencentes ao gênero
Candida, podem ser responsáveis pelas micoses ungueais. O estado
imunocomprometido do indivíduo pode ser o responsável pelas diferentes
espécies de fungos oportunistas isoladas 93, 96.
Entre as alterações ungueais mais frequentes estão a hiperceratose, o
descolamento ungueal proximal, a reação inflamatória comprometendo as
dobras periungueais (paroníquia) e o aparecimento de manchas brancas na
superfície da unha (leuconíquia) 93.
Portanto, como diversos agentes podem ser responsáveis por diferentes
formas clínicas das alterações ungueais, o exame micológico pode possibilitar
o direcionamento do tratamento 93.
As infecções pitirospóricas, causadas principalmente pelos fungos do gênero
Malassezia, podem manifestar-se como pitiríase versicolor, às vezes com
quadros muito extensos, ou como foliculite pitirospórica. Esta última se
caracteriza por pápulas e/ou pústulas habitualmente pruriginosas na porção
superior do tronco e proximal dos membros superiores87. São extremamente
frequentes nos pacientes com AIDS, chegando a 90% em alguma fase de sua
evolução42.
Outras manifestações cutâneas causadas por fungos podem ser encontradas
nos pacientes soropositivos para HIV, como lesões de histoplasmose,
criptococose, esporotricose e paracoccidioidomicose42.
A histoplasmose disseminada pode acometer a pele com lesões variáveis e
inespecíficas entre 10% a 17% dos casos, principalmente em pacientes com
imunossupressão grave97. As principais lesões cutâneas são mais comuns na
face e extremamente polimórficas, podendo apresentar-se como: máculas,
pápulas, nódulos, pústulas e lesões nódulo tumorais, entre outras87.
49 A criptococose geralmente manifesta-se no paciente portador do vírus HIV
como infecção do sistema nervoso central (SNC). Nos quadros disseminados,
as lesões da pele ocorrem de 10 a 15% das vezes. Essas lesões habitualmente
apresentam-se como pápulas e nódulos com umbilicação e posterior ulceração
central, às vezes com necrose. Podem ser bastante semelhantes às lesões do
molusco contagioso e predominam na face87.
A esporotricose e a paracoccidioidomicose, também estão entre as micoses
encontradas nos pacientes HIV positivos e podem se manifestar de uma forma
mais exuberante que na população geral87.
2.5.5.2 Doenças virais
O herpes simples é muito frequente nos indivíduos HIV positivo98. A reativação
de infecções latentes ocorre com maior frequência42 e pode causar dificuldade
diagnóstica dependendo do grau de imunossupressão85.
As lesões se apresentam, no início da doença, como vesículas agrupadas,
semelhantes
às
observadas
no
indivíduo
imunocompetente.
Com
o
comprometimento da imunidade, as lesões podem se tornar ulceradas,
grandes, dolorosas e disseminadas pelo tegumento97, 99.
Herpes zoster é considerado marcador clínico precoce de infecção pelo HIV.
Mais de 15% dos pacientes que desenvolvem AIDS apresentam história
pregressa de reativação deste vírus87. A patogenia está relacionada com a
imunidade celular do indivíduo100-101.
É uma infecção viral aguda causada pela reativação do vírus varicela-zoster
dos gânglios sensitivos levando a lesões cutâneas vesico-bolhosas, dolorosas,
no trajeto da raiz nervosa acometida. Nos portadores do HIV, o herpes zoster
apresenta-se com maior frequência num dermátomo, mas pode surgir em
50 vários deles, recorrer no mesmo trajeto nervoso ou estar disseminado102-103. A
forma disseminada é uma manifestação frequente na AIDS, recidivante e,
geralmente, relacionada ao declínio do estado imunológico66, 104.
A
leucoplasia
pilosa
oral
é
caracterizada
por
lesões
infiltrativas
e
esbranquiçadas na face lateral da língua, correlacionadas à presença do vírus
Epstein Barr105. Esta afecção é considerada um indicador sensível e,
possivelmente, específico da infecção pelo HIV e altamente preditiva para o
desenvolvimento da AIDS98. Sua prevalência foi de 19,5% num estudo
conduzido por Gasparin et al. – 2009106.
O molusco contagioso é uma infecção viral causada por um poxvírus,
habitualmente autolimitada e com predomínio na infância. Caracteriza-se
clinicamente
por
pequenas
lesões
pápulo-umbilicadas
indolores.
A
imunossupressão adquirida permite que as lesões do molusco contagioso se
caracterizem, por vários meses de evolução, pelo aumento dramático em
número e tamanho e pela localização na face e região genital71.
O papilomavírus humano (HPV) tem prevalência aumentada nos pacientes
infectados por HIV e corresponde à doença sexualmente transmissível mais
frequente nesta população. Clinicamente, as lesões cutâneas são as verrugas
vulgares e planas. Nos pacientes imunossuprimidos, as verrugas podem ser
mais extensas e numerosas, além de apresentar caráter recidivante. O curso
clínico da infecção anogenital pelo HPV é mais agressivo, com lesões gigantes
e refratárias ao tratamento42.
O vírus HPV também pode se relacionar com neoplasias anogenitais100. A
prevalência de neoplasia intra-epitelial cervical é maior do que na população
geral e aumenta com a diminuição da contagem de células CD487.
51 2.5.5.3 Doenças bacterianas
Os pacientes soropositivos para o vírus HIV podem apresentar infecções
bacterianas na pele devido a diferentes fatores, como: imunossupressão,
lesões da barreira mecânica da pele e/ou mucosas além do uso de
medicamentos antirretrovirais que pode produzir neutropenia42.
O impetigo, ectima, foliculite, furúnculo, e quadros similares, são os quadros de
infecções bacterianas mais comumente encontrados na população portadora
do vírus HIV87.
Staphylococcus aureus é a bactéria mais associada às infecções nestes
indivíduos87. Estudos apontam que a pele dos pacientes com AIDS é
colonizada por esta bactéria, e a diminuição dos linfócitos T CD4 facilita a
infecção por este agente107.
Achados recentes demonstram que, assim como na população em geral, a
infecção de tecidos moles por Staphylococcus aureus resistentes à meticilina
(MRSA) é um problema crescente entre aqueles infectados pelo HIV. Sabe-se
que a infecção pelo HIV é um fator de risco para o desenvolvimento de
infecções por MRSA e pode aumentar o risco de doença recorrente108-110.
O diagnóstico de infecção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina
(MRSA) deve ser suspeitado e as culturas apropriadas devem ser obtidas
quando pessoas infectadas pelo HIV apresentam infecções dos tecidos
moles109.
Infecções secundárias de outras lesões e infecções estreptocócicas graves
também
podem
ocorrer
nestes
pacientes.
Bactérias
gram-negativas,
principalmente Pseudomonas aeruginosa, manifestam-se como celulite ou
lesões ulcero necrotizantes42.
52 Além
destas
bactérias
citadas
acima,
há
também
uma
associação
epidemiológica significante entre sífilis e infecção pelo HIV. A maior parte dos
pacientes apresenta manifestações típicas da sífilis, havendo, no entanto,
estudos que mostram alterações do espectro clínico e da velocidade de
progressão da doença111.
Infecções sistêmicas por micobactérias também podem cursar com lesões de
pele nos pacientes infectados pelo HIV. Há relatos de quadros causados por M.
tuberculosis, M avium-intracellulare, M. haemophilum, M. marinum, M. kansasii,
M. fortuitum, M. chelonae e M. scrofulaceum. As lesões cutâneas podem
assumir diversos aspectos, como pápulas, pústulas, abscessos, linfadenites
supurativas e úlceras112.
2.5.5.4 Doenças neoplásicas
O Sarcoma de Kaposi sempre esteve entre as mais frequentes doenças
neoplásicas com lesões clínicas adquiridas no processo infeccioso pelo HIV. A
manifestação e o desenvolvimento da lesão estão associados com o estado
imunológico do paciente. Deve-se mencionar que as novas drogas utilizadas
para tratamento dos pacientes soropositivos para HIV, na fase doença,
mudaram as características destes pacientes. Pode-se dizer que o uso da
terapia HAART proporcionou o declínio do aparecimento desta doença86, 112.
A progressão do sarcoma de Kaposi é mais comum após infecções
oportunistas ou tratamento prolongado com esteróides100, 112-113.
Dentre os pacientes soropositivos para HIV o SK apresenta-se mais
frequentemente nos homossexuais ou bissexuais masculinos, do que em
pacientes que receberam transfusão ou usuários de drogas injetáveis104, 114.
53 Relata-se predisposição genética relacionada ao sexo masculino e à presença
do HLA DR5, associada ao SK clássico e epidêmico115. Evidências
epidemiológicas sugerem também que todas as formas de sarcoma de Kaposi
têm etiologia infecciosa, principalmente em pacientes soropositivos para HIV. O
Herpes Vírus Humano 8 (HHV-8) foi identificado como origem viral do sarcoma
de Kaposi ou herpesvírus associada ao sarcoma de Kaposi (KSHV)104 e,
clinicamente, a lesão oral pode ser a primeira a ser observada, havendo
progressão da doença, posteriormente, para múltiplos locais112.
A maioria dos pacientes soropositivos para HIV, com sarcoma de Kaposi,
apresenta como principal causa de óbito mais as infecções oportunistas do que
a neoplasia, porém esses pacientes precisam ser acompanhados devido às
manifestações sistêmicas112, 116.
Os carcinomas espinocelular e basocelular também são frequentemente
encontrados nos pacientes portadores do vírus HIV87. A distribuição e
prevalência dos tipos de neoplasias cutâneas nos pacientes HIV positivos
podem ser diferentes daqueles encontrados em outras populações. Isto pode
ser resultado dos diferentes padrões e períodos de imunossupressão destes
pacientes ou associado a outros carcinógenos a que estes pacientes estão
expostos117.
2.5.5.5 Lesões induzidas por drogas
O uso de grande número de medicamentos nos pacientes soropositivo para
HIV, na fase doença, leva ao desenvolvimento de farmacodermias, com relativa
frequência (6,3% a 18%)79,
118-119
, na maioria das vezes, relacionadas ao uso
de sulfas e amoxicilina71. Clinicamente, a farmacodermia manifesta-se,
principalmente, por hiperpigmentação, exantema, quadro urticariforme e
bolhas118-119.
54 2.5.5.6 Lesões eritemato descamativas
De acordo com alguns autores, a xerodermia é muito frequente na fase
avançada da AIDS; porém, em diferentes trabalhos, sua frequência é variável
de 3% a 75%5, 80. A desnutrição, a cronicidade da doença, a higiene precária
ou o déficit imunológico podem estar relacionados com a etiologia do quadro
clínico68.
Já a prevalência da psoríase nos pacientes HIV-positivos varia na literatura de
1,3% a 8,3%120, havendo controvérsias quanto à sua elevação em relação à
população geral. Entretanto, pode haver progressão acelerada das lesões da
psoríase nestes pacientes, aumento da prevalência da artrite psoriásica121,
além do aparecimento de formas atípicas (psoríase invertida)64.
A dermatite seborreica é possivelmente uma das manifestações mais comuns
dos pacientes portadores do vírus HIV53. Manifesta-se mais comumente como
placas eritemato descamativas, difusas ou confluentes, envolvendo a face e o
couro cabeludo e aparece mais frequentemente num grau moderado de
imunossupressão83. O controle nesses pacientes costuma ser mais difícil com o
tratamento habitual87.
2.5.5.7 Lesões pápulo-pruríticas
As erupções pápulo-pruríticas (EPP) são lesões cutâneas comuns em
pacientes soropositivos para HIV, principalmente naqueles residentes em
ambientes tropicais64.
A EPP da AIDS é uma afecção cutânea crônica caracterizada pela erupção de
pápulas eritematosas e pústulas de 0,2 a 1 cm de diâmetro, de cor semelhante
à da pele normal, não coalescentes, localizadas em cabeça, pescoço e região
55 superior
do
tronco64,
geralmente
pruriginosas,
podendo
constituir
a
manifestação inicial nos pacientes infectados pelo HIV4, 122. Um amplo espectro
de doenças, incluindo a foliculite eosinofílica associada ao HIV, tem achados
clínicos e histológicos similares122.
A etiologia reflete, provavelmente, a hipersensibilidade à picada de insetos64,
podendo estar relacionada ao aumento da resposta imunológica mediada por
linfócitos TH2, incluindo eosinofilia e níveis elevados de IgE no sangue1.
56 3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Analisar a prevalência das dermatoses dos pacientes do Ambulatório de
Dermatologia do HEM, comparando os portadores do vírus HIV/ AIDS
encaminhados do Ambulatório de Infectologia àqueles da Dermatologia geral
referenciados das Unidades Básicas de Saúde de Belo Horizonte.
3.2 Objetivos específicos
 Descrever o perfil epidemiológico da população estudada;
 Comparar as características sócio-demográficas e as prevalências das
dermatoses entre os portadores do vírus HIV/ AIDS e os pacientes da
Dermatologia geral/ Infectologia;
 Analisar a frequência das dermatoses encontradas nos grupos
estudados;
 Analisar as dermatoses por grupo etiológico;
 Analisar a frequência das dermatoses de acordo com o nível sérico de
linfócitos T CD4+ dos pacientes HIV/ AIDS.
