PAN AMERICAN FOUNDATION OF OPHTHALMOLOGY

Fundação Panamericana Oftalmologia
DIRETRIZES PARA OS PROGRAMAS DE
CATARATA NA AMÉRICA LATINA
ÍNDICE
1. INTRODUÇÃO
2. IDENTIFICAÇÃO
E
SELEÇÃO
DE
PACIENTES
SOB
O
PONTO
DE
VISTA
SOCIOECONÔMICO
3. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
4. TRATAMENTO – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
5. INSTRUMENTOS
6. RECURSOS HUMANOS, DISTRIBUIÇÃO FÍSICA e EQUIPAMENTOS
7. COMPROMISSO DAS DIFERENTES PARTES ENVOLVIDAS NO PROJETO PARA
CATARATA
1. INTRODUÇÃO
Estima-se que há 45 milhões de pessoas cegas no mundo e outros 135 milhões de
pessoas são portadoras de deficiência visual1. A catarata é a principal causa de
cegueira e a maioria dos casos estão relacionados à idade2. Atualmente, quase 20
milhões de pessoas estão cegas devido à catarata. Se nada fosse feito, esse número
dobraria até 20203. A prevalência da catarata, entretanto, é diferente de uma região
para outra. Em países desenvolvidos estima-se que 50% da cegueira seja causada pela
catarata4. Não há uma prevenção conhecida para a catarata, mas a cirurgia adequada
pode restaurar a visão5.
Definição:
A catarata é a opacificação do cristalino natural normalmente
transparente. O cristalino é composto de água e proteína. As proteínas seguem um
padrão altamente organizado que permite a passagem da luz com a mínima distorção.
Como resultado, o cristalino tem um aspecto praticamente transparente. O cristalino
pode tornar-se opacificado (veja Causas da Catarata), bloqueando ou dispersando a luz
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e impedindo-a de alcançar a retina em foco nítido. Isto causa a visão borrada e os
reflexos.
A maioria das cataratas progride lentamente durante um período de anos, mas a
velocidade de progressão é imprevisível e atualmente não pode ser evitada. Pode
acometer um ou ambos os olhos. À medida que se torna mais densa, a catarata produz
sintomas visuais; esses normalmente incluem a visão borrada, reflexos, halo ao redor
de luzes e visão dupla. As cores podem ficar opacas, é comum a coloração castanhoamarelada, e a condução de veículos pode tornar-se perigosa. A catarata não removida
pode causar cegueira.
Os pesquisadores continuam estudando a catarata, mas a sua causa continua
indefinida. Entretanto, há certos fatores de risco associados à catarata, incluindo:

Idade. A maioria das pessoas com mais de 60 anos tem catarata.

Patologias. O diabetes e outras doenças sistêmicas, glaucoma e anormalidades
metabólicas podem contribuir para o desenvolvimento da catarata.

Lesões físicas. Comumente chamada de catarata traumática. Um golpe no
olho, o calor ou frio excessivo, lesão química, exposição à radiação
(geralmente associada à radioterapia em pacientes com câncer) e outras lesões
podem levar à formação de catarata.

Radiação ultravioleta (UVA ou UVB). Acredita-se que a exposição prolongada
à luz solar acelera o desenvolvimento da catarata.

Corticosteroides orais e outras medicações. Os corticosteroides orais (como
a prednisona), a medicação para o tratamento da gota, alopurinol, a
medicação para o tratamento do câncer de mama, tamoxifeno, a medicação
para o coração, amiodarona, e o uso prolongado da aspirina também estão
associados à catarata.

