Universidade do Vale do Paraíba Instituto de Pesquisa e

Universidade do Vale do Paraíba
Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento
GIOVANNA FIGUEIREDO NOVELLO
AVALIAÇÃO DOS EFEITOS TERAPÊUTICOS DO LED (627 ± 10nm) NA FASE
INICIAL DO TRATAMENTO DAS ENTORSES DE TORNOZELO
São José dos Campos, SP
2009
GIOVANNA FIGUEIREDO NOVELLO
Avaliação dos efeitos terapêuticos do LED (627 ± 10nm) na fase inicial do tratamento
das entorses de tornozelo
Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Bioengenharia da Universidade
do Vale do Paraíba, como complementação dos
créditos necessários para a obtenção do título de
Mestre em Engenharia Biomédica.
Orientador: Profª. Drª. Renata Amadei Nicolau
São José dos Campos, SP.
2009
N83a
Novello,GiovannaFigueiredo
do LED(627110nm)na fase inicial
- Avaliaçãodos efeitosterapêuticos
Do tratamentodas entorsesde tornozelo/ GiovannaFigueíredoNovello.orientadora
Profa.Dra.
RenataAmadeiNicorau.são Josédoscaripos,ãooe.
1 Discolaser:Color
apresertada ao programa de pós-Graduaçãoem Bioengenhariado
. _.Dissertação
Institutode Pesquisae Desenvolvimentó
da Universidade
do Valedo paraiba,2b09.
1'Entorsese Distensôes2. Tornozelo 3. LED 4. FototerapiaS.Fisioterapia
l. Nicolau,
RenataAmadei,Orient. ll Título
CDU:615.8
Autorizo, exclusivamenteparafins acadêmicos
e científicos,a reproduçãototal
ou
parcial destadissertação,por processofotocopiadoresou transmissão
eletrônica.desde
quecitadaa fonte.
Data:\glt 0 I
GIOVANNA FIGUEIREDO NOVELLO
6íAVALIAÇÃO NOS EFEITOS TNNAPÊUTICOS DO LED (627* IOI\M) NA FASE INICIAL DO
TRATAMENTO DAS ENTORSESDE TORNOZNLO')
Dissertação aprovada como requisito parcial à obtençãodo grau de Mestre em Engenharia
Biomédica, do Programa de Pós-Graduaçãoem Bioengenharia,do Instituto de Pesquisae
Desenvolvimento da Universidade do Vale do Paraiba,SãoJosédos Campos,SP,pela seguinte
banca examinadora:
Prof. Dr. MARIO OLIVEIRA LIMA (UNIVAP)
Prof. Dra. RENATA AMADEI NICOLA
Prof. Dr. MARIO BERNARDO FILHO
Profl. Dra. SandraMaria Fonsecada Costa
Diretor do IP&D - UniVaP
SãoJosédosCampos,02 de outubrode2009.
DEDICATÓRIA
A Deus, por sempre me mostrar o caminho.
Ao meu pai, Enzo pelo amor, atenção, carinho e companheirismo de uma vida inteira e essa
vitória também tem muito do seu suor. Vencemos mais essa.
À minha mãe Renata pelo amor sempre incondicional.
À minha “boadrasta” Andréa, pela cumplicidade e carinho.
“Viver só é difícil para quem tem medo da luta . . .”
Pedro Bial
AGRADECIMENTOS
A Profa Dra. Renata Amadei Nicolau, pela confiança, pela atenção, pelos ensinamentos e pelo
conhecimento que me guiaram na execução deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Lima, pela paciência, colaboração e amizade.
Ao Senhor Comandante da Academia Militar das Agulhas Negras, pela disponibilidade tanto
do espaço quanto do tempo para que fosse possível a realização desta pesquisa.
A meus queridos amigos de curso do mestrado que foram essenciais em tudo.
Ao meu namorado, Diogo pelo amor e incentivo!
Aos voluntários que se disponibilizaram em contribuir para a realização da pesquisa e a
todos que direta ou indiretamente contribuíram para este trabalho.
RESUMO
AVALIAÇÃO DOS EFEITOS TERAPÊUTICOS DO LED (627 ± 10nm) NA FASE
INICIAL DO TRATAMENTO DAS ENTORSES DE TORNOZELO
Uma grande variedade de terapias no tratamento das entorses tem surgido na medida em que
ocorrem avanços nas áreas de aplicações tecnológicas. A terapia com luz coerente e não
coerente, é uma modalidade de tratamento para uma variedade de lesões musculoesqueléticas.
O principal benefício atestado para a fototerapia é a redução de processos álgicos,
remodelação de tecidos, dentre outros. O objetivo proposto neste trabalho consiste em analisar
as alterações causadas pelo uso do LED (627 ± 10nm) com densidade de 10J/cm2, em 40
indivíduos distribuídos em dois grupos (placebo e LED). Todos os voluntários participantes
deste estudo apresentavam entorse de tornozelo por inversão de grau II tratados com a técnica
PRICE. O estudo foi realizado em seis dias. E os resultados foram verificados pela avaliação
de todos os indivíduos, através da Escala Visual Analógica (EVA) de dor, do Questionário de
Dor de Mcgill e por Volumetria. Foram realizadas medidas no 1°, 3° e 6° dia de tratamento.
Na análise dos resultados observaram-se resultados superiores no grupo tratado com LED vs
grupo controle (p<0,05), no que se refere à redução de dor verificada pela EVA (85,79% vs
55,73%) e questionário de McGill (83,33% vs 52,52%) e redução de edema observada por
volumetria (70% vs 5% acima de 80% de melhora). Com base nos resultados deste trabalho,
conclui-se que o tratamento com LED nas doses testadas, é efetivo na redução dos sintomas
em fase inicial das entorses de tornozelo.
Palavras-chave: Laser, LED, entorse de tornozelo, PRICE, dor, edema
ABSTRACT
Evaluation of LED therapeutic effect (627 ± 10nm) in the Initial Phase of Ankle Ligament
Rupture Treatment
A great variety of treatments has emerged due to advances in the field of technological usage.
Types of light therapy treatments are available for a variety of musculoskeletal lesions. The
major benefits of phototherapy are the reduction of the algetic process and tissue renewal. The
proposition in this study consists in analyzing the effect caused by using LED (627 ± 10 nm)
with density of 10 J/cm2, in 2 groups (placebo and LED group) of 40 participants. All
volunteers in this group presented ankle ligament rupture traumas by level II inversions
treated with PRICE therapy. The study took 6 days. The results were analyzed by evaluations
of all participants using pain visual analogic scale (VAS), McGill’s questionnaire and also by
volumetric analysis. On the first, third and sixth day measures were taken. The analysis
showed superior results with the group that received LED treatment vs the control group
(p<0.05) for pain reduction verified by AVS (85.79% vs 55.73%), and McGill’s questionnaire
(83.33% vs 52.52%). The reductions to ankle swelling observed by volumetric analysis were
70% vs 5% up of 80% of success. Based on the results of this research, the treatment of LED
in the portions tested are effective to reduce symptoms in the initial phase of ankle ligament
ruptures.
Keywords: LED, PRICE, ankle injury, pain, edema
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Mecanismo da lesão de entorse de tornozelo em inversão. ......................................19
Figura 2: Técnica PRICE (sigla em inglês) – P (protect the area - interromper as atividades),
R (rest - repouso), I (ice - aplicação de gelo), C (compression – compressão), E (elevation elevação acima da altura do coração). ......................................................................................27
Figura 3: Escala visual analógica. ............................................................................................29
Figura 4: Espectro eletromagnético..........................................................................................33
Figura 5: Distribuição da energia do Laser e LED por banda espectral...................................39
Figura 6: Absorção da luz nas células sangüíneas....................................................................40
Figura 7: Mensuração Volumétrica: A) volúmetro, B) recipiente, C) proveta, D) Becker (Reis
et al., 2004)...............................................................................................................................45
Figura 8 – Pontos de irradiação – 10 pontos região edemaciada lateral do tornozelo..............46
Figura 09 – Comparação da média de evolução da pontuação da EVA entre grupo LED e
grupo Placebo. ..........................................................................................................................53
Figura 10 - Comparação entre os índices de melhoras do grupo LED vs grupo Placebo no 3º
dia pós-terapia...........................................................................................................................63
Figura 11 - Comparação entre os índices de melhoras do grupo LED vs grupo Placebo no 6º
dia pós-terapia ..........................................................................................................................65
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Características dos pacientes tratados nos dois grupos...........................................50
Tabela 2 – Resultados do índice de dor pela Escala Visual Analógica apresentado pelos
voluntários dos grupos placebo e LED, no 1° (pré-tratamento), 3° e 6° dia. ...........................51
Tabela 3 – Resultado estatístico dos índices de dor entre os grupos Placebo e LED no 1° dia
(pré-tratamento), 3° e 6° dia. ....................................................................................................52
Tabela 4 – Resultado dos descritores selecionados por categoria e porcentual de melhora, no
1° (pré-tratamento), 3° e 6° dia dos grupos Placebo e LED.....................................................55
Tabela 5 – Resultados dos Descritores da dor, segundo o Questionário de dor de McGill do
grupo Placebo. ..........................................................................................................................57
Tabela 6 – Resultados do Índice de dor, segundo o Questionário de dor de McGill do grupo
Placebo. ....................................................................................................................................58
Tabela 7 – Descritores da dor, segundo o Questionário de dor de McGill do grupo LED. .....59
Tabela 8 – Índice de dor, segundo o Questionário de dor de McGill do grupo LED..............60
Tabela 9 – Síntese dos resultados dos descritores e índice de dor dos grupos Placebo e LED,
segundo o Questionário de dor de McGill................................................................................61
Tabela 10 – Índice de melhora de evolução do edema (%) dos grupos placebo e LED, no 3°
dia de tratamento.. ....................................................................................................................63
Tabela 11 – Índice de melhora de evolução do edema (%) dos grupos placebo e LED, no 6°
dia de tratamento.. ....................................................................................................................64
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
A - Área;
AMAN – Academia Militar das Agulhas Negras;
ATP - Adenosina tri fosfato;
Cel– Coronel;
CEP – Comitê de Ética e Pesquisa;
cm – Centímetro;
cm2 - Centímetro quadrado;
DE – Densidade de Energia;
DP - Desvio Padrão;
EP - Erro padrão;
et al. - et alli;
EVA – Escala Visual Analógica;
FDA - Food and Drug Administration;
GaAlAs - Arsenieto de Gálio e Alumínio;
GP - Grupo placebo;
GT - Grupo tratado;
HE – Hospital Escolar;
HeNe - Hélio Neônio;
IP&D - Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento;
IR – Infrared
IV – Infravermelho;
J – Joule;
J/cm2 – Joules por centímetro quadrado;
LASER – Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation;
LBP – Laser de Baixa Potência;
LED – Light Emitting Diode;
LILT - Low Intensity Light Therapy;
Nm - Nanometro;
O2 – Oxigênio;
P - Potência;
P-N - Positivo – Negativo;
PRICE - P (protect the área), R (rest), I (ice), C (compression), E (elevation);
S - Área do feixe;
Seg – Segundos;
SF – 36 - Medical Outcomes Study 36- Item Short-Form Health Survey
SNC – Sistema Nervoso Central;
T - Tempo;
TLBP - Terapia Laser de Baixa Potência;
u.a – Unidades arbitrárias;
UNIVAP – Universidade do Vale do Paraíba;
UV – Ultravioleta.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.....................................................................................................................15
2 REVISÃO DE LITERATURA .............................................................................................18
2.1 Entorses de Tornozelo ....................................................................................................18
2.1.1 Mecanismos de lesão................................................................................................18
2.1.2 Etiologia ...................................................................................................................20
2.1.3 Epidemiologia...........................................................................................................20
2.1.4 Classificação.............................................................................................................21
2.1.5 Quadro Clínico .........................................................................................................23
2.1.6 Exame Físico ............................................................................................................24
2.1.7 Palpação e Testes Especiais......................................................................................25
2.2 PRICE.............................................................................................................................26
2.3 DOR................................................................................................................................28
2.4 ESCALA VISUAL ANALÓGICA................................................................................29
2.5 Questionário de Dor Mcgill............................................................................................30
2.6 VOLUMETRIA..............................................................................................................31
2.7 Terapia Com Luz Coerente e Não Coerente na Região do Visível ................................32
2.7.1 Laserterapia ..............................................................................................................34
2.7.1.1 Efeitos primários da radiação ................................................................................34
2.7.1.2 Efeitos secundários da radiação.............................................................................35
2.7.1.3 Efeitos indiretos da radiação .................................................................................36
2.7.2 Terapia com LED .....................................................................................................38
3 OBJETIVO ............................................................................................................................42
3.1 Objetivo Geral ................................................................................................................42
3.2 Objetivos Específicos .....................................................................................................42
4 MATERIAL E MÉTODOS...................................................................................................43
4.1 Seleção dos voluntários ..................................................................................................43
4.2 Termo de Consentimento Livre e Informado .................................................................43
4.3 Voluntários .....................................................................................................................43
4.4 Avaliação da dor.............................................................................................................44
4.5 Avaliação do edema .......................................................................................................44
4.6 Protocolo de tratamento..................................................................................................45
4.6.1 Terapia LED .............................................................................................................45
4.6.2 Terapia PRICE..........................................................................................................46
5 ANÁLISE ESTATÍSTICA....................................................................................................47
6 RESULTADOS E DISCUSSÃO ..........................................................................................48
7 CONCLUSÃO.......................................................................................................................67
REFERÊNCIAS .......................................................................................................................68
ANEXO A - TERMO DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA..........80
ANEXO B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO..........................81
ANEXO C - QUESTIONÁRIO DE DOR DE MCGILL.........................................................83
15
1 INTRODUÇÃO
A palavra “entorse” (latim: exprimere “pressionar para fora”) é caracterizada por
distensão, ruptura parcial ou completa de um ou mais ligamentos articulares, acompanhados
de inflamação e edema. As entorses por inversão são mais freqüentes e acometem mais
atletas, jovens e adultos ativos ocorrendo na mesma proporção em homens e mulheres
(SMITH et al., 2004; TSANG; HERTEL; DENEGART, 2003). Mais de 85% das lesões
musculoesqueléticas de tornozelo são causadas por entorse e na maioria das vezes não ocorre
ruptura ligamentar. Sua incidência é de 1/10.000 pessoas/dia. Em esportes que envolvem
saltos, as lesões de tornozelo correspondem de 15% a 45% entre todas as lesões, e são
responsáveis por 25% do afastamento de atletas de suas atividades (BENJAMIN et al., 2000;
HALE ; HERTELT, 2005; HERTEL, 2002; SMITH et al., 2004). O processo morfológico da
lesão, que é comum a todos os tipos de tecidos do organismo, pode ser descrito em três fases
caracterizadas por inflamação, proliferação e remodelagem. Esta fases se sobreporem, e
podem variar devido ao grau de agressão e entre um organismo e outro (OS et al., 2005).
O diagnóstico de entorse por inversão de grau II é basicamente, estabelecido pelos seus
critérios de classificação, na avaliação clínica médica através da história do trauma e exame
físico. Os exames complementares são solicitados sempre que houver suspeita de fratura
associada, lesão osteocondral ou lesão ligamentar completa. Edema e dor são os achados
clínicos essenciais deste grau de lesão proporcionando em alguns casos grande incapacidade
ao paciente. Alguns tratamentos têm sido propostos visando à remissão do quadro clínico. Os
métodos de tratamento são variados desde tratamento medicamentoso até terapias de
relaxamento, passando por tratamentos psicológicos e também diversos métodos
fisioterápicos (ALLOZA, 2000; CAILLIET, 1989).
Estudos relacionados à cicatrização de tecido biológico in vivo vêm sendo realizados,
tendo como objetivo elucidar através dos vários tipos de tratamento a reparação do tecido.
Dentre os efeitos da interação da luz com o tecido biológico, a otimização do processo de
reparação tecidual tem sido atestada (NICOLAU et al, 2001; CASALECHI et al., 2009). Este
dado justifica o aprofundamento dos estudos da interação da luz com tecidos em reparação,
visando melhorias na reabilitação dos pacientes.
A terapia com laser de baixa potência (TLBP) apresenta grande campo de aplicação na
16
área de fisioterapia sendo uma opção eficaz no tratamento de disfunções musculoesqueléticas,
como as entorses de tornozelo. Diversos estudos pesquisaram a eficiência do laser, concluindo
ser uma terapia segura e eficaz na maioria dos casos. Efeitos biomoduladores do laser são
relatados há mais de 40 anos. A biomodulação refere-se à aplicação de energia
eletromagnética de baixa intensidade, geradas pelo laser, que influenciam as funções
celulares, tais como, estimulação ou inibição de atividades bioquímicas, fisiológicas e
proliferativas. A magnitude dos efeitos depende do comprimento de onda e das doses
utilizadas (BECKERMAN et al., 1992; DE BIE et al., 1998; ORTIZ et al., 2001).
A ação da luz sobre a regeneração de tecidos foi tema de pesquisadores que obtiveram
resultados satisfatórios, principalmente com luz coerente – Laser (REDDY et al., 1998; GUM
et al, 1997; BUSO, 2006).
Segundo Schaffer et al. (2000), o laser de diodo (670 nm) favorece o aumento do fluxo
sanguíneo da microcirculação no local de sua irradiação. Autores afirmam que o laser de
baixa potência apresenta o efeito de aumentar a circulação em regiões irradiadas (MESTER et
al., 1991; DALL ANGOL et al., 2009).
Efeitos
antiálgicos,
biomodulatórios
de
trofismo
celular,
antiinflamatório,
antiedematoso e normalizador circulatório podem ser esperados da terapia com laser (BUSO,
2006).
Pesquisas na área de saúde, tendo como base à luz tem aumentado nos últimos tempos.
Diversidades nas características da luz dão origem a aparelhos que vêm sendo estudados
promovendo interações relevantes nos tecidos biológicos (KARU, 2006).
Os diodos emissores de luz (LED) surgiram como fontes de luz alternativas em
fototerapia. Os LEDs são dispositivos semi-condutores que emitem luz com comprimento de
onda visível ou invisível, produz luz monocromática, mas não apresenta boa colimação e
coerência. O LED é uma tecnologia moderna com características semelhantes aos lasers de
diodo. (ZANIN, 2005).
