t - Unesp

Grupo
G
Brasileiro
B
il i
SMDSMD
-Pediatria
UNESP
Profª
ª Drª
ª Lígia Niero
Niero--Melo
Doenças Linfoproliferativas
n e o p l á s i c a s
OL 2ário
OL1ário
MO
SP
nãoneoplásicas
timo
L
I
N
F
O
C
I
T
O
•
•
•
•
linfonodo/
nf n
/ baço
ç tec.. linfóide
nf
placa Peyer
extra-nodal
amígdala
MALT
linfomas
cels B
cels T
mieloma
leucemias
agudas & crônicas
pré-B
B T
lígia= unesp + hac
Linfopoese
progenitora
cels T
SP
timo
NK
cel T
periférica
subcortical
cortical
medular
rearranjo
TCR
stem-cell
linfóide
pre-B I
pre-B II
medula
óssea
progenitora
cels B
B-imatura
B-madura
B
madura
MO
T supressora
centro
folicular
cel T
efetora
áreas
T
centrocito
centroblasto
cel T
memória
CD8
T CD4 T auxiliar
supressor
• cel B memória
• plymphp
• plasmócito
((IgG,M,A,D,E)
g , , ,D,E)
imunoblasto
linfonodo
baço, etc
lígia= unesp + hac
Linfopoese cels B
linfonodo
MO
folículo
CG
Ag
Ig G, A, D, E
IgM
prépré
é-CG
per--CG
per
pós--CG
pós
lígia = unesp + hac
Fisiopatogenia : como “acontece” um Linfoma
vírus
Ag
etc
linfonodo
folículo
MO
CG
• estímulos insistentes
• mutações em céls
sempre prontas a proliferar
lif
• indução de formação de
clone
• proliferação e/ou
• acumulação
ç
Ag
Ig
I G,
G A
A, D
D, E
IgM
pré--CG
pré
per--CG
per
pós--CG
pós
lígia= unesp + hac
Fisio
opatogenia : como
o “aconte
ece” um L
Linfoma
Ligia
HAC
Unesp
estímulos insistentes
(Ag vírus,
(Ag,
vírus citoquinas
citoquinas, etc)
céls
él sempre prontas
t a proliferarem
lif
indução de mutação
ex: t (14;18) = proteína bcl2
formação
f
m ç de clone
n
proliferação
celular
linfomas de
alto-grau
acumulação
celular
linfomas
linf
m sd
de
baixo-grau
Linfócitos B : linfomas x contrapartida normal
LLAs
cel B
progenitora
p
g
centro
manto
germinativo
folicular
linfo B proliferação
naive
i
CD5 +
NHL m nt
NHL-manto
50% LLCs
Kuppers et al
B-blasto
l
lesado
d
1. hipermutação
somática Ig
2. mudança de
classe Ig
3 recombinação
3.
bi
ã
gene V
4. apoptose
linfo B
memória
Hodgkin
g
clássico
m oma
mieloma
plasmocitoma
seleção
NHLfolicular
B-blasto
plasmócito
•
•
•
•
•
•
•
Burkitt
Difuso g
gdes cels
B-monocitóide
MALT
50% LLC
Hairy cell
LProlinfocítica
Linfoma ( Doença ) de Hodgkin
1 8000 casos
1.
s s /ano
/
(EUA) ;
Xidade= 30 anoss ; ♂ > ♀
2 origem : cels B do centro germinativo
2.
3. célula tumoral B : Reed
Reed--Sternberg
g ( 1% da massa tumoral)
4. 99% da massa tumoral é inflamatória
( linfócitos
linfó it s T normais
n m is + pl
plasmócitos
smó it s + eosinófilos
sinófil s + m
macrófagos)
óf
s)
5 expressão proteína EBV ( LMP
5.
LMP--1 ) em 30
30--50% dos casos
6. manifestação clínica com sintomas constitucionais ( sintomas B)
B)
7. maioria : LNM central (cervical,
(cervical, mediastinal, parapara-aórtica
aórtica))
rara : LNM mesentérica
mesentérica, hipogástrica,
hipogástrica epitroclear,
epitroclear poplítea
lígia = unesp + hac
Linfoma Hodgkin
lígia = unesp + hac
9. LNM oculta com radiologia negativa : 6 – 35%
10. baço  se: doença infradiafraG / sintomasB / CelMista
11 formas mais agressivas têm invasão vascular
11.
disseminação hematogênica
12 fígado
12.