57 4 METODOLOGIA
4.1 Estudo piloto
Foi realizado um estudo piloto, pela pesquisadora, envolvendo 15 prontuários
(sorteados aleatoriamente) para análise da coleta de dados clínicos seguindo o
questionário formulado. No estudo piloto, pode-se corrigir e modificar a
sequência e ordem das questões, e também verificar se as variáveis que se
deseja investigar são registradas nos prontuários. É importante ressaltar que os
questionários preenchidos durante o estudo-piloto foram incluídos na pesquisa.
4.2 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo epidemiológico, transversal, descritivo e analítico,
envolvendo pacientes com HIV, AIDS, outras doenças infecciosas e pacientes
da Dermatologia geral.
A pesquisa epidemiológica é baseada na coleta sistemática de informações
sobre eventos ligados à saúde em uma população definida, e na quantificação
desses eventos. Este tipo de estudo objetiva descrever a frequência,
distribuição, padrão e tendência temporal de eventos ligados à saúde em
populações específicas (Block, Coutinho, 2002)123.
O estudo descritivo é a distribuição de frequência das doenças e dos agravos à
saúde, em função de variáveis ligadas ao tempo, ao espaço e à pessoa,
possibilitando o detalhamento do perfil epidemiológico, com vistas à promoção
da saúde124.
58 Segundo Polit e Hungler (1995)125, a pesquisa descritiva é de grande valor para
o estudo de fenômenos naturais, tornando-se possível descrever as relações
observadas entre as variáveis. Geralmente são categorizadas em transversal,
ou seja, o fator e o efeito são observados num mesmo momento histórico. O
caráter instantâneo de um estudo se define quando a produção de dados é
realizada em um único momento no tempo, como se fosse um corte transversal
do processo em observação124.
4.3 Local do estudo
A pesquisa foi desenvolvida no Ambulatório de Dermatologia do Hospital
Eduardo de Menezes – Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais –
FHEMIG - em Belo Horizonte – MG.
O Hospital Eduardo de Menezes em Belo Horizonte/MG, é um hospital
referência em doenças infectocontagiosas para a capital, o que permite estudo
descritivo representativo da situação epidemiológica da infecção pelo vírus HIV
e sua associação com as dermatoses no estado, de modo a situar os achados
clínico-epidemiológicos
das
dermatoses
em
Belo
Horizonte
no
atual
conhecimento nacional e internacional.
4.4 População de estudo
A população de estudo constituiu-se de pacientes portadores do vírus
HIV/AIDS e outras doenças infecciosas em acompanhamento no Ambulatório
de Infectologia do HEM que foram encaminhados ao serviço de Dermatologia
do mesmo hospital no período de julho 2010 a junho 2011. Como grupo
controle, estudou-se um número semelhante de pacientes da Dermatologia
59 geral que foram encaminhados ao HEM pelas Unidades Básicas de Saúde de
Belo Horizonte durante o mesmo período.
No total foram avaliados 568 prontuários, sendo 16 portadores do vírus HIV,
228 pacientes confirmados com AIDS, 43 de pacientes da Infectologia geral e
281 da Dermatologia geral.
De acordo com os critérios do Ministério da Saúde e do CDC adaptado33, os
pacientes HIV positivos eram aqueles com exames (Elisa; Western-Blot)
positivos para o vírus HIV, mas que não atingiram níveis baixos de linfócitos T
CD4+ que indicasse uso de terapia antiretroviral (≥200 células/mm3); e os
pacientes com AIDS eram aqueles com dois testes de triagem reagentes ou um
confirmatório
para
detecção
de
anticorpos
anti-HIV
+
evidência
de
imunodeficiência: diagnóstico de pelo menos uma doença indicativa de AIDS
e/ou contagem de linfócitos T CD4+ <200 células /mm3.
Os outros pacientes da infectologia com os prontuários analisados foram
aqueles que se encontravam em acompanhamento no Ambulatório de
Infectologia do HEM por outras doenças infecciosas, que não HIV/AIDS, e que
também foram encaminhados ao Ambulatório de Dermatologia no mesmo
período estudado.
Os critérios utilizados para inclusão neste estudo foram: prontuários
identificados como de pacientes portadores de HIV/AIDS, prontuários de
pacientes da infectologia geral e pacientes da dermatologia geral que
consultaram no Ambulatório de Dermatologia no período do estudo. Os critérios
de exclusão foram: os prontuários citados acima com dados insuficientes para
o preenchimento do questionário.
60 4.5 Aspectos éticos
Conforme a Resolução 196/96, que trata de Pesquisa Envolvendo os Seres
Humanos, foram obedecidos os seguintes princípios126.
Encaminhou-se o Projeto de Pesquisa ao Comitê de Ética em Pesquisa do
Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Misericórdia de Belo
Horizonte, sendo o parecer (CEP: 032/2011) aprovado em 29 de abril de 2011
(ANEXO 1), e também ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Eduardo
de Menezes – FHEMIG, aprovado em julho de 2011 (ANEXO 2), além da
autorização para análise dos prontuários no SAME deste Hospital.
Sendo um estudo de revisão de prontuários, foi solicitado aos Comitês de Ética
em Pesquisa a dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido,
sendo tal solicitação atendida. A preservação do sigilo, da confidencialidade
dos dados e do anonimato dos indivíduos pesquisados foi garantida durante o
desenvolvimento da pesquisa.
4.6 Período de coleta de dados
O levantamento dos dados desenvolveu-se entre os meses de outubro de 2011
a janeiro de 2012, após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do
Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Misericórdia de Belo
Horizonte e do Hospital Eduardo de Menezes.
4.7 Coleta de dados
61 A coleta dos dados foi realizada analisando os prontuários dos pacientes em
questão e preenchendo o questionário estabelecido (APENDICE 1).
Toda a coleta foi realizada pela própria pesquisadora em busca das
dermatoses apresentadas pelos pacientes ao longo de todo o tempo de
doença.
Além das dermatoses, outras informações também foram colhidas como: dados
sócio-demográficos, perfil imunológico (CD4, CD8, CD45, carga viral), doenças
associadas, doenças oportunistas, tempo de doença, tipo de exposição,
vulnerabilidade sexual e aderência ao tratamento.
A variável profissão foi categorizada de acordo com o consenso préestabelecido pelo IBGE (ANEXO 4).
4.8 Análise dos dados
Para o levantamento das variáveis estudadas foi elaborado um banco de dados
com o auxilio do programa EPIDATA (VERSÃO 3.1)127 e realizada digitação em
duplicata, com o objetivo de conferir erros de digitação e obter dados
fidedignos. Após a validação, os dados foram transportados para o banco de
dados definitivo, utilizando o programa STATA (VERSÃO 12)128.
A análise estatística univariada foi realizada por meio do programa EPIINFO
7.0129 e análise multivariada utilizando o pacote estatístico STATA.
Inicialmente as variáveis foram recodificadas, conforme a necessidade para a
análise. Procedeu-se a análise descritiva das variáveis qualitativas utilizadas
neste estudo classificando-as em nominais ou categóricas. A partir da
recodificação, foram construídas tabelas de distribuição de frequências. Para
62 as variáveis contínuas foram utilizadas medidas de tendência central e
variabilidade.
Para todas as variáveis que apresentaram probabilidade de associação ≤0,25
utilizou-se a análise multivariada. Este critério adotado, p≤ 0,25, foi necessário
para excluir qualquer possível associação espúria.
Na
regressão
logística,
o
procedimento
constituiu-se
em
selecionar,
inicialmente, as variáveis da análise univariada que apresentaram p≤ 0,25.
Ajustou-se o modelo logístico eliminando as variáveis individualmente. Foram
consideradas como critério de permanência no modelo as variáveis que
apresentaram p≤0.05. Essa premissa foi testada para todas as variáveis tanto
no modelo completo quanto no modelo final (APÊNDICE 2).
4.9 Cruzamentos
Para os demais cruzamentos, foram utilizados o teste Qui-quadrado de
Pearson ou teste Exato de Fisher. Na comparação dos fatores categóricos
associados à forma clínica (Dermatoses), foram utilizados o teste Qui-quadrado
de Pearson ou teste Exato de Fisher. Para os fatores contínuos foi utilizado o
teste não-paramétrico de Mann-Whitney.
Para todos os testes estatísticos, considerou-se o nível de significância de 5%,
ou seja, os dados foram estatisticamente significativos para p≤0,05.
Na regressão logística, o procedimento consistiu em selecionar inicialmente as
variáveis que na análise univariada apresentaram valor p≤0,25. Ajustou-se o
modelo logístico eliminando individualmente as variáveis. Foi considerado
como critério para permanência das variáveis no modelo final o valor p≤0,05.
Foi estimada a razão de chances (OR) para cada co-variável. Esse modelo
fornece uma única estimativa de OR para todas as categorias comparadas,
63 devido à premissa de chances proporcionais. Essa premissa foi testada para
todas as variáveis individualmente e para o modelo final.
4.10 Pesquisa bibliográfica
Para o levantamento bibliográfico, as bases de dados Bireme, MedLine,
LILACS, PubMed e Scielo foram consultadas. Os termos pesquisados foram
selecionados nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): dermatoses em
HIV/AIDS.
Outras fontes utilizadas foram os artigos publicados nos últimos anos nos
idiomas português, espanhol e inglês. Também foram utilizados acervos de
bibliotecas universitárias e particulares, onde foram selecionados artigos de
periódicos, teses, dissertações, monografias, anais de eventos científicos,
dentre outros materiais relevantes para o estudo.
Para as citações no texto e referências foram seguidas as normas de citações
em documentos (NBR 10520)130 e referências (NBR 6023)131 preconizadas
pela Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), utilizando-se o
sistema de citação autor-data; assim sendo, as referências foram organizadas
em ordem de aparecimento no texto132.
64 5 RESULTADOS
5.1 Análise univariada
Na tabela 01 encontram-se os dados referentes às características sóciodemográficas dos 568 pacientes analisados. A amostra foi composta por 244
pacientes HIV/AIDS encaminhados pelo Ambulatório de Infectologia do
Hospital Eduardo de Menezes (HEM) e 324 pacientes da Dermatologia geral e
Infectologia, encaminhados pelas Unidades Básicas de Saúde de Belo
Horizonte, para consulta no Ambulatório de Dermatologia do HEM.
As
variáveis sexo, estado civil e município de origem do paciente mostraram
diferenças significativas entre os grupos. Podemos observar que, em relação
ao sexo, as diferenças foram inversamente proporcionais, onde se observa
uma frequência maior de homens no grupo HIV/AIDS e uma frequência maior
de mulheres no grupo da dermatologia geral e infectologia. Em relação à
variável estado civil podemos observar uma maior frequência de solteiros no
grupo HIV/AIDS e uma maior frequência de indivíduos com união estável no
grupo dermatologia geral e infectologia. Quanto à origem dos pacientes, ambos
os grupos apresentaram uma maior frequência de pacientes oriundos do
município de Belo Horizonte.
65 Tabela 01. Distribuição de frequências e médias das características sóciodemográficas dos 568 pacientes atendidos no Hospital Eduardo de Menezes,
Minas Gerais, 2010 - 2011.
Variáveis
HIV/AIDS
Idade
DERMATO/INFECTO
X/% (N)
dp
45,02 (244)
±
11,34
X/% (N)
p
dp
45,84 (324) ± 19,82
0,50
Sexo
Fem
Mas
106 (34%)
138 (56%)
203 (65%)
120 (35%)
0,00
Estado civil
Solteiro
Separado
Viúvo
União estável
115 (49%)
28 (12%)
18 (8%)
72 (31%)
103 (35%)
21 (7%)
26 (9%)
142 (49%)
0,00
Municípios
BH
Região
Metropolitana
149 (70%)
230 (82%)
0,00
63 (30%)
51 (18%)
66 Na tabela 02 encontram-se os dados descritivos referentes às características
clínicas dos pacientes do grupo HIV/AIDS. O tempo de doença nesta
população foi, em média, 8 anos, sendo que 95% destes pacientes estavam
em tratamento, com 71% aderentes à terapia. Os 5% não tratados foram
aqueles portadores do vírus HIV na fase infecção, que ainda não tinham
indicação para o início da terapia antiretroviral.
Tabela 02. Distribuição de frequências e médias das características clínicas
dos 244 pacientes com HIV/AIDS atendidos no Hospital Eduardo de Menezes,
Minas Gerais, 2010 - 2011.
Variáveis
Tempo de doença (em anos)
X/% (n)
dp
8,1 (244)
4,9
Tratamento
Sim
95% (232)
Aderência
Sim
71% (163)
67 A tabela 03 apresenta os dados referentes à comparação das principais
dermatoses, segundo a etiologia, proporcionalmente entre os grupos. Podemos
observar que as dermatoses não infecciosas foram as mais frequentes para
ambos os grupos, seguida das dermatoses causadas por fungos, com
diferença estatística significativa entre elas.
Tabela 03. Distribuição das frequências das dermatoses, segundo a etiologia,
entre os grupos HIV/AIDS e Dermatologia geral/ Infectologia dos 568 pacientes
atendidos no Hospital Eduardo de Menezes, Minas Gerais, 2010 - 2011.
