TRATAMENTO DA HIPER-HIDROSE` AXILAR E PALMAR COM A

TRATAMENTO DA
HIPER-HIDROSE' AXILAR E
PALMAR COM A TOXINA
BOTULINICA
A hiper-hidrose, defmida como sudorese que ultrapassa a necessidade de terrmoregular;ao, e uma condir;ao que pode trazer desagrado a seus portadores. Atinge ate 1% da popular;ao. Por ser uma afecr;ao benigna, qualquer
procedimento que envolva riscos desproporcionais ao problema devem ser
descartados como forma de tratamento. Em anos recentes, a toxina botulinica, potente bloqueadora do nellrotransmissor acetilcolina, comer;ou a ser dominada, e vem sendo utilizada com seguranr;a em amplas indicar;6es, entre
elas 0 controle da hiper-hidrose. A toxina botulinica parece ser uma altemativa segura e simples para 0 controle da sudorese excessiva. Foram tratados
quatro casos, dois portadores de hiper-hidrose axilar e dois portadores de.
hiper-hidrose palmar. Houve supressao da sudorese nos quatro pacientes
por periodos de 4 a 9 meses. 0 uso da tecnica e recente e nao ha ainda
trabalhos com grande mimero de casos tratados por hiper-hidrose, que permitam esclarecer a otimizar;ao dos volumes aplicados e preyer durar;ao dos
resultados. E urn tratamento seguro, de tecnica simples, ambulatorial, que
nao retira 0 paciente de suas atividades normais. Os resultados iniciais permitem acreditar que os estudos devem ser mantidos, procurando confirmar
a impressao de que 0 uso da toxina botulfnica para 0 tratamento da hiperhidrose e uma solur;ao simples para uma condir;ao tambem simples .
A
hiper-hidrose definida como
sudorese que ultrapassa a necessidade de termorregular;ao,
e uma condir;ao benigna, mas que pode
trazer desagrado a seus portadores. E urna
afecr;ao nao muito rara, atingindo ate
1% da popular;ao6•
Os portadores de hiper-hidrose axilar se
queixam de roupas excessiv.amente mo. lhadas, manchadas e danificadas, aspecto de ma higiene, impressao de descontrole emocional e falta de adaptar;ao aos
trajes necessarios para 0 trabalhol2• Os
portadores de hiper-hidrose palmar se
queixam de dificuldades para manus ear
papeis, tocar instrumentos, cumprimentar
com um aperto de mao e no contato afetiv04. A hiper-hidrose primaria nao tem etiologia conhecida e a hiper-hidrose secundaria pode estar associada a obesidade,
menopausa, uso de drogas antidepressivas, alterar;6es end6crinas e alterar;6es
neurol6gicas com disfunr;ao do sistema
nervoso autonomol2.
As glandulas sudorfparas ap6crinas tem um
papel menor na termorregular;ao, estao associadas ao foliculo piloso e nao estao envolvidas no processo de hiper-hidrose12. A
hipersecrer;ao das glandulas ecrinas e que
causa as alterar;6es observadas. As glandulas ecrinas estao mais concentradas na
axila, palmas e plantas e tem importante
Miguel
Franchischelli Neto
Mestre em Cirurgia - Faculdade
de Ciencias Mjdicas da
Universidade de Campinas.
Cirurgiao Vascular da Santa
Casa de Limeira.
Leandro de
Oliveira Rezende Junqueira
Medico Residente do Servi90
de Cirurgia Plastica S.B.do
Campo, SP.
Renata
Trazzi Francischelli
Academica de Medicina da
Faculdade de Ciencias Medicas
de Santos, da Funda9ao
Lusfadas.
Miguel Francischelli Neto
Rua Antonio Cust6dio de
Oliveira, 53 ap 141Limeira, SP.
Fane Oxx19 4424388
Email [email protected]
papel na termorregular;ao. Estao situadas
na derme reticular e recebem inervar;ao do
sistema nervoso autonomo, tendo a acetilcolina como principal neurotransmissor,
embora respondam tambem a agonistas
adrenergicosl,II,12.