se baço

13 MO  : infiltração focal = doença extensa
13.
14.. subt
subtipos
pos histológicos
h stológ cos definidos
def n dos :nodular
:nodular & cláss
clássico
co ( PL,
L, EN, CM,
M, DL)
DL)
15. LH começa em 1 único grupo de linfonodos (LN) e se dissemina
por contig
contigüidade
ti üidade
üid d ( via
i li
linfática
fá i ) a outros
t
LN
Slide 9
u1
user; 9/4/2005
Linfoma Hodgkin
sítio envolvimento
mediastino
cervical E
cervical D
prevalência %
59 Mauch et al
58
55
axilar E
axilar
il D
hilo pulmonar E
hilo pulmonar D
14
13
12
11
cervical superior
p
infraclavicular
epitroclear
cardíaco
dí
05
03
02
01
lígia = unesp + hac
Hodgkin : disseminação
cervical D
7
3
2
4
axila D
cervical
superior
cervical E
3
mediastino
9
23
hilo D
2
axila E
7
hilo E
abdome
superior
39
baço
21
Mauch et al
abdome
inferior
lígia = unesp + hac
Hodgkin : Diagnóstico & Estadiamento
HMA + (super) Exame Físico + hemograma + bioquímicos
1 biópsia adequada de LNM / massa
1.
2. avaliação de medula óssea : 1 AMO + 2 BMO ( bicrista)
3. extensão da doença : A & sintomas B
4 estadiamento
4.
t di
t d
de C
Cotswolds
t
ld ( Ann
A A
Arbor
b modificado)
difi d )
I: 1 único LN ou estrutura linfóide ou sítio extranodal
II: 2 ou + sítios
síti s ssupra OU infradiafragmáticos
i f di f
áti s
III: supra E infra diafragmáticos
III1. com ou sem LNM esplênica / hilar/ celíaca / portal
III2. LNM para-aórtica / ilíaca / mesentérica
pulmão, etc)
IV: disseminação extranodal ( MO, fígado, p
X: doença volumosa ( “bulky disease” )
lígia = unesp + hac
Linfoma Hodgkin : estadiamento
I
II
III
Ann Arbor
IV
Hodgkin : Diagnóstico & Estadiamento ( cont)
5. RX tórax massa hilar / mediastinal ( bulky > 10 cm ou 1/3 diâmetro)
6. CT tórax + abdome + pelve
7
7.
67Ga
detectar envolvimento :
• pulmonar
• pleural
•p
pericárdico
r cár co
• parede torácica
• retroperitonial
MRI & PETscan
: avaliação
li ã d
doença residual
id l mediastino
di ti
linfoadenografia bipodálica (LABP) : avaliação arquitetura LN
lígia = unesp + hac
Hodgkin : Diagnóstico & Estadiamento ( cont)
C
Correlação
l ã histopatológica
hi t
t ló i CT x LAGB
para-aórticos
paraó ti s mesentéricos
s té i s
LAGB% CT%
CT%
sensibilidade
baço
b
fí d
fígado
CT% CT%
85
65
0
33
25
especificidade 98
92
99
76
100
acurácia
95
87
98
58
98
VPpositivo
89
65
0
50
100
VPnegativo
97
92
99
61
98
Castellino et al , Am J Roent 1984
lígia = unesp + hac
Hodgkin : laparotomia estagiadora
lígia = unesp + hac
8. laparotomia : só indicada se houver doença limitada ao abdome,
oculta, cuja PAAF por USG/ CT for impossível/ não-informativa
• esplenectomia
• biópsia hepática
• exérese LNM
• clipagem LNM
exame por
imagem em
abdome
( Diehl et al )
se
• estadio precoce
• depende de estadiamento patológico
• tto RxT
20-25% falso-negativos
90% estadios avançados têm baço 
que CT em p
pequenos
q
LN
LABP melhor q
CT melhor para eixo celíaco, hilos
esplênico-portal, focos baço-fígado
 recomenda
d 2 estudos
d  para confirmação
fi
ã
doença abdominal




lígia
unesp
hac
Estadiamento & followfollow-up de Hodgkin
• importância do sítio + disseminação + “bulky disease”
• resíduo radiográfico pós
pós--QT ou pós
pós--RxT
( nem todas as alterações radiográficas voltam ao normal )
• Rini et al , 2002 : 12/38 pacientes com doença esplênica
PETscan x 67Ga
sensibilidade
92%
50%
especificidade
