Boletim Epidemiológico Observações – N.º 17 setembro

Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, IP
2016
número
17
2ª série
Lisboa_INSA, IP
publicação quadrimestral _setembro-dezembro
Observações
e-ISSN: 2183-8873
Boletim Epidemiológico
editorial_
Epidemiologia de campo ou de intervenção
Mais recentemente (1995) teve início o European Programme
Field (intervention) Epidemiology
for Intervention Epidemiology Training (EPIET), sedeado no
European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)
A epidemiologia é considerada a ciência básica da Saúde Pública; é uma disciplina quantitativa construída sobre conhecimentos práticos de probabilidades, estatística e métodos de
investigação sólidos; um método de raciocínio causal baseado na formulação e teste de hipóteses relativos à ocorrência e
prevenção da mortalidade e morbilidade; uma ferramenta para
a ação em Saúde Pública visando a promoção e proteção da
saúde de base científica, raciocínio causal e uma dose de bom
com a duração de 2 anos de tempo completo.
A epidemiologia de intervenção tem por finalidade a aplicação dos
métodos científicos no trabalho quotidiano da Saúde Pública.
Assim, o objetivo primário destes cursos é o de fornecer o
estado da arte em epidemiologia de intervenção, habilitando
os formandos na aplicação dos métodos epidemiológicos sob
o lema “aprender fazendo”.
senso prático. Tem por finalidade gerar evidência para políti-
Só a atualização de conhecimentos e o treino continuado da
cas e tomadas de decisão para a melhoria da saúde das popu-
sua aplicação em serviços acreditados permitem adquirir e
lações.
manter a destreza necessária para vencer o desafio da justa
Os métodos científicos exigem tempo que se traduz na conceção e aplicação de protocolos com o objetivo de obter de-
combinação de ciência e arte na aplicação dos métodos epidemiológicos ideais em situações reais adversas.
terminados resultados em data pré-estabelecida; assim pode
Os conhecimentos de estatística e o uso intensivo de ferramen-
acontecer na geração de evidência para suporte de políticas
tas informáticas a que faz apelo o método epidemiológico têm
ou programas de saúde. Contudo, nem sempre a urgência da
uma utilidade transversal estruturante cujo benefício para as
tomada de decisão pode esperar pelo tempo ideal de investi-
outras áreas da Saúde Pública: planeamento, gestão, avaliação
gação, como por exemplo no caso dos surtos.
e controle de programas e projetos é difícil negar.
Desta necessidade, de produzir a melhor evidência em tempo
Aos profissionais no exercício de funções de Saúde Pública
útil para a tomada de decisão urgente, nasceu um ramo da
que demonstrem uma apetência vincada pela epidemiologia
epidemiologia, chamada de campo ou de intervenção que
deveria ser facilitada a formação e o treino em ações e proje-
teve origem nos Centers for Disease Control and Prevention
tos de intervenção, habilitando-os a contribuir para a melhor
(CDC) de Atlanta através do seu programa de internato de
operacionalização dos programas nacionais de saúde, pois
pós-graduação em Saúde Pública, levado à prática pelo Epi-
estes não funcionam por decisão legal, sem profissionais trei-
demic Intelligence Ser vice (EIS) em 1951.
nados para os melhor gerirem e avaliarem.
Não basta porém adquirir competências em epidemiologia
de intervenção, é preciso também criar condições para o seu
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exercício. É até contraproducente gastar recursos na formação de especialistas cujos conhecimentos estiolam por deficiências estruturais e organizativas dos serviços para o seu
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neste
neste número
número__ _ _
_Editorial
Epidemiologia de campo ou de intervenção
Field (intervention) Epidemiology
acolhimento.
p 01
Eugénio Cordeiro
Medir e avaliar e assim contribuir para a melhoria do controlo
dos determinantes e da prevenção secundária das doenças
crónico-degenerativas a par com o controlo das epidemias
clássicas ou emergentes deveriam atualmente constituir preocupação incontornável da epidemiologia de intervenção nos
serviços de Saúde Pública.
As funções de vigilância e investigação epidemiológica urgentes complementadas pela comunicação, formação, avaliação,
vigilância e investigação programadas dão corpo à epidemiologia operacional.
_Artigos Breves
_Alimentação e Nutrição
1_ Influência da cozedura e da maltagem no conteúdo de folatos em quinoa
(Chenopodium quinoa)
p 03
Influence of cooking and malting on content of folates in quinoa (Chenopodium quinoa)
Carla Mota, Inês Delgado, Mariana Santos, Ana Sofia Matos, Duarte Torres,
Maria V. Chandra-Hioe, Isabel Castanheira
2_ Produtos agrícolas e/ou géneros alimentícios com denominação
registada: panorama europeu
p 06
Agricultural products and foodstuffs with registered name: European overview
Edite Sousa, Tânia Gonçalves Albuquerque, Helena Soares Costa
3_ Ocorrência de níquel em alimentos consumidos em Portugal: resultados
preliminares do projeto-piloto Total Diet Study
p 10
Nickel occurrence in food consumed in Portugal: preliminary results of TDS project pilot
Os serviços de Saúde Pública, na medida da sua diferenciação
deveriam funcionar como centros de treino por excelência baseado na sua prática diária de atuação.
Contribuir, pela prática diária e não só pela teoria, para que os
serviços de Saúde Pública ocupem o merecido lugar de ribalta no universo da saúde é o desafio que deixo à consideração
Marta Ventura, Sandra Gueifão, Rita Silva, Inês Delgado, Inês Coelho,
Isabel Castanheira
_Saúde Ambiental
4_ Avaliação da qualidade do ar interior em lares de idosos, 2013-2014:
projeto GERIA
p 14
Assessment of indoor air quality in elderly care centers, 2013-2014: GERIA project
Manuela Cano, Susana Nogueira, Marta Alves, Ana Luísa Papoila, Fátima Aguiar,
Nuno Rosa, Maria Clementina Brás, Maria do Carmo Quintas, Hermínia Pinhal,
Ana Nogueira, Carmo Proença, João Paulo Teixeira
_Doenças Infeciosas
de todos.
Eugénio Cordeiro
Médico de Saúde Pública,
Coordenador da Unidade de Investigação e Planeamento do Depar tamento de Saúde Pública
Administração Regional de Saúde do Centro, IP
5_ Caraterização molecular e suscetibilidade aos antimicrobianos de
isolados clínicos de Listeria monocytogenes na região de Lisboa e
Vale do Tejo em 2015
p 19
Molecular characterization and antimicrobial susceptibility of clinical isolates of
Listeria monocytogenes in the Lisbon and Tagus Valley Region in 2015
Leonor Silveira, Ângela Pista, Carla Maia, Maria João Barreira, João Rodrigues,
Jorge Machado
6_ Análise antigénica e genética dos vírus da gripe: inverno 2015/2016
p 23
Antigenic and genetic analysis of influenza virus: 2015/2016 winter
Pedro Pechirra, Inês Costa, Patrícia Conde, Paula Cristóvão, Raquel Guiomar
_Avaliação Externa da Qualidade
Bibliografia:
Morabia A (ed). A histor y of epidemiologic methods and concepts. Boston: Birkhäuser
Verlag, 2004.
White ME, McDonnell SM, Werker DH, et al. Par tnerships in international applied epidemiology training and ser vice, 1975-2001. Am J Epidemiol. 2001;154(11):993-9.
http://aje.oxfordjournals.org/content/154/11/993.long
Moren A, Drucker J, Rowland M, et al. [European Programme for Inter vention Epidemiology Training (EPIE T ): a training epidemiologic inter vention in Europe]. Rev Epidemiol
Sante Publique, 1998,46(6):533-4
Greg MB (ed). Field Epidemiology. New York: Oxford University Press, 1996.
University of Alabama at Birmingham. School of Public Health. Epidemiology Student
Handbook - What is Epidemiology? [Em linha]. (consult. 20/10/2016).
w w w.soph.uab.edu/epi/academics/studenthandbook /what
7_ AEQ na quantificação da hemoglobina: desempenho analítico a longo
prazo de trinta laboratórios portugueses
p 29
EQA total haemoglobine quantification: long-term analytical performance for thirty
Portuguese laboratories
Armandina Miranda, Helena Correia, Ana Cardoso, Cristina Brito, Vera Clemente,
Susana Silva, Piet Meijer, Ana Faria
_Determinantes de Saúde
8_ Influência dos fatores socioeconómicos no excesso de peso e obesidade
na população portuguesa em 2014
p 32
Influence of socioeconomic factors in overweight and obesity in the Portuguese
population in 2014
Joana Santos, Irina Kislaya, Vânia Gaio
9_ Avaliação do nível de literacia para a saúde numa amostra portuguesa
p 38
Health literacy assessment in a Portuguese sample
Joana Santos, Irina Kislaya, Vânia Gaio
10_ Causas metabólicas de rabdomiólise associadas a mutações no
gene LPIN1
p 44
Metabolic causes of rhabdomyolysis associated with LPIN1 mutations
Célia Nogueira, Diana Nunes, Altina Lopes, Laura Vilarinho
02
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Alimentação e Nutrição
_Influência da cozedura e da maltagem no conteúdo de folatos em quinoa
(Chenopodium quinoa)
Influence of cooking and malting on content of folates in quinoa (Chenopodium quinoa)
Carla Mota 1, Inês Delgado 1, Mariana Santos 1, Ana Sofia Matos 2, Duarte Torres 3,4, Maria V. Chandra-Hioe 5, Isabel Castanheira 1
[email protected]
(1) Depar tamento de Alimentação e Nutrição, Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, Lisboa, Por tugal.
(2) Depar tamento de Engenharia Mecânica e Industrial. Faculdade de Ciências e Tecnologia, Universidade Nova de Lisboa, Caparica, Por tugal.
(3) Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação, Universidade do Por to, Por to, Por tugal.
(4) Depar tamento de Bioquímica. Faculdade de Medicina, Universidade do Por to, Por to, Por tugal.
(5) ARC Training Centre for Advanced Technologies in Food Manufacture, School of Chemical Engineering, Sydney, Austrália.
_Resumo
_Introdução
O folato ou vitamina B9 é essencial ao organismo sendo a alimentação a
maior fonte deste nutriente. A deficiência nesta vitamina pode provocar alterações no crescimento e desenvolvimento d e doenças como a anemia. A
quinoa é um pseudocereal isento de glúten conhecido essencialmente pelo
seu elevado valor nutritivo. Neste trabalho avaliou-se o efeito do processamento no teor em folatos naturais das sementes de quinoa. As amostras de
quinoa recolhidas foram sujeitas a cozedura tradicional, cozedura a vapor e
maltagem. A determinação simultânea de formas naturais de folatos, ácido
fólico, 5-metiltetrahidrofolato, tetrahidrofolato, 5-formiltetrahidrofolato e
10-formiltetrahidrofolato foi realizada por cromatografia de ultra eficiência
com deteção por espectrometria de massa com triplo quadrupolo (UPLCMS/MS). A forma predominante encontrada em todas as amostras foi o 5metiltetrahidrofolato. O teor de folatos totais mais elevado foi obtido nas
amostras cruas (294 µg/100 g edível). A quinoa maltada apresenta uma redução significativa do teor de 5-metiltetrahidrofolato e um aumento significativo do 10-formiltetrahidrofolato. Na quinoa cozida e cozida a vapor o
5-metiltetrahidrofolato é o vitâmero que apresenta o fator de retenção mais
elevado. Uma dose equivalente de quinoa independentemente do processamento, representa cerca de 32% da dose diária recomendada de folato
podendo, por isso, ser classificada como rica em folatos.
O folato ou vitamina B9 é um termo genérico para tetrahidro-
_Abstract
turais incluem as ervilhas e feijões, vegetais de folha verde e
Folates or B9 vitamin is essential for numerous body functions being food
the main source of this nutrient. The deficiency in this vitamin can cause
changes in growth and in development of diseases such anaemia. Quinoa is
a known gluten-free pseudocereal known by his high nutritional value. This
study evaluated the effect of processing on the content of natural folates
of quinoa seeds. The quinoa samples were submitted to traditional cooking, steaming and malting. The simultaneous determination of natural forms
of folates, 5-methyltetrahydrofolate, tetrahydrofolate, 5-and 10-formiltetrahidrofolato formiltetrahidrofolato and folic acid was accomplished by ultra
efficient chromatography with detection by mass spectrometry in a triple
quadrupole (UPLC-MS/MS). The predominant form of folate found in all
samples was 5-methyltetrahydrofolate. The highest total folate content was
obtained in the raw samples (294 µg/100 g edible portion). Malted quinoa,
evidence a significant reduction of 5-methyltetrahydrofolate content and a
significant increase in 10-formiltetrahidrofolato. In boiled and steam quinoa,
5-methyltetrahydrofolate is the vitamer with the highest retention factor. An
equivalent portion of quinoa, apart of processing, represents about 32% of
the recommended daily intake of folate and may, for that reason, be classified as rich in folates.
folato (THF) e engloba os vitâmeros que ocorrem naturalmente
nos alimentos bem como formas sintéticas adicionadas. A deficiência nutricional em vitamina B9 é comum nos indivíduos
cuja dieta tem deficiência neste nutriente (1). Esta insuficiência pode ser exacerbada por condições de má absorção como
acontece, por exemplo, em indivíduos com doença celíaca e
durante a gravidez e aleitamento. De acordo com o mais recente relatório da European Food Safety Authority (EFSA) (2),
a recomendação para a ingestão (PRI, Population Reference
Intakes) estabeleceu-se em 330 µg dietary folate equivalents
(DFE) /dia para adultos.
A quantidade de folatos presente naturalmente nos alimentos
varia bastante. Alimentos descritos como fonte de folatos nafrutos como a laranja (3). Os folatos podem também ser encontrados em extrato de levedura, grãos integrais, nozes, abacate e em vísceras de animais, como fígado e rim (4). A quinoa
é um pseudocereal conhecido essencialmente pelo seu elevado valor nutritivo e poucas ou nenhumas prolaminas sendo por
isso considerada isenta de glúten (5, 6). Tal como acontece com
outras vitaminas, o armazenamento e os processamentos culinários, conduzem a uma degradação dos folatos devido à sua
instabilidade térmica (7). Por outro lado o processo de maltagem contribui para um aumento da bioacessibilidade destes
micronutrientes, quer pelo aumento da sua concentração, quer
pela diminuição de antinutrientes como fitatos (8). Assim, torna-se importante considerar o efeito da cozedura e da maltagem na composição em folatos destes alimentos. A informação
3
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sobre o teor destes micronutrientes em alimentos processados
é muito importante, especialmente para os pacientes em que a
ingestão de vitamina B9 é essencial.
_Resultados e discussão
Foram analisados cinco vitâmeros de folato com resultados
acima do limite de deteção (LOD) para o FA, 5-MTHF e 10-CHO
THF e abaixo do LOD para o 5-CHOTHF (< 0,24 µg/100 g) e
_Objetivo
THF (< 0,56 µg/100 g) Os resultados analíticos são apresenta-
O principal objetivo deste trabalho foi avaliar o efeito da malta-
dos na tabela 1. A forma predominante encontrada em todas
gem e da confeção (cozedura e cozedura a vapor) no teor de
as amostras foi o 5-MTHF. Perfil idêntico, em percentagem
folatos naturais da quinoa. Para tal foi desenvolvido um método
das diferentes formas de folato, foi descrito por De Brouwer
analítico por ultra eficiência com deteção por espectrometria de
et al. (10) para o arroz. O teor de folatos totais mais elevado foi
massa num triplo quadrupolo (UPLC-MS/MS) em condições de
encontrado nas amostras cruas (294 µg/100 g edível). No que
reprodutibilidade e rastreabilidade para quantificar os diferentes
diz respeito ao FA verifica-se uma diminuição significativa do
vitâmeros de folato das sementes cruas, cozidas e maltadas.
seu teor após processamento, no entanto, para o 10-CHOTHF
não foram encontradas diferenças. Para o 5-MTHF ocorre um
_Materiais e métodos
aumento com a cozedura, quer tradicional quer a vapor mas
As amostras de quinoa foram recolhidas entre março de 2014
a maltagem não produz qualquer efeito. Verificamos que em
e setembro de 2015 e sujeitas a cozedura tradicional, cozedura
termos de folatos totais a cozedura mantém o teor de folatos en-
a vapor e maltagem. Foram determinadas em simultâneo as
quanto que a maltagem não parece produzir nenhuma alteração
formas naturais de folatos: ácido fólico (FA), 5-metiltetrahidrofo-
significativa ( P <0.01). Os resultados encontrados, embora pro-
lato (5-MTHF), tetrahidrofolato (THF), 5-formiltetrahidrofolato
porcionalmente em concordância com os existentes na tabela
(5-CHOTHF)
O
de composição da USDA (2011) (11), são substancialmente
método inclui a utilização de padrões internos de referência iso-
mais elevados. Este facto deve-se essencialmente a diferenças
e
10-formiltetrahidrofolato
13
13
(10-CHOTHF).
C 5 5-MTHF). Para a análise
na metodologia para a determinação de folatos totais e de
cromatográfica utilizou-se o cromatógrafo AcQuity UPLC-TQD.
apresentação de resultados. Na USDA (2011) os valores foram
Os folatos foram extraídos da matriz por método trienzimático
obtidos pelo método microbiológico. Os resultados obtidos por
precedido de dissolução em solução tampão, pH 7.2. Os resul-
Gregory que utilizou o método microbiológico são também mais
tados foram obtidos em triplicado em condições de garantia da
elevados que os obtidos no nosso estudo (12).
topicamente marcados ( C 5 FA e
qualidade suportados pelos requisitos descritos na norma NP
EN ISO/IEC 17025:2005. Os resultados são apresentados em
µg/100 g edível. O fator de retenção (FR) de cada nutriente foi
calculado segundo a abordagem definida pela USDA (2007) (9).
Tabela 1:
Efeito da cozedura e maltagem na composição em folatos da quinoa (µg/100 g peso seco).
Quinoa
Processamento
Crua
Humidade g/100g
FA
a
11.7 ± 0.17
a
9.35 ± 1.15
a
Cozida
b
66.6 ± 0.21
7.57
a,b
± 1.10
b
Vapor
c
62.8 ± 0.02
b
4.81 ± 1.01
b
Maltada
d
5.90 ± 0.03
b
6.41 ± 1.59
a
P1
***
*
5 – MTHF
259 ± 13.4
313 ± 11.4
302 ± 16.7
233 ± 29.5
**
10 – CHOTHF
53.4 a ± 8.35
47.9 a ± 9.86
47.9 a ± 17.07
57.8 a ± 8.22
n.s.
Folatos totais
322 a,c ± 8.3
369 b ± 19.0
355 a,b ± 21.5
297 c ± 31.3
**
Valores apresentados em média ± desvio padrão dos triplicados; (1) Probabilidade estatística do tratamento: n.s. (não significativo);
P > 0.05; (*) P < 0.05; (**) P < 0.01; (***) P < 0.001; Média na mesma linha com letras diferentes são significativamente diferentes (P < 0.05) (n=4) .
4
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Os resultados dos efeitos de processamento estão apresentados no gráfico 1. Na quinoa maltada ocorre uma redução
significativa do teor de 5-MTHF (FR ≈ 0,9) e um aumento significativo do 10-MTHF mas sem efeito na soma dos folatos
totais da quinoa maltada. Na quinoa cozida e cozida a vapor
o 5-MTHF é o vitâmeros que apresenta o FR mais elevado
(FR ≈ 1,1).
_Conclusões
O método analítico reportado neste trabalho, evidencia a importância de determinar os diferentes vitâmeros que constituem
o folato total. O desempenho do UPLC-MS/MS revelou-se
adequado para avaliar o teor de folatos neste pseudocereal.
Atendendo aos resultados concluiu-se que o perfil de folatos
na quinoa está dependente do processamento. Em qualquer
dos casos, a quinoa apresenta por dose equivalente teores
Gráfico 1:
Percentagem da retenção de folatos na quinoa
processada.
140
a
FR (%)
alimento rico em folatos devendo por isso ser incluída na dieta
a
b
a
b
a
recomendações vigentes, a quinoa pode ser considerada um
a
a
120
100
superiores a 30% da recomendação da EFSA. Seguindo as
b
a
ab
do doente celíaco, grávidas e puérperas, entre outros.
80
60
b
40
Referências bibliográficas:
(1) World Health Organization, Food and Agriculture Organization of the United Nations.
Vitamin and mineral requirements in human nutrition : report of a joint FAO/WHO
expert consultation, Bangkok, Thailand, 21-30 September 1998. Geneva: WHO, 2004.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/42716/1/9241546123.pdf?ua=1
20
0
FA
5-MTHF
Cozida
10-CHOTHF
Vapor
Folatos Totais
Maltada
Barras com letras diferentes são significativamente diferentes, por processamento; (P < 0.05).