As fontes laser e LED são semelhantes do ponto de vista da luz emitida, ou seja, ambos
produzem uma banda espectral relativamente estreita, embora o LED tenha espectro um
pouco mais largo. Foi observado que algumas respostas celulares independem da coerência da
luz, tornando a terapia com LEDs uma ferramenta importante na área da saúde (KARU,
2006).
Os equipamentos emissores de luz não coerente são de menor custo e alta durabilidade,
tornando-se mais acessível à saúde pública. Os efeitos da terapia com LED em níveis
17
molecular têm sido atribuídos ao comprimento de onda na faixa do vermelho (TAKEZAKI et
al., 2006). Contudo, o restrito número de estudos sobre processos inflamatórios agudos se faz
justificados.
18
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Entorses de Tornozelo
As entorses de tornozelo são causadas, entre outras, pela diminuição das reações
proprioceptivas, que resultam no uso inadequado dos movimentos musculares antecipatórios
de equilíbrio em condições dinâmicas, gerando tempo insuficiente para responder ao evento
(KERKHOFFS et al., 2002).
Lesões por inversão, primariamente às entorses de tornozelo, fazem parte do mecanismo
lesional que mais acomete esta articulação. Em uma pessoa com estilo de vida sedentária, esse
tipo de lesão, apesar de dolorosa, não traz um grande prejuízo biomecânico a ponto de
restringir suas atividades. Contudo, em atletas que para adquirirem alta performance
necessitam de perfeita atividade biomecânica, as entorses pode estreitar sua vida útil
(KERKHOFFS et al., 2002).
2.1.1 Mecanismos de lesão
Segundo Garrick e Webb (2001), as entorses são decorrentes do forçar uma articulação
a ir além do seu alcance de movimento ou de forçá-la em um sentido no qual normalmente
existe pouco ou nenhum movimento.
A maioria das lesões de tornozelo ocorre como resultantes de movimentos ou estresses
repetitivos, mas também podem estar associadas com fatores anatômicos como pronação
excessiva ou alinhamento cavo no membro inferior, caracterizando os piores tipos de lesão
(HAMILL; KNUTZEN, 1999).
As causas mais comuns da lesão na estrutura ligamentar lateral ocorrem como resultado
do mecanismo de flexão plantar e inversão (Figura 01), abrangendo cerca de 80 a 90% das
entorses de tornozelo, sendo o ligamento talofibular anterior o mais crítico de sofrer a lesão
(HAMILL; KNUTZEN, 1999). Henning e Henning (2003), afirmam que a incidência de lesão
do ligamento talofibular anterior é de 60 a 70% das entorses em inversão, sendo que a ruptura
deste ligamento ocorre geralmente em sua porção média.
O mecanismo de lesão para entorse em inversão pode ocorrer durante a deambulação,
corrida, especialmente em terrenos irregulares, ou após aterrissagem de um salto ou queda
caindo com o peso do corpo sobre o pé invertido (GARRICK; WEBB, 2001).
19
Figura 1: Mecanismo da lesão de entorse de tornozelo em inversão.
Fonte: http://skatesaude.blogspot.com/2008/12/blog-post_26.html
Em posição neutra de zero grau de dorsiflexão, o ligamento calcaneofibular está sob
máxima tensão, a qual aumenta com a inversão e dorsiflexão. Porém, à medida que o pé entra
em flexão plantar, o ligamento talofibular anterior é estirado, sendo o primeiro ligamento a
sofrer o dano em uma lesão, devido à direção da força. Qualquer estresse adicional à medida
que o pé passa de flexão plantar para dorsiflexão também pode afetar o ligamento
calcaneofibular, em 20% dos casos, sendo que a lesão do calcaneofibular sempre estará
associada à ruptura inicial do talofibular anterior (MULLIGAN, 2000; HENNING;
HENNING, 2003).
Hurwitz, Ernst e Hy (2001) observaram que em virtude da anatomia óssea, a posição de
maior estabilidade do tornozelo é a dorsiflexão, sendo que em flexão plantar essa estabilidade
é reduzida à medida que a porção posterior mais estreita do tálus é trazida para o encaixe
maleolar. Portanto a articulação do tornozelo depende mais da estabilidade ligamentar quando
está em flexão plantar.
A lesão em inversão é produzida com uma inclinação talar, quando o tálus se
movimenta para frente e para fora do encaixe do tornozelo. Qualquer inclinação talar maior
do que cinco graus têm probabilidade de causar lesão ligamentar ao tornozelo lateral.
Acompanhando uma lesão no complexo lateral do tornozelo, pode estar presente uma
subluxação anterior do tálus e inclinação talar, determinando grande instabilidade no
tornozelo e compartimentos do pé (HAMILL; KNUTZEN, 1999).
Se o deslocamento articular é intenso o bastante para lacerar parcialmente ou
completamente ligamentos de sustentação, a face medial do tálus avança sobre o maléolo
medial sobre o qual gira. Desse modo, os ligamentos laterais são submetidos à tensão e, caso
a inversão continue, o maléolo medial pode sofrer uma fratura em geral numa direção vertical.
20
2.1.2 Etiologia
A entorse de tornozelo em inversão é comum nas atividades desportivas em geral.
Também é bastante comum em quedas, trauma direto ou indireto. O local da lesão geralmente
localiza-se entre o centro e as inserções distais do feixe médio e anterior do ligamento
KERKHOFFS et al., 2002).
A entorse crônica dos ligamentos laterais do tornozelo pode ser causada por má
coordenação do reflexo fibular durante a marcha em solos desiguais, uso de sapatos
inadequados, posicionamento incorreto dos pés em excessiva inversão ou eversão, entre
outros (MULLIGAN, 2000; HENNING; HENNING, 2003).
2.1.3 Epidemiologia
Aproximadamente 85% das lesões agudas do tornozelo são entorses, e destas, cerca de
85% envolvem apenas os ligamentos laterais do tornozelo (GARRICK; WEBB, 2001).
Henning e Henning (2003) relatam que as entorses de tornozelo são as lesões
ligamentares mais freqüentes e correspondem à aproximadamente 15% de todas as lesões no
esporte em geral. Estima-se que ocorra aproximadamente uma entorse por inversão a cada dia
para cada 10 mil pessoas. Apesar da sua alta incidência, essas lesões são banalizadas,
subtratadas ou até mesmo submetidas a tratamentos exagerados. Devido a essas controvérsias
quanto ao melhor tratamento, estudos retrospectivos demonstraram a persistência de sintomas
residuais em 20 a 40% dos casos tratados de forma conservadora. Hurwitz, Ernst e Hy (2001),
afirmam que as entorses de tornozelo são mais comuns entre os homens.
Embora os ligamentos colaterais laterais sejam lesionados em 85% dos casos, podem
ocorrer outros problemas em uma lesão por inversão, como laceração ou luxação do tendão
fibular, neuropraxia dos nervos fibulares superficial e profundo, entorse da articulação
subtalar, fratura da base do 5º metatarsiano ou do tálus, fratura por avulsão do calcâneo ou
tálus, lesão da articulação calcaneocubóide e lesão da sindesmose tibiofibular (PFEFFER,
2000).
Conforme Hurwitz, Ernst e Hy (2001), o ligamento talofibular posterior, por ser o mais
resistente do complexo lateral do tornozelo é encontrado rompido em apenas 0 a 9% das
entorses operatórias.
21
2.1.4 Classificação
As fibras que compõe os ligamentos têm uma elasticidade muito reduzida e não se
alongam, mas se rompe em menor ou maior número quando seu coeficiente de elasticidade é
ultrapassado (HENNING; HENNING, 2003).
As entorses agudas são classificadas em diversos graus dependendo da gravidade da
lesão, conforme a descrição de Henning e Henning (2003), de acordo com a quantidade,
direção e duração da forças aplicadas, com sinais e sintomas variando de acordo com o
número de fibras rompidas e presença de instabilidade na articulação.
As entorses do tornozelo podem ser classificadas em três tipos: por inversão que é a
lesão mais comum e quase sempre resulta em lesão dos ligamentos laterais ocorrendo em
situações de inversão, flexão plantar e rotação interna, por eversão que é menos comum
devido à anatomia óssea e ligamentar e podem envolver uma fratura por avulsão da tíbia antes
da ruptura do ligamento deltóide e as entorses sindesmódicas que são lesões isoladas na
articulação tibiofibular distal. Este tipo de entorse nos ligamentos tibiofibulares anterior e
posterior são mais comuns do que se imagina e ocorre com o aumento da rotação externa ou
com a flexão dorsal forçada. Em geral é conjunta com alguma entorse grave dos complexos
ligamentares medial e lateral (PRENTICE; VOIGHT, 2003). Os sintomas variam de acordo
com o grau de gravidade da lesão podendo ser divididos em grau I, II e III (SMITH et al.,
2004). De acordo com o grau da lesão os sintomas podem ser agravados ou não, mas de uma
forma geral ocorre reação inflamatória seguido de uma fase proliferativa e de uma fase de
maturação (MATTACOLA; DWYER, 2002).
Grau I ou leve – lesão leve com a integridade de quase todas as fibras ligamentares
mantida. Encontra-se pequena reação vasomotora, caracterizada, geralmente, pelo
edema. Há presença de dor leve na fase aguda, permitindo a continuidade da atividade.
Com acentuação da dor após intervalo de repouso; pouco ou nenhum edema. Existe
pronto restabelecimento do apoio e da marcha. Segundo Mulligan (2000), neste tipo
de lesão geralmente apenas o ligamento talofibular é lesado.
Grau II ou moderado – há presença de hematoma e edema de maior dimensão, devido a
uma maior lesão vascular. Pelo teste de gaveta anterior, verifica-se pequena
instabilidade quando a articulação é submetida ao exame sob estresse. Existe presença
de quadro álgico e inflamatório maior que no grau I, e, desta maneira, o apoio e a
22
marcha são dificultados, retornando somente após a regressão desses sintomas. Neste
grau ocorre ruptura parcial dos ligamentos. Segundo Kenne (1993), é evidente um
movimento articular excessivo, quando comparado ao movimento contralateral. De
acordo com Mulligan (2000), em lesões de grau II geralmente o ligamento talofibular
anterior e calcâneo fibular são lesados.
Grau III ou grave apresenta-se com dor intensa, há grande área de ruptura de vasos
mostrando edema importante, hematoma de grande extensão e, ainda, tumefação na
articulação do tornozelo. Ocorre instabilidade por estresse de grande abertura, e pode
haver avulsões ósseas. No teste de gaveta anterior, também é possível a verificação de
grande instabilidade. A ruptura das estruturas cápsulo-ligamentares é completa, e isso
se comprova por artrografia devido ao extravasamento de líquido para as regiões onde,
normalmente, ele não deve ser encontrado. Neste grau, o tratamento é geralmente
cirúrgico. Segundo Mulligan (2000), neste tipo de quadro estão lesados os ligamentos
talofibular anterior, calcaneofibular e possivelmente o talofibular posterior.
Garrick e Webb (2001) sugerem que quando há estiramento além dos limites elásticos
do ligamento, fibras individuais se rompem, mas em locais diferentes. Desta forma o
ligamento pode se alongar, pois as fibras lesionadas escorregam uma sobre as outras e, ainda
sim, o ligamento como um todo pode parecer ileso.
A instabilidade funcional é caracterizada pela sensação subjetiva do tornozelo que “cede
ou desloca”, ocorrendo entorses por repetição e dificuldades para deambulação em solo
acidentado, porém sem anormalidade no movimento. As causas da instabilidade funcional
normalmente
são
danificações
às
terminações
nervosas
provocando
deficiência
proprioceptiva, fraqueza músculos fibulares e retropé varo (HENNING; HENNING, 2003).
A instabilidade mecânica é reconhecida pela presença de movimento anormal na
articulação, além do alcance fisiológico; os testes de instabilidade são positivos, confirmando
a frouxidão ligamentar como causa principal (HENNING; HENING, 2003).
De acordo com Kenne (1993), a instabilidade articular decorrente da lesão ligamentar
pode ser ainda graduada em uma escala de 0 a 3, onde o grau de instabilidade é determinado
pela comparação da excursão do movimento da articulação do lado lesado com o
contralateral, designado em grau 0, 1+, 2+ ou 3+. O grau 0 indica que não existe diferença
entre a quantidade permitida de excursão na articulação lesada e a não lesada. Nos graus 1+,
2+ ou 3+, a diferença a frouxidão do ligamento da articulação lesada e não lesada é menor que
23
0,5 cm; entre 0,5 e 1 cm e maior que 1 cm, respectivamente.
2.1.5 Quadro Clínico
As inflamações agudas na articulação possuem as mesmas características das respostas
celulares de inflamação vistas em outras cavidades ou tecidos do corpo. Mudanças químicas,
metabólicas e vasculares ocorrem acompanhadas de alterações na permeabilidade, seguidas
por algum tipo de reparo (KENNE, 1993).
Os sinais e sintomas das lesões ligamentares do tornozelo variam de acordo com a
gravidade da lesão, os tecidos acometidos e a extensão do seu acometimento. Em geral são
evidentes graus variáveis de dor, tumefação, hipersensibilidade localizada e incapacidade
funcional (MULLIGAN, 2000).
Garrick e Webb (2001) descrevem que logo após a lesão, pode haver discreto edema na
face lateral e subsequentemente a dor e o edema podem se tornar mais difusos, em particular
se o tornozelo for deixado em posição pendente ou se houver aplicação de calor sobre o
mesmo.
Segundo Thomson, Skinner e Piercy (1994), no momento da lesão há presença de dor
aguda bem abaixo e anterior ao maléolo lateral. O estiramento passivo e o apoio com carga
aumentam a dor. O edema está presente na margem lateral do tendão calcâneo, sobre o
maléolo lateral e ao longo do dorso do pé e nas lesões graves, pode-se disseminar para o dorso
dos artelhos e para a perna. O aparecimento da equimose pode ocorrer sobre o maléolo lateral
e sobre o dorso do pé. Em relação à funcionalidade, toda descarga de peso é dolorosa nas
lesões mais graves, o que não torna a marcha do paciente com a fase de apoio muito curto no
pé afetado e impossibilita de correr. Em lesões mais leves o movimento de flexão plantar e
inversão geralmente estão limitados e causam tensão. O equilíbrio também é afetado, e se
mostra diminuído no membro inferior afetado, mesmo que não ocorra diminuição da
capacidade muscular.
Algumas vezes, nas lesões de terceiro grau há pouca ou nenhuma queixa álgica
imediatamente após o trauma, onde a dor pode ser desproporcionalmente menor que a
gravidade da lesão. Mas em geral, há dor aguda na área do ligamento lateral do tornozelo,
ocorrendo também tumefação imediata na face lateral do tornozelo e dorso do pé, presença de
instabilidade com movimento excessivo de inversão e adução do tornozelo e pé, e ainda perda
de função, sendo que o paciente é incapaz de andar, carregar peso ou suportar o peso total do
24
corpo sobre o pé (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994; GARRICK; WEBB, 2001).
Segundo Kisner e Colby (1998), ocorre dor quando o tecido lesado é sobrecarregado em
lesões leves ou moderadas, há presença de hipermobilidade ou instabilidade articular
relacionada com rupturas completas, bem como déficit proprioceptivo manifestado como
diminuição na habilidade para perceber o movimento passivo e desenvolvimento de
problemas de equilíbrio, e ainda sintomas articulares relacionados e inibição muscular reflexa.
As entorses de grau I e II (leve e moderado) geralmente não provocam instabilidade
intensa do tornozelo e são tratadas conservadoramente (KISNER; COLBY, 1998;
MULLIGAN, 2000).
Segundo Pfeffer (2000), pacientes que relatam sentir um “estalo” seguido por um edema
imediato e incapacidade de caminhar após uma lesão por inversão, sofreram uma entorse
grave; e conseqüentemente, pode haver dor crônica, instabilidade e a possibilidade de artrose.
A instabilidade crônica, habitualmente, é secundária a uma reabilitação incompleta e ocorre
em até 40% de todas as entorses de tornozelo.
Nas entorses crônicas do tornozelo ocorrem pequenas lesões recidivas que podem ou
não ser reconhecidas pelos pacientes. Pode ser necessário que o fisioterapeuta analise as
atividades ou técnicas esportivas para identificar a causa (THOMSON; SKINNER; PIERCY,
1994; GARRICK; WEBB, 2001).
A dor na área do ligamento lesado é obtusa e vaga nas lesões crônicas. Podendo ser
constante ou intermitente. Freqüentemente apresenta edema semelhante a um espessamento
gelatinoso e não pode ser removido como o líquido de tumefação das lesões agudas. Devido
ao prolongado estiramento e freqüente o ligamento se torna fraco e a articulação instável.
(THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994).
2.1.6 Exame Físico
Freqüentemente o exame revela equimose e edema em torno da articulação do tornozelo
e não apenas na parte lateral. A dor localizada devido à palpação dos ligamentos, talofibular
anterior, talofibular posterior e calcaneofibular podem ajudar na identificação dos ligamentos
lesados. Deve ser realizada a palpação dos maléolos lateral e medial, bem como a base do 5º
metatarsiano, observando se há crepitação e sensibilidade causada por uma fratura
(PFEFFER, 2000).
Garrick e Webb (2001) ressaltam que a etapa mais importante do exame físico é
25
determinar se há alguma instabilidade anormal na articulação. A presença de uma
sensibilidade leve e localizada sobre o ligamento talofibular anterior, é o sinal mais evidente
da distensão do tornozelo.
Avaliar a pele e as condições neurovasculares do pé, são de grande valia se houver
edema ou deformidade acentuados (GARRICK; WEBB, 2001).
De acordo com Hurwitz, Ernst e Hy (2001), examinar uma lesão crônica do tornozelo
ou realizar um exame após a lesão é muito mais confiável e bem mais tolerado pelo paciente
devido a menor proteção muscular. Primeiramente deve-se analisar a frouxidão ligamentar
geral.
É necessário também observar a presença de pé cavo ou joelho varo, que podem
predispor às recidivas de lesões. A palpação de uma lesão crônica pode mostrar sensibilidade
máxima no aspecto antero-lateral do tornozelo, entretanto é difícil distinguir pela palpação
uma ruptura isolada do ligamento talofibular anterior ou combinada a uma ruptura
calcaneofibular.
