Analise da forca muscular respiratoria em

ANÁLISE DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA EM PNEUMOPATAS
CRÔNICOS PARTICIPANTES DO PROGRAMA DE REABILITAÇÃO PULMONAR
ANALYSIS OF RESPIRATORY MUSCLE STRENGTH IN CHRONIC LUNG
DISEASE PATIENTS PARTICIPATING IN PULMONARY REHABILITATION
PROGRAM
Carlos Eduardo Govea Lanzetti, e-mail: [email protected]
Profª. Drª. Márcia Maria Faganello Mitsuya, e-mail: [email protected]
Profª. Espª. Ana Beatriz Lima, e-mail: [email protected]
RESUMO
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), a asma e a doença pulmonar
intersticial (DPI) apresentam-se como doenças crônicas das vias aéreas que se
manifestam por inflamação, hiperresponsividade, limitação variável ao fluxo aéreo,
episódios recorrentes de dispnéia, opressão torácica, tosse, intolerância aos
exercícios e diminuição da qualidade de vida. O presente estudo contou com a
colaboração de 25 pacientes com doença pulmonar crônica, que foram submetidos à
avaliação da pressão inspiratória máxima (PI Máx), pressão expiratória máxima (PE
Máx), pico de fluxo expiratório, escala de dispnéia MRC modificado e índice de
massa corporal (IMC). Foi identificado os indivíduos que apresentaram PI Máx igual
ou menor que 70 cmH2O, índice de fraqueza muscular, obtendo-se um total de 9
pacientes que foram submetidos ao treinamento muscular inspiratório com Threshold
IMT durante 10 sessões de fisioterapia respiratória com carga de resistência de 40%
da PI Máx. O estudo mostrou que houve aumento significativo da PI Máx dos
pacientes que realizaram o fortalecimento dos músculos inspiratórios.
Palavras-chave: Força Muscular Respiratória. Threshold IMT. PI Máx. Pneumopatias
Crônicas.
ABSTRACT
The chronic obstructive pulmonary disease (COPD), asthma and interstitial
lung disease (ILD) are presented as chronic airway disease manifested by
inflammation, hyperresponsiveness, variable airflow limitation, recurrent episodes of
dyspnea, chest tightness, cough, exercise intolerance and reduced quality of life. The
present study counted with the collaboration of 25 patients with chronic lung disease,
who underwent assessment of maximal inspiratory pressure (MIP), maximal
expiratory pressure (MEP), peak expiratory flow, modified MRC dyspnea scale and
index body mass index (BMI). Was identified individuals who had MIP equal to or
less than 70 cm H2O, rate of muscle weakness, resulting in a total of 9 patients who
underwent inspiratory muscle training in Threshold IMT for 10 physiotherapy
sessions with a load resistance of 40 % of MIP. The study showed that there was
significant increase of MIP of patients who underwent inspiratory muscle
strengthening.
Keywords: Respiratory Muscle Strength. Threshold IMT. MIP. Chronic Lung
Diseases.
Universitári@ - Revista Científica do Unisalesiano – Lins – SP, ano 2, n.4, jul/dez de 2011
239
INTRODUÇÃO
As doenças pulmonares atualmente são responsáveis por um elevado índice
de morbi-mortalidade em todo o mundo.
A fraqueza muscular periférica e respiratória, presente nesses indivíduos,
representa fator adicional na intolerância aos esforços, na dispnéia e na qualidade
de vida. (WEINER et al, 2004)
Conforme Souza e Castro (2005) relatam, a limitação do fluxo aéreo, a
hiperinsuflação pulmonar, a fraqueza dos músculos respiratórios e periféricos, entre
outras, como o estresse oxidativo na circulação sistêmica são fatores que levam a
incapacidade física.
Segundo Ribeiro et al (2007), a fraqueza dos músculos respiratórios pode
estar relacionada à redução da tolerância aos esforços, ao aumento da dispnéia e
prejuízo na qualidade de vida.
Porszasz et al (2005) discorrem que após o treinamento físico, existe uma
redução da frequência respiratória para um mesmo nível de exercício, com um
aumento da capacidade inspiratória. Esse resultado demonstra benefício na
hiperinsuflação, fator responsável pela melhora da mecânica do diafragma e,
conseqüentemente, da força muscular respiratória.