O rendimento de confeção para as amostras processadas e
a respetiva dose equivalente (DE) ao alimento cru foi calculado a partir da tabela de equivalentes a uma porção publicada
pela Direção-Geral da Saúde (2012) (13) que define para cereais e derivados crus uma DE de 35 g. Assim estimou-se para
a quinoa cozida, cozida a vapor e maltada uma DE de 83, 81 e
35 g, respetivamente. Seguindo a abordagem do Regulamento Europeu nº 1169/2011 (14) e considerando a recomendação
para indivíduos com idade superior a 15 anos, o valor de 330
µg DFE/dia, os alimentos podem ser descritos como “fonte de
folatos” ou “rico em folatos” se a percentagem das recomendações satisfeitas pelo consumo de uma dose do alimento
suprir mais de 15 ou 30% das recomendações em folatos,
respetivamente. Assim a quinoa, por dose equivalente, independentemente do processamento, satisfaz entre 31 e 33%
da recomendação em folatos podendo, por isso, em qualquer
situação ser descrita como rica em folatos.
(2) EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA). Scientific Opinion on
Dietary Reference Values for folate. EFSA Journal. 2014;12(11):1-59.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.2903/j.efsa.2014.3893/full
(3) Dietitians of Canada. Food Sources of Folate [Em linha]. (consultado 17/5/2015).
www.dietitians.ca/Your-Health/Nutrition-A-Z/Vitamins/Food-Sources-of-Folate.aspx
(4) Truswell S. The B Vitamins. In: Mann J, Truswell AS (eds). Essentials of Human Nutrition.
3rd ed. Melbourne: Oxford University Press, 2003.
(5) Arendt EK, Bello FD. Gluten-Free Cereal Products and Beverages. Dublin: Academic
Press, 2008.
(6) Moreno ML, Comino I, Sousa C. Alternative grains as potential raw material for
gluten-free food development in the diet of celiac and gluten-sensitive patients. Austin
J Nutri Food Sci. 2014;2(3):1016.
http://austinpublishinggroup.com/nutrition-food-sciences/fulltext/ajnfs-v2-id1016.php
(7) McNulty H, Pentieva K. Folate bioavailability. Proc Nutr Soc. 2004;63(4):529-36.
(8) Hotz C, Gibson RS. Traditional food-processing and preparation practices to enhance
the bioavailability of micronutrients in plant-based diets. J Nutr. 2007;137(4):1097-100.
http://jn.nutrition.org/content/137/4/1097.long
(9) USDA Table of Nutrient Retention Factors, Release 6. Beltsville, Maryland: U.S.
Department of Agriculture, 2007.
www.ars.usda.gov/ARSUserFiles/80400525/Data/retn/retn06.pdf
(10) De Brouwer V, Storozhenko S, Stove CP, et al. Ultra-performance liquid chromatographytandem mass spectrometry (UPLC-MS/MS) for the sensitive determination of folates in
rice. J. Chromatogr. B 2010; 878(3-4):509-13
(11) Composition of foods raw, processed, prepared USDA National Nutrient Database for Standard Reference, Release 24. Beltsville, Maryland: U.S. Department of Agriculture, 2011.
www.ars.usda.gov/ARSUserFiles/80400525/Data/SR24/sr24_doc.pdf
(12) Gregory JF, Quinlivan EP, Davis SR. Integrating the Issues of Folate Bioavailability,
Intake and Metabolism in the Era of Fortification. Trends Food Sci Technol.
2005;16(6-7):229-40.
(13) Direção-Geral da Saúde. Roda dos Alimentos, Tabela de Equivalentes. Lisboa: DGS, 2012.
(14) União Europeia. Regulamento nº 1169/2011 do Parlamento Europeu e do Conselho, de
25 de outubro, relativo à prestação de informação aos consumidores sobre os géneros
alimentícios. JO 22.11.2011: L 304/18-63. http://data.europa.eu/eli/reg/2011/1169/oj
5
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artigos breves_ n. 2
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Alimentação e Nutrição
_Produtos agrícolas e/ou géneros alimentícios com denominação registada:
panorama europeu
Agricultural products and foodstuffs with registered name: European overview
Edite Sousa 1, Tânia Gonçalves Albuquerque 1,2, Helena Soares Costa 1,2
[email protected]
(1) Unidade de Investigação e Desenvolvimento. Depar tamento de Alimentação e Nutrição, Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, Lisboa, Por tugal.
(2) REQUIMTE-L AQV. Faculdade de Farmácia, Universidade do Por to, Por to, Por tugal.
_Resumo
_Introdução
Os produtos agrícolas e géneros alimentícios com denominação registada
estão associados à tradição, ruralidade, história, natureza, região ou
área geográfica de um país. Portugal possui uma diversidade importante
destes produtos que emergiu das caraterísticas singulares e conhecimentos populares e que lhes conferem particularidades únicas. O processo de
certificação é um instrumento importante e eficaz cuja divulgação poderá
ser um contributo para promover a biodiversidade, potenciando a sustentabilidade económica de um país, sobretudo de regiões desfavorecidas.
Assim, este trabalho pretendeu realizar um levantamento da informação
referente aos produtos agrícolas e géneros alimentícios com denominação
registada, sob os regimes de qualidade DOP, IGP e ETG na Europa, e
efetuar um estudo comparativo entre Portugal e os outros países da União
Europeia. Verifica-se que para Portugal estes produtos apresentam uma
importância considerável, justificada pelo número de produtos registados
e pelo facto de Portugal ser o 4º país europeu com maior número de
alimentos com denominação registada. A promoção do conhecimento e a
divulgação e informação acerca destes produtos contribuirá sem dúvida
para a preservação da biodiversidade, para a sustentabilidade e para o
crescimento económico destas regiões.
Os produtos agrícolas e os géneros alimentícios registados
ao abrigo de regimes de qualidade podem representar um valor acrescido para a economia rural de algumas regiões, particularmente zonas desfavorecidas, zonas de montanha, ou
outras em que o sector agrícola desempenha um papel preponderante no desenvolvimento local (1). Para além disso, estes produtos apresentam um conteúdo simbólico associado
à tradição, ruralidade, história, natureza, região ou área geográfica de um país (2). Acresce referir que o facto de estes
alimentos terem associados um processo de certificação relacionado com a sua origem geográfica/qualidade, também permite um reconhecimento a nível internacional, mas sobretudo
a nível europeu. Portugal possui produtos com denominação
registada, com uma diversidade importante que emergiu das
caraterísticas singulares e conhecimentos populares que lhes
_Abstract
conferem particularidades únicas. Nos últimos anos têm sur-
Agricultural products and foodstuffs with registered name are associated
with tradition, rural life, history, nature, a region or a geographical area of
a country. Portugal has a large diversity of products that emerged from
the unique features and popular knowledge, and which give them unique
characteristics. The certification process is an important and effective
instrument which could be a contribution to promoting biodiversity, enhancing the economic sustainability of a country, especially in less favoured regions. Therefore, the aim of this work was to conduct a survey
of the information on agricultural products and foodstuffs with registered
name under the quality schemes PDO, PGI and TSG in Europe, and make
a comparative study between Portugal and the other countries of the European Union. It appears that for Portugal these products are of considerable importance, justified by the number of registered products and
the fact that Portugal is the 4 th European country with the largest number
of foods with registered name. Promoting knowledge and dissemination
about these products will undoubtedly contribute to the preservation of
biodiversity, sustainability and economic growth in these regions.
gido algumas iniciativas para a promoção e valorização destes
produtos, incluindo a introdução de legislação e uniformização de conceitos, com a finalidade de promover o desenvolvimento do meio rural (3). Atualmente existem três regimes de
qualidade: (i) Denominação de Origem Protegida (DOP); (ii) Indicação Geográfica Protegida (IGP); e (iii) Especialidade Tradicional Garantida (ETG), ao abrigo do Regulamento (UE) n.º
1151/2012, com base nos Regulamentos (CEE) n.o s 2081/92 e
2082/92, (alterados pelos Regulamentos (CE) n.o s 510/2006 e
509/2006, respetivamente) (4-8).
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cados. Posteriormente, os produtos foram divididos nas difer-
_Objetivos
entes classes estabelecidas na base de dados para ser efetua-
Neste trabalho realizou-se um levantamento de dados, refer-
da uma análise de relevância sobre que classes a nível europeu
entes aos produtos agrícolas e géneros alimentícios com de-
apresentam maior número de produtos registados. Para Portu-
nominação registada, sob os regimes de qualidade DOP, IGP
gal foi ainda realizada uma distribuição dos produtos com de-
e ETG na Europa. Posteriormente pretendeu-se comparar o
nominação registada por distritos.
posicionamento de Portugal em relação aos outros países da
União Europeia (UE).
_Resultados e discussão
_Materiais e métodos
De acordo com a informação recolhida (gráfico 1), os 28
Os dados sobre os produtos agrícolas e géneros alimentícios
países da UE apresentam um total de 1335 produtos regista-
com denominação registada, sob os regimes de qualidade
dos como DOP, IGP ou ETG. Destes 28 países, destacam-se
DOP, IGP e ETG na Europa, foram recolhidos tendo em conta a
Itália, França, Espanha, Portugal e Grécia, que possuem o
informação disponibilizada na base de dados DOOR (Database
maior número de produtos com denominação registada. Por-
of origin & registration) (9). Apenas se consideraram os produ-
tugal é o 4º país da UE com mais produtos registados (135
tos que até à data de realização deste trabalho se encontravam
produtos agrícolas e géneros alimentícios). Dos 1335 produ-
no estado registado, sendo também possível obter informação
tos registados, 50,5% estão registados como IGP; 45,2%
relativa aos processos de certificação apresentados e publi-
como DOP e 4,3% como ETG.
Gráfico 1:
Total de produtos agrícolas e géneros alimentícios com denominação registada na União Europeia (de 1992 até junho de
2016), com base na informação disponível na base de dados DOOR (6).
300
E TG
20 0
IGP
DOP
150
10 0
50
ta
a
ni
al
M
ia
tó
Es
o
én
rg
m
Ro
a
re
Lu
xe
m
bu
ip
Ch
da
ni
ar
tó
Le
Irl
m
na
Di
an
ca
ia
ia
ár
lg
Bu
ia
éc
Su
di
Li
tu
ân
a
a
ci
ân
nl
oá
Cr
Fi
a
ria
nd
ng
Hu
la
Ho
ia
Áu
st
ria
a
qu
vá
lo
Es
Bé
lg
ic
a
a
ni
ec
lo
Es
Ch
a
ic
pú
bl
vé
a
o
ni
id
ló
Un
Po
o
in
Re
a
ha
Re
ci
an
em
Al
G
ré
al
a
ug
nh
rt
Po
ça
pa
Es
Fr
an
lia
0
Itá
N º de produtos registados
250
Países da União Europeia
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A análise evolutiva dos produtos com denominação registada
denominação registada (gráfico 3). O único alimento regista-
em Portugal nos diversos regimes de qualidade, no período
do como ETG em Portugal, designado como “Bacalhau de
compreendido entre 1992 e junho de 2016 (gráfico 2), revela
Cura Tradicional Portuguesa”, pertence ao distrito de Leiria.
que numa fase inicial (1992-2000) houve um grande número
de registos, sendo que após esta fase o número apresenta-
Gráfico 3:
Distribuição por distrito e Regiões Autónomas dos
produtos agrícolas e dos géneros alimentícios com
denominação registada em Portugal.
se relativamente baixo, à exceção do período 2006-2010, que
apresenta um ligeiro aumento na quantidade de produtos registados como IGP.
Aveiro
Os produtos agrícolas e géneros alimentícios com denomina-
Braga
Beja
ção registada estão distribuídos por várias classes, sendo que
Bragança
na UE regista-se uma predominância na classe das frutas, hor-
Castelo Branco
Évora
dos queijos (17,6%), e da classe dos produtos à base de carnes
à base de carnes (30,4%), seguido da classe da carne e miude-
Faro
Guarda
D i s tr i to s
vamente à UE, com a predominância da classe dos produtos
Leiria
Lisboa
Por talegre
zas frescas (23,0%) e da classe das frutas, hortícolas e cereais
não transformados (20,0%).
DOP
Coimbra
tícolas e cereais não transformados (27,0%), seguido da classe
(13,6%). Portugal apresenta uma tendência inversa comparati-
IGP
Por to
Santarém
Setúbal
Relativamente à distribuição por distrito dos produtos regis-
Viana do Castelo
tados em Portugal, verifica-se que todos os distritos de Por-
Vila Real
Viseu
tugal têm produtos com denominação registada, incluindo as
R.A. Açores
regiões autónomas da Madeira e dos Açores. Os distritos que
R.A. Madeira
apresentam maior número destes produtos são Portalegre,
0
Vila Real, Bragança e Évora, com mais de 20 alimentos com
10
15
20
25
30
Nº de produtos registados
Evolução do número de produtos agrícolas e géneros alimentícios com denominação registada em Portugal entre 1992 e 2016.
50
45
47
40
N º de produtos registados
Gráfico 2:
5
DOP
35
30
IGP
29
25
19
20
12
15
10
10
7
5
5
5
0
19 92-20 0 0
20 01-20 0 5
20 0 6 -2010
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_Conclusões
Os resultados obtidos neste trabalho permitem ter uma visão
clara do posicionamento de Portugal relativamente à União Europeia, no que diz respeito aos produtos agrícolas e/ou géneros
alimentícios com denominação registada sob os regimes de
qualidade DOP, IGP e ETG. Verifica-se que para Portugal estes
produtos apresentam uma importância considerável, justificada
pelo número de produtos registados e pelo facto de Portugal
ser o 4º país europeu com maior número de alimentos. Também
foi possível constatar que apesar de até 2000 se ter observado que um maior número de produtos foi registado, tal facto
(5) Comunidade Económica Europeia. Regulamento (CEE) n.º 2081/92 do Conselho, de 14
de julho, relativo à proteção das indicações geográficas e denominações de origem dos
produtos agrícolas e dos géneros alimentícios. JO 24.7.92: L 208/1-8.
http://data.europa.eu/eli/reg/1992/2081/oj
(6) Comunidade Económica Europeia. Regulamento (CEE) n.º 2082/92 do Conselho, de
14 de julho, relativo aos certificados de especificidade dos produtos agrícolas e dos
géneros alimentícios. JO 24.7.92: L 208/9-14.
http://data.europa.eu/eli/reg/1992/2082/oj
(7) Comunidade Europeia. Regulamento (CE) n.º 510/2006, do Conselho de 20 de março,
relativo à proteção das indicações geográficas e denominações de origem dos produtos
agrícolas e dos géneros alimentícios. JO 31.3.2006: L 93/12-25.
http://data.europa.eu/eli/reg/2006/510/oj
(8) Comunidade Europeia. Regulamento (CE) n.º 509/2006 do Conselho, de 20 de março,
relativo às especialidades tradicionais garantidas dos produtos agrícolas e dos géneros
alimentícios. JO 31.3.2006: L 93/1-11.
http://data.europa.eu/eli/reg/2006/509/oj
(9) Comissão Europeia. Agricultura e Desenvolvimento Rural. Database of origin &
registration (DOOR) [Em linha]. http://ec.europa.eu/agriculture/quality/door/list.html
na opinião dos autores está relacionado com a introdução de
medidas legislativas nesta matéria que anteriormente não existiam. No entanto, atualmente continua a haver um interesse por
parte dos produtores e entidades de certificação de continuar a
registar estes alimentos. É necessário continuar a desenvolver
investigação sobre as potencialidades destes produtos, nomeadamente a nível das suas caraterísticas organoléticas e do seu
contributo nutricional, estimando os potenciais benefícios para
a saúde, dado existir muito pouca informação disponível relativa a estes parâmetros. O desenvolvimento de futuros trabalhos
nas áreas acima identificadas contribuirá sem dúvida para a
preservação da biodiversidade, para a sustentabilidade e para
o crescimento económico destas regiões.
Agradecimentos:
Tânia Gonçalves Albuquerque agradece a Bolsa de Doutoramento
(SFRH/BD/99718/2014) financiada pela Fundação para a Ciência e
a Tecnologia (FCT), o Fundo Social Europeu (FSE) e o Ministério da
Educação e Ciência (MEC).
Referências bibliográficas:
(1) Tibério ML, Cristóvão A. Produtos tradicionais e desenvolvimento local: o caso da
designação protegida Queijo Terrincho DOP. 1º Congresso de estudos Rurais: Território,
Sociedade e Política - Continuidades e Rupturas. Sociedade Portuguesa de Estudos
Rurais, Departamento de Economia e Sociologia, UTAD, 2001. Apresentação oral.
(2) Costa HS, Vasilopoulou E, Trichopoulou A, et al.; Participants of EuroFIR Traditional
Foods Work Package. New nutritional data on traditional foods for European food
composition databases. Eur J Clin Nutr. 2010;64(Suppl 3):S73-81.
(3) Vales, DL. Contributo para a valorização e proteção dos produtos tradicionais
Açorianos. Dissertação de mestrado em Tecnologia e Segurança Alimentar,
Universidade dos Açores, 2014.
http://repositorio.uac.pt/handle/10400.3/3401
(4) União Europeia. Regulamento (UE) n. ° 1151/2012 do Parlamento Europeu e do
Conselho, de 21 de novembro, relativo aos regimes de qualidade dos produtos
agrícolas e dos géneros alimentícios. JO 14.12.2012: L 343/1-29.
http://data.europa.eu/eli/reg/2012/1151/oj
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Alimentação e Nutrição
_Ocorrência de níquel em alimentos consumidos em Portugal: resultados preliminares
do projeto-piloto Total Diet Study
Nickel occurrence in food consumed in Portugal: preliminary results of TDS project pilot
Marta Ventura, Sandra Gueifão, Rita Silva, Inês Delgado, Inês Coelho, Isabel Castanheira
mar [email protected]
Depar tamento de Alimentação e Nutrição, Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, Lisboa, Por tugal.
_Resumo
_Introdução
O níquel é um elemento natural da superfície terrestre. A alimentação é uma
das principais fontes de exposição a este metal. Devido à sua acumulação no
organismo pode causar efeitos nocivos para a saúde como a carcinogénese
e a dermatite induzida. O principal objetivo deste trabalho foi a determinação
de níquel em alimentos analisados como consumidos e representativos da
dieta portuguesa. A metodologia escolhida para a quantificação deste contaminante foi a espectrometria de massa acoplada a plasma indutivo (ICP-MS)
precedida por digestão ácida em vaso fechado no micro-ondas. Foram recolhidas 1560 amostras, que foram analisadas em 130 pools, contendo cada
12 alimentos idênticos. O teor de níquel variou entre 21,2 µg/kg (sumos) e
1050 µg/kg (bivalves). O limite de quantificação do método foi o parâmetro
analítico considerado indicador para a avaliação da exposição. A análise
comparativa entre os valores analíticos superiores ao limite de quantificação
do método e os valores não quantificáveis, demonstrou que todos os pratos
compostos apresentaram valores superiores ao limite de quantificação e
60% dos resultados encontrados nos laticínios eram inferiores ao limite de
quantificação do método. Atendendo aos procedimentos aplicados, os resultados obtidos podem ser utilizados como fonte de informação científica para
simulações da avaliação do risco de exposição ao níquel, com consequentes
ganhos em saúde.
O níquel é um elemento natural da superfície terrestre (1). Não
é vital para as funções humanas. Porém alguns compostos
de níquel foram classificados pela International Agency for
Research on Cancer (IARC) (2012) como agentes carcinogénicos para a saúde humana (2). Atuando o níquel mais como
um promotor do que como indutor da carcinogénese, os mecanismos da interação dos compostos de níquel com o Ácido
Desoxirribonucleico (DNA) e as proteínas celulares ainda não
estão completamente esclarecidos. Por outro lado Carrapatoso et al (2004) reporta a ocorrência da dermatite endógena
induzida pela ingestão de alimentos com níquel (3).
As principais fontes de exposição para a população em geral
não fumadora, são os alimentos e a água. Segundo Ganguly e
Pierce (2015) as metodologias de processamento e confeção
podem estar na origem dos valores elevados de níquel nos ali-
_Abstract
mentos (4). Os mais recentes estudos publicados na literatura
Nickel is a natural element of the earth's crust. Food is one of the main
sources of human exposure to this metal. Its accumulation in the body can
cause harmful effects to health such as carcinogenesis or induced dermatitis. The aim of this work was the determination of nickel in foodstuffs
analyzed as consumed and representative of the Portuguese diet. The
methodology chosen for the quantification of this contaminant was inductively coupled plasma mass spectrometry (ICP-MS) preceded by acid digestion in closed vessel microwave digestion. In total 1560 samples were
collected and then analyzed into 130 pools, each containing 12 identical
foods. The nickel content varied between 21,2 µg/kg (juices) and 1050
µg/kg (bivalve). The limit of quantification of the method was the analytical
parameter considered as a critical indicator to estimate the lower-bound
of contamination and exposure of food. The comparative analysis between
the analytical values above the limit of quantification and the unquantifiable
values showed that all composites had values higher than the limit of quantification while 60% of the results found in dairy products were below that
limit. Taking into account the procedures applied, the results can be used
as a source of scientific information for nickel exposure risk assessment
simulations, with consequent health gains.
científica aconselham, por isso, a determinação do níquel nos
alimentos, como consumidos (5).