2.1.7 Palpação e testes especiais
Posteriormente ao exame físico o fisioterapeuta deve sempre realizar a palpação de
partes ósseas, maléolo medial e lateral, tálus, calcâneo, navicular, cubóide e o quinto
metatarso. Além da palpação das estruturas ligamentares, o ligamento calcâneofibular e
talofibular posterior.
Havendo suspeita de lesão ligamentar, manobras devem ser realizadas para avaliação de
estabilidade. Porém, existem controvérsias quanto à validade destes testes, uma vez que a dor
e contratura podem dificultá-los (HENNING; HENNING, 2003).
Perkins et al. (2003) constataram que o frio aplicado nos traumatismos agudos não
severos, como nas entorses, produz efeitos desejáveis por vasoconstrição, causando a redução
do edema e do sangramento. A dor pode ser reduzida diretamente, com um efeito sobre as
terminações nervosas sensitivas, fibras de dor, pelo alívio do espasmo muscular, redução do
edema e sangramento. A dor pode ser reduzida, indiretamente, pelo alívio do espasmo
muscular, pela vasoconstrição que é produzida, reflexamente, pelas fibras simpáticas e
também pelo efeito direto sobre os vasos sanguíneos em função da redução da temperatura.
Segundo Amiel et al (1984), o controle da inflamação que ocorre secundária a uma
lesão é realizado de maneira mais intensa quando usada a crioterapia, e serve como base para
26
a reabilitação breve do paciente contundido, efetivamente pelo controle do edema e redução
da dor.
2.2 PRICE
O objetivo geral do tratamento da fisioterapia na entorse de tornozelo agudo é abolir o
quadro álgico, minimizar o edema e atrofia, aumentar a amplitude de movimento, bem como
promover a manutenção do condicionamento geral, e da continuidade neuromuscular. Após a
cicatrização dos tecidos os principais objetivos são evitar a formação de aderências, reforçar
os músculos relacionados com o ligamento, reeducar a propriocepção, restaurar a mobilidade
total do ligamento e da articulação correspondente, restabelecer a confiança e ativi78dade
funcional do paciente (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994; MULLIGAN, 2000).
O princípio da reabilitação referente à inflamação e à cicatrização posteriores à lesão é o
auxílio aos processos naturais do corpo sem causar outros danos (LEADBETTER;
BUCKWALTER; GORDON, 1990). O caminho da reabilitação escolhido pelo fisioterapeuta
deve ser concentrado em seu conhecimento sobre o processo de cicatrização e seus
modificadores terapêuticos para orientar, direcionar e estimular a função estrutural e a
integridade da região lesada. Os principais objetivos na fase inicial da reabilitação devem
influenciar de modo positivo à inflamação e o processo de reparação, de modo que acelere a
recuperação da função. Reduzindo o edema, a hemorragia e a dor, além de proteger o
ligamento já em recuperação (PRENTICE; VOIGHT, 2003). Por isso o controle inicial
utilizado por muitos profissionais da área de saúde inclui: proteção e repouso interrompendo
as atividades com o membro afetado e aplicação de gelo associada à compressão e elevação
(acima da altura do coração) para interromper o fluxo sanguíneo e reduzir o inchaço.
Pode-se usar uma tornozeleira ou estribo pneumático para a proteção e promoção de
cura nas lesões dos tecidos moles, tendo como beneficio básico aumentar a pressão do líquido
intersticial, que diminui o fluxo capilar e facilita a drenagem linfática (HURWITZ; ERNST;
HY, 2001).
O protocolo PRICE (Figura 02) é utilizado universalmente nos cuidados imediatos das
lesões agudas nos esporte. A aplicação imediata dessa técnica é a medida prioritária para
lesões decorrentes no meio esportivo, visto que os efeitos imediatos da crioterapia são a
vasoconstrição, redução da inflamação, diminuição da perda celular, da dor e do espasmo
muscular, bem como redução das necessidades metabólicas destes, prevenindo assim qualquer
27
lesão hipóxia (HURWITZ; ERNST; HY, 2001). Os autores Zampiere e Almeida (2003),
sugerem que a aplicação de gelo deve ocorrer entre 10 e 20 minutos durante 1 a 5 dias ou até
que o edema diminua e a compressão deve ser local, aplicada minutos após a lesão, durante
um período mínimo de 24 horas.
Figura 2: Técnica PRICE (sigla em inglês) – P (protect the area - interromper as atividades), R (rest repouso), I (ice - aplicação de gelo), C (compression – compressão), E (elevation - elevação acima da altura
do coração).
Fonte: http://www.vitalsampol.com.br/Artigos/Artigo08/artigo08.html
A elevação auxilia na diminuição da pressão hidrostática nos capilares lesados
justificada pela ação da gravidade nos fluidos promovendo o retorno venoso (ZAMPIERE;
ALMEIDA, 2003). Segundo Knight (2000), a pressão hidrostática resulta do peso da água. Na
medida em que mergulhamos no mar, a pressão hidrostática capilar é menor quando o
segmento corporal está em porção fluida do sangue. A pressão hidrostática capilar é maior
quando o segmento corporal está em posição pendente do que quando elevado em função do
maior peso da água. Sendo assim a elevação seria benéfica durante os cuidados imediatos, por
diminuir a pressão hidrostática capilar, o que faz baixar a pressão de filtração capilar. Embora
a elevação também diminua a pressão hidrostática tecidual, seu valor normal é muito menor
do que da pressão hidrostática capilar, de tal modo que a variação absoluta na pressão
hidrostática tecidual devida a elevação será negligenciável.
Além dos efeitos da crioterapia e da elevação temos os efeitos da compressão que atua
aumentando a pressão externa dos vasos capilares. Dado que a pressão externa está no
denominador da fórmula da pressão de filtração capilar, essa técnica pode ajudar no controle
da formação do edema e, também, poderá ajudar a reduzir o inchaço, ao promover a
28
reabsorção do fluído. A pressão externa é mais efetiva quando o edema começa a ocorrer e
será efetiva enquanto houver edema. A compressão não deve exceder a 80% da força tensil da
bandagem, quando esta for elástica. A bandagem compressiva deve ser semi-rígida e não
elástica, pois a elástica acompanha a distensão provocada pelo aumento do edema. A
compressão aumenta a pressão fora dos vasos que auxilia a reabsorção do fluido extra
vascular pela circulação venosa (ZAMPIERE; ALMEIDA, 2003).
Durante a fase aguda o protocolo crioterapia, elevação, compressão e repouso é o mais
indicado e efetivo na diminuição de edema, dor, lesões secundárias evitando o agravamento
da
lesão
(DENEGAR;
MILLER,
2002;
HOCKENBURY;
SAMMARCO,
2001;
RENSTRÖM; LYNCH, 1999).
Há presença de quadro álgico agudo nas entorses de tornozelo por inversão de grau II é
um dos sintomas que se faz no momento da lesão o que acaba gerando uma incapacidade
funcional imediata. Desta maneira inúmeras atividades são dificultadas, como o apoio e a
marcha, e retornam somente após o desaparecimento desse sintoma. A analgesia promove a
regressão do quadro permitindo a progressão do tratamento para uma fase avançada e melhor
qualidade de vida.
2.3 Dor
A dor é uma qualidade sensorial fundamental que alerta os indivíduos para a ocorrência
de lesões teciduais, permitindo que mecanismos de defesa ou fuga sejam adotados. Embora
possa parecer estranho, a dor é um efeito extremamente necessário. É o sinal de alarme de que
algum dano ou lesão está ocorrendo. A comunicação da experiência dolorosa pelos pacientes
é fundamental para a compreensão do quadro álgico, implementação de medidas analgésicas e
avaliação da eficácia terapêutica (TEIXEIRA; PIMENTA, 2001).
A dor é sempre subjetiva variando individualmente em função de vivências culturais,
emocionais e ambientais. Cada indivíduo aprende a aplicação da palavra através de
experiências relacionadas com lesões nos primeiros anos de vida. A experiência dor é
produzida por alterações na normalidade estrutural e funcional capazes de lesão tecidual de
alguma parte do organismo. Assim, a dor é aquela experiência que associamos com lesão
tecidual real ou potencial (SOUSA 2002).
A dor é uma resposta resultante da integração central de impulsos dos nervos
periféricos, ativados por estímulos locais. Há basicamente três tipos de estímulos que podem
29
levar à geração dos potenciais de ação nos axônios desses nervos. As variações mecânicas ou
térmicas, fatores químicos libertados na área da terminação nervosa e fatores libertados pelas
células inflamatórias como a bradicinina, a serotonina, a histamina e as enzimas proteolíticas.
Para Teixeira e Pimenta (2001) a dor é uma experiência multidimensional que envolve
aspectos quantitativos e sensitivos e que gera repercussões biopsicossociais sendo necessária
uma abordagem multidimensional na avaliação dos atributos da dor, os quais incluem
intensidade, duração e localização da dor e características somatossensoriais e emocionais que
a acompanham.
A avaliação dor/sofrimento é sempre necessária, não só para a escolha da forma mais
adequada para o controle álgico em cada caso, como também detectando a necessidade de
suporte psicológico específico.
Os instrumentos para mensurar a dor podem ser unidimensionais como a Escala Visual
Analógica e/ou multidimensionais como o questionário de dor da Mcgill.
2.4 Escala Visual Analógica (EVA)
Escalas unidimensionais avaliam somente uma das dimensões da experiência dolorosa,
e dentre as mais usadas, destaca-se a Escala Visual Analógica (EVA) (Figura 03) composta
por uma linha de 10 cm, sendo que uma extremidade (0) representa ausência de sintoma e a
outra (10) presença de sintoma intenso (PROVENZA et al., 2004).
Figura 3: Escala visual analógica.
Fonte: http://www.eletroterapia.com.br/escaladedoreva
30
Em relação ao sintoma de dor, há confiabilidade na utilização de escalas analógicas de
dor, tanto na avaliação inicial como na avaliação da evolução.
Segundo Rebelatto e Morelli (2004), essa escala fornece informações conclusivas para o
diagnóstico da intensidade da dor. No entanto, a experiência dolorosa não se restringe apenas
a sua intensidade, sendo muito mais ampla.
Há três dimensões da dor a serem consideradas: a sensorial-discriminativa, a
motivacional-afetiva e a cognitiva-avaliativa, todas sustentadas por sistemas fisiologicamente
especializados no Sistema Nervoso Central (SNC).
O controle da evolução do quadro álgico nas entorses moderadas, grau II, é
imprescindível para confirmação da melhor escolha de tratamento, por ser um dos principais
sintomas desse tipo de lesão, evitando futuras complicações. A necessidade de abrangência
desta realidade fez surgirem às escalas multidimensionais para a avaliação da dor.
2.5 Questionário de Dor McGill
O questionário de dor mais largamente utilizado é o Questionário de dor da McGill que
se refere a um instrumento para avaliação da dor, constituído por 78 descritores (palavras que
qualificam a dor), organizadas em quatro categorias (sensorial, afetiva, avaliativa e mista) e
20 subcategorias. Pede-se para o paciente escolher uma palavra de cada subcategoria,
permitindo a opção de não escolher nenhuma. A análise é feita por categorias: através da
soma dos valores associados às palavras escolhidas e a partir das palavras selecionadas por
mais de 30% da população pesquisada (MELZACK, 1975; TEIXEIRA; PIMENTA, 1997).
O questionário de dor de McGill é considerado o melhor instrumento e o mais utilizado
quando se pretende obter informações qualitativas e quantitativas da dor, a partir de
descrições verbais (TEIXEIRA; PIMENTA, 1997). Algumas dessas palavras (descritores) são
sinônimas entre si, outras parecem sinônimas, mas variam em intensidade, enquanto outras
apresentam diferenças mínimas ou nuances que podem ser importantes para as pessoas que
estão tentando comunicar sua dor. O índice máximo possível de dor é 78 (quanto maior o
índice, maior a dor).
A qualidade sensorial da dor refere-se à característica de tempo, espaço, pressão e
temperatura. Avaliações do componente afetivo abrangem termos como tensão, medo e
expressões neurovegetativas que compõem a experiência dolorosa. Já os descritores da classe
avaliativa permitem a avaliação global da experiência dolorosa.
31
É interessante que cada subgrupo é composto por um conjunto de palavras
qualitativamente similares, mas com nuances que as tornam diferentes em termos de
intensidade, e, a partir dos descritores escolhidos pelo paciente, obtêm-se aos seguintes
índices:
- Índice quantitativo da dor, obtido através da somatória dos valores de intensidade dos
descritores escolhidos.
- Índice do número de palavras escolhidas.
Estes índices podem ser obtidos para o questionário como um todo ou para um dos 4
componentes do inventário: sensitivo, afetivo, avaliativo e subgrupos da miscelânea,
contribuindo para o melhor entendimento específico de um desses aspectos álgicos. O
inventário McGill contém ainda uma escala de intensidade e outros itens para determinar o
local, a duração e outras características da dor (CASTRO, 1999).
Em geral, os pacientes têm dificuldade para localizar a dor, muitas vezes apontando
sítios peri-articulares, sem especificar se a origem é muscular, óssea ou articular. O caráter da
dor é bastante variável, podendo ser queimação, pontada, peso, “tipo cansaço” ou como uma
contusão, podendo ser irradiante, atingir os níveis mais altos, como tem sido verificado nas
escalas analógicas e nos questionários de avaliação de dor (PRENTICE; VOIGHT, 2003).
O tratamento para entorse de tornozelo aguda está voltado principalmente para a
redução dos sinais e sintomas e esse controle é um dos grandes objetivos do tratamento. A
fisioterapia tem um importante papel na melhora do controle da dor e no aumento ou
manutenção das habilidades funcionais do paciente em casa ou no trabalho, assim como na
redução de outros sinais que lhe causam sofrimento como edema (MATTACOLA; DWYER,
2002).
2.6 Volumetria
A mensuração do edema é necessária, em lesões de tornozelo que resultam em processo
inflamatório agudo, por ser um dos sinais mais relevantes com fator diagnóstico e evolutivo
(DIJK, 2002). Com a associação de métodos de mensuração do edema pode se avaliar a
gravidade da lesão e efetividade do tratamento.
O volume dos membros inferiores pode ser mensurado através de vários métodos, sendo
eles: impedância bioeletrônica, medida de circunferência, modelo computacional e volumetria
(GABRIEL ; PETIT; CARRIL, 2001; MOHOLKAR et al., 2001).
32
Com o intuito de quantificar a eficácia do tratamento a volumetria é um dos processos
avaliativo padronizados mais utilizado para mensuração do edema de tornozelo. (DEVORE;
HAMILTON,1968; GABRIEL ; PETIT; CARRIL, 2001).
A volumetria é uma técnica de mensuração importante para edema articular em
superfícies irregulares como o pé e tornozelo. É realizada através de um recipiente translúcido
especialmente projetado chamado volúmetro, contendo água em seu interior e com uma calha
para extravasamento desse líquido (MOHOLKAR et al., 2001).
2.7 Terapia com luz coerente e não coerente na região do visível
A terapia com laser de baixa potência (TLBP) tem sido muito explorada. Aplicações
clínicas e experimentais de fotobiomodulação têm se expandido nos últimos 30 anos. Os
laseres de baixa potência são ferramentas terapêuticas bem aceitas no tratamento de feridas,
infecções e isquemia (DESMET et al., 2006).
Como todo processo de reparação é precedido de uma fase inflamatória, e esta é de
fundamental importância para o sucesso da evolução de uma lesão, há uma constante busca
para obter o conhecimento da influência da fototerapia nesta fase do processo de cicatrização.
Desde a implementação da terapia com laser operando em baixa potência em 1960, o
tratamento de lesões musculoesqueléticas têm recebido contribuições neste sentido.
O emprego da luz tem sido motivo de interesse científico em diversas modalidades de
diagnóstico e tratamento de doenças. Cada tipo de luz possui características físicas específicas
que lhe conferem propriedades de interação com tecidos biológicos em várias áreas do
conhecimento, dando ênfase na área biológica.
Rubinov (2006) explicita que a interação da luz com os tecidos biológicos é dependente
absorção dos fótons por determinados fotorreceptores teciduais.
A coerência é uma das propriedades da luz laser, porém ao penetrar no tecido biológico,
esta propriedade se perde nos primeiros extratos da pele. Isto ocorre devido à grande
variedade de estruturas celulares que compõem a pele (RIGAU, 1996).
Na maioria dos tecidos são empregados comprimentos de onda na região do espectro
eletromagnético entre 600 e 700nm, obtendo-se uma penetração de 50-200%. mais que luz na
região de 400 a 500nm (VOGL et al., 2004). Para uso clínico o comprimento de onda mais
empregado situa-se entre 600 e 900 nm (Figura 04), uma vez que cromóforos teciduais,
33
principalmente hemoglobina, absorvem fortemente a luz abaixo de 600 nm e comprimentos
de onda maiores são energicamente efetivos na produção de O2 (NOWIS et al., 2005).
Figura 4: Espectro eletromagnético.
Fonte: http://fai.unne.edu.ar/biologia/images/espectro.gif.
A TLBP tem sido reportada como responsável por aumento da atividade celular, tanto
em estudos in vitro quanto em estudos in vivo. O laser é uma fonte de energia lumínica
monocromática, coerente e com intensidade suficiente para gerar modificações celulares em
nível ultra-estrutural, tais como aumento da síntese protéica, aumento do gradiente protônico
e elevação da concentração de níveis de ATP mitocondrial. Têm sido observados efeitos
semelhantes aos obtidos pela TLPB quando empregada terapia com LEDs (Light Emitting
Diode ou diodos emissores de luz) em nível celular. Os LEDs são equipamentos cuja a luz
emitida não possui a propriedade de coerência. Esta falta de coerência também é notada no
interior de tecidos irradiados.
Os LEDs podem ser usados na Odontologia em tecidos inflamados e ulcerações, na
Dermatologia na redução de edemas, úlceras e dermatites, e muitas outras especialidades,
dentre elas a Fisioterapia nas dores agudas e crônicas (KARU, 2003).
Diversidades nas características da luz dão origem a aparelhos que vêm sendo estudados
promovendo interações relevantes nos tecidos biológicos. A utilização da radiação LED
permite uma redução significativa no custo do tratamento realizado atualmente com laser
(KARU, 2003).
