Volume 15 nº 1 - Janeiro/Fevereiro/Março de 2017

Revista da Sociedade
Brasileira de
Clínica Médica
Volume 15 – Nº 1
Janeiro/Março
2017
Publicação Trimestral
E-mail para o envio de artigos: [email protected]
Sumário
►►EDITORIAL
►►RELATOS DE CASOS
Antonio Carlos Lopes
Cindi Guimarães Marinho, Joyce Freitas dos Santos, Fernando
Every Belo Xavier, Karina Oliveira Ferreira, Alex Franca
Fundada em 1989
1
15 anos divulgando ciência
Fifteen years disseminating Science
Triênio 2014-2017
►►ARTIGOS ORIGINAIS
Presidente
Antonio Carlos Lopes
Vice-Presidente
César Alfredo
Pusch Kubiak
Secretário
Mário da Costa
Cardoso Filho
1º Tesoureiro
Sergio Emmanuele Graff
Diretores
Assuntos Internacionais
Luis Roberto Ramos
Marketing e Publicidade
Maria de Fátima
Guimarães Couceiro
Educação Médica
à Distância
Milton Glezer
Sociedade Brasileira
de Clínica Médica
Rua Botucatu, 572 - Conj. 112
04023-061 - São Paulo, SP
Fone: (11) 5908-8385
Fax: (11) 5908-8381
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Indexada nas
Bases de Dados
LILACS E LATINDEX
QUALIS B5-Medicina I
As citações da Revista
Brasileira de Clínica Médica
devem ser abreviadas para
Rev Soc Bras Clin Med
A Revista da Sociedade
Brasileira de Clínica Médica
não assume qualquer
responsabilidade pelas
opiniões emitidas nos artigos
2
Comparação entre Escala de Performance de Karnofsky
e Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton como
determinantes na assistência paliativa
Comparison of Karnofsky Performance Status Scale and
Edmonton Symptom Assessment Scale as determinants
in Palliative Assistance
Camila Ávila Megda Cabianca, Greisy Gisele Menegheti, Isabela
Coelho Portilho Bernardi, Sanderland José Tavares Gurgel
6
Relação entre ecocardiografia e
cineangiocoronariografia em pacientes
diagnosticados com síndrome coronariana aguda.
Estudo retrospectivo
Relation between echocardiography and coronary
angiography in patients diagnosed with acute coronary
syndrome: a retrospective study
Ana Gabriely Cardoso Botura, Bruna Toshie Nishimura, Leonardo
Davi Bettim Florêncio, Sandra Mara Lima Guimarães
11
Prevalência de genótipos em portadores crônicos
do vírus da hepatite C
Prevalence of genotypes in patients with chronic
hepatitis C virus
Brunelly Cesconetto Coutinho, Moacir Soprani,
Natasha Carvalho Pandolfi, Regina Célia Tonini
15
Perfil de internação de idosos
Profile of Hospitalization of the elderly
Juliana Junqueira Marques Teixeira, Gabriela Cunha Fialho
Cantarelli Bastos, Ana Carolina Leite de Souza
21
Avaliação da dor lombar correlacionada ao
encurtamento dos isquiotibiais em docentes de uma
instituição de Ensino Superior
Evaluation of low back pain related to shortened hamstrings
in university professors of a higher education institution
Kelly Cristina Borges Tacon, Wesley dos Santos Costa, Daniella
Alves Vento, Welton Dias Barbosa Vilar, Viviane Lemos Silva
Fernandes, Thaís Carvalho Barros, Luciana Nunes de Oliveira
27
Perfil clínico-epidemiológico de pacientes
acometidos pela hanseníase atendidos em uma
unidade de referência
Clinical and epidemiological profile of patients affected by
Leprosy seen in a reference unit
Maria Eduarda de Macêdo Basso, Rodrigo Luís Ferreira da Silva
33
Vacinação contra pneumonia em pacientes idosos
portadores de comorbidades. Análise do impacto
do esquema de vacinação antipneumocócica nos
pacientes com mais de 60 anos
Pneumonia immunization in older adults with comorbidities:
an analysis of the impact of anti-pneumococcal vaccination
schedule in patients over 60 years
39
Tumor e síndrome carcinoide. Relato de caso
Carcinoid tumor and syndrome. Case report
43
Ruptura esplênica secundária à infeção por
Plasmodium falciparum
Splenic rupture secondary to Plasmodium falciparum infection
Diana Moura, Ana Couceiro, Ana Inácio, Miguel Coelho
46
Carcinoma renal cromófobo: uma causa rara de
hipertensão na gravidez
Chromophobe renal cell carcinoma: a rare cause of
hypertension in pregnancy
Filipa Lourenço, Úrsula Segura, Pedro Miguel Baltazar,
Augusta Borges
50
Uso de fibrinolítico em tromboembolismo pulmonar
e comparação de resultado em estudos de imagem.
Relato de caso
Fibrinolysis in pulmonary embolism and results comparison
in imaging studies. Case report
Sandra Nívea dos Reis Saraiva Falcão, Carlos José Mota de Lima,
Sarah Correia Lima Falcão, Bárbara Batista de Souza, Jéssica
Maria Moura Cassimiro, Valéria Cristina do Rosário Rebouças
54
Cutis verticis gyrata secundária à
paquidermoperiostose. Relato de caso
Cutis verticis gyrata secondary to pachydermoperiostosis –
case report
Danielle Ferreira Chagas, Glícia Campanharo Malheiros, Maria das
Graças Barbosa de Abreu, Liana Moura de Almeida
58
Linfadenite recorrente. Caso clínico
Recurrent lymphadenitis. Case report
Yahia Abuowda, Filipa Pedro, Marta Valentim, Nuno Craveiro, José
Ramalho, Ana Alves Oliveira, Cristina Santos
►►ARTIGOS DE REVISÃO
61
Pruritus in cholestasis
Prurido na colestase
Ramiro Anthero de Azevedo, Fernanda Yuri Takamatsu,
Mário Kondo, Maria Lúcia Gomes Ferraz, Regina Helena Guedes da
Motta Mattar, Silmara da Costa Pereira Cestari, Alcides Augusto
Salzedas Netto, Paulo Victor Sgobbi de Souza, Wladimir Bocca
Vieira de Rezende Pinto, Flávio Moura Rezende Filho,
Acary Souza Bulle Oliveira
68
Tratamento da doença de Crohn durante a gravidez
Treatment of Crohn’s disease during pregnancy
Natácia Cancian Roldi, Luan Gramelich Pogian, Thaisa de Moraes
Ribeiro
Ana Celina Borges de Magalhães, Taime Villalva Sgambatti,
Fernando Augusto Alves da Costa, Raquel Franchin Ferraz
I
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EDITORIAL
15 anos divulgando ciência
Fifteen years disseminating Science
A Revista da Sociedade Brasileira de Clínica Médica, que em 2017 completa 15 anos de vida, foi conquista marcante da nossa
entidade, cujos pilares fundamentais são a valorização do clínico, a humanização da medicina, a relação médico-paciente e a democratização do conhecimento. Esta revista científica teve seu primeiro número publicado em março de 2003 e desde então vem sendo
importante veículo para atualização dos clínicos de todo o país. Indexada pela base de dados LILACS, também faz parte do Latindex,
que reúne artigos científicos oriundos das Américas, Caribe e Península Ibérica.
Durante esses 15 anos, a revista sofreu um processo de adaptação e modernização, a fim de facilitar a interação entre os autores e
editores, e ganhar mais leveza na apresentação do conteúdo. Há dois anos também passou a ser publicada em edições trimestrais, além
de ter aderido ao formato digital, podendo ser acessada na íntegra através do site (www.sbcm.org.br/revista).
Outro ponto a ser destacado foi a ampliação do conselho editorial, que expandiu o seu board internacional contemplando mais
especialidades e outros estados da Federação. O esforço e dedicação dos membros desse conselho têm sido fundamentais para o
incremento da qualidade da publicação.
Atualmente a Sociedade Brasileira de Clínica Médica trabalha na implantação de um sistema para submissão online dos trabalhos,
uma novidade que tem como objetivo permitir que editores e revisores acompanhem o andamento de cada fase do processo até a
publicação final.
Em nome dos clínicos, parabenizo a nossa Revista Científica, acima de tudo, pela sua qualidade e zelo com o conteúdo, e espero
que se torne ainda mais referenciada no Brasil e no exterior como importante fonte de informação e atualização na área da Clínica
Médica.
Para que essa meta seja atingida, pedimos que todos colaborem enviando seus artigos científicos para publicação. Somente assim
poderemos crescer com sustentabilidade e superar nossas expectativas.
Prof. Dr. Antonio Carlos Lopes
Presidente da SBCM
© Sociedade Brasileira de Clínica Médica
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ARTIGO ORIGINAL
Comparação entre Escala de Performance de Karnofsky e
Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton como
determinantes na assistência paliativa
Comparison of Karnofsky Performance Status Scale and Edmonton Symptom
Assessment Scale as determinants in Palliative Assistance
Camila Ávila Megda Cabianca1, Greisy Gisele Menegheti1, Isabela Coelho Portilho Bernardi1, Sanderland José
Tavares Gurgel1
Recebido da Faculdade Ingá, Maringá, PR, Brasil.
RESUMO
OBJETIVO: Confrontar a baixa capacidade física do paciente
com o número de sintomas apresentados, identificando o melhor momento para iniciar a intervenção paliativa. MÉTODOS:
Estudo de coorte em uma enfermaria geral de clínica médica
com busca ativa por pacientes que necessitariam de assistência
paliativa, aplicando a Escala de Performance de Karnofsky e a
Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton. Foram avaliados 98 pacientes, com, no mínimo, 48 horas de internação, no
período de 22 a 31 de julho de 2015. RESULTADOS: Dentre os pacientes que necessitavam de cuidados paliativos, 21%
apresentavam Escala de Perfomance de Karnofsky de 100% (sem
sinais ou queixas e sem evidência de doença) e possuíam uma
quantidade superior a cinco sintomas de graduações altas que
necessitariam de abordagem. Porém, quando a dependência era
acentuada, com Escala de Perfomance de Karnofsky de 30% (extremamente incapacitado, necessitando de hospitalização, mas
sem iminência de morte), os pacientes apresentavam quantidade
inferior a cinco sintomas na Escala de Avaliação de Sintomas
de Edmonton. CONCLUSÃO: Quanto maior o grau de independência, maior a quantidade de sintomas e mais expressivas
foram as queixas. Seria vantajoso, para o paciente e seus familiares, uma assistência paliativa precoce; pois, se estes sintomas forem corretamente controlados, seria possível viver de uma forma
mais digna. Já quando a dependência física é alta, os sintomas
tenderam a ser menos expressivos, diminuindo as opções para
atingir uma melhor qualidade de vida, justificando também a
realização de uma abordagem paliativa logo após o diagnóstico.
1. Faculdade de Medicina, Faculdade Ingá, Maringá, PR, Brasil.
Data de submissão: 28/06/2016 – Data de aceite: 30/06/2016
Conflito de interesse: nenhum.
Fonte de financiamento: não há.
Autor correspondente:
Camila Ávila Megda Cabianca
Faculdade Ingá
Rodovia PR 317, 6114
CEP: 87035-510 – Maringá, PR, Brasil
Tel.: (44) 99813-6777 – E-mail: [email protected]
© Sociedade Brasileira de Clínica Médica
2
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Descritores: Cuidados paliativos; Equipe de assistência ao paciente; Algoritmos; Avaliação de estado de Karnofsky; Psicometria/instrumentação; Atividades cotidianas
ABSTRACT
OBJECTIVE: To confront the patient’s low physical capacity
with their symptoms, identifying the best moment to iniciate
palliative intervention. METHODS: Cohort study in a general
clinic infirmary with active search of patients that require palliative
assistance, through the application of Karnofsky Performance
Status Scale and Edmonton Symptoms Assessment Scale. Ninetyeight patients with at least 48 hours of hospitalization were
analyzed from July 22 to 31, 2015. RESULTS: Of the patients
in need for palliative assistance, 21% had a 100% score in the
Karnofsky Performance Status Scale (no signs or complaints;
no evidence of disease) and had more than five high-ranking
symptoms that would require palliative approach. Nevertheless,
when the symptoms were severe, presenting a 30% score in the
Karnofsky Performance Status Scale (extremely incapacitated in
need for hospitalization, but no imminence of death), patients
showed less than five symptoms in Edmonton Symptoms
Assessment Scale. CONCLUSION: The greater the independency,
the more symptoms and more expressive the complaints. An
early palliative assistance would be beneficial for the patients
and their family, because if those symptoms were correctly
controlled, that would allow the patients to live a more decent
life. However, when physical dependency is high, the symptoms
tend to be less expressive, reducing the options to achieve a
better quality of life, what warrants a palliative approach right
after the diagnosis.
KEYWORDS: Palliative care; Patient care team; Algorithms;
Karnofsky performance status; Psychometrics/instrumentation;
Daily activities; Activities of daily living
INTRODUÇÃO
Os cuidados paliativos são caracterizados por aliviarem o
sofrimento e melhorarem a qualidade de vida e de morte. Sabe-se que a prática paliativa moderna foi originada por Cecily
Saunders, que disseminou pelo mundo uma filosofia sobre o
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Comparação entre as escalas Karnofsky e Edmonton
cuidar, contendo elementos fundamentais que prezam o controle efetivo da dor e de quaisquer outros sintomas decorrentes
dos tratamentos na fase inicial e avançada das doenças, além
do cuidado abrangendo dimensões psicológicas, sociais e espirituais dos pacientes e suas famílias.(1) Desde então, guias e recomendações passaram a estar disponíveis para se estabelecer e
implementar, de maneira racional, um programa de cuidados
paliativos, praticados por uma equipe multiprofissional com o
objetivo de aliviar o sofrimento do paciente portador de uma
doença crônica.(2)
A qualidade de vida assume uma posição central nos cuidados paliativos, com objetivos de promover melhor capacidade
funcional, autonomia e participação no cuidado, além de autossatisfação do paciente,(3) envolvendo a percepção que o indivíduo tem de sua posição no contexto cultural, no sistema de
valores e com relação aos seus objetivos e suas expectativas, além
de manter a saúde física, social, psíquica e espiritual.(4)
Desta forma, em consonância com a concepção multidimensional de saúde proposta pela Organização Mundial da
Saúde, os cuidados paliativos têm servido como parâmetro de
avaliação de políticas de intervenções e cuidados, principalmente em populações de alta complexidade, como idosos, doentes
crônicos e pacientes criticamente doentes.(5)
Apesar de a terapia paliativa ser demasiadamente indispensável aos pacientes com doenças crônico-evolutivas, evidenciam-se
que estes cuidados são poucos divulgados e conhecidos pelos
profissionais, dificultando o correto exercício desta prática.(6)
Além disso, há também problemas para identificar o momento
correto para iniciar a intervenção paliativa, colaborando para a
ausência do exercício correto dos cuidados paliativos.(2,6)
Neste sentido, para contribuir com a identificação do melhor momento para iniciar a intervenção dos cuidados paliativos, o presente estudo teve como objetivo confrontar a baixa
capacidade física do paciente com o número de sintomas apresentados, identificando o melhor momento para iniciar a intervenção paliativa.
MÉTODOS
Realizou-se um estudo de coorte prospectivo em uma enfermaria geral de clínica médica do Hospital Memorial de Maringá
(PR), por meio de busca ativa de pacientes que necessitariam
de uma assistência paliativa. Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Ingá (UNINGÁ).
Os critérios de inclusão determinados foram expectativa de
vida inferior a 6 meses, Escala de Performance de Karnofsky menor que 70% (cuida de si mesmo, porém não é capaz de trabalhar) e portador de uma doença avançada e progressiva.
Os instrumentos utilizados foram aplicação da Escala de
Performance de Karnofsky e da Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton (ESAS, sigla do inglês Edmonton Symptom
Assessment System). A Escala de Perfomance de Karnofsky é um
instrumento utilizado para avaliar o desempenho dos pacientes
por meio da capacidade física e da autossuficiência, com pon­
tuação variando entre 10% a 100%.(7) A ESAS avalia a presença
e a intensidade de diversos sintomas como dor, depressão, ansieRev Soc Bras Clin Med. 2017 jan-mar;15(1):2-5
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dade, sensação de bem-estar, entre outros, ou seja, uma avaliação quantitativa e qualitativa dos sintomas.(8)
Após a coleta, todos os dados foram passados para uma tabela de software Excel para aplicação da análise estatística.
RESULTADOS
Foram avaliados 98 pacientes, com, no mínimo, 48 horas
de internação, no período de 22 a 31 de julho de 2015. Destes, 19 (20%) enquadraram-se em pelo menos um dos três
critérios de inclusão para os cuidados paliativos determinados
neste trabalho.
Dentre estes pacientes, 58% apresentavam idade superior a
65 anos e 53% eram do sexo masculino. Além disto, a comorbidade mais prevalente foi a doença cardiovascular, a qual se encontrou presente em 100% dos pacientes inclusos nos critérios.
A distribuição das comorbidades encontradas está demonstrada
na figura 1.
Em relação à comparação entre as escalas, 21% dos pacientes exibiram Escala de Perfomance de Karnofsky de 100% (sem
sinais ou queixas e sem evidência de doença) e possuíam uma
quantidade superior a cinco sintomas de graduações altas, que
necessitariam de abordagem, de acordo com a ESAS.
Já dos pacientes avaliados com uma dependência moderada,
ou seja, com Escala de Perfomance de Karnofsky de 70% (cuida
de si mesmo, porém não é capaz de trabalhar), 16% eram acometidos por mais de cinco sintomas em graus intensos e 5%
sofriam com uma menor quantidade de sintomas.
Porém, quando a dependência era acentuada, com Escala de
Perfomance de Karnofsky de 30% (extremamente incapacitado,
necessitando de hospitalização, mas sem iminência de morte),
os pacientes apresentavam quantidade inferior a cinco sintomas.
DISCUSSÃO
O presente estudo permitiu identificar que quanto maior o
grau de independência do paciente, maior a quantidade de sintomas e mais expressivas as queixas dos indivíduos que se enquadraram nos critérios para os cuidados paliativos. A fase inicial da
Figura 1. Comorbidades dos pacientes inclusos para os cuidados
paliativos.
3
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Cabianca CA, Menegheti GG, Bernardi IC, Gurgel SJ
doença é de extrema importância, uma vez que é o período mais
sintomático. A concomitância da abordagem paliativa logo após
o diagnóstico da doença com o tratamento curativo é perfeitamente viável, a fim de garantir uma melhor qualidade de vida.(9)
Desde sempre, é necessário o exercício de cuidados paliativos, visto que pessoas com doenças crônico-evolutivas sempre
existiram e necessitam de constante adaptação. A adaptação à
doença crônica é relacionada ao modo como ela aparece na vida
do sujeito, sendo comuns traços depressivos instalados ou agravados pela doença, relacionados à dependência, à inversão de
papéis e a limitações, que, junto do momento de vida do indivíduo, da cultura na qual está inserido e das relações familiares,
determinam o modo como a doença é sentida.(6)
Quando separamos a população estudada em relação aos tipos de comorbidades, identificamos que a doença cardiovascular
esteve presente em 100% dos pacientes que se enquadraram em
pelo menos um dos três critérios de inclusão definidos neste trabalho para a assistência paliativista. As doenças cardiovasculares
frequentemente são crônicas e começam na juventude, manifestando-se com maior gravidade geralmente no fim da vida adulta
e início do envelhecimento, com frequentes readmissões e piora
da qualidade de vida do paciente e seus familiares.(10)
É interessante notar que, quando a dependência física era
acentuada, ou seja, tratava-se de um paciente extremamente incapacitado e em fase avançada da doença, foi observado um menor número de sintomas. Esta informação indica que o paciente
não recebeu a devida assistência paliativa preconizada para o
início da doença, ferindo um dos princípios dos cuidados paliativos que possui maior foco de atenção, que é o de promover o
alívio da dor e de outros sintomas estressantes ao paciente e sua
família, além de diminuir as opções para atingir uma melhor
qualidade de vida, ao introduzir tardiamente a abordagem paliativista na vida do indivíduo.(11)
Neste contexto, discutimos ainda três possibilidades que
justificariam a diminuição dos sintomas conforme a progressão das doenças crônico-evolutivas: a atenção dada ao doente,
que muitas vezes diminui gradativamente e, assim, os sintomas
deixam de ser notados; o paciente não conseguir expressar de
maneira correta suas queixas; e/ou o paciente supor que tal
sintoma já faça parte de suas características, parecendo algo
fisiológico que deixou de ser uma queixa, passando despercebido ao realizar a ESAS.
No que diz respeito à idade dos pacientes vs. os sintomas
mais expressivos, os resultados são compatíveis com outros registros na literatura, que afirmam que pacientes com 80 anos de
idade ou mais, ou seja, os da quarta idade, apresentam queixas
psicológicas, ao invés de priorizarem os domínios físicos e capacidades funcionais.(12) A população idosa, que apresenta comorbidades crônicas e evolutivas, possui uma maior necessidade
dos cuidados paliativos em relação aos domínios psicológicos e
sociais, principalmente em relação a atenção familiar.
Apesar de os cuidados paliativos serem considerados de extrema importância para uma melhor evolução clínica das doenças crônicas evolutivas, o Brasil encontra-se na antepenúltima
posição em um ranking de 40 países que avaliaram tratamentos
4
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paliativos para pacientes em estágio terminal.(13) No presente
estudo, encontramos algumas limitações que confirmariam a
atual posição do Brasil neste ranking mundial: desconhecimento
dos profissionais de saúde perante o verdadeiro significado dos
cuidados paliativos; dificuldade na identificação do momento
certo para iniciar as práticas deste cuidado; e, particularmente,
problemas nas políticas públicas de saúde.(14)
Existe a necessidade da intervenção de uma equipe de profissionais adequadamente treinados e experientes na identificação
e no controle dos sintomas, de natureza não apenas biológica,
com excelente comunicação, a fim de proporcionar não apenas
o alívio da dor, mas a prevenção de um sintoma ou de uma
situação de crise. Percebe-se também a falta de profissionais de
saúde treinados na identificação e aplicação das medidas necessárias.(15) Por isto, a capacitação profissional é fundamental para
a abordagem paliativista, com o intuito de favorecer a aceitação,
o conforto e a qualidade de vida aos pacientes e seus familiares.
CONCLUSÃO
Nesta coorte prospectiva, destaca-se que o grau de dependência dos pacientes portadores de doenças crônicas evolutivas
foi inversamente proporcional ao número e à intensidade dos
sintomas.
REFERÊNCIAS
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paliativos na prática médica: contexto bioético. Rev Dor. 2011;
12(3):250-5.
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MS, Zaccara AA, et al. Cuidados paliativos: discurso de médicos
residentes. Rev Med Minas Gerais. 2015; 25(3):369-74.
3. Veras R. Envelhecimento populacional contemporâneo: demandas,
desafios e inovações. Rev Saúde Pública. 2009; 43(3):548-54.
4. Martins J de J, Schneider DG, Coelho FL, Nascimento ER,
Albuquerque GL, Erdmann AL, et al. Avaliação da qualidade
de vida de idosos que recebem cuidados domiciliares. Acta Paul
Enferm. 2009;22(3):265-71.
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qualidade de vida em idosos atendidos em domicílio. Psicol Hosp.
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dying: essential elements in the care of terminally ill patients. Int
Nurs Rev. 2004;51(3):149-58.
7. Péus D, Newcomb N, Hofer S. Appraisal of the Karnofsky
Perfomance Status and proposal of a simple algorithmic system
for its evaluation. BMC Med Inform Decis Mak. 2013;13:72.
8. Kaasa T, Wessel J. The Edmonton Function assessment tool:
further development and validation for use in palliative care. J
Palliat Care. 2001;17(1):5-11.
9. Queiroz AH, Pontes RJ, Souza AM, Rodrigues TB. Percepção de
familiares e profissionais de saúde sobre os cuidados no final da
vida no âmbito da atenção primária à saúde. Ciênc Saúde Coletiva.
2013;18(9):2615-23.
10. Jurkiewicz R, Romano BW. Coronary artery disease and experience
of losses. Arq Bras Cardiol. 2009;93(4):352-9.
Rev Soc Bras Clin Med. 2017 jan-mar;15(1):2-5
18/04/2017 12:03:16
Comparação entre as escalas Karnofsky e Edmonton
11. Gade G, Venohr I, Conner D, McGrady K, Beane J, Richardson
RH, et al. Impact of an inpatient palliative care team: a randomized
controlled trial. J Palliat Med. 2008;11(2):180-90.
12. Almeida AK, Maia EM. Amizade, idoso e qualidade de vida: revisão
bibliográfica. Psicol Estud. 2010;15(4):743-50.
13. Lien Foundation. The quality of death: ranking end-of-life care
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Rev Soc Bras Clin Med. 2017 jan-mar;15(1):2-5
RSBCM 15.1.indb 5
2012 June 16]. Available from: http:/graphics.eiu.com/upload/
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14. da Silva RC, Hortale VA. Cuidados paliativos oncológicos:
elementos para o debate de diretrizes nesta área. Cad Saúde
Pública. 2006;22(10):2055-66.
15. Hermes HR, Lamarca IC. Cuidados paliativos: uma abordagem a
partir das categorias profissionais de saúde. Ciênc Saúde Coletiva.
2013;18(9):2577-
5
18/04/2017 12:03:16
ARTIGO ORIGINAL
Relação entre ecocardiografia e cineangiocoronariografia em
pacientes diagnosticados com síndrome coronariana aguda.
Estudo retrospectivo
Relation between echocardiography and coronary angiography in patients
diagnosed with acute coronary syndrome: a retrospective study
Ana Gabriely Cardoso Botura1, Bruna Toshie Nishimura1, Leonardo Davi Bettim Florêncio1, Sandra Mara Lima
Guimarães1
Recebido da Escola de Ciências da Saúde, Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo, SP, Brasil.
RESUMO
ABSTRACT
OBJETIVO: Reconhecer a relação ecocardiográfica e cineangiocoronariográfica no acometimento coronário que leva à
disfunção miocárdica. MÉTODOS: Estudo observacional re­
trospectivo descritivo, que buscou apresentar o perfil clínico e
epidemiológico de pacientes em uma instituição pública/pri­
vada na cidade de São Paulo. A partir dos dados coletados,
os perfis clínico, ecocardiográfico e cineangiocoronariográfico
dos pacientes analisados foram correlacionados, para comparar
os resultados dos exames de imagem. RESULTADOS: Apresentaram relação entre parede com distúrbio de motilidade na
ecocardiografia e artéria acometida na cineangiocoronariografia 71,9% dos pacientes (p<0,002). CONCLUSÃO: A ecocardiografia mostrou-se um método relevante para inferir qual
vaso foi acometido, de acordo com a dinâmica das câmaras
cardíacas em pacientes sem história prévia de doença cardiovascular crônica e sem infarto agudo do miocárdio prévio.
OBJECTIVE: To recognize the echocardiographic and
coronary angiography relationship in the coronary involvement
that leads to myocardial dysfunction. METHODS: Descriptive
retrospective observational study that tried to present the
clinical and epidemiological profile of patients in a public/
private institution in the city of São Paulo. From the collected
data, the clinical, echocardiographic and coronary angiography
profiles of the patients analyzed were correlated to compare the
results of imaging tests. RESULTS: Of the patients studied,
71.9% (p<0.002) showed a relationship between the wall with
motility disorder in echocardiography and the artery affected on
coronary angiography. CONCLUSION: The echocardiography
proved to be an important method to infer which vessel was
affected according to the dynamics of the cardiac chambers
in patients with no previous history of chronic cardiovascular
disease and no history of acute myocardial infarction,.
Descritores: Síndrome coronariana aguda; Ecocardiografia; Cateterismo/métodos; Doença das coronárias; Infarto do miocárdio
Keywords: Acute coronary syndrome; Echocardiography;
Catheterization/methods; Coronary disease; Myocardial
infarction
INTRODUÇÃO
1. Escola de Ciências da Saúde, Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo,
SP, Brasil.
Data de submissão: 14/06/2016 – Data de aceite: 17/06/2016
Fonte de financiamento: não há.
Conflito de interesse: não há.
Endereço para correspondência:
Sandra Mara Lima Guimarães
Escola de Ciências da Saúde da Universidade Anhembi Morumbi
Rua Libero Badaró, 487/501 – Centro
CEP 01009-000 – São Paulo, SP, Brasil
Tel.: (11) 99504-1218 – E-mail: [email protected]
Protocolo de aprovação do projeto de pesquisa pelo comitê de ética da Univer­
sidade Anhembi Morumbi: 1.563.300.
© Sociedade Brasileira de Clínica Médica
6
RSBCM 15.1.indb 6
As doenças cardiovasculares (DCV) no Brasil são responsáveis por cerca de um terço de todas as mortes registradas, segundo dados do Departamento de Informática do SUS
(DATASUS), podendo ser considerada a principal causa de
morte no país. Dentre elas, estão as doenças isquêmicas do coração; o valor médio gasto pelo Sistema Único de Saúde (SUS),
entre 1999 a 2003, em internações e procedimentos, foi de cerca
de U$8,7 milhões anuais, o que ressalta a importância da questão, em termos de saúde pública.(1,2)
Os fatores de risco associados à maior probabilidade de ocorrência da doença isquêmica do coração são hipertensão arterial
sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM), dislipidemia, história
familiar e tabagismo.(3) Já sua taxa de mortalidade está diretamente relacionada à baixa a renda familiar, ocorrendo maior
exposição a agentes infecciosos no início da vida, o que cria um
estado inflamatório crônico, que se perpetuaria por décadas,
contribuindo, assim, para a formação da aterosclerose, e, consequentemente, o surgimento da doença isquêmica.(4)
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Relação entre ecocardiografia e cineangiocoronariografia com síndrome coronariana aguda
Uma fórmula de previsão na população em geral da probabilidade de doença coronariana é calculada com base nos re­
sultados do Framingham Heart Study. A utilização deste escore
é recomendada pelo Ministério da Saúde como estratégia de
identificação de indivíduos para estimativa de risco cardiovascular. A utilização dele permite a estratificação de risco, sendo
importante na prevenção primária da DCV.(5)
A estratificação de risco da SCA ajuda a determinar estraté­
gias para o tipo de conduta a ser tomada, favorecendo uma adequação de custos em função de maior eficácia terapêutica.
O diagnóstico do quadro de SCA tem critérios clássicos de
manifestações clínicas (dor torácica) e alterações eletrocardiográficas (desnivelamento do segmento ST), marcadores de necrose miocárdica, desde as transaminases, desidrogenases láticas,
creatinofosfoquinase (CPK), mioglobinas, até as atuais troponinas cardíacas.(8,9)
O ecocardiografia, exame não invasivo e com resultado disponibilizado em curto período de tempo, é um método complementar que possui grande utilidade na avaliação da dor torácica
na admissão. Embora não seja capaz de garantir se a alteração
segmentar é recente ou preexistente, a presença de anormalidades de contração reforça a probabilidade de SCA.(10,11)
O uso de exames de imagem, como a ecocardiografia bidi­
mensional com Doppler e a cineangiocoronariografia, é de
imensa importância na rotina do diagnóstico e predição do
prognóstico de pacientes com SCA.(12)
Os exames hemodinâmicos intravasculares, como cinecoro­
nariografia e ventriculografia de contraste radiológico, são procedimentos invasivos que permitem a visualização da anatomia
coronária e da função ventricular, mas raramente são indicados
para avaliação de risco em cirurgias não cardíacas.(13)
O objetivo do presente estudo foi reconhecer a relação ecocardiográfica e cineangiocoronariográfica no acometimento coronário que leva à disfunção miocárdica.
MÉTODOS
Trata-se de estudo observacional retrospectivo descritivo,
para apresentar o perfil clínico e epidemiológico de pacientes em
uma instituição pública/privada da cidade de São Paulo (SP).
O estudo teve início no mês de abril de 2016, sendo finalizado
no mês de setembro de 2016.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do Hospital Santo Antônio. Por se tratar de um estudo
retrospectivo, foi dispensado o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) junto ao comitê do centro hospitalar.
A coleta de dados se deu por meio de prontuários de pacientes diagnosticados com SCA, tendo sido selecionados aqueles
com mais de 18 anos em um intervalo entre 2014 e 2016, que
foram avaliados por meio de ecocardiografia e cineangiocoronariografia.
O diagnóstico de SCA foi realizado por história clínica, exame físico, eletrocardiograma e exames laboratoriais alterados,
como troponina, isoenzima MB da creatina quinase (CK-MB)
e creatinofosfoquinase. Após a confirmação do diagnóstico, foi
indicada avaliação ecocardiográfica da função cardíaca dos paRev Soc Bras Clin Med. 2017 jan-mar;15(1):6-10
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cientes, realizada na instituição por meio do aparelho Philips
CX50, utilizando dois métodos de cálculos de fração de ejeção
(FE). O método de Teicholz emprega uma fórmula corrigida
para a mensuração do volume ventricular e pode ser usado para
cavidade de qualquer tamanho, assumindo que o ventrículo esquerdo (VE) possui forma elíptica. O método de Simpson estipula o volume ventricular por medidas de imagem de planos apicais,
nas quais VE é dividido em vários cilindros de alturas iguais, e
seu volume é calculado pela média total das frações isoladas de
cada um, representando a FE global, sendo, assim, um método
adequado para quando há alterações de motilidade segmentar.
Inicialmente, os pacientes deram entrada no hospital por
meio de transferência, recebendo suporte clínico necessário e,
quando avaliada a indicação de cineangiocoronariografia, eles
eram encaminhados a outra unidade hospitalar para a realização
da mesma; quando necessário, eram submetidos à angioplastia
transluminal coronária (ATC) e à revascularização miocárdica
(RM) na mesma unidade hemodinâmica.
A análise estatística foi realizada por meio dos softwares
Microsoft Excel® e Minitab®. Foram aplicados testes estatísticos
específicos (teste t e Mann-Whitney).
RESULTADOS
A amostra inicial foi composta por 107 pacientes, dos quais
71 (66,33%) eram homens. A idade média da amostra foi 57,2
anos, e a mediana foi 56±13,1. De todos os pacientes, apenas
5,60% tinham menos que 40 anos.
Da população masculina, 52,11% eram diabéticos, 73,25%
hipertensos, 18,31% referiram ser dislipidêmicos, 22,54%
eram sabidamente coronariopatas, 48,59% eram tabagistas e
25,35% tinham história prévia de IAM. Destes, 50% realizaram ATC e 27,77% foram submetidos à revascularização miocárdiodica (RM).
Da população feminina, 50% eram diabéticas, 77,78% eram
hipertensas, 22,22% referiram ser dislipidêmicas, 8,33% disseram ser sabidamente coronariopatas, 16,82% eram tabagis­tas,
8,33% tinham história prévia de IAM. Dentre estas mulheres,
33,33% realizaram ATC e 66,66% foram submetidas à revascularização miocárdica.
Quanto ao peso da amostra, 87,85% estavam com índice de
massa corporal (IMC) acima de 25kg/m2. A média de IMC foi
27,9kg/m2, enquanto a mediana foi 27,6±4,06kg/m2. O sedentarismo foi referido por 75,70% da amostra.
As principais doenças abordadas foram IAM sem supradesnivelamento do segmento ST (51,4%) e IAM com supradesnivelamento do segmento ST (44,85%).
A análise completa do território vascular acometido na cineangiocoronariografia e sua relação com a ecocardiografia está
no quadro 1.
Quanto à comparação de exames de imagem, 100% reali­
zaram ecocardiografia e cineangiocoronariografia, e 71,9%
tiveram relação entre parede com distúrbio de motilidade no
ecocardiografia e artéria acometida na cineangiocoronariografia
(p<0,002).
