fundação oswaldo cruz - Arca

I
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
MESTRADO INTERINSTITUCIONAL EM SAÚDE PÚBLICA
SUBÁREA: Epidemiologia.
“CÂNCER E EXPOSIÇÕES OCUPACIONAIS NO SETOR
MADEIREIRO, NA REGIÃO NORTE DO BRASIL”.
MESTRANDA: Silvia Helena Arias Bahia.
ORIENTADORA: Profª. Inês Echenique Mattos.
COORIENTADOR: Prof. Sérgio Koifman.
Dissertação apresentada com vistas à
obtenção do título de Mestre em Ciências
na área de Saúde Pública.
Novembro - 2001
II
Bahia, Silvia Helena Arias
Câncer e Exposições Ocupacionais no Setor Madeireiro, na Região
Norte do Brasil.
97 p.
Dissertação (Mestrado Interinstitucional em Saúde Pública).
FIOCRUZ/Escola Nacional de Saúde Pública. Universidade Federal
do Pará, 2001.
1.Câncer. 2. Exposição Ocupacional. 3. Trabalho com Madeira.
4.Tendência de Mortalidade. 5. Laringe.
I. Título.
III
Ao meu marido W. R. Moura,
amor e companheiro,
transformador dos meus sonhos
em realidade.
IV
“Vivemos e trabalhamos na sociedade do futuro,
mas continuamos a usar os instrumentos do passado”
Domenico de Masi.
V
AGRADECIMENTOS
À Deus, e aos meus pais Joelzio e Conceição Bahia, pela vida, e por toda a
força e carinho durante este trajeto.
Aos mestres do passado e do presente, que contribuíram nesta caminhada,
e, em especial aos meus orientadores, Drs. Profs. Inês Echenique Mattos e
Sérgio Koifman que caminharam juntos.
A Eluiza, muito mais que tia, amiga querida e exemplo de força e
determinação.
A Wal e Mile, colegas, cuja convivência, permitiu mostrar grandes amigas e
companheiras.
A Edilene e Ilse, amigas que sempre me incentivaram no passado, no
presente, e certamente no futuro.
Ao Vítor, por sua enorme contribuição, na superação das dificuldades
encontradas.
Ao Edson Vidal, por sua inestimável colaboração em disponibilizar
informações fundamentais para a realização deste trabalho.
Ao Instituto Ofir Loyola, que possibilitou a execução deste trabalho, e em
especial a pessoa do Dr. Antenor Madeira.
Ao grupo do Registro Hospitalar de Câncer do Instituto Ofir Loyola,
Neves, Joana e Cinara por toda a presteza e colaboração.
Aos coordenadores deste mestrado, Drª Helena dos Santos, Drª Maria
Helena Machado e Dr. Sérgio Koifman, que acreditaram neste desafio.
Aos colegas do mestrado, em especial ao amigo Cláudio Galeno, com
certeza grandes vencedores.
VI
À todos os familiares, em especial meus irmãos e sobrinhos, amigos e
colaboradores, que incentivaram e contribuíram direta ou indiretamente para a
realização deste trabalho.
RESUMO
O trato aéreo-digestivo superior é uma das principais vias de entrada de
agentes de risco para o desenvolvimento do câncer entre trabalhadores. O setor
madeireiro ocupa lugar de destaque no Pará, onde atuam cerca de 90% das
empresas com esse tipo de atividade no mercado amazônico. A ocorrência de
neoplasias, entre elas o câncer nasal e de fossas nasais e os tumores de laringe,
têm sido associada à exposição ao pó da madeira. No Pará, o câncer de laringe tem
grande relevância no sexo masculino.
Esta dissertação está estruturada sob a forma de dois estudos descritivos. O
primeiro, consistindo em uma análise das relações entre a exposição ocupacional ao
pó de madeira e o desenvolvimento de câncer, através da Razão Proporcional de
Incidência de Câncer (PCIR), e da Razão de Chances de Mortalidade por Câncer
(CMOR), e o segundo, descrevendo a tendência da mortalidade por câncer de
laringe na população do estado do Pará, segundo sexo, faixa etária e local de
residência, no período 1980-1997.
A análise da incidência de câncer em madeireiros mostrou PCIRs elevadas e
estatisticamente significativas para tumores de pulmão ((1,78 (1,05 – 2,81)),
cavidade oral/faringe ((2,44 (1,44 – 3,85)), estômago ((3,57 (2,41 – 5,10)) e doença
de Hodgkin ((5,30 (1,09 – 15,47)), em relação à população de Goiânia, e para os
neoplasmas de cavidade oral/faringe ((1,97 (1,17 – 3,12)), estômago ((3,12 (2,11 –
4,47)) e pênis ((6,54 (1,78 – 16,75)) em relação à de Porto Alegre. A análise da
mortalidade por câncer entre esses trabalhadores mostrou uma CMOR de 8,86 (5,26
– 14,83) para câncer de fígado. Para as neoplasias de pleura, pênis, pele, laringe e
reto e para os linfomas foram observadas CMORs maiores do que a unidade, porém
estatisticamente não significativas.
Belém apresentou taxas padronizadas de mortalidade por câncer de laringe
entre 3,9 e 2,0/100.000 e o Pará entre 1,4 e 0,8/100.000, sendo observada uma
tendência de declínio dessas taxas, no período analisado. A magnitude das taxas
padronizadas foi maior no sexo masculino, com uma razão de sexos entre 8 e 7,0.
As taxas de mortalidade mais elevadas foram observadas nas faixas etárias de 6069 anos (8,3 e 3,8/100.000) e de 70 anos e mais (12,7 e 6,4/100.000). As taxas
padronizadas de mortalidade por câncer de laringe apresentam importantes
diferenças de magnitude entre a capital e o interior do estado.
Palavras-chave: Câncer, exposição ocupacional, trabalho com madeira, tendência
de mortalidade, laringe.
VII
ABSTRACT
The upper respiratory/digestive tract is one of the major entryways for
carcinogenic agents in the workplace. The wood related industry occupies an
important place in the state of Pará, where are located 90% of the companies with
this kind of activity on the Amazon market. The development of neoplasms,
particularly those of nasal/nasal cavity and larynx, has been associated with
exposure to wood dust. In Pará, larynx is an important site of cancer in men.
This work comprehends two descriptive studies. The first is an analysis of the
relationship between occupational exposure to wood dust and cancer through the
Proportional Cancer Incidence Ratio (PCIR) and the Cancer Mortality Odds Ratio
(CMOR). The describes patterns of mortality for cancer of the larynx by sex, age and
place of residence in the state of Pará, from 1980 to 1997.
Analysis of cancer occurrence in woodworkers has showed high and
statistically significant PCIRs for lung tumors (1,78 (1,05 – 2,81)), oral cavity
/pharynx (2,44 (1,44 – 3,85)), stomach (3,57 (2,41 – 5,10)) and Hodgkin’s disease
(5,30 (1,09 – 15,47)), when compared to the population of Goiânia and for
neoplasms of oral cavity/pharynx (1,97 (1,17 – 3,12)), stomach (3,12 (2,11 – 4,47)
and penis (6,54 (1,78 – 16,75)) when compared to the population of Porto Alegre.
Analysis of cancer mortality in this work group has showed a CMOR of 8,86 (5,26 –
14,83) for liver cancer. CMORs higher than one, but not statistically significant were
observed for pleura, penis, skin, larynx and rectum neoplasms and for linfomas.
Belém had standardized mortality rates of larynx cancer between 3,9 and
2,0/100.000. In Pará, those rates varied between 1,4 and 0,8/100.000. In Belém as
well as in Pará a decline of these rates was noted in the study period. Standardized
mortality rates were higher in men, the sex ratio being 8,0 in 1980-1982 and 7,0 in
1995-1997. The highest mortality rates were observed for the 60-69 (8,3 and
3,8/100.000) and 70 years or more (12,7 and 6,4/100.000) age groups. Important
differences in the magnitude of the standardized mortality rates for larynx cancer
were observed when comparing Belém to other parts of Pará state.
Key words: Cancer, occupational exposure, woodworkers, mortality trends, larynx.
VIII
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO...............................................................................................................12
1. Setor madeireiro na Amazônia e no estado do Pará............................................13
2. Câncer e exposições ocupacionais no setor madeireiro.......................................20
3. Câncer de laringe..................................................................................................26
JUSTIFICATIVA.............................................................................................................40
OBJETIVOS..................................................................................................................41
MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................................42
ESTUDO 1
Resumo......................................................................................................................45
Abstract......................................................................................................................46
Introdução...................................................................................................................47
Material e Métodos.....................................................................................................48
Resultados..................................................................................................................50
Discussão......................................................................... .........................................52
Referências Bibliográficas..........................................................................................56
Anexos do estudo 1....................................................................................................65
ESTUDO 2
Resumo......................................................................................................................70
Abstract......................................................................................................................71
Introdução..................................................................................................................72
Material e Métodos.....................................................................................................73
Resultados..................................................................................................................75
Discussão...................................................................................................................78
Referências Bibliográficas..........................................................................................80
CONCLUSÕES..............................................................................................................89
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................................................90
IX
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Volume de toras exploradas na Amazônia em 1997............................. 16
Quadro 2 – Exportação – Janeiro / Dezembro – em US$ mil fob e Variação %...... 17
Quadro 3 – Exportações do Pará – 1995 a 2000 – ano / valor (US$ mil fob) e
Variação %............................................................................................ 18
Quadro 4 – Distribuição dos produtos da extração vegetal, segundo mesoregiões
Do Pará................................................................................................. 18
Quadro 5 – Estimativas de taxas de incidência e mortalidade para as 25
localizações mais comuns de câncer no mundo para o ano de 1990... 31
Quadro 6 – Estimativas de taxas de incidência e mortalidade para as 25
localizações mais comuns de câncer no Brasil para o ano de 1990..... 32
Quadro 7 – Estimativas de taxas de incidência e mortalidade de câncer de laringe
nas regiões mundiais para o ano de 1990............................................ 33
Quadro 8 – Produção de madeira em tora............................................................... 42
X
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Distribuição dos casos de câncer em trabalhadores do setor madeireiro,
segundo a procedência do caso – IOL – 1991 a 1999.......................... 59
Gráfico 2 – Distribuição dos casos de câncer em trabalhadores do setor madeireiro,
segundo a localização anatômica – IOL – 1991 a 1999........................ 60
Gráfico 3 – Distribuição dos casos de câncer em trabalhadores do setor
madeireiro, segundo a faixa etária – IOL – 1991 a 1999...................... 69
Gráfico 4 – Taxas de Mortalidade por câncer de laringe – Pará, Belém e Interior –
1980 a 1997........................................................................................... 82
Gráfico 5 – Taxas de Mortalidade por câncer de laringe, segundo sexo – Pará
e Belém – 1980 a 1997......................................................................... 83
Gráfico 6 – Taxas de Mortalidade por câncer de laringe, segundo faixa etária –
Pará – 1980 a 1997............................................................................... 84
Gráfico 7 – Taxas de Mortalidade por câncer de laringe – Mesoregiões / Pará –
1980 a 1997........................................................................................... 85
Gráfico 8 – Taxas de Mortalidade por câncer de laringe – Regiões / Brasil –
1980 a 1997........................................................................................... 86
Gráfico 9 – Taxas de Mortalidade por câncer de laringe – Capitais / Brasil –
1980 a 1997........................................................................................... 87
Gráfico 10 – Taxas de Mortalidade por câncer de laringe – Estados / Brasil –
1980 a 1997........................................................................................... 88
XI
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Razão de Incidência Proporcional por Câncer (PCIR) ajustada por idade,
População de referência / Belém – amostra de madeireiros – 1991 a
1999........................................................................................................ 61
Tabela 2 – Razão de Incidência Proporcional por Câncer (PCIR) ajustada por idade,
População de referência / Goiânia – amostra de madeireiros – 1991 a
1999........................................................................................................ 62
Tabela 3 – Razão de Incidência Proporcional por Câncer (PCIR) ajustada por idade,
População de referência / Porto Alegre – amostra de madeireiros – 1991
a 1999..................................................................................................... 63
Tabela 4 – Cancer Mortality Odds Ratio (CMOR) – casos de madeireiros do
estado do Pará – 1980 a 1995............................................................... 64
XII
16
Quadro 1
VOLUME DE TORAS EXPLORADAS NA AMAZÔNIA EM 1997
ESTADOS
VOLUME (m3) DE TORAS EM MILHÕES
% DO TOTAL
PARÁ
13,5
45,8
MATO GROSSO
9,8
33,2
RONDÔNIA
3,9
13,2
MARANHÃO
0,7
2,4
AMAZONAS
0,7
2,4
TOCANTINS
0,1
0,3
ACRE
0,4
1,4
AMAPÁ
0,3
1,0
RORAIMA
0,1
0,3
TOTAL (AMAZÔNIA)
29,5
100,0
Fonte: Barreto, Veríssimo e Hirakui, 1998
O estado do Pará (1.248.042 Km²), localizado na Amazônia Oriental, é
amplamente coberto por florestas (81%), das quais 70% com significativo valor
comercial (IBGE,1990). Este potencial florestal, faz com que, o setor madeireiro
ocupe lugar de destaque no estado. Segundo dados do IBGE (1996) sobre a
produção da extração vegetal e da silvicultura, que agrega a produção de carvão
vegetal, lenha e madeira em tora, o estado aparece como maior produtor destes
produtos na região Norte, com a produção de 119.339 (T) de carvão vegetal,
6.992.711 m³ de lenha e 37.788.555 m³ de madeira em tora. Se compararmos esses
dados com os dos demais estados da Federação, observamos que o Pará
(37.788.555 m³) concentra quase que a totalidade da produção de madeira em tora
da região Norte (39.195.555 m³) e do país (49.855.821 m³) (IBGE, 1996).
A grande maioria da madeira processada na Amazônia (95%) é destinada ao
mercado nacional, sendo os maiores consumidores do produto, em ordem
decrescente, os estados de São Paulo, Rio de Janeiro, Paraná, Santa Catarina,
Bahia e Goiás. O volume exportado (5%) é crescente, em termos de valor, saltando
de US$ 100 milhões em 1985, para US$ 465,4 milhões em 1997. As exportações
corresponderam a cerca de 38% do valor total de madeira exportada pelo Brasil, em
1997 (Veríssimo & Lima, 1998 apud Barreto et al., 1998). No ranking nacional das
exportações de 2000, o Pará pulou do terceiro para o segundo lugar. Até 1973, 60%
das exportações ocorriam na forma de madeira em tora, em 1989 com a proibição
17
definitiva das exportações de madeira nessa modalidade, o Pará aumentou a
produção e exportação de produtos de madeira serrados e beneficiados
(Carvalho, 2001) (Quadro 2). Apesar do grande potencial desta atividade na região e
particularmente no estado, o Pará pouco investiu na manufatura de móveis nas
últimas décadas (Guia Empresarial do Pará, 2001).
Quadro 2
EXPORTAÇÃO – JANEIRO / DEZEMBRO - EM US$ MIL FOB E VARIAÇÃO %.
DISCRIMINAÇÃO
1996
1997
%
1998
%
1999
%
2000
%
SERRADOS
174.930
199.282
13,92
165.166
(-)17,12
166.459
0,78
171.128
2,8
COMPENSADOS
76.233
77.767
2,01
47.349
(-)39,11
64.288
35,77
67.843
5,53
LAMINADOS
26.145
26.825
2,60
14.356
(-)46,48
8.950
(-)37,66
8.122
(-)9,25
BENEFICIADOS*
6.683
8.389
25,53
10.672
27,21
21.133
98,02
46.361
119,37
OUTROS
16.869
18.277
8,35
17.400
(-)4,80
16.800
(-)3,45
15.576
(-)7,28
309.030
11,31
TOTAL
300.860
330.540
9,87
254.943 (-)22,87 277.630
8,90
(*) Pisos e revestimentos variados, decking, componentes para portas e janelas, etc.
Fonte: SECEX/DECEX – Elaboração e cálculo AIMEX.
Com relação ao setor industrial, 72% das indústrias do estado trabalham com
minerais não-metálicos, madeira, e alimentação (Quadro 3). Em termos de ICMS,
67,6% da arrecadação deste setor estão concentrados em três microregiões: Belém
(42,8%), Parauapebas (19,1%) e Paragominas (5,7%). Na microregião de
Parauapebas, quase todo o ICMS arrecadado é gerado pela extração mineral. Já na
microregião de Paragominas, mais de 92% do que é arrecadado vem da atividade
madeireira (SEICOM, 2000).
18
Quadro 3
EXPORTAÇÕES DO PARÁ – 1995 A 2000 - ANO/VALOR (US$ MIL FOB) E VARIAÇÃO %.
PRODUTOS
1996
1997
%
1998
%
1999
%
2000
%
MINÉRIOS
1.589.113
1.760.828
10,76
1.715.526
(-)5,72
1.616.389
(-)5,72
1.854.736
14,73
MADEIRA
PASTA
QUÍMICA DE
MADEIRA
300.860
330.540
9,87
254943
(-)22,87
277630
8,90
309.030
11,31
91.903
43.320
(-)52,86
83.590
92,96
98.224
17,51
141.955
44,52
PIMENTA
49.196
49.217
0,04
73.741
49,83
76.912
4,30
60.118
(-)21,83
13.879
19.930
43,60
15.465
(-)22,40
7.621
(-)50,72
21.419
181,05
26.682
18.264
(-)31,55
23.725
29,90
24.223
2,10
20.797
(-)14,14
15.085
15.294
1,38
15.664
2,42
8.518
(-)45,62
8.182
(-)3,94
PALMITO
14.240
12.118
(-)14,90
11.105
(-)8,36
7.487
(-)32,58
6.048
(-)19,22
PEIXES
MÓVEIS E ART.
MADEIRA
COUROS E
PELES
SUCO DE
FRUTAS
2.326
1.263
(-)45,70
1.802
42,68
3.507
94,62
4.526
29,06
2.956
3.525
19,25
3.385
(-)3,97
3.626
7,12
4.335
19,55
363
1.975
444
1.068
(-)45,92
784
(-)26,59
1.207
53,95
3.287
1.295
(-)60,60
352
(-)72,82
5.017
1325,28
1.141
(-)77,26
OUTROS
10.607
6.280
(-)40,79
9.648
53,63
8.420
(-)12,73
7.687
(-)8,70
TOTAL
2.117.178
2.263.849
6,89
2.209.014
(-)2,39
2.135.947
(-)3,35
2.441.181
14,30
CASTANHA DO
PARÁ
CAMARÃO
CONGELADO
ÓLEO DE
DENDÊ
Fonte: SECEX/DECEX – Elaboração e cálculo AIMEX.