_Objetivo
Este trabalho teve como objetivo principal a caraterização
do teor de níquel em alimentos representativos da dieta portuguesa.
_Materiais e métodos
As mil quinhentas e sessenta amostras foram recolhidas de
acordo com o plano de amostragem representativo da dieta
portuguesa estabelecido no projeto Total Diet Study Exposure (6). Os alimentos foram preparados segundo os processos
culinários mais utilizados em concordância com os hábitos de
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consumo da população portuguesa. Foram agrupados pela
método analítico; 2) Alimentos cujo teor de níquel foi detetado
sua similaridade em 130 pools, cada uma constituída por 12
mas não quantificado (left censored data); 3) Alimentos onde
alimentos.
o teor de níquel foi quantificado por ICP-MS. Os laticínios e
O teor de níquel foi determinado por espectrometria de massa
com plasma indutivo acoplado (ICP-MS-Inductively Coupled
Plasma Mass Spectrometry), tendo como referência a norma
NP EN 15111:2007, precedido por digestão ácida em vaso fechado no micro-ondas. Os resultados foram obtidos através
de procedimentos analíticos que refletiram os requisitos de
o pescado são os grupos onde se observaram maior variabilidade. Porém, o níquel foi detetado ou quantificado em todos
os alimentos pertencentes aos restantes grupos. A percentagem mais elevada de valores quantificáveis foi observada no
grupo dos compósitos, o que poderá estar relacionado com
a complexidade do processo culinário (6).
garantia da qualidade, descritos na norma ISO/17025. A concentração foi expressa, pela média das três réplicas, em µg
de níquel /kg de alimento.
Os dados analíticos foram organizados, seguindo a classifi-
Gráfico 1:
Percentagem de resultados analíticos abaixo do limite
de deteção (LD), abaixo do limite de quantificação
(LQ) e valores quantificados nas amostras dos diversos grupos analisados.
cação da European Food Safety Authority (EFSA), em nove
grupos: carne, pescado, cereais e derivados, laticínios, ovos,
Carne
frutas, leguminosas, pratos compostos e tubérculos (1).
Pescado
_Resultados e discussão
Na tabela 1 estão apresentados os resultados analíticos refe-
Cereais e derivados
rentes aos estudos de caraterização realizados neste trabalho.
Tendo em conta os resultados obtidos no presente trabalho,
Lacticínios
o teor de níquel variou entre 21,2 µg/kg (sumos) e 1050 µg/kg
(bivalves). É de destacar que nos frutos secos (751 µg/kg) e
Ovos
nos produtos de confeitaria com chocolate (622 µg/kg) também foi encontrado um conteúdo considerável de níquel. Porém, os alimentos que apresentaram teor mais baixo para além
da omelete foram as batatas confecionadas (38,7 µg/kg). Os
teores de níquel encontrados na carne foram semelhantes aos
do pescado. Estes valores estão alinhados com os publicados
no relatório da EFSA e reportados por outros países da União
Europeia (1). Nas 240 amostras de pratos compostos que foram recolhidas o teor mais baixo de níquel foi observado no
prato constituído por quiches, enquanto que a concentração
mais elevada foi determinada no prato constituído por grãos.
Como se pode observar pela interpretação do gráfico 1 face
Frutas
Leguminosas
Pratos compostos
Tubérculos
0%
20%
40%
6 0%
8 0%
10 0%
<LD
<LQ
Valores quantificados
ao teor de níquel encontrado os grupos de alimentos foram
classificados em três níveis seguindo a metodologia adotada
pela EFSA: 1) Alimentos cujo teor níquel não foi detetado pelo
11
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artigos breves_ n. 3
Tabela 1:
Teor de níquel em alimentos portugueses.
Pools
analisadas
Média
µg/kg
36
3
n.q.
Carne vermelha
48
4
59,2
53,2
52,3
72,0
Charcutaria
36
3
63,3
63,3
63,0
63,5
Peixe magro
168
14
74,4
75,1
46,3
101
Peixe gordo
144
12
n.q.
Moluscos
36
3
n.q.
n.q.
35,6
Bivalves
12
1
1050
Crustáceos
12
1
161
Arroz
12
1
84,8
Pão
12
1
83,9
Confeitaria sem chocolate
144
12
91,4
89,5
47,8
167
Confeitaria com chocolate
36
3
622
663
313
892
Leites
36
3
n.q.
n.q.
116
Iogurtes
24
2
n.q.
Queijos
12
1
n.q.
Omolete
12
1
35,6
Mistura de ovos
12
1
n.q.
Frutas frescas
312
26
54,5
55,7
26,8
146
Frutas enlatadas
12
1
48,4
Frutos secos
60
5
751
767
56,1
1200
Sumos
12
1
21,2
Compotas
12
1
92,4
72
6
357
344
230
510
Pratos à base de carne, pescado ou mistos
192
16
91,6
67,3
23,4
250
Sopas
36
3
45,5
46,2
32,9
57,5
Saladas
12
1
56,4
48
4
38,7
38,5
36,3
41,4
1560
130
194
67,3
23,4
1200
Alimentos
Amostras
recolhidas
Mediana
µg/kg
Mínimo
µg/kg
Máximo
µg/kg
Carne
Carne branca
Pescado
Cereais e derivados
Lacticínios
Ovos
Frutas
Leguminosas
Grãos
Pratos compostos
Tubérculos
Batatas confecionadas
Total
n.q.- não quantificado
12
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_Conclusões
Os resultados obtidos foram produzidos em condições de qualidade reconhecida por terceiros (Instituto Português de Acreditação - IPAC), e balizados pelos gostos e preferências dos
consumidores portugueses. Tratando-se de receitas nacionais
esta análise revela-se muito útil para a população. Consequentemente, os dados analíticos podem ser utilizados como fonte
de informação científica para simulações da avaliação do risco.
Agradecimentos:
O Instituto Ricardo Jorge agradece à Sociedade Portuguesa de Ciências da Nutrição (SPCNA) pela cedência dos dados de consumo
alimentar utilizados neste trabalho que são originários do estudo
Alimentação e Estilos de Vida da População Portuguesa, realizado
pela SPCNA ao abrigo de um protocolo de mecenato científico com
a empresa Nestlé Portugal.
Referências bibliográficas:
(1) EFSA Panel on Contaminants in the Food Chain (CONTAM). Scientific Opinion on the
risks to public health related to the presence of nickel in food and drinking water. EFSA
Journal. 2015;13(2): 1-202.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.2903/j.efsa.2015.4002/full
(2) IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Nickel and
nickel compounds. In: A review of human carcinogens. Part C: Arsenic, metals, fibres,
and dusts. Lyon, France: IARC, 2012, pp. 169-2018.
www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK304375/pdf/Bookshelf_NBK304375.pdf
(3) I. Carrapatoso G, Loureiro C, Loureiro, et al. Dermatite endógena induzida pela
ingestão de níquel: a propósito de dois casos clínicos. Rev Port Imunoalergol. 2004;
12 (3):261-70.
www.spaic.pt/client_files/rpia_artigos/dermatite-endogena-induzida-pela-ingestao-de
-niquel-a-proposito-de-dois-casos-clinicos.pdf
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2015;78:170-6.
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(6) Dias MG, Vasco E, Pité M, Oliveira L. Estudo de dieta total piloto para avaliação
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13
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Saúde Ambiental
_Avaliação da qualidade do ar interior em lares de idosos, 2013- 2014: projeto GERIA
Assessment of indoor air quality in elderly care centers, 2013-2014: GERIA project
Manuela Cano 1, Susana Nogueira 2, Marta Alves 4 , Ana Luísa Papoila 3,4 , Fátima Aguiar 1, Nuno Rosa 1, Maria Clementina Brás 1,
Maria do Carmo Quintas 1, Hermínia Pinhal 1, Ana Nogueira 1, Carmo Proença 1, João Paulo Teixeir a 1
[email protected]
(1) Depar tamento de Saúde Ambiental, Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, Lisboa, Por tugal
(2) Laboratório Nacional de Engenharia Civil, Lisboa, Por tugal
(3) Depar tamento de Bioestatística e Informática. Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Por tugal
(4) Centro de Investigação do Centro Hospitalar de Lisboa Central, Lisboa, Por tugal
_Resumo
_Introdução e objetivo
O risco da população idosa desenvolver efeitos adversos em virtude
da exposição a contaminantes químicos e microbiológicos do ar interior é mais elevado tanto pelo facto do seu sistema imunitário ser mais
débil, como por este grupo etário permanecer no interior de edifícios
por períodos mais longos. O objetivo deste estudo foi a caraterização
da qualidade do ar interior numa amostra representativa de lares de
idosos de modo a estudar a sua relação com a ventilação dos locais
e a saúde/qualidade de vida dos utentes. O estudo apresentado incidiu sobre a avaliação da qualidade do ar interior em 18 lares de idosos
situados em Lisboa (116 locais avaliados), em duas campanhas, uma
no inverno e outra na primavera /verão e incluiu a avaliação de contaminação do ar por agentes químicos - dióxido de carbono (CO 2 ), monóxido de carbono (CO), formaldeído (HCHO), compostos orgânicos
voláteis totais (COV T), PM 10 e PM 2,5; por agentes microbiológicos –
bactérias e fungos. Os resultados indicam que, de um modo geral a
contaminação do ar por compostos orgânicos voláteis totais e formaldeído é baixa. Contudo, os valores de referência são excedidos para
o dióxido de carbono, microrganismos e as partículas em 20%, 35% e
25-30% dos locais estudados respetivamente. Assim, há que identificar as fontes de contaminação do ar por partículas por forma e reduzir
os efeitos adversos associados à exposição e melhorar a ventilação
dos lares, particularmente no inverno, por forma a conseguir ambientes interiores mais saudáveis.
Segundo o estudo Alliance for Health and the Future (1) nas
_Abstract
Elderly people are at a greater risk for adverse health effects from exposure to indoor air pollutants because their immune system become less
effective with age and they stay more than 80% of their time indoors. The
aim of this study was to characterize indoor air quality in a representative
sample of Elderly Care Centers (ECC) in order to associate it with ventilation, health and comfort. Indoor air quality was performed twice, during
winter and summer/spring in 18 ECC located in Lisbon and included the
monitoring of chemical agents - carbon dioxide, carbon monoxide, formaldehyde, Total Volatile Organic Compounds (TVOC) and Particulate
matter (PM 10 and PM 2,5) and biological agents – bacteria and fungi. The
results obtained for TVOC and formaldehyde indicate a low air contamination. However, reference concentrations of dioxide of carbon, particulate matter and microorganisms were exceeded in 20%, 25-30% and 35%
of the rooms respectively. Consequently it is necessary to identify particulate matter contamination sources to reduce related adverse effects
and to improve ventilation in ECC, particularly in the Winter, in order to
achieve healthier indoor environments.
últimas décadas tem-se verificado um aumento significativo
da população muito idosa (idade superior a 80 anos) na União
Europeia, esperando-se que atinja os 34,7 milhões em 2030.
De um modo geral, mais de 80% do nosso tempo é passado
em espaços interiores e se pensarmos na população idosa
este valor é ainda maior pelo facto de ser uma população
dependente. O risco da população idosa desenvolver efeitos
adversos em virtude da exposição aos poluentes do ar
interior é também bastante mais elevado, pelo facto do seu
sistema imunitário ser menos eficiente. Por isso, é essencial
compreender de que forma os fatores ambientais afetam a
saúde e bem-estar da população idosa residente em lares.
O objetivo deste estudo foi a caraterização da qualidade do
ambiente interior numa amostra representativa de lares de
idosos de modo a estudar a sua relação com a ventilação dos
locais e a saúde/qualidade de vida dos utentes.
_Material e métodos
Foram estudados 18 lares situados em Lisboa tendo-se
procedido às avaliações da qualidade do ambiente interior
no período de inverno e no período de verão. A campanha
de inverno decorreu de novembro 2013 a março de 2014 e a
campanha de verão decorreu de abril a julho de 2014. Este
estudo incluiu a avaliação de contaminação do ar por agentes
químicos - dióxido de carbono (CO 2 ), monóxido de carbono
(CO), formaldeído (HCHO), compostos orgânicos voláteis
totais (COVT), PM10 e PM 2,5; por agentes microbiológicos –
bactérias e fungos e avaliação do conforto térmico (dados
não apresentados).
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Em cada lar foram avaliados quartos, incluindo quartos de
Feller. Após mais 3-4 dias de incubação das placas de fungos
utentes acamados, e salas, num total de 116 compartimentos
procedeu-se à sua identificação
estudados. Por forma a estudar a influência das fontes de contaminação existentes no interior, foram efetuadas colheitas de
ar exterior para referência.
Foram efetuadas monitorizações do dióxido de carbono duran-
Em cada campanha foram incluídos brancos de campo controlos positivos e controlos negativos e o equipamento utilizado foi
alvo de calibração de acordo com as normas adotadas pelo laboratório.
te a noite em cerca de 61 quartos e durante o dia em todos os
quartos.
O equipamento para colheita/ monitorização da qualidade do
ar interior foi colocado na zona respiratória dos ocupantes.
As monitorizações de dióxido e monóxido de carbono foram levadas a cabo durante os períodos de normal ocupação dos es-
Análise estatística
paços utilizando o Indoor Air Quality Meter (TSI, modelo 7545,
Foi efetuada uma análise exploratória para parâmetros quími-
USA), durante 30-45 minutos com leituras a cada minuto.
cos e microbiológicos. As variáveis categóricas foram descritas
O formaldeído foi colhido em impingers utilizando bombas de
amostragem pessoal (modelo 224E PCX8, SKC) a um caudal
de 1L/min e analisados laboratorialmente por espectrofotometria, de acordo com o método NIOSH 3500.
através de frequências (percentagens), as variáveis contínuas
através da média (desvio padrão) ou mediana e amplitude interquartil (percentil 25-percentil 75), conforme adequado. Foram
utilizados modelos lineares generalizados de efeitos mistos,
que têm em consideração a estrutura de autocorrelação entre
As PM10 e PM 2,5 foram colhidas por amostragem ativa em fil-
medidas de cada unidade funcional dos lares. Foram estima-
tros de PTFE previamente pesados, montados em coletores
dos odds ratios (OR) ajustados, com os respetivos intervalos
PM 10 e PM 2,5 (PEM, SKC), utilizando bombas de amostragem
de confiança a 95% (IC 95%). Foi considerado um nível de signi-
pessoal (modelo 224E PCX8, SKC) a um caudal de 2L/min,
ficância α = 0,05. Na análise de dados foram utilizados os pro-
seguidas de análise gravimétrica de acordo com o método
gramas SPSS 22.0 (SPSS for Windows, Rel. 22.0.1. 2013. SPSS
IP-10A da SKC (2004).
Inc., Chicago, Il, EUA) e Stata (StataCorp. 2013. Stata Statistical
As amostras de compostos orgânicos voláteis totais foram co-
Software: Release 13. College Station, TX: StataCorp LP).
lhidas em duplicado utilizando tubos TENAX (Ref. 25054, Supelco) e bombas de amostragem pessoal a um caudal de 0.05
_Resultados e discussão
L/min e analisadas, após desadsorção térmica, de acordo com
Na tabela 1 apresentam-se os resultados obtidos para os
a norma ISO 16000-part 6, por cromatografia gasosa (Perkin
agentes químicos e correspondentes valores de exterior, por
Elmer, ATD 400).
estação do ano.
As colheitas de amostras de ar para determinação de bactérias
Comparando as medianas obtidas no interior e no exterior
e fungos foram efetuadas em duplicado, utilizando o Microbiological Air Sampler (MAS-100, Merck), a caudal de 100_L/min, e
placas contendo Malt Extract Agar (MEA), Trypticase Soy Agar
(TSA) e MacConkey agar, para colheita de fungos, bactérias
(tabela 1) verifica-se que as concentrações no interior são
superiores às do exterior para todos os parâmetros com
exceção das partículas.
totais e bactérias de Gram-negativo, respetivamente. As placas
As concentrações de dióxido de carbono são menores na
foram posteriormente incubadas a 25°C durante 4-5 dias no
primavera/verão (gráfico 1). Verifica-se uma redução média
caso dos fungos e a 37°C durante 24-48 horas no caso das
de 167 ppm no dióxido de carbono noturno ( p=0.030) e uma
bactérias. Após incubação as placas foram contadas e os valo-
redução média de 417 ppm no dióxido de carbono diurno
res ajustados utilizando uma tabela de correção estatística de
( p<0.001) na primavera/verão relativamente ao inverno.
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Tabela 1:
Concentrações de agentes químicos obtidos nos 18 lares estudados, por estação do ano e respetivo
valore de exterior.
Interior
Exterior
Parâmetro
Estação do ano
N
Mediana
(P25-P75)
N
Mediana
(P25-P75)
CO 2 nocturno (ppm)
Inverno
61
1502
(1196-1803)
-
-
-
Primavera/Verão
61
1216
(973-1598)
-
-
-
Inverno
116
1156
(914-1432)
18
567
(555-592)
Primavera/Verão
116
756
(644-924)
17
540
(531-558)
Inverno
116
0,1
(0,0-0,4)
18
0
(0,0-0,1)
Primavera/Verão
115
0,1
(0,0-0,1)
17
0
(0,0-0,2)
Inverno
116
0,016
(0,010-0,020)
18
0,01
(0,010-0,010)
Primavera/Verão
116
0,017
(0,010-0,027)
18
0,013
(0,009-0,019)
Inverno
109
14,4
(13,3-68,1)
17
30
(13-81)
Primavera/Verão
116
27,5
(11,5-73,8)
18
37
(11-75)
Inverno
111
52
(14,2-101,5)
17
33
(13-60)
Primavera/Verão
116
41
(14,5-75,8)
18
43
(31-83)
Inverno
115
0,11
(0,068-0,239)
18
0,066
(0,043-0,069)
Primavera/Verão
116
0,067
(0,060-0,100)
18
0,065
(0,060-0,070)
CO 2 diurno (ppm)
CO (ppm)
HCHO (mg/m 3 )
PM 2,5 (µg/m 3 )
PM 10 (µg/m 3 )
TVOC (mg/m 3 )
Gráfico 1:
Distribuição das concentrações de dióxido de carbono noturno e diurno de acordo
com a estação do ano.
2500
3000
29
24
80
9
7
2000
CO 2 Medint
CO 2 nocturno
2500
1500
219
* 210
*
2000
181
1500
207
208
136
1000
1000
500
500
0
Inverno
Verão
Campanha
Inverno
Verão
Campanha
Relativamente à contaminação do ar por partículas, verifica-
as campanhas, indicando a importância da contaminação do
se que não existem diferenças estatisticamente significativas
ar exterior (tabela 1).
entre concentrações de partículas PM 10 e PM 2,5 nas diferentes
estações do ano. As concentrações médias de PM 10 obtidas
As medianas de PM 10 são mais elevadas no interior no inverno
no interior excederam os valores de referência em 24% e 19%
e no exterior no caso da primavera/verão (tabela 2). Não foi en-
dos locais no inverno e na primavera/verão respetivamente. As
contrada qualquer relação entre a concentração de partículas e
medianas de PM 2,5 são mais elevadas no exterior em ambas
o tipo de material que reveste o pavimento.
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Tabela 2:
Concentrações dos agentes químicos e valores de referência constantes no anexo da Portaria nº 353-A/2013,
de 4 de dezembro (2).
Interior
Referência
Parâmetro
Estação do ano
N
Mediana
(P25-P75)
Portaria 353-A/2013 de 4 de dezembro
CO 2 nocturno (ppm)
Inverno
61
11502
(1196-1803)
1625 (MT30%)*
Primavera/Verão
61
1216
(973-1598)
Inverno
116
1156
(914-1432)
Primavera/Verão
116
756
(644-924)
Inverno
116
0,1
(0,0-0,4)
Primavera/Verão
115
0,1
(0,0-0,1)
Inverno
116
0,016
(0,010-0,020)
Primavera/Verão
116
0,017
(0,010-0,027)
Inverno
109
14,4
(13,3-68,1)
Primavera/Verão
116
27,5
(11,5-73,8)
Inverno
111
52
(14,2-101,5)
Primavera/Verão
116
41
(14,5-75,8)
Inverno
115
0,11
(0,068-0,239)
Primavera/Verão
116
0,067
(0,060-0,100)
CO 2 diurno (ppm)
CO (ppm)
HCHO (mg/m 3 )
PM 2,5 (µg/m 3 )
PM 10 (µg/m 3 )
TVOC (mg/m 3 )
1625 (MT30%)*
9
0,1
50 (MT 100%)*
100 (MT 100%)*
0,6
* Valor de referência após aplicação da margem de tolerância prevista para edifícios existentes.
Apesar das concentrações medianas de dióxido de carbono
deram o valor de referência (350 UFC/m 3 + concentração ex-
serem inferiores o valor de referência de 1625 ppm, para edi-
terior), tendo-se observado concentrações mais elevadas no
fícios existentes e com ventilação natural, as concentrações
inverno. Contudo, em 35% das salas estudadas foi excedido
médias determinadas excederam o valor referido em 19% dos
o valor de referência para as concentrações de bactérias em
locais estudados no inverno e em 3% na primavera/verão. As
ambas as estações, embora com baixas concentrações de
menores concentrações de dióxido de carbono indicam uma
bactérias de Gram-negativo (dados não apresentados) em
ventilação mais eficiente, capaz de remover os bioefluentes
qualquer das salas (tabela 3).
gerados no interior.