O tratamento clínico foi aplicado em 100%. A ATC foi realizada em 46,48% dos homens e em 13,89% das mulheres; a re7
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Botura AG, Nishimura BT, Florêncio LD, Guimarães SM
Quadro 1. Relação entre resultado da ecocardiografia e território vascular acometido na cineangiocoronariografia
Amostra (n=107)
12
5
11
10
11
15
13
11
9
7
3
Ecocardiografia
Parede medial
Parede apical
Parede inferosseptal
Parede anterolateral
Cineangiocoronariografia
Artéria coronária direita
Artéria coronária circunflexa
Artéria coronária descendente anterior
Artéria coronária descendente anterior e
artéria coronária circunflexa
Parede médio-basal
Artéria coronária direita e artéria coronária
descendente anterior
Parede anterolateral e parede médio-basal
Artéria coronária direita e
artéria coronária circunflexa
Parede anterolateral e parede médio-basal Artéria coronária direita, artéria coronária circunflexa
e artéria coronária descendente anterior
Parede anterolateral e parede medial
Artéria coronária descendente anterior
Normal
Artéria coronária direita
Normal
Artéria coronária descendente anterior
Normal
Negativo
Relação Valor de p*
Sim
0,0013
Sim
0,0010
Sim
0,0012
Sim
0,0320
Sim
0,0130
Sim
0,0124
Sim
0,0010
Não
Não
Não
Não
0,0600
0,1200
0,0500
0,0900
* Valor p considerado < 0,05 (teste t).
vascularização miocárdica foi indicada em 21,13% dos homens
e 19,44% das mulheres.
DISCUSSÃO
No presente estudo, foi clara a diferença entre pacientes agudos e crônicos, sendo os primeiros os que mais possuíam relação
entre parede acometida na ecocardiografia e artéria ocluída na
cineangiocoronariografia, diferentemente de pacientes com história prévia de IAM ou HAS de longa data, tendo uma alteração
mais abrangente ou mais grave do que a evidenciada no exame
hemodinâmico.
As DCV são a maior causa de morbimortalidade em todo
o mundo, com crescente importância à medida que ocorre o
envelhecimento populacional. Entre elas, as SCA ocupam papel
central, tanto pelo aumento observado em sua incidência, quanto pela ampla gama de ações terapêuticas e estratégias populacionais que têm sido desenvolvidas para seu tratamento, para
reduzir seu impacto sobre os indicadores de saúde pública.(14,15)
Segundo o Ministério da Saúde, em 2011, as DCV foram
responsáveis por 384.615 mortes em adultos; destas, 31% foram
por doença arterial coronariana (DAC) e 30% por DCV.(16)
Apesar deste aumento de incidência, a evolução das terapêuticas clínicas, farmacológica e intervencionista do IAM resulta na redução progressiva de sua morbimortalidade global.
A mortalidade hospitalar melhorou consideravelmente ao longo
dos anos. Esta redução está relacionada a avanços na prevenção
primária e nas estratégias de tratamento da SCA.(16,17)
Anatomicamente, o coração humano é irrigado por duas artérias coronárias (esquerda e direita), que originam-se acima das
cúspides aórticas. A artéria coronária esquerda nasce no terço superior do seio aórtico, tem orientação oblíqua, bifurcando-se em
dois ramos, descendente anterior e o circunflexo. Em sua porção
distal, subdivide-se, podendo até trifurcar, recebendo o nome de
diagonalis. A artéria descendente anterior percorre todo o terri8
RSBCM 15.1.indb 8
tório interventricular, terminando ao nível do ápice, podendo ir
até o circular em sua incisura e penetrar na parte apical do sulco
interventricular posterior.(18-20)
A artéria circunflexa tem origem na parte distal do tronco
coronário esquerdo, inserindo-se na parte esquerda do sulco coronário, formando com a descendente anterior um ângulo de
aproximadamente 90°. Ela possui uma extensão variável, podendo chegar a ultrapassar o sulco posterior, gerando, nestes
casos, a descendente posterior.(21)
A artéria coronária direita tem origem nos terços superiores
e médio do seio aórtico direito, penetrando, após sua origem,
na porção direita do sulco coronário. Possui extensão variável,
podendo ter seu fim ao nível ou após o crux cordis. Alguns ramos
importantes são a artéria do cone, que possui importância nas
obstruções proximais da artéria coronária direita e da descendente anterior, podendo irrigar parcialmente as regiões isquêmicas.
A artéria descendente posterior percorre o sulco interventricular
posterior em uma extensão variável, podendo terminar frequentemente junto ao ápice, fornecendo ramos importantes, como
os septais.(18-22)
A ecocardiografia, ao longo dos últimos anos, inovou a cardiologia, pois tornou possível a visualização direta das câmaras
cardíacas. Com a adição da metodologia Doppler, é possível estimar o fluxo sanguíneo e das pressões intracardíacas.(23)
A função cardíaca geral é normalmente expressa como FE,
que corresponde à porção do sangue bombeado pelo VE a cada
contração. Geralmente emprega-se o método de Teichholz para
o cálculo de FE de pacientes sem disfunções de motilidade das
paredes miocárdicas; o Simpson é usado em pacientes com anormalidade de movimentação cardíaca.(24)
A função do VE anormal geralmente se dá por consequência
de doenças como IAM, que, em seu evento agudo, faz com que
uma parte do tecido do coração deixe de receber o suprimento sanguíneo necessário para seu funcionamento, provocando
diminuição da função muscular e levando inicialmente à anorRev Soc Bras Clin Med. 2017 jan-mar;15(1):6-10
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Relação entre ecocardiografia e cineangiocoronariografia com síndrome coronariana aguda
malidade de movimentação regional. Posteriormente, pode ser
identificada como uma área do VE na qual não ocorre contração
e há espessamento anormal da parede.(24,25)
Neste estudo, observamos pacientes com primeiro episódio
de SCA levando à disfunção cinética do coração, bem como pacientes portadores de doenças crônicas sabidamente responsáveis por alteração estrutural cardíaca, como a HAS.
No IAM com supradenivelamento do segmento ST, o tempo desde o aparecimento dos sintomas até o início do tratamento é diretamente proporcional à ocorrência de eventos clinicamente relevantes. Este período é fundamental para redução da
morbimortalidade a curto e longo prazo, tendo estes pacientes
um maior comprometimento ventricular.(6)
A cineangiocoronariografia deve ser realizada não somente
para instituir um tratamento, como também para avaliar o prognóstico do paciente após o evento isquêmico.(26)
A prevenção primária e secundária deve ser essencial na assistência a indivíduos que apresentem fatores de risco para o
desenvolvimento de SCA, assim como outras doenças crônicas
não transmissíveis. O grande desafio que os profissionais da
saúde pública enfrentam é a dificuldade em elaborar programas
de intervenção que abordem múltiplos fatores de risco, uma vez
que há diversas combinações deles.(27,28)
Frequência cardíaca, pressão arterial sistólica e diastólica e
IMC estão relacionados a uma maior mortalidade hospitalar.
Estudos mostraram que alterações comportamentais, como mudanças de hábitos alimentares, cessação do tabagismo e ativi­
dade física, foram igualmente eficazes comparadas à terapia
farmacológica.(29)
Do total de nossa amostra, 74,76% eram hipertensos, o que
nos mostra que essa é a doença mais abordada em pacientes com
DCV. A literatura é ampla acerca desse assunto. Em diversos estudos epidemiológicos, a pressão arterial elevada foi identificada
como um fator de risco para síndromes cardíacas, insuficiência
renal e, mais recentemente, fibrilação ventricular.(30-36)
Além disto, dados obtidos a partir do Framingham Heart
Study mostraram que valores de pressão arterial de 130-139/
85-89mmHg estão associados a um aumento 0,2 vez do risco relativo de DCV quando comparados a valores inferiores a
120/80mmHg.(37)
Em nossa amostra, 51,40% dos pacientes apresentavam DM
como comorbidade prévia. A incidência de DM está cresce
mundialmente, e sua importância relaciona-se ao grande crescimento do número de casos novos e também ao forte vínculo
com a doença aterosclerótica, proporcionando grande impacto
na morbimortalidade mundial.(30-32,38)
No momento da admissão, 65,42% referiam ser tabagistas.
O tabagismo é nocivo tanto à micro quanto à macrovascularização. O avanço do tabagismo entre os jovens, principalmente as
mulheres, eleva o risco de doença isquêmica, uma vez que estas
perdem a proteção conferida pelo estrógeno e, quando associado
ao uso de anticoncepcional oral, este risco aumenta de seis a oito
vezes.(31,32,37)
A idade é um relevante marcador na exposição aos fatores de
risco. Os jovens possuem um risco absoluto baixo de ter um evento
cardíaco nos 10 anos seguintes. Nas mulheres, este risco é adiado
por 10 anos, quando comparado com os homens.(31,32,37,38)
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De nossa amostra total, 66,33% eram homens. O sexo
masculino tem grande influência nos fatores de risco, embora
o mecanismo não seja muito bem conhecido. A menor taxa de
morbimortalidade feminina deve-se ao fator protetor estrogênio, que lhes confere um atraso de 10 anos no risco de doença
isquêmica durante a idade fértil, decaindo após a menopausa.
Acredita-se que as mulheres possuem um risco cardiovascular
menor.(31,32)
Em nossa amostra, a mediana de IMC foi 27,6±4,06, ou
seja, a maioria dos pacientes (87,85%) estava pelo menos em
sobrepeso, com IMC acima de 25kg/m2. A obesidade pode ser
admitida como uma pandemia do século XXI, tendo uma importante associação com as DCV. Sua importância deve-se a
uma rede de fatores que compõe, além da elevação de pressão
arterial, a insulinorresistência, a hiperinsulinemia e a síndrome
metabólica. O marcador de pior prognóstico é a gordura visceral, já que está lhe confere um maior risco metabólico.(27,30,38)
O sedentarismo da amostra foi referido por 75,70%, o qual
é reconhecido como um enorme fator de risco pelo Ministério
da Saúde para síndromes coronarianas. Estima-se que cerca de
60% da população mundial não seja satisfatoriamente ativa e
relacionando esse aumento do sedentarismo com o estilo de vida
de uma metrópole.(39)
CONCLUSÃO
Em pacientes sem história prévia de doença cardiovascular
crônica e sem infarto agudo do miocárdio prévio, a ecocardiografia mostrou-se um método relevante para inferir qual vaso foi
acometido, de acordo com a dinâmica das câmaras cardíacas,
sendo evidenciado pelo estudo hemodinâmico.
Em pacientes com história de infarto agudo do miocárdio
prévio ou doença cardiovascular crônica principalmente sem
controle da doença de base, a avaliação do provável vaso acometido se torna menos eficaz pois, nestes casos, há uma tendência
difusa na diminuição da cinesia das câmaras cardíacas.
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ARTIGO ORIGINAL
Prevalência de genótipos em portadores crônicos do vírus da
hepatite C
Prevalence of genotypes in patients with chronic hepatitis C virus
Brunelly Cesconetto Coutinho1, Moacir Soprani1, Natasha Carvalho Pandolfi1, Regina Célia Tonini1
Recebido da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória, ES, Brasil.
RESUMO
OBJETIVO: Conhecer a prevalência dos genótipos do vírus
da hepatite C, comparando-a com os dados de trabalhos semelhantes realizados no país. MÉTODOS: Estudo observacional
descritivo retrospectivo, no qual foi analisado o banco de dados
do Laboratório Central de Saúde Pública do Espírito Santo,
para verificação de exames realizados no período de dezembro
de 2004 a dezembro de 2012. RESULTADOS: Foram analisados 1.649 registros de pacientes anti-HCV positivos submetidos à detecção da quantificação do RNA do vírus da hepatite
C e genotipagem. O RNA viral foi detectado em 72,71% dos
pacientes analisados. O genótipo mais prevalente foi o 1, com
79,10%, seguido do 3, com 16,70%, do 2, com 3,24% e do 4,
com 0,96%. Não tiveram sua genotipagem descrita 151 portadores do vírus. Os subgenótipos mais frequente dentre os examinados foram os tipos 1a e 1b, apresentando, inclusive, um
genótipo duplo 2a/2c. CONCLUSÃO: Os dados refletiram a
situação epidemiológica em relação aos portadores crônicos e
prevalência de genótipos.
Descritores: Hepatite C crônica; Hepacivirus; Genótipo; Biolo­
gia molecular
ABSTRACT
OBJECTIVE: To know the prevalence of genotypes of hepatitis
C virus, comparing it with data from similar studies conducted
in Brazil. METHODS: Retrospective descriptive observational
study in which we analyzed the database of the Central Public
Health Laboratory of the state of Espirito Santo, to check
1. Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória,
ES, Brasil.
Data de submissão: 10/09/2014 – Data de aceite: 17/09/2014
Conflito de interesse: não há.
Fonte de financiamento: não há.
Endereço para correspondência:
Natasha Carvalho Pandolfi
Avenida Nossa Senhora da Penha, 2.190 – Santa Luiza
CEP: 29045-402 – Vitória, ES, Brasil
Tel.: (27) 3334-3500 – E-mail: [email protected]
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the exams performed from December 2004 to December
2012. RESULTS: The records of 1649 patients who were
anti-HCV-positive and underwent HCV RNA detection and
genotypingwere analyzed. The viral RNA was detected in 72.71
% of these patients. The most prevalent genotype was genotype
1 with 79.10 %, followed by 16.70% with genotype 3, 3.24 %
with genotype 2, and 0.96 % with genotype 4. The genotyping
of 151 carriers of the virus was not described. The most common
subgenotypes were types 1a and 1b, even with a double 2a/2c
genotype. CONCLUSIONS: Data reflect the epidemiological
situation regarding chronic carriers and prevalence of genotypes.
Keywords: Hepatitis C, chronic; Hepacivirus; Genotype;
Molecular biology
INTRODUÇÃO
Estima-se que 3% da população mundial esteja infectada
pelo vírus da hepatite C (HCV), com provável infecção crônica
e sob risco de desenvolver as complicações da doença. Segundo
a Organização Mundial da Saúde (OMS), o Brasil é considerado
um país de endemicidade intermediária para hepatite C. Grande
parte destas pessoas é assintomática e sem conhecimento do estado de portador do vírus.(1,2)
O HCV é um vírus ácido ribonucleico (RNA) da família
Flaviviridae que foi isolado pela primeira vez em 1989.(3) É classificado de acordo com a análise filogenética das sequências genômicas em seis principais genótipos, que foram designados de
1 a 6, diversos subtipos e cerca de cem diferentes cepas. Dentro
de um mesmo genótipo e subtipo, podemos ainda ter variações
do HCV, denominadas quasispecies. Isto é possível devido à replicação imperfeita do vírus, com o surgimento de pequenas e
constantes mutações.(4,5)
Na maioria dos portadores do HCV, as primeiras duas décadas após a transmissão caracterizam-se por evolução insidiosa,
de forma assintomática.(6) Nos casos mais graves, ocorrem progressão para cirrose e descompensação, caracterizada por alterações sistêmicas e hipertensão portal, originando ascite, varizes
esofágicas e encefalopatia hepática.(7) Na ausência de tratamento, ocorre cronificação em 60 a 85% dos casos; em média, 20%
podem evoluir para cirrose, e 1 a 5% dos pacientes desenvolvem
carcinoma hepatocelular (CHC). A insuficiência hepática desenvolvida pela infecção pelo HCV é a indicação mais comum
de transplante de fígado.(8)
O exame de genotipagem do HCV, utilizado no diagnóstico
da hepatite C, usa testes moleculares baseados em amplificação
11
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Coutinho BC, Soprani M, Pandolfi NC, Tonini RC
do RNA viral, capazes de identificar os diversos genótipos, subtipos e populações mistas do HCV. A caracterização genotípica
complementa a avaliação clínico-laboratorial na definição da
estratégia de tratamento da hepatite crônica,(9) e alguns autores
consideram o genótipo como o mais forte preditor de resposta
ao tratamento.(10)
O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite
Viral C e coinfecções do Ministério da Saúde recomenda o
método quantitativo para diagnóstico e o monitoramento da
infecção pela hepatite C, assim como a realização de teste de
genotipagem na ocasião da confirmação do diagnóstico.(2)
O objetivo deste artigo foi conhecer a prevalência dos genótipos do vírus da hepatite C, comparando-a com os dados de
trabalhos semelhantes realizados no país.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo observacional descritivo retrospectivo,
no qual foi analisado o banco de dados do Laboratório Central
de Saúde Pública do Estado do Espírito Santo, no período com­
preendido entre dezembro de 2004 e dezembro de 2012, totalizando uma amostra de 1.649 indivíduos.
Foram registrados sobre cada paciente fatores epidemiológicos (idade, sexo, procedência do exame e data da análise da
amostra) e da biologia molecular do RNA-HCV (análise qualitativa, análise quantitativa e análise do genótipo e subgenótipo).
Por se tratar de um estudo observacional retrospectivo baseado na utilização de informações coletadas do livro de Carga
Viral da Hepatite C do Laboratório Central de Saúde Pública
do Espírito Santo e do Sistema Gerenciador de Ambiente de
Laboratório, não foi possível coletar 100% de todas as variáveis propostas na metodologia. Assim, descrevemos para cada
resultado a amostra (n) utilizada para aquela variável, calculando
também as perdas.
O armazenamento dos dados e as aplicações dos resultados
em gráficos e tabelas foram realizados no programa Microsoft
Excel versão 2010.
Número do processo da comissão de ética: CAAE 14816613.
5.0000.5065
RESULTADOS
Foram analisados 1.649 registros de pacientes anti-HCV positivos de todo o Estado, que foram submetidos à detecção da
quantificação do RNA-HCV.
Quanto às características da população estudada, 62%
(1.017/1.649) eram do sexo masculino e 38% (632/1.649) do
sexo feminino. A faixa etária mais prevalente neste estudo encontrava-se entre 41 e 60 anos de idade, conforme aponta a tabela 1.
O RNA viral foi detectado em 72,71% (1.199/1.649) dos
pacientes analisados (Figura 1), sendo que, de acordo com o
sexo, 36,28% (435/1.199) dos portadores eram mulheres e
63,72% (764/1.199) homens. As faixas etárias mais prevalentes
foram de 51 a 60 anos (28,35%) e 41 a 50 anos (26,68%).
Em relação aos genótipos encontrados nos pacientes
RNA-HCV positivos, o mais prevalente foi o 1, com 79,10%
12
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Tabela 1. Frequência relativa das faixas etárias em pacientes anti-HCV
positivos submetidos à detecção do RNA-HCV no Laboratório Central
de Saúde Pública do Espírito Santo. Vitória (ES), dezembro de 2004 a
dezembro de 2012
Faixa etária, anos
População analisada (n=1.649)
(%)
0-10
1,39
11-20
0,60
21-30
4,06
31-40
16,61
41-50
26,92
51-60
26,62
61-70
12,67
71-80
3,09
81-90
0,54
Acima de 90
0,12
Data de nascimento
não especificada
7,38
Figura 1. Pacientes anti-HCV positivos que apresentaram positivação do RNA-HCV no Laboratório Central de Saúde Pública do Espírito Santo. Vitória (ES), Brasil, dezembro de 2004 a
dezembro de 2012.
(829/1.048), seguido do 3, com 16,70%, (175/1.048), do 2,
com 3,24% (34/1.048) e do 4, com 0,96% (10/1.048), como
visualizado na figura 2. A genotipagem não foi descrita em
151 pacientes RNA-HCV positivos no livro de Carga Viral da
Hepatite C.
Dos pacientes que obtiveram a genotipagem viral, 31 foram
subgenotipados. Destes, 14 pacientes apresentaram genótipo
1a, 15 apresentaram genótipo 1b, 1 paciente apresentou genótipo 2b e outro genótipo duplo 2a/2c.
Quanto à faixa etária mais prevalente para cada genótipo,
observou-se que a maior parte dos genótipos 1, 2 e 3 concentrou-se entre 51 a 60 anos, com suas respectivas porcentagens:
26,78% (222/829), 35,30% (12/34) e 32,57% (57/175). A faixa etária predominante no genótipo 4 foi entre 41 a 50 anos
com 70% (7/10) (Tabela 2).
O sexo masculino foi predominante em todos os genótipos,
de acordo com os dados demonstrados na figura 3.
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Genótipos em portadores crônicos do vírus da hepatite C
Este é o primeiro estudo da prevalência do genótipo do
HCV no Estado do Espírito Santo. Foram analisadas 1.649
amostras, das quais houve predominância do sexo masculino,
principalmente entre 41 e 60 anos de idade. Análises similares,
conduzidas em outras partes do país, encontraram o vírus predominante na faixa dos 35 anos ou mais.(11) Bezerra et al. apresentaram em seu estudo prevalência masculina de 60%, sendo
que 82% dos pacientes encontravam-se entre 32 e 58 anos.(11)
Albuquerque et al.(12) e Busek et al.(13) não encontraram correlação entre sexo e infecção pelo HCV, porém podemos associar a
predominância nos homens como resultado de estigmas sociais
e comportamentais desenvolvidos pelo sexo masculino.
Os resultados deste trabalho demonstraram alta prevalência
da infecção pelo genótipo 1 nos pacientes portadores de hepatite
C crônica analisados, contabilizando 79,10% das amostras dos
pacientes incluídos. Não apresentaram o genótipo descrito 151
pacientes com RNA-HCV positivos, pois eles obtiveram apenas
a quantificação do RNA-HCV para o seguimento e o acompanhamento do tratamento. Outros genótipos encontrados foram
dos tipos 3, 2 e 4, em ordem de relevância. Em geral, os genótipos 1, 2 e 3 têm distribuição mundial e são predominantes no
Brasil, sendo o 1 o mais encontrado.(14,15)
Em outros estudos brasileiros, a prevalência do genótipo 1
nas amostras testadas na Região Sudeste variou de 62,5%, em
São Paulo, a 79,1%, no Rio de Janeiro.(14) Houve também variação em outras partes do país, como de 52,6% no Estado do
Paraná(14) a 85% em Tocantins(16). Em Belo Horizonte, Perone
et al. encontraram alta prevalência do genótipo 1 (78,4%) semelhante ao encontrado no Estado do Rio de Janeiro.(17)
Entre os portadores diagnosticados no Brasil que não apresentam o genótipo 1, o genótipo 3 é observado em aproximadamente 25% dos casos e 5% são diagnosticados com o genótipo
Figura 2. Genótipos dos pacientes que apresentaram positivação do RNA-HCV no Laboratório Central de Saúde Pública
do Espírito Santo, excluindo-se as perdas. Vitória (ES), Brasil,
dezembro de 2004 a dezembro de 2012.
Figura 3. Genótipos dos pacientes que apresentaram positivação do RNA-HCV no Laboratório Central de Saúde Pública
do Espírito Santo, de acordo com o sexo. Vitória (ES), Brasil,
dezembro de 2004 a dezembro de 2012.
DISCUSSÃO
Tabela 2. Faixas etárias em pacientes RNA-HCV positivos submetidos à genotipagem no Laboratório Central de Saúde Pública do Espírito Santo,
de acordo com cada genótipo. Vitória (ES), dezembro de 2004 a dezembro de 2012
Faixa etária, anos
0-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
Acima de 90
Data de nascimento não especificada
Genótipo 1 (n=829)
(%)
0,72
0,48
3,38
16,04
26,05
26,78
14,12
4,46
0,84
0,25
6,88
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Genótipo 2 (n=34)
(%)
2,95
0
8,82
5,70
32,35
35,30
5,70
0
0
0
8,82
Genótipo 3 (n=175)
(%)
0
0,57
4,00
16,00
28,00
32,57
11,43
1,14
0,57
0
5,72
Genótipo 4 (n=10)
(%)
0
0
0
20
70
10
0
0
0
0
0
13
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Coutinho BC, Soprani M, Pandolfi NC, Tonini RC
2.(18) O genótipo 4 é comumente encontrado na África Central,
no Egito e no Oriente Médio; o genótipo 5, na África do Sul; e
o genótipo 6, na Ásia.(19)
Dos pacientes subgenotipados, o subtipo 1b foi o mais encontrado, seguido do 1a. Outros estudos também mostraram predominância dos genótipos 1a e 1b, representando 60% das infecções
no mundo.(20) Por se tratar de uma amostra pequena no nosso
estudo, não foi incluída estatisticamente, sendo necessários mais
estudos para determinar a prevalência dos subgenótipos.
Em amostra classificada como genótipo 2, foi observada sequência que apresenta subgenotipagem 2a/c. Subgenotipagem
mista é um evento raro, e sua detecção depende da técnica usada
pelo laboratório.(14) É possível que a superposição observada
nesta posição seja devida à coinfecção por ambos os subtipos.
Outra possibilidade é a presença de diferentes quasispecies originadas a partir do mesmo subtipo infectante.(21)
CONCLUSÃO
O genótipo mais prevalente encontrado entre os RNA-HCV
positivos foi o 1, contabilizando 79,10% dos analisados, seguido dos genótipos 3, 2 e 4. Em todos os genótipos, houve predomínio do sexo masculino. Os subgenótipos mais frequente
dentre os examinados foram o 1a e o 1b, porém este dado necessita de mais estudos para melhor descrição, devido à pequena
amostragem obtida na nossa investigação.
Este estudo contribuiu para o maior conhecimento da distribuição da frequência dos genótipos do vírus da hepatite C.
Além disso, foi uma iniciativa para realização de mais investigações, a fim de ampliar o conhecimento a respeito da diversidade
genômica do vírus da hepatite C no Estado investigado.
REFERÊNCIAS
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Rev Soc Bras Clin Med. 2017 jan-mar;15(1):11-4
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ARTIGO ORIGINAL
Perfil de internação de idosos
Profile of Hospitalization of the elderly
Juliana Junqueira Marques Teixeira1, Gabriela Cunha Fialho Cantarelli Bastos1, Ana Carolina Leite de Souza1
Recebido do Hospital de Urgências de Goiânia, Goiânia, GO, Brasil.
RESUMO
OBJETIVO: Descrever as causas de internação de idosos. MÉTODOS: Estudo descritivo e retrospectivo sobre as causas de
internação em pacientes a partir de 60 anos em Goiânia (GO),
de 2008 a 2015, conforme registro do Sistema de Informações
sobre Autorizações de Informações Hospitalares do Sistema
Único de Saúde. RESULTADOS: Foram registradas 186.202
internações. As principais causas de hospitalização foram, em
ordem decrescente: doenças do aparelho circulatório, neoplasias
e doenças do aparelho respiratório. CONCLUSÃO: O conhecimento das causas de internação de idosos em Goiânia permitiu
repensar o modelo de atenção, incorporando novas estratégias
de cuidados que permitam estabelecer uma abordagem sistematizada para avaliação e manejo de condições geriátricas.
Descritores: Idoso; Hospitalização; Serviço hospitalar de emergência; Avaliação geriátrica/estatística & dados numéricos
ABSTRACT
OBJECTIVE: To describe the causes of elderly hospitalization.
METHODS: A descriptive and retrospective study about the
causes of hospitalization in patients aged 60 years old or more
in the city of Goiânia-GO, from 2008 to 2015, according
to a register of the Information System on Authorizations
of Hospital Information of the Unified Health System.
RESULTS: There were 186,202 admissions recorded. The
leading causes of hospitalization were, in descending order:
Diseases of the circulatory system, neoplasms and respiratory
diseases. CONCLUSION: Knowledge of causes of elderly
hospitalization in Goiania allowed us to rethink the model of
1. Hospital de Urgências de Goiânia, Goiânia, GO, Brasil.
Data de submissão: 19/10/2016 – Data de aceite: 21/10/2016
Conflito de interesse: não há.
Fonte de financiamento: não há.
Endereço para correspondência:
Gabriela Cunha Fialho Cantarelli Bastos
Avenida T-10, 208, Edifício New Times Square, sala 1.408 − Setor Bueno
CEP: 74.223-060 − Goiânia, GO, Brasil
Tel.: (62) 8122-0010 − E-mail: [email protected]
© Sociedade Brasileira de Clínica Médica
Rev Soc Bras Clin Med. 2017 jan-mar;15(1):15-20
RSBCM 15.1.indb 15
care by incorporating new strategies of care, which establish a
systematic approach to assessment and management of geriatric
conditions.
Keywords: Elderly people; Hospitalization; Emergency service,
hospital; Geriatric assessment/statistics & numerical data
INTRODUÇÃO
O Brasil é um dos países do mundo com ritmo mais acentua­
do de envelhecimento, o que implica em predomínio das doen­
ças crônicas não transmissíveis (DCNT) como as principais
causas de óbito e incapacidade prematura nas últimas décadas.
Não é possível atender a este público de forma satisfatória, ignorando que esta parcela da sociedade necessita de uma assistência
diferenciada.(1-3) Por isto, é imperativo repensar o modelo atual
dos serviços de saúde. As particularidades de atendimento aos
pacientes idosos são inúmeras. Em um cenário de multimorbidades e polifarmácia, o suporte clínico deve ser complexo,
abrangente, voltado não apenas para o atendimento ambulatorial, mas também para o âmbito hospitalar. Esta complexidade
assistencial reflete em um aumento dos gastos públicos em saúde
e assistência social, o que tem sido visto, muitas vezes, como
ameaça à estabilidade econômica mundial do século 21.(4,5)
A hospitalização de um paciente idoso difere-se substancialmente da esperada para o jovem, por uma série de razões, que se
distribuem por todas as etapas de sua passagem pelo ambiente
hospitalar. Entre adultos jovens, a maioria das internações não
eletivas deve-se a status de instalação recente e com elevado potencial de resolução e reabilitação (infecção, traumas, trabalhos
de parto, emergências cirúrgicas etc.).(5) Entre idosos, a maioria
das internações não eletivas deve-se à descompensação de doenças crônicas, ou a situações agudas que podem ser complicadas,
tanto por suas comorbidades como pelas próprias circunstâncias
relacionadas à internação.(6) O tempo médio de permanência de
idosos no hospital costuma ser superior ao dos pacientes jovens,
e os idosos apresentam também maior suscetibilidade a agravos
nosocomiais e iatrogenias. Por fim, após a alta hospitalar, pessoas idosas estão mais sujeitas a apresentarem declínio funcional, recaídas (e consequentes reinternações), institucionalização
e óbito. O papel da internação no declínio funcional se dá por
diversos fatores iatrogênicos, como excessivo tempo restrito ao
leito, privação do sono, isolamento, desnutrição e tratamento
medicamentoso.(7)
Os cuidados com idosos hospitalizados demandam abordagem sistematizada para avaliação e manejo de condições clínicas
geriátricas, e a necessidade de implementar alterações estruturais
15
18/04/2017 12:03:18
Teixeira JJ, Bastos GF, Souza AC
especialmente delineadas para atender as necessidades desta população vulnerável e com condições clínicas complexas. Por isto,
torna-se importante conhecer as principais causas de internação
desta população.(8) O objetivo deste estudo foi descrever as causas
de internação de idosos.
Os dados foram analisados de acordo com as variáveis apresentadas na distribuição das frequências absolutas e relativas.
Foram tabulados e analisados pelo Tabnet Win32 2.4 - Informação em Saúde e o Microsoft Office 2007. Para uma melhor
visualização dos resultados, foram construídos gráficos e tabelas.
MÉTODOS
RESULTADOS
Trata-se de estudo epidemiológico descritivo e retrospectivo,
que avalia a distribuição das doenças em internação hospitalar
de pacientes idosos no período de janeiro de 2008 a janeiro de
2015 no município de Goiânia (GO). Foram considerados para
análise pacientes idosos a partir dos 60 anos submetidos à internação em hospitais (tanto da rede pública como privada). Foi
utilizado um banco de dados de abrangência nacional, o Sistema de Informações sobre Autorizações de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS), disponibilizado
pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
(DATASUS).(8)
Neste estudo, foram consideradas as seguintes variáveis: sociodemográficas (faixa etária segundo o SIH-SUS: 60 a 69 anos,
70 a 79 anos, 80 anos e mais); e epidemiológicas (caráter de
aten­dimento: todas categorias, a saber: atendimentos eletivos,
ur­gências, acidente de trabalho, outros tipos de acidentes de
trânsito, outros tipos de lesões por envenenamento ou acidentes
químicos e físicos; regime do atendimento: público ou conveniado com o SUS; causas de internação: analisadas de acordo
com os Capítulos do CID-10) (Quadro 1).(9)
No município de Goiânia, de janeiro de 2008 a janeiro de
2015, foram registradas 186.202 internações hospitalares. A tabela 1 descreve os valores relativos e absolutos do número de
internações por capítulo do CID-10.
Houve registro de internações referentes aos Capítulos XV e
XVI do CID-10, que discorrem sobre “Gravidez, parto e puerpério” e “Algumas afecções originadas no período perinatal”, respectivamente. Tal fato pode corresponder a equívocos de preen­
chimento das Autorizações de Internação Hospitalar (AIH).
As cinco principais causas de internação estão descritas na
tabela 2. Houve um total de 51.044 registros de internação por
doenças do aparelho circulatório, o que correspondeu a 27,41%
do total de hospitalizações, ficando em primeiro lugar dentre as
causas que levaram idosos a serem hospitalizados neste período.
Em segundo lugar, com 25.896 internações, ficaram as causas
relacionadas a neoplasias, correspondendo a 13,90% do valor
total. As doenças do aparelho respiratório foram responsáveis
por 22.173 internações, valor equivalente a 11,90% do total
de hospitalizações, sendo a terceira principal causa de internação em idosos neste período. Ocupando o quarto lugar, ficaram
lesões, envenenamentos e outras consequências de causas externas, com 16.859 internações (9,05% de valor relativo). As
doenças do aparelho digestivo ocuparam o quinto lugar, com
valores absoluto e relativo de 16.833 e 9,04%, respectivamente.
A tabela 3 analisa a distribuição das internações hospitalares
por grupos etários, conforme intervalos de idade disponibilizados para consulta no DATASUS. Independente do grupo etário,
as “Doenças do aparelho circulatório”, “Neoplasias”, “Doenças
do aparelho respiratório”, “Doenças do aparelho digestivo” e
“Lesões, envenenamentos e outras consequências de causas externas” permaneceram como as cinco principais causas de internação. As “Doenças do aparelho circulatório” predominam
em todos os intervalos de faixas etárias. Entretanto, os grupos
diferenciam-se em relação à ordem das demais causas de internação, conforme ilustrado na figura 1.
A proporção de internações por neoplasias foi maior na faixa
etária de 60 a 69 anos (22%) e decresceu nos grupos subsequentes (19% no grupo de 70-79 anos e 15% no grupo > 80
anos). Já as internações por doenças do aparelho respiratório
cresceram proporcionalmente nos grupos etários mais velhos,
correspondendo a 11% das internações na faixa de 60 a 69 anos,
18% na faixa 70 a 79 anos, chegando a 28% das internações de
pacientes > 80 anos (número que mais se aproximou da proporção de internações por doenças do aparelho circulatório). As
causas de internação devido a “Lesões, envenenamento e outras
consequên­cias de causas externas” tiveram proporção semelhante em todos os grupos (14% nas internações na faixa entre 60
e 69 anos, 12% nas internações entre 70 e 79 anos e 12% nas
Quadro 1. Capítulos de morbidades e Classificação Internacional de
Doenças e problemas relacionados à saúde.
I. Algumas doenças infecciosas e parasitárias
II. Neoplasias (tumores)
III. Doenças do sangue, órgãos hematopoéticos e alguns transtornos
imunitários
IV. Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas
V. Transtornos mentais e comportamentais
VI. Doenças do sistema nervoso
VII. Doenças do olho e anexos
VIII. Doenças do ouvido e apófise mastoide
IX. Doenças do aparelho circulatório
X. Doenças do aparelho respiratório
XI. Doença do aparelho digestivo
XII. Doenças da pele e do tecido subcutâneo
XIII. Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo
XIV. Doenças do aparelho geniturinário
XV. Gravidez, parto e puerpério
XVI. Algumas afecções originadas no período perinatal
XVII. Malformações congênitas, deformidades e anomalias
cro­mo­ssômicas
XVIII. Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de
laboratório, não classificados em outra parte
XIX. Lesões, envenenamentos e algumas outras consequências de
cau­sas externas
XX. Causas externas de morbidade e mortalidade
XXI. Fatores que influenciam no estado de saúde e no contato com
os serviços de saúde
16
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Rev Soc Bras Clin Med. 2017 jan-mar;15(1):15-20
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Perfil de internação de idosos
internações > 80 anos). Finalmente, as causas de internação por
doenças do aparelho digestivo sofreram redução da proporção
nas faixas etárias mais avançadas, sendo responsáveis por 14%
das internações entre 60 e 69 anos, 12% das internações entre
70 e 79 anos e apenas 9% das internações > 80 anos.
