Linfoma esplênico primário em um homem de 70 anos A case

Rev Pat Tocantins
V. 2, n. 04, p. 17-26
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
CASE REPORT
Relato de caso: Linfoma esplênico primário em um homem de 70 anos
A case report: Primary splenic lymphoma in a 70-year-old man
Isabella C. Oliveira¹, Caroline André Souto¹, Micael C. Santana¹ e Virgílio R. Guedes² Maria Cristina da
S. Pranchevicius3
RESUMO
Os linfomas esplênicos primários são neoplasias malignas que ocorrem em menos de 1% dos
pacientes com linfoma. São raramente diagnosticados porque não causam sintomas até a sua
disseminação, fato que obscurece a sua localização primária no baço. No presente relato de
caso, ilustramos um exemplo de linfoma primário de baço em um homem de 70 anos
completamente assintomático que ao se submeter a um exame de imagem simples foi constatada
a presença de um nódulo esplênico inespecífico. Com base nesse relato, foi realizada uma
revisão da literatura sobre essa neoplasia e discutido os pontos de maior relevância sobre o
assunto.
Palavras-chave: Linfoma esplênico primário. Neoplasia. Baço.
ABSTRACT
The primary splenic lymphomas are malignancies that occur in less than 1% of patients with
lymphoma. Rarely diagnosed because they do not cause symptoms until its spread, a fact that
obscures the primary location in the spleen. In this case report, we illustrate an example of a
primary splenic lymphoma in a 70-year-old man who was completely asymptomatic until he did
an common image examn that showed the presence of a nonspecific splenic nodule. Based on
this report, a literature review was performed on this neoplasm and discussed the points of
greatest relevance on the subject.
Key-words: Primary splenic lymphoma. Neoplasm. Spleen.
Graduando em Medicina, Universidade Federal do Tocantins (UFT) – Palmas, Tocantins (TO),
Brasil.
2. Mestrando, docente do Curso de Medicina da Universidade Federal do Tocantins (UFT) –
Palmas, Tocantins (TO), Brasil.
3. Pós-Doutorado, docente do Curso de Medicina da Universidade Federal do Tocantins (UFT) –
Palmas, Tocantins (TO), Brasil. Docente do Departamento de Genética e Evolução (DGE),
Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Paulo (SP), Brasil.
Correspondência: CDA Palmas – Laboratórios de Anatomia Patológica e Citopatologia. 306 Sul
Avenida LO 05, loja 1 - Lt 23 - Plano Diretor Sul, Palmas – Tocantins. CEP: 77021-026. Email:
[email protected].
1.
17
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INTRODUÇÃO
Os
hilares e esplenomegalia marcante, mas
linfomas
a adenopatia periférica está geralmente
esplênicos
ausente³. Além disso, pelo menos 75%
primários (LEP) são descritos nos
dos
contextos de Linfomas Hodking (LH) e
pacientes
apresentam
citopenias.³,9,10
,
não Hodking (LNH)¹ ². O tipo LNH
consiste em um câncer extra-nodal
A maioria desses pacientes têm
biologicamente virulento¹,² que é capaz
tumores
de envolver o baço em uma pequena
morfológicas e um prognóstico de LEP
parcela dos pacientes³. O acometimento
de baixo grau. Poucos evoluem com
esplênico pode fazer parte de uma
curso clínico desfavorável dos linfomas
disseminação difusa do LNH, na qual o
de grandes células9,11,12. Segundo Falk e
baço é apenas um dos múltiplos órgãos
Sutte13,
acometidos³, ou pode ser o local de
diagnosticados
origem primária desse tumor³. De modo
sintomas até a sua disseminação, fato
geral, os linfomas esplênicos primários
que
são neoplasias malignas que ocorrem
primária no baço. Apesar de sua
em menos de 1% dos pacientes com
raridade,
linfoma4,5,6,7. Constituem um conjunto
clinicamente,
de doenças amplo e heterogêneo, cujo
esplenectomia associada, ou não, à
comportamento clínico varia de um
quimioterapia pode levar à remissão a
curso
longo prazo, e até mesmo à cura
indolente até um altamente
agressivo,
sendo
que
células linfoides8.
obscurece
a
eles
não
sua
causam
localização
são
uma
raramente
importantes
vez
que
a
70
anos,
sexo
masculino, aposentado, com histórico
de episódios recorrentes de nefrolitíase
baço e podem se espalhar para outros
ao longo de um ano, foi submetido à
locais quando em fase avançada, em um
ultrassonografia (USG) de abdome para
padrão de disseminação não previsível3,
confirmação diagnóstica de litíase renal.
como para linfonodos regionais, medula
Pode
são
porque
O.M.C.,
Esses tumores se originam no
fígado³.