Os resultados encontrados em diferentes estudos justificam a eleição da terapia com luz
coerente e não coerente, no auxílio da reparação de tecidos isquêmicos ou lesados por trauma
34
mecânico, exercendo grande apoio juntamente com as demais técnicas dispostas para esse tipo
de tratamento.
2.7.1 Laserterapia
A TLBP, com potência menor ou igual a 0,5 W (BRAVERMAN et al. 1989), adquiriu
aplicabilidade clínica após os estudos experimentais da utilização desse tipo de laser na
biomodulação tecidual, realizados pelo grupo de pesquisa do professor Endre Mester em
Budapeste, na década de 70 (MESTER et al., 1991).
A TLBP tem sido amplamente utilizada como tratamento coadjuvante, alternativo e não
invasivo promovendo a aceleração dos processos cicatriciais, redução de dor, edema e
modulando a inflamação. Muitos profissionais da saúde como médicos, dentistas e
fisioterapeutas recomendam cada vez mais a fototerapia e ampliam continuamente a sua
aplicabilidade devido aos resultados clínicos favoráveis.
O princípio basal da laserterapia é a capacidade de alterar o comportamento celular, na
ausência de aquecimento (SCHINDL et al., 2003; STADLER et al., 2000). Em curto prazo, as
respostas teciduais podem ser visualizadas minutos após a aplicação do laser e, em longo
prazo, onde os efeitos são observados em um período de horas ou dias após a irradiação
(BRASILEIRO et al., 2004). Situados na região do vermelho e do infravermelho próximo do
espectro eletromagnético emitem radiações com potência inferior a 0,5 W e não possuem
potencial destrutivo (BRUGNERA JR; PINHEIRO, 1998; GENOVESE, 2000).
As modificações que ocorrem na zona irradiada são chamadas de efeitos primários e
compreendem efeitos bioquímicos, bioelétricos e bioenergéticos e desencadeiam outros
efeitos indiretos sobre os órgãos, até mesmo efeitos terapêuticos gerais.
2.7.1.1 Efeitos primários da radiação
Bioquímico
Aumento na produção de adenosina trifosfato (ATP) no interior das células e, por
conseguinte aceleração da mitose, devido estímulo sobre as mitocôndrias celulares. Com isso,
ocorrerá um aumento do consumo de oxigênio e ativação da respiração celular, abolindo as
35
atividades anaeróbicas ocorridas em um processo inflamatório (KARU; PYATIBRAT;
KALENDO, 1999; PASSARELA et al., 1984; WILDEN; KARTHEIN, 1998).
O aumento de ATP favorece o aporte energético para funções importantes como o
transporte da membrana, síntese de proteínas e contração muscular (PASSARELA et al.,
1984).
Em decorrência da energia absorvida, pode haver liberação de substâncias, como
histamina, serotonina, bradicinina e prostaglandinas, relacionadas com a dor, bem como pode
alterar inibindo ou estimulando as atividades celulares e enzimáticas (BASFORD, 1995;
CAMPANA; MOYA, 1999).
A ação fibrinolítica é mais um efeito da laserterapia, que auxilia na redução do edema já
instalado (RICCI, 2003).
Bioelétrico
Manutenção do potencial de membrana celular, o que evita que os estímulos dolorosos
se propaguem a centros nervosos, isso devido à eficiência da bomba de sódio e potássio
ocasionada pela maior disponibilidade de ATP resultante do efeito bioquímico (RICCI, 2003).
Bioenergético
Cada célula emite radiações próprias. A radiação laser propicia uma energia ao
organismo, que atua em todos os níveis tissulares, normalizando e equilibrando as
desigualdades de um processo patológico (BRUGNERA JR; PINHEIRO, 1998).
2.7.1.2 Efeitos secundários da radiação
São provenientes de uma modificação derivada da zona de irradiação e podem ser
localizados ou sistêmicos (SHOGI, 2003). A radiação a laser provoca um estímulo à microcirculação, possivelmente por sua ação indireta no esfíncter pré-capilar, através de mediadores
químicos, ocasionando sua abertura constante. A vasodilatação capilar e arteriolar aumentam
o transporte e a oferta de oxigênio e nutrientes, elimina catabólitos, melhora o trofismo local e
a capacidade antiinflamatória (SCHINDL et al., 2000). Com o incremento da produção de
ATP, a velocidade mitótica é aumentada, o que propicia em escala tecidual um aumento na
36
velocidade de cicatrização e melhor trofismo celular nos tecidos (SHOGI, 2003).
2.7.1.3 Efeitos indiretos da radiação
Analgésico
Devido à sua ação em diversos níveis (CHAVANTES; JATENE, 1990). Acontece a
redução da inflamação através da reabsorção de exsudatos e da eliminação de substâncias
algiogênicas
(KOBAYASHI;
KUBOTA,
1999;
SIMUNOVIC;
TROBONJACA;
TROBONJACA, 1998). O laser de baixa potência interfere na mensagem elétrica durante a
transmissão do estímulo, mantendo o gradiente iônico em ambos os lados da membrana
celular e evitando ou reduzindo a despolarização da mesma. Ao mesmo tempo, atua sobre as
fibras nervosas de grosso calibre que, quando estimuladas pelo laser, provocam bloqueio das
fibras finas (CHAVANTES; JATENE, 1990). Além da diminuição da síntese de
prostaglandinas, há uma redução de bradicinina e de histamina (diminui processo
inflamatório); ativa a liberação de peptídeos endógenos (endorfinas), que são inibidores da
sensação dolorosa (WALKER, 1983). Pelo aumento da microcirculação, ocorre a eliminação
de substâncias algiogênicas que sensibilizam os receptores dolorosos (OLIVEIRA et al.,
1999). O efeito analgésico proporcionado por esse recurso também é indicado pelo equilíbrio
energético local (SCHINDL et al., 2000).
Pró-inflamatório
Acredita-se que a ação do LBP sobre o tecido inflamado esteja relacionado à
possibilidade de inibição dos níveis de mediadores químicos, como prostaglandinas
plasmáticas e fibrinogênio (CAMPANA; MOYA, 1999). O estímulo à microcirculação
garante um eficiente aporte de elementos nutricionais e defensivos para a região lesada,
favorecendo assim a resolução do processo inflamatório (OLIVEIRA et al., 1999). A
regeneração de vasos linfáticos, ocasionada pela radiação, melhora a drenagem de edemas, e o
estímulo de macrófagos, diminui o risco de infecção secundária (LICHTENSTEIN; MORAG,
1999). Com estímulo da micro-circulação há melhores condições de drenagem (SHOGI,
2003). A ação fibrinolítica propicia resolução efetiva do isolamento proporcionado pela
coagulação do plasma (BRUGNERA JR; PINHEIRO, 1998).
37
Reparador
Devido à produção de ATP, há contribuição no aumento da velocidade de divisão
celular (PASSARELA et al., 1984).
Também se pode considerar o aumento da micro-
circulação que melhora o aporte nutricional. Somando-se ao aumento da velocidade mitótica,
a multiplicação celular torna-se bastante facilitada (SHOGI, 2003). Para Schimitt et al. (1993)
a regeneração tecidual ocorre por proliferação de fibroblastos ou migração do tecido
adjacente, sendo confirmada a partir do momento em que há um adequado suprimento
sanguíneo para iniciar a síntese do colágeno. Em condições normais o processo reparador do
tecido é lento devido à vascularização local ser deficiente. A TLBP pode ser uma opção no
tratamento de disfunções musculoesqueléticas, como por exemplo, às entorses de tornozelo.
Diversos estudos pesquisaram a eficiência do laser, concluindo ser uma terapia segura e, na
maioria dos casos, eficaz (GÜR et al., 2002; GÜR, 2006; LONGO; SIMUNOVIC;
POSTIGLIONE, 1997; MARQUES, et al., 2002; SCHOCHAT; RASPE, 2003; SPROTT,
2003; THORSEN et al., 1991). Assim sendo, as principais respostas encontradas após a
irradiação laser são: a diminuição do processo inflamatório, através da inibição de fatores
quimiotáticos, da modulação dos níveis de várias prostaglandinas, da analgesia devido ao
aumento do nível de endorfinas (opióides, GABA e bradicinina), aumento do limiar da dor,
aumento da microcirculação local no sistema linfático, aumento da fagocitose e proliferação
de fibroblastos, originando uma elevação em até quatro vezes a sínteses de colágeno e a
epitelização (SAY et al., 2003, BRASILEIRO et al., 2004). Efeitos fotomoduladores são
apontados como características da TLBP segundo Nascimento (2001), Capon et al. (2001),
Nicolau (2001) e Yu et al. (2003). Estudos apontam a ação em tecidos biológicos, porém
existem discordâncias de pesquisadores quanto à eficiência da laserterapia na biomodulação
tecidual. Enquanto algumas pesquisas demonstram efeitos da terapia como inibidor da
sintomatologia dolorosa ou aceleração de reparo dos processos cicatriciais, muitos autores
apontam a necessidade do uso cauteloso da luz laser como biomodulador na aplicação clínica
(WALKER, 2000; BABOVIC et al., 2001; STADLER et al., 2001). Diversos efeitos da TLBP
foram relatados por diferentes pesquisadores tanto em estudos in vitro quanto em in vivo,
como: o aumento porcentual de neutrófilos e plasmócitos no baço (KARU, 1993); aceleração
dos processos cicatriciais (ALBERGEL et al., 1984; SILVA et al., 1998); a elevação da
angiogênese acompanhada de proliferação de fibroblastos em modelos de feridas isquêmicas
(AMIR et al., 2000); acelera a drenagem linfática diminuindo o edema (FERREIRA et al.,
38
2005); no aumento da força de tensão e tenacidade dos tecidos devido à maturação e maior
organização das fibras de colágeno (BRAVERMAN et al., 1989; SIMUNOVIC, 2000;
REDDY et al., 2001; REDDY, 2003); atua na analgesia (FERREIRA et al., 2005); efeitos
antiálgicos, bioestimulantes de trofismo celular, antiinflamatório, antiedematoso e
normalizador circulatório (BUSO, 2006).
Os efeitos benéficos da fototerapia com laser em baixa potência são reconhecidos pela
comunidade científica. A administrar da fototerapia é norteada por adequada dosimetria que
envolve: o comprimento de onda ideal para o tecido que será irradiado, a energia (J), a
fluência (J/cm2), a forma de irradiação (pontual ou varredura), a potência (mW) e
principalmente a quantidade e freqüência de sessões de fototerapia que serão necessárias.
2.7.2 Terapia com LED
O LED, acrônimo de Light Emitting Diode (Diodo Emissor de Luz), tem sido
introduzido recentemente na área da saúde para terapia devido a seu baixo custo, praticidade e
baixo consumo de energia (ANDRADE et al., 2001). O LED emite apenas uma pequena
banda espectral (KURACHI et al., 2001; STAHL et al., 2000). Outras características se fazem
interessantes, como a maior seletividade da luz, maior tempo de vida útil e menor consumo de
energia (KURACHI et al., 2001; ANDRADE et al., 2001; MEDEIROS, 2001).
A luz emitida pelo LED é ausente de coerência e colimação (BAGNATO, 2002). A
coerência da luz deve ser distinguida por dois aspectos: seu efeito físico e a interação desta
luz com as moléculas ou tecidos. Sob condições fisiológicas a absorção da luz de baixa
intensidade pelo sistema biológico é de natureza não coerente, devido à taxa de excitação da
decomposição da coerência em níveis de elevada magnitude em relação à taxa de foto
excitação. O tempo de decomposição da coerência de fotoexcitação determina a interação
com moléculas adjacentes, sobre condições menores do que 10-12 segundos. O tempo médio
de excitação depende da intensidade da luz, sendo que, em 1 mW/cm2, o tempo é em torno de
1 segundo. Isso determina que a coerência é retida ao longo dos primeiros extratos da pele,
antes que produza a absorção da luz pelas moléculas fotorreceptoras especializadas (melanina,
porfirina, citocromo c oxidase e hemoglobina) (KARU, 2003).
O espectro de ação eletromagnético da luz emitida pelo LED é mais amplo em relação
ao do laser, que é caracterizado por uma maior concentração da fluência em uma pequena
faixa espectral (± 5 nm). A densidade de energia de um feixe emitido por um LED está
39
distribuída em uma banda eletromagnética maior (± 30 nm), podendo interagir com um maior
grupo de fotorreceptores. Apesar dessa propriedade física diferenciar estas fontes de luz,
existe similar concentração de energia na área de ação de ambas, porém com distribuição
diferenciada (Figura 05). Sendo assim, a densidade de energia total difere nas luzes não
coerentes e coerentes, visto que existe uma menor energia por faixa espectral para o LED em
relação ao laser. Mesmo diante dessas diferenças na distribuição da energia, pode-se analisar
que há uma ampla janela biológica de absorção da luz nos tecidos biológicos diante da
aplicação dessas luzes terapêuticas, permitindo a ação biomoduladora nos respectivos
receptores de luz. Na figura 06, verifica-se que as células sangüíneas possuem uma ampla
absorção da luz, determinando picos em algumas faixas de comprimentos de onda, garantindo
uma satisfatória extensão da fotomodulação na janela biológica.
Figura 5: Distribuição da energia do Laser e LED por banda espectral.
Fonte: DaCosta et al. (2003).
40
Figura 6: Absorção da luz nas células sangüíneas.
Fonte: DaCosta et al. (2003).
Desde o ingresso da fotobiomodulação na área de saúde, a efetividade de uma variedade
de fonte luz tem sido avaliada. Alguns pesquisadores demonstram a aplicabilidade do LED
terapêutico em estudos experimentais e clínicos demonstrando a eficiência fotobiomoduladora
celular semelhante à laserterapia de baixa potência (VINCK et al., 2003, CASALECHI et al.,
2009; CALIFANO et al., 2009; DALL AGNOL et al., 2009). Em conseqüência das
evidências demonstradas pela NASA na aplicação do LED, a Food and Drug Administration
(FDA) aprovou testes clínicos da aplicação de LEDs na cicatrização de feridas em humanos,
devido ao insignificante risco de lesões na pele (WHELAN et al., 2001).
Whelan et al. (2003), utilizando um procedimento cirúrgico no subcutâneo em dorso de
ratos diabéticos geneticamente induzidos, administraram duas esponjas (3x3x5mm) e
determinaram o 2°, 4°, 7° e 14° dias como data de sacrifício para coleta das amostras e análise
de DNA. Os efeitos da expressão gênica após o tratamento a LED (670 nm) com 4 J/cm2
demonstraram forte ação na cicatrização de feridas e possivelmente na modulação da dor.
Fatores de crescimento fibroblástico 7 e 12 mostraram-se regulados pelo LED no segundo dia
de tratamento.
Vinck et al. (2003) estudaram a influência do LED policromático em culturas de
fibroblastos, verificando um aumento dessas células após a terapia.
Corazza et al. (2005) em um estudo piloto comparativo entre laser diodo de baixa
intensidade, com comprimento de onda de 660 nm (40 mW) e 780 nm (50 mW) e LED com
41
630 nm (90 mW) e 880 nm (50 mW) e todos ajustados a uma fluência de 5 J/cm2, utilizaram
40 ratos machos da raça Wistar, em que foi induzida mecanicamente uma ferida no terço
médio do quadríceps do animal com um punch de 15 mm de diâmetro. Após seis horas de
indução, o animal era tratado e o sacrifício ocorria no 3°, 7°, 14° e 21° dia. Os resultados
indicaram uma fotomodulação da fase inflamatória em relação ao controle. Ocorria também
aumento do numero de fibroblastos do 3° ao 7° dia e conseqüentemente uma maior deposição
de colágeno, uma vez que o comprimento de onda infravermelho era mais efetivo para
fibroplasia. Foi evidenciada elevação da taxa de crescimento angiogênico com a utilização do
espectro eletromagnético vermelho com tecnologias LED e laser diodo desde o 3° dia. Os
comprimentos de onda atuavam de modo seletivo em cada estrutura nas fases de reparação
tecidual, proporcionando uma regulação celular propícia para a adequada organização do
tecido fibroso.
42
3 OBJETIVO
3.1 Objetivo Geral
Análise do efeito terapêutico do LED, in vivo, na fase inicial da reabilitação das entorses
de tornozelo.
3.2 Objetivos Específicos
Avaliar clinicamente as entorses de tornozelo por inversão de grau II tratadas com a
terapêutica PRICE versus terapia com LED quanto à:
- Redução de dor;
- Redução de edema.
43
4 MATERIAL E MÉTODOS
O presente estudo foi desenvolvido na Seção de Fisioterapia do Hospital Escolar da
Academia Militar das Agulhas Negras, em Resende – RJ e caracteriza-se como sendo um
ensaio clínico aleatório. Sendo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
do Vale do Paraíba (CEP-UNIVAP), conforme Resolução n.° 196/96 e protocolo n.°
H134/2006/CEP (ANEXO A).
4.1 Seleção dos voluntários
Foram recrutados por convite verbal, avaliados e tratados, 40 pacientes, do sexo
masculino, ativos, idades entre 18 e 23 anos. Estes foram encaminhados por ortopedista com
diagnóstico clínico de entorse por inversão de grau II, no dia em que sofreram a lesão,
segundo os critérios de avaliação ortopédica sem prescrição medicamentosa. Foram excluídos
da seleção da amostra, segundo exames complementares de radiografia, os voluntários que
apresentaram distúrbios traumato-ortopédicos prévios como fraturas, tendinopatias,
procedimento cirúrgico prévio e outras doenças sistêmicas.
4.2 Termo de Consentimento Livre e Informado
Para a realização de todos os procedimentos foi solicitada a assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Informado (ANEXO B) de todos os voluntários participantes da
pesquisa, sendo permitido o afastamento a qualquer tempo sem qualquer prejuízo.
4.3 Voluntários
Todos os 40 voluntários foram avaliados por um único investigador, seguindo um
protocolo clínico previamente estabelecido. Os voluntários foram divididos aleatoriamente,
conforme sua chegada ao estudo, em 2 grupos, com 20 voluntários cada: Grupo LED (tratado
com PRICE e LED) e Grupo Placebo (tratado com PRICE e LED desligado).
Os voluntários foram submetidos a uma avaliação fisioterapêutica para coleta dos dados
através dos sinais clínicos dor e edema.