Relativamente à contaminação do ar por fungos verificou-
As baixas concentrações de COVT obtidas neste estudo são
se que as concentrações no interior foram inferiores às do
dignas de destaque e, no inverno, apenas uma sala apresentou
exterior em mais de 60% dos locais independentemente da
uma concentração superior ao valor de referência.
estação do ano.
Relativamente ao formaldeído, verificou-se que em apenas
Analisando o gráfico 2 verifica-se que as mais elevadas concen-
3% dos locais estudados foi excedido o valor de referência,
o que revela uma ventilação adequada tendo em conta que
este agente químico está presente em muitos desinfetantes
trações de fungos obtidas na primavera/verão parecem deverse a um aumento médio de 1062 UFC/m 3 na concentração de
fungos no exterior durante campanha primavera/verão quando
utilizados para limpeza de superfícies.
comparada com inverno ( p=0.048). De acordo com o esperado
As medianas das concentrações de bactérias obtidas no in-
abundância relativa das diferentes espécies de fungos seguiu o
terior, tanto no inverno como na primavera/verão, não exce-
padrão do exterior (dados não apresentados).
em ambientes sem fontes de contaminação do ar por fungos, a
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Tabela 3:
Concentrações de bactérias e fungos e correspondentes valores de exterior, por estação do ano.
Interior
Parâmetro
Bacteria
Fungi
Estação do ano
(CFU/m 3 )
(CFU/m 3 )
Exterior
N
Mediana
(P25-P75)
N
Mediana
(P25-P75)
Inverno
114
366
(210-570)
18
84
(20-111)
Primavera/Verão
116
288
(134-536)
18
62
(52-93)
Inverno
116
295
(192-429)
18
266
(171-745)
Primavera/Verão
116
420
(268-741)
18
533
(274-972)
Gráfico 2:
Concentrações de fungos no interior e no exterior versus estação do ano.
1200
1200
125
200
* 122
* 196
ME A
8000
*
213
6000
0
29
24
80
9
204
7
205
203
* 207
8000
6000
4000
4000
2000
10000
ME A ex t
10000
189 *
135
123
127
202 * 255
158
126
*
140
141
136
152
142 248 186
2000
249
248
250
0
Inverno
Inverno
Verão
Campanha
Campanha
_Conclusões e recomendações
As concentrações de dióxido de carbono obtidas indicam uma
melhor ventilação na primavera/verão, tanto durante a noite
como de dia, o que está provavelmente relacionado com o
facto de se manterem as janelas abertas neste período do ano.
As concentrações de partículas PM10 e PM 2,5 são superiores
ao valor de referência em aproximadamente 25% e 30% dos
locais, respetivamente. No caso das PM 2,5, a contribuição do
exterior não deve ser negligenciada.
A contaminação microbiológica do ar por bactérias e fungos
encontra-se acima dos valores de referência em mais de 35%
dos locais estudados.
O reforço da ventilação através da abertura das janelas ou instalação de sistemas de ventilação poderá corrigir os elevados
níveis de dióxido de carbono e de bactérias obtidos em alguns
dos locais estudados, dado que os referidos contaminantes
têm, na sua maioria, origem nos ocupantes.
Verão
Uma vez que a poluição do ar por partículas tem sido associada a um aumento da mortalidade e morbilidade relacionadas
com as doenças cardiovasculares (3), há que identificar as
fontes de contaminação do ar por este agente e adotar mecanismos de controlo das mesmas, seja através de uma limpeza
mais eficaz, seja através da adoção de mecanismos de controlo da entrada de partículas com origem no ar exterior.
Financiamento:
Este projeto foi financiado pela Fundação para a Ciência e Tecnologia (FTC), PTDC/SAU-SAP/116563/2010.
Referências bibliográficas:
(1) The Alliance for Health and the Future. Health in Europe: a strategic approach: response
to the European Commission discussion document for a health strategy, February 2007.
http://ec.europa.eu/health/ph_overview/strategy/docs/R-040.pdf
(2) Ministérios do Ambiente, Ordenamento do Território e Energia, da Saúde e da
Solidariedade, Emprego e Segurança Social. Portaria nº 353-A/2013, de 4 de dezembro.
DR 1ª série (1º Supl), nº 235: 6644-(2)-(9). Estabelece os valores mínimos de caudal de
ar novo por espaço, bem como os limiares de proteção e as condições de referência
para os poluentes do ar interior dos edifícios de comércio e serviços novos, sujeitos a
grande intervenção e existentes e a respetiva metodologia de avaliação.
https://dre.pt/application/file/331946
(3) Pope CA 3rd, Dockery DW. Health effects of fine particulate air pollution: lines that
connect. J Air Waste Manag Assoc. 2006;56(6):709-42.
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_
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Doenças Infeciosas
_Caraterização molecular e suscetibilidade aos antimicrobianos de isolados clínicos de
Listeria monocytogenes na região de Lisboa e Vale do Tejo em 2015
Molecular characterization and antimicrobial susceptibility of clinical isolates of Listeria monocytogenes in the Lisbon
and Tagus Valley Region in 2015
Leonor Silveira 1, Ângela Pista 1, Carla Maia 3, Maria João Barreira 3, João Rodrigues 2, Jorge Machado 1
[email protected]
(1) Laboratório Nacional de Referência de Infeções Gastrintestinais; (2) Laboratório de Microbiologia, Depar tamento de Doenças Infeciosas, Instituto Nacional de Saúde
Doutor Ricardo Jorge, Lisboa, Por tugal.
(3) Laboratório de Microbiologia, Depar tamento de Alimentação e Nutrição, Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, Lisboa, Por tugal.
_Resumo
_Introdução e objetivo
Listeria monocytogenes é o agente causal da listeriose, uma doença
grave considerada de vigilância prioritária a nível europeu, com taxas de
hospitalização (98,9%) e de letalidade (15,0%) elevadas. Este estudo teve
como objetivo a caraterização das estirpes de L. monocytogenes recebidas no Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge em 2015. A serotipagem foi realizada por PCR multiplex, a tipagem por PFGE e também
foi estudada a suscetibilidade aos antimicrobianos. O serotipo mais
comum foi IVb (85,7%). A maioria das estirpes é sensível aos antimicrobianos em apreciação, com exceção de uma estirpe que apresentou resistência ao meropenemo e outra que apresentou resistência à eritromicina
e ao trimetoprim/sulfametoxazol. Existe uma grande heterogeneidade de
perfis de PFGE entre os isolados estudados, tendo sido detetados alguns
clusters. A utilização de sequenciação de genoma completo para caraterização de estirpes, nomeadamente de L. monocytogenes está a ganhar
terreno a nível mundial, vindo substituir as técnicas goldstandard. A sua
aplicação no Laboratório Nacional de Referência de Infeções Gastrintestinais permitiu em 2015 a confirmação laboratorial de um surto.
Listeria monocytogenes é o agente causal da listeriose, uma
doença grave, considerada de vigilância prioritária a nível europeu. Os casos confirmados notificados na Europa em 2014,
indicam uma taxa de incidência de 0,52 casos por 100.000
habitantes com taxas de hospitalização (98,9%) e de letalidade (15,0%) elevadas (1,2). L. monocytogenes é uma bactéria
intracelular anaeróbia facultativa, ubiquitária, que se transmite através de géneros alimentícios prontos para consumo (3).
L. monocytogenes é uma bactéria oportunista, que causa normalmente infeções sistémicas, tais como meningite, encefalite ou endocardite, as quais podem ser potencialmente fatais
em indivíduos imunocomprometidos e idosos. Estas infeções
podem também afetar grávidas, podendo provocar aborto,
_Abstract
Listeria monocytogenes is the listeriosis agent, a serious disease under
priority surveillance in Europe, with high mortality (15.0%) and hospitalization rates (98.9%). This study aims to characterize the Listeria monocytogenes strains received in the National Reference Laboratory of
Gastrointestinal Infections of the National Institute of Health Dr. Ricardo
Jorge in 2015. Serotyping was accomplished by multiplex PCR, typing
by PFGE and the antimicrobial susceptibility was evaluated. The most
common serotype was IVb (85.7%). Most strains are sensitive to the antimicrobials under consideration, with the exception of a strain that was
resistant to meropenem and other that was resistant to erythromycin
and trimethoprim/sulfamethoxazole. There is great heterogeneity between the PFGE profiles of the isolates under study, and some clusters
have been detected. The use of whole sequencing for the characterization of strains namely L. monocytogenes surveillance is gaining ground
worldwide, replacing the goldstandard techniques. Its application in the
National Reference Laboratory of Gastrointestinal Infections allowed
the effective resolution of an outbreak in 2015.
parto prematuro, nados-mortos ou infeções neonatais (3).
Este estudo tem como objetivo a caraterização molecular e o
estudo da suscetibilidade aos antimicrobianos de estirpes de
Listeria monocytogenes recebidas no Laboratório Nacional de
Referência de Infeções Gastrintestinais do Instituto Nacional de
Saúde Doutor Ricardo Jorge (INSA) em 2015.
_Material e métodos
Durante o ano de 2015 foram recebidas no INSA 28 estirpes
humanas de L. monocytogenes, provenientes de doentes internados em hospitais da região de Lisboa e Vale do Tejo,
isoladas a partir de sangue (n=17), líquido cefalorraquidiano
(LCR) (n=6), sangue e LCR (n=2), sangue e exsudado ocular
(n=1) e de origem desconhecida (n=2).
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Os serogrupos foram determinados por PCR multiplex, como
No total das 28 estirpes de L. monocytogenes recebidas no
descrito por Doumith et al. (2004), utilizando oligonucleóti-
INSA, o serotipo mais comum foi o IVb (85,7%) (tabela 1), um
dos que amplificam os genes lmo0737, ORF2819, ORF2110,
dos mais frequentemente associados a surtos de listeriose
lmo1118 e prs (4).
humana a nível mundial nos últimos 30 anos (3). Houve ainda
Foi possível detetar a suscetibilidade aos antimicrobianos em
24 estirpes, segundo as recomendações da EUCAST, para os
antibióticos benzilpenicilina (P), meropenemo (MEM), eritromi-
3 (10,7%) estirpes pertencentes ao serotipo IIa e uma (3,6%)
ao IIb. Nenhuma das estirpes estudadas apresentou o serotipo IIc.
Tabela 1:
cina (ERY) e trimetoprim/sulfametoxazol (SXT).
A tipagem de 27 estirpes foi efetuada por Pulsed Field Gel
Eletrophoresis (PFGE) com as enzimas de restrição ApaI e
AscI, de acordo com o procedimento elaborado pelo PulseNet (CDC) (5). As imagens foram processadas no software
Número e percentagem de estirpes de Listeria
monocytogenes por serogrupo, 2015.
Nº (%) de estirpes isoladas por serogrupo
IIa
IIb
IIc
IVb
3 (10,7)
1 (3,6)
0
24 (85,7)
Total
28 (100)
Bionumerics (1998, 2003; Applied Maths BVBA). A análise
de clusters dos pulsotipos foi realizada através da aplicação
do coeficiente Dice para comparação dos diferentes perfis.
Vinte e duas das 24 estirpes de L. monocytogenes testadas
foram sensíveis aos antimicrobianos em apreciação. Uma estir-
_Resultados e discussão
pe apresentou resistência ao meropenemo e outra resistência
A maior parte dos casos de listeriose ocorreu entre maio e
à eritromicina e ao trimetoprim/sulfametoxazol.
agosto de 2015 (n=16) (gráfico 1). Do total de 28 doentes, 10
Foi observada uma grande heterogeneidade de perfis de PFGE
eram do sexo feminino (sem casos de gravidez associados)
e 18 do sexo masculino. A população mais afetada pertencia
à faixa etária superior a 65 anos de idade (n=14), seguida do
grupo entre os 18 e os 64 anos de idade (n=11). Registaramse ainda 3 casos em recém-nascidos.
entre os isolados de L. monocytogenes em estudo. Com base
na análise combinada dos perfis de PFGE com as enzimas
ApaI e AscI, foram identificados 21 perfis diferentes (figura 1).
Destes, 19 ocorreram em apenas um isolado. Foram identificados 3 clusters com perfis de PFGE bastante próximos (clusters
A, B e C). Relativamente ao cluster A, as 3 estirpes (295/15,
Número de casos de listeriose por mês de
diagnóstico, 2015.
296/15 e 366/15) provinham do mesmo hospital e foram associadas à ocorrência de um surto com origem em géneros ali-
7
mentícios prontos para consumo. A evidência e investigação
6
deste surto foram complementadas através da sequenciação
5
total do genoma dos isolados. Quanto aos clusters B e C, e
devido à distância temporal entre os isolamentos das estirpes
4
em ambos os clusters, não foi prosseguida a investigação epi-
3
demiológica.
2
1
o
o
ze
m
br
br
De
m
te
Se
Ag
os
to
o
lh
Ju
o
Ju
nh
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ai
M
ril
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ço
ar
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ve
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0
Fe
N º de casos
Gráfico 1:
Mês de diagnóstico
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Figura 1:
Perfis de PFGE com as enzimas de restrição ApaI e AscI de 27 estirpes de Listeria monocytogenes, 2015.
}
A
} }
B
} }
C
_Conclusão
A técnica de PFGE é cada vez menos utilizada nos Laboratórios
Apesar de na última década se ter observado em toda Europa
de Referência a nível europeu, tendo vindo a ser substituída
e América do norte uma inversão da frequência do serotipo
pela sequenciação total do genoma. Neste contexto, também o
mais comum, o IVb, para o serotipo IIa (6), verificou-se que
Laboratório Nacional de Referência de Infeções Gastrintestinais
neste estudo, o serogrupo IVb foi o mais identificado.
está apto a utilizar esta nova tecnologia para tipagem das estir-
Ainda de acordo com este estudo, constatou-se que relativamente à resistência aos antibióticos apenas duas estirpes
apresentaram resistência a pelo menos um antibiótico.
pes de L. monocytogenes recebidas no INSA.
Agradecimentos:
Os autores agradecem ao CH do Oeste, Laboratório Labco, CH de
Considerando que desde 2014 a listeriose é uma doença de
Lisboa Ocidental, Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, CH de
notificação obrigatória a nível nacional (8), e que a Portaria
Lisboa Central, CH de Lisboa Norte, Hospital SAMS e Hospital CUF
nº 22/2016, de 10 de fevereiro, torna obrigatória a notificação
laboratorial a partir de 1 de janeiro de 2017, de futuro existirá
um melhor conhecimento relativamente à situação da Listerio-
Infante Santo o envio das estirpes de Listeria monocytogenes. Agradecem também ao Dr. Carlos Orta Gomes da ARSLVT pela sua colaboração e disponibilidade e à Doutora Cristina Furtado pela revisão
científica do artigo.
se em Portugal.
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abril. DR 2.ª série, nº 82: 11374-(2)-(20). Retificado pela Declaração de retificação
nº 609-A/2014, de 16 de junho. DR nº 113/2014, 2.ª série (supl.1):15630-(2)-(20).
Notificação obrigatória de doenças transmissíveis e outros riscos em saúde pública.
https://dre.pt/application/file/25705380
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_
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Doenças Infeciosas
_Análise antigénica e genética dos vírus da gripe: inverno 2015/2016
Antigenic and genetic analysis of influenza virus: 2015/2016 winter
Pedro Pechirra, Inês Costa, Patrícia Conde, Paula Cristóvão, Raquel Guiomar
[email protected]
Laboratório Nacional de Referência para o Vírus da Gripe e Outros Vírus Respiratórios. Depar tamento de Doenças Infeciosas, Instituto Nacional de Saúde
Doutor Ricardo Jorge, Lisboa, Por tugal.
_Resumo
_Introdução e objetivo
A análise antigénica e genética dos vírus da gripe é um dos principais
objetivos da vigilância da gripe. Na época de 2015/2016, foram caraterizadas antigénica e geneticamente, 210 e 139 estirpes virais, respetivamente, a partir de amostras biológicas recebidas através do Programa
Nacional de Vigilância da Gripe e da Rede Portuguesa de Laboratórios
para o Diagnóstico da Gripe. Os vírus do subtipo A(H1)pdm09, predominantes em circulação nesta época foram antigenicamente semelhantes à
estirpe incluída na vacina antigripal 2015/2016. A sua caraterização genética revelou que a maioria pertence ao novo subgrupo genético 6B.1 com
4 importantes alterações na sequência peptídica da hemaglutinina em relação à estirpe vacinal. Os vírus B/Victoria, detetados no fim da epidemia
de gripe, apesar de pertencerem ao grupo 1A apresentam já alguma divergência antigénica e genética em relação à estirpe B/Brisbane/60/2008
que será incluída na vacina antigripal para 2016/2017. Os vírus do subtipo A(H3), detetados em numero reduzido ao longo da época distribuíram-se pelos grupos genéticos 3C.2a e 3C.3a, com 7 e 2 substituições
de aminoácidos importantes em relação à estirpe vacinal 2015/2016, respectivamente. Os vírus A(H3) caraterizados foram semelhantes antigenicamente à futura estirpe vacinal 2016/2017.
A vigilância laboratorial da gripe em Portugal tem como objetivo principal, não só a deteção dos vírus da gripe em circulação, mas também a sua caraterização antigénica e genética.
Utilizando os métodos virológicos convencionais e a biologia
molecular, o Laboratório Nacional de Referência para o Vírus
da Gripe e Outros Vírus Respiratórios (LNRVG) do Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge analisa os vírus da gripe
detetados em ambas as vertentes: antigénica e genética. Esta
monitorização é essencial para que o LNRVG possa responder
à sua função de Laboratório Nacional de Referência, atribuída
pela Organização Mundial de Saúde, e assumir a sua responsabilidade como laboratório coordenador da Rede Portuguesa
de Laboratórios para o Diagnóstico da Gripe (RPLDG). O presente estudo descreve as caraterísticas antigénicas e genéticas dos vírus da gripe identificados em Portugal no inverno de
_Abstract
Antigenic and genetic analysis of influenza viruses is one of the main
objectives of influenza sur veillance. During 2015/2016 season were
antigenically and genetically characterized 210 and 139 viral strains,
respectively, from biological products received in the scope of the
National Program for Influenza Sur veillance and from the Por tuguese
Laboratories Network for the Diagnosis of Influenza. Viruses from
A(H1)pdm09 subtype, predominant in circulation this season, were
antigenically similar to the strain included in the 2015/2016 influenza
vaccine. Their genetic characterization revealed that most of them
belong to the new genetic subgroup 6B.1 with 4 impor tant changes
in hemagglutinin peptide sequence when comparing to the vaccine
strain. B/Victoria viruses, detected at the end of influenza epidemics, despite belonging to the group 1A, present some antigenic and
genetic diversity in relation to B/Brisbane/60/2008 which will be included in the 2016/2017 influenza vaccine. Subtype A(H3) viruses, detected in reduced numbers throughout the season, have clustered in
3C.2a and 3C.3a genetic groups, with 7 and 2 impor tant amino acid
substitutions in relation to the vaccine strain 2015/2016. Characterised A(H3) viruses were antigenically similar to the future 2016/2017
vaccine strain.
2015/2016.
_Material e métodos
Durante a época de vigilância da gripe de 2015/2016, o LNRVG
pesquisou a presença do vírus da gripe em 1107 exsudados
nasofaríngeos, com origem nas redes que suportam a vigilância laboratorial da gripe: Rede Médicos-Sentinela, Rede de
Serviços de Urgência, Rede de Serviços de Obstetrícia e
Projecto EuroEVA (Efetividade da vacina antrigripal na Europa).
O diagnóstico laboratorial foi efetuado por RT-PCR multiplex
em tempo real, permitindo a deteção e identificação dos tipos
e subtipos do vírus da gripe [A(H1)pdm09, A(H3), B/Yamagata
e B/Victoria]. Os laboratórios da RPLDG efetuaram a pesquisa
do vírus da gripe igualmente por metodologias de biologia
molecular. Para a caraterização antigénica procedeu-se ao
isolamento viral em linha celular MDCK-Siat1 e à inibição da
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hemaglutinação por antissoros monoclonais para as estirpes
2015/2016 (gráfico 1). Das 3 estirpes virais A(H3), uma
vacinais e de referência. A caraterização genética foi baseada
foi semelhante à futura estirpe vacinal 2016/2017, A/Hong
na sequenciação pelo método de Sanger da região codificante
Kong/4801/2014, enquanto que para os outros 2 vírus A(H3)
da subunidade HA1 da hemaglutinina. A análise filogenética foi
não foi encontrada qualquer semelhança com as estirpes va-
efetuada utilizando o programa MEGA6 (1).
cinais e de referência estudadas.
_Resultados
Gráfico 1:
Caraterização antigénica dos vírus da gripe, inverno
2015/2016.