Com relação à distribuição da produção de madeira por mesoregião
(Quadro 4), destacam-se o Sudeste (que agrega as microregiões de Tucuruí,
Paragominas, São Félix do Xingu, Parauapebas, Marabá, Redenção e Conceição do
Araguaia) e o Nordeste paraense (que agrega as microregiões do Salgado,
Bragantina, Cametá, Tomé-açu e Guamá) (IBGE, 1996).
Quadro 4
DISTRIBUIÇÃO DOS PRODUTOS DA EXTRAÇÃO VEGETAL,
SEGUNDO MESOREGIÕES DO PARÁ
MESOREGIÕES
CARVÃO (T)
LENHA (m3)
MADEIRA EM TORA(m3)
BAIXO AMAZONAS
MARAJÓ
METROPOLITANA
NORDESTE
SUDOESTE
SUDESTE
Fonte: IBGE,1996
1.250
178
1.311
21.668
264
946.668
1.188.429
279.702
241.648
2.294.748
150.180
2.838.004
1.018.822
1.694.929
165.149
8.692.898
170.985
26.045.772
19
Barreto (1998), estimou que a exploração e o processamento de madeira
geraram cerca de 137 mil empregos diretos em 1996. Destes, cerca de 56 mil, ou
40%, foram gerados na extração (tempo médio de duração de 6 a 7 meses por ano)
e 80,6 mil ou 60%, no processamento da madeira. Para cada emprego direto, foram
gerados 3,2 outros, totalizando cerca de 438,6 mil empregos indiretos na região. O
total de empregos direto e indiretos ficou em torno de 576 mil em 1996,
correspondendo a cerca de 4,5 % da população economicamente ativa da região.
A extração da madeira é feita por grupos de cinco a seis pessoas. Um
operador de trator abre estradas e arrasta toras para fora da floresta; um assistente
amarra o tronco derrubado ao trator, com um cabo de aço; um operador de motoserra, geralmente com um auxiliar, ajuda a localizar as árvores desejadas e limpa o
local antes de fazer o corte; um ajudante de cozinha, providencia água e remove a
casca da parte central do tronco cortado para facilitar a medição do diâmetro da tora.
Depois, todas as árvores são arrastadas da floresta e uma carregadeira leva os
troncos até o caminhão madeireiro, para transporte e posterior processamento nas
serrarias (Uhl & Vieira, 1991).
O processamento e a transformação das toras em tábuas são realizados com
a ajuda de uma serra de fita. Após o corte, as tábuas passam por um banho químico
contendo substâncias fungicidas e inseticidas, basicamente compostas por
organoclorados, organobromados, organofosforados, bórax e piretróides, alguns
solúveis em água, ou em solventes orgânicos. O processo de tratamento é
denominado imersão-difusão, quando as tábuas ficam alguns segundos imersas no
banho e, posteriormente, são colocadas umas sobre as outras. Após a etapa de
imunização (tratamento) da madeira, as tábuas seguem para o processo de
secagem, que pode ser feito em estufa, a céu aberto, ou em local coberto, exposto a
ação do ar. O beneficiamento é feito nas serrarias, carpintarias, marcenarias e
outros ramos, onde passam pelas etapas de corte, lixamento, acabamento e
montagem . As tábuas imunizadas abastecem o mercado nacional e de exportação
(IPT, 1986).
No setor madeireiro, a qualidade dos empregos, geralmente, é muito baixa. O
valor médio do salário oferecido, que gira em torno de 2 a 4 salários mínimos por
mês, as péssimas condições de trabalho, a falta de segurança, responsável por
inúmeros acidentes de trabalho, o desrespeito aos direitos trabalhistas e, por fim, as
20
características intrínsecas da atividade, são fatores que contribuem para um quadro
depreciativo da relação homem X trabalho nessa atividade na região Amazônica
(Veríssimo et al., 1997).
1. Câncer e Exposições Ocupacionais no Setor Madeireiro.
As árvores caracterizam-se botanicamente em gymnospermas (geralmente
referidas como madeiras leves), e angiospermas (geralmente referidas como
madeiras duras). As espécies processadas nas indústrias relacionadas com madeira
variam por região e por tipo de produto final. Geralmente, madeireiras, serrarias,
indústrias de compensados e manufaturas de aglomerados utilizam árvores do
próprio local de origem. Aproximadamente 2/3 da madeira utilizada comercialmente
no mundo são madeiras leves; porém, ambas (madeira dura e leve) são largamente
usadas na manufatura de móveis (IARC, 1995).
O pó da madeira consiste de pequenas partículas, resultantes de várias
formas do processamento desse material. Tipicamente, as partículas são mais
longas do que largas, variando muito em tamanho de acordo com o processo
realizado. A poeira produzida por madeiras duras tende a ser composta por
partículas menores do que aquela proveniente de madeiras leves. Partículas com
dimensões menores que 10 µm ocorrem raramente no pó de madeira produzido em
outras operações que não o lixamento. Mesmo em poeira produzida por madeiras
duras, durante o lixamento por máquina, comparativamente poucas partículas têm
dimensões menores que 2 µm. Cerca de 25% das partículas esféricas com esse
diâmetro são retidas nos alvéolos pulmonares após inalação; mais de 90% das
partículas esféricas com diâmetro de 50 µm ou mais são depositadas no nariz (Wills,
1982).
O pó da madeira é entendido como um complexo de substâncias, cujo teor
varia de acordo com a espécie da árvore e sua localização geográfica. É formado,
principalmente, por celulose (polioses) e lignina e pode conter uma variedade de
extratos orgânicos, divididos, de acordo com sua estrutura química, em não polares
(ácidos graxos, resinas ácidas, cêras, álcools, terpenos, esteróis, ésteres e glicerol)
e polares (taninos, flavonóides, quinonas e ligninas), assim como extratos solúveis
em água (carboidratos, alcalóides, proteínas e material inorgânico). Diversos
21
produtos químicos, como clorofenóis, fenóis, inseticidas e fungicidas, são utilizados
no tratamento da madeira, visando proporcionar-lhe dureza, longa vida e resistência
a pragas, umidade e outras fontes de deterioração (Huff, 2001).
Muito embora os dados epidemiológicos não distingam claramente entre os
diferentes tipos de madeira a que os trabalhadores estão expostos, avaliações
técnicas realizadas não mostram diferenças no risco de carcinogênese associado
com madeira leve ou dura, ou para tipos específicos de madeiras. Uma alta
exposição ao pó da madeira tem sido relacionada com a fabricação de móveis,
especialmente durante a fase de lixamento, ou processo similar. Concentrações
acima de 1 mg-m3, têm sido medidas ao término de processos de fabricação de
compensados e aglomerados, onde a madeira é serrada e lixada (IARC, 1995).
As primeiras evidências epidemiológicas de associação entre câncer nasal e
pó de madeira surgiram entre trabalhadores de indústrias de móveis da Inglaterra,
em 1960, onde foi observado que diagnósticos de câncer nasal eram mais
freqüentes em trabalhadores que residiam em áreas próximas a um centro de
manufatura de móveis e cadeiras (Macbeth, 1965). Investigações epidemiológicas
subsequentes indicaram a ocorrência de um excesso de adenocarcinomas nasais
entre os trabalhadores que sempre trabalharam naquelas indústrias (Viren & Imbus,
1989).
Mohtashamipur e co-autores (1989) realizaram um estudo de revisão sobre a
ocorrência de câncer em trabalhadores das indústrias de móveis e de lojas de
carpintaria em 17 países, no período de 1965 a 1989. De 5.785 casos de câncer de
seio nasal, cerca de 23% ocorreram em trabalhadores de ocupações relacionadas
com madeira. O tipo histológico que ocorreu com maior freqüência foi o carcinoma
de células escamosas, seguido pelo adenocarcinoma. Segundo a revisão desses
autores, os trabalhadores que desenvolveram adenocarcinoma nasal estavam mais
envolvidos na manufatura de móveis, como carpinteiros, marceneiros, serralheiros,
torneiros e fiadores. Com relação ao período de latência, na avaliação de nove
estudos realizados em cinco países europeus, foi observada uma duração média de
aproximadamente 49 anos, com limites de 7-69 anos, para um conjunto de 197
casos. Flechsig e Nedo (1990), em outro estudo de revisão, encontraram um período
de latência entre 40-45 anos, com grandes variações; nesse trabalho, o tempo
médio de exposição variou entre 28 e 40 anos.
22
Uma série de aproximadamente 14.000 pacientes admitidos no Roswell Park
Memorial Institute for Cancer Research (RPMI) em Búfalo, Nova Iorque, entre 1956 e
1965, foram investigados para analisar 50 ocupações relacionadas com um aumento
de risco para câncer. O risco relativo, ajustado por idade, foi calculado para 22
localizações anatômicas de neoplasias. Para as ocupações relacionadas com
atividades madeireiras (exceto a manufatura de móveis) foi observado um risco
relativo (RR) maior ou igual a 2, estatisticamente significativo, apenas para câncer
de esôfago. Para os tumores de testículo e rim e para mieloma, o RR foi maior ou
igual a 2, porém sem significância estatística. Entre os carpinteiros foi observada
uma associação de igual valor, e também não significante, para câncer de estômago
(Bross et al, 1978)
Roush e colaboradores (1980) avaliaram, através de um estudo casocontrole, a relação entre câncer de seio nasal e certos grupos ocupacionais. Casos e
controles foram identificados através do Registro de Tumores de Connecticut e da
Divisão de Estatística de Saúde do mesmo estado, respectivamente. Os casos foram
limitados aos indivíduos do sexo masculino, residentes em Connecticut, que haviam
falecido no período 1935-1975, com 35 ou mais anos de idade e diagnóstico de
neoplasia de seios nasais. Os controles constituíam uma amostra aleatória de todos
os homens residentes no estado, que haviam falecido no mesmo período, com a
mesma faixa de idade. Foi observada uma associação positiva entre ocupações
relacionadas a exposição a óleos lubrificantes OR 2,8 (IC 95% 1,4 – 5,7) e ao pó da
madeira OR 4,0 (IC 95% 1,5 – 10,8).
Hayes e colaboradores (1986) realizaram um estudo caso-controle, em
cooperação com o maior centro de tratamento de câncer da Holanda, com o objetivo
de analisar a associação entre ocupações relacionadas com madeira e os diferentes
tipos histológicos de câncer nasal. Foram identificados 116 homens, residentes na
Holanda, com 35 a 70 anos de idade, diagnosticados com câncer da cavidade nasal
e seios acessórios, no período de 1978-1981, nos registros das seis maiores
instituições para tratamento cirúrgico e/ou radioterapia de tumores da cabeça e
pescoço. O grupo controle consistiu de uma amostra randomizada, estratificada por
idade, de homens vivos e falecidos (todas as causas), residentes na Holanda em
1982, e em 1980, respectivamente. Um total de 223 controles vivos foram
selecionados dos registros residenciais municipais e 36 controles falecidos foram
23
selecionados dos registros do Central Bureau of Genealogy. Dos 116 casos e 259
controles elegíveis, foram entrevistados 91 casos e 195 controles. Os indivíduos do
estudo foram categorizados em grupos, segundo o relato de trabalho em ocupações
relacionadas à madeira: moveleiros, marceneiros e carpinteiros em fábricas de
marcenarias, carpinteiros da indústria de construção civil e outros. Na categoria
“outros”, incluem-se maquinistas e zeladores de indústrias de madeira, trabalhadores
da indústria de papel, trabalhadores de serrarias e sapateiros. Para cada tipo de
ocupação, o local de trabalho foi analisado, buscando identificar as diferentes tarefas
realizadas e identificando-se a forma como a mesma é realizada. A probabilidade de
exposição ao pó da madeira foi classificada em níveis: 0 (nenhum), 1 para 2 (baixo),
3 para 4 (médio) e 5 para 9 (elevado). Quando todos os tipos histológicos foram
analisados em conjunto, foi observada uma elevação da estimativa de risco relativo
apenas para trabalho nas indústrias de papel e madeira, devido, exclusivamente à
forte associação com adenocarcinoma (OR 11,3, ajustada por idade). Na análise das
ocupações específicas, constatou-se estimativas de risco de adenocarcinoma
elevadas em moveleiros (OR 139,8; IC 90% 31,6 – 999,4) e em marceneiros e
carpinteiros (OR 16,3; IC 90% 2,8 – 85,3). Foi observada uma forte associação entre
altos níveis de exposição (níveis 5-9) ao pó de madeira e adenocarcinoma (OR 26,3
;IC 90% 9,3 – 85,5) e uma associação moderada com carcinoma de células
escamosas (OR 2,5; IC 90% 1,1 – 5,2), para os baixos níveis de exposição (níveis 1
e 2). Não foi observada associação entre essa exposição e o desenvolvimento de
outros tipos histológicos de câncer nasal.
Em 1987, o IARC elaborou uma monografia sobre indústrias e ocupações
relacionadas com a exposição ao pó da madeira. Concluiu-se que, em face as
evidências disponíveis até então, as exposições nas indústrias madeireira e do papel
e em serrarias não podiam ainda ser classificadas quanto a sua carcinogenicidade
para seres humanos (Grupo 3). Entretanto, as exposições em movelarias foram
classificadas como carcinogênicas para seres humanos (Grupo 1) e aquelas
decorrentes do trabalho em carpintaria ou marcenaria foram consideradas como
possivelmente carcinogênicas para os seres humanos (Grupo 2).
Vaughan e Davis (1991) revisaram os resultados de dois estudos casocontrole, com o objetivo de investigar a associação entre carcinoma de células
escamosas do seio nasal e exposição ao pó da madeira, avaliando também a
24
possibilidade de um aumento de risco de câncer em outras localizações do trato
respiratório superior. Em ambos os estudos, os casos haviam sido identificados
através do Sistema de Vigilância de Câncer do Centro de Pesquisa de Câncer Fred
Hutchinson, no estado de Washington, no período de 1979-1987. Os controles, em
ambos os estudos, foram selecionados de forma aleatória por discagem telefônica e
pareados por sexo e idade. Foi observada uma forte associação entre câncer nasal
e ocupações relacionadas com o trabalho com madeira para trabalhadores com 15
ou mais anos de exposição até o diagnóstico (OR 7,3; IC 95% 1,4 – 34,2). Uma
estimativa de risco elevada, porém não significativa, foi observada para tumores de
nasofaringe (OR 4,2; IC 95% 0,4 – 26,6), de orofaringe (OR 1,5; IC 95% 0,4 – 5,5) e
de laringe (OR 2,5; IC 95% 0,6 – 10,3).
Deitmer (1995), num estudo de revisão com o objetivo de avaliar a possível
associação entre câncer de laringe e pó de madeira, encontrou evidências
sugestivas de relação causal em dez estudos caso-controle. Contudo, em outros
cinco estudos caso-controle e em seis estudos de coorte não foi observada
associação. O autor concluiu que essa possível associação necessita ser mais
estudada, não recomendando que essa neoplasia seja classificada como doença
ocupacional causada pela exposição ao pó da madeira.
O IARC (1995), com base em diversos estudos epidemiológicos que
demonstraram um excesso de ocorrência de câncer na cavidade nasal e seios
paranasais, em diferentes períodos de tempo, em grupos ocupacionais expostos ao
pó da madeira, considerou essa substância como carcinogênica para os seres
humanos. Todavia, para outras localizações anatômicas, como é o caso do câncer
de nasofaringe e dos tumores de laringe, as evidências disponíveis não foram
consideradas consistentes.
Demers e co-autores (1995) analisaram cinco estudos de coortes sobre a
associação entre câncer e exposição ao pó da madeira, compreendendo um total de
28.704 indivíduos que trabalhavam com madeira na Inglaterra e nos Estados
Unidos, entre os quais ocorreram 7.665 óbitos. A análise foi conduzida de três
formas: para todas as coortes combinadas, para as coortes de trabalhadores de
indústrias de móveis combinadas e para as coortes de trabalhadores com
compensados combinadas. Na análise do conjunto de todas as coortes, foi
observado um excesso de óbitos por tumores de seio nasal (SMR 3,1; IC 95% 1,6 -
25
5,6) e de nasofaringe (SMR 2,4; IC 95% 1,1 - 4,5). A análise das coortes de
trabalhadores da indústrias de móveis também mostrou um excesso de óbitos por
neoplasias de seio nasal (SMR 2,9; IC 95% 1,2 - 5,9) e de nasofaringe (SMR 4,3;
IC 95% 2,2 - 7,8). Não foi observada associação entre qualquer localização
anatômica de câncer e o trabalho na indústria de compensados.
Steelman e colaboradores (1998) realizaram um estudo de coorte para
investigar a associação entre exposição ao pó da madeira e câncer. A coorte foi
constituída por homens participantes do Estudo de Prevenção II da Associação
Americana de Câncer, realizado em 1982, em 50 estados americanos, no distrito
federal e em Porto Rico, que foram seguidos por um período de seis anos. As
ocupações e as exposições ocupacionais dos indivíduos participantes foram
determinadas de maneira independente. A ocupação foi determinada através de
uma combinação de três perguntas: ocupação atual, última ocupação quando
aposentado, e ocupação mantida pelo maior período de tempo. A exposição foi
determinada através de uma listagem composta por 12 fatores de risco distintos.
Deste grupo, 45.399 (12.5%) relataram ocupações relacionadas com madeira ou
exposição ao pó da madeira, ou ambos. A razão de densidade de incidência foi
utilizada para estimar o risco relativo (RR) e, dentre os indivíduos que relataram
ocupação relacionada com madeira, foi encontrado um pequeno excesso de risco
para todas as causas de morte combinadas (RR 1,17; IC 95% 1,11 – 1,24), para o
conjunto das neoplasias (RR 1,17; IC 95% 1,05 – 1,30), para câncer de próstata
(RR 1,49; IC 95% 1,14 – 1,95) e para tumores do cérebro (RR 2,02; IC 95%
1,25 – 3,27). Outras localizações anatômicas que apresentaram risco elevado, mas
sem significância estatística, foram: nasofaringe (RR 1,44), reto (RR 1,47), laringe
(RR 1,19), pleura (RR 2,51), sarcoma de tecidos moles (RR 2,45) e bexiga
(RR 1,41). Entre os homens que mencionaram exposição ao pó de madeira, foi
observado risco elevado para todas as causas de morte combinadas (RR 1,07;
IC 95% 1,03 – 1,11), para o conjunto das neoplasias (RR 1,08; IC 95% 1,01 – 1,15)
e para câncer de pulmão (RR 1,17; IC 95% 1,04 – 1,31), com um efeito doseresposta a medida em que aumentava o tempo de exposição; outras localizações
que apresentaram risco elevado, mas não significativo, foram: esôfago (RR 1,31),
estômago (RR 1,34), reto (RR 1,31), laringe (RR 1,60), pleura (RR 1,43) e próstata
(RR 1,23). Não foi observado um aumento do risco para câncer de seio nasal,
porém, o número de casos encontrados foi pequeno.
