Clareamento de dentes vitais com a utilização da luz

Autor
ZANIN convidado
F, FREITAS PM, ARANHA ACC, RAMOS TM, RAMOS TM, LOPES AO
Clareamento de dentes vitais
com a utilização da luz
In-office dental bleaching of vital teeth: light as a differential
Fátima Zanin
Professora Doutora do Curso de
Doutorado em Laser na Odontologia,
Universidade Federal da Bahia- UFBA.
Patrícia Moreira de Freitas
Professora Doutora do Departamento de
Dentística, Vice-coordenadora do Laboratório
Especial de Laser em Odontologia (LELO),
Faculdade de Odontologia, Universidade de
São Paulo, SP – Brasil
Ana Cecília Corrêa Aranha
Professora Doutora do Departamento de
Dentística, Vice-coordenadora do Laboratório
Especial de Laser em Odontologia (LELO),
Faculdade de Odontologia, Universidade de
São Paulo, SP – Brasil
Thayanne Monteiro Ramos
Aluna de Pós-graduação do curso de
Dentística, Faculdade de Odontologia,
Universidade de São Paulo, SP – Brasil
Thaysa Monteiro Ramos
Aluna de Pós-graduação do curso de
Dentística, Faculdade de Odontologia,
Universidade de São Paulo, SP – Brasil
Anely Oliveira Lopes
Aluna de Pós-graduação do curso de
Dentística, Faculdade de Odontologia,
Universidade de São Paulo, SP – Brasil
Autor para correspondência:
Fatima Zanin
Rua Groenlândia, 183
01434-000 - São Paulo - SP
Brasil
[email protected]
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RESUMO
A crescente demanda por um sorriso branco e saudável associada à introdução de novos materiais e técnicas, resultou em uma evolução significativa na Odontologia estética.
Dentre os tratamentos mais procurados pelos pacientes, o clareamento de dentes vitais
realizado em consultório - também chamado de clareamento assistido - tem sido amplamente utilizado e consiste na utilização de géis de peróxido de carbamida ou hidrogênio em
alta concentração. A principal vantagem dessa técnica são os significativos resultados estéticos alcançados em poucas sessões, com curta duração. No entanto, a técnica requer do
Cirurgião-Dentista conhecimento técnico-científico e cuidados especiais, não apenas com
as estruturas de esmalte e dentina, como também com os tecidos moles da cavidade bucal.
Este artigo tem como objetivo abordar aspectos importantes da técnica que auxiliarão o
profissional na sua realização em consultório. Serão abordados estudos que descrevem as
indicações da técnica, bem como os que discutem os seus benefícios e limitações, apresentando aspectos científicos importantes para a prática clínica.
Descritores: clareamento de dente; esmalte; luz.
ABSTRACT
Within the most requested treatments, in-office dental bleaching has been widely indicated and consists on the use of high concentrated carbamide and hydrogen peroxides
(25-38%). The main advantage of the technique is the significant esthetic results that can
be achieved in few clinical sessions with a short period of exposure of the bleaching agent
to the dental surface. However, the in-office bleaching requires from the professional some
technical and scientific skills and specific care not only with enamel and dentin structures but
also with the surrounding soft tissues. This manuscript aims to address important topics that
will help professionals in their day-by-day clinic. Studies related to the in-office technique,
its benefits and limitations will be discussed and important scientific information will be
highlighted in order to guide the clinical practice.
Descriptors: tooth bleaching; enamel; light.
RELEVÂNCIA CLÍNICA
Entender aspectos relevantes relacionados à técnica de clareamento de dentes vitais
realizado em consultório e ativados por luz, que permitam sua correta indicação e facilitem a realização do procedimento. Essa compreensão é importante para o sucesso clínico,
quando a busca pela excelência estética deve ser tão importante quanto a manutenção da
saúde dos tecidos bucais.
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Dentística
Introdução
Com a crescente demanda por tratamentos estéticos, o clareamento dental tornou-se um dos procedimentos odontológicos
mais procurados atualmente1.
O mecanismo pelo qual o clareamento resulta em dentes mais
brancos (ou menos pigmentados) não é totalmente compreendido. A
hipótese mais aceita é que radicais livres formados pela degradação
de agentes clareadores, quando em contato com o dente, se difundem através do esmalte e da dentina, oxidando moléculas orgânicas
complexas que absorvem a luz e que resultam no escurecimento do
dente2. Os compostos orgânicos resultantes da reação de oxidação
são moléculas menos complexas que são parcialmente ou totalmente
difundidas pelo dente3. Os compostos remanescentes absorvem menos luz, resultando na redução ou eliminação da alteração da cor2.