Tabagismo. Estudos indicam que os fumantes têm uma probabilidade duas
vezes maior de desenvolverem a catarata do que os não fumantes e que parar
de fumar pode reduzir o risco de desenvolvimento de catarata.
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Com as modernas tecnologias médicas, a catarata está sendo rotineiramente tratada
de maneira segura e eficaz com o uso de técnicas microcirúrgicas. Atualmente, a
extração da catarata é um dos procedimentos cirúrgicos de maior sucesso, sendo que
cerca de 98 por cento de todos os procedimentos cirúrgicos de catarata resultam na
melhora da visão a curto prazo.
2. IDENTIFICAÇÃO E SELEÇÃO DE PACIENTES SOB O PONTO DE VISTA
SOCIOECONÔMICO
A América Latina está enfrentando um cenário desafiador no que diz respeito aos
serviços de atendimento à saúde. Em termos gerais, a maioria da população nessa
região está coberta por sistemas de saúde financiados por meio de recursos públicos.
As instituições governamentais são responsáveis por fornecer esses serviços;
entretanto, a demanda tem sido maior do que o nível do serviço prestado.
As instituições governamentais enfrentam inúmeras dificuldades quando tentam
expandir a cobertura e manter um bom nível de qualidade em seus serviços. Elas
normalmente possuem grandes organizações burocráticas que tornam as operações
ineficientes e os seus sistemas de gerenciamento de recursos são de difícil controle. O
objetivo de fornecer serviços para mais pessoas faz com que os administradores
busquem
constantemente
menores
custos
de
suprimentos
e
serviços,
consequentemente adquirindo opções de menor qualidade e menor tecnologia.
O tratamento da catarata é um exemplo de uma doença que foi diretamente afetada
pelo
gerenciamento
ineficaz
do
segmento
público.
A
grande
maioria
dos
procedimentos de catarata realizados pelos governos são executados com a técnica
manual antiquada ECCE (Extra Capsular Cataract Extraction) com o implante de uma
lente intraocular (LIO) rígida que consequentemente gera problemas a curto prazo,
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como a Opacificação da Cápsula Posterior (OCP), que afeta de adversamente a função
visual e frequentemente requer uma segunda intervenção.
A facoemulsificação e o implante de LIO dobrável oferecem uma opção superior com
menor incisão e benefícios clínicos e ao paciente relacionados à técnica. Entretanto,
esse procedimento cirúrgico adequado não é usado em alguns programas de catarata
em razão da falta de treinamento de cirurgiões, falta de informações sobre os
benefícios para os pacientes ou em função de aspectos financeiros. A técnica de
facoemulsificação tem sido usada com sucesso em projetos de catarata no Brasil que
foram financiados pelo Governo Federal e Programas Estaduais de Saúde.
O outro segmento que oferece serviços é o setor privado; esse segmento é
basicamente dividido em privado, seguro privado e medicina de assistência privada. Na
América Latina, a população com acesso à medicina privada pura é limitada; o custo
para acessar esse tipo de serviço é mais alto do que outros e muitas pessoas não tem
recursos financeiros para esses tipos de serviços.
O setor de medicina de Assistência Privada é formado por todas as associações sem
fins lucrativos ou organizações não governamentais (ONG) que oferecem serviços de
saúde financiados por doações e contribuições de caridade.
Algumas delas são
totalmente autofinanciadas e algumas cobram parte dos custos de seus serviços aos
usuários finais.
Essa situação desafiadora enfrentada pelo Sistema de Saúde na região resulta em um
grande número de pacientes sem cobertura de saúde que requerem tratamento de
doenças curáveis como a catarata.
Em razão dessa falta de cobertura de saúde, as organizações estão identificando as
diferentes regiões e populações que necessitam de suporte e um número considerável
de programas de catarata ou “Campanhas” são organizadas nessa região com as
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melhores intenções de ajudar as pessoas sem recursos financeiros afetadas pela
catarata a recuperarem a sua visão.
É essencial que os pacientes selecionados para os programas de catarata sejam
filtrados classificados de acordo com o nível de renda pelas instituições adequadas
(governo, igrejas, etc.). Os programas de catarata devem ser usados para ajudar as
pessoas que não são capazes de resolver o problema da catarata no setor médico
privado.
3. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Os critérios clínicos para a seleção dos pacientes que necessitam de procedimento
cirúrgico para a catarata e que tem uma probabilidade razoável de resultado bem
sucedido determinam o fluxo para os procedimentos cirúrgicos.
Os exames oftalmológicos típicos para a catarata incluem:

Refração. Esse teste determina a prescrição de óculos que pode proporcionar a
melhor visão possível sem a cirurgia. É realizado pedindo para que o paciente
olhe através de lentes de amostra sustentadas por um dispositivo chamado
refrator.
A acuidade visual não é o único fator que determina a necessidade da cirurgia de
catarata. Outros fatores como os reflexos e a dificuldade de enxergar com pouca luz
pode impedir a realização de atividades normais sob certas condições de luminosidade
que não são duplicadas no consultório do oftalmologista. A deficiência visual na
presença de luzes brilhantes (reflexo) e a dificuldade para enxergar mesmo grandes
objetos sob condições de pouca luz (sensibilidade diminuída ao contraste) são comuns
em pacientes com catarata, mesmo quando são capazes de ler letras pequenas sob
condições padrão de teste no consultório do oftalmologista.
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O efeito da deficiência visual no estilo de vida também deve ser avaliado quando se
considera a cirurgia de catarata. Uma pessoa que tenha uma visão de quase 20/20 no
consultório do oftalmologista pode sentir tanto reflexo que é possível que não possa
dirigir com segurança. Por outro lado, alguém que pode ler menos letras no
consultório pode não notar quaisquer limitações pois suas atividades diárias normais
têm menor demanda visual.
A decisão do cirurgião em realizar a cirurgia de catarata é realizada após uma
discussão dos sintomas visuais. Os testes para reflexo e diminuição da sensibilidade ao
contraste podem ser indicados quando a deficiência visual parece estar fora de
proporção com a acuidade visual que é medida com técnicas padrão.
No caso dos programas para catarata, os cirurgiões também devem compreender as
atividades e o tipo de ambiente dos candidatos para cirurgia de catarata para
minimizar o potencial de infecções pós-cirúrgicas e a dependência de tratamentos
adicionais que podem não estar disponíveis após os cirurgiões ou os pacientes
deixarem o local onde o procedimento foi realizado.