26
Innos e colaboradores (2000), em um estudo de coorte retrospectivo, com
3.723 homens e 3.063 mulheres que trabalhavam na indústria de móveis, no período
de 1968 e 1995, compararam a incidência de câncer nesse grupo de trabalhadores
com aquela da população geral da Estônia. A Razão Padronizada de Incidência
(SIR) para o conjunto das localizações anatômicas de câncer foi de 1,03 (IC 95%
0,95 - 1,11). O risco para tumor de seio nasal foi elevado, porém sem significância
estatística para ambos os sexos (SIR 1,87; IC 95% 0,39 - 5,46). Foi observado um
aumento do risco de câncer de cólon (SIR 1,65; IC 95 % 1,22 – 2,17) e trato
digestivo (SIR 1,21; IC 95% 1,05 – 1,37), para ambos os sexos. Outras localizações
que apresentaram risco elevado para o sexo masculino, não significantes
estatisticamente foram: cavidade bucal (SIR 1,22), faringe (SIR 1,82), peritôneo (SIR
2,08), seio nasal (SIR 1,86), pleura (SIR 2,20), ossos (SIR 2,13), melanoma (SIR
1,54), pênis (SIR 1,16), bexiga (SIR 1,51), rim (SIR 1,28), cérebro (SIR 1,60),
glândula tireóide (SIR 1,14) e doença de Hodgkin (SIR 1,54). Ao analisar a duração
da exposição no trabalho, considerando um período de latência de 20 anos, foi
observado que os indivíduos de ambos os sexos empregados por mais de 10 anos,
apresentaram um risco ainda maior de câncer de cólon (SIR 2,29; IC 95% 1,28 –
3,77) e câncer de reto (SIR 2,10; IC 95% 1,05 – 3,76). Em relação ao câncer de
laringe, foi observado um aumento de risco, porém sem significância estatística,
somente em mulheres (SIR 1,69; IC 95% 0,04 - 9,44).
3. CÂNCER DE LARINGE
O câncer de laringe é um dos tipos mais comuns que atinge a região da
cabeça e pescoço, representando cerca de 25% dos tumores malignos que
acometem esta área e 2% de todas as doenças malignas (INCA, 2000). No Brasil, a
maior parte desses tumores são transglóticos, no momento do diagnóstico,
seguindo-se, em ordem decrescente, os glóticos, supraglóticos e subglóticos;
aproximadamente 2/3 desses tumores surgem na corda vocal verdadeira e 1/3
acomete a laringe supraglótica (Kowalski, 1996; INCA, 2000).
Com relação à sintomatologia, na história do paciente, o primeiro sintoma é o
indicativo da localização da lesão. Assim tumores glóticos causam rouquidão
persistente, subglóticos levam à dispnéia, e a manifestação inicial de um tumor
supraglótico, geralmente, é odinofagia. Ao contrário dos tumores glóticos em que a
27
rouquidão se estabelece precocemente e, algumas vezes, já na fase de lesão
cancerizável, a evolução de um tumor supraglótico geralmente é silenciosa, ou
oligossintomática, por um considerável período de tempo e, normalmente, é
acompanhado de outros sinais e sintomas, como a alteração na qualidade da voz,
disfagia leve e sensação de um “caroço” na garganta. Outros sinais e sintomas
associados a tumores mais avançados são disfagia, tosse, otalgia reflexa, hemoptise
e linfonodo metastático (Kowalski, 1996; Moreno, 1999; INCA, 2000).
O estadiamento do tumor de laringe é o fator mais importante para o
prognóstico dos pacientes com essa neoplasia, pois estabelece a extensão do
comprometimento, orientando a melhor conduta terapêutica para cada caso. Para
classificação de tumores malignos, no Brasil, utiliza-se o sistema T.N.M (T=
extensão do tumor primário; N= ausência ou presença e a extensão das metástases
em linfonodos regionais; e M= ausência ou presença de metástases à distância).
Esse sistema utiliza as regras de classificação e grupamento por estádios, cujos
critérios são padronizados pelo American Joint Committe on Cancer (AJCC) e pela
União Internacional Contra o Câncer (UICC) (Kowalski, 1996; Moreno, 1999).
Quando o diagnóstico é feito, o tratamento dos carcinomas da laringe
depende basicamente do local da lesão, estadiamento, presença de linfonodos,
preferências e necessidades do paciente, resultados de estudos de sobrevida e
possibilidade da preservação da voz; quanto mais precoce for o diagnóstico, maior é
a possibilidade de o tratamento evitar deformidades físicas e problemas psicosociais. Assim, a radioterapia é o tratamento de escolha para tumores glóticos T1 e
pequenas lesões ulceradas superficiais ou úlcero-vegetantes confinadas à epiglote
supra-hióidea. Em todas as demais situações, prefere-se o tratamento cirúrgico
que, em casos selecionados, pode ser associado à radioterapia pós-operatória
(Kowalski, 1996).
Sob o ponto de vista epidemiológico, o câncer de laringe é considerado uma
neoplasia rara (Noronha & Dias, 1997). Na América do Norte, o câncer de laringe
ocorre com frequência 14 vezes menor que o de pulmão, 15 vezes menor que o de
mama, 16 vezes menor que o de próstata e nove vezes menor que o de cólon
(Sessions et al., 1997). No Brasil, o câncer de laringe ocorre com frequência 12
vezes menor que o de pulmão, 10 vezes menor que o de mama, 9 vezes menor que
o de próstata e 8 vezes menor que o de cólon (INCA, 2000).
28
Rothman e co-autores (1980) realizaram um estudo sobre a epidemiologia do
câncer de laringe nos Estados Unidos, com base no Terceiro Inquérito Nacional de
Câncer, realizado entre 1969-1971, em sete áreas metropolitanas e dois estados
americanos. Foi verificado que essa neoplasia era mais freqüente em homens, tendo
sua maior incidência em torno dos 70 anos (3,8/100.000). As taxas de incidência
foram mais baixas no sexo feminino, sendo o pico de incidência antes dos 60 anos
de idade. Os autores sugerem que o declínio da taxa de incidência no sexo
masculino, após os 70 anos, possa ser resultante de efeito da coorte de nascimento,
pois homens que nasceram antes de 1900 fumavam menos do que os nascidos
depois dessa data; já para o sexo feminino, o declínio das taxas após os 60 anos de
idade, certamente reflete esse efeito de coorte, na medida em que fumar, não era
um hábito popular nas mulheres nascidas antes da primeira guerra mundial.
Comparando as taxas de incidência padronizadas por idade de câncer de laringe
observadas nesse levantamento com aquelas obtidas em um levantamento anterior,
verificaram que essa taxa, em homens brancos, aumentou de 6,5/100.000 para
8,2/100.000 entre 1947 e 1969-1971, correspondendo a um crescimento de mais de
25%. Com relação às taxas padronizadas de mortalidade para esse mesmo grupo
populacional, foi observado um pequeno aumento de 2,4/100.000, em 1950, para
2,6/100.000, em 1974.
Keane apud Moreno (1999) mostra que, no Canadá, no período de 1983 a
1987, a taxa de incidência global do câncer de laringe para 100.000 habitantes foi de
7,0 para os homens e de 1,2 para as mulheres. O pico de incidência deste tumor
ocorreu, em ambos os sexos, na faixa etária de 70 a 75 anos, embora houvesse
uma alta incidência de casos aos 55 anos. O autor considera que estas taxas são
muito similares às encontradas nos Estados Unidos, para homens e mulheres da
raça branca.
As taxas de mortalidade por câncer de laringe para o sexo masculino,
padronizadas por idade pela população mundial, correspondiam entre 1978-1979 a
2,05/100.000 nos Estados Unidos. No mesmo período, a França apresentava uma
taxa de 11,24/100.000 e a Itália de 6,51/100.00, enquanto o Japão, a Noruega e a
Suécia apresentavam taxas menores, respectivamente 1,24/100.000; 0,88/100.000 e
0,92/100.000 (Austin & Reynolds, 1996)
29
Decarli e co-autores (1992) analisaram a tendência da mortalidade por câncer
do aparelho respiratório, em ambos os sexos, em áreas ao norte, centro e sul da
Itália no período de 1969 –1987. A partir da metade da década de 70, as taxas de
mortalidade por câncer de laringe, para a faixa etária de 35-64 anos se mantiveram
constantes, ou decresceram, em todas as áreas geográficas estudadas. A tendência
de decréscimo era mais marcada para o sexo masculino. O efeito da coorte de
nascimento nesse sexo foi mais acentuado para as coortes que nasceram em torno
de 1900, decrescendo para as demais.
La Vecchia e colaboradores (1992) analisaram a tendência da mortalidade por
câncer de laringe no sexo masculino em países da Europa, no período de 19551989. No início do período, a França apresentava a maior taxa de mortalidade no
sexo masculino (8,9/100.000), chegando a atingir, no final da década de 70, uma
taxa de 11,8/100.000, quando então, passou a apresentar uma tendência de
declínio. Espanha, Bélgica, Itália e Grécia, que também apresentavam taxas
relativamente elevadas na década de 50, mantiveram, entretanto, valores
praticamente estáveis ao longo do período analisado. Nos países do leste europeu,
como Hungria, Polônia e Iugoslávia, as taxas de mortalidade por câncer de laringe
que apresentavam valores relativamente baixos no período inicial do estudo,
mostraram uma tendência de aumento, particularmente nas últimas décadas,
atingindo valores bastante elevados no período 1985-1989. Nos países que
apresentaram tendências de aumento das taxas de mortalidade por essa neoplasia,
os autores observaram que esse acréscimo tendia a ser maior entre os adultos
jovens e de meia-idade.
Em 1993, La Vecchia e colaboradores analisaram as tendências da
mortalidade por câncer de laringe em países da América no período de 1955-1989.
Segundo os autores, as taxas padronizadas de mortalidade por câncer de laringe
para o sexo masculino, no período variaram entre 2,0 e 3,0/100.000 na maioria dos
países das Américas Central e do Sul, valores um pouco acima dos observados para
o Canadá e os Estados Unidos. As taxas mais elevadas foram observadas no
Uruguai (7,0/100.000), em Cuba e na Argentina (ao redor de 5,0/100.000). Segundo
os autores, em relação ao sexo feminino, não foi possível identificar nenhum padrão
claro de ocorrência, por se tratar de um tumor extremamente raro nesse grupo
populacional.
30
Em São Paulo, em 1978, a taxa de incidência de câncer de laringe, ajustada
por idade pela população mundial, para o sexo masculino, era de 17,8/100.000,
situando-se entre uma das maiores do mundo, enquanto para o sexo feminino era
de 1,3/100.000 (Kowalski, 1996).
No Brasil, dados dos Registros de Câncer de Base Populacional (INCA, 1995)
mostram maiores taxas de mortalidade para o sexo masculino: no ano de 1991,
Porto Alegre apresentava taxas de 7,05/100.000 para homens e de 0,78/100.000
para as mulheres; em Goiânia, no mesmo ano, essas taxas eram 3,06/100.000 e
0,49/100.000 respectivamente; em Belém, no ano de 1989, os valores observados
foram 5,59/100.000, para o sexo masculino e 0,21/100.000 para o sexo feminino.
Pinto e Curi (1991), em um estudo sobre a tendência da mortalidade por 13
localizações anatômicas de neoplasias, nos 26 Estados brasileiros, nos períodos
1980/1983 e 1985, observaram uma tendência de crescimento das taxas de
mortalidade por câncer de laringe (6,36%).
Estimativas de incidência e mortalidade para 25 localizações anatômicas de
câncer, em 1990, no mundo e no Brasil, são apresentadas nos quadros 5 e 6,
respectivamente. De modo geral, as taxas de incidência e mortalidade por câncer de
laringe, são bem mais elevadas no sexo masculino, tanto no mundo, quanto em
nosso país. No Brasil, essa neoplasia ocupava o 8º lugar em termos de incidência e
10º lugar em mortalidade, no sexo masculino, superando inclusive as taxas
mundiais. Uma análise comparativa dessas taxas em diferentes regiões do mundo,
para o mesmo ano, pode ser feita com base no quadro 7, revelando que as
estimativas de taxas para câncer laríngeo no Brasil, situam-se entre as maiores do
mundo, para ambos os sexos. Essas estimativas, para a população feminina
brasileira, superam aquelas da população masculina de várias regiões do mundo,
alcançando o 5º lugar em termos de incidência e o 2º lugar em mortalidade.
31
Quadro 5
ESTIMATIVAS DE TAXAS* DE INCIDÊNCIA E MORTALIDADE PELAS 25 LOCALIZAÇÕES
ANATÔMICAS MAIS COMUNS DE CÂNCER NO MUNDO PARA O ANO DE 1990
LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA DE CÂNCER
Incidência
Masculino Feminino
Mortalidade
Masculino Feminino
CAVIDADE ORAL (C00-C10)
6,63
2,89
3,14
1,42
NASOFARINGE (C11)
1,77
0,72
1,11
0,44
FARINGE (C14)
3,64
0,72
2,39
0,48
ESÔFAGO (C15)
10,17
4,24
9,28
3,80
ESTÔMAGO (C16)
24,49
11,55
19,14
9,21
CÓLON / RETO (C19)
19,37
15,27
10,75
8,56
FÍGADO (C22)
14,67
4,92
14,23
4,93
PÂNCREAS (C25)
4,44
3,14
4,38
3,09
LARINGE (C32)
5,69
0,72
3,12
0,37
PULMÃO (C34)
37,46
10,76
33,73
9,23
MELANOMA DE PELE (C43)
2,25
2,23
0,80
0,63
MAMA (C50)
----
32,97
----
12,95
COLO DO ÚTERO (C53)
----
15,38
----
7,96
CORPO UTERINO (C54)
----
5,94
----
1,69
OVÁRIO (C56)
----
6,83
----
4,18
PRÓSTATA (C61)
19,78
----
8,25
----
TESTÍCULOS (C62)
1,33
----
0,32
----
RIM (C64)
4,34
2,37
2,33
1,19
BEXIGA (C67)
9,89
2,31
4,25
1,11
CÉREBRO, SIST. NERVOSO (C71-C72)
2,96
2,32
2,30
1,74
TIREÓIDE (C73)
0,96
2,63
0,30
0,57
DOENÇA DE HODGKIN (C81)
1,47
0,84
0,69
0,37
LINFOMA NÃO-HODGKIN (C85)
5,61
3,76
3,25
2,16
MIELOMA MÚLTIPLO (C90)
1,42
1,11
1,12
0,87
TODOS OS CÂNCERES
203,20
154,30
140,86
90,16
Fonte: OMS/IARC – International Agency for Research on Cancer (2000).(http://www-dep.iarc/fr)
* Taxas padronizadas por 100.000, segundo à população mundial.
32
Quadro 6
ESTIMATIVA DE TAXAS* DE INCIDÊNCIA E MORTALIDADE PARA AS 25 LOCALIZAÇÕES
ANATÔMICAS MAIS COMUNS DE CÂNCER NO BRASIL PARA O ANO DE 1990.
LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA DE CÂNCER
Incidência
Masculino
Feminino
Mortalidade
Masculino
Feminino
CAVIDADE ORAL (C00-C10)
10,83
3,49
6,42
2,05
NASOFARINGE (C11)
0,78
0,13
0,52
0,07
FARINGE (C14)
4,79
0,53
3,59
0,39
ESÔFAGO (C15)
9,34
1,94
8,18
1,71
ESTÔMAGO (C16)
31,30
13,67
26,96
11,77
CÓLON / RETO (C19)
17,48
15,55
11,38
10,09
FÍGADO (C22)
3,09
1,79
2,93
1,69
PÂNCREAS (C25)
4,94
3,72
4,73
3,56
LARINGE (C32)
7,79
1,06
4,76
0,65
PULMÃO (C34)
28,24
6,84
26,07
6,28
MELANOMA DE PELE (C43)
3,55
3,16
1,82
1,59
MAMA (C50)
----
45,23
----
20,65
COLO DO ÚTERO (C53)
----
30,55
----
16,36
CORPO UTERINO (C54)
----
9,04
----
3,10
OVÁRIO (C56)
----
6,23
----
3,86
PRÓSTATA (C61)
29,74
----
17,87
----
TESTÍCULOS (C62)
1,37
----
0,64
----
RIM (C64)
4,76
2,58
3,48
1,79
BEXIGA (C67)
11,90
2,78
6,95
1,60
5,52
2,66
4,26
2,02
TIREÓIDE (C73)
1,31
3,18
0,46
1,04
DOENÇA DE HODGKIN (C81)
2,04
1,10
1,17
0,64
LINFOMA NÃO-HODGKIN (C85)
7,56
5,08
5,58
3,78
MIELOMA MÚLTIPLO (C90)
1,49
1,23
1,25
1,01
LEUCEMIA (C95)
6,27
4,65
5,35
3,96
TODOS OS CÂNCERES
214,95
187,61
156,96
112,64
CÉREBRO, SIST. NERVOSO (C71-C72)
Fonte: OMS/IARC – International Agency for Research on Cancer (2000).(http://www-dep.iarc/fr)
* Taxas padronizadas por 100.000, segundo à população mundial.
