Saúde Integrada

IESA
Campanha Nacional de Escolas da Comunidade – CNEC
Revista do Instituto Cenecista
de Ensino Superior de Santo Ângelo
Saúde Integrada
REVISTA DA SAÚDE DO
INSTITUTO CENECISTA
ISSN: 1983-2230
VOL. 1, Nº 5, JANEIRO/JUNHO DE 2010
VOL. 1, Nº 6, JULHO/DEZEMBRO DE 2010
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IESA
Campanha Nacional de Escolas da Comunidade – CNEC
Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo – IESA
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DADOS INTERNACIONAIS DE CATAGOLOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO (CIP)
Saúde Integrada: revista da saúde/Instituto Cenecista de Santo
Ângelo. Vol.1, n.5 (jan./jun. 2010. Vol.1, n.6 (jul/dez. 2010) –
Uberaba:
CNEC Edigraf, 2010.
Semestral
ISSN: 1983-2230
1. Biomedicina. 2. Fisioterapia. I. Instituto Cenecista de Santo
Ângelo.
CDU: 612
615.82
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SUMÁRIO
APRESENTAÇÃ� O................................................................................................................................................... 7
RELAÇÃ� O DO ESTRESSE OXIDATIVO NA DOENÇA DIABÉ� TICA TIPO 2....................................... 9
Andressa Holsbach Berwanger
Matias Nunes Frizzo
ESTUDO SOBRE A APLICABILIDADE DE PROTOCOLOS DE REABILITAÇÃ� O NO PÓ� SOPERATÓ� RIO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO........................................................................ 27
Vanessa Machado
Thais do Nascimento Gomes
TESTE DE PATERNIDADE:
UMA ANÁ� LISE DAS QUESTÕ� ES TÉ� CNICAS E LEGAIS ENVOLVIDAS NO EXAME....................... 39
Alice Kunzler
Emanuelle Kerber Viera Mallet
FISIOTERAPIA MANIPULATIVA NO TRATAMENTO DA CERVICALGIA......................................... 55
Marcelo Anderson Bracht
Armindo Holler
A RELAÇÃ� O DA EPIGENÉ� TICA NA GÊ� NESE TUMORAL....................................................................... 75
Günther de Menezes Sott
Matias Nunes Frizzo
O TRATAMENTO DA DOR LOMBAR ATRAVÉ� S DA ESTABILIZAÇÃ� O CENTRAL PÉ� LVICA...... 93
Juliane Pukall Bezerra Fontana
Thaís do Nascimento Gomes
A RELAÇÃ� O DO ESTRESSE OXIDATIVO COM A ATEROSCLEROSE.................................................. 103
Belisa Avila Rodrigues
Caroline Brandão Quines
Matias Nunes Frizzo
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OS BENEFÍ�CIOS DO REFORÇO MUSCULAR EM PORTADORES DE GONARTROSE................... 123
Aline Fróes Tavares
Thais do Nascimento Gomes
PREVALÊ� NCIA DE ENTEROPARASITOSES NA POPULAÇÃ� O ATENDIDA EM PROJETO DE
EXTENSÃ� O DO CURSO SE BIOMEDICINA IESA – RS............................................................................. 135
Djonattan Patrick Sinhorini
Alexandre Novicki
Débora Pedroso
PREVAL� NCIA DE HEPATITE B E C EM PACIENTES ATENDIDOS NO PRONTO
ATENDIMENTO DR. ERNESTO NASCIMENTO SOBRINHO NA CIDADE DE SANTO � NGELO RS, BRASIL.............................................................................................................................................................. 153
Katiúscia Aozani Munareto
Emanuelle Kerber Viera Mallet
POTENCIAL TOXICIDADE DO CARBONATO DE L�TIO......................................................................... 179
Letícia Aparecida Nascimento do Carmo
Juliana Foletto Fredo Roncato
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APRESENTAÇÃO
APRESENTAÇÃO
Apresentamos a Revista Saúde Integrada, uma publicação anual, que integra os cursos de Biomedicina e Fisioterapia do Instituto
Cenecista de Santo Ângelo, que tem por missão disseminar estudos
e pesquisas realizadas na área de saúde.
Desta forma, é com satisfação que apresentemos os assuntos
abordados nesta edição da revista: a relação entre Diabetes Mellitus
tipo 2, suas complicações e o estresse oxidativo; análise comparativa
entre a aplicabilidade dos protocolos reabilitativos de pós-operatório
de artroplastia total de joelho osteoartrose; demonstrar como são
realizados os testes de paternidade em laboratórios clínicos; descrever a anatomia funcional da coluna cervical, o entendimento da
cervicalgia e a aplicação da terapia manipulativa; a relação existente
entre a epigenética e a gênese tumoral; mecanismos utilizados pela
estabilização central pélvica através da análise de seu funcionamento; relação do estresse oxidativo com a aterosclerose; benefícios do
reforço muscular na gonartrose, através das respostas fisiológicas
dos recursos fisioterapêuticos empregados; verificar a prevalência
de hepatite B e C em pacientes atendidos no Pronto Atendimento de
Santo Ângelo; e por fim um estudo de caso sobre carbonato de lítio e
os danos que este medicamento pode causar no organismo quando
utilizado por longo período e em doses altas.
Assim, esperamos que a leitura destes escritos possa proporcionar ao leitor, a elucidação de possíveis dúvidas, bem como gerar
ponderações e questionamentos.
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RELAÇÃO DO ESTRESSE OXIDATIVO NA DOENÇA DIABÉTICA TIPO 2
RELAÇÃO DO ESTRESSE OXIDATIVO NA
DOENÇA DIABÉTICA TIPO 2
RELATIONSHIP OF OXIDATIVE STRESS IN
DISEASE TYPE 2 DIABETIC
Andressa Holsbach Berwanger1
Matias Nunes Frizzo2
RESUMO
A Diabetes Mellitus caracteriza-se por anormalidades endócrinas e metabólicas. O objetivo deste trabalho é descrever a
relação entre diabetes, suas complicações e o estresse oxidativo. Foi realizada uma pesquisa em literatura especifica da
área, abrangendo uma extensa seleção de artigos. A Diabetes tipo 2 é uma deficiência parcial da secreção de insulina,
e suas complicações apresentam origem multifatorial, em que mecanismos bioquímicos e patológicos as associam à
hiperglicemia crônica e ao estresse oxidativo como principais desencadeadores. O estresse oxidativo é o desequilíbrio
entre os sistemas oxidantes e antioxidantes. Devido à capacidade de oxidar lipídios, proteínas e DNA, sabe-se que o
estresse oxidativo tem um papel fundamental nas complicações diabéticas. Há evidências que o aumento na formação
de radicais livres e a redução da capacidade de defesa antioxidante, pelo estado hiperglicêmico, estão envolvidos na
patogênese das complicações da diabetes. O mecanismo mais aceito para o desenvolvimento das complicações consiste
que o estado hiperglicêmico e o aumento dos ácidos graxos livres, resultem, na fisiopatologia inicial da diabetes,
ativando as EROs e ERNs através do dano macromolecular, levando à ativação de diversas vias celulares sensíveis ao
estresse oxidativo. O estresse oxidativo tem recebido cada vez mais importância, e o maior conhecimento sobre sua
gênese e seus efeitos faz com que haja uma associação com a etiologia de diversas doenças, que no passado não
possuíam fatores desencadeantes bem esclarecidos, auxiliando na busca por novos e mais eficazes tratamentos.
Palavras-chave: Diabetes Mellitus tipo 2. Estresse Oxidativo. Complicações diabéticas.
ABSTRACT
Diabetes mellitus is characterized by metabolic and endocrine abnormalities.The objective is describe the relationship
between diabetes, their complications with the oxidative stress. Performed a literature search in specific area, covering
a wide selection of items. Diabetes type 2 is a partial deficiency of insulin secretion, and its complications appear to
be multifactorial, in which the pathological and biochemical mechanisms associated with chronic hyperglycemia and
oxidative stress as the main triggers. The oxidative stress is the imbalance between oxidant and antioxidant systems.
Because of the ability to oxidize lipids, proteins and DNA, it is known that oxidative stress plays a key role in diabetic
complications. There is evidence that increased formation of free radicals and reduced antioxidant defense capability,
because the hyperglycemic state, are involved in the pathogenesis of diabetic complications. The most accepted
mechanism for the development of complications is that the state of hyperglycemia and increased free fatty acids,
resulting in the initial pathophysiology of diabetes, ROS and activating RNSs by macromolecular damage, leading to
activation of several cellular pathways sensitive to oxidative stress. Oxidative stress has received increasing importance
and greater knowledge about its genesis and its effect is such that there an association with the etiology of several
diseases in the past had no precipitating factors elucidated by assisting in the search for new and more effective
treatments.
Keywords: Diabetes mellitus type 2. Oxidative Stress. Diabetic complications.
1
2
Acadêmica Concluinte do Curso de Biomedicina, 2010. Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo. andy.berwanger@
uol.com.br
Mestre em Biologia Celular e Molecular (PUCRS); Professor do Curso de Biomedicina CNEC/IESA. [email protected]
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ANDRESSA HOLSBACH BERWANGER - MATIAS NUNES FRIZZO
1. INTRODUÇÃO
O Diabetes Mellitus (DM), é conhecido como uma síndrome clínica heterogênea, que se caracteriza por anormalidades endócrinas
e metabólicas. Disfunções das células β-pancreáticas e disfunções
quanto à resistência insulínica estão associadas ao desenvolvimento do diabetes (WHO, 2009). Existem muitos tipos de Diabetes, as
mais comuns são a Diabetes tipo 1 e a Diabetes tipo 2. A diabetes
tipo 1 é o resultado de uma destruição das células beta da ilhota de
Langerhans do pâncreas. A Diabetes tipo 2 é uma deficiência parcial
da secreção de insulina, associado com a resistência insulínica (BECKMAN et al., 2002; NORWOOD; INLANDER, 2000).
Os outros tipos de diabetes que podemos citar aqui são: diabetes gestacional, diabetes relacionada a defeitos genéticos na função
das células β (MODY 1, 2, 3, 4, 5 e 6), defeitos genéticos na ação da
insulina, relacionada a doenças do pâncreas exócrino, relacionada a
endocrinopatias, induzido por medicamentos ou agentes químicos,
relacionada a infecções e diabetes relacionada a síndromes genéticas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009).
O diabetes está entre as cinco doenças que mais matam no mundo. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), na primeira
metade do século XXI, havia cerca de 171 milhões de pessoas com
diabetes no mundo, sendo que a organização prevê que, em 2030,
metade da população mundial possua a patologia (WHO, 2009).
Uma estimativa realizada nos Estados Unidos demonstrou que foram gastos US$132 bilhões de dólares com pacientes diabéticos,
durante um ano (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2007).
O DM e suas complicações apresentam origem multifatorial, mecanismos bioquímicos e patológicos tem associado a hiperglicemia
crônica e o estresse oxidativo como os principais desencadeadores
das complicações diabéticas (REIS et al., 2008).
Dentre as principais complicações do diabetes relacionadas com
o estresse oxidativo e a hiperglicemia destacam-se, a níveis microvasculares, como a retinopatia diabética, a nefropatia diabética e a
neuropatia diabética, e as complicações macrovasculares, que são
as disfunções endoteliais como doença isquêmica do coração, a do10
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ença arterial periférica e o pé diabético (RODRIGUES et al., 2005;
WAJCHENBERG, 2002).
O estresse oxidativo é uma condição biológica em que ocorre
um desequilíbrio entre a produção de Espécies Reativas de Oxigênio (EROs) e a sua desintoxicação através de sistemas biológicos
que as removam ou reparem os danos por elas causados. Devido à
capacidade de oxidar diretamente lipídios, proteínas e DNA, sabe-se
que o estresse oxidativo tem um papel fundamental nas complicações diabéticas (LOPES et al., 2008).
Todos os organismos vivos possuem um ambiente intracelular de
natureza redutora, existindo um equilíbrio entre as formas oxidada e
reduzida de moléculas como o NADH, equilíbrio esse mantido por
enzimas à custa de energia metabólica. Perturbações neste equilíbrio podem provocar a produção de peróxidos e radicais livres que
danificam todos os componentes celulares, incluindo proteínas, lípidios, entre outros (WAJCHENBERG, 2002).
O presente trabalho tem como objetivo avaliar a relação do estresse oxidativo com o DM tipo 2, descrevendo as relações entre o
estado hiperglicêmico e as complicações do diabetes com o estado
de estresse oxidativo.
2. DIABETES MELLITUS
O DM é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas pela
hiperglicemia e associada a complicações, disfunções e insuficiência
de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sangüíneos. Pode resultar de defeitos de secreção e/ou
ação da insulina envolvendo processos patogênicos específicos, por
exemplo, destruição das células beta do pâncreas (produtoras de
insulina), resistência à ação da insulina, distúrbios da secreção da
insulina, entre outros (BRASIL, 2006).
Existem dois tipos de diabetes, o tipo 1 e o tipo 2, com fisiopatologias diferentes, porém com as mesmas complicações finais
(RESENDE, 2006). O DM tipo 1, presente em 5 a 10% dos casos,
é uma doença auto-imune, em que geralmente é resultado de uma
destruição das células beta da ilhota de Langerhans do pâncreas,
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causando na maioria das vezes uma deficiência absoluta de insulina
(BRASIL, 2001; BECKMAN et al., 2002). Ainda, não se sabe ao certo
como as pessoas desenvolvem o diabetes tipo 1. A prevalência do
Diabetes tipo 1 ocorre em pessoas com menos de 35 anos de idade,
porém, vale lembrar que ela pode aparecer em qualquer idade (NORWOOD; INLANDER, 2000).
O DM tipo 2, presente em 90 a 95% dos casos de diabetes, é
resultado de uma deficiência parcial da secreção de insulina em relação aos níveis de glicose sanguínea, associado a uma resistência insulínica (BRASIL, 2001; BECKMAN, 2002). O diabetes tipo 2
possui um fator hereditário maior do que a do tipo 1, e ainda está
relacionado com a obesidade e o sedentarismo. Estima-se que 60%
a 90% dos portadores da doença sejam obesos, e a sua incidência
ocorre geralmente após os 40 anos (NORWOOD; INLANDER, 2000;
POITOUT; ROBERTSON, 2002).
As conseqüências sociais e econômicas do diabetes são devastadoras: são 4 milhões de mortes por ano relativas ao diabetes e
suas complicações, o que representa 9% da mortalidade mundial
total. O grande impacto econômico ocorre notadamente nos serviços
de saúde, como conseqüência dos crescentes custos do tratamento
da doença e, sobretudo das complicações, como a doença cardiovascular, a diálise por insuficiência renal crônica e as cirurgias para
amputações de membros inferiores (BRASIL, 2006).
O diabetes apresenta alta morbi-mortalidade, com perda importante na qualidade de vida. É uma das principais causas de mortalidade, insuficiência renal, amputação de membros inferiores, cegueira e doença cardiovascular. A OMS estimou em 1997 que, após
15 anos de doença, 2% dos indivíduos acometidos estarão cegos e
10% terão deficiência visual grave. Além disso, estimou que, no mesmo período de doença, 30 a 45% terão algum grau de retinopatia,
10 a 20%, de nefropatia, 20 a 35%, de neuropatia e 10 a 25% terão
desenvolvido doença cardiovascular (WHO, 2009).
As complicações do DM podem ser divididas de acordo com os
tipos de vasos que são acometidos, podem ser microvasculares,
como a Retinopatia Diabética, que consiste na principal forma de
cegueira irreversível no Brasil, é assintomática nas suas fases ini12
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ciais, mas evolui ao longo do tempo, acometendo a maioria dos portadores de diabetes após 20 anos de doença, a Nefropatia Diabética
constitui-se por alterações nos vasos dos rins, ocorrendo a perda
de proteína na urina, é uma situação onde o órgão reduz sua função lentamente, porém de forma progressiva, até a paralisação total,
e a Neuropatia Diabética que é uma degeneração nos axônios, as
complicações podem ser também macrovasculares como a Doenças
Cardiovasculares que são complicações com maiores morbimortalidade, as doenças isquêmicas cardiovasculares são mais freqüentes
e mais precoces em indivíduos com diabetes, comparativamente aos
demais e pra finalizar temos o Pé diabético que consiste em úlceras
nos pés e logo mais amputação de extremidades (GOLDMAN; AUSIELLO, 2005).
A expectativa de vida é reduzida, em média, em 15 anos para o
diabetes tipo 1 e em 5 a 7 anos na do tipo 2. Hoje em dia as complicações do Diabetes tem sido muito incidentes, o risco de acidente
vascular cerebral é de 2 a 4 vezes maior entre pessoas com diabetes em relação as pessoas hígidas. No ano de 2004, a doença cardíaca foi observada em 68% dos atestados de óbitos de pacientes
com Diabetes. Em 2005, 46.739 pessoas com diabetes começaram
o tratamento para doença renal e diálise. Cerca de 70% das pessoas com diabetes tem formas leves e graves de danos no sistema
nervoso central. Mais de 60% das amputações não traumáticas dos
membros inferiores ocorrem em pessoas com diabetes (AMERICAN
DIABETES ASSOCIATION, 2007).
3. ESTRESSE OXIDATIVO
O estresse oxidativo é definido como um desequilíbrio entre os
sistemas oxidantes e antioxidantes, sempre em favor do primeiro.
São geradas inúmeras espécies reativas: os radicais livres, no qual
obtemos um elétron desemparelhado na última camada eletrônica, e
as espécies reativas, não radicais, favorecendo assim a ocorrência
de danos oxidativos (HALLIWELL; WHITEMAN, 2004). Por sua vez,
são desenvolvidos os mecanismos protetores, que têm a função de
neutralizar os compostos reativos e, conseqüentemente prevenir os
efeitos adversos do estresse oxidativo, os chamados antioxidantes
(MAYNE, 2003).
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ANDRESSA HOLSBACH BERWANGER - MATIAS NUNES FRIZZO
Os Radicais Livres são átomos ou moléculas altamente reativas,
que contêm um número ímpar de elétrons em sua última camada
eletrônica. As camadas eletrônicas de um elemento químico são
denominadas K, L, M e N, e seus subníveis são s, p, d, f. É este
não-emparelhamento de elétrons da última camada que confere alta
reatividade a esses átomos ou moléculas (HALLIWELL, 1992). Os
radicais livres por serem altamente reativos podem reagir com estruturas celulares, dentre elas as proteínas, os lipídeos, os carboidratos
e o DNA. Dentre os principais radicais livres destacam-se o oxigênio
singlete, o radical superóxido, o radical hidroxila, o oxido nítrico, o
peroxinitrito e o radical semiquinona (ANDERSON, 1996).
Uma célula normalmente é capaz de superar os efeitos deletérios
do estresse oxidativo se as perturbações forem pequenas, restabelecendo o equilíbrio normal intracelular, mas perturbações de maior
escala podem levar à morte celular, apoptose e até necrose (LOPES
et al., 2008).
Existem duas fontes de radicais livres, os que se originam de forma endógena, que são os produzidos pelo próprio organismo como
resultado de uma reação metabólica como as produzidas na mitocôndria, nos peroxissomos e na atividade de algumas enzimas como
citocromo P450-oxidase, xantina oxidase, e as fontes exógenas que
são provenientes das condições do meio externo ao sistema biológico como o tabaco, poluição do ar, solventes, radiações gama e
ultravioleta (FERREIRA; MATSUBARA, 1997).
A produção excessiva de radicais livres durante os processos
metabólicos levam ao desenvolvimento de muitos mecanismos de
defesa antioxidante para impedir os danos do estresse oxidativo
(SIES, 1993). Os antioxidantes são responsáveis pela inibição e redução das lesões causadas pelos radicais livres nas células (SIES;
STAHL, 1995). Esses agentes que protegem as células contra os
efeitos dos radicais livres são classificados em antioxidantes enzimáticos ou não-enzimáticos (SIES, 1993).
Para se proteger, o sistema de defesa da célula atua em duas
formas, uma como detoxificadora do agente antes que ele cause lesão. Esta forma é constituída por glutationa reduzida (GSH), superóxido-dismutase (SOD), catalase, glutationa-peroxidase (GSH-Px) e
vitamina E. A outra forma de defesa tem a função de reparar a lesão
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ocorrida, sendo constituída pelo ácido ascórbico, pela glutationa-redutase (GSH-Rd) e pela GSH-Px, entre outros. Com exceção da vitamina E (α-tocoferol), que é um antioxidante estrutural da membrana,
a maior parte dos agentes antioxidantes está no meio intracelular
(FERREIRA; MATSUBARA, 1997).
Os radicais livres e os danos oxidativos induzidos nas células
e tecidos têm sido relacionados com a etiologia de várias doenças,
além do diabetes está relacionado à doença de Parkinson, Alzheimer, doenças neurovegetativas, aterosclerose, acidente vascular cerebral, isquemia e ainda pode se relacionar com o envelhecimento
(LOPES et al., 2008).
4. RELAÇÃO DO ESTRESSE OXIDATIVO
COM O DM TIPO 2
Mecanismos bioquímicos têm sido propostos para explicar as
anormalidades estruturais e funcionais associadas com a exposição
prolongada dos tecidos vasculares à hiperglicemia com indícios de
que a capacidade antioxidante endógena esteja prejudicada nos indivíduos diabéticos, dificultando a remoção dos radicais livres (SIES;
STAHL, 1995).
Espécies Reativas de Oxigênio (EROs) e Espécies Reativas de
Nitrogênio (ERNs) funcionam como moléculas que sinalizam a regulação da função celular, sendo que é o aumento de sua produção ou
diminuição de sua eliminação que causa o estresse oxidativo. Com o
desequilíbrio entre a produção de EROs e ERNs, e as defesas antioxidantes, o estresse oxidativo conduz frequentemente a uma lesão
tecidual (RÖSEN et al., 2001; BEISSWENGER, 2005).
Os radicais livres atuam diretamente oxidando as moléculas ou
indiretamente ativando vias de sinalização celular que são sensíveis
a mecanismos de estresse oxidativo (LAIGHT et al., 2000). Estudos
in vivo revelam que o estresse oxidativo, ocorrido após a hiperglicemia, ocorre antes das complicações tardias do diabetes se manifestarem, sugerindo que o estresse oxidativo desempenha um papel
relevante na patogênese das complicações desta doença (LOPES
et al., 2008; HAMILTON et al., 2007).
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ANDRESSA HOLSBACH BERWANGER - MATIAS NUNES FRIZZO
A importância da formação de EROs na indução do dano celular
induzido pela hiperglicemia tem sido apontada em diferentes estudos, a hiperglicemia apresenta várias vias de sinalização sensíveis
ao estresse oxidativo. Existem algumas vias que são as principais
responsáveis pelas complicações do diabetes, entre elas destacamse a via do NF-kB, a Via Celular da p38 MAPK, Via Celular da PKC, a
Via Celular dos AGE, a Via Celular das Hexosaminase a Via Celular
do Poliol (LOPES et al., 2008).
A Via do NF-Kb (fator de transcrição que participa de respostas
inflamatórias) é uma das vias intracelulares alvo da hiperglicemia,
das EROs e do estresse oxidativo mais estudadas, ela é ativada
através de ácidos graxos, fator de necrose tumoral e interleucinas 1
e responsável pela regulação da expressão de um grande número
de genes, incluindo os genes ligados às complicações da diabetes
(BARNES; KARIN, 1997).
A Via Celular da p38 MAPK (inibidor da Proteína Quinase Ativada por Mitógeno p38) tem sua ativação influenciada por um grande
número de processos celulares envolvidos na inflamação, imunidade, crescimento celular, apoptose, respostas teciduais específicas
ao estresse oxidativo. No caso da diabetes tipo 2, esta via é ativada
por episódios de hiperglicemia (EVANS et al., 2002).
A Via Celular da PKC (Proteína C Quinase) a sua concentração
de diacilglicerol (um ativador da PKC) encontra-se aumentada nos
tecidos, a produção de EROs pela oxidase, em pequenas quantidades, pode funcionar na sinalização metabólica e, em grandes quantidades, originando o dano oxidativo e subsequente as complicações
diabéticas (KOYA; KING, 1998).
Já, a Via Celular dos AGE (produtos de reações não enzimáticas),
referem-se a um grupo heterogêneo de proteínas, lipídeos e ácidos
nucléicos que se formam por glicosilação não enzimática, sendo que
a sua formação é estimulada na presença de estresse oxidativo e
hiperglicemia podendo causar o estresse oxidativo (EVANS et al.,
2003).
A Via Celular das Hexosaminas a ativação da via biossintética
das hexosaminas é desencadeada pelo influxo excessivo de glico16
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se ou ácidos graxo para vários tipos de células, o que leva, por sua
vez, a insulino-resistência e ao desenvolvimento das complicações
tardias da diabetes (EVANS et al., 2003).
Por fim, a Via Celular do Poliol esta via é iniciada a partir do
momento em que os níveis glicêmicos aumentam, a hiperglicemia
condiciona uma estimulação da enzima aldose redutase, e formação subsequente de sorbitol, a acumulação intracelular de sorbitol os
efeitos do sorbitol são exacerbados, aumentando o estresse oxidativo que desencadeia as complicações diabéticas como a retinopatia,
nefropatia, neuropatia, bem como contribuir para o desenvolvimento
de cataratas (HAMILTON et al., 2007).
O estado hiperglicêmico faz com que o processo de estresse oxidativo desencadeie suas vias de ativação, relacionando-se assim as
complicações do diabetes, a níveis microvasculares, como a retinopatia diabética, a nefropatia diabética e a neuropatia diabética, e as
complicações macrovasculares, que são as disfunções endoteliais
como doença isquêmica do coração, a doença arterial periférica e o
pé diabético (RODRIGUES et al., 2005, MONNIER et al., 2006).
Complicações Microvasculares são conhecidas também como
microangiopatia. O estresse oxidativo, é o processo final de lesão
celular da grande maioria dos fatores de risco cardiovascular, que
se caracteriza por uma produção aumentada de EROs, ou por uma
redução das defesas anti-oxidantes. Estas alterações resultam em
inativação da produção do oxido nítrico endotelial, com conseqüente
diminuição do seu efeito endotélio-protetor, que pode ser reproduzida, do ponto de vista de pesquisa clínica, na diminuição da resposta vasodilatadora endotélio-dependente. A disfunção endotelial está
definitivamente relacionada com estados pró-oxidantes, diretamente
relacionados com o processo inflamatório vascular. Não só o DM,
mas também a obesidade estão associados a estados inflamatório
e de estresse oxidativo, reversíveis com restrição dietética (WAJCHENBERG, 2002; BIERMAN, 1999).
Entre elas podemos citar a neuropatia, a nefropatia e a retinopatia. Com relação a neuropatia Diabética, que é uma das principais
complicações que aparecem com o tempo de evolução crônica do
DM, caracterizada pela degeneração progressiva dos axônios das
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fibras nervosas. Existem evidências sugerindo que o estresse oxidativo causado pelo aumento de radicais livres ajudam como mecanismo patogênico importante. O mecanismo que explica a possível relação do estresse oxidativo com a Neuropatia Diabética é que
ocorre a hiperglicemia a qual leva a oxidação da glicose e lipídeos,
ocorre formação de AGEs, através da via dos polióis, que causam
um estresse oxidativo, assim ocorrendo logo após o dano Neural
(BOULTON, 2005).
A Nefropatia Diabética aparece alguns anos após o início do diabetes, estima-se que 20 a 30% dos portadores de DM tipo 2, apresentem algum grau de problema no rim depois de 10 a 20 anos do aparecimento da doença. Apesar de ser potencialmente tratável, muitos
pacientes não conseguem atingir as metas de tratamento propostas
e acabam progredindo para fases mais avançadas da doença, com
risco de insuficiência renal mais grave e necessidade de diálise. Sua
relação com o estresse oxidativo é através da via PKC, na qual o diacilglicerol mais EROs, formam o estresse oxidativo desencadeando
a Nefropatia Diabética (LOCATELLI et al., 2003; TAKEBAYASHI et
al., 2006).
Já a retinopatia diabética é uma complicação crônica do diabete
mellitus que 60% dos pacientes diabéticos adquirem mais ou menos
após 20 anos de duração da doença, sendo a principal causa de cegueira em adultos, glicose e pressão arterial elevados, ligados com
um longo tempo de duração do DM, são os principais fatores de risco
da retinopatia diabética, esta complicação também é ativada pela via
dos polióis, ela é uma complicação que ocorre geralmente após a
Neuropatia (RAMOS et al., 1999; BOELTER, 2003).
Nas complicações macrovasculares temos o Infarto Agudo do
Miocárdio e o Acidente Vascular Cerebral (AVC) que aparecem como
conseqüência de uma aterosclerose. O estresse oxidativo é um fator comum subjacente a diabetes e a doença aterosclerótica, onde
ocorre um defeito mitocondrial primário ou induzido por excesso de
glicose ou por muitos ácidos graxos, onde vai aumentar os radicais
livres, e ativar a via dos poliois onde irá gerar o desenvolvimento das
complicações diabéticas (TRICHES et al., 2009).
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Entre as complicações macrovasculares podemos citar:
Infarto Agudo do Miocárdio é causado pela redução do fluxo sanguíneo coronariano de magnitude e duração suficiente para não ser
compensado pelas reservas orgânicas. A causa habitual da morte
celular é uma isquemia (deficiência de oxigênio) no músculo cardíaco, por oclusão de uma artéria coronária. A relação desta complicação com o estresse oxidativo esta na lipoproteína de baixa densidade oxidada (LDL-ox), que é gerada durante a peroxidação lipídica,
resultando da reação entre radicais livres e lipídios séricos, existem
evidências do envolvimento da LDL-ox na formação e ruptura de placas ateroscleróticas, também sendo biomarcador nas síndromes coronarianas agudas (SANTOS et al., 2009).
Acidente Vascular Cerebral (AVC), particularmente o isquêmico, além de mais prevalente, em pacientes portadores de Diabetes
a recuperação é mais difícil, onde ocorre mais mortalidade. O AVC
isquêmico é a diminuição ou privação do aporte sanguíneo em determinado órgão ou estrutura, com consequente redução do suprimento de oxigênio e nutrientes, sua relação com o estresse oxidativo
se da quando o radical hidroxila formado nos tecidos pode causar
danos às proteínas, lipídios e ácidos nucléicos e o radical superóxido produzido pela xantina oxidase durante a reperfusão pode reagir
rapidamente com o radical óxido nitroso, fazendo com que ocorra o
AVC (TRICHES et al., 2009).
5. MATERIAL E MÉTODO
O presente artigo foi realizado através de uma pesquisa bibliográfica em literatura especifica da área, abrangendo DM e estresse
oxidativo, a partir de uma extensa seleção de artigos, obtidos junto
aos principais bancos de dados e bibliotecas virtuais de saúde e medicina, como o PubMed, Scielo, Bireme, Elsevier, além de revistas,
periódicos e livros da Biblioteca do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo. A busca foi realizada no período de agosto
de 2009 a outubro de 2010, privilegiando artigos datados a partir do
ano de 1993, não havendo restrições de idioma.
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6. RESULTADOS E DISCUSSÃO
O principal causador das complicações do diabetes é a exposição dos tecidos a altos níveis de glicose, além de uma provável perda
da capacidade antioxidante nos indivíduos diabéticos. A resistência
a insulina também é um ponto muito importante no diabetes tipo 2,
indivíduos com obesidade abdominal são mais resistentes a insulina,
pois há vários depósitos de gordura abdominal (WAJCHENBERG,
2002; GOSTTSCHALL; BUSNELLO, 2009).
O estresse oxidativo funciona como uma ligação entre um estado hiperglicêmico e as características fisiopatológicas associadas
ao início e à progressão das complicações do diabetes (GANDHI et
al., 2009). Há evidências de que o aumento na formação de radicais
livres e a redução da capacidade dos sistemas fisiológicos de defesa antioxidante estão envolvidos na patogênese e desenvolvimento
das complicações da diabetes. A patogenicidade multifatorial da DM
requer uma abordagem terapêutica baseada em diferentes agentes
para atuar nas diferentes características da doença e nos seus diferentes estágios de evolução (LOPES et al., 2008: BRASIL, 2006).
As complicações do diabetes ocorrem pela junção de diversos
fatores, mas o estado hiperglicêmico que desencadeia o processo
de estresse oxidativo é fundamental para tal. A importância da formação de EROs na indução do dano celular induzido pela hiperglicemia
tem sido apontada em diferentes estudos, a hiperglicemia apresenta
várias vias de sinalização sensíveis ao estresse oxidativo (REIS et
al., 2008; AGUIAR et al., 2007).
O mecanismo mais aceito para o desenvolvimento das complicações (figura 1) consiste em que com o estado hiperglicêmico e o
aumento dos ácidos graxos livres, resultem, então, na fisiopatologia
inicial da diabetes, ativando assim as EROs e ERNs através do dano
macromolecular diretamente ou indiretamente, levando à ativação
de diversas vias celulares sensíveis ao estresse oxidativo. Na diabetes tipo 2 existe uma evidência crescente que as vias sensíveis ao
estresse oxidativo (NF-kB, o P38MAPK e JNK/SAPK), que são ativadas através da hiperglicemia, levem a um estado de insulinoresistência, bem como a diminuição da excreção de insulina. Assim, os EROS
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e ERNS, induzidos pela hiperglicemia e altos níveis de ácidos graxos
tem um papel importante na ativação das cascatas de sinalização do
estresse oxidativo (LOPES et al., 2008).
↑ ÁCIDOS GRAXOS
LIVRES
HIPERGLICEMIA
↑ ERO
MITOCONDRIAL
Diretamente
Indiretamente
DANO
MACROMOLECULAR
ESTRESSE OXIDATIVO
NF-kB
p38 MAPK
JNK/SAPK
INSULINO-RESISTÊNCIA
DISFUNÇÃO DAS CÉLULAS β
COMPLICAÇÕES DIABÉTICAS
Figura 1 – Mecanismo da gênese das complicações da DM
Fonte: Adaptada de LOPES et al., 2008.
A ação do estresse oxidativo se difere em cada tipo de complicação do diabetes, como na neuropatia diabética e na retinopatia
diabética, em que sugere-se que a hiperglicemia leve a oxidação da
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glicose e lipídeos, ocorrendo a formação de AGEs, através da via
dos polióis, e assim, fazendo com que ocorra o processo de estresse
oxidativo, causando o dano neural e o dano dos microvasos oculares (BOULTON, 2005). Na Nefropatia Diabética, sua relação com o
estresse oxidativo se da através da via PKC, na qual o diacilglicerol
mais EROs, iniciam o processo do estresse oxidativo, desencadeando as alterações vasculares dos glomérulos renais, ou seja, a Nefropatia diabética (LOCATELLI et al., 2003; SCHENA; GESUALDO,
2005).
No Infarto Agudo do Miocárdio, a relação está quando o estado hiperglicêmico faz com que a LDL-oxidase seja gerada, durante
a peroxidação lipídica, resultando da reação entre radicais livres e
lipídios séricos, ocasionando a formação e ruptura de placas ateroscleróticas nas artérias coronarianas (SANTOS et al., 2009). No
Acidente Vascular Cerebral (AVC), o radical hidroxila formado nos
tecidos pode causar danos às proteínas, lipídios e ácidos nucléicos,
e o radical superóxido produzido pela xantina oxidase durante a reperfusão pode reagir rapidamente com o radical óxido nitroso (TRICHES et al., 2009).
7. CONCLUSÃO
Com o passar dos anos o estresse oxidativo tem recebido cada
vez mais importância, visto que, o maior conhecimento sobre sua
gênese e seus efeitos fazem com que haja, cada vez mais, uma associação com a etiologia de diversas doenças, que no passado não
possuíam causas, ou fatores desencadeantes, bem esclarecidas.
O aumento na prevalência da DM na população, e principalmente, o incremento dos gastos para seu tratamento e do tratamento de
suas complicações, tornaram a DM um grande problema de saúde
pública a ser resolvido, ou ao menos, contido.
Diversos medicamentos são usados para o controle glicêmico
de pacientes diabéticos, em sua grande maioria para compensar a
deficiência insulínica causada pela doença, e evitar, assim, o estado
hiperglicêmico. No entanto, a elucidação das origens das complicações através do estresse oxidativo pode fazer com que sejam descobertas novas formas de combate as complicações da DM.
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A avaliação da literatura é clara em reconhecer que existe uma
relação do estresse oxidativo no desenvolvimento das complicações
diabéticas. Inúmeros autores demonstram que quando ocorre o aumento da hiperglicemia e ácidos graxos, elevam-se os níveis de radicais livres nos tecidos, levando a um quadro de estresse oxidativo
e, dessa forma, provocando lesões nos tecidos que participam na
gênese das complicações do diabetes.
Cabe destacar ainda a importância de novos estudos que avaliem as associações entre o DM e suas complicações com o estresse
oxidativo na busca de novas formas de tratamento e redução na incidência das complicações da doença. Além disso, tais estudos podem contribuir no entendimento de diversas outras doenças.
8. REFERÊNCIAS
AGUIAR, Luiz G. et al. A microcirculação no diabetes: implicações nas complicações crônicas e tratamento da doença. Arquivo
Brasileiro de Endocrinologia Metabólica, v. 51, n. 2, p. 204-211,
2007.
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diabetes Statistics,
2007. Disponível em: <http://www.diabetes.org>. Acesso em: 10 ago.
2010.
ANDERSON, D. Antioxidant defences against reactive oxygen
species causing genetic and other damage. Mutation Research,
v.350, n.1, p.103-108, 1996.
BARNES, P J; KARIN M. Nuclear factor-kB: a pivotal transcription factor in chronic inflammatory diseases. New England Journal
of Medicine, v. 336, n. 6, p. 1066-1071, 1997.
BECKMAN, Joshua. et al. Diabetes and atherosclerosis - Epidemiology, Pathophysiology, and management. Journal of the American Medical Association, v. 287, n. 19, p. 2570-2581, 2002.
BEISSWENGER, Paulo J. et al. Susceptibility to Diabetic Nephropathy is related to Dicarbonyl anf Oxidative Stress. Diabetes, v. 54,
p. 3274-3281, 2005.
BIERMAN, Edwin. Atherogenesis in Diabetes. Journal of the
American Heart Association, v. 12, n. 6, p. 647-656, 1999.
BOELTER, Maria C. et al. Fatores de risco para a retinopatia diabética. Arquivo Brasileiro de Oftalmologia, n. 2, v. 66, 2003.
23
Saúde Integrada 2010_Biomedicina.indd 23
06/10/2014 16:28:09
ANDRESSA HOLSBACH BERWANGER - MATIAS NUNES FRIZZO
BOULTON, A J. et al. Diabetic neuropathies: a statement by the
American Diabetes Association. Diabetes Care, v. 16, n. 7, p. 388394, 2005.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
Departamento de Atenção Básica. Diabetes Mellitus. Brasília, 2006.
56 p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde,
Departamento de Atenção Básica. Hipertensão arterial sistêmica
– HAS e Diabetes mellitus – DM Protocolo. Brasília, 2001. 94 p.
EVANS, Joseph L. et al. Oxidative Stress and Stress-Activated
Signaling Pathways: A Unifying Hypothesis of Type 2 Diabetes. Endocrine Reviews, v. 23, n. 7, p. 599-622, 2002.
EVANS, Joseph. et al. Are oxidative stress-activated signaling
pathways mediators of insulin resistance and β-cell dysfunction? Diabetes, v.52, p. 1-8, 2003.
FERREIRA, A L.; MATSUBARA, L S. Radicais livres: conceitos,
doenças relacionadas, sistema de defesa e estresse oxidativo. Revista da Associação Médica Brasileira. vol.43, n.1, p. 61-68, 1997.
GANDHI, Gautam K. et al. Hyperglycaemia and diabetes impair
gap junctional comunication among astrocytes. American Society
Neurochemistry, v. 2, n. 2, p. 57-73, 2009.
GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil – Tratado de Medicina Interna. 22. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
GOSTTSCHALL, Catarina Bertaso; BUSNELLO, Fernanda Michielin. Nutrição e Síndrome Metabólica. São Paulo: Atheneu,
2009.
HALLIWELL, B. Reactive oxygen species and the central nervous system. Journal Neurochemistry, v. 59, p. 1.609-23, 1992.
HALLIWELL, B; WHITEMAN, M. Measuring reactive species and
oxidative damage in vivo and in cell culture: how should you do it and
what do the results mean? British Journal Pharmacology, v. 142,
n. 2, p. 231-255, 2004.
HAMILTON, Sandra. et al. Therapeutic regulation of endothelial
dysfunction in type 2 diabetes mellitus. Diabetes Vascular Disease
Research, v. 4, p. 89-102, 2007.
KOYA D; KING G L, Protein kinase C activation and the development of diabetic complications. Diabetes, v. 47, n. 3, p.859-866,
1998.
LAIGHT, D W. et al. Antioxidants, diabetes and endothelial dysfunction. Cardiovascular Research, v. 47, n. 2, p. 457-464, 2000.
24
Saúde Integrada 2010_Biomedicina.indd 24
06/10/2014 16:28:09
RELAÇÃO DO ESTRESSE OXIDATIVO NA DOENÇA DIABÉTICA TIPO 2
LOCATELLI, Francesco. et al. Oxidative stress in end-stage renal
disease: an emerging threat to patient outcome. Nephrology Dialysis Transplantation, v. 18, p. 1272-1280, 2003.
LOPES, Pedro J. et al. Stresse oxidativo e seus efeitos na insulino-resistência e disfunção das células b-pancreáticas. Acta Medica
Portuguesa, v. 12, n. 3, p. 293-302, 2008.
MAYNE, Susan T. Antioxidant nutrients and chronic disease: use
of biomarkers of exposure and oxidative stress status in epidemiologic research. Journal of Nutrition, v. 133, p. 933S-940S, 2003.
MONNIER, Louis. et al. Activation of Oxidative Stress by Acute Glucose Fluctuations Compared With Chronic Hyperglycemia in
Patientes with Tipe 2 Diabetes. Journal of the American Medical
Association, v. 295, n. 14, p. 1681-1687, 2006.
NORWOOD, J; INLANDER, C. Entendendo a Diabetes – Para
educação do Paciente. Julio Louzada Publicações. São Paulo,
2000.
POITOUT, Vincent; ROBERTSON, Paul. Minireview: Secondary
beta-cell failure in type 2 diabetes – a convergence of glucotoxicity
and lipotoxicity. Journal Endocrinology, v. 143, n. 2, p. 339-342,
2002.
RAMOS, Sílvia R. et al. Retinopatia diabética: estudo de uma associação de diabéticos. Arquivo Brasileiro de Oftalmologia, v.62,
n. 6, p. 735-737, 1999.
REIS, Janice S. et al. Estresse Oxidativo: Revisão da Sinalização
metabólica no diabetes tipo 1. Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metabólica, v. 52, p. 1096-1105, 2008.
RESENDE, K F. Predisposing factors for amputation of lower extremities in diabetic patients with foot ulceration in the state of Sergipe. Jornal Vascular Brasileiro, v. 5, n. 2, p. 123-130, 2006.
RODRIGUES, T C. et al. Blood pressure homeostasis and microvascular complications in diabetic patients. Arquivo Brasileiro de
Endocrinologia Metabolica, v. 49, p. 882-890, 2005.
RÖSEN, P. et al. The role of oxidative stress in the onset and progression of diabetes and its complications: a summary of a Congress
Series sponsored by UNESCO-MCBN, the American Diabetes Association and the German Diabetes Society. Diabetes/Metabolism
Research and Reviews, v. 17, p. 189-212, 2001.
SANTOS, Thais O. et al. Avaliação da peroxidação lipídica em
pacientes com infarto agudo do miocárdio. Revista Brasileira Clinica Médica, v. 7, n. 3, p. 361-366, 2009.
SCHENA, Francesco; GESUALDO, Loreto. Pathogenic Me25
Saúde Integrada 2010_Biomedicina.indd 25
06/10/2014 16:28:09
ANDRESSA HOLSBACH BERWANGER - MATIAS NUNES FRIZZO
chanisms of Diabetic Nephropathy. Journal American Society of
Nephrology, v. 16, p. 30-33, 2005.
SIES, H. Strategies of antioxidant defence. European Journal of
Biochemistry, v. 215, n. 2, p. 213- 219, 1993.
SIES, H; STAHL, W. Vitamins E and C, β-carotene, and other carotenoids as antioxidants. American Journal of Clinical Nutrition,
v. 62, n. 6, p. 1315-1321, 1995.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, São Paulo, 2009. 310 p.
TAKEBAYASHI, Kohzo. et al. Aldosterone Blockade Attenuates
Urinary Monocyte Chemoattractant Protein-1 and Oxidative Stress in
Patientes with type 2 Diabetes Complicated by Diabetic Nephropath.
Journal of Clinical Endocrinology e Metabolism, v. 91, n. 6, p.
2214-2217, 2006.
TRICHES, Cristina. et al. Complicações macrovasculares do diabetes melito: peculiaridades clínicas, de diagnóstico e manejo. Arquivo Brasileiro Endocrinologia Metabólica, v. 53, n. 6, p. 698708, 2009.
WAJCHENBERG, Bernardo L. Disfunção endotelial no diabetes
tipo 2. Arquivo Brasileiro de Endocrinologia Metabólica, v. 46, n.
5, p. 514-519, 2002.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Diabetes, 2009. Disponível
em: <http://www.who.int>. Acesso em: 26 jul. 2010.
26
Saúde Integrada 2010_Biomedicina.indd 26
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ESTUDO SOBRE A APLICABILIDADE DE PROTOCOLOS DE REABILITAÇÃO NO PÓS-OPERATÓRIO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO
ESTUDO SOBRE A APLICABILIDADE DE
PROTOCOLOS DE REABILITAÇÃO NO
PÓS-OPERATÓRIO DE ARTROPLASTIA
TOTAL DE JOELHO
STUDY ON THE APPLICABILITY OF THE PROTOCOLS
OF THE REHABILITATION OF POST-OPERATIVE
TOATL KNEE ARTHROPLASTY
Vanessa Machado1
Thais do Nascimento Gomes2
RESUMO
A evolução patológica da osteoartrose do joelho pode levar à indicação cirúrgica de artroplastia total de joelho,
quando o tratamento conservador não é mais efetivo. Os protocolos de reabilitação pós-operatórios são recursos que
podem ser utilizados para guiar a conduta fisioterapêutica pós-operatória quando se quer trabalhar sobre os déficits
funcionais como a amplitude de movimento (ADM), força muscular (FM) e marcha. A pesquisa objetivo fazer uma
análise comparativa sobre a aplicabilidade dos protocolos reabilitativos de pós-operatório de artroplastia total de joelho
e foi baseada em bibliografias disponíveis em livros e no meio eletrônico através de sites de busca como Google, Bireme,
Scielo. A comparação dos protocolos mostrou que os autores têm uma abordagem bastante semelhante ao tempo de
duração de cada fase e dos exercícios aplicados na reabilitação pós-operatório. Ambos concordam com o início precoce
da fisioterapia pós-operatório e a gradual inserção de exercícios para a ADM passivos, ativo-assistidos e ativos, a MPC
(mobilização passiva contínua), de reforço muscular e de treino de marcha, inicialmente com apoio parcial, evoluindo
para apoio total. Ainda referem sobre a importância do treino de coordenação, propriocepção e das atividades de vida
diárias. Embora haja mínima diferença quanto ao tempo para o avanço de cada fase reabilitativa e alta do paciente nos
protocolos analisados, percebe-se a relevante necessidade de avaliar a resposta fisiológica de cada indivíduo após a
cirurgia e a cada fase do tratamento, levando em conta suas particularidades.
Palavras-chave: osteoartrose, artroplastia, protocolos de reabilitação.
ABSTRACT
Pathological changes of knee osteoarthritis can lead to surgical indication of total knee arthroplasty when conservative
treatment is no longer. The protocols of post-operative rehabilitation are resources that can be used to guide the
conduct in post-operative physiotherapy when we want to work on the functional deficits and the Range Of Motion
(ROM), muscular strength (MS) and march. The study was based on bibliographies available in books and electronic
media through search websites like Google, BIREME, Scielo. Comparison of protocols showed that the authors has a
very similar approach to the duration of each phase and to the exercises applied in rehabilitation after surgery. Both
agree with the early onset of post-operative physiotherapy and the gradual insertion of exercises for passive ROM,
active-assisted and active, the CPM (Continuous Passive Mobilization) of muscle strengthening and march training,
initially with partial support, evolving for full support. The authors also show concern about the importance of training
coordination, proprioception and the daily life activities. Although there are minimal difference in the time to advance
the phases of the patient and high in the analyzed protocols, we find relevant the need to evaluate the physiological
response of individuals after surgery and every phase of treatment, taking into account their particularities.
Keywords: osteoarthritis, arthroplasty, rehabilitation protocols.
1
2
Acadêmica Concluinte do Curso de Fisioterapia, 2010. Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo. vanessamachado.
[email protected]
Mestre em Educação nas Ciências. Orientadora. Professora do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo, IESA- RS.
[email protected]
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VANESSA MACHADO - THAIS DO NASCIMENTO GOMES
1. INTRODUÇÃO
O joelho constitui-se de uma articulação de ossos, músculos,
ligamentos, meniscos e demais componentes, em que cada parte
atua para sustentação do corpo e movimentos de deslocamento.
A osteoartrose, também conhecida como osteoartrite ou artrose, é
uma doença reumática degenerativa que atinge o joelho, causando
principalmente dores e limitações no decorrer das atividades de vida
diária. Ela ocorre com maior freqüência a partir da terceira década
de vida, tendo como indicação a artroplastia total de joelho, quando
o tratamento conservador para esta patologia não faz mais efeito.