LEP
RELATO DE CASO
alto grau de variação biológica das
e
os
características
definitiva13.
tal
heterogeneidade clínica se relaciona ao
óssea
com
O ultrassom evidenciou litíase renal
haver
bilateral, hidronefrose à direita e uma
envolvimento adicional de linfonodos
imagem
18
nodular
esplênica
não
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esclarecida. Foi submetido então à
Figura 1: Análise macroscópica do
Tomografia Computadorizada (TC) de
baço. Baço com cápsula espessada e
abdome
opaca.
para
melhor
investigação
clínica da imagem nodular do baço. O
aspecto
da
imagem
revelou-se
inespecífico, e teve como hipóteses
diagnósticas neoplasia primária do baço
(incluindo
hemangioma)
linfoproliferativa.
laboratoriais,
e
Outros
como
doença
exames
hemograma,
leucograma e esfregaço de sangue
periférico
não
apresentaram
Figura 2: Cortes do baço. Múltiplas
anormalidades.
formações
abordagem cirúrgica, por meio de
O exame histopatológico do
esplenectomia total com envio da peça
baço revelou arquitetura alterada com
para análise anatomopatológica, e à
infiltração e proliferação linfóide difusa.
biópsia de medula óssea. A análise
O tecido esplênico apresentou áreas de
macroscópica do baço revelou: pesando
g,
pesando
189g,
proliferação de pequenas células com
medindo
fibrose em traves completas delimitando
14,5x8,5x7,3cm, com cápsula espessada
o nódulo e a vascularização é evidente.
e opaca (Figura 1). Aos cortes mostrou
várias
brancacentas
formações
medindo,
Nota-se ainda fundo celular o composto
nodulares
o
brancacentas
infiltrativas em parênquima esplênico.
Após 30 dias, foi submetido à
189
nodulares
por células linfóides médias e grandes,
conjunto:
com moderado número de mitoses,
4,0x3,4x2,8 cm, associadas a áreas
sendo a distribuição de maneira difusa
vinhosas de consistência friável e
(Figuras 3 e 4).
difluente (Figura 2).
19
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Figura 3: Análise histopatológica do
CD3 – receptor de linfócitos T
(cadeia epsilon)
baço. Arquitetura esplênica alterada por
infiltração e proliferação linfóide difusa.
Polyclonal
Negativo
Ciclina-D1 – proteína reguladora
do ciclo celular (bcl-1)
SP4
Negativo
Proteína antiapoptótica bcl-2
124
Focalme
nte
positivo
Coloração HE. Aumento de 40x.
O
estudo
imunoistoquímico
revelou positividade para CD20 e para
BCL-2
(Figura
também
5).
Evidenciou-se
hiperplasia
de
células
dendríticas foliculares nos nódulos. Os
achados foram, portanto, compatíveis
Figura 4: Análise histológica do baço.
com linfoma de pequenas e grandes
Distribuição difusa de linfócitos atípicos
células B.
em áreas de polpa vermelha e polpa
branca. Coloração HE. Aumento de
100x.
Figura 5: Estudo imunoistoquímico do
Os cortes histológicos do órgão
com representação neoplásica foram
baço.
analisados
métodos
parênquima esplênico com arquitetura
marcadores
geral alterada, à custa de proliferação de
por
imunoistoquímicos
com
À
esquerda,
fragmentos
linfóides selecionados e amplificados
células
através
intermediárias e grandes, com núcleos
de
reações
pelo
sistema
polímero MACH 1 (Biocare).
irregulares.
Os
1
À
pequenas
direita,
imunoistoquímico
resultados obtidos foram:
TABELA
linfóides
de
–
/
estudo
revelando
positividade para CD20.
ESTUDO
A análise histológica da medula
IMUNOISTOQUÍMICO DO BAÇO.
óssea mostrou uma celularidade de 70%
Anticorpos
Clone
Resulta
do
à
custa
das
três
linhagens
Ki-67 (antígeno de proliferação
celular)
M1B1
Positivo 40%
CD10 - antígeno comum da
leucemia linfóide aguda (CALLA)
56C6
Negativo
maturação.