DISCUSSÃO
A longevidade representa uma das mais importantes conquistas do século passado e um dos maiores desafios para o século 21. A mudança demográfica provoca impacto em todas as políticas públicas, incluindo, além da saúde, as áreas da educação,
família, trabalho, previdência e assistência. Na saúde, as DCNT
são crescentes. Em 2010, dos 52,8 milhões de mortes em todo o
mundo, 34,5 milhões foram atribuídos a este conjunto de doen­
ças. Já o número de anos perdidos por doença, incapacidade e
morte prematura relacionado às DCNT aumentou de 43%, em
1990, para 54%, em 2010. A proporção de anos vividos com
incapacidade por pessoa é 40% maior em países de baixa/média
renda, devido a maior prevalência das DCNT (principalmente
doenças cardiovasculares, respiratórias e infecciosas).(10)
Para enfrentar este processo generalizado e duradouro, é preciso repensar o modelo de atenção à pessoa idosa, incorporando
novas estratégias e perspectivas de cuidados. O centro de atenção deve deixar de ser a doença e passar a contemplar o idoso de
forma holística, com envolvimento da família, do cuidador e da
comunidade. O atendimento e o apoio devem incluir centros-dia
e centros-noite, cuidadores profissionais, cuidadores comunitários e hospitais com leitos para pacientes crônicos temporários,
dentre outras medidas.(7)
Muitas vezes, o enfoque restrito a um único diagnóstico re­­
gistrado durante a hospitalização do idoso não capta inteira-
Tabela 1. Distribuição das causas de internações hospitalares de idosos
Capítulo
I. Algumas doenças infecciosas e parasitárias
II. Neoplasias (tumores)
III. Doenças do sangue, órgãos hematopoéticos e alguns transtornos imunitários
IV. Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas
V. Transtornos mentais e comportamentais
VI. Doenças do sistema nervoso
VII. Doenças do olho e anexos
VIII. Doenças do ouvido e apófise mastoide
IX. Doenças do aparelho circulatório
X. Doenças do aparelho respiratório
XI. Doença do aparelho digestivo
XII. Doenças da pele e do tecido subcutâneo
XIII. Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo
XIV. Doenças do aparelho geniturinário
XV. Gravidez, parto e puerpério
XVI. Algumas afecções originadas no período perinatal
XVII. Malformações congênitas, deformidades e anormalidades cromossômicas
XVIII. Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte
XIX. Lesões, envenenamentos e algumas outras consequências de causas externas
XX. Causas externas de morbidade e mortalidade
XXI. Fatores que influenciam o estado de saúde e o contato com os serviços de saúde
Internações n (%)
10.158 (5,45)
25.896 (13,90)
1.547 (0,83)
6.749 (3,62)
2.216 (1,19)
4.900 (2,63)
4.236 (2,27)
60 (0,03)
51.044 (27,41)
22.173 (11,90)
16.833 (9,04)
1.836 (0,98)
6.607 (3,54)
11.317 (6,07)
7 (0)
242 (0,12)
470 (0,25)
2.247 (1,20)
16.859 (9,05)
55 (0,02)
750 (0,40)
Tabela 2. As cinco principais causas de internações hospitalares em idosos
Capítulo do CID-10
Doenças do aparelho circulatório
Neoplasias (tumores)
Doenças do aparelho respiratório
Lesões, envenenamentos e algumas outras consequências de causas externas
Doença do aparelho digestivo
Demais agravos
Rev Soc Bras Clin Med. 2017 jan-mar;15(1):15-20
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Valor absoluto
51.044
25.896
22.173
16.859
16.833
53.397
Valor relativo
27,41
13,90
11,90
9,05
9,04
28,67
17
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Teixeira JJ, Bastos GF, Souza AC
Tabela 3. Distribuição das doenças relacionadas às internações hospitalares de idosos
Capítulo
60-69 anos 70-79 anos >80 anos
I. Algumas doenças infecciosas e parasitárias
4.595
3.565
1.998
II. Neoplasias (tumores)
13.579
8.842
3.475
III. Doenças do sangue, órgãos hematopoéticos e transtornos imunitários
666
550
331
IV. Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas
2.943
2.448
1.358
V. Transtornos mentais e comportamentais
1.836
344
36
VI. Doenças do sistema nervoso
2.333
1.731
836
VII. Doenças do olho e anexos
2.226
1.560
450
VIII. Doenças do ouvido e apófise mastoide
43
15
2
IX. Doenças do aparelho circulatório
24.477
18.410
8.157
X. Doenças do aparelho respiratório
7.222
8.539
6.412
XI. Doença do aparelho digestivo
9.102
5.587
2.144
XII. Doenças da pele e do tecido subcutâneo
937
628
271
XIII. Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo
2.672
2.134
1.801
XIV. Doenças do aparelho geniturinário
5.567
3.881
1.869
XV. Gravidez, parto e puerpério
4
1
2
XVI. Algumas afecções originadas no período perinatal
86
93
63
XVII. Malformações congênitas, deformidades e anormalidades cromossômicas
298
137
35
XVIII. Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte
1.113
711
423
XIX. Lesões, envenenamentos e algumas outras consequências de causas externas
8.504
5.488
2.867
XX. Causas externas de morbidade e mortalidade
31
15
9
XXI. Fatores que influenciam no estado de saúde e no contato com os serviços de saúde
399
251
100
60-69 anos
9%
12%
14%
39%
14%
12%
39%
18%
11%
>80 anos
70-79 anos
22%
12%
35%
28%
19%
15%
XI. Doença do aparelho circulatório
II. Neoplasias (tumores)
X. Doenças do aparelho respiratório
XIX. Lesões, envenenamentos e outras consequências de causas externas
XI. Doenças do aparelho digestivo
Figura 1. Distribuição das cinco principais causas de internação por faixa etária.
mente as razões que promoveram a internação, e nem justificam a evolução clínica e o estado de saúde do paciente. Em
adição aos problemas primários que provocaram a hospitalização, o efeito das comorbidades deve ser considerado. Múltiplas
doenças (multimorbidades) promovem o uso de polifarmácia,
com risco aumentado de desentendimento e confusão com o
esquema terapêutico proposto, má aderência e maior chance de
iatrogenias. Idosos estão em risco aumentado para declínio funcional, mesmo após lesões traumáticas relativamente menores.
Esforços devem ser feitos por toda equipe de saúde para que
18
RSBCM 15.1.indb 18
eles permaneçam agentes ativos de seu próprio cuidado. Deve
fazer parte destes esforços a atuação de equipe multiprofissional
e profissionais na área de geriatria.(6)
Em pacientes mais idosos, principalmente naqueles com
mais de 75 anos, condições comuns, como défices auditivo e visual, prejuízo na mobilidade e risco de quedas, desnutrição, in­­
continência, depressão, prejuízo cognitivo e funcional, frequen­
temente acontecem concomitantes às doenças crônicas que
pro­­vocaram as hospitalizações. Isto implica internações mais
prolongadas, com maior risco de mortalidade, regimes terapêuRev Soc Bras Clin Med. 2017 jan-mar;15(1):15-20
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Perfil de internação de idosos
ticos complexos, mais onerosos e de incapacidade funcional no
momento da alta hospitalar (retorno para unidade de origem
– seja domicílio ou Instituição de Longa Permanência, com nível maior de dependência para as Atividades Básicas de Vida
Diária).(11)
É importante ressaltar que a população idosa também está
envelhecendo e, atualmente, o segmento etário de maior crescimento populacional é o de pessoas com mais de 80 anos (ou
seja, o perfil dos idosos muito velhos),(2) o que implica, então,
em ampliação do perfil de pacientes com maior risco de fragilidade (ou seja, de vulnerabilidade a desfechos clínicos desfavoráveis). Apesar desta tendência demográfica em Goiânia, pela
predominância de idosos mais jovens na população geriátrica,
ainda observa-se a preponderância de hospitalizações de idosos
entre 60 e 69 anos com as diversas morbidades (Tabela 3).
A maioria dos diagnósticos relacionados à hospitalização
dos idosos é relacionada à doenças crônicas e às condições respiratórias.(12)
Em relação às causas mais comuns de internações, destacam-se
as doenças do aparelho circulatório. Tal dado está em consonância com outros achados da literatura no Brasil e no mundo. O
estudo de Silveira et al. levantou as principais causas de internação no Brasil de 2002 a 2011 e demonstrou que elas correspondiam às doenças do aparelho circulatório. Além disto, outro
estudo que avaliou os principais agravos em idosos de 1998 a
2005 em cidade do Paraná também observou predominância de
acometimentos cardiovasculares. Estudo prospectivo realizado
na Grécia identificou achados semelhantes, com maior prevalência de internações por doenças do aparelho circulatório.(5,13-15)
Atenção deve ser dada, portanto, em relação ao predomínio expressivo das doenças do aparelho circulatório como causas de internação destes idosos, reforçando a falência das metas
de controle rigoroso dos fatores de risco cardiovasculares, como
hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, dislipidemia e
demais componentes da síndrome metabólica, pelos programas
de saúde pública.
Outro destaque, ocupando quarta colocação das doenças,
citam-se as “Lesões por envenenamento e outras consequências
de causas externas”, o que pode ser justificado pela violência
ur­bana, pela falta de segurança no trânsito e pelas quedas nos
diversos ambientes, inclusive domésticos, com suas repercussões
clínicas muitas vezes catastróficas na saúde do idoso.
A pneumonia mantém-se como a doença infecciosa aguda
de maior impacto médico-social quanto à morbidade e a custos
relacionados ao tratamento. Os grupos etários mais suscetíveis a
complicações graves (e consequentes hospitalizações) situam-se
entre os extremos de idade, fato que tem justificado a adoção
de medidas de prevenção dirigidas a estes segmentos populacionais.(12,16) A vacina anti-influenza pode ser ministrada para todos
aqueles que desejarem reduzir os riscos de contrair gripe e que
têm risco elevado de complicações ou de transmitir os vírus para
outrem. Sua aplicação anual sistemática tem sido direcionada
para grupos de indivíduos com maior risco de contrair influenza
e de ter suas complicações, entre eles os idosos e os portadores de
enfermidades crônicas pulmonares (inclusive asma), cardiovasculares (exceto hipertensão arterial sistêmica), renais, hepáticas,
hematológicas e metabólicas (inclusive diabetes mellitus).(17)
Rev Soc Bras Clin Med. 2017 jan-mar;15(1):15-20
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A insuficiência cardíaca é uma doença prevalente em idosos e um importante problema de saúde pública no Brasil e no
mundo. O aumento de sua prevalência nos idosos pode ser explicada pelos avanços no tratamento e na prevenção de doenças
cardiovasculares, permitindo a melhora da expectativa de vida
e evidenciando maior número casos de insuficiência cardíaca.
Ainda, a insuficiência cardíaca nos idosos está associada à maior
mortalidade e mais gastos públicos, devido às internações prolongadas e repetidas.(18)
Relativo ao Capítulo XIX do CID-10, que se refere às “consequências de causas externas”, ressaltam-se as fraturas, e, neste
contexto, deve ser dada atenção à osteoporose. Muitas fraturas
no idoso caracterizam-se por serem decorrentes de baixo impacto, que não justificariam tais desfechos em condição óssea
normal. Além disso, são importantes os fatores relacionados às
quedas, como a redução da acuidade visual, a perda de massa
muscular (principalmente das fibras musculares tipo 2, que são
as de contração rápida), a menor velocidade de marcha, as alterações do sistema vestibular e da propriocepção, a incontinência
urinária e os fatores extrínsecos (como algumas doenças, iatrogenia e polifarmácia), como responsáveis pelo aumento do risco
que podem complicar com fraturas.(6,18) É importante lembrar
que, além das quedas, os acidentes de trânsito (sejam por colisão
de veículos e/ou motos ou por atropelamentos) e a violência urbana também são as causas de fratura de membros. Isto aponta
para necessidade imperativa de se aperfeiçoarem políticas públicas, visando à mobilidade urbana segura para toda a sociedade,
em especial para o segmento etário de maior vulnerabilidade.
O papel das neoplasias como causa de hospitalizações em
idosos também é importante. Deve-se considerar que o avanço
da idade amplia o risco para muitas doenças neoplásicas que frequentemente são detectadas durante internações decorrentes de
intercorrências clínicas agudas secundárias à doença neoplásica,
até então oculta. Ainda, deve ser ressaltado o maior potencial de
complicações clínicas inerentes aos tratamentos propostos (quimioterapia, radioterapia ou procedimento cirúrgico), com inter­
nações mais prolongadas e onerosas dos pacientes idosos.(6,19)
Para finalizar, as doenças respiratórias (bronquite, enfisema e
outras doenças) e do aparelho digestivo (colecistite, colelitíase,
entre outras) também demonstram impacto como entidades nosológicas consequentes à senilidade.
Uma limitação presente neste estudo foi a dependência do
correto preenchimento das AIH no momento da solicitação
das internações hospitalares. Nota-se que houve, no período
analisado, hospitalizações registradas como decorrentes de
‘Gravidez, parto e puerpério’ e ‘Outras afecções originadas no
período perinatal’, o que não é compatível com a faixa etária
analisada no estudo.
CONCLUSÃO
Os cuidados de saúde à pessoa idosa com doenças crônicas
são onerosos e, muitas vezes, de qualidade inferior ao ideal. O
atendimento simplista ao idoso implica em maior recorrência
da necessidade de atendimentos ambulatoriais e de emergência, com sobrecarga ao sistema de saúde. Os departamentos de
19
18/04/2017 12:03:18
Teixeira JJ, Bastos GF, Souza AC
emergência têm aumentado gradativa e exponencialmente o
número de atendimentos a este grupo etário. Esta tendência
é problemática, devido aos maiores custos, à maior vulnerabi­
lidade a iatrogenias e aos maiores índices de hospitalizações.
Portanto, reduzir as visitas ao pronto-socorro é desejável, tanto
na perspectiva individual do paciente, como na dos cuidadores
e da sociedade.
O treino e a experiência em geriatria e gerontologia aperfei­
çoam o acesso ao universo geriátrico amplo (funcionalidade, cog­
nição, status físico e suporte social) e a abordagem complexa do
paciente idoso, com impacto em reduzir intercorrências clínicas
agudas, reduzir frequência e tempo hospitalização. Por isto, mais
investimentos em formação de especialistas (tanto de médicos
geriatras, quanto de outros profissionais gerontólogos) é imprescindível para suporte clínico adequado a este perfil de paciente.
O conhecimento do perfil de internação hospitalar de pacientes idosos em Goiânia permitiu repensar o modelo de atenção à pessoa idosa, incorporando novas estratégias e perspectivas
de cuidados de forma a estabelecer uma abordagem sistematizada para avaliação e manejo de condições clínicas geriátricas.
Isto viabiliza a elaboração de políticas de saúde que atendam às
demandas do atual modelo demográfico-epidemiológico brasileiro. É importante que haja reforço nas medidas de prevenção
e promoção de saúde, além de disponibilização de mais serviços
de reabilitação que atendam a demanda progressiva de incapacidade funcional, e o aprimoramento do sistema hospitalar, para
atendimento pleno e eficiente das necessidades do paciente idoso.
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Rev Soc Bras Clin Med. 2017 jan-mar;15(1):15-20
18/04/2017 12:03:18
ARTIGO ORIGINAL
Avaliação da dor lombar correlacionada ao encurtamento dos
isquiotibiais em docentes de uma instituição de Ensino Superior
Evaluation of low back pain related to shortened hamstrings in university
professors of a higher education institution
Kelly Cristina Borges Tacon1, Wesley dos Santos Costa2, Daniella Alves Vento2, Welton Dias Barbosa Vilar2, Viviane
Lemos Silva Fernandes3, Thaís Carvalho Barros2, Luciana Nunes de Oliveira2
Recebido da Universidade Federal de Goiás, GO, Brasil.
RESUMO
OBJETIVO: Verificar se existe correlação da dor lombar com
encurtamento de isquiotibiais em docentes de uma instituição
de Ensino Superior. MÉTODOS: Estudo descritivo, transversal, quantitativo, com amostra composta por dez docentes do
curso de fisioterapia, de ambos os sexos. Realizaram-se coleta
de dados antropométricos, goniometria da articulação coxofemoral, e avaliação da dor lombar, postural e da flexibilidade
para detectar encurtamento muscular dos isquiotibiais. Foram
realizados estatística descritiva e testes qui quadrado, Análise de
Variância (ANOVA) e teste de Kruskal-Wallis para análise intervariáveis pelo programa Statistical Package for Social Science
(SPSS) para Windows versão 10.0. RESULTADOS: Dos dez
docentes avaliados, 70% eram do sexo feminino. A idade média
foi de 35,70±5,39 anos, e a média de índice de massa corporal
foi de 24,11±3,15. O sedentarismo esteve presente em 50% dos
docentes avaliados e 40% não realizavam alongamentos; 40%
relataram ausência de dor lombar; 50%, dor moderada; e 10%,
dor forte. Na avaliação da articulação coxofemoral, 30% apresentaram angulação normal em flexão do quadril com joelho em
extensão, e 40% apresentaram angulação normal na flexão do
quadril com joelho em flexão e em extensão de quadril, sendo
que os demais apresentaram valores acima ou abaixo da normalidade. No teste de flexibilidade, 30% eram excelentes, 20%
1. Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil.
2. UniEVANGÉLICA-Centro Universitário de Anápolis, Anápolis, GO, Brasil.
3. Universidade de Brasília, Brasília, Brasil.
Data de submissão: 26/09/2016 – Data de aceite: 30/09/2016
Conflito de interesses: não há.
Fonte de financiamento: Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Cientí­
fica - Fundação Nacional de Desenvolvimento do Ensino Superior Particular
- UniEVANGÉLICA.
Endereço para correspondência:
Kelly Cristina Borges Tacon
Av. Universitária Km. 3,5 – Cidade Universitária
CEP: 75083-515 − Anápolis, GO, Brasil
Tel.: (62) 9418-8056 – E-mail: [email protected]
Projeto aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana da UniEVANGÉLICA - Centro Universitário de Anápolis, protocolo número 1.414.835
© Sociedade Brasileira de Clínica Médica
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estiveram na média, 10% eram abaixo da média e 40% eram
fracos. Dos docentes, 40% apresentaram anteroversão pélvica;
30%, alinhamento normal; e 30%, retroversão pélvica. Observou-se correlação significativa do nível de flexibilidade com a
variável sexo (p=0,041) e o índice de massa corporal (p=0,048).
CONCLUSÃO: A restrição de amplitude de movimento, as alterações no alinhamento pélvico e os baixos níveis de flexibilidade não foram correlacionados ao encurtamento de isquiostibiais.
Descritores: Dor lombar/reabilitação; Dor nas costas; Atividade
motora; Maleabilidade
ABSTRACT
OBJECTIVE: To investigate whether there is a correlation of
low back pain and hamstrings shortening in professors of a
higher education institution. METHODS: A descriptive crosssectional, quantitative study with a sample of ten professors
of the Physiotherapy course, of both genders. A collection of
anthropometric data, goniometry of the hip joint, and evaluation
of low back pain, posture and flexibility to detect hamstring
muscle shortening were performed. Descriptive statistics and
chi-square tests, Variance Analysis (ANOVA), and Kruskal-Wallis
test for intervariables analysis were performed using the software
SPSS (Statistical Package for Social Science) for Windows,
version 10.0. RESULTS: Of the 10 professors evaluated, 70%
(7) were female, mean age of 35.7±5.3 years, mean body mass
index (BMI) 24.1±3.1. Sedentarism was present in 50% of the
professors evaluated, and 40% (4) did not do stretching exercises:
40% reported no back pain, 50% moderate pain, and 10%
strong pain. In the evaluation ofhip joint, 30% (3) had normal
angulation in hip flexion with knee extension; 40% had normal
angulation in hip flexion with knee flexion and hip extension,
with the others presenting values above or below normal. In the
flexibility test, 30% (3) were excellent, 20% on average, 10%
below the average, and 40% were weak. Of the professors, 40%
had pelvic anteversion, 30% normal alignment, and 30% pelvic
retroversion. There was a significant correlation between the
level of flexibility and the variables gender (p=0.041), and Body
Mass Index (p=0.048). CONCLUSIONS: Range of motion
(ROM) restriction, changes in pelvic alignment, and low levels
of flexibility were not correlated with hamstrings shortening.
Keywords: Low back pain/rehabilitation; Back pain; Motor
activity; Pliability
21
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Tacon KC, Costa WS, Vento DA, Vilar WD, Fernandes VL, Barros TC, Oliveira LN
INTRODUÇÃO
A musculatura isquiotibial tende a encurtar devido ao sedentarismo, que pode levar à permanência por tempo prolongado
na posição sentada. O exercício físico é importante na prevenção e na redução da dor lombar.(1) Grande parte da população
possui estas características, o que justifica a alta incidência de
encurtamento em isquiotibiais.(2) A flexibilidade está relacionada tanto às atividades físicas quanto às atividades de vida diária,
pois possibilita maior mobilidade, diminuindo o risco de lesões
e aumentado a amplitude e a qualidade de movimento, bem
como a melhora da postura corporal.(3) Apesar de não estar estabelecido o mecanismo pelo qual a flexibilidade contribui para a
prevenção de lesões, alguns estudos têm apontado a diminuição
da flexibilidade como fator de risco para patologias degenerativas, como a lombalgia.(4)
Estudos(5,6) revelam que a etiologia da dor lombar é multifatorial, destacando-se causas biomecânicas, características individuais e fatores ocupacionais, uma vez que o sistema musculoesquelético está sujeito à desarmonia, quando submetido a
condições inadequadas que afetem diretamente a postura corporal, como após longos períodos na posição sentada antiergonômica. No Brasil, as patologias que acometem a coluna são a
primeira causa de gastos com auxílio-doença e a terceira causa
de aposentadoria por invalidez.(7)
Alguns grupos de trabalhadores, pelas características ocupa­
cionais, demonstram estar mais propensos ao surgimento de dores musculoesqueléticas relacionadas ao trabalho. Dentre estes
grupos, destacam-se os professores,(8,9) que permanecem longos
períodos na posição ortostática, além de exercerem algu­mas tarefas repetitivas, como corrigir provas, exercícios dos alunos e usar
diariamente o computador. Tudo isto pode gerar dores musculoesqueléticas em região de coluna cervical, lombar, membros
superiores e inferiores.
A incidência de lesões no tronco é muito alta e, em geral, de
60 a 90% da população adulta está sob o risco de desenvolver
dor lombar em algum momento da vida.(10) Ambos os sexos são
afetados do mesmo modo, e a dor lombar é mais comum entre
os 25 a 60 anos de idade, com a faixa etária dos 40 aos 45 anos
sendo a de maior incidência e representando as maiores causas
de limitação funciona. Diante da elevada prevalência da lombalgia crônica e da inabilidade funcional dela resultante, o presente
estudo tem como objetivo verificar se existe correlação da dor
lombar com encurtamento de isquiotibiais em docentes de uma
instituição de Ensino Superior.
MÉTODOS
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
Humana da UniEVANGÉLICA Centro Universitário de Anápolis, em Anápolis (GO), protocolo 1.414.835 e seguiu as diretrizes da resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde.
Todos os participantes da pesquisa foram esclarecidos sobre seus
objetivos e consentiram sua participação. Trata-se de um estudo
transversal, quantitativo, descritivo, com docentes do curso de
disioterapia de uma Instituição de Ensino Superior na cidade de
Anápolis, de ambos os sexos.
22
RSBCM 15.1.indb 22
A coleta de dados ocorreu no período de janeiro a julho de
2016. Foram coletados os dados sobre idade, sexo, índice de
massa corporal (IMC), realização de exercícios e alongamentos
(roteiro semiestruturado pesquisadora). As medidas de peso e
a altura foram mensuradas utilizando balança com estadiômetro
(Welmy, Brasil) devidamente calibrada. O IMC foi feito de
acordo com a classificação utilizada pela Organização Mundial
da Saúde (OMS).(11)
Após a obtenção das imagens da avaliação postural (vista
anterior e perfil) por uma câmera fotográfica Sony W830, reali­
zou-se a análise pelo Software para Avaliação Postural (SAPO)
versão 0.68,(12) sendo os pontos de referência: (1) ponto em frente ao maléolo lateral; (2) articulação do quadril e (3) articulação
do ombro.
A amplitude de movimento (ADM) da articulação coxofemoral foi verificada por meio de goniômetro universal (CARCI),
e o membro inferior não avaliado permaneceu durante todo o
teste em contato com a mesa. O eixo do goniômetro ficou centrado no trocânter maior do fêmur, o braço lateral do goniômetro foi posicionado com a linha média lateral da pelve, enquanto
o braço distal ficou alinhado com a linha média lateral do fêmur,
sendo a leitura do goniômetro realizada com a máxima elevação
do membro.(13) Foram avaliadas a flexão do quadril com flexão
de joelho, a flexão do quadril com joelho em extensão, e a extensão do quadril.
A avaliação da dor foi realizada por meio da Escala Visual
Analógica de Dor (EVA), que é uma linha com as extremidades
numeradas de zero a dez. Em uma extremidade da linha, é marcado “nenhuma dor” e, na outra, “pior dor imaginável”. Pede-se,
então, que o paciente avalie e marque na linha a dor presente
naquele momento.(14)
Em seguida, o nível de flexibilidade foi avaliado utilizando o
banco de WELLS (teste sentar e alcançar), que avalia a flexibilidade dos músculos isquiotibiais.(15) Foi solicitado aos docentes,
em posição inicial, que se sentassem com os membros inferiores
estendidos, inspirassem e, quando expirassem, empurrassem a
régua o máximo que conseguissem, mensurando a melhor marca em três tentativas. A classificação foi feita de acordo com a
tabela do Canadian Standardized Test of Fitness (CSTF).(16)
Todos os procedimentos de avaliação/mensuração foram
realizados apenas por duas avaliadoras devidamente treinadas.
Os resultados foram submetidos tabulados no software Microsoft Office Excel em média, desvio padrão e porcentagens.
Posteriormente foram tratados com análise estatística pelo programa Statistical Package for Social Science (SPSS) para Windows,
versão 10.0. Considerou-se um nível de significância de 5%
(p<0,05). Os testes qui quadrado, a Análise de Variância (ANOVA) e o teste de Kruskal-Wallis foram utilizados para análise
intervariáveis.
RESULTADOS
Avaliaram-se dez docentes, sendo 70% do sexo feminino, com
idade média de 35,70±5,39 anos. A média do IMC foi de
24,1±3,1. O sedentarismo esteve presente em 50% dos docentes avaliados e 40% não realizam alongamentos. Em relação à
avaliação do nível de dor lombar, 40% relataram ausência, 50%
dor moderada e 10% dor forte. Na avaliação da articulação
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Avaliação da dor lombar correlacionada ao encurtamento dos isquiotibiais
coxofemoral, 30% apresentaram angulação normal em flexão
do quadril com joelho em extensão, sendo que 70% estavam
acima ou abaixo da angulação normal; na avaliação de flexão
do quadril com joelho em flexão, 40% apresentaram angulação
normal e 60% estavam acima ou abaixo da angulação normal;
em extensão de quadril, 40% apresentaram angulação normal
e 60% estavam acima ou abaixo. O teste de flexibilidade dos
docentes apresentou os seguintes resultados: 30% foram exce-
lentes, 20% estiveram na média, 10% abaixo da média e 40%
foram fracos. Na avaliação da pelve, 40% dos docentes apresentaram anteroversão pélvica, 30% alinhamento normal da pelve
e 30% retroversão pélvica. Observou-se correlação significativa
do nível de flexibilidade com a variável sexo (p=0,041) e IMC
(p=0,048) (Tabela 1). Não foi observada correlação significativa
da flexibilidade (Tabela 2) e da dor lombar (Tabela 3) com as
variáveis analisadas.
Tabela 1. Associação entre flexibilidade com as variáveis sexo, prática de exercício físico, realização de alongamentos e nível de dor relatada pelos
docentes avaliados
Variável
Abaixo da média (n=1)
n (%)
Excelente (n=3)
n (%)
Fraco (n=4)
n (%)
Na média (n=2)
n (%)
Total (n=10)
n (%)
1 (100)
1 (33,3)
2 (66,7)
4 (100)
1 (50,0)
1 (50,0)
7 (70,0)
3 (30,0)
1 (100)
2 (66,6)
1 (33,3)
1 (25,0)
3 (75,0)
1 (50,0)
1 (50,0)
5 (50,0)
5 (50,0)
1 (100)
2 (66,6)
1 (33,3)
2 (50,0)
2 (50,0)
1 (50,0)
1 (50,0)
6 (60,0)
4 (40,0)
1 (33,3)
2 (50,0)
1 (25,0)
1 (25,0)
1 (50,0)
4 (40,0)
1 (10,0)
5 (50,0)
Sexo
Feminino
Masculino
Prática de exercício físico
Não
Sim
Realiza alongamento
Não
Sim
Nível de dor lombar
Ausência
Forte
Moderada
IMC
Excesso de peso
Abaixo do peso
Normal
Valor de p*
0,041*
0,238*
0,475*
0,098†
1 (100)
2 (66,6)
1 (50,0)
0,048†
1 (100)
3 (75,0)
1 (33,3)
2 (66,6)
1 (25,0)
2 (100)
4 (40,0)
1 (10,0)
5 (50,0)
* Teste qui quadrado; † teste de Kruskal-Wallis.
Tabela 2. Associação entre flexibilidade com avaliação da amplitude de movimento da articulação coxofemoral e com avaliação do alinhamento da
pelve, realizada pelos docentes participantes do estudo
Variável
Flexão de quadril - joelho estendido
Abaixo de 90°
Acima de 90°
Flexão de quadril - joelho fletido
Abaixo
Normal (125°)
Extensão de quadril
Abaixo
Acima
Normal (20°)
Alinhamento da pelve
Anteroversão
Normal
Retroversão
Abaixo da média (n=1) Excelente (n=3)
n (%)
n (%)
Fraco (n=4)
n (%)
Na média (n=2)
n (%)
1 (100)
3 (100)
2 (50,0)
2 (50,0)
1 (50,0)
1 (50,0)
1 (100)
2 (66,6)
1 (33,3)
2 (50,0)
2 (50,0)
1 (50,0)
1 (50,0)
1 (100)
1 (33,3)
2 (66,6)
1 (33,3)
1 (100)
2 (66,6)
1 (25,0)
3 (75,0)
2 (100)
2 (50,0)
1 (25,0)
1 (25,0)
1 (50,0)
1 (50,0)
Total (n=10)
Valor de p*
n (%)
0,463
7 (70,0)
3 (30,0)
0,831
6 (60,0)
4 (40,0)
0,144
1 (10,0)
5 (50,0)
4 (40,0)
0,756
4 (40,0)
3 (30,0)
3 (30,0)
* Teste de Kruskal-Wallis.
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Tacon KC, Costa WS, Vento DA, Vilar WD, Fernandes VL, Barros TC, Oliveira LN
Tabela 3. Associação entre a queixa de dor lombar com as variáveis sexo, idade, prática de exercício físico e alongamento em docentes avaliados
Variável
Sexo
Feminino
Masculino
Faixa etária
<31
31-35,9
36-41
>41
Prática de exercício físico
Não
Sim
Realiza alongamento
Não
Sim
IMC
Excesso do peso
Normal
Abaixo do peso
Teste de flexibilidade
Excelente
Na média
Abaixo
Fraco
Alinhamento da pelve
Anteroversão
Normal
Retroversão
Presença de dor
Não (n=4)
Sim (n=6)
n (%)
n (%)
Total (n=10)
Valor de p*
0,333
5 (83,3)
1 (16,6)
2 (50,0)
2 (50,0)
7 (70,0)
3 (30,0)
0,501
2 (33,3)
1 (16,6)
1 (16,6)
2 (33,3)
1 (25,0)
1 (25,0)
2 (50,0)
0
3 (30,0)
2 (20,0)
3 (30,0)
2 (20,0)
1 (40,0)
3 (80,0)
4 (60,0)
2 (20,0)
5 (50,0)
5 (50,0)
0,262
0,548
2 (50,0)
2 (50,0)
4 (66,6)
2 (33,3)
6 (60,0)
4 (40,0)
1 (25,0)
2 (50,0)
1 (25,0)
3 (50,0)
3 (50,0)
0
4 (40,0)
5 (50,0)
1 (10,0)
1 (25,0)
1 (25,0)
0
2 (50,0)
2 (33,3)
1 (16,6)
1 (16,6)
2 (33,3)
3 (30,0)
2 (20,0)
1 (10,0)
4 (40,0)
0,264
0,482
0,481
2 (50,0)
0
2 (50,0)
2 (33,3)
3 (50,0)
1 (16,6)
4 (40,0)
3 (30,0)
3 (30,0)
* Teste do qui-quadrado.
DISCUSSÃO
Em nossos estudos, o sexo feminino foi prevalente. Atual­
mente, a educação é um campo profissional desempenhado
predominantemente pelas mulheres. Segundo pesquisa realizada pela Organização das Nações Unidas para a Educação, a
Ciência e a Cultura (UNESCO)(17) sobre o perfil dos docentes
no Brasil, 81,3% deles são do sexo feminino. Quando comparamos homens e mulheres, estas demonstram ter maiores níveis
de flexibilidade, independente da idade,(18) aumentando até o
início da fase adulta; posteriormente ela começa a diminuir em
ambos os sexos. Estas diferenças se mantêm ao longo de toda a
vida.(18) Contrapondo os dados da literatura em nossos estudos,
melhores níveis de flexibilidade foram encontrados em docentes
do sexo masculino. A mulher possui maior flexibilidade quando
comparada ao homem, seja por questões anatômicas, hormonais e/ou comportamentais. As questões hormonais têm maior
componente com relação à flexibilidade das mulheres, devido à
menor densidade dos tecidos provocada pelo estrógeno, responsável pelo menor desenvolvimento de massa muscular.(19)
24
RSBCM 15.1.indb 24
Em relação à influência do IMC na presença de dor lombar,(20) sabe-se que quanto maior o IMC, maior a prevalência
de dor lombar crônica. Isto porque o sobrepeso pode provocar
uma série de alterações corporais, como desequilíbrio biomecânico que altera o eixo de gravidade, aumentando o uso da
musculatura antigravitacional, promovendo o aparecimento das
dores lombares. Em nosso estudo, observou-se que os melhores
níveis de flexibilidade foram encontrados em docentes com peso
normal. O excesso de peso exerce influência negativa no desempenho motor em testes como o da flexibilidade.(21) Já para a
concentração de tecido adiposo em torno das articulações pode
limitar a capacidade da realização de movimentos mais amplos.
A relação entre dor e flexibilidade não tem um consenso,
pois alguns autores afirmam não haver relação entre flexibili­
dade de isquiotibiais e lombalgia(20,21,22).
Entretanto, estudos realizados por Schossler et al.(23) relatam
que a flexibilidade de isquiotibiais estaria diretamente associada
a dor lombar. Um estudo com 212 professores de uma cidade
do interior do Estado de São Paulo(24) registrou prevalência de
90,4% de queixa de sintomas musculoesqueléticos em alguma
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Avaliação da dor lombar correlacionada ao encurtamento dos isquiotibiais
região do corpo, sendo região lombar (63,1%) a mais acometida. Os resultados mostraram que fatores individuais e ocupacionais podem estar relacionados com a sintomatologia dolorosa.
Estudos realizados por Candotti et al.(25) destacam que uma boa
mobilidade na região lombar e flexibilidade dos músculos posteriores da coxa diminuem o risco de dores crônicas lombares.
Em nossos estudos, não foram encontradas correlações significativas entre flexibilidade e dor lombar nos docentes avaliados.