A artroplastia total de joelho é um procedimento cirúrgico, no qual
se realiza a substituição de todos os componentes da articulação
do joelho, fixando-se uma prótese total. O procedimento é bastante
complexo, exigindo muitos cuidados antes e depois da cirurgia. No
tratamento pós-operatório de cirurgias como a artroplastia total de
joelho dispõe-se de diversos recursos fisioterapêuticos, entre eles a
utilização de protocolos de reabilitação que são planos de tratamento pré-determinados e que servem como base para cada fase deste
processo, tendo em vista um melhor resultado funcional e mais precoce possível (BARBOSA, 2005). Pelas limitações que a artroplastia
total do joelho causa, após o procedimento, a fisioterapia deve intervir de forma a desenvolver protocolos pós-operatórios criteriosos e
embasados teoricamente para garantir efetividade em sua prática,
alcançando assim resolutividade no processo reabilitativo. Por isso,
o presente trabalho buscou, através de fundamentação teórica, analisar e comparar dois protocolos pós-operatórios de artroplastia total
de joelho do tipo cimentada nas diferentes fases do processo reabilitativo, objetivando verificar os ganhos funcionais de amplitude de
movimento, força muscular e marcha. A busca teórica e a reflexão
sobre a adequação de protocolos é importante pela multiplicidade
de casos e diferentes reações ao tratamento, pois cada organismo
responde aos estímulos de uma forma diferenciada e fatores como
idade, sexo, atividade funcional e estilo de vida devem ser considerados.
2. MATERIAL E MÉTODOS
Este trabalho se desenvolveu através de estudo bibliográfico
descritivo, buscando fundamentar teoricamente os protocolos de re28
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ESTUDO SOBRE A APLICABILIDADE DE PROTOCOLOS DE REABILITAÇÃO NO PÓS-OPERATÓRIO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO
abilitação no pós-operatório de artroplastia total de joelho em relação
à suas abordagens no ganho de amplitude de movimento (ADM),
força muscular (FM) e restauração da marcha. Procurou-se referendar-se a partir de critérios como: idade acima de 60 anos, independente de sexo, tendo por etiologia determinante a artroplastia e a
osteoartrite ou osteoartrose, elegendo o estudo pelo procedimento
cirúrgico e intervenção pós-operatória de prótese do tipo cimentada,
sem objetivar associar ao estudo de outras intervenções cirúrgicas
ou doenças associadas. Sendo esses indivíduos sem distúrbios, alterações neurológicas e/ou alterações cognitivas.
A revisão de literatura baseou-se aos anos de 1993 a 2009 e a
fundamentação teórica buscada foi relacionada a diversos recursos
como livros, revistas e meios eletrônicos, entre eles artigos, sites de
busca, como exemplo Google e Google Acadêmico, Scielo e Bireme.
A discussão foi pautada pela análise específica de dois protocolos de reabilitação de Artroplastia Total de Joelho (ATJ). Esses protocolos serão comparativamente verificados sobre os aspectos dos
seus efeitos na reabilitação, buscando refletir sobre a adequação de
uso destes protocolos de forma a atingir a maior eficácia na fisioterapia a partir das particularidades de cada paciente.
Realizou-se um estudo comparativo entre dois protocolos de reabilitação pós-operatórios de artroplastia total de joelho (ATJ) dos
autores Kisner e Colby (2005) e Maxey e Magnusson (2003). Ambos
abordam o tratamento utilizado com o paciente em recuperação, dividido em fases do processo reabilitativo. Procurou-se fazer o levantamento destes instrumentos voltando-se ao procedimento cirúrgico
de substituição total do joelho do tipo cimentada. Objetivando-se,
assim, refletir sobre a adequação destes protocolos na reabilitação
de cada paciente, tendo em vista suas particularidades.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
A fisioterapia no pré e no pós-operatório de artroplastia total de
joelho deve ser incentivada, pois a possibilidade desta prática garante mais rapidamente o retorno físico funcional do paciente às suas
atividades da vida diária, atividades laborais, grupos sociais, entre
outros. A reabilitação pós-operatória da artroplastia total de joelho
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torna-se mais eficaz quando começada precocemente com movimentos de flexão e extensão do joelho durante exercícios e transferências de peso. Deve-se ter cuidado de não deitar sobre o membro
operado e não colocar almofada em baixo do joelho a fim de evitar
deformidade em flexão (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003).
O tratamento após a cirurgia é progressivo, as caminhadas começam com auxílio de muletas e passam para bengalas. Nos primeiros dias é feita a transferência de peso de uma perna para outra lentamente, os exercícios devem ser praticados freqüentemente, porém
respeitando os limites do paciente. Se existir dor, pode-se aplicar técnicas de analgesia como crioterapia e massagem (PORTER, 2005).
Ainda quanto às técnicas terapêuticas, a termoterapia é utilizada no
relaxamento de músculos contraturados e exercícios isométricos indicados no reforço muscular em fase aguda, objetivando melhora na
sustentação de peso e absorção de choques. Entretanto, faz observação quanto ao uso de calçados apropriados no treino da marcha
(LIANZA,2001).
Para tanto, a fisioterapia se baseia em protocolos de reabilitação que são planos de tratamento pré-estabelecidos para alcance
de melhores resultados ao curto prazo. Tais instrumentos procuram
eleger recursos físico-funcionais para cada etapa do tratamento, levando em conta as fases do reparo pós-cirúrgico. Entre os diversos
protocolos existentes, estão os dos autores Kisner e Colby (2005)
e o do Maxey e Magnusson (2003), abordando as diferentes fases
do processo de reabilitação com enfoque no reestabelecimento da
ADM, FM e demais funções como retorno à marcha entre outras atividades (KISNER; COLBY, 2005; MAXEY; MAGNUSSON, 2003)
Neste contexto, a amplitude de movimento (ADM) serve para
manter a mobilidade das articulações e ajudar na regeneração de tecidos em condições patológicas ou pós-operatórias (KISNER; COLBY, 2005). Para uma melhor qualidade de vida, o indivíduo necessita
ter no mínimo 90° de flexão do joelho para ser considerado funcional
e para subir escadas, por exemplo, é preciso 105° de flexão (PRENTICE; VOIGHT, 2003).
No procedimento de artroplastia total de joelho ou imobilização
pós-operatória, os tecidos moles e estrutura óssea são um pouco
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prejudicados, entre eles o tecido conjuntivo, músculos, tendões e
pele. Portanto, após a sutura da operação ficam tecidos fibrosados e
cicatricial impedindo a ADM completa de extensão e flexão do joelho,
sendo então importante o alongamento para liberação da ADM na
cápsula articular (KISNER; COLBY, 2005).
A movimentação passiva é benéfica ao indivíduo que não consegue mover ativamente o membro com a articulação comprometida,
como no caso dos pacientes pós-operatório de ATJ. A mobilização
da articulação evita contraturas, aderências e degeneração da cartilagem durante o período de imobilização no leito, devendo ser usada
preferentemente antes do alongamento passivo. A mobilização passiva contínua (MPC) é utilizada para trabalhar o ganho de amplitude
de movimento de maneira rápida e precisa. Estudos relatam obter
resultados mais rápidos do que com as técnicas convencionais (KISNER; COLBY, 2005).
Há diversas maneiras de restaurar a força muscular perdida após
períodos de imobilização, cirurgia ou patologia. Dentre estas, o exercício isométrico ou estático que se baseia na contração do músculo
contra uma carga imóvel, sem aumento de comprimento. Este tipo é
muito utilizado na reabilitação de pacientes pós-operatórios ou processos patológicos agudos nos quais possivelmente existe diminuição de ADM. Durante a realização da contração isométrica, deve-se
orientar o paciente a realizar a expiração. Pois manobra como a de
Valsalva, em que se faz uma apnéia com a glote fechada, aumentam a pressão intratecal, que pode aumentar a chance de ocasionar
aumento da pressão arterial sistólica e acidentes cardiovasculares
(KISNER; COLBY, 2005; PRENTICE; VOIGHT, 2003).
O exercício dinâmico inclui exercícios concêntricos ocorrendo contração e encurtamento do músculo e exercícios excêntricos
em que o músculo se alonga sob tensão. Os exercícios de cadeia
cinética fechada são especialmente utilizados para fortalecimento
de membros inferiores, já que oferecem sustentação de peso. Estes
exercícios visam trabalhar a força muscular nos movimentos necessários nas AVD’s e nas demais atividades funcionais, como caminhar, subir escadas, as quais exigem o bom condicionamento dos
músculos quadríceps e isquiotibiais (PRENTICE; VOIGHT, 2003).
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O ganho de força muscular deve estar associado também à conquista do controle neuromuscular, já que não basta ao paciente a
aquisição de força sem a possibilidade de controlar sua ativação. Por
isso, a propriocepção é também um objetivo da fisioterapia no tratamento de artroplastias, já que ao ser iniciada precocemente garante ao paciente mais noção de movimento, posicionamento espacial,
velocidade, distribuição de peso corporal e alerta de receptores na
prevenção de quedas e organização corporal. Os recursos técnicos
utilizados são através do treino em apoio bipodal e posteriormente
unipodal que exercitam o equilíbrio estático e dinâmico com o uso
de pranchas proprioceptivas, balancins, através do feedback visual,
comando verbal do terapeuta entre outros (KISNER; COLBY, 2005;
PRENTICE; VOIGHT, 2003).
Entretanto, chama-se a atenção no que se refere ao treinamento
de força com exercícios resistidos para pacientes em idade adulta
avançada. Pois, há diversos fatores como o declínio da força, flexibilidade, velocidade, tamanho e número de fibras musculares. Por
isso, deve-se ter cuidado no momento da aplicação da carga e realização dos exercícios (KISNER; COLBY, 2005).
Os estudos sobre a marcha apontam para diversos fatores que
comprometem a locomoção normal. Entre eles está diminuição da
amplitude de movimento de flexão do joelho, realizada pelos músculos posteriores da coxa como os isquiotibiais, necessária na fase de
balanço do ciclo da marcha. Também a diminuição da ADM de extensão do joelho pela ação da contração do quadríceps, importante
na fase de apoio. Além desses, a fraqueza muscular e falta de equilíbrio, todos provenientes de uma situação patológica, incapacidades e imobilizações como é o caso dos pacientes com osteoartrose
ou pós-operatórios de artroplastia total de joelho (KISNER; COLBY,
2005; PRENTICE; VOIGHT, 2003).
A reabilitação da marcha no pós-operatório trata-se da atuação
do fisioterapeuta a partir da liberação médica. Inicialmente, é trabalhada a transferência de peso parcial com auxilio de andador ou
muleta e realizado treino da marcha progressivamente, e de forma
repetida ao longo do dia (PORTER, 2005).
A Fase Aguda ou de Proteção Máxima é a primeira fase de reabilitação num processo patológico ou pós artroplastia total de joelho,
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ESTUDO SOBRE A APLICABILIDADE DE PROTOCOLOS DE REABILITAÇÃO NO PÓS-OPERATÓRIO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO
quando se deve proporcionar ao paciente proteção máxima, pois o
tecido lesado encontra-se em estágio de reação inflamatória. Tendo
duração de 4 a 6 dias ou 1 a 2 semanas. Complementando a ideia
sobre a fase de cuidado agudo, relata-se que esta tem duração de 1
a 5 dias e a abordagem fisioterapêutica deve buscar prevenir complicações do pós-operatório e recuperação funcional. A restauração da
ADM de flexão e extensão completa até 90°, transferências de peso
e em seguida treino da marcha e independências nas atividades de
vida diária (AVD’s) são algumas das metas (MAXEY; MAGNUSSON,
2003).
A proteção é exercida deixando o paciente em repouso, isto é,
imobilizando o membro operado para melhor cicatrização sem correr
riscos de nova lesão. Porém, a não movimentação precoce prejudica
no sucesso de ganho da amplitude de movimento (ADM) e conseqüentemente no retorno às atividades. Por isso, é incluído movimento passivo do membro inferior, precisamente da articulação do joelho
operado, para que possa haver circulação dos fluídos e organização
dos fibroblastos responsáveis pela formação do tecido cicatricial,
evitando-se aderências e alterações da cartilagem (KISNER; COLBY, 2005).
A intensidade do movimento de ADM passiva é suave, no limite
suportado pelo paciente. Por se tratar de um estágio agudo de reabilitação, a dor é mais intensa pela possível presença de inflamação
no local. A amplitude alcançada com o movimento passivo contínuo
varia de 0 a 40° de flexão que, conforme as condições do paciente,
aumenta 5 a 10° por dia (KISNER; COLBY, 2005; MAXEY; MAGNUSSON, 2003).
Em um estudo comparativo de dois grupos de pacientes pós
-operatório de ATJ do tipo cimentada, relacionam o ganho de ADM.
Encontrou-se resultados de que um grupo que recebeu MPC na 1ª
semana teve um ganho maior de ADM e alta antecipada do que o
outro que permaneceu imobilizado e só realizou na 2ª semana. O
motivo foi melhora da drenagem de líquidos na articulação (MARQUES; KONDO, 1998).
Os exercícios devem ser iniciados no segundo ou terceiro dia
pós-operatório (MAXEY; MAGNUSSON, 2003). Nesta fase é permi33
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tido iniciar exercícios de fortalecimento muscular, desde que sejam
realizados com pouca carga e dentro da tolerância do paciente. Os
exercícios isométricos em vários ângulos são escolhidos para fortalecimento do membro inferior cujo joelho foi operado e para bombeamento sanguíneo através da contração muscular. Exercícios de
resistência podem ser aplicados moderadamente nos demais segmentos corporais, preparando o paciente para o uso de dispositivos auxiliares na deambulação, como muletas ou andador. Nesses
casos, o alongamento é contra-indicado por causa da inflamação
(KISNER; COLBY, 2005).
Quanto a Fase Subaguda ou de Proteção Moderada, a proteção do joelho operado nesse estágio ocorre durante a realização de
exercícios para manter os tecidos moles em boas condições de regeneração. Nesta fase a inflamação diminui, dando espaço a produção de tecidos de granulação e colágeno. Por isso, deve-se respeitar
o limite do paciente, não indo além deste para prevenir o retorno da
inflamação. A fase subaguda ou de proteção moderada ocorre 14 a
21 dias após a lesão ou de 3 a 6 semanas (KISNER; COLBY, 2005).
Já no protocolo de Maxey e Magnusson (2003) a duração é de 6 a
14 dias fase IIa subaguda ou 1 a 3 semanas subaguda avançada IIb.
A realização de exercícios ativos é permitida, mas o paciente
pode não conseguir realizar em toda sua amplitude devido à fraqueza muscular decorrente da imobilização no estágio agudo. Mesmo
assim, é preciso informá-lo quanto aos sintomas, como dor que pode
ser normal nesta fase, causada pela retração dos tecidos moles ou
associada a edema, indicando inflamação decorrente da progressão
muito rápida do exercício (KISNER; COLBY, 2005; MAXEY; MAGNUSSON, 2003).
A partir daí, são inseridos exercícios em cadeia aberta e fechada
para membros inferiores e resistidos, tendo cuidado em relação à
intensidade e amplitude exagerada, pois, através da formação de
colágeno, a cicatriz se desenvolve com mobilidade, sendo por isso
frágil e facilmente rompida (KISNER; COLBY, 2005; MAXEY; MAGNUSSON, 2003).
O exercício em cadeia fechada é usado de forma a restaurar as
capacidades de equilíbrio e coordenação alteradas pelo dano cau34
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ESTUDO SOBRE A APLICABILIDADE DE PROTOCOLOS DE REABILITAÇÃO NO PÓS-OPERATÓRIO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO
sado aos mecanoceptores, ligamentos, tendões ou cápsula (SILVA,
2006).
É indicado como modalidade fisioterapêutica, o uso da massagem de fricção transversa para mobilização de tecidos moles e locais de incisão. Ela influi na mobilidade do tecido cicatricial, liberando aderências e melhorando a amplitude de movimento pelo
deslizamento dos tecidos através da articulação do joelho (KISNER;
COLBY, 2005).
Durante a fase subaguda avançada, os protocolos de reabilitação
de ATJ incluem a iniciação do retorno às atividades funcionais. Para
isso, é colocado em exercício o treino da marcha com apoio de peso
total com ou sem dispositivos auxiliares, progredindo para avanço
de alguns passos e em pequenas distâncias conforme o equilíbrio
do paciente (KISNER; COLBY, 2005; MAXEY; MAGNUSSON, 2003).
Já a Fase Crônica ou de Retorno às Atividades, neste estágio
não há inflamação, os tecidos já estão em remodelamento cicatricial
e ocorre alinhamento do colágeno à sobrecarga. Acontece do 21° dia
ao 60° dia ou após a 6ª semana de pós-operatório de artroplastia total do joelho do tipo cimentada. Há presença de dor ao alongamento
devido à resistência imposta pela contratura do tecido cicatricial que
causa aderências e limitações (KISNER; COLBY, 2005).
Na última fase de reabilitação ou fase crônica, trabalham-se diversas formas de exercícios e objetos que irão ajudar na complementação e finalização da reabilitação do paciente pós-operatório
de artroplastia total de joelho. Por exemplo, normalizar a marcha de
maneira a realizar sem dispositivos de apoio, aumentar a ADM, melhorar o equilíbrio e sustentação de peso (KISNER; COLBY, 2005;
MAXEY; MAGNUSSON, 2003).
O retorno às atividades de vida diárias (AVD’s) e profissionais
exige um bom fortalecimento muscular, feito através de exercícios
de forma segura e com bom equilíbrio que pode ser adquirido como
resposta ao treino do sistema neuromuscular. O alongamento de isquiotibiais e quadríceps são utilizados com uma sobrecarga controlada para diminuir a contratura dos tecidos aderidos e aumentar a
ADM, porque se faz necessário uma amplitude de 110 a 125° de fle35
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xão para atividades funcionais como subir e descer escadas e uma
amplitude de 0 a 110° de extensão para normalizar o ciclo da marcha
(KISNER; COLBY, 2005; MAXEY; MAGNUSSON, 2003).
A redução de peso tem grande influência no sucesso do tratamento pós-operatório de artroplastia total de joelho do tipo cimentada, já que o sobrepeso está associado ao precursor deste processo.
Pois, o excesso de peso é um dos fatores que predispõem o surgimento de osteoartrite, sendo esta a causa da ATJ e conseqüente
reabilitação pós-cirúrgica. Para tanto, pode-se trabalhar a condição
aeróbica ou cardiovascular deste paciente, através de exercícios na
bicicleta estacionária ou aquáticos (MAXEY; MAGNUSSON, 2003).
No programa de reabilitação, a diminuição do repouso na cama,
os cuidados com os tecidos moles evitando contraturas são enfatizados para melhora do ganho de flexão (LENSSEN, 2006). Também, o
incentivo de fisioterapeuta e enfermeiros aos pacientes pós-operatório de ATJ na realização dos exercícios e continuação do tratamento
após a alta (MAXEY; MAGNUSSON, 2003).
4. CONCLUSÃO
A fisioterapia pós-operatória baseou-se em protocolos de reabilitação, os quais propuseram exercícios para ganho de amplitude de
movimento, restauração da força, marcha e retorno às atividades.
Os estágios da cicatrização tecidual são considerados importantes
no estabelecimento das fases do tratamento pós artroplastia total de
joelho.
Durante a busca, por um motivo da aplicação de protocolos de
reabilitação no pós-operatório de artroplastia total de joelho do tipo
cimentada, diversos fatores que interferem no sucesso ou não do
processo reabilitativo foram encontrados. Entre eles está a adesão
do paciente pelo plano de tratamento, o respeito às limitações de
cada paciente e a escolha por seguir um programa de fisioterapia
após ser submetido a uma substituição total da articulação do joelho
por uma prótese decorrente da osteoartrose.
Na comparação dos protocolos não houve grandes discordâncias
entre os autores, ambos são muito semelhantes. Contudo, alguma
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variação de tempo de permanência em cada fase deverá levar em
consideração a idade do paciente, a forma como se desencadeou
a patologia deste e os estágios de cicatrização, pois estes podem
apresentar comportamento diferente, relacionando às suas respostas fisiológicas desde quando surgiram, no pré-operatório, passando
pelo procedimento cirúrgico até o pós-operatório. Portanto, há possibilidade dessa situação ter ocorrido na construção de cada um dos
dois protocolos utilizados neste estudo.
Enfim, protocolos de reabilitação existem para guiar condutas fisioterapêuticas, como exemplo no pós-operatório de artroplastia total de joelho. Por isso, eles não devem ser seguidos rigorosamente,
já que cada indivíduo responde de uma maneira particular.
5. REFERENCIAS
BARBOSA, D; FARIA, ETB. Fisioterapia em Artroplastias Totais
de Joelho: IX Encontro Latino Americano de Iniciação Científica
e V Encontro Latino Americano de Pós-Graduação. São José dos
Campos: Universidade do Vale do Paraíba; 2005.
BRASIL, Ministério da Saúde: Instituto Nacional de Ortopedia
e Traumatologia. Rio de Janeiro: CEI; 2003.
KISNER, C; COLBY, LA. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 4ª ed. Barueri: Manole; 2005.
LENSSEN, AF. et al. Efficiency of immediate postoperative
inpatient physical therapy following total knee arthroplasty: an
RCT. BMC Musculoskeletal Disorders. Maastricht: BioMed Central Ltd; 2006. Lianza S. Medicina Física e Reabilitação. 3ª ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001.
MARQUES, AP; KONDO, A. A fisioterapia na osteoartrose: uma
revisão da literatura. Rev bras reumatol 1998; 38 (2): 83 - 90.
MAXEY, L;, MAGNUSSON, J. Reabilitação: pós-cirúrgica para
o paciente ortopédico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003.
PRENTICE, WE; VOIGHT, ML. Técnicas em Reabilitação Musculoesquelética. Trad: Terezinha Oppido e Maria Alice Quartim Barbosa de Araújo. Porto Alegre: Artmed; 2003.
PORTER, SB. Fisioterapia de Tidy. Tradução: Eliane Ferreira
Et. Al. 13ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005.
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VANESSA MACHADO - THAIS DO NASCIMENTO GOMES
SILVA, ALPE. Estudo Comparativo entre dois Métodos de Reabilitação Fisioterapêutica na Artroplastia Total de Joelho: Protocolo Padrão do IOT e Protocolo Avançado [dissertação]. São
Paulo: USP; 2006.
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TESTE DE PATERNIDADE: UMA ANÁLISE DAS QUESTÕES TÉCNICAS E LEGAIS ENVOLVIDAS NO EXAME
TESTE DE PATERNIDADE:
UMA ANÁLISE DAS QUESTÕES
TÉCNICAS E LEGAIS ENVOLVIDAS NO
EXAME
PATERNITY TESTING:
AN ANALYSIS OF TECHNICAL AND LEGAL ISSUES
INVOLVED IN EXAM
Alice Kunzler1
Emanuelle Kerber Viera Mallet2
RESUMO
Diante dos grandes avanços sofridos nos últimos anos na área da biologia molecular, os testes de paternidade podem
hoje presumir de fato uma paternidade legítima. Este fato se deve graças ao surgimento de várias técnicas de análise
em DNA, que permitem que este seja um teste relativamente rápido e preciso. No entanto, a solicitação deste teste
possui exigências e cuidados especiais que devem ser tomados por parte do laboratório, já que pode servir como prova
pericial. A partir destes dados o objetivo do trabalho é demonstrar como são realizados os testes de paternidade em
laboratórios clínicos e quando o laboratório tem a autorização legal para fazê-lo.
Palavras-Chave: Impressões digitais de DNA; técnicas de diagnóstico molecular; genética forense; paternidade.
ABSTRACT
Facing the great advances that the molecular biology area had suffer in the last few years, paternity testing can now
assume indeed a legitimate paternity. This fact is due to the emergence of many analytical techniques in DNA that allows
it to be a relatively fast and accurate test. However, the solicitation of this test has requirements and special cares which
has to be taken by the laboratory, because the results can be used as forensics evidence. From this information, this
work aimed to show how paternity testing is performed and when the laboratory has the legal authorization to do it.
Keywords: DNA fingerprints; molecular diagnostics techniques; forensics genetics; paternity
1. INTRODUÇÃO
Atualmente no Brasil, existe uma onda de testes de DNA em laboratórios públicos, com dinheiro do estado e em clínicas particulares.
A iniciativa de fazer o teste muita vezes provem de mães desesperadas, que nos levam a crer que são elas as que mais se beneficiam
da nova tecnologia. Este fato coincide com o surgimento de novas
leis de paternidade, como um meio para fortalecer e ampliar laços
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Acadêmica Concluinte em Biomedicina (IESA, 2010); Mestranda em Bioquímica e Bioprospecção (UFPel). [email protected]
Mestre em Genética e Diagnóstico Molecular (ULBRA, 2008); Graduação em Biomedicina (FEEVALE,2006); Coordenadora do Curso
de Biomedicina e professora titular (IESA)[email protected]
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familiares, através de uma paternidade e maternidade responsável
(FONSECA, 2005).
Desde 1999, começando em São Paulo, o poder público aceitou
arcar com a demanda popular, pagando os testes com dinheiro dos
cofres públicos. No Rio Grande do Sul, na segunda metade de 2002,
ingressaram no sistema gaúcho de justiça uma média de mil pedidos
de investigação paterna por mês. Marcando aproximadamente 500
testes por mês, o Serviço Médico Jurídico ainda tem uma lista de
espera de mais de 8 mil pedidos – o que representa cerca de um ano
e dez meses de fila, sendo que o mesmo fenômeno se repete em
quase todos os estados da União (FONSECA, 2005).
Desta maneira, um aumento exponencial na solicitação de testes de paternidade vem ocorrendo no Brasil, já que esta é a melhor
maneira de praticamente confirmar uma paternidade e tem sido amplamente utilizada pelo sistema judiciário. Existem diversas maneiras de realizar o exame, e estas variam de acordo com o número
de pessoas disponíveis para análise, principais técnicas utilizadas e
materiais biológicos passíveis de se obter informações, nestes casos, DNA.
Apesar de ser um teste que necessite de técnicas e aparelhos
modernos, não são estes os maiores empecilhos para o desenvolvimento do teste, já que laboratórios que não realizam estes exames
podem realizar as coletas e enviar os materiais para análise em laboratórios de apoio. Porém, existem várias normas legais que regem
o exame, e que devem ser de conhecimento do laboratorista. Neste
sentido, existe uma deficiência de materiais que abordam todos os
procedimentos, tanto técnicos, mas principalmente os legais envolvidos no teste, e que possam servir de base técnica para os laboratórios que oferecem este serviço.
Embora pareça um simples exame utilizando DNA, o teste de paternidade enfrenta seus maiores desafios na área jurídica, pois pode
ser utilizado como prova pericial. Os laboratórios que realizam estes
serviços possuem a responsabilidade de conhecer as leis que asseguram o teste, obrigações legais e cuidados técnicos, para saber em
que situações o exame pode ser realizado ou quando é necessária a
apresentação de autorização legal para fazê-lo.
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TESTE DE PATERNIDADE:UMA ANÁLISE DAS QUESTÕES TÉCNICAS E LEGAIS ENVOLVIDAS NO EXAME
Com isso, o objetivo deste trabalho é demonstrar como são realizados os testes de paternidade em laboratórios clínicos.
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1. Condições Legais
A família é a base da sociedade, pois a partir dela acontecem as
outras relações sociais. A paternidade é um fator determinante na
vida do indivíduo, gerando fortes conseqüências em sua formação
sócio-afetiva, e está diretamente ligada ao estado em que se encontra o pai e o filho. Assim, surgiram os testes de paternidade, que
permitem a constituição legal entre duas pessoas, do laço de parentesco de primeiro grau (DALVI, 2008).
A pesquisa genética da paternidade é permitida no nosso sistema
jurídico. A lei n° 8.560/92 regula a investigação de paternidade dos
filhos obtidos fora do casamento, os quais terão os mesmos direitos
e qualificações e sendo proibidas quaisquer designações discriminatórias relativas à filiação, nos termos do art. 1.596 do Código Civil. Em 2001, a lei n° 10.317 estabeleceu normas para a concessão
de assistência judiciária aos necessitados, concedendo gratuidade
do exame de DNA nos casos que especifica (CROCE; CROCE JR,
2009).
A prova pericial do exame de DNA em um teste de paternidade
só deve ser aceita quando observados os critérios indispensáveis
de segurança tanto na coleta quanto na manipulação posterior das
amostras, ou seja, desde a etapa de identificação dos indivíduos até
a elaboração e entrega do laudo. Para tanto, um rígido esquema é
estabelecido no momento da colheita dos materiais. Primeiramente
é necessário que os sujeitos envolvidos apresentem documentos de
identificação com foto, para garantir a comprovação da identidade
dos mesmos. A coleta deve ser testemunhal, ou seja, realizada na
presença de todos os envolvidos, para que os mesmos se identifiquem mutuamente e assinem confirmando que a coleta foi efetuada
na pessoa correta. Todos os envolvidos devem preencher e assinar
o formulário de identificação e coleta e assinar declarações padronizadas autorizando a realização do exame, e declarando não te41
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rem se submetido a transplante de medula óssea nem a transfusão
sanguínea recente. Neste momento também são coletadas provas
datilográficas (letra e assinatura), datiloscópica (impressão digital),
e, por fim, fotográfica e datilográfica (é tirada uma foto, datada e
assinada). Estas provas são realizadas com todos os envolvidos, inclusive crianças. Obtidas estas provas, realiza-se a coleta de sangue
através de punção venosa. São colhidos rotineiramente, pelo menos
dois tubos por pessoa, em que um tubo fica estocado no laboratório
e o outro/ outros seguem para a extração de DNA. Os testes podem
ser realizados e analisados por duas equipes diferentes e depois ter
os resultados confrontados. Sempre que existir exclusão de paternidade, repete-se a análise com a amostra que tinha sido congelada,
sendo confirmadas, dessa maneira, todas as exclusões (RASKIN,
2009; FIGINI et al., 2003).
Antes de se realizar o teste propriamente dito, todas as amostras
são testadas para sequências de DNA específicos do sexo feminino
e do sexo masculino. Assim, a amostra da mãe deve apresentar as
sequências compatíveis com o sexo feminino, o pai sequências compatíveis com o sexo masculino e a criança sequências compatíveis
com seu sexo. Este procedimento é realizado como forma de controle para que não ocorra troca de amostras, e após esta verificação as
amostras são encaminhadas para as análises finais. Outro controle
adicional de qualidade é feito antes da liberação do laudo, o teste
de maternidade, no qual são comparados o DNA do filho e da mãe,
antes da análise do DNA do filho e do pai. Por fim, se os dois exames demonstrarem que o suposto pai não é o pai biológico, o exame
é repetido novamente, para a certificação dos resultados (RASKIN,
2009).
O teste também pode ser feito na ausência de uma pessoa envolvida. A mãe de registro que quiser investigar a paternidade de
seu filho (a) pode realizar o exame sem o consentimento do pai, pois
ele não estará sendo investigado. A recíproca também é verdadeira.
Casos que não estão enquadrados em processos jurídicos e em que
a situação exija a presença de um menor de idade, é necessária autorização do responsável e apresentação de certidão de nascimento
ou declaração da maternidade. O requerimento do teste de paternidade só pode ser realizado por pai e mãe de registro, e o próprio
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filho após a maioridade. Neste caso, o filho investiga o vínculo e
paternidade com um terceiro, sem que ocorra a anulação do registro
de nascimento (RASKIN, 2009).
2.2. Técnicas
A biologia molecular é uma área que tem sofrido muitos avanços
nos últimos anos. O surgimento de novas técnicas e de novos marcadores para análise em DNA para identificação pessoal tem aprimorado e facilitado os testes, uma vez que cada vez menos material
é necessário, sem que ocorra perda da qualidade das análises.
Dentre as técnicas disponíveis para a análise de paternidade,
três se destacam: PCR- STR, sondas unilocais e sondas multilocais.
Estes testes têm substituído os tradicionais métodos de investigação de paternidade: marcadores sanguíneos, séricos, enzimáticos
e leucocitários HLA, pois esses marcadores apresentam uma variabilidade pequena entre os indivíduos. Já o DNA se constitui de uma
extrema variabilidade de seqüências gênicas, fazendo com que a
freqüência de cada marcador seja extremamente baixa na população. No ano de 2006, de acordo com a AABB (American Association
of Blood Banks), que regula e realiza a acreditação dos laboratórios,
a tecnologia da PCR foi utilizada em 98,53% dos testes de paternidade realizados, e em contra - partida não foi relatado nenhum caso
de teste realizado com utilização de HLA (JOBIM, 2008).
Nos últimos anos, a maioria dos laboratórios que disponibilizam
este exame o realiza através da técnica de PCR-STR. A PCR, ou
reação em cadeia da polimerase, é um método muito eficaz na avaliação da individualidade humana. Esta técnica se baseia na amplificação do material genético, ou seja, através do uso de uma enzima
– DNA polimerase- o fragmento desejado durante vários ciclos é copiado e replicado, gerando bilhões de cópias da seqüência desejada
em um espaço curto de tempo. Por ser uma técnica muito específica,
a PCR determina que se conheça a seqüência a ser copiada. As
principais regiões do genoma utilizadas, portanto, são as denominadas microssatélites, constituídas por STRs (short tandem repeats),
ou “fingerprints”, que são seqüências curtas de nucleotídeos que se
repetem em tandem por todo genoma. Para análise de paternidade
utiliza-se em média mais que 12 locos gênicos. Já técnicas utilizando
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sondas uni e multilocais são técnicas em que utiliza-se como marcadores os minissatélites, ou VNTRs (variable number of tandem repeats). Estes são fragmentos mais longos que os STRs, e, portanto,
exigem que se tenha mais material disponível para análise (JOBIM,
2008; BORGES-OSÓRIO; ROBINSON, 2001).
As bases para utilização dos testes de identificação da individualidade humana, através dos estudo do DNA, encontram-se nos
polimorfismos dos diversos loci de minissatélites e microssatélites.
Cada pessoa apresenta um cromossomo materno e um paterno, e
as segregações destas estruturas repetitivas seguem a lei de Mendel, em que um alelo é de origem materna e outro de origem paterna
para cada locus (DOLYNSKI; PEREIRA, 2007).
Depois de amplificado pela técnica de PCR, os materiais são
submetidos à eletroforese de DNA ou a um seqüenciador automático. A eletroforese é uma técnica simples e rápida, utilizada para a
separação, visualização e também purificação do DNA de diferentes
tamanhos. O material amplificado é aplicado em um gel e submetido
a um campo elétrico, permitindo a separação do material de acordo
com o seu tamanho. Já os seqüenciadores automáticos necessitam
que os primers utilizados na PCR sejam marcados com fluorocromos, gerando picos de tamanhos e cores diferentes conforme os
alelos que passam pelo laser, permitindo desta forma a identificação
e a comparação dos alelos dos materiais amplificados (ROSSETTI
et al., 2006).
Na eletroforese, a análise do peso das bandas, ou alelos, o que
se observa é a existência, no filho, da banda (ou alelo) de origem
materna, que é idêntica a uma das de sua mãe. A outra banda presente deverá ser de origem paterna e idêntica a presente no DNA do
investigado. A ausência de pelo menos duas bandas idênticas entre
o filho e o suposto pai confirma uma exclusão de paternidade, já que
uma única banda não é capaz de confirmar a exclusão devido à possibilidade de ter ocorrido uma mutação. Quando o possível pai não
é excluído, calcula-se o índice de paternidade (IP), a probabilidade
positiva de paternidade para cada sonda e a probabilidade cumulativa de paternidades dos diversos testes. O índice de paternidade é
baseado no teorema de Bayes que compara as chances do filho her44
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dar o alelo compartilhado com o suposto pai, 50%, quando o suposto pai possui dois alelos distintos, ou 100%, quando possui apenas
um com a freqüência deste alelo na população. Países desenvolvidos, como os EUA e a Alemanha utilizam a seguinte classificação
em relação ao índice de paternidade: 90-95%-paternidade provável;
95-99%-paternidade muito provável; 99-99,73% - paternidade extremamente provável e acima de 99,73% - paternidade praticamente
provada (RASKIN, 1997; FIGINI et al., 2003; JOBIM, 2008; SAMPAIO et al., 2002).
2.3. Materiais
O DNA humano está disponível em quantidade suficiente para
análise em todas as células nucleadas do sangue e tecidos, em menor concentração no soro ou no plasma, e no líquido amniótico placentário. No cabelo, ele está bem representado nos bulbos capilares,
enquanto que nos ossos fica enclausurado nas células conhecidas
como osteoclastos. No caso de pessoas falecidas há mais tempo,
em que os materiais dos tecidos já se encontram degradado, os ossos e os dentes são de grande importância para a obtenção de DNA
(JOBIM, 2008).
Na realização do teste de paternidade, pode-se fazer uso de
diversos materiais biológicos, com os quais o único objetivo é a
obtenção de uma amostra de DNA. Os materiais mais comumente utilizados são sangue, esperma, saliva e cabelos. O sangue é o
material preferencial de escolha, visto que ele representa uma fonte
abundante de informação genética e por fornecer DNA íntegro e de
boa qualidade para análise. A escolha de cabelo como material é
utilizada quando um dos envolvidos realizou transplante de medula
óssea ou transfusão sanguínea nos últimos noventa dias. Pessoas
que fazem uso de medicamentos ou drogas podem fazer o exame,
pois o seu padrão genético não será afetado, assim como não há
necessidade de jejum nem mudanças na rotina (CROCE; CROCE
JR, 2009; RASKIN, 2009).
A coleta do material exige um controle extremo, já que as amostras passam a ter uma cadeia de custódia, na qual todos técnicos
que realizaram provas, e todas as análises são documentadas, para
que o material colhido possa ser passível de confiança e possua
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legalidade perante a justiça. Desta forma, os documentos da cadeia
de custódia devem possibilitar que sejam registradas todas as fases,
desde o recebimento, aliquotagem, preparação, testes realizados
até a disposição final. Laboratórios que oferecem o serviço, mas de
forma terceirizada, devem ter cuidados extras, com profissional especializado responsável, já que a coleta e o envio deste exame seguem normas muito diferentes de outros exames de patologia clínica
(CHASIN, 2008; RASKIN, 1997).
2.4. Número de pessoas envolvidas
A investigação de paternidade pode ser realizada de acordo com
a quantidade de pessoas envolvidas, ou de acordo com as possibilidades de cada caso. Os casos mais comuns e de mais fácil resolução são os testes trio, em que há a presença do possível pai,
do filho e da mãe. Nestes casos, o leque de marcadores genéticos
disponíveis para análise é tão grande, que fica impossível a falta de
conclusão (FIGINI et al., 2003).
Outros tipos de testes são os que envolvem apenas o possível
pai e o filho, quando na impossibilidade da presença da mãe, e são
chamados testes duo. Nestes casos, as provas são realizadas com
o DNA entre o suposto filho e possível pai, porém um número maior
de alelos será analisado, sendo os resultados estatísticos bastante
confiáveis. São observados metade dos alelos em comum entre o
autor e o investigado. Uma exclusão consiste na ausência de alelos
em comum (FIGINI et al., 2003; RASKIN, 2009).
Testes post-mortem são aqueles em que o possível pai é falecido, e então analisa- se os ascendentes e descendentes, ou parte-se
para a exumação do corpo. Nestes casos, a identificação de paternidade pode sofrer limitações devido à escassez de indivíduos para
análise, tanto na parte da autora quanto na do suposto pai (FIGINI et
al., 2003; JOBIM et al., 2008).
Quando no estudo da família existem várias possibilidades. A primeira é se ambos os possíveis avós paternos são disponíveis. Os
resultados são como se o falecido estivesse vivo, pois os alelos existentes no suposto filho de origem paterna devem obrigatoriamente
estar presentes no avô ou na avó. Se não existir partilha entre os ale46
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los, conclui-se como uma exclusão, enquanto que a inclusão por ser
de fácil detecção fornece resultados estatisticamente importantes. A
segunda maneira é através na análise dos filhos legítimos e irmãos
do possível pai. Quando os filhos legítimos são analisados é importante o estudo da mãe e da viúva do investigado. Entre os irmãos, só
é possível observar o máximo de quatro alelos ou bandas diferentes.
Nestes casos a exclusão de paternidade se dá na presença de mais
de quatro alelos diferentes entre os irmãos e o alelo paterno do autor.
Analisando a viúva e seus filhos a exclusão ocorre quando os dois
alelos paternos forem identificados nos filhos do falecido e não forem
identificados no autor. A maioria destes casos são resolvidos, sendo a conclusão proporcional a quantidade de pessoas disponíveis
para análise, ou seja, quanto mais filhos ou tios disponíveis, maior
a possibilidade de resultados conclusivos. É sempre mais desejável
que se faça a análise do maior número possível de ascendentes e
descendentes, pois pode ocorrer de que o alelo paterno presente no
autor não seja o mesmo existente nos suposto irmãos (FIGINI et al.,
2003).
Em situações nas quais o investigado falecido não deixou descentes para análise, parte-se para a exumação do corpo. São analisados os dentes molares, pré-molares e fêmur. Em caso de morte recente, de horas ou dias, pode-se recolher amostras de sangue
puncionando veias ou o coração, ou coletar cabelos, com bulbo, em
uma amostra de pelo menos 20 fios. Até quatro semanas de morte
pode-se usar amostras de músculo esquelético (FIGINI et al., 2003;
JOBIM et al., 2008).
3. MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo constitui-se de uma revisão da literatura cujo enfoque é testes de paternidade realizados em laboratórios clínicos. Para
tanto, foram consultados livros, periódicos e artigos científicos.
4. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Embora o teste de paternidade seja um exame bastante difundido na nossa sociedade, ele exige alguns cuidados por parte dos
laboratoristas. O teste pode ser solicitado por alguma pessoa física,
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como o pai ou a mãe, ou como parte de um processo judicial. Em
ambos os casos, o teste exige cuidados, mas estes devem ser reforçados quando a solicitação não provém sem solicitação jurídica. De
acordo com Raskin (2009), algumas precauções devem ser tomadas, desde a solicitação do teste até a coleta dos materiais. Todos os
materiais devem possuir uma cadeia de custódia; o teste pode ser
realizado na ausência de uma pessoa envolvida; quando na presença de menor é exigida a certidão de nascimento e o requerimento só
pode ser realizado por pai ou mãe de registro. Dalvi (2008) entende
que na colheita do material, é importante obter autorização de todos
os envolvidos, assim como todas as amostras devem ser codificadas
para garantir a confiabilidade do teste. Desta forma, resguardam-se
os direitos da criança e os direitos da família, e apesar de não se
ter muitos autores dissertando a respeito, é de consenso na grande
maioria dos laboratórios que prestam este serviço que sejam respeitadas essas normas.
De acordo com Dalvi (2008), o reconhecimento da paternidade
pode ser feito de várias formas. A mais comum é a realizada pela
declaração no termo de paternidade. No entanto, o artigo 2° da Lei
8560/92 expõe o reconhecimento da paternidade por suprimento.
Neste caso, havendo um registro de nascimento no qual apareça
somente o nome da mãe, o escrivão deve remeter ao juiz uma certidão do ato e das declarações da mãe sobre endereço do pai e outras
possibilidades de encontrá-lo. Com isso, o juiz determina, caso entenda que tenham indícios suficientes para presumir a paternidade
do suspeito pai e que este confirme a paternidade, a remessa de um
termo de reconhecimento. Contudo, se ocorrer a negativa paterna de
comparecer em juízo, ou ocorrer a negação da paternidade, o caso é
encaminhado ao Ministério Público para que se proponha a ação de
investigação de paternidade.
Ainda conforme Dalvi (2008), todo ano no Brasil são feitos 6000
testes de DNA para comprovação de paternidade. Em cada teste, há
laços familiares que se dissolvem pela comprovação de que alguém
não era filho do pai que imaginava ter, ou relacionamentos começam
a ser construídos a partir da descoberta de que uma pessoa tinha um
filho que não julgava ser seu.
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Fonseca (2005), afirma que muitos casos nem chegam a ser julgados. Alguns processos acabam sendo arquivados porque não foi
possível localizar o suposto pai, e mesmo quando localizado é comum o homem não comparecer na primeira convocação para fazer
o exame. Nos casos que são julgados na Vara de Família, a criança
consegue colocar na certidão o nome de algum “pai”. Se menor, a
criança ainda tem o direito de receber pensão. Porém, essa identidade oficial nem sempre traz consequências no plano prático e muito
menos no plano afetivo. Desta forma, nada garante que o homem
declarado pela corte como pai cumpra seu compromisso paterno,
pois a afirmação de um fato biogenético, o cumprimento de uma lei
e o desenvolvimento de uma relação social são processos muitos
distintos.
Pode – se afirmar que com o advento do teste em DNA é hoje
praticamente possível garantir se um indivíduo é ou não filho biológico de um determinado casal. Da mesma forma, é possível excluir
pessoas falsamente acusadas e obter probabilidades de inclusão
extremamente próximas a 100%. Com a nova geração de testes em
DNA, é muito difícil encontrar duas pessoas iguais em diversos locos
genéticos analisados, ficando a única exceção a cargo dos gêmeos
univitelinos que possuem, a princípio, 100% de seu DNA igual.
Muitas técnicas são hoje disponíveis para análises em DNA. Em
relação a testes de paternidade, a técnica PCR – STR se destaca
como sendo utilizada majoritariamente por laboratórios que prestam
este serviço. De acordo com Jobim (2008), a técnica de PCR – STR
tem sido muito utilizada na análise pericial de casos de identificação
humana, pois é um método extremamente poderoso na avaliação
da individualidade humana. A abundância de STRs no genoma humano é uma fonte inesgotável de variabilidade, e não encontram
problemas como as altas taxas de mutações encontradas nos locos
utilizados por sondas uni e multi-locais, já que os STRs apresentam
baixa taxa de mutação (RASKIN, 1997). Ainda de acordo com Raskin
(2009), a escolha da técnica deve ficar a critério de cada laboratório,
pois não existe metodologia melhor ou pior, qualquer uma utilizada
– sondas unilocais, sondas multilocais ou STRs (microssatélites)-, é
capaz de esclarecer absolutamente todos os casos, cada uma com
suas facilidades ou dificuldades. A utilização de sondas apresenta
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custo relativamente baixo, mas encontra dificuldades visto que utiliza material radioativo, é uma técnica extremamente trabalhosa, e
o DNA a ser analisado deve estar em uma quantidade suficiente e
não degradado. Já os STRs apresentam algumas vantagens, como
o DNA é amplificado via PCR, a amostra a ser analisada pode ter
uma quantidade inicial pequena e mesmo existindo contaminação da
amostra por DNA de outras espécies a técnica de PCR é específica
o suficiente para amplificar apenas o DNA humano.
Para a análise do DNA, faz-se uso de qualquer material humano
constituído por células nucleadas. De acordo com Raskin (2009), o
material de preferência para a realização do teste de paternidade é
sangue total, coletado através de punção venosa. Neste caso, o material é abundante e coletado em condições ideais, evitando contaminações, além de ser obtido mediante autorização prévia de todos os
envolvidos. Embora, dependendo da situação, como em transfusões
sanguíneas ou transplante de medula óssea, possa se fazer uso de
outros materiais como cabelo (bulbo), saliva, esperma, ossos. De
acordo com Jobim et al. (2008), quando um dos indivíduos envolvidos é falecido há mais tempo, os cabelos são inadequados visto que
já perderam a raiz e os tecidos remanescentes costumam apresentar
material degradado. Sendo assim, os ossos e os dentes costumam
ser os materiais de escolha para a obtenção de DNA. Em casos envolvendo crianças em estado fetal, Raskin (2009) afirma que o teste
pode ser feito analisando o DNA presente nas células do líquido amniótico ou das vilosidades coriônicas da placenta, quando a gestação
encontra-se próxima do quarto mês. O mesmo autor acredita que
este tipo de exame só deve ser feito com o consentimento do casal
e declaração de que o resultado não será utilizado para interrupção
da gestação, a não ser casos de estupro confirmado.
O teste de paternidade pode ser realizado de diversas formas,
de acordo com a quantidade de pessoas disponíveis para a avaliação. De acordo com Figini e cols (2003), os casos de mais fácil
resolução são os que se apresentam disponíveis para análise o trio:
mãe, filho e suposto pai. Raskin (2009) sugere que este tipo de teste
é o mais preciso, no entanto, quando o DNA do pai ou da mãe está
indisponível ocorre um acréscimo de locos analisados, ocasionando
maior tempo e custo, mas sem alterar a precisão do teste. Quando
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o material da mãe está disponível o exame é ao mesmo tempo um
teste de paternidade e maternidade, e pode ser usado para esclarecer situações como uma possível troca de crianças na maternidade,
ou com crianças desaparecidas e que são encontradas muitos anos
mais tarde. Figini e cols (2003) afirmam ainda que em um teste com
suposto pai e filho, observam-se metade dos alelos em comum entre
o autor e o investigado, sendo os resultados estatísticos bastante
confiáveis. Caso não são observados alelos em comum, ocorre uma
exclusão. No caso em que o possível pai é falecido, é de consenso
entre Figini e cols (2003) e Jobim et al. (2008), que parte-se para a
análise dos ascendentes e descendentes do falecido ou exumação
do corpo. Desta forma, quando no estudo da família ainda é possível
a análise dos avós paternos, ou na sua ausência, da maior quantidade de filhos e irmãos do investigado, maior é a probabilidade de
conclusão.
De acordo com Sampaio et al. (2002), ainda quando se reconstitui o perfil genético do suposto pai através de parentes de primeiro
grau, a análise pode resultar inconclusiva.
Em casos de exumação, a análise dos dentes molares e pré-molares e do osso fêmur devem ser o material de escolha, para que a
quantidade de material seja suficiente para análise, visto que grande
parte já pode estar degradada. Em casos de morte recente, Figini e
cols (2003) afirmam que se pode utilizar qualquer material, preferencialmente músculo, mais os dentes molares e pré-molares e fios de
cabelo contendo bulbo.
5. CONCLUSÃO
Desta forma, conclui-se que a técnica mais utilizada em testes de
paternidade é a PCR através da análise dos microssatélites, por ser
uma técnica mais prática e eficiente. Dentre os materiais disponíveis
para análise, recomenda-se a utilização de sangue para a extração
de DNA, e a situação preferencial é aquela que constam os três envolvidos no caso, suposto pai, mãe e filho. Os testes de paternidade
podem ser realizados em laboratórios clínicos quando solicitado por
meio de um processo jurídico, ou quando solicitado por uma pessoa
física, nestes casos, com algumas precauções e exigência de docu51
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mentos comprobatórios de filiação. O teste de paternidade através
do DNA foi amplamente aceito pelo poder judiciário podendo resolver de forma prática, e talvez precipitada, questões muito complexas. Assim, este teste pode tanto ser utilizado para firmar um laço
de parentesco, como também para negar laços já existentes, já que
a certeza genética não significa cumprimento das questões sociais
dos envolvidos.
6. REFERENCIAS
AABB (American Association of Blood Banks). Annual Report
Summary for Testing in 2006. Disponível em: < www.aabb.org>.