Inicialmente, o clareamento supervisionado pelo dentista consistia no uso pelo paciente de um gel de peróxido de carbamida a 10%
em uma moldeira personalizada por 6 a 8 horas diárias durante três
a quatro semanas (técnica caseira)4. Com o passar dos anos, foram
propostas muitas variações para esse protocolo. Como o clareamento
dental é essencialmente um processo tempo e dose-dependente5, os
fabricantes propuseram o uso de diferentes concentrações do ingrediente ativo, bem como de regimes de uso diferentes. Atualmente, o
clareamento supervisionado utilizando altas concentrações de peróxido de carbamida ou hidrogênio, chamada de técnica assistida ou de
consultório, tem sido amplamente utilizada6,8.
Muitos são os estudos que reportam os efeitos dos géis clareadores de alta concentração (25-38%) nas superfícies de esmalte e dentina, bem como suas conseqüências nos procedimentos
adesivos quando da necessidade de substituição de restaurações
estéticas pós-clareamento. Porém, poucos trabalhos abordam aspectos clínicos importantes para a indicação e realização do procedimento visando o sucesso do tratamento.
Este artigo tem como objetivo elucidar as vantagens, limitações e
cuidados importantes inerentes a técnica de clareamento de dentes vitais
em consultório e apresentar informações científicas que respaldam sua
indicação para dentes escurecidos e comprometidos esteticamente, sem,
contudo, causar danos aos tecidos duros e moles da cavidade bucal.
REVISÃO DA LITERATURA E DISCUSSÃO
Quando indicar?
A indicação do clareamento dental em consultório exige, primordialmente, o conhecimento prévio da etiologia da alteração de
cor para que se obtenha sucesso no tratamento. A determinação
dos motivos pelos quais o dente apresenta o manchamento pode
reduzir o número de insucessos e evitar frustrações baseadas em
expectativas irreais9.
Podemos citar dois tipos fundamentais de alteração de cor: as alterações extrínsecas e as alterações intrínsecas - e a combinação de ambas as alterações. As pigmentações extrínsecas estão associadas com a
incorporação de pigmentos na placa bacteriana e/ou película adquirida,
localizadas na superfície do esmalte. Estas formam uma película de cobertura que podem ser adquiridas por alimentos e bebidas que contém
corante, com o uso contínuo do alcatrão e também por bactérias cromógenas. Portanto, são alterações passíveis de remoção pelos métodos
convencionais de limpeza profissional10. Já as pigmentações intrínsecas
são resultantes da incorporação de materiais cromógenos pelo esmalte
e/ou dentina, e podem ocorrer em duas fases distintas: pré-eruptivas
(ingestão excessiva de medicamentos, fluoretos e tetraciclinas - variando de grau 1 a 4) e pós-eruptivas (escurecimento por lesões de cárie,
dentina reparadora e/ou tratamentos endodônticos pelo extravasamento de sangue e/ou pelo uso de materiais obturadores)11.
A opção de indicação da técnica realizada em consultório, supervisionada pelo Cirurgião-Dentista, dependerá da solicitação do
paciente ou de fatores relacionados a condições dos tecidos moles
e duros bucais. De maneira geral, qualquer pessoa pode fazer clareamento dental ativado por luz, supervisionado em consultório,
com limitações que serão descritas a seguir.
Vantagens
Tratamento supervisionado
A principal vantagem do clareamento dental realizado em consultório é a possibilidade de supervisão constante do Cirurgião-Dentista
sobre todo o processo de clareamento12. Nela, o profissional está presente desde o diagnóstico até a conclusão do caso, acompanhando
de perto os efeitos e resultados do tratamento. Este controle é fundamental, pois evita o uso indiscriminado dos peróxidos, o que deixaria o
paciente susceptível a danos a sua saúde e estrutura dentais.