Conforme relatado por Neder et al (1999), a força dos músculos respiratórios
pode ser diretamente mensurada usando as pressões estáticas inspiratória e
expiratória máxima. São testes realizados através do manovacuômetro, que constitui
em uma mensuração simples, prática, econômica e fidedigna, tendo um importante
papel no dia diagnóstico e prognóstico de desordens neuromusculares e pulmonares
(RUPPEL, 1994).
A mensuração das pressões respiratórias máximas consiste em um método
não invasivo muito utilizado para avaliar a capacidade de força dos músculos
inspiratórios (denominada como Pressão Inspiratória Máxima – PI Máx) e músculos
expiratórios (denominado como Pressão Expiratória Máxima – PE Máx), sendo uma
importante ferramenta na prática clínica da fisioterapia (ALMEIDA, BERTUCCI,
LIMA; 2008).
Mediante todas as prerrogativas abordadas, evidencia-se que o presente
trabalho tem como objetivo geral analisar a força muscular inspiratória em
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240
portadores de DPOC, Asma e Doença Pulmonar Intersticial (DPI) após 10 sessões
de fisioterapia respiratória.
O presente estudo foi norteado pelo seguinte questionamento: o treinamento
muscular respiratório (TMR) com carga linear pressórica pode interferir, de forma
significativa, na PI Máx de pneumopatas crônicos que apresentam fraqueza
muscular inspiratória?
1
REABILITAÇÃO PULMONAR
Segundo a ATS (1999), a reabilitação pulmonar (RP) é um programa
multiprofissional que visa cuidados de pacientes com doença respiratória crônica, o
qual é desenvolvido de forma individual para otimizar a performance física e social e
a autonomia do paciente em questão.
Os Programas de Reabilitação Pulmonar (PRP) tem por objetivo aliviar os
sintomas e otimizar o desempenho físico, restaurando ao paciente a independência
funcional, por meio de exercícios de condicionamento e fortalecimento muscular.
(AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2001; WADELL, HENRIKSSON-LARSÉN,
LUNDGREN, 2001)
A RP é indicada para os pacientes portadores de doença respiratória crônica
que, apesar de tratamento medicamentoso otimizado, apresentam dispnéia, redução
da tolerância ao exercício físico e restrição das atividades diárias. (NAKATO, 2007)
A RP otimiza a redução dos sintomas dos pacientes com doença pulmonar
obstrutiva, levando à redução da perda funcional causada pela pneumopatia e
melhora das atividades físicas e sociais, proporcionando a maximização e
manutenção da independência funcional.
Devido ao comprometimento definitivo da arquitetura pulmonar, gerado pela
pneumopatia, a RP não beneficia o paciente no seu quadro de obstrução de fluxo
aéreo, mas auxilia-o diminuindo as deficiências e disfunções conseqüentes dos
processos secundários da doença, como disfunções musculares periféricas e
respiratórias, anormalidades nutricionais, deficiências cardíacas e distúrbios
esqueléticos, sensoriais e psicossociais (RODRIGUES, 2003).
2
CASUÍSTICA E MÉTODOS
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241
O presente estudo foi realizado na Associação Atlética do Banco do Brasil
(A.A.B.B.) de Lins, sede do projeto de Medicina Preventiva da UNIMED Lins, em
período matutino, das 07:00 às 09:00, todas as segunda e quartas-feiras
anteriormente ao (PRP), onde foi realizado o treinamento muscular inspiratório com
os participantes da RP.
Foram avaliados 25 pacientes com diagnóstico de DPOC, de acordo com os
critérios definidos pelo Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(GOLD), DPI e Asma todos participantes ativos do Programa de Reabilitação
Pulmonar. Destes, 16 pacientes foram excluídos do treinamento muscular por
apresentaram PI Máx maior que 70 cmH2O, participando do presente estudo 9
indivíduos que apresentaram fraqueza muscular respiratória (PI Máx menor que 70
cmH2O), de acordo com Azeredo (2002).