Acesso em: 30 jul 2010.
BORGES-OSÓRIO, Maria R; ROBINSON, Wanyce M. Genética
Humana. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2001.
CHASIN, Alice Aparecida da Matta. Análises Forenses. In: MOREAU, Regina L. M; SIQUEIRA, Maria E.P B. Toxicologia analítica.
1ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
______, Salmo. Investigação de Paternidade: Manual prático
do DNA. 1ªed. Curitiba: Juruá, 2009.
CROCE, Delton; CROCE, Delton J. Manual de Medicina Legal.
6 ed. São Paulo: Saraiva, 2009.
DALVI, Luciano. Curso Avançado de Biodireito: Doutrina, Legislação e Jurisprudência. 1ª ed. São Paulo: Conceito Editorial, 2008.
DOLYNSKI, Luciana C; PEREIRA, Lissiane M. C.V. DNA Forense. Saúde & Ambiente em Revista, vol 2, n 2, p. 11-22, 2007.
FIGINI, Adriano R. D. L et al. Tratado de Perícias Criminalísticas: Identificação Humana. 2 ed. vol 2. Campinas: Millennium, 2003.
FONSECA, Cláudia. Paternidade brasileira na era do DNA: a certeza que pariu a dúvida. Cuadernos de Antropologia Social, n. 22,
p. 27-51, 2005.
JOBIM, Maria Regina et al. Novos testes de DNA na investigação
de paternidade com suposto pai falecido. RT/Fasc. Civ. Ano 97, v.
874, p. 55-69, 2008.
RASKIN, Salmo. Validade da técnica de PCR-STR na determinação de paternidade em DNA. Revista Laes e Haes, v. 34, n. 108 p.
86-94 , 1997.
ROSSETTI, Maria L; SILVA, Cláudia M. D.D; RODRIGUES, Jaqueline J. S. Doenças Infecciosas: Diagnóstico Molecular. Rio de
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TESTE DE PATERNIDADE:UMA ANÁLISE DAS QUESTÕES TÉCNICAS E LEGAIS ENVOLVIDAS NO EXAME
Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
SAMPAIO, Silvia O. et al. Investigação de paternidade na ausência do suposto pai. Saúde, Ética & Justiça, n 5, vol 1-2, p. 6-11,
2002.
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FISIOTERAPIA MANIPULATIVA NO TRATAMENTO DA CERVICALGIA
FISIOTERAPIA MANIPULATIVA NO
TRATAMENTO DA CERVICALGIA
MANIPULATIVE PHYSIOTHERAPY TREATMENT NECK
PAIN
Marcelo Anderson Bracht1
Armindo Holler2
RESUMO
A dor cervical é uma queixa relativamente comum e afeta cerca de 70% dos indivíduos em algum momento de suas vidas.
A coluna cervical é considerada o elo flexível entre o crânio e o tronco. Possui uma função que combina mobilidade e ao
mesmo tempo estabilidade, dando suporte a cabeça, além de proteção para as estruturas vasculares e nervosas. Por
ser uma área de grande mobilidade tem uma grande propensão à lesão. Para atingir sucesso em sua intervenção clínica
o Fisioterapeuta necessita de um amplo entendimento da anatomia funcional e da biomecânica clínica a fim de realizar
uma avaliação precisa e aplicar corretamente as técnicas manipulativas. Este estudo tem como objetivo descrever a
anatomia funcional da coluna cervical, o entendimento da cervicalgia e a aplicação da terapia manipulativa. Foi feita
uma revisão da literatura em livros, artigos científicos e sites relacionados com o assunto.
Palavras-chave: coluna cervical. Cervicalgia. fisioterapia manipulativa.
ABSTRACT
Cervical pain is a relatively common complaint, affecting about 70% of individuals at some point in their lives. The cervical
spine is considered a flexible link between the skull and torso. It has a function that combines mobility and stability at
the same time, supporting his head, and protection for the vascular and nervous structures. Being anarea of​​
great mobility has a high propensity to injury. To achieve success in their clinical intervention the physiotherapist needs
a broad understanding of functional anatomy and biomechanics clinic in order to perform an accurate and correctly
apply the manipulative techniques. This study aims to describe the functional anatomy of the cervical spine,neck of the
understanding and application of manipulative therapy. A review of the literature in books, scientific articles
and sites related to the subject.
Keywords: cervical spine, neck and manipulative physiotherapy.
1. INTRODUÇÃO
A coluna cervical tem como função primordial suportar e orientar
a cabeça no espaço relativamente ao tórax para servir os sistemas
sensoriais (JULL et al., 2008). Esta tarefa exige um sistema musculoesquelético complexo a fim de combinar mobilidade e estabilidade.
A grande mobilidade associada a fatores extrínsecos e intrínsecos
propiciam a instalação de disfunções na região cervical.
1
2
Fisioterapeuta, FURB; Mestre em Fisioterapia, UDESC; Especialista em Fisioterapia Ortopédica, ACE; Aperfeiçoamento em
Fisioterapia Manipulativa. E-mail: [email protected].
Fisioterapeuta, Mestre em Educação, Professor no curso de Fisioterapia do IESA – Santo Ângelo – RS. E-mail: [email protected].
br.
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MARCELO ANDERSON BRACHT - ARMINDO HOLLER
Um número significativo da população é acometido por cervicalgia e por esse motivo, com freqüência, os Fisioterapeutas são confrontados com a necessidade de selecionar terapias eficazes para o
tratamento da disfunção cervical. A Terapia manipulativa vem sendo
utilizada há longa data no alívio das mais variadas manifestações de
dor. O estudo é uma revisão bibliográfica das principais estruturas
da coluna cervical, a sua anatomia funcional e biomecânica com o
objetivo de contribuir para o entendimento dos efeitos da Fisioterapia
Manipulativa no tratamento da Cervicalgia.
2. METODOLOGIA
O trabalho consistiu numa revisão bibliográfica sobre a abordagem da Fisioterapia Manipulativa no tratamento da cervicalgia. Foram
consultadas bases de dados através da Biblioteca Virtual em Saúde
(BVS) da BIREME, bibliografia atualizada utilizando os descritores:
“Cervicalgia” and “Terapia Manual” or “Fisioterapia Manipulativa”.
3. DISCUSSÃO
A região cervical é dotada de grande mobilidade permitindo movimentos de 45º de flexão e extensão. Flexiona-se lateralmente 45º
e é capaz de girar aproximadamente 60º (THOMPSON; FLOYD,
1997). Devido a sua mobilidade a cervical sofre mecanicamente pelos esforços a que é submetida no trabalho e na vida diária. Para
minimizar o impacto é constituída de uma lordose fisiológica de concavidade posterior (SOBOTTA, 2008). Segundo Hoppenfeld (2001),
a coluna cervical possui as funções de suporte, estabilidade e mobilidade para a cabeça; abriga e conduz a medula espinhal, a artéria
vertebral e as veias jugulares internas; a cadeia simpática do sistema nervoso autônomo.
A coluna cervical se constitui em duas categorias anatômicas e
funcionais distintas, ou seja, em coluna cervical superior, suboccipital
ou atípica (C0,C1, C2) e coluna cervical inferior ou vértebras típicas (
C3 a C7) (GOULD, 1993). A coluna cervical superior que é composta
pelo atlas e áxis, isto é, as duas primeiras vértebras, as quais estão
unidas entre si, além do occipital, por uma complexa cadeia articular com três eixos e três graus de liberdade. As demais vértebras
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cervicais são todas do mesmo tipo (KAPANDJI, 2000). Segundo o
mesmo autor, a coluna cervical inferior se estende do platô inferior
do áxis até o platô superior da primeira vértebra torácica. Possuem
dois tipos de movimentos: sendo um movimento de flexão - extensão
e por outro lado movimentos mistos de inclinação - rotação. Funcionalmente as colunas cervical, superior e inferior, trabalham em
uníssono para realizar movimentos puros de rotação, inclinação ou
de flexão e extensão da cabeça.
A parte inferior da coluna cervical é caracterizada pelas vértebras
(C3- C7), cujos processos espinhosos tornam-se progressivamente
maiores em ordem descendente. A sétima vertebral cervical é denominada proeminente por apresentar o maior processo espinhoso na
região cervical. Abaixo do áxis cada unidade tem vértebras adjacentes separadas por discos intervertebrais (KAPANDJI, 2000).
O atlas diferencia se das demais vértebras principalmente por
não apresentar corpo vertebral, por ser um anel mais largo transversal que sagitalmente. Contém duas massas laterais ovaladas com
uma face articular superior e uma face articular inferior; o arco anterior tem por face posterior uma face articular cartilaginosa ovalada
que se articula com a apófise odontóide do áxis (GOULD, 1993). O
áxis, por sua vez, apresenta um corpo vertebral cuja face superior
recebe em seu centro o processo odontóide, que serve de pivô para
a articulação atlantoaxial. Possui duas faces articulares, que se sobressaem lateralmente para fora do corpo vertebral. O arco posterior
está constituído por duas lâminas estreitas. A apófise espinhosa é
composta por dois tubérculos como as demais espinhosas cervicais.
As apófises transversas apresentam um orifício pelo qual ascende à
artéria vertebral, que leva o sangue oxigenado à região mais nobre
do corpo que é o cérebro (KAPANDJI, 2000).
Conforme o mesmo autor, a terceira vértebra cervical é semelhante às quatro últimas vértebras cervicais, portanto é uma vértebra
cervical padrão: possui um corpo vertebral alongado transversalmente, sua face comporta o platô vertebral superior, limitada lateralmente
pelos processos unciformes. As facetas cervicais estão localizadas
em pilares articulares pequenos angulados em torno de 45 graus
obliquamente, posteriormente e inferiormente. O ângulo aumenta
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nos níveis descendentes e torna-se vertical em C7. A superfície da
faceta superior é convexa, e a superfície da faceta inferior é côncava. Esta estrutura anatômica das facetas articulares permite os movimentos de flexão, extensão, lateroflexão e rotação (BRUNNSTROM,
1989).
Entre as vértebras encontram-se os discos intervertebrais que
são estruturas fibrocartilaginosas consistindo de uma parte periférica, anel fibroso e de uma parte central, núcleo pulposo. Atua como
amortecedor elástico que equilibra as pressões transmitidas pelo núcleo pulposo. O conteúdo aquoso diminui progressivamente, com o
correr da idade. Assim sendo, possuem dupla função para articulação, que permite a flexibilidade da coluna, e age como um amortecedor, prevenindo traumatismos e lesões ósseas. O disco suporta
e distribui as cargas na coluna vertebral assim como restringe os
movimentos bruscos. São capazes de suportar forças compressivas,
bem como forças de torção e curvatura aplicadas sobre a coluna
(KISNER; COLBY, 2004).
Os ligamentos são estruturas fibrosas não contráteis, que unem
um osso a outro e promovem estabilidade. Os ligamentos são flexíveis, porém não extensíveis, contêm terminações nervosas que são
importantes nos mecanismos reflexos e na percepção de movimento
e posição (KENDAL; McCREARY; PROVANCE, 1995). Encontramse ao longo de toda a coluna e apresentam um suprimento sanguíneo pobre, mas um bom suprimento nervoso (GOULD, 1993).
São de extrema importância, na coluna cervical, os forames intervertebrais, pequenos orifícios, dirigidos anterior, inferior e lateralmente que se constituem pelos arcos, corpos e processos articulares
vertebrais adjacentes. Com exceção das duas primeiras todas as
raízes cervicais transitam pelos forames intervertebrais. Além disso,
contem também tecido areolar, pequenas artérias, vênulas e nervos
(HOPPENFELD, 2002).
Os músculos do pescoço podem ser funcionalmente divididos
em dois grandes grupos musculares: os anteriores e os posteriores.
Segundo Knoplich (2003), a maior massa de músculos flexores está
localizada na região cervical média C4 a C6, onde C5 e C6 são a
região da cervical inferior que tem o maior grau de movimento e
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conseqüentemente sendo a área de maior desgaste mecânico e de
exposição a traumas. Os músculos escaleno anterior, médio e posterior têm como funções a estabilização da primeira e segunda costela
durante a respiração e estabilização do pescoço, durante a rotação
(TEIXEIRA; SOUZA, 2001b).
Através desta breve revisão das principais estruturas anatômicas
que compõe a coluna cervical percebemos a complexidade e a importância da mesma. Não nos aprofundamos, pois o nosso objetivo
é fazer uma revisão para um melhor entendimento das estruturas,
pois as técnicas de terapia manual devem ser aplicadas com precisão, caso contrário, não são efetivas. Assim sendo, a seguir faremos
algumas considerações sobre a cinésiologia e biomecânica da cervical.
O movimento de uma unidade estrutural da coluna em qualquer
direção causa alguma distorção do disco intervertebral. Tal distorção
provoca algum alongamento das fibras anulares quando a totalidade
do disco se deforma, seja em flexão, em extensão, em movimento
lateral ou em rotação (HOPPENFELD, 2001).
Segundo Edmound (2000), a flexão anterior e posterior são os
movimentos primários que ocorrem na articulação atlanto-occipital.
Essa articulação é responsável por 15º de movimento no plano sagital. O movimento ocorre primariamente através de rolamento do occipital sobre o atlas. Ocorrem cerca de 10º de flexão anterior e posterior na articulação atlanto-axial. O movimento completo é realizado
pela coluna cervical inferior. Todas as vértebras cervicais realizam
os movimentos de flexão, extensão, inclinação lateral e rotação, porém alguns segmentos realizam movimentos maiores do que outros.
O movimento maior de flexão ocorre na interface C4-C5, ao passo
que a extensão é razoavelmente bem difundida. Esse fato contribui
para que a rotação maior ocorra ao nível de C5-C6, já a inclinação é
maior entre C2-C5 diminuindo á medida que se aproxima da coluna
torácica. Além disso, o arco do movimento lateral é definido pelos
planos das fissuras uncovertebrais ou juntas de Luschka (OLIVEIRA;
OLIVEIRA, 2009). A maior parte do movimento de flexão lateral corre
na coluna cervical inferior. A flexão lateral excessiva é bloqueada
pelas articulaões uncovertebrais. A coluna cervical inferior também
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é responsável por, aproximadamente, 45º de rotação para cada lado
(EDMOND, 2000).
Durante o movimento de extensão, o corpo da vértebra suprajacente se inclina e desliza para trás; o espaço entre os platôs vertebrais se estreita mais para trás que para diante, o núcleo pulposo se
desloca levemente para diante e, deste modo, as fibras anteriores
do anel fibroso entram em tensão. Este movimento de deslizamento para trás do corpo vertebral não realiza ao redor do centro de
curvatura das faces articulares e, conseqüentemente, aparece uma
abertura na articulação interapofisária. O movimento de extensão é
limitado pela tensão de ligamento vertebral comum anterior e pelos
ressaltos ósseos (KAPANDJI, 2000).
O movimento da coluna cervical inferior é guiado pelas facetas
articulares, que formam um ângulo de 45 graus ventralmente a partir
do plano frontal. Devido a essa angulação, a flexão anterior ocorre
quando a faceta caudal da vértebra mais cranial desliza para cima e
para frente sobre a faceta cranial da vértebra caudal. A angulação
oblíqua das facetas articulares também produz uma translação ventral da vértebra mais cranial com flexão anterior, e o inverso, uma
translação dorsal da vértebra mais cranial com a flexão posterior
(EDMOND, 2000). Com a flexão de um segmento vertebral, a porção
anterior do disco é comprimida e a posterior é liberada. O núcleo pulposo é deslocado posteriormente, potencialmente para redistribuir a
carga através do disco. Cargas assimétricas em flexão resultam em
distorções do núcleo em direção ao canto contralateral póstero-lateral onde as fibras do anel estão mais alongadas (KISNER; COLBY,
2004).
O movimento de flexão não é limitado pelos ressaltos ósseos,
mas somente pelas tensões ligamentares do ligamento vertebral comum posterior (ligamento longitudinal posterior), da cápsula da articulação interapofisária, dos ligamentos amarelos, dos ligamentos
interespinhais e do ligamento supra-espinhal ou ligamento cervical
posterior (HAMILL; KNUTZEN, 1999). Na inclinação, ocorre a imbricação homolateral, deslocamento discal contralateral, deslizamento
da vértebra superior, porém este movimento limita-se pela cápsula
contralateral, ligamento intertransverso, processos unciformes e pe60
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las facetas articulares. Na rotação, assim como na inclinação, ocorre
a imbricação e inclinação homolateral. O movimento é bloqueado
por facetas articulares, cápsulas homolaterais, ligamento intertransverso contra-lateral e por tecidos moles (FERRETTI, 2006).
Além destes movimentos, temos os conjugados de inclinação e
de rotação na coluna cervical inferior que estão determinados pela
orientação das faces das apófises articulares, que não permitem
nem movimentos de rotação pura, nem movimentos de inclinação
pura (KNOPLICH, 2003).
Para um melhor entendimento dos movimentos Fryette descreveu duas leis que afirmam: na primeira lei quando uma vértebra ou
um grupo de vértebras está em posição neutra das facetas, para
realizar uma rotação de um lado, a vértebra ou grupo de vértebras
é obrigada a realizar primeiro uma látero flexão do lado oposto; a
segunda lei quando uma vértebra ou um grupo de vértebras encontra-se em estado de flexão ou extensão para formar uma látero-flexão de um lado, esta vértebra ou este grupo vertebral é obrigado a
realizar primeiro uma rotação do mesmo lado (MAKOFSKY, 2006).
Depois desta breve revisão da anotomia e biomecânica da cervical passamos para o entendimento de uma das principais patologias
desta região que é a cervicalgia. Caracteriza-se pela dor ao nível da
coluna cervical alta, sendo aí incluída a cefaléia da nuca. Quando
a dor dessa região se irradia para ombro, braço e mão passam a
denominar-se cervicobraquialgia, admitindo-se que o plexo braquial
formado das terminações C2 a C8 tenha sido afetado (KNOPLICH,
1986).
Pesquisa epidemiológica Internacional sugere que 40% da população sofrerão de dor cervical em qualquer ano com um ponto de
prevalência entre 10 e 20% (FEJER, 2006).
A cervicalgia tende a se tornar persistente e recorrente em mais
de 60% das pessoas que podem esperar algum grau of OINGOING
dor por muitos anos após o primeiro episódio (GORE, 1987). Segundo Teixeira et al.(2001), a dor cervical é uma das condições álgicas mais prevalentes na prática médica, acomete, acometeu ou
acometerá 55% da população em algum momento da vida. Estima61
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se que 12% das mulheres e 9% dos homens apresentam cervicalgia
crônica. São mais propensos a desenvolvê-la os idosos, trabalhadores braçais, indivíduos tensos ou que executem atividade adotando
vícios posturais. Ferretti (2006) em seu estudo afirma que 15% da
população sofrem dor cervical e 43% dessa população são encaminhados para tratamento fisioterápico. Segundo o mesmo autor a
patologia é uma das queixas mais comuns no cotidiano da clínica de
fisioterapia e tem sido observada em 25% das pessoas entre 25 a 29
anos de idade, mas essa proporção aumenta para 50% da população acima de 45 anos de idade.
A origem da cervicalgia pode estar ligada a transtornos endócrinos, metabólicos, vasculares, disfunção dos condrócitos, perturbação da fibra colágena da cartilagem, aumento da tensão muscular
e microtraumatismo. Processos degenerativos como espondilite anquilosante, artrose da coluna vertebral, também alterações mecânicas como hérnia discal, espondilolistese cervical, infecções ósseas, deformidades, tumores benignos e malignos, posturas viciosas,
desvios das posições das vértebras, má postura, posições forçadas
e tensão emocional (KNOPLICH, 1986). Na região cervical, encontram-se localizadas parte da estrutura do esôfago, a laringe, a glândula tireóide, a traquéia, as artérias carótidas e vertebrais e as veias
jugulares, que também podem ser causa de dor, quando acometidas
por afecções de natureza variada (TEIXEIRA et al., 2001). O estado emocional do paciente tem uma influência significativa sobre o
pescoço tanto em sua curvatura como em relação ao centro de gravidade. Por exemplo, a postura do ombro caído no indivíduo deprimido é compensada com o aumento do tônus muscular para mantê-lo
excentricamente. A pessoa hostil e agressiva geralmente centraliza
suas tensões nos músculos cervicais (HERBERT et al., 1995). Deve
se considerar também a dor isquêmica e muscular em conseqüência
da falta de oxigênio acumulando catabólitos irritantes. Este quadro
desencadeia um processo inflamatório dos tecidos que finalmente
conduz a reação fibrosa dentro dos músculos e tecidos contíguos.
Desta forma fechando um ciclo que produz a dor e a incapacidade
(KENDAL; McCREARY; PROVANCE, 1995).
Portanto a cervicalgia pode ter várias causas como traumas repetitivos, secundários a erros posturais ou ergonômicos da coluna
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cervical ou ainda ser uma sintomatologia secundária que pode ser
por alterações do forame intervertebral, do canal vertebral ou artérias vertebrais ou por problemas viscerais. Porém na grande maioria dos pacientes a dor é desencadeada não pelas artropatias ou
discopatias, mas sim por comprometimento de síndrome dolorosa
miofacial da musculatura cervical e da cintura escapular, que é uma
afecção álgica do aparelho locomotor, que acomete músculos, tendões, fáscias e ligamentos e é caracterizada por dor e aumento de
tensão dos músculos afetados (FERRETTI, 2006). Esta idéia também é reforçada por Teixeira et al. (2001) afirmando que a síndrome
dolorosa miofascial é a causa mais comum da cervicalgia crônica.
Porém em alguns casos constitui um fator revelador de uma doença
local, regional ou sistêmica mais grave.
O resultado final das patologias é a sensação de dor denominada
de cervicalgia por se manifestar nesta região do corpo. A dor é um
estado de consciência com um componente afetivo desagradável e
que desempenha um papel de proteção para o organismo. Portanto a dor tem um valor fundamental, pois alerta o indivíduo sobre a
ocorrência de alguma forma de lesão orgânica instalada ou em vias
de instalar-se (TEIXEIRA et al, 2001a). O conceito de dor, do comitê de taxonomia da International Association for the Study of Pain
(IASP), como experiência sensorial e emocional desagradável, que
é associada ou descrita em termos de lesões teciduais. A dor é sempre subjetiva. Cada indivíduo utiliza a palavra dor de acordo com o
aprendizado frente a suas experiências prévias. “É uma sensação
desagradável localizada em uma parte do corpo; constitui adicionalmente uma experiência emocional” (TEIXEIRA et al., 2001a, p.14).
A dor pode ser classificada como superficial, profunda, visceral,
central e psicogênicas. Mas também pode ser classificada conforme duração como dor aguda ou crônica (FERRETTI, 2006). A dor
também se manifesta de diferentes formas dependendo o órgão ou
tecido acometido. Este entendimento é importante para auxiliar na
avaliação e diagnóstico da lesão.
Assim sendo, descreveremos as características da dor cervical
nos diferentes tecidos. A dor óssea é precisa, centrada sobre a vértebra danificada. É uma dor surda, contínua e aumenta com os mo63
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vimentos. A dor discal é aguda, se manifesta quando o peso do
corpo é colocado sobre o disco intervertebral danificado. Aumenta
com a anteflexão que provoca a retropulsão discal, e tenciona o ligamento longitudinal posterior ricamente inervado. A dor aparece imediatamente, sem tempo de latência. Ao nível cervical esta dor pode
ampliar-se com esforços, pois aumenta a pressão intrameníngea.
A dor ligamentar aparece quando uma postura é mantida durante
muito tempo. Não se manifesta de forma imediata, aparece ao final
de amplitudes articulares. É descrita quase sempre como uma sensação de queimação (FERRETTI, 2006). Para o mesmo autor, a dor
muscular manifesta-se com os movimentos e está relacionada com
a contração muscular. O movimento doloroso indica músculo lesado.
O movimento oposto, que coloca em tensão o músculo, é responsável por um rebote causado por um espasmo muscular. A dor é
do tipo isquêmica, é surda, difusa e se intensifica com a contração
isométrica. A dor nervosa ou dor radicular é do tipo filiforme, podendo o paciente indicar o trajeto da mesma. É intensificada com certos
movimentos, e na maioria das vezes, pelo apoio sobre o processo
transverso da vértebra implicada (FERRETTI, 2006).
Outro ponto fundamental é a avaliação do doente com cervicalgia,
para que possamos determinar com precisão as estruturas acometidas para então eleger a técnica adequada e aplicá-la com eficiência.
Os principais pontos a serem contemplados no exame clínico são:
dados da história, antecedentes individuais e familiares, hábitos, ambiente de trabalho, padrão de sono, uso de medicamentos e o exame
físico incluindo aparelho locomotor e do sistema nervoso. Também
deve ser observado a localização, intensidade, distribuição, irradiação, fatores de melhora e de piora da dor, dentre outros aspectos.
O exame físico deve incluir a inspeção e a palpação das estruturas
cervicais, das vísceras e dos músculos, a percussão das apófises
espinhosas, a movimentação passiva e ativa do pescoço. Avaliar a
dinâmica e a arquitetura da região cervical em relação ao resto do
corpo. Examinar a sensibilidade superficial e profunda, a motricidade
voluntária, automática, involuntária e reflexa. A avaliação da coordenação dos movimentos e das anormalidades neurovegetativas e
tróficas é fundamental para aferir ocorrência de neuropatias. Além de
exames laboratoriais visando esclarecer dúvidas (TEIXEIRA; SOUZA, 2001b).
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Uma das técnicas de tratamento é a terapia manual. O termo
terapia manual pode referir-se a diferentes métodos de tratamento na fisioterapia abrangendo a mobilização, manipulação, massagem, tração, alongamento entre outras (LADEIRA, 2007). Conforme
o mesmo autor a origem da Terapia Manual vem da Grécia Antiga. A
manipulação articular faz parte da medicina desde o conhecimento
de seu relato histórico, pois há evidências de que técnicas manuais
eram utilizadas na Tailândia em 2000 a.C. bem como no Egito Antigo
(EDMOND, 2000). Por um período a terapia manual perdeu força,
porém sua prática voltou nas últimas décadas e atualmente é um
grande auxílio da medicina (MAKOFSKY, 2006). Esta aceitação médica se deu em razão dos resultados satisfatórios quando de sua utilização científica no tratamento de disfunções músculo-esqueléticas.
Este sucesso pode ser observado na United States Clinical Practice
Guideline, Acute Low Back Problems in Adults, um guia publicado
por um painel de especialistas e pesquisadores do governo americano, o qual recomenda o uso de terapia manual (LADEIRA, 2007).
Segundo Ladeira (2007), o termo terapia manual refere-se aos
diferentes métodos de tratamento utilizados na fisioterapia como a
mobilização e manipulação articular, massagem do tecido conectivo,
massagem de fricção transversa, entre outras. Mobilização e manipulação articular são métodos conservativos de tratamento de dor,
restrição de amplitude de movimento articular e outras disfunções
de movimento do sistema músculo-esquelético. Alguns profissionais
definem de forma mais limitada a manipulação articular como sendo
uma técnica específica na qual a cápsula articular é alongada por
meio de uma manobra brusca na articulação. Edmond (2000), tem
uma definição mais abrangente de manipulação ao afirmar em seu
livro que “essa definição é tão ampla que permite incluir qualquer
técnica manual aplicada à articulação em uma disfunção que movimente as duas superfícies, uma em relação à outra”. Portanto não
faz uma diferenciação entre mobilização e manipulação.
Ladeira (2007) diferencia mobilização e manipulação. Segundo o
autor, mobilização “refere-se a movimentos passivos acessórios de
jogo articular executados gentilmente em baixa velocidade pelo terapeuta”, enquanto que manipulação “refere-se à execução de movimentos acessórios de jogo articular executados em alta velocidade”.
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Este último entendimento está baseado na definição de Maitland et
al. (2003). Segundo o mesmo autor, a palavra manipulação pode ser
usada de várias formas e esclarece estas duas definições. O termo
manipulação pode ser utilizado de forma mais abrangente como citado por Edmond “ou pode ser visto, mais especificamente, como
uma técnica de manipulação forçada, realizada com velocidade”
(MAITLAND et al., 2003). A alta velocidade de aplicação de técnicas
de manipulação não permite que o paciente tenha controle da execução das mesmas. Quando realizadas com movimentos passivos de
tal forma que podem ser evitadas pelo paciente são definidas como
mobilização (MAITLAND et al., 2003).
Existem dois tipos de movimentos passivos que podem ser executados por terapeutas: movimentos acessórios e movimentos fisiológicos. Os movimentos fisiológicos realizados ativamente sem auxílio são: extensão, flexão, rotação, adução, abdução, pronação e
supinação. Movimentos acessórios podem apenas ser executados
pelo terapeuta. Os movimentos acessórios são: aproximação, separação, deslizamento, rolamento e girar (MAITLAND et al., 2003).
Qualquer um destes movimentos pode ser realizado em baixa ou
alta velocidade, gentil ou vigorosamente, em grandes ou pequenas
amplitudes e mesmo assim serem denominados de movimentos
passivos (MAITLAND et al., 2003).
Na mobilização há dois tipos: movimentos passivos oscilatórios
e os movimentos passivos em estiramento sustentado. Os movimentos passivos oscilatórios podem ser realizados de forma vagarosa,
rapidamente, suavemente ou em staccato. Estes movimentos podem
ser realizados enquanto a articulação estiver tracionada ou comprimida. Os movimentos passivos em estiramento são realizados no
limite do arco de movimento com oscilações de pequena amplitude
(MAITLAND et al., 2003).
Os movimentos acessórios dividem-se em composto e jogo articular. Movimento de jogo articular ocorre como resultado de uma
força externa aplicada nas articulações. O movimento de jogo articular pode ser utilizado tanto para o tratamento quanto para a avaliação. Movimentos compostos, ao contrário de movimentos acessórios de jogo articular ocorrem involuntariamente como resultado de
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movimentos ativos executados pelo próprio paciente. Movimentos
acessórios compostos são essenciais para movimentos fisiológicos
ocorrerem sem anomalias (LADEIRA, 2007). Quando a ADM de um
movimento acessório estiver limitada, o movimento fisiológico associado a este movimento acessório também estará limitada. Da mesma forma, quando o movimento acessório tiver uma ADM excessiva
e a articulação não tiver um bom controle muscular, o movimento
fisiológico da mesma será disfuncional. Somente movimentos acessórios limitados requerem alongamento, os movimentos acessórios
excessivos requerem exercícios de estabilização (LADEIRA, 2007).
A artrocinemática é a área da cinemática que investiga os movimentos acessórios que ocorrem entre superfícies articulares durante
movimentos fisiológicos. Os terapeutas manuais estão particularmente interessados nos movimentos artrocinemáticos de deslize e o
rolar. A direção do deslize vai depender do formato da superfície articular: côncava ou convexa. Se a superfície articular em movimento
for convexa, o deslizamento vai sempre ocorrer na direção oposta de
movimento da diáfise do osso. Se a superfície em movimento for
côncava, o deslize vai sempre ocorrer na direção de movimento da
diáfise do osso, a lei do côncavo e convexo (LADEIRA, 2007).
Figura 1 – Manipulação Cervical Alta - C1/C2 – “Chin Hold”
Esta alteração do espaço intra-articular durante movimentos de
separação e aproximação é importante para que movimentos fisiológicos ocorram sem anomalias. “A perda do jogo articular resultará
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em dor articular e espasmo da musculatura circunvizinha” (OLIVEIRA; OLIVEIRA, 2009, p. 40). Fisioterapeutas devem entender cada
tipo de articulação sinovial que eles pretendem aplicar técnicas de
mobilização, porque cada articulação sinovial pode requerer uma
técnica diferente de tratamento (LADEIRA, 2007).
A perda de movimento acessório pode ocorrer gradualmente
após um trauma físico, após um período de imobilização, ou após
um desuso articular prolongado. Geralmente está associada com
o encurtamento de estruturas periarticulares (LADEIRA, 2007). No
momento em que uma articulação encontra-se hipomóvel, ou seja,
a mesma mantém-se temporariamente impedida de realizar sua função de movimento normalmente, outra articulação irá executar um
movimento compensatório provocando geralmente uma hipermobilidade na mesma a fim de manter as atividades habituais do organismo (OLIVEIRA; OLIVEIRA, 2009). Assim sendo, o objetivo mecânico
principal da terapia manual é restaurar movimentos acessórios limitados e prevenir as complicações associadas com o desuso articular
(LADEIRA, 2007).
Antes da aplicação de qualquer técnica de terapia manual o terapeuta deve fazer uma minuciosa avaliação. Edmond (2009) recomenda que é importante que o profissional avalie se há oclusão
potencial da artéria vertebral antes de continuar com algumas das
técnicas descritas para a coluna cervical que envolva movimento do
pescoço. Indagar o paciente sobre qualquer sintoma que sugira problemas da artéria vertebral como tontura ou vertigem com a posição
da cabeça (MAITLAND et al., 2003). “O fisioterapeuta deve rodar
gentilmente o pescoço do paciente, em ambas as direções e manter
cada posição por alguns segundos, para estar certo de que isto não
produz sintomas” (MAITLAND et al., 2003, p. 17). Segundo o mesmo
autor, os principais sintomas no teste da artéria vertebrobasilar são:
parestesia facial, diplopia, embaçamento da visão, náuseas, vômitos, tremores e nistagmo.
As técnicas fisioterápicas de manipulação só têm valor, como forma de tratamento, se forem acompanhadas de uma avaliação continua bem apurada. A escolha correta da direção do grau, da velocidade, do ritmo e da duração das técnicas deverá ser feita de maneira
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correta. A avaliação é constante, isto é, realizada antes, durante e
depois de cada técnica. “A avaliação continuada que envolve a avaliação das mudanças, nos sintomas do paciente e nos sinais (...) que
acontecem como resultado de técnica(s) de tratamento” (MAITLAND
et al., 2003, p. 4). Segundo o mesmo autor o tratamento por manipulação pode ser dividido em quatro principais partes que são: o
exame do paciente, modo de planejamento, técnicas de tratamento
e avaliação continuada.
As técnicas são discutidas segundo a sua importância, porém
nunca serão definitivas. Não existe técnica ou grupo de técnicas
invariável, por isso não existe lugar para o dogmático, o terapeuta
deve sempre estar aberto. Mesmo que haja técnicas básicas que
devem ser ensinadas, o pressuposto é que o terapeuta seja tão eclético que possa modificar suas técnicas, até que tenha alcançado seu
objetivo. As técnicas de tratamento devem incluir todos os movimentos possíveis da articulação, movimentos fisiológicos, movimentos
acessórios e todas as possibilidades de movimentos combinados.
“Basicamente, o ‘conceito’ demanda conhecer como relacionar o ritmo, a velocidade, a posição no espaço, a amplitude e a tensão da
técnica a ser utilizada” (MAITLAND et al., 2003).
Segundo Jull et al. (2008) possivelmente o maior benefício derivado dos procedimentos de terapia manipulativa seja o seu efeito
na dor.
Giona (2003) aplicou uma combinação de técnicas de deslize e
separação no tratamento de contraturas periarticulares na musculatura posterior da cervical em pacientes com cefaléia tensional. Com
o trabalho percebeu que a fisioterapia com a terapia manual pode
ser eficaz no tratamento da patologia tanto de forma coadjuvante
como opção única no tratamento.
Em um estudo randomizado e controlado realizado por Jull
(2001) demonstrou-se a eficácia clínica da terapia manual para as
disfunções cervicais. Este estudo comparou um programa específico
de exercícios de estabilização, terapia manual e terapia manual com
exercícios em pacientes com cefaléia cervicogênica. A autora constatou uma redução significante da cefaléia no grupo terapia manual e
exercícios, sendo que os resultados foram mantidos após 12 meses.
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MARCELO ANDERSON BRACHT - ARMINDO HOLLER
Oliveira e Oliveira (2009) utilizou a manipulação cervical a fim
de observar a variação da amplitude de movimento, analisar a correlação entre o lado dominante e o lado acometido e a diminuição
da sintomatologia dolorosa. Observou-se redução significativa no
quadro álgico e ganho na ADM. Portanto, uma correção articular “feita em qualquer parte da coluna, ou em qualquer lugar do sistema
esqueletal tem influência no sistema neuromúsculoesqueletal total”
(OLIVEIRA; OLIVEIRA, 2009, p. 41). Também Wright (apud DEEG,
2009) fez uma revisão na literatura sobre a terapia de mobilização
e seus efeitos neurofisiológicos em pacientes com cervicalgia e epicondilalgia lateral e encontrou fortes evidências para uma analgesia provocada pela terapia manual que ocorre após a manipulação.
Deeg (2009), investigou os efeitos da técnica de deslizamento lateral
cervical no segmento C5/C6 sobre a percepção da dor e na função
autonômica. No estudo encontraram uma forte correlação entre o
efeito analgésico e simpatoexcitação.
Esta mesma teoria também é coroborada por Marinzeck (2001),
segundo o autor após a aplicação da Terapia Manipulativa Espinhal
existe uma produção de analgesia e simpatoexcitação, mesmo que
os mecanismos pelos quais isso acontece ainda não são totalmente
compreendidos. O argumento aceito é que a analgesia induzida pela
manipulação é uma resposta neurofisiológica específica ao estímulo
“produzido pelos sistemas descendentes inibitórios da dor, com um
papel principal provido pela coluna lateral da substância periaquedutal cinza”. Conforme o autor, diversos realizados com animais mediram mudanças na atividade do sistema nervoso simpático periférico
e central após a terapia manipulativa espinhal.
Segundo Jull et al. (2008) possivelmente o maior benefício derivado dos procedimentos de terapia manipulativa seja o seu efeito na dor. Em uma revisão sobre a manipulação e mobilização no
tratamento de desordens mecânicas cervicais demonstrou-se que a
terapia manipulativa pode reduzir a dor cervical, embora um melhor
resultado seja alcançado quando a terapia é combinada com o exercício (GROSS et al, 2004).
Benassi et al. (2010) realizaram um estudo com pacientes que
apresentavam cervicalgia aplicando a terapia manual, onde foi pos70
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FISIOTERAPIA MANIPULATIVA NO TRATAMENTO DA CERVICALGIA
sível atingir resultados positivos entre 80 e 100% logo após o estudo,
constatando a diminuição da tensão muscular, da algia e o ganho de
amplitude de movimento.
Também Ferretti (2006), realizou um estudo com tratamento de
“pompage” cervical associado a alongamentos cervicais e de cintura
escapular associado a ondas curtas e obteve resultados mais favoráveis o paciente que associou a terapia manual. Natali (2004) fez
um estudo comparativo aplicando técnicas de Terapia Manual e de
RPG, analisando os dados obtidos constatou que as técnicas manipulativas promovem um ganho maior na diminuição da dor e melhora
da flexão ativa. Constatou-se a redução do quadro doloroso e evolução das amplitudes de movimento tanto da coluna cervical, quanto
do membro superior sintomático.
4. CONCLUSÃO
Através deste estudo percebemos o grande número de estruturas envolvidas na coluna cervical as quais possibilitam os diversos
movimentos dessa região com o objetivo de dar suporte ao crânio.
Um número significativo da população é acometido com cervicalgia
em algum momento da vida. Um dos fatores causais é a grande
quantidade de movimento da região cervical o que gera uma grande
propensão de lesão.
Com base na bibliografia consultada constatou-se que terapia
manipulativa é uma das possíveis alternativas no tratamento da cervicalgia caracterizando-se como uma das ferramentas da fisioterapia
no controle da dor. A Terapia Manipulativa é uma técnica de ação
direta que trabalha com o objetivo de melhorar a amplitude de movimento fisiológico e acessório, reduzindo a dor e tensão muscular
em pacientes que apresentam o quadro de cervicalgia. Considerando que cada indivíduo possui diversos fatores causais e respondem
de maneira diferenciada ao tratamento é necessária uma avaliação
constante dos sinais e sintomas a fim de nos certificarmos da eficácia das técnicas manipulativas. Tendo em vista os estudos que
demonstram a eficácia da Fisioterapia Manipulativa no tratamento da
cervicalgia, sugere-se que as técnicas de manipulação e mobilização sejam inseridas dentro dos currículos acadêmicos de Fisiotera71
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MARCELO ANDERSON BRACHT - ARMINDO HOLLER
pia aumentando a gama de ferramentas de trabalho para os futuros
profissionais.
5. REFERÊNCIAS
BENASSI, Angélica C. T. et al. A Eficácia da Terapia Manual no Tratamento da Cervicalgia. INESUL, Londrina – PR,
2010. Disponível em: www.inesul.edu.br/revista/arquivos/arq-idvol_13_1305745912. Acesso em: maio de 2010.
BRUNNSTROM. Cinesiologia Clínica. São Paulo: Manole,
1989.
DEEG, Thomas. A terapia manual é uma forma eficaz de tratamento provida por fisioterapeutas. 2009. Disponível em: www.
terapiamanual.com.br/site/noticias/.../200912101650060.artigo_3.
pdf. Acessado em 21 de maio de 2010.
EDMOND, Susan L. Manipulação e Mobilização Técnicas para
Membros e Coluna. São Paulo: Manole, 2000.
FEJER, R.; KYVIK, K.; HARTVIGSEN, J. The prevalence of neck
pain in the world population: a systematic critical review of the literature. Eur. Spine Jounal, v. 15, p.8834-848, 2006.
FERRETTI, Priscila. Estudo Comparativo na Avaliação de Dor
e Amplitude de Movimento em Pacientes com Cervicalgia de
Origem Muscular, Utilizando Como Tratamento Fisioterapêutico
Ondas Curtas Versus Pompage Cervical, Ambos Associados a
Alongamentos Ativos Cervicais e de Cintura Escapular. Monografia, Cascavel, 2006. Disponível em: http://www.fag.edu.br/arquivos/manual2006.pdf. Acesso em: maio 2010.
GIONA, Patrícia. Abordagem Fisioterapêutica nas Cefaléias
Tensionais através da terapia Manual: série de casos. Monografia, UNIOESTE, Cascavel, 2003.
GOULD, J. A. Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte. 2.ed. São Paulo: Manole, 1993.
HAMILL, J.; KNUTZEN, K. Bases Biomecânicas do Movimento Humano. São Paulo, Manole, 1.ed., p.288-315, 1999.
GROSS, A. et al. A Cochrane review of manipulation and mobilization for mechanical neck disorders. Spine, v.29, p.1541-1548,
2004.
HERBERT, S. et al. Ortopedia e Traumatologia. Porto Alegre:
Artes Médicas, 1995.
HOPPENFELD, Stanley: Propedêutica Ortopédica – Coluna e
72
Saúde Integrada 2010_Biomedicina.indd 72
06/10/2014 16:28:12
FISIOTERAPIA MANIPULATIVA NO TRATAMENTO DA CERVICALGIA
extremidade. São Paulo: Atheneu, 2001.
JULL, G. The physiotherapy management of cervicogenic headache: a randomized clinical Trial. [Unplished PhD]: University of Queensland, 2001.
JULL, G. et al. Whiplash, Headache, and Neck Pain: Research-based directions for physical therapies. Sydney: Elsevier, 2008.
LADEIRA, Carlos. Terapia Manual: Definições, Princípios e
Conceitos Básicos. 2007. Disponível em: http://terapiamanual.com.
br/. Acesso em maio de 2010.
KAPANDJI, A. I. Fisiologia Articular – Tronco e Coluna Vertebral. 5.ed., Madrid, Editorial Médica Panamericana, 2000.
KENDAL, F. P.; McCREARY, E. K.; PROVANCE, P. G. Músculos:
provas e funções. São Paulo: Manole, 1995.
KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Allen, Exercícios Terapêuticos
– Fundamentos e Técnicas, 4.ed. São Paulo, Manole, 2004.
KNOPLICH, José: Enfermidades da Coluna Vertebral, uma visão clínica e fisioterápica. Robe Editorial, 3.ed., 2003.
MAITLAND, Geoff, et al. Manipulação Vertebral de Maitland.
Medisa, Rio de Janeiro, 6.ed. 2003.
MAKOFSKY, Howard W. Coluna Vertebral Terapia Manual. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
MARINZECK, Sérgio. Efeitos no Sistema Nervoso Simpático
Periférico após Manipulação e Mobilização da Coluna Cervical.
Departamento de Fisioterapia, Universidade de Queensland, Austrália, 2001. Disponível em: www. terapiamanual.com.br. Acesso: maio
de 2010.
NATALI, Luiz Henrique. Estudo Comparativo do Tratamento
Fisioterapêutico em Hérnia Discal Lombar Através de Dois Protocolos de Terapia Manual. Monografia, Unioeste, Cascavel, 2004.
OLIVEIRA, Juliana P. L.; OLIVEIRA, Luciana C. A. Análise dos
Efeitos do Ajuste Quiriopráxico na Coluna Cervical em Pacientes
com Cervicalgia. Revista da FARN, Natal, v. 8, n.1/2, p. 37 – 54, jan/
dez. 2009.
SOBOTTA, Johannes. Atlas de Anatomia Humana. 21. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
TEIXEIRA, Manoel Jacobsen et al. Cervicobraquialgias. Ver.
Med. São Paulo, Ed. Especial, 307-16, 2001a. Disponível em: www.
portalsaudebrasil.com/artigospsb/reumato104.pdf Acesso em: maio
de 2010.
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06/10/2014 16:28:12
MARCELO ANDERSON BRACHT - ARMINDO HOLLER
TEIXEIRA, M. J.; SOUZA, A. C. Dor – Evolução histórica dos
conhecimentos. In: TEIXEIRA M. J.; FIGUEIRÓ, J. A. B. Dor: epidemiologia, fisiopatologia, avaliação, síndromes dolorosas e tratamento. São Paulo: Moreira Junior, 2001b, p. 8-13.
THOMPSON, Clem W.; FLOYD, R. T. Manual de Cinesiologia
Estrutural. 12ª Ed. São Paulo, Manole, 1997.
74
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A RELAÇÃO DA EPIGENÉTICA NA GÊNESE TUMORAL
A RELAÇÃO DA EPIGENÉTICA NA
GÊNESE TUMORAL
THE RELATIONSHIP OF TUMOR EPIGENETIC IN
GENESIS
Günther de Menezes Sott1
Matias Nunes Frizzo2
RESUMO
Devido a elevada mortalidade e o alto custo que envolve o diagnostico e tratamento do câncer, é necessário a
adoção de novas técnicas para diagnostico e tratamento dos tumores. Frente a esse problema surge a aplicação da
epigenética, que é o estudo de todas as mudanças reversíveis e herdáveis no genoma que não alteram a sequência
de nucleotídeos do DNA. Objetivos: Avaliar a relação existente entre a epigenética e a gênese tumoral, levando em
consideração dados estatísticos sobre a influencia de Hipermetilações e hipometilações na tumorigênese. Método:
Foi realizado um levantamento de produções na base de dados eletrônica PubMed, e de 90 artigos selecionados, 25
foram escolhidos para a presente revisão integrativa baseada na relevância estatística e apresentação de maior numero
de genes. Resultados: Notou-se que a origem do câncer, bem como a metástase, apresentam ligações diretas com
a metilação do DNA, seja ela como fator desencadeante para alterações genéticas, ou, seus efeitos, como resultado
final de alterações epigenéticas, como silenciamento ou superexpressão. As alterações epigenéticas aparecem mais
cedo do que as genéticas, e esse fato altera a idéia de que todos os tumores surgem de mutações genéticas e colocam
as modificações epigenéticas como as possíveis alterações seminais para a iniciação do tumor. Conclusão: O trabalho
mostrou que ainda há importantes lacunas à cerca da epigenética que devem ser esclarecidas para que se tenha um
conhecimento mais amplo da dos processos biomoleculares envolvidos na tumorigênese.
Palavras-chave: Epigenética; Gênese tumoral; Câncer; Metilação do DNA; Acetilação da Histona.
ABSTRACT
Introduction: Due to high mortality and high cost involved in the diagnosis and treatment of cancer, it is necessary to
adopt new techniques for diagnosis and treatment of tumors. Faced with this issue comes the application of epigenetics,
which is the study of all reversible heritable changes in the genome that do not alter the nucleotide sequence of DNA.
Objectives: Assess the relationship between epigenetics and tumor genesis, rise into account statistical data on the
influence of Hipermetilações hipometilações and in tumorigenesis. Method: We conducted a survey of production
in the electronic database PubMed, and selected 90 articles, 25 were chosen for this integrative review based on the
statistical relevance and presentation of a greater number of genes. Results: It was noted that the origin of cancer and
metastasis, have direct links with DNA methylation, whether as a triggering factor for genetic alterations, or its effects,
as the final result of epigenetic changes, such as silencing or overexpression . Epigenetic changes appear earlier than
genetic ones, and this fact changes the idea that all tumors arise from genetic mutations and epigenetic modifications
pose as the seminal possible changes for the initiation of the tumor. Conclusion: The study showed that there are
still important gaps in the fence of epigenetics to be clarified in order to have a broader knowledge of the molecular
processes involved in tumorigenesis.
Keywords: Epigenetics; Genesis tumor, cancer, DNA methylation, histone acetylation.
1
2
Biomédico com Habilitação em Análises Clínicas pelo Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo- CNEC/IESA. Enviar
correspondência E-mail: [email protected] São Luiz Gonzaga, RS, Brasil. CEP: 97800000.
Mestre em Biologia Celular e Molecular na Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - PUCRS, Professor do curso de
Biomedicina, Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo CNEC-IESA, Santo Ângelo, RS, Brasil. CEP 98801-015. Enviar
correspondência E-mail: [email protected].
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1. INTRODUÇÃO
Segundo a American Cancer Socciety (ACS) o câncer é um grupo de doenças caracterizadas por crescimento celular descontrolado
que tem como causa tanto fatores endógenos como estado imune e
alterações genéticas, quanto exógenos, que compreendem desde
substâncias químicas, tabagismo, radiação entre outros (GARCIA,
2007).
Estima-se que uma a cada oito mortes ocorridas no mundo seja
causada por algum tipo de câncer, isso significa que o câncer mata
mais pessoas do que a AIDS, Tuberculose e Malária juntos. Nos
países com economia desenvolvida ele é a segunda maior causa de
mortalidade, logo atrás de doenças coronarianas e está em terceiro
nos países com economia subdesenvolvida, superado pelas mesmas doenças coronarianas e diarréia (GARCIA et al., 2007).