Lâmpada de fenda e tonômetro. Este exame permite a avaliação de muitas
patologias das partes externas do olho assim como a córnea, pupila e cristalino.
É a principal ferramenta usada para avaliar a gravidade da catarata e da
pressão ocular.

Exame de fundo do olho com dilatação. Este exame permite a avaliação da
parte posterior do olho, incluindo a retina e o nervo óptico. A pupila deve ser
dilatada com colírio para permitir uma boa visibilidade das estruturas internas
do olho. Os frascos devem ser mantidos fechados em locais limpos para evitar a
contaminação.

Ceratometria. Este exame mede a curvatura da córnea, a parte transparente
mais externa do olho. A curvatura corneana é usada para calcular a potência
adequada da lente intraocular que deve ser implantada no olho.
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
Scan A. Este instrumento mede o comprimento do olho com ultrassom. Esta
medição, juntamente com a curvatura corneana, é usado para selecionar a
potência adequada da lente intraocular a ser implantada no olho.

Scan B. Este instrumento avalia a anatomia do pólo posterior quando não é
possível examiná-lo diretamente devido a uma catarata densa.
O exame oftalmológico para determinar a causa da disfunção visual e para
determinar se é decorrente principalmente da catarata é extremamente
importante.
4. Tratamento – Procedimento cirúrgico
Atualmente, a cirurgia é o único tratamento para a catarata e normalmente é
realizado em um centro cirúrgico ambulatorial ou no centro cirúrgico ambulatorial de
um hospital. Não requer hospitalização e os pacientes geralmente vão para casa cerca
de uma hora após o término do procedimento. A cirurgia para catarata é realizada sob
anestesia local (uma injeção de anestésico ao redor do olho) ou anestesia tópica (gotas
de anestésico no olho). Em qualquer dos casos, os sedativos são rotineiramente
administrados por via intravenosa para manter o paciente relaxado durante o
procedimento. A cirurgia para catarata não é dolorosa. Algumas condições podem
requerer que seja administrada a anestesia geral. Em muitos casos, o uso de uma
técnica faco com pequena incisão implica a possibilidade de usar apenas anestesia
tópica. Isto facilita o tratamento do paciente e diminui os riscos cirúrgicos em
ambientes onde não se dispõe de anestesia local ou geral ou assistência técnica
adequada.
Facoemulsificação
A técnica de cirurgia para catarata mais comum e avançada é a facoemulsificação ou
"faco." O cirurgião inicialmente realiza uma pequena incisão na margem da córnea e a
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seguir cria uma abertura na membrana que circunda o cristalino com catarata. Esta
fina membrana é chamada de cápsula. A seguir, uma pequena sonda ultrassônica é
inserida através da abertura na córnea e na cápsula. A ponta vibratória da sonda
rompe ou "emulsifica" o cristalino opaco criando minúsculos fragmentos que são
aspirados para fora da cápsula por meio de um anexo na ponta da sonda. Após o
cristalino ser completamente extraído, a sonda é retirada deixando somente a cápsula
transparente (agora vazia) em forma de bolsa, que agirá como um suporte para a lente
intraocular (LIO).
A facoemulsificação permite que a cirurgia para catarata seja realizada através de
uma incisão bastante pequena na córnea. Raramente são necessários pontos de sutura
para fechar esta pequena entrada, o que significa que há menos incômodo e uma
recuperação mais rápida da visão do que com outras técnicas cirúrgicas. As pequenas
incisões e a ausência de pontos não mudam a curvatura da córnea como as maiores
que são necessárias com as técnicas cirúrgicas mais antigas. Isto permite a reabilitação
mais rápida da visão e possivelmente menos dependência pós-operatória de óculos
para a boa visão de longe.
Para tirar a máxima vantagem do procedimento faco e da pequena incisão, é
aconselhável implantar uma LIO dobrável após a retirada do cristalino danificado pela
catarata. Há diferentes tipos de materiais usados nessas LIO dobráveis, com diferentes
propriedades e efeitos na cápsula posterior. Até o momento, estudos clínicos
demonstram que o material mais biocompatível com o olho humano é a LIO acrílica
com propriedades hidrofóbicas que têm uma menor incidência de opacificação da
cápsula posterior (PCO, Posterior Capsule Opacification).
Durante todo o procedimento deve-se usar um instrumento viscocirúrgico oftálmico
(OVD, Ophthalmic Visco Surgical Device), comumente conhecido como viscoelástico,