L26
Positivo
imunoistoquímico para estadiamento,
MRK-57
Negativo
cujo resultado é apresentado a seguir:
CD20 – antígeno de linfócitos B
CD23 – células dendríticas
foliculares
20
hematopoéticas, em diversos estágios de
Solicitou-se
estudo
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TABELA 2 – ESTUDO IMUNOISTOQUÍMICO DA
Com o auxílio dos exames
MEDULA ÓSSEA.
histológico e imunohistoquímico, o
Anticorpos
Clone
Resultado
CD20 – antígeno
de linfócitos B
L26
Positivo
CD3 – receptor
de linfócitos T
(cadeia epsilon)
CD138Synd1 –
antígeno de
plasmócitos
Mieloperoxidase
(células de
linhagem
mielogranulocític
a)
Polyclonal Focalment
e positivo
paciente foi diagnosticado com um
Agregado linfóide
linfoma esplênico primário de pequenas
Alguns linfócitos T
e grandes células B CD20+ e BCL-2+, e
MI15
Positivo
Alguns plasmócitos
MPO-7
Positivo
Granulócitos
provável
infiltração
neoplásica
de
medula óssea. O paciente foi então
submetido à quimioterapia e vem sendo
acompanhado
por
equipe
médica
especializada. Seis meses após ter
Observaram-se
diversos
concluído o tratamento, os exames
agregados linfóides constituídos por
periódicos de PET-scan não mostraram
pequenos linfócitos B (CD20+) e alguns
recidiva da doença ou surgimento de
linfócitos T (CD3+) (Figura 6). No
metástases.
contexto clínico de estadiamento de
linfoma
folicular
DISCUSSÃO
previamente
diagnosticado, esses achados foram
Como é um órgão linfóide
considerados suspeitos de infiltração
secundário, o baço pode ser acometido
medular por linfoma B de pequenas
por neoplasias linfóides durante seu
células de pequena carga tumoral.
processo de disseminação. No entanto,
raramente se apresenta como único
local
de
uma
neoplasia
num
critério
anatômico,
a
designação
esplênico"
(LE)
Baseado
Figura 6: Estudo imunoistoquímico da
medula óssea. Medula óssea ricamente
constituído
restrita
a
esplênico primário é confirmado se a
agregado linfóide próximo à trabécula
esquerda)
"linfoma
condição8. O diagnóstico de linfoma
normal presente, em maturação. Nota-se
à
meramente
neoplasias que cumprem esta última
celular para a idade, com hematopoese
(foto
está
linfoide8.
esplenomegalia
por
isolada
ocorre
em
ausência de qualquer outro linfoma
pequenos linfócitos B (CD20+; foto à
localizado, especialmente no fígado ou
direita) e alguns linfócitos T (CD3+).
21
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em gânglios linfáticos paraórticos ou
exames de imagem, inicialmente uma
14
mesentéricos .
ultrassonografia de abdome, seguida por
uma TC. De acordo com a literatura,
Segundo a literatura, a idade
esses dois exames são mandatórios para
média de apresentação do LEP é de 36
todos os pacientes com suspeita de
anos, variando numa faixa de 22-48
linfoma
anos. É mais frequente em mulheres,
com uma relação de 4:114,15.
Diante
dessas informações, infere-se que o
a
neoplasia
costuma
na
estadiamento
dos
à
observa-se
esplênico,
uma
apresentar-se
esplenomegalia
e
sintomas
laboratoriais,
desconforto
abdominal
devido
menos
75%
dos
o
exames
de
imagem,
óssea, tentando assim evitar que a
esplenectomia
e/ou
seja
um
método
diagnóstico dessa patologia8. Ainda que
à
esse procedimento cirúrgico seja um
esplenomegalia marcante8. Além disso,
pelo
confirmar
análise de sangue periférico e medula
mudanças
orgânicos
deve-se
integrada dos sintomas clínicos, exames
assintomáticos
quantitativas no sangue periférico; ou
com
está
diagnóstico através da interpretação
com esplenomegalia assintomática; ou
com
suspeita
suspeitar de um caso de linfoma
apresentação
grande variedade clínica. Os indivíduos
podem
TC
Ainda segundo a literatura, ao se
relação
pacientes,
a
locais nodais e extranodais 8,16.