o tratamento
clinico da hiper-hidrose nao
apresenta bons resultados. As drogas anticolinergicas sac utilizadas, mas apresentam efeitos colaterais consideraveis, 0 usa
de iontoforese, com a utilizar;ao de eletrodos, nao e eficiente1,4.12.A administrar;ao de tranqililizantes e sedativos nao
apresentam resultados que justifiquem seu
uso. A simpatectomia convencional foi
utilizada, mas seu usa foi diminuido por
causa da incidencia de complicaSi6es, entre elas a sindrome de Homer, e tambem
por haver relaSiao desfavoravel de custobeneficio para tratamento de uma afecSiao
benigna. A simpatectornia endoscopica tern
apresentado bons resultados, mas necessita anestesia geral e h:i relatos de 1 a 15 %
de complicaSi6es como pneumotorax e hemotorax, alem de continuar presente, embora com menor incidencia, a sindrome de
Homer1,6,12,A hiper-hidrose compensatoriapode aparecer com incidencia que atinge ate 50%4,12,A remoSiao glandular por
excisao ou lipoaspiraSiao pode provocar
sangramento, infecSiao,parestesias, cicatrizes, dor, reinervaSiao, perda de pilosidade
e retraSi6esteciduais1,12,
Apesar de desagradavel, a hiper-hidrose
e uma afecSiao benigna, e quaisquer procedimentos que envolvam riscos desproporcionais ao problema devem ser descartados como forma de tratamento, Em
anos recentes, " 0 mais venenoso dos venenos" a toxin a botulfnica , comeSiou a
ser dorninada, e vem sendo utilizada, com
seguranSia, com amplas indicaSi6es, entre elas 0 controle da hiper-hidrose, A toxina botulfnica parece ser uma altemativa segura e simples para 0 controle da
sudorese excessi va 12,
Foram tratados quatro pacientes, oito extrernidades. Dois pacientes eram portadores de hiper-hidrose axilar, urn do sexo
masculino e outro do ferninino, respectivamente com 48 e 37 anos, e, os outros
portadores de hiper-hidrose palmar, urn
do sexo masculino, com 20 anos e outro
feminino, 33 anos, Os pacientes receberam a informaSiao de que nao se trata
de urn tratamento rotineiramente usado,
Fizemos uma explanaSiao da aSiaoda toxina botulfnica e explicamos que existiam poucos trabalhos cientfficos sobre
este tratamento. Obtivemos 0 consenti-
Figura 1 :Aplicafiio da toxina botulinica
"em pontos" para a hiper-hidrose palmar,
Os pontos de aplicafiio da toxina siio marcados
previamente com caneta, para melhor planejar 0
volume a ser injetado, Programamos J U por ponto
que If 0 equivalente a 0,1 ml da soluqiio, Nos dedos
aplicamos volumes menores em cada punqiio;
cuidados devem ser tornados para evitar punqiio
vascular inadvertida. 0 revestimento da miio tern
uma camada cornea mais espessa do que a regiiio
axilar e, por isso, If mais diJfcil perceber a
profundidade
da aplicaqiio; entiio preferimos
realizar a aplicaqiio do 0,1 ml em "botiio", em
cada ponto. Bloqueio anestesico
da miio If
necessario por ser a aplicar,.'iio intradlfrmica da
toxina urn procedimento doloroso.
mento por escrito, com duas testemunhas.
Utilizamos a toxina botulfnica tipo A
(Botox®), em frascos de 100 U, diluidos em 10 ml de soro fisiologico .
As inje96es de toxin a botulfnica foram
feitas na derme profunda, ondese encontram as glandulas ecrinas. Os pacientes foram colocados em deciibito dorsal horizontal, para prevenir lipotirnia.
Foi realizada cuidadosa anti -sepsia. Urn
volume total de 35 a 50 U nidades, por
lado, foi distribuido por toda a area a ser
tratada. Aplicamos em toda a palma e
tambem na face lateral e anterior dos
dedos, menos na falange distal (em urn
caso mais recente incluimos injeSi6es intraderrnicas na falange distal, e nao houve complicaSi6es). Diluimos 100 U de
toxin a em 10 ml de soro fisiologico. A
toxina deve receber cuidados especiais
na manipulaSiao, preparo e estocagem,
porque se inativa facilmente.
Preferimos marcar os pontos previamente com
caneta, para planejar 0 volume a ser injetado. (Figura 1) Programamos 1 U por
ponto que e 0 equivalente a 0,1 ml da
soluSiao. Nos dedos aplicamos volumes
menores em cada punSiao, cuidados devem ser tornados para evitar punSiao vascular inadvertida. Utilizamos seringa de
insulina e agulha muito fina, 30G/O,5.
o revestimento da mao tern uma camada cornea mais espessa do que a regiao
axilar e, por isso, e mais diffcil perceber
a profundidade da aplicaSiao; entao preferimos realizar a aplicaSiao do 0,1 ml
em "botao", em cada ponto. 0 botao e
perceptivel, mas se fizer infiltraSiao "em
linha", nao se percebe bem a area injetada. A derme da palma da mao e muito
sensivel, por causa do grande niimero de
terrninaSi6es nervosas livres, e urn bloqueio anestesico no punho e necessario
Figura 2: Regiiio axilar onde deve ser feita a aplicafiio de toxina botulinica.