100%
95%
acurácia
á
97%
%
78%
%
Kazama et al , 2005 • toxicidade QT, GM-CSF , RxT
PE
PETscan
f l 
falso
• infecção, fraturas
• alterações
l
õ pós
ó biópsia
bó
/ pós-operatórias
ó
ó
• degenerativas
Doenças dos Linfócitos & Plasmócitos
Dalla-Favera, 2001
Burkitt
t( 8;14)
Hodgkin´s
MALT-t(
MALT
t( 11
11;18)
18)
Zona Marginal
pilosos
il
L.Manto
t(11;14)
CG
50%
LLC
SLL
folicular
t( 14; 18)
bcl-2
Lígia
HAC
Unesp
neoplasias
l
diferenciação
plasmocitária
l
i á i
difuso grandes
cels ( bcl
bcl-6)
6)
3q27
Linfomas nãonão- Hodgkin
lígia = unesp + hac
1. precursores linfóides T e B : proliferação antígenoantígeno-independente
2. tecido linfóide 2ário : proliferação antígenoantígeno-dependente
3. re
re--arranjos para maior diversidade & especificidade linfóides
4. disseminação multicêntrica
ê
( não necessariamente contígua)
contígua)
5 WHO: 29 subtipos histológicos distintos ( 15 B & 14 T)
5.
T)
6. menor índice de cura (  subtipos ) que L.Hodgkin
7.
freqüência
freq
üência desde 1985 ( HIV  & pós
pós--transplantes )
8. depende muito de subtipo histológico & marcadores moleculares
Linfomas nãonão- Hodgkin
lígia = unesp + hac
9. HMA & Exame Físico criteriosos : fundamentais
10. sintomas específicos ( sintomas B)
B) e localizatórios
11 Waldeyer,
11.
W ld
visceromegalias,
is
m
li s derrame
d
m pl
pleural,
l m
massa
ss testicular,
t sti l
lesões cutâneas, SNC – LCR, LNM em sítios incomuns
12. hemograma, EPS,  2microG, AMO + 2 BMO, bioQ [ DHL*****]
13 biópsia
13.
bió i massa / LNM com imunoHQ
i
HQ
14 imagem
14.
Rx Simples + CT , RMI,
67
Ga , PETscan
Parceria : OncoOnco-Hemato & Radio
LHodgkin &
Lñ Hodgkin
são ≠
• modo de apresentação
• patologia
• terapia
t
i
• resposta à terapia
• prognóstico
Lígia
unesp
hac
1 qual informação buscar da imagem ?
1.
• detectar TU ?
• delinear TU ?
• precisão portal RxT ?
2. resultados do estudo de imagem
• vão alterar a conduta ?
• traçar uma linha de base dos achados?
protocolar ?
• como referência ? p
• acompanhamento evolutivo ?
• comparação pré & pós terapia ?
Parceria : OncoOnco-Hemato & Radio
3. requerimentos específicos de imagem
• antes da terapia ?
• depois da terapia ?
• muda a configuração da imagem ?
4 o exame escolhido tem acurácia para o caso ?
4.
• sensibilidade
• especificidade
sp ifi id d
• valor preditivo +
• valor preditivo —
Lígia
unesp
hac
Parceria : OncoOnco-Hemato & Radio
5. exame de imagem favorece interpretação “ subjetiva” ?
• não
não--claramente positivos
• não
não--claramente negativos
• prováveis
• indeterminados
6. tecnologia avançada • necessária & imprescindível?
• dispensável?
• “expertise”
expertise na interpretação ?
• tem impacto decisivo no caso?
Lígia
unesp
hac
7. Linfoma Hodgkin
Linfoma nãonão-Hodgkin
estadiamento
acompanhamento
Linfomas : interface Imaginologista x OncoOnco-Hematologista
1. massa mediastinal :
• biópsia
p
( radiol. intervencionista))
• características diagnósticas
• doença
ç residual
2.
2 retroperitônio
• biópsia ( RI)
• características diagnósticas
3. baço :
• diagnóstico LñH baixo
baixo--grau
• estadiamento LH
definidoras
de p
prognóstico
g
& tratamento
lígia = unesp + hac
niero@fmb unesp br
[email protected]
sucesso
radiologista
re-estadiamento
re& doença residual
tratamento
d
diagnóstico
ó
estadiamento
linfomas : quadro clínico - laboratorial