O encurtamento muscular dos isquiotibiais, além de limitar
a mobilidade articular, é considerado fator contribuinte para as
lesões musculares. Com a limitação da flexão do tronco e o comprometimento na articulação do quadril, ocorre uma retroversão
pélvica, que afeta a marcha, podendo gerar dores musculares ou
articulares nos membros inferiores.(2) Em nosso estudo, a flexibilidade não esteve relacionada ao alinhamento da pelve e nem à
avaliação da ADM coxofemoral. Porém, Polachini et al.(2) citam
que fatores genéticos, como a diferença anatômica entre a pelve
masculina e a feminina, sendo a segunda a mais rasa e larga,
podem facilitar maiores graus de ADM do quadril.
Estudos realizados por Plouvier et al.(26) apontam a alta prevalência de dor lombar em adultos jovens trabalhadores e sedentários. A diminuição da flexibilidade da cadeia posterior pode
alterar o movimento harmônico entre a pelve, a coluna e o quadril, contribuindo para dor lombar. Tais alterações podem ser
minimizadas ou evitadas pela prática regular de atividade física,
uma vez que a incidência de lombalgia é menor em indivíduos
ativos. Os exercícios promovem flexibilização dos músculos e
aumento da amplitude articular, além de favorecer o alívio dos
sintomas.(27) Estudo realizado por Puppin et al.(28) observou que,
por meio do alongamento muscular na dor lombar crônica, houve melhora da flexibilidade global, diminuição do quadro álgico
e melhora funcional em pacientes com dor lombar inespecífica
crônica. Em nosso estudo, a dor lombar não teve relação com as
variáveis prática de exercício físico e realização de alongamento.
Guedes e Machado(29) relacionam a dor lombar crônica a esforços repetitivos, idade, sexo, tabagismo, excesso de peso, pequenos traumas, condicionamento físico inadequado, erro postural,
sedentarismo, além das altas demandas em algumas ocupações e
a posição não ergonômica no trabalho. A postura sentada exerce
uma tensão nos isquiotibiais e nos glúteos, retroversão da pelve,
horizontaliza o ângulo sacral e retifica a lordose lombar, gerando
aumento das cargas compressivas no disco intervertebral.(27) A
postura antiergonômica adotada pelos professores por um longo
período pode ser um fator contribuinte para o aparecimento de
dor lombar. Hebert et al.(30) apontam relação entre retroversão
pélvica e dores musculoesqueléticas com a postura sentada.
Restrição de ADM, retroversão pélvica e baixos níveis de
flexibilidade não foram correlacionados ao encurtamento de isquiostibiais e não foram capazes de predizer sua relação com a
dor lombar. Sugerem-se novos estudos com uma amostra maior
e uma verificação do tempo de permanência na posição sentada
e tempo de docência.
AGRADECIMENTOS
A Fundação Nacional de Desenvolvimento do Ensino Superior
Particular (FUNADSP) pelo apoio financeiro.
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RSBCM 15.1.indb 25
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ARTIGO ORIGINAL
Perfil clínico-epidemiológico de pacientes acometidos
pela hanseníase atendidos em uma unidade de referência
Clinical and epidemiological profile of patients affected by Leprosy
seen in a reference unit
Maria Eduarda de Macêdo Basso1, Rodrigo Luís Ferreira da Silva2
Recebido da Universidade Federal do Amapá, Macapá, AP, Brasil.
RESUMO
OBJETIVO: Descrever o perfil clínico-epidemiológico de pacientes acometidos pela hanseníase. MÉTODOS: Estudo transversal-observacional realizado em uma unidade de referência
com 52 indivíduos afetados pela hanseníase, de ambos os sexos,
maiores de 18 anos. Para a coleta de dados, utilizaram-se um
questionário socioeconômico e clínico, e a Avaliação Neurológica Simplificada para a determinação do grau de incapacidade
física preconizado pelo Ministério da Saúde. RESULTADOS:
Observou-se o predomínio do sexo masculino (76,92%), com
faixa etária entre 41 e 50 anos (30,76%), solteiros (46,15%),
com Ensino Fundamental incompleto (51,92%), residindo no
município de Santarém (84,61%), lavradores (36,53%), sem
exercer nenhuma atividade laboral (73,08%), sem receber benefício da previdência social (73,08%), com renda mensal entre
um e dois salários mínimos (55,76%), com classificação operacional multibacilar (96,15%), forma clínica dimorfa (32,69%),
com alta da poliquimioterapia (65,38%) e que não realizavam
tratamento medicamentoso para quadros reacionais (63,43%).
O grau I de incapacidade física foi o mais frequente (50%),
seguido do grau II (40,39%). CONCLUSÃO: Mais pesquisas
regionais devem ser realizadas para a compreensão dos fatores que
contribuem para a manutenção da endemia na região estudada.
Ações de vigilância epidemiológica devem ser intensificadas para
a realização do diagnóstico e do tratamento precoce da hanseníase na região.
1. Universidade Federal do Amapá, Macapá, AP, Brasil.
2. Universidade Estadual do Pará, Santarém, PA, Brasil.
Data de submissão: 06/05/2015 – Data de aceite: 08/05/2015
Fonte de financiamento: não há.
Conflito de interesse: não há.
Endereço para correspondência:
Maria Eduarda de Macêdo Basso
Centro de Reabilitação do Estado do Amapá
Rua Tiradentes, 1.597 – Centro
CEP 68900-098 – Macapá, AM, Brasil
Tel.: (96) 991847708 – E-mail: [email protected]
Projeto de pesquisa aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
do Estado do Pará, protocolo 014/2011.
© Sociedade Brasileira de Clínica Médica
Rev Soc Bras Clin Med. 2017 jan-mar;15(1):27-32
RSBCM 15.1.indb 27
Descritores: Hanseníase/diagnóstico; Hanseníase/epidemiologia;
Perfil de saúde; Pessoas com deficiência; Brasil/epidemiologia
ABSTRACT
OBJECTIVE: To describe the clinical and epidemiological
profile of patients affected by leprosy. METHODS: Crosssectional, observational study conducted in a Reference Unit
with 52 individuals of both genders, over 18 years, affected
by leprosy. For data collection a socioeconomic and clinical
questionnaire, and the Simplified Neurological Assessment
was used for determining the degree of physical disability
recommended by the Ministry of Health. RESULTS: The
predominance of males (76.92%) was observed. They were
between 41 and 50 years (30.76%), single (46.15%), with
incomplete primary education (51.92%), residing in the
city of Santarém (84.61%), farmers (36.53%), who have no
work activity (73.08%) and do not receive the social security
benefit (73.08%), with monthly income between one and
two minimum wages (55.76%), multibacillary operational
classification (96.15%), clinical dimorphic form (32.69%),
with high multidrug therapy (65.38%), and who were not
under drug treatment for drug reaction cases (63.43%). Grade I
physical disability was the most frequent (50%), followed by
grade II (40.39%). CONCLUSION: More regional researches
should be performed to understand the factors contributing to
the endemic continuation in the studied region. Epidemiological
surveillance actions must be intensified for the diagnosis and
early treatment of leprosy in the region.
Keywords: Leprosy/diagnosis; Leprosy/epidemiology; Health
profile; Disabled persons; Brazil/epidemiology
INTRODUÇÃO
A hanseníase é uma doença infectocontagiosa, de evolução
lenta, causada por uma bactéria intracelular obrigatória denominada Mycobacterium leprae. Caracteriza-se por apresentar alta
infectividade, pois pode infectar um grande número de indivíduos, porém, poucos adoecem pela baixa patogenicidade, sendo
que, na população, mais de 95% dos indivíduos são naturalmente imunes à infecção, mas esta situação pode ser alterada
pela relação entre agente, meio ambiente e hospedeiro.(1,2)
Trata-se de uma doença silenciosa, com período de incubação em torno de 3 anos, que pode atingir todas as idades e
27
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Basso ME, Silva RL
ambos os sexos. Uma vez dentro do organismo, o bacilo dissemi­
na-se via corrente sanguínea e linfática, até encontrar estruturas
favoráveis para seu desenvolvimento, externando-se por meio da
mucosa nasal. A hanseníase manifesta-se no doente por sinais e
sintomas dermatoneurológicos, com predileção pela pele, nervos periféricos e mucosas nasais, e pode afetar também outros
órgãos, como fígado, testículos e olhos.(3,4)
O Brasil vem apresentando diminuição do coeficiente de
detecção de casos novos em todas as regiões, porém as Regiões
Norte, Centro-Oeste e Nordeste ainda apresentam índices elevados na detecção da hanseníase. De acordo com os dados oficiais,
o Estado do Pará é classificado como uma região de endemici­
dade muito alta, com 35,34 casos novos/100 mil habitantes, registrados no ano 2015. Apesar dos decréscimos no coeficiente de
incidência nos últimos anos, o Estado ainda se mantém entre os
primeiros em número de casos novos de hanseníase no Brasil.(5)
Neste cenário, ressalta-se a importância dos estudos das características epidemiológicas da hanseníase, para a compreensão
dos fatores que contribuem para a manutenção da endemia na
região. A descrição e a interpretação de dados epidemiológicos
são de fundamental importância para que o governo e os pesquisadores realizem novas estratégias direcionadas para prevenção,
controle e eliminação da doença, enquanto problema de saúde
pública.
O objetivo do presente estudo foi descrever o perfil clínico-epidemiológico de pacientes acometidos pela hanseníase.
MÉTODOS
Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do Pará, protocolo 014/2011, realizou-se este
estudo de caráter quantitativo, transversal-observacional em pacientes acometidos pela hanseníase atendidos no Ambulatório
de Fisioterapia da Unidade de Ensino e Assistência em Saúde do
Baixo Amazonas (UEASBA), no município de Santarém (PA),
no período de maio a setembro de 2012.
A técnica de amostragem foi do tipo não probabilística, por
conveniência obedecendo a demanda de rotina da unidade. Fizeram parte do estudo 52 indivíduos afetados pela hanseníase
que estavam em tratamento medicamentoso e/ou fisioterapêutico na UEASBA, de ambos os sexos e maiores de 18 anos. Foram
excluídos do estudo os participantes que não conseguiram compreender as questões do questionário socioeconômico proposto
nesta pesquisa.
Após a explicação dos objetivos da pesquisa e dos instrumentos utilizados para a coleta de dados, foi apresentado e lido
o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), obede­
cendo a resolução 196, de 10 de outubro de 1996. Para a coleta de dados, utilizaram-se um questionário socioeconômico e
clínico elaborado pelos pesquisadores e a Avaliação Neurológica
Simplificada preconizada pelo Ministério da Saúde para a determinação do grau de incapacidade. Os resultados da Avaliação
Neurológica Simplificada são expressos em zero, I e II.(6)
Foi necessária uma análise nos prontuários dos participantes
da pesquisa para que informações de caráter médico pudessem
ser complementadas.
28
RSBCM 15.1.indb 28
RESULTADOS
A amostra estudada foi composta de 52 pacientes acometidos
pela hanseníase, com predomínio do sexo masculino (76,92%),
com faixa etária entre 41 e 50 anos (30,76%), residindo em
Santarém (84,61%), solteiros (46,15%), com Ensino Fundamental incompleto (51,92%). A profissão mais referida foi a de
lavrador (36,53%) e a maioria não exercia atualmente nenhuma
atividade de trabalho remunerada (73,08%). Relataram não receber benefício da previdência social 73,08% dos pacientes, e a
renda mensal encontrada na maioria (55,76%) foi entre um e
dois salários mínimos. As características socioeconômicas estão
apresentadas na tabela 1.
Em relação aos aspectos clínicos da hanseníase, constatou-se
um grande número de indivíduos classificados em multibacilar (96,15%), com forma clínica dimorfa (32,69%), que já tinham recebido alta da poliquimioterapia (65,38%) e que não
rea­­lizavam tratamento medicamentoso para quadros reacionais
(63,43%). O grau I de incapacidade física foi o mais frequente
(50%), seguido do grau II (40,39%) e grau zero (9,61%). A tabela 2 caracteriza os aspectos clínicos da população pesquisada.
DISCUSSÃO
Em nosso estudo, constatou-se a prevalência do sexo mascu­
lino. Corrobora com esse resultado a pesquisa realizada por
Porto et al.(7) que também evidenciou o predomínio do sexo
masculino entre os participantes. Os achados do estudo multicêntrico realizado no Brasil, nas Filipinas e no Nepal(8) apontam
a prevalência da doença no sexo masculino. Outras pesquisas
confirmam o predomínio da doença em homens.(9-12) As relações
interpessoais e de trabalho em sociedades predominantemente
patriarcais levam os homens a uma maior exposição e risco de
contato com indivíduos doentes, favorecendo, desta forma, a
propagação da doença no meio masculino.(13) Já é sabido que as
mulheres desenvolvem resposta imunológica mais intensa ao M.
leprae que os homens, o que justifica, além da menor incidência,
também a menor gravidade da hanseníase no sexo feminino.(14)
A idade da população em estudo variou de 18 a 74 anos,
sendo a média de 45,5 anos (±10,46). Quanto à distribuição da
amostra por faixa etária, observa-se que a frequência aumentou
com a idade, e a maior incidência de casos foi nos indivíduos
que se encontravam na faixa etária dos 41 a 50. Estes dados
são condizentes com a literatura, que evidencia o predomínio
da hanseníase na faixa etária economicamente ativa.(15-18) Doen­
ças que apresentam longos períodos de incubação, associadas
com a demora no diagnóstico e tratamento, são responsáveis
pelo aumento do número de casos, de acordo com a progressão
da idade. Esta característica é de grande relevância, pois esta é
a fase produtiva com desenvolvimento das atividades laborais,
as quais podem ser drasticamente interrompidas por conta do
alto poder incapacitante da doença, como constatado por esta
pesquisa, que verificou que a maioria dos participantes não exercia nenhuma atividade profissional remunerada no momento da
aplicação do questionário.
Quanto ao município de procedência, todos os investigados
residiam em municípios localizados na região oeste do Estado
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Perfil clínico epidemiológico de pacientes com hanseníase
Tabela 1. Caracterização socioeconômica da amostra (n=52)
Característica
Sexo
Masculino
Feminino
Faixa etária, ano
18-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
Município
Santarém
Belterra
Placas
Uruará
Mojuí
Trairão
Prainha
Estado civil
Solteiro
Casado
Relação estável
Viúvo
Escolaridade
Analfabeto
Ensino Fundamental incompleto
Ensino Fundamental Completo
Ensino Médio incompleto
Ensino Médio completo
Ensino Superior incompleto
Ensino Superior completo
Profissão
Lavrador
Dona de casa
Vigia
Vendedor
Mecânico
Pedreiro
Aposentado
Serviços gerais
Pescador
Fotógrafo
Estudante
Atividade remunerada
Sim
Não
Benefício
Sim
Não
Renda familiar, salário mínimo/mês
<1
1-2
≥3
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RSBCM 15.1.indb 29
n (%)
40 (76,92)
12 (23,08)
7 (13,46%)
10 (19,23)
16 (30,76)
14 (26,92)
3 (5,76)
2 (3,84)
44 (84,61)
2 (3,84)
2 (3,84)
1 (1,92)
1 (1,92)
1 (1,92)
1 (1,92)
24 (46,15)
16 (30,76)
8 (15,38)
4 (7,69)
10 (19,23)
27 (51,92)
5 (9,61)
3 (5,76)
7 (13,46)
0 (0,00)
0 (0,00)
19 (36,53)
8 (15,38)
6 (11,53)
4 (7,69)
4 (7,69)
3 (5,76)
2 (3,84)
2 (3,84)
2 (3,84)
1 (1,92)
1 (1,92)
14 (26,92)
38 (73,08)
14 (26,92)
38 (73,08)
22 (42,30)
29 (55,76)
1 (1,92)
Tabela 2. Caracterização clínica da amostra (n=52)
Característica
Classificação operacional
Multibacilar
Paucibacilar
Forma clínica
Indeterminado
Tuberculoide
Virchoviano
Dimorfo
Não identificado
Tratamento com poliquimioterapia
Sim
Não
Tratamento medicamentoso para quadro reacional
Sim
Não
Grau de incapacidade
Zero
I
II
n (%)
50 (96,15)
2 (3,85)
0 (0,00)
1 (1,92)
11 (21,15)
17 (32,69)
23 (44,23)
18 (34,62)
34 (65,38)
19 (36,54)
33 (63,46)
5 (9,61)
26 (50)
21 (40,39)
do Pará. Verificou-se que a maioria já residia no município de
Santarém antes de adoecer. Ressalta-se a presença de pacientes
de outros municípios da região que estavam em Santarém para
diagnóstico/tratamento ou para acompanhamento da prevenção
de incapacidades. Estes dados sugerem que os serviços de saúde
de Santarém estariam mais estruturados, com maior capacidade
operacional e, portanto, seriam capazes de atender os pacientes encaminhados de outras cidades da região. No entanto, este
achado também nos leva a admitir a falta de uma política pública de saúde mais efetiva por conta dos gestores das cidades
vizinhas, no que tange à problemática da hanseníase. Reafirma-se a
necessidade da estruturação de equipes multidisciplinares nestas
cidades, a fim de se realizarem, de maneira mais rápida e efi­
ciente, o diagnóstico, o tratamento, a prevenção das incapacidades e, consequentemente, a quebra da cadeia de disseminação da
doença na região oeste do Pará.
Em relação ao estado civil, observou-se, no presente estudo,
um maior número de casos da doença entre os indivíduos solteiros. Achados diferentes foram encontrados por Cunha et al.(11) e
Porto et al.,(7) com a prevalência de indivíduos casados em seus
estudos. Para Baialardi,(19) a hanseníase ainda vem, em muitos
casos, acompanhada de medo, preconceito e rejeição. As mudanças ocorridas no corpo podem alterar a autoestima, a imagem corporal, os vínculos e os valores das pessoas acometidas e de
quem está à sua volta. Portanto, estas transformações na vida do
indivíduo podem influenciar fortemente na sua vida pessoal e social, sendo acompanhadas, por exemplo, de rejeição e abandono
do cônjuge, perda dos amigos, do emprego e da saúde em geral.
Com relação ao grau de escolaridade, os resultados deste estudo demonstram o predomínio dos investigados com Ensino
29
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Basso ME, Silva RL
Fundamental incompleto, seguidos de analfabetos. É importante
considerar que nenhum dos indivíduos investigados apresentou
ensino superior incompleto ou completo. A baixa escolaridade
na amostra estudada é constatada em uma grande parte da literatura científica.(7,11,17,18,20-22) Baixos níveis de escolaridade estão
diretamente relacionados com a falta de esclarecimento sobre a
doença e, consequentemente, com a demora na procura pelo serviço de saúde. A baixa escolaridade é considerada uma barreira
para a educação em saúde, dificultando o diagnóstico precoce e a
aderência ao tratamento de doenças como a hanseníase.(10)
A profissão mais referida pelos participantes do presente estudo foi a de lavrador. Araújo e Oliveira,(23) em estudo realizado no
município de Severínia (SP), também encontraram resultados
semelhantes, com predomínio de lavradores (36,8%) em relação
às demais profissões. Observou-se, na população estudada, um
contingente de trabalhadores braçais e outras ocupações com
mão de obra não especializada, caracterizadas por pouca escolaridade e baixas remunerações. As condições precárias de vida e
de moradia geralmente atingem indivíduos desprovidos de educação formal e, consequentemente, com poucas oportunidades
de trabalho, sendo considerados determinantes para a propagação da hanseníase em classes menos favorecidas.(24)
Quanto ao exercício de atividades profissionais, constatou-se
que a maioria dos investigados não exercia nenhuma atividade
de trabalho remunerada no momento da aplicação do questionário. O abalo socioeconômico das pessoas atingidas pela hanseníase também foi relatado em pesquisa realizada por Rafael,(25)
com somente 38,67% dos indivíduos investigados exercendo
alguma atividade remunerada, e por Ferreira et al.,(12) que verificaram apenas 33,2% dos entrevistados inseridos no mercado
formal de trabalho. Resultados diferentes foram encontrados
por Moura,(26) com 75% dos investigados empregados e trabalhando. Vários fatores levam à exclusão dos indivíduos da cadeia
produtiva e, sem dúvida, as incapacidades e as deformidades
apresentam destaque para o afastamento das atividades de trabalho.(27) Além das sequelas físicas, outros aspectos influenciam
e podem levar à interrupção nas atividades laborais, como estigma, preconceito, descrença e o próprio abalo emocional vivido
pelas pessoas acometidas. Ressalta-se, novamente, o predomínio
dos investigados neste estudo sem nenhuma atividade que gerasse renda para seu sustento e de suas famílias. Este dado nos
leva a concluir que estes indivíduos eram mantidos por membros da própria família e por doações de amigos, como relatado
por muitos deles de forma espontânea durante a aplicação do
questionário, reafirmando que a hanseníase ainda permanece
uma doença de caráter extremante excludente, a qual apresenta
grande capacidade de isolar e afastar os indivíduos da sociedade.
Em relação ao benefício da previdência social, verificou-se
que a maioria dos investigados não o recebia. Este dado pode
ser explicado pelo fato de que na amostra houve o predomínio
de autônomos e trabalhadores braçais sem registros no sistema previdenciário, o que inviabiliza a obtenção de benefícios
para tratamento de saúde, por exemplo. De acordo com Conte
et al.,(16) as incapacidades e o abalo psicossocial causados pela
hanseníase influenciam diretamente na capacidade de trabalho
dos indivíduos atingidos.
30
RSBCM 15.1.indb 30
Quanto à renda familiar mensal dos entrevistados, verificou-se que a maioria relatou receber entre um e dois salários
mínimos. Estes resultados estão de acordo com a literatura
científica, que afirma que a hanseníase predomina em classes
economicamente menos favorecidas.(9,12,17,21,28) Para Lima et al.,(21)
pessoas com baixo nível socioeconômico apresentam ten­­dência
maior em desenvolver a doença, quando comparadas com outras patologias. As baixas condições socioeconômicas influenciam diretamente na propagação da hanseníase e contribuem
para que a doença permaneça endêmica no país, apesar dos
avanços relacionados ao controle da hanseníase.
Encontramos também neste estudo o predomínio dos indivíduos classificados operacionalmente em multibacilar. Corrobora
com este resultado a pesquisa realizado por Pieri et al.,(28) no município de Londrina (PR), que encontrou prevalência de 78%
de casos multibacilares. Os resultados encontrados na presente
pesquisa em relação à classificação operacional apresentam-se
concordante com os de outros estudos encontrados na literatura.(7,12,17,29) De acordo com o Ministério da Saúde,(30) indivíduos
classificados como multibacilares representam importante fonte
de infecção e manutenção da cadeia epidemiológica da endemia.
O predomínio das formas clínicas multibacilares (dimorfas e virchovianas) é indicativo de diagnóstico tardio, o que
leva a inferir que a rede de atenção básica à saúde ainda apresenta dificuldade na detecção dos casos nas formas iniciais da
doença. Formas avançadas da hanseníase e processos reacionais
estão relacionados com o desenvolvimento de incapacidades
físicas,(18,22) como constatado por esta pesquisa, que encontrou
uma parcela significativa de indivíduos com incapacidades físicas. É importante ressaltar a ausência da descrição da forma
clínica em muitos prontuários analisados, o que compromete
esta discussão.
Verificou-se na presente pesquisa o predomínio de pacientes
que já haviam concluído o tratamento medicamentoso com a
po­­­­liquimioterapia. Apesar da maioria já ter concluído seu esque­
ma terapêutico, foi significante o número de indivíduos que
ainda estavam em tratamento, concordando com o coeficiente
de prevalência encontrado no Estado do Pará no ano de 2012
de endemicidade elevada.(5) Em relação ao uso da medicação
para quadros reacionais, verificou-se que a maioria não estava
fazendo tratamento medicamentoso para reação. Os episódios ou
surtos reacionais são episódios inflamatórios agudos, de origem
imunológica, que ocorrem antes, durante ou após o tratamento da hanseníase, exigindo cuidado e tratamento imediato, para
evitar a instalação de incapacidades e deformidades.(22)
Quanto ao grau de incapacidade física, constatou-se a pre­­
valência dos indivíduos com algum grau de incapacidade, sendo
grau I o mais encontrado no estudo. Santos et al.(31) en­con­traram
na cidade de Aracajú (SE) 72,1% dos participantes com algum
grau de incapacidade física em uma amostra de 104 indivíduos.
O predomínio dos graus I e II de incapacidade na amostra estudada reforça a hipótese de que o diagnóstico da hanseníase ainda
ocorre tardiamente nas unidades bá­­sicas de saúde de Santarém
e região, colaborando para a ma­­­­nutenção da cadeia de transmissão, e o desenvolvimento de incapacidades e deformidades nas
pessoas atingidas.(32) O diag­­nóstico tardio reflete que as unidades
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Perfil clínico epidemiológico de pacientes com hanseníase
de básicas de saúde ainda não estão totalmente preparadas com
suporte material e de profissionais qualificados para a realização
do diagnóstico e acompanhamento das pessoas acometidas pela
hanseníase, sobrecarregando os centros de referência e retardando o início do tratamento.
CONCLUSÃO
A hanseníase foi prevalente nas classes economicamente
menos favorecidas e com baixa escolaridade. A maioria dos
participantes não exercia nenhuma atividade de trabalho remunerada no momento da pesquisa e não recebia assistência
previdenciária, evidenciando, assim, um número expressivo de
participantes que se encontrava em vulnerabilidade social. A
prevalência da forma operacional multibacilar e os altos índices de incapacidades físicas encontrados na amostra demostram a fragilidade que a região oeste do Pará ainda apresenta
na detecção precoce dos casos de hanseníase. Os achados deste
estudo reforçam a necessidade da realização de mais pesquisas regionais para a compreensão dos fatores que contribuem
para a manutenção da endemia na região. Ações de vigilância epidemiológica e o processo de descentralização devem ser
intensificados na região, para prevenção, diagnóstico e tratamento precoce, evitando as incapacidades e deformidades na
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ARTIGO ORIGINAL
Vacinação contra pneumonia em pacientes idosos portadores
de comorbidades. Análise do impacto do esquema de vacinação
antipneumocócica nos pacientes com mais de 60 anos
Pneumonia immunization in older adults with comorbidities: an analysis of the
impact of anti-pneumococcal vaccination schedule in patients over 60 years
Ana Celina Borges de Magalhães1, Taime Villalva Sgambatti1, Fernando Augusto Alves da Costa1, Raquel Franchin
Ferraz2
Recebido da Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo, SP, Brasil.
RESUMO
ABSTRACT
OBJETIVO: Avaliar o impacto do esquema de vacinação antipneumocócica em pacientes com idade igual ou superior a 60
anos e analisar se ele é realizado conforme as diretrizes. MÉTODOS: Estudo prospectivo desenvolvido após busca ativa em
prontuários e aplicação de questionário elaborado pelos autores
a um grupo de 68 pacientes, em acompanhamento clínico ou
hospitalizados. Foram incluídos pacientes de ambos os sexos e
que necessitavam ser imunizados contra pneumonia adquirida
na comunidade, por serem portadores de comorbidades. RESULTADOS: Apenas 25% foram vacinados; 75% dos indivíduos entrevistados não receberam orientação sobre a vacinação
antipneumocócica, mas 41,2% tinham conhecimento sobre a
vacina. CONCLUSÕES: São ainda deficitárias a chegada de informação ao indivíduo idoso e a recomendação da imunização
e de qual esquema deve ser seguido no momento da vacinação.
OBJECTIVE: To evaluate the impact of anti- pneumococcal
vaccination in patients aged 60 years and over, and to analyze if it
is compliant with the guidelines. METHODS: A prospective
study developed after active search in medical records and
application of a questionnaire developed by the authors to a
group of 68 patients being clinically monitored or hospitalized.
Patients from both genders and who required immunization
against community-acquired pneumonia were included because
they had comorbidities. RESULTS: Only 25% were vaccined;
75% of all the subjects interviewed did not receive any
information about the anti-pneumococcal vaccination, but
41,2% already knew about the vaccine. CONCLUSION: The
availability of information to the elderly individual, as well as
the immunization recommendation, and which regimen to
follow at the time of vaccination are still deficient.
Descritores: Pneumonia; Vacinas pneumocócicas; Saúde do idoso;
Esquemas de imunização; Idoso
Keywords: Pneumonia; Pneumococcal vaccines; Health of the
elderly; Immunization schedule; Aged
INTRODUÇÃO
1. Escola de Ciências Médicas da Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo,
SP, Brasil.
2. Clínica Paulista de Doenças Cardiovasculares, São Paulo, SP, Brasil.
Data de submissão: 6/9/2016 – Data de aceite: 13/9/2016
Conflito de interesse: não há.
Fonte de financiamento: não há.
Endereço para correspondência:
Ana Celina Borges de Magalhães
FMG-Clínica – Praça Amadeu Amaral, 47 – Bela Vista
CEP: 01327-010 – São Paulo, SP, Brasil
Tel.: (11) 3251-3500 – E-mail: [email protected]
Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa: P: 5492 - Universidade Anhembi
Morumbi/Instituto Superior de Comunicação Publicitária (ISCP)/SP. CAAE:
49595915.7.0000.5492. Pc: 5483 – Real e Benemérita Associação Portuguesa
de Beneficência/SP. CAAE - 49595915.7.3001.5483.
© Sociedade Brasileira de Clínica Médica
Rev Soc Bras Clin Med. 2017 jan-mar;15(1):33-8
RSBCM 15.1.indb 33
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma infecção aguda do parênquima pulmonar que o paciente adquire
por transmissão interpessoal na comunidade, diferentemente
daquela adquirida no ambiente hospitalar. Em teoria, a PAC é
considerada aquela que se manifesta clinicamente na comunidade ou em até 48 horas após a internação hospitalar.(1) A doen­ça
é, em sua maioria, causada pela bactéria Streptococcus pneumoniae. Sua incidência varia muito nas diferentes faixas etárias, sendo maior em crianças pequenas e em idosos.(1) É uma doença
comum, com alta taxa de morbimortalidade, e os idosos que
adquirem infecções pneumocócicas fazem parte de um grupo
particularmente vulnerável a complicações, como pneumonia,
bacteremia e meningite.(2)
A aplicação da vacina antipneumocócica nos idosos é recomendada para prevenir estas patologias. Atualmente, no Brasil,
existem dois tipos de vacina antipneumocócica no mercado: a
vacina polissacarídica (VPC), ofertada pelo Sistema Único de
Saúde (SUS), de acordo com o calendário vacinal do idoso; e a
vacina conjugada, disponível no sistema particular.
33
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Magalhães AC, Sgambatti TV, Costa FA, Ferraz RF
Existem duas vacinas seguras e eficazes para proteger adultos
da doença pneumocócica: a VPP 23 e a VPC13. A vacinação é
eficaz na prevenção das formas invasivas da infecção pneumocócica, e há evidências de proteção também para a PAC.(3) A
VPC 23 valente contém 23 sorotipos de S. pneumoniae (1, 2,
3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12E, 14, 15B, 17E, 18C,
19A, 19E, 20, 22F, 23F e 33F), que são responsáveis por cerca
de 80 a 90% das doenças pneumocócicas graves (pneumonias,
meningites, bacteremias e septicemias). A vacina pneumocócica
conjugada 13 valente (VPC13) contém 13 sorotipos do pneumococo (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F e 23F).
Acredita-se que a administração dos dois tipos de vacina com
um intervalo de 2 meses entre elas confere melhor resposta imunológica para o idoso de risco, sendo importante frisar que não
existe limitação para a aplicação concomitante com outras vacinas, como a influenza e a tríplice bacteriana acelular do adulto
(dTpa).(3) Desta maneira, as vacinas antipneumocócicas devem
ser administradas de acordo com as recomendações, porém ainda não se sabe ao certo qual seu papel na eficácia da imunização
de pacientes idosos.(3).
A Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG)
recomenda que as doses sejam feitas da seguinte maneira: para
aqueles nunca vacinados anteriormente, iniciar esquema com
dose única de VPC13, seguida de uma dose de VPP23 2 meses depois (intervalo mínimo). Uma segunda dose de VPP23
deve ser aplicada 5 anos após a primeira.(3,4) Para aqueles anteriormente vacinados com uma dose de VPP23, a próxima dose
deve ser de VPC13, respeitando o intervalo de 12 meses entre
a última dose de VPP23 e a dose de VPC13. O reforço da segunda dose de VPP23 deve ser feito 5 anos após a última dose
de VPP23 e no mínimo 2 meses após a VPC13.(3,4) Se a segunda
dose de VPP23 foi aplicada antes dos 65 anos, está indicada
uma terceira dose depois desta idade, com intervalo mínimo de
5 anos da última dose.(3)
Assim, este estudo tem como objetivo avaliar o impacto do
esquema de vacinação antipneumocócica em pacientes com
idade igual ou superior a 60 anos e analisar se ele é realizado
conforme as diretrizes.
MÉTODOS
Estudo prospectivo com 68 pacientes acima de 60 anos,
residentes na cidade de São Paulo (SP), portadores de comorbidades como infarto agudo do miocárdio prévio (IAM), hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus tipo 2 (DM2),
arritmia, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma, dislipidemia (DLP)
e resistência insulínica. Os pacientes foram entrevistados entre
junho de 2015 e junho de 2016, por meio de questionário elaborado pelos próprios pesquisadores. Para inclusão, o paciente
deveria ter 60 anos ou mais, possuir alguma das comorbidades
analisadas no estudo, assinar o Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido (TCLE), estar em acompanhamento clínico rotineiro ou hospitalizado.
Os pacientes foram classificados em dois grupos. O Grupo 1
foi composto por aqueles em acompanhamento clínico rotineiro
na FGM – Clínica Paulista de Doenças Cardiovasculares (50 in34
RSBCM 15.1.indb 34
divíduos) e o Grupo 2, por pacientes internados pela equipe da
FGM – Clínica Paulista de Doenças Cardiovasculares no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo (18 indivíduos). Após
a assinatura do TCLE, foi aplicado questionário sobre vacinação
contra pneumonia para coletar informações de recebimento da
vacina, data, tipo e periodicidade (dose única ou repetida), bem
como o profissional que indicou ou se tomou conhecimento da
vacinação por campanha. Em seguida o prontuário foi consultado para pesquisa de fatores de risco, como sedentarismo, tabagismo e comorbidades cardiovasculares. As variáveis analisadas
foram: idade, sexo, ocupação, recebimento da vacina, conhecimento sobre a vacina e sua importância, presença de pneumonia
nos últimos 5 anos, sedentarismo, tabagismo, comorbidades,
indicação e local de vacinação, tipo de vacina e quantas doses
recebidas.
Os dados foram inclusos e tabulados em banco eletrônico,
para análise descritiva e comparação entre os grupos.
Após a aplicação do questionário, o paciente foi orientado
quanto às vacinas disponíveis e também quanto às opções de esquema de vacinação, deixando a seu critério optar pelo esquema
preconizado pelas diretrizes consideradas pelo estudo e respeitando a condição socioeconômica de cada indivíduo.
RESULTADOS
Foram recrutados 68 pacientes com idade igual ou superior
a 60 anos, sendo 31 (45,58%) homens e 37 (54,44%) mulheres,
portadores de alguma comorbidade. Dentre os 68 indivíduos,
18 (26,4%) estavam internados no complexo hospitalar Beneficência Portuguesa de São Paulo; destes, apenas um (5,55%)
tinha pneumonia diagnosticada; 50 (73,5%) eram pacientes em
acompanhamento clínico rotineiro.
No que diz respeito à ocupação, 27 (39,70%) se identificaram como aposentados, 15 (22,05%) como do lar, 24
(35,29%) como profissional liberal e dois (2,94%) como
funcionários públicos. Quanto aos hábitos de vida, 34 (50%)
eram sedentários, 11 (16,17%) eram tabagistas e 12 (17,64%)
ex-tabagistas (Tabela 1).
De acordo com a tabela 1, percebe-se uma amostra homogeneamente distribuída entre os sexos e com estilo de vida semelhante entre os dois grupos.
Em relação à presença de comorbidades, 52 (76,47%) eram
hipertensos, 12 (17,64%) possuíam histórico de IAM, 22 (32,35%)
possuíam DM2, 33 (48,52%) DLP, 18 (26,47%) apresentavam algum tipo de arritmia, seis (8,82%) tinham DPOC, três
(4,41%) asma, sete (10,29%) eram resistentes à insulina e 22
(32,35%) já tinham passado por algum procedimento cardíaco,
sendo que 11 (16,17%) pacientes tiveram pneumonia nos últimos 5 anos (Figura 1).