44
4.4 Avaliação da dor
Foi realizada a medida analógica de dor, para avaliação da intensidade da dor, através
da Escala Visual Analógica (EVA) preenchida pelo próprio paciente. Foi aplicado
questionário específico para avaliação quantitativa e qualitativa da dor, através do McGill
Pain Questionnaire, questionário validado por Texeira e Pimenta (1997), respondido pelo
próprio paciente (ANEXO C).
A análise da dor foi realizada no 1º dia (dia da avaliação inicial), no 3º dia e no 6º dia
(avaliação final do tratamento). A variação do nível de dor foi obtida com a relação entre o 1º
e 6º dia de avaliação.
4.5 Avaliação do edema
Para mensuração volumétrica utilizou-se volúmetro manufaturado em vidro, segundo
o padrão da marca Baseling Volumetric Edema Set, Idyllwild, CA, com dimensões de 33,5
cm de comprimento, 13 cm de largura e 24 cm de altura (Figura 07). Os voluntários foram
posicionados em uma cadeira mantendo flexão de joelho do tornozelo a ser avaliado no
momento, em aproximadamente 90°. Antes da imersão, uma camada de água foi aplicada
manualmente ao membro inferior a ser avaliado no momento, para minimizar a quantidade de
ar contida sob os pêlos. A seguir os voluntários foram instruídos a abaixar suavemente o
membro inferior a ser avaliado no volúmetro, contendo cinco litros de água à temperatura
ambiente, até que o pé descansasse confortavelmente no fundo. O volume de água deslocado
de cada membro inferior mensurado foi descarregado por uma calha em um Becker e
transferida para uma proveta de 1.000 mL (graduação de 10 mL). Foi realizada a mensuração
três vezes em ambos os membros em cada voluntário, registrando os valores em formulário no
1º dia (dia da avaliação), no 3º dia e no 6º dia (final do tratamento) (REIS et al., 2004).
Considerando-se o volume presente no 1º dia (100%) foi obtido o percentual de redução de
edema no 3º e no 6º dia pós-terapia.
45
C
D
B
A
Figura 7: Mensuração Volumétrica: A) volúmetro, B) recipiente, C) proveta, D)
Fonte: Becker (REIS et al., 2004)
4.6 Protocolo de tratamento
4.6.1 Terapia LED
O grupo LED foi tratado por um aparelho de diodo emissor de luz - LED com as
especificações segundo protocolo de irradiação: Potência 60mW, comprimento de onda
627nm ± 10nm e 1,3cm2 de saída do feixe. A Densidade de Energia (DE) aplicada foi de
10J/cm2, com tempo de 2 minutos e 47 segundos por disparo do feixe, sendo este único para
cada dez pontos, na região edemaciada lateral do tornozelo (Figura 8). Os voluntários foram
submetidos à higienização prévia dos pontos de aplicação com algodão embebido em álcool
concentrado a 70%, posicionados em maca alta em posição de decúbito dorsal e faziam uso de
óculos protetor. O LED foi aplicado de forma pontual por contato a superfície da pele
(transcutaneamente) fazendo um ângulo de 90°, os dez pontos escolhidos foram irradiados em
uma área de 1cm2, por um único investigador. Tanto os voluntários do grupo LED como os do
grupo placebo, foram tratados com o mesmo procedimento, sendo que o aparelho LED do
grupo placebo permanecia desligado. Foi realizada uma sessão a cada 24 horas durante seis
dias consecutivos.
46
Figura 8 – Pontos de irradiação – 10 pontos, região edemaciada lateral do tornozelo.
4.6.2 Terapia PRICE
Segundo a terapêutica PRICE, inicialmente foi imposto a todos os voluntários que
interrompessem as atividades com o membro afetado (P - protect the area) e que o
mantivessem em repouso (R – rest) durante os seis dias do tratamento.
Foram realizadas aplicações de bolsa de gelo (I – ice) associada à bandagem
compressiva semi-rígida (C- compression), com o paciente deitado em decúbito dorsal e
membro afetado em elevação (E - elevation) sob uma cunha de espuma grande com 50 cm de
comprimento, 50 cm de largura e 30 cm de altura. Foi realizada uma sessão a cada 24 horas
durante seis dias consecutivos.
47
5 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Todas as variáveis aferidas no estudo foram analisadas com o auxílio do programa
GraphPad InStat®. Para os resultados das análises, o delineamento foi inteiramente ao acaso
e para cada variável foram determinados a média e o desvio padrão. Foi realizada a análise da
diferença entre os grupos (Placebo e LED), dos diferentes tempos experimentais (1º, 3º e 6º
dia) empregando-se o teste ANOVA e pós-teste de Bonferroni. O nível de significância
estabelecido foi de 5 % (p<0,05).
48
6 RESULTADOS E DISCUSSÃO
A necessidade do paciente em obter o alívio da dor, isolado de sua doença, é uma das
principais causas que motiva a procura ao atendimento por um fisioterapeuta. A compreensão
da dor e de seus mecanismos é de vital importância para qualquer profissional da área de
saúde. A busca por tratamentos eficazes é o que justifica estudos nesta área. A TLBP tem
sido usada para controlar a dor em diferentes lesões musculoesqueléticas (TASCIOGLU et
al., 2004). Entretanto, poucos estudos clínicos controlados de aplicação da terapia com LED
têm sido relatados.
A entorse de tornozelo por inversão de grau moderado é uma doença que é tratada de
diversas maneiras desde tratamento medicamentoso, onde na grande maioria das vezes os
pacientes se sentem incomodados pelos efeitos colaterais que estes medicamentos ocasionam,
até tratamentos conservadores e de condicionamento físico (ALLOZA, 2000; CALLIET,
1989).
A avaliação dor/sofrimento é sempre necessária, não só para a escolha da forma mais
adequada para o controle álgico em cada caso, como também detectando a necessidade de
suporte psicológico específico. A escolha de um instrumento para mensurar a dor deve, antes
de tudo, ser de fácil aplicabilidade, adequar-se ao nível de compreensão do paciente e oferecer
ao paciente uma linguagem apropriada. Com uma mensuração apropriada da dor torna-se
possível determinar se os riscos de um dado tratamento superam os danos causados pelo
problema clínico e, também, permite-se escolher qual é o melhor e o mais seguro entre
diferentes tipos. Uma medida eficaz da dor possibilita examinar a sua natureza, as suas
origens e os seus correlatos clínicos em função das características emocionais, motivacionais,
cognitivas e de personalidade do paciente (SOUSA, 2002).
A terapia com LED tem sido introduzida como alternativa para terapias que utilizam
laser de baixa potência. As terapias que utilizaram o LED vermelho, emitindo no visível,
obtiveram excelentes resultados, como cicatrização acelerada e sem dor de feridas cutâneas
(TRELLES; ALLONES; MAYO, 2006).
Entre os processos onde o laser emitindo em baixa potência pode ser utilizado descrevese: inflamação, reparação tecidual (cutâneas e mucosas) e disfunções neuromusculares
(RIBEIRO, 2003; GAIDA et al., 2004; GUR et al., 2002). São responsáveis por efeitos
analgésicos, antiinflamatórios e biomodulador do processo de reparação tecidual que ocorrem
devido às reações fotoquímicas.
49
A terapia com LED pode apresentar efeitos semelhantes à laserterapia devido à
absorção dos fótons por cromóforos teciduais. O efeito primário da radiação coerente no
visível é o estímulo à produção de substâncias relacionadas aos processos de dor e
inflamação, estimulando a produção de adenosina trifosfato (ATP) intracelular, favorecendo a
divisão celular e transporte iônico. Modula a vasodilatação, gerando aumento da
permeabilidade vascular. O efeito do laser sobre a microcirculação ocorre por estímulo da
degranulação dos mastócitos, o que produz aumento da permeabilidade celular (SILVEIRA,
1991). O aumento na produção de β-endorfinas tem importante papel na modulação da dor ao
nível do sistema nervoso central (GENOVESE, 2000).
Autores relatam que o laser de baixa potência age sobre a cicloxigenase, reduzindo a
concentração de prostaglandinas, a qual associada à bradicinina tem ação nos mecanismos da
dor. A laserterapia, além do efeito antiinflamatório, estimula o metabolismo celular
influenciando na intensidade da dor. Karu, em 2003, mostrou que a radiação no visível ou
infravermelho próximo é absorvida por moléculas da mitocôndria resultando em aumento do
metabolismo que se traduz em outras estruturas celulares, incluindo membranas, e por fim
estímulo ao crescimento.
Hode e Tuner (2004), através de uma revisão bibliográfica, mostrou que as respostas
biológicas dependem da coerência da luz, justificando uma maior eficiência em relação à luz
não coerente. Pelas diversas razões para tais discrepâncias, menciona-se a ampla variedade de
modelos experimentais disponíveis, método de avaliar os resultados, diferenças do
comprimento de onda, fluência e irradiância, além das condições de tratamento. Assim sendo,
procurou-se neste estudo, trabalhar em condições já existentes em aplicações clínicas da luz
coerente, tais que mantiveram, dentro do possível, a similaridade das variáveis existente dos
parâmetros de cada fonte de luz.
O sintoma dor é reportado na maioria dos casos durante o processo de inflamação. A
diminuição do quadro álgico via tratamento LED pode auxiliar a aceleração de reparo
(DESMET, 2006).
Pesquisas têm utilizado o LED visando obter diminuição do tempo de cicatrização,
assim como, melhorar as condições do tecido que passou pelo processo de reparação. Estudos
têm sido feitos com finalidade de tentar descobrir quais mecanismos de interação luz-tecido
estão envolvidos neste processo. Assim, o objetivo do presente estudo foi verificar a ação da
terapia LED sobre o processo os sintomas clínicos, como dor e edema, em pacientes com
entorse de tornozelo por inversão de grau moderado. Nossos resultados demonstraram
50
significativa melhora funcional e redução da dor inflamatória após aplicação da terapia com
LED, nos pacientes do grupo LED.
A entorse é considerada a lesão de maior ocorrência na articulação do tornozelo. A
prevalência deste tipo de entorse se faz significativa por tipo em inversão, grau moderado e
incidência entre todas as lesões esportivas (BENJAMIN et al., 2000; HALE; HERTELT,
2005; HERTEL, 2002; SMITH et al., 2004).
Para a realização deste estudo os pacientes foram encaminhados ao setor de Fisioterapia
do Hospital Escolar – AMAN, com diagnóstico de entorse de tornozelo por inversão de grau
II. A tabela 1 apresenta as características da população estudada.
Tabela 1 – Características dos pacientes tratados nos dois grupos.
GRUPOS
Placebo (n=20)
LED (n=20)
Idade (em anos)
19,1 ± 0,91
19,4 ± 0,90
Altura (em metros)
1,80 ± 0,02
1,80 ± 0,03
Peso (em Quilogramas)
80,7 ± 1,20
81,3 ± 1,41
Valores expressos em média ± desvio padrão
Em primeiro momento na avaliação da dor foi solicitado aos pacientes que
expressassem sua dor dentro da Escala Visual Analógica, composta por uma linha de 10 cm,
sendo que uma extremidade (0) representa ausência de sintoma e a outra (10) presença de
sintoma intenso (PROVENZA et al., 2004). Este procedimento foi realizado novamente no
terceiro e sexto dia de tratamento. A tabela 2 mostra a variação da EVA nos três dias
mensurados.
51
Tabela 2 – Resultados do índice de dor pela Escala Visual Analógica apresentado pelos voluntários dos
grupos placebo e LED, no 1° (pré-tratamento), 3° e 6° dia.
GRUPOS
PLACEBO (n=20)
1° dia 3° dia 6° dia ∆
Paciente
-6
1
9
6
3
-5
2
10
7
5
-7
3
10
7
3
-5
4
9
6
4
-4
5
8
5
4
-4
6
8
6
4
-5
7
10
7
5
-4
8
9
7
5
-6
9
10
7
3
-6
10
10
6
4
-6
11
10
5
4
-5
12
9
6
4
-4
13
9
6
5
-4
14
8
6
4
-4
15
8
6
4
-5
16
10
7
5
-5
17
9
6
4
-3
18
8
7
5
19
9
5
2
-7
-6
20
10
6
4
9,2
6,2
4,1
-5,1
Média
0,7
0,8
1,1
Desvio Padrão 0,8
LED (n=20)
1° dia 3° dia 6° dia ∆
-9
10
5
1
-6
8
3
2
-7
9
4
2
-8
10
5
2
-8
10
5
2
-7
9
4
2
-7
9
4
2
-9
10
5
1
-9
9
4
0
-8
10
5
2
-8
10
5
2
-7
8
3
1
-9
10
4
1
-9
10
4
1
-8
10
5
2
-8
9
3
1
-9
9
5
0
-9
10
3
1
10
3
1
-9
-9
10
5
1
9,5
4,2
1,4 -8,2
0,7
0,8
0,7
0,9
∆ - diferença do índice de dor entre 1° (pré-tratamento) e o 6º dia.
Neste estudo todos os pacientes foram questionados sobre qual nota representaria
melhor a sua dor e através da análise desta escala observou-se que, no grupo Placebo os
pacientes apresentaram alto grau de dor com média 9,15 antes do tratamento no 1° dia, 6,2
após o tratamento no 3° dia e 4,05 após o tratamento no 6° dia. No grupo LED também
observamos um alto grau de dor, antes do tratamento no 1° dia com média 9,5, e nos 3° e 6°
dia após o tratamento os pacientes deste grupo apresentaram uma melhora significativa em
relação ao grupo Placebo, com média de 4,2 já no 3° dia, média esta menor que a alcançada
pelo grupo Placebo após o 6° dia de tratamento, e média de 1,35 no 6° dia.
Segundo Rebelatto e Morelli (2004), a escala EVA fornece informações conclusivas
52
para o diagnóstico da intensidade da dor. No presente estudo podemos observar que a
intensidade da dor para o grupo tratado com LED não só diminuiu quantitativamente ao final
do tratamento como houve uma aceleração no processo de cura no grupo LED, que melhorou
a sua qualidade de vida de forma precoce em relação ao grupo Placebo que demorou o dobro
do tempo para alcançar este resultado. Os pacientes tratados com LED apresentaram
expressiva redução do edema em 85,79% em relação ao grupo Placebo, cuja redução do
edema foi de 55,73%, sugerindo que o LED pode diminuir a intensidade da dor, como pode
ser observado na tabela 3, onde são comparadas as médias do grupo LED vs grupo Placebo. O
LED (luz não coerente) possui coerência longitudinal demasiadamente diminuída quando
comparada a luz laser (coerente). A coerência se torna importante quando se pretende tratar
tecidos volumosos (KARU, 2006). Os tecidos lesionados na entorse de tornozelo de grau II
encontram-se anatomicamente em superfície, sendo estes cobertos apenas por tecido cutâneo
e fascias, talvez por este motivo o LED apresente resultados semelhantes aos encontrados em
estudos empregando laser na região do vermelho do espectro eletromagnético (REDDY et al.,
1998). Comparando-se as evoluções da pontuação do questionário, diferença do pós em
relação ao pré-tratamento, levando em consideração a mediana dos pacientes os resultados
apresentados revelam diferenças significativa (p<0,001) do grupo tratado com LED em
relação ao grupo Placebo, tanto no 3º quanto no 6º dia pós-terapia (Figura 9).
Tabela 3 – Resultado estatístico dos índices de dor entre os grupos Placebo e LED no 1° dia (prétratamento), 3° e 6° dia.
Dia
1° dia
3° dia
6° dia
GRUPOS
Placebo (n=20)
LED (n=20)
9,2 ± 0,8
9,5 ± 0,7
6,2 ± 0,7
4,2 ± 0,8
4,1 ± 0,8
1,4 ± 0,7
p
NS
0,001
0,001
Valores expressos em média ± desvio padrão. NS – não significativo. p – nível de probabilidade.
53
Grupo Placebo
12
Grupo LED
Índice de dor
10
8
***
6
4
***
2
0
1° dia
3° dia
6° dia
Figura 9 – Comparação da média de evolução da pontuação da EVA entre grupo LED e grupo Placebo.
*** - P<0,001
Um atributo importante do paciente submetido à dor é uma espécie de "acomodação
comportamental" ao sofrimento, o que costuma confundir em muito as pessoas que o cercam,
às vezes gerando confusão quanto a real presença da dor. Os mecanismos de defesa
emocionais desenvolvidos pelo paciente para suportar a dor nos fazem desconfiar de sua
existência. Essa realidade mostra a dificuldade na avaliação da dor, o que promoveu o
desenvolvendo de várias escalas tentando objetivar características subjetivas.
O relato de queixa mais referido nesta pesquisa foi dor, o que pode confirmar um
desequilíbrio das estruturas com conseqüente alteração da função e habilidade do tornozelo e
pé. Tokars et al. (2003) afirmam que uma dor, sobretudo na região das zonas de apoio dos
pés, pode levar a uma postura antálgica com adaptações posturais no joelho, quadril, pelve e
coluna vertebral.
Diante desses dados torna-se clara a importância da correção e prevenção destas lesões,
buscando sempre o diagnóstico da alteração ou lesão anatômica-funcional que gera o
processo, evitando assim, desequilíbrios ascendentes às estruturas superiores do esqueleto.
Após o 3° dia de tratamento os pacientes tratados com LED não apresentavam mais
marcha claudicante e relatavam que devido melhora do quadro álgico perderam o medo de
andar de modo “normal”. Diferenças relacionadas à atitude de posicionamento dos pacientes
para realização da sessão de tratamento entre os pacientes tratados e Placebo foram
54
observadas, sendo o de menor queixa (dificuldade) os submetidos à terapia a base de luz. A
experiência dolorosa não se restringe apenas a sua intensidade, há três dimensões da dor a
serem consideradas: a sensorial-discriminativa, a motivacional-afetiva e a cognitivoavaliativa, todas sustentadas por sistemas fisiologicamente especializados no Sistema Nervoso
Central (SNC). A necessidade de compreensão desta realidade fez surgirem às escalas
multidimensionais para avaliação da dor.