Fatores relacionados ao paciente
A técnica de consultório se constitui numa boa opção por proporcionar mais conforto, principalmente pela não necessidade de
uso de moldeiras, e segurança13,15, fator este intimamente relacionado à supervisão do tratamento pelo Cirurgião-Dentista. As
atividades sociais e profissionais de alguns pacientes limitam o uso
de moldeiras pelo tempo determinado e certamente interferem no
resultado positivo do tratamento clareador. Além disso, como o
sucesso desta técnica não depende da colaboração e participação
ativa do paciente ela se constitui também numa excelente técnica
de escolha para pacientes pouco cooperativos.
Nos casos de pacientes portadores de parafunção ou desordens
temporomandibulares, a técnica de consultório é uma excelente alternativa, já que o constante apertamento das moldeiras logo causaria
perfurações e, consequentemente, mal-adaptação das mesmas, o que
comprometeria o sucesso do clareamento dental16.
Tempo de tratamento
Outra importante vantagem do clareamento dental realizado
em consultório é a possibilidade de alcançar o efeito estético desejado em menor tempo de contato do gel clareador com a estrutura
dental, uma vez que, usualmente, são empregadas altas concentrações, variando de 25% a 38%, em poucas sessões clínicas (2 a 3
sessões)13,18. Diversos autores têm reportado o alcance de resultados
estéticos bastante satisfatórios quando da realização de 1 a 2 sessões clínicas de clareamento19, variando o número de aplicações dos
géis clareadores de acordo com as orientações do fabricante e da
resposta clínica do paciente durante o procedimento.
Ausência de contato do gel com meio bucal
O peróxido de hidrogênio se destacada por ser um potente
agente oxidante, e, em altas concentrações, pode ser tóxico para
os tecidos moles e para a saúde do paciente. O uso de barreiras
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gengivais nas áreas cervicais dos dentes, na técnica de consultório,
é fundamental. Rolos de algodão e abridores bucais com retratores
de língua também podem ser utilizados para proteger os lábios e a
língua e evitar, principalmente, a deglutição do produto clareador
pelo paciente. Todos estes cuidados servem para prevenir qualquer
contato do produto com mucosas bucais, impedem a deglutição
e a sensação de gosto desagradável, relatada por pacientes que já
fizeram uso da técnica caseira de clareamento2,12,13,20.
Delimitação da área de aplicação do gel
Outra importante vantagem deste tipo de clareamento é poder ser
aplicado em regiões restritas e predeterminadas13. Pacientes portadores
de hipoplasias e retrações gengivais, com exposição de tecido dentinário ou cemento podem ser beneficiados com o clareamento dental
realizado em consultório, após o isolamento destas áreas com o uso das
barreiras gengivais fotopolimerizáveis. Desta forma, nas regiões delimitadas não ocorre a difusão do gel clareador, reduzindo ou eliminando
possíveis relatos de sensibilidade pós-tratamento clareador.
Limitações
A insatisfação dos pacientes com a aparência de seu sorriso está
normalmente direcionada para alguma alteração de cor e o clareamento
em consultório, sozinho ou combinado com outras técnicas, é um método efetivo, seguro e rápido para melhorar a estética do sorriso17,20,21,25.O
que os profissionais e os pacientes precisam ter conhecimento é que,
qualquer tratamento estético, além de vantagens também apresenta
algumas limitações e estas não estão apenas nas técnicas selecionadas,
mas principalmente no conhecimento do limite de cada dente (estrutura, formação, efeitos fisiológicos e patológicos)13.
Idade do paciente
O fator idade pode limitar a técnica de clareamento dental. Dependendo da idade do paciente, o esmalte apresenta diferentes níveis de
permeabilidade, em decorrência dos diferentes graus de mineralização
e porosidade desta estrutura mineral26. Em pacientes com idade mais
elevada, além da maior deposição de dentina esclerosada13, naturalmente com maior croma, o esmalte apresenta-se mais mineralizado,
desgastado, com trincas e com menor coeficiente de difusão, fazendo
com que a resposta ao clareamento ocorra em menor intensidade27 e
necessitando de mais sessões ou dias de tratamento para se obter um
resultado estético mais satisfatório28. Para alguns autores29, porém, os
resultados estéticos são mais evidentes em pacientes com mais idade,
muitas vezes parecendo ser os dentes mais fáceis de clarear, pois a polpa
é pequena e eles têm acumulado uma grande quantidade de manchas
que podem ser mais facilmente clareadas, inclusive a alteração de cor
devido a presença de dentina secundária. Em pacientes muito jovens,
com câmara pulpar ampla30, pouca deposição de dentina terciária e esmalte mais permeável ao tratamento clareador, o risco de sensibilidade
é considerado maior26,31 e, portanto, a técnica deve ser cautelosamente realizada, evitando exposição excessiva ao gel e utilizando agentes
dessensibilizantes indicados. A realização de exame radiográfico, dessa
forma, é de fundamental importância.