A regiiio a ser aplicada pode ser determinada com 0 teste de Minor. 0 teste niio precisa ser realizado em
todos os casos. Corresponde aproximadamente a area de concentraqiio pi/osa da axila. ( Nestafoto, 0
teste de Minor foi intensificado com a aplicaqiio de maior quantidade de iodo na regiiio de teste positiva,
para demonstrar a area a ser aplicada).
para 0 procedimemo. Realizamos previamente 0 teste de Minor*, para estudo e
avalia<;ao, mas nao e necessaria a sua realiza<;ao anteriormente ao tratamento. 0
paciente pode voltar para sua rotina no
mesmo dia, no entanto, evitando atividades pesadas e uso excessivo da mao.
Pode haver dor, control<ivel com analgesicos !eves, nas 24 hs ap6s a aplIca<;ao,
devido ao grande mimero de pun<;6es .
Ap6s 15 dias da aplica<;ao da toxina botulfnica, realizamos avalia<;ao de movimentos da mao. (Figura 4). Na regiao
axilar 0 teste de Minor pode ser util para
identificar previamente a area de maior
sudorese. (Figura 2). Os cuidados de assepsia devem ser tornados, e 0 decubito
dorso horizontal com os bra<;os elevados
e 0 utilizado. A anestesia infiltrativa e
necessaria, por ser a aplica<;ao intradermica da toxina urn procedimento doloroso. No entanto, a infiltra<;ao de anestesica tambem pode originar dor . Optamos por utilizar tamponamento da lidocaina, com bicarbonato de s6dio**. Nao
utilizamos vasoconstritores.
Figura 3: Aplicafiio de Toxina Botulinica em
"linha" para hiper-hidrose axilar.
Na regiao axilar a pele e fina, eo volume injetado
pode ser facilmente observado. Aplicamos uma
tecnica "em linha", intradermic a, que permite
distribuir homogeneamente
a toxina injetada.
Iniciamos pela borda medial da area delimitada, e
realizamos linhas de infiltrafoes, paralelas umas
as mttras, atingindo
ate 0 centro da area
de/imitada. Posterionllente realizamos 0 mesmo na
borda lateral, intercalando
com os trar;os
anteriores. Se houver sobra de toxina, ap/icamos
no sentido inverso, distribuido por toda a area.
Essa tecnica permite urn born controle do volume
injetado e uma boa distribuir;iio do lfquido.
Figura 4 (a,b,c,d) : Teste de Movimentos apos 15 dillS de aplicar;iio da toxina na regiiio palmar.
A aplicar;ao da Toxina Botulfnica deve ser intradenllica. Nos casos em que utilizamos 0 metodo para
hiper-hidrose palmar nao houve qualquer alterar;ao de lI1ovimen/os. Existem descritos perda de forr;a
transit6ria do polegCl/; mas ern casos onde a toxinajoi aplicada no subcwaneo. Nasfiguras sao mostrados
os movimentos de mao ap6s 15 dias de aplica~'ao da toxilla em nosso primeiro paciente.
Na regiao axilar a pete e fina, e pode ser
facilmente observado 0 volume injetado.
Utilizamos a mesma dilui<;ao da toxina,
mesma agulha e mesma seringa, do tratamento palmar.
Aplicamos uma tecnica "em linha", intradermica, que perrnite distribuir hornogenearnente a toxina injetada.(Figura 3).
Iniciarnos pela borda medial da area delirnitada, e realizamos infiltra<;6es em linha, paralelas umas as outras, atingindo
ate 0 centro da area delirnitada. Posteriormente realizamos 0 mesmo na borda
lateral, intercalando com os tra<;os anteliores. Se houver sobra de toxina, aplicamos no sentido inverso, perpendicularmente, distlibuindo 0 liquido por toda a
area. Essa tecnica perrnite urn bom con·trole do volume injetado e uma boa distribui<;ao.
*Teste de Minor: aplicar;ao de solur;ao iodada preparada com 2 gramas
de iodo, 4 gramas de iodeto de potassio e 100 ml de alcool. Passar na
regwo a ser avaliada, ap6s secar,
aplicar amido. Ap6s per{odo variavel de tempo a regiao de sudorese flcara escura.
**Solu(;ao anestesica de Lidoca{na
0,27%, Ph 7,40 - Lidoca{na: 13,50
ml + Bicarbonato de S6dio 8,4%:
1,60 ml + Sora Fisiol6gico: 84,9 ml.
A toxina botulinica foi aplicada em quatro pacientes sendo que dois eram portadores de hiper-hidrose axilar e dois portadores de hiper-hidrose palmar. Os casos
serao descritos:
Caso 1: S.S. - 48 anos, masculino, professor universitario, pOltador de hiper-hidrose axilar ha 30 arros. Refere que emo<;6es e calor pioram a quadro. Quando
profere palestras em cursos e congressos
molha completamente a roupa. 0 inicio
da sudorese excessiva e urn gatilho que
gera ansiedade e a piora do processo.