No Brasil, o câncer foi responsável por 17% dos óbitos com causa conhecida em 2007, atingindo o segundo lugar em mortalidade
naquele ano.Para os anos de 2010 e 2011 a projeção é de que sejam diagnosticados 489.270 pacientes com câncer, sendo desses
236.240 casos novos para o sexo masculino e 253.030 para sexo
feminino (BRASIL, 2009).
Segundo dados do DATASUS, somente no intervalo de 2001 à
2005 o Brasil gastou cerca de 4,35 bilhões de reais em procedimentos cirúrgicos, radio e quimioterápicos com pacientes portadores de
câncer, excluindo-se aqui os demais gastos gerados com o diagnóstico, medicação e atividades indiretas (BRASIL, 2006).
Devido a essa elevada mortalidade e o alto custo que envolve
o diagnostico e tratamento do câncer é necessário à adoção de novas técnicas para diagnostico e tratamento dos tumores. Frente a
esse problema surge a aplicação da epigenética, que é o estudo
de todas as mudanças reversíveis e herdáveis no genoma que não
alteram a sequência de nucleotídeos do DNA. Essas alterações se
dão por mecanismos físicos, como o estiramento ou a compactação
da cromatina, possibilitando ou evitando a transcrição, assim como
por maneiras químicas que compreendem a adição ou subtração de
radicais metil em sítios genômicos próximos de regiões promotoras
que respectivamente silenciam ou ativam genes (ESTELLER, 2007).
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A RELAÇÃO DA EPIGENÉTICA NA GÊNESE TUMORAL
Alguns estudos comprovam que na maioria dos tumores os mecanismos epigenéticos estão inseridos na fase inicial do processo
de alteração celular, comumente afetando supressores tumorais, genes que estimulam o ciclo celular, apoptose entre outros (JONES;
BAYLIN, 2002).
Quanto mais cedo se descobre os distúrbios celulares, as chances de cura aumentam, principalmente quando esses distúrbios são
causados por alterações epigenéticas, já que seus mecanismos, ao
contrario das mutações, são totalmente reversíveis (MANOHARAN
et al., 2007).
Dessa forma, estudos que avaliam a relação entre a epigenética e a gênese tumoral são de grande relevância visto que o câncer
é uma doença prevalente, e a necessidade do esclarecimento dos
mecanismos moleculares que acarretam sua formação é vital para a
objetividade e antecipação do tratamento. O presente trabalho tem
como objetivo avaliar a relação entre os fenômenos epigenéticos e a
gênese tumoral.
2. MATERIAL E MÉTODO
Trata-se de uma revisão sistemática da literatura. Para tanto, foi
realizada busca eletrônica na base de dados PubMed (http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/) entre Março e Agosto de 2010, utilizando os descritores: epigenetic, methylation, cancer.
A busca primaria foi feita com os descritores isolados, afim da
obtenção de informações acerca de cada assunto. Após isso, foram
cruzadas as três palavras-chave, sendo encontrados 594 artigos publicados no espaço de 1990 a 2010.
Desses, 90 artigos foram selecionados para leitura analítica, nos
quais se empregou os critérios de elegibilidade: contemplar o maior
número possível de proto-oncogenes e supressores tumorais envolvidos no estudo; apresentar variados tipos de neoplasias relacionadas com as epimutações. Já os critérios exclusivos foram: pesquisas
com linhagens celulares e animais e demais artigos que não orbitavam no objetivo geral desse trabalho.
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GÜNTHER DE MENEZES SOTT - MATIAS NUNES FRIZZO
Assim, ao final da busca, 34 publicações foram selecionadas
para compor este artigo.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
3.1. Epigenética
Estamos acostumados com a idéia de que o potencial codificador do genoma está restrito apenas ao arranjo de quatro bases nitrogenadas: Adenina, Timina, Citosina e Guanina. Entretanto tem
se descoberto alguns mecanismos adicionais que interagem com o
genótipo de forma flexível e que tem o poder de alterar o fenótipo
sem causar qualquer tipo de mutação ou alteração na sequência já
estabelecida do DNA (DIMITRIJEVIC, 2005).
Esses mecanismos foram agrupados em uma nova área de estudo da Biologia Molecular denominada Epigenética, palavra que
descende do Grego e significa ‘’Sobre a genética’’.Os dois principais
mecanismos epigenéticos conhecidos são a metilação do DNA, no
qual ocorre uma modificação química covalente na base nitrogenada
citosina e a acetilação da Histona, uma proteína responsável pelo
enovelamento do DNA (DIMITRIJEVIC, 2005; MANOHARAN et al.,
2007).
A metilação da citosina foi descoberta em 1948 e desde então
tem gerado muitas duvidas sobre a sua real função fisiológica, chegando a ser até chamada de a quinta base nitrogenada: 5-Metilcitosina. Esse processo químico envolve a adição de um radical metil
(CH3) na posição 5 – C da citosina. Essa reação é catalisada por um
grupo de enzimas denominadas DNA Metiltransferases (DNMT) e é
flexível e herdável (SANTOS; MAZZOLA; CARVALHO, 2005).
Mas, o que chama a atenção é que a 5-Metilcitosina é quase que
exclusivamente encontrada em regiões genômicas que possuem por
característica uma longa repetição dos nucleotídeos Citosina e Guanina. Essas regiões são chamadas CpG islands, e são muitas vezes
encontradas próximas a promotores gênicos, mais precisamente em
quase todos os genes de controle celular e em cerca da metade dos
outros promotores humanos (ANSELMO et al., 2006).
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A RELAÇÃO DA EPIGENÉTICA NA GÊNESE TUMORAL
A metilação de promotores tem o poder de silenciamento pois
quando ela ocorre, trás consigo um grupo de proteínas, denominados Methyl-CpG binding protein. Esse grupo de proteínas não se fixa
em uma região específica do DNA, mas tem uma grande afinidade
por regiões metiladas. Tais proteínas ao se ligarem ao DNA metilado
podem competir com fatores de transcrição pelos seus respectivos
domínios ou, ainda, promover um rearranjo na estrutura do DNA,
devido o recrutemento da Histona deacetylase originando cromatina
de alta densidade, a qual se torna incompatível com o processo de
transcrição (BOYES; BIRD, 1991).
O genoma humano é composto por cerca de três bilhões de
pares de base, que apesar de serem estruturas de tamanho ínfimo
ocupam um espaço nuclear relativamente grande. Isso se evidencia
quando observamos um núcleo celular em fase de interfase, no qual
seu material genético está descondensado, possibilitando o acesso
à maquinaria de replicação celular (DIMITRIJEVIC, 2005).
Mas existem ocasiões na qual o DNA deve estar compactado, e o
controle dessa condensação compõe o segundo material de estudo
da epigenética, a Acetilação da Histona (MCKENNA et al., 2008).
As Histonas formam uma família de proteínas de cabeça globular com uma cauda carregada positivamente, que quando juntas
servem de matriz para o enovelamento do DNA. Cada complexo de
histona possibilita a ancoragem de cerca de 150 pares de base (pb)
em seu entorno, formando um complexo denominado nucleossomo
(MANOHARAN et al., 2007).
O conjunto de nucleossomos dá origem a cromatina, que pode
adotar duas características diferentes dentro do domínio subcromossomal: Heterocromatina quando está em um estágio muito compactado, impedindo a atividade transcritora; e Eucromatina, quando está
mais relaxada possibilitando assim o acesso aos genes e facilitando
a transcrição (SHIAH; TAI; WU,2008).
O DNA é carregado negativamente, e esse é o motivo pelo qual a
histona consegue ancorá-lo de forma eficaz, pois possui uma cauda
positiva. Mas acetilações reversíveis nesta cauda a deixam próxima
da neutralidade, fazendo com que essa proteína perca a capacidade
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de interação com o DNA e possibilite a abertura da cromatina. Essa
característica faz com que a acetilação da histona seja considerado
um meio de controle da expressão gênica (DIMITRIJEVIC, 2005).
A acetilação ocorre no aminoácido Lisina, e é catalisada pela enzima Histona Acetiltransferase (HAT). Como é um processo epigenético, portanto, tendo reversão, a enzima Histona Deacetilase (HDAC)
catalisa o processo contrario, devolvendo a Lisina a carga positiva,
possibilitando a ancoragem do DNA e resultando na formação da
Heterocromatina (SANTOS; MAZZOLA; CARVALHO, 2005).
3.2. Gênese tumoral
As células se diferenciam umas das outras devido à expressão
de diferentes combinações de genes que são necessários para a realização correta da função a qual estão destinadas, já que o material
genético contido em todas as células corporais é o mesmo. O produto dessa combinação, que é modulada por diversos fatores, acarreta
em modificações morfológicas, bioquímicas e fisiológicas dessas células, tornando - a peculiar as demais devido a esse processo chamado de diferenciação celular (SANTOS; MAZZOLA; CARVALHO,
2005).
No mecanismo de diferenciação celular, assim como na replicação, existem alguns fatores reguladores, na maioria das vezes
enzimas que apresentam funções de manutenção da informação
genética, evitando alguma mutação, e regulação do ciclo celular,
impedindo o crescimento descontrolado de um tecido ou evitando
que células senescentes e sem função permaneçam vivas (WARD,
2002). Quando esses mecanismos de controle são perdidos, existe a
chance de que aconteça uma replicação celular descontrolada, pois
a célula se torna independente de seus genes e fatores reguladores,
dando origem então a uma doença denominada Câncer (RIVOIRE
et al., 2001).
O câncer pode ser causado tanto por fatores externos: como tabaco, dieta, radiação química e agentes infecciosos; como interno,
por mutações hereditárias ou não, fatores imunológicos e hormonais
e alterações no metabolismo. Esses fatores podem agir juntos ou
em sequência para dar origem ao tumor, que requer muitos passos
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A RELAÇÃO DA EPIGENÉTICA NA GÊNESE TUMORAL
e pode demorar anos para se manifestar clinicamente (GARCIA et
al., 2007).
Considera-se o câncer uma doença genética no sentido de que
o fenótipo maligno é resultado de alguma alteração genética que é
transmitido as células filhas e confere a essas algumas vantagens
fisiológicas (WARD, 2002).
Entre os genes humanos existem duas classes deles, pequenas
em relação a todo o genoma que são de grande importância na tumorigênese: protooncogenes e supressores tumorais. Esses genes
em suas configurações normais regem todo o ciclo celular através de
uma intrincada sequência de eventos que resultam no crescimento e
divisão celular (RIVOIRE et al., 2001).
Proto-oncogenes estimulam, enquanto genes supressores tumorais inibem os processos de divisão celular. Coletivamente, estas duas classes de genes são responsáveis pela proliferação descontrolada encontrada nos cânceres em humanos (RIVOIRE et al.,
2001).
Os Proto-oncogenes codificam oncoproteinas que controlam o
ciclo normal de proliferação celular, apoptose, ou ambos. Por sua
vez o termo oncogene refere-se a um protooncogene alterado que
quando ativo codifica produtos que superestimulam a proliferação
celular anormal (VIDEIRA et al., 2002).
Proto-oncogenes podem transformar-se em oncogenes através
de 2 formas: mudanças na estrutura do gene, resultando na síntese
de oncoproteínas anormais, tendo função aberrante, e, por mudanças na regulação da expressão do gene, resultando um aumento
ou produção inadequada de proteínas promotoras de crescimento
celular (CARLO; CROCE, 2008).
Quando ocorre alguma dessas alterações na célula, ela não responde aos mecanismos regulatórios e começa a se multiplicar em
demasia devido a essa vantagem fisiológica (WARD, 2002).
O produto dos oncogenes pode ser classificado em seis grupos:
fatores de transcrição, remodelador de cromatina, fatores de crescimento, receptor de fator de crescimento, transdutores de sinal e
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GÜNTHER DE MENEZES SOTT - MATIAS NUNES FRIZZO
reguladores de apoptose (CARLO; CROCE, 2008).
Alguns dos oncogenes mais conhecidos são: SIS, RAS, ABL/
BCR, MYC, HER2, BCL2, MET E RET. Cada um está envolvido em
um tipo de tumor diferente, como Mama, tireóide, leucemia, linfomas
e outros (KOPNIN, 2000; SHARMA; SETTLEMAN, 2007).
Os genes supressores de tumores, em contraste, contribuem
para o desenvolvimento de câncer quando são inativados, genética
ou epigenéticamente. O resultado é perda da ação de genes supressores funcionais, o que depriva a célula de controles cruciais para a
prevenção de crescimento inapropriado (RIVOIRE et al., 2001).
Os supressores de tumor codificam proteínas que inibem a divisão celular. Por desempenharem esta função e terem sido descobertos em estudo de tumores receberam esta denominação. O primeiro
gene supressor de tumor descrito foi o Rb, que codifica uma proteína
que regula a transição celular para a fase S e está associado ao desenvolvimento do retinoblastoma (KOPNIN, 2000).
Sem duvidas o supressor tumoral mais conhecido é o p53, que
codifica uma fosfoproteína denominada proteína p53, que desempenha um importante papel nocontrole do ciclo celular e previne o aparecimento de câncer (EISENBER; KOIFMAN, 2001; FIGUEIREDO et
al., 2003).
A proteína p53 bloqueia a divisão em células que sofreram injúrias no seu DNA, dando tempo para a sua reparação. A perda da
função desse gene pode estar relacionada tanto à iniciação quanto à
progressão tumoral (ALMEIDA et al., 2007).
Para demonstrar sua importância, cita-se o fato de que mutações na proteína p53 são encontradas em cerca de 50% de todos
os cânceres humanos, ou mais de 50 tipos de tumores (MATTOS et
al.,2005)
A alteração de um único gene raramente é suficiente para o desenvolvimento de um tumor maligno. A maioria das evidencias mostra um processo de múltiplas alterações, em proto-oncogenes e supressores tumorais (CARLO; CROCE, 2008).
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A RELAÇÃO DA EPIGENÉTICA NA GÊNESE TUMORAL
3.3. Relação da Epigenética na Gênese tumoral
Os dois principais mecanismos epigenéticos, metilação do DNA
e acetilação da histona, ocorrem normalmente em nosso corpo e são
importantíssimos para a regulação gênica eestabilidade cromossômica, mas quando perdem o controle representam um risco à saúde
celular, pois estudos recentes apontam que em todos os tipos de
câncer humano, as alterações epigenéticas ou são a causa, ou estão
contribuindo com as alterações genéticas para a evolução tumoral
(TING; MCGARVEY; BAYLIN, 2006).
As alterações epigenéticas que exercem maior influência na gênese tumoral são as alterações no padrão de metilação do DNA,
incluindo desmetilações em massa e metilação especifica de certos
promotores, fazendo com que o ácido nucléico altere sua estrutura e função, possibilitando a ocorrência de transcrições indevidas
de repetidos elementos e ativação de genes específicos que podem
predispor o genoma à instabilidade devido a perca do controle de
replicação cromossomal (TING; MCGARVEY; BAYLIN, 2006).
A maioria dos genes de supressores tumorais, remodelamento
tecidual, reparo do DNA, controle celular e anti-apoptóticos tem seu
promotor precedido de CpG islands, e em qualquer tipo de câncer
todos eles podem estar silenciados e isso se deve mais a causas
epigenéticas do que.Asmutações e epimutações, no entanto podem
ocorrer de maneira simultânea nas células, pois já foi demonstrado
que alguns genes mutados têm também o seu correspondente, no
outro alelo, silenciado por hipermetilação nos seus promotores (JONES; BAYLIN, 2002).
Foi realizado um estudo comparativo no qual é apontado que,a
hipermetilação de promotores de supressores tumorais é tão, ou mais
comum quanto as mutações no silenciamento desses genes (JONES; BAYLIN, 2002). A Figura 1 aponta a localização dealguns dos
principais supressores tumorais e de que maneira eles comumente
são silenciados. Em verde estão os genes que são silenciados por
mutações; em vermelho, os que são afetados por epimutações, e em
roxo os que podem sofrer ambas as alterações.
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GÜNTHER DE MENEZES SOTT - MATIAS NUNES FRIZZO
- TP73
- MSH2
- VHL
- MLH1
- RASSFIA
- FHIT
- P15
- P14, P16
- APC
- GSTP1
- SMARCA3
- PTCH
1
14
2
15
3
16
4
5
- SSI1
- HIC1
- TP53
- CDH1
- NF1
- BRCA1
17
6
7
8
9
- PTEN
- RB
- ATM
10
11
23
24
- BRCA2
12
13
- STK11
- SMAD4
18
19
20
21
22
- NF2
- SMARCB1
- TIMP3
Figura 1 - Supressores tumorais e as causas de seu silenciamento. Fonte:JONES;
BAYLIN, 2002.
Um estudo realizado em 2006 determinou o perfil de metilação
de 55 tumores cerebrais levando em consideração 7 genes específicos que frequentemente se mostram metilados em uma série de
neoplasias, como mama, cérebro, pulmão estomago e colo. Esses
genes eram: DAPK, MGMT, p14ARF, p16INK4a , TP73, RB1, TIMP-3, e
em 83,6%das amostras havia ao menos um dos sete genes com um
perfil aberrante de metilação (ANSELMO et al., 2006).
Dentre os genes analisados, o que apresentou resultados mais
significantes foi o p14ARF, um supressor tumoral que inibe a degradação da p53 durante a progressão do ciclo celular, que se apresentava hipermetilado em 40% das amostras tumorais (XING et al., 1999;
ANSELMO et al., 2006).
Cerca de 50% dos genes que causam câncer familiar quando
mutados na sua linha de germinação são encontrados silenciados
por metilação nos mesmos tipos de câncer esporádicos.No processo
de metilação o gene é silenciado devido a migração de um grupo de
5 proteínas denominado Methyl-CpG binding protein domains. São
elas: MeCP2, MBD1, MBD2, MBD3 e MBD4 (JONES; BAYLIN, 2002;
ESTELLER, 2007).
Essas proteínas alem de competir com sítios de fatores de transcrição também servem como tradutores do que acontece no DNA
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A RELAÇÃO DA EPIGENÉTICA NA GÊNESE TUMORAL
para a cromatina, pois elas têm a capacidade de atrair a enzima
HDAC, que atua desacetilando à histona. Essa alteração química faz
com que a histona retome sua carga positiva e ancore novamente
o DNA, fazendo com que a cromatina tome o arranjo de Heterocromatina, mais densa, e por isso dificultando fisicamente o acesso de
fatores transcricionais aos genes ali contidos, mostrando que os dois
principais fenômenos epigenéticos estão interligados (DUCASSE;
BROWN, 2006).
Para entendermos o impacto que as mudanças epigenéticas surtem no câncer, dependemos do detalhamento de qual passo surge à
evolução neoplásica e como essa causa eleva os estágios até o surgimento de células invasivas. As alterações genéticas e epigenéticas
podem ocorrer em qualquer um desses passos, mas essas últimas
aparecem preferencialmente mais cedo, às vezes com anormalidades naestrutura da cromatina ou silenciando/ativando determinados
genes, surgindo muito antes dos sinais clínicos. Esse fato altera a
idéia de que todos os tumores surgem de mutações genéticas e colocam as modificações epigenéticas como as possíveis alterações
seminais para a iniciação do tumor (TING; MCGARVEY; BAYLIN,
2006).
O motivo pelo qual a epigenética chama tanto a atenção dos
cientistas hoje em dia pode se resumir no fato de que as suas alterações são totalmente reversíveis. Esse fato abre o caminho para uma
nova abordagem sobre o tratamento do câncer na sua fase inicial e
também explica algumas das questões que não se podem solucionar pensando no câncer como um fenômeno mutacional, apenas.
Por exemplo, quando alterações genéticas são as responsáveis pela
inativação de ambos os alelos de um determinado gene, o nível de
decréscimo dessa proteína se torna fixo. Por outro lado, quando o
silenciamento se dá por metilação, a perda da função do gene é
reversível e proporcional a densidade de CpG islands presentes na
região promotora. Portanto, densidades intermediárias de metilação
significam níveis intermediários de supressão tumoral. Sendo assim,
enquanto a via genética determina uma supressão fixa e imediata, a
via epigenética se manifesta como uma forma gradual, progressiva e
flexível (HSIEH, 1994; PIETENPOL, 1995).
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GÜNTHER DE MENEZES SOTT - MATIAS NUNES FRIZZO
Com essa idéia foi possível esclarecer uma questão bastante
discutida acerca do gene daE – Cadherin , proteína importantíssima
para a adesividade intracelular,encontrado com atividade diminuída
ou silenciada na maioria dos cânceres epiteliais, como o de beixiga.
Esse gene está localizado no cromossomo 16q22.1 e codifica uma
glicoproteína transmembrânica, cuja função é de grande importância,
tanto para a adesividade intercelular como para o desenvolvimento
e manutenção do fenótipo epitelial (GRAFF et al., 2000; CHRISTOFORI; SEMB, 1999).
Para iniciar o processo invasivo e produzir células metastáticas,
as células tumorais devem, primeiramente, se desprender das conexões que as mantêm unidas à massa tumoral original e migrar para
os focos distantes. Mas para que essas células consigam se instalar
no interior do órgão alvo, essas conexões devem ser reativadas (RIBEIRO FILHO, 2005).
Uma analise realizada em focos metastáticos de carcinomas
resultantes de células tumorais epiteliais revelou que nestas amostras ocorre a reexpressão da E-cadherin. Isso implica no fato de que
deve haver algum mecanismo reversível comandando a ativação e
silenciamento do gene desta proteína, pois a alteração na sequência
deste gene, seja por mutação ou deleção, configura uma alteração
definitiva e dificilmente poderia ser revertida. Já o mecanismo de
silenciamento por hipermetilação preenche adequadamente o requisito de reversibilidade aqui encontrada (GRAFF et al., 2000).
Grande parte dos carcinomas exibe um padrão celular diferente no que diz respeito à expressão da E-cadherin. Por isso, células
de um mesmo tumor possuem diferentes graus de metilação deste
gene e consequentemente diferentes graus de expressão desta molécula de adesão. Com a progressão da hipermetilação, surgem células que perdem suas conexões intracelulares devido ao baixo nível
dessa importante proteína e se desprendem dos órgãos primários
e migram para os tecidos-alvo. Mas no tecido alvo ela deve voltar
a ser expressa para conseguir se adaptar ao novo microambiente e
conseguir sobreviver (GRAFF et al., 2000; RIBEIRO-FILHO, 2005).
O mesmo tipo de estudo foi feito em cima da glicoproteína Epithelial Cell Adhesion Molecule (EpCAM) que tem a mesma carac86
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A RELAÇÃO DA EPIGENÉTICA NA GÊNESE TUMORAL
terística da E-cadherin e o resultado encontrado foi semelhante ao
anterior (SHIAH; TAI; WU, 2008).
Isso mostra que a epigenética não aparece apenas na gênese
tumoral, mas também se envolve com todo o processo carcinogênico, deixando claro que não se pode mais ignorar a sua importância
para com a elucidação dos processos moleculares da tumorigênese
e munindo também a ciência de novas ferramentas para a facilitação do diagnóstico precoce e tratamentos menos agressivos para o
câncer.
CpG Islands hipermetiladas podem ser encontradas em pacientes oncológicos em amostras de DNA derivadas de Escarro, Urina
e Soro. Esse DNA, presume-se que venha de células tumorais que
sofreram necrose ou apoptose (SIDRANSKY, 2002).
Em câncer de próstata, por exemplo, o gene GSTP1 metilado
foi identificado em 72% das amostras de soro dos pacientes acometidos. Já na urina identificou-se o mesmo gene metilado em 68%
dos casos de inicio do tumor e em 72% dos quadros de câncer local
avançado. Portanto, tem se considerado que o uso do padrão de
metilação deste e de alguns outros genes encontrados nos fluídos
biológicos, juntamente com a analise histológica facilita a especificidade diagnóstica (GOESSL et al., 2000; MANOHARAN et al., 2007).
No entanto já foi demonstrado aqui que a maioria dos genes que
se apresentam metilados em algum tipo de tumor não são específicos, ou seja, aparecem também em outros tipos de câncer.Esse
é ainda o maior problema enfrentado quando se fala em diagnóstico epigenético, mas já se sabe que alguns genes têm uma diferenciação tecidual específica, como o caso do CDKN2B, geneque está
quase que sempre metilado em alterações linfóides, ao contrario dos
tumores sólidos (JONES; BAYLIN, 2002).
Com isso a analise dos padrões de metilação de certos genes,
como o CDKN2B, nos casos de Leucemia começam a servir como
marcador tumoral e detector de doença residual mínima após o tratamento de quimioterapia, pois foi constatada uma queda nos níveis
de metilação do CDKN2B na medula óssea de pacientes comleucemias agudas em remissão clinica, e alguns estudos apontam que o
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aparecimento de um padrão de metilação aberrante nesse processo
representa um grande risco de retorno da doença (LIMA et al., 2008;
AGRAWAL et al., 2007).
A detecção dos padrões de metilação da citosina iniciou com a
técnica de conversão do bissulfeto, que consiste na modificação forçada da citosina não metilada em uracil. Dessa forma, utiliza-se em
conjunto com uma técnica de PCR para a ampliação e outra técnica
de seqüenciamento. Como toda e qualquer citosina não metilada,
devido à conversão do bissulfeto se transformou em uracil, as citosinas visíveisno seqüenciamento representam a 5-Metilcitosina, ou
seja, a citosina metilada (LIMA et al., 2008).
No entanto por esta medodologia, as analises se tornavam longas
e cansativas e seus dados, sozinhos não se concretizavam como um
indicativo tumoral, pois como já foi descrito a metilação de apenas
um gene não é especifico a nenhum câncer. Então, a tecnologia do
Microarrays se torna a mais importante ferramenta para essa análise, pois contém uma imensa quantidade de marcadores epigenéticos que sozinho não dizem muito, mas quando refletem um padrão
de metilação, se torna uma forte ferramenta de diagnóstico precoce.
E com a preconização do diagnóstico, flagrando a célula ainda
em processo de transformação tumoral é possível lançar mão de
algum tipo de tratamento epigenético curativo, pois esses processos
são reversíveise herdáveis.
O tratamento epigenético do câncer tem um potencial relativamente maior do que o tratamento genético, pois possui copias intactas de supressores tumorais que não precisam ser transfectadas
para a célula, pois eles já estão lá, prontos, só precisam ser reativadas. Além disso, se uma abordagem a um gene específico é usada
para reativar um supressor tumoral, ela apresenta uma toxicidade
tecidual relativamente baixa. Se for difícil conceber uma estratégia
terapêutica para substituir um gene mutante em pacientes, é muito
menos fantástico imaginar a restauração de um padrão de metilação
em células tumorais (DIMITRIJEVIC, 2005).
Um dos maiores alvos farmacológicos associados com essas
modificações epigenéticas é a DNMT. O inibidor da DNMT mais co88
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A RELAÇÃO DA EPIGENÉTICA NA GÊNESE TUMORAL
nhecido até agora é o 5aza-2-deoxycytidine (5-azaC), que tem uma
caracteristica quimica similar à citosina e acaba por se ligar de uma
forma irreversível na DNMT, seqüestrando essa enzima e causando
uma alteração na balança DNMT – desmetylases, a favor dessas
ultimas, levando a uma Hipometilação (MANOHARAN et al., 2007;
DIMITRIJEVIC, 2005).
Mas para que isso ocorra, primeiramente a 5-azaC precisa ser
incorporada ao DNA, e isso pode levar a um aumento da mutagenicidade local, que em alguns efeitos colaterais já relatados leva a uma
mielosupressão (MANOHARAN et al., 2007).
Há, além da 5-azaC outras drogas inibidoras da DNMT em testes
que apresentam uma menor toxicidade tecidual.Mas até que ponto a hipometilação causada por essas drogas se torna sustentável?
Adianta reativar os supressores tumorais e na mesma manobra facilitar a surgimento de oncogenes?
Como todos os tratamentos experimentais, estas ainda são algumas das questões que devem ser mais bem esclarecidas para que o
tratamento epigenético, teoricamente mais brando que os convencionais possam ser adotados, não em exclusividade, mas em conjuntos
com os demais, pois, apesar do que aqui foi descrito, o câncer é sim
uma doença com múltiplas causas que interagem constantemente e
para que o seu tratamento seja bem sucedido é necessário encarar
todas essas frentes.
4. CONCLUSÃO
Alguns pesquisadores acreditam que a epigenética representa a
ultima fronteira para o domínio total da informação genética, outros
preferem tratá-la com mais cautela, mas o fato é que ela se consolidou como um importante mecanismo molecular no controle da
expressão, regulação e transmissão da informação gênica e causa
até hoje a excitação em alas da ciência.
Hoje, a epigenética é apontada como uma das formas nas quais
o meio ambiente consegue modular o biológico, estreitando assim a
relação entre o estilo de vida e as suas conseqüências, bem como
deixando as suas marcas na evolução e perpetuação celular.
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Em relação ao câncer, sabe-se que está presente na fase mais
precoce das alterações moleculares, precedendo e possibilitando
mutações, silenciando ou ativando genes, alterando a conformação
cromossômica podendo levá-lo a instabilidade e até coreografando
a expressão de determinados genes quando assim precisos para o
processo de metástase.
O uso da epigenética está voltado para o diagnóstico precoce
dos tumores devido aos padrões alterados de metilação e para o tratamento dos mesmos, visto que a característica mais importante dos
processos epigenéticos é a sua reversibilidade e flexibilidade, não
encontrada nas alterações genéticas. Isso possibilita uma abordagem terapêutica considerada teoricamente mais simples e segura ao
paciente, mas que não deve ser vista como soberana, afinal os processos biomoleculares de tumorigênese ainda não estão bem elucidados e não se deve abrir mão de nenhuma tática para vencê-lo.
5. REFERÊNCIAS
AGRAWAL, S; et al. DNA methylation of tumor supressor genes
in clinical remission predicts the relapse risk in acute myeloid leukemia. Cancer Research. v.67. p. 1370 – 1377. 2007.
ALMEIDA, José Ricardo et al. Marcadores tumorais: Revisão da
literatura. Revista Brasileira de Cancerologia. v.53, n.3, p. 305 –
316. 2007.
ANSELMO, Nilson Praia; et al. Epigenetic alterations in human
brain tumors in a Brazilian population. Genetics and Molecular Biology, v. 29, n. 3, p. 413 – 422. 2006.
BOYES, Joan; BIRD, Adrian. DNA methylation inhibits transcription indirectly via a methyl-CpG binding protein. Cell, v.64, p.1123-34,
1991
BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Estimativa 2010: Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro:
INCA, 2009.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância. A situação do câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2006.
CARLO, M; CROCE, M.D. Oncogenes and Cancer. The New England Journal of Medicine. v.358, n.5, p. 502 – 511. 2008
CHRISTOFORI, Gerhard; SEMB, Henrik. The role of the cell-ad90
Saúde Integrada 2010_Biomedicina.indd 90
06/10/2014 16:28:14
A RELAÇÃO DA EPIGENÉTICA NA GÊNESE TUMORAL
hesion molecule E-cadherin as a tumour-suppressor gene. Trends
in Biochemical Sciences. v.24, n.2, p. 73 -76. 1999.
DIMITRIJIEVIC, Bogomir. Cancer epigenome: A review. Institute
of Oncology Sremska Kamerica, Serbia & Montenegro, v. 13, n.
3-4, p. 108 – 114, 2005.
DUCASSE, Miryam; BROWN, Mark. Epigenetic Aberrations and
câncer. Molecular Cancer. v. 5, n.60, p 1 – 10. 2006.
ESTELLER, Manel. Epigenetic gene silencing in cancer: the DNA
hypermethylome. Human Molecular Genetics. v.16 n.1 p. 50 – 59.
2007.
FIGUEIREDO, L et al. Câncer de pele: estudos dos principais
marcadores moleculares do melanoma cutâneo. Revista Brasileira
de Cancerologia. v.49, n.3, p. 179 – 183. 2003.
GARCIA, M; et al. Global Cancer Facts & Figures. American
Cancer Society, 2007.
GOESSL, C; et al. Fluorescent metylationspecific polymerase
chain reaction for DNA-based detection of prostate cancer in bodily
fluids. Cancer Research. v.60, p. 5941 – 5945. 2000.
GRAFF, Jeremy; et al. Methylation Patterns of the E-cadherin 5’
CpG Island Are Unstable and Reflect the Dynamic, Heterogeneous
Loss of E-cadherin Expression during Metastatic Progression. Journal of Biological Chemistry. v.275, p.2727-32, 2000.
HSIEH, C.L. Dependence of transcriptional repression on CpG
methylation density. Molecular Cell Biology. v. 14, p. 5487 – 5494.
1994.
JONES, Peter A; BAYLIN, Stephen B. The fundamental role of
epigenetic events in cancer. Nature Reviews. v. 3, p. 415 – 428.
2002.
KOPNIN, B. Targets of Oncogenes and Tumor Supressors: Key
for Understanding Basic Mechanisms of Carcinogenesis. Biochemistry Moscow. v.65, n.1, p. 5-33. 2000.
LIMA, Patrícia Santos Pereira;et al. DNA methylation analysis of
the tumor suppressor gene CDKN2B in Brazilian leukemia patients.
Genetics an Molecular Biology. v.21, n.3, p. 632 – 638. 2008.
MATTOS, L et al. Tecnologia aplicada na detecção de marcadores tumorais. Arquivo Médico ABC. v.30, n.1, p. 19 – 25. 2005.
MCKENNA, Elizabeth S. et al. Loss of Epigenetic Tumor Suppressor SNF5 Leads to Cancer without Genomic Instability. Molecular and Cellular Biology. v. 18, N. 20, p. 6223 – 6233. 2008.
91
Saúde Integrada 2010_Biomedicina.indd 91
06/10/2014 16:28:14
GÜNTHER DE MENEZES SOTT - MATIAS NUNES FRIZZO
MONAHARAN, Murugesan; RAMACHANDRAN, Kavitha; SOLOWAY, Mark. S; SINGAL, Rakesh. Epigenetic Targets in the Diagnosis
and Treatment of Prostate Cancer. International Brazilian Journal
of Urology, v. 33, n. 1, p. 11 – 18. 2007.
PIETENPOL, J.A; et al. Assignment of the human p27Kip1 gene
to 12p13 and its analysis in leukemias. Cancer Research., v.55,
p.1206-10, 1995. ( PIETENPOL, 1995)
RIBEIRO-FILHO, Leopoldo;et al. Hipermetilação: Fenômeno epigenético no câncer de beixiga. Revista Brasileira de Medicina. v.1,
n.2, p. 15 – 20. 2005
RIVOIRE, Waldemar; et al. Bases Biomoleculares da Oncogênese cervical. Revista Brasileira de Cancerologia. v.47 n.2 p.179
– 184. 2001.
SANTOS, K.F; MAZZOLA, T.N; CARVALHO, H.F. The prima Donna of epigenetics: the regulation of gene expression by DNA methylation. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, v. 38,
n. 10, p. 1531-1541, 2005.
SHARMA, Serenath V; SETTLEMAN, Jeffrey. Oncogene addiction: setting the stage for molecularly targeted cancer therapy. Genes
& Development. v.21, p.3214 – 3231. 2007
SHIAH, Shine-Gwo; TAI, Kang-Yu; WU, Cheng-Wen. Epigenetic
Regulation of EpCAM in Tumor Invasion and Metastasis. Journal of
Cancer Molecules. v. 3, n. 6, p. 165 – 168. 2008.
SIDRANSKY, D.Emerging molecular markers of câncer. Nature
Reviews. v.2 p. 210 – 219. 2002.
TING, Angela H; MCGARVEY, Kelly M; BAYLIN, Stephen B. The
cancer epigenome – components and functional correlates. Genes &
Development. v. 20, p. 3215 – 3231. 2006.
VIDEIRA, Renato Sader et al. Oncogene e o Desenvolvimento
do cancer. Arquivo de Ciência e Saúde Unipar. v.6, n.1, p. 71 – 76.
2002.
WARD, Laura Sterian. Entendendo o Processo Biomolecular da
Tumorigênese. Arquivo Brasileiro de Endocrinologia & Metabologia. v.46 n.4 p. 351 – 360. 2002.
XING et al. Mechanisms of Inactivation of p14ARF, p15INK4b,
and p16INK4a Genes in Human Esophageal Squamous Cell Carcinoma. Clinical cancer Research. v. 5 p. 2704 – 27013. 1999.
92
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O TRATAMENTO DA DOR LOMBAR ATRAVÉS DA ESTABILIZAÇÃO CENTRAL PÉLVICA
O TRATAMENTO DA DOR LOMBAR
ATRAVÉS DA ESTABILIZAÇÃO CENTRAL
PÉLVICA
THE TREATMENT OF LOW BACK PAIN THROUGH THE
CENTRAL PELVIC STABILIZATION
Juliane Pukall Bezerra Fontana 1
Thaís do Nascimento Gomes2
RESUMO
Este estudo foi sancionado pelo uso da técnica de estabilização central pélvica no tratamento da dor lombar. A dor
lombar tem causas multifatoriais podendo levar a desgastes físicos, emocionais e funcionais prejudicando na qualidade
de vida. Nesta pesquisa que teve por objetivo investigar os mecanismos utilizados pela estabilização central pélvica
através da análise de seu funcionamento, de suas inter-relações com a dor lombar e com o desequilíbrio muscular
estático e dinâmico da musculatura do tronco verificou que a melhora nos desequilíbrios da musculatura extensora e
flexora do tronco e dos músculos paravertebrais e abdominais podem auxiliar na estabilização e sustentação da coluna
lombar para uma movimentação ampla e saudável. Por isso, o tratamento da dor lombar através da estabilização central
pélvica visa trabalhar o equilíbrio estático e dinâmico nas disfunções musculoesqueléticas. O estudo evidenciou que
a estabilização central pélvica pode permitir que seu praticante retorne a suas atividades diárias em um nível alto de
funcionalidade, melhorando o controle postural, o sistema neuromuscular, garantindo o equilíbrio da musculatura do
tronco e do abdômen.
Palavras-chave: Dor Lombar. Estabilização Central Pélvica. Método Pilates.
ABSTRACT
This study was completed by using the technique of central pelvic stabilization in the treatment of low back pain. Lumbar
pain is multifactorial causes may lead to physical, emotional and functional wear impairing quality of life. This research
aimed to investigate the mechanisms used by the central pelvic stabilization through the analysis of its operation, its
interrelations with backache and the static and dynamic muscle imbalance of the trunk musculature found that the
improvement in muscle imbalances extension and flexion of the trunk and paraspinal and abdominal muscles can help
stabilize and support the spine for a wide and healthy movement. Therefore the treatment of low back pain through
the pelvic core stabilization work aims static and dynamic balance in musculoskeletal disorders. The study showed that
the central pelvic stabilization may allow the practitioner to return to their daily activities at a high level of functionality,
improving postural control, neuromuscular system, ensuring the balance of the muscles of the trunk and abdomen.
Key-words: Back Pain. Central Pelvic Stabilization. Pilates Method.
1. INTRODUÇÃO
Atualmente diversos estudos vêm demonstrando preocupação
com distúrbios relacionados à coluna lombar. Nota-se que cerca de
2,4% homens e 1,7% mulheres da população economicamente ativa já presenciou ou presencia episódios de algias lombares. A dor
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Fisioterapeuta, Pós-Graduanda em Fisioterapia Dermatofuncional- CBES- Porto Alegre- RS. E-mail: [email protected]
Mestre em Educação nas Ciências. Orientadora. Professora do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo, IESA- RS.
E-mail: [email protected]
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instalada de forma contínua ou por longos períodos facilita o desenvolvimento de distúrbios psicomotores podendo vir acompanhado de
outros sintomas como: desconforto, fadiga e rigidez articular (SILVA;
FASSA; VALLE, 2004; REINEHR; CARPES; MOTA, 2008).
Das diversas técnicas utilizadas pela fisioterapia no tratamento
da dor lombar as que se baseiam na estabilização central pélvica
objetivam fortalecer o centro de força ou “power house” que é constituído por grupos musculares da região da cintura pélvica que se
estendem da base das costelas até a região inferior da pelve e que
geram um regime preventivo e terapêutico essencial para o alívio da
dor lombar. Esse centro localiza-se junto ao centro de gravidade corporal e fornece através de sua ação uma “cinta muscular” que trabalha estabilizando a coluna, o tronco e os movimentos dos membros
(REINEHR; CARPES; MOTA, 2008).
Os músculos paravertebrais e abdominais devem manter-se
equilibrados com as demais estruturas para que constituam um sistema dinâmico que forneça força, estabilidade e auxilie na estabilização e sustentação da coluna lombar em uma movimentação ampla
e saudável.
Este estudo buscou investigar os mecanismos utilizados pela estabilização central pélvica através da análise de seu funcionamento,
de suas inter-relações com a dor lombar e com o desequilíbrio muscular estático e dinâmico da musculatura do tronco.
2. MATERIAIS E MÉTODOS
O estudo desenvolveu-se como uma pesquisa bibliográfica baseado em artigos científicos, livros e demais periódicos. Foram utilizadas para a pesquisa as palavras-chave: Dor Lombar, Estabilização
Central Pélvica e Método Pilates.
3. DISCUSSÃO
A dor lombar é uma resposta adaptativa e protetora ao estresse
imposto a coluna vertebral e que se reflete através de resposta irritável dos músculos quando realizam movimentos rápidos de torção
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ou de levantamento causando déficit funcionais (DUFOUR, 2004).
Vários são os mecanismos de resposta do organismo à dor além das
alterações na excitabilidade do sistema motor como a reação do sistema sensorial e nervoso central (HODGES; MOSELEY; LORIMER,
2003).
A musculatura encurtada ou enfraquecida da coluna lombar vai
restringir a capacidade da pelve e da região lombar em manter seu
alinhamento correto causando déficit no desempenho funcional e
físico devido ao efeito dos músculos em suas fixações (DILLMAN,
2004).
Os músculos do tronco, principalmente os músculos transverso
do abdômen e multífido lombar, devem fornecer endurece, força e
resistência suficiente para uma ótima eficácia do sistema musculoesquelético (CRAIG, 2000; HODGES; MOSELEY; LORIMER, 2003).
Segundo O’Sulivan e Darren, o multífido lombar e o transverso
do abdômen tem com funções:
O músculo multífido fornece controle dinâmico para o movimento
segmentado na zona neutra. E o transverso do abdômen auxilia na
manutenção da pressão intra-abdominal, agindo em co-contração
com o multifidio lombar através do seu apego toracolombar (2002
p. 06).
Muitos pacientes com dor lombar apresentam diminuição da
contração dos músculos do tronco, dos discos intervertebrais, do
controle muscular e um maior depósito de gordura na região lombar (PARKKOLA 1993). A atividade elétrica em pacientes com dor
lombar apresenta-se aumentada e a fadiga dos eretores da espinha
mostra-se evidentes. Ocorre a perda da mobilidade no segmento L5
e S1 com o aumento subseqüente na mobilidade de outros segmentos (DUFOUR, 2004).
A instabilidade lombar é uma evidente alteração encontrada em
indivíduos com dor lombar (HODGES; GANDEVIA, 2000). Sendo
definida por Bisschop:
É um prejuízo na capacidade do sistema estabilizador da coluna
lombar em manter a zona neutra da amplitude do movimento de
um segmento dentro dos limites fisiológicos. Que muitas vezes pode
alterar-se devido a um desequilíbrio muscular (2003, p. 122).
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Por isso a co-contração da musculatura extensora e flexora do
tronco antagonista é imprescindível para possibilitar uma estabilidade mecânica à coluna lombar para manter-se em uma posição neutra (CHOLEWICKI; PANJABI; KHACHATRYAN, 1997).
A estabilização central pélvica ocorre pelo controle mecânico articular onde os músculos agem como limitadores e controladores dos
movimentos evitando desequilíbrios musculares, padrões de distorção, dominância sinérgica e adequando o controle postural dinâmico ideal para a realização dos movimentos funcionais (PRENTICE;
VOIGHT, 2003).
O mecanismo utilizado na estabilização central é a concentração
que ajuda o sistema nervoso central (SNC) na solicitação dos músculos adequados para a realização das atividades funcionais promovendo ativação antecipatória dos músculos profundos, aperfeiçoando a estabilidade lombar ocasionando alívio da dor (GUEDES, 2000).
A estabilização ocorre por três sistemas: sistema passivo, ativo e
neural que devem manter-se em equilíbrio e interligado trabalhando
a conscientização corporal para que as estruturas forneçam estabilizações necessárias para a movimentação. Sendo assim, a estabilização central pélvica visa fortalecer o centro de força ou “power
house” prevenindo ou tratando a dor lombar (GUEDES, 2000). A
contração dos músculos do tronco deve ser aprendida com certo
nível de consciência uma vez que estes músculos agem de forma
involuntária (LIEBENSON, 2000).
O treino muscular para garantia da estabilidade deve estar associada a posição neutra da pelve, ou seja, a pelve não deve estar nem
na anteversão ou na retroversão pélvica, mas neutra a estas duas
posições. A amplitude de movimento fisiológica total durante o treino
divide-se em duas zonas: a zona neutra que corresponde a posição
inicial da amplitude de movimento contra o mínimo de resistência
e a zona elástica que é a porção da amplitude de movimento mais
próxima a amplitude final dentro da zona neutra com uma resistência
interna maior (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000).
A estabilização central pélvica divide-se em cinco estágios com
níveis progressivos de dificuldade conforme a consciência corporal
do indivíduo. Gradualmente a contração deve ser mantida por 6, 10 e
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20 segundos para que após seja aumentado o número de repetições
e evolução para o próximo estágio. O estágio I os exercícios dão
ênfase no recrutamento de músculos abdominais, glúteos, posteriores de coxa e transverso do abdômen, sem anterversão ou retroversão pélvica durante as contrações. Envolvem neste primeiro estágio
exercícios como a ponte, flexão lateral, cinturão abdominal. No estágio II ocorrem os exercícios de correção do desequilíbrio de força
e resistência muscular, progredindo os exercícios do estágio I com
maior nível de exigência. No estágio III o objetivo é a reeducação
dos músculos estabilizadores abdominais e escapulares em cadeia
cinética, com exigência ainda maior que a anterior. O estágio IV se
dá através de exercícios avançados de estabilização dinâmica onde
se incluem os exercícios pliométricos (REINEHR; CARPES; MOTA,
2008).
Através da orientação das fibras musculares a contração do músculo transverso do abdômen resulta na diminuição da circunferência
abdominal causando aumento da tensão na fáscia toracolombar e
aumento da pressão intra-abdominal. Por isso a compressão axial
e as forças de cisalhamento são reduzidas e transmitidas por uma
área maior, tornando a região lombar mais estável durante o levantamento de cargas externas. Portanto o fortalecimento dos músculos
que constituem o “centro” pode dar maior estabilidade à coluna atuando como se fosse uma “plataforma biomecânica” que se tornando
mais sólida e eficiente e ajusta os músculos periféricos ligados a coluna lombar e a pelve distribuindo as forças na pelve e nos membros
inferiores (HODGES; MOSELEY; LORIMER, 2003).
A reabilitação musculoesquelética tradicional enfatiza a mecânica articular isolada com a melhora da ADM, flexibilidade, aumento da
força e da resistência muscular, ao invés de trabalhar as informações
aferentes obtidas pelas articulações que são processadas pelo sistema de controle postural. Recentemente tem-se dado ênfase as modalidades cinesioterapêuticas que enfatizam o treino proprioceptivo
destacando o sistema neural da articulação (PRENTICE; VOIGHT,
2003).
Dentre os recursos cinesioterapêuticos que auxiliam no reequilíbrio muscular e na normatização dos músculos do tronco através da
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estabilização central estão: o método Pilates, a contrologia, o alongamento pós-facilitação e os exercícios específicos em cadeia cinética funcional.
O Método Pilates utiliza exercícios que favorecem o trabalho dos
músculos estabilizadores, promovendo a eliminação da tensão excessiva em certos grupos musculares evitando dessa forma as compensações causadas por desequilíbrios musculares (CRAIG, 2005;
GUEDES, 2000; DAVIS, 2006; FERNANDES, 2006).
A atividade harmônica entre músculos locais e globais permite
a estabilização da coluna lombar. Estudos evidenciam que o músculo transverso do abdômen é o primeiro a ser ativado durante os
movimentos do tronco e membros tendo ação sinergista e adotando
uma reação antecipatória aos movimentos produzindo assim a firmeza necessária à coluna lombar. A desativação deste músculo-chave
pode gerar desequilíbrios musculares importantes e consequentemente levar à dor (PEREIRA et al., 2008).
O alongamento pós-facilitação utiliza no tratamento de músculos encurtados através de contração isométrica sustentada durante
7 segundos seguida de 12 segundos de alongamento (HAMMER,
2003). Este tipo de modalidade reabilitativa pode auxiliar na reequilibração muscular beneficiando a estabilização central.
A reabilitação em cadeia cinética funcional que visa melhorar
a capacidade do sistema nervoso central (SNC) de permitir que os
músculos agonistas, antagonistas, sinergistas, estabilizadores e
neutralizadores atuem de forma eficiente para manter-se em equilíbrio e por isso pode ser um método coadjuvante ao da estabilização
central (PRENTICE; VOIGHT, 2003).
As modalidades que derivam da estabilização central pélvica ou
a associam durante os exercícios proporcionam benefícios sem prejudicar a flexibilidade, enfatizando a contração isotônica (concêntrica
e excêntrica) e isométrica nos músculos do tronco e abdominais que
formam o centro de força (GUEDES, 2000). Pelo fato de desenvolverem a conscientização corporal aprimorando o seu desempenho
em tarefas funcionais, melhorando o condicionamento físico, a capacidade cardiovascular e a reeducando a respiração diafragmática.
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Por isso pode ser um excelente recurso indicado no controle da dor
lombar (TEIXEIRA; SAKAMOTO; SIQUEIRA, 2004).
4. CONCLUSÃO
Através do presente estudo pode-se constatar que o desequilíbrio muscular e a deficiência do controle neuromuscular ocasionados na musculatura extensora e flexora do tronco são uma das mais
importantes causas dos distúrbios que ocorrem na coluna lombar e
que por sua conseqüência levam a dor desta região. Para manterem-se funcionais estes músculos devem estar fortes e capazes de
fornecer sustentação a pelve e a coluna lombar auxiliando também
na proteção e suporte as demais estruturas.
A estabilização central pélvica se dá pelo controle mecânico articular, através da contração muscular isométrica considerando como
um centro de força que estabiliza a coluna e conseqüentemente aliviando a dor. Assim a técnica visa manter ou restabelecer um centro
neuromuscular integro fornecendo força e resistência para impedir
movimentos compensatórios.