Observando a tabela 2, percebe-se que, no geral, as comorbidades se manifestaram de maneira semelhante entre os sexos e
que, quanto à vacinação, somente 25% dos pacientes receberam
algum tipo da vacina contra pneumonia (Tabela 2).
Observando a tabela 2, percebe-se que as comorbidades se
manifestam de maneira semelhante entre os sexos e que as mais
prevalentes foram HAS, DLP, DM2 e procedimento cardíaco.
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Vacinação contra pneumonia em pacientes idosos
Tabela 1. Pacientes hospitalizados ou em acompanhamento clínico, ocupação e estilo de vida, por sexo
Pacientes
Hospitalizados
Acompanhado em clínica cardiológica
Presença de penumonia
Sedentarismo
Tabagismo
Ex-tabagista
Aposentado
Do lar
Profissional liberal
Funcionário público
Masculino n (%)
11 (61,1)
20 (40)
0
12 (35,2)
5 (45,4)
9 (75)
16 (59,25)
0
15 (62,5)
0
PNM: pneumonia; HAS: hipertensão arterial sistêmica; IAM: infarto agudo do
miocárdio; DM2: diabetes mellitus tipo 2; DLP: dislipidemia; ICC: insuficiência
cardíaca congestiva; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica.
Figura 1. Indivíduos por comorbidades mais prevalentes.
De todos os 68 pacientes, 28 (41,17%) relataram ter informação sobre a existência da vacina e 28 (41,17%) sabiam da
importância da vacinação contra a pneumonia, ainda que houvesse diferença entre as duas situações e elas não estivessem diretamente relacionadas (Tabela 3, Figura 2). Dos pacientes que
relataram já terem recebido alguma informação sobre a vacina,
11 (16,17%) nunca chegaram a receber a imunização por falta
de indicação e/ou interesse (Tabela 4).
Percebe-se que 75% dos pacientes não receberam qualquer
orientação sobre a vacinação, mas 41,2% conheciam a vacina e
tomaram conhecimento de sua importância por meios diversos,
além da indicação por profissional qualificado (Figuras 3 e 4).
Constatou-se que, dos 17 (25%) pacientes vacinados, três
(17,65%) estavam hospitalizados e 14 (82,35%) em acompanhamento rotineiro.
Quanto ao tipo de vacina, 11 (64,70%) receberam a vacina
VPP 23, um (5,88%) a vacina VPC, um (5,88%) os dois tipos
de vacina, demonstrando que a maioria dos pacientes (16,17%)
recebeu a imunização de acordo com o recomendado pelo
Ministério da Saúde e uma parcela muito pequena (1,47%)
foi imunizada de acordo com as recomendações da SBGG e
Rev Soc Bras Clin Med. 2017 jan-mar;15(1):33-8
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Feminino n (%)
7 (38,8)
30 (60)
1 (100)
22 (64,7)
6 (54,5)
3 (25)
11 (40,74)
15(100)
9 (37,5)
2 (100)
Total n (%)
18 (26,4)
50 (73,5)
1 (1,4)
34 (50)
11 (16,17)
12 (17,64)
27 (39,70)
15 (22,05)
24 (35,29)
2 (2,94)
Sociedade Brasileira de Imunologia (SBI). Do total de vacinados, quatro (23,52%) indivíduos entrevistados não sabiam responder qual o tipo de esquema vacinal fora feito.
Os locais de vacinação variaram entre posto de saúde (13;
76,47%) e clínicas particulares (3; 17,64%). Somente um (5,88%)
paciente não recordava o local de vacinação.
Em relação à indicação, 35,29% receberam a indicação por
profissional de saúde (médico); 29,41% de amigos ou familiares; 41,17% de campanhas; 17,64% das clínicas ou posto;
17,64 dos meios de comunicação; e 23,52% não informaram
ou não sabiam responder (Tabela 5).
Dos 17 pacientes, dois (11,76%) receberam três aplicações
da vacina VPP 23 e um (5,88%) recebeu duas aplicações da vacina VPP 23. Dez (58,82%) pacientes receberam uma aplicação
da vacina VPP 23, conforme recomendado pelo Ministério da
Saúde e um (5,88%) recebeu uma aplicação de cada vacina no
esquema recomendado pela SBGG e pela SBI. Três (17,64%)
pacientes não souberam relatar a quantidade de doses recebidas,
e a maioria não sabia relatar a data da aplicação (Tabela 6).
Nos últimos 5 anos, 11 (16,17%) pacientes, de um total de 68,
ficaram internados por pneumonia. Dos 11 pacientes que ficaram internados, cinco (45,45%) receberam a imunização con­­
tra pneumonia e seis (54,54%) relataram não conhecer a vacina
(Tabela 7).
Mesmo após internação por pneumonia, aproximadamente
55% dos pacientes continuaram sem receber a vacinação e/ou
qualquer informação sobre a mesma.
DISCUSSÃO
A infecção por S. pneumoniae (pneumococo) é umas das
prin­­cipais causas de doença em idosos. O risco de doença invasiva aumenta com a idade e é maior em pessoas com doenças
crônicas. Assim, podemos considerar a PAC um problema de
saúde mundial, sendo a vacinação a única ferramenta disponível na prevenção de doenças causadas por este tipo de microrganismo.(5)
A vacina reduz o risco de infecções graves causadas pneumo­
coco. Esta bactéria é causa comum de infecções respiratórias, como
otite, sinusite e pneumonia, e também pode ocasionar infecções
35
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Magalhães AC, Sgambatti TV, Costa FA, Ferraz RF
Tabela 2. Fatores de risco dos pacientes
Comorbidades
Pneumonia 5 Anos
Hipertensão arterial sistêmica
Infarto agudo do miocárdio
Diabetes mellitus tipo 2
Dislipidemia
Arritmia
Insuficiência cardíaca congestiva
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Asma
Resistência insulínica
Procedimento cardíaco
Recebeu a vacina
Masculino n (%)
5 (45,46)
22 (42,30)
9 (75)
13(59)
9 (27,27)
9 (50)
6 (54,55)
4 (66,66)
2 (66,66)
3 (42,85)
7 (70)
11 (64,7)
Feminino n (%)
6 (54,54)
30 (57,69)
3(25)
9 (41)
24 (72,72)
9 (50)
5 (45,45)
2 (33,33)
1 (33,33)
4 (57,14)
3 (30)
6 (35,2)
Total n (%)
11 (16,17)
52 (76,47)
12 (17,64)
22 (32,35)
33 (48,52)
18 (26,47)
11(16,17)
6 (8,82)
3 (4,41)
7 (10,29)
22 (32,35)
17 (25)
Tabela 3. Sujeitos que receberam algum tipo de informação sobre a vacinação e foram vacinados
Recebeu n (%)
Não recebeu n (%)
Hospitalizados
3 (17,64)
15 (29,41)
5 (17,85)
5 (17,85)
Clínica
14 (82,35)
36 (70,58)
23 (82,14)
23 (82,14)
17 (25)
51 (75)
28 (41,2)
28 (41,2)
Pacientes
Total
Figura 2. Indivíduos que receberam a vacina comparados àqueles que não receberam.
Tabela 4. Sujeitos que receberam algum tipo de informação sobre a
vacina, porém não receberam indicação para vacinação
Pacientes
Hospitalizados
Clínica
Total
Conhece n (%)
5 (17,85)
23 (82,14)
28 (41,2)
Não houve indicação/
interesse n (%)
2 (18,18)
9 (81,81)
11 (16,2)
como meningite e sepse.(5) A etiologia e a gravidade das PAC
estão diretamente relacionadas à idade e a comorbidades encontradas no paciente. No paciente idoso, sem comorbidades, a taxa
36
RSBCM 15.1.indb 36
Conhece n (%)
Conhece a importância n (%)
de mortalidade anual por pneumonia ou influenza foi de 9 para
100 mil, enquanto que naquelas com fatores de risco associado,
as taxas chegam a 217 por 100 mil.(6) Acreditamos que a melhor
maneira de protegermos os pacientes idosos contra as infecções
causadas pelo S. pneumoniae é a vacinação sistemática da população, conforme recomendado pela SBGG e pela Sociedades
Brasileira de Imunologia.
Para chegarmos a tal objetivo, devemos obter a conscienti­
zação da população alvo por meio de campanha em mídias,
folder, cartaz e meios de comunicação em massa, como mídias
sociais, tendo em vista o baixo conhecimento sobre a vacina
pneumocócica, sua importância dada pelos pacientes abordados
em nosso estudo e o baixo nível de recomendação da mesma
pelos profissionais de saúde, ainda que o paciente tenha apresentado pelo menos um episódio de internação por pneumonia nos últimos 5 anos. Pacientes idosos com quadro infeccioso
têm complicações mais sérias e maior probabilidade de morte,
quando comparados com pacientes de faixas etárias mais baixas.
Além disto, infecções agudas causam impacto, como fator inflamatório agravando o processo aterosclerótico dos pacientes e
complicações agudas cardiovasculares.(7-9)
O presente estudo revela que, além do baixo nível de reco­
mendação no grupo em geral, há um défice significante no
acesso à informação e à imunização para aqueles pacientes que
tenham sido internados (72,23% e 83,34%, respectivamente)
e que, por possuírem doenças de base, existe um risco elevado
para adquirir PAC e para sua exacerbação. Percebe-se também
que há diferença significativa ao analisarmos o tipo de esquema
vacinal seguido entre os pacientes, que, em sua imensa maioria
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Vacinação contra pneumonia em pacientes idosos
Figura 3. Conhecimento sobre a vacinação e recebimento da
vacina por pacientes hospitalizados.
(70,6%), não esteve de acordo com as diretrizes consideradas
pelo estudo.(3,4)
Ao término do questionário, achamos prudente mantermos
o paciente orientado e atualizado quanto às vacinas disponíveis,
e também quanto às opções de esquema de vacinação, deixando
a seu critério optar pelo esquema preconizado pelas diretrizes
consideradas pelo estudo e respeitando a condição socioeconômica de cada indivíduo.
Cabe às autoridades competentes definir qual é a melhor recomendação de esquema vacinal e desenvolver programas para
divulgação nacional das campanhas de vacinação.
CONCLUSÃO
Figura 4. Conhecimento sobre a vacinação e recebimento da
vacina por pacientes acompanhados em clínica.
A prevenção das doenças pneumocócicas se mostra abaixo
do desejável nos pacientes acima de 60 anos, principalmente naquelas portadores de comorbidades e fatores de risco. Informar o
idoso sobre o direito e o dever de se proteger deve ser o objetivo
daquele que cuida, afinal, vacinar é promover saúde; fazer o paciente chegar aos locais de vacinação é o sonho de quem cuida.
Pelos resultados obtidos em nossa amostra, nota-se que há
ainda um défice na chegada de informação ao indivíduo idoso,
bem como na recomendação da imunização e de qual esquema
deve ser seguido no momento da vacinação. Temos muito que
fazer para atingirmos um padrão considerável aceitável na prevenção das doenças pneumococicas na população adulta.
Tabela 5. Tipo de vacina recebida, local e indicação da vacinação, e estilo de vida
Pacientes
Recebeu (%)
Tipo de vacina
VPP 23
VPC 10
VPC 13
VPP 23 e VPC 13
Não sabe
Local de vacinação
Posto
Hospital
Clínica particular
Outro local
Não recorda
Indicação
Profissional de saúde
Amigos/familiar
Campanha
Clínica/posto
Meio de comunicação
Não recorda/não informou
Estilo de vida
Sedentários
Tabagistas
Ex-tabagistas
Hospitalizados n (%)
3 (17,65)
Clínica n (%)
14 (82,35)
Total n (%)
17 (25)
2 (18,18)
0
0
0
0
8 (72,72)
0
1 (100)
1 (100)
4 (100)
11 (64,70)
0
1 (5,88)
1 (5,88)
4 (23,52)
3 (23,08)
0
0
0
0
10 (76,92)
0
3 (100)
0
1 (100)
13 (76,47)
0
3 (17,64)
0
1 (5,88)
1 (16,66)
2 (40)
2 (28,57)
0
0
0
5 (83,33)
3 (60)
5 (71,42)
3 (100)
3 (100)
4 (100)
6 (35,29)
5 (29,41)
7 (41,17)
3 (17,64)
3 (17,64)
4 (23,52)
0
1 (33,33)
2 (66,66)
4 (100)
2 (66,66)
1 (33,33)
4 (23,52)
3 (17,64)
3 (17,64)
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RSBCM 15.1.indb 37
37
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Magalhães AC, Sgambatti TV, Costa FA, Ferraz RF
Tabela 6. Tipo de vacina e número de doses
Vacinação
Recebeu
Tipo de vacina
VPP 23
VPC 10
VPC 13
VPP 23 e VPC 13
Não sabe
Doses
1
2
1 de VPP23 e 1 de
VPC 13
3
Não recorda
Hospitalizados
Clínica
Total n (%)
n (%)
n (%)
3 (17,65)
14 (82,35)
17 (25)
2 (18,18)
0
0
0
0
8 (72,72)
0
1 (100)
1 (100)
4 (100)
11 (64,70)
0
1 (5,88)
1 (5,88)
4 (23,52)
7 (70)
0
0
3 (30)
1 (100)
1 (100)
10 (58,82)
1 (5,88)
1 (5,88)
0
0
2 (100)
3 (100)
2 (11,76)
3 (17,64)
Tabela 7. Indivíduos que foram internados por pneumonia nos últimos
5 anos, que receberam a vacina e que não possuíam conhecimento sobre
a vacina
Pacientes
Total: 68 (100%)
Internação por Recebeu
pneumonia
imunização
n (%)
n (%)
11 (16,17)
5 (45,45)
Falta de
conhecimento
sobre a vacina
n (%)
6 (54,54)
AGRADECIMENTOS
Este estudo foi desenvolvido como trabalho de conclusão de
curso (TCC) para graduação no curso de Medicina Humana da
Universidade Anhembi Morumbi, em parceria com a FGM –
Clínica Paulista de Doenças Cardiovasculares. As ilustrações
38
RSBCM 15.1.indb 38
presentes no estudo seguem padrão de cores ajustado à percepção visual. Agradecimentos aos colegas funcionários da FGM –
Clínica Paulista de Doenças Cardiovasculares, pela atenção. Ao
amigo Rodolfo Magliari pelo auxílio e apoio. À Real e Benemérita Instituição Portuguesa de Beneficência – Hospital São
Joaquim, por nos permitir a realização de nosso trabalho.
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RELATO DE CASO
Tumor e síndrome carcinoide. Relato de caso
Carcinoid tumor and syndrome. Case report
Cindi Guimarães Marinho1, Joyce Freitas dos Santos1, Fernando Every Belo Xavier1, Karina Oliveira Ferreira1,
Alex Franca1
Recebido da Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE, Brasil.
RESUMO
As neoplasias neuroendócrinas são tumores raros, cuja prevalência varia de 0,7 a 4,48 casos em 100 mil habitantes. Menos de
um quinto dos pacientes tem a síndrome carcinoide, que pode
ser marcada por flushing, diarreia, dor abdominal, alterações
cardíacas, pulmonares e pelagra. A dosagem do ácido 5-hidro­
xi-indolacético urinário e da cromogranina A sérica, exames
de imagem e o estudo anatomopatológico da lesão auxiliam no
diagnóstico. Neste estudo, relata-se o caso de paciente do sexo
masculino, 47 anos, que apresentava diarreia intermitente com
evolução de 5 anos e, 2 anos após, dor abdominal e empa­
chamento, bem como percepção de flushing em face, tronco e
partes proximais de membros superiores, inicialmente episódico
e que, posteriormente, tornou-se fixo, com momentos de exacerbação. Marcadores ácido 5-hidroxi-indolacético urinário e
cromogra­nina A foram positivos. Exame de imagem e estudo
anatomopatológico/imuno-histoquímica de lesões focais hepáticas de­monstraram tratar-se de tumor neuroendócrino. A cintilografia com octreotide marcado demonstrou lesões hepáticas
já conhecidas. Trata-se, portanto, de um tumor neuroendócrino
associado à síndrome carcinoide. Foi proposto tratamento com
análogo de somatostatina. A síndrome carcinoide é uma manifestação rara dos tumores neuroendócrinos, mas sua identificação precoce é de suma importância para que possa ser oferecido
tratamento com intuito curativo e melhor qualidade de vida.
Descritores: Síndrome do carcinoide maligno; Tumores neuroen­
dócrinos; Eritema; Diarreia; Ácido hidroxi-indolacético
ABSTRACT
Neuroendocrine tumors are rare. Their prevalence ranges
from 0.7 to 4.48 cases per 100,000 inhabitants. Less than
1. Hospital Universitário, Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE, Brasil.
Data de submissão: 17/12/2015 – Data de aceite: 21/12/2015
Fonte de financiamento: não há.
Conflito de interesse: não há.
Endereço para correspondência:
Cindi Guimarães Marinho
Hospital Universitário
Rua Cláudio Batista, s/n – Cidade Nova
CEP: 49060-108 – Aracaju, SE, Brasil
Tel.: (79) 2105-1700 – E-mail: [email protected]
© Sociedade Brasileira de Clínica Médica
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1/5 of the patients have carcinoid syndrome, which can be
marked by flushing, diarrhea, abdominal pain, cardiac and
pulmonary disorders, pellagra. The measurement of urinary
5-hydroxyindoleacetic acid, the serum chromogranin A,
imaging studies, and pathological study of the lesion support
the diagnosis. In this study we report the case of a 47-year-old
male patient, with five years of intermittent diarrhea and three
years of abdominal pain and bloating, as well as perception
of flushing in the face, trunk and proximal portions of the
upper limbs, initially episodic but that became fixed with
moments of exacerbation. The 5-hydroxy-indoleacetic acid
and chromogranin A markers were positive. Imaging studies
and the histopathological study/immunohistochemistry of
the focal hepatic lesions demonstrated that these lesions were
neuroendocrine tumors. The marked octreotide scintigraphy
showed known liver lesions. It is, therefore, a neuroendocrine
tumor associated with carcinoid syndrome. Treatment with a
somatostatin analog was proposed. Carcinoid syndrome is a
rare manifestation of neuroendocrine tumors, but its early
detection is of paramount importance, so that clinicians can
offer treatment with curative intent and better quality of life.
Keywords: Malignant carcinoid syndrome; Neuroendocrine
tumors; Erythema; Diarrhea; Hydroxyindoleacetic acid
INTRODUÇÃO
As neoplasias neuroendócrinas são tumores raros com prevalência de 0,7 a 4,48 casos para cada 100 mil habitantes,(1-3)
perfazendo pouco menos de 0,5% de todas as malignidades. Os
sítios de maior incidência são o trato gastrintestinal (67,5%) e o
sistema broncopulmonar (25,3%). Dentre os tumores do trato
gastrintestinal, a maioria ocorre no intestino delgado, apêndice
e reto.(1,4) A taxa de sobrevida global em 5 anos para tumores
carcinoides, independente do local, é de 67,2%, demonstrando
quão indolente é o tumor.(1)
Os tumores carcinoides são derivados das células enterocromafínicas com capacidade de produzir os mais diversos mediadores neuroendócrinos, incluindo a serotonina. Quando a
metabolização hepática plena destes mediadores não é possível,
eles circulam na corrente sanguínea, desencadeando a síndrome
carcinoide. Trata-se de um quadro muito mais raro, estando presente em 5 a 7% dos tumores descritos acima.(3) O diagnóstico
da síndrome é clínico, em virtude de um conjunto de sinais e
sintomas característicos, como flushing, diarreia, dor abdominal,
telangiectasia, broncosespasmo, pelagra e valvopatias − sendo
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Marinho CG, Santos JF, Xavier FE, Ferreira KO, Franca A
esses três últimos mais raros, em menos de 10% dos casos da
síndrome.
Somados às manifestações clínicas sugestivas, são também
indicados marcadores bioquímicos. Dentre os marcadores, podem ser utilizadas a dosagem urinária do ácido 5 hidroxi-indolacético – metabólito da serotonina – com sensibilidade modesta
(70%) e especificidade alta (90%),(5) e a cromogranina A sérica,
que apresenta excelentes sensibilidade (85,3%) e especificidade
(95,8%).(6) Além da tomografia computadorizada e da ressonância magnética, a cintilografia do corpo inteiro com octreotide
marcado (octreoscan) possibilita localizar o tumor primário e
avaliar a extensão da doença.(7)
As possibilidades terapêuticas incluem tratamento cirúrgico
curativo sempre que possível. Caso ocorram metástases hepáticas, deve-se avaliar se a ressecção curativa é possível. Em caso de
extenso acometimento do fígado, pode ser indicada a embolização hepática. A sobrevida média em 5 anos pós-embolização é
de 50 a 60%. Vale frisar que a resposta na redução de sintomas
a este tratamento varia de 40 a 80%, e a resposta bioquímica,
de 50 a 60%.(7) Um destaque na atualidade se dá aos derivados
da somatostatina, que permitem o controle da sintomatologia
da síndrome carcinoide, com pouca ação sobre progressão do
tumor. O transplante hepático pode ser aventado quando as metástases estão restritas ao fígado e há perspectiva de cura.(4)
O presente trabalho teve como intuito descrever um paciente
com metástases hepáticas de tumor carcinoide associado à síndrome carcinoide, cujo valor se encontra justamente na raridade
do caso, objetivando alertar sobre os sinais e sintomas para um
diagnóstico mais efetivo de tal condição, frequentemente subdiagnosticada.
to inicial em poucos segundos (Figura 1). Havia hipofonese de
bulhas, sopro sistólico em foco tricúspide (+2/+6), diminuição
global do murmúrio vesicular em ambos hemitóraces, hepatomegalia dolorosa (palpável a 5cm do rebordo costal direito) e
edema em membros inferiores com cacifo (+2/+4).
À ultrassonografia de abdome total, foi evidenciada hepatomegalia com múltiplos nódulos (o maior medindo 3,6cm),
assim como massa heterogênea em lobo direito, que media
9,6x7,6cm. Os achados se confirmaram na tomografia de abdome, que demonstrou nódulos hepáticos coalescentes, heterogêneos com realce irregular pós-contraste, sugerindo necrose/liquefação, a maior delas ocupando VII, VIII e IV – todo
o segmento superior do lobo direito – medindo o conjunto
18,1x10,5cm em seus maiores eixos axiais, com captação precoce do contraste (Figura 2). Ainda durante a investigação, foi
submetido à colonoscopia, que não evidenciou alterações, e à
endoscopia, que mostrou gastrite enantematosa acentuada de
antro e corpo.
As dosagens do ácido 5-hidroxi-indolacético (5-HIAA) na
urina de 24 horas e da cromogranina A sérica foram de 62,8mg
(valor de referência: 2 a 9mg) e 21,3mmol/L (valor de referência <3mmol/L), respectivamente. Paciente sem alterações laboratoriais em exames gerais, incluindo função hepática sempre
preservada.
RELATO DE CASO
Paciente do sexo masculino, 47 anos, natural de Itaporanga
(SE) e procedente de São Cristóvão (SE), foi encaminhado em
meados do ano de 2015 ao Serviço de Hepatologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe (HU-UFS)
para elucidação diagnóstica de nódulos hepáticos visualizados
em exames de imagem, sendo posteriormente internado para
melhor avaliação complementar no HU-UFS. Todos os dados
informados neste relato de caso foram autorizados pelo paciente
e foi assinado um Termo de Consentimento, estando o paciente
informado de todos seus direitos e deveres.
Paciente relatava diarreia intermitente, chegando a 14 evacuações diárias, associadas com período de melhora com evolução
de 5 anos. Após 2 anos, evoluiu com dor abdominal em hipocôndrio direito e epigástrio, com queixa de empachamento associada com piora progressiva ao longo dos anos. Relatou no mesmo
período o surgimento de hiperemia intensa em região malar, que
progrediu para tórax e porção proximal de membros superiores,
associada a episódios diários de flushing, de duração de 20 a 30
minutos, acompanhados de sensação de calor local, desencadea­
dos principalmente por estresse emocional e exercício físico. Negava história de emagrecimento e queixas respiratórias.
Ao exame físico, apresentava eritema em face, pescoço, tronco
e dorso, que desaparecia à digitopressão, retomando ao aspec40
RSBCM 15.1.indb 40
A
B
Figura 1. Flushing em face/tórax anterior (A) e em dorso, com
regressão paulatina à digitopressão (B).
Figura 2. Tomografia computadorizada demonstrando lesões
hepáticas heterogêneas e coalescentes.
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Tumor e síndrome carcinoide. Relato de caso
O ecocardiograma transtorácico evidenciou disfunção diastólica moderada de ventrículo esquerdo, insuficiência tricúspide
de grau importante, dilatação atrial direita. A tomografia de tórax visualizou enfisemas parasseptais e centrolobulares, comprometendo os lobos superiores.
O paciente foi submetido à biópsia hepática percutânea
guiada por ultrassom, tendo o anatomopatológico demonstrado
neoplasia epitelioide bem vascularizada, sugerindo metástase de
tumor neuroendócrino. A imuno-histoquímica foi positiva para
cromogranina A, citoqueratina AE1/AE3, sinaptofisina e para
Ki-67, ratificando o diagnóstico de neoplasia neuroendócrina
infiltrando o parênquima hepático, com baixo índice de proliferação (1%), conforme figura 3.
Por fim, foi realizada a cintilografia do corpo inteiro com
análogo da somatostatina (octreoscan), demonstrando captação
do radiofármaco em múltiplas áreas nodulares do parênquima
hepático, conforme figura 4. Não foi identificada captação extra-hepática do radiofármaco, não sendo possível identificar o
sítio primário da neoplasia.
Após o diagnóstico, foi iniciado tratamento com acetato
de octreotida 20mg de liberação controlada. Após avaliação de
resposta ao tratamento instituído, a modalidade de tratamento
local deve ser discutida.
DISCUSSÃO
Tumores neuroendócrinos são neoplasias incomuns, sendo
mais rara ainda a associação com a síndrome carcinoide, que
ocorre quando não há metabolização hepática adequada de mediadores neuroendócrinos. Ela é evidenciada quando há comprometimento hepático do tumor,(3,8) como ocorreu com o paciente investigado.
O flushing é o sinal mais característico que se manifesta como
episódios intermitentes de eritema em face, pescoço e porção superior do tórax, com duração de poucos minutos. No paciente
atual, o eritema já persistia, com piora durante exercício físico e
estresse, podendo demonstrar uma evolução mais prolongada e
eritema telangiectásico persistente.(9) Os sintomas do trato gastrintestinal também são bastante comuns, como também evidenciado no presente caso.
O acometimento cardíaco é raro e geralmente está associado à manifestação tardia da doença. Dentre os pacientes com
alteração cardíaca, a valva tricúspide é a mais acometida, com
regurgitação em 90% destes casos,(10) o que condiz com o caso
apresentado, levando inclusive a repercussões em câmaras direitas, demonstrando o estágio avançado da doença.
Diante das manifestações clínicas bastantes sugestivas, os mar­
cadores 5-HIAA e cromogranina A – bastante específicos(5,6) –
corroboraram a alta suspeição clínica de tumor neuroendócrino.
Os exames de imagem sugeriram lesões metastáticas no fígado,
mas foi o exame anatomopatológico e a imuno-histoquímica
que selaram o diagnóstico de tumor neuroendócrino de baixo
grau, bastante indolente. O Ki-67 é um marcador de prolifera-
A
B
Figura 3. Estudo anatomopatológico. Microscopia demonstra
neoplasia epitelioide bem vascularizada, em arranjos sólidos e
tra­beculares, constituída por poucas células de núcleo arredondado, sem atipias (A). Estudo imuno-histoquímico revela positividade para cromogranina A em padrão granular citoplasmático
difuso e de forte intensidade (B).
Rev Soc Bras Clin Med. 2017 jan-mar;15(1):39-42
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Figura 4. Cintilografia com octreotide marcado com tecnécio-99m demonstrando captação do radiofármaco em múltiplas áreas do fígado, algumas contendo imagens sugestivas de
necrose central. Vale frisar que o paciente possuía o rim direito
ectópico.
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Marinho CG, Santos JF, Xavier FE, Ferreira KO, Franca A
ção celular e atividade mitótica importante, sendo que tumores
neuroendócrinos bem diferenciados, com baixa taxa de proliferação (Ki-67 ≤2%) apresentam prognóstico bastante favorável,
como no caso do paciente apresentado.(1)
O tratamento proposto foi a administração de análogos de
somatostatina, uma vez que eles inibem a produção de metabólitos responsáveis pelas manifestações clínicas da síndrome,
mantendo certo controle sobre o crescimento tumoral.(3)
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante da apresentação clínica exuberante e da raridade do
caso apresentado, reforça-se a importância do presente artigo.
É fundamental que o clínico saiba identificar pacientes com sinais e sintomas clássicos desta síndrome, bem como conheça as
ferramentas de diagnóstico laboratorial e de imagem, e o papel
do exame anatomopatológico. Diante de um adequado diagnóstico, pode-se proporcionar tratamento mais precoce e, consequentemente, mais efetivo, melhorando a qualidade de vida e
aumentando a sobrevida dos pacientes.
AGRADECIMENTOS
Aos médicos patologistas Dr. Ivisson Xavier Duarte e Marcela Sampaio Lima, pelo fornecimento das valiosas imagens do
estudo anatomopatológico e imuno-histoquímico.
A Kharylim Machado Sea, pelos ajustes nas figuras do presente trabalho.
42
RSBCM 15.1.indb 42
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Rev Soc Bras Clin Med. 2017 jan-mar;15(1):39-42
18/04/2017 12:03:21
RELATO DE CASO
Ruptura esplênica secundária à infeção por Plasmodium falciparum
Splenic rupture secondary to Plasmodium falciparum infection
Diana Moura1, Ana Couceiro1, Ana Inácio1, Miguel Coelho1
Recebido Centro Hospitalar de Leiria, Leiria, Portugal.
RESUMO
INTRODUÇÃO
A ruptura esplênica é uma complicação possível da malária.
É importante pela dificuldade diagnóstica, pois um elevado índice de suspeição é necessário para um diagnóstico atempado.
Pode condicionar uma hemorragia intraperitoneal e deve ser
considerada no diagnóstico diferencial de quadros de dor abdo­
minal, hipotensão e diminuição do hematócrito. Os autores
descrevem o caso de um homem de 59 anos, com ruptura esplênica secundária à malária por Plasmodium falciparum, tendo
realizado esplenectomia urgente. Com a apresentação do caso,
os autores pretendem chamar a atenção para a necessidade de
incluir esta afecção no diagnóstico diferencial dos doentes com
malária e hipotensão refractária.
A malária apresenta incidência anual de 500 milhões de novos casos/ano, sendo responsável por mais de 1 milhão de
mortes/ano.(1) Tem um espectro clínico variável, podendo apresentar-se de forma aguda e grave,(1) sendo a ruptura esplênica
uma das suas manifestações.
Clinicamente, um quadro de dor abdominal localizada no
epigastro e/ou no hipocôndrio esquerdo, irradiada à escápula ou
ao ombro esquerdo, associada a um quadro de choque hipovolêmico, deve levantar esta suspeita, condicionando uma marcha
diagnóstica e tratamento céleres.
Descritores: Baço; Ruptura esplênica; Malária; Plasmodium falciparum
ABSTRACT
Splenic rupture is a possible complication of malaria. Due
to its difficult diagnosis, it is important, because a high
level of suspicion is needed for a timely diagnosis. It results
in intraperitoneal bleeding and should be considered in the
differential diagnosis of abdominal pain, hypotension and
low hematocrit. The authors report the case of a 59-year old
man with splenic rupture secondary to malarial infection
by Plasmodium Falciparum, who was treated with urgent
splenectomy. This case is presented to remind the clinicians of
include this entity in the differential diagnosis of patients with
malaria and refractory hypotension.
Keywords: Spleen; Splenic rupture; Malaria; Plasmodium
falciparum
Centro Hospitalar de Leiria, Leiria, Portugal.
Data de submissão: 10/05/2016 – Data de aceite: 11/05/2016
Fonte de financiamento: não há
Conflito de interesse: não há.
Endereço para correspondência:
Diana Moura
Serviço de Medicina II – Centro Hospitalar Leiria – 197
Tv. R. das Olhalvas, 2.410 – Leiria, Portugal
Telefone: 00351917377261 – E-mail: [email protected]
© Sociedade Brasileira de Clínica Médica
Rev Soc Bras Clin Med. 2017 jan-mar;15(1):43-5
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RELATO DO CASO
Homem de 59 anos de idade, caucasiano, emigrante em
Angola, previamente saudável, que deu entrada no serviço de
urgência por um quadro de lipotimia. Manifestava adicionalmente, queixas de febre intermitente com 6 dias de evolução e
dor no hipocôndrio esquerdo com irradiação ao ombro esquerdo. Negava história de traumatismo recente. Havia regressado
há 1 semana de Angola e negava profilaxia habitual. O exame
objetivo revelou hipotensão (tensão arterial de 87/58 mmHg),
taquicardia (frequência cardíaca de 116bpm), saturação de 88%
sem aporte de oxigênio, apirexia, palidez cutânea e sudorese,
com pele e extremidades bem perfundidas. Não apresentava alterações à auscultação pulmonar, mas tinha dor à palpação no
hipocôndrio esquerdo e hepatoesplenomegalia, sem claros sinais
de irritação peritoneal. Os exames complementares de diagnóstico revelaram anemia de 10,9g/dL (12 a 16g/dL) e trombocitopenia grave de 13.000mm3 (150.000 a 450.000mm3). A
gasometria arterial (com aporte de oxigênio a 10L/min) revelou
acidose metabólica e hiperlactacidemia de 4,1mmol/L. A observação microscópica por técnica de gota espessa confirmou o
diagnóstico de malária por Plasmodium falciparum, com parasitemia de 20%. O doente iniciou fluidoterapia agressiva, com cristaloides e coloides, sem melhoria do perfil tensional. Por conta
da dor no hipocôndrio esquerdo referida ao ombro, do quadro
de choque refratário à terapêutica em contexto de infeção por
malária e da suspeita de ruptura esplênica, foi realizada ecografia
abdominal, que mostrou hematoma periesplênico e tomografia
computorizada abdominal, que confirmou a presença de hematoma periesplénico com um baço heterogêneo e extravasão do
produto de contraste. A repetição do hemograma confirmou a
suspeita de perda hemática aguda (hemoglobina de 7,3g/dL),
tendo sido iniciado suporte transfusional com concentrado eritrocitário e plaquetas. Dado o agravamento clínico, com dis43
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Moura D, Couceiro A, Inácio A, Coelho M
função multiorgânica e presença de abdômen, com sinais de
irritação peritoneal, o doente foi intervencionado de urgência.
A laparotomia confirmou a ruptura esplênica (Figuras 1 e 2) e
o hemoperitoneu de cerca de 3L. Foi realizada esplenectomia,
que decorreu sem intercorrências. Iniciou-se terapêutica dirigida
para a malária com quinino 500mg a cada 8 horas e doxiciclina
100mg a cada 12 horas. Ao segundo dia de internamento, foi
desenvolvido um quadro de malária cerebral associada à insufi-
Figura 1. Múltiplas lacerações na face visceral do baço.
Figura 2. Lacerações na superfície diafragmática do baço.
44
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ciência respiratória aguda, de acordo com os critérios da síndrome do desconforto respiratório agudo, tendo sido admitido no
serviço de medicina intensiva e recebendo alta após 16 dias de
internamento.
