Gestação Pós Transplante Cardíaco. Relato de Caso

Arq Bras Cardiol
volume 75, (nº 6), 2000
Bordignon
e cols
Relato
de Caso
Gestação após transplante cardíaco
Gestação Pós Transplante Cardíaco. Relato de Caso e Revisão
Solange Bordignon, Anna Marcela Aramayo, Daniel Nunes e Silva, Cíntia Gründler,
Ivo Nesralla
Porto Alegre, RS
Paciente feminina de 14 anos, portadora de miocardiopatia dilatada, foi submetida à transplante cardíaco,
engravidando seis anos depois. A gestação evoluiu sem intercorrências e a criança nasceu saudável. Cinco meses
após o parto a mãe continua bem, apresentando função
ventricular preservada e a criança demonstra um desenvolvimento neuropsicomotor normal. Embora neste relato
tenha havido sucesso materno e fetal, a gestação póstransplante cardíaco é considerada de alto risco e permanece contra-indicada.
jada. O coração denervado pode responder às alterações
hemodinâmicas associadas à gestação e a sobrevivência do
enxerto à rejeição necessita de biópsias endomiocárdicas
seriadas e monitorização hemodinâmica invasiva.
O objetivo deste estudo é relatar o caso de uma paciente feminina de 14 anos, portadora de miocardiopatia dilatada, submetida a transplante cardíaco e que engravidou
seis anos depois.
O transplante cardíaco é uma técnica amplamente aceita, factível e uma modalidade de tratamento para pacientes
com doença cardíaca em fase final. O número de receptores
sobreviventes após transplante continua aumentando, com
melhora da qualidade de vida, incluindo a sexualidade e parto, tendo apresentado importante resultado. Muitas pacientes com dano em órgãos alvo, como coração, pulmões, rins,
fígado, medula óssea ou pâncreas sofrem de infertilidade. A
restauração da função normal de qualquer desses órgãos
através do transplante tem conduzido à concepção e gravidez. A partir de dados disponíveis desde a primeira gravidez
em receptora de transplante renal em 1958 1, é evidente que
a reprodução após transplante de órgãos é possível. O desejo de engravidar é comum e normal em mulheres em idade
de procriar, incluindo receptoras de transplante cardíaco.
Em média são realizados nos Estados Unidos em torno
de 2.500 transplantes ao ano, com uma expectativa de sobrevida de 80% em um ano e de 65% em cinco anos 2,3. A população feminina receptora de transplante cardíaco representa
em torno de 21% a 38% dos casos, onde uma grande percentagem encontra-se em idade de procriação. Desde 1958,
mais de 2.400 casos de gravidez ocorreram em receptores de
transplantes. Sucessivas gestações têm sido relatadas em
transplantadas de rim, fígado e medula óssea.
A ocorrência de gestação após transplante cardíaco
envolve uma circunstância delicada e não deve ser encora-
Paciente, feminina, branca, solteira, estudante, natural
e procedente de Porto Alegre, previamente hígida, aos 14
anos de idade, apresentou em abril/90, quadro de edema generalizado, tosse seca e dispnéia, tendo sido hospitalizada
no Instituto de Cardiologia/IC-FUC para investigação diagnóstica. Realizou eletrocardiograma, ecocardiograma, cineangiocoronariografia e biópsia do miocárdio, sendo diagnosticado miocardiopatia dilatada com severa insuficiência
mitral e tricúspide. O ecocardiograma demonstrou hipocontratilidade difusa com fração de encurtamento (∆D) de 16%
e sinais de hipertensão arterial pulmonar incipiente. O estudo hemodinâmico mostrou falência biventricular. Em maio/
90, foi encaminhada ao Programa de Transplante Cardíaco
da Instituição e a cirurgia foi realizada em dezembro de 1991.