Portanto, a estabilização central pélvica permite que o indivíduo
em tratamento retorne as suas atividades diárias em um nível alto
de funcionalidade, melhorando todo o sistema postural, neuromuscular e reequilibrando a musculatura que dá suporte e sustentação
a coluna lombar consequentemente diminuindo a dor e permitindo a
normatização da estabilidade lombar.
5. REFERÊNCIAS
BISSCHOP, Pierre. Instabilidade Lombar: Implicações para
o fisioterapeuta. Revista Terapia Manual, Londrina, v.1, n4, p.122126, abr-junh/2003.
CHOLEWICKI, Jacek PhD; PANJABI, Manohar M. PhD; KHACHATRYAN, Armen MD. Função dos músculos flexores e extensores do tronco na estabilização da coluna em uma posição
neutra. Revista Volume 22(19), 1 Outubro, 1997, pp. 2207-2212.
CRAIG, C. A função do transverso do abdômen na promoção da
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JULIANE PUKALL BEZERRA FONTANA - THAÍS DO NASCIMENTO GOMES
estabilidade vertebral. Revista de Terapia Manual, v.4, n.2, p. 113.
Paraná. 2000.
CRAIG, C. Pilates na Bola. 2.ed. São Paulo: Phorte, 2005.
DILLMAN, E. O pequeno livro de Pilates: guia prático que dispensa professores e equipamentos. Rio de Janeiro: Editora Record, 2004.
DUFOUR, Michel. Anatomia do aparelho motor: cabeça e
tronco. Rio de Janeiro, v.3, Guanabara Koogan, 2004.
GUEDES, S. R. Brenda. Desequilíbrios musculares: fortalecimento, alongamento e relaxamento com o método pilates. 2000.
HAMMER, I. Warren. Exame Funcional dos tecidos moles e
tratamento por métodos manuais. 2ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2003.
HODGES P.; GANDEVIA S.; Mudanças na pressão intra- abdominal durante postural e respiratório humano ativação do diafragma.
Revista Fisioterapia, v. 89, p. 967-76. 2000.
HODGES, Paul W; MOSELEY; LORIMER. Dor e controle motor
da região lombopélvica: efeitos e mecanismos possíveis. Revista Universidade de Queensland, Austrália, PP.361-370, 2003.
LIEBENSON, Criag. A função do transverso do abdômen na promoção da estabilidade vertebral, Revista de Fisioterapia, v.4 , n.2,
p.113. 2000.
O’SULLIVAN, Peter B, DARREN, J. Beales, et al. Alteração no
controle motor, estratégias em indivíduos com dores sacroilíacas durante o ativo Straing-leg- raise test. Revista Lippincoutt Willians &
Wikins, Austrália, v.27, n.1, p. E1-E8/2002.
PALASTANGA, Nigel; FIELD, Derek; SOAMES, Roger. Anatomia e movimento humano: Estrutura e função. 3ed. São Paulo:
Manole, 2000.
PEREIRA, J. Marina; MENDES, R.C; BATISTA, S.R; FERNANDES, B.L.F. Efeitos do métodos Pilates na lombalgia: Estudo de dois
casos. Revista Brasileira de Medicina do Esporte. 2008.
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O TRATAMENTO DA DOR LOMBAR ATRAVÉS DA ESTABILIZAÇÃO CENTRAL PÉLVICA
PRENTICE, E. William; VOIGHT; L. Michael. Técnicas em Reabilitação Musculoesquelética. Porto Alegre: Artmed, 2003.
REINEHR, B. Fernanda; CARPES, P. F; MOTA, B. C; Influência do treinamento de estabilização central sobre a dor e a
estabilidade lombar. Revista Fisioterapia & Movimento, Brasil, jan
-mar/2008, p. 21 (1); 123-129.
SILVA, M. Cozzens; FASSA, A. G; VALLE, N. C. J. Dor lombar
crônica em um população adulta do Sul do Brasil: prevalência
e fatores associados. Cad. Saúde Pública, Abr 2004, v.20, nº.2,
p.337-385.
TEIXEIRA, L.F Salmela, SAKAMOTO, A., SIQUEIRA, F. B. Mecanismo e estabilização da coluna lombar: uma revisão da literatura. Fisioterapia em movimento, pp. 17(4): 51-58,out-dez/2004.
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A RELAÇÃO DO ESTRESSE OXIDATIVO COM A ATEROSCLEROSE
A RELAÇÃO DO ESTRESSE OXIDATIVO
COM A ATEROSCLEROSE
RELATION OF OXIDATIVE STRESS WITH
ATHEROSCLEROSIS
Belisa Avila Rodrigues1
Caroline Brandão Quines2
Matias Nunes Frizzo3
RESUMO
Tema de muitos estudos nas últimas décadas, os radicais livres são foco de interesse por participarem de processos
fisiológicos e patológicos. Uma produção exacerbada desses radicais livres gera um desequilíbrio no organismo, já que o
sistema antioxidante não é capaz de neutralizar todas as substâncias produzidas. Esse tipo de desequilíbrio denominase estresse oxidativo, um fenômeno relacionado a várias patologias, como câncer, diabetes, envelhecimento, Alzheimer,
Parkinson e aterosclerose. A aterosclerose é a principal fonte de morbidade e mortalidade nos países desenvolvidos.
Considerada uma patologia multifatorial, está relacionada ao enrijecimento dos vasos sanguíneos, causando obstrução
do fluxo, estenose e redução da chegada de oxigênio a diferentes regiões do corpo. Dessa maneira, esse estudo tem
como objetivo, através de uma pesquisa bibliográfica, avaliar a relação do estresse oxidativo com a aterosclerose. Os
principais eventos na aterosclerose compreendem disfunção endotelial e inflamação, os quais podem ser causados pelo
estresse oxidativo, através da oxidação das lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e diminuição da biodisponibilidade
de oxido nítrico (NO). Além disso, o estresse oxidativo atua na progressão da doença e contribui para a formação e
ruptura da placa aterosclerótica. Diante dos estudos realizados, embora alguns autores ainda discordem desta relação,
torna-se inegável a participação do estresse oxidativo em processos bioquímicos ligados a aterosclerose.
Palavras-chave: Estresse oxidativo. Aterosclerose. Oxidação da LDL. Espécies reativas. Radicais livres.
ABSTRACT
Topic of many studies in the latest decades, free radicals are focus of interest for participating in physiological and
pathological processes. An exacerbated production of free radicals causes instability in the body, since the antioxidant
system is unable to neutralize all the substances produced. This kind of instability is named oxidative stress, a
phenomenon related to several diseases such as cancer, diabetes, aging, Alzheimer’s, Parkinson’s and atherosclerosis.
Atherosclerosis is the major source of morbidity and mortality in developed countries. Considered a multifactorial
disease, it is related to blood vessels’ hardening, causing flow obstruction, stenosis and reduction of oxygen’s arrival
to different parts of the body. This way, the goal of this study is, through a bibliographic research, evaluate the relation
between oxidative stress and atherosclerosis. Its main events include endothelial dysfunction and inflammation which
may be caused by oxidative stress, through low density lipoproteins (LDL) oxidation and nitric oxide (NO) bioavailability
reduction. Besides, oxidative stress acts in the disease’s progression and contributes to the formation and rupture of
atherosclerotic plaque. Considering studies performed, although some authors still disagree with this relation, it is
undeniable the role of oxidative stress in biochemical processes linked to atherosclerosis.
Keywords: Oxidative stress. Atherosclerosis. LDL oxidation. Reactive species. Free radicals.
1. INTRODUÇÃO
Os radicais livres tornaram-se foco de interesse nas últimas décadas pelo papel desempenhado por essas moléculas em mecanis1
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Acadêmica Concluinte do curso de Biomedicina do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo- CNEC/IESA.
Acadêmica Concluinte do curso de Biomedicina do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo- CNEC/IESA.
Mestre em Biologia Celular e Molecular na Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - PUCRS, Professor do curso de
Biomedicina, Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo CNEC-IESA, Santo Ângelo, RS, Brasil. CEP 98801-015. Enviar
correspondência E-mail: [email protected].
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mos fisiológicos e patológicos. Sendo assim, diversos estudos têm
sido realizados para esclarecer esse papel dos radicais livres no organismo (FERREIRA; MATSUBARA, 1997; ANDRADE et al., 2005 ).
No metabolismo de seres aeróbicos, a oxidação é fundamental.
Por esse motivo, radicais livres podem ser produzidos de modo natural, ou como consequência de algum distúrbio biológico. Podem
ter origem do oxigênio, sendo chamados de espécies reativas de
oxigênio (ERO), ou originarem-se do nitrogênio, denominados de espécies reativas de nitrogênio (ERN) (BARREIROS et al., 2006).
O estresse oxidativo resulta de um desequilíbrio nos sistemas
pró e antioxidante, com predomínio dos oxidantes. Está relacionado
com várias patologias, nas quais pode ser a causa ou o fator agravante do quadro geral. Dentre essas patologias, destacam-se a artrite, choque hemorrágico, catarata, disfunções cognitivas, diabetes,
câncer e aterosclerose (CAVALCANTE; BRUIN, 2009).
A aterosclerose é a principal fonte de morbidade e mortalidade
no mundo desenvolvido, sendo considerada um problema de saúde
pública. A Organização Mundial de Saúde (OMS) prevê que a prosperidade econômica global pode levar a uma epidemia da aterosclerose (STOCKER; KEANEY, 2004). No Brasil, aproximadamente 300
mil óbitos por ano, são causados por doenças cardiovasculares, associadas à aterosclerose. Dados ainda mais alarmantes são encontrados nos Estados Unidos, onde as doenças cardiovasculares são
responsáveis por cerca de 80% das mortes de pessoas com mais de
65 anos (GIROLDO et al., 2007).
A aterosclerose caracteriza-se por uma resposta inflamatória
crônica da parede arterial, processo que pode ser causado por inflamação ou uma disfunção endotelial. Considerada uma patologia
de natureza multifatorial, compreende processos oxidativos de lipoproteínas, alterações celulares (em macrófagos, monócitos, células
musculares lisas, células endoteliais e plaquetas) e envolvimento de
moléculas de adesão liberadas por processos inflamatórios (ROSS,
1999; GIROLDO et al., 2007). A doença está relacionada ao enrijecimento dos vasos sanguíneos, causando obstrução do fluxo pelas
placas ateroscleróticas, o que resulta em estenose e reduz a chegada de oxigênio a diferentes regiões do corpo. Em conseqüência
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dessa obstrução, pode ocorrer infarto agudo do miocárdio, acidente
vascular cerebral e aneurisma da aorta (PINHO et al., 2010).
Diversas evidências tentam explicar a relação do estresse oxidativo com a aterosclerose, na qual ERO e ERN, principalmente as derivadas do óxido nítrico (NO), são cada vez mais reconhecidas como
responsáveis pelo comprometimento da função endotelial celular
e pela implicação na aterogênese (PAPAHARALAMBUS; GRIENDLING, 2007).
Compreender os mecanismos envolvidos na formação e evolução da aterosclerose torna-se cada vez mais importante, uma vez
que os índices apontam a aterosclerose como a principal causa de
mortalidade no mundo. O melhor entendimento da gênese e progressão da aterosclerose pode proporcionar o desenvolvimento de
novas terapias, inclusive com antioxidantes, que possam retardar a
progressão da patologia ou preveni-la (GIEHL et al., 2007).
O presente estudo tem por objetivo avaliar a relação do estresse
oxidativo com a aterosclerose, incluindo a relação entre as espécies
reativas e a oxidação das lipoproteínas de baixa densidade (LDL),
bem como a relação das mesmas com a inflamação dos endotélios,
formação e evolução da aterosclerose.
2. Estresse Oxidativo
O estresse oxidativo é um fenômeno relacionado a ação de radicais livres no organismo (ĎURAČKOVÁ, 2010). Compreende-se
como radical livre, átomo ou molécula que possui elétrons não emparelhados na sua camada orbital externa (VASCONCELOS et al.,
2007).
Entretanto, o termo radical livre não é ideal para designar os
agentes reativos patogênicos, pois muitos deles não possuem elétrons desemparelhados na última camada (FERREIRA; MATSUBARA, 1997). Assim, os termos ERO e ERN são considerados mais
apropriados para descrever melhor esses agentes químicos (CAVALCANTE; BRUIN, 2009; ĎURAČKOVÁ, 2010). As ERO são divididas em dois grupos: radicalares, nos quais estão o hidroxila (HO-),
superóxido (O2-), peroxila (ROO.) e alcoxila (RO-); e não radicalares,
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formados pelo oxigênio (O2), peróxido de hidrogênio (H2O2) e ácido
hipocloroso (BARREIROS et al., 2006).
A maior via de produção de ERO compreende o transporte de
elétrons através da mitocôndria. Além disso, podem ser formadas
através de fontes citoplasmáticas, a partir de enzimas como a xantina oxidase e a NADPH oxidase (ANDRADE et al., 2005). Macrófagos ativados e neutrófilos, por exemplo, podem produzir grandes
quantidades de superóxido e seus derivados, além de oxigênio singlete, através da NADPH oxidase (DRÖGE, 2002).
As ERN, em sua maioria, são formadas a partir da síntese do
NO, através da conversão da L-arginina a L-citrulina pelas sintases
do óxido nítrico (CAVALCANTE & BRUIN, 2009). Entre elas, as mais
encontradas são: óxido nítrico (NO), óxido nitroso (N2O2), ácido nitroso (HNO2), nitritos (NO2), nitratos (NO3) e peroxinitritos (ONOO-)
(BARREIROS et al., 2006).
A produção acentuada dessas espécies reativas, tanto as derivadas do nitrogênio quanto as de oxigênio, pode gerar efeitos prejudiciais como peroxidação dos lipídios de membrana e agressão às
proteínas dos tecidos e das membranas, às enzimas, carboidratos
e DNA (RIBEIRO et al., 2005; ĎURAČKOVÁ, 2010; ANDRADE et
al., 2005 ). A oxidação do colesterol LDL, no sangue, causa dano as
paredes das artérias e veias, além de facilitar o acúmulo de lipídios
e colaborar com a formação da placa aterosclerótica, que posteriormente pode formar trombos. Os trombos podem migrar pela circulação e causar infarto ou acidente vascular cerebral (BARREIROS et
al., 2006).
No entanto, as ERO e as ERN nem sempre são prejudiciais ao
organismo, sendo necessárias em processos biológicos como sinalização celular, contração muscular, produção de energia, regulação
do crescimento celular e sistema imune (PINHO et al., 2010). Um
exemplo desta dupla função exercida pelas ERN e ERO consiste no
radical NO, que possui variadas funções fisiológicas nos sistemas
cardiovascular, imune, reprodutivo e nervoso, além de seu papel na
hemostasia, inibindo plaquetas e impedindo a formação do trombo.
Porém, como característica de um radical, possui um elétron desem106
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parelhado na sua última camada orbital, o que lhe confere alta reatividade com outros radicais, e ainda com moléculas como lipídios,
proteínas e ácidos nucléicos (VANNI et al., 2007).
Para a produção acentuada das espécies reativas, tanto
oxigênio quanto nitrogênio, o organismo dispõe de um sistema
defesa conhecido como sistema antioxidante. Os antioxidantes
organismo são divididos em dois grupos: os não enzimáticos e
enzimáticos (VASCONCELOS et al., 2007).
de
de
do
os
Os antioxidantes enzimáticos são produzidos pelo organismo e
compreendem três sistemas. O primeiro é composto por enzimas
superóxido dismutase (SOD), que catalisam a lise do radical ânion
superóxido (O2•−), convertendo-o em oxigênio e peróxido de hidrogênio. O segundo, formado pela enzima catalase (CAT), que atua na
dismutação do peróxido de hidrogênio (H2O2) em oxigênio e água. E
o terceiro é composto pela glutationa (GSH) em conjunto com duas
enzimas, a glutationa peroxidase (GPx) e glutationa redutase (GR)
e também catalisa a dismutação do peróxido de hidrogênio em água
e oxigênio, sendo que a glutationa opera em ciclos entre sua forma
oxidada e sua forma reduzida (BARREIROS et al., 2006).
O sistema antioxidante não enzimático é formado por diversas
substâncias, que podem ser produzidas in vivo ou adquiridas na
dieta. Dentre os principais antioxidantes não enzimáticos, podemos
citar a glutationa (GSH), tocoferóis, ascorbato, ácido úrico e β-caroteno, além de proteínas de transporte de metais de transição, como
a transferrina (transporte do ferro) e ceruloplasmina (transporte do
cobre e oxidação do ferro para ser captado pela transferrina) (VASCONCELOS et al., 2007; RIBEIRO et al., 2005).
A célula, em condições fisiológicas, necessita de um equilíbrio
entre os sistemas pro-oxidante e antioxidante. O desequilíbrio entre esses sistemas é denominado estresse oxidativo e ocorre, geralmente, quando os antioxidantes não são suficientes para conter a
produção exacerbada de ERO e ERN. Está relacionado a diversas
patologias, dentre elas a aterosclerose, artrite, isquemia, envelhecimento, diabetes, câncer e doenças neurodegenerativas como Alzheimer e Parkinson (RIBEIRO et al., 2005; ĎURAČKOVÁ, 2010).
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3. Aterosclerose
A aterosclerose é uma doença inflamatória crônica, bem como
um distúrbio do metabolismo lipídico, que afeta essencialmente todas as artérias do organismo, principalmente a aorta (LIBBY, 2002;
SHIBATA & GLASS, 2010). Caracteriza-se como uma doença progressiva, na qual ocorre acúmulo de lipídios e elementos fibrosos nas
artérias, que leva ao enrijecimento dos vasos e pode comprometer
o fluxo sanguíneo, desencadeando diversas doenças cardiovasculares como infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e
aneurisma da aorta (GIROLDO et al., 2007; AIKAWA; LIBBY, 2004).
O desenvolvimento dessa doença é lento, podendo iniciar na infância, a partir dos três anos de idade quando surgem estrias gordurosas que são precursoras das placas ateroscleróticas. Mas, de maneira geral, suas manifestações clínicas evoluem silenciosamente, e
os sintomas começam a aparecer a partir dos 50 anos (GIROLDO et
al., 2007).
Alguns fatores de risco podem contribuir para o desenvolvimento da aterosclerose como dislipidemia, tabagismo, diabetes mellitus,
obesidade, hipertensão arterial, histórico familiar e sedentarismo.
Outros fatores não tradicionais, como inflamação, estresse oxidativo,
infecção persistente, proteinúria e hiperfosfatemia, parecem exercer
um papel relevante no desenvolvimento do processo aterosclerótico
(DUMMER et al., 2007; HALPERN et al., 2010).
Os principais eventos da aterosclerose são disfunção endotelial
e inflamação. O endotélio tem função de regulação do tônus vagal,
modulação da inflamação, da agregação plaquetária e promoção e
inibição do crescimento neovascular. Além de ser responsável pela
síntese de fatores vasoconstritores e vasodilatadores (PINHO et al.,
2010). Nas fases iniciais da doença, um acúmulo de LDL e radicais livres estimulam as células endoteliais a expressar moléculas de
adesão específicas, como a molécula de adesão da célula vascular
(VCAM-1), que participa do processo inflamatório mediando a entrada de leucócitos, como monócitos para a camada íntima do vaso
(HULTE; FABERGER., 2002; TSUBOSAKA et al., 2010).
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Na presença de fatores inflamatórios há perda da ação protetora
do endotélio que passa a ser fonte de elementos que participam da
progressão da aterosclerose (CASELLA-FILHO et al., 2003). Uma
disfunção endotelial caracteriza-se por uma resposta inflamatória da
parede vascular a injúria, levando a um desequilíbrio entre as substâncias vasodilatadoras e vasoconstritoras, secreção e produção de
fatores de crescimento (LUZ et al., 2006).
Entre os mecanismos que levam a uma disfunção endotelial, a
oxidação da LDL, caracteriza-se como o principal evento na aterogênese. Essa lipoproteína modificada causa danos ao endotélio e a
parede vascular, comprometendo a elasticidade da artéria e contribuindo para a evolução do processo aterosclerótico (POHJANTÄHTI
-MAAROOS et al., 2010).
A oxidação da LDL pode ocorrer através de radicais livres, de
células endoteliais, células musculares lisas e macrófagos, os quais
secretam produtos oxidativos por múltiplas vias, e difundem as LDL
aprisionadas no espaço subendotelial, iniciando a oxidação lipídica.
As modificações na LDL pelos monócitos parece ocorrer em dois
estágios, o primeiro antes dos monócitos serem ativados por alterações na apoproteína B (ApoB), o segundo quando os monócitos
ativos, convertidos em macrófagos, vão oxidar a LDL (SIQUEIRA et
al., 2006; BATLOUNI, 1997).
Esse processo de oxidação pode ser mediado por diferentes
mecanismos, como mieloperoxidação, lipoperoxidação lipídica, íons
metálicos e ERN. O processo de mieloperoxidação ocorre quando
monócitos liberam a enzima mieloperoxidase que converte a LDL
em sua forma aterogênica. Essa LDL modificada vai degradar macrófagos transformando-os em células espumosas (SIQUEIRA et al.,
2006; MERTENS; HOLVOET, 2001).
Na lipoperoxidação lipídica, células endoteliais, macrófagos e
monócitos produzem a 15–lipoxigenase, uma proteína que converte
ácidos graxos poliinsaturados em hidroperóxidos lipídicos, que oxidam a LDL, transformando-a em sua forma aterogênica (MERTENS;
HOLVOET, 2001). Além disso, íons metálicos também regulam a oxidação da LDL, sendo importantes na formação das ERO, através
das reações de Fenton e de Haber-Weiss. Entre os íons metálicos o
mais importante é o ferro (FERREIRA; MATSUBARA, 1997).
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A molécula de LDL modificada é citotóxica para as células endoteliais, nas quais promove a expressão de citocinas pró-inflamatórias, vasoconstrição, causa inibição do NO e aumento da agregação
plaquetária (LUZ et al., 2006). Acredita-se que a principal relação do
estresse oxidativo com a aterosclerose, consiste na perda da bioatividade do NO, com conseqüente redução da capacidade vasodilatadora dependente do endotélio (BAHIA et al., 2004).
O NO é a principal substância antiaterogênica produzida pelo endotélio, com a função de regular a hemostasia (VANNI et al., 2007).
Desse modo, uma insuficiência na produção de NO leva a uma ausência de inibição plaquetária, uma proliferação de monócitos e macrófagos, e consequentemente a complicações para a patogênese
da aterosclerose (DUSSE et al., 2003).
Este acúmulo de macrófagos dentro da camada íntima significa
o primeiro estágio, que predispõe à progressão do ateroma e à evolução para a placa (SHIMADA, 2009). A placa aterosclerótica é constituída por elementos celulares, núcleo lipídico e por componentes
da matriz extracelular, promovendo a estenose e comprometendo o
fluxo sanguíneo (CASELLA-FILHO et al., 2003).
As placas ateroscleróticas podem ser caracterizadas como estáveis ou vulneráveis a ruptura. Placas estenosantes, são consideradas estáveis, pois são mais fibrosas, e menos suscetíveis à ruptura
e trombose. Ao contrário, nas placas vulneráveis à ruptura, há uma
grande quantidade de macrófagos que liberam enzimas capazes de
degradar o colágeno presente na camada fibrosa, tornando-a mais
fina (STOCKER; KEANEY, 2004; VILAHUR et al., 2006). A ruptura
da placa provoca a formação de trombos que podem ou não migrar
através da circulação. Quando esses trombos atingem as artérias
coronárias, podem ocasionar infarto agudo do miocárdio e nas artérias carótidas poderá provocar uma isquemia cerebral ou um acidente vascular cerebral (LIBBY, 2002; CHEN et al., 2010).
4. A Relação do Estresse Oxidativo com a
Aterosclerose
Durante as últimas décadas, vários estudos vêm investigando o
papel do estresse oxidativo na aterosclerose. De acordo com a teoria
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do estresse oxidativo, a aterosclerose resulta de uma modificação
nas LDL na parede vascular, pelas ERO e ERN (VOGIATZI et al.,
2009). A oxidação dessas lipoproteínas leva a inflamação e consequente dano endotelial. Isso ocorre através da expressão de moléculas de adesão, quimiocinas, citocinas pró-inflamatórias, e outros mediadores da inflamação em macrófagos e células da parede vascular
(LIBBY et al., 2002). Assim, as moléculas de colesterol LDL oxidadas
ativam o recrutamento de monócitos circulantes para o espaço intimal da artéria e inibem a capacidade dos macrófagos residentes
para deixar à íntima (STOCKER; KEANEY, 2004). Os macrófagos
podem gerar um acréscimo de ERO (especialmente o superóxido)
através da enzima NADP(H) oxidase (VOGIATZI et al., 2009).
O radical superóxido reage rapidamente com o NO, e a consequência dessa interação é a produção de outras espécies reativas
oxidantes, como o peroxinitrito (ONOO-) (BAHIA et al., 2004). Moléculas de peroxinitrito geram dano direto ao DNA celular. Além disso,
oxidam o tetrahidrobiopterina (BH4) e induzem o desacoplamento
da eNOS (óxido nítrico sintase endotelial) (STOCKER; KEANEY,
2005; PAPAHARALAMBUS; GRIENDLING, 2007).
A eNOS é ativada por pequeno estresse na interface da célula
endotelial e pelo sangue. É responsável pela produção de NO e seu
desacoplamento gera uma produção adicional de superóxido e diminuição da biodisponibilidade do NO levando a perpetuação do dano
endotelial (BAHIA et al., 2006). O NO atua no endotélio promovendo
dilatação vascular, o que interfere na atuação dos leucócitos na inflamação e reduz a adesão dos mesmos à parede vascular (VANNI
et al., 2007). A biodisponibilidade reduzida de NO leva a vasoconstrição, agregação de plaquetas e adesão de neutrófilos ao endotélio,
o que leva a formação da placa aterosclerótica (PINHO et al., 2010).
As placas vulneráveis caracterizam-se por uma camada fibrosa
mais fina, pelo excesso de células espumosas e linfócitos, núcleo
necrótico e pouco colágeno (SIQUEIRA et al., 2006). A formação
desse núcleo necrótico da placa aterosclerótica decorre da apoptose
das células da placa, especialmente das células musculares lisas e
células do sistema imune (LIBBY, 2009).
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As ERO contribuem para a vulnerabilidade da placa como indutores de apoptose e desempenham papel importante no controle
da expressão e da atividade das metaloproteinases de matriz (VILAHUR et al., 2006). As metaloproteinases participam em diversos
dos processos envolvidos na aterogênese, como angiogênese e remodelamento, e têm papel fundamental na ruptura da placa aterosclerótica (SOUZA; LAURINDO, 2002).
Além da eNOS, outras fontes enzimáticas que contribuem para
o aumento da produção de ERO e consequente estresse oxidativo,
são as enzimas NADPH oxidase, xantina oxidase e mieloperoxidase
(CAI; HARRISON, 2000). A NADPH oxidase é uma fonte importante
de ERO em células vasculares e processos inflamatórios e catalisa
a redução do oxigênio molecular através da transferência de um elétron dos substratos NADH ou NADPH (MADAMANCHI et al., 2005;
GRIENDLING et al., 2000).
A xantina oxidase atua oxidando a xantina e a hipoxantina a ácido úrico, o que leva a uma produção de superóxido e peróxido de
hidrogênio. Alguns estudos apontam que o superóxido derivado da
xantina oxidase também pode atuar na diminuição do NO (CAI; HARRISON, 2000). Já a mieloperoxidase é produzida por macrófagos
ativados e utiliza o peróxido de hidrogênio para produzir substâncias
ainda mais oxidantes. Há três mecanismos pelos quais essa enzima
participa de modificações oxidativas: consumo de NO, oxidação da
LDL e inibição da eNOS (STOCKER; KEANEY, 2004).
Outro mecanismo relacionado a aterogênese compreende o péroxido de hidrogênio, ERO que em condições de estresse oxidativo
atua em mecanismos relacionados à produção de fatores de transcrição como o fator nuclear kappaB (NF- kB) e ativador de proteína 1 (AP-1), que participam na expressão de moléculas de adesão,
tais como as moléculas de adesão vasculares (VCAM-1), moléculas
de adesão intracelular (ICAM-1) e citocinas. É estabelecido que o
NF- kB atua nas células musculares lisas de vasos ateroscleróticos
e é inativado por antioxidantes e anti-inflamatórios (VOGIATZI et al.,
2009).
Assim, espécies reativas são responsáveis não só por iniciarem
um processo de aterosclerose, culminando com dano endotelial e
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inflamação, mas também estão relacionadas a progressão da doença. Atuam na formação e ruptura da placa aterosclerótica e são
relacionados a fatores de transcrição e indução de apoptose. Os danos causados predispõem a um aumento na formação de espécies
reativas o que agrava ainda mais o curso da doença (KONDO et al.,
2009; SOUZA; LAURINDO, 2002).
5. MATERIAL E MÉTODO
O presente estudo constitui-se de uma pesquisa bibliográfica a
respeito do tema estresse oxidativo e aterosclerose, realizada através de artigos de periódicos, revistas e materiais científicos disponibilizados em bibliotecas médicas virtuais e portais de busca. Sendo
assim, foram utilizados portais como PubMed, Scielo, Bireme, PNAS
e Elsevier.
6. RESULTADOS E DISCUSSÃO
A aterosclerose é uma doença relacionada a doenças cardiovasculares e constitui-se como a principal causa de morbidade e mortalidade nos países desenvolvidos e em desenvolvimento. Segundo
Ross (1999) inicialmente era considerada uma doença de acúmulo
de lipídios e cálcio na parede celular, mas durante as últimas décadas vem sendo reconhecida como uma patologia complexa que
envolve inflamação e disfunção endotelial. Acredita-se que a inflamação esteja intimamente ligada a disfunção endotelial e ao estresse oxidativo. Segundo Pinho et al (2010) o estresse oxidativo tem
papel fundamental na fisiopatologia da disfunção endotelial e atua
na migração de células e na formação da placa aterosclerótica. Além
disso, são ERO e ERN, produzidas demasiadamente, as responsáveis pela oxidação da LDL.
Dentre as teorias que explicam a aterosclerose a mais encontrada na literatura é a hipótese oxidativa. A modificação oxidativa
da LDL é um evento precoce na aterosclerose e contribui para a
aterogênese. Para comprovar essa teoria, Stocker e Keaney (2004)
apontam estudos nos quais há presença de LDL oxidada in vivo e
estruturas antioxidantes inibindo a aterosclerose em animais. Singh
e Jialal (2006) afirmam que a evidência mais direta para o papel do
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estresse oxidativo na aterogênese vem de estudos com apoE-/- em
ratos. Esses estudos apresentam modelos com alta concentração
de colesterol, aumento da peroxidação lipídica, diminuição da biodisponibilidade de NO e desenvolvimento de aterosclerose de modo
semelhante aos humanos. Segundo Luz et al (2006) vários estudos
experimentais in vitro e em modelos animais demonstram que o estresse oxidativo é um fenômeno central em muitas fases da aterosclerose.
A oxidação dessa LDL provoca efeitos biológicos severos. Além
de ser pró-inflamatória, causa inibição da enzima eNOS, promovendo vasoconstrição e adesão de moléculas. Estimula citocinas como
a interleucina-1 (IL-1) e aumento da agregação plaquetária. Outra
propriedade da LDL oxidada vem do fato de ser imunogênica. Segundo Ross (1999) isso faz com que além de atrair macrófagos até
a parede do vaso, a mesma também tenha a capacidade de reter os
macrófagos ali presentes, inibindo sua mobilidade. Esse acúmulo de
macrófagos causa um aumento das ERO, que são produzidas através das enzimas que esses possuem.
Sendo assim, durante o processo de inflamação do vaso, o endotélio fica suscetível a uma grande variedade de ERO por um período
prolongado. Lum e Roebuck (2001) apontam que neutrófilos polimorfonucleares (PMN), encontrados aderidos ao endotélio ou migrando
através do tecido, são capazes de produzir grande quantidade de
superóxidos. Com a geração de superóxidos, outra espécie ainda
mais reativa é formada, o peroxinitrito. Esse atua diretamente no
DNA celular e também é capaz de causar uma perpetuação do dano
endotelial, através do desacoplamento da enzima eNOS. Segundo
Cai e Harrison (2000) uma grande quantidade de estudos sugerem
que o dano endotelial pode ser resultado de uma aceleração da inativação do NO causada pelas ERO.
Além da LDL oxidada, novas espécies reativas atuarão inibindo
a biodisponibilidade de NO e criando ou agravando um processo de
disfunção endotelial. Segundo Singh e Jialal (2006) dentre os fatores
que danificam o endotélio, espécies reativas, principalmente as derivadas do oxigênio, são as principais responsáveis por comprometer
as células do endotélio. Lakshmi et al (2009) comprovam essa idéia
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e afirmam que um aumento na produção de ERO é a maior causa de
disfunção endotelial na aterosclerose clínica e experimental.
O estresse oxidativo influencia na aterogênese, mas também
contribui na progressão da doença através da oxidação da LDL que
gera uma resposta inflamatória, na qual são liberados fatores que regulam o equilíbrio da placa, podendo torná-la estável ou vulnerável.
Um estudo realizado por Siqueira et al (2006) envolvendo pacientes
coronariopatas demonstra que altas concentrações de LDL modificadas na placa ou no plasma do paciente predispõe a ruptura da
placa, o que resulta na formação de trombos que podem migrar pela
circulação e atingir inclusive artérias coronárias e carótidas.
Outra relação importante é observada com as metaloproteinases de matriz, que participam em vários momentos da aterosclerose,
principalmente no que se refere a ruptura da placa aterosclerótica.
Segundo Souza e Laurindo (2002) o estresse oxidativo seria um importante modulador dessas metaloproteinases, com isso, desequilíbrios redox seriam capazes de afetar negativamente a remodulação
vascular e espécies reativas poderiam degradar a matriz extracelular
causando uma instabilidade na placa, tornando-a mais suscetível a
ruptura.
Apesar da grande maioria dos estudos estarem de acordo com a
hipótese oxidativa e a utilizarem para explicar a fisiopatologia da aterosclerose, alguns autores apontam falhas nessa hipótese. Segundo
Libby (2002) a hipótese oxidativa da LDL é voltada para estudos in
vitro e seus achados não, necessariamente, corresponderiam a processos in vivo. Porém, existem fortes evidências da oxidação da LDL
in vivo.
Stocker e Keaney (2005) apontam estudos em que ácidos graxos poliinsaturados oxidados, por ERO, decompõem-se em aldeídos
reativos que facilmente se ligam a resíduos de lisina da apolipoproteína B-100, gerando uma LDL alterada. Anticorpos que reconhecem
essa apolipoproteína oxidada aparecem em lesões ateroscleróticas
em coelhos, ratos com apolipoproteína E deficiente e em humanos,
mas não aparecem em artérias normais. Além disso, biomarcadores da peroxidação lipídica (que gera LDL oxidada) podem ser encontrados em fluídos biológicos. Segundo Abdalla e Sena (2008)
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a determinação destes biomarcadores pode ser realizada através
de técnicas cromatográficas ou enzimoimunoensaios. Dessa forma,
embora alguns autores ainda discordem desta relação é inegável a
participação do estresse oxidativo em processos bioquímicos ligados a aterosclerose.
7. CONCLUSÃO
Patologia importante nas sociedades modernas, a aterosclerose
encontra-se entre as principais causas de morte no mundo. Fatores
de risco, relacionados ao estilo de vida, são alguns entre os muitos
motivos que levam à patologia nos indivíduos. Porém, é necessário
descobrir outros mecanismos pelos quais a aterosclerose se desenvolve, dentre eles o estresse oxidativo.
Diante dos estudos demonstrados, verificou-se que, em inúmeros trabalhos, é descrita uma relação entre o estresse oxidativo e a
aterosclerose. A hipótese oxidativa da aterosclerose tem sua consistência pela grande quantidade de estudos nos quais é validada através da avaliação do estresse oxidativo desde o início da aterogênese
até a progressão e ruptura da placa. São muitas as evidências que
apontam as modificações oxidativas na LDL como um importante
mecanismo para o desenvolvimento das lesões, sendo observadas
em pacientes com doenças cardiovasculares e obrigatoriamente em
todos os estágios da aterogênese. Também fica claro que não é só
através da oxidação da LDL que o estresse oxidativo atua na patologia. Como já evidenciado, ERO e ERN contribuem para o desenvolvimento de uma disfunção do endotélio, bem como são relacionados
aos processos inflamatórios do vaso. Além disso, inúmeras doenças
estão relacionadas ao estresse oxidativo, nas quais, também, evidencia-se uma relação de dano aos tecidos mediado pelo acúmulo
de ERO e ou ERN.
Portanto, torna-se importante o esclarecimento dos processos
que envolvem o estresse oxidativo, seus mecanismos e atuação nas
patologias. Do mesmo modo, a expansão dos conhecimentos sobre os diferentes fatores relacionados à aterosclerose torna-se indispensável, bem como compreender os mecanismos envolvidos na
formação e evolução dessa patologia. Uma nova visão do papel da
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inflamação na aterosclerose e também a sua relação com o estresse
oxidativo podem fornecer uma nova estrutura na compreensão clínica dessa doença, o que possibilitaria o desenvolvimento de novos
tratamentos para prevenir e evitar sua progressão.
8. REFERÊNCIAS
ABDALLA, Dulcinéia Saes P.; SENA, Karine Cavalcanti M.. Biomarcadores de peroxidação lipídica na aterosclerose. Rev. Nutrição,
Campinas, v.21, n.6, p. 749-756, nov./dez. 2008.
AIKAWA, Masanori; LIBBY, Peter. Atherosclerotic plaque inflammation: The final frontier? Can J. Cardiol, Boston, v.20, n.6, p.
631-634, fev. 2004.
ANDRADE, D. R.; SOUZA, R. B.; SANTOS, S. A.; ANDRADE de
R..Radicais Livres de Oxigênio e as doenças pulmonares. J. Bras.
Pneumo, São Paulo, v.31, n.1, p. 60-68, jan./fev.2005.
BAHIA, Luciana; AGUIAR, Luis Guilherme K.; VILLELA, Nivaldo
R.; BOTTINO, Daniel; BOUSKELA, Eliete. Endotélio e aterosclerose.
Revista da SOCERJ, Rio de Janeiro, v.17, n.1, p.26-32, jan./mar.
2004.
BAHIA, Luciana; AGUIAR, Luis Guilherme K.; VILLELA, Nivaldo
R.; BOTTINO, Daniel; BOUSKELA, Eliete. O Endotélio na Síndrome Metabólica. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo, v.50, n.2,
p.291-303, abr. 2006.
BARREIROS, André L. B. S.; DAVID, Jorge M; DAVID, Juceni
P.. Estresse oxidativo: relação entre geração de espécies reativas e
defesa do organismo. Quím. Nova, Salvador, v.29, n.1, p. 113-123,
fev. 2006.
BATLOUNI, Michel. Hipótese Oxidativa da Aterosclerose e Emprego dos Antioxidantes na Doença Arterial Coronária. Arq Bras
Cardiol, São Paulo, v.68, n.1, p. 55-63, jan. 1997.
CAI, Hua; HARRISON, Davia G.. Endothelial Dysfunction in Cardiovascular Diseases: The Role of Oxidant Stress. Circulation Research, Atlanta, v.87, n.1, p. 840-844, set, 2000.
CASELLA-FILHO, Antonio; ARAÚJO, Renata Gomes de; GALVÃO, Tatiana Gonçalves; CHAGAS, Antonio Carlos P.. Inflamação e
Aterosclerose: Integração de Novas Teorias e Valorização dos Novos
Marcadores. Rev Bras Cardiol Invas, São Paulo, v.11, n.3, p.14-19,
jan./jun. 2003.
CAVALCANTE, Antonio George de Matos; BRUIN, Pedro Felipe
Carvalhedo de. O papel do estresse oxidativo na DPOC: conceitos
117
Saúde Integrada 2010_Biomedicina.indd 117
06/10/2014 16:28:15
BELISA AVILA RODRIGUES - CAROLINE BRANDÃO QUINES - MATIAS NUNES FRIZZO
atuais e perspectivas. J. Bras. Pneumol, Fortaleza, v.35, n.12, p.
1227-1237, ago. 2009.
CHEN, Zhu; ICHETOVKIN, Marina; KURTZ, Marc, ZYCBAND,
Emanuel; KAWKA, Douglas; WOODS, John; HE, Xuanmin; PLUMP,
Andrew S.; HAILMAN, Eric. Cholesterol in human atherosclerotic plaque is a marker for underlying disease state and plaque vulnerability.
Lipids in Health and Disease, Rahway, v.9, n.61, p. 1-8, jun. 2010.
DRÖGE, Wulf. Os radicais livres no controle fisiológico da função
celular. Physiol. Rev, Heidelberg, v.82, n.1, p. 47-95, jan. 2002.
DUMMER, Claus Dieter; THOME, Fernando Saldanha and VERONESE, Francisco Veríssimo. Doença renal crônica, inflamação e
aterosclerose: novos conceitos de um velho problema. Rev. Assoc.
Med. Bras, Porto Alegre, v.53, n.5, p.446-450, jun. 2007.
ĎURAČKOVÁ, Z.. Some Current Insights into Oxidative Stress.
Physiol. Res, Bratislava, v.59, n.1, p. 459-469, jul. 2010.
DUSSE, Luci Maria Sant’Ana; VIEIRA, Lauro Mello; CARVALHO, Maria das graças. Revisão sobre óxido nítrico. J. Bras. Patologia e Medicina Laboratorial, Rio de Janeiro, v.39, n.4, p.343-350,
mai.2003.
FERREIRA, A. L. A.; MATSUBARA, L.S.. Radicais livres: conceitos, doenças relacionadas, sistema de defesa e estresse oxidativo.
Rev. Assoc. Med. Bras, Botucatu, v.43, n.1, p. 61-68, jan./mar. 1997.
GIEHL, Mara Rúbia; BOSCO,Simone M. Dal; LAFLOR, Camila
Maurente; WEBER, Bernardete. Eficácia dos flavonóides da uva, vinho tinto e suco de uva tinto na prevenção e no tratamento secundário da aterosclerose. Scientia Medica, Porto Alegre, v. 17, n. 3, p.
145-155, jun./set. 2007.
GIROLDO, Marcieli da Luz; ALVES, Arienne Serrano; BAPTISTA, Francielle. Doença Aterosclerótica: Uma Patologia Multi-fatorial.
Sabios – Revista de Saúde e Biologia, Campo Mourão, v.2, n.1,
p.32-41, jan./jun. 2007.
GRIENDLING, Kathy K; SORESCU, Dan; USHIO-FUKAI, Masuko. NAD(P)H Oxidase : Role in Cardiovascular Biology and Disease. Circ. Res, Atlanta, v. 86, n.1, p. 494-501, mar. 2000
HALPERN, Alfredo; MANCINI, Marcio C.; MAGALHÃES, Maria
Eliane C.; FISBERG, Mauro; RADOMINSKI, Rosana; BERTOLAMI,
Marcelo C.; BERTOLAMI, Adriana; MELO, Maria Edna de; ZANELLA,
Maria Tereza; QUEIROZ, Marcia S.; NERY, Marcia. Metabolic syndrome, dyslipidemia, hypertension and type 2 diabetes in youth: from
diagnosis to treatment. Journal Diabetology & Metabolic Syndrome, São Paulo, v. 2, n.55, p. 2-20, ago. 2010.
HULTHE, Johannes; FAGERBERG, Björn. Circulating oxidized
118
Saúde Integrada 2010_Biomedicina.indd 118
06/10/2014 16:28:16
A RELAÇÃO DO ESTRESSE OXIDATIVO COM A ATEROSCLEROSE
LDL is associated with subclinical atherosclerosis development and
inflammatory cytokines (AIR Study). Arterioscler Thromb Vasc
Biol, Dallas, v. 22, n.1, p. 1162-1167, mai. 2002.
KONDO, Takahito; HIROSE, Makoto; KAGEYAMA, Kan. Roles of
Oxidative Stress and Redox Regulation in Atherosclerosis. Journal
of Atherosclerosis and Thrombosis, Nagasaki, v. 16, n.5, p. 532538, mar. 2009.
LAKSHMI, S. V. Vijaya; PADMAJA, G.; KUPPUSAMY, Periannan; KUTALA, Vijay K.. Oxidative stress in cardiovascular disease.
Indian Journal of Biochemistry & Biophysics, Hyderabad, v.26,
n.1, p.421-440, dez. 2009.
LIBBY, Peter. Inflammation in atherosclerosis. Nature, Boston, v.
420, n.1, p.868–874, dez. 2002.
LIBBY, Peter. Molecular and cellular mechanisms of the thrombotic complications of atherosclerosis. Journal of Lipid Research,
Boston, v. ,n.1, p. 352-357, dez. 2009.
LIBBY, Peter; RIDKER, Paul M.; MASERI, Attilio. IInflammation
and atherosclerosis. Circulation, Dallas, v.105, n.1, p. 1135-1143,
mar. 2002.
LUM, Hazel; ROEBUCK, Kenneth A..Oxidant stress and endothelial cell dysfunction. J Physiol Cell Physiol, Chicago, 280, n.1, p.
719–741, abr. 2001.
LUZ, Protasio Lemos da; FAVARATO, Desiderio; LAURINDO,
Francisco Rafael Martins. Oxidative theory of atherosclerosis: why
did large trials not show benefits?. Int J Atheroscler, Chicago, v.1,
n.2, p.124-136, ago. 2006.
MADAMANCHI, N. R.; HAKIM, Z. S.; RUNGE, M. S.. Oxidative
stress in atherogenesis and arterial thrombosis: the disconnect between cellular studies and clinical outcomes. J Thromb Haemost,
Chapel Hill, v.3, n.1, p. 254–267, fev. 2005.
MERTENS, Ann; HOLVOET, Paul. Oxidized LDL and HDL: antagonists in atherothrombosis. The FASEB Journal, Leuven, v.15, n.1,
p. 2073-2084, out. 2001.
PAPAHARALAMBUS, Christopher A.; GRIENDLING, Kathy K..
Basic mechanisms of oxidative stress and reactive oxygen species in
cardiovascular injury. Trends Cardiovasc Med, Atlanta, v.17, n.2, p.
48–54, fev. 2007.
PINHO, Ricardo Aurino de; ARAUJO, Marília Costa de; GHISI,
Gabriela Lima de Melo; BENETTI, Magnus. Doença arterial coronariana, exercício físico e estresse oxidativo. Arq. Bras. Cardiol, Criciúma, v.94, n.4, p. 549-555, abr. 2010.
119
Saúde Integrada 2010_Biomedicina.indd 119
06/10/2014 16:28:16
BELISA AVILA RODRIGUES - CAROLINE BRANDÃO QUINES - MATIAS NUNES FRIZZO
POHJANTÄHTI-MAAROOS, Hanna; PALOMÄKI, Ari; KANKKUNEN, Päivi; LAITINEN, Ruth; HUSGAFVEL, Sari; OKSANEN, Kalevi. Circulating oxidized low-density lipoproteins and arterial elasticity:
comparison between men with metabolic syndrome and physically
active counterparts. Cardiovascular Diabetology, Hämeenlinna,
v.9, n.41, p. 1-7, fev. 2010.
RIBEIRO, Sônia M. R.; QUEIROZ, José Humberto de; PELÚZO,
Maria do Carmo G.; COSTA, Neuza Maria B.; ATTA, Sérgio Luiz P.
da; QUEIROZ, Maria Eliana L. R. de.. A Formação e os feitos das
espécies reativas de oxigênio no meio biológico. Biosci. J., Uberlândia, v.21, n.3, p. 133-149, set./dez. 2005.
ROSS, Russel. Atherosclerosis – na inflammatory disease. The
New England Journal of Medicine, Massachusetts, v.340, n.2, p.
115-126, jan.1999.
SHIBATA, Norihito; GLASS, Christopher K.. Macrophages, oxysterols and atherosclerosis. Circulation Journal, San Diego, v.74,
n.2, p. 2045-2051, out. 2010.
SHIMADA, Kazunori. Immune system and atherosclerotic disease: heterogeneity of leukocyte subsets participating in the pathogenesis of atherosclerosis. Circulation Journal, Tokyo, v. 73, n.1, p.
994-1001, jun. 2009.
SINGH, Uma; JIALAL, Ishwarlal. Oxidative stress and atherosclerosis. Pathophysiology, Sacramento, v. 13, n.1, p. 129-142, ago.
2006.
SIQUEIRA, Antonela F. A.; ABDALLA, Dulcinéia S. P.; FERREIRA, Sandra R.G.. LDL: da Síndrome Metabólica à Instabilização da
Placa Aterosclerótica. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo, v.50,
n.2, p. 334-343, abr. 2006.
SOUZA, Heraldo P.; LAURINDO, Francisco R. M..Estresse oxidativo e ruptura da placa aterosclerótica. Rev Soc Cardiol Estado
de São Paulo, São Paulo, v.12, n.4, p. 584-594, jul./ago. 2002.
STOCKER, Roland; KEANEY, John F. JR.. New insights on oxidative stress in the artery wall. Journal of Thrombosis and Haemostasis, Boston, v.3, n.1, p. 1825–1834, ago. 2005.
STOCKER, Roland; KEANEY, John F. JR.. Role of oxidative
modifications in atherosclerosis. Rev. Physiol, Boston, v.84, n.2, p.
1381-1478, out. 2004.
TSUBOSAKA, Yoshiki; MURATA, Takahisa; YAMADA, Kaoru;
UEMURA, Daisuke; HORI, Masatoshi; OZAKI, Hiroshi. Halichlorine
reduces monocyte adhesion to endothelium through the suppression
of nuclear factor- κB activation. J Pharmacol Sci, Tokyo, v. 113, n. 1,
p. 208 – 213, jun. 2010.
120
Saúde Integrada 2010_Biomedicina.indd 120
06/10/2014 16:28:16
A RELAÇÃO DO ESTRESSE OXIDATIVO COM A ATEROSCLEROSE
VANNI, Denise Siqueira; HORSTMANN, Bruno; BENJO, Alexandre Miguel; DAHER, João Paulo Lima; KANAAN, Salim; SLEIMAN,
Marcos. Óxido nítrico: inibição das plaquetas e participação na formação do trombo. J Bras Patol Med Lab, São Paulo, v. 43, n.3, p.