A presença do vírus da gripe foi detetado em 41% (449/1107)
destes casos de síndroma gripal. A Rede Portuguesa de Laboratórios para o Diagnóstico da Gripe (RPLDG) efetuou a
n = 210
pesquisa laboratorial do vírus da gripe em 7443 amostras res-
A /California /7/2009 (H1)pdm
186; 89%
piratórias, tendo detetado em 1458 (1458/7443; 20%) amostras o vírus da gripe (2).
Os vírus da gripe caraterizados na época 2015/2016 refletem a
circulação dos tipos e subtipos dos vírus da gripe detetados no
início, período epidémico e final da época gripal. Uma seleção
BYam NO CAT
1; 0,4%
BVic NOCAT
20; 10%
de 146 amostras respiratórias de casos de infeção respiratória
grave e positivas para o vírus da gripe provenientes da RPLDG
AH3 NO CAT
2; 1%
A /Hong Kong/4801/2014 (H3)
1; 0,4%
foi recebida no LNRVG para caraterização antigénica e genética dos vírus da gripe.
O vírus A(H1)pdm09 constituiu a maioria (90,4%) dos vírus da
gripe detetados, tendo cocirculado na fase final da epidemia de
gripe com o vírus do tipo B (linhagem Victoria). Os vírus A(H3) e
AH3 NO CAT - Vírus da gripe A(H3) diferentes antigenicamente de A /Hong
Kong/4801/2014 e de A /Switzerland/9715293/2013. BYam NO CAT - Vírus da
gripe B (linhagem Yamagata) diferentes antigenicamente de B/Phuket /3073/2013.
BVic NO CAT - Vírus da gripe B (linhagem Victoria) diferentes antigenicamente de
B/Brisbane/60/2008.
B (linhagem Yamagata) foram detetados ao longo da época em
número reduzido.
Caraterização antigénica
Ao longo da época de gripe 2015/2016, foram isolados e
caraterizadas antigenicamente 210 estirpes virais. A maioria (186/210; 89%) das estirpes virais foram do subtipo
Caraterização genética
Durante a epidemia de gripe de 2015/2016, entre as semanas
47/2015 (novembro 2015) e 14/2016 (abril 2016) foram caraterizados geneticamente 139 vírus da gripe: 108 do subtipo
H1pdm09, 17 B/Victoria, 10 A(H3) e 4 B/Yamagata.
A(H1)pdm09 e semelhantes antigenicamente à estirpe vaci-
Todos os vírus A(H1) pandémicos caraterizados geneticamente
nal de 2015/2016, A/California/7/2009 (Figura 1). Os vírus
(figura 1) pertencem ao grupo genético 6B (representados pela
do tipo B (linhagem Victoria), detetados essencialmente no
estirpe de referência A/South Africa/3626/2013), sendo que a
final da época de gripe, foram distintos da estirpe vacinal de
maioria (88/108; 81,4%) agrupou no novo subgrupo genético
2015/2016, B/Phuket/3073/2013 (da linhagem Yamagata). Os
6B.1 (representado pela estirpe A/New York/61/2015). Os vírus
vírus B/Victoria caraterizados (20/210; 10%) apresentaram
do novo subgrupo 6B.1 começaram a ser detetados a partir da
também alguma divergência antigénica quando comparados
semana 51/2015 (dezembro 2015) e no gene da hemaglutinina
com a futura estirpe vacinal 2016/2017 para o hemisfério
(subunidade HA1) foram observadas 11 substituições de amino-
norte, B/Brisbane/60/2008 (gráfico 1). Foram ainda carate-
ácidos quando comparado com a estirpe A/California/7/2009
rizadas antigenicamente 3 estirpes virais do subtipo A(H3)
(estirpe vacinal), sendo que 4 dos aminoácidos se encontram
e uma do vírus B da linhagem Yamagata, todas distintas
em locais antigénicos da glicoproteína viral (S162N, K163Q,
antigenicamente das estirpes incluídas na vacina antigripal
S185T, S203T).
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artigos breves_ n. 6
Figura 1:
A/Lisboa/niEVA322_15-16/2016
A/Lisboa/niEVA155_15-16/2016
A/Lisboa/niEVA189_15-16/2016
A/Lisboa/41/2016
A/Lisboa/77/2016
A/Lisboa/122/2016
A/Lisboa/niEVA195_15-16/2016
A/Lisboa/117/2016
A/Lisboa/74/2016 
A/Lisboa/108/2016
A/Lisboa/115/2016
A/Lisboa/1/2016
A/Lisboa/113/2016
A/Lisboa/55/2016
A/Lisboa/120/2016
58 A/Lisboa/niEVA199_15-16/2016
A/Lisboa/niEVA260_15-16/2016
A/Lisboa/niEVA288_15-16/2016
A/Lisboa/niEVA281_15-16/2016
A/Lisboa/niEVA194_15-16/2016
A/Lisboa/niEVA297_15-16/2016
A/Lisboa/niEVA193_15-16/2016
A/Lisboa/104/2016
A/Lisboa/niEVA230_15-16/2016
A/Lisboa/niEVA237_ 15-16/2016
A/Lisboa/niEVA239_15-16/2016
A/Lisboa/niEVA257_ 15-16/2016
A/Lisboa/niEVA185_15 -16/2016
A/Lisboa/75/2016
A/Lisboa/niEVA306_15 -16/2016 
A/Lisboa/57/2016
A/Lisboa/niEVA236_15-16/2016
63
A/Lisboa/101/2016
A/Lisboa/niEVA274_15-16/2016
64
A/Lisboa/61/2015
A/Lisboa/niEVA292_15-16/2016
A/Lisboa/niEVA308_15-16/2016
A/Lisboa/29/2015

76 A/Lisboa/84/2015
A/Lisboa/42/2016
A/Lisboa/40/2016
A/Lisboa/58/2016
A/Lisboa/63/2015
A/Lisboa/73/2016
A/Lisboa/121/2016
65 A/Lisboa/niEVA317_15-16/2016
A/Lisboa/niEVA266_15 -16/2016
A/Lisboa/99/2016
A/Lisboa/niEVA283_15-16/2016
A/Lisboa/niEVA290_15-16/2016
A/Lisboa/niEVA214_15-16/2016
A/Lisboa/125/2016
A/Lisboa/niRL115_15 -16/2016 
A/Lisboa/103/2016
A/Lisboa/niEVA246_15-16/2016
A/Lisboa/110/2016 
87 A/Lisboa/111/2016
A/Lisboa/118/2016 
89
A/Lisboa/niEVA307_15 -16/2016
A/Lisboa/niEVA247_15 -16/2016
A/Lisboa/niEVA265_15-16/2016
64 A/Lisboa/niEVA200_ 15 -16/2016
A/Lisboa/124/2016
A/NewYork/61/2015 (6B.1)
A/Lisboa/niEVA229_15 -16/2016
A/Lisboa/niEVA180_15 -16/2016
A/Lisboa/niEVA233_15 -16/2016
A/Lisboa/niEVA250_15 -16/2016 
A/Lisboa/123/2016
A/Lisboa/niEVA259_15 -16/2016
A/Lisboa/102/2016
A/Lisboa/109/2016
A/Lisboa/niEVA262_15 -16/2016
A/Lisboa/79/2016
A/Lisboa/112/2016
A/Lisboa/58/2015
96
A/Lisboa/81/2015
95 A/Lisboa/51/2015 
A/Lisboa/60/2015
A/Lisboa/119/2016
A/Lisboa/37/2016
A/Lisboa/114/2016
A/Lisboa/niEVA152_15-16/2016
68 A/Lisboa/59/2015
A/Lisboa/49/2015
A/Lisboa/50/2015
A/Lisboa/32/2015
A/Lisboa/80/2016
A/Lisboa/116/2016
A/Lisboa/44/2015
71
A/Lisboa/52/2015
A/Lisboa/53/2015 
A/Jordan/20241/2015 (6B)
A/Hong Kong/12243/2015 (6B)
A/Bangladesh/3003/2015 (6B)
62
A/Mauritius/I-463/2015 (6B)
A/Lisboa/niEVA252_15-16/2016 
A/Lisboa/67/2015
A/Lisboa/25/2016
A/Lisboa/78/2016
A/Lisboa/38/2015
A/Lisboa/37/2015
A/Lisboa/34/2015
85
A/Lisboa/33/2015
93
A/Lisboa/niEVA075_15-16/2016
A/Lisboa/niSU82_15 -16/2015
A/Lisboa/31/2015
A/Lisboa/niRL79_15 -16/2016

A/Lisboa/36/2015
A/Lisboa/76/2016
63 A/Lisboa/niEVA143_15 -16/2016
A/Lisboa/niEVA142_15 -16/2016
A/Lisboa/100/2016
86
A/St-Petersburg /122/2015 (6B)
A/Madagascar /1566/2015 (6B)
A/Cameroon/15V- 3814/2015 (6B)
A/Norway /1690/2015 (6B)
88
A/Guyane /1759/2015 (6B)
A/Lisboa/14/2015 (2014/2015)
A/South Africa/R2977/2015 (6B)
A/Lisboa/7/2015 (2014/2015)
71
A/Slovenia /1314/2015 (6B)
A/IIV- Moscow /94/2015 (6B)
51
A/IIV-Moscow /93/2015 (6B)
A/Lisboa/72/2014 (2013/2014)
100
A/Odessa/62/2012 (6B.2)
A/Israel/Q - 424/2015 (6B.2)
53
50
A/Bangladesh/01/2015 (6B)
A/ South Africa/R3723/2015 (6B)
A/Lisboa/38/2014 (2013/2014)
A/ South Africa/3626/2013 (6B)
A/Dakar/04/2014 (6C)
A/ Ghana /DILI -14- 0620/2014 (6C)
77
A/ Santarem PT/1/2013 (2012/2013)
A/Hong Kong/5659/2012 (6A)
A/St. Petersburg/27/2011 (6A)
A/Lisboa/1/2011 (2010/2011)
A/Lisboa/17/2012 (2011/2012)
98
A/St. Petersburg/100/2011(7)
A/Norway/120/2013 (8)
46
A/CzechRepublic /32/2011 (2)
64
A/Christchurch/16/2010 (4)
A/Lisboa/6/2010 (2010/2011)
A/Lviv/N6/2009 (1)
VIR1204918 (HCC) 275Y (2010/2011)
99
A/Astrakhan/1/2011 (5)
A/Hong Kong/3934/2011 (3)
67
EVA53 (2010/2011)
A/Lisboa/171/2009 (2009/2010)
A/Bayern /69/2009 (1)
A/Dakar/20/2012 ( WestAfrica )
A/California/07/2009 (1)
Árvore filogenética dos vírus da gripe A(H1)pdm09, baseada no gene
da hemaglutinina (subunidade HA1).
Árvore filogenética obtida pelo método da Máxima Verosimilhança segundo o modelo Hasegawa-KishinoYano de distâncias evolutivas com 500 réplicas de
bootstrap. Os vírus caraterizados estão representados a vermelho. As estirpes de referência estão representadas a preto. A estirpe vacinal 2015/2016 está
sublinhada a amarelo. São mostrados os valores de
bootstrap superiores a 50.  - casos considerados
imunizados;  - casos graves ou internados. Algumas estirpes de referência têm indicado o seu grupo
filogenético entre parêntesis (baseado na filogenia do
gene da hemaglutinina).
Grupo 6B.1
S84N, S162N, I216T
Grupo 6B
K163Q, A256T, K283E
Grupo 6
D97N, S185T, S203T
Grupo 6C
V234I, K283E
0,002
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As 17 estirpes do vírus B/Victoria caraterizadas (figura 2) foram
pela estirpe vacinal 2016/2017, B/Brisbane/60/2008) e apresen-
detetadas em circulação na fase final da epidemia de gripe,
tavam de 2 a 3 substituições na sequência polipeptídica da he-
entre as semanas 4 e 14 de 2016 (janeiro a abril 2016). Todas
maglutinina em relação a B/Brisbane/60/2008, encontrando-se
as estirpes pertenciam ao grupo genético 1A (representado
pelo menos uma num local antigénico (N129D).
Figura 2:
Árvore filogenética dos vírus da gripe B/Victoria, baseada no gene da hemaglutinina (subunidade HA1).
B/L isboa /152 /2015
Árvore filogenética obtida pelo método da Máxima
Verosimilhança segundo o modelo HasegawaKishino-Yano de distâncias evolutivas com 500
réplicas de bootstrap. Os vírus caraterizados
estão representados a vermelho. As estirpes de
referência estão representadas a preto. A estirpe
vacinal 2016/2017 está sublinhada a verde. São
mostrados os valores de bootstrap superiores a 50.
 - casos graves ou internados. Algumas estirpes
de referência têm indicado o seu grupo filogenético
entre parêntesis (baseado na filogenia do gene da
hemaglutinina).

B/ K a nagawa /14/2015 (1A)
64
B/L isboa /153/2015
B/Hong Kong /1183/2015 (1A)
B/Nor way/2179/2015 (1A)
B/L isboa /niRL45 _15-16/2016
66
B/L isboa /niRL63 _15-16/2016
B/L isboa /3/2016
B/L isboa /niRL9 6 _15 -16/2016
B/L isboa /niRL142_15 -16/2016
B/L isboa /niR L62_15 -16/2016
65
64
B/L isboa /1/2016
6 0 B/L isboa /niRL127_15-16/2016
B/L isboa /niRL140 _15 -16/2016
B/L isboa /niRL50 _ 15 -16/2016
B/L isboa /niRL103 _15 -16/2016
B/ Hawaii /15/2015 (1A)
86
P77L
B/ Hawaii /11/2015 (1A)
B/L isboa /niRL51_15 -16/2016
63 B/L isboa /niRL121_15 -16/2016
B/ Sa ka i /3/2015 (1A)
66
95 B/L isboa /niRL46 _15 -16/2016
B/L isboa /niSU428 _15 -16/2016
60
91
B/Rhode Isla nd /07/2015 (1A)
B/ Mosc ow /113/2015 (1A)
B/A r ka ns as /07/2015 (1A)
B/Flor ida /52 /2015 (1A)
B/ Texas /02 /2013 (1A)
B/ Sou th Austra lia /81/2012 (1A)
N129D
63 B/L isboa /3/2012 (2011/2012)
B/ Sou th Austra lia /3/2015 (1A)
73
95
B/Hong Kong /1337/2015 (1A)
B/ Finla nd /530/2015 (1A)
B/For mos a / V2367/2012 (1A)
86
B/Por ta le gre PT/101/2013 (2012 /2013)
B/ G ha na /DILI -15 -0 93/2015 (1A)
B/ Nor way /2102 /2015 (1A)
B/ Ca me roon /14V - 8169/2014 (1A)
60
88
B/ Nor way /1570/2015 (1A)
B/L isboa /1/2014 (2013/2014)
Grupo 1A
52
B/ K rasnoya r sk /1/2015 (1A)
B/L isboa PT/8/2012 (2012 /2013)
86
93 B/Joha nne sburg /39 6 4/2012 (1A)
B/ Os a ka /11/2015 (1A)
B/ M a lta / M V636714/2011 (1A)
B/Pa r is /1762 /20 0 9 (1A)
Grupo 1B
84
50
B/B r isba ne/6 0/20 0 8 (1A)
B/L isboa /4/2011 (2010/2011)
B/Ode s s a / 3886/2010 (1B)
64
B/Hong Kong /514/20 0 9 (1B)
B/ G ua ng x i -Cha ngzhou /31/2015 (1B)
0,0 02
B/ M a laysia /250 6/20 04
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As 10 estipes virais do subtipo A(H3) agruparam-se em 2 dife-
A/Switzerland/9715293/2013, das quais 2 em locais antigénicos
rentes grupos genéticos (figura 3): no grupo 3C.3a (representado
(E50K e Y94E). Por sua vez, os vírus 3C.2a revelaram 10 substi-
pela estirpe vacinal 2015/2016, A/Switzerland/9715293/2013) e
tuições de aminoácidos em relação à estirpe vacinal 2015/2016,
no grupo 3C.2a (representado pela estirpe vacinal 2016/2017,
das quais 7 em locais antigénicos (A128T, S138A, G142K/R,
A/Hong Kong/4801/2014). Os vírus do grupo 3C.3a re-
S159Y, K160T, Q197R/K, Q311H).
velaram 3 substituições de aminoácidos relativamente a
A /South Africa /R3776/2015 (3C.2a)
A /Lisboa /niSU439_15-16/2016
Figura 3:
A /Lisboa /niRL27/2015 (2014/2015)
Árvore filogenética dos vírus da gripe A(H3), baseada no
gene da hemaglutinina (subunidade HA1).
A /Hong Kong/11713/2015 (3C.2a)
55
A /Lisboa /niMS20_15 -16/2015
A /Lisboa /5/2015 (2014/2015)
A /Lisboa /niRL19_15 -16/2015
Árvore filogenética obtida pelo método da Máxima
Verosimilhança segundo o modelo HasegawaKishino-Yano de distâncias evolutivas com 500
réplicas de bootstrap. Os vírus caraterizados
estão representados a vermelho. As estirpes
de referência estão representadas a preto. As
estirpes vacinais 2015/2016 e 2016/2017 estão
sublinhadas a amarelo e a verde, respetivamente.
São mostrados os valores de bootstrap superiores
a 50.  - casos graves ou internados. Algumas
estirpes de referência têm indicado o seu grupo
filogenético entre parêntesis (baseado na filogenia
do gene da hemaglutinina).

A /Moscow/100/2015 (3C.2a)
A /Ukraine/6809/2015 (3C.2a)
A /Cameroon/15V-3538/2015 (3C.2a)
Grupo 3C.2a
A /Mauritius/I - 240/2015 (3C.2a)
64
L3I, N144S, N145S, F159Y
K160T, N225D, Q311H
A /Lisboa /3/2015 (2014/2015)
A /South Africa /R3949/2015 (3C.2a)
52
A /Lisboa /2/2015 (2014/2015)
95
A /Lisboa /niRL144_15 -16/2016

90 A /Lisboa /niRL143_15 -16/2016

A /Lisboa /niRL120_15 -16/2016

68
A /Lisboa /niSU233_15 -16/2016
A /Nor way/2565/2015 (3C.2a)
66
A /Lisboa /77/2015
Grupo 3C.3a
A /Hong Kong/5738/2014 (3C.2a)
T128A, A138S, R142G,
N145S, F159S, N225D
A /Hong Kong/4801/2014 (3C.2a)
A /Nebraska /4/2014 (3C.2a)
A /Lisboa /1/2015 (2014/2015)
A / Vladivostok /36/2015 (3C.3a)
68
A /Switzerland /9715293/2013 (3C.3a)
98
A /Lisboa /75/2015
83
100 A /Lisboa /76/2015
A /Stockholm/6/2014 (3C.3a)
A /Samara /73/2013 (3C.3)
68
A /Por talegre PT/91/2013(2012/2013)
90
Grupo 3C
71
69
A /Poland/1900/2015 (3C.3b)
A /Netherlands/525/2014 (3C.3b)
97
A /Stockholm/28/2014 (3C.3b)
91 A /Lisboa /11/2015 (2014/2015)
A /Lisboa /19/2015 (2014/2015)
90
A /Lisboa /44/2014 (2013/2014)
95
A /Madeira PT/12/2013 (2012/2013)
A /Hong Kong/146/2013 (3C.2)
52
A / Texas/50/2012 (3C.1)
A / Victoria /361/2011 (3C)
62
A /Athens GR/112/2012 (3B)
A /Stockholm /18/2011 (3A)
100
A /Johannesburg/114/2011 (7)
A / Madagascar /0648/2011 (4)
A /Lisboa /19/2012(2011/2012)
70
90
79
A /Iowa /19/2010 (6)
SU43+ (2012/2013)
99
A /Alabama /05/2010 (5)
A /Nor way /1330/2010 (2)
A /Nor way /1186/2011 (1)
A /Per th/16/2009 (1)
0,005
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Por último, as 4 estirpes do vírus B/Yamagata caraterizadas
Agradecimentos:
geneticamente pertenciam ao grupo genético 3 (representado
A todos os médicos da Rede Médicos-Sentinela, Projeto EuroEva/
pela estirpe vacinal 2015/2016, B/Phuket/3073/2013) e todas
IMOVE, Rede de Serviços de Urgência e Obstetrícia, Rede Portu-
apresentaram a substituição L172Q, sendo que a estirpe
guesa de Laboratórios para o Diagnóstico da Gripe que participa-
B/Lisboa/151/2015 apresentou 2 substituições adicionais
(M71T e G238R, esta última em local antigénico).
ram no Programa Nacional de Vigilância da Gripe em 2015/2016;
Aos Colegas do Departamento de Epidemiologia (Ana Paula Rodrigues, Ausenda Machado, Baltazar Nunes, Verónica Gomez, Inês
Batista, Rita Roquette, Irina Kislaya); Aos Colegas do Laboratório
_Discussão e conclusão
de cultura de tecidos do Departamento Doenças Infeciosas (Carla
No inverno 2015/2016, o vírus da gripe predominante (406/449;
90,4%) em circulação foi o A(H1)pdm09, que se mostrou semelhante à estirpe vacinal A/California/7/20093. A maioria dos
Roque e Carlos Ribeiro); Aos Colegas da Unidade de Tecnologia e
Inovação do Departamento de Genética (Daniel Ataíde Sampaio,
Dina Carpinteiro, Joana Mendonça, Sílvia Duarte e Luís Vieira); À
Doutora Cristina Furtado pela revisão científica do artigo.
vírus pandémicos (88/108; 81,5%) agrupou no novo subgrupo
genético 6B.1. Este novo subgrupo foi também o mais frequentemente detetado na maioria dos países europeus, quando
comparado com os vírus do grupo 6B.2, também emergente
na época 2015/2016 na Europa e hemisfério norte (2,4).