Dermatoses
HIV/AIDS
DERMATO/INFECTO
% (n)
% (n)
Não Infecciosas
47 (465)
76 (479)
Fúngicas
28 (280)
15 (93)
Virais
18 (182)
2 (16)
Bacterianas
5 (42)
4 (22)
Zoonozes
2 (21)
3 (17)
p
0,00
68 Na tabela 04 apresentamos as diferenças encontradas no cálculo do Chiquadrado. Ela mostra que o número de dermatoses fúngicas e virais foi muito
maior que o esperado no grupo HIV/AIDS quando comparado ao grupo da
Dermatologia/ Infectologia, e que, neste último, a prevalência de dermatoses
não infecciosas foi superior ao esperado, quando comparado com o primeiro.
As tabelas dos valores encontrados e esperados utilizados para o cálculo, se
encontram no anexo 4.
Tabela 04. Diferenças encontradas no cálculo do Chi-quadrado.
Dermatoses
HIV/AIDS DERMATO/INFECTO Total
Fúngicas
11,7
18,4
Virais
30,5
48,1
Bacterianas
0,2
0,3
Zoonoses
0,2
0,4
Não Infecciosas
22,1
34,9
Total
166
69 A distribuição proporcional das dermatoses encontradas em todos os pacientes
está descrita na tabela 05. Podemos observar que entre as dermatoses
causadas por fungos, as maiores frequências observadas foram para
candidose
oroesofageana
(42%),
seguida
de
onicomicose
(27%)
e
dermatofitoses superficiais (23%) entre os pacientes com HIV/AIDS, no
entanto, no grupo Dermatologia geral/ Infectologia a maior frequência
observada foi de onicomicose com 15% dos pacientes acometidos.
No grupo das dermatoses não infecciosas, agrupamos diversas doenças
dermatológicas em um mesmo grupo denominado “Outras”, devido à grande
diversidade de diagnósticos.
Neste grupo de encontram: Pioderma gangrenoso, Hiperhidrose, Lipodistrofia,
Lúpus Eritematoso Sistêmico e cutâneo, Porfiria cutânea tarda, Dermatose
plantar juvenil, Quelóide, Cicatriz hipertrófica, Úlcera de membros inferiores,
Pênfigo
foliáceo,
Pênfigo
vulgar,
Penfigóide
bolhoso,
Plicoma
anal,
Esclerodermia, Hemangioma, Alopécia androgenética, Alopecia areata, Eflúvio
telógeno, Erupção liquenóide, Líquen simples crônico, Líquen plano, Líquen
esclero- atrófico, Paroníquia, Granuloma piogênico, Policondrite recidivante,
Hiperceratose plantar, Pelagra, Erupção polimorfa à luz, Pitiríase rubra pilar,
Onicólise traumática, Vasculite leucocitoclástica, Estrias, Ceratose pilar,
Eritema nodoso, Tumor glômico ungueal e Amiloidose macular.
70 Tabela 05. Distribuição das frequências dos tipos de dermatoses entre os
grupos HIV/AIDS e Dermatologia geral/ Infectologia dos 568 pacientes
atendidos no Hospital Eduardo de Menezes, Minas Gerais, 2010 - 2011.
Dermatoses
HIV/AIDS
% (n)
DERMATO/INFECTO
% (n)
Infecções fúngicas
Candidose oroesofageana
Candidose cutânea/crural
Candidose vaginal
Queilite angular
Dermatofitoses superficiais
Onicomicoses
Pitiríase versicolor
Paracoccidioidomicose/ Cromomicose
42,2(104)
2(5)
3,2(8)
6,1(15)
23,3(57)
27,8(68)
9,4(23)
0
0
0,6(2)
0
0
5,5(18)
15,7(51)
4,3(14)
2,4(8)
Infecções virais
Herpes Zoster
Herpes labial
Herpes genital
Molusco contagioso
Verruga vulgar
Condiloma
Leucoplasia oral
19,2(47)
7,7(19)
11(27)
5,7(14)
15,5(38)
13,5(33)
1,6(4)
0,3(1)
0,3(1)
0
0,3(1)
3,7(12)
0,3(1)
0
Infecções bacterianas
Impetigo
Foliculite
Hidrosadenite
Celulite
Micobacteriose atípica
Hanseníase
Sífilis secundária
Eritrasma
2,4(6)
4,9(12)
0,8(2)
2,4(6)
0
1,2(3)
4(10)
1,2(3)
1,8(6)
0,9(3)
0,6(2)
0,3(1)
0,3(1)
2,1(7)
0,6(2)
0
Dermatozoonoses
Leishmaniose tegumentar
Escabiose
Pediculose
Miíase
0,4(1)
6,9(17)
1,2(3)
0
3,4(11)
1,2(4)
0
0,6(2)
Dermatoses não infecciosas
3,6(9)
10,4(34)
71 Psoríase
Eritemato descamativas
Pruridos/ Urticária
Farmacodermia
Discromias
Neoplasias benignas/ pré-malignas
Neoplasias malignas
Acne/rosácea
Outras
59(144)
31,5(77)
18,8(46)
20,4(50)
15,1(37)
4,5(11)
5,3(13)
31,9(78)
31,4(102)
4,9(16)
1,8(6)
29(94)
25,6(83)
3,7(12)
8,9(29)
31,7(103)
Na tabela 06 encontram-se os resultados referentes às médias de linfócitos T
CD4+ (cel/mm3) apresentado na época em que os pacientes do grupo
HIV/AIDS desenvolveram as oito principais dermatoses. Notam-se que as
menores médias de linfócitos T CD4+ foram para a candidose oroesofageana
(217,67 cel/mm3) e farmacodermias (273,89 cel/mm3).
Tabela 06. Distribuição das médias de CD4+ da época em que os pacientes
desenvolveram as dermatoses entre os pacientes do grupo HIV/AIDS
atendidos no Hospital Eduardo de Menezes, Minas Gerais, 2010 - 2011.
HIV/ AIDS
CD4
dp
n
1 Eritemato descamativas
458,82
410,11
131
2 Candidose oroesofageana
217,67
105
110
3 Pruridos/Urticária
353,52
253,65
75
4 Onicomicose
374,47
135,62
66
5 Tineas superficiais
356,4
219,28
54
6 Discromias
478,09
247,33
48
7 Herpes Zoster
348,7
100
40
72 8 Farmacodermias
273,89
155,08
44
Na tabela 07 encontram-se descritas as principais dermatoses encontradas nos
pacientes do grupo HIV/AIDS subdivididas pela contagem de CD4+ na época
em que ocorreu a dermatose. Podemos observar que a principal dermatose
nos pacientes com CD4+ <200 cel/mm3 foi a candidose oroesofageana. Nos
pacientes com CD4+ >200 cel/mm3 observa-se que as dermatoses eritemato
descamativas, que englobou dermatite seborreica, xerodermia e eczemas,
foram as mais frequentes.
Tabela 07. Distribuição das principais dermatoses segundo a classificação do
CD4+ entre os pacientes do grupo HIV/AIDS atendidos no Hospital Eduardo de
Menezes, Minas Gerais, 2010 - 2011.
CD4<200
n
%
CD4>200 e <500
n
% CD4>500
n
%
Eritemato
57 23 descamativas
41
16
Candidose oral e
oroesofageana
74
30
Eritemato
descamativas
Eritemato
descamativas
42
17
Outras
37 15 Outras
25
10
Farmacodermia
28
12
Pruridos/
urticária
35 14 Discromias
19
8
17
7
Pruridos/ urticária
26
10
Onicomicose
Neoplasias
benignas/pré35 14 malignas
Herpes genital
18
7
Dermatofitoses
26 10 Onicomicoses
15
6
Dermatofitoses
Onicomicose
Herpes Zoster
16
16
16
6
6
6
Verruga vulgar
Pruridos/
20 9 urticária
12
5
Herpes Zoster
19 8 Dermatofitoses
12
5
73 Condiloma
16
6
5.2 Análise multivariada
As variáveis explicativas que foram incluídas no modelo logístico para a análise
do grupo de pacientes portadores do vírus HIV/AIDS e do grupo de pacientes
da dermatologia geral (valor p≤ 0,25) foram: estado civil solteiro, separado e
união estável; sexo masculino e feminino; dermatoses fúngicas e dermatoses
não infecciosas. As variáveis que permaneceram no modelo final para a análise
foram: estado civil solteiro, sexo masculino e doenças fúngicas. O modelo
completo da análise multivariada encontra-se no Apêndice. Para melhor
compreensão, será utilizado apenas o modelo final da regressão logística.
Na tabela 08, encontram-se os resultados da regressão logística. Os resultados
apresentaram-se estatisticamente significativos para estado civil solteiro, sexo
masculino e dermatoses fúngicas, independentemente. A chance de ser
solteiro, do sexo masculino e apresentar dermatose fúngica são maiores nos
pacientes do grupo HIV/ AIDS, do que nos pacientes do grupo da Dermatologia
geral/ Infectologia sendo as respectivas razões de chance (Odds Ratio): 1,61;
2,29 e 7,3.
Tabela 08. Análise logística ordinal (modelo final), dos 568 pacientes dos
grupos HIV/ AIDS e Dermatologia geral, atendidos no Hospital Eduardo de
Menezes.
Regressão ordinal – HIV/AIDS/ Dermatologia Geral
74 Modelo final
Odds Ratio
dp
p
IC 95%
Solteiro
1,61
0,33
0,000
1,07 2,42
Sexo Masculino
2,29
0,47
0,000
1,53
3,4
Dermatoses fúngicas
7,3
1,4
0,000
4,8
10,9
*Para as variáveis usou-se Odds Ratio.
Fonte: dados da pesquisa
6 DISCUSSÃO
Esse estudo mostrou que (1) ser solteiro, (2) ser do sexo masculino e (3)
apresentar dermatoses fúngicas são os fatores de risco que caracterizam os
participantes com HIV/AIDS encaminhados para consulta dermatológica no
Hospital Eduardo de Menezes, quando comparados aos participantes
encaminhados pelas Unidades Básicas de Saúde de Belo Horizonte.
Desde a década de 80, o número de casos de AIDS no Brasil é maior nos
homens. No período de 1980 a junho de 2011, foram notificados 397.662
(65,4%) casos de AIDS do sexo masculino e 210.538 (34,6%) casos do sexo
feminino17.
Observa-se que, apesar de haver mais casos notificados em indivíduos do
sexo masculino, o crescimento da epidemia é muito maior entre as mulheres do
que entre os homens. Ao analisar a distribuição por sexo, nota-se que a
chamada “feminização” da epidemia no Brasil não é mais mera conjetura133-134.
A tendência de feminização da epidemia da AIDS é um tema que há alguns
anos vem sendo debatido em todo o país e em outras partes do mundo135-136.
Pottes et al. (2007)36 relataram em estudo, que embora o número de casos do
sexo masculino tenha sido maioria, foi observada uma notória expansão da
epidemia entre as mulheres. Essa mesma tendência do crescimento de casos
75 femininos foi observada na faixa etária com idade igual ou superior a 50 anos.
Em Pernambuco, a razão de sexo masculino para feminino, que era 19:1 no
ano de 1994, declinou progressivamente para 2:1 e 2:4, em 1999 e 2000,
respectivamente.
Estudos semelhantes como o de Santana et al. (2002)137, Sanchez (2002)138,
Matsushita (2001)139 comprovaram a feminização da epidemia nos últimos
anos. Várias pesquisas mostram ainda que há aspectos de vulnerabilidade
biológica da mulher que podem levar ao aumento das doenças dermatológicas,
como: estrógeno, progesterona, labilidade emocional, entre outros140.
Apesar dos diversos fatores biológicos apontados para explicar a maior chance
de infecção pelo HIV entre mulheres, não se pode subestimar a forte
associação
das
relações
de
gênero
nas
sociedades
com
a
maior
vulnerabilidade das mulheres à infecção pelo HIV141.
Heise & Elias (1995)141, por exemplo, argumentam que a estratégia, em três
frentes da maior parte dos programas de prevenção da AIDS (quais sejam:
redução de parceiros, promoção do uso dos preservativos e tratamento das
DST), é inadequada para proteger a maior parte das mulheres do mundo, as
quais são pobres e não detêm o poder de negociação dos encontros sexuais.
No Brasil17, a razão entre os sexos está diminuindo, em 1982 era de 40:0 (M:F)
e em 2011 passou para 1,8:0. Porém, a incidência dos casos de AIDS
permanece maior no sexo masculino, corroborando com o resultado desta
pesquisa.
Quanto ao estado civil, de acordo com vários estudos de perfil epidemiológico
dos centros de testagem, os solteiros apresentam maior frequência nos casos
de sorologia positiva para HIV142-149.
Tanto homens como mulheres jovens, solteiros e sexualmente ativos correm
um risco potencial e substancial porque tendem a adotar uma prática sexual
76 arriscada, inclusive ao ter múltiplos parceiros sexuais150. No estudo
epidemiológico realizado em São Paulo (2002), a multiplicidade de parceiros foi
relatada por 65% dos homens e 24,3% das mulheres no que se refere à
categoria de transmissão142.