181-189, jun. 2007
VASCONCELOS, Sandra Mary Lima; GOULART, Marília Oliveira
Fonseca; MOURA, José Benedito de França; MANFREDINI, Vanusa; BENFATO, Mara da Silveira; KUBOTA, Lauro Tatsuo. Espécies
reativas de oxigênio e de nitrogênio, antioxidantes e marcadores de
dano oxidativo em sangue humano: principais métodos analíticos
para sua determinação. Quím. Nova, Maceió, v.30, n.5, p. 13231338, set./out. 2007.
VILAHUR, G.; IBANES, B.; JUAN, J.; BADIMOM, JJ..Characteristic features of atherosclerotic plaques that are vulnerable to rupture. J Atheroscler, New York, v. 2, n.1, p. 143-148, ago. 2006.
VOGIATZI, Gerogia; TOUSOULIS, Dimitris; STEFANADIS, Christodoulos. The role of oxidative stress in atherosclerosis. Hellenic
Journal of Cardiology, Athens, v. 50, n.1, p. 402-409, mai. 2009.
121
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OS BENEFÍCIOS DO REFORÇO MUSCULAR EM PORTADORES DE GONARTROSE
OS BENEFÍCIOS DO REFORÇO
MUSCULAR EM PORTADORES DE
GONARTROSE
THE BENEFITS OF SUPPORT IN PATIENTS WITH
MUSCULAR GONARTHROSIS
Aline Fróes Tavares1
Thais do Nascimento Gomes2
RESUMO
A gonartrose é uma patologia reumatológica que afeta a articulação do joelho, manifestando-se devido a muitos
fatores como o processo natural do envelhecimento ou ao acúmulo excessivo de carga que a articulação suporta o que
desequilibra as forças musculares e aumenta a exigência do joelho. O reforço muscular é uma alternativa preventiva e/
ou curativa para o restabelecimento das funções normais do joelho. Este estudo teve como objetivo realizar uma revisão
bibliográfica sobre os benefícios do reforço muscular na gonartrose, através das respostas fisiológicas dos recursos
fisioterapêuticos empregados. Evidenciou-se através desta pesquisa que objetivou verificar os benefícios do reforço
muscular em pacientes com gonartrose, que o cálcio tem um papel importante na contração e principalmente na
geração de força, sendo que sua falta é fator de fraqueza muscular e desequilíbrios que tornam suscetíveis patologias
como a gonartrose. Os tipos de contração muscular, de acordo com cada músculo, podem favorecer o tipo de exercício
mais indicado, acelerando os benefícios frente ao tratamento de reforço muscular. Dessa forma tal análise permitiu
concluir que as mudanças fisiológicas causadas pela gonartrose podem ser prevenidas ou amenizadas a partir do reforço
muscular quando utilizado através do conhecimento do tipo de musculatura e do exercício, que deve ser personalizado
e adaptado ao estilo de vida.
Palavras-chave: contração muscular, gonartrose, reforço muscular.
ABSTRACT
The gonarthrosis is a rheumatic disease that affects the knee joint, manifesting due to many factors such as the natural
process of aging or excessive accumulation of load that the joint support which impairs muscle strength and increases
the requirement knee. Muscle strengthening is a preventive and / or curative alternative for the restoration of normal
knee functions. This study aims to review literature on the benefits of muscle strengthening in gonarthrosis by the
physiological responses of physiotherapy resources employees. It was evident through this research aimed to verify the
benefits of muscle strengthening in patients with gonarthrosis, that calcium plays an important role in contraction and
mainly in power generation, with its absence of muscle weakness and imbalances factor that makes them susceptible
pathologies as gonarthrosis . The types of muscle contraction, according to every muscle, may favor the most appropriate
type of exercise, accelerating the benefits to the treatment of muscle strengthening. Thus this analysis concluded that
physiological changes caused by gonarthrosis can be prevented or mitigated from muscle strengthening when used
through knowledge of muscles and the type of exercise, which should be personalized and tailored to the lifestyle.
Keywords: twitch, gonarthrosis, muscle strengthening
1. INTRODUÇÃO
O sistema musculoesquelético com o passar do tempo sofre muitas modificações, seja pelo processo natural de envelhecimento ou
1
2
Fisioterapeuta, pós-graduada em ortopedia e traumatologia com ênfase em atendimento na Clínica de Fisioterapia (CBES). E-mail:
[email protected]
Mestre em educação nas ciências. Docente do Curso no Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo CNEC/IESA.
E-mail:[email protected]
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pela associação de movimentos repetitivos, estilo de vida, posturas
viciosas e mantidas durante a jornada de trabalho o que sobrecarrega as diferentes estruturas corporais (SILVA; TARANTO; PIASECKI,
2006). Essas alterações preocupam já que podem acarretar uma
série de lesões e déficits funcionais importantes como as rupturas
de meniscos e ligamentos, perda de equilíbrio, fraqueza muscular,
bursites e artrites (JACOB; FRANCONE, LOSSOW, 1990).
Dentre as doenças que acometem o sistema musculoesquelético, as chamadas patologias reumatológicas são as mais constantes,
e têm na osteoartrose suas maiores incidências. São consideradas
um problema mundial que acomete os países desenvolvidos e em
desenvolvimento, atingindo cerca de 16,2% da população brasileira
(SEDA; SEDA, 2001).
A osteoartrose é a degeneração dos componentes articulares
que leva à destruição progressiva da cartilagem hialina, da cápsula articular, da membrana sinovial e que pode atingir de forma secundária os tecidos moles. Pode ser agravada pela perda de força
muscular consequência geralmente do sedentarismo, gerando perda de funcionalidade, de estabilidade, de flexibilidade, diminuição de
amplitude de movimento (ADM) e propriocepção, o que causa maior
instabilidade muscular levando a outras patologias associadas (RODRIGUES, 2007).
A gonartrose, osteoartrose de joelho, é dentre as osteoartroses,
as que mais se manifestam devido ao acúmulo de carga que suportam o que faz aumentar significativamente a exigência do joelho, desequilibrando assim as forças musculares, e por isso necessitando
de reforço muscular (WANNMACHER, 2006).
A evolução da gonartrose pode lev
ar a substituição total da articulação, mas o tratamento conservador é a alternativa inicial para evitar os agravos da patologia. As
técnicas fisioterapêuticas neste caso devem melhoram os sinais e
sintomas dolorosos, prevenir atrofias e perdas de amplitude de movimento sendo fundamentais as orientações posturais, de atividades de vida diária e a inclusão de atividade física específica (RADL,
2005).
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OS BENEFÍCIOS DO REFORÇO MUSCULAR EM PORTADORES DE GONARTROSE
2. MATERIAIS E MÉTODOS
Foram utilizados no presente artigo os seguintes materiais: artigos, livros, revistas, revistas online, sites relacionados da web. Através do método de consulta, leitura e análise do conteúdo para elaboração do artigo.
3. DISCUSSÃO
Na gonartrose, a diminuição de líquido pela inatividade funcional
e pela fraqueza muscular gera tensão articular, sobrecarga, fricção
e desgaste dos elementos presentes no joelho. O reforço muscular
faz com que seja preservado o movimento funcional e a produção
de líquido de forma adequada, fazendo com que as estruturas sejam preservadas e as forças continuem agindo corretamente. A geração de força muscular se dá através de dois tipos de contração:
a contração isotônica, gerando movimento de forma concêntrica e
excêntrica, e de forma isométrica quando não acontece movimento
(SILVERTHORN, 2003).
Devido a hipotrofia muscular ocorre o desequilíbrio muscular e
ação incorreta de agonistas e antagonistas. A ação agonista do reto
femoral fica prejudicada, pela compensação gerada no movimento,
os vastos laterais e médios precisam entrar em ação no movimento
de extensão de joelho e os isquiotibiais acabam por funcionar como
sinergistas ao auxiliar o movimento. Os músculos, quadríceps e isquiotibiais tornam-se hipotróficos geralmente devido ao desuso ou
quadro álgico, que limita o movimento e a função (OLIVEIRA; CARVALHO; SILVA, 2008).
A gonartrose é responsável por 50-60% de redução de torque
máximo de quadríceps, aliado a dor e a rigidez muscular são determinantes da diferença de torque e trabalho isocinético nos pacientes
portadores de gonartrose. Por isso, a diminuição de torque demonstra a perda de força muscular, principalmente em quadríceps, que
pacientes com gonartrose apresentam o que leva a um desequilíbrio
muscular e alteração funcional. Para geração de torque, movimento
e de força, deve haver a ação das musculaturas agonistas e antagonistas que de forma recíproca e ordenada trabalhem para que estas
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ações aconteçam, tal fenômeno é denominado de inervação recíproca (MELO et al., 2008).
O agonista tem papel principal na execução do movimento e na
manutenção de uma postura contraindo-se ativamente. Os antagonistas possuem ação anatômica oposta ao agonista regulando a potência ou a rapidez da ação. Usualmente os antagonistas não estão
se contraindo e nem auxiliando ou resistindo ao movimento (ALBUQUERQUE, 2003).
Somente os músculos que atuam sobre uma única articulação
são considerados verdadeiros antagonistas. Os músculos que atuam sobre mais de uma articulação agem como antagonistas e outras
vezes como sinergistas. A articulação do joelho tem como antagonista o reto femoral dos isquiotibiais, porém quando o quadril e joelho
fletem simultaneamente o reto femoral funcionará como sinergista
(ALBUQUERQUE, 2003).
A potência funciona como a taxa de trabalho ou a produção de
potência que descreve a intensidade do exercício. Através da compreensão do termo potência é que se consegue calcular o trabalho
realizado e a eficiência do exercício associado (POWERS; HOWLEY,
2000).
A força da contração aumenta com a somação das contrações
musculares. A força gerada pela contração de uma fibra muscular
simples pode ser aumentada pelo incremento da velocidade (freqüência) com que os potenciais de ação estimulam a fibra muscular
(SILVERTHORN, 2003).
O treinamento físico rigoroso acarreta alterações nos tipos de fibra muscular. Tanto no treinamento de endurance quanto o de resistência (peso) acarretam uma conversão das fibras rápidas em fibras
mais lentas. A perda muscular passa por duas fases, uma lenta, em
que 10% da massa é perdida entre os 25 e os 50 anos de idade, e
uma rápida entre os 50 e os 80 anos onde ocorre uma perda adicional de 40%, portanto aos 80 anos metade da massa muscular total
foi perdida. Ainda ocorre durante este processo a perda de fibras
rápidas e o aumento de fibras lentas (POWERS; HOWLEY, 2004).
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OS BENEFÍCIOS DO REFORÇO MUSCULAR EM PORTADORES DE GONARTROSE
A perda do trofismo e força não são observadas somente nos
idosos e inativos, mas também, por exemplo, em períodos de imobilização por gesso quando se percebe a redução do tamanho do
músculo. Logo o músculo esquelético é um tecido altamente plástico
que responde tanto ao uso quanto ao desuso. Embora o exercício
regular não possa eliminar completamente a perda muscular relacionada à idade pode-se aumentar a endurance e a força muscular
nos idosos de maneira similar à observada nos indivíduos jovens.
O reforço muscular neste contexto tem papel relevante para garantia de músculos fortes que gerem melhora da estabilidade funcional
articular e proprioceptiva proporcionando proteção articular, equilíbrio muscular, contração correta e movimento ideal do seguimento
(POWERS; HOWLEY, 2004).
Os exercícios isométricos trabalham de forma eficiente os músculos através de contração muscular que desenvolve tensão sem
provocar a alteração do comprimento do músculo. Este tipo de exercício não provoca grande hipertrofia (aumento de massa muscular),
mas desenvolve força em escala moderada. Seu benefício é de não
comprometer a postura durante sua execução (SILVA; TARANTO;
PIASECKI, 2008).
O aumento de força e de massa muscular é observado através
deste tipo de exercício na reabilitação de problemas musculoesqueléticos, inclusive em pacientes que apresentem limitação articular
como, por exemplo, os pacientes com gonartrose. Já que na isometria não existe solicitação de movimentos com amplitudes como os
que são solicitados em exercícios mais dinâmicos. O aumento de força irá depender do regime de treinamento, o tipo de ação muscular,
a intensidade, o volume, o posicionamento, a ordem dos exercícios e
o período de repouso entre as séries e freqüência (COUTRIN; GUEDES; MOTTA, 2008).
O isostreching trabalha de maneira benéfica por bloquear as rotações compensatórias, o que acontece com portadores de gonartrose,
que perdem a mobilidade e a rotação, compensando os movimentos.
O bloqueio é dado por uma forte contração muscular dos agonistas,
fazendo com que aconteça o reforço, e o alongamento dos antagonistas. Pela dificuldade imposta ao corpo há o reforço muscular. A
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forma com que age na coluna, reforçando seus músculos profundos
e tornando-a móvel e tonificada, faz com que mantenha uma retidão
por contração de todos os músculos (REDONDO, 2001).
O método DeLorme foi criada por Delorme em 1945 e se baseia
em exercícios resistidos com aumento progressivo de carga sobre
o músculo, uma sobrecarga. Entre as diversas maneiras de formular o princípio da sobrecarga, de uma forma ampla, o desempenho
muscular não pode ser melhorado a não ser que o músculo seja exigido além da capacidade diária usual. Basicamente, “a parte distal
do membro movido pelo músculo ou grupo muscular a ser treinado é
submetido a peso de diversos modos (RAMALHO et al., 2004).
É um método que se baseia na quantidade de peso que se pode
conduzir por toda a amplitude de movimento em dez repetições. Então se trata de um exercício de alta resistência em que os pesos
são distribuídos de maneira que, na primeira série de dez repetições
máximas, seja colocado 50% do peso, na segunda série de dez repetições máximas coloca-se 75% e na terceira coloca-se 100%. As
repetições são o número de execuções completas e contínuas do
exercício (MATTOSO, 2006).
A musculação orientada pode trazer inúmeros benefícios, esteticamente como modelação do corpo e a diminuição de gordura e
ainda fisiologicamente com a geração de força muscular. Há melhora da circulação sanguínea, treino do coração, melhora da postura,
aumento da flexibilidade, melhora da auto-estima, e na osteoartrite
a musculatura fortalecida propicia estabilidade articular, promovendo menor desgaste entre os ossos (OLIVEIRA; CARVALHO; SILVA,
2008).
A força é aumentada pela sustentação de carga, podendo ser benéfica no aumento de massa óssea e tem se demonstrado ser muito
eficaz em pacientes com doenças articulares inflamatórias (PRENTICE; VOIGHT, 2003).
No método Pilates é preconizado o condicionamento físico e
mental, trabalhando dessa forma o corpo globalmente. Desenvolvido
por Joseph Pilates em 1920, através de um equipamento específico
e um método para balancear e fortalecer os músculos e articulações.
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OS BENEFÍCIOS DO REFORÇO MUSCULAR EM PORTADORES DE GONARTROSE
São exercícios que focalizam a melhora da flexibilidade e a força
total do corpo sem a hipertrofia da musculatura. É usado como condicionamento físico, reabilitação e a busca pelo bem-estar físico e
mental entre pessoas de todas as idades (DAVIS, 2006).
O método propicia melhora da circulação, do condicionamento
físico geral, da flexibilidade, da amplitude muscular e do alinhamento postural adequado, melhorando também os níveis de conscientização corporal e coordenação motora. Mostra-se muito eficiente
no alívio de dores crônicas, diminui o risco de lesões, fortalecendo,
alongando e equilibrando a musculatura ajudando a preparar a reabilitação de áreas com fraqueza muscular (PEREIRA, 2008).
A hidroterapia é um dos recursos para o tratamento de portadores de gonartrose, podendo ser realizado em piscinas, tanque de
Hubbard e balneários. A piscina pode ser profunda, em banheiras
com redemoinhos de água, banhos de contraste e duchas escocesas onde se alterna água quente e fria (CAMPION, 2000).
A água possui propriedades que auxiliam no tratamento da osteoartrite de joelho. Em águas aquecidas, a temperatura de, em média,
36° estimula o relaxamento muscular e alivia a dor das articulações.
A flutuação promove a diminuição da sobrecarga articular, ajudando
com que os exercícios de fortalecimento sejam feitos sem a compressão óssea, logo, não há dor. A viscosidade, fricção e tensão superficial causam resistência ao movimento promovendo aumento da
força muscular (CAROMANO, 2001).
Nesse método, o terapeuta fornece estabilidade para o paciente
e a posição de suas mãos influencia na movimentação do paciente
e na quantidade de trabalho isométrico e isotônico realizado. Podese conseguir a irradiação dos músculos mais fortes para os que se
encontram mais fracos (SKINNER; THOMSON, 2000).
O método Qi Gong é uma terapia alternativa que faz a conexão
entre corpo e mente. Constituída por um grupo de técnicas da especialidade da medicina energética, baseando-se que a cura do corpo
depende de um equilíbrio de energia vital, da mente tranqüila e das
emoções controladas. Semelhante aos exercícios de Tai Chi, com
movimentos lentos, posturas controladas e isentas de impacto que
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deslocam e estimulam o centro de gravidade do corpo, mostram-se
benéficos ao fortalecimento, principalmente em portadores de gonartrose que apresentam limitações de movimento e devem evitar a
impactação articular (DAVIS, 2006).
O biofeedback refere-se a integração da mente e do corpo, significando “retroalimentação da vida”, utilizando eletronicamente as
informações emitidas pelo corpo para que o indivíduo perceba o
que está acontecendo dentro do seu cérebro, do sistema nervoso
e de seus músculos, transmitindo sinais imediatos e contínuos das
alterações corporais que ele nem percebe, como pressão arterial,
atividade das ondas cerebrais ou tensão muscular. O Biofeedback
mensura, por um aparelho, uma resposta fisiológica melhorando o
componente sensorial de um mecanismo de retroalimentação (feedback), para que a sensibilidade compensada e a força perdida,
forneçam respostas apropriadas, com uma associação nova entre
estímulo e resposta (BOTTOMLEY, 2006).
Este método é amplamente utilizado na reeducação muscular,
para que o paciente visualize o movimento, muitas vezes nas amplitudes que ele não consegue mais realizar, como nos casos em que
a musculatura está fraca. Pode ser colocado em músculos normais
ou no correspondente da extremidade saudável, realizando os movimentos em todas as amplitudes ou a contração e o relaxamento.
Durante a aplicação do aparelho para ajudar a resposta do paciente,
podem ser aplicadas todas as formas de exercício, facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) e o posicionamento corporal, para
que se alcance o objetivo de recrutar as unidades motoras que estão
funcionais. Trata-se então de um aparelho auxiliar na função do fortalecimento para detectar qual a capacidade do músculo ou grupo
muscular, para que seja então realizado um programa adequado e
mais eficaz de fortalecimento (DAVIS, 2006).
O método Kabat ou FNP desenvolvido nos Estados Unidos pelo
Dr. Kabat consiste no uso de padrões funcionais de movimento para
aceleração das respostas neuromusculares, em que o fisioterapeuta
dá vários estímulos sensoriais para facilitar o movimento, como pressão e toque com as mãos sobre o corpo e no sentido do movimento,
estiramento rápido do músculo a ser estimulada (facilitado), tração
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OS BENEFÍCIOS DO REFORÇO MUSCULAR EM PORTADORES DE GONARTROSE
ou compressão conforme objetivo e comando de voz do fisioterapeuta para estímulo ao movimento. A técnica pode ser utilizada para
início de contração, fortalecimento muscular, aumentar a mobilidade
e melhorar a coordenação motora (FAVARÃO; PIERETTI, 2004).
Os padrões de facilitação neurofuncional proprioceptiva (FNP)
de fortalecimento utilizados para joelho são os que destacam a rotação tibial manualmente resistidos, essenciais para o treino da função
normal. Os movimentos são realizados em cadeia cinética aberta,
devendo incluir apenas contração ativa, utilizando o padrão de movimento funcional. Padrões resistidos são feitos em períodos em que o
músculo já está mais fortalecido Os exercícios são feitos sempre em
diagonais, seguindo os movimentos funcionais, em todos os ângulos
que a articulação permite (PRENTICE; VOIGHT, 2003).
A vantagem do FNP/Kabat é que a parte mais forte da musculatura fortalece as debilitadas e por serem atividades alternadas a fadiga demora mais tempo para ocorrer. A posição em alongamento é o
estímulo de estiramento, o contato manual é o estímulo visual, ainda
conta com o estímulo verbal e a máxima resistência é a seqüência
de movimento. A contração gera o movimento, trabalha função, gerando atividade (PRENTICE; VOIGHT, 2003).
Na utilização da corrente Russa Para é preciso conhecer as fibras que serão estimuladas. Como com o enfraquecimento perdemos
mais fibras rápidas (contrações fortes e rápidas, com fadiga rápida)
e aumentam as fibras lentas (resistentes à fadiga, mas necessitam
maior tempo para gerar força) é preciso escolher dentro da corrente
russa a estimulação correta para nossos objetivos. À medida que a
intensidade da estimulação elétrica aumenta mais fibras musculares
são estimuladas, dando lugar a contrações mais fortes. O trabalho se
torna muito mais eficaz se, junto com a corrente elétrica, for realizada
contração muscular ativa contra uma resistência. As fibras musculares tônicas e fásicas devem ser estimuladas para que se obtenha
um trabalho muscular mais efetivo. Porém dependendo do objetivo
funcional é que se determina qual delas deve ser priorizada. No caso
dos portadores de gonartrose enfatizam-se as fibras fásicas, responsáveis pelas contrações rápidas e potentes que atuarão diretamente
no fortalecimento do quadríceps (PRENTICE; VOIGHT 2003).
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ALINE FRÓES TAVARES - THAIS DO NASCIMENTO GOMES
4. CONCLUSÃO
Dentre os benefícios do reforço muscular em portadores de gonartrose estão: a redução de alterações funcionais, a facilitação das
atividades diárias, a redução da dor, o aumento de amplitude de movimento e força muscular e a melhora da postura e do condicionamento físico.
Os tipos de exercícios, de acordo com cada músculo, podem
favorecer o fortalecimento, acelerando os benefícios que o mesmo
proporciona frente à gonartrose. Como no caso da contração tipo
isotônica que aumenta a resistência e a isocinética que vai proporcionar ao paciente graduar a mesma.
Entre os apresentados, o método DeLorme foi o que menos pareceu viável já que necessita de um elevado tempo de duração para
que seja realizado, apresenta a utilização de cargas com pesos indefinidos, exige alta resistência do indivíduo praticante, além de serem restritas a alguns usuários em vistas as suas contra-indicações.
Já o Biofeedback foi considerado um auxílio para que os exercícios
dentro de cada técnica sejam mais bem aproveitados e indique qual
a deficiência ou a condição da musculatura trabalhada. Tem grande importância para a reeducação dos pacientes e treino, mas nem
sempre é um recurso disponível ao paciente.
A musculatura dos joelhos deve ser priorizada, mas não deve ser
esta apenas o foco reabilitativo, uma vez que toda musculatura de
forma global deve ser estimulada. As técnicas que se enquadraram
nestes quesitos foram: os exercícios isométricos, o Isostreching, a
musculação, o método Pilates, a hidroterapia, o método Qi Gong, o
método Kabat ou FNP e a corrente russa.
5. REFERÊNCIAS
ALBUQUERQUE, Leiliane. Músculos agonistas e antagonistas. Fisioweb WGate, dez 2003.
BOTTOMLEY, Jennifer M. Biofeedback: Mente e corpo conectados. In: DAVIS, Carol M. Fisioterapia e Reabilitação: Terapias
132
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06/10/2014 16:28:16
OS BENEFÍCIOS DO REFORÇO MUSCULAR EM PORTADORES DE GONARTROSE
Complementares. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
CAMPION, Margaret Reid. Hidroterapia: Princípios e prática.
São Paulo: Manole, 2000.
COUTRIN G. C.; GUEDES L.U.; MOTTA, A. R., Treinamento
muscular na face: a prática dos fonoaudiólogos de Belo Horizonte.
Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia. v.13, n.2,
p.127-135, abr./jun. 2008
DAVIS, Carol M. Fisioterapia e Reabilitação: Terapias Complementares. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
FAVARÃO, D. M.; PIERETTI, M. C. A Utilização do Método
Kabat na Paralisia Facial Periférica.
JACOB, W. Stanley; FRANCONE, Clarice A.; LOSSOW, Walter
J. Anatomia e Fisiologia Humana. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1990.
MATTOSO, Juliana. Intervenção fisioterapêutica através do método de DeLorme. Fisioweb WGate. 21 de junho de 06.
MELO, Sebastião I. L. et al. Avaliação da força muscular de flexores e extensores de joelho em indivíduos com e sem osteoartrose.
Revista Brasileira de Cineantropometria e Desempenho Humano, 2008.
OLIVEIRA, Elaine O.; CARVALHO, Renata O.; SILVA, Renata
S. A Indicação do Fortalecimento em Paciente com Gonartrose.
set. 2008.
POWERS, Scott K.; HOWLEY, Edward T. Fisiologia do Exercício: Teoria e Aplicação ao Condicionamento e ao Desempenho. 3ª
ed. Barueri: Manole, 2000.
PRENTICE, William E.; VOIGHT, Michael L. Técnicas em reabilitação musculoesquelética. Porto Alegre: Artmed, 2003.
133
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06/10/2014 16:28:16
ALINE FRÓES TAVARES - THAIS DO NASCIMENTO GOMES
RADL, André. Osteoartrose. In: CHIARELLO, Berenice; DRIUS,
Patrícia; RADL, André L. Fisioterapia Reumatológica. Barueri: Manole, 2005.
RAMALHO, Marcelo. et al. Exercício de Delorme e Oxfort (uma
breve abordagem). Fisioweb WGate. 02 de dezembro de 2004.
REDONDO, Bernard. Isostretching: A ginástica da coluna. Piracicaba: Skin, 2001.
RODRIGUES, Brena G. de S. Desequilíbrios Musculares: Fortalecimento, alongamento e relaxamento com o método pilates. ABDOSD Musculares. 2007.
SEDA, Hilton; SEDA, Antonio C. Osteoartrite.. In: Moreira, Caio
& Carvalho, Marco Antonio P. Reumatologia: Diagnóstico e tratamento. 2 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2001.
SILVA, Jacqueline; TARANTO, Isabel; PIASECKI, Fernanda. Ginástica Laboral: Alongamento X Flexionamento. SaBios – Rev. Saúde e Biol. Campo Mourão, v. 1, n. 2, p.6-12, jul./ dez., 2006.
SILVERTHORN, Dee U., Fisiologia Humana: Uma Abordagem
Integrada. 2ªed. Barueri: Manole. 2003.
SKINNER, AT; THOMSON, AM – Apostila de curso – Bad Ragaz
(Aquaterapia) São Paulo, agosto 2000.
WANNMACHER, Lenita. Osteoartrose de joelhos. Organização
Pan-Americana de Saúde. Brasília. v03. n 04. mar. 2006.
134
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PREVALÊNCIA DE ENTEROPARASITOSES NA POPULAÇÃO ATENDIDA EM PROJETO DE EXTENSÃO DO CURSO SE BIOMEDICINA IESA – RS
PREVALÊNCIA DE ENTEROPARASITOSES
NA POPULAÇÃO ATENDIDA EM
PROJETO DE EXTENSÃO DO CURSO SE
BIOMEDICINA IESA – RS
PREVALENCE OF INTESTINAL PARASITES IN THE
POPULATION ATTENDED IN PROJECT SCOPE OF
COURSE IF BIOMEDICINA IESA - RS
Djonattan Patrick Sinhorini1
Alexandre Novicki2
Débora Pedroso3
RESUMO
As parasitoses intestinais constituem um grave problema de saúde pública, sobretudo em países em desenvolvimento
onde ocupam lugar de destaque entre as doenças negligenciadas. Afetam principalmente as populações de baixa
renda, que vivem em condições precárias de saneamento básico e aumenta o risco de contaminação e proliferação de
doenças na população infantil. Esse trabalho objetivou registrar quais as parasitoses intestinais que ocorreram entre
outubro de 2009 a outubro de 2010, nas crianças entre 6 a 15 anos incompletos alunas de Centro de Referência de
Assistência Social (CRAS). Foram analisadas 198 amostras fecais de 66 crianças e observou-se positividade em 31(46,9%)
dos exames realizados. Os parasitos encontrados foram Ascaris lumbricóides (25%), Entamoeba coli (21,1%), Trichuris
trichiura (19,2%), Endolimax nana (15,40%) entre outros. As crianças positivas ao exame foram proporcionadas
tratamento médico. O alto índice de infecção parasitária no presente estudo é reflexo da falta de saneamento básico da
região estudada. Com este estudo fica registrado a prevalência das parasitoses intestinais encontradas na população de
estudo e a possibilidade de novos trabalhos de extensão visando à prevenção e controle das enteroparasitoses.
Palavras- Chave: Prevalência, Parasitoses Intestinais, Parasitismo.
ABSTRACT
Intestinal parasitic infection is an important public health problem, especially in developing countries where play an
important role between the neglected diseases. Mainly affect the poor population that live in low sanitation conditions
increasing the infection risk and spread of diseases mainly in children. The present study was carried out between
the period of October 2009 to October 2010 and an investigation about the intestinal parasites occurring in children
between 6-15 years old, students of the Centro de Referência de Assistência Social (CRAS). One hundred ninety eight
fecal samples were analyzed of 66 children and positivity rates were observed in 31 (46.9%) theirs. The most prevalent
parasites were Ascaris lumbricoides (25%), Entamoeba coli (21.1%), Trichuris trichiura (19.2%), Endolimax nana
(15.4%). Infected children received medical treatment. In this study, the high parasitic infection rates reflect the lack
of sanitation in the studied region. Here is notified the intestinal parasites prevalence in this population and further
extension’s work aiming at the prevention and control of intestinal parasites.
Keywords: Prevalency, Intestinal Parasitasis, Parasitism
1
2
3
Acadêmico concluinte do curso de Biomedicina, 2010. Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo
Mestrado em Física (UFRGS); Especialista em Docência no Ensino Superior (IESA); Físico e Matemático (URI). Docente do curso de
Biomedicina do Instituto Cenecista de Santo Ângelo.
Mestre em Parasitologia (UFPEL); Especialista em Análises Clínicas (UFRGS); Biomédica (FEEVALE); Docente do curso de
Biomedicina do Instituto Cenecista de Santo Ângelo.
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DJONATTAN PATRICK SINHORINI - ALEXANDRE NOVICKI - DÉBORA PEDROSO
1. INTRODUÇÃO
As parasitoses intestinais constituem um grave problema de saúde pública, sobretudo em países em desenvolvimento, onde ocupam lugar de destaque entre as doenças negligenciadas. Estudos
de diferentes regiões do Brasil mostram freqüências diferentes entre
espécies de helmintos e protozoários. Variam de acordo com as características da amostra estudada, localidade, fatores climáticos, sócio-econômicos, educacionais e de saneamento (SILVA; SANTOS,
2001; BASSO et al., 2008; FONSECA; SILVEIRA, 2010).
Em relação á ocorrência, estudos demonstram que as enteroparasitoses acometem principalmente crianças e adultos jovens, constituindo um fator agravante na subnutrição, refletindo diretamente no
rendimento escolar (FONSECA; SILVEIRA, 2010). Segundo Andreis,
Schuh e Tavares (2008), apesar de isoladamente não apresentarem alta letalidade, as parasitoses intestinais podem ser analisadas
como co-fatores da mortalidade infantil, podendo afetar o equilíbrio
nutricional, induzir sangramento intestinal , além de competir pela
absorção de nutrientes e interferindo o desenvolvimento cognitivo
da criança.
A escolha do tema de pesquisa teve como justificativa dois aspectos importantes, (I) vivências adquiridas no projeto de extensão
Parasitologia na Comunidade: Uma Prática de Educação em Saúde
no curso de Biomedicina (II) a gravidade que assumem as parasitoses intestinais na infância.
O presente trabalho estima a prevalência de enteroparasitos em
crianças de 6 a 15 anos incompletos, atendidas em Centro de Referência de Assistência Social (CRAS), analisa alguns aspectos epidemiológicos, sociais e sanitários da população atendida no projeto de
extensão da disciplina de Parasitologia.
2. Relações parasito hospedeiro e
ambiente
O parasitismo é uma associação entre seres vivos com unilateralidade de benefícios, sendo o hospedeiro um dos associados e o
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PREVALÊNCIA DE ENTEROPARASITOSES NA POPULAÇÃO ATENDIDA EM PROJETO DE EXTENSÃO DO CURSO SE BIOMEDICINA IESA – RS
prejudicado nesta associação. O hospedeiro é indispensável ao parasita que, dele separado, morrerá por falta de nutrição. O parasito
obtém alimento as expensas de seu hospedeiro (tecidos, humores e
conteúdo intestinal) e abrigo. Assim, a parasitose é o estado de infecção cuja agressão repercute prejudicialmente sobre o hospedeiro
(CIMERMAN; CIMERMAN, 2005; SILVA; SANTOS, 2001).
Para que ocorra a infecção três fatores da clássica tríade epidemiológica das doenças parasitárias são indispensáveis: as condições do hospedeiro, o parasito e o meio ambiente. Em relação ao
hospedeiro os fatores predisponentes incluem: idade, estado nutricional, fatores genéticos, culturais, comportamentais e profissionais.
Pesa para o lado do parasito: a resistência ao sistema imune do hospedeiro e os mecanismos de escape vinculados as transformações
bioquímicas e imunológicas verificadas ao longo do ciclo de cada
parasito. As condições ambientais associadas aos fatores anteriores
irão favorecer e definir a ocorrência de infecção e doença (FREI;
JUNCANSEN; PAES, 2008).
As parasitoses intestinais são transmitidas aos hospedeiros por
várias fontes de contaminação. Geralmente a transmissão ocorre por
via passivo-oral, onde ocorre ingestão de alimentos ou água contaminados com estruturas parasitárias, sendo sua maior prevalência
vinculada a áreas que se apresentam com condições higiênico-sanitárias precárias associadas à falta de tratamento adequado de água
e esgoto, logo estes fatores facilitam a disseminação de ovos, cistos e larvas, sendo a transmissão também facilitada pelo aumento
do contato pessoa a pessoa propiciado pelos ambientes fechados
como creches, escolas, asilos, presídios, pois o grande número de
indivíduos presentes nesses ambientes não permite, muitas vezes,
obedecer às normas de higiene e assim, contribuem para o alto grau
de parasitoses intestinais (AFIUNE; RIBEIRO; COSTA, 2009).
As enteroparasitoses também estão associadas à locais de níveis
socioeconômicos baixos, esgotos, lagos, córregos, riachos contaminados, pois estes podem acumular grande quantidade de dejetos
e fezes contaminados por pessoas enfermas, bem como o lixo que
atrai numerosos insetos e roedores, facilitando a proliferação dos
parasitas (CORREIA; BRANDÃO; RIBEIRO, 2005). O desconheci137
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mento deste problema de saúde pública esbarra na necessidade de
conhecimento da realidade e dos fatores de risco que favorecem o
surgimento, a manutenção e a propagação desses agentes (ZAIDEN
et al., 2008).
Pelo menos em uma das fase do ciclo evolutivo as parasitoses
intestinais encontram-se no aparelho digestivo do homem e podem
provocar diversas alterações patológicas, sobretudo a diarréia crônica e desnutrição (BAPTISTA et al., 2006).
Em relação aos sintomas clínicos eles podem ou não estar presentes, e variam de ausência de sintomas a estado subagudo ou
crônico. Geralmente os sintomas são vagos e sem explicações, o
que dificulta o diagnóstico clínico, salvas exceções como, por exemplo: de prurido anal no caso de enterobiose, quando há eliminações
de vermes adultos na ascaridíase, ou quando evoluem para suas
complicações, com manifestações clínicas mais específicas (MANFROI; STEIN; CASTRO FILHO, 2009).
Os sinais clínicos são variáveis, diferindo conforme a fase e duração da infecção e o número de parasitas. Em conseqüência da
migração do parasita imaturo (larva) no organismo do hospedeiro,
pode ocorrer dor abdominal, febre, vômito, diarréia, urticária, má digestão e absorção, icterícia, hepatomegalia e alterações de enzimas
hepáticas, leucocitose e eosinofilia (OLIVEIRA et al., 2007; MANFROI, 2009).
Em preocupação com a saúde, sobretudo, e das repercussões
econômicas, vários programas foram criados para o controle das parasitoses intestinais em diferentes países, mas infelizmente, verificou-se um descompasso entre o êxito alcançado nos países mais
desenvolvidos e aquele verificado nas economias mais pobres. Existe falta de projetos educativos com a participação da comunidade
que dificulta a implantação das ações de controles, além, do custo
financeiro das medidas técnicas. Há de se considerar, portanto, que
além da melhoria das condições sócio-econômicas e de infraestrutura geral, o engajamento comunitário é um dos aspectos fundamentais para a implantação, desenvolvimento e sucesso dos programas
de controle (SILVA; SANTOS, 2001).
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PREVALÊNCIA DE ENTEROPARASITOSES NA POPULAÇÃO ATENDIDA EM PROJETO DE EXTENSÃO DO CURSO SE BIOMEDICINA IESA – RS
3. Prevalência das Enteroparasitoses em
crianças
É estimado que mais de 100 tipos de parasitos sejam capazes de
infectar o ser humano, e as parasitoses infantis são causas importantes de morbidade e mortalidade em todo o mundo (FERREIRA et
al., 2006).
No Brasil existe uma grande diversidade geográfica, climática,
social e econômica, que contribui para uma ampla variedade de
enteropatógenos, presentes em zonas rurais ou urbanas de vários
estados, com intensidade variável, segundo o ambiente e espécie
parasitária, prevalecendo, geralmente, em altos níveis na população
das regiões com condições sócio-econômicas mais precárias (ORLANDINI; MATSUMOTO, 2003). Das helmintoses intestinais humanas, que mais se destacam são ascaridiose, tricuríose, enterobiose,
ancilostomose e estrongiloidose. Já dentro das protozooses intestinais, a de maior freqüência em crianças está giardíase (SILVA; SANTOS, 2001).
No Município de Guarapuava-PR, Pittner et al. (2006), analisando a prevalência de enteroparasitoses em 203 crianças de creches
e escolas, cuja idade variava de 0 a 15 anos, sendo 50% meninos e
50% meninas, diagnosticaram 123 (60,59%) amostras positivas. Os
parasitas de maior freqüência foram Giardia lamblia 103(50,73%),
Ascaris lumbricoides 31(15,27%), e ainda encontraram os parasitas Strongyloides stercoralis, Entamoba coli, Criptospodirium sp,
Ancylostoma duodenali, Hymenolepis nana, Hymenolepis diminuta,
Trichuris trichiuria, Entamoeba histolytica, Endolimax nana e Enterobius vermicularis em menor freqüência.
Zochio (2006) ao determinar a prevalência de parasitos em crianças atendidas em uma escola e em um centro de convivência da
cidade de Bauru, SP, analisaram 76 crianças de ambos os sexos,
entre zero a seis anos. Observaram a prevalência de 19,7% de positividade. No total foram encontrados: Entamoeba coli 10(58,8%),
Endolimax nana 11(73,3%) de monoparasitos, enquanto que as associações de parasitas foram: 1(25%) Giardia lamblia e Entamoeba
coli e 3 (75%) Entamoeba coli e Endolimax nana.
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No município de Tangará Serra – MG, Tiago et al. (2005) analisando a prevalência de enteroparasitoses em pacientes da Unidade
Mista de Saúde do município, analisaram 1596 prontuários de exames coproparasitológicos nos meses de março e agosto do ano de
2004, sendo que o percentual de positividade foi de 51,4 %. Os parasitas de maior freqüência foram Endolimax nana 278 (17.4%), Entamoeba coli 205 (12,8%), Giardia lamblia 139 (8,7%) e Strongyloides
stercoralis 25 (1,6%). Ainda encontraram 28 (1.7%) de associações
duplas e 3(0,2%) de associações triplas.
No município de Salvador-BH, Prado et al. (2001), fizeram a avaliação de helmintos e protozoários intestinais em crianças de 7 a
14 anos de idade e a prevalência de infectados por pelo menos um
protozoário/helminto foi de 66,1%. Trichuris trichiuria, Ascaris lumbrioides, Endolimax nana, Entamoeba coli foram os parasitos com
positividade acima de 20%, porém em menor freqüência foram diagnosticados: Giardia lamblia, Ancilostomídeos, Enterobius vermiculares, Entamoeba histolytica, Schistosoma mansoni, Iodamoeba butschilii e Hymenolepis nana.
A distribuição das enteroparasitoses mais freqüentes foi também estudada na população de um assentamento de sem-terras em
Campo Florido, MG. Foram realizados exames coproparasitológicos
em 72 crianças com 5 a 14 anos e evidenciaram 59,7% de positividade. A prevalência dos parasitas foi de Giardia lamblia 22(30,5%),
Entamoeba coli 13(18%), Hymenolepis nana 7(9,7%), Hymenolepis
diminuta 6(8,3%), Ancilostomídeos 5(6,9%), Enterobius vermicularis
5(6,9%), Endolimax nana 3(4,2%), Iodamoeba butschlii 2(2,8%) e
Schistosoma mansoni 1(1,4%) (FERREIRA et al., 2003).
4. MATERIAIS E MÉTODOS
4.1. Caracterização e local do estudo
Trata-se de um estudo descritivo com coleta de dados, realizado no período de outubro de 2009 a outubro de 2010, no Centro
de Referência de Assistência Social (CRAS) em 66 crianças de 06
(seis) até 15 (quinze) anos incompletos, cujo os pais ou responsável
consentiram em enviar amostras múltiplas de fezes para análise no
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PREVALÊNCIA DE ENTEROPARASITOSES NA POPULAÇÃO ATENDIDA EM PROJETO DE EXTENSÃO DO CURSO SE BIOMEDICINA IESA – RS
Laboratório de Parasitologia do Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo (IESA).
O CRAS está situado na zona Sul da cidade de Santo Ângelo RS, com 108 alunos matriculados entre 6 a 15 anos de idade. Atende
crianças no turno inverso da escola cujas famílias são beneficiárias
do programa Federal Bolsa Família.
4.2. Instrumentos de Pesquisa
Após autorização da direção do CRAS o estudo dividiu-se em
três fases: (I) Reunião com os pais e/ou responsáveis pelas crianças,
com explicação dos objetivos do estudo; Aplicação de questionário
epidemiológico, distribuição de frascos de coleta de fezes, mediante
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido; (II) Atividades educativas às crianças e pais e execução do exame de fezes
para diagnóstico; (III) Articulação com PSF Programa de Saúde da
Família para avaliação médica e tratamento.
4.3. Procedimentos de laboratório
Foram analisadas três amostras fecais de cada paciente no setor de Parasitologia por dois métodos qualitativos: Hoffman, Pons e
Janner (HPJ); e FAUST e cols. Totalizando ao final do trabalho de
pesquisa, a análise de 198 amostras de fezes.
Os resultados do estudo foram analisados pelo programa Microsoft Office Word 2007 e Microsoft Office Excel 2007.
5. RESULTADOS
5.1. Aspectos Sanitários
Foram aplicados 66 questionários (Tabela 1), os quais os responsáveis pelas crianças responderam a perguntas sobre ambiente
doméstico, hábito das crianças, sinais clínicos.
Em média cada residência possui cinco moradores e a maioria
dos responsáveis pelas crianças tem o 1º grau incompleto (74,2%),
enquanto que apenas 15,1% dos responsáveis haviam concluído o
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DJONATTAN PATRICK SINHORINI - ALEXANDRE NOVICKI - DÉBORA PEDROSO
ensino médio. Quanto ao tipo de moradia, 50 % das famílias moram
em casa de madeira, 31,8% moram em casas de alvenaria e 18,1%
em casas mistas.
Com referência a presença de animais doméstico, apenas
9(13,6%) das 66 das famílias, não tinham animais, enquanto que
57(86,6%) das famílias possuíam algum tipo de animal. Dessas,
51,1% possuíam apenas cão em sua residência e 24,2% possuíam
duas espécies, gato e cão. Dos 66 questionários respondidos, aproximadamente 69% dos animais viviam no pátio, 18% nas residências
e 13% não possuíam animais.
Em relação ao dejeto da casa 23(34,8%) famílias possuem
fossa, enquanto que 20 (30,3%) das famílias jogavam em um rio que
passa próximo das residências.
Os resultados dos questionários mostram ainda que, as crianças que não tem quadro de diarréia com freqüência, 24(36,3%) os
pais tem o hábito de usar chá como tratamento e não fazem uso de
automedicação, pois preferem procurar a Unidade de Saúde do Município.
TABELA 1: Fatores de risco a enteroparasitoses em crianças 6 e 15 anos incompletos
atendidos pelo Centro de Referência de Assistência Social, do município de Santo
Ângelo, RS, no período de outubro de 2009 a outubro de 2010
Variáveis analisadas
Escolaridade do responsável
Utiliza tratamento de água?
As crianças andam de pés descalços?
Alguém na casa roe unhas?
As crianças tem diarréia com frequência?
Respostas
Número
Porcentagem
1º Grau Incompleto
49
74,2%
2º Grau Incompleto
10
15,1%
Outros
7
10,6%
Não usa tratamento
60
90,9%
Usa tratamento
6
9,0%
Costume
21
31,8%
As vezes
29
43,9%
Nunca
16
24,2%
Sim
37
56,1%
Não
29
43,9%
Sim
11
16,7%
Não
55
83,3%
142
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PREVALÊNCIA DE ENTEROPARASITOSES NA POPULAÇÃO ATENDIDA EM PROJETO DE EXTENSÃO DO CURSO SE BIOMEDICINA IESA – RS
A residência possui rede de agosto?
Qual o tipo de depósito do dejeto casa?
Possui animais domésticos em casa? Quantos?
Quais animais estão presentes?
Onde vivem?
Sim
42
63,6%
Não
24
36,4%
Fossa fechada
23
34,8%
Rio
20
30,3%
Outros
23
34,8%
Não
9
13,6
Sim
57
86,6%
Cão
34
51,5%
Cão e gato
16
24,2
Outros
7
10,6%
Não possui animal
9
13,6%
Pátio
45
68,2%
Casa
12
18,2%
Não possui animal
9
13,6%
5.2. Prevalência das Parasitoses Intestinais
Das 66 crianças com idade entre 6 e 15 anos incompletos que
tiveram suas fezes analisadas, 31 crianças estavam positivas para
ao menos um enteroparasita (Tabela 2).
Os meninos foram os mais acometidos por parasitos intestinais,
estando 27,2% positivos, enquanto as meninas foram positivas em
19,6 % dos casos (Grafico 3).
As helmintoses intestinais foram mais freqüentes do que as protozooses, os protozoários intestinais encontrados nas amostras fecais
das crianças estudadas foram: Entamoeba coli(21,1%), Endolimax
nana(15,4%), Iodamoeba butschlii(1,9%), Giardia lamblia(9,6%),
e os helmintos intestinais: Ascaris lumbricóides(25,2%), Trichuris
trichiura(19,2%), Hymenolepis nana(3,8%), Hymenolepis diminuta(1,9%), Strongyloides stercoralis(1,9%), (Tabela 4.). O parasito
mais freqüente foi o Ascaris lumbricoides, estando este presente em
13 das 66 crianças analisadas (Tabela 4).
Crianças acometidas por dois ou mais parasitos intestinais, representaram 22,7% do total de casos positivo (Gráfico 5), sendo a
associação Ascaris lumbricoides – Trichuris trichiuria a mais freqüente, representando 12,2% dos casos.
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TABELA 2. Freqüência de amostras de fezes analisadas em crianças 6 a 15 anos
incompletos atendidos pelo Centro de Referência de Assistência Social, do município
de Santo Ângelo, RS, no período de outubro de 2009 a outubro de 2010
Amostras
Número
Percentual
Positivos
31
46,9%
Negativos
35
53,1%
TOTAL
66
100%
GRÁFICO 3. Relação entre as amostras fecais de meninos e meninas de 6 e 15 anos
incompletos atendidos pelo Centro de Referência de Assistência Social, do município
de Santo Ângelo, RS, no período de outubro de 2009 a outubro de 2010
Feminino
28,70%
27,20%
24,20%
19,60%
Positivos
Negativos
TABELA 4. Freqüência de parasitos encontrados nas amostras fecais analisadas
de meninos e meninas entre 6 a 15 anos incompletos atendidos pelo Centro de
Referência de Assistência Social, do município de Santo Ângelo, RS, no período de
outubro de 2009 a outubro de 2010.
Parasitos
Indivíduos parasitados
Frequência
Masc.
Fem.
Total
Positivos
Ascaris lumbricoides
9
4
13
25,2%
Entamoeba coli
6
5
11
21,1%
Trichuris trichiuria
6
4
10
19,2%
Endolimax nana
3
5
8
15,4%
Giardia lamblia
4
1
5
9,6%
Hymenolepis nana
-
2
2
3,8%
Strongyloides stercoralis
1
-
1
1,9%
Iodamoeba butschlii
-
1
1
1,9%
Hymenolepis diminuta
-
1
1
1,9%
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PREVALÊNCIA DE ENTEROPARASITOSES NA POPULAÇÃO ATENDIDA EM PROJETO DE EXTENSÃO DO CURSO SE BIOMEDICINA IESA – RS
GRÁFICO 5. Percentual de amostras fecais monoparasitadas e poliparasitadas
em crianças de 6 a 15 anos incompletos atendidos pelo Centro de Referência de
Assistência Social, do município de Santo Ângelo, RS, no período de outubro de
2009 a outubro de 2010.
53,10%
MONOPARASITISMO
24,20%
22,70%
POLIPARASITISMO
NEGATIVISMO
Todas as crianças que participaram e mostraram resultados positivos foram encaminhados para tratamento médico no ESF.
6. DISCUSSÃO
Em nosso país as taxas de prevalência de parasitoses sempre
foram altas, como foi relatado por Chieff et al. (1992), que referem
o estudo epidemiológico das enteroparasitoses brasileiras realizado
na década de 10, quando as prevalência foram de 78,2% a 99,4%
conforme a região do país. Estudos posteriores mostravam taxas
mais altas, nos anos de 50 e 60, que variavam entre 20 e 98% (ROQUE et al., 2005).
