Prezados alunos, Como estabelecer a conversa no domicílio e o

Prezados alunos,
Como estabelecer a conversa no domicílio e o que perguntar – parece ser um
pergunta relevante para todos vocês neste momento da formação. No intuito de
iniciar o esboço de uma resposta, ainda que preliminar, estamos propondo um
exercício individual, a ser feita por todos, que deverá ser levado escrito para a próxima
aula prática (o objetivo é que começem a treinar a escritura de uma história clinica).
Para realizar este exercício, você poderá utilizar como referência bibliográfica tanto os
artigos já dados e fichados como os capítulos do livro do Kurt Kloetzel sobre a história
clinica chamdo “Anamnse”, não fichado mas já no xerox, o capítulo “A demora
permetida”, também no xerox, e o capítulo do livro do Tratando de Medicina de
Familia que estará no xerox (a partir de 3ª feira próxima), intitulado Registro de Saúde
Orientado por Problema. Não há livro texto ou artigo que responda diretamente a
pergunta de vocês, mas há bons livros, como estes, que podem indiretamente ajudálos a responder a pergunta inicial.
Descrição do exercício: todos deverão anotar os pontos que abordarão na próxima
VD (o que vocês querem e precisam saber), para cada paciente a ser visitado, e que
ferramentas utilizarão para auxiliá-los na produção destas informações (Genograma?
Ecomapa?). Este exercício dá conta de iniciar o treinamento de vocês sobre o quê
perguntar, que é consequencia da definição do foco da conversa.
O exercício deverá ser feito individualmente. No momento inicial da aula cada
integrante da dupla apresentará o resultado do seu exercício para o seu colega e
juntos construirão um roteiro único (o objetivo dessa troca é treiná-los para o trabalho
em equipe). Observem, para a elaboração do exercício, os seguintes aspectos:
1- O foco de uma entrevista/conversa é definido pelo objetivo dela. Este é o primeiro
aspecto a diferenciar a conversa de vocês de uma conversa de conhecidos ou
amigos, certo?
2- Para refletir sobre qual seria o foco da conversa de vocês, recorremos a anamnse,
ou seja, a história clínica (vejam bibliografia que deixei no xerox sobre anamnse).
3- A história clinica, ou anamnse é um dos dois pilares que permitirá ao médico a
construção do diagnóstico do problema de saúde e do projeto terapêutico.
Observem: não falamos mais de diagnóstico apenas da doença, em seu senso
estrito. O nosso diagnóstico é mais complexo!! Cabe a nós:
a)o tratamento das doenças (no seu sentido fisiopatológico),mas não só!
b) cuidar e acolher todo o mal estar que é consequencia da doença e que pode
interferir diretamente na possibilidade de determinada doença ser tratada ou não
(lembrem-se da hipertensão bem diagnosticada e com prescrição medicamentosa
adequada que não é seguida porque o paciente tem efeitos colaterais
insuportáveis ou porque não tem dinheiro para comprar o medicamento). Os dois
elementos – falta de dinheiro e efeitos colaterais - são fortes o suficientes para
impedir que a nossa tarefa principal - interferir nos processos saude- doença ocorra.
c) cuidar das queixas de mal estar que não se constituirão em diagnósticos de
patologias (30 a 50% das queixas na AP),
d) cuidar da prevenção de patologias ou de suas sequelas
4- Para a constituição de um bom diagnóstico em saúde e de um projeto terapêutico
que seja amplamente adequado (adequado à doença no sentido das alterações
fisiopatológicas + adequado à pessoa doente, ou à pessoa que busca ajuda) é
preciso seguir alguns passos que enumerarei abaixo. Esses passos são os
elementos que são também constitutivos da anamnse:
a- Identificar e descrever a queixa principal que fez o paciente buscar ajuda – Na
anamnse o médico definirá o problema de saúde (doença, ou queixa de mal
estar que não se constituirá em doença no sentido fisiopatológico do termo)
que será objeto de intervenção, a partir da queixa principal.