Alterações de cor vinculadas a medicações sistêmicas
Dentes com manchas intrínsecas severas provocadas por tetraciclina são mais difíceis de clarear e apresentam um prognóstico duvidoso27,29. Por isso que, apesar do clareamento em consultório ser efetivo
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nos manchamentos mais leves, muitas vezes são necessários tratamentos estéticos mais invasivos, como facetas e coroas em cerâmica31. Nestes casos, para melhor resultado estético, a associação das técnicas de
consultório e caseira pode ser uma alternativa mais efetiva19.
Condições do substrato dental
Previamente a realização do tratamento clareador, as avaliações clínica e radiográfica do paciente devem ser consideradas
conjuntamente, pois são capazes de fornecer informações importantes sobre as condições dos tecidos a serem expostos ao gel
clareador e a correta conduta clínica. Na presença de patologias
periapicais, dentes com sensibilidade ao quente, ao frio, ao toque
e ao doce, o diagnóstico e tratamento devem ser concluídos previamente ao início do clareamento dental25.
A presença de lesões de cárie deve ser inicialmente diagnosticada para que os procedimentos clínicos adequados sejam realizados e
viabilizem o tratamento clareador. Pacientes com alto risco de cárie
devem primeiro controlar a doença, com procedimentos preventivos ou restauradores provisórios31, para depois serem submetidos ao
clareamento dental. Após a finalização do clareamento, as restaurações definitivas são realizadas com a cor final alcançada13.
Restaurações com infiltração marginal ou que estejam insatisfatórias devem ser provisoriamente substituídas ou seladas para evitar
que o produto clareador entre mais facilmente em contato com tecidos mais profundos, próximos ao tecido pulpar, e causem desconforto
ao paciente13,29. Da mesma forma, dentes com grande perda de estrutura dental30, causadas por fenômenos como atrição, abrasão, erosão
e abfração também requerem alguns cuidados especiais25, como a realização de tratamentos prévios ao clareamento, seja este restaurador
ou não, evitando o contato direto do peróxido de hidrogênio com a
dentina. Nestes casos, o uso das barreiras gengivais também pode ser
uma alternativa, protegendo a superfície dental do contato com o gel
clareador. Os tratamentos propostos, seja com flúor, a substituição de
restaurações ou selamento, podem auxiliar na redução do desconforto, caso tenha sido reportado pelo paciente. A sensibilidade geralmente perdura poucas horas; à medida que há reidratação e recomposição
da matriz orgânica entre os prismas do esmalte, a sensibilidade dos
dentes que não foram suficientemente vedados diminui.
Independente da técnica selecionada, a presença de microtrincas
no esmalte pode ou não ser uma contra-indicação ao processo clareador, dependendo da profundidade e da direção31. As trincas podem facilitar o acesso do peróxido de hidrogênio para a dentina, aumentando
a possibilidade de ocorrência de hipersensibilidade passageira ou, em
casos mais severos, danos ao tecido pulpar. Devido a dificuldade de se
determinar a extensão das trincas, indica-se a proteção do esmalte na
região em que estas foram diagnosticadas, com o uso de barreiras gengivais capazes de impedir a passagem do produto clareador13.
É importante ressaltar que manchas brancas, como as de fluorose e hipoplasia dental25, não serão clareadas, mas ficarão mais
imperceptíveis quando o restante do dente for clareado13,29.
Pacientes com histórico de hipersensibilidade
Pacientes com história prévia de hipersensibilidade30 devem, primeiramente, tratar a sensibilidade antes de iniciar o tratamento clareador29.
A utilização de um sistema adesivo ou agentes dessenssibilizantes, capazes de vedar os túbulos dentinários expostos antes do clareamen-
Dentística
to, podem auxiliar na prevenção da sensibilidade. Em alguns casos, a
associação com o clareamento caseiro supervisionado pode também
diminuir a sensibilidade dental devido à formulação de alguns géis clareadores que possuem substâncias dessensibilizantes como fluoretos e
nitrato de potássio33. Porém, muito cuidado deve ser tomado, visto que
o clareamento caseiro não é capaz de limitar a área de exposição ao gel
clareador e, nestes casos, o substrato dental, como a dentina da região
cervical, pode estar sendo desnecessariamente exposta ao tratamento,
podendo promover severa sensibilidade no paciente, bem como perda
mineral do substrato dentinário34.