Em comparação a estudos realizados com crianças de idades
parecidas no Rio Grande do Sul, a prevalência de parasitoses intestinais positivas neste estudo (46,9%) mostrou-se semelhante. De
acordo com BIASSI et al. (2009) de 235 amostras analisadas foi encontrado em 2008 na cidade de Erechim (RS), 37,9 % de positividade em crianças, já em Passo Fundo foram analisadas 36 amostras
(RS), Silva (2009) obteve um total de 38,8% de casos positivos. Já
em Caxias do Sul RS, Pezzi e Tavares (2007) obtiveram um total
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DJONATTAN PATRICK SINHORINI - ALEXANDRE NOVICKI - DÉBORA PEDROSO
de 55,4% de positividade em 276 nas crianças. Em outro estudo
realizado na mesma cidade que a análise, Trevisan et al., 2004 encontraram um percentual de amostras positivas de (36,4%) em 22
crianças de 0 a 10 anos.
Foram encontradas amostras positivas para algum tipo de parasito intestinal em 29 (27,2%) sexo masculino e 23 (19,6%) do sexo
feminino. Concordando com outros estudos que mostram maior positividade nos meninos (FONSECA et al., 2010; BAPTISTA et al.,
2006). Os meninos apresentam maior índice de infecção por parasitas intestinais quando comparados as meninas, o que pode ser
explicado pelo fato de os meninos estarem mais expostos ao âmbito
peridomiciliar durante atividades de lazer, ficando mais vulneráveis a
infecções (PRADO et al., 2001).
As parasitoses intestinais mais freqüentes neste estudo foram
Ascaris lumbricoides, Entamoeba coli, Trichuris trichiuria e Endolimax nana. Esta freqüência reforça o fato de que neste período de
vida os hábitos alimentares, sociais e pessoais tais como introdução
de alimentos crus nas refeições, maior contato com o solo e animais
facilitam a transmissão (ZAIDEN et al., 2008).
A prevalência de Ascaris lumbricoides (25,2%) verificada no presente estudo concorda com estudos de varias outras regiões estudadas no Brasil como Ferreira et al. (2003), Basso et al. (2008) e
Barreto (2008), que justificam a presença deste helminto pelo fato
deve-se à própria biologia deste parasita que tem ovos muito resistentes com grande capacidade de aderência a superfícies, fato que
representa um fator importante na sua transmissão, uma vez que,
presente no ambiente e em alimentos, tais ovos não são removidos
com facilidade por lavagens e podem permanecer por anos. No Brasil, levantamentos coproparasitológicos têm demonstrado que o Ascaris lumbricoides é o helminto que ocorre com maior freqüência entre as diferentes comunidades estudadas (MACEDO, 2005). Porém,
a freqüência encontrada neste estudo, discorda com os resultados
obtido por Trevisan et al., 2004) na mesma região. Onde analisaram 22 exames de fezes com crianças em idades entre 2 a 10 anos,
e encontraram 9,% de Ascaris lumbricóides, 54,4% de Entamoeba
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PREVALÊNCIA DE ENTEROPARASITOSES NA POPULAÇÃO ATENDIDA EM PROJETO DE EXTENSÃO DO CURSO SE BIOMEDICINA IESA – RS
coli e 9,% de Endolimax nana. Esta diferencia por estar associada a
diferença do números de amostras analisadas.
A associação de Trichuris trichiuria e Ascaris lumbricoides foi
freqüente 8(25%), o que também foi verificado por ROQUE et al.
(2005), BIASSI et al. (2009) e FERRI et al. (2009). O que é devido,
além da similaridade dos ciclos de vida, pela grande eliminação de
ovos pelas fêmeas e pela resistência destes no meio ambiente podendo dar-se no peridomicílio, atuando este meio, como um importante foco de manutenção e transmissão destas enteroparasitoses
(BASSO et al., 2008).
Nas amostras estudadas, observou-se a freqüência da ameba
Entamoeba coli 21.1% seguido pela freqüência de Endolimax nana
15.4%. Essas duas espécies são comensais não patogênicas, mas
com importante implicação na epidemiologia das doenças parasitárias (MACEDO, 2005; FERREIRA et al., 2003). Estes enterocomensais apresentam o mesmo mecanismo de transmissão de outros protozoários patogênicos como a Giardia lamblia, ainda podem sugerir
do não tratamento da água, lavagem inadequada das mãos, e ocorrência de alimentos contaminados (MACEDO, 2005).
A taxa de prevalência encontrada para a Giardia lamblia (7,6%)
foi relativamente baixa comparada à outros estudos realizados em
vários estados. (KOMAGOME et al., 2007; CASTRO et al., 2004).
Essa baixa prevalência do estudo, pode se justificar em que a maior
freqüência de Giardia lamblia acontece em crianças de até 4 anos na
maioria dos casos.
Encontraram-se altos índices de analfabetismo ou ensino fundamental incompleto dos responsáveis na população es­tudada
(74,2%), o que pode estar contribuindo com a freqüência das parasitas intestinais nesta população.
Assim, torna-se necessária a implantação de programas de controle e educação para melhorar a qualidade de vida desses indivíduos, considerando a grave repercussão desses parasitas e a deficiência no sistema de sanea­mento básico e estado nutricional da
população, pois a carência destes colabora para o aumenta do risco
de contaminação e proliferação de doenças na população infantil
(FERREIRA; ANDRADE, 2005).
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DJONATTAN PATRICK SINHORINI - ALEXANDRE NOVICKI - DÉBORA PEDROSO
7. CONCLUSÃO
Através deste estudo constatou-se que existe forte relação entre
as condições de vida destas crianças e que na maioria das vezes é
precária, com a frequência de parasitos intestinais.
As condições higiênico-sanitárias do ambiente, dos hábitos higiênicos, do grau de escolaridade do responsável, podem contribuir de
forma significativa para uma maior prevalência de enteroparasitoses
na faixa etária considerada e que existe forte relação.
Os resultados encontrados nesse trabalho se assemelham bastante aos encontrados a nível nacional, esse trabalho serve também
para conscientizar da necessidade de melhoria de investimentos á
saúde, saneamento básico, escolaridade e infra-estrutura, além da
continuidade das atividades de extensão pelos novos alunos da disciplina de Parasitologia, visando à prevenção e controle das enteroparasitoses.
8. REFERÊNCIAS
AFIUNE, Luana A. F. de; RIBEIRO, Hidelberto S. de; COSTA, C.
V. Correlação entre as condições de saneamento básico e parasitoses intestinais em duas creches, uma no município de Barra dos
Garças – MT e a outra em Pomtal do Araguaia – MT; XI EREGEO
– Simpósio Regional de Geografia, Campus Jataí-GO, pág 11061117, set, 2009.
ANDREIS, Andréia; SCHUH, Graziela M.; TAVARES, Rejane G.
Contaminação do solo por parasitas e ocorrência de doenças intestinais. Revista Estudos, v.35, n.1/12, p. 1169-1177, 2008.
BASSO, Rita M. C. et al. Evolução da Prevalência de parasitoses
intestinais em escolares de Caxias do Sul RS, Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v.4, n.3, p.263-268, 2008.
BAPTISTA, Sarah C. et al. Análise da incidência de parasitoses
intestinais no município de Paraíba do Sul, RJ. Revista Brasileira
de Análises Clínicas, v.38, n.4, p.271-273, 2006.
BARRETO, Juliano G. Detecção da incidência de enteroparasitoses nas crianças carentes da cidade de Guacui – ES. Revista Brasileira de Análises Clinicas, vol.38, n.4, p.221-223, 2006.
CIMERMAN, Benjamin; CIMERMAN, Sergio. Parasitologia humana e seus fundamentos gerais. São Paulo: Atheneu, 2005.
148
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06/10/2014 16:28:18
PREVALÊNCIA DE ENTEROPARASITOSES NA POPULAÇÃO ATENDIDA EM PROJETO DE EXTENSÃO DO CURSO SE BIOMEDICINA IESA – RS
CORREIA, Alcione A.; BRANDÃO, Danusa S.; RIBEIRO, Lycia B.
Estudo das parasitoses intestinais em alunos da 5º série do Colégio
da Policia Militar (COM) de Feira de Santana, Bahia. Diálogos & Ciência – Revista eletrônica da Faculdade de Tecnologia de Feira
de Santana,v.3, n.6, p.1-5, 2005.
FERREIRA, Helder et al. Estudo epidemiológico localizado da
freqüência e fatores de risco para enteroparasitoses e sua correlação com estado nutricional de crianças em idade pré-escolar – Parasitoses intestinais e desenvolvimento infantil. Revista de Ciências
Biológicas e Saúde, v.12, n.4, p.33-40, 2006.
FERREIRA, Patrícia et al. Ocorrência de parasitas e comensais
intestinais em crianças e escola localizada em assentamento de
sem-terras em Campo Florido, Minas Gerais, Brasil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v.36 n.1, p.109-111, 2003.
FERREIRA, Glauco R.; ANDRADE, Carlos F. S. Alguns aspectos
socioeconômicos relacionados a parasitoses intestinais e avaliação
de uma intervenção educativa em escolares de Estiva Gerbi, SP.
Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v.38, n.5.
p.402-405, 2005.
FERRI, Marcelo K. et al. Prevalência de parasitoses em crianças
da zona leste de porto alegre participantes do projeto marista show
de bola. X Salão de Iniciação Científica – PUCRS, 2009.
FONSECA, Kelly C. L. E; SILVEIRA, Liliam V. P. C. Estudo das
parasitoses gastrointestinais em crianças de 0 a 12 anos atendidas
pela Laboratório Central do Município de Anápolis. Anuário da Produção de Iniciação Cientifica Discente, v.XII, n14, p.77-95, 2010.
FONSECA, Eduardo O. L. et al. Prevalência e fatores associados
às geo-helmintíases em crianças residentes em municípios com baixo IDH no Norte e Nordeste brasileiros. Caderno Saúde Pública do
Rio de Janeiro, v.26, n.1, p.143-152, 2010.
FREI, Fernando; JUNCANSEN, Camila; PAES, João T. R. Levantamento epidemiológico das parasitoses intestinais: viés analítico
decorrente do tratamento profilático. Caderno de Saúde Pública,
v.24, n.12, p.2919-2925, 2008.
KOMAGOME, Sandra H; ROMAGNOLI, Morgana P. M; PRIVIDELLI, Isolde T. S; FALAVIGNA, Dina L. M; DIAS, Maria L. G. Fatores
de risco para infecção parasitária intestinal em crianças e funcionários de creche. Ciência Cuidado e Saúde, v.6, n.2, p.442-447, 2007.
MACEDO, Hélica S. Prevalência de Parasitoses e Comensais
Intestinais em Crianças de Escolares da Rede Pública Municipal de
Paracatu (MG). Revista Brasileira de Análises Clinicas, v.37 n.4,
p.209-213, 2005.
149
Saúde Integrada 2010_Biomedicina.indd 149
06/10/2014 16:28:18
DJONATTAN PATRICK SINHORINI - ALEXANDRE NOVICKI - DÉBORA PEDROSO
MANFROI, A; STEIN, A.T; CASTRO, Filho E.D. Abordagem das
parasitoses intestinais prevalentes na infância. Associação Médica
Brasileira e Conselho Federal de Medicina, Projeto Diretrizes,
p.1-26, nov. 2009.
OLIVEIRA, Adriana A. et al. Estudo da prevalência e fatores associados á fasciolose no Município de Canutana, Amazonas, Brasil.
Revista de Epidemiologia, Serviço e Saúde, v.16, n.4, p.251-259,
2007.
ORLANDINI, Miriam R; MATSUMOTO, Leopoldo S. Prevalência
de Parasitoses Intestinais em Escolares. Paraná, 2003.
PEZZI, Natália C.; TAVARES, Rejane G. Relação de aspectos
sócio-econômicos e ambientais com parasitoses intestinais e eosinofilia em crianças do ENCA, Caxias do Sul-RS. Revista Estudos,
v.34, n.11/12, p.1041-1055, 2007.
PITTNER, Elaine et al. Enteroparasitoses em crianças de uma
comunidade escolar na cidade de Guarapuava, PR. Revista SalusGuarapuava, v.1, n.1,p.97-100, 2007.
PRADO, Matildes S. et al. Prevalência e intensidade da infecção por parasitas intestinais em crianças na idade escolas na cidade
de Salvador, Bahia. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina
Tropical, v.34, n.1, p.99-101, 2001.
ROQUE, Fabiola C. Parasitoses instestinais: prevalência em Escolas da Perdiferia de Porto Alegre – RS. Revista NewsLab, v.69,
p.152-162, 2005.
SANTOS, João F. et al. Estudo das parasitoses intestinais na
comunidade carente dos bairros periféricos do município de feira de
Santana (Bahia), 1993-1997. Sitientibus, n.20, p.55-67, 1999.
SILVA, Cleudeni G.; SANTOS, Hudson A. Ocorrência de parasitoses intestinais da área de abrangência do Centro de Saúde Cícero
Idelfonso da Regional Oeste da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte, Minas Gerais. Revista de Biologia e Ciências da Terra, v.1,
n.3, 2001.
SILVA, Amanda N. Avaliação de parasitoses intestinais em crianças de uma escola municipal de Passo Fundo- RS. Trabalho de
conclusão ao Curso de Biomedicina, da Universidade Luterana
do Brasil, 2009.
TIAGO, Patrícia V. et al. Prevalência de parasitoses intestinais
em pacientes da unidade de saúde em Tangará da Serra, Mato Grosso, Brasil. Revista de Ciências Agro-ambientais, v.3, p.117-124,
2005.
ZAIDEN, Marilúcia F. et al. Nascif. Epidemiologia das parasitoses
intestinais em crianças de creches de Rio Verde – GO. Revista de
150
Saúde Integrada 2010_Biomedicina.indd 150
06/10/2014 16:28:18
PREVALÊNCIA DE ENTEROPARASITOSES NA POPULAÇÃO ATENDIDA EM PROJETO DE EXTENSÃO DO CURSO SE BIOMEDICINA IESA – RS
Medicina de Ribeirão Preto, v.41, n.2, p.182-187, 2008.
ZOCHIO, Larissa B. Prevalência de parasitas intestinais em
crianças de centro de convivência infantil e da EMEI Venâncio Ramalho Guees de Azevedo do Instituto “Lauro de Souza Lima, Bauru
- São Paulo. Revista NewsLab, v.79, p.114-120, 2006.
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PREVALÊNCIA DE HEPATITE B E C EM PACIENTES ATENDIDOS NO PRONTO ATENDIMENTO DR. ERNESTO NASCIMENTO SOBRINHO NA CIDADE DE SANTO ÂNGELO - RS, BRASIL
PREVALÊNCIA DE HEPATITE B E
C EM PACIENTES ATENDIDOS NO
PRONTO ATENDIMENTO DR. ERNESTO
NASCIMENTO SOBRINHO NA CIDADE DE
SANTO ÂNGELO - RS, BRASIL
PREVALENCE OF HEPATITIS B AND C IN PATIENTS
TREATED IN READY CALL DR. ERNESTO NEPHEW
BORN IN THE CITY OF SANTO ANGELO - RS, BRAZIL
Katiúscia Aozani Munareto1
Emanuelle Kerber Viera Mallet2
RESUMO
Este trabalho tem como objetivo verificar a prevalência de hepatite B e C em pacientes atendidos no Pronto
Atendimento Dr. Ernesto Nascimento Sobrinho, na cidade de Santo Ângelo. A população de estudo foi composta por
pacientes atendidos pelo SUS entre janeiro de 2008 a julho de 2010, que buscaram atendimento primário para avaliar a
infecção por hepatite B ou C, e os dados de natureza clínica e laboratorial obtidos em prontuários médicos. Do total de
45 pacientes, a prevalência de infecção pelo VHB foi de 26,6% e de VHC foi 73,3%, com distribuição no sexo masculino
66,6% para o vírus VHB e 63,64% para o vírus VHC. Comparado com o sexo feminino a prevalência foi 33,33% e 36,36%,
respectivamente. A prevalência das infecções segundo a faixa etária foi predominante nas faixas compreendidas entre
24-29 anos (25%), 29-34 anos (25%) e 34-39 (25%) para o VHB e 41-49 anos (30,30%) para o VHC. Na análise das
dosagens enzimáticas prevaleceram transaminases aumentadas para ambas as infecções. Na análise das alterações
de bilirrubina total e bilirrubina direta foi encontrado média de 3,1 mg/dL e 2,43 mg/dL para o VHB e 1,22 mg/dL e
0,7 mg/dL para o VHC. Nas analise das plaquetas foi encontrado média de 121.500 mm3 para o VHB e 108.272 mm3
para o VHC. Na análise do tempo de protrombina a média para o VHB e VHC foram 12,2 s e 15,3 s, respectivamente. O
genótipo 3 do VHC foi predominante. Os fatores de risco observados foram uso de drogas ilícitas, transfusão sanguínea
antes da década de 90 e o etilismo crônico. Diante da freqüência de infecções e das complicações que podem acarretar,
torna-se importante a realização de analises semelhante para que se possa monitorar o comportamento da hepatite B
e da hepatite C no município de Santo Ângelo.
Palavras-chaves: Hepatite B, Hepatite C, alterações laboratoriais.
ABSTRACT
This work aims to verify the prevalence of hepatitis B and C in patients assisted at Dr. Ernesto Nascimento Sobrinho
Emergency Care Post, in the city of Santo Ângelo. The population studied has been assisted by public health service,
between January, 2008 and July, 2010, who looked for primary attendance in order to evaluate the infection caused by
hepatitis B or C and the clinical and laboratory data obtained in medical records. From 45 patients, the prevalence of
infection by HVB was 26,6% and by HCV was 73,3%, with 66,6 % of distribution in the male gender , the virus HVB and
63,64% for the virus HCV. Compared to the female gender, the prevalence was 33,33% and 36,36%, respectively. The
prevalence of infections according to the age group was predominant in the age group between 24-29 years old(25%),
29-34 years old (25%) and 34-39 years old(25%) for the HVB and 41-49 years old (30%) for HCV. In the analysis of the
enzyme dosage, transaminase has prevailed increased for both infections. In the analysis of changes in total bilirubin
1
2
Acadêmica Concluinte do curso de Biomedicina, 2010. Instituto Cenecista de Ensino Superior de Santo Ângelo.
Mestre em Diagnóstico Genético e Molecular (ULBRA), Biomédica (FEEVALE); Coordenadora do curso de Biomedicina e Professora
Titular (IESA) e Responsável técnica pelo Laboratório Hemoclin.
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KATIÚSCIA AOZANI MUNARETO - EMANUELLE KERBER VIERA MALLET
and direct bilirubin an average of 3,1 mg/ml and 2,43 mg/dL for HVB has been found and 1,22 mg/dL and 0,7 mg/dL
for HCV. In the analysis of the platelets an average of 121.500 mm3 for HVB and 108.272 mm3 for HCV has been found.
In the analysis of prthrombin time the average for HVB and HCV were 12,2 s and 15,3 s, respectively. The genotype of
HCV 3 was predominant. The risk factors observed were illicit drug use, blood transfusion before the 90s and chronic
alcoholism. Given the frequency of infections and complications it may lead to, it becomes important to perform similar
analysis in order to monitor the behavior of hepatitis B and C in the city of Santo Ângelo.
Keywords: Hepatitis B, Hepatitis C, laboratory abnormalities.
1. INTRODUÇÃO
As hepatites virais são doenças causadas por diferentes agentes
etiológicos, que possuem tropismo primário pelas células hepáticas,
apresentando características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais semelhantes, porém, com importantes particularidades (BRASIL, 2008).
A distribuição das hepatites é universal e sua extensão difere de
região para região. No Brasil, também há grande variação na prevalência de cada um dos agentes etiológicos. A importância das hepatites virais não se retrata apenas ao grande número de pessoas infectadas; expande-se também às complicações das formas agudas
e crônicas (CARVALHO; ARAÚJO, 2008).
No Brasil, o Ministério da Saúde estima que 15% da população
já foram expostas ao vírus da hepatite B, e que 1% sofra de hepatite
crônica. Quanto à hepatite C ainda não existem estudos capazes
de estabelecer sua real prevalência no país. Um estudo de base
populacional realizado na região Sudeste revelou 1,42% de portadores do vírus da hepatite C na cidade de São Paulo (BRASIL, 2005a;
BRASIL, 2005b).
Fatores como custo elevado do diagnóstico precoce e a ineficiência do sistema de saúde, a ausência de sintomas das infecções
pelo VHB (hepatite B) e VHC (hepatite C), o crescimento do número
de usuários de drogas injetáveis e inaláveis, o compartilhamento de
objetos perfurocortantes e a precariedade ou a não existência de
sistemas de esgotos e de abastecimento de água contribuem para a
disseminação das hepatites. Esses fatores fazem com que as hepatites tornem-se preocupantes endemias, especialmente nas regiões
mais pobres do Brasil (TURA et al., 2008).
Os vírus das hepatites B e C compartilham do mesmo mecanismo de transmissão, ou seja, através da troca de fluídos corporais. A
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PREVALÊNCIA DE HEPATITE B E C EM PACIENTES ATENDIDOS NO PRONTO ATENDIMENTO DR. ERNESTO NASCIMENTO SOBRINHO NA CIDADE DE SANTO ÂNGELO - RS, BRASIL
prevalência do VHB e VHC permanece alta em populações de alto
risco, como usuários de drogas, profissionais da saúde, pacientes
de hemodiálise e aqueles sujeitos a transfusões sanguíneas (LADEHOF; BUENO, 2005; SCHUMARRY, 2008).
Sendo assim, apesar dos avanços diagnósticos e terapêuticos, a
prevalência das hepatites B e C continuam elevadas e relevante é o
estudo de suas distribuições na população. Informações atualizadas
sobre a prevalência da circulação dos vírus são essenciais para o desenvolvimento de estratégias de saúde pública. A realização desse
tipo de pesquisa permite estabelecer os grupos e os fatores de risco
e conseqüentemente elaborar estratégias de controle, diagnóstico
precoce da infecção e medidas preventivas eficazes, proporcionado
melhor acesso ao tratamento, bem estar e saúde desses pacientes
(MARTINS et al., 2008).
A vista do exposto este trabalho teve como objetivo geral verificar
a prevalência das hepatites B e C em pacientes que buscaram atendimento no Pronto Atendimento Dr. Ernesto Nascimento Sobrinho,
popularmente conhecido como Posto 22 de Março, no município de
Santo Ângelo-RS, Brasil.
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
As hepatites virais constituem doença de notificação compulsória
e representam um grave problema de saúde pública mundial devido
à elevada prevalência. A Organização Mundial de Saúde estima que
cerca de 2 bilhões de pessoas já se infectaram com o vírus HBV e
350 milhões destes são portadores crônicos. Estudos relatam a ocorrência de 600 mil mortes por ano relacionadas à hepatite B. Quanto
à hepatite C, estima-se que aproximadamente 150 a 200 milhões de
pessoas estão infectadas com o VHC e 130 milhões evoluíram para
hepatite crônica e cirrose, com cerca de um a dois milhões de óbitos
ao ano (AQUINO et al., 2008; CRUZ et al., 2009; MORAES et al.,
2010).
As hepatites são doenças que se caracterizam pela agressão
ao tecido hepático. Está agressão se manifesta pela inflamação do
fígado e dos hepatócitos, sendo responsáveis pelas manifestações
clínicas e laboratoriais. As infecções causadas pelos vírus VHB e
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VHC lesam o fígado provocando o aparecimento de sintomas clássicos como icterícia e a liberação de enzimas hepáticas. Os indivíduos infectados podem tornar-se transmissores mesmo antes de
apresentarem os sintomas, devido à facilidade de transmissão dos
vírus (BABINSKI et al., 2008).
A hepatite aguda pode ser auto-limitada e regredir ou progredir
para uma infecção crônica, como as hepatites B e C. Geralmente, o
curso típico de uma hepatite viral aguda é apresentar primeiramente
o período de incubação que varia de duas a vinte semanas, podendo
variar este período de acordo com a etiologia e a carga viral. Após
este período, inicia-se a fase pré-ictérica desta hepatopatia, caracterizada pelo aparecimento de sintomas como: fadiga, náuseas, falta
de apetite e leve dor no quadrante superior direito. Logo, vem à fase
ictérica, marcada pelo aparecimento de icterícia e os sintomas de
fadiga e náusea se acentuam (GOLDMAN; AUSIELO, 2005).
Após um período variável de uma semana a um mês surge a
fase de recuperação ou convalescência com melhora do estado geral e a volta do apetite com desaparecimento dos sinais de mal-estar,
colúria e icterícia. Normalmente, o fígado apresenta-se doloroso a
palpação e com borda romba ou lisa de consistência normal. Cerca
de 20% dos casos apresentam o baço também palpável. Nos casos
mais graves pode ocorrer o aparecimento de aranhas vasculares e
adenopatias cervicais (CRUZ et al., 2000).
A infecção pelo VHC pode acometer diversos órgãos, como a
pele, o sistema músculo-articular, os nervos periféricos e os rins.
Entretanto, o mecanismo das implicações extra-hepáticas é incerto.
Acredita-se que as manifestações cutâneas são causadas por antígenos virais ou por linfócitos infectados pelo VHC depositados na
pele (CONTE, 2000; GARAMEZ et al., 2010).
O vírus da hepatite B é um hepadnavírus transmitido principalmente através de transfusões sanguíneas, transplante de órgãos,
uso de hemoderivados, compartilhamento de seringas entre usuários de drogas injetáveis, materiais intravenosos, relações sexuais,
destacando-se o papel de fluidos orgânicos, como o sêmen e a saliva, ou ainda verticalmente, seja por via transplacentária, no momen156
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PREVALÊNCIA DE HEPATITE B E C EM PACIENTES ATENDIDOS NO PRONTO ATENDIMENTO DR. ERNESTO NASCIMENTO SOBRINHO NA CIDADE DE SANTO ÂNGELO - RS, BRASIL
to do parto ou durante o aleitamento materno (VALENTE et al., 2005;
ANASTÁCIO et al., 2008; CONCEIÇÃO et al., 2009).
O vírus da hepatite C é um vírus de RNA envelopado da família
flaviridae. É transmitido através da exposição parenteral por agulhas
contaminadas, transfusão de sangue, hemodiálise, além de drogas
injetáveis e transmissão vertical. Contudo, a transmissão perinatal
depende da quantidade de vírus circulante no momento do parto e
da coinfecção com o HIV, ocorrendo em 0 a 35,5% dos casos de
mães infectadas. O HCV é encontrado principalmente no sangue total, papa de hemácias, plaquetas, plasmas e nos concentrados de
fatores de coagulação. Assim, é considerado a principal forma de hepatite transmitida por hemoderivados (VALENTE et al., 2005; SATO;
BERTOLINI, 2006; GONÇALVES et al., 2008).
Devido ao grande número de contaminações em pacientes transfundidos foi criada a lei 7.649, de 25 de janeiro de 1988, que estabeleceu a obrigatoriedade do cadastramento dos doadores de sangue
e a realização de exames laboratoriais no sangue coletado, visando
prevenir a propagação de doenças, como hepatite B, sífilis, doença
de Chagas, malária e AIDS. Entretanto, em 1993, a Portaria 1.376
tornou obrigatória a inclusão de testes para anticorpos contra o VHC
nos exames de triagem. Essas medidas reduziram a transmissão
dessas duas formas de hepatite por transfusão e hemoderivados
(DIÁRIO OFICIAL DA UNIÃO, 1988; BRASIL, 1993).
O diagnóstico laboratorial da hepatite B, em qualquer uma das
formas clínicas é realizado através da pesquisa de marcadores sorológicos. Esses marcadores são fundamentais não apenas para o
diagnóstico, mas também são úteis no seguimento da infecção viral, na avaliação do estado clínico do paciente e na monitorização
do tratamento específico. Para analisar se há replicação viral devese incluir a pesquisa de DNA do vírus VHB (FERREIRA, 2000; LADEHOF; BUENO, 2005; MINCIS; MINCIS, 2007).
O teste inicial para determinar a infecção da hepatite C é a pesquisa de anti-HCV. Os testes comercializados para a detecção do
VHC são os ELISA (Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay), pois
apresentam vantagens como rapidez, facilidade de automação, alta
confiabilidade e custo relativamente baixo. Entretanto, a baixa espe157
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KATIÚSCIA AOZANI MUNARETO - EMANUELLE KERBER VIERA MALLET
cificidade dos ELISA determinou o desenvolvimento de testes suplementares para a confirmação do diagnóstico da infecção pelo VHC
em indivíduos positivos, assim, a confirmação do diagnóstico é feita
através da técnica de PCR (Reação em Cadeia da Polimerase) pela
presença de RNA do VHC. A técnica de PCR também tem sido utilizada para avaliar a resposta terapêutica. A quantificação da carga
viral auxilia na avaliação dos fatores preditivos da resposta terapêutica, mas não é indicativa de progressão da doença (BRANDÃO et al.
2001; MINCIS; MINCIS, 2005; MINCIS; MINCIS, 2007).
Os testes bioquímicos são importantes porque permitem estabelecer o tipo de lesão hepática, seja hepatocelular ou colestática. Os
resultados dos testes laboratoriais podem ser usados para confirmar
a existência da lesão ao fígado; avaliar a função dos hepatócitos, a
drenagem biliar e o sistema reticuloendotelial, e também determinar
a causa da doença hepática (MINCIS; MINCIS, 2007).
A confirmação da agressão ao tecido hepático é através dos testes bioquímicos. A elevação sérica das aminotransferases possibilita
estabelecer o tipo de lesão hepática. Na infecção pelo VHC é comum encontrar ALT (alanina aminotransferase) e a AST (aspartato
aminotransferase) 10 a 100 vezes o valor normal, com atividade de
ALT maior que AST. Na fase aguda de infecção pelo VHB a ALT e a
AST encontram-se aumentadas. Essas enzimas são importantes no
diagnóstico das formas anictéricas, elevando-se no início do quadro,
indicando lesão hepatocelular. A diminuição das aminotransferases
ocorre no início da fase ictérica, podendo permanecer com os valores
elevados por até seis meses. Entretanto, na análise das dosagens
enzimáticas da ALT e AST na fase crônica de infecção pelo VHB as
aminotransferases encontram-se normais. A elevação dos níveis séricos dessas enzimas ocorre devido ao aumento de permeabilidade
dos hepatócitos, decorrente do processo inflamatório hepático (FERREIRA; SILVEIRA, 2004; MINCIS; MINCIS, 2007; PELEGRINI et al.,
2007; SANTOS et al., 2010).
A bilirrubina é um pigmento biliar que tem seu metabolismo alterado nas lesões hepatocelulares, tendo importância prognóstica nas
hepatites e insuficiência hepática fulminante. Nas hepatites virais as
bilirrubinas elevam-se após o aumento das transaminases e nas formas agudas, podem alcançar valores 20 a 25 vezes acima do nor158
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PREVALÊNCIA DE HEPATITE B E C EM PACIENTES ATENDIDOS NO PRONTO ATENDIMENTO DR. ERNESTO NASCIMENTO SOBRINHO NA CIDADE DE SANTO ÂNGELO - RS, BRASIL
mal. Se elevam nas formas ictéricas da doença, com predomínio da
bilirrubina direta sobre a indireta. Na urina pode ser detectada precocemente, antes mesmo do surgimento da icterícia (MISZPUTEN et
al., 2003; GARCIA, 2008).
Para avaliar a coagulação sanguínea nos pacientes portadores
dos vírus VHB e VHC pode-se realizar os exames de Tempo de Protrombina (TP) e a contagem de plaquetas. Em pacientes com hepatopatia crônica há plaquetopenia devido ao aumento do seqüestro e
ao baixo nível de trombopoetina produzida pelo fígado (VASCONCELOS et al., 2006; ROCHA et al., 2009).
De acordo com o Ministério da Saúde, nas formas agudas benignas o tempo de protrombina sofre poucas alterações, exceto nos
quadros de hepatite fulminante. Nos casos de hepatite crônica, o
alargamento do tempo de protrombina indica a deterioração da função hepática e em associação com alguns outros fatores clínicos e
laboratoriais compõe a classificação de Child (importante meio de
avaliar o grau de deterioração da função hepática, além de um marcador prognóstico) (BRASIL, 2005a).
Resultados laboratoriais indicativos de mau prognóstico nas hepatites virais agudas e crônicas consistem na elevação do tempo de
protrombina, queda brusca das transaminases e elevação das bilirrubinas (MISZPUTEN et al., 2003).
Outra técnica molecular que tem trazido informações sobre as
infecções pelos vírus HBV e HCV é a genotipagem. A caracterização
molecular dos genótipos e dos sub-genótipos permite estabelecer
orientações quanto à resposta ao tratamento e prognóstico das doenças. Estudos têm demonstrado a ocorrência variada dos genótipos do HBV em diferentes regiões. Entre os já encontrados, estão
o B, C, D e F, e recentemente um caso E isolado em um viajante na
cidade de São Paulo. A prevalência do genótipo do HCV também varia de acordo com a região geográfica. O genoma do HCV apresenta
seis genótipos e múltiplos subtipos têm sido identificados. Em um estudo realizado em diferentes regiões do Brasil foram encontrados os
genótipos 1, 2, 3, 4 e 5 em pacientes com hepatite crônica C (PARIS
et al., 2000; RONCATO et al., 2008; GONZAGA et al., 2008; LOPES
et al., 2009).
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O padrão-ouro para investigação diagnóstica e para o estadiamento da doença hepática é a biópsia hepática. O diagnóstico de
hepatite crônica é histológico e a biópsia deve ser realizada quando
houver aumento de transaminases ou evidência de replicação viral
por mais de seis meses. O diagnóstico histológico é importante para
a decisão terapêutica e também fornece subsídios quanto à confirmação da etiologia dos vírus. Atualmente, as hepatites crônicas são
classificadas segundo o grau de inflamação e do estágio de fibrose (STRAUSS, 2001; MINCIS; MINCIS, 2005; CALLEGARO et al.,
2006; CODES et al., 2006).
Para combater as hepatites virais o Ministério da Saúde criou
em 2002 o programa para a prevenção e controle das hepatites tornando mais intenso as ações de vacinação contra a hepatite B. A
prevenção para o vírus do VHB se dá com aplicação de três doses
da vacina: a primeira é administrada ao nascer, a segunda ao final do
primeiro mês de vida e a terceira aos seis meses. A vacina também
é disponível para pessoas na faixa etária de 1 a 19 anos e aos indivíduos que fazem parte de grupos de risco, como imunodeprimidos,
profissionais da saúde e profissionais do sexo (CARLO et al., 2008).
A prevenção da hepatite B através da imunização foi um grande
progresso. Estima-se que mais de 1 bilhão de pessoas já tenham
recebido a vacina em todo o mundo. A vacina contra a hepatite B é
altamente imunogênica e protetora contra a infecção desencadeada
pelo VHB. Antígenos do vírus situados na camada superficial sem
partículas infectantes são aplicados para estimular o sistema imune
a produzir anticorpos protetores que impedem a infecção. Considera-se proteção quando os títulos de anticorpos ao HBsAg (anti-HBs)
são maiores que 10 mUI/mL. A série completa de três ou quatro
doses da vacina induz uma resposta protetora em mais de 90% dos
adultos e em mais de 95% das crianças e adolescentes saudáveis
(FERRERIA; SILVEIRA, 2006; BABINSKI et al., 2008; MORAES et
al., 2010).
O “American College of Obstetricians and Gynecologists” tem
recomendado a vacina nas gestantes com alto risco de infecção,
como as pacientes usuárias de drogas ilícitas, com histórias de hemotransfusão, com múltiplos parceiros, com histórias familiar de hepatite B, ou ainda, grávidas com sorologia negativa, mas que estão
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PREVALÊNCIA DE HEPATITE B E C EM PACIENTES ATENDIDOS NO PRONTO ATENDIMENTO DR. ERNESTO NASCIMENTO SOBRINHO NA CIDADE DE SANTO ÂNGELO - RS, BRASIL
em contato com indivíduos portadores da infecção aguda ou crônica
(CONCEIÇÃO et al., 2009).
A vacinação contra o VHB é a principal medida de prevenção
contra a hepatite B ocupacional, entre os profissionais da área de
saúde. A vacina deve ser realizada na admissão do profissional, no
estudante ou no estagiário. O profissional que apresentar lesão cortante tem uma probabilidade de 40% em adquirir o vírus da hepatite
B. Comparado com a hepatite C este risco cai para 10%. Os fatores
de risco para a transmissão do HCV ainda não estão bem definidos.
O risco da infecção está correlacionada com o tempo de trabalho,
realizações de procedimentos invasivos e com a ocorrência de acidentes com perfurocortantes. Assim, a imunização é uma medida
fundamental para a prevenção e controle das infecções na equipe de
saúde, nas famílias e também nos pacientes (CIORLIA; ZANETTA,
2007; SOUZA et al., 2008; CAVALCANTI et al., 2009).
Além da vacinação é importante orientar os indivíduos que fazem
parte dos grupos de risco e a população em geral sobre os cuidados
de contaminação, tanto na hepatite B quanto na hepatite C. A educação sexual deve enfatizar o uso de preservativos. Outra medida de
prevenção é a esterilização de materiais ou uso descartável. Transfusões sanguíneas só devem ser feitas com sangue analisado. Entre
os profissionais da saúde é importante a realização de programas de
reciclagem e levantamento de questões de precauções universais e
educação continuada visando à prevenção de acidentes (CRUZ et
al., 2000; CIORLIA; ZANETTA, 2007).
Ainda não há vacina contra o vírus da hepatite C e nem medidas
preventivas eficazes pós-exposição ao vírus. É necessário reduzir a
incidência da infecção e conseqüentemente diminuir o risco de hepatopatia e de outras doenças relacionadas aos portadores do vírus.
Para que se inicie as atividades de prevenção é preciso identificar os
indivíduos contaminados e assim reduzir o risco de transmissão e a
evolução para hepatopatia crônica. Também devem-se ter cuidados
com as transfusões de sangue e hemoderivados, e atenção para o
perigo da disseminação entre profissionais da saúde e com todos os
meios de transmissão, seja saliva, sêmen, urina, lágrimas (SILVA et
al. 2003; FERREIRA; SILVEIRA, 2004).
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3. MATERIAL E MÉTODOS
3.1. Caracterização da Pesquisa
O presente estudo constitui uma pesquisa descritiva, com estudo
de prevalência das hepatites B e C em pacientes atendidos no Pronto Atendimento Dr. Ernesto Nascimento Sobrinho na cidade de Santo
Ângelo-RS.
3.2. Amostra
Composta por pacientes atendidos pelo SUS entre janeiro de
2008 a julho de 2010, que buscaram atendimento primário para avaliar a infecção por hepatite B ou C.
3.3. Procedimentos
Os dados de natureza clínica e laboratorial foram coletados nos
prontuários médicos de pacientes que buscaram atendimento primário no Pronto Atendimento Dr. Ernesto Nascimento Sobrinho, no
município de Santo Ângelo-RS, Brasil.
Os dados obtidos foram digitados em planilha, e posteriormente
foram submetidos à estatística. Para a construção dos gráficos utilizou-se o software BR Office 3.2. A análise estatística dos exames
foi realizada apenas nos prontuários que apresentavam o resultado
dos mesmos.
3.4. Aspectos éticos
Este trabalho, baseado na revisão de prontuários médicos, foi
realizado após consentimento do Responsável Técnico e Responsável Clínico do Pronto Atendimento Dr. Ernesto Nascimento Sobrinho
por meio de um termo de autorização oficializado pelos mesmos. O
modelo do termo de consentimento segue em anexo.
3.5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Em um total de 45 prontuários revisados, 26,6% pacientes apresentaram infecção pelo vírus da hepatite B e 73,3% estavam infectados com o vírus da hepatite C, conforme o gráfico 1.
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PREVALÊNCIA DE HEPATITE B E C EM PACIENTES ATENDIDOS NO PRONTO ATENDIMENTO DR. ERNESTO NASCIMENTO SOBRINHO NA CIDADE DE SANTO ÂNGELO - RS, BRASIL
26,60%
Hepatite B
Hepatite C
73,30%
Gráfico 1: Prevalência de Hepatite B e C na população estudada
Quanto à distribuição das hepatites verificamos maior prevalência
do vírus VHC. O aumento da prevalência da hepatite C no município
de Santo Ângelo segue a tendência nacional. Um estudo envolvendo
clínicas de hemodiálise em Fortaleza, no estado de Ceará, obteve
alta prevalência de hepatite C (52%) (MEDEIROS et al., 2004). Segundo Gonçalves et al. (2008), isto se deve, supostamente, devido
a falta de atenção básica à saúde como prevenção, triagem sorológica, exames confirmatórios e acompanhamento dos pacientes assintomáticos. A distribuição desigual dos recursos financeiros pelo
Sistema Único de Saúde (SUS) para os municípios também pode ter
ocasionado maior prevalência do vírus da hepatite C.
Cháves et al. (2003), traçaram um panorama da infecção no Brasil no período entre 1996 e 2000 e encontraram prevalência de casos
confirmados de 25% para a hepatite B e 12% para a hepatite C. Em
um estudo realizado em um município de Mato Grasso, Souto et
al. (2001), constataram presença da infecção pelo VHB em 31% da
amostra analisada. Frente a esses resultados percebe-se as divergências entre os achados das prevalências encontradas em diferentes regiões do país. Esta situação pode ser justificada por diferenças
geográficas, climáticas, econômicas e étnicas que interferem na epidemiologia das doenças (CLEMENS et al., 2000).
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A relação da distribuição das infecções segundo o sexo demonstrou prevalência no sexo masculino de 66,66% para o vírus VHB e
63,64% para o vírus VHC. Já no sexo feminino a prevalência foi
33,33% para o vírus VHB e 36,36% para o vírus VHC, totalizando os
45 prontuários estudados, conforme mostra a tabela 1.
Tabela 1. Prevalência do vírus da hepatite B e C segundo o sexo
Masculino
Feminino
Total
n (%)
n (%)
n (%)
Hepatite B
66,66
33,33
100
Hepatite C
63,64
36,36
100
Infecção
Ao analisarmos a prevalência das infecções segundo o sexo,
houve maior prevalência no sexo masculino. O que pode explicar tal
achado são os aspectos comportamentais adotados por esses indivíduos, tais como uso de drogas ilícitas, condições sociais diversas e
a não utilização de preservativos (PELEGRINE et al., 2007).
No estudo realizado na cidade de Florianópolis também foi observado maior incidência de hepatite C no sexo masculino. Gonçalves et al. (2008), afirma não há evidências que comprovem maior
suscetibilidade nos homens à infecção viral. Este resultado deve-se,
provavelmente, a fatores comportamentais. O predomínio maior de
indivíduos do sexo masculino com VHB (66,66%) e VHC (63,64%)
no município de Santo Ângelo no período estudado confirma outros
achados, como no município de Maringá, onde a prevalência de hepatite B e C também foram predominantes no sexo masculino (BABINSKI et al., 2008).
Ao verificarmos a prevalência da infecção pelo VHB segundo a
faixa etária, estas foram predominantes nas faixas compreendidas
entre 24-29 anos (25%), 29-34 anos (25%) e 34-39 (25%), conforme
o gráfico 2.
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PREVALÊNCIA DE HEPATITE B E C EM PACIENTES ATENDIDOS NO PRONTO ATENDIMENTO DR. ERNESTO NASCIMENTO SOBRINHO NA CIDADE DE SANTO ÂNGELO - RS, BRASIL
24 l - - 29
17%
25%
8%
29 l - - 34
34 l - - 39
39 l - - 44
25%
25%
44 l - - 150
Gráfico 2: Contaminação com VHB segundo a faixa etária
Já no gráfico 3 observamos que a prevalência da hepatite C é
mais elevada em indivíduos entre 41-49 anos (30,30%) (10).
9%
17 l - - 25
15%
25 l - - 33
18%
15%
33 l - - 41
41 l - - 49
31%
12%
49 l - - 57
57 l - - 65
Gráfico 3: Contaminação com o VHC segundo a faixa etária
Estes dados encontrados no município de Santo Ângelo mostram que as infecções tanto de hepatite B quanto de hepatite C acabam acometendo muito mais adultos jovens principalmente por este
grupo estar mais suscetível aos fatores de risco.
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A predominância das infecções nas faixas etárias encontradas
se relaciona com dados da literatura internacional em que as maiores infecções pelo HCV são encontradas em indivíduos entre 3049 anos, indicando que o risco de transmissão afeta primariamente
adultos jovens. Em um estudo realizado no Brasil e no Estado de
Santa Catarina também pode se observar que a faixa etária acima
dos 30 anos foi a mais acometida pela hepatite B e C (CHÁVEZ et
al., 2003; THOMSON; FINCH, 2005).
Para Aquino et al. (2008), a faixa etária de 29 a 39 anos foi a mais
acometida pelos vírus HBV e HCV, indicando que provavelmente a
atividade sexual foi à principal forma de transmissão. A maior prevalência das sorologias encontrada nesta faixa etária e no sexo masculino mostra que esses indivíduos podem ser mais expostos aos
vírus, principalmente devido ao comportamento sexual. Outro fator
que pode ser apontado é que neste período os homens acabam se
relacionando com mais de uma parceira.
Na análise das dosagens das enzimas AST e ALT, a média dos
pacientes alterados contaminados com o VHB encontrada nesse estudo foi 574 U/L e 977 U/L, respectivamente. Já para os indivíduos
infectados com o VHC a média para os pacientes alterados para a
AST foi 121,7 U/L e para a ALT a média encontrada foi 169,72 U/L,
dados apresentados na tabela 2 e tabela 3.
Tabela 2. Resultados dos exames analisados dos pacientes infectados com o vírus
VHB
Pacientes
Exames analisados
analisados
n
Pacientes alterados
Média
n (%)
TGO
10
30
574 U/L
TGP
10
30
977 U/L
Bilirrubina Total
8
37,5
3,1 mg/dL
Bilirrubina Direta
4
50
2,43 mg/dL
Plaquetas
7
28,5
121.500 mm3
TP
8
0
12,2 s
*Valores de referência: TGO –5 a 38 U/L; TGP – 10 a 40 U/L; BT – até 1,2 mg/dL; BD –
até 0,4 mg/dL; Plaquetas – 150.000 a 450.000 mm3; TP – 10 a 14 s.
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Tabela 3. Resultados dos exames analisados dos pacientes infectados com o vírus
VHC
Exames analisados
Pacientes
Pacientes alterados
Média
analisados
TGO
n
n (%)
22
45,45
121,7 U/L
TGP
23
47,82
169,72 U/L
Bilirrubina Total
16
37,5
1,22 mg/dL
Bilirrubina Direta
10
60
0,7 mg/dL
Plaquetas
21
52,38
108.272 mm3
TP
18
16,6
15,3 s
*Valores de referência: TGO –5 a 38 U/L; TGP – 10 a 40 U/L; BT – até 1,2 mg/dL; BD –
até 0,4 mg/dL; Plaquetas – 150.000 a 450.000 mm3; TP – 10 a 14 s.
Na análise das dosagens enzimáticas de AST e ALT verificamos
a predominância de aminotransferases aumentadas. De acordo com
Vranjac (2002), na fase inicial das hepatites virais o aumento das
transaminases pode variar de 10 a 100 vezes o limite superior da
normalidade. As transaminases são de fundamental importância,
visto que podem ser consideradas marcadores específicos de dano
hepático. Na fase ictérica há diminuição dos níveis séricos das aminotransferases, entretanto, seus valores podem permanecer alterados por até seis meses, mesmo em pacientes que apresentar boa
recuperação clínica (CRUZ et al., 2000; MINCIS; MINCIS, 2006).
As transaminases AST e ALT, sendo a primeira a aparecer no
plasma, são enzimas celulares que melhor representam os fenômenos necróticos nos hepatócitos durante a agressão pelos vírus VHB
e VHC. A AST está presente na mitocôndria e no citosol dos hepatócitos, enquanto que a ALT é exclusiva do citosol e encontra-se
presente principalmente no fígado. Nas formas crônicas, geralmente
não ultrapassam 15 vezes o normal e nos indivíduos assintomáticos
é o único exame laboratorial sugestivo de doença hepática. Nos casos de hepatite fulminante a queda das aminotransferases pode representar falência progressiva do fígado pela destruição extensa do
tecido (SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS,
2007).
Na análise das alterações de bilirrubina total e bilirrubina direta,
a média encontrada para os pacientes alterados infectados com o
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VHB foi 3,1 mg/dL e 2,43 mg/dL, respectivamente. Quanto aos pacientes alterados infectados com o VHC a média dos resultados para
a bilirrubina total foi 1,22 mg/dL e para a bilirrubina direta foi 0,7 mg/
dL, conforme tabela 2 e 3.
As alterações das bilirrubinas apresentaram valores superiores
aos de referência (BT: até 1,2 mg/dL e BI: até 0,4 mg/dL). Contudo, a
média das alterações encontrada nos pacientes contaminados com
o vírus da hepatite C mostrou valores inferiores aos encontrados na
literatura. Estudos relatam que as bilirrubinas podem encontrar-se
elevadas nas hepatites crônicas e avançadas, podendo alcançar
níveis de até 20% superior a normalidade (GARCIA; JOVILIANO,
2006; FILHO; GALIZZI, 2008).
Ao analisarmos as alterações de plaquetas a média para os pacientes alterados infectados com o VHB foi 121.500 mm3. Dos sete
pacientes analisados, apenas 28,5% (2) apresentaram plaquetopenia. Quanto aos pacientes alterados com hepatite C, a média de plaquetas foi 108.272 mm3. Dos 21 pacientes observados, 52,2% (11)
revelaram plaquetopenia, conforme mostra a tabela 2 e 3.
A plaquetopenia é uma das mais freqüentes alterações hematológicas encontradas em pacientes com hepatite crônica. Segundo o
trabalho revisado, as causas de trombocitopenia podem estar relacionadas à produção ineficiente de trombopoetina pelo fígado, uso
de fármacos depressores da medula óssea como interferon e ribavirina e ligação dos vírus aos receptores de membrana nas plaquetas
(THOFEHRN; MUNHOZ, 2006).
Mesmo sendo uma manifestação comum em pacientes com doenças hepáticas crônicas, os mecanismos envolvidos na trombocitopenia não estão completamente elucidados. Um estudo realizado
por Fusegawa et al. (2002), demonstrou maior ativação de plaquetas, que podem contribuir para os mecanismos de trombocitopenia
nos pacientes analisados e que a fibrose também pode ter um papel
na ativação de plaquetas na hepatite crônica.