Os
materiais
utilizados
no
presente
estudo
constituíram-se
de:
Manovacuômetro WIKA® com escala analógica de ±300 cmH2O, conectado a uma
traquéia de plástico com 0,8 centímetros de diâmetro e 16 centimetros de
comprimento e a um bucal de plástico rígido para aferição de PI Máx e PE Máx;
Threshold® IMT (Inspiratory Muscle Trainer) com ajuste de carga pressórica em
cmH2O com bucal próprio de plástico rígido para o treinamento da força muscular
inspiratória; Peak Flow Meter Assess® com escala de 100 ml a 850 ml para
verificação do Pico de Fluxo Expiratório e; Clipe nasal.
2.1
PI Máx e PE Máx
As medidas das pressões respiratórias máximas foram realizadas com os
indivíduos sentados, utilizando clipe nasal e mantendo um bocal firmemente entre os
lábios. A PI Máx e a PE Máx foram coletadas a partir do método de Black e Hyatt
(1969), utilizando um manovacuômetro com escala analógica de ± 300 cmH2O. A PI
Máx foi aferida após o paciente realizar, por via oral, uma expiração forçada até o
VR e, em seguida, efetuar um esforço inspiratório máximo contra uma válvula
ocluída (vacuomêtro). A PE Máx foi obtida após o paciente inspirar até a CPT e, a
seguir, realizar um esforço expiratório máximo contra uma válvula ocluída
(manômetro).
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A avaliação foi considerada completa quando o individuo realizou três
medidas aceitáveis e, dentre estas, um numero mínimo de duas manobras
reprodutíveis, sendo considerado o maior valor obtido dentre elas. O ultimo valor
encontrado não poderia ser superior aos demais.
Foram consideradas aceitáveis manobras sem vazamento de ar e com
sustentação da pressão por pelo menos dois segundos completos (PARREIRA et al,
2007). Houve um intervalo de um minuto entre as medidas, e o maior valor entre
elas foi o selecionado para a análise.
2.2
Pico de fluxo expiratório
Para a mensuração do PFE os pacientes permaneceram sentados em
postura ereta, sendo que os mesmos foram instruídos a realizarem uma inspiração
máxima até a CPT e, em seguida a expirar rápida e forçadamente através de um
bocal, não permitindo escape de ar via oral, mantendo-o em posição verticalizada
conforme descrito por Quanjer et al (1997).
Em cada individuo foram coletadas três medidas, desde que a última não
fosse maior que as demais e que não houvesse diferenças entre elas superiores a
10%, com um intervalo de 30 segundos de uma aferição para outra e, caso o mesmo
cometesse algum erro no processo, este repetiria a mensuração novamente.
2.3
Treinamento muscular inspiratório
Os pacientes realizaram o treinamento muscular inspiratório com Threshold
IMT (Inspiratory Muscle Trainer) durante cinco semanas, duas vezes por semana
com 15 minutos de duração cada sessão, segundo realizado por Pasqualoto et al
(2009), em posição sentada em cadeira com apoio dorsal, encostados, e com o
equipamento em posição a 90° da linha do lábio superior com a base do nariz.
A carga estabelecida para o treinamento muscular foi de 40% da PI Máx.
Anteriormente a cada sessão de treinamento muscular respiratório (TMR) a PI Máx
foi aferida para ajuste da carga no Threshold IMT.
Durante os 15 minutos de tratamento foram executados séries de 10
repetições com período de descanso de 30 segundos entre elas. Caso o paciente
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necessitasse interromper o treino devido a um desconforto respiratório, isso era feito
até que ele se sentisse capaz de continuar, retornando-se ao ponto em que havia
parado. Durante o treinamento o paciente utilizou um clipe nasal, fazendo a
inspiração e expiração no bocal do aparelho, permanecendo na posição sentada,
com encosto e orientado a realizar a respiração diafragmática.
2.4
Análise estatística
Os dados foram expressos como média e desvio padrão.
A análise estatística foi realizada através do software Sigma Stat, sendo
realizada a analise descritiva para a caracterização da amostra e análise das
variáveis do estudo.