Figura 1
Dentes levemente escurecidos com dente 21 pigmentado por trauma.
Dentes escurecidos por motivos endodônticos devem ser clareados interna e
externamente para que a ação do gel na câmara pulpar seja mais efetiva
Figura 4
Caso clínico após clareamento interno
do 21 e clareamento externo dos dentes
vitais mostrando o excelente resultado
Figura 2
Clareamento interno ativado por Led Azuis:
observar a barreira nas ameias proximais,
faces vestibular e lingual evitando o contato
com os dentes vizinhos (Gel Whiteness HP-FGM)
Figura 5
As áreas de desgaste incisal devem ser cuidadosamente vedadas para evitar a
penetração do peróxido diretamente pela estrutura permeável de dentina o que
estimula a sensação de dor trans e pós-operatória. Aplicar também a barreira
gengival nas ameias interproximais e áreas de dentina exposta
Figura 3
Resultado do clareamento interno fotoativado uma semana
após o procedimento. Observar a similaridade da cor com o dente 11.
O gel só fica em contato durante a sessão de 45 min. Espera de uma
semana com bolinha de algodão umedecida em água e vedamento provisório
Figura 6
Gel vermelho Whiteform Perox Red
(Fórmula e Ação,São Paulo) colocado na
vestibular dos dentes. Interação ideal do gel
vermelho com a faixa de emissão do LED verde
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Pacientes fumantes
Um dos aspectos limitantes, porém que não contraindica o
clareamento dental em consultório é o hábito de fumar. Em pacientes fumantes, o resultado estético e a manutenção do mesmo podem ser comprometidos25. O ideal é que o paciente reduza
significativamente ou interrompa o hábito antes do início do
clareamento e não retorne a fumar. Não interromper o hábito
durante o tratamento clareador pode implicar a incorporação ao
esmalte dental de manchas de origem extrínseca devido ao aumento de permeabilidade do substrato durante o clareamento. A
continuidade do uso de cigarro após a finalização do tratamento certamente levará ao retorno da alteração de cor em menor
tempo, reduzindo período entre o fim do clareamento dental até
a necessidade de retratamento.
Estabilidade de cor
Outra limitação é a estabilidade de cor, principalmente quando
o clareamento clínico é realizado em apenas uma sessão, podendo
haver recidiva de cor em alguns meses. Para que haja uma maior
estabilidade da cor na técnica no consultório, é necessário que se
realize duas a três sessões clínicas18,35 ou associação da técnica
caseira com a de consultório14,17,20,33,36.
Dentro dos limites apresentados, o importante é seguir um
protocolo de diagnóstico e exame clínico bem detalhados para
propor um plano de tratamento individualizado e mais adequado para as necessidades e os anseios de cada paciente14,22,30,36.
Este, além de ser monitorado pelo profissional durante todo o
tratamento, deve ser bem informado e esclarecido quanto à
imprevisibilidade dos resultados e à possibilidade de ocorrência
de efeitos colaterais, como a sensibilidade dental transitória e/
ou irritação gengival.
Cuidados especiais
A luz como diferencial no clareamento
A decomposição do peróxido de hidrogênio e a liberação de
radicais livres, responsáveis pelo clareamento, podem ser aceleradas pelo fornecimento de energia eletromagnética através de uma
fonte externa de luz37,38.
O grande diferencial nas técnicas de clareamento fotoativado
são os lasers e (LEDs - light emitting diodes) que emitem numa
faixa estreita, energia eletromagnética de pureza espectral altamente seletiva que incrementa a absorção da luz pelo corante,
acelerando a decomposição do peróxido, o que vai melhorar o
efeito de clareamento. A vantagem da ativação fotoquímica é que
a luz atua no produto e não aquece a estrutura dental39.
O clareamento é uma técnica que aumenta a permeabilidade dentinária, aumentando a sensibilidade dental principalmente
quando existe aumento de temperatura. Quanto menor a geração
de calor de um sistema de clareamento, menor a sensibilidade.