Acha que 0 problema incomoda medianamente. 0 pai, primos e tios tambem
apresentam hiper-hidrose. Nunca mudou
projetos ou atitudes por causa do problema. Ii tratou com medicamentos locais,
por via oral e com iontoforese, sem resultados satisfat6rios. Nao qmir se submeter
a cirurgia. Foram aplicadas 100 Unidades de toxina, divididas bilateralmente,
na axil a, ap6s infiltra9ao de lidocaina (nao
tamponada). Refere dor importante durante a infiltra9ao do anestesico. A aplica9ao.
da toxina foi intradermica e nao houve dor.
A sUdorese come90u a dirninuir em 3 dias
e em 12 dias havia dirninuido muito. Foi
a urn congresso 15dias ap6s a aplica9ao e
nao apresentou 0 quadro de hipersudorese. A melhora da hiper-hidrose permaneceu por oito meses. Na avali:a9ao do paciente a hiper -hidrose melhorou muito e na
avalia9ao do medico tambem melhorou
muito. 0 paciente acha que a dor da infiltra9ao do anestesico durante 0 procedimento foi importante e 0 custo do tratamento e
alto, considerando a transitoriedade dos resultados, fatores que lirnitaram 0 desejo
de reaplica9ao. (Nos casos tratados posteriormente utilizamos lidocaina tamponada,
o que dirninui a dor da aplica9ao).
Caso 2: M.O . H - 37 anos, ferninino,
comerciaria, portador de hiper-hidrose
axilar e palmar h:i 23 anos. Refere que 0
frio e as em090es pioram 0 quadro. Acha
que 0 problema incomoda muito, principalmente a hiper-hidrose axilar. Nao usa
a roupa qu,e acha apropriada para 0 trabalho, que exige roupas modernas e leves.
As roupas molham e mancham, 0 que
acha desagradavel. Nao apresenta cas os
semelhantes na familia. J a tratou com
medicamentos locais e por via oral sem
sucesso. Nao quer se submeter a cirurgia.
Foram aplicadas 35 unidades de toxina
botulinica de cada lado, sob anestesia infiltrativa local, com tamponamento do
anestesico. Referiu dor suportavel duran-
te a infiltra9ao do anestesico e nao apresentou dor durante a aplica9ao da toxina. A dirninui9ao da sudorese iniciou no
terceiro dia ap6s a aplica9ao e no sexto
dia a supressao ja era total. Em sua avalia9ao 0 quadro melhorou muito e na avalia9ao do medico tambem melhorou muito. Foi reavaliada no quinto e no nono
mes ap6s a aplica9ao da toxina, e nao
houve retorno da sudorese. Ja indicou 0
tratamento para vanas outras pessoas que
conhece, e pretende reaplicar 0 produto
quando a sudorese reaparecer, mesmo considerando urn tratamento dispendioso. Se
declara muito satisfeita com 0 resultado.
Caso 3: S.NJ - 20 anos, masculino, estagiario de comercio exterior. hiper-hidrose axilar, palmar e plantar ha 10 anos. que
incomoda mais e a hiper-hidrose palmar.
Os fatores desencadeantes san 0 calor e
as em090es. Nao gosta de cumprimentar
as pessoas por causa da urnidade no "aperto de mao". Sempre enxuga as maos na
roupa antes de cumprimentar. Tern problemas na manipula9ao de papeis no trabalho. Tern dificuldades afetivas, se sente
constrangido com 0 contato fisico com a
namorada por causa das maos molhadas.
Refere incomodo para dirigir e nos esportes. Acha que 0 problema incomoda muito. Primos apresentam 0 mesmo problema. Ja fez tratamentos clinicos sem sucesso. Ja fez uma consulta para submeterse a sirnpatectornia , mas achou os riscos
nao compensadores, principalmente a possibilidade de sindrome de Homer. Nunca
mudou decisoes na vida por causa do problema. Foi realizado bloqueio~ulnar, mediano e radial com lidocaina, bilateral.
Aplicados 70 U, divididos bilateralmente, em pontos, com 1 unidade em cada urn,
em toda a palma da mao e com volumes
dirninuidos na lateral dos dedos, respeitando a falange distal. A hiper-hidrose dirninuiu no quinto dia e desapareceu no
decimo segundo dia . Nao houve qualquer
altera9ao dos movimentos. Na avalia9ao
do paciente melhorou muito, e na avalia9ao do medico, melhorou muito. 0 paciente indicou 0 tratamento para outras pessoas. A supressao da sudorese durou 4
meses, quando houve retorno do processo de hiperhidrose.