Para comparação das médias dos valores de pressões respiratórias máximas
obtidos nesse estudo e dos valores preditos por meio das equações propostas por
Neder et al. (1999), foi utilizado o teste t de Student pareado para variáveis de
distribuição normal e Wilcoxon para variáveis de distribuição não normais. Para
todos os testes, adotou-se p<0,05.
3
RESULTADOS
As características gerais dos pacientes que realizaram o treinamento
muscular inspiratório (TMI), como peso, altura, índice de massa corpórea (IMC),
escala de dispnéia MRC (Medical Research Council), PE Máx e PFE estão
apresentadas na Tabela 1.
Tabela 1. Dados demográficos dos pacientes estudados.
Variáveis
Média / DP
Peso (Kg)
72 ± 21
Altura (m)
1,59 ± 0,1
IMC (Kg/m²)
28 ± 6,7
Escala de Dispnéia MRC
2,57 ± 0,78
PE Máx (cmH2O)
45 ± 24
PFE (ml)
249 ± 75
DP = Desvio Padrão; IMC = Índice de Massa Corpórea; PE Máx = Pressão Expiratória Máxima; PFE
= Pico de Fluxo Expiratório.
Fonte: Elaborado pelo autor, 2011.
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Participaram do presente estudo cinco homens com idade média de 74,2 ± 10
anos e quatro mulheres com idade média de 66,4 ± 7 anos.
A caracterização da doença e os indivíduos estão descritos na Tabela 2,
totalizando um número final de nove pacientes estudados.
Tabela 2. Caracterização da amostra quanto ao diagnóstico clínico.
Caracterização da Doença
Asma
DPOC
DPI
Pacientes (N=9)
3
5
1
DPOC = Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; DPI = Doença Pulmonar Intersticial.
Fonte: Elaborado pelo autor, 2011.
Os valores mensurados e observados de PI Máx na primeira, quinta e décima
sessões estão descritas na Tabela 3.
Tabela 3. Demonstração da PI Máx média e valores em três momentos de
treinamento muscular dos participantes do treinamento muscular inspiratório.
Mensuração
01° Momento
05° Momento
10° Momento
PI Máx
49 ± 12,25
57 ± 11,18
68 ± 8,86
Fonte: Elaborado pelo autor, 2011.
Ao analisar os valores de PI Máx entre o 1° e 5° momento, observou-se
aumento significativo destes valores (p<0,022).
Comparando o 1° momento com o 10° momento também constatou-se
melhora estatisticamente significativa na PI Máx dos indivíduos estudados (p<0,026).
4
DISCUSSÃO
A fraqueza muscular inspiratória é encontrada na maioria dos pacientes com
doença pulmonar. Segundo Weiner e Weiner (2006) estes pacientes necessitam
respirar a altos volumes pulmonares para manter a permeabilidade de suas vias
aéreas.
Análises realizadas por meio de biópsia musculares, obtida dos músculos
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inspiratórios de pneumopatas crônicos mostraram marcante redução da capacidade
de geração de força por área de secção transversa, predispondo a fraqueza e fadiga
muscular, com desenvolvimento de dispnéia e intolerância ao exercício. (RIES et al,
2007)
Segundo Ribeiro et al (2007), pacientes com DPOC apresentam deterioração
da função pulmonar e fraqueza muscular periférica e respiratória, fatores
responsáveis pelo desenvolvimento de dispnéia e intolerância aos esforços,
comprometendo as AVDs com prejuízo na qualidade de vida.
Martins Neto e Amaral (2003) discorrem que o exercício estimula respostas
benéficas do sistema cardiovascular, assim como os efeitos metabólicos quando
repetidos contra uma resistência. Para estes, é seguro que o treinamento muscular
respiratório resulta na melhoria da função muscular inspiratória e expiratória, e dessa
maneira, diminua o esforço da respiração, conseqüentemente, reduzindo a dispnéia.
O treinamento destes músculos segundo Ribeiro et al (2007), aumenta as
variáveis espirométricas, como o PFE, consequente de uma redução da obstrução
das vias aéreas de maior calibre com melhora da força muscular respiratória.