Esses dados reforçam o resultado encontrado neste estudo, onde ser solteiro
mostrou uma associação 1,61 (OR) maior no grupo HIV/AIDS em relação ao
grupo da dermatologia geral.
De acordo com Michelim et al. (2004)66 as doenças cutâneas são mais
prevalentes entre pacientes soropositivo para HIV, sendo 75% a frequência em
pacientes ambulatoriais. O número de episódios de dermatoses está
correlacionado com o estado imunológico e com a progressão da doença.
Em nosso estudo, os pacientes portadores do vírus HIV/AIDS tinham em média
8 anos de doença. Toda a evolução e acompanhamento no Hospital Eduardo
de Menezes foi analisado, diagnosticando desta forma, um grande número de
dermatoses.
Após comparar a incidência encontrada com a de outros estudos6
62
, nossa
pesquisa observou que as lesões de pele e mucosas continuam sendo muito
frequentes em pacientes infectados pelo vírus HIV, apesar do advento das
novas terapias anti retrovirais.
Observa-se maior número de dermatoses não infecciosas, seguidas das de
etiologia fúngica e viral, que coincidiram com os relatos das literaturas mundiais
e nacionais1
4 5 6 62
, segundo os quais, essas três categorias de dermatoses
incluem as doenças de pele mais frequentes em infectados pelo HIV.
As infecções fúngicas estão entre as doenças mais prevalentes do nosso
estudo, com destaque para a candidose oroesofageana, a principal dermatose
encontrada no grupo HIV/AIDS, corroborando Rico et al. (1997)6 que referem
77 ser essa a doença dermatológica mais comum entre os pacientes infectados
pelo HIV, ocorrendo em até 50% deles.
Gomides et al. (2002)62 também citam a candidose oral como uma doença de
alta prevalência, com frequência variável entre 25% e 90%.
Dentre as candidoses nos pacientes HIV/AIDS, as orais são as de maior
incidência, seguidas das esofágicas e vaginais. Já as infecções disseminadas e
as profundas são raramente observadas. As células T e a imunidade celular
constituem o principal mecanismo de defesa contra as infecções das mucosas
por C. albicans, enquanto os polimorfonucleares são as células típicas na
proteção contra as candidemias e as candidoses sistêmicas. A diminuição
acentuada das células T, notadamente dos CD4, observada nos indivíduos
infectados pelo HIV, contribui decididamente para a localização superficial, nas
mucosas, das infecções por C. albicans151-152.
Campo et al. (2002)153 mostraram em análise de regressão logística múltipla a
associação de candidose oral com alta carga viral (>10.000 vs <500, OR =
11,4), baixa contagem de linfócitos CD4+ (<14% vs >28%, OR = 5) e uso de
droga injetável (UDI vs transmissão heterossexual, OR = 10,2), mostrando que
essa dermatose pode ser um marcador clínico de imunossupressão.
Miziara (2006)154 num estudo prospectivo, acompanhou 124 pacientes HIV+
em uso de HAART por 6 meses,
divididos em grupos de acordo com a
ausência ou presença de candidose oral e/ou leucoplasia oral. Pacientes com
candidose e leucoplasia oral tiveram menor média da contagem de linfócitos T
CD4 e maior carga viral que os pacientes que não apresentavam as doenças.
A candidose oral teve alto valor preditivo positivo (VPP) para a falência imune e
moderado VPP para falência viral, enquanto que a leucoplasia oral teve baixo
VPP para os dois. Desta forma, a candidose oral pareceu ser um melhor
preditor de falência imune nos pacientes em uso de HAART do que a
leucoplasia oral.
78 Gaitán-Cepeda et al. (2005)155
167
também analisaram pacientes com
candidose oral em uso de HAART e determinaram que a probabilidade da
falência imune na presença de candidose oral foi de 91% para homens
homossexuais, 95,5% para heterossexuais e 96% para usuários de drogas
endovenosas. Devendo desta forma, ser considerado um marcador clínico para
a falência imune em pacientes com HIV/AIDS em uso da HAART.
A associação da candidose à diminuição do nível de linfócitos T CD4+ levou o
CDC (Center for Disease Control and Prevention)33 a caracterizar a candidose
esofageana como doença definidora de AIDS.
Ainda dentro do grupo de etiologia fúngica, a onicomicose e as dermatofitoses
superficiais também estiveram entre as principais dermatoses encontradas no
grupo HIV/AIDS, indo de acordo com os estudos de Rosatelli (1997)100,
Gomides (2002)62 e Andrade (2012)156 .
Rosatelli et al. (1997)10 relataram que a candidose oral e a tinea se mostraram
mais frequentes nos pacientes que se encontravam na fase doença da infecção
pelo HIV.
Gomides et al. (2002)62
70
avaliaram e analisaram as dermatoses presentes em
55 pacientes com diagnóstico de infecção pelo HIV na fase doença. No estudo
não houve divisão entre doenças infecciosas e não-infecciosas e as
dermatoses encontradas foram agrupadas em fúngicas, virais, eritemato
descamativas, pápulo-pruriginosas, induzida por drogas, neoplásicas e outras.
As patologias de etiologia fúngica foram as mais frequentes, sendo a candidose
oral, a mais encontrada, seguida de dermatoses superficiais (dermatofitoses).
Andrade (2012)156 comparou a prevalência das dermatoses nos pacientes
portadores do vírus HIV na fase infecção e na fase doença, encontrando um
maior número de doenças fúngicas. A candidose oral, as dermatofitoses e as
onicomicoses também foram as patologias mucocutâneas mais comuns.
79 7 LIMITAÇÕES
Os dados obtidos para realização deste estudo foram secundários à análise
dos prontuários e, portanto, apresentam grau mais baixo de confiabilidade
quando comparados com à coleta primária. Embora, deva-se destacar que, por
se tratar de um hospital de referência, com atendimento realizado pela equipe
de residentes e preceptores, os relatórios contidos no prontuário eram de
excelente qualidade técnica.
O diagnóstico das dermatoses foi, na maioria das vezes, presuntivo, porque
seu diagnóstico clínico era evidente. Porém, quando duvidoso, a confirmação
pelo exame complementar era realizada.
Durante
a
análise
dos
prontuários,
muitas
variáveis,
notadamente
epidemiológicas, encontravam-se sem resposta, prejudicando a descrição do
perfil da população em estudo.
80 8 CONCLUSÃO
O estudo mostrou que o sexo masculino e o estado civil solteiro são fatores de
risco do grupo HIV/ AIDS, com 1,61 e 2,29 de Odds Ratio, respectivamente,
quando comparados aos pacientes da Dermatologia geral do Hospital Eduardo
de Menezes.
Ao agrupar por etiologia, as dermatoses não infecciosas foram as mais
prevalentes em ambos os grupos estudados, seguidas pelas infecções
fúngicas. A chance de apresentar dermatose fúngica foi 7,3 vezes maior no
grupo HIV/AIDS do que na Dermatologia geral.
As principais dermatoses encontradas no grupo HIV/AIDS foram as eritematodescamativas, a candidose oroesofageana, e os pruridos e urticária. No grupo
da Dermatologia geral/ Infectologia, as eritemato-descamativas foram seguidas
das discromias e neoplasias benignas/ pré-malignas.
Ao separar as dermatoses do grupo HIV/AIDS pelo valor de linfócitos T CD4+,
observamos que quando o CD4 foi menor que 200 cel/mm3, a candidose
oroesofageana se destacou, já quando CD4>200, as eritemato-descamativas
foram as mais prevalentes.
81 9 PROPOSIÇÕES
Estudos prospectivos para avaliação da incidência de dermatoses em
pacientes infectados pelo vírus HIV/AIDS e sua associação ao nível de
linfócitos T CD4+.
Estudos prospectivos para avaliar a associação das dermatoses fúngicas à
infecção pelo vírus HIV.
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ANEXO 1
PARECER SANTA CASA
ANEXO 2
PARECER DO CEP-HEM
ANEXO 3
IBGE
CLASSIFICAÇÃO DE OCUPAÇÕES
Censo Demográfico de 2000
Agosto de 2001
MEMBROS SUPERIORES DO PODER PÚBLICO, DIRIGENTES E GERENTES DE
ORGANIZAÇÕES E EMPRESAS
MEMBROS SUPERIORES DO PODER PÚBLICO E DIRIGENTES DE ORGANIZAÇÕES DE
INTERESSE PÚBLICO
1111
1112
1113
MEMBROS SUPERIORES DO PODER LEGISLATIVO, EXECUTIVO E JUDICIÁRIO
Legisladores
Dirigentes gerais da administração pública
Ministros de tribunais
1122
1123
DIRIGENTES DE PRODUÇÃO, OPERAÇÕES E APOIO DA ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA
Dirigentes de produção e operações da administração pública
Dirigentes das áreas de apoio da administração pública
1130
CHEFES DE PEQUENAS POPULAÇÕES
Chefes de pequenas populações
1140
DIRIGENTES E ADMINISTRADORES DE ORGANIZAÇÕES DE INTERESSE PÚBLICO
Dirigentes e administradores de organizações de interesse público
DIRIGENTES DE EMPRESAS E ORGANIZAÇÕES (EXCETO DE INTERESSE PÚBLICO)
1210
1219
DIRETORES GERAIS
Diretores gerais
Dirigentes de empresas - empregadores com mais de 5 empregados
1220
DIRETORES DE PRODUÇÃO E OPERAÇÕES
Diretores de áreas de produção e operações
1230
DIRETORES DE ÁREAS DE APOIO
Diretores de áreas de apoio
GERENTES
1310
GERENTES DE PRODUÇÃO E OPERAÇÕES
Gerentes de produção e operações
1320
GERENTES DE ÁREAS DE APOIO
Gerentes de áreas de apoio
PROFISSIONAIS DAS CIÊNCIAS E DAS ARTES
PROFISSIONAIS POLICIENTÍFICOS
PROFISSIONAIS DA BIOENGENHARIA, BIOTECNOLOGIA, ENGENHARIA GENÉTICA E DA
METROLOGIA
2011 Profissionais da bioengenharia, biotecnologia e engenharia genética
2012 Profissionais da metrologia
2021
3
ENGENHEIROS MECATRÔNICOS
Engenheiros mecatrônicos
PROFISSIONAIS DAS CIÊNCIAS EXATAS, FÍSICAS E DA ENGENHARIA
2111
2112
MATEMÁTICOS E ESTATÍSTICOS
Profissionais da matemática
Profissionais da estatística
2121
2122
2123
2124
2125
PROFISSIONAIS DA INFORMÁTICA
Especialista em computação
Engenheiros em computação - desenvolvedores de software
Especialista em informática
Analistas de sistemas
Programadores de informática
2131
2132
2133
2134
FÍSICOS, QUÍMICOS E AFINS
Físicos
Químicos
Profissionais do espaço e da atmosfera
Geólogos e geofísicos
2140
2141
2142
2143
2144
2145
2146
2147
2148
2149
ENGENHEIROS, ARQUITETOS E AFINS
Engenheiros de materiais
Arquitetos
Engenheiros civis e afins
Engenheiros eletroeletrônicos e afins
Engenheiros mecânicos
Engenheiros químicos
Engenheiros metalúrgicos
Engenheiros de minas
Engenheiros agrimensores e de cartografia
Outros engenheiros, arquitetos e afins
2151
2152
2153
PROFISSIONAIS EM NAVEGAÇÃO AÉREA, MARÍTIMA E FLUVIAL
Oficiais de convés
Oficiais de máquinas
Profissionais da navegação aérea