b- Indentificar e descrever a história do “doença” atual – como começou, quando,
qual a seu padrão de apresentação (história dos sinais e sintomas que
constituem a doença: identificar quais são, quando apareceram, desde o seu
aparecimento se estão presentes o tempo todo ou não, qual é a sua
apresentação, etc)
c- Identificar e descrever como a pessoa vive os sintomas: que sentimento e
idéias tem sobre a sua queixa, e como isso afeta a sua vida
d- Identificar e descrever a historia de vida da pessoa, quais são as suas questões
pessoais e de desenvolvimento (aqui se inclui saber como é e foi a vida da
pessoa e também como ela sofreu e adoeceu ao longo da vida)
e- Identificar e descrever o contexto próximo da pessoa (familia – caracteriticas
psicossociais e fisicas, identificando as doenças que tiveram, trabalho e rede
de apoio social)
f- Identificar e descrever o contexto remoto (cultura, comunidade e ecossistema)
É comum que alunos jovens e médicos mal formados achem que basta realizar os
passos a e b para estabelecer um bom diagnostico. Vejam, recentemente tomei
conhecimento de pessoas com malária que foram atendidas em emergências e
diagnosticadas como portadoras de gripe porque não lhes foi perguntado nada sobre o seu
trabalho (essas pessoas estavam em áreas endemicas trabalhando. Como a apresentação
sintomática pode ser similiar da de quadros virais, eles não foram diagnósticados). Muitas
doenças infecto-parasitárias, para terem diagnóstico bem estabelecido precisam que o
contexto remoto (vejam definição abaixo) esteja bem descrito.
Após esta apresentação inicial da anamnse voltemos ao foco da entrevista de vocês.
O desafio de vocês é refazer o diagnóstico do problema de saúde e propor mudanças no
projeto terapêutico (a serem acordadas com equipe e paciente). Vejam, nos casos em que
vocês vão atuar, o estabelecimento de um diagnóstico correto da doença, em seu sentido
fisiopatologico, não foi suficiente para que o projeto terapêutico traçado modificasse o
processo saúde- doença do paciente. Tendo explicitado qual o propósito de vocês podemos
então definir o foco das entrevistas.
Já sabemos que o FOCO não será a constituição de diagnostico da doença (no seu
sentido fisiopatológico), porque isto já está feito, mas permance como foco a revisão do
diagnóstico do problema de saúde que é algo mais amplo do que a constituição do
diagnóstico da doença no sentido fisiopatologico. Que elementos contribuiram para que a
situação de saúde da pessoa atendida não se modificasse? Vocês só poderão refazer esta
pergunta se refizerem o diagnóstico do problema de saúde. Quero só lembrar que este
desafio não será um desafio apenas deste momento da vida profissional de vocês, porque
não aprenderam ainda a fazer diagnóstico fisiopatologico. Ele será um desafio permanente.
Não raro vocês irão trabalhar em unidade de saúde em que receberão para tratamento
pessoas já diagnósticadas que já estavam em acompanhamento com outro profissional de
saúde. Obviamente, ao receberem pacientes já diagnosticados previamente, vocês não terão
responsabilidade menor. Não espera-se que fiquem apenas “copiando” receitas de forma
leviana. Vocês precisariam, ao receber estes pacientes, se perguntar que diferença o projeto
já instituido produziu no processo saúde doença vivido e que mudanças mais podem se
produzir. Se avaliarem, com equipe e paciente, que a situação vai bem, e que não há nada
mais a fazer, isto será fruto de uma avaliação criteriosa feita por todos vocês.
Na tabela abaixo busquei explicitar o pontos que precisarão ser abordados para que
tenhamos elementos suficientes que nos permitam rever o diagnostico da situação de saúde
e rever o projeto terapeutico. Os pontos propostos tomam como base os eixos da anamnese.
Façam o exercicio proposto considerando os pontos que precisarão ser abordados.