As evidências apontam que o treinamento com carga linear pressórica para a
musculatura inspiratória tem proporcionado o controle do broncoespamo, a
diminuição da dispnéia e aumento na capacidade de exercício. (PASQUALOTO et
al, 2009)
Pasqualoto et al (2009) observaram o aumento de 56,7% na PI Máx de um
paciente asmático após o treinamento por nove semanas com incentivador
inspiratório, com duração de 15 minutos por sessão. Os autores identificaram que o
aumento da PI Máx durante o treinamento muscular leva ao aumento da própria PE
Máx, visto que durante o uso do incentivador inspiratório, a ação mecânica
aumentada
dos músculos
inspiratórios proporciona
uma maior mobilidade
toracoabdominal e, consequentemente, reorganização mecânica de todos os
músculos envolvidos na respiração. Outro fator ponderado pelos autores indica que
tanto a inspiração quanto a expiração são ativas durante todo o ciclo respiratório,
favorecendo a otimização da função muscular no aumento de força inspiratória e
expiratória.
No presente estudo, foi utilizada a mesma duração de TMI por sessão de
acordo com Pasqualoto et al (2009), obtendo melhora significativa na PI Máx dos
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indivíduos estudados (de 49±12 cmH2O para 68±9 cmH2O), confirmando que o TMI
com Threshold IMT leva a melhora na força muscular inspiratória destes indivíduos.
Ribeiro et al (2007) avaliaram a força muscular inspiratória em 19 pacientes
participantes do PRP. Os autores realizaram o estudo com dois grupos durante seis
semanas; um abordaram a reeducação respiratória adjunto ao treinamento muscular
inspiratório e em outro limitaram-se a reeducação respiratória. Estes autores
observaram melhora significativa da PI Máx em ambos os grupos, com melhor
resultado da força muscular respiratória nos indivíduos que realizaram o TMI.
Zanchet, Viegas e Lima (2005) avaliaram a eficácia da RP na capacidade de
exercício, força da musculatura respiratória e qualidade de vida de portadores de
DPOC. Utilizou como método um ensaio clinico não randomizado e aberto no qual
foram avaliados 27 portadores de DPOC admitidos em PRP, estáveis clinicamente e
ex-tabagistas. Todos os pacientes foram avaliados antes e depois da RP, que teve
como resultados e conclusão que a reabilitação pulmonar, com enfoque no
treinamento físico, e realizada de forma criteriosa, é eficaz na promoção do aumento
da distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos, da carga máxima
para membros superiores, da pressão inspiratória máxima e da qualidade de vida.
Os dados acima estão de acordo com o presente estudo que associou ao
PRP o TMI com carga linear pressórica em nove pacientes pneumopatas crônicos
com observância da melhora na PI Máx destes indivíduos. Tais estudos indicam que
pacientes portadores de doenças pulmonares beneficiam-se do TMI e que o PRP
isolado leva ao recondicionamento muscular periférico e respiratório e que, quando
associado ao TMR leva a maior aumento na PI Máx.
Kunikoshita et al (2006) tiveram como proposta de estudo avaliar os efeitos de
três programas de fisioterapia respiratória constituídos por treinamento físico (TF)
em esteira e/ou TMR em pacientes com DPOC. Participaram deste estudo 25
pacientes com DPOC moderada a grave, de ambos os sexos, que foram divididos
aleatoriamente em 3 grupos, sendo o primeiro grupo (G1) submetido a TMR com
30% da pressão inspiratória máxima obtida a cada semana, o segundo grupo (G2)
submetido a TF com 70% da frequência cardíaca atingida no teste de exercício
cardiorrespiratório (TECR) sintoma-limitado e o terceiro grupo (G3) associava TMR
ao TF com as mesmas intensidades citadas anteriormente. Todos os programas
constituíram de três sessões semanais por 6 semanas consecutivas. Os resultados
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sugerem que o TF associado ao TMR foi a melhor alternativa terapêutica dentre as
investigadas no presente estudo; pois, além de proporcionar uma evidente melhora
na tolerância ao esforço e na qualidade de vida dos pacientes, promoveu um efeito
adicional nas adaptações fisiológicas ao exercício, com uma maior eficácia na
remoção e/ou menor produção de lactato sanguíneo durante o esforço.