PROFISSIONAIS DAS CIÊNCIAS BIOLÓGICAS, DA SAÚDE E AFINS
2211
BIÓLOGOS E AFINS
Biólogos e afins
2221
AGRÔNOMOS E AFINS
Agrônomos e afins
2231
2232
2233
2234
2235
2236
2237
PROFISSIONAIS DA MEDICINA, SAÚDE E AFINS
Médicos
Cirurgiões-dentistas
Veterinários
Farmacêuticos
Enfermeiros de nível superior e afins
Fisioterapeutas e afins
Nutricionistas
4
PROFISSIONAIS DO ENSINO (COM FORMAÇÃO DE NÍVEL SUPERIOR)
2311
2312
2313
2321
PROFESSORES DA EDUCAÇÃO INFANTIL E DO ENSINO FUNDAMENTAL (com formação
superior)
Professores (com formação superior) da educação infantil
Professores (com formação superior) de disciplinas da educação geral de 1ª A 4ª
séries do ensino fundamental
Professores (com formação superior) de disciplinas da educação geral de 5ª a 8ª
séries do ensino fundamental
PROFESSORES DO ENSINO MÉDIO (com formação superior)
Professores (com formação superior) de disciplinas da educação geral do ensino
médio
2330
PROFESSORES E INSTRUTORES DO ENSINO PROFISSIONAL (com formação superior)
Professores e instrutores (com formação superior) do ensino profissional
2340
PROFESSORES DO ENSINO SUPERIOR
Professores do ensino superior
2391
2392
2394
OUTROS PROFESSORES DE ENSINO NÃO CLASSIFICADOS ANTERIORMENTE
Professores de educação física, ginástica e desportos
Professores de alunos com deficiências físicas e mentais
Programadores, avaliadores e orientadores de ensino
PROFISSIONAIS DAS CIÊNCIAS JURÍDICAS
2410
2412
2419
ADVOGADOS, PROCURADORES E AFINS
Advogados
Procuradores de empresas e autarquias
Outros advogados autônomos e de empresas
2421
2422
2423
PROFISSIONAIS DO PODER JUDICIÁRIO E DA SEGURANÇA PÚBLICA
Juizes e desembargadores
Promotores, defensores públicos e afins
Delegados de polícia
PROFISSIONAIS DAS CIÊNCIAS SOCIAIS E HUMANAS
2511
2512
2513
2514
2515
2516
CIENTISTAS SOCIAIS, PSICÓLOGOS E AFINS
Profissionais em pesquisa e análise antropológica e sociológica
Profissionais em pesquisa e análise econômica
Profissionais em pesquisa e análise histórica e geográfica
Filósofos e cientistas políticos
Psicólogos e psicanalistas
Assistentes sociais e economistas domésticos
2521
2522
2523
2524
2525
PROFISSIONAIS DA ADMINISTRAÇÃO
Administradores
Contadores e auditores
Secretárias executivas e bilingües
Profissionais de recursos humanos
Profissionais da administração econômico-financeira
2531
PROFISSIONAIS DE MARKETING, PUBLICIDADE E COMERCIALIZAÇÃO
Profissionais de marketing, publicidade e comercialização
5
COMUNICADORES, ARTISTAS E RELIGIOSOS
2611
2612
2613
2614
2615
2616
2617
PROFISSIONAIS DA COMUNICAÇÃO
Profissionais do jornalismo
Profissionais da informação
Arquivologistas e museólogos
Filólogos, tradutores e intérpretes
Escritores e redatores
Especialistas em editoração
Locutores e comentaristas
2621
2622
2623
2624
2625
2627
PROFISSIONAIS DE ESPETÁCULOS E DAS ARTES
Produtores de espetáculos
Coreógrafos e bailarinos
Atores, diretores de espetáculos e afins
Compositores, músicos e cantores
Desenhistas industriais (designer), escultores, pintores e afins
Decoradores de interiores e cenógrafos
2631
MEMBROS DE CULTOS RELIGIOSOS E AFINS
Ministros de cultos religiosos, missionários e afins
TÉCNICOS DE NIVEL MÉDIO
TÉCNICOS DE NÍVEL MÉDIO POLIVALENTES
3001
3003
TÉCNICOS ELETROMECÂNICOS E MECATRÔNICOS
Técnicos em mecatrônica
Técnicos em eletromecânica
3011
3012
TÉCNICOS EM LABORATÓRIO
Laboratorista industrial
Técnicos de apoio à bioengenharia
TÉCNICOS DE NÍVEL MÉDIO DA ENGENHARIA, CIÊNCIAS FÍSICAS, QUÍMICAS E AFINS
3111
3112
3113
3114
3115
3116
3117
TÉCNICO EM CIÊNCIAS FÍSICAS E QUÍMICAS
Técnicos químicos
Técnicos petroquímicos
Técnicos em materiais de cerâmica e vidro
Técnicos em fabricação de produtos plásticos e de borracha
Técnicos em controle ambiental, utilidades e tratamento de efluentes
Técnicos têxteis
Coloristas
3121
3122
3123
TÉCNICOS EM CONSTRUÇÃO CIVIL, DE EDIFICAÇÕES E OBRAS DE INFRAESTRUTURA
Técnicos em construção civil - edificações
Técnicos em construção civil - obras de infra-estrutura
Técnicos em topografia, agrimensura e hidrografia
3131
3132
3134
3135
3136
3137
TÉCNICOS EM ELETRO-ELETRÔNICA E FOTÔNICA
Técnicos em eletricidade e eletrotécnicos
Eletrotécnicos na manutenção de máquinas e equipamentos
Técnicos em eletrônica
Técnicos em telecomunicações e telefonia
Técnicos em calibração e instrumentação
Técnicos em fotônica
6
3142
3143
3144
3146
3147
TÉCNICOS EM METALMECÂNICA
Técnicos mecânicos na fabricação e montagem de máquinas, sistemas e
instrumentos
Técnicos mecânicos de ferramentas
Técnicos em mecânica veicular
Técnicos mecânicos na manutenção de máquinas, sistemas e instrumentos
Técnicos em metalurgia (estruturas metálicas)
Técnicos em siderurgia
3161
3162
3163
TÉCNICOS EM MINERALOGIA E GEOLOGIA
Técnicos em geologia, geotecnologia e geofísica
Técnicos em geodesia e cartografia
Técnicos em mineração
3171
3172
TÉCNICOS EM INFORMÁTICA
Técnicos em programação
Técnicos em operação de computadores
3189
DESENHISTAS TÉCNICOS E MODELISTAS
Desenhistas técnicos e modelistas
3191
3192
OUTROS TÉCNICOS DE NÍVEL MÉDIO DAS CIÊNCIAS FÍSICAS, QUÍMICAS, ENGENHARIA E
AFINS
Técnicos do vestuário
Técnicos do mobiliário e afins
3141
TÉCNICOS DE NÍVEL MÉDIO DAS CIÊNCIAS BIOLÓGICAS, BIOQUÍMICAS, DA SAÚDE E
AFINS
3201
TÉCNICOS EM BIOLOGIA
Técnicos em biologia
3210
3211
3212
3213
3214
TÉCNICOS DA PRODUÇÃO AGROPECUÁRIA
Técnicos agropecuários
Técnicos agrícolas
Técnicos da pecuária
Técnicos florestais
Técnicos da piscicultura
3221
3222
3223
3224
3225
TÉCNICOS DA CIÊNCIA DA SAÚDE HUMANA
Técnicos em fisioterapia e afins
Técnicos e auxiliares de enfermagem
Ortoptistas e óticos
Técnicos de odontologia
Técnicos da fabricação de aparelhos locomotores
3231
3232
3241
3242
3250
3251
3252
3253
7
TÉCNICOS DA CIÊNCIA DA SAÚDE ANIMAL
Técnicos em veterinária
Técnicos zootecnistas
TÉCNICOS EM OPERAÇÃO DE EQUIPAMENTOS E INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO
Operadores de equipamentos médicos e odontológicos
Técnicos de laboratório de análises clínicas
TÉCNICOS DE BIOQUÍMICA E DA BIOTECNOLOGIA
Testadores sensoriais
Técnicos em farmácia
Técnicos em produção e conservação de alimentos
Técnicos de apoio a biotecnologia
3281
TÉCNICOS DE CONSERVAÇÃO, DISSECAÇÃO E EMPALHAMENTO DE CORPOS
Embalsamadores e taxidermistas
PROFESSORES LEIGOS E DE NÍVEL MÉDIO
3311
3312
3313
PROFESSORES NA EDUCAÇÃO INFANTIL, NO ENSINO FUNDAMENTAL E
PROFISSIONALIZANTE (COM FORMAÇÃO DE NÍVEL MÉDIO)
Professores (com formação de nível médio) na educação infantil
Professores (com formação de nível médio) no ensino fundamental
Professores (com formação de nível médio) no ensino profissionalizante
3321
3322
PROFESSORES LEIGOS NA EDUCAÇÃO INFANTIL , NO ENSINO FUNDAMENTAL E
PROFISSIONALIZANTE
Professores leigos na educação infantil e no ensino fundamental
Professores leigos no ensino profissionalizante
3331
INSTRUTORES E PROFESSORES DE ESCOLAS LIVRES
Instrutores e professores de escolas livres
3341
INSPETORES DE ALUNOS E AFINS
Inspetores de alunos e afins
TÉCNICOS DE NÍVEL MÉDIO EM SERVIÇOS DE TRANSPORTES
3411
3412
3413
TÉCNICOS EM NAVEGAÇÃO AÉREA, MARÍTIMA, FLUVIAL E METROFERROVIÁRIA
Pilotos de aviação comercial, navegadores, mecânicos de vôo e afins
Técnicos marítimos, fluviários e regionais de convés
Técnicos marítimos, fluviários e regionais de máquinas
3421
3422
3423
3424
3425
3426
TÉCNICOS EM TRANSPORTES (LOGÍSTICA)
Técnicos em transportes intermodais
Técnicos em transportes aduaneiros
Técnicos em transportes rodoviários
Técnicos em transportes metroferroviários
Técnicos em transportes aeroviários
Técnicos em transportes de vias navegáveis
TÉCNICOS DE NIVEL MÉDIO NAS CIÊNCIAS ADMINISTRATIVAS
3511
3512
3513
3514
3515
3516
3517
3518
TÉCNICOS DAS CIÊNCIAS ADMINISTRATIVAS
Técnicos em contabilidade
Técnicos em estatística
Técnicos em administração
Serventuários da justiça e afins
Técnicos e fiscais de tributação e arrecadação
Técnicos de segurança de trabalho
Técnicos e analistas de seguros e afins
inspetores de polícia e detetives
3522
3523
3524
3525
TÉCNICOS DE INSPEÇÃO, FISCALIZAÇÃO E COORDENAÇÃO ADMINISTRATIVA
Agentes da saúde e do meio ambiente
Agentes de inspeção de pesos e medidas
Agentes de fiscalização de espetáculos e meios de comunicação
Agentes sindicais e de inspeção do trabalho
3531
3532
8
TÉCNICOS DE NÍVEL MÉDIO EM OPERAÇÕES FINANCEIRAS
Agentes de bolsa, câmbio e outros serviços financeiros
Técnicos de operações e serviços bancários
3541
3542
3543
3544
3545
3546
3547
3548
TÉCNICOS DE NIVEL MÉDIO EM OPERAÇÕES COMERCIAIS
Representantes comerciais e técnicos de vendas
Compradores
Técnicos em exportação e importação
Leiloeiros e avaliadores
Corretores de seguros
Corretores de imóveis
Corretores de títulos e valores
Técnicos em turismo
TÉCNICOS EM NIVEL MÉDIO DOS SERVIÇOS CULTURAIS, DAS COMUNICAÇÕES E
DOS DESPORTOS
3711
3712
3713
TÉCNICOS DE SERVIÇOS CULTURAIS
Técnicos em biblioteconomia
Técnicos em museologia
Técnicos em artes gráficas
3721
3722
3723
TÉCNICOS EM OPERAÇÃO DE CÂMARA FOTOGRÁFICA , CINEMA E TRANSMISSÃO DE
DADOS
Cinegrafistas
Fotógrafos
Técnicos em operação de máquinas de transmissão de dados
3731
3732
TÉCNICOS EM OPERAÇÃO DE ESTAÇÕES DE RÁDIO E TELEVISÃO
Técnicos em operação de estação de rádio
Técnicos em operação de estação de televisão
3741
3742
3743
TÉCNICOS EM OPERAÇÃO DE APARELHOS DE SONORIZAÇÃO, CENOGRAFIA E
PROJEÇÃO
Técnicos em operação de aparelhos de sonorização
Técnicos em operação de aparelhos de cenografia
Técnico em operação de aparelhos de projeção
3751
DECORADORES E VITRINISTAS
Decoradores e vitrinistas de nível médio
3761
3762
3763
3764
3765
ARTISTAS DE ARTES POPULARES E MODELOS
Bailarinos de danças populares
Músicos e cantores populares
Palhaços, acrobatas e afins
Apresentadores de espetáculos
Modelos
3771
3772
3773
ATLETAS, DESPORTISTAS E AFINS
Técnicos esportivos
Atletas profissionais
Árbitros desportivos
OUTROS TÉCNICOS DE NÍVEL MÉDIO
3911
3912
9
TÉCNICOS DE NIVEL MÉDIO EM OPERAÇÕES INDUSTRIAIS
Técnicos de planejamento de produção
Técnicos de controle da produção
TRABALHADORES DE SERVIÇOS ADMINISTRATIVOS
ESCRITURÁRIOS
4101
4102
SUPERVISORES DE SERVIÇOS ADMINISTRATIVOS