Neste estudo além da EVA foi utilizado para avaliação da melhora da dor, o
Questionário de Dor de McGill. A proposta de adaptação para a língua portuguesa deste
questionário mostrou, por parte dos pacientes, facilidade para o preenchimento e foi
considerado útil para explicar a dor, pela maioria dos avaliados (TEIXEIRA; PIMENTA,
1997). Este questionário é um instrumento útil para avaliar a qualidade e a intensidade da dor,
o que confere com outros trabalhos que se referem ao questionário de dor de McGill como um
instrumento eficaz e confiável que pode ser usado em várias situações clínicas (FERREIRA et
al., 2002).
O questionário de dor de McGill é um instrumento para avaliação da dor, constituído
por 78 descritores (palavras que qualificam a dor), organizados em 4 categorias (sensorial,
afetiva, avaliativa e miscelânea) e 20 subcategorias. Foi solicitado a cada paciente que
escolhesse uma palavra de cada subcategoria, sendo possível não escolher nenhuma. A análise
é feita por categorias, através da soma dos valores associados às palavras escolhidas e a partir
das palavras selecionadas pela população pesquisada (FERREIRA et al., 2002).
A tabela 4 refere-se ao número de descritores selecionados no Questionário de dor de
McGill por toda população pesquisada. Tanto o grupo LED quanto o grupo Placebo
apresentaram descritores nas 4 categorias. A porcentagem das palavras selecionadas foi igual
entre o grupo LED e o grupo Placebo no início do tratamento.
55
Tabela 4 – Resultado dos descritores selecionados por categoria e porcentual de melhora, no 1° (prétratamento), 3° e 6° dia dos grupos Placebo e LED.
Descritores
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
1. vibração
2. tremor
3. pulsante
4. latejante
5. como batida
6. como pancada
1. pontada
2. choque
3. tiro
1. agulhada
2. perfurante
3. facada
4. punhalada
5. em lança
1. fina
2. cortante
3. estraçalhada
1. beliscão
2. aperto
3. mordida
4. cólica
5. esmagamento
1. fisgada
2. puxão
3. em torção
1. calor
2. queimação
3. fervente
4. em brasa
1. formigamento
2. coceira
3. ardor
4. ferroada
1. mal localizada
2. dolorida
3. machucada
4. doída
5. pesada
1. sensível
2. esticada
3. esfolante
4. rachando
1. cansativa
2. exaustiva
1. enjoada
2. sufocante
1. amedrontadora
2. apavorante
3. aterrorizante
1. castigante
2. atormenta
3. cruel
4. maldita
5. mortal
1. miserável
2. enlouquecedora
1. chata
2. que incomoda
3. desgastante
4. forte
5. insuportável
6. espalha
7. irradia
8. penetra
9. atravessa
1. aperta
2. adormece
3. repuxa
4. espreme
1. rasga
1. fria
2. gelada
3. congelada
1. aborrecida
2. dá náusea
3. agonizante
4. pavorosa
5. torturante
1° dia
0
0
12
8
0
0
18
2
0
17
2
0
0
0
5
9
3
0
19
0
0
0
14
0
3
0
20
0
0
7
5
4
3
0
1
0
19
0
20
0
0
0
12
5
7
0
0
2
0
1
8
3
4
0
2
3
0
2
0
15
3
1
6
10
0
3
12
4
0
0
3
0
2
2
0
0
0
10
Placebo
3° dia 6° dia
0
0
0
0
19
4
0
0
0
0
0
0
20
8
0
0
0
0
9
0
1
0
0
0
16
0
0
0
13
0
0
0
12
0
0
9
0
0
0
16
3
0
0
4
15
0
1
0
20
0
0
0
7
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
11
8
0
0
0
3
15
0
0
6
1
0
0
0
0
0
0
6
0
0
0
0
0
0
0
0
9
0
0
0
4
0
0
0
3
0
0
2
0
0
0
7
5
0
0
9
9
0
0
0
18
0
0
0
9
0
3
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
16
3
0
0
0
13
2
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
GRUPOS
%
100
100
80
100
100
100
60
100
100
100
1° dia
0
0
11
9
0
0
17
3
0
16
100
100
100
100
55
100
100
100
80
100
100
100
85
100
100
90
100
100
100
65
75
100
100
55
55
100
100
100
10
100
100
100
55
100
85
100
100
100
100
100
95
100
100
100
100
100
20
85
100
100
100
35
90
100
100
100
95
100
100
100
100
100
100
85
100
100
100
100
3
0
0
0
4
10
4
0
19
0
0
0
13
0
5
0
19
0
1
7
4
6
2
0
1
0
19
0
20
0
0
0
11
6
11
0
0
4
0
2
5
5
4
0
1
5
0
2
0
14
4
1
7
10
0
3
12
3
1
0
4
0
3
3
0
0
0
10
LED
3° dia 6° dia
0
0
0
0
19
0
0
0
0
0
0
0
20
1
0
0
0
0
7
0
1
0
0
0
15
1
0
0
15
0
0
0
13
0
0
8
0
0
0
16
4
0
0
5
15
0
0
0
20
0
0
0
4
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
9
11
0
0
0
4
14
0
0
6
2
0
0
0
0
0
0
6
0
0
0
0
0
0
0
0
8
0
0
0
6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
0
0
0
18
0
0
0
0
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
%
100
100
100
100
100
100
95
100
100
100
100
100
100
100
60
100
100
100
70
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
80
100
100
100
10
100
100
100
100
75
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
65
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
56
No dia da avaliação (1° dia) dos 42 descritores o grupo LED selecionou 21 e grupo
Placebo 20. A o 6° dia de tratamento os pacientes tratados com LED apresentaram uma
diminuição de 71,42% no número de descritores apontados. O grupo Placebo apresentou uma
redução de 45%, o que demonstrou uma redução maior dos sintomas no grupo LED. Os
descritores, “sensível” e “queimação”, foram os que obtiveram o maior escore nos grupos,
sendo que no grupo LED houve uma redução de 75% contra 10% do grupo Placebo para o
descritor “sensível”. Na categoria afetiva foram escolhidos 10 dos 14 descritores disponíveis
antes do tratamento por ambos os grupos. No grupo LED houve uma redução total e o grupo
Placebo permaneceu com 30% dos 10 escolhidos. Dos descritores sensoriais 50% foram
selecionados pelos grupos e nos descritores afetivos 71,42%, demonstrando maior
interferência afetiva do que sensorial em ambos os grupos. Os descritores afetivos,
“cansativa” e “enjoada”, foram os que obtiveram o maior escore nos grupos, sendo que no
grupo LED houve uma redução total em ambos, e o grupo Placebo permaneceu com 75% para
o descritor “cansativa”. Na categoria avaliativa houve uma redução apenas nos pacientes
tratados, pois após o 6° dia de tratamento 80% dos pacientes do grupo Placebo citaram a
expressão “chata” e mais 15% citaram o “que incomoda”. Em miscelânea no descritor
“espalha” ambos os grupos obtiveram um número valor de aparição expressivo após o 6° dia
de tratamento em relação ao 1° dia antes do tratamento, onde o grupo LED foi de 35% e o
grupo Placebo de 65% contra 5% do 1° dia em ambos os grupos.
Os descritores de dor que apresentaram o porcentual mais baixo de melhora foram:
“sensível” com 10% para o grupo Placebo (75% para o grupo LED), “chata” com 20% para o
grupo Placebo (100% para o grupo LED), “espalha” com 35% para o grupo Placebo (65%
para LED) e “mal localizada” que obteve o único resultado de menor percentual para o grupo
LED com 10% (55% do grupo Placebo), no entanto este descritor pode representar uma dor
mais leve de difícil localização. Ao final do tratamento a porcentagem das palavras
selecionadas foi menor no grupo LED com apenas 7, já o grupo Placebo permaneceu com 20.
O grupo tratado com LED apresentou uma melhora afetiva total após o 6° dia de tratamento,
não sendo marcado nenhum descritor nesta categoria.
Os pacientes descreveram com muitas palavras a sua dor, o que confere com a literatura
que descreve, que pacientes com lesões musculoesqueléticas geralmente caracterizam sua dor
como qualitativamente mais significante, usando um grande número de palavras do
Questionário de dor de McGill e indicando dores dispersas sobre um grande número de
57
superfícies corporais (FERREIRA et al., 2002).
Os resultados referentes aos descritores da dor e índice de dor, apresentados no
Questionário de dor de McGill do grupo Placebo, são apresentados nas tabelas 5 e 6:
Tabela 5 – Resultados dos Descritores da dor, segundo o Questionário de dor de McGill do grupo Placebo.
Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Média
Desvio Padrão
1° dia
18
20
13
16
13
15
13
18
18
15
15
13
16
13
15
18
15
14
13
20
15,55
2,4
Placebo
3° dia
6° dia
10
8
12
9
9
6
14
7
9
5
8
7
10
6
13
5
11
6
13
6
8
7
8
7
14
7
9
6
11
5
11
8
13
6
12
5
10
5
12
8
10,85
6,45
2,0
1,2
∆
-10
-11
-7
-9
-8
-8
-7
-13
-12
-9
-8
-6
-9
-7
-10
-10
-9
-9
-8
-12
-9,1
1,9
∆ - diferença do índice de dor entre 1° (pré-tratamento) e o 6º dia.
58
Tabela 6 – Resultados do Índice de dor, segundo o Questionário de dor de McGill do grupo Placebo.
Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Média
Desvio Padrão
1° dia
36
51
31
36
26
30
26
38
40
32
30
24
36
31
34
47
32
28
26
51
34,25
7,9
Placebo
3° dia
6° dia
14
11
19
13
15
8
19
10
14
6
12
9
15
7
17
5
15
8
18
6
13
8
11
8
19
12
13
9
17
6
15
10
18
6
16
5
15
6
19
9
15,7
8,1
2,5
2,3
∆
-25
-38
-23
-26
-20
-21
-19
-33
-32
-26
-22
-16
-24
-22
-28
-37
-26
-23
-20
-42
-26,15
6,9
∆ - diferença do índice de dor entre 1° (pré-tratamento) e o 6º dia.
59
Os resultados referentes aos descritores da dor e índice de dor, apresentados no
Questionário de dor de McGill do grupo LED, são apresentados nas tabelas 07 e 08:
Tabela 7 – Descritores da dor, segundo o Questionário de dor de McGill do grupo LED.
Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Média
Desvio Padrão
LED
1° dia 3° dia 6° dia
∆
20
12
3
-17
18
11
3
-15
18
13
3
-15
20
12
3
-17
18
11
4
-14
14
12
3
-11
16
14
3
-13
20
12
3
-17
13
10
3
-10
19
12
3
-16
15
8
1
-14
15
13
2
-13
18
11
2
-16
18
11
3
-15
15
8
2
-13
13
10
2
-11
13
9
2
-11
15
11
3
-12
13
9
3
-10
13
8
3
-10
16,2
10,8
2,7
-13,5
2,6
1,8
0,7
2,5
∆ - diferença do índice de dor entre 1° (pré-tratamento) e o 6º dia.
60
Tabela 8 – Índice de dor, segundo o Questionário de dor de McGill do grupo LED.
Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Média
Desvio Padrão
1° dia
51
36
38
51
47
28
36
51
26
52
30
32
36
40
30
26
26
34
31
24
36,25
9,4
LED
3° dia
6° dia
19
3
16
4
17
5
19
3
15
5
16
3
19
5
19
3
15
4
18
3
13
1
18
2
16
3
15
3
12
2
15
2
14
2
17
4
13
4
11
4
15,85
3,25
2,4
1,1
∆
-48
-32
-33
-48
-42
-25
-31
-48
-22
-49
-29
-30
-33
-37
-28
-24
-24
-30
-27
-20
-33
9,3
∆ - diferença do índice de dor entre 1° (pré-tratamento) e o 6º dia.
61
Os resultados apresentados na tabela 9 são uma comparação do Questionário de dor de
McGill entre o grupo LED e o grupo Placebo. Os resultados são apresentados comparando-se
as evoluções da pontuação do questionário, levando em consideração uma média de todos os
pacientes. Comparando-se os valores obtidos desta evolução, foi realizada a análise
estatística, observando-se que houve diferença estatisticamente significante (p<0,001) quando
comparado o grupo LED em relação ao grupo Placebo no 6º dia pós-terapia.
Tabela 9 – Síntese dos resultados dos descritores e índice de dor dos grupos Placebo e LED, segundo o
Questionário de dor de McGill.
GRUPOS
Placebo (n=20)
LED (n=20)
Descritores
de dor
1° dia
3° dia
6° dia
15,55 ± 2,4
10,85 ± 2,0
6,45 ± 1,2
16,20 ± 2,6
10,85 ± 1,8
2,70 ± 0,7
Índice de
dor
1° dia
3° dia
6° dia
34,25 ± 7,9
15,7 ± 2,5
8,1 ± 2,3
36,25 ± 9,4
15,85 ± 2,4
3,25 ± 1,1
p
NS
NS
0,001
NS
NS
0,001
Valores expressos em média ± desvio padrão. NS – não significativo. p – nível de probabilidade.
Comparando as médias apresentadas pelos grupos, percebe-se que, ambos os grupos
obtiveram médias próximas no 1° dia antes do tratamento e melhoraram significativamente
(p<0,05) após o 3° dia de tratamento em ambas as variáveis. Quando se observa as médias dos
grupos após o 6° dia de tratamento constata-se que houve melhora estatisticamente
significante (p<0,001), quando se compara o grupo LED em relação ao grupo Placebo em
ambas as variáveis. Através do número de descritores escolhidos pelo grupo LED para
explicar a sua dor pode se observar que o grupo obteve uma melhora em percentagem de
média de evolução de 83,33% e o grupo Placebo de 52,52%. Em relação ao índice de dor o
grupo LED obteve melhora de 91,03% e o grupo Placebo de 76,35%. Podemos considerar
significativa a evolução de ambos os grupos, que obtiveram melhora acima de 50%, contudo
o grupo tratado com LED obteve um resultado melhor, mais próximo da redução total do
sintoma.
Existem diversos instrumentos para a mensuração das diferentes qualidades da dor,
62
alguns muito bem estabelecidos e outros que precisam ainda ser testados e aperfeiçoados.
A avaliação da dor, para fins clínicos e de pesquisa, depende da descrição verbal da
experiência pessoal, não somente da intensidade, mas também das qualidades da dor. O
questionário de McGill emergiu como um instrumento clínico e de pesquisa largamente
utilizado (TEIXEIRA; PIMENTA, 1997). Novos estudos serão necessários para validar a
tradução do questionário de McGill para a língua portuguesa e aquisição de experiência com o
uso deste instrumento. Somente desta forma, será possível ampliar o conhecimento acerca de
suas possibilidades e construir julgamento sobre sua utilidade em nosso meio.
Diversos estudos apontam avanços tecnológicos promissores na área de fototerapia com
fontes luminosas, coerentes ou não (FARIA, 2006). A introdução do LED como um novo
tratamento para o alívio da dor em substituição ao laser de baixa intensidade garante pesquisa
fundamental no efeito dos dispositivos em um dos mecanismos explanatórios potentes:
neurofisiologia periferal in vivo. Um estudo controlado e randomizado foi conduzido para
medir a condução do nervo antidrômico no nervo sural periférico de indivíduos sadios e com
base nos resultados, pode-se concluir que a irradiação LED, aplicada à pele intacta, produz
um efeito imediato e localizado sobre as características de condução nos nervos de suporte.
Deste modo, os resultados deste experimento in vivo geraram uma explicação satisfatória para
o alívio da dor induzida pelo LED (VINCK et al., 2005).
Este trabalho mostra, através da análise comportamental da dor, que houve uma
quantidade elevada de analgesia no grupo tratado com LED, resultando em uma qualidade de
vida melhor, quando comparado com o grupo Placebo desse experimento. Os resultados
também sugerem que a qualidade da remodelação do grupo tratado seja atingida mais
rapidamente.
No momento da entorse de grau II, acontece o aumento da permeabilidade vascular, que
é a primeira alteração que ocorre na microvasculatura durante a inflamação, levando ao
extravasamento de fluído rico em proteínas para o interstício, e à formação do edema. Estes
eventos são iniciados e mantidos através da liberação seqüencial de mediadores inflamatórios,
originados no plasma ou em células. A literatura mostra que os efeitos antiinflamatórios da
TLBP utilizando dois comprimentos de onda (660 nm e 684 nm), potência de 30 mW e dose
de 7,5J/cm2 aplicada 1 hora após a injeção de carragenina em pata de ratos causa uma
inibição tanto da formação do edema de pata quanto da migração de células inflamatórias em
tecido muscular e tecido conjuntivo adjacente plantar (ALBERTINI et al., 2007).
Para mensuração da evolução, de redução do edema, foi usado o método de volumetria
63
onde se observou através do índice de melhora final, uma condição superior de reparação no
grupo tratado com LED, que obteve uma redução significativa do edema quando comparado
ao grupo Placebo. Após o 3° dia de tratamento já podemos observar diferença significativa no
índice de evolução no grupo tratado com LED onde a maioria (75%) dos pacientes alcançou
uma média maior que 40% de evolução e no grupo Placebo 55% dos pacientes não evoluíram
nem 20% (Tabela 10).
Tabela 10 – Índice de melhora de evolução do edema (%) dos grupos placebo e LED, no 3° dia de
tratamento.
GRUPOS
Placebo
LED
(n=20)
(n=20)
Intervalo
(%)
10 – 20
20 – 30
30 – 40
40 – 50
50 – 60
60 – 70
70 – 80
80 – 90
90 – 100
11
7
2
0
0
0
0
0
0
0
0
5
7
6
2
0
0
0
Grupo Placebo
12
Grupo LED
Frequências
10
8
6
4
2
10
0
–
90
–
80
70
90
80
–
70
60
–
60
50
–
50
–
40
30
–
30
20
–
20
–
10
40
0
Intervalo (%)
Figura 10 - Comparação entre os índices de melhoras do grupo LED vs grupo Placebo no 3º dia pósterapia.
64
O grupo Placebo obteve apenas 45% dos pacientes acima do intervalo de 50% a 60% de
evolução, já o grupo LED obteve um resultado expressivo com 100% dos seus pacientes
acima deste intervalo, sendo que 45% destes ficaram entre o intervalo de 90 – 100% de índice
de melhora (Tabela 11). A superficialidade dos tecidos lesionados pode ter sido fator
importante no que se refere à absorção de luz, uma vez que Karu (2006) relata que camadas
superficiais de tecidos possuem melhor resposta biológica à luz não coerente. Segundo a
autora a absorção de fótons na região do vermelho do espectro eletromagnético por
fotorreceptores, por exemplo, citocromo c oxidase, culmina em um aumento da concentração
de ATP intracelular e, conseqüentemente, aumento da atividade metabólica tecidual.