para proteger as células endoteliais da córnea. Esta camada interna da córnea
(endotélio) contem um certo número de células que não se regeneram caso sofram
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alguma lesão. Por isso, durante o procedimento de catarata, estas células devem ser
protegidas para a obtenção de um melhor resultado cirúrgico. A capacidade de um
viscoelástico em cobrir as células endoteliais e manter adequadamente o espaço na
câmara anterior é considerada essencial para a proteção endotelial durante o processo
faco. O desempenho deste material irá produzir uma melhor acuidade visual pósoperatória, menor perda de células endoteliais e menor incidência de aumento da PIO.
É razoável assumir que os pacientes com baixa renda operados nos programas para
catarata não tenham acesso fácil ao cuidado pós-cirúrgico e que qualquer complicação
pode colocar em risco a sua visão recuperada.
Existem diferentes produtos OVD que diferem no tipo de substância e propriedades
que proporcionam. Se o procedimento é realizado com produtos com hidroxi-propilmetil-celulose (HPMC), o cirurgião deve usar mais volume deste material para
proporcionar uma proteção adequada do endotélio, uma vez que a HPMC é facilmente
removida do olho durante o procedimento faco.
Extração extracapsular da catarata
Um método menos comum de cirurgia para catarata é a extração manual extracapsular
da catarata (ECCE, Extra Capsular Cataract Extraction). Este procedimento, que foi
desenvolvido antes da faco, com frequência é usado para a extração de catarata
bastante avançada muito difícil de ser rompida com a faco ou em pacientes com
múltiplas patologias oculares que tornam a faco uma opção cirúrgica menos desejável.
A ECCE requer uma incisão maior que a faco, provavelmente 10 a 12 milímetros de
comprimento, ao lado da córnea para que catarata possa ser retirada em apenas uma
peça. A recuperação visual pode ser mais lenta após a ECCE do que a faco pode haver
mais desconforto devido à maior incisão e suturas necessárias para fechá-la.
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Após a remoção da catarata, implanta-se uma LIO. Como uma incisão de maior
tamanho foi realizada para a extração do cristalino lesado pela catarata, o cirurgião
tem a opção de inserir uma LIO não dobrável de material de PMMA tipo plexiglás de
grau cirúrgico ou um material dobrável como discutido anteriormente. Este
procedimento requer a realização de suturas para fechar a ferida.
Neste tipo de procedimento há um maior risco de endoftalmite e PCO, que
normalmente recebem tratamento mas afetarão o resultado clínico geral do
procedimento.
A cápsula que é deixada intencionalmente no olho para sustentar a LIO pode
opacificar-se como parte do processo de cura normal após a cirurgia para catarata.
Esta afecção é chamada de "opacificação da cápsula posterior" (PCO, posterior capsule
opacification) ou "pós-catarata" e pode reduzir a visão caso se torne suficientemente
densa.
Quando a visão diminui devido à opacificação da cápsula posterior, pode-se realizar
uma pequena abertura na cápsula atrás da LIO com laser YAG, que recebe o seu nome
do material usado para produzir a energia laser (do inglês, yttrium-aluminum-garnet).
É muito razoável supor que os pacientes com baixa renda operados nos programas para
catarata não tenham acesso fácil aos cuidados pós-cirúrgicos e que a PCO e outras
complicações podem colocar em risco a sua visão recuperada.
5. INSTRUMENTOS
Deve-se realizar o processo de esterilização e a limpeza de instrumentos nos centros
apropriados ou instalações selecionadas para assegurar a limpeza e resultados ideais.
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Os diferentes métodos que podem ser usados devem estar em conformidade com as
regulamentações locais e instruções dos fabricantes do equipamento e instrumentos.
Além disso, devem ser supervisionados por profissionais da equipe com conhecimento
e experiência adequados.
Manuseio dos instrumentos oftalmológicos
Os instrumentos oftalmológicos e microcirúrgicos necessitam de tratamento e
manuseio especial para permanecerem em condições ideais. Algumas atividades
devem ser realizadas de maneira recorrente para garantir o resultado cirúrgico e a
segurança do paciente.
A equipe de enfermagem é essencial para esta tarefa e deve ser treinada para
conhecer o manuseio e a manutenção correta dos instrumentos. Deve ser realizado um
treinamento caso a equipe desconheça os procedimentos oftalmológicos para evitar o
desperdício e danos aos instrumentos.