Caso 4: A.M.L - 33 anos, ferninino, gerente fmanceiro. Hiper-hidrose axilar, palmar e plantar h:i 20 anos. 0 que mais incomoda e a hiper-hidrose palmar. Os fatores desencadeantes
san 0 calor e as
em090es.Tem dificuldades em cumprimentar pessoas, no manuseio de papeis e
no contato social. Considera que 0 problema incomoda muito. Refere que a irma
e urn filho apresentam 0 mesmo problema. Ii fez tratamentos com aplica90es
locais de cremes e desodorantes sem no
entanto obter melhora. Conhece a possibilidade cinirgica, mas nao pretende se
submeter ao procedimento. Foi realizado
bloqueio anestesico no punho. Aplicados
50 U em cada palma. Realizado aplica90es na derme das palmas e dedos. Feito
dilui9ao de 100 U de toxina, para 10 rnl
de soro fisiol6gico. Aplicados 0,1 rnl em
cada pun9ao. Nos dedos foram aplicadas
pun90es na face lateral e anterior das falanges proximais, aplicando 0,05 rnl por
pun9ao. Nao foi realizada aplica9ao na
falange distal. A hiper-hidrose dirninuiu
no sexto dia e desapareceu no decimo segundo dia. Nao houve altera9ao de movimentos. Permaneceu importante hiper-hidrose nas pontas dos dedos, 0 que continuou causando incomodo. Na avalia9ao
do paciente melhorou muito, indicaria 0
tratamento para outras pessoas. Na avalia9ao do medico, melhorou muito, permanecendo, no entanto, hiper-hidrose na ponta dos dedQs. A supressao da sudorese permaneceu por 6 meses, quando houve retorno do processo. A paciente diz que gostaria de submeter-se novamente ao tratamento, no entanto, tern dificuldade para
repetir a aplica9ao por causa do custo
do procedimento.
o mecanismo
Existem sete sorotipos de toxin a botulfnica purificados, de A a G. A toxina botulfnica e peso pOl' peso e molecula pOl'
molecula, a mais letal substancia conhecida pela humanidade2• Bloqueia a neurotransmissao nas jun<;:oes neuro-efetoras colinergicas. A toxina tipo A e a mais
potente. As toxin as Be F sao, quase tao
potentes como a A e estao sendo estudadas como op<;:oespara pacientes que desenvolveram resistencia ao tipo A. Todos os sorotipos sao termolabeis e podem ser inativados pOl'ebuli<;:ao.A toxina botulfnica promove a cli vagem, mediada pOl' zinco, da proteina SNAP-5
necessaria para a fusao da vesicula que
contem acetilcolina com a membrana do
efetor, najunc,:ao neuro - motora ou neum - glandular. 0 tempo de a<;:aoda toxina e de 30 minutos e os efeitos clinicos
come<;:ama aparecer em dois a tres dias.
Uma unidade e a quantidade que elimina 50% de camundongos femeas (DLSO).
A dose toxica para humanos e de aproximadamente 40 U/Kg, ou 2500 a 3000 U2•
A toxina botulfnica nao tern efeito no sistema nervoso central pOl'que nao atravessa a barreira hemato-encefalica9,11.
A to xi na botulfnica tipo A existe disponivel em frascos de 100 U (Botox® Allergan, Inc, USA) e em frascos de 500
U (Dysport® - Speywood Pharmaceuticals Ltd, London, England). A potencia, unidade pOl'unidade, do produto
da Allergan e maior. Aproximadamente
100 U da toxina Allergan e equivalente
a 300 a 500 Unidades do produto
Speywood. A toxin a tipo B desenvolvida pOl' Athena Neurosciences, Foster
City, USA e manufaturada pOl' Elan
Pharmaceuticals, Dublin, Ireland aguarda libera<;:ao pelo orgao de controle de
medicamentos americano. 0 Botox e 0
Dysport estao disponiveis no Brasil.
Nos casos apresentados neste estudo foi
utilizado 0 Botox®.
eaR VAse ANGaOL: 16: 47-54
de inibi<;:aoda acetilcolina
segue urn processo em etapas, Na etapa
inicial ocorre a liga~ao da proreina a receptores especfficos localizados na jun~ao neuro-efetora. 0 tempo necessario
para liga<;:aocom esses receptores e estimado em 30 miuutos.
Posteriormente a toxina e intemalizada,
transpOltada para dentro do axonio, com
a<;:aode receptor dependente de energia,
Na outra etapa, a toxin a promove a divagem da proteina SNAP-5 ,dependente de
zinco, que esta envolvida na fusao da
membrana da vesicula corn acetiJcolina
com a membrana do efetor. Ocorre paraJisa<;:aoda libera<;:aoda acetilcolina e do
impulso nervoso atraves da termina~ao.A
a~ao bloqueadora e permanente, em todas as jun<;:oesneuro-efetoras expostas_
Entretanto, a j un<;:aoneuro-detora, apre··
senta capacidade pemlanente de recupera<;:aoe novos brotos axonais sao gerados, com vesiculas de acetilcolina intactas e capazes de realizar novamente a
neurotransmissao. Por isso os deitos toxicos da aplica<;:a,oda neurotoxina bom-lfnica revertem completamente em torno de seis meses, 0 que e uma seguran\=a,
tratando-se de medica~ao tao potente.