Referências bibliográficas:
Os vírus do tipo B foram na sua maioria da linhagem
Victoria,
antigenicamente
distinta
da
estirpe
vacinal
B/Phuket/3073/2013, situação observável também na Europa
e América do norte (4-6). Acrescente-se que, estes vírus apresentam já alguma divergência antigénica relativa à estirpe vacinal para 2016/2017 – B/Brisbane/60/2008 (7).
Por sua vez, os vírus A(H3) em estudo foram antigenicamente distintos da estirpe vacinal 2015/20163 –
A/Switzerland/9715293/2013 mas
semelhantes à estirpe
vacinal para 2016/2017 – A/Hong Kong/4801/2014 (7), Este
subtipo viral foi detetado com baixa frequência na Europa
(à exceção da Eslovénia onde foi o predominante) (8,9) . Não
foram observadas diferenças nas sequências nucleotídica
da região HA1 entre os casos provenientes de cuidados de
saúde primários e casos mais graves da doença, resultantes
dos internamentos hospitalares. Situação semelhante observou-se nos casos de gripe entre a população vacinada e
não vacinada.
(1) Tamura K, Stecher G, Peterson D, et al. MEGA6: Molecular Evolutionary Genetics
Analysis version 6.0. Mol Biol Evol. 2013;30(12):2725-9.
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3840312/
(2) Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge; Direção-Geral da Saúde (colab).
Programa Nacional de Vigilância da Gripe: relatório da época 2015/2016. Lisboa: INSA,
2016. http://repositorio.insa.pt/handle/10400.18/4044
(3) World Health Organization. Influenza: recommended composition of influenza virus
vaccines for use in the 2016-2017 northern hemisphere influenza season, 25 February
2015 [Em linha]. (consult. 26/10/2016).
www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/2015_16_north/en/
(4) European Centre for Disease Prevention and Control. Influenza virus characterisation:
summary Europe. Stockholm: ECDC, 2016.
http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/influenza-virus-characterisation-jul
y-2016.pdf
(5) Centre for Disease Prevention and Control. Flu activity and surveillance [Em linha].
(consult. 26/10/2016). http://cdc.gov/flu/weekly/fluactivitysurv.htm
(6) Government of Canada. Weekly reports 2015-2016 season [Em linha]. (consult.
26/10/2016).
http://healthycanadians.gc.ca/diseases-conditions-maladies-affections/disease-maladi
e/flu-grippe/surveillance/reports-season-2015-2016-saison-rapports-eng.php
(7) World Health Organization. Influenza: recommended composition of influenza virus
vaccines for use in the 2016-2017 northern hemisphere influenza season, 25 February
2016 [Em linha]. (consult. 26/10/2016).
www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/2016_17_north/en/
(8) FluNewsEurope: Joint ECDC/WHO Weekly influenza update (week 20/2016). [Em linha].
(consult. 26/10/2016). https://flunewseurope.org/Archives
(9) European Centre for Disease Prevention and Control. Seasonal influenza 2015-2016 in
the EU/EEA countries. Stockholm: ECDC, 2016.
http://ecdc.europa.eu/en/publications/publications/seasonal-influenza-risk-assessmen
t-2015-2016.pdf
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_
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Avaliação Externa da Qualidade
_AEQ na quantificação da hemoglobina: desempenho analítico a longo prazo de trinta
laboratórios portugueses
EQA total haemoglobine quantification: long-term analytical performance for thirty Portuguese laboratories
Armandina Miranda 1, Helena Correia 1, Ana Cardoso 1, Cristina Brito 1, Vera Clemente 1, Susana Silva 1, Piet Meijer 2, Ana Faria 1
[email protected]
(1) Unidade de Avaliação Externa da Qualidade. Depar tamento de Epidemiologia, Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, Lisboa, Por tugal.
(2) External quality Control for Assays and Tests - ECAT Foundation, The Netherlands.
_Resumo
É importante para os laboratórios clínicos avaliarem o desempenho dos seus
métodos ao longo do tempo. O principal objetivo deste estudo foi a aplicação
de um modelo de regressão linear para avaliação a longo prazo, do desempenho dos laboratórios na quantificação da hemoglobina, comparando os resultados individuais do laboratório com a média de consenso de cada ensaio,
após a exclusão de outliers. Para avaliar o desempenho do laboratório foram
calculados o coeficiente de variação analítico a longo prazo (LCVa) e o Bias
total analítico. O modelo de regressão linear foi aplicado aos resultados quantitativos da hemoglobina para avaliar o desempenho analítico a longo prazo de
trinta laboratórios que participam no programa de avaliação externa da qualidade PNAEQ (2014-2016), utilizando os resultados de doze amostras controlo de sangue em EDTA, com diferentes concentrações de hemoglobina. Os
participantes foram selecionados aleatoriamente, sendo incluídos laboratórios
hospitalares e ambulatórios. As variáveis introduzidas para avaliar o desempenho a longo prazo neste modelo foram o CV analítico a longo prazo (LCVa) e o
Bias total analítico. Dois laboratórios foram excluídos da análise. Foi determinado o número de laboratórios que cumpriram os objetivos de desempenho
analítico definido com base na variação biológica. A mediana do LCVa foi de
1,4% (variação de 0,4% -3,4%). O LCVa foi 0,58 vezes inferior à variação biológica total (teste de diagnóstico) para todos os laboratórios (100%) e foi 0,5
vezes inferior à variação biológica intraindividual (teste de monitorização) em
62% dos laboratórios. A mediana do Bias total foi de 1,1% (variação de 0,1%
-3,3%), sendo que 83% dos laboratórios apresentaram um Bias total inferior
a 0,25 da variação biológica total. A participação em programas de avaliação
externa da qualidade é de extrema importância, uma vez que fornece informações ao laboratório sobre o desempenho do seu método tanto numa única
análise, bem como ao longo do tempo e permite a avaliação da necessidade
de melhoria.
_Abstract
It is important for medical laboratories to know about the stability and performance of their methods over the time. The main objective of this study
was to apply a linear regression model for long-term evaluation of the performance of laboratories in haemoglobin quantification by comparing the
laboratory individual results with the consensus mean of each round, after
outliers exclusion. To evaluate the performance of the laboratory, the long
term analytical CV (LCVa) and the total analytical bias were established. A
linear regression model was applied to quantitative haemoglobin results
to evaluate the long-term analytical performance of thirty laboratories that
participate in the PNAEQ external quality assessment programme (20142016), using the results of twelve blood EDTA samples with different hemo-
globin concentrations. Participants were randomly selected concerning
laboratories from hospital and ambulatory. The variables introduced to define the long-term performance in this model were the long-term analytical
CV (LCVa) and total analytical Bias. Two laboratories were excluded from
the analysis (one outlier and one that uses point-of-care equipment). We
evaluate also the number of laboratories that fulfill the widely accepted analytical performance goals based on the biological variation. The median
LCVa was 1.4% (range 0.4%-3.4%). The LCVa was less than 0.58 times the
total biological variation (diagnostic testing) for all laboratories (100%) and
was less than 0.5 times the within biological variation (monitoring testing)
in 62 % of the laboratories. The median Total Bias was 1.1% (range 0.1%3.3%). 83% of the laboratories had a total bias less than 0.25 of the total biological variation. Participation in External Quality Assessment schemes is
of extreme importance, as it provides information to the laboratory about
its own method performance both in a single sur vey as well as over time
and allows the evaluation of the needs for improvements.
_Introdução e objetivo
A quantificação da hemoglobina (Hb) total é um dos testes laboratoriais mais frequentemente solicitados, tanto ao nível hospitalar como no ambulatório, uma vez que permite identificar a
presença de anemia na população e orientar para diagnósticos
clínicos e intervenções terapêuticas. É por isso extremamente
importante para os laboratórios clínicos a avaliação do desempenho dos seus métodos analíticos. Para esta avaliação muito
contribuem os programas de avaliação externa da qualidade
(AEQ). Estes foram introduzidos para melhorar a comparabilidade e harmonização de resultados entre laboratórios, sendo considerados um componente essencial dos sistemas de gestão da
qualidade. Os resultados obtidos na participação em AEQ são
utilizados para determinar e avaliar o desempenho dos métodos
analíticos ao longo do tempo.
O Programa Nacional de Avaliação Externa da Qualidade
(PNAEQ) disponibiliza quatro ensaios de Contagem Celular por
29
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artigos breves_ n. 7
ano, cada um com duas amostras, no sentido de permitir aos
laboratórios clínicos avaliarem o desempenho do seu método
ao longo do tempo.
A regressão linear é frequentemente aplicada, na monitorização do desempenho dos laboratórios, e quando assumida a
_Resultados e discussão
Os valores de consenso utilizados na análise são apresentados
na tabela 1.
Tabela 1:
Valores de consenso, CV interlaboratorial e número de
outliers para as 12 amostras utilizadas no estudo.
sua linearidade, constitui um modelo de fácil aplicação para
determinação dos erros aleatórios e sistemáticos.
Ensaio/
amostra
Nº de
participantes
O principal objetivo deste estudo foi efetuar a avaliação do
4114
65
desempenho a longo prazo dos laboratórios na quantificação
4214
CV, %
Nº de
outliers
65,2
2,47
8
65
136,9
1,78
7
1115
72
137,7
1,45
9
1215
72
93,3
1,66
10
2115
70
151,5
3,05
3
tório, foram utilizados o CV analítico a longo prazo (LCVa) e o
2215
70
170,4
5,58
3
Bias total analítico.
3115
75
106,8
2,20
4
3215
75
150,3
2,02
4
_Métodos
4115
76
135,5
2,14
3
Foram selecionados 30 laboratórios entre os participantes no
4215
76
135,4
2,19
4
programa de Contagem Celular do PNAEQ (2014-2016) para
1116
66
128,0
1,51
5
avaliação do seu desempenho analítico. Destes 30 laboratórios
1216
66
135,0
1,23
5
da hemoglobina, pela aplicação de um modelo de regressão
linear, comparando os resultados individuais de cada laboratório com a média de consenso obtida em cada ensaio, após
a exclusão de outliers. Para avaliar o desempenho do labora-
Valor
consenso, g/L
20 eram de ambulatório e 10 hospitalares. Dois dos laboratórios
foram posteriormente excluídos da análise (1 outlier e um participante com equipamento de point-of-care ).
A mediana do LCVa foi de 1,4% (variação 0,4%-3,1%) e do Bias
analítico total 1,1% (variação 0,1%-3,3%) (tabela 2). A frequência
Foram utilizados os resultados de doze amostras controlo de
de distribuição do LCVa e do Bias analítico total dos laboratórios
sangue em EDTA com diferentes concentrações de hemoglobi-
encontra-se representada nos histogramas dos gráficos 1 e 2.
na a partir de 6 ensaios (2 amostras em cada).
Aos resultados quantitativos da hemoglobina foi aplicado
Tabela 2:
Análise descritiva dos resultados do CV analítico a
longo prazo e do Bias analítico total.
um modelo de regressão linear de modo a avaliar o desempenho analítico a longo prazo de cada um dos laboratórios. Foi
também avaliado o número de laboratórios que cumpriram os
objetivos de desempenho analítico amplamente aceites com
base na variação biológica (1,2).
Todas as análises estatísticas foram realizadas utilizando o Mi-
LCVa, %
Bias, %
n
28
28
Média
1,4
1,3
Mediana
1,4
1,1
0,4-3,1
0,1-3,3
Variação (min-max)
crosoft Excel, especificamente a folha de cálculo "Long-term
calculation file” fornecido por Piet Meijer (3).
30
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Gráfico 1:
Histograma dos valores individuais de LCVa (%) para a
hemoglobina para os 28 laboratórios incluídos no estudo.
Gráfico 2:
12
12
10
8
11
10
N º de laboratórios
10
N º de laboratórios
Histograma dos valores individuais do Bias analítico
total (%) para a hemoglobina para os 28 laboratórios
incluídos no estudo.
7
6
6
4
3
8
6
6
4
4
3
2
2
1
1
2
1
1
3
>3
0
0
0
0,5
1
1,5
Tabela 3:
2
2,5
3
>3
0,5
1
1,5
2
2,5
Objetivos de desempenho desejáveis e especificações da qualidade para a hemoglobina
e percentagem de laboratórios que cumprem os objetivos de desempenho desejáveis.
Objetivos de desempenho
desejáveis Hb
Especificações da
qualidade Hb
Laboratórios que cumprem
os objetivos de
desempenho desejáveis %
Imprecisão (diagnóstico) %
< 0,58 CV t ( √ (CV i 2 + CV b 2 )
4,3
100
Imprecisão (monitorização) %
< 0,5 CV i
1,4
62
Bias analítico Total %
0,25 √ (CV i 2 + CV b 2 )
1,8
83
CV t – variação biológica total; CV i – variação biológica intra individual; CV b – variação biológica inter individual
De acordo com os objetivos de desempenho desejáveis, o LCVa
A participação em programas de avaliação externa da qualida-
foi 0,58 vezes inferior à variação biológica total (diagnóstico)
de é de extrema importância, uma vez que fornece informações
para todos os laboratórios (100%) e foi inferior a 0,5 vezes a va-
ao laboratório sobre o desempenho do seu método numa única
riação biológica intra individual (monitorização) em 62 % dos la-
análise, bem como ao longo do tempo, permitindo a avaliação
boratórios. 83% dos laboratórios obteve um Bias analítico total
das necessidades de melhoria. É altamente recomendado a
inferior a 0,25 da variação biológica total (tabela 3).
investigação interna de resultados da avaliação externa da qua-
_Conclusões
De acordo com os resultados, o desempenho global na quanti-
lidade significativamente discordantes, visando a melhoria contínua dos serviços laboratoriais e contribuindo de forma efetiva
para o diagnóstico e tratamento dos doentes.
ficação da hemoglobina foi satisfatório. Todos os laboratórios
avaliados cumpriram as especificações da qualidade para a
imprecisão (de diagnóstico) e 83% para o Bias analítico total.
No entanto, apenas 62% cumpriram a especificação da qualidade para a imprecisão (monitorização). É por isso importante
sensibilizar para a harmonização de procedimentos analíticos,
nomeadamente calibração de equipamentos e monitorização
contínua das boas práticas laboratoriais.
Referências bibliográficas:
(1) Westgard QC. Desirable Biological Variation Database specifications [Em linha]. (consult.
17/10/2016). www.westgard.com/biodatabase1.htm
(2) Fraser CG, Hyltoft Petersen P, Libeer JC, et al. Proposals for setting generally
applicable quality goals solely based on biology. Ann Clin Biochem. 1997;34 ( Pt 1):8-12.
http://dx.doi.org/10.11613/BM.2009.023
(3) Meijer P, de Maat MP, Kluft C, et al. Long-term analytical performance of
hemostasis field methods as assessed by evaluation of the results of an external
quality assessment program for antithrombin. Clin Chem. 2002;48(7):1011-5.
http://clinchem.aaccjnls.org/content/48/7/1011.long
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_
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Determinantes de Saúde
_Influência dos fatores socioeconómicos no excesso de peso e obesidade na
população portuguesa em 2014
Influence of socioeconomic factors in overweight and obesity in the Portuguese population in 2014
Joana Santos, Irina Kislaya, Vânia Gaio
[email protected]
Depar tamento de Epidemiologia, Instituto Nacional de Saúde Pública Doutor Ricardo Jorge, Lisboa, Por tugal.
_Resumo
_Introdução
O excesso de peso e a obesidade afetam mais de metade da população
mundial e a sua distribuição é condicionada por fatores de ordem biológica, comportamental e socioeconómica. Neste estudo é reportada a associação entre grupo etário, quintil de rendimento e nível de escolaridade
e as prevalências de excesso de peso e obesidade na população portuguesa em 2014. Foram utilizados os dados da amostra (n=18204) do Inquérito Nacional de Saúde de 2014. As prevalências de excesso de peso
e de obesidade tiveram por base o cálculo do Índice de Massa Corporal.
Foi feita uma análise estratificada por sexo, utilizando um modelo de regressão logística multinominal considerando as covariáveis grupo etário,
quintil de rendimento e nível de escolaridade. Constatou-se que a idade é
um fator de risco para ambos os sexos. O nível de escolaridade também
se encontra associado ao excesso de peso e obesidade, especialmente
no sexo feminino, dado que as mulheres com ensino superior apresentam um menor risco de desenvolver excesso de peso (RRR=0,41, IC95%:
0,28-0,59) e obesidade (RRR=0,19, IC95%: 0,12-0,31), comparativamente às mulheres com ensino pré-escolar. Um maior nível de escolaridade é
um fator protetor no excesso de peso e obesidade. A longo prazo, devem
ser consideradas abordagens holísticas e intersectoriais na prevenção
destas condições de saúde, nomeadamente através do aumento do nível
de escolaridade da população.
O excesso de peso e a obesidade, definidos pela Organização
_Abstract
More than half of the world population is overweight or obese. Biological, behavioural and socioeconomic factors contribute to its distribution.
This study reports the association between overweight and obesity prevalence and age group, income and education in the Portuguese population in 2014. Data from the National Health Survey 2014 sample was used
(n=18204). Overweight and obesity prevalence was estimated according
to the Body Mass Index. Statistical analysis was stratified by sex and a logistic regression model was applied for age group, income and education
levels. Age is a risk factor for both genders. We found education to be
associated with overweight and obesity for women. Women with higher
education have less risk to be overweight (RRR=0,41 IC95%: 0,28-0,59)
and obese (RRR=0,19, IC95%: 0,12-0,31) than women with any education
level. Higher education levels are protective in overweight and obesity.
Holistic and intersectorial approaches in policy planning might contribute
to prevent that health condition. For the long term, may be worthwhile to
consider raising educational levels within the population.
Mundial da Saúde (OMS) como uma acumulação excessiva
ou anormal de gordura capaz de afetar a saúde, representam
um problema de saúde pública que afeta mais de metade da
população mundial (1). O índice de massa corporal (IMC) é o
instrumento mais utilizado para avaliar esta condição e valores de IMC elevados são considerados um fator de risco para
doenças cardiovasculares, diabetes, desordens músculoesqueléticas e alguns tipos de cancro (1), as quais lideram
as principais causas de morte e incapacidade mundialmente.
Em Portugal tem-se verificado um aumento da prevalência de
excesso de peso e obesidade. Um estudo realizado com medições antropométricas revelou que, em 1998, cerca de 35,2%
da população portuguesa tinha excesso de peso e 14,4% eram
obesos (3). Em 2003/2005, estes valores foram de 38,8% e
13,8%, respetivamente, observando-se um aumento da prevalência conjunta do excesso de peso e da obesidade (4). As prevalências apresentadas pelo Inquérito Nacional de Saúde de
2005/2006 e de 2014, baseados em dados autorreportados,
vão de encontro a estes resultados tendo-se verificado um aumento das pessoas com excesso de peso ou obesidade, de
50,9% para 52,8% entre 2005 e 2014 (5).
Um aporte calórico excessivo relativamente ás necessidades diárias do individuo e hábitos sedentários são
comportamentos de risco para o excesso de peso e
obesidade (1). Fatores socioeconómicos como a educação ou
o rendimento também têm um papel importante na distribuição
desta condição, sendo mediadores na adoção de comportamentos mais saudáveis (2).
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menor risco de terem excesso de peso (RRR=0,67) comparati-
_Objetivo
O objetivo deste estudo é analisar a associação entre fatores
demográficos (grupo etário) e socioeconómicos (nível de escolaridade e rendimento) e as prevalências de excesso de peso e
obesidade na população portuguesa em 2014.
vamente aos homens apenas com o ensino pré-escolar. O nível
de escolaridade surgiu na análise bivariada como fator protetor
para o excesso de peso, mas esse efeito deixou de ser significativo após ajustamento para as restantes variáveis.
Obesidade: O risco de obesidade era superior para o grupo
_Materiais e métodos
O presente estudo utiliza dados do Inquérito Nacional de Saúde
de 2014 (INS) realizado pelo Instituto Nacional de Estatística
em colaboração com Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge numa amostra probabilística representativa da população portuguesa (n=18204).
etário 55-64 anos (RRR=8,64) relativamente ao grupo etário
de homens mais novos, isto é 15-24 anos. Em relação ao
nível de escolaridade, verificou-se que os homens com ensino
secundário (RRR=0,52) ou superior (RRR=0,39) tinham um
menor risco de desenvolver obesidade em relação aos homens
apenas com ensino pré-escolar.