33
Quadro 7
ESTIMATIVA DE TAXAS* DE INCIDÊNCIA E MORTALIDADE DE CÂNCER DE LARINGE NAS
REGIÕES MUNDIAIS E BRASIL PARA O ANO DE 1990
REGIÃO
Incidência
Masculino
Feminino
Mortalidade
Masculino
Feminino
ÁFRICA CENTRAL
2,37
0,21
1,43
0,13
ÁFRICA DO NORTE
5,56
0,78
3,41
0,47
ÁFRICA DO SUL
6,88
0,92
4,19
0,55
ÁFRICA OCIDENTAL
2,63
0,35
1,60
0,22
ÁFRICA ORIENTAL
2,55
0,38
1,45
0,21
AMÉRICA CENTRAL
5,13
0,94
2,99
0,54
AMÉRICA DO NORTE
6,80
1,44
2,04
0,41
AMÉRICA DO SUL
6,96
1,07
4,11
0,57
ÁSIA CENTRAL SUL
6,80
1,00
4,22
0,62
ÁSIA OCIDENTAL
8,45
1,00
5,05
0,62
ÁSIA ORIENTAL
2,06
0,40
0,88
0,20
ÁSIA ORIENTAL SUL
3,81
0,71
2,34
0,43
AUSTRÁLIA / NOVA ZELÂNDIA
5,17
0,52
1,98
0,22
CARIBE
7,38
1,32
4,44
0,87
EUROPA DO NORTE
4,81
0,75
1,92
0,30
EUROPA DO SUL
11,29
0,44
6,20
0,24
EUROPA OCIDENTAL
8,87
0,53
4,46
0,26
EUROPA ORIENTAL
11;99
0,63
7,43
0,30
MELANÉSIA
3,56
0,88
2,00
0,54
MICRONÉSIA
7,62
0,52
2,76
0,13
POLINÉSIA
6,21
1,08
0,27
0,00
BRASIL
7,79
1,06
4,76
0,65
REGIÕES MAIS DESENVOLVIDAS
8,48
0,72
4,19
0,28
REGIÕES MENOS DESENVOLVIDAS
4,40
0,73
2,61
0,42
TODOS OS CONTINENTES
5,69
0,72
3,12
0,37
Fonte: OMS/IARC – International Agency for Research on Cancer (2000).(http://www-dep.iarc/fr)
* Taxas padronizadas por 100.000, segundo à população mundial.
Cattaruzza e co-autores (1996), em uma revisão de uma série de artigos
sobre câncer de laringe, evidenciaram que esta neoplasia, é o segundo tumor do
aparelho respiratório, em termos de ocorrência, sendo superado apenas pela
neoplasia de pulmão, e que sua incidência tem crescido, através do tempo, em
muitos países do mundo, principalmente em função das mudanças ocorridas nos
hábitos de consumo de tabaco e álcool.
34
Com relação aos fatores etiológicos, vários estudos têm demonstrado que o
uso de fumo de cigarro é o maior fator de risco associado com o câncer de laringe, e
que a intensidade e a duração desta exposição estão relacionadas com o aumento
do risco para esta neoplasia. O consumo de álcool também tem sido vinculado com
o aumento do risco para o câncer laríngeo, e a associação entre ingestão de
álcool e uso de fumo aumenta pelo menos 11 vezes mais o risco para o seu
desenvolvimento (Choi & Kahyo,1991).
Um estudo caso-controle foi realizado por Hinds e colaboradores (1979), em
três condados do estado de Washington, no período de 1976 e 1977, para avaliar os
efeitos do tabagismo, do consumo de álcool e da exposição ao asbesto, arsênico,
níquel, urânio, cromo, cobalto e outros produtos químicos e a Raio X na região da
cabeça e pescoço sobre o risco para câncer de laringe. Foram identificados 47
casos do Sistema de Vigilância de Câncer de um centro de pesquisa em Seattle.
Cada caso foi pareado com um controle, selecionado da vizinhança, por sexo, raça e
idade. Todos os casos foram classificados de acordo com o local de origem
do tumor. O consumo de álcool e o uso de fumo foram relacionados,
independentemente, com um aumento do risco de câncer de laringe, com uma
clara relação dose-resposta demonstrada. Nenhuma das exposições ocupacionais
analisadas pode ser relacionada com aumento no risco do câncer de laringe. Os
pesquisadores analisaram também a associação entre exposição a Raio X dentário
e essa neoplasia, entre o grupo de indivíduos que fumava mais de 21 cigarros/dia.
Entre aqueles expostos 10 ou mais vezes, foi observada uma OR de 7,5, enquanto
que os expostos entre 5 e 9 vezes esse valor correspondeu a 4,7, tendo como
referência os indivíduos expostos menos de 5 vezes ao Raio X ou não expostos.
Brownson e Chang (1987) conduziram um estudo a partir do Registro de
Câncer de Missouri, Estados Unidos, entre 1984 e 1985, onde foi demonstrado que
o risco de desenvolver tumor de laringe aumenta, com o uso concomitante de fumo e
álcool. Utilizando como categoria de referência os não usuários de bebida alcoólica
e não fumantes, por exemplo, indivíduos não usuários de bebida alcoólica e
fumantes apresentaram uma OR de 3,44; na situação inversa, indivíduos não
fumantes, mas usuários de bebida alcoólica apresentaram OR igual a 2,37.
Indivíduos fumantes e usuários de bebidas alcoólicas apresentaram OR de 7,73.
35
Zatonski e co-autores (1991) conduziram um estudo de base populacional
com 249 casos e 965 controles, menores de 65 anos, no Sudeste da Polônia, entre
1986 e 1987, verificando um risco relativo (RR) estimado de 59,7 (IC 95% 13,0 274,0) para fumantes de mais de 30 cigarros/dia, e de 10,4 (IC 95% 4,0 - 27,2) para
a ingestão regular de vodca por mais de 30 anos.
Franceschi e colaboradores (1990) realizaram, na Itália, um estudo casocontrole de base hospitalar, no período entre 1986 e 1989, para obter informações
sobre os efeitos do uso de fumo e de álcool no risco de câncer do trato aérodigestivo superior, em homens. Foram identificados 741 casos de câncer, sendo 162
de laringe, 157 de cavidade oral, 134 de faringe e 288 de esôfago; e 1272 controles.
Para câncer de laringe, foi observada uma odds ratio (OR) de 2,2 (IC 95% 1,0 – 5,2)
para indivíduos que fumavam até 14 cigarros/dia; de 4,8 (IC 95% 2,3 – 10,4) para
consumo de 15 a 24 cigarros/dia, e de 7,1 (IC 95% 3,3 – 15,4) quando o consumo
excedia 25 cigarros/dia, em comparação com os indivíduos não fumantes. Em
relação à duração do hábito de fumar, foram observadas ORs de 1,9 (IC 95% 0,8 –
4,4), 5,2 (IC 95% 2,4 – 11,5) e 7,2 (IC 95% 3,3 – 15,6), respectivamente, para os
períodos de 1-29 anos, de 30-39 anos e mais de 40 anos, em comparação aos não
fumantes. Quanto ao consumo de álcool, foi observado um aumento significativo no
risco para câncer de laringe, quando o consumo de álcool era maior que 60
drinques/semana (OR 2,1; IC 95% 1,2 – 3,8), tendo como categoria de referência a
ingestão total de ≤ 19 drinques/semana.
Um estudo caso-controle de base hospitalar, com 194 casos e 184 controles,
pareados por idade, foi realizado entre 1985 e 1990, nos Estados Unidos, para
avaliar os efeitos do tabaco, do álcool e de algumas exposições ocupacionais sobre
o risco de câncer de laringe em homens brancos. A estimativa de risco, ajustada por
idade, escolaridade, consumo de álcool e índice de Quetelet, foi de 10,3 (IC 95% 3,6
– 29,4) para indivíduos que consumiam 1-20 cigarros/dia e de 38,5 (IC 95% 12,1 –
122), para aqueles que consumiam 21-40 cigarros/dia, em comparação com não
fumantes, evidenciando um efeito dose-resposta. Para ex-fumantes, que haviam
deixado de fumar por 1-10 anos, a estimativa de risco foi de 8,5 (IC 95% 2,8 – 25,4),
e para aqueles que não fumavam há mais de 10 anos, de 3,8 (IC 95% 1,3 – 10,8),
em comparação com fumantes atuais. Para os fumantes de charuto e/ou cachimbo
foi observada OR de 4,3 (IC 95% 1,7 – 16,4). Em relação ao consumo de álcool, foi
36
também evidenciado um efeito dose-resposta: os indivíduos que consumiam 29,7 –
88,9 ml/dia apresentaram uma OR de 1,1 (IC 95% 0,6 – 2,3) ajustada por idade,
escolaridade, fumo e índice de Quetelet, enquanto que aqueles que consumiam 89 –
206 ml/dia, apresentaram OR de 2,8 (IC 95% 1,5 – 5,2) e os que consumiam ≥ 207
ml/dia, OR de 4,8 (IC 95% 2,5 – 9,4), tendo como categoria de referência um
consumo < 29,6 ml/dia. Em relação a fatores ocupacionais, foi observada uma OR
baixa e não significativa entre exposição ao asbesto e câncer glótico 1,3 (IC 95%
0,7 – 2,7), e nenhuma associação com o câncer supraglótico. Indivíduos
ocupacionalmente expostos a gases de óleo diesel apresentaram uma estimativa de
risco para câncer de laringe de 5,2 (IC 95% 1,1 – 24,0), enquanto os expostos à
borracha, apresentaram uma OR de 6,4 (IC 95% 0,7 – 59,4) (Muscat & Wynder,
1992).
Em estudo, realizado em Montevidéu, Uruguai, entre 1988 e 1990,
envolvendo 205 pacientes com câncer de boca, faringe ou laringe e 273 controles,
De Stefani e colaboradores (1992) evidenciaram uma estimativa de risco mais
elevada de câncer de laringe (OR 2,5; IC 95% 1,2 - 5,2) para fumantes de cigarros
feitos a mão, quando comparados a fumantes de cigarros comerciais.
López-Abente e co-autores (1992) realizaram um estudo entre 1982 e 1985,
em Madri, Espanha, utilizando 50 casos e 103 controles masculinos pareados por
idade. Foi observado um efeito dose-resposta para tabagismo, com odds ratio de
4,33 (IC 95% 1,22 - 15,41) para fumantes de 30 ou mais cigarros/dia quando
comparados com fumantes de menos de dez cigarros/dia. Em relação à ingestão de
álcool, foi observada uma elevação do risco em face do aumento da intensidade do
consumo semanal e do tempo global de consumo durante a vida para a ingestão
pesada: OR 3,55 (IC 95% 0,92 - 13,69) para um consumo médio acima de 600 g de
álcool/semana.
Dosemeci e colaboradores (1997), em um estudo com 832 casos de câncer
de laringe e 829 controles, realizado em um hospital de Istambul, Turquia, entre
1979 e 1984, corroboram a hipótese de que o uso de álcool e de fumo estão
associados com o risco de desenvolvimento de câncer de laringe, observando uma
estimativa de risco relativo de 12,2, para fumantes e bebedores com alta ingestão.
37
Alguns
hábitos
alimentares
parecem
estar,
também,
associados
ao
desenvolvimento de câncer de laringe. No estudo de Zatonski e colaboradores
(1991) realizado na Polônia, a má nutrição foi identificada como um forte fator de
risco: o baixo consumo de frutas e vegetais apresentou uma OR de 2,94 (IC 95%
1,57 - 5,53) e o baixo consumo de proteínas uma OR de 16,21 (IC 95% 6,10 43,05).
Zheng e co-autores (1992) realizaram um estudo caso-controle de base
populacional em Shangai, China, entre 1988 e 1990, para avaliar os efeitos da dieta
e de outros fatores de risco no desenvolvimento do câncer de laringe. Foram
identificados 201 casos (177 homens e 24 mulheres) no Registro de Câncer de Base
Populacional de Shangai e 414 controles (269 homens e 145 mulheres),
selecionados aleatoriamente a partir do Registro Residencial de uma área urbana de
Shangai. Os autores observaram uma OR de 8,7 (IC 95% 3,8 - 19,6), ajustada por
idade e escolaridade para fumantes, comparados a não fumantes. A OR para
consumo de álcool, tendo como referência a categoria de nenhum consumo, foi de
0,8 (IC 95% 0,6 - 1,4), ajustada por idade, educação e fumo. Entre os homens, foi
observado um aumento de risco associado à exposição ocupacional ao pó de carvão
(OR 2,6; IC 95% 1,4 – 4 ,8) e ao asbesto (OR 2,0; IC 95% 1,0 - 4,3), ambas após
ajustamento por fumo. Outras categorias ocupacionais que apresentaram um maior
risco, porém sem significância estatística foram: trabalhadores do comércio,
trabalhadores da indústria têxtil, motoristas e trabalhadores de transportes. Com
relação à dieta, a análise multivariada mostrou um efeito protetor desses alimentos
relacionada à alta ingestão de frutas, particularmente laranjas e tangerinas (OR 0,4),
à ingestão de certos vegetais amarelos (OR 0,6) e verde-escuros (OR 0,8) e de alho
(OR 0,5). Foi observado um aumento do risco de câncer de laringe relacionado à
ingestão mensal de alimentos preservados com sal: vegetais em conserva
consumidos mensalmente (OR 2,9; IC 95% 1,2 - 6,8), para ingesta semanal de ovos
conservados com sal (OR 1,8 IC 95% 1,1 – 3 ,1) e de carnes e peixes salgados
(OR 4,3; IC 95% 2,0 - 9,2), todas ajustadas por idade, escolaridade e fumo.
Flanders e Rothman (1982), em um estudo caso-controle, avaliaram, através
dos dados de entrevistas da Terceira Pesquisa Nacional de Câncer coletados no
período de 1969-1971, os efeitos de diferentes ocupações sobre o risco de câncer
de laringe. A população de estudo constituiu-se de 90 casos de câncer de laringe e
38
933 controles com câncer de outras localizações anatômicas. As informações
utilizadas na análise foram sexo, idade, raça, história de uso de tabaco e consumo
de álcool, categoria ocupacional e tipo de indústria. A razão de risco estimada,
comparando fumantes pesados de cigarro com fumantes leves ou não fumantes foi
de 6,8 (IC 90% 3,1 - 14,1), ajustada por consumo de álcool, raça e idade. Para
consumo de álcool, a razão de risco estimada, comparando usuários e não usuários
foi 2,5 (IC 90% 1,6 - 4,0), ajustada por idade, raça e fumo. Com relação às
categorias industriais, foi observada uma razão de risco estimada igual ou maior que
2,0 para transportadoras de equipamentos (RR 2,0; IC 90% 0,9 - 4,7), indústria de
construção (RR 2,1; IC 90% 0,9 - 4,9), indústria de madeira serrada e produtos de
madeira (RR 3,5; IC 90% 0,8 - 14,2) e ferrovias (RR 3,2; IC 90% 1,0 - 9,6). Quanto
às categorias ocupacionais, foi verificada uma razão de risco estimada maior que 4,0
para mecânicos de automóveis (RR 4,6; IC 90% 1,1 - 20,5), operadores de
máquinas (RR 4,5; IC 90% 1,2 - 17,1), mecânicos e reparadores (RR 6,8; IC 90%
1,0 - 99) e laminadores de metal (RR 8,5; IC 90% 1,0 - 139).
Flanders e co-autores (1984) conduziram um estudo caso-controle para
avaliar fatores de risco associados com câncer de laringe. Foram identificados todos
os casos de carcinoma de células escamosas de laringe, residentes em Richmond,
Georgia, ou em um dos seis municípios contíguos, tratados em um dos dez hospitais
desta área, entre 1974 e 1979. Os controles foram selecionados nos registros
médicos hospitalares, sendo pareados por sexo, idade, área de residência, história
de tabagismo e de consumo de álcool. Foram entrevistados 42 casos e 85 controles.
Na análise, foram calculadas estimativas para dois grupos de trabalhadores: aqueles
que tinham permanecido pelo menos seis meses e aqueles que tinham permanecido
pelo menos cinco anos em cada ocupação, utilizando como grupo de referência
indivíduos que nunca haviam trabalhado naquela ocupação. Uma estimativa de risco
significativamente elevada foi verificada para ocupações relacionadas com
manutenção (RR 4,6; IC 90% 1,6 - 13,6), para um período de exposição de até seis
meses. Ocupações relacionadas a separação, filtragem e lavagem de produtos
têxteis apresentaram OR de 3,2 (IC 90% 1,3 - 8,0) para um período de exposição de
seis meses e de 5,6 (IC 90% 1,4 - 29,1), para um período de 5 anos; ocupações
relacionadas à agricultura apresentaram OR de 3,7 (IC 90% 1,3 - 10), para 6 meses
e, para cinco anos, OR de 4,9 (IC 90% 1,3 - 17,8), todas ajustadas por sexo, idade,
consumo de álcool e uso de tabaco.
39
Para determinar exposições ocupacionais relacionadas ao câncer de laringe,
Wortley e co-autores (1992) realizaram um estudo caso-controle de base
populacional, em Washington, Estados Unidos, no período 1983 e 1987, onde
avaliaram a história ocupacional de 235 casos dessa neoplasia identificados no
sistema de vigilância de um centro de pesquisa em câncer, e de 547 controles
selecionados aleatoriamente por discagem telefônica, pareados por sexo e idade.,
Estimativas
de
risco
significativamente
elevadas
foram
observadas
para
supervisores e trabalhadores em mecânica (OR 2,3; IC 95% 1,1 - 4,8), pintores
(OR 2,8; IC 95% 1,1 - 6,9), trabalhadores da construção civil (OR 3,4; IC 95%
1,4 - 8,1), trabalhadores da indústria de metal e operadores de máquinas de
confecção de plásticos (OR 2,6; IC 95% 1,3 – 4 ,9) e trabalhadores de equipamentos
de limpeza (OR 1,5; IC 95% 1,0 - 2,2), ajustadas por ingestão de álcool, tabagismo,
idade e escolaridade. Outros trabalhadores que apresentaram aumento no risco,
para exposição acima de 10 anos foram os preparadores de alimentos
(OR 3,1; IC 95% 1,2 - 8,2), os mecânicos de automóveis (OR 3,2; IC 95% 1,2 - 8,2),
os carpinteiros (OR 4,2; IC 95% 1,1 - 16,9) e os trabalhadores da construção civil
(OR 5,7; IC 95% 1,3 - 26,3).
Moreno (1999) refere um estudo caso-controle realizado entre homens
residentes em Madri, Espanha, no período 1982-1985, analisando fatores de risco
ocupacionais para câncer de laringe. O estudo constou de 50 casos de câncer de
laringe, confirmados histologicamente e 89 controles (43 hospitalares e 46 da
população). Através de entrevista, foram obtidos a história ocupacional e padrões de
consumo de fumo e álcool durante a vida. Estimativas de risco, ajustadas para
consumo de álcool e fumo, foram encontradas utilizando-se regressão logística nãocondicional. Foi observada uma odds ratio elevada, estatisticamente significativa,
para marceneiros, após 20 anos de atividade (OR 5,63; IC 95% 1,15 – 26,64).