No pós-operatório imediato realizou duas intervenções cirúrgicas por sangramento. Recebeu alta hospitalar em fevereiro/92, clinicamente assintomática. A biópsia miocárdica
revelava grau 1A (rejeição aguda focal) e o tratamento indicado foi ciclosporina 500mg/dia, azatioprina 75mg/dia e
prednisona 20mg/dia. A dose de ciclosporina foi gradualmente reduzida a 200mg/dia, associada a azatioprina 50mg/
dia. A paciente permaneceu assintomática até junho/96,
quando foi hospitalizada com quadro de icterícia e prurido,
determinados por hepatite medicamentosa, sendo que,
suspensa a azatioprina, houve resolução do quadro. A partir do transplante, a paciente foi orientada quanto ao alto risco de uma possível gestação, sendo indicado o método
contraceptivo de barreira com condon ou diafragma. Apesar disso, em dezembro/97, seis anos pós-transplante, foi
diagnosticado gestação de cinco semanas. A gravidez, que
evoluiu sem intercorrências, foi acompanhada por consultas semanais de pré-natal e por consultas regulares no Ambulatório de Cardiopatia e Gestação do IC-FUC. Os níveis
séricos de ciclosporina, durante esse período, foram
Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia - Porto Alegre
Correspondência: Solange Bordignon - Rua Gal. Ibá Mesquita Ilha Moreira, 40/
602 - 91340-190 - Porto Alegre, RS
Recebido para publicação em 4/1/99
Aceito em 16/6/99
Relato do caso
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monitorizados pelo método de radioimunoensaio com
anticorpo monoclonal (RIA) e as doses foram ajustadas
para a obtenção de níveis terapêuticos (200-800mg/ml). Foi
necessário uma elevação progressiva da dose de ciclosporina durante a gestação. Os níveis de pressão arterial, verificados em consultório, não foram superiores a 140/90mmHg;
a fração de ejeção, evidenciada pelos ecocardiogramas
seriados, manteve-se estável (fig. 1). A gestação foi acompanhada de ultra-sonografia fetal mensal, sem que se tenha
percebido anormalidades. A função cardíaca foi monitorizada regularmente pelo ecocardiograma uni e bidimensional
com Doppler colorido, com todos os parâmetros normais. A
função renal não se alterou significativamente no decorrer
do período gestacional. Em julho/98, com 36 semanas de
gestação, foi realizado parto cesáreo por indicação obstétrica com anestesia geral. O recém-nascido do sexo feminino
pesava 2300g e media 46cm. O APGAR do recém-nascido foi
de 8 no 1º e de 8 no 5º minuto. Mãe e filha evoluíram satisfatoriamente. Cinco meses após o parto, a criança não apresentou nenhuma alteração, tendo desenvolvimento
neuropsicomotor adequado para a idade, e a mãe encontrase em bom estado geral, com pressão arterial de 130/
80mmHg, freqüência cardíaca de 86bpm, fração de ejeção de
74,7% e classe funcional I (NYHA), sem qualquer episódio de
rejeição. Utiliza atualmente ciclosporina 200mg/dia.
Discussão
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A partir do pioneirismo dos transplantes cardíacos heterotópicos em animais no início do século até as primeiras
experiências em humanos na década de 60, inúmeros obstáculos foram superados, sendo que atualmente a sobrevida
dos pacientes em cinco anos é estimada entre 60% e 82% 1-3.
Aproximadamente 30% dos transplantes cardíacos são realizados em mulheres e grande parte destas ainda em idade reprodutiva 4. A primeira gestação pós-transplante cardíaco
foi descrita em 1988 por Lowenstein e cols. 5. Em julho/98,
Branch e cols. 6 relataram a existência, na literatura mundial,
de 47 gestações pós-transplante cardíaco, provenientes de
Fig. 1- Evolução dos exames laboratoriais e da pressão arterial. Ciclosporina- dosagem sérica de ciclosporina em ng/ml; FE- fração de ejeção em %, verificada no
ecocardiograma; PA sist- pressão arterial sistólica em mmHg; PA diast- pressão arterial diastólica em mmHg
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35 mulheres, já que 12 destas apresentaram mais de uma
gestação. Das 35 primeiras gestações houve 26 nascidos
vivos, um parto gemelar, quatro abortos espontâneos e seis
abortos terapêuticos. Entre as segundas gestações póstransplante cardíaco, ocorreram 11 nascimentos e dois abortos espontâneos. No Brasil, o primeiro relato data de 1995
publicado por Almeida e cols. 7.