Em surtos de botulismo B, ocorridos na Sui<;:a,observou-se que a toxina botulfnica,
alem da a~ao bloqueadora na musculatura
estriada, apresentava tambem bloqueio na
transmissao de estimulo no sistema nervoso autonomo. Houve pacientes com botulismo que apresentaram supressao de
sudorese que durou ate dois anos3• 7.
o primeiro relata de aboli<;:aode sudorese
por uso farmacologico de toxma botulinica foi feito em um estudo dos EU A, de
1995, onde um voluntario medico, se auto
-injetou uma unidade de toxina botulinica
A no subcutiineo do antebra<;:oe conseguiu com isso aboli<;:aoda sudorese3.
Em outro estudo, com voluntarios sadios,
em 1996, foi aplicado Toxina Botulinica
Tipo A no subcutaneo da regiao axilar. 0
resultado e dose dependente sendo obti-
do aboli.;ao da sudorese, pOl' media de
oito meses, com aplica<;:aode 50 U de toxina (Botox®) de cada lado. Com doses
menores se conseguiu seis meses de a50li~~aode sudorese com 30 U de toxina de
cada lado e naa houve efeito clinico com
injec;::6esde 20 U_(Estas aplica<;:oesnao
foram intradermicas, e sim no subcutaneo.
E de se esperar melhores resultados com
estas doses descritas, se a aplica<;:aofor
intradermica, mais proxima da glandula).
Em 1996, ainda em estudo corn voluntarios sadios, utiJizou-se toxina botulfnicanamaol3. Em Viena, eml996 foi apresentado estudo duplo cego, provavelmente 0 primeiro com pacientes com hiperhidrose palmar, onde onze pacientes foram tratados com toxina botulfnica, no
subcutaneo da palma da mao. Houve aboli~:aoda sudorese pelo periodo de acompanhalllento de treze semanas. Tres pacientes apresentaram graus leves de
fraqueza muscular na mao, por pedodos que variaram de tres a cinco semanasi5, 0 quadro de dificuldade de movimentas;ao da mao provavelmente
oeoneu porque a toxina foi aplicada
no subeutaneo, mais proxima da museulatura. A migra<;:ao da toxina aplicada para a proxirnidade do musculo
pode ler causado 0 comprometimento
da museulatura estriada.
Na Alernanha, no mesmo ano, foi descrito urn caso de aboli<;:aode sudorese palmar em paciente com hiper-hidrose, poruso
de toxina botulfnica, ainda aplicada no
subeutaneo. Houve grau discreto de diminuic;::aode for<;:ade apreensaolO• 0 estudo
alemao, posteriormente, foi ampliado para
OIne pa(;ientes. Oito apresentavam hiperhidrose axilar, dois apresentavam hiperhidrose palmar e urn hiper-hidrose axilar e palmar. Receberarn de 20 a 52
Unidades pOl'lado da axila e 26 a 46 U
pOl' mao. 0 inicio de as;ao foi de dois a
qualm dias e ap6s duas semanas houve diminuir,;aosignificativa ou aboli<;:aoda sudorese de media de 104 mg/ min para media
de 16 mg lmin. Oito pacientes permaneceram sem hiper -hidrose por ate 5 meses, que
foi 0 tempo de ava1ia~ao; tres apresentaram
pequenas areas de sudorese no quarto mes
ap6s aplica~ao e foram reinjetadosll.
Nestes primeiros estudos , a toxina foi aplicada no subcutfuleo, mas lembramos que a glandula ecrma ,responsavel pela hiper- hidrose se
encontra na derme reticular, mais profunda.
Em estudo de 1998, foi injetado toxina
botulinica, intradermica em quatro pacientes portadores de hiper-hidrose palmarl6.
Por ser procedimento doloroso, foi realizado sob bloqueio do nervo mediano e ulnar. Houve melhora que perdurou de quatro
a doze meses. Existe uma tendencia, observa~ao ainda a ser confirmada, de uma maior
dura~ao da a~ao da toxina botulinica na jun~ao nemo-glandular do que na jun~ao neuromuscular. Talvez diferen~ na recupera¢o
do ax6nio possam explicar este fatoll.
No Brasil, em 1999, foi apresentado 0 pri-
meiro relato de uso de toxina botulinica para
controle de hiper-hidrose, sendo apresentados dois casos de hiper-hidrose palmar e urn
caso de hiper~hidrose axilar. A aplica~ao foi
intradermica, sem complica~6es ou altera~6es de movirnentos da milo. Houve supressao de sudorese por oito meses na hiper-hidrose axilar e quatro e seis meses na hiperhidrose palmar 5.
peuticos vem aumentando, e as indica~6es
atingem amplas areas de atua~ao medica.