Ao examinarmos o tempo de protrombina a média dos resultados
para os pacientes alterados contaminados com o vírus da hepatite
B foi 12,2 segundos. Já para os pacientes alterados contaminados
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PREVALÊNCIA DE HEPATITE B E C EM PACIENTES ATENDIDOS NO PRONTO ATENDIMENTO DR. ERNESTO NASCIMENTO SOBRINHO NA CIDADE DE SANTO ÂNGELO - RS, BRASIL
com o vírus da hepatite C a média do tempo de protrombina foi 15,3
segundos, conforme dados da tabela 2 e 3.
Os resultados do tempo de protrombina em ambas as infecções
não sofreram alterações significativas, visto que o alargamento deste exame ocorre nos casos de hepatite fulminante e cirrose. Nas
formas agudas benignas desta patologia esta prova sofre poucas alterações, assim como nas formas crônicas, quando pode não haver
alterações significativas até as fases terminais. Nos quadros de insuficiência hepática, encontradas tanto nas formas agudas fulminantes
quanto nas cirroses descompensadas, a avaliação da atividade da
protrombina adquire importância, uma vez que os níveis detectados
vão decrescendo diretamente à gravidade do quadro, constituindose, por isso, o melhor marcador prognóstico (BRASIL, 2005a; SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS, 2007).
Ao verificarmos no gráfico a distribuição dos genótipos do VHC
nos 13 pacientes que apresentaram genotipagem foram encontrados os genótipos 1, 2 e 3, sendo predominantes o genótipo 3 (70%)
(9), como demonstra o gráfico 4. Esses resultados se relacionam
com dados da literatura, que mostram que na América do Sul, incluindo o Brasil, Estados Unidos e Japão, os genótipos 1, 2 e 3 são
responsáveis pela maioria das infecções. A caracterização dos genótipos é importante no direcionamento do tratamento, já que os diferentes genótipos influenciam as taxas de resposta (PELEGRINE et
al., 2007).
15%
1
15%
70%
2
3
Gráfico 4: Distribuição dos genótipos do vírus VHC
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KATIÚSCIA AOZANI MUNARETO - EMANUELLE KERBER VIERA MALLET
A genotipagem do VHC tem importância na prática clínica para
orientar nas decisões terapêuticas dos pacientes portadores de hepatite C crônica. Estudos clínicos têm relatado respostas virológicas
variáveis ao tratamento da hepatite C crônica com interferon peguilado ou convencional associado a ribavirina com base na infecção
por distintos genótipos. Segundo o estudo de Alves at al. (2003), os
pacientes com genótipo não-1 apresentaram taxa de resposta sustentada significativamente maior que os infectados com o genótipo
1. Os pacientes infectados pelos genótipos 2 ou 3 têm 80% de chances a mais de erradicar a doença. A genotipagem tem importância
também em investigações imunológicas para o desenvolvimento de
vacinas (PERONE et al., 2008).
Ao considerar a associação entre os diversos fatores de risco
com as infecções pelo VHB e VHC observados nos prontuários que
trouxeram a informação, foi observado que os principais fatores de
risco para os pacientes estudados são o uso de drogas ilícitas, transfusão sanguínea antes da década de 90 e o etilismo crônico.
Quanto a associação entre a história de transfusão sanguínea
e a infecção pelo VHC, Lopes et al. (2009), relataram uma tendência entre essa associação entre usuários de drogas no município
de Goiânia, principalmente, quando as transfusões eram realizadas
antes da implantação da triagem anti-HCV nos bancos de sangue
em novembro de 1993 no Brasil. Este trabalho também mostrou uma
prevalência elevada da infecção pelo HCV em usuários de drogas
ilícitas, além do uso injetável de drogas como principal fator de risco
para essa infecção.
Em um estudo realizado na cidade de Blumenau, no estado de
Santa Catarina, a freqüência da contaminação por transfusão sanguínea foi 3,3% na população estudada. O estudo também mostrou
que o consumo de álcool torna mais suscetível à infecção pelo VHB.
O alcoolismo é uma prática potencialmente influenciável pelo ambiente social, onde são promovidas atividades de risco para a infecção pelos vírus da hepatite B e C, bem como a prática desprotegida
de relações sexuais ou uso de drogas injetáveis (LIVRAMENTO et
al., 2009).
Ao avaliar as vias de transmissão da hepatite B percebe-se que
os principais modos de contaminação são através da exposição
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PREVALÊNCIA DE HEPATITE B E C EM PACIENTES ATENDIDOS NO PRONTO ATENDIMENTO DR. ERNESTO NASCIMENTO SOBRINHO NA CIDADE DE SANTO ÂNGELO - RS, BRASIL
parenteral, sexual, vertical, sangue contaminado ou fluídos corporais. Já o vírus da hepatite C, normalmente, é transmitido através de
sangue contaminado. Os fatores de risco para ambas as infecções
incluem usuários de drogas, transfusão, tatuagens, transplante de
órgãos e comportamento sexual ativo (LADEHOF; BUENO, 2005;
BLATT et al, 2009).
Verificamos que o diagnóstico das hepatites B e C é feito através de técnicas sorológicas. Essas técnicas são fundamentais não
apenas para o diagnóstico em si, mas também no seguimento da
infecção viral, na avaliação do estado clínico do paciente e na monitorização da terapêutica específica. Os testes comercializados para
a detecção do VHC são os ELISA. Entretanto, deve haver a confirmação do diagnóstico através da técnica de PCR pela presença de
RNA do VHC (MINCIS; MINCIS, 2007; BABINSKI et al. 2008).
A biópsia hepática é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico da fibrose na hepatite crônica. No entanto, é um procedimento de
custo elevado, com complicações como dor, hemorragia e, em raros
casos, morte. Para Lima et al. (2008), a biópsia para os indivíduos
com hepatite crônica é necessária, visando avaliações prognóstica
e terapêutica desses pacientes. Os pacientes que apresentam estadiamento avançado podem progredir rapidamente para cirrose e hepatocarcinoma, enquanto que pacientes sem fibrose ou apenas com
fibrose portal apresentam progressão mais lenta, não sendo preciso
à terapia antiviral na maioria dos casos.
Alguns marcadores bioquímicos estudados em diferentes populações confirmam ter elevado valor preditivo no diagnóstico da fibrose significativa. A AST, ALT, a gama-glutamiltransferase e a contagem de plaquetas podem apresentar correlação com a histologia
hepática (LIMA et al., 2008). Segundo Fusegawa et al. (2002), o índice APRI (obtido pelo quociente AST/plaquetas) tem sido aplicado
devido a sua elevada acurácia como preditor da fibrose hepática nos
portadores de hepatite crônica.
Ao identificarmos os principais modos de prevenção das doenças, conclui-se que a melhor forma de prevenção contra a hepatite
B é uso da vacina, visto que é considerada a maneira mais eficaz
de prevenir infecção aguda ou crônica e também controlar a trans171
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missão do vírus, sendo sua eficácia superior a 90% em indivíduos
imunocompetentes (FILHO; GALIZZI, 2008; BENTO et al., 2010).
Recentemente foi criada nova portaria pelo Ministério da Saúde que contempla não apenas as crianças, que recebem a vacina
da hepatite B sistematicamente fazendo parte do calendário vacinal,
mas também profissionais da saúde, manicures, gestantes e homossexuais (BRASIL, 2005b).
Quanto à hepatite C ainda não existem meios capazes de proporcionar imunização ativa ou passiva, sendo as imunoglobulinas
ineficazes e há grandes obstáculos na variabilidade genética do
VHC. Assim, medidas que visam reduzir a exposição a situações de
risco, bem como mudanças comportamentais, são as melhores condutas para a prevenção primária (FILHO; GALIZZI, 2008; BENTO et
al., 2010).
4. CONCLUSÃO
A análise final deste trabalho mostra que os resultados das prevalências das hepatites B e C se relacionam com outros estudos
epidemiológicos realizados no Brasil, em que há maior prevalência
de hepatite C, sendo o sexo masculino o mais acometido por ambas
as infecções. Os vírus das hepatites B e C são transmitidos através
da troca de fluídos corporais e o diagnóstico das infecções pode ser
feito através de testes imunológicos e moleculares. A biópsia hepática é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico da fibrose na
hepatite crônica. A prevenção da hepatite B pode ocorrer por vacinação. Para os casos de hepatite C ainda não existe vacina disponível,
e a única forma de profilaxia é orientação aos indivíduos que fazem
parte dos grupos de risco.
Na análise dos exames pode-se concluir que os resultados encontrados nos mostram que a grande maioria dos pacientes estudados se encontrava na fase crônica da infecção desencadeada pelo
VHB e VHC, em estágios iniciais.
Portanto, diante da freqüência de infecções e das complicações
que podem acarretar, torna-se importante a realização de análises
semelhante para que se possa monitorar o comportamento da hepa172
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PREVALÊNCIA DE HEPATITE B E C EM PACIENTES ATENDIDOS NO PRONTO ATENDIMENTO DR. ERNESTO NASCIMENTO SOBRINHO NA CIDADE DE SANTO ÂNGELO - RS, BRASIL
tite B e da hepatite C no município de Santo Ângelo, e assim, buscar
propostas de prevenção e diminuir os riscos de contaminação e evolução para as formas mais graves das infecções estudadas.
5. REFERÊNCIAS
ALVES, A. et al. Tratamento de pacientes com hepatite crônica
pelo vírus C com interferon-< e ribavirina: a experiência da Secretaria de Saúde do Rio Grande do Sul. Arquivos de Gastroenterologia, v. 40, n. 4, p. 227-232, 2003.
ANASTÁCIO, J. et al. Prevalência do vírus da hepatite B em indivíduos da região centro-ocidental do Paraná, Brasil. Sábios: Revista de Saúde e Biologia, v. 3, n. 2, p. 10-15, 2008.
AQUINO, J. A. et al. Soroprevalência de infecções por vírus da
hepatite B e vírus da hepatite C em indivíduos do Estado do Pará.
Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 41, n.4,
p. 334-337, 2008.
BABINSKI, C. et al. Prevalência de infecção pelo vírus da hepatite A, hepatite B e hepatite C, no município de Maringá, norte do
Paraná, no período de 2001 a 2004. Revista de Saúde Pública e
Pesquisa, v. 1, n. 2, p. 117-124, 2008.
BENTO, D. et al. Autocuidado e recursos assistenciais aos portadores de hepatite B. Ciência Cuidado e Saúde, v. 9, n. 2, p. 285291, 2010.
BLATT, C. et al. Tratamento da hepatite C e qualidade de vida.
Revista Brasileira de Farmacologia., v. 90, n. 1, p. 19-26, 2009.
BRANDÃO, A. et al. Diagnóstico da hepatite C na prática médica:
revisão da literatura. Revista Panamericana de Salud Pública, v. 9,
n. 3, p. 161-168, 2001.
BRASIL. Aprova alterações na Portaria nº 721/GM de 09/08/89,
que aprova Normas Técnicas para coleta, processamento e transfusões de sangue, componentes e derivados, e dá outras providências. Diário Oficial da União de 02 de dezembro de 1993. Portaria
n° 1.376 de 19 de novembro de 1993, 1993.
______ Guia de vigilância epidemiológica. 6 ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2005a.
______ Hepatites virais: o Brasil está atento. 2 ed. Brasília:
Ministério da Saúde, 2005b.
______ Hepatites virais: o Brasil está atento. 3 ed. Brasília:
Ministério da Saúde, 2008.
173
Saúde Integrada 2010_Biomedicina.indd 173
06/10/2014 16:28:19
KATIÚSCIA AOZANI MUNARETO - EMANUELLE KERBER VIERA MALLET
CALLEGARO, F. et al. Comportamento da hepatite viral C nos
pacientes em programa de hemodiálise do Hospital São Lucas de
PUCRS. Scientia Medica, v. 16, n. 3, p. 115-118, 2006.
CARLO, F. et al. Perfil do portador de hepatite B no município de
Maringá. Revista Saúde e Pesquisa, v. 1, n. 3, p. 241-246, 2008.
CARVALHO, A.; ARAÚJO, T. Análise da produção científica sobre Hepatite B na pós-graduação de enfermagem. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 61, n. 4, p. 518-522, 2008.
CAVALCANTI, F. et al. Hepatite B: conhecimento e vacinação
entre os acadêmicos da Faculdade de Odontologia de Caruaru – PE.
Odontologia. Clínico-Científica, v. 8, n. 1, p. 59-65, 2009.
CHÁVES, J. et al. Panorama da hepatite B no Brasil e no Estado
de Santa Catarina. Revista Panamericana de Salud Públic, v. 14,
n. 2, p. 91-96, 2003.
CIORLIA, L.; ZANETTA, D. Hepatitis C in health care professionals: prevalence and association with risk factors. Revista de Saúde
Pública, v. 41, n. 2, p. 1-6, 2007.
CLEMENS, S. et al. Soroprevalência para hepatite A e hepatite B
em quatros centros do Brasil. Revista da Sociedade Brasileira de
Medicina Tropical, v. 33, p. 1-10, 2000.
CODES, L. et al. Hepatite aguda criptogênica: uma entidade heterogênea com possibilidades de complicações. Jornal Brasileiro
de Patologia Medica e Medicina Laboratorial, v. 42, n. 4, p. 293298, 2006.
CONCEIÇÃO, J. S. et al. Conhecimento dos obstetras sobre a
transmissão vertical da hepatite B. Arquivos de Gastroenterologia, v. 46, n. 1, p. 57-61, 2009.
CONTE, V. Hepatite crônica por vírus C. Parte 1. Considerações
gerais. Arquivos de Gastroenterologia, v. 37, n. 3, p. 187-194,
2000.
CRUZ, C. et al. Comparação do perfil epidemiológico das hepatites B e C em um serviço público de São Paulo. Arquivo de Gastroenterologia, v. 46, n. 4, p. 225-229, 2009.
CRUZ, F. et al. Hepatite viral aguda: novas abordagens para
uma doença antiga. Adolescência Latinoamericano, v. 2, p. 16-22,
2000.
DIÁRIO OFICIAL DA UNIÃO. Estabelece a obrigatoriedade do
cadastramento dos doadores de sangue, bem como a realização de
exames laboratoriais no sangue coletado, visando a prevenir a propagação de doenças, e dá outras providências. Diário Oficial da
União de 27 de janeiro de 1988. Lei Federal nº 7.649 de 25 de Ja174
Saúde Integrada 2010_Biomedicina.indd 174
06/10/2014 16:28:19
PREVALÊNCIA DE HEPATITE B E C EM PACIENTES ATENDIDOS NO PRONTO ATENDIMENTO DR. ERNESTO NASCIMENTO SOBRINHO NA CIDADE DE SANTO ÂNGELO - RS, BRASIL
neiro de 1988, Brasília, 1988.
FERREIRA, C. T.; SILVEIRA, T. R. Hepatites virais: aspectos da
prevenção epidemiologia e da prevenção. Revista Brasileira de
Epidemiologia, v. 7, n. 4, p.473-487, 2004.
______ Prevenção das hepatites virais através da imunização. Jornal de Pediatria, v. 82, n. 3, p. 55-66, 2006.
FERREIRA, M. Diagnóstico e tratamento da hepatite B. Revista
da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 33, n. 4, p. 389400, 2000.
FILHO, J.; GALIZZI, H. Hepatites virais agudas: abordagem clínica. Prática Hospitalar, v. 60, 2008.
FUSEGAWA, H. et al. Platelet Activation in Patients with Chronic
Hepatitis C. Tokai Journal of Experimental & Clinical Medicine, v.
27, n. 4, p.101-106, 2002.
GARAMEZ, C. et al. Alterações dermatológicas na hepatite C.
Revista Brasileira de Clínica Médica, v. 8, p. 53-58, 2010.
GARCIA, E.; JOVILIANO, R. Avaliação laboratorial de anticorpos
contra o vírus da hepatite C em voluntários imunizados contra a hepatite B. Revista Uniara, n. 19, p. 17-30, 2006.
GARCIA, M. T. Bioquímica clínica. 1 ed. São Paulo: Atheneu,
2008.
GOLDMAN, L.; AUSIELO, D. Tratado de Medicina Interna. 22
ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
GONÇALVES, S. et al. Panorama da hepatite C no estado de
Santa Catarina e na cidade de Florianópolis. Revista Brasileira de
Análises Clinicas, v. 40, n. 1, p. 57-60, 2008.
GONZAGA, R. et al. Distribution of hepatitis C virus (HCV) genotypes in seropositive patients in the state of Alagoas, Brazil. Brazilian
Journal of Microbiology, v. 39, p. 664-647, 2008.
LADEHOF, M.; BUENO, E. Incidência de hepatites virais em Blumenau-SC, Brasil. Acta Farmacêutico Boraerense, v. 24, n. 3, p.
436-440, 2005.
LIMA, L. et al. Valor preditivo de marcadores séricos de fibrose
hepática em pacientes portadores de hepatite crônica viral C. Jornal
Brasileiro de Patologia Medica e Medicina Laboratorial, v. 44, n.
3, p. 185-191, 2008.
LIVRAMENTO, A. et al. Avaliação do nível de conhecimento de
adolescentes a respeito da transmissão e prevenção das hepatites
B e C. Revista de Patologia Tropical, v. 38, n. 3, p. 155-163, 2009.
175
Saúde Integrada 2010_Biomedicina.indd 175
06/10/2014 16:28:19
KATIÚSCIA AOZANI MUNARETO - EMANUELLE KERBER VIERA MALLET
LOPES, C. et al. Prevalência, fatores de risco e genótipos da
hepatite C entre usuários de drogas. Revista de Saúde Publica, v.
43, n.1, p. 43-50, 2009.
MARTINS, A. O. Perfil epidemiológico dos portadores crônicos
de hepatite viral B atendidos em hospital do distrito Federal. Revista
Brasília Médica, v. 45, n. 4, p. 264-271, 2008.
MEDEIROS, M. et al. Prevalência e fatores associados à hepatite
C em pacientes de hemodiálise. Revista de Saúde Pública, v. 38, n.
2, p. 187-193, 2004.
MINCIS, M.; MINCIS, R. Enzimas hepáticas: aspectos de interesse prático. Grupo Editorial Moreira Jr, 2006.
______ Enzimas hepáticas: por que são importantes para o
estudo de doenças do fígado. Prática hospitalar, n. 51, p. 44-48,
2007.
______ Hepatite C. Grupo Editorial Moreira Jr, 2005.
MISZPUTEN, S. et al. Hepatites agudas e crônicas: epidemiologia, diagnóstico e tratamento. Einstein, v. 1, n. 21, p. 19-23, 2003.
MORAES, J. C. et al. Immunogenicity of the Brazilian hepatitis
B vaccine in adults. Revista de Saúde Pública, v. 44, n. 2, p. 1-6,
2010.
PARIS, D. et al. Importância dos testes moleculares para acompanhamento da hepatite c e prevalência dos diferentes genótipos do
vírus da hepatite c em uma população do Rio Grande do Sul. Caderno de Farmácia, v. 16, n. 1, p. 7-11, 2000.
PELEGRINI, A. et al. Incidência da infecção e fatores de risco
para os vírus das hepatites B e C em diferentes populações e a associação com diagnóstico sorológico, bioquímico e molecular. Revista
Panamericana de Infectologia, v. 9, n. 3, p. 32-38, 2007.
PERONE, C. et al. Alta prevalência do genótipo 1 em portadores
de hepatite C crônica em Belo Horizonte, MG. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 41, n. 3, p. 238-242, 2008.
ROCHA, C. et al. Hepatite C na odontologia: riscos e cuidados.
Revista de Odontologia da Universidade Cidade de São Paulo, v.
21, n. 1, p. 56-62, 2009.
RONCATO, M. et al. Influência dos genótipos no tratamento da
hepatite B. Revista do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do
Sul, v. 28, n. 3, p. 188-193, 2008.
SANTOS, K. et al. Alterações laboratoriais encontradas em indivíduos co-infectados pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)
176
Saúde Integrada 2010_Biomedicina.indd 176
06/10/2014 16:28:19
PREVALÊNCIA DE HEPATITE B E C EM PACIENTES ATENDIDOS NO PRONTO ATENDIMENTO DR. ERNESTO NASCIMENTO SOBRINHO NA CIDADE DE SANTO ÂNGELO - RS, BRASIL
e pelo Vírus da Hepatite C (HCV). Revista Brasileira de Análises
Clínicas, v. 42, n. 1, p. 21-24, 2010.
SATO, E.; BERTOLINE, D. Hepatite C na região de Maringá, Estado do Paraná, Brasil: diagnostico sorológico, molecular e genotipagem. Acta Scientiarum. Health Science, v. 28, n. 1, p. 57-63, 2006.
SCHUMARRY, H. C. epidemiology, economic burden, and risk
factors of chronic viral diseases. Supplement to Journal of Manged
Care Pharmacy, v. 14, n. 5, p. 4-6, 2008.
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS.
Guia estadual de orientações técnicas das hepatites virais. 2 ed. Minas Gerais, 2007.
SILVA, P. et al. Hepatite aguda por vírus A, B, C, D, E e G. Jornal
Brasileiro de Doenças Sexualmente Transmissíveis, v. 15, n.2, p.
46-56, 2003.
SOUTO, F. et al. Prevalência e fatores associados a marcadores
do vírus da hepatite B em população rural do Brasil central. Revista
Panamericana de Salud Publica, v. 10, n. 6, p. 388-394, 2001.
SOUZA, A. et al. Adesão à vacina contra hepatite B entre recémformados da área de saúde do município de Goiânia. Ciência, Cuidado e Saúde, v. 7, n. 3, p. 363-369, 2008.
STRAUSS, E. Hepatite C. Revista da Sociedade Brasileira de
Medicina Tropical, v. 34, n. 1, p.69-82, 2001.
THOFEHRN, V.; MUNHOZ, T. Trombocitopenia: uma manifestação extrahepática na infecção pelo vírus C. Dr. Thofehrn Laboratório, 2006.
THOMSON, B.; FINCH, R. Hepatitis C virus infection. Clinical
Microbiology and Infection, v. 11, p. 86-94, 2005.
TURA, L. et al. Representações sociais de hepatites e profissionais de saúde: contribuições para um (re)pensar da formação. Ciência, Cuidado e Saúde, v. 7, n. 2, p. 207-215, 2008.
VALENTE, V. B. et al. Marcadores sorológicos das hepatites B
e C em doadores de sangue do Hemocentro de Ribeirão Preto, SP.
Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 38, n. 6,
p. 488-492, 2005.
VASCONCELOS, R. et al. Fatores associados às formas evolutivas graves da infecção crônica pelo vírus da hepatite C. Revista da
Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 39, n. 5, p. 433-438,
2006.
VRANJAC, A. Guia de orientações técnicas hepatites B e C.
Centro de vigilância epidemiológica. São Paulo, 2002.
177
Saúde Integrada 2010_Biomedicina.indd 177
06/10/2014 16:28:20
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POTENCIAL TOXICIDADE DO CARBONATO DE LÍTIO
POTENCIAL TOXICIDADE DO
CARBONATO DE LÍTIO
POTENTIAL TOXICITY OF LITHIUM CARBONATE
Letícia Aparecida Nascimento do Carmo1
Juliana Foletto Fredo Roncato2
RESUMO
O Carbonato de Lítio é muito utilizado na área psiquiátrica, por sua excelente eficácia terapêutica. Este relato de caso
clínico trata-se de uma paciente que sofreu intoxicação pelo Lítio, tendo como objetivo descrever os danos que este
medicamento pode causar no organismo quando utilizado por longo período e em doses altas. Embora se trate de
um medicamento de efeito comprovado no tratamento do Transtorno Bipolar, o artigo visa demonstrar as diversas
alterações e riscos que podem ocorrer, enfatizando a importância de um rigoroso controle laboratorial desses pacientes,
uma vez que somente através do monitoramento periódico é possível evitar um processo intoxicante e potencialmente
fatal. Dessa forma, observa-se que o Carbonato de Lítio tem um efeito benéfico nos tratamentos psiquiátricos, mas
para que se possa alcançar uma melhor qualidade no tratamento, faz-se necessário uma perfeita adesão do paciente
ao tratamento e um rigoroso monitoramento clínico através de dosagens bioquímicas e hematológicas para evitar uma
intoxicação medicamentosa.
Palavras-Chave: Diagnóstico Laboratorial. Intoxicação. Lítio. Transtorno Afetivo Bipolar.
ABSTRACT
The Lithium Carbonate is very used in the psychiatric area, for its excellent therapeutic efficacy. This related clinical
case it’s about a patient who suffered poisoning by lithium, which is aimed to describe the damage that this drug can
cause at the body when it´s used for long periods and at high doses. Although this is a drug proven effective in the
treatment of bipolar disorder, the paper aims to demonstrate the various changes and risks that can occur. Emphasizing
the importance of a thorough laboratory control of these patients, since only through regular screening is possible
prevent a intoxicating and potentially fatal process. Thus, it is observed that the lithium carbonate has a beneficial effect
on psychiatric treatments, but so that we can achieve a better quality of care, it is necessary to perfect adherence to
the treatment and strict clinical monitoring with biochemical and hematological dosages to avoid a drug intoxication.
Keywords: Diagnosis laboratory. intoxication. lithium. Afective Bipolar Disorder.
1. INTRODUÇÃO
O Carbonato de Lítio é um medicamento amplamente utilizado
na área psiquiátrica há vários anos. Sua eficácia foi comprovada
através de diversos experimentos durante o decorrer do século XX
e, desde então tem sido utilizado por especialistas do mundo todo
como a droga de escolha no tratamento do (TAB) Transtorno Afetivo
Bipolar, CID 10 - F: 31.
O Carbonato de Lítio é um medicamento de índice terapêutico
muito baixo e farmacocinética individualizada. A margem entre a
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Acadêmica concluinte do Curso de Biomedicina, ano 2010. Instituto Cenecista de Ensino Superiror de Santo Ângelo.
Professora da disciplina de Toxicologia do IESA; Farmacêutica e Bioquímica - UNICRUZ, 2000; Especialista em Toxicologia Aplicada
– PUCRS, 2002; Mestre em Biologia Celular e Molecular – PUCRS, 2007; Pós-graduanda em Docência para o Ensino Superior - IESA.
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dose terapêutica e a dose tóxica é estreita, e por esse motivo, fazse necessário uma rigorosa monitorização terapêutica e laboratorial,
por meio da determinação da concentração sérica e hemática, como
forma de auxiliar no controle das doses a serem administradas ao
paciente, uma vez que ele pode tornar-se tóxico ao organismo, já
que sua excreção varia de indivíduo para indivíduo.
É de conhecimento dos profissionais da área médica os benefícios do Lítio no tratamento do TAB e na fase maníaca de doenças
maníaco-depressivas, bem como, a importância do rigoroso acompanhamento desses pacientes, uma vez que uma intoxicação aguda
por lítio pode causar diversas alterações no organismo, como manifestações neurológicas leves (tremor, perda da coordenação dos movimentos musculares voluntários, dificuldades na fala, convulsões,
encefalopatia, coma); manifestações neuromusculares (fraqueza
muscular proximal, rabdomiólise, miastenia gravis e neuropatia axonal). Estas manifestações são em geral reversíveis com a suspensão
ou diminuição das doses do medicamento.
O uso do Carbonato de Lítio por um longo período também pode
desencadear as chamadas patologias associadas, como o Diabetes
Mellitus (DM), disfunções renal, hepática, cardíaca, hipertensão arterial, sobrepeso e, até mesmo uma intoxicação por uso excessivo
do medicamento.
Dados estatísticos apontaram que o TAB tem maior incidência
em pessoas do sexo feminino. A interação do Carbonato de Lítio com
os anticoncepcionais orais aumenta muito o risco de gravidez entre
essas pacientes, devido à redução do efeito do anticoncepcional oral
causada pelo lítio.
A puérpera em uso do lítio deve evitar a amamentação, pois cerca de 40% da concentração sérica do lítio é passada através do leite,
podendo causar intoxicação no recém-nascido.
Nesse trabalho, o questionamento é: o Carbonato de Lítio quando usado em excesso em paciente com sofrimento psíquico, é tóxico
para o organismo?
Para isso far-se-á uma revisão da literatura, visando apontar os
danos que o medicamento Carbonato de Lítio causa ao organismo
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do paciente. Além disso, no presente trabalho realizamos um estudo
de caso clínico de uma paciente que sofreu intoxicação pelo medicamento.
Abordaremos ainda, a importância dos exames laboratoriais no
monitoramento deste medicamento, visto que através dos resultados
dos níveis séricos se consegue administrar melhor as dosagens do
mesmo, evitando assim danos ao paciente.
1.1. Fundamentação Teórica
O Carbonato de Lítio é uma droga utilizada em diferentes patologias da área psiquiátrica; porém no TAB seu uso é indispensável,
pois trata-se de um transtorno severo, freqüente, que surge ao longo
da vida adulta afetando o campo emocional da pessoa com emoções
violentas, sentimentos persistentes, picos de depressão e euforia.
Acomete em média 2% da população geral; onde deste percentual
cerca de 12,5% a 30% tem sua sintomatologia confundida com depressão em um primeiro momento; o que requer a avaliação de um
especialista para um diagnóstico fidedigno (VIEIRA; GAUER, 2003;
ARANTES, 2007).
Atinge ambos os sexos, com maior incidência de casos no sexo
feminino, onde o quadro sintomatológico é mais severo do que nos
homens. Nas mulheres entre os fatores de risco, destacam-se as
oscilações hormonais, o ciclo menstrual, o período puerperal e a menopausa; enquanto que nos homens o fator de maior relevância está
no risco de suicídio, o qual pode estar associado à dependência de
álcool. Em ambos os sexos essa disfunção pode estar ligada a alterações bioquímicas (DIAS et al., 2006).
O Lítio foi introduzido na medicina como substância terapêutica
por Garrod no ano de 1863, tendo sido utilizado para tratamento de
diversas patologias durante mais de um século, sem muito sucesso.
Já em 1949, Cade introduziu a droga no tratamento de pacientes psiquiátricos; porém em 1954 Schou, através do primeiro estudo duplocego realizado com medicação psiquiátrica, comprovou a eficácia do
mesmo no tratamento da mania e, desde então o Carbonato de Lítio
passou a ser utilizado nos tratamentos de desordens maníacas nos
países europeus e posteriormente pelos EUA (ROSA et al., 2006;
TEIXEIRA; ROCHA, 2006; LEAL; FERNANDES, 2010).
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Em 1970 a Food and Drug Administration (FDA) aprovou o lítio
como primeiro fármaco eficaz no tratamento das fases agudas e na
manutenção da doença bipolar, a partir de então, há mais de 5 décadas ele vêm sendo utilizado pelos especialistas como a droga de escolha no tratamento do TAB e outras patologias associadas pela sua
grande atuação como estabilizador de humor (ROSA et al., 2006).
Sua eficácia terapêutica nas crises maníacas e depressivas de
pacientes bipolares é indiscutível, e para que haja uma melhor adesão ao tratamento, a formulação mais utilizada é a de comprimidos,
por ser menos higroscópica e menos irritante à mucosa gástrica,
quando comparada ao Cloridrato; porém essa formulação produz
grande concentração da droga no soro, podendo causar efeitos colaterais e até reações tóxicas ao organismo (VISMARI et al., 2002;
CERQUEIRA et al., 2008).
Seu pico plasmático varia entre 2 a 6 horas após sua absorção,
com meia vida de 18 a 36 horas, e o estado de equilíbrio se dá entre
90 a 120 horas (PARDINI, 2003; SOARES, 2010).
Se a adesão ao tratamento não é 100% efetiva, o reflexo do uso
incorreto acaba acarretando complicações da doença, efeitos colaterais variados, e oscilações dos níveis séricos nos resultados dos
exames laboratoriais. Quando o paciente faz o uso correto e continuado do Lítio, geralmente os níveis séricos em seu organismo estarão
entre 0,6 mEq/L e 1,2 mEq/L, enquanto que os pacientes que fazem
uso de forma irregular apresentam níveis inferiores a 0,6 mEq/L ou
superiores a 1,2 mEq/L (ROSA et al., 2006).
Segundo Teixeira e Rocha (2006) o FDA, órgão regulador do
uso de medicamento nos EUA, no ano de 2004 estabeleceu que
todo paciente usuário do Carbonato de Lítio deveria ser monitorado,
uma vez que existem efeitos adversos relacionados ao metabolismo
como o DM, obesidade e dislipidemia.
O lítio utiliza-se da bomba sódio-potásio para transpor a membrana do eritrócito; não se liga as proteínas, passando direto do sangue para os tecidos, chegando de forma mais rápida aos rins, fígado
e pele; e de forma mais lenta aos ossos, músculos e cérebro. Ele é
muito ágil na passagem pelas membranas celulares e também em
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sua distribuição pelos fluídos corporais intra e extracelulares; possui
um equilíbrio dinâmico entre os tecidos e o soro, o que torna possível
realizar a dosagem sérica do lítio presente no organismo (VIEIRA et
al., 2006; LEAL; FERNANDES, 2010).
Os medicamentos antipsicóticos, podem aumentar a entrada do
lítio no interior das células vermelhas do sangue levando a um aumento da concentração eritrocitária de lítio e a uma possível toxicidade celular (CERQUEIRA et al., 2008).
É um sal altamente solúvel em água e não metabolizado pelo
organismo, sua excreção é basicamente renal (variando conforme o
peso e a idade do paciente); sendo que 80% do lítio filtrado é reabsorvido, e cerca de 1% excretado nas fezes; sua clearance é de cerca de 15 a 30 ml/mim (aproximadamente 20% da creatinina) (VIEIRA
et al., 2006; MENDES, 2008; LEAL; FERNANDES, 2010).
Ele possui uma similaridade com elementos como o sódio, potássio, cálcio e magnésio; hipótese que justificaria a elevação dos níveis
de serotonina e diminuição dos níveis de norepinefrina, alterando assim as concentrações de dopamina, ácido g-aminobutírico (GABA) e
acetilcolina do metabolismo (MACHADO-VIEIRA, 2003).
Para Soares (2010), o excesso de lítio no organismo pode decorrer em três situações: níveis de (1,5 mEq/L a 2 mEq/L) pode ocasionar náuseas, tremores finos e diarréia; de (2 mEq/L a 3 mEq/L) pode
apresentar vômitos, diarréia, sedação, ataxia, polidipsia e poliúria;
e por fim níveis séricos acima de 3 mEq/L que são potencialmente
fatais e passíveis de hemodiálise em regime de internação intensiva,
podendo ocorrer dano neurológico irreversíveis com seqüelas graves. Já Pardini (2003) considera tóxicos níveis acima de 1,5 mEq/L
através das dosagens do método eletrodo sedativo.
Os efeitos colaterais observados por Dias et al. (2006), apontam
que os maiores danos se referem ao sexo feminino, podendo ser
comparado nos seguintes dados: tremores (homens 54% e mulheres
26%), ganho de peso no primeiro ano de tratamento (homens 18% e
mulheres 47%), desenvolvimento de hipotireoidismo (homens 9% e
mulheres 37%).
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O lítio produz diversos efeitos colaterais, que variam de acordo
com o sexo, a idade e o metabolismo de cada paciente; os mais
comuns descritos são o DM, aumento do peso corporal, hipertensão
arterial, tremores finos, diarréia, náuseas, tonturas, fraqueza muscular, poliúria e dislipidemia (MARCOLAN; URASAKI, 1998; ROSA et
al., 2006; VIEIRA et al., 2006).
Para que se possa prevenir alguns efeitos colaterais e até mesmo a intoxicação, o monitoramento do lítio através de exames laboratoriais é de fundamental importância, pois somente através deles o
médico consegue analisar os efeitos que o mesmo está produzindo
no organismo do paciente; uma vez que esses níveis estejam acima
do pré-estabelecido como normal (0,6 mEq/L a 1,2 mEq/L) na corrente sanguínea pode tornar-se tóxico ou fatal ao paciente (ROSA
et al., 2006; CERQUEIRA et al., 2008). Essas dosagens podem ser
feitas do plasma, do soro, da urina e dos fluídos corporais, através
da fotometria de chama e espectrofotometria de absorção atômica
(LEAL; FERNANDES, 2010).
Conforme Pardini (2003), a dosagem dos sais de lítio são úteis
na monitorização dos níveis terapêuticos e toxicidade, porém a coleta deve ser realizada 12 horas após a ingesta da última dose do
medicamento.
Em gestantes é grande a preocupação quanto ao uso do lítio,
uma vez que estas pacientes não podem deixar de fazer uso do
medicamento neste período. A exposição do feto ao lítio no primeiro
trimestre da gestação aumenta o risco de malformações cardíacas,
distúrbios do ritmo cardíaco, dificuldade respiratória, cianose, diabetes insipidus nefrogênico, disfunção da tireóide, hipoglicemia, hipotonia, letargia, hiperbilirrubinemia e bebês grandes para idade gestacional. É importante o monitoramento sérico destas pacientes do
início até o último mês de gestação (BLAYA, 2005; DIAS et al., 2006).
Embora se diga que a amamentação traz benefícios ao recémnascido, há casos em que se dever medir o risco/benefício, uma vez
que cerca de 40% da concentração sérica do lítio da mãe passa para
o bebê através do leite e por esse motivo que a American Academy
of Pediatrics Commitee on Drugs contra-indica a amamentação nesses casos. Ressaltamos que é recomendado também que se faça o
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monitoramento nas crianças que tiveram contato com o lítio durante
sua vida embrionária e/ou amamentação, a cada seis a oito semanas, bem como os níveis de TSH, uréia e creatinina, com a finalidade
de evitar efeitos nocivos do medicamento as mesmas (BLAYA, 2005;
BRASIL, 2010).
2. MATERIAIS E MÉTODOS
2.1. Caracterização da Pesquisa
O presente estudo trata-se de uma pesquisa exploratória, com
estudo de caso de uma paciente que sofreu intoxicação por Lítio.
2.2. Amostra
A amostra do estudo de caso será constituída por uma paciente
com 42 anos de idade, sexo feminino, portadora da doença classificada no CID 10 sob o código F 31 (TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR).
2.3. Procedimentos
O quadro clínico da paciente será avaliado com base em exames
laboratoriais, como Hemograma, Creatinina, Sódio, Lítio e TSH.
2.4. Relato de Caso Clínico
Paciente do sexo feminino, 42 anos, branca, interna no Hospital
de Caridade da cidade de Santo Ângelo, no dia 03 de novembro de
2009.
Diagnóstico de Transtorno Afetivo Bipolar com episódio atual depressivo grave, alucinações auditivas e visuais, idéias delirantes persistentes, tontura e Pressão Arterial (P.A.) de 90 mmHg x 50 mmHg.
Submetida à exames laboratoriais constatou-se as seguintes alterações: Hemácias 3,25 milhões/mm3 e Hemoglobina 10,8 g/dl (anemia); Leucócitos Totais 16.400 mm3 (leucocitose); Creatinina 2,2 mg/
dl; Sódio 128 mEq/L (Hiponatremia); Lítio 2,50 mEq/L (intoxicação);
TSH Ultra-sensível 8,97 µUI/mL. Nos demais exames solicitados os
resultados foram considerados dentro dos valores de referência: Gli185
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cose 78 mg/dl; Transaminase Oxalacética (AST) 17 U/L; Transaminase Pirúvica (ALT) 11 U/L; Potássio 3,7 mEq/L.
Na prescrição médica constava a administração total diária de
Imipramina 150mg; Carbolitium 900mg; Clorpromazina 25mg; Risperidona 6mg; Enalapril 10mg pela manhã; Furosemida 20mg pela
manhã e Haldol I.M. se agitação.
Com base no resultado dos exames laboratoriais realizados no
dia da internação, fez-se necessário suspender a Furosemida e o
Carbolitium e, encaminhar a paciente para seção de hemodiálise já
no dia seguinte a internação devido a intoxicação por lítio associada
à interação medicamentosa com diurético e anti-hipertensivo.
No terceiro dia da internação a paciente começou a apresentar
melhora no quadro clínico, após a primeira seção de hemodiálise; o
Carbolitium 300mg foi suspenso e substituído pela Carbamazepina
100mg a noite como estabilizador do humor; foi suspenso o Enalapril
10mg e manteve-se as demais medicações prescritas na internação.
Foi realizada a segunda seção de hemodiálise e sua P.A. era de
160mmHg x 100mmHg.
No quarto dia de internação continuou apresentando evolução
do quadro clínico, respondeu bem a segunda seção de hemodiálise,
porém P.A. permanece 160mmHg x 100mmHg.
No quinto dia a paciente permanece tomando a medicação habitual e realizando seções de hemodiálise diária, evoluindo em seu
quadro clínico.
No sexto dia de internação paciente estava melhor clinicamente;
foi solicitado as dosagens de Uréia 15 mg/dl; Creatinina 1,0 mg/dl;
Lítio 0,60 mEq/L e TSH Ultra-sensível 8,97 µUI/mL com o intúito de
averiguar se o processo de desintoxicação estava funcionando.
Devido a resposta orgânica positiva ao tratamento e as seções
de hemodiálise, os níveis séricos da Creatinina e do Lítio normalizaram e a paciente recebeu alta médica; passando a utilizar a Carbamazepina 100mg em substituição ao Carbolitium 300mg desde o
terceiro dia de internação.
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3. DISCUSSÃO
Desde meados do século XX o Lítio é usado como o estabilizador
de humor clássico, por conter propriedades anti-maníacas (VIEIRA
et al., 2006). Embora haja outras opções terapêuticas para o tratamento do TAB, nenhum dessas drogas causam efeito superior ao do
Lítio, o qual apresenta um efeito benéfico em cerca de 60% a 80%
dos pacientes (MENDES, 2008).
O caso clinico em questão trata de uma paciente do sexo feminino, adulta, portadora de sofrimento psíquico há muitos anos, em
acompanhamento médico, que passa a apresentar quadro de alucinações auditivas, visuais, idéias de perseguição, oscilações na P.A.
e; nos resultados dos exames laboratoriais realizados ao primeiro
dia de sua internação, foram observadas diversas alterações, dentre
elas, uma intoxicação pelo Carbonato de Lítio.
Pardini (2003) afirma que os níveis de lítio aumentado podem estar relacionados a insuficiência renal, desidratação, hiponatremia; e
ao uso de alguns medicamentos, tais como: diuréticos, inibidores da
ECA, haloperidol, clorpromazina e antiinflamatórios não esteróides.
Soares (2010) descreve que o lítio em níveis superiores a 3 mEq/L
é potencialmente fatal e passível de seções de hemodiálise em caráter de internação intensiva. A paciente em estudo, no momento da
internação fazia uso de diurético, anti-hipertensivo, clorpromazina e
haloperidol quando em estado de agitação, dentre suas medicações
de uso contínuo; fato que justificaria os níveis elevados de lítio em
seu organismo 2,50 mEq/L e as seções de hemodiálise que foram
realizadas para desintoxicar o organismo da paciente.
Os rins tem papel fundamental na absorção e excreção do lítio,
pois cerca de 80% do lítio é reabsorvido pelo organismo e a clearance do lítio cerca de 20% da creatinina (LEAL; FERNANDES, 2010).
Sendo por esse motivo que a Creatinina da paciente apresentava-se
elevada: 2,2 mg/dl, uma vez que os rins não estavam em seu funcionamento normal.
Quando o sódio está em seus níveis normais no organismo, os
rins conseguem fazer a excreção do lítio com uma meia vida aproximada de 24 horas; porém, se o sódio estiver com níveis baixos o
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lítio é depurado com menos efetividade do organismo (MARCOLAN;
URASAKI,1998). Conforme os resultado dos exames laboratoriais
solicitados pelo médico no primeiro dia da internação da paciente em
relato, observou-se que a mesma estava com hiponatremia, pois seu
nível de sódio encontrava-se a baixo do valor de referência, com resultado de 128 mEq/L e também apresentava hipercreatinemia uma
vez que os valores de referência para idade e sexo são de 0,5 mg/dL
a 1,1 mg/dL e o resultado de sua dosagem era de 2,2 mg/dL.
O tratamento com lítio provoca alterações na função tireoidiana,
podendo afetar cerca de 35% dos usuários. Trata-se de um medicamento que altera os níveis do TSH; e é responsável por 4% a
60% dos relatos de bócio (LEAL; FERNANDES, 2010; DEMÉTRIO,
2010). A literatura aponta que o lítio causa alterações na função tireoideana, induzindo a diminuição da sua produção. Observou-se no
caso estudado que os níveis de TSH Ultra-sensível da paciente apresentaram-se elevados: 8,97 µUI/mL, nas duas vezes em que foram
dosados, com intervalo de 6 dias, o que comprova o Hipotireoismo.
A monitorização dos níveis do lítio no organismo pode ser feita
através do soro, plasma e hemácias, embora exista pouca literatura que faça referência a concentração eritrocitária do lítio (ROSA et
al., 2006). Embora haja carência literária quanto a interferência do
lítio no resultado do hemograma e leucograma, observou-se que a
intoxicação por lítio pode ter sido o fator predisponente do quadro
anêmico em que a paciente inicialmente se encontrava: Hemácias
3,25 milhões/mm3 e Hemoglobina 10,8 g/dl; Leucócitos Totais 16.400
mm3.
Para Soares (2010), o tratamento com lítio não tem capacidade
de indução ou inibuiçao enzimática, por não possuir um componente
metabólico hepático. Fato que justifica os resultados da Glicose 78
mg/dl; Transaminase Oxalacética (AST) 17 U/L; Transaminase Pirúvica (ALT) 11 U/L com níveis normais.
Vieira et al. (2006) relata que muitos são os pacientes que tem
mais de uma patologia, assim necessitando serem polimedicados,
fato que torna difícil controlar cada uma das patologias em monoterapia.
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4. CONCLUSÃO
A pesquisa sobre a terapia com o lítio demonstra que ele é a
melhor escolha nos tratamentos do TAB e patologias associadas,
mas para que se obtenha os efeitos benéficos que a droga oferece é
necessário um rigoroso controle destes pacientes.
Conforme o estudo de caso realizado, observou-se que a paciente sofreu intoxicação pelo medicamento, necessitando várias seções
de hemodiálise, além da suspensão do uso do Lítio, da Furosemida
e do Enalapril, pois a interação medicamentosa é um dos fatores que
mais contribuem para uma intoxicação.
Com essa pesquisa foi possível evidenciar os benefícios e maleficios que o medicamento pode trazer ao organismo, porém através
do relato de caso da paciente em questão, pode-se enfatizar a importância do monitoramento através dos exames laboratoriais, pois
sem ele não há como saber os níveis em que ele se encontra e nem
os danos que ele pode estar causando.
5. REFERÊNCIAS
ARANTES, Daniel V. Depressão na Atenção Primária à Saúde.
Revista Brasileira Médica Famacêutica e Comunitária, v.2, n.8,
p.261-270, 2007.
BLAYA, Carolina et al. Psicofármacos: consulta rápida. Porto
Alegre: Artmed, 2005.
BRASILIA. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Ações Programáticas e Estratégicas. Amamentação e uso de medicamentos e outras substâncias. Distrito federal: Ministério da
Saúde, 2010. 92p.
CERQUEIRA, Ana C.R. et al. Cerebellar degeneration secondary
to acute lithium carbonate intoxication. Arquivo Neuropsiquiátrico,
v.66, n.3-A, p.578-580, 2008.
DEMÉTRIO, Frederico N. Manejo clínico do lítio. Revista Brasileira de Medicina. Disponível em: <http://www.cibersaude.com.
br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=2913 >. Acesso em: 22 nov.
2010.
DIAS, Rodrigo S. et al. Transtorno bipolar do humor e gênero.
Revista de Psiquiatria Clínica, v.33, n.2, p.80-91, 2006.
189
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06/10/2014 16:28:20
LETÍCIA APARECIDA NASCIMENTO DO CARMO - JULIANA FOLETTO FREDO RONCATO
INSTITUTO DE PATOLOGIA CLÍNICA HERMES PARDINI. Monitorização de drogas terapêuticas. Belo Horizonte, 2003. 10p.
Leal, A.C.M.; Fernandes, A.S.G. Lítio e a sua aplicação terapêutica na psicose maníaco-depressiva. Disponível em: <http://
www.ordembiologos.pt/Publicacoes/Biologias/4_Litio%20--%20
20Abr05.pdf> . Acesso em: 21 jun. 2010.
Machado-Vieira, Rodrigo et al. Neurobiologia do transtorno de
humor bipolar e tomada de decisão na abordagem psicofarmacológica. Revista Psiquiátrica do Rio Grande do Sul, v.25, n.1, p.88-105,
2003.
MARCOLAN, João F.; URASAKI, Maristela B. M. Orientações básicas para os enfermeiros na ministração de psicofármacos. Revista
da Escola de Enfermagem da USP, v.32, n.3, p.208-217,1998.
MENDES, Camila T. Lítio e Expressão Gênica: Implicações
para a doença de Alzheimer. 2008. 141f. Tese (Doutorado em Biotecnologia), Instituto Butantan, Universidade de São Paulo, 2008.
ROSA, Adriane R. et al. Monitoramento da adesão ao tratamento
com lítio. Revista de Psiquiatria Clínica, v.33, n.5, p.249-261, 2006.
SOARES, Odeilton T. Interações Medicamentosas em Psiquiatria. Disponível em: <http://www.ipqhc.org.br/pdfs/Psico.pdf >.
Acesso em: 16 out. 2010.
Teixeira, Paulo J.R.; Rocha, Fábio L. Efeitos adversos metabólicos de antipsicóticos e estabilizadores de humor. Revista Psiquiátrica do Rio Grande do Sul, v.28, n.2, p.186-196, 2006.
VIEIRA, Carlos; FERREIRA, Berta; TOMÉ, Carlota. Dificuldade
em Estabilizar a Litemia numa Doente Hipertensa. Revista do Serviço de Psiquiatria do Hospital Fernando Fonseca, v.3, n.2, p.3340, 2006.
VIEIRA, Rodrigo M.; GAUER, Gabriel J. C. Transtorno de estresse pós-traumático e transtorno de humor bipolar. Revista Brasileira
de Psiquiatria, v.25, n.1, p.55-61, 2003.
VISMARI, Luciana et al. Bioavailability of immediate and controlled release formulations of lithium carbonate. Revista Brasileira de
Psiquiatria, v.24, n.2, p.74-79, 2002.
190
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