Motoristas
de
transportadoras,
e
pedreiros
e/ou
quebradores
de
pedras
apresentaram ORs elevadas, porém não significativas, respectivamente, 3,31 (IC
95% 0,98 – 11,22) e 2,31 (IC 95% 0,85 – 6,33).
Alguns outros fatores vem sendo associados, na literatura, ao câncer de
laringe, como uso abusivo da voz, laringite crônica, gastrite crônica de refluxo,
exposição a radiações ionizantes, ao gás mostarda e ao nitrogênio; entretanto, os
resultados dos estudos não fornecem ainda evidências conclusivas (Sessions et al.,
1997; Noronha & Dias, 1997).
40
JUSTIFICATIVA
O trato aéreo digestivo superior é uma das principais vias de entrada de
agentes de risco para o desenvolvimento do câncer entre trabalhadores. Estudos
epidemiológicos têm demonstrado um maior risco de desenvolvimento de neoplasias
deste trato, associado a fatores ocupacionais, como à exposição ao níquel, cromo,
pó de madeira, processos muito ácidos e outros. Dentre esses agentes de risco,
evidencia-se o pó da madeira, cuja exposição assume grande importância, devido o
potencial econômico da atividade madeireira no estado do Pará e na região Norte do
país.
A Agência Internacional de Pesquisa sobre Câncer (IARC), considera que o
pó da madeira é carcinogênico para seres humanos, originando câncer na cavidade
nasal e seios paranasais. Estudos epidemiológicos têm evidenciado também um
maior risco de desenvolvimento de neoplasias de nasofaringe, laringe e pulmão,
além da doença de Hodgkin, associado ao trabalho com madeira (IARC, 1995). Das
localizações topográficas (cavidade nasal, seios paranasais, nasofaringe, orofaringe,
hipofaringe, laringe, lábio, língua e boca) que compreendem o trato aéreo digestivo
superior, o câncer de laringe para o sexo masculino, é o de maior relevância a nível
local. Em Belém, o Registro de Câncer de Base Populacional, evidenciou que em
1988 este câncer ocupou a 5º posição dentre as principais localizações topográficas
(MS, 1995). Apesar do aprimoramento e disseminação dos registros de câncer a
nível nacional, poucos estudos sobre esta neoplasia têm sido realizados na região
Norte.
Do ponto de vista da saúde pública, é relevante considerar que os
determinantes ocupacionais do câncer, uma vez identificados, poderiam ser
removidos ou controlados mais facilmente do que fatores causais relacionados com
hábitos pessoais sob influências culturais (Wünsch Filho,1995).
Desta forma, pensar a relação entre ocupação na indústria madeireira e
câncer, evidenciando as atividades que apresentam maior risco e estimando o
número de trabalhadores que ainda virão a ser acometidos por esta neoplasia no
estado, traria uma importante contribuição para que medidas efetivas de promoção,
prevenção e controle possam ser pensadas e implementadas a nível de serviços de
saúde, para a população de trabalhadores expostos na região.
41
OBJETIVOS
Objetivos Gerais:
•
Estimar o padrão da distribuição do câncer, segundo localização anatômica em
amostra de trabalhadores do setor madeireiro, no período de 1991 – 1999.
•
Descrever as tendências da mortalidade por câncer de laringe do estado do Pará,
no período de 1980 a 1997.
Objetivos Específicos:
•
Descrever a distribuição dos casos de câncer, segundo faixa etária, localização
específica
e
procedência,
em
trabalhadores
do
sexo
masculino,
com
antecedentes ocupacionais no setor madeireiro, diagnosticados no Instituto Ofir
Loyola (IOL/Belém), no período de 1991 – 1999.
•
Determinar a Razão Proporcional de Incidência de Câncer (PCIR), segundo
localização específica, entre os casos de câncer em trabalhadores do setor
madeireiro do sexo masculino, atendidos no Instituto Ofir Loyola no período de
1991 – 1999.
•
Determinar a Razão de Chances de Mortalidade por Câncer (CMOR) entre as
ocupações relacionadas com atividades no setor madeireiro no estado do Pará.
•
Determinar as taxas de mortalidade por câncer de laringe, segundo sexo e faixa
etária no município de Belém, nas mesoregiões do Estado e no estado do Pará,
durante o período de 1980-1997.
•
Comparar a distribuição das taxas padronizadas de mortalidade por câncer de
laringe no município de Belém e no estado do Pará, com as demais regiões do
Brasil, estados e respectivas capitais durante o período de 1980-1997.
42
MATERIAL E MÉTODOS
O estado do Pará, localizado na região Norte, é o segundo maior do país,
fazendo fronteira com os estados do Amapá, Amazonas, Maranhão, Mato Grosso,
Roraima, e Tocantins; e, com a Guiana e o Suriname. O estado é dividido em 6
mesoregiões (Metropolitana de Belém, Baixo Amazonas, Marajó, Nordeste,
Sudoeste e Sudeste Paraenses), com diferentes características geográficas,
demográficas e sócio-econômicas.
Este estado, com 6.188.685 habitantes, segundo o Censo 2001, é o mais
populoso da região Norte, correspondendo a cerca de 48% da população dessa
região, e o 9o
mais populoso do Brasil. Aproximadamente 1.279.861 pessoas
residem na sua capital, a cidade de Belém.
Situado na Amazônia Oriental, conta com uma superfície de 1.248.042 km2,
da qual, 81% é recoberta por florestas, sendo 70% delas de significativo valor
comercial. O setor madeireiro ocupa um lugar de destaque na economia do Pará,
nele se concentrando quase que a totalidade da produção de madeira em tora da
região Norte (Quadro 8). Estima-se que a exploração e o processamento de madeira
geraram cerca de 137.000 empregos diretos em 1996. Com relação à distribuição da
produção de madeira no estado, as mesoregiões Sudeste e Nordeste são as que
mais se destacam.
Quadro 8
PRODUÇÃO DE MADEIRA EM TORA .
LOCAL
PRODUÇÃO (m³)
Pará
37.788.555
Região Norte
39.195.555
Brasil
49.855.821
Fonte: IBGE (1996).
Dados Populacionais
Para as informações relativas à população do Pará, suas mesoregiões e
Belém, assim como das demais capitais e regiões brasileiras, foram utilizados dados
43
dos Censos Demográficos dos anos de 1980 e 1991, recontagem de 1996 e
estimativas populacionais para os anos intercensitários disponibilizados pelo Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
Dados de Mortalidade
Os estudos de mortalidade, no Brasil, utilizam, com freqüência, as
informações processadas a partir das Declarações de Óbito (DOs). A Declaração de
Óbito é um instrumento legal, obrigatório em todo o território brasileiro, sendo
utilizado um modelo padrão normatizado pelo Ministério da Saúde (MS). Sempre que
ocorre um óbito, essa Declaração deve ser preenchida pelo médico, em duas vias,
entregues aos familiares do falecido para registro em Cartório do Registro Civil. Uma
das vias da Declaração é encaminhada pelos Cartórios às Secretárias Municipais de
Saúde, onde é efetuada a codificação da causa básica do óbito dos indivíduos
residentes no município, com base em metodologia proposta pela Organização
Mundial da Saúde (OMS). Esses dados são, então, processados, submetidos à
crítica e, passam a fazer parte do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM)
do Ministério da Saúde.
As informações relativas aos óbitos de residentes no estado do Pará, suas
mesoregiões, Belém e demais capitais e regiões do Brasil foram obtidas através do
SIM.
Dados de Morbidade
Os casos de câncer em madeireiros, ocorridos no período 1991-1999, foram
obtidos através do Registro Hospitalar de Câncer do Instituto Ofir Loyola, referência
para essa patologia no estado do Pará. Para fins desse trabalho, as seguintes
ocupações foram consideradas como relacionadas à exposição ao pó de madeira:
marceneiro, carpinteiro, madeireiro ou outras relacionadas com a atividade
madeireira.
44
Estrutura da dissertação
Essa dissertação está estruturada sob a forma de dois estudos descritivos.
O 1° estudo consiste em uma análise das relações entre a exposição
ocupacional ao pó de madeira e o desenvolvimento de câncer, através da Razão
Proporcional de Incidência de Câncer (PCIR) para indivíduos internados no hospital
de referência para câncer do estado do Pará, no período 1991-1999, cuja atividade
ocupacional envolvia essa exposição, e da Razão de Chances de Mortalidade por
Câncer (CMOR) para o conjunto de madeireiros residentes nesse estado, falecidos
entre 1980-1995.
O 2° estudo descreve a tendência da mortalidade por câncer de laringe na
população do estado do Pará, segundo sexo, faixa etária e local de residência, no
período 1980-1997.
45
ESTUDO 1.
TÍTULO: Câncer e exposições ocupacionais no setor madeireiro na região
Norte do Brasil.
RESUMO
INTRODUÇÃO: A ocorrência de neoplasias, principalmente, do câncer
nasal e das fossas nasais, têm sido associada à exposição ao pó da madeira. O
setor madeireiro ocupa lugar de destaque no estado do Pará, onde atuam cerca
de 90% das empresas com esse tipo de atividade no mercado amazônico.
OBJETIVO: Realizar um estudo exploratório sobre a ocorrência de câncer
em madeireiros do estado do Pará.
METODOLOGIA: A Razão Proporcional de Incidência de Câncer (PCIR) foi
calculada para um grupo de 138 madeireiros, do sexo masculino, com 20 ou mais
anos de idade, atendidos no Instituto Ofir Loyola (IOL/Belém), entre 1991 e 1999,
com diagnóstico histopatológico de neoplasia. Foi também calculada a Razão de
Chances de Mortalidade por Câncer (CMOR), comparando os óbitos por câncer
ocorridos em indivíduos do sexo masculino, com 20 anos ou mais, residentes no
Pará, cuja ocupação se relacionava com atividade madeireira, com aqueles
ocorridos em indivíduos com outras ocupações.
RESULTADOS: PCIRs elevadas e estatisticamente significativas foram
observadas para tumores de pulmão (1,78 (1,05 – 2,81)), cavidade oral/faringe
(2,44 (1,44 – 3,85)), estômago (3,57(2,41 – 5,10)) e doença de Hodgkin (5,30
(1,09 – 15,47)), em relação à população de Goiânia, e para os neoplasmas de
cavidade oral/faringe (1,97(1,17 – 3,12)), estômago (3,12 (2,11 – 4,47)) e pênis
(6,54 (1,78 – 16,75)) em relação à de Porto Alegre. Uma CMOR de 8,86 (5,26 –
14,83) foi observada para câncer de fígado. Para as neoplasias de pleura, pênis,
pele, laringe e reto e para os linfomas foram observadas CMORs maiores do que
a unidade, porém estatisticamente não significativas.
CONCLUSÃO: Os resultados observados indicam um maior risco de
câncer entre os madeireiros e são consistente com a literatura, apontando para a
necessidade de novos estudos que avaliem essa exposição ocupacional no
estado do Pará.
Palavras-chave: Câncer, exposição ocupacional, trabalho com madeira.
46
ABSTRACT
INTRODUCTION: The occurrence of neoplasia, particularly of nasal and
nasal cavity tumors, has been associated with exposure to wood dust. The wood
related industry occupies an important place in the state of Pará, where are locates
90% of the companies with this kind of activity on the Amazon market.
OBJECTIVE: To make an exploratory study about cancer occurrence in
woodworkers in Pará.
METHODS: The Proportional Cancer Incidence Ratio (PCIR) was calculated
for a group the 138 male woodworkers, 20 or more years of age, who attended Ofir
Loyola Institute in Belém, from 1991 to 1999, with histological diagnosis of
neoplasia. The Cancer Mortality Odds Ratio (CMOR) was also calculated in order
to compare cancer mortality among men, 20 or more years of age and residents of
Pará, whose occupations were related to wood exposure with that of men of the
same age and place of residence with different occupations.
RESULTS: High and statistically significant PCIRs were observed for lung
tumors (1,78 (1,05 – 2,81)), oral cavity /pharynx (2,44 (1,44 – 3,85)), stomach (3,57
(2,41 – 5,10)) and Hodgkin’s disease (5,30 (1,09 – 15,47)), in comparison to the
population of Goiânia and for neoplasms of oral cavity/pharynx (1,97 (1,17 – 3,12)),
stomach (3,12 (2,11 – 4,47) and penis (6,54 (1,78 – 16,75)) in comparison to the
population of Porto Alegre. A CMOR of 8,86 (5,26 – 14,83) was observed for liver
cancer. CMORs higher than one, but not statistically significant were observed for
pleura, penis, skin, larynx and rectum neoplasms and for linfomas.
CONCLUSION: Woodworkers in Pará experience a high cancer risk, in
accordance to other epidemiologic studies of this occupational group. These
results enhance the need of other studies in order to better evaluate this
occupational exposure in the state of Pará.
Key words: Cancer, occupational exposure, woodworkers.
47
Introdução
Os trabalhadores do setor madeireiro estão expostos, rotineiramente, a uma
variedade de fatores de risco ocupacionais, entre eles o pó da madeira e produtos
químicos sintéticos utilizados para conferir à mesma, resistência e durabilidade
(IPT, 1986).
A Agência Internacional de Pesquisa sobre Câncer (IARC), considera que o
pó da madeira é carcinogênico para os seres humanos, originando câncer na
cavidade nasal e seios paranasais, sendo que, as primeiras evidências desta
associação surgiram na Inglaterra, em 1960 (Macbeth, 1965).
Estudos epidemiológicos têm evidenciado também um maior risco de
desenvolvimento de neoplasias de nasofaringe, laringe e pulmão, além da doença
de Hodgkin, associado ao trabalho com madeira; contudo, estes resultados ainda
são considerados inconsistentes (IARC, 1995; Demers et al.,1995; Wünsch Filho,
1995; Armstrong et al., 2000).
Dentre as diferentes ocupações relacionadas ao trabalho com madeira, a
manufatura de móveis é aquela que, até o momento, se considera apresentar um
maior risco para os trabalhadores (Rang & Acheson, 1981; Vaughan & Davis,
1991; Nylander & Dement, 1993; Demers et al., 1995), sendo seguida pelas
atividades de carpintaria e marcenaria. Para o trabalho em serrarias, madeireiras e
indústrias de papel, os estudos existentes são ainda insuficientes para permitir sua
classificação quanto à carcinogenicidade para seres humanos (Nylander &
Dement, 1993).
O setor madeireiro ocupa lugar de destaque no estado do Pará. Estimativas
de produção, mostram cerca de 2.300 empresas com esse tipo de atividade
atuantes no mercado amazônico, sendo que, aproximadamente 90% delas se
localizam no Pará. Até 1973, 60% das exportações de madeira do estado ocorriam
sob forma de toras, mas, a partir de 1989, o Pará vem aumentando a produção e
exportação de produtos serrados e manufaturados de madeira (Carvalho, 2001).
48
Barreto (1998) estimou que a exploração e o processamento da madeira nessa
região geraram cerca de 137.000 empregos diretos em 1996.
Apesar da importância da atividade madeireira e da existência de um
Registro de Câncer de Base Populacional e de um Registro Hospitalar no hospital
de referência para essa patologia, ambos em Belém, até onde vai nosso
conhecimento, não foram realizados estudos epidemiológicos analisando a
relação entre trabalho com madeira e o desenvolvimento de neoplasias no Pará.
Material e Métodos
Foi realizado um estudo descritivo exploratório sobre a ocorrência de
câncer em madeireiros do estado do Pará.
Na primeira parte deste trabalho, a Razão Proporcional de Incidência de
Câncer (PCIR) foi determinada para uma amostra de trabalhadores do setor
madeireiro do estado do Pará, atendidos no Instituto Ofir Loyola, no período de
1991 a 1999.
Para obtenção dos casos de câncer em madeireiros, foi levantado o
universo de casos de neoplasia registrados no livro de registro do hospital, no
período de 1991 a 1995, sendo selecionados todos os casos ocorridos em
pessoas de ambos os sexos, de 20 ou mais anos de idade, que apresentavam as
seguintes ocupações: marceneiro, carpinteiro, madeireiro ou outras relacionadas
com a atividade madeireira. Para o período de 1996 a 1999, os casos em
madeireiros foram obtidos no banco informatizado do Registro de Câncer
Hospitalar (RCH) do I.O.L, cujo modelo de coleta é a Ficha de Registro de
Tumor (anexo 1), que obedece à classificação das ocupações do IBGE (1994),
codificando com o código 713 “Trabalhador de fabricação de artefatos de madeira”
todas as atividades relacionadas com madeira (anexo 2).
A amostra inicial obtida nos registros do I.O.L consistia de 157 casos de
câncer, sendo 154 no sexo masculino e 3 no sexo feminino. A seguir, foi feita uma
49
revisão dos prontuários dos casos selecionados, visando confirmar os dados de
identificação, de exames histopatológicos e de ocupação. Essa revisão permitiu
confirmar 151 casos em homens e apenas 1 caso em mulheres, o que levou a
opção de excluí-lo desta análise. Os demais casos excluídos, correspondiam a
profissões diferentes das estabelecidas nos critérios de seleção. Dos 151
indivíduos cuja ocupação foi confirmada, 13 foram ainda excluídos da análise, por
apresentarem localização tumoral mal definida. A população de estudo ficou
constituída, então, por 138 casos de neoplasia com confirmação histopatológica,
ocorridos em indivíduos do sexo masculino, com 20 anos ou mais de idade, com
ocupação relacionada ao trabalho com madeira.
A PCIR ajustada por idade, foi calculada para cada uma das localizações
anatômicas de câncer, observadas entre os madeireiros, de acordo com a
metodologia descrita por Hennekens e Buring (1987). Para cada resultado, foi
estabelecido o intervalo de confiança a 95%, conforme a distribuição de Poisson
(Lilienfeld & Lilienfeld, 1980).
A PCIR foi obtida pelo cálculo da razão entre a soma do número de casos
observados em cada faixa etária no conjunto de pacientes hospitalizados oriundos
do setor madeireiro, durante o período 1991-1999, e a soma do número de casos
esperados em cada faixa etária para a respectiva localização, segundo os dados
dos Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP) de Belém (1988-1989),
Goiânia (1990-1991) e Porto Alegre (1990-1991) (MS, 1995). A escolha dos
registros dessas capitas, justifica-se, pelo fato de Belém ser a cidade onde se
realizou o estudo e, a das demais, pelo fato de serem aquelas que apresentam
registros de qualidade reconhecida pelo IARC.