DISCUSSÃO
A malária, ou paludismo, é uma doença parasitária transmitida pela picada do mosquito do gênero Anopheles infectado
com um protozoário do gênero Plasmodium. Existem várias espécies de Plasmodium que infectam os humanos: P. falciparum,
Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae e
Plasmodium knowlesi. Existem algumas diferenças no ciclo de
vidas das diferentes espécies, que acarretam diferenças na apresentação clínica da doença. A gravidade do quadro clínico da
malária depende da espécie envolvida, da parasitemia, dos efeitos metabólicos do parasita e da hemólise intravascular. Outro
fator determinante é o estado imunitário prévio do doente, que
resulta da exposição crônica ao parasita.(1) Está reportado que o
P. falciparum é responsável por casos de malária grave, com elevada parasitemia, anemia grave, sintomas cerebrais, insuficiência renal, edema pulmonar e morte. Os doentes em maior risco
são os viajantes que voltam de zonas endemicas, infetados pelo
P. falciparum, sem imunidade ao parasita.(1) Apesar dos avanços
da terapêutica, a malária continua a ser a quinta maior causa de
morte por doença infeciosa no mundo.(2) Atualmente, a nível
mundial, são estimados de 250 a 400 milhões de casos anuais de
malária, com cerca de um milhão de mortes.(3) Tem-se verificado
um aumento de casos de malária diagnosticados devido ao fluxo
migratório para países endemicos. No caso descrito, o doente
era imigrante em Angola.
A ruptura esplênica é uma complicação rara, mesmo em zonas
endemicas,(4) É mais frequentemente associada à infeção por P.
vivax,(5-8) mas há casos descritos de ruptura esplênica por infeção por outras estirpes. A incidência de ruptura esplênica nos
casos de malária está subdiagnosticada, mas estima-se que seja
cerca de 2%.(7,8) Apesar de ser uma complicação rara da malária,
ela deve ser equacionada no diagnóstico diferencial dos casos
de abdôme agudo. Seu mecanismo permanece pouco esclarecido. No entanto, as hipóteses sugeridas são aumento da tensão
intraesplênica devido à hiperplasia celular, oclusão vascular secundária à hiperplasia reticuloendotelial originando fenômenos
de isquemia e, por último, compressão esplênica provocada por
atividades fisiológicas, como, por exemplo, a tosse ou o riso.(4-9)
Esta complicação é mais frequente em casos de infeção primária.
Nos casos de infeção recorrente, as alterações da morfologia esplênica são graduais, resultando em uma tensão esplênica menos
pronunciada. Para detetar esta complicação é necessário um elevado nível de suspeição. Clinicamente, o sinal de Kehr (irritação
diafragmática originando dor referida ao ombro) pode ser um
indício importante.
A cirurgia constituía a primeira linha de tratamento nestes
casos até à introdução de algoritmos de terapêutica conservadora na população pediátrica. Ao longo do tempo, esta estratégia
conservadora tem sido adotada na população adulta. A observação e a técnicas de embolização têm permitido tratar 50 a
70% casos, principalmente nas lesões de baixo grau, evitando
os riscos anestésicos e cirúrgicos, as complicações associadas à
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Rutura esplênica secundária à infeção por Plasmodium Falciparum
laparotomia e o risco de complicações infeciosas precoces. A instabilidade hemodinâmica, apesar dos esforços de ressuscitação e a
peritonite generalizada, é critério para a realização de esplenectomia urgente. No caso em discussão, o doente encontrava-se em
choque hipovolêmico, instável e com defesa abdominal, que motivaram a laparotomia urgente, com realização de esplenectomia.
CONCLUSÃO
A malária é uma patologia com um espectro de apresentação
variável, e a associação de critérios clínicos e epidemiológicos é
muito importante para a suspeição da doença. A infeção de indivíduos não imunes pelo Plasmodium falciparum pode resultar
em formas graves e complicadas, caracterizadas pelo compromisso e pela disfunção de vários órgãos ou sistemas. A ruptura espontânea do baço é uma complicação, rara mas altamente
letal. O diagnóstico tem de ser rápido e com elevado índice de
suspeição. Clinicamente, o sinal de Kehr pode ser um indício.
A abordagem cirúrgica é atualmente reservada para os doentes
com peritonite ou instabilidade hemodinâmica, apesar das medidas de ressuscitação.
AGRADECIMENTO
Ao Serviço de Medicina Intensiva do Centro Hospitalar de
Leiria.
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RELATO DE CASO
Carcinoma renal cromófobo: uma causa rara de hipertensão
na gravidez
Chromophobe renal cell carcinoma: a rare cause of hypertension in pregnancy
Filipa Lourenço1, Úrsula Segura2, Pedro Miguel Baltazar3, Augusta Borges4
Recebido do Centro Hospitalar Lisboa Central, Lisboa, Portugal.
RESUMO
O carcinoma de células renais, em particular o tipo cromófobo, é uma patologia rara na idade fértil, o que explica a pouca
informação disponível na literatura. Os autores apresentam o
caso de uma mulher de 37 anos, multípara, com hipertensão
arterial de novo, de difícil controle e hematúria às 10 semanas
de gravidez, tendo o estudo etiológico do quadro hipertensivo
demostrado a existência de um tumor renal. Às 17 semanas de
gravidez, a doente foi submetida à nefrectomia esquerda, tendo
a cirurgia decorrido sem intercorrências. A histologia demostrou
tratar-se de um carcinoma do subtipo cromófobo. O restante da
gravidez decorreu sem complicações, com perfil tensional controlado, com um parto vaginal de termo com um recém-nascido
saudável.
Descritores: Neoplasias renais; Complicações neoplásicas na
gravidez; Hipertensão; Diagnóstico diferencial; Humanos; Relatos de casos
ABSTRACT
Renal cell carcinoma, particularly the chromophobe type, is
a rare pathology in childbearing age, and consequently, in
literature, few cases during pregnancy have been reported. The
authors present the case of a 37-year-old, multiparous woman,
with de novo high blood pressure of difficult control, and
hematuria at 10-week gestation. The etiological study of the
hypertensive disorder has demonstrated the existence of a renal
1. Hospital Curry Cabral, Centro Hospitalar de Lisboa Central, Lisboa, Portugal.
2. Unidade Cuidados Intensivos, Hospital Beatriz Ângelo, Lisboa, Portugal.
3. Serviço de Urologia, Centro Hospitalar Lisboa Central, Lisboa, Portugal.
4. Departamento de Medicina Interna, Maternidade Dr. Alfredo da Costa,
Lisboa, Portugal.
Data de submissão: 05/07/2016 – Data de aceite: 08/07/2016
Conflito de interesse: não há.
Endereço para correspondência:
Filipa Lourenço
Rua Virgílio Martinho, 13, 7E
CEP: 1600-821 – Lisboa, Portugal
Tel.: 00351 936955951 – E-mail: [email protected]
© Sociedade Brasileira de Clínica Médica
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RSBCM 15.1.indb 46
tumor. The patient underwent left radical nephrectomy at 17week gestation. Histology was compatible with chromophobe
subtype renal cell carcinoma. The remaining pregnancy period
progressed with no complications, with controlled tension
profile, and resulted in spontaneous vaginal delivery of a healthy
infant at term.
Keyword: Kidney neoplasms; Pregnancy complications, neoplastic;
Hypertension; Diagnosis, differential; Humans; Case reports
INTRODUÇÃO
Os tumores do trato urinário são responsáveis por cerca de
0,1% das neoplasias malignas diagnosticadas na gravidez.(1) Cerca de 61% das neoplasias renais são diagnosticadas incidentalmente, possivelmente devido ao maior uso dos métodos de imagem. O uso crescente da ecografia durante a gravidez aumenta
a probabilidade de detecção de um maior número de casos de
tumores renais.(1-3)
Na grávida, tal como na população em geral, o carcinoma de
células renais (CCR) é o tipo de neoplasia renal mais frequente,
estando presente em 50% das gestantes com este diagnóstico.(4,5)
Trata-se de uma doença heterogênea, com diversas variantes
histológicas.(6) A prevalência do subtipo cromófobo (CCRcr)
varia entre 5 a 10% do total de casos de CCR.(7) Apresenta-se
habitual­mente na quinta década, com variação entre os 27 e 86
anos, sendo mais comum nos doentes do sexo feminino (52%).
A maioria dos casos é diagnosticada no estádio I ou II e metastiza preferencialmente para o pulmão e o fígado, mas habitualmente tem bom prognóstico.(2,7)
Macroscopicamente, corresponde a neoplasias sólidas, bem
circunscritas e lobuladas, com uma superfície homogénea.(7)
Microscopicamente, caracteriza-se por células volumosas e
que coram levemente (cromófobo) pela hematoxilina-eosina.
His­toquimicamente, apresenta a reação de Halle como achado
característico.(8)
A tríade típica de apresentação é constituída por hematúria,
lombalgia e massa palpável no flanco, embora esta última seja
rara (15%) e significativa de doença avançada.(2,7) A hematúria é um sinal presente em 60% dos tumores renais, e em uma
porcentagem significativa das pacientes não há sintomas e nem
sinais específicos.(2) Na gestação, a massa palpável é o sinal mais
comum (80%), seguida de dor (50%) e hematúria (47%).(3)
Outros sintomas de apresentação, como fadiga, perda ponderal
ou anemia, podem ser difíceis de distinguir do quadro clínico
da gravidez.
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Carcinoma renal cromófobo
RELATO DO CASO
DISCUSSÃO
Gestante de 37 anos, leucodérmica, sem antecedentes médicos, cirúrgicos ou obstétricos relevantes, com gravidez anterior
em 2009 por técnicas de reprodução assistida sem complicações.
A gravidez atual também foi resultante de fertilização in vitro
por infertilidade primária. Sem história de hipertensão arterial
na gravidez anterior.
No decurso da primeira metade da gravidez (10 semanas),
evidenciou-se hipertensão arterial de difícil controle, com valores tensionais sistólicos de 180 a 190mmHg, e diastólicos de
80 a 90mmHg, apesar da terapêutica anti-hipertensiva com alfametildopa 500mg três vezes ao dia e nifedipina de liberação
prolongada 30mg duas vezes ao dia.
Foi avaliada em consulta de alto risco obstétrico para estudo etiológico. Objetivamente, apresentava pressão arterial de
197/93mmHg, frequência cardíaca de 99bpm, saturação periférica de oxigênio 98% (ar ambiente) e rubor facial marcado,
sem queixas de cefaleias. À ausculta cardíaca, tons rítmicos, sem
sopros e, na pulmonar, o murmúrio vesicular estava mantido
sem estase. Na palpação abdominal, salientava-se uma massa indolor de consistência elástica, não pulsátil, no flanco esquerdo,
sem a presença de sopros na auscultação. Da avaliação analítica realizada, destacava-se um hemograma com ligeira anemia
(hemoglobina: 10,2g/dL) normocítica e normocrômica, função
renal e hepática sem alterações (ureia de 54mg/dL, creatinina de
0,9mg/dL, aspartato aminotransferase de 14U/L, alanina aminotransferase de 12U/L, gamaglutamil transferase de 43U/L,
fosfatase alcalina de 93U/L), exame de urina tipo 2 com presença de micro-hematúria (0,50mg/dL), e doses hormonais normais − nomeadamente função tiroideia, metanefrinas, catecolaminas e ácido vanilmandélico.
A ecografia renal demonstrou uma volumosa massa sólida
he­
terogênea, aparentemente com pequenas calcificações, com
13,5cm, ao nível da fossa suprarrenal esquerda. Para esclarecimento da natureza e da relação da massa, foi realizada uma ressonância
magnética nuclear pélvica, que mostrou tratar-se de uma volumosa massa tumoral do rim esquerdo (12,2x8,8cm), de limites bem
definidos com fina cápsula, heterogênea com áreas de hemorragia
intralesionais, sem sinais de invasão das estruturas anatômicas
adja­centes ou adenopatias associadas (Figuras 1 e 2).
A doente foi submetida, às 17 semanas de gestação, à nefrectomia radical esquerda com adrenalectomia, que decorreu
sem quaisquer complicações. A peça operatória foi enviada para
estudo anatomopatológico e imuno-histoquímico (Figura 3 e 4).
Verificou-se um tumor sólido de 14cm, alternando áreas hemorrágicas com área de necrose. Estes aspetos eram compatíveis
com o diagnóstico de CCRcr do rim.
Após a cirurgia, verificou-se a normalização dos valores tensionais durante o restante gravidez sem recurso à terapêutica
anti-hipertensiva. A doente teve um parto eutócico às 36 semanas e 5 dias, por rotura espontânea de bolsa, com o nascimento
de um recém-nascido do sexo feminino, saudável, com 2.805g e
índice de Apgar de 9/10.
Avaliada ao fim de 12 meses, com ecografia abdominal e
tomografia axial computorizada, sem evidência de recorrência
ou metastização.
A hipertensão arterial é a complicação médica mais comum
na gravidez, abrangendo cerca de 5 a 10% de todas as gestações.
Diante do quadro clínico de hipertensão na gravidez, é importante conhecer sua etiologia.
A maioria das mulheres tem hipertensão essencial (90%),
mas existe uma pequena porcentagem de causas secundárias,
que é potencialmente tratável e que, se não diagnosticada, pode
ser fatal. Dentre as causas secundárias, incluem-se a coartação
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Figura 1. Ressonância magnética abdominal, corte coronal, que
mostra volumosa massa tumoral do rim esquerdo, que ocupa
a metade superior e lateral externa e posterior, heterogênea no
polo superior, com áreas que sugerem hemorragia intralesional.
Figura 2. Cortes axiais da ressonância magnética, nos quais se
observam a presença de cápsula e boa delimitação da massa descrita, que não infiltra a gordura envolvente.
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Lourenço F, Segura Ú, Baltazar PM, Borges A
da aorta, a patologia endócrina (tireotoxicose, feocromocitoma,
doença de Cushing e hiperaldosteronismo), as doenças do tecido conjuntivo (lúpus, síndrome anticorpo-antifosfolípido) e a
doença renal (glomerulonefrites, doença poliquística do rim e
estenose da artéria renal).(9)
Figura 3. Peça operatória constituída pelo rim esquerdo, suprarrenal e massa tumoral.
Uma causa rara de hipertensão secundária é o tumor renal,
diagnosticado em 0,02 a 0,10% das gestações.(3) Não há evidências de que a gravidez aumente o risco de cancro, a recorrência
de neoplasias prévias ou o comportamento biológico de células
neoplásicas.
A raridade da associação de neoplasias renais com a gestação faz com que poucos obstetras atentem para o diagnóstico diferencial de hipertensão e hematúria. Esta última tende
a ser atribuída a outras causas na gravidez (infeções, litíase e
glome­rulopatias), podendo causar um atraso no diagnóstico.(6)
O diagnóstico imagiológico faz-se por ecografia abdominal e
ressonância magnética, pelo menor risco de exposição à radiação para o feto.
O tratamento das neoplasias renais é eminentemente cirúrgico, não só para prevenir a progressão da doença, mas também
para evitar as complicações da hipertensão na gravidez, como a
pré-eclâmpsia, a restrição de crescimento intrauterino e o aborto tardio. Em relação ao momento ideal, esta deve ser feita o
mais precocemente possível, idealmente no início do segundo
trimestre, para evitar as complicações, nomeadamente aborto ou
perdas fetais.
No que diz respeito ao prognóstico, este subtipo é o menos
agressivo e o que apresenta o melhor prognóstico entre os CCR.(10)
As metástases ocorrem em apenas 7% dos pacientes. Quando
diagnosticado na fase inicial, a sobrevida em 5 anos é cerca de
92%.(10)
A abordagem multidisciplinar entre obstetra, internista e
urologista é fundamental para que se possa conciliar o melhor tratamento oncológico com o melhor resultado perinatal
e morbilidade materna.
Em conclusão, com este caso clínico, os autores pretendem
alertar para a necessidade de exclusão de uma causa secundária
perante um quadro de hipertensão arterial de difícil controle
que se instala na gravidez.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem à Dra. Herminia Pereira, médica
especialista Anatomia Patológica no Centro Hospitalar de Lisboa Central, pelas imagens das preparações histológicas gentilmente cedidas.
REFERÊNCIAS
Figura 4. (A) Carcinoma de células renais cromófobo (hematoxi­
lina-eosina, 100x). (B) Aspeto histológico de grandes células pálidas típicas, com citoplasma reticulado e halos perinucleares.
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RELATO DE CASO
Uso de fibrinolítico em tromboembolismo pulmonar e comparação
de resultado em estudos de imagem. Relato de caso
Fibrinolysis in pulmonary embolism and results comparison in imaging studies.
Case report
Sandra Nívea dos Reis Saraiva Falcão¹, Carlos José Mota de Lima¹, Sarah Correia Lima Falcão², Bárbara Batista de
Souza³, Jéssica Maria Moura Cassimiro4, Valéria Cristina do Rosário Rebouças5
Recebido da Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil.
RESUMO
Tromboembolismo pulmonar é uma doença caracterizada por
êmbolos alojados na artéria pulmonar principal ou em seus ramos, gerando bloqueio do fluxo sanguíneo pelos pulmões. Um
grande êmbolo pulmonar é uma das poucas causas de morte
virtualmente instantânea, sendo considerado uma das etiologias possíveis de atividade elétrica sem pulso. O tratamento do
tromboembolismo pulmonar agudo deve incluir anticoagulação
com heparina de baixo peso molecular, fondaparinux ou heparina comum endovenosa em bólus seguida de infusão contínua.
Nos pacientes hemodinamicamente estáveis e sem disfunção de
ventrículo direito, a anticoagulação sistêmica tem bom prognóstico, não sendo indicada a realização de trombólise. No grupo de
pacientes hemodinamicamente instáveis, o uso de fibrinolíticos
pode ter benefícios como a dissolução de grande parte do trombo obstrutivo da circulação pulmonar, assim como a promoção
de lise da fonte do êmbolo nas veias profundas dos membros
inferiores. Em pacientes hemodinamicamente estáveis e com disfunção de ventrículo direito, há controvérsias quanto à realização
de trombólise. Alguns ensaios clínicos controlados sugerem que
estes pacientes podem se beneficiar da resolução mais rápida do
êmbolo, com melhora da função do ventrículo direito. Um dos
argumentos de estudos que questionam a decisão por trombólise
em pacientes hemodinamicamente estáveis e com disfunção de
1. Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, Fortaleza, CE, Brasil.
2. Centro Universitário Christus, Fortaleza, CE, Brasil.
3. Universidade de Fortaleza, Fortaleza, CE, Brasil.
4. Universidade Estadual do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil.
5. Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil.
Data da submissão: 23/4/2016 – Data de aceite: 17/2/2017
Fonte de financiamento: Custos cobertos pelos pesquisadores.
Conflito de interesse: não há.
Endereço para correspondência:
Sarah Correia Lima Falcão
Avenida Historiador Raimundo Girão, 700, apto. 2.301 – Meireles
CEP: 60165050 – Fortaleza, CE, Brasil
E-mail: [email protected]
Número do registro CAAE: 52768516.8.0000.5039
© Sociedade Brasileira de Clínica Médica
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ventrículo direito é o de que esta pode ser resultado de outra
doença de base do paciente, não sendo, pois, uma consequência
do tromboembolismo pulmonar. Este relato de caso descreve um
caso de tromboembolismo pulmonar, além de apresentar uma
revisão de literatura do tema embolia pulmonar.
Descritores: Embolia pulmonar; Fibrinólise; Tomografia computadorizada por raios x; Anticoagulantes/uso terapêutico; Heparina; Humanos; Relatos de casos
ABSTRACT
Pulmonary embolism is a disease characterized by the presence
of emboli lodged in the main pulmonary artery or in its
branches, causing an obstruction to blood flow through the
lungs. A large pulmonary embolus is one of the of the few
cases of sudden death, being one of the possible aetiologies
of pulseless electric activity. The treatment of pulmonary
embolismshould include anticoagulation with low molecular
weight heparin, fondaparinux or IV bolus of unfractionated
heparin followed by continuous infusion. In hemodynamically
stable patients with no right ventricular dysfunction, systemic
anticoagulation carries a good prognosis, with thrombolysis not
being indicated in those patients. In hemodynamically unstable
patients, the use of fibrinolytic agents can lead to the dissolution
of a large part of the obstructing thrombus in the pulmonary
circulation, as well as the promotion of lysis of the primary
thrombus in the deep veins of the lower limbs, which originated
the pulmonary emboli. In hemodynamically stable patients
with right ventricular dysfunction, there are controversies as
to the use of thrombolysis. A few controlled clinical trials have
suggested that these patients could benefit from the more rapid
dissolution of thrombi seen with thrombolysis, leading to a
greater improvement in right ventricular function. One of the
arguments of the articles that question the use thrombolysis in
hemodinamically stable patients with right ventricle dysfunction
is that this dysfunction could be the result of another underlying
disease the patient may have, rather than a result of pulmonary
embolism. This case report describes a case of pulmonary
embolism and presents a literature review of the referred theme.
Keywords: Pulmonary embolism; Fibrinolysis; Tomography,
X-ray computed; Anticoagulants/therapeutic use; Heparin; Humans;
Case reports
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Uso de fibrinolítico em tromboembolismo pulmonar
INTRODUÇÃO
O tromboembolismo pulmonar (TEP) possui grande nuan­ce
de apresentações, podendo ser assintomático ou ter apresentação
grave com hipotensão arterial sustentada. A apresentação clínica direciona exames diagnósticos a serem seguidos, bem como
a terapêutica implementada.(1) Para a American Heart Asso­ciation
(AHA), o enquadramento de pacientes em quadros submaciços
depende da presença de necrose miocárdica (elevação de troponinas) ou da disfunção de ventrículo direito (VD), constatada
por detecção de disfunção ao ecocardiograma, dilatação à tomografia computadorizada (TC), elevação de peptídeo natriurético
ou por achados eletrocardiográficos específicos. Nestes pacientes, o uso de fibrinolíticos reduziu a mortalidade em menos de
1%,(2) tornando seu uso, pois, controverso nestes casos.
Neste relato, descrevemos o tratamento de TEP submaciço
com uso adjuvante de tenecteplase e a demonstração por exame
de imagem pós-tratamento.
Figura 1. Padrão S1Q3T3 no eletrocardiograma à admissão.
RELATO DE CASO
Trata-se de um relato de caso de um paciente atendido em
dezembro de 2014 na sala de parada cardiorrespiratória do
Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, em
Fortaleza (CE). Foi feita a revisão do prontuário do paciente,
com avaliação de imagens e laudos de angiotomografias de tórax
e ecocardiograma transtorácico, além da análise de prescrições
médicas e parâmetros do paciente. Este caso foi apresentado ao
Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Messejana Dr. Carlos
Alberto Studart Gomes, que forneceu o parecer referente ao estudo.
Homem de 39 anos, etilista, hipertenso, procura pronto-so­
corro queixando-se de dispneia súbita em repouso com início
há 12 horas. Há 6 dias da admissão, teve episódio de dor em
flanco direito associada à sensação de peso nos membros inferiores, dificultando a deambulação, seguida por episódio de síncope. Paciente negou hemoptise e diagnóstico prévio de trombose venosa profunda (TVP). Verificaram-se pressão arterial de
145x91mmHg, frequência cardíaca de 95bpm, frequência respiratória de 24irpm e saturação de oxigênio de 83%.
À admissão, foram solicitadas dosagens de D-dímero
(5.989ng/mL; valor de referência: <500ng/mL), cretinina quinase massa (CKMB; 4,22ng/mL; valor de referência: <6,73ng/mL)
e troponina T ultrassensível (0,146ng/mL; valor de referência:
<0,025ng/mL).
O eletrocardiograma de 12 derivações mostrou o padrão
S1Q3T3 (Figura 1). Raio x de tórax em posteroanterior não evidenciou alterações. Diante da hipótese de TEP agudo, foi rea­
lizado ecocardiograma transtorácico em pronto-socorro, tendo
sido evidenciados sinais de dilatação e disfunção de VD, com
a presença do sinal de McConnell. Foi solicitada uma angiotomografia de tórax (Figuras 2 e 3), que mostrou trombos endoluminais com distribuição assinalada nas imagens, confirmando
o diagnóstico.
O tratamento no pronto-socorro foi feito com tenecteplase
45mg, 9mL por via endovenosa em bóus de solução reconstituída. O paciente foi anticoagulado com fondaparinux 7,5mg diariamente por via subcutânea, evoluindo com melhora importante
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Figura 2. Angiotomografia de tórax mostrando trombo na artéria interlobar descendente direita e no ramo do lobo médio. Há
trombos endoluminais na artéria pulmonar esquerda.
Figura 3. Angiotomografia de tórax evidenciando embolia
pulmonar.
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Falcão SN, Lima CJ, Falcão SC, Souza BB, Cassimiro JM, Rebouças VC
da dispneia. Dois dias após a trombólise, foi realizado novo
eco­cardiograma transtorácico, que mostrou câmaras cardíacas
com dimensões e espessuras segmentares do ventrículo esquerdo
(VE) preservadas, fração de ejeção do VE 70%, função diastólica do VE preservada, função sistólica do VD normal pelo unidimensional (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion − TAPSE
24mm) e pelo Doppler tissular (S” 15cm/s).
Paciente seguiu em tratamento com rivaroxabana 20mg
duas vezes ao dia por 15 dias. Foi realizado uma ultrassonografia
Doppler venosa de membros inferiores para pesquisa de TVP,
sem achados sugestivos.
A evolução do paciente foi sem queixas, com resolução da
dispneia e saturação de oxigênio de 99% em ar ambiente, tendo
recebido alta no 19° dia de internação hospitalar. Ele recebeu a
orientação para fazer uso diário de varfarina 7,5mg e para retornar semanalmente para realizar exame de Tempo de Ativação
da Protrombina/International Normalized Ratio (TAP/INR) em
acompanhamento ambulatorial. Após 3 meses do tratamento
com tenecteplase, nova angiotomografia de tórax evidenciou redução significativa do tamanho dos trombos (Figura 4).
DISCUSSÃO
Caso de paciente dispneico, hemodinamicamente estável,
com evidência de necrose miocárdica (elevação de troponina
T >0,1ng/mL) e disfunção do VD ao ecocardiograma, sendo
classificado como portador de TEP agudo submaciço tendo,
pois, risco moderado, com reversão da dispneia e da disfunção
ventricular direita após uso de fibrinolítico. Na gênese desta
afecção, os êmbolos sanguíneos são as principais causas de obstrução da circulação pulmonar, sendo fatores de risco condições
que levam à estase venosa, dano endotelial e trombofilias ou estados de hipercoagulabilidade.(3) As repercussões hemodinâmicas dependem, além da obstrução física do fluxo sanguíneo, da
liberação de serotonina pelas plaquetas, histamina pelo tecido e
trombina pelo plasma, sendo também infuenciadas por comorbidades do paciente, como hipertensão pulmonar e disfunções
miocárdicas prévias.(4)
Figura 4. Angiotomografia de tórax, 3 meses após tratamento
com tenecteplase.
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RSBCM 15.1.indb 52
Em pacientes hemodinamicamente estáveis, o diagnóstico
de TEP deve seguir fluxograma de investigação, avaliando-se,
inicialmente, a probabilidade clínica do diagnóstico por meio
dos escores de Wells ou de Geneva revisado. Casos com baixa ou
média probabilidade necessitam de dosagem de D-dímero, que,
se elevada, indica realização de TC. Após confirmação diagnóstica, os pacientes devem ser estratificados quanto ao risco de
resultados adversos (hipotensão sustentada e choque), usando,
para isto, a dosagem de marcadores de disfunção miocárdica (troponinas, pró-peptídeo natriurético cerebral − BNP), bem como
exames de imagem que possam evidenciar disfunção ventricular
(ecocardiografia e TC).(1)
Estudos mostraram alta sensibilidade da TC na identificação
de casos de TEP, estando abaixo de 1% os casos não identificáveis a este método.(5) Já a angiotomografia computadorizada,
além de visualização do trombo, permite cálculo do índice de
obstrução da artéria pulmonar. Este, se ≥36,5%, está diretamente relacionado ao aumento de mortalidade em até 30 dias.(6)
Em estudo conduzido com pacientes com TEP maciço confirmado, foi constatada presença de acinesia da parede livre do
VD, com resguardo de segmentos apicais, não associada à deficiência de contração ventricular, intitulado sinal de McConnell,
que possui especificidade de 94% para TEP, útil para diferenciar
disfunção causada por possível hipertensão pulmonar prévia.(7)
Um estudo avaliou a relação entre gravidade da disfunção do
VD e grau de obstrução mecânica pulmonar usando ecocardiografia, com medida da fração de mudança da área do VD, que
tem valor menor que 40% quando há disfunção. Pacientes com
obstruções mais severas mostraram valores de fração de mudança da área menores e pressões pulmonares maiores.(8)
Sabe-se que pacientes sem doenças prévias conseguem manter-se normotensos por até 48 horas, a despeito da instalação
das disfunções miocárdicas, podendo sofrer quedas abruptas dos
níveis pressóricos após isto.(4) A disfunção ventricular, ao provocar sobrecarga de pressão direita, induz danos miocárdicos
com elevação de troponinas, com níveis máximos obtidos após
4 horas da suspeita do evento tromboembólico, possuindo tanto
a troponina I como a troponina T elevado valor preditivo negativo (maior que 90%) quanto a complicações clínicas na fase
aguda do TEP.(9)
A anticoagulação com heparina (não fracionada ou de baixo peso molecular) está bem estabelecida no tratamento desta
patologia. No entanto, novos estudos comprovaram que o uso
da rivaroxabana, inibidor oral do fator Xa, obteve índices semelhantes de sucesso na prevenção de novos episódios tromboembólicos.(10) O uso dos novos anticoagulantes orais no tratamento do TEP apresenta diversas vantagens, quando comparado à
varfarina, como o fato de não necessitarem de ajuste de dose
com coagulograma. Os medicamentos rivaroxaban e apixaban
apresentam menor incidência de sangramento grave, sendo esta
complicação de alta mortalidade em pacientes com superdoses
de varfarina, e resultando em internações prolongadas e onerosas à saúde pública. Infelizmente, o elevado preço destas novas
drogas dificulta seu acesso por grande parte da população.(3)
Quando houver evidência de insuficiência cardíaca (episódio de hipotensão ou choque), insuficiência respiratória (satuRev Soc Bras Clin Med. 2017 jan-mar;15(1):50-3
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Uso de fibrinolítico em tromboembolismo pulmonar
ração de oxigênio menor que 95%) ou ainda grave disfunção
ven­
tricular direita evidenciada pelo ecocardiograma (hipoci­
nesia do VD, sinal de McConnell e deslocamento do septo
in­terventricular), o uso de alteplase é possível, na ausência de
contraindicações.(2) No mecanismo de fibrinólise, as células endoteliais secretam o ativador de plasminogênio tecidual nos locais de lesão, o qual se liga à fibrina e converte o plasminogênio
em plasmina, responsável pela digestão da fibrina. Os fibrinolíticos são variantes recombinantes do ativador do plasminogênio
tecidual (t-PA), como a alteplase, a reteplase e a tenecteplase.
Quando usados com sucesso, os medicamentos fibrinolíticos
re­vertem a insuficiência cardíaca direita, ao promoverem uma
dissolução física do trombo responsável pela obstrução da artéria pulmonar. Os trombolíticos reduzem a sobrecarga de pressão
do VD, previnem a liberação contínua de serotonina e outros
fatores neuro-humorais, que podem piorar a hipertensão pulmonar, e dissolvem trombos nas veias profundas da pelve ou
membros inferiores − e, assim, teoricamente reduzem o risco de
TEP recorrente. A trombólise pode também melhorar o fluxo
san­­guíneo nos capilares pulmonares e reduzir a probabilidade
de desenvolvimento de hipertensão pulmonar tromboembólica
crônica. Os medicamentos fibrinolíticos são mais eficazes que a
heparina para dissolverem trombos. Apesar do alto custo, o melhor desfecho clínico com seu uso pode ser associado a menores
períodos de hospitalização e reabilitação, absenteísmo e morte
prematura, tendo impacto positivo do aspecto socioeconômico.
No presente caso, a significativa melhora clínica devido à
dissolução física do trombo, intensificada pelo uso do trombolítico com a associada reversão da insuficiência cardíaca direita,
pôde ser evidenciada por exames de imagem (angiotomografia
de tórax) realizados antes e depois do tratamento com tenecteplase − com um intervalo de 3 meses. Em recente estudo multicêntrico, foi verificado que a administração de tenecteplase em
único bólus intravenoso foi capaz de diminuir índices de descompensação hemodinâmica (1,6% grupo teste/5% em uso do
placebo) e de morte prematura em pacientes (2,4% grupo teste/3,2% em uso do placebo) com TEP de risco moderado. No
entanto é exigida cautela nesta conduta, já que foi encontrado
aumento significativo de sangramentos importantes, incluindo
eventos intracranianos.(11)
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SZ, Jimenez D, Kozak M, Kupatt C, Kucher N, Lang IM,
Lankeit M, Meneveau N, Pacouret G, Palazzini M, Petris A,
Pruszczyk P, Rugolotto M, Salvi A, Schellong S, Sebbane M,
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11. Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, Cushman M, Goldenberg N,
Goldhaber SZ, Jenkins JS, Kline JA, Michaels AD, Thistlethwaite P,
Vedantham S, White RJ, Zierler BK; American Heart Association
Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and
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Circulation. 2012;126(7):e104. Circulation. 2012;125(11):e495.
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RELATO DE CASO
Cutis verticis gyrata secundária à paquidermoperiostose.
Relato de caso
Cutis verticis gyrata secondary to pachydermoperiostosis – case report
Danielle Ferreira Chagas1, Glícia Campanharo Malheiros1, Maria das Graças Barbosa de Abreu2, Liana Moura de
Almeida2
Recebido da Faculdade de Medicina de Campos, Campos dos Goytacazes, RJ, Brasil.
RESUMO
ABSTRACT
A cutis verticis gyrata é uma condição do couro cabeludo caracterizada por sulcos e dobras profundas, causando o espessamento
da pele que lhe dá uma aparência semelhante aos giros do córtex
cerebral. Pode ser congênita ou adquirida, e predomina no sexo
masculino. É classificada de acordo com sua etiologia primária
(essencial e não essencial) e secundária. Descrevemos aqui um
caso de cutis verticis gyrata secundária à paquidermoperiostose
em paciente do sexo masculino jovem, apresentando suas manifestações clínicas, laboratoriais e radiológicas. Estudo descritivo constando de relato de caso e revisão de literatura nas bases
de dados da Biblioteca Virtual de Saúde. Foram obtidos artigos originais científicos nas bases LILACS, SciELO, Scopus e
PubMed, buscando-se pelos descritores: “couro cabeludo”, “doenças da pele e do tecido conjuntivo”, “anormalidades da pele”
e “dermatopatias”. O limite temporal foi 2010 e as línguas escolhidas foram português, inglês, italiano, espanhol e francês.
Paciente do sexo masculino, 25 anos, apresentando hipertrofias
lineares em couro cabeludo, acompanhado de dor nas mãos, tornozelos e articulação coxofemoral. Presença de baqueteamento
digital e hiperidrose palmoplantar. Trata-se de uma doença rara
e progressiva, cuja avaliação clínica é essencial para definir a forma da cutis verticis gyrata e excluir outras síndromes associadas.
Cutis verticis gyrata (CVG) is a scalp condition characterized
by ridges and deep folds causing thickening of the skin, giving
an appearance similar to the cerebral cortex gyri. It can be
congenital or acquired, and predominates in males. It is classified
according to its primary and secondary etiology (essential and
non-essential). A case of Cutis verticis gyrata secondary to
pachydermoperiostosis (PQP) is described in a young male
patient, with its clinical, laboratory and radiological findings.
This is a descriptive study consisting of a case report and review
of literature on the Virtual Health Library databases (BVS).
Scientific original articles were obtained in LILAC, SciELO,
Scopus and PubMed databases, searching the keywords: “scalp”,
“skin and connective tissue diseases”, “skin abnormalities” and
“skin diseases” .The time limit was year 2010, and the languages
chosen were Portuguese, English, Italian, Spanish and French.
Male patient, 25 years old, with linear hypertrophy on the
scalp, accompanied by pain in the hands, ankles and hip joint.
Presence of digital clubbing, and palmoplantar hyperhidrosis. It
is a rare, progressive disease whose clinical assessment is essential
to define the type of cutis verticis gyrata, and to rule out other
associated syndromes.