Manutenção
 Limpeza
 Secagem
 Inspeção

Armazenamento e transporte




6.
Colocação em prateleiras
Bandejas de instrumentos
Cilindros de instrumentos
Caixas de instrumentos
RECURSOS HUMANOS, DISTRIBUIÇÃO FÍSICA E EQUIPAMENTOS
Recursos Humanos:
 Oftalmologista treinado em cirurgia para catarata
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






Anestesiologista ou enfermeira anestesista
Enfermeira (em países que as possuem)
Técnico de centro cirúrgico
Técnico em oftalmologia
Recepcionista – encarregado de registros – gerente de inventários
Assistente social
Manutenção
Distribuição física:






Sala de espera
Sala de triagem
Sala de exames
Centro cirúrgico
Sala pós-operatória
Depósito
Equipamentos de exame:















Tabelas de acuidade visual
Tabelas de leitura
Cadeira e suporte oftalmológico
Autorrefrator, foróptero e conjunto de lentes
Retinoscópio
Lâmpada de fenda
Ceratômetro
Tonômetro de aplanação
Scan A e B
Lente de gonioscopia
Oftalmoscópio direto e indireto
Lentes de 20 ou 28 e 78 ou 90 dioptrias
Lensômetro
Laser YAG (acesso a)
Campo visual (acesso a)
Equipamento de centro cirúrgico:
 Autoclave
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Maca
Mesa de Mayo
Microscópio cirúrgico
Cautério bipolar
Cinco conjuntos de instrumentos completos para cirurgia de catarata
Conjunto adicional de instrumentos de oftalmologia geral além da
bandeja para catarata (pterígio, glaucoma, etc.)
 Máquina de facoemulsficação (com vitrectomia anterior)






Inventário de LIO





Inventário de viscoelásticos
ECG e monitor de oximetria de pulso
Baumanômetro
Equipamento básico de emergência
Gerador (recomendado mas opcional)
UNIDADE DE ASSISTÊNCIA MÓVEL (Triagem)
Exigências mínimas:
Recursos Humanos:
 Enfermeira ou técnico em oftalmologia
 Oftalmologista ou optometrista
 Secretária
Unidade física:
 Veículo com espaço para a equipe e equipamentos
Equipamentos:
 Tabelas de acuidade visual
 Lâmpada de fenda manual ou estacionária
 Lanterna pequena
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 Tonômetro
 Oftalmoscópio direto e indireto
 Conjunto de lentes
Literatura:
 Informações sobre as doenças oculares
7. COMPROMISSO DAS DIFERENTES PARTES ENVOLVIDAS NO PROJETO PARA
CATARATA
Os serviços oftalmológicos prestados e os projetos de prevenção da cegueira devem
seguir as indicações de VISION2020.
Para que um programa oftalmológico funcione é importante seguir as estratégias da
OMS e do comitê VISION2020. Os organizadores do programa devem estar informados
sobre todas as unidades oftalmológicas e dos resultados dos serviços prestados.
Trabalhar juntamente com a equipe local, a secretaria de saúde para oferecer-lhes
treinamento e conhecimentos sobre como proporcionar cuidados oftalmológicos
permitirá uma otimização dos recursos do projeto.
Os médicos e trabalhadores de saúde locais devem ser envolvidos em todo o processo,
desde o nível de atenção primária a terciária, pois estão ali para acompanhar os
pacientes logo após a conclusão do projeto.
O uso de uma abordagem de assistência estendida para a triagem da catarata e a
realização de cirurgias faz com que seja mais fácil alcançar as comunidades remotas e
pequenas cidades, uma vez que os custos indiretos dos pacientes diminuem e eles não
necessitam viajar longe para obter assistência oftalmológica.
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É essencial acompanhar e avaliar os resultados de qualquer programa para catarata
para identificar possíveis áreas de melhora de cada processo cirúrgico utilizado, uma
vez que isso terá um impacto positivo na evolução pós-operatória dos pacientes.
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