O que buscar – foco –para cada perfil de paciente:
Pontos
a Pessoa com doença crônica
serem
abordados
nas
entrevistas/an
amnse
Pessoa com queixa que não se Idoso frágil
constitui em diagnóstico de
doença(sentido
fisiopatologico)
Para criar condições favoráveis para a sua tarefa – rever o diagnóstico de saúde e o projeto terapêutico –
vocês terão que refazer o pacto com os pacientes. Diferente da consulta usual, em que eles nos buscam
por conta de uma queixa, neste trabalho nós vamos até eles, por escolha da equipe, que avalia que algo
poderia mudar em sua situação de saúde. Se o paciente não tiver claro o que estamos fazendo lá,
dificultaremos a sua colaboração. Será, então, preciso dizer para que estão indo lá. Vocês estão indo lá
para junto com eles promover mudança/melhora em sua situação de saúde. Quando mais informações
prévias vocês tiverem sobre a situação particular de cada um, mais fácil esta conversa ficará.
1- Queixa
principal
Qual a queixa principal do
paciente tem em relação a
sua doença crônica. Existe
uma queixa principal?
Qual é a queixa principal de
mal estar desta pessoa? É uma
queixa ou são várias? Há
hierarquia entre as queixas,
quando multiplas?
Como o idoso percebe a
fragilidade identificada
pela
equipe?
Há
queixas, há alguma
especial, sobre qual dos
elementos
que
contribuiem para
a
fragilidade deverá se
desenhar o projeto de
intervenção (avaliação
conjunta com pac!)?
2-identificar e
descrever a
história da
“doença
atual”
Isso exigira´leitura de vocês
sobre as doenças crônicas
que companharão!
Precisarão saber sinais,
sintomas, formas de
apresentação e gravidade, e
formas de tratar. A partir
disso precisarão saber qual
a apresentação particular da
doença nesta pessoa, e qual
a particularidade do projeto
terapêutico desta pessoa
(medicamentoso e não
medicamentoso): quais os
sintomas presentes, como
se apresentam, quando, que
limitações objetivas e
subjetivas você observa
para a vida da pessoa,etc
3- Experiencia
“da doença ou
mal
estar”(sentim
ento, idéias e
expectativas,
efeito
nas
funções
cotidianas)
Descrever:
Semelhante:
quais
sintomas,
história
sintomas, etc
os Descreva a situação de
dos fragilidade que você
observa da forma mais
completa,
tente
identificar
história
desta fragilidade, os
recursos que o paciente
criou, ou não para lidar
com esta fragilidade
a)como a pessoa nomeia o problema que será objeto de intervenção;
b)se a pessoa tem alguma hipótese (leiga ou não) sobre o que causa o seu problema e
porque isto aconteceu com ela. Se a hipótese for narrada com termos médicos, tentar
entender que sentido ela atribui a tais termos
c)que evolução a pessoa supõe para este problema e quão serio ela supõe que isto seja
( o que a pessoa acha que acontecerá se nada for feito a respeito deste problema e o
que acontecera´com quem convive se nada for feito; o que ela supõe que deve fazer, a
quem acha que deve pedir ajuda e porque)
d)o que a pessoa supoe que este problema causa ao interior do seu corpo
f) como a pessoa acha que isto afeta o seu corpo e vida
g) quais os principais temores da pessoa em relação a esta condição de saúde
h) quais os temores da pessoa em relação ao tratamento
4- História de
Descrever a história de vida da pessoa – aqui não basta dizer nome, idade, profissão
vida
número de filhos. É preciso que se veja uma pessoa real com esta descrição (como se vc
estivesse descrevendo um personagem): como a pessoa viveu até o momento, história
da sua saúde e doenças –utilizar ferramentas que já conhecem!
5-Contexto
próximo
Descrever a familia – caracteriticas psicossociais e fisicas, identificando as doenças que
tiveram – trabalho, rede de apoio social- utilizar ferramentas que já conhecem!
6- Contexto
Descrever cultura, comunidadade em que vive, ecossitema – utilizar as ferramentas que
já conhecem!
Remoto
Para outro encontro ficará o desafio de aprofundar o treinamento sobre o “como fazer o
encontro”. Não esqueçam que este treinamento também já teve início e estará caminhando
com o exercício proposto.
Alunos, solicito ainda que um feedback deste exercício seja dado. Gostaria que pudessem
me dizer se ela foi útil, se em alguma medida respondeu a alguns dos anseios apresentados
por vocês (valorem de 1 a 10), explicitando porque atribuiram este ou aquele valor. Isto é
muito importante para que possamos ir acertando os nossos passos durante esta nossa
caminhada.
Erotildes Leal