Identificação do usuário

Cuiabá
SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO PARA A ANEURISMA DE AORTA
Unimed Solicitante:
Hospital:
Médico Solicitante:
Telefone Celular:
E-mail:
Código Tabela AMB:
Identificação do Usuário
Nome:
Idade:
Cód:
Sexo:
Laudo de exame de imagem diagnóstico pré-operatório (escanear).
Paciente é
sintomática(o)?
( ) Sim
Quais os sintomas?
( ) Não
O AAA é de crescimento rápido?
Apresenta risco cirúrgico para a
correção cirúrgica convencional?
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
Quais as co-morbidades?
Qual o ASA Anestésico?
Qual o RCRI (Revised Cardiac Risk
Index)?
Apresenta “abdomem hostil”? (Pósmúltiplas cirurgias [aderências], pósRadioterapia,etc.).
Dados anatômicos obtidos por angio/TC:
Qual a extensão do colo proximal?
Qual diâmetro do colo proximal?
Qual a angulação em relação a
aorta?
Forma do colo proximal cônico ?
( ) Sim
( ) Não
Calcificação do colo maior de 2/3?
( ) Sim
( ) Não
Tortuosidade das ilíacas?
( ) Sim
( ) Não
Calcificação das ilíacas?
( ) Sim
( ) Não
Trombo circunferencial no colo?
( ) Sim
( ) Não
Qual o diâmetro da artéria ilíaca
Direita?
Qual o diâmetro da artéria ilíaca
Esquerda?