E utilizada em distonias neuromusculares,
em tratamentos esteticos, em afec~6es oftalmo16gicas, Sfndrome de Frey, espasmos
musculares, e uma indica~ao que vem sendo prornissora, a cefaleia tensional. E freqilente, pacientes que se submetem ao uso
de toxina botulinica para controle est6tico
de rugas frontais, referirem melhora de cefal6ia tensional cr6nica. Recentemente, observamos 0 relato de duas pacientes, que
faziam uso rotineiro de toxina botulinica para
controle de rugas e mudaram aindica¢o e passaram a solicitar as reaplica~6es por causa da
melhora que obtiveram do quadro de cefal6ia tensional cr6nica que apresentavam. Na
tabela I esilio resurnidos os estudos, todos
recentes e iniciais, sobre 0 uso de toxina
botulinica em hiper-hidrose palmar e axilar.
A toxina botulinica 6 eficaz para a redu~ao
da hiper -hidrose palmar e axilar. Em nossos
Mais recentemente, neste corrente ano, na
Alemanha, foram estudados 24 pacientes
com hiper-hidrose
axilar, onde foram
aplicadas dose~ maiores do que a utilizada nos relatos anteriores. 200 unidades
de Botox foram aplicadas em cada axila,
perfazendo urn total de 400 Unidades por
paciente. Em 15 meses de seguimento,
houve retorno da sudorese em 4 pacientes, em sete a"10 meses, com os outros 20
permanecendo com hiper-hidrose controlada durante 0 tempo de seguiment08.
o uso da toxina botulinica com fins tera-
Ano
Observa~ao
1975
Descreveu alteragoes do SNA em pacientes
apresentavam supressao de sudorese.
Cheschire (3)
1996
Auto-injegao
Buschara (1)
1996
Supressao de sudorese axilar em sete voluntarios
sadios (aplicagao subcutanea).
Schneider (14)
1996
Toxina Botulfnica
Schneider (15)
1997
Primeiro estudo com hiper-hidrose
(aplicagao no subcutaneo).
Naummann (10)
1997
Um caso de hiper-hidrose
Shelley (16)
1998
Quatro casos tratados com hiper-hidrose
Retorno da sudorese de 4 a 12 meses.
Francischelli(5)
1999
Tres casos tratados com aplicagao intradermica de toxina botulfnfca. Dois na
regiao palmar e 1axilar .Utilizados de 70 a 100 U por paciente. Supressao de
sudorese por 4 a 8 meses. Sem complicagoes.
Karamfilov (8)
2000
Vinte e quatro casos de hiper-hidrose axilar tratados com toxina botulfnica.
Utilizados 400 U de toxina (Botox) por paciente. Em 4 casos houve retorno
da sudorese em 7 a 10 meses. as outros 20 sem hiper-hidrose em 15 meses
de seguimento.
Autor
Jenzer (7)
-
com Botulismo
de toxina botulfnica no antebrago com supressao
na mao em voluntarios
B que
de sudorese.
sadios com supressao de sudorese.
axilar e palmar, onze pacientes
palmar tratado:--
Tabela I: Revisao da literatura sobre tratamento
palmar (aplicagao
da hiper-hidrose
intradermica).
com toxina botulfnica.
casos houve supressao cia sudorese axilar
por oito a nove meses ( 0 caso de nove
meses ainda nao voltou a apresentar sudorese), e houve supressao da sudarese palmar par quatro a seis meses. 0 tempo de
dura<;aodos resultados baseados em dados
cialiteratura e nestes casos aqui estudados
parece valiar de tres a 12 meses, sendo
maiar para a hiper-hidrose axilar do que
para a palmar. 0 uso ciatecnica e recente e
nao ha ainda trabalhos com grande mimero de casos tratados por hiper-hidrose, que
permitam esclarecer a otimiza<;aodos volumes aplicados e preyer dura<;ao dos resultados. Existe urn mimero maiar de estudos referentes a hiper-hidrose axilar, e acreditamos que se a tecnica para hiper-hidrose palmar for melhorada, com adequa<;ao
das doses, podera haver resultados semelhantes ao das aplica<;6esaxilares. A aplica~ao da toxina deve ser intradermica, tanto
na regiao axilm como na palmar. Com a
aplica<;ao palmal' intrademlica, que e a
tecnica mais indicada considerando a histoanatomia da glandula ecrina, acreditamos
que nao havera altera<;6esde for<;amuscu-
lar de apreensao. Apenas nos estudos mais
recentes foram preferidas aplica<;6es intradermicas, a aplica<;6es no subcutaneo,
para controle da hiper -hidrose palmar16• 5, 8.