Neste sentido é que as novas técnicas de clareamento devem evoluir, além de diminuir a irradiância da luz que deve ativar fotoquimicamente o gel de clareamento.
A velocidade da reação química pode ser aumentada mudando a temperatura, a concentração dos elementos, pressão ou pelo
uso de outros elementos químicos que podem diminuir a barreira
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livre de energia. Os fatores que interferem na decomposição do
peróxido de hidrogênio na cavidade oral, formando íons e radicais
livres são a temperatura, o pH, a luz, coenzimas e a interação com
os metais tipo Fe, Cu, Ti. Para entender como o agente clareador
age e como os dentes ficam mais claros precisamos compreender
um pouco dos efeitos ópticos da luz e sua interação com o gel
de clareamento. Luz, laser e LEDs induzem a quebra do Peróxido
de Hidrogênio do gel através de processos eletrônicos ou físicos
(fluorescência ou calor)13.
Teorias da ação da Luz no fotoclareamento
Na técnica com fontes de radiação térmica a energia luminosa
é convertida em calor quebrando a molécula de peróxido, (H2O2)
em H2O + radical livre de oxigênio.
Na técnica com os LEDs e o laser de argônio, a ação é fotoquímica existe a interação da luz com o corante do gel (caroteno, clorofila, óxido Si e Ti) levando a alteração do pH com
dissociação do peróxido; H2O2 em H2O + radical livre de oxigênio
sem efeitos térmicos. Na excitação eletrônica os fótons emitem
em dois comprimentos de onda: no ultravioleta (290 nm a 365
nm) ou no espectro do verde (512 nm a 540 nm) e produzem
excitação eletrônica/vibracional (hv) das moléculas de peróxido
H2O2 + hv em H2O13,37.
O peróxido de hidrogênio é um agente oxidante capaz de
produzir radicais livres, ao liberar oxigênio (O2), reduz a cadeia
carbônica complexa do pigmento (que absorve o espectro azul
da luz), em moléculas menores com hidroxilas livres (que não
absorvem luz azul) e dessa maneira, passam a refletir a luz azul
junto com os espectros verde e vermelho; a mistura de cores dá
o efeito de clareamento.
Fontes de luz no clareamento dental
Com o objetivo de acelerar a reação de decomposição do
agente ativo dos géis clareadores utilizados em consultório - peróxido de hidrogênio - muitas fontes de energia foram testadas
e estão disponíveis atualmente para a utilização no clareamento
dental41. Para tal, pode-se utilizar radiação eletromagnética nas
regiões do ultravioleta, do visível ou infravermelho próximo, ou
ainda o calor difundido de uma fonte aquecida, técnica não mais
utilizada devido ao aumento excessivo de temperatura. Luz halógena, arco de plasma, lasers de alta potência, como os lasers de
argônio, diodos e Nd:YAG, bem como os diodos emissores de luz
(LEDs), além da associação destas diferentes fontes de luz (fontes
de luz híbridas) podem ser citados como fontes de energia utilizadas no clareamento dental42,43. Algumas são utilizadas somente
para o clareamento, enquanto outras são utilizadas também para
fotoativação de compósitos44.
Lâmpadas halógenas usualmente operam nas intensidades
de 400 a 800 mW/cm2. Apesar do seu uso comum em Odontologia, essas lâmpadas possuem algumas desvantagens como o
fato de terem uma curta vida útil (aproximadamente 100 horas) e, além disso, podem aquecer a superfície dental devido
a emissão de radiação no infravermelho, existindo o risco de
ocorrência de danos pulpares45.
Assim como as fontes de luz halógenas, o arco de plasma apresenta um protocolo que não permite o uso seguro para a acele-
Dentística
ração da reação de decomposição do gel clareador. A alta intensidade de luz pode provocar um aumento rápido da temperatura
pulpar, provocando danos aos dentes. É comum o paciente apresentar sensibilidade imediata e aguda durante a irradiação.