Supervisores de serviços administrativos (exceto contabilidade e controle)
Supervisores de serviços contábeis, financeiros e de controle
4110
ESCRITURÁRIOS EM GERAL, AGENTES, ASSISTENTES E AUXILIARES ADMINISTRATIVOS
Escriturários em geral, agentes, assistentes e auxiliares administrativos
4121
4122
4123
SECRETÁRIOS DE EXPEDIENTE E OPERADORES DE MÁQUINAS DE ESCRITÓRIOS
Secretários de expediente e estenógrafos
Operadores de máquinas de escritório
Contínuos
4131
4132
ESCRITURÁRIOS CONTÁBEIS E DE FINANÇAS
Escriturários de contabilidade
Escriturários de finanças
4141
4142
ESCRITURÁRIOS DE CONTROLE DE MATERIAIS, DESPACHOS E DE TRANSPORTES
Almoxarifes e armazenistas
Escriturários de apoio a produção
4151
4152
AUXILIARES DE SERVIÇOS DE BIBLIOTECA, DOCUMENTAÇÃO E CORREIOS
Escriturários de serviços de biblioteca e documentação
Carteiros e auxiliares de serviços de correios
TRABALHADORES DE ATENDIMENTO AO PÚBLICO
4201
SUPERVISORES DE ATENDIMENTO AO PÚBLICO
Supervisores de trabalhadores de atendimento ao público
4211
4212
4213
4214
CAIXAS, BILHETEIROS E AFINS
Caixas e bilheteiros (exceto caixas de banco)
Caixas de banco e operadores de câmbio
Coletores de apostas e de jogos
Cobradores e afins (exceto nos transportes públicos)
4221
4222
4223
TRABALHADORES DE INFORMAÇÕES AO PÚBLICO
Recepcionistas
Telefonistas
Operadores de telemarketing
4231
DESPACHANTES
Despachantes de documentos
4241
ENTREVISTADORES E AFINS
Entrevistadores, recenseadores e afins
10
TRABALHADORES DOS SERVIÇOS, VENDEDORES DO COMÉRCIO EM LOJAS E
MERCADOS
5102
5103
TRABALHADORES DOS SERVIÇOS
SUPERVISORES DOS SERVIÇOS E DO COMÉRCIO
Supervisores dos serviços de transporte, turismo, hotelaria e administração de
edifícios
Supervisores dos serviços de saúde e cuidados pessoais
Supervisores dos serviços de proteção, segurança e outros serviços
5111
5112
5114
TRABALHADORES DOS SERVIÇOS DE TRANSPORTE E TURISMO
Trabalhadores dos serviços direto aos passageiros
Fiscais e cobradores dos transportes públicos
Guias de turismo
5121
TRABALHADORES DOS SERVIÇOS DOMÉSTICOS EM GERAL
Trabalhadores dos serviços domésticos em geral
5131
5132
5133
5134
TRABALHADORES DOS SERVIÇOS DE HOTELARIA E ALIMENTAÇÃO
Mordomos e governantas
Cozinheiros
Camareiros, roupeiros e afins
Garçons, barmen e copeiros
5101
5141
5142
TRABALHADORES NOS SERVIÇOS DE ADMINISTRAÇÃO, CONSERVAÇÃO E
MANUTENÇÃO DE EDIFÍCIOS E LOGRADOUROS
Trabalhadores nos serviços de administração de edifícios
Trabalhadores nos serviços de manutenção e conservação de edifícios e
logradouros
5151
5152
TRABALHADORES DOS SERVIÇOS DE SAÚDE
Atendentes de enfermagem, parteiras práticas e afins
Auxiliares de laboratório da saúde
5161
5162
5165
5166
5167
5169
TRABALHADORES NOS SERVIÇOS DE EMBELEZAMENTO E CUIDADOS PESSOAIS
Trabalhadores nos serviços de higiene e embelezamento
Atendentes de creche e acompanhantes de idosos
Trabalhadores dos serviços funerários
Trabalhadores auxiliares dos serviços funerários
Astrólogos e adivinhos
Tintureiros, lavadeiros e afins, à máquina e à mão
5171
5172
5173
5174
TRABALHADORES NOS SERVIÇOS DE PROTEÇÃO E SEGURANÇA
Bombeiros (exceto do corpo de bombeiros militar)
Policiais e guardas de trânsito
Vigilantes e guardas de segurança
Guardas e vigias
5191
5192
5198
5199
OUTROS TRABALHADORES DE SERVIÇOS DIVERSOS
Entregadores externos (Exceto carteiros)
Catadores de sucata
Trabalhadores do sexo
Outros trabalhadores dos serviços
VENDEDORES E PRESTADORES DE SERVIÇOS DO COMÉRCIO
5201
11
SUPERVISORES DE VENDAS E DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DO COMÉRCIO
Supervisores de vendas e de prestação de serviços do comércio
5211
VENDEDORES, DEMONSTRADORES
Vendedores e demonstradores em lojas ou mercados
5221
REPOSITORES, REMARCADORES DO COMÉRCIO
Repositores e remarcadores do comércio
5231
INSTALADORES DE PRODUTOS E ACESSÓRIOS
Instaladores de produtos e acessórios
5241
5242
5243
VENDEDORES AMBULANTES E CAMELÔS
Vendedores à domicílio
Vendedores em quiosques e barracas
Vendedores ambulantes
TRABALHADORES AGROPECUÁRIOS, FLORESTAIS, CAÇA E PESCA
PRODUTORES NA EXPLORAÇÃO AGROPECUÁRIA
6110
PRODUTORES NA EXPLORAÇÃO AGROPECUÁRIA EM GERAL
Produtores na agropecuária em geral
6129
PRODUTORES NA EXPLORAÇÃO AGRÍCOLA
Produtores agrícolas
6139
PRODUTORES NA EXPLORAÇÃO PECUÁRIA
Produtores na pecuária
TRABALHADORES NA EXPLORAÇÃO AGROPECUÁRIA
6201
SUPERVISORES NA EXPLORAÇÃO AGROPECUÁRIA
Supervisores na agropecuária
6210
TRABALHADORES NA EXPLORAÇÃO AGROPECUÁRIA EM GERAL
Trabalhadores na agropecuária em geral
6229
TRABALHADORES AGRÍCOLAS
Trabalhadores agrícolas
6239
TRABALHADORES NA PECUÁRIA
Trabalhadores na pecuária
PESCADORES, CAÇADORES E EXTRATIVISTAS FLORESTAIS
6301
SUPERVISORES NA EXPLORAÇÃO FLORESTAL, CAÇA E PESCA
Supervisores na exploração florestal, caça e pesca
6319
PESCADORES, CAÇADORES
Pescadores e caçadores
6329
EXTRATIVISTAS FLORESTAIS
Extrativistas florestais
TRABALHADOR DA MECANIZAÇÃO AGROPECUÁRIA E FLORESTAL
6410
12
TRABALHADORES DA MECANIZAÇÃO AGROPECUÁRIA
Trabalhadores da mecanização agropecuária
6420
TRABALHADORES DA MECANIZAÇÃO FLORESTAL
Trabalhadores da mecanização florestal
6430
TRABALHADORES DA IRRIGAÇÃO E DRENAGEM
Trabalhadores da irrigação e drenagem
TRABALHADORES DA PRODUÇÃO DE BENS E SERVIÇOS INDUSTRIAIS
TRABALHADORES DA INDÚSTRIA EXTRATIVA E DA CONSTRUÇÃO CIVIL
7101
7102
SUPERVISORES DA EXTRAÇÃO MINERAL E DA CONSTRUÇÃO CIVIL
Supervisores da extração mineral
Supervisores da construção civil
7111
7112
7113
7114
TRABALHADORES DA EXTRAÇÃO MINERAL
Mineiros e afins
operadores de máquina na extração de minerais sólidos
Trabalhadores da extração de minerais líquidos e gasosos
Garimpeiros e operadores de salinas
7121
7122
TRABALHADORES DE BENEFICIAMENTO DE MINÉRIOS E PEDRAS
Trabalhadores de beneficiamento de minérios
Trabalhadores de beneficiamento de pedras
7156
7157
TRABALHADORES DA CONSTRUÇÃO CIVIL E OBRAS PÚBLICAS
Trabalhadores de terraplenagem e fundações
Trabalhadores de estruturas de alvenaria
Trabalhadores de estruturas de concreto armado
Trabalhadores na operação de máquinas de concreto armado
Trabalhadores de montagem de estruturas de madeira, metal e compósitos (obras
civis e afins)
Trabalhadores de instalações elétricas
Trabalhadores de instalações de materiais isolantes
7161
7162
7163
7164
7165
7166
TRABALHADORES DE ACABAMENTO DE OBRAS CIVIS
Revestidores de concreto armado (revestimentos rígidos)
Telhadores (revestimentos rígidos)
Vidraceiros (revestimentos rígidos)
Estucadores e gesseiros
Aplicadores de revestimentos cerâmicos, pastilhas, pedras e madeiras
Pintores de obras e revestidores de interiores (revestimentos flexíveis)
7170
AJUDANTES DE OBRAS CIVIS
Ajudantes de obras civis
7151
7152
7153
7154
7155
TRABALHADORES DA TRANSFORMAÇÃO DE METAIS E DE COMPÓSITOS
7201
7202
SUPERVISORES DA TRANSFORMAÇÃO DE METAIS E DE COMPÓSITOS
Supervisores de usinagem, conformação e tratamento de metais
Supervisores de montagem metalmecânica
7211
7212
7213
7214
7215
TRABALHADORES DE USINAGEM DE METAIS E DE COMPÓSITOS
Ferramenteiros e afins
Preparadores e operadores de máquinas - ferramenta convencional
Operadores de usinagem convencional (produção em série)
Afiadores e polidores de metais
Operadores de máquinas e centros de usinagem
13
7221
7222
7223
7224
7231
7232
7233
7241
7242
7243
7244
7245
7246
7250
7251
7252
7253
7254
7255
7256
7257
TRABALHADORES DE CONFORMAÇÃO DE METAIS E DE COMPÓSITOS
Trabalhadores de forjamento de metais
Trabalhadores de fundição de metais e de compósitos
Trabalhadores de moldagem de metais e de compósitos
Trabalhadores de trefilação, estiramento e extrusão de metais e de compósitos
TRABALHADORES DE TRATAMENTO TÉRMICO E DE SUPERFÍCIES DE METAIS E DE
COMPÓSITOS
Trabalhadores de tratamento térmico de metais e de compósitos
Trabalhadores de tratamento de superfícies de metais e de compósitos
(termoquímicos)
Trabalhadores da pintura de equipamentos, veículos, estruturas metálicas e de
compósitos
TRABALHADORES DE MONTAGEM DE TUBULAÇÕES, ESTRUTRAS METÁLICAS E DE
COMPÓSITOS
Encanadores e instaladores de tubulações
Trabalhadores de traçagem e montagem de estrutura metálica e de compósitos
Trabalhadores de soldagem e corte de metais e de compósitos
Trabalhadores de caldeiraria e serralheria
Operadores de máquinas de conformação de metais
Aparelhadores e emendadores de cabos (exceto cabos elétricos e de
telecomunicações)
MONTADORES DE MÁQUINAS E APARELHOS MECÂNICOS
Ajustadores mecânicos polivalentes
Montadores de aparelhos e acessórios mecânicos em linhas de montagem
Montadores de máquinas industriais
Montadores de máquinas pesadas
Montadores de motores e turbinas
Montadores de veículos automotores (linha de montagem)
Montadores de sistemas e estruturas de aeronaves
Montadores de instalações de ventilação e refrigeração
TRABALHADORES DA FABRICAÇÃO E INSTALAÇÃO ELETRO-ELETRÔNICA
7301
SUPERVISORES DE MONTAGENS E INSTALAÇÕES ELETROELETRÔNICAS
Supervisores de montagens e instalações eletroeletrônicas
7311
7312
7313
MONTADORES E INSTALADORES DE EQUIPAMENTOS ELETRO-ELETRÔNICOS EM GERAL
Montadores de equipamentos eletro-eletrônicos
Montadores de aparelhos de telecomunicações
Instaladores-reparadores de aparelhos de telecomunicações
7321
INSTALADORES E REPARADORES DE LINHAS E CABOS ELÉTRICOS E DE COMUNICAÇÕES
Instaladores e reparadores de linhas e cabos elétricos, telefônicos e de
comunicação de dados
MONTADORES DE APARELHOS E INSTRUMENTOS DE PRECISÃO E MUSICAIS
7401
SUPERVISORES DA MECÂNICA DE PRECISÃO E INSTRUMENTOS MUSICAIS
Supervisores da mecânica de precisão e instrumentos musicais
7411
MONTADORES E AJUSTADORES DE INSTRUMENTOS DE PRECISÃO
Mecânicos de instrumentos de precisão (exceto técnicos)
7421
14
MONTADORES E AJUSTADORES DE INSTRUMENTOS MUSICAIS
Confeccionadores de instrumentos musicais
JOALHEIROS, VIDREIROS, CERAMISTAS E AFINS
7501
7502
SUPERVISORES DE JOALHERIA, VIDRARIA, CERÂMICA E AFINS
Supervisores de joalheria e afins
Supervisores de vidraria, cerâmica e afins
7519
JOALHEIROS E OURIVES
joalheiros e artesãos de metais preciosos e semipreciosos
7521
7522
7523
7524
VIDREIROS, CERAMISTAS E AFINS
Sopradores e moldadores de vidros e afins