A gravidez pós-transplante cardíaco tem sido contraindicada pelos riscos à mãe e ao concepto 8. Na gestante, os
riscos estão relacionados principalmente a alterações hemodinâmicas e à terapia imunossupressora, determinando uma
elevação na morbidade materna e não na mortalidade 8. Na
gestação, o volume sangüíneo aumenta sensivelmente, em
média 50%. Este aumento inicia na 6ª semana, atingido o
pico na 32a semana de gravidez. O débito cardíaco eleva-se
de 30% a 50% e a freqüência cardíaca aumenta cerca de 10 a
20bpm. A pressão arterial sistêmica diminui no primeiro e
segundo trimestre, voltando aos níveis pré-gestacionais no
final da gestação. A alteração mais evidente é a elevação do
volume diastólico final 9-11. No paciente transplantado, o
débito cardíaco é geralmente diminuído, há uma alteração na
complacência do ventrículo, sendo esta menor que no ventrículo normal, a qual é mantida pela alta pressão venosa
central 10,11. As pressões intracardíacas são normais no repouso, mas durante o esforço a pressão diastólica ventricular aumenta drasticamente 11. No transplante cardíaco o coração é denervado, perdendo o estímulo vagal, o que determina uma elevação na freqüência cardíaca em repouso, a
qual situa-se entre 95 e 115bpm. Ocorre também uma hipersensibilidade às catecolaminas circulantes 10. Estas alterações, ocorrendo em uma gestante transplantada, podem
afetar adversamente o coração, observando-se um aumento
na contratilidade cardíaca, na pressão venosa central, na
volemia e no débito cardíaco 7,10. Desta forma há uma sobrecarga cardíaca, resultando na evolução natural em um aumento do diâmetro do ventrículo direito, com insuficiência
tricúspide 7. De modo geral, estas modificações hemodinâmicas são bem toleradas pelas pacientes transplantadas
durante a gestação, no entanto, a hipertensão arterial sistêmica e a pré-eclâmpsia são mais prevalentes nestas mulheres 13,14. Os principais riscos quanto à terapia imunossupressora na gestante são índices elevados de diabetes gestacional, ruptura prematura de membranas, hipertensão arterial
sistêmica, insuficiência supra-renal e infecção 3,4,15. Outras
alterações também incluem maior apresentação de depressão pós-parto, anemia e icterícia colestática 8,14,16.
Em relação ao concepto, a principal complicação é o
retardo de crescimento intra-uterino, acompanhado de aborto espontâneo, prematuridade, insuficiência supra-renal,
baixo peso ao nascimento e teratogenicidade 6,11,16. A
prematuridade é freqüente pela ruptura prematura de membranas 4. O aborto ocorre mais freqüentemente pelo aumento do risco de infecções, causadas principalmente por listeria, citomegalovírus, herpesvírus e rubéola 17. Fatores relacionados com a hipertensão provocam maior prevalência
tanto de baixo peso ao nascimento quanto de retardo no
crescimento intra-uterino 18-20. Os fármacos utilizados na te-
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rapia imunossupressora atravessam a barreira placentária,
podendo exercer ação teratogênica 4,7. Há descrições de linfopenia, hipogamaglobulinemia, trombocitopenia e hipoplasia de timo em filhos de mulheres que utilizaram azatioprina associada à prednisona, porém essas alterações foram
reversíveis 4. A ciclosporina é encontrada na circulação do
feto em concentrações similares à materna 21, exercendo
possível atividade imunossupressora na criança 7. A terapia
imunossupressora, em experimentos com animais, apresentou efeito teratogênico e fetotóxico 7, contudo em gestantes não há estudos adequados e bem controlados. Scott e
cols. 16, revisando 30 casos, não encontraram anomalias
congênitas, morte fetal ou morte neonatal.