Já tecnologia LED (diodos emissores de luz), proposta em 1995
para substituição das lâmpadas halógenas na fotopolomerização
dos compósitos46, apresenta vida útil de aproximadamente 10.000
horas e não necessita de filtro, pois apresenta pureza espectral;
não contém outros comprimentos de onda que devam ser filtrados, emitem luz azul pura com a vantagem de não apresentar raios
Figura 7
Aplicação da luz dos Leds verdes D-light Green (Kondortech,São Carlos,SP), com a
ponteira direcionada aos dentes de maneira a irradiar simultaneamente as 2 arcadas
Figura 10
Aspirar o gel com cânula endodôntica ou descartável
e lavar abundantemente com água para finalizar
Figura 8
Gel laranja Quick Smile( Cia do Gel,Taubaté, SP)
interação ideal para ativação com luz azul dos Leds
Figura 11
Para dentes sensíveis antes do clareamento: Laser Terapêutico
Vermelho, 30mW, 4J por dente aplicados na cervical em pontos de 1J
Figura 9
Foto ativação do gel de clareamento laranja pelo sistema de LEDs azuis
(BRIGHTMAX Evolution – MMOptics, São Carlos,SP), que clareia as duas arcadas
simultaneamente para que a luz seja absorvida sem perda de energia
Figura 12
Laserterapia aplicada sobre o gel, durante o clareamento no local
da sensibilidade, em provável área de dentina que não foi vedada
adequadamente. Localizar a falha, e corrigir a barreira
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infravermelhos, que geram calor. Os LEDs apresentam um efeito
fotoquímico (interação química da fonte luminosa com os agentes
clareadores) e fototérmico (discreta elevação de temperatura)47. É
importante ressaltar, neste caso, que muitos equipamentos LEDs
têm sido introduzidos no mercado odontológico para a fotoativação de compósitos; porém, diferentemente dos equipamentos
propostos para o uso no clareamento dental de consultório, os
utilizados em procedimentos restauradores apresentam alta intensidade de potência e geram calor excessivo se utilizados no
tempo determinado para o clareamento dental.
Alguns lasers de alta potência foram descritos como fontes de
luz utilizadas no clareamento dental, como os lasers de diodo e os
de argônio48. O laser de argônio é uma fonte de luz azul, com irradiância de até 250 mw/cm2, sendo assim passível de ser empregado
para ativação do gel clareador. Seu alto custo é uma desvantagem
competitiva importante, por isso não é muito amplo o seu uso para
o clareamento, embora se obtenha resultados efetivos com a sua
utilização49. Outra limitação está no aumento de temperatura observado durante a irradiação, que pode levar a casos de sensibilidade pós-clareamento. Já os lasers de diodos de alta potência são
também descritos para o uso em clareamento dental. São efetivos,
pois o comprimento de onda em torno de 800 nm é absorvido pelo
gel clareador, porém, geram aquecimento na aceleração da decomposição do peróxido de hidrogênio. O protocolo de irradiação deve
ser muito bem observado, para não provocar aquecimento das estruturas, o que poderia gerar efeito indesejado50,51.
Muitas pesquisas mostram duvidas sobre a utilização da luz
como parte do processo do clareamento dental devido ao calor
gerado que pode causar injúrias a polpa levando a necrose dental12,26,52. Porém, diversos estudos in vitro e in vivo sobre o clareamento dental com diferentes agentes clareadores, diferentes
técnicas e seus efeitos na polpa dental foram realizados com o
objetivo de aperfeiçoar seu uso e também criar técnicas seguras
e efetivas para tal procedimento. Para os equipamentos que apresentam alta irradiância (potência emitida em relação à área do
spot) recomendamos adotar um protocolo variando a distância
da saída do feixe ao dente com o objetivo de diminuir a irradiância. Equipamentos que emitem alta irradiância, quando colocados
próximos ao dente podem gerar mais calor, o que aumenta a sensibilidade e os efeitos indesejáveis13.
Alguns autores53 compararam os sistemas laser e LEDs com a ação
química do gel de clareamento, analisaram o tempo e a qualidade do
processo de clareamento bem como avaliaram a modificação da estrutura de esmalte após o clareamento dental. O procedimento com o
sistema conjugado de LEDs e laser de baixa irradiância, apresentou na
análise de microscopia eletrônica de varredura uma superfície lisa, com
prismas de hidroxiapatita bem formados. Foi observado que a matriz orgânica, foi removida sem alteração da estrutura mineral. Neste estudo,
descrito na revisão sistemática de Buchala e Attin42 observou-se que as
radiações seletivas do sistema dos LEDs com o laser diodo terapêutico
podem diminuir o tempo de clareamento, obtendo o resultado esperado, sem modificação significativa da superfície de esmalte.