Cortadores, polidores, jateadores e gravadores de vidros e afins
Ceramistas (preparação e fabricação)
Vidreiros e ceramistas (acabamento e decoração)
TRABALHADORES DAS INDÚSTRIAS TÊXTEIS, DO CURTIMENTO, DO VESTÚARIO E DAS
ARTES GRÁFICAS
7601
7602
7603
7604
7605
7606
SUPERVISORES DAS INDÚSTRIAS TÊXTEIS, DO CURTIMENTO, DO VESTÚARIO E DAS ARTES
GRÁFICAS
Supervisores da indústria têxtil
Supervisores da indústria do curtimento
Supervisores da indústria de confecção de roupas
Supervisores da indústria de confecção de calçados
Supervisores da confecção de artefatos de tecidos, couros e afins
Supervisores das artes gráficas
7610
7611
7612
7613
7614
7618
TRABALHADORES DAS INDUSTRIAS TÊXTEIS
Trabalhadores polivalentes das indústrias têxteis
Trabalhadores da preparação da tecelagem
Operadores da preparação da tecelagem
Operadores de tear e máquinas similares
Trabalhadores de acabamento, tingimento e estamparia das indústrias têxteis
Inspetores e revisores de produção têxtil
7620
7621
7622
7623
TRABALHADORES DO TRATAMENTO DE COUROS E PELES
Trabalhadores polivalentes do curtimento de couros e peles
Trabalhadores da preparação de peles
Trabalhadores do curtimento de couros e peles
Trabalhadores do acabamento de couros e peles
7630
7631
7632
7633
TRABALHADORES DA CONFECÇÃO DE ROUPAS
Trabalhadores polivalentes das indústrias da confecção de roupas
Trabalhadores da preparação da confecção de roupas
Operadores de máquinas de costura de roupas
Operadores de máquinas de costuras - acabamento de roupas
7640
7641
7642
7643
TRABALHADORES DA CONFECÇÃO DE CALÇADOS
Trabalhadores polivalentes da confecção de calçados
Trabalhadores da preparação da confecção de calçados
Operadores de máquinas de costurar calçados
Operadores de acabamento de calçados
7650
7651
7652
7653
15
TRABALHADORES DA CONFECÇÃO DE ARTEFATOS DE TECIDOS E COUROS
Trabalhadores polivalentes da confecção de artefatos
Trabalhadores da preparação de artefatos de tecidos e couros
Trabalhadores da fabricação e instalação de artefatos de tecidos e couros
Operadores de máquinas na fabricação de artefatos de tecidos e couros
7654
Trabalhadores do acabamento de artefatos de tecidos e couros
7660
7661
7662
7663
7664
TRABALHADORES DA PRODUÇÃO GRÁFICA
Trabalhadores polivalentes das artes gráficas
Trabalhadores da pré-impressão gráfica
Trabalhadores da impressão gráfica
Trabalhadores do acabamento gráfico
Trabalhadores de laboratório fotográfico
7681
7682
7683
7686
7687
TRABALHADORES ARTESANAIS DAS ATIVIDADES TÊXTEIS, DO VESTUÁRIO E DAS ARTES
GRÁFICAS
Trabalhadores artesanais da tecelagem
Trabalhadores artesanais da confecção de roupas
Trabalhadores artesanais da confecção de calçados e artefatos de couros e peles
Trabalhadores tipográficos, linotipistas e afins
Encadernadores e recuperadores de livros (pequenos lotes ou a unidade)
TRABALHADORES DAS INDÚSTRIAS DE MADEIRA E DO MOBILIÁRIO
7701
SUPERVISORES DA INDÚSTRIA DA MADEIRA, MOBILIÁRIO E DA CARPINTARIA VEICULAR
Supervisores da indústria da madeira, mobiliário e da carpintaria veicular
7711
MARCENEIROS E AFINS
Marceneiros e afins
7721
TRABALHADORES DA PREPARAÇÃO DAS MADEIRAS E DO MOBILIÁRIO
Trabalhadores de tratamento e preparação de madeiras
7731
7732
7733
7734
7735
TRABALHADORES DA TRANSFORMAÇÃO DE MADEIRAS E DA FABRICAÇAO DO
MOBILIÁRIO
Operadores de máquinas de desdobramento de madeiras
Operadores de laminação, aglomeração e prensagem de chapas
Preparadores e operadores de usinagem de madeiras convencional
Operadores de máquinas de madeira (produção em série)
Operadores de máquinas e centros de usinagem de madeira
7741
TRABALHADORES DE MONTAGEM
Montadores de móveis e artefatos de madeira
7751
TRABALHADORES DO ACABAMENTO DE MADEIRA E MOBILIÁRIO
Trabalhadores do acabamento de madeira e do mobiliário
7764
TRABALHADORES ARTESANAIS DA MADEIRA E DO MOBILIÁRIO
Confeccionadores de artefatos de madeira, móveis de vime e afins
7771
7772
TRABALHADORES DA CARPINTARIA VEICULAR
Carpinteiros navais e de aeronaves
Carpinteiros de carrocerias e carretas
TRABALHADORES DE FUNÇÕES TRANSVERSAIS
7801
SUPERVISORES DE EMBALAGEM E ETIQUETAGEM
Supervisores de embalagem e etiquetagem
7811
7813
7817
OPERADORES DE ROBÔS E EQUIPAMENTOS ESPECIAIS
Operadores de robôs industriais
Operadores de veículos operados e controlados remotamente
Trabalhadores subaquáticos
16
7820
7821
7822
7823
7824
7825
7826
7827
7828
CONDUTORES DE VEÍCULOS E OPERADORES DE EQUIPAMENTOS DE ELEVAÇÃO E DE
MOVIMENTAÇÃO DE CARGAS
Condutores e operadores polivalentes
Operadores de equipamentos de elevação
Operadores de equipamentos de movimentação de cargas
Condutores de veículos sobre rodas (transporte particular)
Condutores de veículos sobre rodas (transporte coletivo)
Condutores de veículos sobre rodas (distribuidor de mercadorias)
Condutores de veículos sobre trilhos
Trabalhadores na navegação marítima fluvial e regional
Condutores de veículos de tração animal e de pedais
7831
7832
TRABALHADORES DE LOGÍSTICA E ACOMPANHAMENTO DE SERVIÇOS DE TRANSPORTE
Trabalhadores de manobras de transporte sobre trilhos
Trabalhadores de cargas e descargas de mercadorias
7841
7842
EMBALADORES E ALIMENTADORES DE PRODUÇÃO
Trabalhadores de embalagem e de etiquetagem
Alimentadores de linhas de produção
TRABALHADORES DA PRODUÇÃO DE BENS E SERVIÇOS INDUSTRIAIS
TRABALHADORES DAS INDÚSTRIAS DE PROCESSOS CONTÍNUOS E OUTRAS
INDÚSTRIAS
8101
8102
8103
8110
8111
8112
8113
8114
8115
8116
8117
8118
SUPERVISORES DAS INDÚSTRIAS QUÍMICAS, PETROQUÍMICAS E AFINS
Supervisores das indústrias químicas, petroquímicas e afins
Supervisores da indústria de plásticos e borracha
Supervisores da indústria de produtos farmacêuticos, cosméticos e afins
OPERADORES DE INSTALAÇÕES QUÍMICAS, PETROQUÍMICAS E AFINS
Operadores polivalentes de instalações químicas, petroquímicas, e afins
Operadores de moagem e mistura de materiais (tratamentos químicos e afins)
Operadores de processo termoquímicos e afins
Operadores de filtragem e separação
Operadores de destilação e reação
Operadores de produção e refino de petróleo e gás
Operadores de coqueificação
Operadores de instalações e máquinas de produtos plásticos, de borracha e
parafinas
Operadores de máquinas e instalações de produtos farmacêuticos, cosméticos e
afins
8121
TRABALHADORES DA FABRICAÇÃO DE MUNIÇÃO E EXPLOSIVOS QUÍMICOS
Trabalhadores da fabricação de munição e explosivos químicos
8131
OPERADORES DE OUTRAS INSTALAÇÕES QUÍMICAS, PETROQUÍMICAS E AFINS
Operadores de outras instalações químicas, petroquímicas e afins
8181
OPERADORES DE OPERAÇÃO UNITÁRIA DE LABORATÓRIO (TRANSVERSAL PARA TODA
INDÚSTRIA DE PROCESSOS)
Laboratoristas industriais auxiliares
8201
8202
TRABALHADORES DE INSTALAÇÕES SIDERÚRGICAS E DE MATERIAIS DE CONSTRUÇÃO
SUPERVISORES DA SIDERURGIA E DE MATERIAIS DE CONSTRUÇÃO
Supervisores da siderurgia
Supervisores e de materiais de construção (vidro, cerâmica e compósitos)
17
8211
8212
8213
8214
OPERADORES DE INSTALAÇÕES E EQUIPAMENTOS DE PRODUÇÃO DE METAIS E LIGAS1ª FUSÃO
Operadores de instalações de sinterização
Operadores de fornos de 1ª fusão e aciaria
Operadores de laminação
Operadores de acabamento de chapas e metais
8221
OPERADORES DE INSTALAÇÕES E EQUIPAMENTOS DE PRODUÇÃO DE METAIS E LIGAS 2ª FUSÃO
Forneiros metalúrgicos (2ª fusão e reaquecimento)
8231
8232
8233
8281
TRABALHADORES DE INSTALAÇÕES E EQUIPAMENTOS DE MATERIAL DE CONSTRUÇÃO,
CERÂMICA E VIDRO
Operadores de preparação de massas para vidro, cerâmica, porcelana e materiais
de construção
Operadores de instalações e equipamentos de fabricação de cerâmicas, vidros e
porcelanas
Operadores de instalações e equipamentos de fabricação de materiais de
construção
TRABALHADORES ARTESANAIS DE MATERIAIS DE CONSTRUÇÃO
Trabalhadores artesanais de materiais de construção
TRABALHADORES DE INSTALAÇÕES E MÁQUINAS DE FABRICAÇÃO DE CELULOSE , PAPEL,
PAPELÃO E ARTEFATOS
8301
SUPERVISORES DA FABRICAÇÃO DE CELULOSE E PAPEL
Supervisores da fabricação de pasta para papel, papel, papelão e artefatos
8311
TRABALHADORES DA PREPARAÇÃO DE PASTA DE PAPEL
Preparadores de pasta de papel
8321
TRABALHADORES DA FABRICAÇÃO DE PAPEL
Operadores de máquinas de fabricar papel e papelão
8339
CONFECCIONADORES DE PRODUTOS DE PAPEL E PAPELÃO
Confeccionadores de produtos de papel e papelão
TRABALHADORES DA FABRICAÇÃO DE ALIMENTOS, BEBIDAS E FUMO
8401
SUPERVISORES DA FABRICAÇÃO DE ALIMENTOS, BEBIDAS E FUMO AGROINDUSTRIAIS
Supervisores da fabricação de alimentos, bebidas e fumo
8411
8412
8413
8416
8417
OPERADORES DA PREPARAÇÃO DE ALIMENTOS E BEBIDAS
Moleiros
Trabalhadores do refino de sal
Trabalhadores da fabricação e refino de açúcar
Trabalhadores da preparação de café, cacau e produtos afins
Ttrabalhadores da fabricação de cachaça, cerveja, vinhos e outras bebidas
8421
8423
8429
OPERADORES DE TRATAMENTO DE FUMO E DE FABRICAÇÃO DE CHARUTOS E
CIGARROS (INCLUSIVE ARTESANAIS)
Preparadores de fumo
Cigarreiros
Charuteiros e trabalhadores artesanais da industria do fumo
8484
8485
18
TRABALHADORES ARTESANAIS DA AGROINDUSTRIA E DA INDÚSTRIA DE ALIMENTOS
Degustadores
Magarefes e afins
8491
8492
8493
Trabalhadores de fabricação e conservação de alimentos ( inclusive artesanais)
Trabalhadores da pasteurização do leite, fabricação de laticínios e afins ( inclusive
artesanais)
Padeiros, confeiteiros e afins e operadores na fabricação de pães, massas e doces
OPERADORES DE INSTALAÇÕES DE PRODUÇÃO E DISTRIBUIÇÃO DE ENERGIA,
UTILIDADES, CAPTAÇÃO, TRATAMENTO E DISTRIBUIÇÃO DE ÁGUA
8601
8611
8612
8621
8622
8623
8624
8625
SUPERVISORES DE INSTALAÇÕES DE PRODUÇÃO E DISTRIBUIÇÃO DE ENERGIA,
UTILIDADES, CAPTAÇÃO, TRATAMENTO E DISTRIBUIÇÃO DE ÁGUA
Supervisores de instalações de produção e distribuição de energia, utilidades,
captação, tratamento e distribuição de água
OPERADORES DE INSTALAÇÕES DE GERAÇÃO E DISTRIBUIÇÃO DE ENERGIA TÉRMICA,
ELÉTRICA E NUCLEAR
Operadores de instalações de geração de energia térmica, elétrica e nuclear
Operadores de instalações de distribuição de energia térmica, elétrica e nuclear
OPERADORES DE UTILIDADES
Operadores de máquinas a vapor e caldeiras
Operadores de instalações de captação e distribuição de águas