A rejeição do organismo ao órgão transplantado é uma
importante complicação do transplante cardíaco, mesmo na
vigência de terapia imunossupressora, sendo que este risco
não está elevado durante a gestação 6,16,22. A terapia imunossupressora mais utilizada em pacientes transplantados
é conhecida por esquema tríplice e consta de ciclosporina
A, azatioprina e corticoterapia, com metilprednisolona ou
prednisona 1,15, sendo esta também indicada nas pacientes
que engravidam 7,13. A ciclosporina é um endecapeptídeo
cíclico lipofílico isolado do fungo Tolypocladium inflatum
gans e possui potente efeito imunossupressor, inibindo a
síntese de interleucina 2, pelo linfócito T auxiliar, e a proliferação de células T ativadas, assim como outras linfocinas 23,
diminuído a resposta imune sem ter uma mielotoxicidade
importante 4. Os principais paraefeitos em pacientes transplantadas são: hipertensão arterial sistêmica, dano renal,
hepático e neurológico, hiperplasia gengival, doença linfoproliferativa, fibrose miocárdica e hirsutismo 24-26. A hipertensão arterial sistêmica deve-se basicamente à vasoconstrição glomerular aferente, o que diminui a filtração glomerular e retém sódio, resultando em um efeito nefrotóxico 14. A
ciclosporina pode ser utilizada na gravidez apenas se os benefícios justificarem o prejuízo potencial para o feto 4. O aleitamento deve ser contra-indicado, pois a ciclosporina está
presente no leite materno 7. Na gestação, durante o terceiro
trimestre, devido a hemodiluição, os níveis de ciclosporina
sérica são significativamente reduzidos e é necessário um
aumento da dose diária 23. A azatioprina é um derivado da 6mercaptopurina, cuja ação é mediada pela inibição da síntese das purinas, atingindo o DNA e o RNA 15. Os efeitos adversos em transplantados incluem supressão da medula óssea, com leucopenia, trombocitopenia e anemia macrocítica,
susceptibilidade aumentada a neoplasias e infecções, hepatotoxidade, pancreatite, alopécia e fragilidade cutânea 7.
Os corticóides têm sua ação sobre os macrófagos, linfócitos T e ação imunossupressora inespecífica. A prednisona é mais utilizada no esquema tríplice e a metilprednisolona
é a preferida em episódios de rejeição aguda 27.
A contra-indicação da gestação pós-transplante cardía-
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co é baseada nas complicações já descritas e em alguns centros mundiais há inclusive a recomendação do aborto
terapêutico 4,7,16. Não há um consenso sobre qual o método
contraceptivo ideal para as transplantadas em idade reprodutiva 28. Os métodos de barreira, como condom e diafragma,
apresentam os menores efeitos adversos, entretanto, por sua
baixa eficácia não são amplamente recomendados 4. Os dispositivos intra-uterinos apresentam baixa efetividade em pacientes imunossuprimidos e possuem um maior risco de infecção 4. Os contraceptivos orais combinados devem ser
considerados somente para mulheres livres de hipertensão,
doença hepática e tromboembólica, já que quando associados a agentes imunossupressores, potencializam a ocorrência de hipertensão arterial sistêmica, hepatotoxidade,
tromboembolismo, acidente vascular cerebral, colestase,
edema e distúrbios gastrointestinais 7,27,29. A opção atual são
os progestágenos, já que estes podem ser utilizados na presença de hipertensão arterial sistêmica e tromboembolismo,
sendo eficazes e apresentando baixos níveis de efeitos adversos 28. Todos os métodos de contracepção hormonais exigem rigorosa monitorização dos níveis séricos dos agentes
imunossupressores, pois podem influir na sua metabolização
28
. Os métodos contraceptivos permanentes, como a ligadura
tubária e a vasectomia, são uma boa opção, pois são seguros
e não apresentam as complicações dos métodos hormonais;
no entanto, são de difícil reversibilidade 4,7,16.
Na evolução gestacional, o acompanhamento pré-natal é fundamental e deve ser mais rigoroso e freqüente quando comparado às gestações normais. São exames indispensáveis durante a gestação: dosagem sérica dos níveis de ciclosporina, contagem de leucócitos e plaquetas, hemogramas de rotina, ecocardiografias e monitorização da função
renal 14,22. Exames radiológicos e biópsia miocárdica não são
recomendados rotineiramente 7.
A transplantada cardíaca geralmente tolera bem o parto vaginal e a cesariana só deve ser realizada por indicação
obstétrica 16; contudo, a taxa de cesariana em mulheres transplantadas é maior 30. Durante o parto, o débito cardíaco é
elevado em até 25% pelas contrações uterinas, provocado
pela elevação no retorno venoso, o que gera a necessidade
de uma monitorização rigorosa. No pós-parto imediato há
um aumento na pré-carga decorrente da drenagem sangüínea do útero para a circulação periférica, o que pode necessitar intervenção médica 11. No puerpério, os níveis de ciclosporina tendem a elevar-se, exigindo uma redução nas
doses diárias 7.
Apesar dos altos índices de sucesso obtidos atualmente, a gestação pós-transplante cardíaco continua sendo
considerada de alto risco e inspira especial atenção médica.
Os principais esforços devem ser direcionados à rigorosa
contracepção e, na vigência de uma gestação, ao adequado
controle de possíveis complicações.
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