Tabela 11 – Índice de melhora de evolução do edema (%) dos grupos placebo e LED, no 6° dia de
tratamento.
Intervalo
(%)
10 – 20
20 – 30
30 – 40
40 – 50
50 – 60
60 – 70
70 – 80
80 – 90
90 – 100
GRUPOS
Placebo
LED
(n=20)
(n=20)
0
2
7
2
6
2
0
1
0
0
0
0
0
1
1
4
5
9
Pode-se observar através da figura 11, o gráfico comparativo intergrupo, que os
pacientes do grupo submetido ao tratamento com terapia LED, apresentaram significativa
melhora no remodelamento tecidual, devido uma maior quantidade de redução do edema
apontando para efetividade da terapia testada.
65
Grupo Placebo
Frequências
10
Grupo LED
8
6
4
2
90
–
10
0
–
90
70
80
80
–
70
–
60
60
–
50
50
–
40
40
–
30
30
–
20
10
–
20
0
Intervalo (%)
Figura 11 - Comparação entre os índices de melhoras do grupo LED vs grupo Placebo no 6º dia pósterapia.
A variação de diferentes parâmetros na fototerapia como: comprimento de onda,
duração do tratamento, densidade de energia, número de tratamentos, área irradiada, modo
contínuo ou pulsado; podem promover diferentes resultados biológicos (PARK et al., 2006).
Faria (2006), em estudo que comparou a utilização do LED com um LBP (sem variação de
parâmetros), observou maior eficácia do LED na reparação tecidual de tecido tendinoso em
comparação ao laser. Deste modo, pode-se observar que os efeitos do LED na prática
apresentam eficácia no processo de reparação tecidual. Em nosso modelo de terapia LED
gerou resultados promissores com relação à redução do quadro álgico e de edema nos
pacientes tratado. Assim, a terapia com LED pode ser sugerida como importante ferramenta
terapêutica no tratamento de lesões musculoesqueléticas.
Perante os achados bibliográficos foi possível verificar que muitos dos resultados,
obtidos com laserterapia, citados por outros autores são semelhantes aos do trabalho
desenvolvido. Isso nos permite sugerir que os resultados obtidos pela fotobiomodulação, com
a utilização de uma fonte emissora de luz não coerente, são similares aos obtidos com a
utilização dos vários tipos de laser de baixa potência, os quais possuem coerência, mas que se
perde com o decorrer da profundidade do tecido.
Os resultados deste estudo mostram que os efeitos da irradiação com LED otimizam o
processo de remodelação do edema e de analgesia, nas entorse de tornozelo de grau II, o que
sugere uma alternativa de baixo custo para a TLBP. A determinação do tempo de tratamento,
66
dose e mecanismos que influenciem na recuperação funcional dos tecidos reparados são de
fundamental importância para eficácia do tratamento com LED, onde, o estabelecimento de
protocolos adequados auxiliará no processo de reparo desses tecidos.
Não existem relatos na literatura quanto ao uso clínico do LED nas entorses de
tornozelo por inversão de grau II. Não são encontrados padrões nos programas de terapia com
relação à dose e duração da aplicação de LED, e as publicações atuais são discrepantes.
Considerando os resultados obtidos neste estudo, novas investigações podem ser realizadas,
visando, o estudo do LED no visível com doses de irradiações e comprimentos de onda
diferentes em outras doenças para que seja possível o emprego desse tipo de terapia em
aplicações clínicas fisioterapêuticas.
67
7 CONCLUSÃO
Através dos resultados encontrados observou-se que o efeito da terapia clínica para
entorse de tornozelo de grau II com LED:
•
Otimizou a qualidade de remodelação do edema em todos os pacientes tratados,
apresentando expressiva diferença em relação aos pacientes do grupo placebo;
•
Apresentou diferença significativa entre os diferentes dias de mensuração do
quadro álgico, com redução mais expressiva e melhor qualidade de vida no
grupo tratado.
Assim sendo, os fisioterapeutas passam a ter um parâmetro do LED 627 ± 10nm na
dosagem de 10 J/cm2 para aplicação em pacientes com entorse de tornozelo por inversão de
grau II na fase aguda, uma vez que confirmamos a eficácia analgésica e antiinflamatória desse
tipo de diodo emissor de luz.
68
REFERÊNCIAS
ALBERGEL, R. P. et al. Biostimulation of procollagen by low energy lasers in human
skin fibroblast culture. J. invest. dermatol., v.82, p.395-402, 1984.
ALBERTINI, R. et al. Anti-inflammatory effects os low-level laser therapy (LLLT) with
two different red wavelengths (660 e 684 nm) in carrageenan-induced rat paw
edema. J. photochem. pothobiol, v.89, p.50-55, 2007.
ALLOZA, J. F. A. Entorses de tornozelo. Joinville: Associação Catarinense de
Ensino, Curso de Especialização em Fisioterapia Ortopédica e Traumatológica.
2000.
AMIEL, D.; FRANK, C.; HARWOOD, F.; FRONEK, J.; AKESON, W. Tendon and
ligaments: a morphological and biochemical comparison. J. orthop. res., v.1, p.257–
265,1984.
AMIR, A. A. et al. The influence of helium-neon laser irradiation on the viability of skin
flaps in the rat. Br. j. plast. surg., v.53, n.1, p. 58-62, 2000.
ANDRADE, M. F. et al. Avaliação de capacidade de polimerização de um novo
dispositivo a base de LED á bateria. J. am. dent. assoc., v.4, p.372-376, 2001.
BABOVIC, S. et al. Experimental model for the long-tem effects of laser resurfacing.
Lasers surg. med. v.29, p.179-184, 2001.
BAGNATO, V.S. Uso de LED (Light Emitting Diodes) para terapia
bioestimuladora. 2002.BR n. PI0200200-0, 23 jan. 2002, 14 out. 2003.
BASFORD, J. R. Low intensity laser therapy-still not a established clinical tool.
Lasers surg. med., v. 16, n. 04, p. 331-342, 1995.
BECKERMAN, H. et al.The efficacy of laser therapy for musculoskeletal and skin
disorders: a criteria-based meta-analysis of randomized clinical trials. Phys. ther.,
.v.72, p.483-491.1992.
BENJAMIN, S.U. et al. The benefit of a single-leg strength training program for the
muscles around the untrained ankle. Am. j.sports med., Baltimore, v. 28, p.568-573,
2000.
69
BRASILEIRO, J. S. et al. Aplicações dos recursos eletrotermofototerápicos em
idosos. In: REBELATTO, J.; MORELLI, J. Fisioterapia Geriátrica: a prática da
assistência ao idoso. São Paulo: Manole, 2004. Cap.5.
BRAVERMAN, B., et al. Effect of helium-neon and infrared laser irradiation on wound
healing in rabbits. Lasers surg. med., v. 9, p. 50–58, 1989.
BRUGNERA JÚNIOR, A.; PINHEIRO, A. L. B. Laser na odontologia moderna. São
Paulo: Pancast, 1998.
BUSO, N.C. Avaliação da ação do laser arseneto de gálio – 904nm no processo
de reparação do tendão de Aquiles em ratos, 2006. Dissertação (Mestrado em
Bioengenharia) – Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da Universidade do Vale
do Paraíba, 2006.
CAILLIET, R. Síndromes dolorosas: pé e tornozelo. São Paulo: Manole, 1989.
174p.
CALIFANO, A.R. et al. Electromyographic analysis of the masseter muscle and
anterior bundle of the temporal muscle after muscular fatigue induction and LED
irradiation (640 nm). Jornal Brasileiro de Laser. , v.2, p.30 - 38, 2009.
CAMPANA, V. R.; MOYA, M. The relative effects He-Ne laser and meloxican on
experimentally induced inflammation. Laser ther., v. 11, n. 02, p. 36-48, 1999.
CAPON, A. et al. Laser assisted skin closure (LASC) by using a 815-nm diode-laser
system accelerates and improves wound healing. Lasers surg. med v.28, p.168175, 2001.
CASALECHI, H.L. et al. The effects of low-level light emitting diode on the repair
process of Achilles tendon therapy in rats. Lasers méd. sci., v.24, n.4,p.659-665,
Jul. 2009.
CASTRO, C.E.S. A formulação lingüística da dor - versão brasileira do
questionário McGill de Dor. 1999, 234f. Dissertaçao (Mestrado em Fisioterapia) Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Universidade Federal de São Carlos. São
Carlos, 1999.
CHAVANTES, M. C.; JATENE, A. D. Aplicação de laser na área cardiovascular. Arq.
bras. cardiol., v. 54, n. 01, p. 63-68, 1990.
70
CORAZZA, A.R. et al. Comparative pilot-study of the effect of low level laser
treatment and light emitting diode in the healing of induced wounds in rats.
Photomed. laser surg., v.23, n.1, p.89-151, 2005.
DaCOSTA, R. S, et al. Molecular fluorescence excitation-emission matrices relevant
to tissue spectroscopy. Photochem. photobiol., v.78, n.4, p.384-392, 2003.
DALL AGNOL, M. A. et al.Comparative analysis of coherent light action (laser)
versus non-coherent light (LED) for tissues repair in diabetic rats. Lasers in Medical
Science. , v.24, p.909 - 916, 2009.
De BIE, R.A. et al. Low-level laser therapy in ankle sprains: a randomized clinical
trial. Arch. phys. med. rehabil., v. 79, p. 1415-1420, 1998.
DENEGAR, C.R.; MILLER, S.J. Can Chronic Ankle Instability be Prevented?
Rethinking Management of Lateral Ankle Sprains. J. athletic training .v.37, 4, p.
430-435, 2002.
DESMET, K.D. et al. Clinical and Experimental Applications of NIR-LED
Photobiomodulation. Photomedicine and laser surgery, v. 24, n. 2, p. 121-128,
2006.
DEVORE, G.L.; HAMILTON, G.F. Volume measuring of the severely injured hand.
Am. j . orthop. trauma , v.12, p.16-18,1968.
DIJK, C.N.V. Management of the sprained ankle. Br. j . sports med., v.36, p.83-84,
2002.
FARIA, E. T. B. Estudo dos efeitos da terapia com luz coerente e não coerente
sobre a reparação tendínea através da espectroscopia Raman e análise
histopatológica, 2006. Dissertação (Mestrado em Bioengenharia) – Instituto de
Pesquisa e Desenvolvimento da Universidade do Vale do Paraíba, 2006.
FERREIRA, D.M. et al. Analgesic effect of He-Ne (632,8nm) low-level laser therapy
on acute inflammatory pain. Photom lasers surg. , v.23, n.2, p.177-181, 2005.
FERREIRA, E.A.G. et al. Avaliação da dor e estresse em pacientes com fibromialgia.
Rev. bras. reumatol., Campinas, v. l 42, n. 2, p. 105-110, 2002.
GABRIEL, M.R.S.; PETIT, J.D.; CARRIL, M.L.S. Fisioterapia em traumatologia,
ortopedia e reumatologia. Rio de Janeiro: Revinter, 2001.
71
GAIDA, K. et al. Low Level Laser Therapy--a conservative approach to the burn
scar? Burns, v.30, n.4, p.362-367, 2004.
GARRICK, J.G.; WEBB, D.R. Lesões esportivas: diagnóstico e administração. 2.ed.
São Paulo: Roca, 2001.
GENOVESE, W.J. Laser de Baixa Intensidade Aplicações Terapêuticas em
Odontologia. São Paulo: Lovise, 2000.
GUM, S. L.et al. Combined Ultrasound, electrical stimulation, and laser promote
colegen synthesis with moderate changes in tendon biomechanics. Am. j. phys.
med. rehabilit. v.76, v.4, p.288-296, 1997.
GÜR, A. Physical therapy modalities in management of fibromyalgia. Curr. pharm.
des., v. 12, n. 1, p. 29-35, 2006.
GÜR, A. et al. Efficacy of low power laser therapy in fibromyalgia: a single-blind,
placebo-controlled trial. Lasers méd. sci., v. 17, n. 1, p. 57-61, 2002.
HALE, S.A.; HERTELT, J. Reliability and Sensitivity of the foot and ankle disability in
subjects with chronic ankle Instability. J. athl. train., v. 40, n.1, p.35-40, 2005.
HAMILL, J.; KNUTZEN,K.M. Bases biomecânicas do movimento humano. São
Paulo: Manole, 1999.
HENNING, E.; HENNING, C. Fraturas e lesões do tornozelo no adulto. In: HEBERT,
S.; XAVIER, R. (Org). Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 3.ed. Porto
Alegre: Artmed, 2003. p.1389-1403.
HERTEL, J. Functional Anatomy, Pathomechanics, and Pathophysiology of Lateral
Ankle Instability. J. athl. train., v.37, n.4, p.364–375, 2002.
HOCKENBURY, R. T.; SAMMARCO, G. J. Evaluation and treatment of ankle
sprains. Clinical recommendations for a positive outcome. The physician and
sportsmedicine, v.29, n.2, 2001.
HODE, L.; TUNER, J. The laser therapy handbook. Tallinn: Prima Books, 2004
HURWITZ, S.; ERNST, G.P.; HY, S. O pé e o tornozelo. In: CARAVAN, P. K. (Org.)
Reabilitação em medicina esportiva. São Paulo: Manole, 2001.
72
KARU, T.I. (2006) Cellular mechanisms of low-power laser therapy. Advanced
Energy Medicine. 2006. disponível em
<http://www.laserhealthsystems.com/Dr.%20Tiina%20Karu%20Presentation.htm>Ac
esso em : 22 ago. 2007
KARU, T.I. Cellular mechanism of low power laser therapy. In: SIMUNOVIC, Z. Laser
in Medicine and Dentistry. 2.ed. Rijeka: Vitagraf 2003. p. 97-125.
KARU, T.I. Changes in oxidative metabolism of murine spleen following laser and
superluminous diode (660-950 nm) irradiation: effects of cellular composition and
radiation parameters. Lasers surg. Med., New York, v.13, n.4, p.453-462, 1993.
KARU, T.I. Low power laser therapy. In: VO-DINH, T. ed. CRC Biomedical
Photonics Handbook, North Carolina: Taylor and Francis Group, 2003. p.1-48.
KARU, T.I.; PYATIBRAT, L.; KALENDO, G. Thiol reative agents eliminate stimulation
of possible involvement of cellular redox status into low power laser effects. Laser
ther., v.11, n.4, p. 177-187, 1999.
KENNE, J. S. Lesões ligamentares e musculotendinosas. In: GOULD,J.A. (org.)
Fisioterapia na ortopedia e na medicina esportiva. 2 ed. São Paulo: Manole,
1993.
KERKHOFFS, G.G.M.J. et al. Surgical versus conservative treatment for acute
injuries of the lateral complex of the ankle in adults. Cochrane Database Syst Rev.
2002; 3:CD00380.
KISNER, C.; COLBY, L. A. Exercícios terapêuticos. 3 ed. São Paulo: Manole,
1998.
KNIGHT, K. Crioterapia no Tratamento das lesões desportivas. São Paulo,
Manole, 2000.
KOBAYASHI, M.; KUBOTA, J. Treatment of temporomandibular joint (TMJ) pain with
diode laser therapy. Laser ther. v. 11, n. 01, p. 11-18, 1999.
KURACHI, C. et al. Hardness evaluation of a dental composite polymerized with
experimental led-based devices. Dent. Mater. v.17, p.309-315, 2001.
LEADBETTER, W.; BUCKWALTER, J.; GORDON S. Sports-induced
inflammation. Park Ridge, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1990.
73
LED. Wikipédia. Disponível em:< http//pt.wikipédia.org/wiki/led > Acesso em: 10.Jun,
2006.
LICHTENSTEIN, D.; MORAG, B. Level therapy in ambulatory patients with venous
stasis ulcers. Laser ther., v. 11, n. 02, p. 71-78, 1999.
LONGO, L.; SIMUNOVIC, Z.; POSTIGLIONE, M.; Laser therapy for fibromyositic
rheumatisms. J. clin. laser med. surg., v. 15, n. 05, p. 217-220, 1997.
MARQUES, A. P. et al. A fisioterapia no tratamento de pacientes com fibromialgia:
uma revisão de literatura. Rev. bras.reumatol. v. 42, n. 01, p. 42-48, jan-fev 2002.
MATTACOLA, C.G.; DWYER, M.K. Rehabilitation of the Ankle after acute Sprain or
chronic Instability. J. athletic train. Dallas, v. 37, n. 4, p. 413-429, 2002.
MEDEIROS, I.S. Dispositivos LED para polimerização de resinas compostas
dentais: comparação com outra fonte de luz. 2001. Dissertação (Mestrado em
Ciências e Engenharia de Materiais) – Interinidades em Ciências e Engenharia de
Materiais, Universidade de São Paulo, 2001.
MELZACK, R. The Macgill Pain Questionnaire: Major Properties And Scorring
Methods. Pain, Amsterdam, v. 1, p. 277-299, 1975.
MESTER, E. et al. Effect of laser rays on wound healing. Am. j. surg., v. 122, p.532–
535, 1991.
MOHOLKAR, K. et al. Diurnal variations in volume of the foot and ankle. J. foot
ankle surg., v.40, p.302-304, 2001.
MULLIGAN, E.P. Reabilitação da perna do tornozelo e do pé. In: ANDREWS, J.R.;
HARRELSON, G.L.; WILK, K.E., (org). Reabilitação física das lesões desportivas.
2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000, p.189-219.
NASCIMENTO, P. M. Efeito da variação da intensidade e do comprimento de
onda do laser não cirúrgico em feridas cirúrgicas em dorso de ratos: estudo
histológico. 2001. Dissertação (Mestrado em Engenharia Biomédica), Instituto de
Pesquisa e desenvolvimento da Universidade do Vale do Paraíba, 2001.
NICOLAU, R.A. Efeitos do laser de baixa potência (AsGaAl) em tecido ósseo de
rato submetido à lesão, analisado por histomorfometria óssea. 2001.
Dissertação (Mestrado em Engenharia Biomédica) Instituto de Pesquisa e
74
Desenvolvimento da Universidade do Vale do Paraíba, 2001.