Decramer et al (2009) observou a PI Máx em dois grupos distintos: indivíduos
saudáveis apresentando fraqueza muscular respiratória e pneumopatas crônicos,
ressaltando que pacientes com doença pulmonar apresentaram maior resposta ao
treinamento muscular inspiratório com carga linear pressórica quando comparados
os valores do segundo grupo estudado. O mesmo descreve que alguns fenótipos
definidos pelos estágios das doenças pulmonares, como a presença de fraqueza
muscular inspiratória, o grau de hiperinsuflação, a gravidade da dispnéia, o grau de
intolerância ao exercício e estado de saúde reduzidos podem ser determinantes
importantes na resposta ao TMI.
Lötters et al (2002) estudaram o TMR empregando resistência não superior a
30% da PI Máx em pneumopatas crônicos, obtendo melhora significativa na PI Máx
(p<0,019) no indivíduos pesquisados, demonstrando que o TMI isolado ou associado
com exercícios gerais de recondicionamento melhoram a força muscular respiratória,
reduzindo o grau de dispnéia tanto em repouso quanto durante o exercício e a
capacidade de exercício funcional. Entretanto os autores destacam que os efeitos do
tratamento
não
se
correlacionam
com
as
características
fisiopatológicas
apresentadas pelo paciente pneumopata ou ao grau de hiperinsuflação pulmonar.
O presente trabalho demonstrou que índices de resistência muscular de 40%
para TMR com Threshold IMT apresentam melhor eficiência no fortalecimento dos
músculos inspiratórios quando comparados os resultados com resistência de 30% da
PI Máx, conforme estudo realizado por Lötters et al (2002).
Oliveira et al (1999) associaram o treinamento dos músculos respiratórios
com 40% da PI Máx e exercícios gerais de recondicionamento em intensidade leve
realizados duas vezes por semana. O grupo submetido aos dois tipos de
treinamento melhorou significativamente a força dos músculos respiratórios sem
melhora do desempenho no TC6, sugerindo a ineficiência do TMR com relação à
melhora da tolerância ao exercício em pacientes com DPOC.
Ribeiro et al (2005) verificaram a tolerância ao exercício físico, possíveis
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variações da força muscular respiratória, pico de fluxo e da sensação de dispnéia em
pacientes com doença pulmonar obstrutiva após PRP de oito semanas. Dez
pacientes participaram do programa que teve duração de oito semanas, sendo 2
sessões por semana fazendo ciclo ergômetro,
fortalecimento de membros
superiores e TMI. Antes e depois do treinamento verificou-se os valores de: PI Max,
PE Max, PFE e teste de caminhada de 6 minutos. Os resultados demonstraram
melhora da PI Max e da distância percorrida no teste de caminhada, concluindo
assim que o PRP associado ao TMI aumenta a tolerância ao exercício, força
muscular respiratória e, portanto, eficaz na doença pulmonar crônica.
Os dados encontrados no presente estudo corroboram com os achados na
literatura, demonstrando o beneficio do TMR para pneumopatas crônicos com
debilidade muscular respiratória.
CONCLUSÃO
Baseado nos resultados obtidos pode-se concluir que indivíduos portadores
de doenças pulmonares crônicas como a DPOC, Asma e DPI, após o TMI com
Threshold IMT apresentaram melhora na força muscular respiratória.
O estudo apontou melhora da PI Máx no grupo pesquisado visto a intensidade
e duração de treinamento proposto nos pacientes que participam do PRP.
No entanto, foi constatado que três pacientes não apresentaram alterações
significativas na força muscular respiratória. Esse dado pode estar relacionado ao
fato de que o treinamento proposto não apresentou intensidade e/ou duração
suficientes para que o nível de força fosse melhorado.
Sugere-se que se realizem estudos comparando a relação entre a PI Máx e a
distância do teste de caminhada de 6 minutos em pneumopatas crônicos
participantes do PRP após a realização de TMI específico com incentivador
inspiratório com aqueles que não realizaram o treinamento de força muscular
inspiratória.
A atuação da fisioterapia em programas de reabilitação pulmonar deve ter
como objetivos principais a melhora da capacidade física, do estado funcional e da
qualidade de vida de pneumopatas crônicos, abordando o fortalecimento da
musculatura respiratória em pacientes com este déficit.
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