Assim, ainda que os resultados estéticos alcançados sejam semelhantes à técnica de clareamento caseiro, a utilização de fontes de luz
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na superfície dental, durante o clareamento, auxilia na reação química
e acelera o processo de decomposição do peróxido de hidrogênio e
por conseqüência, diminui o tempo clínico de realização do procedimento. Entretanto, é necessário ressaltar a importância da escolha de
parâmetros e protocolos seguros para o seu uso correto.
Proteção dos tecidos moles
Por se tratar de agentes clareadores fortes, em altas concentrações, cuidados especiais devem ser tomados durante o clareamento
de consultório. Todos os tecidos moles do paciente (gengivas, bochecha, língua e lábios) devem ser isolados do contato com o produto
clareador, sendo este aspecto considerado de extrema relevância durante o preparo do paciente previamente ao início do tratamento14,20.
A proteção dos tecidos moles durante o procedimento clareador é de fundamental importância. O peróxido de hidrogênio em
contato com a mucosa oral pode causar irritação e desconforto
ao paciente. Inicialmente, essa proteção era realizada com isolamento absoluto, porém, com o advento das barreiras gengivais
fotopolimerizáveis, o procedimento tornou-se prático, confortável
e seguro13,14,20. A barreira gengival é uma resina fluida colocada
cuidadosamente sobre o contorno gengival através de uma seringa com uma ponta fina capaz de permear as ameias, impedindo o
contato do gel com o tecido gengival. Terminada a colocação da
barreira verificamos com um espelho clínico posicionado por oclusal se não há gengiva exposta e então, fotopolimerizamos o produto com uma fonte de luz apropriada, seja ela luz halógena ou
LED. O tempo será determinado de acordo com cada fabricante.
Devemos tomar o cuidado de cobrir com a barreira gengival as
retrações gengivais, trincas consideradas profundas e desgastes incisais. Após a fotopolimerização da barreira, protegemos o restante
da mucosa (lábios, fundo de sulco e bochecha) com vaselina.
Tempo de exposição ao gel clareador/sensibilidade dental
O efeito adverso mais comum pós-clareamento é a sensibilidade
dental, seja localizada ou em diversos dentes. A etiologia dessa sensibilidade ainda não foi totalmente elucidada, porém pode estar associada à capacidade de penetração do peróxido de hidrogênio nas
estruturas dentais mineralizadas (esmalte e dentina)54,55. O contato
do agente ativo dos produtos clareadores com o tecido pulpar pode
desencadear em uma reação inflamatória reversível56, porém não
desejada. Como mencionado anteriormente, a difusão do peróxido
de hidrogênio (H2O2) pelos tecidos mineralizados é tempo e dose dependente e por este motivo, cuidados devem ser tomados para evitar
exposição excessiva aos produtos clareadores de alta concentração.
Diversos produtos já foram sugeridos e incorporados aos produtos
clareadores ou aos seus protocolos clínicos com o objetivo de reduzir
a sensibilidade pós-clareamento dental. Dentro deste contexto, uma
das inovações clínicas que têm demonstrado ser efetiva para esta finalidade é o uso de lasers de baixa potência, na faixa do espectro do
infravermelho próximo. Por apresentar efeitos como a analgesia, ação
antiinflamatória e biomoduladora57,58 sua utilização com protocolos de
irradiação corretos, são de grande relevância na manutenção da integridade pulpar após o clareamento dental.
CONCLUSÕES
• A técnica de clareamento dental em consultório com uso
Dentística
da luz interagindo com produtos clareadores de alta concentração
são consideradas seguras se corretamente indicadas e realizadas,
respeitando suas limitações e cuidados necessários.
• Devemos aplicar as técnicas de clareamento associadas às
fontes de luz com um grau seguro de variação de temperatura para
não ocasionar desconforto ao paciente nem injúrias pulpares.
• Novos produtos e tecnologias, seja para a redução de sen-
sibilidade pós-clareamento ou para a fotoaceleração da reação
química do produto clareador, são efetivas se utilizadas adequadamente e com embasamento técnico-científico.
As fotos foram cedidas pela dra Fatima Zanin e fazem parte do
livro Aplicação do laser na Odontologia Pinheiro, Brugnera Junior e
Zanin; .cap12 e 13 GEN e Ed. Santos,2010.
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