As estimativas de prevalência de excesso de peso e da obesi-
Mulheres
dade foram obtidas com base no IMC, calculado a partir de
A prevalência de excesso de peso e de obesidade nas mulhe-
peso e altura autorreportados. Considerou-se um IMC igual ou
res, em 2014, foi de 32,18% [IC95%:30,85-33,54] e 17,64%
2
superior a 30 Kg/m como indicador de obesidade e um IMC
[IC95%:16,57-18,76], respetivamente (tabelas 1-3).
2
entre 25 e 29,9 Kg/m como indicador de excesso de peso. As
mulheres grávidas (n=72) foram excluídas da análise.
Excesso de peso: As mulheres do grupo etário 65-74 anos
tinham um maior risco de sofrer de excesso de peso (RRR=5,62)
Foi feita uma análise estratificada por sexo, utilizando o
comparativamente ao grupo de mulheres com idades entre os
modelo de regressão logística multinomial incluindo como
15 e os 24 anos. Não foi encontrada associação entre o quintil
variável dependente 3 classes de IMC (IMC <25 Kg/m 2,
25Kg/m 2<=IMC<30Kg/m 2, IMC >= 30 Kg/m 2 ) e as covariáveis
de rendimento e o excesso de peso mas verificou-se que o nível
de escolaridade se encontrava inversamente associado com o
grupo etário, nível de escolaridade e rendimento. Foram cal-
excesso de peso nas mulheres. Assim, as mulheres com o nível
culadas as razões de risco relativo (RRR) para excesso de
de escolaridade 3º ciclo do ensino básico (RRR=0,54), secun-
peso e para a obesidade e todas as estimativas apresentadas
dário (RRR=0,52) e superior (RRR=0,41) apresentavam menor
encontram-se ponderadas de acordo com o desenho amos-
risco de terem excesso de peso comparativamente às mulheres
tral. O tratamento e a análise estatística foram desenvolvidos
apenas com o ensino pré-escolar.
com recurso ao programa Stata, versão 11.
_Resultados
Homens
A prevalência de excesso de peso e de obesidade nos
homens, em 2014, foi de 41,71% [IC95%:40,02-43,43] e 14,90%
[IC95%:13,72-16,16] respetivamente (tabelas 1-3).
Obesidade: O risco de sofrer obesidade era 8,58 vezes superior para o grupo etário 55-64 anos comparativamente ao
grupo etário 15-24 anos (RRR=8,58). As mulheres pertencentes ao 5º quintil de rendimento (maior) tinham menor risco de
serem obesas em comparação com as mulheres do 1º quintil
(menor) (RRR=0,67).
O nível de escolaridade encontrava-se associado com a obesi-
Excesso de peso: Comparativamente ao grupo etário 15-24
dade nas mulheres. Verificamos que as mulheres com o 3º ciclo
anos o risco de um homem ter excesso de peso era 6,36 vezes
do ensino básico (RRR=0,41), ensino secundário (RRR=0,34)
superior para o grupo etário 55-64 anos (RRR=6,36). Não foi
ou ensino superior (RRR=0,19) apresentavam menor risco de
encontrada associação entre o quintil de rendimento e o exces-
serem obesas relativamente às mulheres apenas com o ensino
so de peso. Os homens com ensino superior apresentavam
pré-escolar.
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Tabela 1:
Prevalências de excesso de peso e obesidade estratificadas por sexo de acordo com grupo
etário, nível de escolaridade e quintil de rendimento, com intervalo de confiança a 95%.
Excesso de peso
Homens
Obesidade
Mulheres
Homens
Mulheres
Grupo etário
15-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75+
18,97
15,03
5,32
5,03
[15,35;23,22]
[11,88;18,85]
[3,2;8,72]
[3,28;7,64]
35;2
16,77
7,98
10,96
[30,55;40,14]
[13,81;20,21]
[5,8;10,9]
[8,19;14,52]
43,49
29,35
15,33
13,74
[39,68;47,37]
[26,33;32,57]
[12,57;18,57]
[11,53;16,3]
45,36
33,75
20,62
21,50
[41,24;49,54]
[30,45;37,22]
[17,4;24,26]
[18,5;24,84]
50,98
41,24
19,66
26,01
[47,21;54,74]
[37,64;44,93]
[16,76;22,92]
[22,97;29,29]
49,78
45,24
18,91
25,59
[45,28;54,28]
[41,94;48,58]
[15,82;22,44]
[22,48;28,97]
49,44
41,31
15,46
18,1
[45,11;53,78]
[37,82;44,9]
[12,71;18,67]
[15,44;21,1]
47,74
43,61
20,18
24,85
[41,99;53,55]
[39,81;47,48]
[15,67;25,61]
[21,91;28,05]
Nivel de escolaridade
Pré-escolar
Básico 1 e 2 ciclo
Básico 3 ciclo
Secundário
Superior
47,25
40,18
18,74
26,24
[44,66;49,85]
[37,83;42,59]
[16,75;20,91]
[24,14;28,45]
34,18
26,31
15,25
13,76
[30,95;37,57]
[23,17;29,71]
[12,62;18,32]
[11,35;16,58]
39,24
25,43
9,70
11,74
[35,27;43,36]
[22,53;28,56]
[7,74;12,09]
[9,66;14,21]
40,70
23,28
10,06
7,81
[36,19;45,37]
[20,22;26,65]
[7,53;13,3]
[6,09;9,96]
37,91
31,82
15,75
22,44
[34,17;41,8]
[28,92;34,87]
[13,02;18,94]
[19,94;25,16]
42,20
35,66
15,65
20,12
[38,72;45,76]
[32,92;38,5]
[13,28;18,36]
[17,8;22,66]
40,89
33,54
15,92
17,48
[37,36;44,52]
[30,58;36,65]
[13,2;19,07]
[15,22;20]
43,16
31,39
14,62
16,01
[39,57;46,83]
[28,31;34,65]
[12,17;17,47]
[13,74;18,58]
43,66
27,85
12,94
10,92
[39,91;47,49]
[24,83;31,09]
[10,73;15,54]
[8,74;13,57]
Quintil de rendimento
1º (mais baixo)
2º
3º
4º
5º (mais alto)
Quintil de rendimento corresponde a quintil do rendimento mensal líquido por adulto equivalente
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Tabela 2:
Estimativas de razão de riscos relativos (RRR) no excesso de peso e obesidade de acordo com grupo etário, quintil de rendimento e
nível de escolaridade para o sexo masculino em 2014 com intervalo de confiança a 95%.
RRR bruto excesso de peso
RRR
p-value
RRR ajustado excesso de peso
RRR
IC 95%
p-value
RRR bruto obesidade
RRR
IC 95%
p-value
RRR ajustado obesidade
IC 95%
RRR
p-value
IC 95%
Grupo etário
15-24
ref
25-34
2,26
<0.001
1,61
3,18
2,53
<0.001
1,80
3,56
1,83
0,072
0,95
3,54
2,26
0,015
1,18
4,35
35-44
3,73
<0.001
2,74
5,09
4,15
<0.001
3,03
5,67
4,69
<0.001
2,63
8,38
5,63
<0.001
3,18
9,95
45-54
4,77
<0.001
3,42
6,65
5,06
<0.001
3,59
7,11
7,73
<0.001
4,43
13,47
8,14
<0.001
4,66
14,22
55-64
6,25
<0.001
4,60
8,50
6,36
<0.001
4,62
8,75
8,60
<0.001
4,74
15,59
8,64
<0.001
4,76
15,67
65-74
5,62
<0.001
3,99
7,93
5,61
<0.001
3,89
8,09
7,62
<0.001
4,17
13,92
7,32
<0.001
3,97
13,52
75+
5,07
<0.001
3,68
6,99
4,87
<0.001
3,42
6,95
5,66
<0.001
3,15
10,16
4,99
<0.001
2,70
9,22
ref
ref
ref
Quintil de rendimento
1 (mais baixo)
ref
ref
ref
ref
2
1,21
0,105
0,96
1,53
1,19
0,144
0,94
1,51
1,08
0,636
0,78
1,49
1,08
0,656
0,78
1,49
3
1,12
0,353
0,88
1,41
1,13
0,327
0,88
1,45
1,05
0,789
0,75
1,46
1,10
0,602
0,78
1,54
4
1,21
0,104
0,96
1,53
1,24
0,093
0,97
1,59
0,99
0,945
0,71
1,37
1,10
0,582
0,78
1,54
5 (mais alto)
1,20
0,138
0,94
1,53
1,23
0,146
0,93
1,63
0,86
0,365
0,62
1,20
1,07
0,71
0,74
1,56
Nivel de escolaridade
Pre-escolar
ref
ref
ref
ref
Básico 1 e 2 ciclo
0,94
0,708
0,70
1,27
0,98
0,915
0,72
1,35
0,89
0,541
0,60
1,31
0,86
0,457
0,57
1,29
Básico 3 ciclo
0,47
<0.001
0,35
0,65
0,76
0,133
0,53
1,09
0,50
0,002
0,33
0,77
0,78
0,32
0,48
1,27
Secundário
0,52
<0.001
0,38
0,72
0,87
0,482
0,59
1,28
0,31
<0.001
0,19
0,48
0,52
0,016
0,31
0,88
Superior
0,55
0,001
0,39
0,77
0,67
0,049
0,45
1,00
0,32
<0.001
0,20
0,51
0,39
0,001
0,22
0,69
35
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2016
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Tabela 3:
Estimativas de razão de riscos relativos (RRR) no excesso de peso e obesidade de acordo com grupo etário, quintil de rendimento e
nível de escolaridade para o sexo feminino em 2014 com intervalo de confiança a 95%.
RRR bruto excesso de peso
RRR
p-value
RRR ajustado excesso de peso
RRR
IC 95%
p-value
RRR bruto obesidade
RRR
IC 95%
p-value
RRR ajustado obesidade
IC 95%
RRR
p-value
IC 95%
Grupo etário
15-24
ref
25-34
1,07
0,727
0,74
1,53
1,33
0,132
0,92
1,92
2,08
0,012
1,17
3,70
2,86
<0.001
1,59
5,17
35-44
2,37
<0.001
1,72
3,26
2,78
<0.001
1,99
3,87
3,31
<0.001
2,02
5,43
4,06
<0.001
2,45
6,73
45-54
3,41
<0.001
2,45
4,74
3,52
<0.001
2,52
4,93
6,49
<0.001
3,95
10,67
6,12
<0.001
3,69
10,15
55-64
5,64
<0.001
4,08
7,79
5,30
<0.001
3,80
7,40
10,62
<0.001
6,50
17,37
8,58
<0.001
5,19
14,19
65-74
7,01
<0.001
5,08
9,68
5,62
<0.001
3,97
7,96
11,85
<0.001
7,20
19,50
7,61
<0.001
4,55
12,73
75+
4,77
<0.001
3,45
6,60
3,27
<0.001
2,28
4,69
6,24
<0.001
3,77
10,35
3,18
<0.001
1,83
5,53
ref
ref
ref
Quintil de rendimento
1 (mais baixo)
ref
2
1,11
0,311
0,90
1,37
1,15
0,217
0,92
1,43
0,89
0,329
0,71
1,12
0,96
0,707
0,75
1,21
3
0,94
0,592
0,76
1,17
1,05
0,644
0,85
1,31
0,70
0,003
0,55
0,89
0,82
0,132
0,64
1,06
4
0,83
0,106
0,67
1,04
1,05
0,659
0,84
1,32
0,60
<0.001
0,47
0,78
0,84
0,23
0,63
1,12
5 (mais alto)
0,63
<0.001
0,50
0,78
0,89
0,404
0,68
1,17
0,35
<0.001
0,26
0,47
0,67
0,036
0,47
0,97
ref
ref
ref
Nivel de escolaridade
Pre-escolar
ref
ref
ref
ref
Básico 1 e 2 ciclo
0,84
0,145
0,66
1,06
0,89
0,386
0,69
1,16
0,96
0,752
0,75
1,24
0,83
0,196
0,63
1,10
Básico 3 ciclo
0,33
<0.001
0,25
0,44
0,54
<0.001
0,39
0,75
0,31
<0.001
0,22
0,42
0,41
<0.001
0,29
0,58
Secundário
0,30
<0.001
0,23
0,39
0,52
<0.001
0,37
0,72
0,24
<0.001
0,18
0,33
0,34
<0.001
0,23
0,50
Superior
0,24
<0.001
0,18
0,32
0,41
<0.001
0,28
0,59
0,14
<0.001
0,10
0,20
0,19
<0.001
0,12
0,31
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artigos breves_ n. 8
_Conclusões
Referências bibliográficas:
Os resultados obtidos neste estudo sugerem que o grupo
(1) World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic :
report of a WHO Consultation on Obesity. Geneva: WHO, 2000. (WHO Technical Report
Series 894). www.who.int/nutrition/publications/obesity/WHO_TRS_894/en/
etário e o nível de escolaridade estão geralmente associados
ao excesso de peso e obesidade. O grau de cada associação, contudo, varia, verificando-se que o nível de escolaridade tem mais influência no sexo feminino. Apesar do aumento
da idade ser um fator de risco para o desenvolvimento desta
condição em ambos os sexos, um maior nível de escolaridade é um fator protetor relativamente a ter excesso de peso ou
obesidade, principalmente no sexo feminino. Este facto está
alinhado com os resultados apresentados no relatório da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico (OCDE) que evidencia a ligação entre a escolaridade e a
obesidade, especialmente no sexo feminino (2).
Não obstante, é de notar que as prevalências apresentadas se
baseiam em dados autorreportados de peso e altura, pelo que
é importante considerar que as prevalências reais, obtidas através de medições antropométricas, serão ainda superiores tal
(2) Devaux M, Sassi F, Church J, et al. Exploring the relationship between education and
obesity. OECD Journal: Economic Studies. 2011;1:1-40.
www.oecd.org/eco/growth/relationship%20education%20and%20obesity.pdf
(3) do Carmo I, Carreira M, Almeida MD, et al. Prevalence of obesity in portuguese
population. Int J Obes. 2000; 24(Suppl.1): S91.
www.nature.com/ijo/journal/v24/n1s/pdf/0801410a.pdf
(4) do Carmo I, Dos Santos O, Camolas J, et al. Overweight and obesity in Portugal: national
prevalence in 2003-2005. Obes Rev. 2008;9(1):11-9. Epub 2007 Nov 23.
(5) Instituto Nacional de Estatística, Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge.
Inquérito Nacional de Saúde 2014. Lisboa: INE, 2016.
www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_publicacoes&PUBLICACOESpub_boui=26
3714091&PUBLICACOESmodo=2
(6) Instituto Nacional de Estatística, Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge.
Inquérito Nacional de Saúde 2005/2006. Lisboa: INE, 2009.
www.ine.pt/xportal/xmain?xpid=INE&xpgid=ine_destaques&DESTAQUESdest_boui=6449
883&DESTAQUESmodo=2
(7) Gallus S, Lugo A, Murisic B, et al. Overweight and obesity in 16 European countries. Eur
J Nutr. 2015;54(5):679-89. Epub 2014 Aug 5.
(8) Tolonen H, Koponen P, Mindell JS, et al.; European Health Examination Survey Pilot
Project. Under-estimation of obesity, hypertension and high cholesterol by self-reported
data: comparison of self-reported information and objective measures from health
examination surveys. Eur J Public Health. 2014;24(6):941-8.
(9) Cutler, D, Lleras-Muney A. Education and Health: evaluating theories and evidence.
Cambridge: National Bureau of Economic Research, 2006. (NBER Working Paper 12352).
www.nber.org/papers/w12352.pdf
como já se encontra descrito na literatura (8). Comportamentos
de risco como dietas hipercalóricas e ausência de atividade física estão na génese desta situação e os fatores socioeconómicos, como a educação, podem ter um papel fundamental na
mudança destes comportamentos e consequentemente no controlo desta situação (1). O papel da educação na saúde tem sido
demonstrado, podendo ocorrer por diferentes vias (2) (9). Tendo em conta os resultados apresentados relativamente ao efeito protetor da escolaridade no excesso de peso e obesidade, é
importante que se sejam planeadas estratégias mais holísticas e
intersectoriais na prevenção desta condição. O aumento do nível de escolaridade da população pode ser, no longo prazo, uma
forma de controlar este grave problema de saúde pública.
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Determinantes de Saúde
_Avaliação do nível de literacia para a saúde numa amostra portuguesa
Health literacy assessment in a Portuguese sample
Alexandra Costa 1 Luís Saboga-Nunes 2, Luciana Costa 1
[email protected]
(1) Depar tamento de Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças Não Transmissíveis, Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, Lisboa, Por tugal
(2) Rede Lusófona para a Promoção da Literacia para a Saúde. Centro de Investigação em Saúde Pública, Escola Nacional de Saúde Pública. Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal
_Resumo
_Introdução
A Literacia para a Saúde (LS) está relacionada com a capacidade de lidar
com a informação sobre saúde, nomeadamente no que diz respeito ao
seu acesso, compreensão, interpretação, avaliação, aplicação e utilização em diversas situações e ao longo do ciclo de vida. Em 2012, o European Health Literacy Project Consortium (Consórcio HLS-EU) avaliou
o nível de LS em oito Estados-Membros europeus. Nesse contexto, foi recolhida informação sobre os níveis de LS de uma amostra da população
portuguesa (n=1180) seguindo a metodologia do consórcio anteriormente
referido. Os resultados obtidos mostram uma prevalência de LS limitada
(representando 55,9% dos inquiridos) na amostra portuguesa, apresentando assim o segundo nível mais baixo de LS comparativamente aos oito
países incluídos no estudo desenvolvido pelo Consórcio HLS-EU, precedido da Bulgária. Uma vez que um nível LS inadequado em termos populacionais tem implicações negativas nos ganhos em saúde, na utilização
dos serviços de saúde e, consequentemente, nos gastos em saúde, é indispensável e urgente colocar a promoção da LS na agenda das políticas
públicas.
Segundo a Carta de Ottawa (1) a promoção da saúde é o pro-
_Abstract
Health Literacy (HL) is related to the ability to deal with relevant information about health, namely the ability to access, understand, appraise
and apply health information in several situations along the life cycle.
In 2012, the European Health Literacy Project Consortium (HLS-EU Consortium) assessed the level of HL in eight EU member states. In this context, it was collected information for the HL levels in a sample of the
Portuguese population (n = 1180) following the methodology of the Consortium referred above. The results showed a prevalence of limited HL
in the Portuguese sample (representing 55.9% of the respondents), thus
presenting the second lowest level of HL compared to eight countries
included in the study developed by HLS -EU Consortium, preceded by
Bulgaria. Once an inadequate HL level in terms of population has negative implications for health gains in the use of health services and, consequently in health costs, is indispensable and urgent to promote HL in
the public policy agenda.
cesso que visa criar condições para que as pessoas aumentem a sua capacidade de controlar os fatores determinantes da
saúde (estilos de vida individuais, redes sociais comunitárias e
condições socioeconómicas, culturais e ambientes gerais), no
sentido de melhorá-la. Por outro lado, a Literacia para a Saúde
(LS) é um instrumento pertinente no âmbito da promoção da
saúde (2). Segundo o European Health Literacy Project Consortium (HLS-EU Consortium), “a literacia para a saúde está ligada
à literacia e implica o conhecimento das pessoas, a motivação
e as competências para aceder, compreender, avaliar e aplicar
informações sobre saúde, a fim de fazer julgamentos e tomar
decisões na vida quotidiana em matéria de cuidados de saúde,
prevenção da doença e promoção da saúde, para manter ou
melhorar a qualidade de vida durante o curso da vida” (3).
No contexto da investigação HLS-EU, em 2012 foi desenvolvida
a operacionalização do conceito de LS e proposto um modelo
conceptual (4) como instrumento da medida da LS em amostras de oito Estados-Membros europeus a partir da aplicação
do European Health Literacy Survey (3).
Em 2013, o mesmo questionário foi traduzido, adaptado e validado em Portugal (HLS-EU-PT®) no contexto da
Rede Lusófona para a Promoção da Literacia para a Saúde
(www.literacia-saude.info), e apresentados posteriormente alguns resultados preliminares sobre a amostra aqui
estudada (5). Foram ainda realizados estudos adicionais
com vista à aferição da LS nacional a partir da aplicação do
mesmo instrumento de medição, ainda que com algumas alterações e em diferentes amostras (6,7).
38
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Seguindo o conceito do HLS-EU, foram construídos diferen-
_Objetivos
tes sub-índices com base nos valores médios dos itens de
Aferir o nível de LS de uma amostra portuguesa utilizando a
LS. Primeiramente foram apurados índices para as três áreas
metodologia HLS-EU, e comparar com os resultados publica-
da LS: cuidados de saúde (16 itens), prevenção da doença
dos pelo Consórcio HLS-EU para os 8 Estados-Membros eu-
(16 itens) e promoção da saúde (15 itens). Paralelamente, foi
ropeus estudados nesse contexto.
calculado o índex de saúde geral que compreende o total dos
_Material e métodos
47 itens, que aqui se pretende sublinhar.