idoso de 70 anos.
desses
linfomas,
e
confinada ao baço ou se envolve outros
se
apresentar, já que acometeu um homem
Em
método
investigação
linfoproliferativa
perfil fenotípico bem diferente daquele
qual
padrão-ouro
Como
permite determinar se a desordem
paciente em questão enquadrou-se num
no
esplênico8.
método dispensável para diagnóstico de
pacientes
LEP, muitos diagnósticos precoces de
apresentam citopenias ³,9,10.
linfoma não Hodgkin só podem ser
não
No caso apresentado, o paciente
firmados através da retirada do órgão 17,
apresentava
informação que entra em consonância
esplenomegalia,
adenopatias ou outras alterações do
com
exame físico. Além disso, seus exames
Juntamente à esplenectomia, outros
laboratoriais
métodos que podem confirmar um LNH
encontravam-se
sem
anormalidades. O que desencadeou a
são:
suspeita de linfoma esplênico foram os
22
o
caso
biópsias
clínico
prévias
apresentado.
de
nódulos
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linfáticos, medula óssea e/ou tecidos
esplênico primário de pequenas e
17
extraganglionares .
grandes células B CD20+ e BCL-2+.
Concomitantemente,
A análise de sangue periférico
a
biópsia
de
medula óssea revelou suspeita de
também é um passo importante e
infiltração tumoral por pequenas células
obrigatório no diagnóstico de linfoma
B, demonstrando assim que a neoplasia
esplênico. Ela permite identificar tipos
encontrava-se em progressão, e poderia
celulares peculiares, que podem indicar
piorar o prognóstico desse paciente caso
uma doença linfoproliferativa8. Por
levasse ao surgimento de metástases e
outro lado, ela também pode demonstrar
não fosse diagnosticada precocemente.
a presença de populações celulares
linfóides atípicas, e essa informação é
A
ação
conjunta
de
crucial para a análise subsequente da
esplenectomia e quimioterapia pode
amostra por métodos de citometria,
trazer
histopatologia e imunoistoquímica8,18,19.
indivíduos
a
cura
definitiva
acometidos
para
por
os
essa
13
Outro passo fundamental na condução
neoplasia . Até o momento, não há
de um caso de LEP é a biópsia de
evidências suficientes que apóiem a
medula óssea, uma vez que quase
adoção de estratégias de tratamento
sempre esse órgão é acometido 8,20. Esse
diferentes para o LEP. Por essa razão, a
procedimento permite realizar
associação
análise
uma
histopatológica,
imunofenotípica,
biomolecular
e
pela
periférico
de
não
portanto,
o
tratamento
não
evidenciaram
reaparecimento do tumor ou surgimento
de metástases, indicando que o paciente
possibilitou a análise do tecido por
e,
concluído
PET-scan
de LEP. Foi a esplenectomia que
imunoistoquímicos
ser
quimioterápico, os exames seriados de
tornou ainda mais difícil o diagnóstico
histológicos
pode
No caso apresentado, após seis meses
evidenciou anormalidades, fato esse que
métodos
esplenectomia,
adequado para esses tipos de paciente.8
realizados no paciente em questão. A
sangue
e
considerada como o tratamento mais
Esses dois procedimentos foram
de
RituximabR
poliquimioterapia, precedida ou não
citogenética das células colhidas 8,20.
análise
de
provavelmente encontra-se curado.
e
a
CONCLUSÃO
confirmação diagnóstica de linfoma
23
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Os
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
linfomas
esplênicos
Safioleas M. Surgical approach
primários são neoplasias raras que
of primary splenic lymphoma:
podem ser de difícil diagnóstico, pelo
Report of a case and review of
fato
literature. Indian J Hematol
de
as
poderem
manifestações
ser
clínicas
assintomáticas
ou
Blood
oligossintomáticas. Esse relato de caso
é
um
exemplo
incomum
Transfus.
2009;
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dessa
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Lymphoma of the Spleen -
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assintomático.
A
interpretação conjunta de exames de
imagem,
resultados
4. Montanaro
A,
anatomopatológicos do baço e da
Primary
splenic
medula
imunoistoquímica
lymphoma, histiocytic type, with
foram fundamentais para o diagnóstico
sclerosis. Cancer 1976; 38:1625-
da doença. Sem dúvida alguma, a
1628.
óssea,
e
dos
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