Para a obtenção dos número de casos esperados, foram calculadas as
proporções de casos por cada localização anatômica de câncer, ocorridos em
indivíduos do sexo masculino com 20 anos ou mais, segundo faixas de idade de
5 em 5 anos, até 75 anos e mais (Belém e Porto Alegre) e 85 anos e mais
(Goiânia), segundo forma de apresentação dos dados dos respectivos registros RCBP (MS, 1995). Para cálculo das respectivas proporções, em cada cidade, foi
50
utilizada a média aritmética dos casos ocorridos nos anos de 1988 e 1989 (Belém)
e de 1990 e 1991 (Goiânia e Porto Alegre).
A segunda parte deste estudo consiste no cálculo da Razão de Chances de
Mortalidade por Câncer (Cancer Mortality Odds Ratio – CMOR).
Para a realização dessa análise, foram selecionados no Sistema de
Informações de Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde (Datasus, 2001), todos
os óbitos ocorridos no período 1980 - 1995, em indivíduos do sexo masculino, de
20 ou mais anos de idade, residentes no estado do Pará, cujas ocupações haviam
sido codificadas como 651, 653, 659, 731, 732, 735, 739, 811, 812, 819 e 954
(atividades relacionadas à exposição a madeira), em um total de 2420 óbitos.
Foram também selecionados, no SIM, todos os óbitos de residentes do estado do
Pará, ocorridos no período referido, em indivíduos do mesmo sexo e faixa etária,
cuja ocupação não havia sido codificada com os códigos supracitados,
correspondendo a um total de 51.073 óbitos.
Com base nesses dados, a CMOR e seus respectivos intervalos de
confiança a 95% conforme a distribuição de Poisson (Lilienfeld & Lilienfeld, 1980)
foram calculados para o conjunto das neoplasias e para todas as localizações
anatômicas em que houvesse ocorrido pelo menos 1 óbito em madeireiros.
Resultados
A distribuição dos casos de câncer entre os madeireiros atendidos no
Instituto Ofir Loyola mostra um predomínio na faixa etária de 60-69 anos, seguida
pela faixa etária de 50-59, que respondem em conjunto por 70% dos casos
(anexo 3). Em relação a procedência, 85,5% são oriundos do próprio estado do
Pará, sendo que a maioria concentra-se na área metropolitana de Belém; 18
casos são procedentes de outros estados e, para 2 casos não foi possível
determinar a procedência dos mesmos (Gráfico 1).
51
O Gráfico 2, apresenta a distribuição dos casos de câncer na população de
estudo, segundo as diferentes localizações anatômicas. O câncer de estômago foi
o mais freqüente, correspondendo a um percentual de 23,2%. Em seguida,
vieram as neoplasias de pele (17,4%); de cavidade oral e faringe e de traquéia,
brônquio e pulmão, ambas com 13,0%. As localizações citadas, em conjunto,
representaram 66,6% dos casos estudados.
Os resultados da Razão de Incidência Proporcional por Câncer (PCIR),
ajustada por idade, utilizando como referência a população de Belém, são
apresentados na tabela 1. Nenhuma localização anatômica de câncer teve uma
PCIR aumentada, estatisticamente significativa, sendo observado, entretanto, um
maior número de casos de neoplasmas de laringe, fossa nasal, seios paranasais e
ouvido, da traquéia, pulmão e brônquios, do Intestino delgado, da cavidade oral e
faringe, de pênis, de testículo, da bexiga urinária, dos olhos e anexos; de
leucemias, de mieloma múltiplo e de doença de Hodgkin entre os madeireiros.
A tabela 2 apresenta os resultados da Razão de Incidência Proporcional por
Câncer (PCIR), ajustada por idade, tendo como referência a população de
Goiânia. Foi observada uma PCIR elevada e estatisticamente significativa para
tumores de traquéia, pulmão e brônquios (PCIR 1,78; IC 95% 1,05 – 2,81), da
cavidade oral e faringe (PCIR 2,44;IC 95% 1,44 – 3,85) e de estômago (PCIR
3,57; IC 95% 2,41 – 5,10) e para a doença de Hodgkin (PCIR 5,30; IC 95% 1,09 –
15,47). As neoplasias de fossa nasal, seios paranasais e ouvido, da laringe, do
pâncreas, da junção reto-sigmóide, ânus e canal anal, de testículo, de pênis e de
olhos e anexos e o mieloma múltiplo apresentaram PCIRs elevadas, embora sem
significância estatística.
Os resultados da Razão de Incidência Proporcional por Câncer (PCIR),
ajustada por idade, utilizando como referência a população de Porto Alegre, são
apresentados na tabela 3. Uma PCIR elevada e estatisticamente significante foi
verificada para os neoplasmas da cavidade oral e faringe (PCIR 1,97; IC 95% 1,17
– 3,12), do estômago (PCIR 3,12; IC 95% 2,11 – 4,47) e de pênis (PCIR 6,54; IC
95% 1,78 – 16,75). Outras localizações anatômicas que apresentaram a PCIR
52
elevada, embora sem significância estatística, foram fossa nasal, seios paranasais
e ouvido, laringe, intestino delgado, olhos e anexos, vesícula biliar e canais biliares
extra-hepáticos, doença de Hodgkin e mieloma múltiplo.
Na tabela 4, encontram-se os resultados do cálculo da Razão de Chances
de Mortalidade pelas diferentes localizações anatômicas de câncer (Cancer
Mortality Odds Ratio – CMOR) para madeireiros. Não foi observado aumento de
risco para o conjunto de todas as localizações analisadas (CMOR 0,56; IC 95%
0,24 – 1,23). Excesso significativo foi encontrado somente para o câncer de fígado
e vias intra-hepáticas (CMOR 8,86; IC 95% 5,26 – 14,83); um discreto excesso
não significativo foi observado para as neoplasias de pleura, pênis, pele, laringe e
reto e para os linfomas.
Discussão
O trato aéreo digestivo superior é uma das principais vias de entrada de
agentes carcinógenos. A exposição ao pó de madeira é, reconhecidamente,
carcinogênica para os seios nasais, mas estudos epidemiológicos têm indicado a
possibilidade de que outras localizações anatômicas também sejam afetadas
(IARC, 1995).
Foi observado um excesso de risco para tumores da fossa nasal/seios
paranasais no grupo de trabalhadores da indústria da madeira, quando comparado
à população de Belém. Utilizando como referência a população de Goiânia, assim
como a de Porto Alegre, foram também observadas PCIRs elevadas. Trata-se de
uma neoplasia muito rara, tendo sido observado um único caso na população de
estudo, o que poderia justificar a falta de significância estatística dos resultados.
Uma série de estudos epidemiológicos ocupacionais têm evidenciado um aumento
do risco para esse neoplasma nesse grupo de trabalhadores (Rang & Acheson,
1981; Vaughan & Davis, 1991; Nylander & Dement, 1993; Demers et al., 1995).
53
O câncer de laringe tem sido associado à exposição ao pó de madeira
(Flanders & Rothman, 1982; Wortley et al., 1992; Pollán & López, 1995). Na
comparação com as populações de Belém, Goiânia e Porto Alegre, os madeireiros
apresentaram um maior risco de câncer de laringe, embora nenhuma das PCIRs
tenha sido estatisticamente significativa. Deitmer (1995), em um estudo de revisão
sobre exposição ocupacional, destaca a existência de evidências contraditórias
sobre uma possível relação causal entre essa exposição e o desenvolvimento de
câncer nessa localização anatômica, concluindo pela necessidade de outras
investigações para que a mesma possa ser classificada como doença ocupacional
causada por exposição ao pó da madeira.
A comparação com as populações de Porto Alegre e Goiânia evidenciou um
excesso de casos de neoplasias de cavidade oral/faringe, estatisticamente
significativo, entre os madeireiros. Em relação a Belém esses trabalhadores
também apresentaram um maior número de casos de tumores nessa localização
anatômica. Steelman e co-autores (1998), observaram maior risco para câncer de
nasofaringe (RR 1,44), embora sem significância estatística, para trabalhadores
relacionados com atividades de madeira. Em um estudo de Innos e colaboradores
(2000), foi verificado um maior risco de neoplasmas da cavidade bucal (SIR 1,22)
e de faringe (SIR 1,82) para madeireiros do sexo masculino.
Após a transformação das toras de madeira em tábuas, essas costumam
ser submetidas a um processo de imunização, a base de substâncias fungicidas e
inseticidas (IPT, 1986). Diversos estudos epidemiológicos têm relacionado a
exposição à essas substâncias ao desenvolvimento de neoplasias do sistema
hematopoiético e do tecido conjuntivo (Persson, 1996; Hertzman et al, 1997;
Steelman et al., 1998). Os madeireiros apresentaram um número maior do que o
esperado de casos de doença de Hodgkin e mieloma múltiplo, em comparação
com as três populações de referência utilizadas, embora a única PCIR
estatisticamente significativa tenha sido observada para doença de Hogkin, em
relação à população de Goiânia. Innos e co-autores (2000) observaram, entre os
54
trabalhadores que exercem atividades relacionadas com madeira, um risco
elevado, mas não significativo, para doença de Hodgkin (RR 1,44).
A observação de PCIRs elevadas para tumores de estômago e pênis, duas
localizações anatômicas não relacionadas à exposição a madeira, ao utilizar como
referência as populações de Goiânia e Porto Alegre, o mesmo não se observando
quando a comparação foi realizada com a de Belém, fala a favor da qualidade dos
dados coletados, já que as diferenças observadas podem ser atribuídas à maior
incidência dessas duas neoplasias entre a população do Pará, estado de
residência dos indivíduos estudados.
A análise da Razão de Chances de Mortalidade por Câncer (CMOR) pelas
diferentes localizações anatômicas, mostra um excesso de óbitos para câncer de
fígado/vias intra-hepáticas (CMOR 8,86; IC 95% 5,26 – 14,83). Estudos
experimentais em ratos, com o objetivo de avaliar os efeitos carcinogênico e
toxicológico do pentaclorofenol (biocida, usado como preservativo de madeira),
têm evidenciado uma associação entre exposição a esta substância e câncer
hepático (Huff, 2001). Segundo o IARC (1991), a evidência de carcinogenicidade
desse produto químico para seres humanos ainda é limitada.
Foi observado, também, um aumento do risco para neoplasias de reto, de
pleura, de pênis e de pele, assim como para linfomas. Com relação aos linfomas,
uma possível relação causal estaria relacionada, possivelmente, ao processo de
tratamento da madeira com solventes, inseticidas e herbicidas (Persson et al.,
1993; Steelman et al., 1998). Quanto ao câncer de pele, estudos experimentais
em ratos têm mostrado um maior risco associado à exposição a preservativos de
madeira, como compostos arsênicos, creosoto e fenol (Huff, 2001).
Não foi observado aumento de risco para o conjunto das localizações
anatômicas (CMOR 0,56; IC 95% 0,24 – 1,23). É possível que esse resultado
possa estar relacionado ao “efeito do trabalhador sadio”, embora seja necessário
considerar a baixa qualidade do emprego na indústria madeireira paraense e a
sazonalidade desse tipo de trabalho, levando a uma grande rotatividade de mão-
55
de-obra. Por outro lado, esse tipo de atividade tem sido relacionado, na literatura,
ao desenvolvimento de câncer em localizações específicas, não sendo assim
esperado, que se observasse um maior risco de câncer em geral entre esses
trabalhadores.
Uma
Importante
limitação
deste
estudo
está
relacionada
a
não
disponibilidade de informações sobre outros fatores de risco reconhecidamente
associados ao desenvolvimento de câncer em algumas das localizações
anatômicas analisadas, como tabagismo e álcool, entre outros. Outra limitação
consiste na determinação da exposição, uma vez que a mesma foi determinada
de modo indireto, através da ocupação do indivíduo no momento da internação
hospitalar ou do óbito. A falta de uma história ocupacional impediu a confirmação
desse dado, contribuindo, possivelmente, para erros na classificação da ocupação
dos indivíduos do estudo.
Apesar das limitações, este estudo contribui para demonstrar a existência
de associações entre o desenvolvimento de câncer em algumas localizações
anatômicas descritas na literatura e a exposição ocupacional à madeira, no estado
do Pará. Tendo em vista o crescimento da exploração da madeira nessa região, o
acompanhamento da mortalidade e da incidência de câncer nesse grupo
ocupacional, se torna muito importante.
56
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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59
14,5
4,3
2,9
4,4
2,2
21,0
50,7
Baixo Amazonas
Marajó
Metropolitana
Nordeste
Sudoeste
Sudeste
Outros
Fonte: Instituto Ofir Loyola – Registro Hospitalar de Câncer.
GRÁFICO 1. DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS DE CÂNCER EM TRABALHADOES DO SETOR
MADEIREIRO, SEGUNDO A PROCEDÊNCIA DO CASO – IOL – 1991 a 1999.
60
23,2
Estômago
17,4
Pele
Traquéia, Pulmão e Brônquios
13,0
Lábio, Cav. Oral e Faringe
13,0
5,1
Laringe
Leucemias
2,9
Bexiga urinária
2,9
Pênis
2,9
Doença de Hodgkin
2,2
Reto, Ânus e Canal anal
2,2
Esôfago
2,2
Pâncreas
2,2
Testículo
1,5
Próstata
1,5
M ieloma múltiplo
1,5
M elanoma
0,7
Olhos e anexos
0,7
Rim
0,7
Intestino delgado
0,7
Tecido conjuntivo
0,7
Ossos e articulações
0,7
Seio M axilar
0,7
Cólon
0,7
Vesícula biliar
0,7
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
Casos
Fonte: Instituto Ofir Loyola – Registro Hospitalar de Câncer.
GRÁFICO 2. DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS DE CÂNCER EM TRABALHADOES DO SETOR
MADEIREIRO, SEGUNDO A LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA – IOL – 1991 a 1999.
25,0
61
Tabela 1
RAZÃO DE INCIDÊNCIA PROPORCIONAL POR CÂNCER (PCIR), AJUSTADA POR IDADE –
POPULAÇÃO DE REFERÊNCIA/BELÉM – CASOS DE MADEIREIROS – 1991 A 1999.
PCIR BELÉM
CID
C00-C14
C15
C16
C17
C18
C19-C21
C22
C23-C24
C25
C48
C30-C31
C32
C33-C34
C38
C40-C41
C49
C43
C44
C50
C61
C62
C60
C67
C64-C66
C69
C71
C47-C72
C73-C75
C81
C82-C85
C90
C91-C95
LOCALIZAÇÃ0 ANATÔMICA
Cavidade oral e Faringe
Esôfago
Estômago
Intestino delgado
Cólon
Junção Reto Sigmóide/Ânus e Canal anal
Fígado e vias intra-hepáticas
Vesícula biliar/Canais biliares extra-hepáticos
Pâncreas
Retroperitônio e peritônio
Fossa nasal, seios paranasais e ouvido
Laringe
Traquéia, pulmão e brônquios
Timo, coração e mediastino
Ossos, articulações e cartilagem articular
Tecido conjuntivo
Melanoma
Pele
Mama masculina
Próstata
Testículo
Pênis
Bexiga urinária
Rim
Olhos e anexos
Encéfalo
Sistema nervoso periférico
Glândulas endócrinas
Doença de Hodgkin
Outros linfomas
Mieloma múltiplo
Leucemias
Fonte: Instituto Ofir Loyola – Registro Hospitalar de Câncer / RCBP (Belém).
O
18
3
32
1
1
3
0
1
3
0
1
7
18
0
1
1
1
24
0
2
2
4
4
1
1
0
0
0
3
0
2
4
E
PCIR
10,8
3,5
31,4
0,4
3,2
2,8
0,6
0,9
3,0
0,7
0,6
6,1
14,9
0,2
1,5
1,6
1,7
25,3
0,1
9,3
1,5
2,7
2,1
0,9
0,8
1,7
0,4
0,6
1,4
3,4
0,8
2,9
1,67
0,87
1,02
2,47
0,31
1,07
0,00
1,15
1,00
0,00
1,54
1,15
1,21
0,00
0,65
0,61
0,57
0,95
0,00
0,22
1,32
1,49
1,88
1,15
1,25
0,00
0,00
0,00
2,16
0,00
2,44
1,38
IC 95%
0,99 - 2,64
0,18 - 2,53
0,69 - 1,46
0,06 - 13,77
0,01 - 1,73
0,22 - 3,13
0,00 - 0,00
0,03 - 6,39
0,21 - 2,92
0,00 - 0,00
0,04 - 8,59
0,46 - 2,37
0,72 - 1,91
0,00 - 0,00
0,02 - 3,62
0,02 - 3,38
0,01 - 3,18
0,61 - 1,41
0,00 - 0,00
0,03 - 0,78
0,16 - 4,78
0,40 - 3,81
0,51 - 4,82
0,03 - 6,40
0,03 - 6,95
0,00 - 0,00
0,00 - 0,00
0,00 - 0,00
0,44 - 6,30
0,00 - 0,00
0,30 - 8,81
0,38 - 3,54
62
Tabela 2
RAZÃO DE INCIDÊNCIA PROPORCIONAL POR CÂNCER (PCIR), AJUSTADA POR IDADE –
POPULAÇÃO DE REFERÊNCIA/GOIÂNIA – CASOS DE MADEIREIROS – 1991 A 1999.
PCIR GOIÂNIA
CID
C00-C14
C15
C16
C17
C18
C19-C21
C22
C23-C24
C25
C48
C30-C31
C32
C33-C34
C38
C40-C41
C49
C33
C44
C50
C61
C62
C60
C67
C64-C66
C69
C71
C73-C75
C81
C82-C85
C90
C91-C95
LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA
Cavidade oral e Faringe
Esôfago
Estômago
Intestino delgado
Cólon
Junção Reto Sigmóide/Ânus e Canal anal
Fígado e vias intra-hepáticas
Vesícula biliar/Canais biliares extra-hepáticos
Pâncreas
Retroperitônio e peritônio
Fossa nasal, seios paranasais e ouvido
Laringe
Traquéia, pulmão e brônquios
Timo, coração e mediastino
Ossos, articulações e cartilagem articular
Tecido conjuntivo
Melanoma
Pele
Mama masculina
Próstata
Testículo
Pênis
Bexiga urinária
Rim
Olhos e anexos
Encéfalo
Glândulas endócrinas
Doença de Hodgkin
Outros linfomas
Mieloma múltiplo
Leucemias
Fonte: Instituto Ofir Loyola – Registro Hospitalar de Câncer / RCBP (Goiânia).