Entre 2011 e 2013 foram recolhidos em Portugal Continental
_Resultados
1180 inquéritos. A metodologia do Eurobarómetro serviu de
De acordo com os resultados obtidos, a amostra portuguesa
padrão à avaliação da LS tendo sido retidas 983 respostas
aqui referenciada apresenta 59,9% dos inquiridos com um nível
(inquéritos válidos), que incluiu residentes com 15 ou mais
de LS limitada, que corresponde à soma dos níveis ‘problemá-
anos através de uma estratégia multi-etápica, depois de apli-
tica’ e ‘ inadequada' (gráfico 1). Assim, comparativamente aos
cados os critérios pré-estabelecidos e a validação da versão
resultados do relatório HLS-EU (3), só a Bulgária apresenta pior
portuguesa (HLS-EU-PT) (5).
cenário de LS limitada representando 62% dos inquiridos do
O Consórcio HLS-EU identificou um conjunto de competências
total dos 9 Estados-Membros estudados. Por outro lado, um
básicas: informação e conhecimento, competências cognitivas
valor de 12,4% do total dos inquiridos dos 8 países reportados
gerais, papéis sociais, gestão médica, estilos de vida saudá-
inicialmente (3) demonstraram um nível de LS geral inadequado.
veis, competências motivacionais, atitudes e valores, acedidas
Contudo, com o acréscimo dos resultados da amostra portu-
a partir da avaliação de 47 itens, usando uma escala de auto-
guesa aqui em análise, esse valor sobe para 13,7%. A adenda
avaliação de 4 níveis (de muito fácil a muito difícil) para medir
dos resultados portugueses faz assim com que nível ‘proble-
a dificuldade sentida na concretização das tarefas apresenta-
mático’ supere ligeiramente o nível ‘suficiente’, em relação aos
das relevantes em saúde, pretendendo-se assim que o inquiri-
resultados do relatório original. Finalmente, o nível ‘problemá-
do apontasse indicadores sobre a promoção da sua saúde, a
tico’ de LS é aquele que apresenta uma maior percentagem
gestão da sua doença ou a sua prevenção. Foram definidos
correspondendo a 35,3% do total dos inquiridos europeus.
níveis para os quatro índices (geral, cuidados de saúde, prevenção da doença e promoção da saúde), que dividiram os scores
Comparativamente aos estudos publicados em Portugal utili-
em quatro categorias: ‘inadequada’, ‘problemática’, ‘suficiente’
zando este mesmo inquérito (6,7) (gráfico 2), a amostra aqui
e ‘excelente’ LS.
analisada apresenta valores de LS “limitada” muito próximos
Gráfico 1:
Nível de literacia para a saúde geral, por Estado-Membro e Total (incluindo a amostra portuguesa-PT).
NL
IE
PL
EL
DE
Europa
AT
ES
PT
BG
25,1
26,9
46,33
19,5
32,6
10,4
29,7
20%
13,7
38,2
18,2
50,8
7,5
36,1
26,6
11,3
11
35,3
33,7
9,1
13,9
35,3
35,2
9,9
10,2
30,9
34,1
19,6
10,3
34,4
39,6
15,8
1,8
29,7
35,9
15,6
10%
Inadequada LS
38,7
21,3
0%
Problemática LS
Suficiente LS
E xcelente LS
23,8
35,2
30%
40%
50%
26,9
60%
70%
80%
90%
100%
AT [n=979]; BG [n=925]; DE* (RV ) [n=1045]; EL [n= 998]; ES [n=974]; IE [n=959]; NL [n=993]; PL [n=921]; PT [n=983]; Total [n=8777]
* apenas Renânia Vestefália
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Gráfico 2:
Nível de literacia para a saúde geral (%), em três estudos portugueses e HLS-EU (Total 8 Estados-Membros).
Suficiente LS
E xcelente LS
HLS-EU [3]
16,5
Estudo 1 [6]
8,4
Estudo 2 [7]
8,6
HLS -EU-PT
Inadequada LS
35,2
12,4
36
30,1
44,4
42,4
10,4
0%
Problemática LS
38,1
29,7
20%
17
10,9
36,1
40%
60%
23,8
80%
100%
HLS-EU [n=7795]; Estudo 1 [n=1004]; Estudo 2 [n=2104]; HLS-EU-PT [n=983]
dos encontrados num dos estudos (6) (59,9% vs 61,4%, respe-
_Conclusão
tivamente), enquanto superiores ao outro (59,9% vs 49%) (7).
Os dados aqui apresentados permitem tecer algumas inferências
A LS “inadequada” aparece, no entanto, com valores superio-
sobre o estado da LS do nosso país no seio da UE. Uma vez que
res a ambos os estudos referidos (23,8% vs 17% e 10,9%).
são relativamente escassos os estudos que investigam exausti-
_Discussão
vamente a LS das populações e os seus condicionantes(3) estas
abordagens são pioneiras e podem contribuir para uma discus-
Os resultados obtidos a partir deste trabalho mostram que os
são alargada das condicionantes da LS e as estratégias a seguir
cidadãos portugueses estudados têm dificuldades assinaláveis
para alargar a «saúde a todas as políticas». Deste modo, os ci-
no que concerne às diferentes formas de lidar com informação
dadãos deverão ser chamados ao centro da discussão, numa
de relevo sobre saúde: capacidade de acesso a informação;
lógica de verdadeira coprodução em saúde, onde população, go-
compreensão da informação; capacidade de interpretação e
vernantes e profissionais de saúde são aliados numa construção
avaliação da informação e a sua aplicação/utilização em situa-
salutogénica de saúde. Pretende-se, através desta ilustração co-
ções diversas e ao longo do seu ciclo de vida. As diferenças
locar a promoção da LS na agenda das políticas públicas e do-
no nível de LS-Geral nesta amostra relativamente às outras
cumentar essa necessidade.
estudadas em Portugal, devem-se muito provavelmente a diferenças nas caraterísticas sociodemográficas na população
analisada. Contudo, é necessário uma análise mais aprofundada de forma a tirar conclusões sobre esta matéria.
Constata-se que na UE uma LS limitada não é um problema
minoritário e que se circunscreva a um Estado-membro isoladamente. Adicionalmente, as percentagens para as quatro
categorias do índice de LS-Geral mostram uma variação considerável entre os vários países. Por exemplo, para o nível
‘inadequado’ de LS verifica-se que os valores variam entre
2% e 27%. Assim, vários fatores e suas associações poderão
ter influência nos resultados observados e por isso deverão
ser tomados em consideração na construção casuística de
políticas públicas de promoção da LS.
Referências bibliográficas:
(1) World Health Organization.The Ottawa charter for health promotion.[Em linha]. (consult.
14/09/2016). www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/ottawa/en/
(2) Regional Office for Europe of the World Health Organization. Health literacy: the solid
facts. Copenhagen: WHO, 2013.
www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/190655/e96854.pdf
(3) HLS-EU Consortium. Comparative report oh health literacy in eight EU Member States.
The European Health Literacy Survey HLS-EU, 2012.
http://ec.europa.eu/chafea/documents/news/Comparative_report_on_health_literacy_in
_eight_EU_member_states.pdf
(4) Sørensen K, Van den Broucke S, Fullam J, et al.; (HLS-EU) Consortium Health Literacy
Project European. Health literacy and public health: a systematic review and integration
of definitions and models. BMC Public Health. 2012;12:80.
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/22276600/
(5) Saboga-Nunes L, Sørensen K, Pelikan J. Hermêutica da literacia em saúde e sua
avaliação em Portugal (HLS-EU-PT). In: 40 anos de democracia(s): Progressos,
contradições e prospectivas. Atas do VIII Congresso Português de Sociologia. Lisboa:
Associação Portuguesa de Sociologia, 2014.
(6) Saúde que Conta-ENSP/Lilly Portugal. Questionário Europeu de Literacia em Saúde em
Portugal [Em linha]. (consult.14/09/2016) Disponível em:
www.saudequeconta.org/index.php/site/literacia
(7) Espanha R, Ávila P, Mendes R. Literacia em Saúde em Portugal. Lisboa: Fundação
Calouste Gulbenkian, 2016.
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Determinantes de Saúde
_Causas metabólicas de rabdomiólise associadas a mutações no gene LPIN1
Metabolic causes of rhabdomyolysis associated with LPIN1 mutations
Célia Nogueira, Diana Nunes, Altina Lopes, Laura Vilarinho
[email protected]
Unidade de Rastreio Neonatal Metabolismo e Genética. Depar tamento de Genética Humana, Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, Por to, Por tugal.
_Resumo
A rabdomiólise resulta da lise do músculo-esquelético, devido à lesão no
tecido muscular com consequente libertação de componentes intracelulares do músculo para a corrente sanguínea, originando mioglobinúria e,
nos casos mais graves, falência renal aguda. As causas mais frequentes
de rabdomiólise são o consumo de álcool, drogas, exercício físico intenso, compressão muscular traumática e infeções. As miopatias metabólicas são causas de rabdomiólise e decorrem da incapacidade em produzir
a quantidade de ATP adequada às necessidades das células musculares, por deficiência de enzimas do metabolismo dos glícidos, lípidos ou
nucleósidos. Normalmente surgem na infância, sob a forma de fraqueza muscular e mioglobinúria recorrentes após exposição a estímulos que
em condições normais não causam necrose muscular, como é o caso do
exercício físico ligeiro, infeções virais ou jejum prolongado. Estas doenças
são normalmente causadas por defeitos na β-oxidação mitocondrial dos
ácidos gordos, no entanto alterações no metabolismo da Lipina constituem a segunda causa mais comum de rabdomiólise com início precoce.
Esta deficiência é autossómica recessiva e está associada a mutações
no gene LPIN1. Neste sentido foi implementado este estudo genético na
nossa Unidade, o que permitiu a identificação do primeiro doente português com uma nova mutação no gene LPIN1. Este estudo contribuiu para
esclarecer a causa da doença nesta família, expandir o espectro mutacional deste gene, assim como oferecer um aconselhamento genético e
diagnóstico pré-natal às famílias afetadas. Os nossos dados corroboram
assim a importância do estudo molecular do gene LPIN1 para confirmar
doentes (crianças e adultos) com rabdomiólise recorrente. A caraterização molecular destes doentes é importante uma vez que existe a possibilidade de um tratamento adequado.
early onset. This disease is autosomal recessive and is associated with
LPIN1 mutations. This genetic study was implemented in our Unit and
allowed the identification of the first Portuguese patient with a novel
mutation in LPIN1 gene, which contributes to clarify the cause of the
disease in this family, to expand the mutational spectrum of this gene
and will be important for an accurate genetic counseling. Our data corroborate the importance of the molecular study of the LPIN1 gene to
confirm recurrent rhabdomyolysis in children and adults. The molecular characterization of these patients is important as there is a possibility of an adequate treatment.
_Introdução e objetivo
A rabdomiólise (RM) é uma síndrome clínico-laboratorial que
resulta da lise das células musculares esqueléticas causando
mioglobinúria e evoluindo em alguns casos para insuficiência renal (1). A RM está associada a várias causas, nomeadamente: compressão muscular traumática, exercício físico
intenso, consumo de álcool, aumento da temperatura corporal, hipoperfusão muscular, causas tóxicas e farmacológicas,
alterações eletrolíticas e endócrinas, infeções e causas hereditárias (2). As causas de RM podem assim dividir-se em
traumáticas (adquiridas) e não-traumáticas (hereditárias)
(tabela 1), ocorrendo estas últimas cinco vezes mais que as
_Abstract
traumáticas (1). Independentemente da causa esta patologia
Rhabdomyolysis results from damage in skeletal muscle fibres and release of intracellular components of the muscle to the bloodstream,
which leads to myoglobinuria, and in severe cases, acute renal failure.
The most frequent causes of rhabdomyolysis are alcohol and other
drugs consumption, excessive physical activity, trauma and infections.
As metabolic myopathies are causes of rhabdomyolysis and result
from the inability to produce an adequate amount of ATP for muscle
needs, due to enzymatic deficiencies in carbohydrates, lipids or nucleosides metabolism. Usually occur in childhood and are expressed by
pain, muscle weakness and myoglobinuria after physical exercise,
viral infections or fasting, which under normal conditions do not cause
muscle necrosis. These diseases are frequently caused by defects in
mitochondrial fatty acids β-oxidation, however defects in lipin metabolism represent the second most common cause of rhabdomyolysis with
segue uma via comum, quer por lesão direta das fibras do
músculo-esquelético (causa adquirida), quer por deficiência
na produção de energia (causas hereditárias), levando ambas
à necrose das fibras musculares (3). Assim, os principais sintomas de RM são: mialgia, fraqueza muscular, mioglobinúria
e falência renal.
Na ausência de tratamento esta doença pode causar
morte por disfunção renal, cardíaca e hematológica _(5). O
tratamento consiste essencialmente em administrar por
meio intravenoso, após os primeiros sintomas, uma solução
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Tabela 1:
Traumáticas
Adquiridas
Causas de rabdomiólise (RM), adaptado de (4).
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Não-Traumáticas
Hereditárias
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Drogas/ Toxinas
Abuso de álcool
Infeção/Sepsis
Esforço físico extremo
Lesão por esmagamento
Isquémia
Per turbação metabólica
Doenças neurológicas primárias
Idiopática
Hiper termia maligna
Distrofias musculares
Canalopatias musculares
Sindrome de infusão de propafol
Alterações no metabolismo dos ácidos gordos
(deficiência de: VLCAD, CPTI, CPTII)
Alterações no metabolismo do glicogénio Glicogenoses (tipo V, VII, IX, X, XI, XII, XIII, XIV )
Doenças mitocondriais
Doenças na bomba de cálcio (gene RYR1)
Distrofias musculares e miopatias
Doenças do metabolismo da lipina (gene LPIN1)
altamente concentrada de glucose (6), seguida de hidratação
sódios de RM em doentes pediátricos com idade inferior aos 6
intravenosa com a administração de soro fisiológico (1,5L/h) (2)
anos e com níveis de CK elevados (>10.000 U/L) (6), no entan-
e por fim, alcalinização da urina para minimizar a precipitação
to as mutações em heterozigotia estão associadas a doentes
de mioglobina nos rins (7). Assim, o diagnóstico e a terapêutica
precoce da RM são fundamentais para evitar a progressão da
doença (2).
adultos_(10) que podem apresentar como sintomas, câimbras e
mialgia provocadas pelo exercício (8).
O gene LPIN1 possui 5363 pb, distribuídos por 20 exões, dos
Doenças do metabolismo da Lipina
quais 19 são transcritos. Este gene localiza-se no cromossoma
As miopatias metabólicas são consideradas causas raras de
2p25.1 e codifica a proteína lipin-1.
RM que se encontram normalmente associadas a defeitos na
β-oxidação mitocondrial dos ácidos gordos, no entanto, alterações no metabolismo da lipina, constituem a segunda causa
mais comum de RM com início precoce (3,4,8). Esta deficiência
é autossómica recessiva e está associada a mutações no gene
LPIN1. Este gene foi identificado pela primeira vez em 2008 por
Zeharia et al. (9), associado a RM grave e recorrente, desencadeada por febre, exercício, anestésicos e jejum prolongado.
Segundo a revisão da literatura (10) e a base de dados profissional The Human Gene Mutation Database (HGMD) estão
descritas 36 mutações, 22 missense/nonsense, 4 mutações de
splicing, 6 pequenas deleções, 2 inserções, 1 deleção/inserção
e 1 grande deleção. Esta última funciona como hotspot mutacional e está localizada entre os exões 17 e 19: c.2295866_2410-30del1763 (11).
As mutações no gene LPIN1 originam deficiências do metabo-
Na figura 1 estão representadas todas as mutações descritas
lismo energético e são responsáveis por mais de 50% dos epi-
até ao momento neste gene.
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Figura 1:
Mutações descritas no gene LPIN1, adaptado de (10) e HGMD ® professional.
_Objetivo
_Resultados e discussão
Este trabalho tem como objetivo apresentar os resultados
Após a investigação molecular dos 20 doentes selecionados,
do estudo molecular do gene LPIN1 em doentes portugue-
identificou-se uma nova mutação de splicing (c.2142-2A>G)
ses com sintomatologia de RM, suspeitos de alterações no
não descrita na literatura, até este estudo (12), que segun-
metabolismo da lipina.
do previsões bioinformáticas (13) quebra o local aceitador de
splicing. Esta mutação foi identificada numa doente em hete-
_Doentes e métodos
Foram estudados 20 doentes provenientes de hospitais
de todo o país, sendo na maioria crianças. Os principais
sintomas clínicos apresentados foram fraqueza muscular, mialgias e RM recorrente. Estes doentes foram previamente excluídos para doenças da β-oxidação mitocondrial
dos ácidos gordos, pelo que se procedeu ao estudo molecular do gene LPIN1. Este estudo foi efetuado por sequenciação direta de fragmentos amplificados por PCR, a partir de DNA genómico extraído de sangue. Todos os exões
rozigotia, associada a sintomas de RM com mialgia, fraqueza
muscular, fadiga e apneia do sono. No entanto, a filha desta
doente aos 2 anos começou a desenvolver uma clínica grave
de RM com crises recorrentes e níveis de CK elevados. Esta
criança faleceu aos 4 anos devido a uma crise de RM causada por uma gastroenterite, ficando a sua causa de morte
por esclarecer. Como existia DNA disponível, foi pesquisada
a mutação encontrada na mãe, tendo esta sido identificada
em homozigotia. Sendo, por este motivo, provavelmente patogénica e causadora de doença (12).
do gene LPIN1, e respetivas regiões intrónicas flanquea-
Outras variantes foram também identificadas em heterozigo-
doras, foram sequenciados por procedimentos já descri-
tia neste estudo, tais como: p.S286del, p.V494M e p.P610S.
tos. Foi também pesquisada, através da técnica de Long-
Estas variantes podem ser consideradas provavelmente pa-
range PCR, uma grande deleção descrita neste gene (11).
togénicas, segundo alguns recursos bioinformáticos utiliza-
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dos (13-16). A variante p.S286del apenas altera o splicing da
proteína, enquanto que as variantes p.P610S e p.V494M, para
além da alteração de aminoácido, causam alterações na conformação da estrutura da proteína e alteram o splicing proteico. No entanto, outros estudos serão necessários para clarificar a patogenicidade destas variantes.
_Conclusão
As mutações no gene LPIN1 têm sido associadas à segunda
causa mais comum de RM de início precoce, uma causa não
reconhecida há dez anos atrás. Embora se trate de uma doença autossómica recessiva as mutações patogénicas em heterozigotia neste gene podem ser a causa de formas mais leves
de RM em doentes adultos, devido à importância desta proteína (lipin-1) em diversas vias metabólicas.
Este estudo, para além de ser o primeiro estudo molecular
do gene LPIN1 associado à RM realizado em doentes portugueses, também contribuiu para esclarecer o diagnóstico
molecular definitivo numa família com apresentações clíni-
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(13) Human Splicing Finder. www.umd.be/HSF3/
(14) Mutation Taster www.mutationtaster.org
(15) Polyphen-2 http://genetics.bwh.harvard.edu/pph2/
(16) Sift http://sift.jcvi.org/sift-bin/
cas distintas e associadas a uma nova mutação de splicing
(c.2142-2A>G). O estudo deste gene contribuiu também para
expandir o seu espetro mutacional, assim como oferecer um
aconselhamento genético e um diagnóstico pré-natal às famílias de risco. Os nossos dados corroboram assim a importância do estudo molecular do gene LPIN1 para investigar
doentes (crianças e adultos) com RM recorrente, uma vez
que existe a possibilidade de um tratamento adequado.
Artigo adaptado de: Nunes D, Nogueira C, Lopes A, Chaves P, Rodrigues E,
Cardoso T, Leão Teles E, Vilarinho L. LPIN1 deficiency: a novel mutation associated with different phenotypes in the same family. Mol Genet Metab Rep.
2016 Oct 2;9:29-30. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5050266/
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ficha técnica_
_Título: Boletim Epidemiológico Observações
_Periodicidade: Quadrimestral
_ISSN: 0874-2928, 2182-8873 (em linha)
_Numeração: 2ª série
Volume 5, número 17
Setembro- Dezembro 2016
_Diretor
Fernando de Almeida, Presidente do Conselho Diretivo do INSA
_Editores
Carlos Matias Dias, Departamento de Epidemiologia
Elvira Silvestre, Biblioteca da Saúde
_Conselho Editorial Científico
Carlos Matias Dias, Departamento de Epidemiologia
Luciana Costa, Departamento de Promoção da Saúde e Prevenção de
Doenças Não Transmissíveis
Jorge Machado, Departamento de Doenças Infeciosas
Manuela Caniça, Conselho Científico do INSA
Manuela Cano, Departamento de Saúde Ambiental
Peter Jordan, Departamento de Genética Humana
Silvia Viegas, Departamento de Alimentação e Nutrição
_Coordenação técnica Elvira Silvestre, Biblioteca da Saúde
_Composição e paginação Francisco Tellechea, Biblioteca da Saúde
(segundo layout inicial de Nuno Almodovar Design, Lda.)
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