NICOLAU, R.A.; ZÂNGARO, R.A.; PACHECO, M.T.T. Fotobioestimulação de
tecido ósseo com laser de baixa potência. 2001. 100f. Dissertação (Mestrado em
Bioengenharia) - Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento, Universidade do Vale do
Paraíba, 2001.
NOWIS, D. et al. Direct tumor damage mechanisms of photodynamic therapy. Acta
biochim. Pol.. v. 52, n. 2, p. 339-352, 2005.
OLIVEIRA, S. A et al. Revascularização trasmiocárdica com laser de CO2. Arq.
brás. cardiologia, v. .72, n. 04, p. 441-450, 1999.
ORTIZ, M.C.S. et al. Laser de baixa intensidade: princípios e generalidades – parte
1. Fisioter. Brás., v.4, p. 221-240.2001.
OS, A.G.V.; BIERMA-ZEINSTRA, S.M.A.; VERHAGEM, A.P.; BIE, R.,
LUIJSTERBURG, P.A.J.; KOES, B.W. Comparison of conventional treatment and
supervised rehabilitation for treatment of acute lateral ankle sprains: a systematic
review of the literature. J. orthop. sports. phys. ther., Washington DC, v.35, p. 95105, 2005.
PARK J.Y. et al. Prostaglandin E2 synthesis and secretion: The role of PGE2
synthases. Clin. immunol., v119, p.229-240, 2006.
PASSARELA, S et al. Increase of próton electrochmical and ATP synthesis in rat
liver mitochondria irradiated in vitro by helium- néon laser. FEBS Letters. v. 175, n.
01, p.95-99, 1984.
PERKINS, G. A. et al. Three-DimensionalAnalysis of Mouse Rod and Cone
Mitochondrial Cristae Architecture: Bioenergetic and Functional Implications. Mol.
vis., v. 9, p. 60–73, 2003.
PFEFFER, B.K. Pé e tornozelo. In: SNIDER, R.K. (org.) Tratamento das doenças
do sistema musculoesquelético. São Paulo: Manole, 2000. p.390-393.
PRENTICE, W.E.; VOIGHT, M.L. Técnicas em Reabilitação Músculoesquelética.
Porto Alegre: ARTMED, 2003.
75
PROVENZA, J.R. et al. Fibromialgia. São Paulo: Sociedade Brasileira de
Reumatologia, 2004. (Projeto e diretrizes).
REDDY, G. K. et al. Biochemistry and biomechanics of healing tendon: part II efects
of combined laser therapy and eletricl stimulation. Med. sci sports exerc., v. 36, n.
6, p. 794-800, 1998.
REDDY, G. K. et al. Laser photostimulation accelerates healing in diabetic rats.
Wound Repair Regeneration, Chicago, v.9, n.3, p.248-255, 2001.
REDDY, G.K. Comparison of the photostimulatory effects of vidible He-Ne and
infrared Ga-As lasers on healing impaired diabetic rat wounds. Laser surg. med.,
New York, v.33, n.5, p.344-351, 2003.
REIS, F. A., et al. Análise da confiabilidade do método figura oito e da volumetria
para mensuração do edema de tornozelo. Rev. brás. méd. esporte, v.10, n.6, 2004.
RENSTRÖM, P.; LYNCH, S.A. Lesões ligamentares do tornozelo. Rev. brás. méd.
esporte, v. 5,p.13-23. 1999.
RIBEIRO, A. F. Utilização do laser de baixa potência em indivíduos com quadro
álgico que apresentam diagnóstico de disfunção temporomandibular. 2003. 51
f. Dissertação (Mestrado em Engenharia Biomédica) – Instituto de Pesquisa e
Desenvolvimento, Universidade Vale do Paraíba, São José dos Campos, 2003.
RICCI, R. Estudo in vitro da bioestimalação de células endoteliais em resposta
a diferentes dosimetrias do laser de semicondutor fosfeto de índio-gálioalumínio. 2003. 109 f. Dissertação (Mestrado em Engenharia Biomédica) – Instituto
de Pesquisa e Desenvolvimento, Universidade do Vale do Paraíba, 2003.
RIGAU, J. Acción de la luz láser a baja intensidad em la modulación de la
función celular. Réus, 1996. Tese (Doutorado em Histolgia) – Facultad de Medicina
i Ciência de la Salut. Univ. Rovira i Virgili.
RUBINOV, A. N. Physical Mechanisms of Biological Effect of Coherent and
Noncoherent Light. 2006. Disponivel em: <http://www.laser.nu/lllt/lllt
editorial13.htm> Acesso em: 03 jul. 2006.
SAY, K. G. et al. O tratamento fisioterapeutico de úlceras cutâneas venosas crônicas
através da laserterapia com dois comprimentos de onda. Fisioter. Brás., Rio de
Janeiro, v.4, n.1, p.39-48, 2003.
76
SCHAFFER, M. et al. Effects of 780 nm diode laser irradiation on blood
microcirculation: preliminary findings on time-dependent T1-weighted contrastenhanced magnetic resonance imaging (MRI). J. photochem. photobiol. B. biol.
,v.54, p. 55-60, 2000.
SCHIMITT, I. et al. Os efeitos da radiação laser arseneto de gálio (AsGa) sobre a
regeneração de tendões em cães. Braz. j. vet. res. anim. sci.,v. 30, n. 02, p. 145149, mar. 1993.
SCHINDL, A. et al. Direct stimulatory effect of low-intensity 670nm laser irradiation
on human endothelial cell proliferation. Br. j. dermatol., London, v.148, n.2, p.334336, Feb. 2003.
SCHINDL, A. et al. Low-intensity laser therapy: a review. J. invest. med., v. 48, n.
05, p. 312-326, 2000.
SCHOCHAT, T.; RASPE, H. Elements of fibromyalgia in an open population.
Rheumatology, v. 42, n. 07, p. 829-835, 2003.
SHOGI, N. Estudo sobre o efeito do laser de baixa potência em deiscência da
safenectomia pós revascularização miocárdica. 2003. 152 f. Dissertação
(Mestrado em Engenharia Biomédica) – Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento,
Universidade do Vale do Paraíba, São José dos Campos, 2003.
SILVA, E.C. et al. Radiação laser. In: RODRIGUES, E.M. Manual de recursos
terapêuticos. Rio de Janeiro: Revinter; 1998. p.17-35.
SILVEIRA JR. L. Correlação entre a técnica de Espectroscopia Raman e a
análise histopatológica das placas ateromatosas em artérias coronárias
humanas. 2001. 109f. Tese (Doutorado) – Departamento de Fisiologia Experimental
– Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).
SIMUNOVIC, Z. Laser in medicine and dentistry basic science and up-to-date
clinical, application Low Energy – level laser therapy LLLT. Rijeka: European
Medical Laser Association, 2000. p.98-127. Cap.5.
SIMUNOVIC, Z.; TROBONJACA, T.; TROBONJACA, Z. Treatment of medial and
lateral epicondylitis-tennis and golfer’s elbow-with low level laser therapy: a
multicenter double blind, pacebo-controlled clinical study on 324 patients. J. clin.
laser med. surg., v. 16, n. 03, p. 145-151, 1998.
77
SMITH, A. et al. High Ankle Sprains. The physician and sportsmedicine, v. 32, p.
1-6, 2004.
SOUSA, F.A.E.F. Dor: o quinto sinal vital. Rev. latino-am. enf., v.10, n.3, p.446-447.
maio-junho 2002.
SPROTT, H. What can do rehabilitation interventions achieve in patients with primary
fibromyalgia? Curr. opin. rheumatol., v. 15, n. 02, p. 145-150, mar 2003.
STADLER, I. et al. 830-nm irradiation increases the wound tensile strenth in a
diabetic murine model. Laser surg. med., v.28, p.220-226, 2001.
STADLER, I. et al. In vitro effects of low-level laser irradiation at 660nm on peripheral
blood lymphocytes. Laser surg. med.v.27, n.3, p.255-261, Sept. 2000.
STAHL, L. et al. Light-emitting diode (LED) polymerization of dental composites:
flexural properties and polymerization potential. Biomaterials, v.21, p.1379-1389,
2000.
TAKEZAKI, S. et al. Light-emitting diode phototherapy at 630±3 nm increases local
levels of skin-homing T-cells in human subjects. Journal of nippon medical
school, v.73, n.2, p.75-81, 2006.
TEIXEIRA, M. J.; PIMENTA, C. A. M. Avaliação do doente com dor. In: TEIXEIRA,
M. J.; FIGUEIRÓ, J. A. B. Dor – epidemiologia, fisiopatologia, avaliação, síndromes
dolorosas e tratamento. São Paulo: Moreira Jr, 2001.
TEIXEIRA, M. J.; PIMENTA, C. A. M. Questionário de dor McGill: proposta de
adaptação para a língua portuguesa. Rev. bras. anestesiol., v. 47, n. 2, p. 177-186,
1997.
THOMSON, A.; SKINNER, A.; PIERCY, J. Fisioterapia de Tidy. 12. ed. São Paulo:
Santos, 1994.
THORSEN, H. et al. Low energy laser treatment-effect in localized fibromyalgia in the
neck and shoulder regions. Ugeskr. laeg., v. 153, n. 25, p. 1801-1804, 1991.
TOKARS, E. et al . A influência do arco plantar na postura e no conforto dos
calçados ocupacionais. Fisioter. Brás.,, Rio de Janeiro, v. 4, n.3, maio. 2003.
78
TRELLES, M.; ALLONES, I; MAYO, E. Er. YAG Laser Ablation of Plantar Verrucae
with Red LED Therapy-Assisted Healing. Photomed. laser surg.., v.24, n.4, p.494498, 2006.
TSANG, K.K.W.; HERTELT, J.; DENEGART, C.R. Volumen decreases after
elevation and intermittent compression of postacute ankle sprains are negated by
gravity-dependent positioning. J. athletic train., Dallas, v. 38, n.4, p. 320-324, 2003.
VINCK, E. M. et al. Increased fibroblast proliferation induced by light emitting diode
and low power laser irradiation. Lasers med. sci., v.18, p. 95-99,.2003.
VINCK, E. et al. Evidence of changes in sural nerve conduction mediated by light
emitting diode irradiation. Lasers med. sci. v.20, n.1, p. 35-40, 2005 (May).
VOGL, T.J. et al. Intersticial photodynamic laser therapy in interventional oncology.
Eur. radiol.., v.14, n.6, p.1063-1073, 2004.
WALKER, J. B. Relief from chronic pain by low power laser Irradiation. Neurosci.
lett., v. 43, n. 2-3, p. 339-344, 1983.
WALKER, J.B. Creatine: Biosynthesis, regulation and function. Advances in
Enzymology. v.50, p.117-242, 2000.
WHELAN, H. T. et al. Effect of NASA light-emitting diode irradiation on molecular
changes for wound healing in diabetic mice. J. clin. lasers med. surg., New York,
v.21, n.2, p.67-74, 2003.
WHELAN, H. T. et al. Effect of NASA Light-Emitting Diode Irradiation on Wound
Healing. J. clin. lasers med. surg., New York, v.19, n.6, p.305-314, 2001.
WILDEN, L.; KARTHEIN, R. Import of radiation phenomena of electrons and
therapeutic low-level laser in regard to the mitochondrial energy transfer. J. clin.
lasers med. surg., v. 16, n. 03, p. 159-165, 1998.
YU, H.S. et al. Helium-Neon Laser irradiation Stimulates migration and proliferation in
melanocytes and induces repigmentation in segmental-type vitiligo. J. invest.
Dermatol., v.120, n.1, p.56-64, Jan 2003.
ZAMPIERE, C.; ALMEIDA, G.L. Instabilidade Funcional do Tornozelo: controle motor
e aplicação fisioterapêutica. Rev. brás. fisioter., São Carlos, v. 7, p. 101-114, 2003.
79
ZANIN, I.C.J. Estudo da ação antimicrobiana da terapia Fotodinâmica sobre
biofilmes orais. 2005, 91 f. Tese (Doutorado em Odontologia) – Universidade
Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Piracicaba, 2005.
80
ANEXO A - TERMO DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
81
ANEXO B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
1. Título da Pesquisa
AVALIAÇÃO
DOS
EFEITOS
TERAPÊUTICOS
DO
LED
NA
FASE
INICIAL
DO
TRATAMENTO DAS ENTORSES DE TORNOZELO.
2. Dados do Pesquisador Responsável
Nome: Giovanna Figueiredo Novello
Telefone: (0xx24) 33584733 *comercial / (0xx24) 33553489 *residencial / (0xx24) 78360559
*celular
E-mail: [email protected]
3. Dados do Orientador
Nome: Renata Amadei Nicolau
Telefone: (0xx12) 39471135
E-mail: [email protected]
Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/5128726238907576
4. Esclarecimento dado pelo Pesquisador sobre as garantias do Voluntário da Pesquisa
O senhor está sendo convidado a participar desta pesquisa com duração de 06 dias, para
avaliação do possível efeito da radiação emitida por um diodo emissor de luz (LED) na região do
vermelho na fase inicial do tratamento das entorses de tornozelo, com o objetivo de acarretar
informações importantes para aumentar o conhecimento na utilização de equipamento LED para este
fim. O número de participantes será de 20 convidados, e terá como população alvo: militares do sexo
masculino, de 18 a 23 anos, com critério de inclusão diagnóstico clínico de entorse de tornozelo por
inversão de grau II ou grau III e sem antecedentes traumáticos.
A participação nesta pesquisa não traz riscos e desconforto a integridade física e moral, como
também não há possibilidade de inclusão em grupo controle ou placebo. Os procedimentos adotados
nesta pesquisa obedecem aos Critérios da Ética em Pesquisa com Seres Humanos conforme
Resolução 10 - CNS 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Com a garantia de esclarecimentos
82
sobre a metodologia, antes e durante o curso da pesquisa, sempre que quiser também poderá pedir
mais informações através do telefone da pesquisadora do projeto e, se necessário através do
telefone do Comitê de Ética em pesquisa.
O senhor tem a liberdade, sem que seja exposto à influência hierárquica militar, de se recusar a
participar e ainda se recusar a continuar participando em qualquer fase da pesquisa, sem qualquer
penalização ou represália, sem prejuízo financeiro e na continuidade de tratamento. Não terá nenhum
tipo de despesa para participar desta pesquisa, bem como nada será pago por sua participação. Com
a disponibilidade de tratamento fisioterápico alternativo e a indenização a quem tem direito em casos
de danos que a justifiquem, diretamente causados pela pesquisa. Todas as informações coletadas
neste estudo são estritamente confidenciais, somente os pesquisadores terão conhecimento dos
dados, garantindo que sua identificação não será exposta nas conclusões ou publicações.
5. Consentimento Pós-Esclarecido
Eu,
__________________________________________________________,
portador
do
documento de identidade número ______________________, órgão _________, declaro que li o
termo acima e compreendi para que serve a pesquisa e qual procedimento a que serei submetido. A
explicação que recebi esclarece os riscos e benefícios da pesquisa. Eu entendi que sou livre para
interromper minha participação a qualquer momento, sem justificar minha decisão e que isso não
afetará meu tratamento. Sei que meu nome não será divulgado, que não terei despesas e não
receberei dinheiro por participar do estudo.
Eu concordo em participar da pesquisa de forma livre e sem qualquer influência hierárquica.
Data: ____/____/________
Hora: _____:_____
__________________________________________________
Assinatura do Voluntário da Pesquisa
__________________________________________________
Assinatura do Pesquisador Responsável
Comitê de Ética em Pesquisa - Prof. Dr. Landulfo Silveira Júnior – Presidente.
e-mail: [email protected]
Av. Shishima Hifumi, 2911 - Urbanova - 12244-000 - S. J. dos Campos-SP
Telefone (012) 3947-1122 / 3947-1121 / 3947-1120 - Fax (012) 3947-1149
[email protected]
83
ANEXO C - QUESTIONÁRIO DE DOR DE MCGILL
Proposta de adaptação do Questionário de dor de Mcgill para a Língua Portuguesa. São Paulo, 1995
Algumas palavras que eu vou ler descrevem a sua dor atual. Diga-me quais palavras melhor
descrevem a sua dor. Não escolha aquelas que não se aplicam. Escolha somente uma palavra de cada
grupo. A mais adequada para a descrição de sua dor
1
1-vibração
2-tremor
3-pulsante
4-latejante
5-como batida
6-como pancada
5
1-beliscão
2-aperto
3-mordida
4-cólica
5-esmagamento
9
1-mal localizada
2-dolorida
3-machucada
4-doída
5-pesada
13
1-amedrontadora
2-apavorante
3-aterrorizante
17
1-espalha
2-irradia
3-penetra
4-atravessa
2
1-pontada
2-choque
3-tiro
6
1-fisgada
2-puxão
3-em torção
10
1-sensível
2-esticada
3-esfolante
4-rachando
14
1-castigante
2-atormenta
3-cruel
4-maldita
5-mortal
18
1-aperta
2-adormece
3-repuxa
4-espreme
5-rasga
3
1-agulhada
2-perfurante
3-facada
4-punhalada
5-em lança
7
1-calor
2-queimação
3-fervente
4-em brasa
11
1-cansativa
2-exaustiva
15
1-miserável
2-enlouquecedora
19
1-fria
2-gelada
3congelante
4
1-fina
2-cortante
3-estraçalha
8
1-formigamento
2-coceira
3-ardor
4-ferroada
12
1-enjoada
2-sufocante
16
1-chata
2-que incomoda
3-desgastante
4-forte
5-insuportável
20
1aborrecida
2-dá náusea
3agonizante
4-pavorosa
5-torturante
Número de Descritores
Índice de Dor
Sensorial..............................................
Sensorial...........................................
Afetivo..................................................
Afetivo ...............................................
Avaliativo..............................................
Avaliativo ...........................................
Miscelânea...........................................
Miscelânea ........................................
Total....................................................
Total ..................................................
Os sub-grupos de 1 a 10 representam respostas sensitivas à experiência dolorosa (tração, calor, torção, entre outros); os descritores dos
sub-grupos de 11 a 15 são respostas de caráter afetivo (medo, punição, respostas neurovegetativas etc.); o sub-grupo 16 é avaliativo
(avaliação da experiência global) e os de 17 a 20 são miscelânea