Operadores de instalações de captação e tratamento de esgotos
Operadores de instalações de captação, engarrafamento e distribuição de gases
Operadores de instalações de refrigeração e ar condicionado
OPERADORES DE OUTRAS INSTALAÇÕES INDUSTRIAIS OUTROS TRABALHADORES
ELEMENTARES INDUSTRIAIS
OPERADORES DE OUTRAS INSTALAÇÕES INDUSTRIAIS OUTROS TRABALHADORES
ELEMENTARES INDUSTRIAIS
8711
Operadores de outras instalações industriais outros trabalhadores elementares
industriais
TRABALHADORES DE REPARAÇÃO E MANUTENÇÃO
TRABALHADORES DE REPARAÇÃO E MANUTENÇÃO MECÂNICA
9101
9102
9109
SUPERVISORES DE REPARAÇÃO E MANUTENÇÃO MECÂNICA
Supervisores da reparação e manutenção de máquinas e equipamentos industriais,
comerciais e residenciais
Supervisores da reparação e manutenção veicular
Supervisores de outros trabalhadores da reparação, conservação e manutenção
9113
MECÂNICOS DE MANUTENÇÃO DE MÁQUINAS E EQUIPAMENTOS INDUSTRIAIS,
COMERCIAIS E RESIDENCIAIS
Mecânicos de manutenção de bombas, motores, compressores e equipamentos de
transmissão
Mecânicos de manutenção de aparelhos térmicos, de climatização e de
refrigeração(exceto técnicos)
Mecânicos de manutenção de máquinas industriais
9131
MECÂNICOS DE MANUTENÇÃO DE MÁQUINAS PESADAS E EQUIPAMENTOS AGRÍCOLAS
Mecânicos de manutenção de máquinas pesadas e equipamentos agrícolas
9141
9142
9143
MECÂNICOS DE MANUTENÇÃO VEICULAR
Mecânicos de manutenção aeronáutica
Mecânicos de manutenção naval (em terra)
Mecânicos de manutenção metroferroviária
9111
9112
19
9144
Mecânicos de manutenção de veículos automotores
9151
9152
9153
9154
REPARADORES DE INSTRUMENTOS E EQUIPAMENTOS DE PRECISÃO
Reparadores de instrumentos de medição
Reparadores de instrumentos musicais
Reparadores de equipamentos e instrumentos médico-hospitalares
Reparadores de equipamentos fotográficos
9191
9192
9193
OUTROS MECÂNICOS DE MANUTENÇÃO
Lubrificadores
Trabalhadores de manutenção de máquinas pequenas
Mecânicos de manutenção de bicicletas e equipamentos esportivos e de ginástica
POLIMANTENEDORES
9501
9502
9503
SUPERVISORES DE MANUTENÇÃO ELETRO-ELETRÔNICA E ELETROMECÂNICA
Supervisores de manutenção eletro-eletrônica industrial, comercial e residencial
Supervisores de manutenção eletro-eletrônica veicular
Supervisores de manutenção eletromecânica
9511
9513
ELETRICISTAS-ELETRÔNICOS DE MANUTENÇÃO INDUSTRIAL, COMERCIAL E RESIDENCIAL
Eletricistas-eletrônicos de manutenção industrial
Instaladores e mantenedores de sistemas de alarmes de segurança e de incêndio
9531
ELETRICISTAS-ELETRÔNICOS DE MANUTENÇÃO VEICULAR
Eletricistas-eletrônicos de manutenção veicular (aérea, terrestre e naval)
9541
9542
9543
MANTENEDORES ELETROMECÂNICOS
Mantenedores de elevadores, escadas e portas automáticas)
Reparadores de aparelhos eletrodomésticos
Reparadores de equipamentos de escritório
OUTROS TRABALHADORES DA CONSERVAÇÃO, MANUTENÇÃO E REPARAÇÃO
9111
9912
9913
9914
OUTROS TRABALHADORES DA CONSERVAÇÃO E DA CONSERVAÇÃO E MANUTENÇÃO
(EXCETO TRABALHADORES ELEMENTARES)
Conservadores de vias permanentes (trilhos)
Mantenedores de equipamentos de lazer
Mantenedores de carroçarias de veículos
Mantenedores de edificações
9921
9922
TRABALHADORES ELEMENTARES DA MANUTENÇÃO
Trabalhadores elementares de serviços de manutenção
Trabalhadores elementares de conservação de vias permanentes
MEMBROS DAS FORÇAS ARMADAS, POLICIAIS E BOMBEIROS MILITARES
MILITARES DAS FORÇAS ARMADAS
0100
MILITARES DA AERONÁUTICA
Militares da aeronáutica
0200
MILITARES DO EXÉRCITO
Militares do exército
0300
MILITARES DA MARINHA
Militares da marinha
20
POLICIAIS MILITARES
0401
0402
0403
OFICIAIS DE POLÍCIA MILITAR
Coronéis, tenentes-coronéis e majores da polícia militar
Capitães da polícia militar
Tenentes da polícia militar
0411
0412
0413
PRAÇAS DE POLÍCIA MILITAR
Praças especiais de polícia militar
Subtenentes e sargentos da polícia militar
Cabos e soldados da polícia militar
BOMBEIROS MILITARES
0501
0502
0503
OFICIAIS DE BOMBEIRO MILITAR
Coronéis, tenentes-coronéis e majores de bombeiro militar
Capitães do corpo de bombeiros
Tenentes do corpo de bombeiros
0511
0512
0513
PRAÇAS DE BOMBEIRO MILITAR
Praças especiais de bombeiro
Subtenentes e sargentos do corpo de bombeiros
Cabos e soldados do corpo de bombeiros
21
ANEXO 4
TABELAS DO CÁLCULO DO QUI QUADRADO
Número de dermatoses observadas por grupo etiológico.
Dermatoses
HIV/AIDS DERMATO/INFECTO Total
Fúngicas
280
93
373
Virais
182
16
198
Bacterianas
42
22
64
Zoonoses
21
17
38
Não Infecciosas
465
479
944
Total
990
627
1617
Número de dermatoses esperadas por grupo etiológico.
Dermatoses
HIV/AIDS DERMATO/INFECTO Total
Fúngicas
229
144
373
Virais
121
77
198
Bacterianas
39
25
64
Zoonoses
23
15
38
Não Infecciosas
578
366
944
Total
990
627
1617
APÊNDICE 1
QUESTIONÁRIO PARA COLETA DE DADOS
NÚMERO DE ORDEM:______ Data atendimento:__/__/__ HIV
AIDS
OUTRAS DÇS INFECCIOSAS
DERMATOLOGIA GERAL
IDADE:_____anos
ESTADO CIVIL: SOLTEIRO
SEXO:
FEM
RAÇA: BRANCA
SEPARADO
VIUVO
UNIÃO ESTÁVEL
NÃO INFORMADO
MASC
PARDA
PRETA
AMARELA NÃO INFORMADA
PESO: _______ ALTURA:_______
MUNICÍPIO:______________________________ NÃO INFORMADO
ZONA RURAL
URBANA
NÃO INFORMADO
PROFISSÃO (IBGE): 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 NÃO INFORMADA
DERMATOSES ENCONTRADAS:
DATA DIAG:__/__/__ 1________________________________________________
CD4 1_______ CD81________ CD451______CARGA VIRAL1_______ NºEPISÓDIOS:___
INTERNAÇÃO
AMBULATÓRIO
SIRI: SIM
NÃO
DATA DIAG:__/__/__ 2________________________________________________
CD42________ CD82________ CD452______CARGA VIRAL2_______ NºEPISÓDIOS:___
INTERNAÇÃO
AMBULATÓRIO
SIRI: SIM
NÃO
DATA DIAG:__/__/__ 3________________________________________________
CD43________ CD83_______ CD453______CARGA VIRAL3_______ NºEPISÓDIOS:___
INTERNAÇÃO
AMBULATÓRIO
SIRI: SIM
NÃO
NÚMERO DE ORDEM:______ DATA DIAG:__/__/__ 4________________________________________________
CD44_______ CD84________ CD454______CARGA VIRAL4_______ NºEPISÓDIOS:___
INTERNAÇÃO
AMBULATÓRIO
SIRI: SIM
NÃO
DATA DIAG:__/__/__ 5________________________________________________
CD45_______ CD85________ CD455______CARGA VIRAL5_______ NºEPISÓDIOS:___
INTERNAÇÃO
AMBULATÓRIO
DÇS ASSOCIADAS: HA
DÇ RENAL
DM
DÇ PULMONAR
SIRI: SIM
CARDIOPATIAS
NÃO
OBESIDADE
TABAGISMO
ETILISMO
OUTRAS:__________________________________________________________________
NÃO HÁ
NÃO INFORMADO
DÇS OPORTUNISTAS:___________________________NÃO HÁ
NÃO INFORMADO
ANOS DOENÇA:__________
TIPO EXPOSIÇÃO: HETERO
HOMO
BI
DROGA INJETÁVEL
VULNERABILIDADE SEXUAL: MÚLTIPLOS PARCEIROS
DST
OUTROS
NÃO INFORMADO
SEXO NÃO SEGURO
NÃO INFORMADO
EM TRATAMENTO? SIM NÃO
QUAL?_________________________________________________________________
REGULARIDADE AO TRATAMENTO:
REGULAR
IRREGULAR
NÃO INFORMADO
APÊNDICE 2
ANÁLISE MULTIVARIADA
multivariada priscila
Thursday August 23 13:22:58 2012
Page 1
___ ____ ____ ____ ____(R)
/__
/
____/
/
____/
___/
/
/___/
/
/___/
Statistics/Data Analysis
User: multivariada priscila
Project: multivariada priscila
name:
log:
log type:
opened on:
<unnamed>
F:\analise priscila final log.smcl
smcl
23 Aug 2012, 13:14:58
1 . logistic grouprec new_ecrec1 new_ecrec2 new_ecrec3 sexo fungi infecto
Logistic regression
Log likelihood =
grouprec
-288.60238
Odds Ratio
2.023071
2.143148
1.575957
2.342911
7.710624
1.658304
.0949697
new_ecrec1
new_ecrec2
new_ecrec3
sexo
fungi
infecto
_cons
Number of obs
6)
LR chi2(
Prob > chi2
Pseudo R2
Std. Err.
.462038
.7835486
.6018555
.4942276
1.631894
.4732564
.0336107
z
3.09
2.08
1.19
4.04
9.65
1.77
-6.65
P>|z|
=
=
=
=
524
142.78
0.0000
0.1983
[95% Conf. Interval]
0.002
0.037
0.234
0.000
0.000
0.076
0.000
1.293034
1.046761
.7455411
1.549524
5.092597
.9478579
.047461
3.165282
4.387902
3.331324
3.542528
11.67454
2.901249
.1900348
2 . logistic grouprec new_ecrec1 new_ecrec2 sexo fungi infecto
Logistic regression
Log likelihood =
grouprec
-289.30309
Odds Ratio
1.872421
1.984868
2.291774
7.703246
1.643464
.1046531
new_ecrec1
new_ecrec2
sexo
fungi
infecto
_cons
Number of obs
5)
LR chi2(
Prob > chi2
Pseudo R2
Std. Err.
.4080712
.7131701
.4808293
1.628006
.4687737
.0358936
z
2.88
1.91
3.95
9.66
1.74
-6.58
P>|z|
0.004
0.056
0.000
0.000
0.082
0.000
=
=
=
=
524
141.38
0.0000
0.1964
[95% Conf. Interval]
1.221503
.9815033
1.519092
5.090737
.9396534
.0534329
2.870202
4.013944
3.457479
11.65647
2.874437
.2049721
3 . logistic grouprec new_ecrec1 new_ecrec2 sexo fungi
Logistic regression
Log likelihood =
grouprec
new_ecrec1
new_ecrec2
sexo
fungi
_cons
Number of obs
4)
LR chi2(
Prob > chi2
Pseudo R2
-290.84104
Odds Ratio
1.825195
1.976818
2.195235
7.223853
.1686395
Std. Err.
.3958917
.7049382
.4557526
1.488188
.033572
z
2.77
1.91
3.79
9.60
-8.94
P>|z|
0.006
0.056
0.000
0.000
0.000
=
=
=
=
524
138.30
0.0000
0.1921
[95% Conf. Interval]
1.19311
.9827117
1.461379
4.824059
.114158
2.792146
3.976557
3.297607
10.81746
.2491223
multivariada priscila
Thursday August 23 13:23:25 2012
Page 2
4 . logistic grouprec new_ecrec sexo fungi
new_ecrec ambiguous abbreviation
r(111);
5 . logistic grouprec new_ecrec1 new_ecrec2 sexo fungi
Logistic regression
Log likelihood =
grouprec
-290.84104
Odds Ratio
1.825195
1.976818
2.195235
7.223853
.1686395
new_ecrec1
new_ecrec2
sexo
fungi
_cons
Number of obs
4)
LR chi2(
Prob > chi2
Pseudo R2
Std. Err.
.3958917
.7049382
.4557526
1.488188
.033572
6 . logistic grouprec new_ecrec1
z
P>|z|
2.77
1.91
3.79
9.60
-8.94
0.006
0.056
0.000
0.000
0.000
grouprec
new_ecrec1
sexo
fungi
_cons
7 . log close
name:
log:
log type:
closed on:
1.617641
2.293782
7.304482
.1849014
=
=
524
138.30
0.0000
0.1921
[95% Conf. Interval]
1.19311
.9827117
1.461379
4.824059
.114158
Number of obs
3)
LR chi2(
Prob > chi2
Pseudo R2
-292.6817
Odds Ratio
=
2.792146
3.976557
3.297607
10.81746
.2491223
sexo fungi
Logistic regression
Log likelihood =
=
Std. Err.
.3348524
.4720643
1.499361
.035304
z
P>|z|
2.32
4.03
9.69
-8.84
<unnamed>
F:\analise priscila final log.smcl
smcl
23 Aug 2012, 13:19:54
0.020
0.000
0.000
0.000
=
=
=
=
524
134.62
0.0000
0.1870
[95% Conf. Interval]
1.078159
1.532405
4.885025
.1271793
2.427064
3.433451
10.92225
.2688214