O
E
PCIR
18
3
32
1
1
3
0
1
3
0
1
7
18
0
1
1
1
24
0
2
2
4
4
1
1
0
0
3
0
2
4
7,4
4,3
9,0
0,8
2,7
1,8
2,7
1,0
1,3
0,6
0,4
4,0
10,1
0,3
1,4
2,1
0,0
57,2
0,2
10,6
1,1
1,4
3,0
1,4
0,2
4,1
1,1
0,6
2,7
0,8
3,5
2,44
0,69
3,57
1,33
0,38
1,64
0,00
1,01
2,30
0,00
2,47
1,73
1,78
0,00
0,71
0,49
0,42
0,00
0,19
1,80
2,84
1,32
0,71
4,57
0,00
0,00
5,30
0,00
2,39
1,15
IC 95%
1,44 - 3,85
0,14 - 2,50
2,41 - 5,10
0,03 - 7,42
0,01 - 2,09
0,34 - 4,78
0,00 - 0,00
0,03 - 5,61
0,47 - 6,72
0,00 - 0,00
0,06 - 13,75
0,70 - 3,57
1,05 - 2,81
0,00 - 0,00
0,02 - 3,93
0,01 - 2,71
0,27 - 0,63
0,00 - 0,00
0,02 - 0,68
0,22 - 6,50
0,77 - 7,27
0,36 - 3,38
0,02 - 3,94
0,12 - 25,47
0,00 - 0,00
0,00 - 0,00
1,09 - 15,47
0,00 - 0,00
0,29 - 8,61
0,31 - 2,95
63
Tabela 3
RAZÃO DE INCIDÊNCIA PROPORCIONAL POR CÂNCER (PCIR), AJUSTADA POR IDADE –
POPULAÇÃO DE REFERÊNCIA/PORTO ALEGRE – CASOS DE MADEIREIROS – 1991 - 1999.
PCIR - PORTO ALEGRE
CID
C00-C14
C15
C16
C17
C18
C19-C21
C22
C23-C24
C25
C30-C31
C32
C33-C34
C40-C41
C49
C43
C44
C50
C61
C62
C60
C67
C64-C66
C69
C71
C73-C75
C81
C82-C85
C90
C91-C95
LOCALIZAÇÃO ANTÔMICA
Cavidade oral e Faringe
Esôfago
Estômago
Intestino delgado
Cólon
Junção Reto Sigmóide/Ânus e Canal anal
Fígado e vias intra-hepáticas
Vesícula biliar/Canais biliares extra-hepáticos
Pâncreas
Fossa nasal, seios paranasais e ouvido
Laringe
Traquéia, pulmão e brônquios
Ossos, articulações e cartilagem articular
Tecido conjuntivo
Melanoma
Pele
Mama masculina
Próstata
Testículo
Pênis
Bexiga urinária
Rim
Olhos e anexos
Encéfalo
Glândulas endócrinas
Doença de Hodgkin
Outros linfomas
Mieloma múltiplo
Leucemias
O
E
PCIR
IC 95%
18
3
32
1
1
3
0
1
3
1
7
18
1
1
1
24
0
2
2
4
4
1
1
0
0
3
0
2
4
9,1
8,8
10,2
0,7
5,4
4,7
3,4
0,6
3,2
0,1
5,2
26,1
1,6
0,9
1,4
22,4
0,3
10,4
2,2
0,6
5,7
3,6
0,3
1,9
1,0
1,0
3,1
0,8
3,4
1,97
0,34
3,12
1,49
0,18
0,64
0,00
1,78
0,92
8,38
1,34
0,69
0,64
1,17
0,69
1,07
0,00
0,19
0,90
6,54
0,70
0,28
3,56
0,00
0,00
3,11
0,00
2,55
1,18
1,17 - 3,12
0,07 - 0,99
2,11 - 4,47
0,04 - 8,28
0,00 - 1,03
0,13 - 1,87
0,00 - 0,00
0,04 - 9,90
0,19 - 2,70
0,21 - 46,67
0,54 - 2,77
0,41 - 1,09
0,02 - 3,54
0,03 - 6,50
0,02 - 3,86
0,69 - 1,60
0,00 - 0,00
0,02 - 0,70
0,11 - 3,26
1,78 - 16,75
0,19 - 1,80
0,01 - 1,55
0,09 - 19,82
0,00 - 0,00
0,00 - 0,00
0,64 - 9,08
0,00 - 0,00
0,31 - 9,20
0,32 -3,01
Fonte: Instituto Ofir Loyola – Registro Hospitalar de Câncer / RCBP (Porto Alegre).
64
Tabela 4
“Cancer Mortality Odds Ratio” (CMOR)
Casos de Madeireiros do Estado do Pará – 1980 - 1995.
CMOR
IC 95 %
Cavidade oral e Faringe (C00-C14)
Localização Anatômica
1,03
0,62 – 1,68
Esôfago (C15)
1,01
0,59 – 1,70
Estômago (C16)
0,84
0,67 – 1,06
Cólon (C18)
0,49
0,18 – 1,23
Junção Reto Sigmóide/Ânus e Canal anal (C19-C21)
1,32
0,60 – 2,78
Fígado e vias intra-hepáticas (C22)
8,86
5,26 – 14,83
Vesícula biliar/Canais biliares extra-hepáticos (C23-C24)
0,55
0,09 – 2,28
Pâncreas (C25)
0,46
0,18 – 1,06
Laringe (C32)
1,32
0,60 – 2,78
Traquéia, pulmão e brônquios (C33-C34)
0,75
0,56 – 1,00
Pleura (C37)
3,71
0,00 – 17,65
Timo, coração e mediastino (C38)
1,00
0,12 – 3,61
Tecido Ósseo (C40)
1,14
0,49 – 2,53
Melanoma (C43)
1,02
0,12 – 3,68
Pele (C44)
1,60
0,57 – 4,12
Retroperitônio e peritônio (C48)
0,87
0,10 – 3,14
Tecidos moles (C49)
1,25
0,31 – 4,16
Pênis (C60)
2,19
0,85 – 5,28
Próstata (C61)
0,59
0,37 – 0,93
Testículo (C62)
0,55
0,03 – 3,73
Bexiga urinária (C67)
0,60
0,19 – 1,67
Cérebro (C71)
0,30
0,05 – 1,24
Tiróide (C73)
1,20
0,03 – 6,68
Doença de Hodgkin (C81)
1,11
0,40 – 2,83
Linfomas (C82-C85)
1,39
0,72 – 2,64
Mieloma múltiplo (C90)
0,51
0,03 – 3,44
Leucemias (C91-C95)
0,56
0,24 – 1,23
Todos as localizações
0,56
0,24 – 1,23
Fonte: Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde.
65
ANEXOS – ESTUDO 1
ANEXO 1: Ficha de Registro de Tumor.
66
ANEXO 2: Classificação das ocupações do IBGE.
67
68
69
ANEXO 3
FAIXA ETÁRIA
15,2
32,6
70 +
28,4
1
60-69
50-59
15,9
40-49
3,6
30-39
20-29
4,3
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
CASOS
Fonte: Instituto Ofir Loyola – Registro Hospitalar de Câncer.
GRÁFICO 3. DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS DE CÂNCER EM TRABALHADOES DO SETOR
MADEIREIRO, SEGUNDO A FAIXA ETÁRIA – IOL – 1991 a 1999.
70
ESTUDO 2.
TÍTULO: Tendências da mortalidade por câncer de laringe no estado do Pará
no período 1980-1997.
RESUMO
INTRODUÇÃO: O câncer de laringe é o segundo tumor do aparelho respiratório em
termos de ocorrência, e sua incidência vem crescendo, principalmente em função do
consumo de tabaco e álcool. No Pará, este sítio anatômico tem grande relevância no
sexo masculino.
OBJETIVOS: Descrever as tendências da mortalidade por câncer de laringe do estado
do Pará, no período de 1980 a 1997.
MATERIAL E MÉTODOS: Dados de mortalidade foram obtidos através do Sistema de
Informação sobre Mortalidade (SIM) e dados populacionais a partir dos Censos
Demográficos de 1980 e 1991 e estimativas populacionais para os anos
intercensitários, disponibilizados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE). Foram calculadas taxas de mortalidade padronizadas por idade para câncer
de laringe, utilizando como padrão a população mundial.
RESULTADOS: Belém apresentou taxas padronizadas de mortalidade por câncer de
laringe entre 3,9 e 2,0/100.000 e o Pará entre 1,4 e 0,8/100.000. Observou-se uma
tendência de declínio dessas taxas, tanto em Belém, quanto no Pará, no período de
estudo. A magnitude das taxas padronizadas foi maior no sexo masculino, com uma
razão de sexos entre 8,0 e 7,0. As taxas de mortalidade mais elevadas foram
observadas nas faixas etárias de 60-69 anos (8,3 e 3,8/100.000) e de 70 anos e
mais (12,7 e 6,4/100.000). As taxas padronizadas de mortalidade por câncer de
laringe apresentaram importantes diferenças de magnitude entre a capital e o interior
do estado
CONCLUSÕES: Observa-se uma tendência de declínio das taxas, em ambos os
sexos, mais acentuada para o sexo masculino. As diferenças observadas entre as
faixas etárias poderiam estar relacionadas a exposições cumulativas distintas aos
fatores de risco nos diferentes grupos de idade. Além de diferenças reais, essa
heterogeneidade entre as taxas da capital e interior poderia estar apontando
diferenças na qualidade da notificação dessa neoplasia como causa de morte
Palavras-chaves: Câncer, tendência de mortalidade, laringe.
71
ABSTRACT
INTRODUCTION: Larynx is the second site of occurrence of cancer in the respiratory
tract. Its incidence has been growing in most countries, due to the consumption of
tobacco and alcohol. In Pará, this is na important anatomic site of cancer for men.
OBJECTIVE: To describe the trends of larynx cancer mortality in the state of Pará,
from 1980 to 1997.
METHODS: Mortality data were taken from Brazil’s Mortality Information System and
population data from Demographic Censuses of 1980 and 1991 and population
estimates from Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE). Age
standardized mortality rates were calculated using the world population as a
standard.
RESULTS: Belém has shown standardized mortality rates for larynx cancer between
3,9 and 2,0/100.000. For Pará, these rates varied between 1,4 and 0,8/100.000.
There has been a decline of the rates in Belém and the state of Pará, during the
study period. Standardized rates were higher in men with a sex ratio between 8,0
(1980-1982) and 7,0 (1995-1997). The highest mortality rates were observed for the
60-69 (8,3 and 3,8/100.000) and 70 years or more (12,7 and 6,4/100.000) age
groups. Important differences in the magnitude of standardized mortality rates for
larynx cancer were observed when comparing Belém to other parts of Pará state
CONCLUSION:. It was observed a decline of the mortality rates for both genders,
although more marked in men. The observed age differences could be related to
distinct cumulative exposures to risk factors for the disease in different age groups.
The heterogeneity of the mortality rates when comparing belém with other areas of
the state could be due to varying degrees of identification of this neoplasia as the
subjacent cause of death
Key Words: Cancer, mortality trends, larynx.
72
Introdução
O câncer de laringe é uma das neoplasias mais freqüentes da região da
cabeça e pescoço, representando cerca de 25% dos tumores malignos que
acometem esta área e 2% de todas as doenças malignas (INCA, 2000).
Cattaruzza e co-autores (1996), em uma revisão da literatura sobre câncer de
laringe, evidenciaram que essa neoplasia é o segundo tumor do aparelho
respiratório, em termos de ocorrência, sendo superado apenas pela neoplasia de
pulmão, e que sua incidência tem crescido, através do tempo, em muitos países do
mundo, principalmente em função das mudanças ocorridas nos hábitos de consumo
de tabaco e álcool.
O câncer de laringe é relativamente comum em homens, porém bastante raro
em mulheres, sendo as maiores razões de sexo observadas nos países latinos
(Muir & Nectoux, 1996). Coleman e co-autores (1993) observaram que as taxas de
incidência dessa neoplasia são cerca de 3 a 4 vezes maiores em populações latinas
comparando com aquelas de origem inglesa e que esse diferencial vem se
mantendo constante nos últimos 20 anos.
Dados de mortalidade por câncer de laringe na Ásia, África e Oceania, no
período 1955-1989, foram apresentados pela Organização Mundial da Saúde. No
Japão, foi observado um declínio das taxas padronizadas de mortalidade que
passaram de 2,31/100.000, em 1955-59, para 0,93/100.000, em 1985-89. Em
contraste, observou-se aumento dessas taxas, para o sexo masculino, na Austrália,
onde, em 1955-59 eram de 1,76/100.000 e passaram para 2,13/100.000 em 1985-89
(La Vecchia, 1993).
Nos Estados Unidos, as taxas de mortalidade, padronizadas pela população
mundial, para o sexo masculino, no período 1978-79, eram de 2,05/100.000,
enquanto na França, correspondiam a 11,24/100.000 e, na Itália, a 6,51/100.000
(Austin & Reynolds, 1996).
No Brasil, as taxas de mortalidade por câncer de laringe são mais elevadas
no sexo masculino. Para o ano de 1991, observou-se, em Porto Alegre, taxas de
mortalidade padronizadas pela população mundial de 7,05/100.000 para homens e
de 0,78/1000.000 para mulheres, com uma razão de sexo de 9,0, enquanto em
73
Goiânia, no mesmo ano, essas taxas correspondiam, respectivamente, a
3,06/100.000 e 0,49/100.000, com uma razão de sexo de 6,2 (INCA, 1995).
Em Belém, em 1989, a taxa padronizada de mortalidade por câncer de
laringe, no sexo masculino, era de 5,59/100.000 e de 0,21/100.000 no sexo
feminino, correspondendo a uma razão de sexo de 26,6 (INCA,1995). Essa
neoplasia representa, no estado do Pará, um sítio anatômico de grande relevância
para o sexo masculino (INCA, 2000).
Decarli e colaboradores (1992) analisaram a tendência de mortalidade por
tumores do aparelho respiratório, em ambos os sexos, em área da Itália, no período
de 1969-1987. Os autores observaram uma diminuição, ou pouca variação das taxas
padronizadas de mortalidade por câncer de laringe, na faixa etária de 35-64 anos em
todas as áreas estudadas.
La Vecchia e colaboradores (1993) analisaram as tendências da mortalidade
por câncer de laringe no sexo masculino, em países da América no período de 19551989, observando uma variação entre 2,0 e 3,0/100.000 na maioria dos países das
Américas Central e do Sul, valores um pouco acima dos observados para o Canadá
e os Estados Unidos. As taxas mais elevadas foram observadas no Uruguai
(7,0/100.000), em Cuba e na Argentina (ao redor de 5,0/100.000).
Pinto e Curi (1991), analisando o comportamento da mortalidade por
neoplasmas nos 26 estados do Brasil, nos períodos 1980/1983 e 1985, observaram
um crescimento de 6,36% para o câncer de laringe.
Este estudo tem como objetivo descrever a tendência da mortalidade por
câncer de laringe no estado do Pará, no período de 1980 a 1997, segundo sexo,
faixa etária e região de residência, assim como, comparar a distribuição das taxas
padronizadas de mortalidade desse estado com aquelas dos outros estados e
regiões do Brasil.
Material e Métodos
Foi realizado um estudo epidemiológico descritivo, visando analisar a
magnitude e a tendência da mortalidade por neoplasia de laringe, no estado do
Pará, no período de 1980 a 1997.
74
Considerou-se óbito por câncer de laringe, todos aqueles codificados pela
Classificação Internacional de Doenças 9ª revisão (CID 9), com o código 161, no
período de 1980 – 1995, e pela CID 10, com o código C32, no período de 1996 a
1997.
Os dados de mortalidade foram obtidos a partir das Declarações de Óbito
(DOs) consolidadas no CD-ROM do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM)
(MS, 1999).
Os dados populacionais foram obtidos a partir dos Censos Demográficos dos
anos de 1980 e 1991, recontagem de 1996 e estimativas populacionais para os anos
intercensitários, disponibilizados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE).
Foram calculadas taxas brutas de mortalidade por neoplasia de laringe para o
estado do Pará, suas mesoregiões e Belém, para períodos de três anos (1980-1982;
1983-1985; 1986-1988; 1989-1991; 1992-1994 e 1995-1997), visando minimizar
possíveis variações temporais. Foram também calculadas taxas específicas por sexo
e faixa etária, sendo essa última agrupada em menores de 20 anos; 20-29 anos; 3039 anos; 40-49 anos; 50-59 anos e 60 anos ou mais.
Foram calculadas taxas de mortalidade padronizadas por idade para câncer
de laringe, tendo como referência a população mundial (Seigi, 1960).
Através do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM/MS), foi obtido o
número de óbitos por câncer de laringe, segundo sexo e faixa etária, para todos os
estados e capitais brasileiros, ocorridos no período 1980-1997, exceto para
Tocantins (dados não disponíveis para os três períodos iniciais) e para Palmas
(dados não disponíveis para todos os períodos).
A partir do Censo Demográfico dos anos de 1980 e 1991, recontagem de
1996 e estimativas populacionais para os anos intercensitários (IBGE), foram obtidas
as informações sobre a população residente nas capitais e estados brasileiros, no
mesmo período.
Com esses dados, foram calculadas taxas de mortalidade, brutas e
específicas por faixa etária, para os estados e capitais, mantendo os mesmo grupos
75
etários e obedecendo os períodos de tempo anteriormente definidos. Foram também
calculadas as taxas de mortalidade padronizadas por idade, utilizando a população
mundial como padrão (Seigi, 1960).
A variação anual das taxas de mortalidade, supondo-se uma variação linear,
foi determinada através da expressão: [ (T2/T1) 1 / y2 – y1 - 1 ] x 100, onde
T2 = taxa de mortalidade por câncer de laringe no período final da série.
T1 = taxa de mortalidade por câncer de laringe no período inicial da série.
Y2 = ano do final da série.
Y1 = ano do início da série.
Inicialmente, foram analisadas as taxas de mortalidade do município de
Belém, das mesoregiões do estado (Baixo Amazonas, Marajó, Metropolitana,
Nordeste, Sudoeste e Sudeste) e do Pará, segundo sexo e faixa etária. Em seguida,
essas taxas foram comparadas entre si. Finalmente, as taxas padronizadas de
mortalidade do Pará foram comparadas com aquelas dos demais estados da
Federação e, as de Belém, com as demais capitais brasileiras.