Descritores: Dermatoses do couro cabeludo; Dermatopatias;
Anormalidades da pele; Humanos; Relatos de casos
Keywords: Scalp dermatoses; Skin diseases; Skin abnormalities;
Humans; Case reports
INTRODUÇÃO
1. Faculdade de Medicina de Campos, Campos dos Goytacazes, RJ, Brasil.
2. Conselho Federal de Medicina, Campos dos Goytacazes, RJ, Brasil.
Data de submissão: 01/06/2016 – Data de aceite: 02/06/2016
Conflito de interesse: não há.
Fonte de financiamento: não há.
Autor correspondente:
Glícia Campanharo Malheiros
Faculdade de Medicina de Campos
Rua Voluntários da Pátria, 105 – Centro
CEP: 28035-260 – Campos dos Goytacazes, RJ, Brasil
Tel.: (22) 99711-8820 – E-mail: [email protected]
© Sociedade Brasileira de Clínica Médica
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A cutis verticis gyrata (CVG) é uma doença rara, congênita
ou adquirida, caracterizada pelo excesso de pele no couro cabeludo, formando pregas cutâneas espessas de aspecto semelhante
aos giros do córtex cerebral. Trata-se de uma patologia de caráter
progressivo da pele e couro cabeludo, evidenciada por hipertrofia e flacidez da pele, formando pregas que podem ser a fonte de
um incômodo estético, social e funcional.(1)
Foi descrita pela primeira vez por Alibert em 1837 sob o
termo “cutis sulcata”. Unna deu-lhe o nome em 1907 de “cutis
verticis gyrata”. Em 1984, Garden e Robinson introduziram outras subclassificações, propondo que os casos primários fossem
subdivididos em essencial, com ausência de outras anomalias
associadas, e não essencial, em que outras anomalias estavam
presentes.(2)
A prevalência estimada de CVG é de um em 100 mil no sexo
masculino e 0,026 em 100 mil no sexo feminino. Clinicamente,
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Cutis verticis gyrata secundária à paquidermoperiostose
caracteriza-se por excesso de pele, formando pregas simétricas
no couro cabeludo que normalmente se estendem a partir do
vértice da região anteroposterior e também pode apresentar-se
de forma transversal na região occipital.(3) Geralmente, o quadro
clínico começa durante ou após a puberdade.(4)
Pode ser classificada em forma primária (não essencial e essencial) e secundária. A forma primária não essencial está relacionada aos pacientes com anormalidades neurológicas (retardo
mental, paralisia cerebral, epilepsia, encefalopatia e microcefalia) e/ou oftálmica (catarata congênita, cegueira, estrabismo e
retinite pigmentosa). A forma primária essencial é uma forma
extremamente rara e não está associada a tais anormalidades;
predomina em homens (associação cinco vezes mais frequente
em comparação com as mulheres).(4)
As causas de CVG secundária incluem acromegalia, paquidermoperiostose (PQP), psoríase, pênfigo crônico, mixedema,
amiloidose intradérmica, nevo cerebriforme, nevos melanocíticos congênitos, nevo lipomatoso, eczema discoide, acne conglobata, acantose nigricans, neurofibroma e síndrome de resistência
à insulina. Raramente ocorrem formas paraneoplásicas ou iatrogênicas, associadas ao uso de minoxidil, sífilis, lesões hamartomatosas, leucemia, tumores de hipófise, esclerose tuberosa e
aneurisma intracerebral.(5)
Pode também ocorrer em associação com várias síndromes
(Noonan, Beare-Stevenson, Ehlers-Danlos, Turner, do cromossomo X supranumerário, incluindo a síndrome de Klinefelter).
Assim, mesmo se tratando de uma doença rara, é importante a
exclusão de outras doenças tratáveis.(6)
O objetivo deste estudo foi descrever um caso de CVG secundária à PQP em paciente do sexo masculino jovem, apresentando suas manifestações clínicas, laboratoriais e radiológicas.
Estudo descritivo constando de relato de caso e revisão de
literatura nas bases de dados da Biblioteca Virtual de Saúde
(BVS). Foram obtidos artigos originais científicos nas bases
LILAC, Scientific Electronic Library Online (SciELO), Scopus
e PubMed, buscando-se pelos descritores: “couro cabeludo”,
“doen­ças da pele e do tecido conjuntivo”, “anormalidades da
pele” e “dermatopatias”. O limite temporal foi 2010 e as línguas
escolhidas foram português, inglês, italiano, espanhol e francês.
Foi obtida a autorização da direção do Hospital Escola Álvaro
Alvim (HEAA) para que se procedesse à coleta dos dados em
prontuários. A identidade do paciente foi preservada. O trabalho respeitou a resolução 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde (CNS).
RELATO DO CASO
Paciente do sexo masculino, 25 anos, pardo, natural e residente em São Fidélis (RJ), há 1 mês observou depressões lineares
em couro cabeludo com certa dor à palpação (Figura 1). Não
apresentava falhas no cabelo. Relatava dor nas mãos, tornozelos
e articulação coxofemoral. O desenvolvimento neuropsicomotor era normal. Nega outras comorbidades dignas de nota. Ao
exame físico, encontrava-se em bom estado geral. Presença de
baqueteamento digital e hiperidrose palmoplantar (Figura 2).
Foram solicitados exames complementares: hemograma: norRev Soc Bras Clin Med. 2017 jan-mar;15(1):54-7
RSBCM 15.1.indb 55
Figura 1. Cutis verticis gyrata. Alterações no couro cabeludo semelhante aos giros do cortéx cerebral.
Figura 2. Representação do baqueteamento digital.
mal; antígeno de superfície do vírus B da hepatite (HBsAg): não
reagente; anticorpo contra antígeno de superfície do vírus B da
hepatite (HBs anticorpo): reagente; HCV: não reagente; antígeno do core viral do vírus B da hepatite total (HBc total): não
reagente; HIV 1 e 2: não reagente. Não apresentava alterações
no exame radiográfico.
DISCUSSÃO
O paciente deste relato apresentava a forma de cutis verticis
gyrata (CVG) secundária à paquidermoperiostose (PQP), pois
apresentara alterações cutâneas espontâneas, sem história de
qualquer outra comorbidade, como, por exemplo, neurológicas
e oftalmológicas.(7)
Ao exame, o paciente apresentava couro cabeludo e região da
fronte hipertrofiada, o que causava flacidez da pele em ambos os
eixos, transversal e longitudinal. Na maioria dos casos relatados,
as lesões são indolores, diferente do nosso paciente que sentia
leve dor à palpação. Sintomas associados dependem da causa
subjacente em CVG secundário.(7)
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Chagas DF, Malheiros GC, Abreu MG, Almeida LM
A PQP uma genodermatose rara, benigna e está associada
ao baqueteamento digital, alterações cutâneas hipertróficas e
periostose de osso longos. Os principais achados são: baqueteamento dos dedos (devido ao aumento de partes moles);
formação óssea periosteal (principalmente ossos longos); espessamento da pele da face com aumento dos sulcos e da oleo­
sidade; ademais, a presença de numerosas lesões de hiperplasia sebácea, CVG e hiperidrose palmoplantar. Nosso paciente
apresentava todas as alterações citadas, exceto formação óssea
periosteal.(8)
A patogênese da PQP ainda é incerta com expressão autossômica dominante. Os homens são mais intensamente acometidos, iniciando-se, em geral, após a primeira década de vida ou
na idade adulta. Quanto à intensidade das manifestações, três
formas clínicas desta síndrome têm sido propostas: completa,
descrita por sulcos faciais proeminentes, CVG, baqueteamento
digital e osteoartropatia hipertrófica primária como no presente caso; incompleta, com ausência de espessamento cutâneo e
CVG; e frustra, com um ou mais sinais cutâneos, com alterações
esqueléticas mínimas ou ausentes.(8)
Não há tratamento específico para a doença e, para o controle dos sintomas articulares, as opções terapêuticas são: os
salicilatos, os anti-inflamatórios não hormonais, os corticoides sistêmicos e a colchicina. Também há relato de uso de
infliximabe (anticorpo monoclonal) em paciente com artrite
refratária.(8)
As três formas de CVG possuem um caráter progressivo e
evoluem lentamente, podendo apresentar recidiva após a cirurgia, porém o tratamento clínico mostrou baixa eficiência e, por
isto, a cirurgia ainda é o tratamento de escolha desta condição,
mas não impede a progressão da doença. A cirurgia pode ser
indicada também para correção de um desconforto estético,
psicológico e funcional.(9)
Várias técnicas cirúrgicas são estudadas, e a indicação depende da gravidade, da localização, do tamanho da lesão, da
doença subjacente e dos desejos do paciente. Pode ser efetuada
uma simples excisão com sutura direta (para formas localizadas
pequenas); ou a introdução de enxertos de pele no couro cabeludo saudável e a elevação de um retalho de avanço; ou enxerto
de pele imediatamente após a ressecção completa; ou ainda ressecção parcial dos segmentos hipertróficos. Retalhos cutâneos
de músculo ou retalhos livres, como o grande dorsal, também
foram descritos; também é possível realizar ressecções completas
dos excedentes de dobras cutâneas.(10)
O esquema de excisões deve considerar quatro elementos
principais: a posição das cicatrizes deve considerar a natureza
evolutiva da doença para permitir excisões futuras; deve absorver o excesso de pele em ambos os eixos; tem de ser capaz de
absorver na primeira intervenção o excesso de pele ao longo
de todo o couro cabeludo (frontal, parietal, temporal e occipital); e as incisões devem sempre respeitar a vascularização do
segmento.(10)
As investigações adequadas, incluindo o exame histopatológico, são necessárias para definir a etiologia. Os achados histológicos podem revelar uma estrutura da pele essencialmente nor56
RSBCM 15.1.indb 56
mal ou uma conjuntiva espessada com hipertrofia e hiperplasia
de estruturas anexas.(10)
O tratamento para CVG primária essencial pode ser sintomático ou cirúrgico. A orientação sobre cuidados de higiene
local é necessária para evitar o acúmulo de secreção com odor
desagradável. O tratamento cirúrgico pode ser realizado com o
objetivo de melhorar o aspecto clínico e a qualidade de vida do
paciente devido à aparência inestética.(11)
Diferentes técnicas têm sido citadas para o tratamento da
CVG primária que envolve a ressecção total da lesão e enxertia,
colocação de expansor de tecido na pele saudável, e enxerto posterior e ressecção parcial da porção abundante da lesão. Porém,
a principal modalidade de tratamento descrito envolve a excisão direta junto da expansão do couro cabeludo afetado seguido
de cobertura do defeito por meio de um retalho de avanço. O
número e a localização das incisões devem preservar a vascularização do couro cabeludo e levar em conta o caráter evolutivo
desta patologia.(11)
A CVG do couro cabeludo é uma doença rara e progressiva
responsável por uma deficiência estética e social, daí a importância de seu diagnóstico. A avaliação clínica é essencial para definir
a forma da CVG (primária essencial e não essencial e secundária) e excluir outras comorbidades possivelmente associadas
com o início da doença. O tratamento de escolha é a cirurgia
por excisão das áreas da pele hipertróficas e retensionamento do
couro cabeludo nos planos longitudinal e transversal. A cirurgia
corretiva é de grande valia no tratamento destes pacientes visto
seu já referido comprometimento estético e social. As excisões
devem levar em conta principalmente a anatomia vascular do
couro cabeludo e a natureza iterativa da cirurgia.
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RELATO DE CASO
Linfadenite recorrente. Caso clínico
Recurrent lymphadenitis. Case report
Yahia Abuowda1, Filipa Pedro1, Marta Valentim1, Nuno Craveiro1, José Ramalho1, Ana Alves Oliveira1, Cristina Santos1
Recebido do Hospital Distrital de Santarém, Santarém, Portugal.
RESUMO
INTRODUÇÃO
A imunodeficiência de variável comum é uma imunodeficiência primária de apresentação heterogênea, consistindo em um
défice em imunoglobulinas. É caracterizada por infeções de repetição e predisposição para doenças autoimunes, granulomatosas e neo­plásicas. Os autores apresentam o caso clínico de um
doente com imunodeficiência comum variável manifestada por
infeções cutâneas de repetição e linfadenite recorrente. Este caso
tem como objetivo alertar para os aspetos clínicos desta imunodeficiência, a fim de permitir seu diagnóstico precoce, evitando-se
prognósticos desfavoráveis.
A imunodeficiência de variável comum (IVC) é uma doença caracterizada por um défice quantitativo de imunoglobulinas
séricas, resultando em uma maior suscetibilidade a infeções e
predisposição para o desenvolvimento de doenças autoimunes,
granulomatosas e neoplásicas.(1) É caracterizada por uma diminuição dos níveis séricos de IgG e IgA e/ou IgM, assim como
diminuição de anticorpos específicos, sendo o diagnóstico realizado
após exclusão de outras causas de hipogamaglobulinemia.(2,3)
Trata-se de uma forma relativamente frequente de imunodeficiência, daí o termo “comum”, sendo a imunodeficiência primária mais comum depois da deficiência de IgA, com incidência
que varia de 1:10 mil até 1:150 mil, parecendo ser mais comum
nos países do norte da Europa. Representa um grupo heterogêneo de doenças imunológicas de etiologia desconhecida, afetando igualmente ambos os sexos. O grau e o tipo de deficiência de
imunoglobulinas séricas, assim como o percurso clínico, variam
de doente para doente, daí o termo “variável”.(4-6) Os sintomas
podem aparecer na infância ou a partir da segunda década de
vida.(7,8) O diagnóstico é normalmente tardio, com um atraso
de 4 a 9 anos após o início dos sintomas, sendo frequente a
presença de doença pulmonar crônica no momento do diagnóstico.(6) Trata-se de um diagnóstico de exclusão, e seu tratamento
consiste na administração, por via endovenosa ou subcutânea,
de imunoglobulina, com o objetivo de prevenir infeções e evitar
sequelas, nomeadamente as pulmonares. As complicações sistêmicas que esta entidade apresenta, a médio e longo prazos,
tornam seu diagnóstico precoce extremamente importante.(6,8,9)
Descritores: Imunodeficiência de variável comum; Agamaglobulinemia; Linfadenite; Humanos; Relatos de casos
ABSTRACT
Common variable immunodeficiency is a primary immunodeficiency
with a heterogeneous presentation, characterized by decreased
immunoglobulin levels. It is characterized by recurrent infections,
predisposition to autoimmune, granulomatous and neoplastic
diseases. The authors report a case of a patient with common
variable immunodeficiency and history of skin infections and
recurrent lymphadenitis. This case report aims to draw the
attention to the clinical aspects of this immunodeficiency, in
order to promote an early diagnosis, avoiding poor outcomes.
Keywords:
Common
variable
immunodeficiency;
Agammaglobulinemia; Lymphadenitis; Humans; Case reports
CASO CLÍNICO
Departamento Medicina Interna - III, Hospital Distrital de Santarém, Santarém,
Portugal.
Data de submissão: 29/08/2016 – Data de aceite: 31/08/2016
Fonte de financiamento: não há.
Conflito de interesse: não há.
Endereço para correspondência:
Yahia Abuowda
Avenida Bernardo Santareno, 2005-177
Santarém, Portugal
Tel.: 00351968226743 − E-mail: [email protected]
© Sociedade Brasileira de Clínica Médica
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Doente do sexo masculino, de 39 anos, trabalhador em pecuária, internado em uma enfermaria de medicina por um quadro de febre, tosse e infiltrado intersticial no terço superior do
campo pulmonar direito na radiografia de tórax. Tratava-se de
um doente com história de infeções cutâneas frequentes após
traumas banais. Desde os 28 anos, apresentava adenopatias inguinais volumosas, uma delas ressecada e cujo exame histológico
revelou linfadenite reativa. Por suspeita de doença linfoproliferativa foi submetido à biópsia óssea, que mostrou hiperplasia
linfoide atípica. Negava história de medicação crônica ou hábitos tabágicos. Negava história familiar de infeções recorrentes.
Ao exame objetivo, à data da admissão hospitalar, destaca­
vam-se um bom estado geral e ausência de candidíase oral. Quanto aos sinais vitais, apresentava temperatura axilar de 37,8°C, frequência cardíaca de 70bpm, pressão arterial de 125/70mmHg,
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Linfadenite recorrente
encontrando-se eupneico em ar ambiente. À auscultação cardiopulmonar apresentava fervores subcrepitantes à direita e tons
cardíacos rítmicos e sem sopros audíveis. Eram palpáveis as adenopatias de pequenas dimensões supraclaviculares e inguinais,
e uma aparente esplenomagália com o bordo inferior do baço a
1cm do rebordo costal inferior esquerdo.
Dos exames complementares realizados, salienta-se a presença de uma ligeira leucocitose com neutrofilia e de uma elevação
da proteína C-reativa (23,3mg/dL), e de enzimas hepática e função tiroideia normais. A radiografia de tórax revelou um infiltrado intersticial no terço superior do campo pulmonar direito
sugestivo de processo pneumônico. Todos os exames microbacteriológicos realizados foram negativos (hemoculturas e pesquisa
do antígeno urinário da Legionella e pneumococo). Cumpriu
curso de antibioterapia com amoxicilina e ácido clavulânico,
com boa resposta.
Dado a história prévia do doente, foram realizados outros
exames complementares, bem como revistos os exames an­teriores.
Destaca-se a tomografia computorizada toraco-abdomino-pél­
vico, que revelou adenopatias supraclaviculares, axilares, pré-traqueais, sem derrame pleural, adenopatias lombo-aórticas,
célio-mesentéricas e inguinais, e esplenomegália. Prova de tuber­
culina foi negativa, velocidade de sedimentação de 1mm/h, serologias para toxoplasma, rubéola, citomegalovírus (CMV), vírus
de Epstein-Barr (EBV), vírus T-linfotrópico humano (HTLV),
hepatites A, B e C, HIV, brucela e teste do laboratório de pesquisa de doenças venéreas (VDRL, do inglês: Veneral Disease
Research Laboratories) foram negativos. Marcadores tumorais e
enzima de conversão da angiotensina foram normais. Anticorpos antinucleares e anti-dsDNA igualmente negativos. Complemento normal e alfa-1 antitripsina normal. Fórmula linfocitária
com normal relação CD4/CD8. Provas de função respiratória
também normais.
A electroforese das proteínas plasmáticas revelou hipogamaglobulinemia de 6,5% (o valor normal é entre 8 e 15%), e a
imu­noelectroforese sérica confirmou a presença de pan-hipogamaglobulinemia, com todas as imunoglobulinas valores apresentando no limite ou abaixo do limiar de normalidade, em dois
doseamentos. No primeiro doseamento, a IgA foi de 14mg/dL
(o valor normal é entre 63 e 484mg/dL), a IgM de 22 mg/dL
(o valor normal é entre 22 e 240mg/dL) e a IgG de 329 (o valor
normal é entre 540 e 2.034mg/dL). No segundo doseamento, a
IgA foi de 10 mg/dL, a IgM de 24mg/dL e a IgG de 262mg/dL.
Para complementar o estudo imunológico, foi ainda realizado o doseamento de anticorpos específicos contra antígenos
proteicos e polissacarídeos, que mostrou resposta deficiente contra o toxoide tetânico e polissacarídeo da cápsula de pneumococo. Perante o quadro clínico, anamnese e exames laboratoriais,
foi feito o diagnóstico de IVC e foi indicada a reposição com
imunoglobulina humana.
imunodeficiência (fármacos, infeções, neoplasias, alterações genéticas ou outras doenças sistémicas), podemos afirmar que estamos diante de um caso de imunodeficiência comum variável.
Este caso destaca a necessidade de uma investigação adequada das causas de linfandenite e infeções cutâneas de repetição,
sendo a IVC uma entidade a ser considerada no diagnóstico diferencial, ainda que as causas oncológicas e infecciosas de linfandenite sejam mais frequentes. Demostra ainda como uma banal
pneumonia adquirida na comunidade pode ser uma manifestação de uma patologia grave. A realização de uma boa história
clínica permitiu suspeitar da presença de uma imunodeficiência.
O diagnóstico precoce de IVC foi essencial, pois seu tratamento
permite a prevenção de pneumonias de repetição, evitando sequelas estruturais no parênquima pulmonar (bronquiectasias).(6,7)
Os fatores de mau prognóstico dos doentes com imunodeficiência comum variável são a presença de bronquiectasias,
doença pulmonar crônica, doenças autoimunes ou neoplásicas
e imunodeficiência celular.(7,10) A sobrevida esperada, 20 anos
após o diagnóstico, é de 64% para o sexo masculino e 67% para
o feminino, comparativamente à da população geral (92% e
94%, respetivamente).(10) No caso que relatamos, o diagnóstico
foi prévio ao desenvolvimento destas complicações, permitindo
prever um prognóstico mais favorável.
Em uma série que incluiu 248 doentes seguidos durante o
período de 1 a 25 anos, verificou-se que a principal causa de
morte foi o linfoma. Outras causas encontradas foram: cor pulmonale associada à infeção pulmonar crônica, insuficiência hepática associada à hepatite vírica ou hepatite autoimune, e má
nutrição associada à doença intestinal inflamatória. Os fatores
relacionados com mortalidade, nesta série, foram níveis séricos
baixos de IgG, proliferação deficiente de células T em resposta
à fito-hemaglutinina e baixa porcentagem sérica de células B.(10)
De referir que os doentes com infiltração linfocítica orgânica
(enteropatia linfocítica, granulomas, hepatomegalia inexplicada, linfoadenopatia persistente, esplenomegalia e pneumonite
intersticial linfoide) têm alto risco para desenvolver linfoma,
segundo o Registo Europeu de Imunodeficiências de Variável
Comum , sendo esta a principal causa de morte.
DISCUSSÃO
REFERÊNCIAS
Perante a idade de aparecimento das adenopatias, as infeções
cutâneas bacterianas recorrentes, a ausência de infeções oportunistas, a hipogamaglobulinemia e a exclusão de outra causa de
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RSBCM 15.1.indb 59
CONCLUSÃO
Este caso foi um exemplo de que nem sempre a presença de
adenomegalias se associa apenas a doença linfoproliferativa ou
infecciosa, e que a imunodeficiência de variável comum é uma
causa a ser considerada num enquadramento clínico e laboratorial apropriado. A identificação precoce desta patologia permite
o início do tratamento adequado, melhorando a qualidade de
vida dos doentes e prevenindo algumas complicações. É essencial acompanhar a evolução da doença, com ênfase na vigilância do aparecimento de patologias associadas, nomeadamente
doen­ças autoimunes, granulomatosas e neoplásicas (das quais se
destacam as linfoproliferativas).
59
18/04/2017 12:03:24
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ARTIGO DE REVISÃO
Pruritus in cholestasis
Prurido na colestase
Ramiro Anthero de Azevedo1, Fernanda Yuri Takamatsu1, Mário Kondo1, Maria Lúcia Gomes Ferraz1, Regina Helena
Guedes da Motta Mattar1, Silmara da Costa Pereira Cestari1, Alcides Augusto Salzedas Netto1, Paulo Victor Sgobbi
de Souza1, Wladimir Bocca Vieira de Rezende Pinto1, Flávio Moura Rezende Filho1, Acary Souza Bulle Oliveira1
Received from Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil.
ABSTRACT
Pruritus represents one of the main clinical complaints in medical
practice, and leads to significant impairment of life quality and
some discomfort. Although the knowledge of its main primary
and secondary etiologies is well-established in Internal Medicine,
especially in Hepatology, its pathophysiological basis and specific
therapeutic-directed approaches are still very complex and need
a proper systematization for comprehension. This review aims
to present the main current themes regarding the main clinical,
pathophysiological, therapeutical and management aspects
of cholestasis-associated pruritus. METHODS: The authors
performed a wide review of practical clinical guidelines, review
articles and original articles from manuscripts published and
indexed in PubMed. CONCLUSIONS: Pruritus in cholestasis
represents a complex symptom in clinical practice and can be
secondary to different pathophysiological mechanisms; its early
recognition allows a proper therapeutic approach in most cases.
Keywords: Cholestasis/complications; Pruritus/etiology;
Skin/innervation; Antipruritics/therapeutic use; Neuralgia/
pathophysiology; Review
RESUMO
O prurido representa uma das principais queixas clínicas na
prática médica e origina importante comprometimento da qualidade de vida, além de desconforto. Apesar de suas principais
etiologias primárias e secundárias serem de conhecimento bem
estabelecido na Clínica Médica, em especial na Hepatologia,
suas bases fisiopatológicas e os princípios da terapêutica espe-
1. Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil.
Received on: 12/07/2017 – Accepted on: 23/11/2016
Financial disclosure: none.
Conflict of interest: none.
Corresponding author:
Wladimir Bocca Vieira de Rezende Pinto
Department of Neurology and Neurosurgery, Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP) − Estado de Israel Street, 899 − Vila Clementino
Zip code: 04022-002 − São Paulo, SP, Brazil
Phone: +55 (11) 5083-1051 − E-mail: [email protected]
© Sociedade Brasileira de Clínica Médica
Rev Soc Bras Clin Med. 2017 jan-mar;15(1):61-7
RSBCM 15.1.indb 61
cífica direcionada são bastante complexos e necessitam uma sistematização adequada para sua compreensão apropriada. Esta
revisão objetiva abordar os principais temas atuais referentes às
bases clínicas, fisiopatológicas, terapêuticas e de manejo do prurido relacionados à colestase. Os autores realizaram ampla revisão em diretrizes clínicas práticas, artigos de revisão e publicações
originais de artigos publicados e indexados na base PubMed. O
prurido na colestase representa um sintoma complexo na prática
clínica e pode decorrer de diferentes mecanismos fisiopatológicos secundários. Seu reconhecimento precoce possibilita a abordagem terapêutica apropriada na maioria dos casos.
Descritores: Colestase/complicações; Prurido/etiologia; Pele/
iner­vação; Antipruriginosos/uso terapêutico; Neuralgia/fisiopatologia; Revisão
INTRODUCTION
Pruritus (derived from the latin word pluritu) can be defined
as an uncomfortable sensation in the skin which generates the need
of scratching to produce symptoms relief. It represents one of the
most common dermatological complaints in clinical practice.
In some cases, pruritus represents a primary dermatological
disease sign, however in other cases may represent the presenting
symptoms of a complex or severe systemic disease. Particularly
in cholestasis, pruritus represents one of the most common
general clinical complications, which leads to a complex mixture
of unpleasant and debilitating symptoms, and low quality of life
for patients and relatives.(1)
Although most advances in Neurophysiology, Biochemistry
and Molecular Biology have provided a better understanding
of the main neural pathways and its neurochemical mediators
involved in the pruritus sensation, itching in cholestasis remains
in many cases a prominent challenge for clinicians, which justifies the need for providing a broad clinical and basic review in
this area.
CLINICAL FEATURES
Pruritus may arise in the context of acute and chronic
cholestasis of intrahepatic or extrahepatic origin, occurring
in 20% to 50% of icteric patients. It is a common symptom
observed in hepatobiliary disorders, particularly in those related
to cholestasis,(2-4) which makes its prevalence variable among
liver diseases, ranging from 5% in chronic hepatitis C virus
61
18/04/2017 12:03:24
Azevedo RA, Takamatsu FY, Kondo M, Ferraz ML, Mattar RH, Cestari SC, Salzedas Netto AA, Souza PV,
Pinto WB, Rezende Filho FM, Oliveira AS
infection to 70% in primary biliary cirrhosis. Surprisingly,
there is no correlation between severity of liver disorders and
cholestasis and pruritus intensity.(5) In patients with chronic
cholestasis, pruritus may represent the presenting symptom,
arising years before any other classic clinical and laboratory
markers of hepatic dysfunction.(6)
Pruritus can be localized or generalized, continuous or
intermittent, and can sometimes be represented by a complaint
of burning, tingling or pricking sensations on the skin.(7) Most
cases start generally in the palms of the hands and soles of the
feet, progressing to the extensor surface of the upper limbs, face
and upper region of the trunk. Its severity can also be graded
from mild to severe. In mild presentations, it rarely means
some degree of compromise in individual daily activities, which
is more common in severe cases that also compromise sleep
patterns and causes depression and low quality of life in some
cases. In the most severe and refractory cases, it can sometimes
lead to suicide attempts.(1)
Pruritus can vary day by day and be more intense during the
evenings and late afternoon,(7-11) and excessive hot and humid
weather exacerbates its symptoms,(1) as well as dietary changes
with meals rich in carbohydrates and the use of tight clothes.(12)
It is also well-established that acute stress and psycho-emotional
situations can trigger or exacerbate its severity.(1,13) It is more
intense in female patients and exacerbated during menstruation,
pregnancy and estrogen use, suggesting a major role of female
hormones with the genesis of pruritus.(14)
Chronic pruritus and vigorous scratching can lead to skin
complications such as abrasions, folliculitis, prurigo nodularis
and lichenification.(1) It is of difficult relief leading the patient
to rub the affected area(15) or even leading to the use of sharp
tools, like brushes, forks, knives and screwdrivers to promote
abrasions to obtain some degree of improvement.(6) It generally
regresses when liver failure begins(3,6) and does not have a linear
correlation with alkaline phosphatase serum levels, gammaglutamyl transferase, bilirubin or serum concentrations of
bile salts. Among individuals with pruritus, 11% present with
refractory sensation with no relief of symptoms,(16) and in cases
with cholestasis its severity and refractoriness represent a formal
indication of liver transplantion.(1,17,18)
Regarding pediatric patients, pruritus may arise early; however,
before six months of age, because of motor incoordination, the
typical response of scratching is not observed, presenting mainly
by irritability, and after seven months of age beginning with
scratches in the ears and face and risk of secondary infections
of the skin.
ETIOPATHOGENESIS
Despite the major advances in the last 15 years in the study
of pruritus, its etiopathogenesis in the cholestasis remains
poorly understood.(10,11,19,20) There are many theories concerning
mechanisms and chemical mediators (Figure 1). As it occurs
with other sensory modalities, like pain, burning, touch and
pressure, pruritus is transmitted from peripheral regions in
free nerve terminals in the nociceptors at the dermoepithelial
62
RSBCM 15.1.indb 62
junction. The polymodal nociceptor is responsive to cold,
hot, chemical and mechanical stimuli by means of amyelinic
C-fibers, with high excitability threshold and low velocity.
Pruritus sensation is transmitted from the skin by two
different neuropathways by activation of polymodal nociceptors:
one by pruritus-selective histamine-actived C-fibers, and another
by general C-fibers, non-activated by histamine.(21) These fibers
project to the second order neuron in the posterior cord in spinal
cord and that to a third neuron in the thalamus by means of the
spinothalamic tracts.(22) From this point on, pruritus sensation
is transmitted to different brain regions linked with sensory,
behavioral, memory and other modalities.(13,23) Synapsis between
the first and second order neurons is mediated by glutamate
and natriuretic peptide B (Nppb), while between the second
and third neurons involves glutamate and gastrin releasing
peptide (GRP).(11,19,23) However, the most common type of
C-fiber is a polymodal nociceptor involved in mechanical and
thermic stimuli transmission without permanent activation by
histamine and related to pain processing.(24) It also establishes
synapsis with Bhlbb5 interneuron that after activation inhibits
the second neuron from the main pruritus pathway, avoiding
its excitability.(25) There is also some evidence pointing to the
existence of a population of mechanosensitive myelinic A-fibers
in the pruritus neurotransmission.(26) Thermal, chemical and
scratch stimuli can also inhibit the classic pruritus pathway.(27)
Scratching motor response involves a sequential, alternating
and complex activation of sensory and cortical areas,(28) many of
them also involved in pain processing. Thus, it is widely proved
that pain and pruritus result from different patterns of activation
of similar cortical and subcortical areas.(13) Neuroimaging
studies disclose that the periaqueductal gray matter involved in
endogenous modulation of pain can also be involved in central
inhibition of pruritus by pain stimuli.(13) Thus, pruritus central
and peripheral pathways are highly susceptible to inhibitory
control by polymodal mechanosensitive neurons.(19)
The nociceptors are sensitive to various endogenous or
exogenous substances, called pruritogens, such as acethylcholine
(ACh), calcitonin-gene related peptide (CGRP), corticotropinreleasing hormone (CRH) and pro-opiomelanocortin (POMC),
cytokines, endocannabinoids, endothelin (ET), endovanilloids,
eicosanoids, histamine, braykinin, prostaglandin E2 (PGE2),
neutrophilins, kalicrein, proteases, leukotriene B4, neurokinin
A, neuropeptide/substance P, neurotrophins, opioids, vasoactive
intestinal peptide (VIP), and thromboxane A2.(13,19) Such
pruritogens interact with their respective receptors on nerve
terminals such as histamine, active proteinase PRA2,
interleukin-31, transient vanilloid potential (TRPV1) and ankyrin
transient potential (TRPA1), GRP and Mas-related G protein
(Mrgp), which potentiate pain and pruritus transmissions.(27,29)
In chronic cholestatic or non-cholestatic liver disease, a number
of substances accumulate, including nitric oxide, endothelin 1
(ET1), thromboxane A2, leukotrienes, tissue growth factor,
prostaglandin, calcitonin-gene related peptide, substance P (SP),
vasoactive intestinal peptide, histamine and endocannabinoids.(30-32)
After local stimulation, there is local release of SP and CGRP
that promote degranulation of histamine by local mastocytes.
Despite the levels of histamine being higher in cholestatic
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Prurido na colestase
E
D
C
A
B
F
Figure 1. Etiopathogenesis and treatment of pruritus in cholestasis. The activation of free nerve terminal endings (A)
in the epidermis generates sensitive “inputs” of pruritus, transmitted by C fibers of neurons with its cell bodies and nucleus in the dorsal root ganglion (B). The dorsal root ganglion cells make synapse with intramedullary neurons, whose
extensions intersect to the opposite side and form the spinothalamic tract (C), which, in turn, projects to the thalamus
(D). From the thalamus, the information is relayed to the sensory cortex (E) and other cortical brain areas related to
judgment, emotion, reward and memory. The substances involved in the stimulation of free nerve terminal endings in
cholestasis include bile salts, the lysophosphatidic acid (LPA), endothelin 1 and substance P, but dry skin was identified
as a significant factor. Mast cells of the dermis (F) release histamine and other inflammatory mediators in response to
substances released by the peripheral nervous system, a process that results in positive feedback for the itching sensation.
In the central nervous system, the increase in opioid tone and dysregulation of serotoninergic transmission contribute
to increase pruritus. The therapeutic approach is to reduce the levels of pruritogenic substances in the body, increasing
its excretion (cholestyramine, colestipol) or metabolism (rifampicin). Opioid antagonists (naloxone, naltrexone, nalmefene, propofol) and selective serotonin reuptake inhibitors participate in central sensitization.
chronic liver disease patients, other neuromediators also play
important roles in pruritus genesis.(19,33,34) Moreover, different
studies suggest that neither the mastocyte density in skin nor the
nerve terminals contribute to cholestastic pruritus.(35) Dry skin
can directly be a cause of pruritus.(29) SP is directly implicated in
pain and pruritus signal transduction, but with no correlation
of its serum levels to the severity or occurrence of pruritus.(33)
SP can also stimulate the release of pruritogen compounds of
keratinocytes, endothelial cells and immune system humoral
compounds.(27) ET1 activates mechanosensitive C-fibers causing
pain and pruritus.(36)
Despite being one of the main contents of bile, bile salts
are not directly the cause of pruritus, as its serum, urinary and
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RSBCM 15.1.indb 63
skin concentrations do not correlate with pruritus intensity
and differentiate them from individuals with or without
pruritus, representing only mediators in this process.(15,34,37)
There are evidences that in cholestasis there is an increase in
opioid system participation and this plays a major role as a
central mechanism in pruritus. The reason for the modified
central neurotransmission in cholestasis is unknown, but it is
suspected that methionine, encephalin and leucine released in
high levels after liver dysfunction may play important roles.(6)
Endogenous opioids seem to participate in the modulation
and perception of pruritus, but not directly as a causative
factor.(11,15) Cholestasis may change serotonin homeostasis and
change pruritus change and perception, but not as a direct
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Azevedo RA, Takamatsu FY, Kondo M, Ferraz ML, Mattar RH, Cestari SC, Salzedas Netto AA, Souza PV,
Pinto WB, Rezende Filho FM, Oliveira AS
causative factor.(11,15,37) Pruritus can also be initiated and
potentiated by activation of lysophosphatidic acid receptors
(LPA),(11) with high serum levels of LPA found in patients
with cholestastic pruritus.(15) Autotaxin (ATX) mediates the
production of LPA by the hydrolysis of lisophosphatilcholine
into LPA. Serum ATX activity in cholestatic patients is elevated
in any cause of cholestasis, suggesting a major role of ATX
and LPA products in pruritus.(19,20,33,37,38) ATX production
occurs in many tissues,(39) however the main site responsible
for cholestatic pruritus is unknown, despite the high suspicion
indexes pointing to intestinal origin. Other studies suggest the
hypothesis of participation of the bile with the X factor as a
stimulating production factor for ATX.(11)
Recently, it has been suggested that bile salts, endogenous
opioids and LPA act together in pruritus transmission. In this
simplified model, bile salts activate skin mastocytes TGR5
receptors and those from terminal nerves inducing pruritus.(29)
Nerve terminals are also stimulated by LPA that exacerbates
pruritus intensity. On the other hand, local mastocytes release
local opioids that bring analgesia and enhance pruritus.(18) Also
in the skin level the interaction of nerve cell and mastocytes, SP,
ET1 and neural growth factors released by the nerve terminals
stimulate mastocytes that release inflammatory mediators
(leukotrienes, prostaglandins and tumor necrosis factor-alpha)
and histamine, which release more enhancing factors and
promote further mastocyte activation.(12)
TREATMENT
Treatment of cholestasis-related pruritus should take in
consideration the pathophysiological aspects and, thus, properly
direct therapeutic measures with general approaches and specific
directed drugs. The general treatment starts with skin hydration
to prevent dryness, which perpetuates the pruritus stimulus
when present. Another important approach is to maintain the
nails cut and to wear gloves, long sleeves, stockings and collars,
mainly during the night, to prevent secondary infections and
nodularis pruritus.(14)
Drug therapy aims to reduce the amount of pruritogenic
substances and mediators in the blood and tissues. The ion
exchange resins or chelating substances, such as cholestyramine
and colestipol, administered orally, although being hydrophilic,
are insoluble in water, by binding to bile acids and other organic
components, thus preventing absorption and promoting faecal
excretion.