Nos trabalhos iniciais, com aplica<;ao no
subcutaneo, foram descritas altera<;6es de
motricidade, 0 que nao ocorreu nos casos
onde foi realizada aplica<;ao intradermica. E urn tratamento seguro, de tecnica
simples, ambulatorial, que nao retira 0 paciente de suas atividades normais. No entanto, considerando as quantidades de toxina necessmias, e par nao ser defmitivo, e
considerado dispendioso por alguns pacientes, 0 que impede a generaliza<;aode seu
uso poruma faixa maiar da popula<;ao.Embora ja estudado, nao foi detemlinado 0
papel da forn1a<;aode anticorpos na possivel inativa<;ao da a<;aofmmacol6gica da
toxina em humanos, 0 que lirnitaria a eficiencia de reaplica<;6es a longo prazo. Os
estudos devem ser mantidos, procurando
confmnm a otinlista impressao inicial de
que 0 uso da toxina botulfnica para 0 tratamento da hiper -hidrose e uma solu<;aosimples para uma condi<;aotambem simples.
A hiperhidrose axilm e palmar, embora
seja uma afec<;aobenigna provoca grande
inc6modo aos seus portadores. Os tratamentos atualmente disponlveis nao sao totalmente eficientes e apresentam complica<;6es.A toxin~ botulfnica e capaz de suprirnir a sudorese axilm e palmar quando
aplicada na derme da regiao acometida e e
capaz de elirninar transitoriamente a hiper-hidrose. 0 papel da toxina botulfnica
no controle terapeutico da hiper-hidrose
axilar e palmar deve ainda ser estabelecido. A principallirnita<;ao e 0 alto custo da
droga , considerando que 0 tratamento deve
ser repetido em media 2 vezes ao ano. Nao
e conhecido 0 efeito a longo prazo das aplica<;6esrepetidas de toxina botulfnica. As
doses a serem aplicadas ainda nao foram
otirnizadas. Os dados da literatura internaciona!, e a experiencia destes primeiros
casos aqui tratados permitem considerar 0
uso da toxina botulinica uma altemativa
muito pronlissora no controle da Hiperhidrose Axilar e Palmar.
Hyperhidrosis defined as sweat production that surpasses the thermoregulatory needs, is a socially and disturbing condition. Hyperhidrosis can affect up to 1% of the population. It is a benign problem, for that, any procedure that involves
risks disproportionate to the problem should be discmded as treatment. In recent yems, the Botulinum Toxin, a blocker
of the autonomic cholinergic fibres, has been used with safety in wide spectrum of indications, among them the control
of Hyperhidrosis. The botulinum toxin seems a safe and easy alternative for the control of the excessive sweating. Few
papers exist about this subject.
Four patients, two with axillary hyperhidrosis and two with palmm hyperhidrosis was subrnitted to botulinum toxin
treatment. There was supprs~sion of the swyating in the four patients for periods of 4 to~9 months. The use of the
technique is recent and there there is not consensus that determines the volume to be applied and the duration of the
results. It is a safe treatment, of simple technique, that doesn't remove the patient of its normal activities. The studies
should be maintained, trying toconflnn the initial impression that the use of the botulinum toxin for the treatment of
hyperhidrosis is a simple solution for that condition.
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o uso de toxin a botulinica, conforme proposto pelos autores, da resultado born, porem, temporario. Junte-se a isto, 0
custo nao desprezivel do procedimento e eventuais complica<;5es como paresias .
. A simpatectornia tonicica superior, por videotoracoscopia, e uma tecnica de risco baixo, sem relato de mortalidade, e com
indice de complica<;5es baixo e de pequena gravidade. 0 tempo de intena<;ao e, em media de 1 dia, e 0 custo e baixo.
Em que pese a ocorrencia de sudorese compensat6ria em 65% dos casos, ela e temporaria em praticamente a metade dos
pacientes e, mesmo nos casos permanentes 0 paciente revela satisfa<;ao com a mudan<;a de hiper-hidrose das maos e axilas
para 0 abdomen ou regiao t6raco-lombar que SaDregi5es menos expostas. E a tecnica utilizada em nosso Servi<;o com
resultados bastante gratificantes, principalmente pela alegria demon strada pelos pacientes ap6s 0 procedimento.
o uso da toxina botulfnica, porem, pode ser utilizada para cas os especiais. Desde que adequadamente realizado, nao
provoca paresias ou paralisias e vem de encontro ao temperamento,de certos pacientes muito.temerosos de cirurgia.
Serve, tambem, como "teste" para 0 paciente sentir como e born ver-se livre do problema e, eventualmente, considerar a
cirurgia como possibilidade de curva definitiva.
JOSE DALMO DE ARAUJO
Sao Jose do Rio Pre to, SP