Resultados
No gráfico 4, são apresentadas as taxas padronizadas de mortalidade por
câncer de laringe de Belém, do Pará e do interior do estado, para ambos os sexos
nos anos de 1980 a 1997. Podemos observar que, ao longo de todo o período,
Belém apresenta as maiores taxas (variando entre 3,9 e 2,0/100.000), enquanto que
aquelas do interior do estado tem uma magnitude bem menor (variando entre 0,6 e
0,2/100.000). Isso contribui para que as taxas de mortalidade por câncer de laringe
do estado do Pará, como um todo, apresentem valores relativamente baixos, em
comparação com as taxas de outras países e/ou regiões. Entre 1980 e 1997, a taxa
de mortalidade por câncer de laringe apresentou um decréscimo anual da ordem de
–3,85% em Belém, e de –3,24% no Pará.
A análise das taxas padronizadas de mortalidade por câncer de laringe,
segundo sexo, no Pará e em Belém, mostra uma tendência de declínio em ambos os
sexos, mais acentuada para o sexo masculino (declínio anual na ordem de –3,86%
em Belém e de –3,77% no Pará) enquanto no sexo feminino, esses valores
76
corresponderam a –2,96% e –1,68%, respectivamente. Observa-se que a magnitude
das taxas do sexo masculino é bem maior do que as do sexo feminino, tanto no
estado (4 a 12 vezes), quanto no município (6 a 16 vezes). Em Belém, a maior taxa
observada para o sexo masculino foi de 8,2/100.000, no período 1980-1982,
enquanto que a maior taxa, entre o sexo feminino, correspondeu a 1,0/100.000, no
mesmo período (Gráfico 5).
No Gráfico 6, são apresentadas as taxas de mortalidade por câncer de laringe
no Pará, segundo faixas etárias, para ambos os sexos. Podemos verificar que as
taxas aumentam com a idade, sendo que, nas faixas etárias de 60 a 69 anos, foram
observadas taxas de mortalidade entre 8,3 e 3,8/100.000, enquanto que, na faixa de
70 ou mais anos de idade, esses valores corresponderam a 12,7 e 6,4/100.000.
Apesar das oscilações nos valores das taxas, se observa uma tendência de declínio
das mesmas, nessas duas faixas etárias, quando comparados os períodos inicial e
final da série. Para Belém, as taxas de mortalidade por câncer de laringe segundo
grupos etários apresentam um padrão de distribuição semelhante ao do estado,
embora a magnitude das taxas seja bem mais elevada (dados não apresentados).
No Gráfico 7, são comparadas as taxas padronizadas de mortalidade por
câncer de laringe, segundo as mesoregiões do Pará, nos períodos inicial e final da
série analisada. As maiores taxas foram observadas na região Metropolitana de
Belém, 3,3/100.000 para 1980-1982 e 1,9/100.000 para 1995-1997. As demais
regiões apresentaram valores bem mais baixos, mas pode ser observada uma
pequena elevação das taxas de mortalidade por essa neoplasia na região do Baixo
Amazonas (0,5 e 0,7/100.000, respectivamente para 1980-1982 e 1995-1997). Em
relação ao sexo e faixa etária, as diferentes mesoregiões apresentam distribuição
similar àquela de Belém e do estado do Pará (dados não apresentados).
A comparação entre as taxas padronizadas de mortalidade por câncer de
laringe das diversas regiões do Brasil, no período de estudo (Gráfico 8) mostra que
as regiões Sul e Sudeste apresentam taxas com magnitude mais elevada que as
demais, variando entre 2,5 e 3,0/100.000. Entre as regiões que apresentam taxas
menores, a região Centro-Oeste apresenta taxas intermediárias ao longo do período,
com valores em torno de 1,5/100.000. Na região Norte está ocorrendo um declínio
dessas taxas ao longo de todo o período estudado (1,4/100.000 em 1980-1982 e
1,0/100.000 em 1995-1997). Já na região Nordeste, as taxas padronizadas de
77
mortalidade por câncer de laringe permanecem praticamente estáveis, com um
ligeiro aumento apenas nos dois últimos períodos da série (0,6/100.000 em 19801982 e 0,8/100.000 em 1995-1997). Em relação à distribuição por sexo, o
predomínio do sexo masculino aparece em todas as regiões brasileiras (dados não
apresentados).
Na comparação dos períodos inicial e final da série para um conjunto de 26
capitais brasileiras se observa, na maioria delas, uma tendência de declínio das
taxas de mortalidade por câncer de laringe (gráfico 9). Em algumas dessas capitais,
porém, o pequeno número de óbitos ocorridos em cada período talvez possa
acarretar instabilidade nos valores comparados, dificultando a análise da tendência
da mortalidade. As duas maiores capitais da região Norte apresentam redução das
taxas de mortalidade por câncer de laringe, 3,9 e 2,0/100.00 (Belém) e 5,4 e
2,8/100.000 (Manaus), em 1980-1982 e 1995-1997, respectivamente. Já na região
Sul, apenas Curitiba apresenta um declínio das taxas no período (3,2 e 2,6/100.000),
enquanto em Porto Alegre (3,3 e 3,5/100.000) e Florianópolis (3,3 e 4,0/100.000)
podemos observar uma elevação das mesmas. Na região Sudeste, verificamos um
pequeno declínio nas taxas de mortalidade por câncer de laringe no Rio de Janeiro
(2,7 e 2,4/100.000) e uma elevação ligeira das mesmas em São Paulo (3,2 e
3,5/100.000), enquanto Belo Horizonte manteve taxas similares em ambos os
períodos. Salvador (2,1 e 1,9/100.00), Recife (1,9 e 1,8/100.000) e Fortaleza (2,4 e
2,1/100.00), na região Nordeste, também apresentam uma pequena tendência de
declínio das taxas de mortalidade por essa neoplasia. Apenas 6 capitais (Belém,
Cuiabá, Rio de Janeiro, São Paulo, Curitiba e Porto Alegre) mantiveram taxas
padronizadas de mortalidade superiores a 2,0/100.000 habitantes em todos os
períodos analisados (dados não apresentados).
O gráfico 10 apresenta as taxas padronizadas de mortalidade por câncer de
laringe, nos estados brasileiros, nos períodos inicial e final da série. Observa-se que
a magnitude dessas taxas nos diferentes estados foi, de modo geral, bem menor do
que aquela observada nas suas respectivas capitais. O estado do Pará apresenta
taxas relativamente baixas, quando comparado às demais UF. Observa-se um
declínio nos valores das taxas de mortalidade nos estados da região Norte
(Amazonas, Pará, Amapá e Acre) e um crescimento nos estados da região Sul.
78
Discussão
A análise dos dados deste estudo mostrou um declínio das taxas de
mortalidade por câncer de laringe no período de 1980-1997, tanto no Pará
(1,4/100.000 em 1980-82 e 0,8/100.000 em 1995-97), como em Belém (3,9/100.000
em 1980-82 e 2,0/100.000 em 1995-97). Uma tendência de declínio das taxas de
mortalidade por essa neoplasia, particularmente no sexo masculino, tem sido
observada em vários países, entre eles, o Canadá e o Japão (La Vecchia, 1993;
Austin & Reynolds, 1996). No Brasil, poucos estudos epidemiológicos têm analisado
a mortalidade por câncer de laringe, dificultando a comparação dos resultados deste
estudo. Pinto e Curi (1991), analisando a tendência da mortalidade por essa
neoplasia nos 26 estados brasileiros, no período 1980-1985, observaram um
crescimento da ordem de 6,36%.
Além de diferenças reais quanto a sua magnitude, a heterogeneidade
observada na distribuição das taxas de mortalidade por câncer de laringe entre a
capital e o interior do estado do Pará poderia estar apontando para diferenças na
qualidade de sua notificação como causa de morte. Considerando o gradiente de
diferenças entre ambas regiões, com taxas de mortalidade quatro a sete vezes mais
elevadas em Belém, é pouco provável admitir-se que a exposição aos fatores de
risco para esta neoplasia, sobretudo tabagismo e ingestão de álcool, apresentem
prevalências tão desiguais nestas duas áreas. Quando analisadas as distribuições
segundo sexo, tais diferenças por área de residência são mais evidentes no sexo
masculino, embora as taxas em mulheres do interior se apresentem sempre mais
reduzidas que em Belém. A semelhança do que é relatado internacionalmente, as
taxas padronizadas de mortalidade no sexo masculino se apresentaram bem mais
elevadas que as dos sexo feminino (Pisani et al., 1993; La Vecchia et al., 1993).
A análise da distribuição da mortalidade por câncer de laringe no estado
do Pará segundo idade, revela taxas com magnitude crescente diretamente
proporcionais. Na faixa de menores de 50 anos, estas se mantém relativamente
estáveis ao longo da série se observa uma discreta tendência ao declínio nas faixas
de 50-59 e 60-69 anos. Já na faixa de maiores de 70 anos, embora tenha ocorrido
importante redução entre 1980-82 e 1983-85, observou-se discreta elevação da
mortalidade ao longo dos anos até 1995-97. Considerando-se as características de
longa latência do câncer de laringe, sobretudo em função do sinergismo entre o
79
consumo de fumo e álcool em sua etiologia, as diferenças comentadas poderiam
estar relacionadas aos efeitos diferenciais de uma exposição cumulativa distinta para
estes fatores de risco, entre outros, nos diferentes grupos etários.
A comparação entre as taxas observadas nas mesoregiões do estado do Pará
não revela diferenças de importância entre as mesmas, observando-se, na região do
Baixo Amazonas, um discreto patamar intermediário entre Belém e as demais
mesoregiões.
Na comparação das taxas de mortalidade observadas nas diferentes regiões
do país, constata-se a existência de um marcado diferencial na magnitude de sua
distribuição, com taxas mais elevadas, em ordem decrescente, nas regiões Sul,
Sudeste, Centro-Oeste, Norte e Nordeste. Quanto à direcionalidade de tendências,
entretanto, verifica-se um discreto declínio da mortalidade na região Norte,
paralelamente a uma discreta elevação observada nas demais.
A comparação das taxas de mortalidade padronizadas por idade nas 26
capitais assinala, entretanto, um quadro mais mesclado quanto a sua distribuição
regional. Assim, as maiores taxas no período de 1995-97 foram observadas em
Florianópolis (4,0/100.000) e Cuiabá, estando Belém situada em 12a posição em
ordem decrescente (2,0/100.000), o que representa um declínio importante
relativamente aos níveis de 1980-82 (3,9/100.000), quando detinha a 3a colocação.
A intensa heterogeneidade observada nas taxas das diferentes capitais,
compartilhando muitas vezes quadro sócio-econômico similar (Rio Branco, Macapá e
Porto Velho com os menores indicadores, versus Boa Vista e Manaus, por exemplo)
pode indicar deficiências na captação do universo de óbitos por esta neoplasia
através do sistema de mortalidade.
80
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82
4,5
4,0
3,9
3,5
3,1
3,0
2,6
2,5
2,4
2,3
2,0
1,5
1,4
1,0
0,5
0,4
2,0
Pará
1,1
1,1
0,6
0,3
0,9
0,3
Belém
0,9
0,8
0,2
0,4
0,0
80 - 82
83 - 85
86 - 88
89 - 91
92 - 94
95 - 97
Gráfico 4. Taxas de Mortalidade* por Câncer de Laringe Pará, Belém e Interior - 1980 a 1997.
Fonte: DATASUS/SIM, 1979-1998.
* Taxas padronizadas por 100.000, segundo a população mundial.
Iinterior
83
9,0
8,0
8,2
7,0
6,2
6,0
5,0
5,0
5,1
4,8
4,2
4,0
3,0
Belém-Masc.
2,5
2,0
1,0
0,0
Pará-Masc.
2,4
1,9
1,0
0,5
0,4
80 - 82
0,3
83 - 85
1,8
1,6
0,8
0,8
0,4
86 - 88
0,3
0,2
89 - 91
0,3
92 - 94
Belém-Fem.
1,3
0,6
0,3
95 - 97
Gráfico 5. Taxas de Mortalidade* por Câncer de Laringe,
Segundo Sexo - Pará e Belém - 1980 a 1997.
Fonte: DATASUS/SIM, 1979-1998.
* Taxas padronizadas por 100.000, segundo a população mundial.
Pará-Fem.
84
14,0
12,7
12,0
10,0
8,0
7,5
8,3
7,3
6,4
6,0
5,6
6,4
3,3
3,3
80-82
4,1
1,4
1,1
1,0
83-85
86-88
89-91
0,0
> 50
50-59
1,6
2,0
0,9
5,7
5,5
4,0
2,1
7,7
3,8
1,8
0,6
92-94
70 e +
1,4
1,1
95-97
Gráfico 6. Taxas de Mortalidade* por Câncer de Laringe,
Segundo Faixa Etária - Pará - 1980 a 1997.
Fonte: DATASUS/SIM-DOS, 1979-1998.
*Taxas por 100.000 habitantes.
60-69
85
0,3
Sudeste
0,2
95-97
0,0
Sudoeste
0,4
80-82
0,2
Nordeste
0,2
0,0
Marajó
0,6
1,9
Metropol.
3,3
0,7
Baixo Amaz.
0,5
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
Gráfico 7. Taxas de Mortalidade* por Câncer de Laringe Mesoregiões / Pará - 1980 a 1997.
Fonte: DATASUS/SIM, 1979-1998.
* Taxas padronizadas por 100.000, segundo a população mundial.
3,5
86
3,5
3,0
2,5
NORTE
3,0
2,8
2,7
2,9
2,7
2,8
2,8
2,9
2,7
2,6
2,5
2,5
CENTRO-OESTE
SUDESTE
SUL
2,0
1,5
NORDESTE
1,6
1,5
1,4
1,3
1,2
1,0
0,6
0,6
1,6
1,4
1,0
0,6
1,0
0,6
0,5
1,4
1,1
1,0
0,8
0,8
0,0
80-82
83-85
86-88
89-91
92-94
95-97
Gráfico 8. Taxas de Mortalidade* por Câncer de LaringeRegiões/Brasil - 1980 a 1997.
Fonte: DATASUS/SIM, 1979-1998.
* Taxas padronizadas por 100.000, segundo a população mundial.
87
Florianópolis
4,0
3,3
Cuiabá
3,7
3,0
P.Alegre
3,3
3,5
3,5
S.Paulo
3,2
C.Grande
2,9
1,1
2,8
Manaus
2,6
Curitiba
Boa Vista
5,4
3,2
2,5
0,0
2,4
R.Janeiro
2,1
Fortaleza
2,7
2,4
2,1
2,2
2,0
B.Horizonte
Belém
1,9
Salvador
3,9
2,1
95-97
1,9
1,9
Brasília
1,8
Recife
Natal
1,7
1,2
Maceió
80-82
1,9
1,7
1,2
1,5
J.Pessoa
2,2
1,4
Goiânia
2,7
1,4
1,4
São Luis
Aracaju
1,3
Vitória
1,3
1,1
Teresina
1,6
2,6
1,4
0,8
Macapá
Porto velho
0,5
4,8
0,7
0,3
Rio Branco
0,0
2,2
1,0
2,0
3,0
4,0
Gráfico 9. Taxas de Mortalidade* por Câncer de Laringe Capitais / Brasil - 80-82 e 95-97.
Fonte: DATASUS/SIM, 1979-1998.
* Taxas padronizadas por 100.000, segundo a população mundial.
5,0
6,0
88
R.G.do Sul
3,3
São Paulo
3,3
3,3
2,7
2,8
R.Janeiro
2,5
Paraná
2,2
Stª Catarina
2,1
1,8
E.Santo
1,9
D.Federal
1,9
1,9
2,1
1,7
1,6
M.Gerais
1,7
Rondônia
0,6
1,6
0,0
1,5
Amazonas
Mato Grosso
2,7
1,4
0,8
1,2
Goiás
1,4
95-97
1,1
Amapá
Pernambuco
0,7
80-82
0,9
0,8
Pará
3,2
1,1
0,8
Ceará
1,4
0,8
0,8
Bahia
0,8
Alagoas
0,5
R.G.Norte
0,4
Sergipe
0,4
0,8
0,8
0,6
Paraíba
0,4
0,3
0,4
Piauí
0,3
0,2
Maranhão
Tocantins
2,4
2,2
Mato G.Sul
Roraima
3,5
0,3
0,0
0,1
Acre
0,0
1,3
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
Gráfico 10. Taxas de Mortalidade* por Câncer de Laringe Estados / Brasil - 80-82 e 95-97.
Fonte: DATASUS/SIM, 1979-1998.
*Taxas padronizadas por 100.000, segundo a população mundial.
4,0
89
CONCLUSÕES
O padrão da distribuição dos casos de câncer entre os trabalhadores do setor
madeireiro, mostrou que o câncer de estômago é o mais frequente dentre a
população de estudo. Os tumores de fossa nasal, seios paranasais e ouvido, laringe,
cavidade oral e faringe que compreendem o trato aéreo digestivo superior
apresentaram excesso de risco, quando comparados às populações de referência
do estudo. Os madeireiros apresentaram um número maior do que o esperado de
casos de doença de Hodgkin e mieloma múltiplo, em comparação com as três
populações de referência. Os resultados observados indicam um maior risco de
câncer entre os madeireiros, consistente com a literatura, apontando para a
necessidade de novos estudos que avaliem essa exposição ocupacional no estado
do Pará.
As taxas padronizadas de mortalidade por câncer de laringe apresentam
importantes diferenças de magnitude entre a capital e o interior do estado. Além de
diferenças reais, essa heterogeneidade poderia estar apontando diferenças na
qualidade da notificação dessa neoplasia como causa de morte. Observa-se uma
tendência de declínio das taxas no estado e na capital, em ambos os sexos, mais
acentuada para o sexo masculino, fato também observado em homens em todas as
regiões brasileiras. Podemos verificar que as taxas de mortalidade aumentam com a
idade, e que, as diferenças observadas entre as faixas etárias poderiam estar
relacionadas a exposições cumulativas distintas aos fatores de risco nos diferentes
grupos de idade. Observa-se tendência de declínio das taxas de mortalidade ao
longo do período de estudo na região Norte como um todo. A análise comparativa
das 26 capitais em estudo, mostrou que Belém apresenta comportamento de
declínio semelhante a maioria das capitais brasileiras. Comportamento inverso foi
observado no Pará, que apresenta declínio em suas taxas, quando as da grande
maioria dos demais estados aumentam.
90
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