Cholestyramine is administered at a dose of 0.25-0.5g/kg
per day (maximum of 16g per day), divided into three to four
times a day; it should be taken 20 to 30 minutes before and
after meals in patients having an intact gallbladder8, adequately
mixed and diluted in water or a fruit juice1. The recommended
dosing for adults is an envelope of the product (4g per envelope)
diluted in 100mL of water. Cholestyramine interferes with the
bioavailability of various drugs, such as ursodeoxycholic acid,
thyroxine, digoxin and oral contraceptives, and fat soluble
vitamins. Therefore, it is prudent to wait a 4-hour interval
between administration of cholestyramine and other drugs.(2)
64
RSBCM 15.1.indb 64
The main side effect is constipation, but diarrhea, steatorrhea
and decreased calcium absorption can also occur, and fat soluble
vitamins should be monitored during drug administration. It is
difficult to maintain such treatment in childhood because of the
low use index.(7) Due to its high cost, the mixture of aluminum
hydroxide (1 tablespoon) and wheat bran (1 tablespoon) can be
alternatively recommended, the effect of which is similar to that
of cholestyramine.
The drugs which activate the liver microsomal oxidative
system, leading to increase of the metabolism and excretion
of endogenous pruritogenic substances are phenobarbital and
rifampicin. Phenobarbital seems to have only sedative effects,
not directly acting against itching. The normal dose is 2 to 5mg/kg
per day. Rifampicin may be effective in relieving itching, and
induce laboratory improvement, mainly in gama-glutamyl
transferase, particularly in children, when used at a dose of
10mg/kg per day divided into two doses.(40) The maximum dose
is 600mg. The mechanism responsible for its activation seems to
be the activation of cytochrome P450 monooxygenase, which
promotes 6-alpha hydroxylation of bile acids and stimulation
of their renal excretion.(41) However, there might be changes in
hepatic transaminases, gama-glutamyl transferase, bilirubin and
phosphatase alkaline due to hepatotoxicity and even to other side
effects, such as idiosyncratic hypersensitivity reactions (myalgia,
fever, headache, arthralgia and gastrointestinal manifestations)
and bone marrow depression.
The ursodeoxycholic acid or ursodiol is a hydrophilic bile
acid that, when administered for prolonged periods, changes the
proportion of endogenous bile salts and decreases the amount of
those most harmful to the hepatocyte; moreover, it has choleretic
and immunomodulatory effects. The dose is 10 to 15mg/kg per
day (maximum 500mg/m2 per day), with diarrhea being the
most common side effect on the initiation of treatment.(3) For
the early treatment of cholestasis pruritus in pediatric patients,
besides the general measures, ursodeoxycholic acid is associated,
followed by rifampicin.
On the other hand, as it is widely known, itching can be
of central origin and in the case of cholestasis the opiodergyc
and serotonergic systems are hyperstimulated. Therefore,
antagonistic drugs that act in such systems have their practical
applicability in the treatment of such symptom. Serotonin
reuptake inhibitors have been used secondarily for this purpose.
Sertraline at a dose of 75 to 100mg per day has been effective for
the control of pruritus, and some authors believe it should be
recommended as a first-line treatment,(42) starting at low doses
of 25mg per day and gradually increasing every 4 to 5 days.(10)
Opioid receptor antagonists have been used to prevent
the central stimulation, being mainly represented by naloxone,
naltrexone, nalmefene and propofol. Naloxone should be
administered intravenously (IV), intramuscularly (IM), or
subcutaneously (SC), and is very useful in the emergency treatment
for poisoning by opiates or respiratory depression, and must be
prepared daily. Its recommended dose for the itching process is
2mcg/kg per minute in continuous IV infusion, with decrease
in pruritus, but not complete remission of symptoms.(43)
Naltrexone, used for treatment in obese, alcoholics and drug
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abuse’ patients, may be administered orally, but nausea and
opioid withdrawal symptoms (asthenia, irritability, insomnia,
hypertension, weight loss, arthralgia and myalgia) often occur.
The dose for adults is 50mg per day or 100mg in alternate days,
but must begin with 25mg to decrease the risk of side effects.
There is no definite dose for pediatric patients in practice,
ranging from 1 to 2mg/kg per day in a single dose.(44) Nalmefene
is chemically similar to naloxone, with the advantages of its oral
bioavailability, the most powerful antagonistic action, slower
metabolism and longer half-life, with doses of 0.25mcg/kg,(45,46)
but it is not routinely available in the market. Propofol is a
powerful anesthetic agent of short duration that relieves itching
caused by morphine and cholestasis due to its hypnotic action
and depression of ventral and dorsal spinal cord excitability in
doses ranging from 1.5 to 2mg/kg per day.(47) Ondansetron, a
serotonin antagonistic drug, relieves severe itching when applied
intravenously, but remaining for hours, and with pediatric
dosing of 0.1mg/kg (up to 4mg), IV, and over 12 years of age
with up to 8mg.(48,49)
More recent studies suggest that ursodeoxycholic acid
should be used in those conditions in which benefit is proven
for treatment of the underlying condition, and can be
gradually associated with other therapeutic options, including
cholestyramine, rifampicin, naltrexone and sertraline. The
introduction and general doses of such drugs depend mainly on
tolerability and adverse effects profile.(1,3,4,10,15,34,37)
Other measures, such as plasmapheresis, phototherapy,
antihistamines, anabolic androgens, local or systemic anesthetics
(lidocaine), corticosteroids and diets do not represent, in
most cases, good cost-benefit ratio drugs compared to most
complications and benefits. Phototherapy has been used for
over two decades in the treatment of pruritus, with useful
results in many dermatological and systemic conditions,
such as cholestasis. Its various methods include ultraviolet B
(UVB), narrowband UVB (NB), ultraviolet A (UVA) with
photochemotherapy with systemic or topically administered
psoralen. Currently, it has been shown that NB is safer and
can be as effective as UVB and UVA photochemotherapy in
the treatment of pruritus, with clinical remission of up to 18
months. The mechanisms proposed for phototherapy include
chemical modification of the causative agents and the change in
skin sensitivity to such agents.(50)
The molecular adsorbent recirculating system (MARS
procedure) is an extracorporeal hemofiltration system using a
20% human albumin-enriched dialysate to remove albuminbound substances in patients with liver failure. These devices
are based on the concept that albumin is a complex molecule
with a plethora of physiological functions besides the oncotic
properties.(51) The albumin within the circuit binds protein
bound molecules, including bilirubin and bile acids, from the
patient.(51) These devices are designed to provide additional
detoxification functions. Several studies have confirmed that
the use of these devices can remove inflammatory molecules,
reduce NO, and improve systemic and hepatic hemodynamics
in cases of severe hepatic encephalopathy.(51) A recent one
reports the use of MARS in patients with chronic cholestatic
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liver disease or chronic liver graft rejection.(52) Two MARS
sessions were performed in most patients (either one day
apart or in consecutive days). Pruritus dramatically decreased
immediately after the procedure (by 72% as assessed by visual
analog score) and partially resumed after 30 days but its
severity was still significantly lower as compared to baseline
(by 51%). This improvement was observed in all but one
patient, and was associated with a significant decrease in serum
markers of cholestasis, including bile acids. The magnitude
of pruritus improvement correlated negatively with baseline
serum bile acid and cholesterol levels. No major side effects
were observed. Surprisingly, a number of patients remained
virtually free of pruritus after a prolonged follow-up (up to
8.6 years). In conclusion, albumin dialysis appears to have a
real place in the management of resistant pruritus. However,
efficacy is only transient in most cases and, before using this
sophisticated invasive treatment modality that has a high cost
and potential side effects, it is recommended to use a stepwise
medical approach (including optimized administration of the
different drugs). Thus, the indication to use invasive procedures
should be largely restricted and include only patients with severe
intractable pruritus resistant to medical treatment that have a
major reduction in quality of life, and be mainly used as an
alternative or bridge to liver transplantation.(35)
In childhood, in those cases where the liver function is
preserved and the possibilities of drug therapy is exhausted, a
surgical approach is suggested for the improvement of pruritus.
This approach seeks to interrupt the enterohepatic circulation
of bile, and to allow it to be eliminated in the feces or through
stomas. The techniques used are the internal or external
partial biliary diversions. When being used as a treatment for
progressive intrahepatic familial cholestasis types 1 and 2, it has
been shown to provide good results in non-cirrhotic patients,
with improvement of pruritus, normalization of synthetic liver
function, lipid metabolism improvement and better growth
curve in children.(53)
The internal partial biliary shunt can be performed in two
patterns. A cholecisto-jejuno-cholo-anastomosis with segmental
enterectomy of 5-10cm of jejunum, interposition of the
jejunum segment between the gallbladder and the ascending
colon, acting as a drainage duct of the bile into the colon. In
this technique one plication is performed in the jejunum as
an anti-reflux valve to the colonic content of the biliary tract,
reducing the incidence of cholangitis.(54) A similar technique
using the cecal appendix was tested and showed resolution of the
pruritus in 75% of patients; 15% needed liver transplantation,
and a child died waiting for transplantation. Postoperatively
there were high rates of cholangitis as a complication.(55)
Terminal ileum exclusion can be another surgical approach,
with reduction of active absorption of bile salts, and the results
are inferior to external diversions with the advantage of absent
ostomy and potential reversibility. However, it presents with
high index of diarrhea and frequent need to reverse to partial
external biliary bypass,(56) and frequently with the use of B6 and
B12 vitamins orally.
The external partial biliary diversion can also be performed
in two techniques. Laparoscopic button cholecystostomy, with
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Azevedo RA, Takamatsu FY, Kondo M, Ferraz ML, Mattar RH, Cestari SC, Salzedas Netto AA, Souza PV,
Pinto WB, Rezende Filho FM, Oliveira AS
derivation of the gallbladder fundus using similar buttons to
this gastrostomy (i.e. MC KeyR) with exteriorization at the
right flank. This surgical technique improves pruritus, has low
surgical complication rates and high familial acceptance of bile
output control.(57) Cholecistojejunostomy consists of bringing a
jejunum segment between the gallbladder and the abdominal
wall by marking a permanent stoma for bile drainage.(58) This
surgical technique has improved up to 75-80% of pruritus, but
has been used less frequently nowadays due to its infectious
complications, prolapsed stoma, and high volume of biliary
excretion leading to dehydration and hyponatremia.(59)
In patients with liver function impairment and intense or
intermittent pruritus who are awaiting liver transplantation,
biliary tract diversion by a temporary endoscopic nasobiliary
probe is indicated, providing short-term symptoms relief, but
with low acceptance in children.(60)
In some cases, even with stable and preserved liver function,
being the pruritus refractory to any other clinical and surgical
approach and giving rise to severe secondary damage and risks,
liver transplantation is indicated.(2)
CONCLUSION
Pruritus represents a major clinical complaint in clinical
practice, and different central and peripheral neurologic systems
are directly involved in its pathophysiology. Different therapeutic
approaches have been proposed in cases of cholestatic pruritus.
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ARTIGO DE REVISÃO
Tratamento da doença de Crohn durante a gravidez
Treatment of Crohn’s disease during pregnancy
Natácia Cancian Roldi1, Luan Gramelich Pogian1, Thaisa de Moraes Ribeiro1
Recebido da Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória, ES, Brasil.
RESUMO
A doença de Crohn é uma doença inflamatória intestinal, que pode
acometer todo o tubo digestivo, principalmente o íleo, o cólon e a
região perianal. Praticamente não há diferença de incidência entre
os sexos, sendo mais comum entre judeus e brancos, e com maior
incidência na faixa etária de 14 a 24 anos, acometendo mulheres em
idade fértil. O uso de medicamentos durante o período de concepção
e gravidez é causa de grande preocupação para médicos e pacientes.
Com objetivo de analisar o tratamento da doença de Crohn durante
a gravidez, foi elaborada uma revisão da literatura recente. Em
geral, a maioria dos medicamentos utilizados no tratamento das
doenças inflamatórias intestinais não está associada a efeitos adversos
significativos, e manter a saúde da mãe continua a ser uma prioridade
no manejo destas pacientes. O tratamento inclui as seguintes classes
de medicamentos: aminossalicilatos, antibióticos, corticosteroides,
imunomoduladores e drogas anti-TNF-alfa. O metotrexato e a ta­
li­
domida são comprovadamente teratogênicos, sendo ambos con­
train­dicados durante a gravidez e o aleitamento. Portanto, a maioria dos
medicamentos utilizados para o tratamento da doença de Crohn é
compatível com a gravidez. Manter a doença em remissão é o principal
fator determinante de um bom prognóstico para a gestação.
Descritores: Complicações na gravidez; Doença de Crohn; Doen­
ças inflamatórias intestinais; Fármacos gastrointestinais
ABSTRACT
Crohn’s disease is an inflammatory bowel disease, which may affect
the entire gastrointestinal tract, especially the ileum, colon and
perianal region. There is virtually no difference in the incidence
between the genders, with it being more common among Jews
and white people, with a higher incidence in the age group from
14 to 24 years, affecting women of childbearing age. The use of
1. Escola Superior de Ciências, Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória,
ES, Brasil.
Data de submissão: 30/04/2015 – Data de aceite: 09/01/2017
Fonte de financiamento: não há.
Conflito de interesse: não há.
Endereço para correspondência:
Natácia Cancian Roldi
Avenida Nossa Senhora da Penha, 2.190 – Santa Luiza
CEP: 29045-402 – Vitória, ES, Brasil
Tel.: (27) 3334-3500 – E-mail: [email protected]
© Sociedade Brasileira de Clínica Médica
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drugs during the period of conception and pregnancy is a cause
of great concern to physicians and patients. In order to analyze
the treatment of Crohn’s disease during pregnancy, a review of
recent literature was performed. In general, most drugs used in
the treatment of inflammatory bowel disease is not associated
with significant adverse effects, and to keep the mother’s health
remains a priority in the management of these patients. The
treatment includes the following drug classes: aminosalicylates,
antibiotics, corticosteroids, immunomodulators, and anti-TNF-α
drugs. Methotrexate and thalidomide proved to be teratogenic,
with both being contraindicated during pregnancy (and
breastfeeding). Therefore, most of the medications used to treat
Crohn’s disease are compatible with pregnancy. To keep the
disease in remission is the main determinant of a good prognosis
for pregnancy.
Keywords: Pregnancy complications; Crohn’s disease; Inflammatory
bowel diseases; Gastrointestinal agents
INTRODUÇÃO
A doença de Crohn é uma doença inflamatória intestinal,
que pode acometer todo o tubo digestivo, principalmente o íleo,
o cólon e a região perianal.(1,2) Trata-se de uma enfermidade crônica, com períodos de exacerbação e remissão, decorrente de uma
interação entre fatores genéticos, ambientais e imunológicos.
A etiologia precisa é desconhecida, e uma terapia causal ainda
não está disponível.(3)
O quadro clínico mais comum consiste em diarreia, obstru­
ção intestinal, dor abdominal, formação de fístulas, abscessos e
fissuras, que dependem da extensão, da localização e da gravidade da inflamação.(4)
Não existe exame padrão-ouro para o diagnóstico da doença
de Crohn. O diagnóstico é confirmado pela avaliação clínica
e uma combinação de investigações radiológicas, endoscópicas,
histológicas e bioquímicas.(3)
A incidência da doença de Crohn tem aumentado de forma
significativa, de 4,1, no período entre 1978 e 1982, para 10,7
por 100 mil pessoas-ano, entre 1998 a 2002.(2) Praticamente
não há diferença de incidência entre os sexos, sendo a doença
mais comum entre judeus e brancos, com a maioria dos casos
surgindo antes dos 30 anos, mas com maior incidência entre os
14 e 24 anos,(1) acometendo mulheres em idade fértil. Há também um segundo pico de incidência, menos frequente, entre a
quinta e a sexta década.
Por se tratar de uma doença com incidência crescente e com
pico de incidência em adultos jovens, têm sido cada vez mais
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Doença de Crohn durante a gravidez
frequentes gestantes com doença de Crohn. Algumas das preo­
cupações em relação às gestantes com doença de Crohn são a
morbimortalidade neonatal, a ocorrência de malformações congênitas e a exacerbação da doença durante este período. Logo,
é uma condição clínica, cuja gestão requer uma grande dose de
atenção.(5)
O uso de medicamentos durante o período de concepção e
gravidez é causa de grande preocupação para médicos e pacien­
tes. A manutenção da saúde da mãe continua a ser uma prioridade na gestão destas pacientes.(6) Assim, a conduta deve ser
diferenciada, a fim de melhor conduzir a gestação, evitando intercorrências.
Neste sentido, é apresentada aqui uma revisão do tratamento da doença de Crohn, durante a gravidez, por meio de
litera­tura recente, avaliando os medicamentos disponíveis para
o tratamento da referida doença durante a gravidez e analisando
tais medicamentos quanto aos efeitos positivos e negativos sobre
a gestação.
TRATAMENTO DA DOENÇA DE CROHN DURANTE
A GRAVIDEZ
A doença de Crohn muitas vezes torna-se clinicamente evidente antes ou durante da idade fértil. Consequentemente, as
mulheres grávidas com doença de Crohn preocupam-se com os
potenciais efeitos do tratamento medicamentoso sobre os resultados obstétricos, e seus médicos devem considerar cuidado­
samente os riscos e benefícios do tratamento, pois, ainda que
o feto possa se beneficiar das drogas, por meio da redução da
atividade da doença, a terapia também pode levar a resultados
adversos ao nascimento.(7)
Há evidências de que a doença de Crohn tem aumentado
sua incidência ao longo dos últimos 30 anos, com uma taxa
ainda maior em mulheres. Além disso, a doença inflamatória intestinal tornou-se uma condição muito mais bem conduzida ao
longo das duas últimas décadas, uma vez que terapias mais eficazes tornaram-se disponíveis. A doença de Crohn, por si só, não
representa um risco para a gravidez; os estudos demonstram que
a doença ativa ou sua exacerbação é que estão associadas a maus
resultados obstétricos. Como resultado, o controle eficaz da atividade da doença é de vital importância durante a gravidez.(8)
Em geral, a maioria dos medicamentos utilizados no tratamento das doenças inflamatórias intestinais não está associada a
efeitos adversos significativos, e manter a saúde da mãe continua
a ser uma prioridade no manejo destas pacientes.(6)
Infelizmente, não existem diretrizes específicas descrevendo
exatamente como um médico deva tratar a doença durante a
gravidez de forma mais segura e eficaz, provavelmente devido
ao fato de serem raros os estudos prospectivos que examinam os
efeitos dos medicamentos em gestações.(8) A doença de Crohn é
multissistêmica, normalmente tratada com mais de uma classe
de medicamento, razão pela qual é difícil atribuir a uma droga
específica determinado efeito adverso. Além disso, não se pode
excluir a possibilidade de que o mau resultado da gestação se
deva à doença ativa.
O tratamento da doença de Crohn durante a gravidez inclui as seguintes classes de medicamentos: aminossalicilatos,
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anti­bióticos, corticosteroides, imunomoduladores (metotrexato,
aza­tioprina/6-mercaptopurina, ciclosporina/tacrolimus e talido­
mi­da) e drogas anti-fator de necrose tumoral alfa (TNF-α; in­
fliximabe, adalimumabe e certolizumabe).(8)
Para que um medicamento seja claramente associado a anomalias congênitas, tal anomalia deve ser vista repetidamente
− fenômeno não demonstrado com qualquer medicação para
doença inflamatória intestinal, exceto metotrexato e talidomida, ambos contraindicados durante a gravidez e o aleitamento.
A maioria dos medicamentos utilizados para o tratamento da
doença de Crohn é compatível com a gravidez.(9)
As principais drogas utilizadas na gravidez para o tratamento
da doença de Crohn, segundo a classificação da Food and Drug
Administration (FDA) e do European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO), e conforme sua segurança na gestação estão
apresentadas na tabela 1.
O prognóstico da doença de Crohn durante a gravidez tende a ser semelhante ao da população em geral se a concepção
ocorrer durante a fase inativa da doença. Cerca de um terço
das pacientes tem reincidência da doença durante a gravidez,
especialmente durante o primeiro trimestre ou no período
pós-parto. Se a doença estiver ativa no momento da concepção,
sua atividade tende a persistir ou piorar em aproximadamente
dois terços das pacientes. Estas devem ser informadas de que o
melhor momento para engravidar é quando a doença está estável
ou não apresentou surtos por vários meses antes da concepção.
A paciente deverá continuar o seguimento com seu gastrenterologista em todo o decorrer da gravidez.(10)
Em caso de doença estável inativa de longa data, tenta-se
interromper qualquer tratamento durante a gravidez. Se não, o
ideal é analisar os benefícios e os riscos do tratamento para cada
caso.(11)
Estudos em pacientes com doença inflamatória intestinal
têm demonstrado resultados variáveis na incidência de parto
prematuro. A doença ativa durante a gravidez pode estar associada a um risco aumentado de malformações congênitas, abortos espontâneos, restrição do crescimento fetal, baixo peso ao
nascer, parto prematuro e natimortos.(10)
Aminossalicilatos
Os aminossalicilatos utilizados para tratar a doença de Crohn
incluem sulfassalazina e mesalazina. A análise de estudos com
sulfassalazina e mesalazina durante a gravidez não indicou qualquer aumento significativo na prevalência de anomalias congênitas, baixo peso ao nascer, ou outros resultados ruins relacionados à gravidez. O uso desses medicamentos durante a lactação
tem sido associado à diarreia em crianças; por isso, as pacientes
devem ter cuidado durante a amamentação.(10)
Embora a sulfapiridina compita com a bilirrubina pelo sítio
de ligação da albumina, não há relatos que indicam um maior
risco de kernicterus em recém-nascidos de mães expostas a sulfassalazina. A terapia de substituição de ácido fólico é recomendada
devido a um efeito antagonista da sulfassalazina, que interage
com os transportadores de membrana das células. A mesalazina
em doses convencionais é segura durante a gravidez, enquanto
doses mais elevadas aumentam o risco de nefrite intersticial no
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Roldi NC, Pogian LG, Ribeiro TM
Tabela 1. Tratamento medicamentoso da doença inflamatória intestinal e riscos durante a gestação
Medicação
Aminossalicilatos
Categoria (FDA)
B
Classificação (ECCO)
Seguros
C
Seguros
Metronidazol
B
Provavelmente seguro
Quinolonas
C
Provavelmente seguras
Anti-TNF-α
B
Provavelmente seguros
Corticosteroides
C
Seguros
Ciclosporinas
Azatioprina
Metotrexato
C
D
X
Provavelmente seguras
Segura
Contraindicado
Talidomida e lenalidomida
X
Contraindicados
Recomendações clínicas
Não há aumento do risco. Combinar sulfassalazina
com suplementos de ácido fólico
Formulações de mesalazina revestidas com dibutilftalato
aumentam o risco de malformações do trato urogenital masculino
associadas ao dibutilftalato
Sem anomalias ao nascimento. Estudo caso-controle de
base populacional descobriu que bebês de mulheres expostas ao
metronidazol no segundo ou terceiro mês de gravidez tinham
maiores taxas de lábio leporino com ou sem fenda palatina
Alterações musculoesqueléticas em estudos com animais.
Os dados em humanos não mostram aumento nas taxas de aborto
ou malformações congênitas. Devem ser evitadas no primeiro
trimestre, devido ao potencial aumento do risco de artropatias
Nenhuma transferência para o embrião/feto no primeiro
trimestre. Podem ser usados nos dois primeiros trimestres
da gravidez e durante a lactação
O uso durante o primeiro trimestre está associado ao
aumento do risco de fenda oral no recém-nascido.
Aumento do risco de insuficiência adrenal
Não parece ser um grande agente teratogênico
Pode ser continuada para manter a remissão durante a gestação
Contraindicado durante a gestação.
Deve ser interrompido de 3-6 meses antes da concepção
Contraindicados durante a gestação
Fonte: Vermeire et al.(11) FDA: Food and Drug Administration; ECCO: European Crohn’s and Colitis Organisation; TNF-α: fator de necrose tumoral alfa.
recém-nascido. No entanto, não tem sido relatada teratogenicidade para esta droga.(5)
Em dois estudos separados com mulheres que tomavam 2 a
3g de 5-aminossalicilatos por dia, tanto para doença de Crohn
como para colite ulcerativa, não houve maior incidência de anomalias fetais nas mulheres expostas do que em não expostas.(12)
Antibióticos
O uso de antibióticos pode ser necessário em algum momento durante o tratamento da doença de Crohn. O metroni­
dazol é uma droga teratogênica, fetotóxica e cancerígena em
ratos, porém não parece estar associada a efeitos teratogênicos em
humanos.(5)
Os antibióticos utilizados como padrão para induzir remissão da doença de Crohn são a ciprofloxacina e o metronidazol.
Pequenos estudos relataram que ambos produziram taxas de
remissão da doença de cerca de 70% em 1 ano. No entanto,
em estudos de comparação com os corticosteroides, não foram
cla­ramente identificados quaisquer benefícios adicionais dos antibióticos para a doença de Crohn leve a moderada. Pesquisas adicionais são necessárias para esclarecer essa questão.(13)
Embora não venham sendo relatados efeitos adversos em relação ao uso da ciprofloxacina, sua utilização durante a gravidez
deve ser evitada, pois fluoroquinolonas têm sido associadas à
toxicidade da cartilagem em estudos em animais, e a artralgias/
tendinite em estudos em humanos. Como alternativa, os antibi70
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óticos macrolídeos não foram associados a aumento da incidência de malformação congênita, aborto ou natimortos.(10)
Corticosteroides
O tratamento da doença de Crohn geralmente é iniciado
com doses de prednisona entre 40 e 60mg por dia; doses mais
elevadas raramente são mais eficazes. A dose deve ser reduzida ao
longo de semanas a meses. Mesmo com essa redução paulatina,
deve-se tentar minimizar a duração do tratamento com corticosteroides. Quando os sintomas melhorarem, deve-se reduzir
a dose de prednisona em 5 a 10mg por semana, até atingir a
dosagem de 15 a 20mg por dia. Esta dosagem é, então, reduzida
em 2,5 a 5mg por semana, até que a droga seja interrompida. O
objetivo do tratamento é remover os corticosteroides dentro de
um intervalo relativamente curto, enquanto a doença se mantém em remissão.(13)
Os corticosteroides têm sido associados a um aumento da
taxa de aborto espontâneo, baixo peso ao nascer e fenda palatina
em estudos com animais, mas não há evidências de tais efeitos
em estudos com seres humanos.(10) A prednisolona é a droga de
escolha, devido à menor exposição fetal, quando comparada à
betametasona e à dexametasona.(5) O uso dos corticosteroides só
deve ser empregado quando bem indicado, mas deve ser evitado
no primeiro trimestre.(6)
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Doença de Crohn durante a gravidez
Imunomoduladores
Apesar das tiopurinas serem categoria D da FDA, os dados
disponíveis (principalmente com base na experiência em pacientes transplantados) sugerem que estas drogas são seguras e
bem toleradas durante a gravidez,(13) sendo utilizadas em uma
tentativa de retirar os corticosteroides e de manter o paciente
em estado de remissão.(14) A maioria dos estudos é a favor da
manutenção da droga durante a gravidez, porém uma paciente
que nunca usou azatioprina/6-mercaptopurina não deve fazê-lo
pela primeira vez durante a gravidez, uma vez que o risco de
leucopenia e pancreatite é imprevisível.(6) A reativação da doença
durante a gravidez pode ser muito mais deletéria para o feto do
que qualquer risco potencial da medicação.(15)
A ciclosporina é considerada arriscada quando administrada
a mulheres grávidas, em razão de sua toxicidade renal e hepática,
e só é recomendada em graves situações em que as pacientes não
respondem ao tratamento com outros imunomoduladores.(5)
O uso desta medicação parece estar mais bem empregado para
o tratamento da colite ulcerativa grave como um meio de evitar
uma cirurgia de urgência.(9)
Em nove relatos de caso de gestações em pacientes expostas
à ciclosporina com colite ulcerativa, nenhuma influência no resultado fetal foi demonstrada em três nascimentos; baixo peso
ao nascer foi observado em dois nascimentos; ocorreu um aborto espontâneo; insuficiência placentária foi suspeitada em outro
(a criança desenvolveu hemorragia intracerebral e Síndrome do
Desconforto Respiratório Agudo); e não foram obtidos dados
para avaliação de dois. Não há dados disponíveis sobre o uso de
Ciclosporina em pacientes grávidas com doença de Crohn.(16)
O metotrexato, por ser um antagonista do ácido fólico e,
portanto, teratogênico, é contraindicado durante a gravidez.(10)
Tendo em vista a teratogenicidade bem documentada da talidomida, seu uso também é contraindicado durante a gestação.
É consenso entre todos os autores que estes dois medicamentos
imunomoduladores são absolutamente contraindicados durante
a gravidez.(11)
Embora a lenalidomida pareça ser menos teratogênica em
estudos com animais, exibindo propriedades teratogênicas apenas em coelhos e em doses equivalentes à toxicidade materna,
devido à sua analogia estrutural com a talidomida e à falta de
estudos que demonstrem sua segurança, o uso dessa droga é
contraindicação absoluta em gestantes ou pacientes que desejam
engravidar.(11)
Drogas anti-TNF-α
As verdadeiras implicações, a curto e longo prazo, da exposição aos agentes anti- TNF-α durante o período neonatal são
ainda desconhecidas. No entanto, as terapias biológicas parecem
ser seguras na gravidez, uma vez que nenhum aumento do risco de malformações foi demonstrado. Os limitados resultados
clínicos disponíveis sugerem que os benefícios do infliximabe
e do adalimumabe, na obtenção de resposta e na tentativa de
manter a remissão em pacientes grávidas com doença inflamatória intestinal, podem superar os riscos teóricos da exposição ao
medicamento para o feto.(9) Juntamente dos corticosteroides, é a
classe de escolha para indução da remissão da doença.(17)
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A decisão de usar anti-TNF-α como terapia durante a gra­
videz deve ser tomada analisando-se cada caso. No caso de
mulheres com doença em curso complicada, em que terapias
biológicas têm sido os únicos agentes para induzir e manter a
remissão, a terapia deve ser provavelmente continuada durante a
concepção e a gravidez.(9) O uso de infliximabe e adalimumabe
deve ser minimizado no terceiro trimestre (idealmente deve-se
interromper a medicação em torno da trigésima semana de gestação), por conta das altas taxas de transferência placentária. Se
for preciso iniciar uma droga anti-TNF-α durante a gravidez,
o certolizumabe pode ser a escolha ideal, por sua baixa taxa de
transferência placentária.(6)
TIPO DE PARTO
O tipo de parto deve ser prioritariamente decidido por necessidade e indicação obstétrica, mas também em conjunto com
o gastrenterologista e/ou o cirurgião colorretal.(16) Em comparação com a população em geral, as pacientes com doença de
Crohn são mais frequentemente submetidas à cesariana − com
taxas de cesariana crescentes após o primeiro parto.(12)
As exceções para a indicação obstétrica do parto são a doença
perianal ativa e a presença de uma bolsa ileoanal. Se uma paciente tem doença perianal inativa ou não tem história de doença
perianal, não há aumento do risco para doença perianal após
parto vaginal. No entanto, se a paciente tem a doença perianal
ativa, pode-se agravar a lesão com um parto vaginal. Estudo observou aumento da incidência da doença perianal após a episiotomia, mas isso não foi repetido em outros estudos.(6)
Pacientes com colostomia ou ileostomia podem ter parto vaginal. Uma pesquisa recente indicou que pacientes com doença
inflamatória intestinal têm mais problemas com a persistência
de incontinência fecal após o parto vaginal em comparação com
os controles.(16)
CIRURGIA
Intervenções cirúrgicas durante a gravidez estão relacionadas a altas taxas de abortos espontâneos e natimortos. Deve-se
dar preferência para o tratamento medicamentoso da doença
de Crohn ativa durante a gravidez. Reserva-se a cirurgia para
casos de emergências significativas, como, por exemplo, colite
fulminante grave, megacólon tóxico, perfuração, obstrução ou
he­morragia.(10) Na paciente gravemente doente, a continuação
da doença é um risco maior para o feto do que a intervenção
cirúrgica.(16)
CONCLUSÃO
O tratamento da doença de Crohn durante a gravidez frequentemente é comprometido por conta da baixa adesão aos
me­­dicamentos. Isso se dá pelo receio das mães em relação às
possíveis malformações congênitas. Os médicos também são re­­
lutantes em prescrever medicamentos potencialmente teratogênicos. O tratamento não deve ser interrompido, a não ser que
a doença esteja estável e inativa por muito tempo. As pacientes
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Roldi NC, Pogian LG, Ribeiro TM
devem ser advertidas dos possíveis riscos ao feto quando a doença está em atividade.
As pacientes devem ser encorajadas a discutirem com seu
obstetra, bem como com seu gastrenterologista e cirurgião antes
da concepção, para que um plano de gestão da gravidez possa ser
traçado conjuntamente. O principal objetivo antes da concepção deve ser a completa remissão da doença, por ser a condição
que oferece o melhor resultado para a gestação. A atividade da
doença no momento da concepção e durante a gravidez é um
risco maior para o feto do que a maioria dos medicamentos utilizados para tratar a doença.
Antes da concepção, os médicos devem informar quaisquer
possíveis riscos teratogênicos ou obstétricos associados a terapias
atuais, ainda que a literatura recente sugira que os principais
medicamentos utilizados para tratar a doença de Crohn são seguros durante a gravidez, exceto talidomida e metotrexato que
são comprovadamente teratogênicos − logo, são proscritos para
estas pacientes.
Portanto, apesar de não haver um consenso sobre o tratamento da doença de Crohn durante a gravidez, os estudos dão
algumas opções viáveis de medicamentos, cada um com sua limitação. É consenso, porém, que manter a doença em remissão
é o principal fator determinante de um bom prognóstico para
a gestação.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos ao amigo Rafael Cavalcante do Carmo, pela
revisão gramatical do trabalho, e a Maria Margareth Cancian
Roldi, por ter compartilhado conhecimentos e generosamente
ter colaborado com nossa pesquisa.
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