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Documento de Trabalho
Contributos para o Plano Nacional de Saúde 2004 - 2010
Bases de Reflexão para um
PROGRAMA NACIONAL
DE
SAÚDE DA VISÃO
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Contributos para o Plano Nacional de Saúde 2004 - 2010
Grupo de Trabalho
criado por Despacho de 12 de Fevereiro de 2003, do Director-Geral e Alto Comissário da Saúde
Professor Doutor António Castanheira Dinis
Professor Doutor António Marinho
Professor Doutor Eugénio Leite
Professor Doutor Fernando Falcão Reis
Professor Doutor Joaquim Murta
Professor Doutor José Guilherme da Cunha Vaz
Professor Doutor José Rui Faria de Abreu
Professor Doutor Luis Metzner Serra
Professor Doutor Luis Nuno Ferraz de Oliveira
Professor Doutor Manuel Monteiro Grillo
Professor Doutor Paulo Torres
Professor Doutor Rui Proença
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ÍNDICE
1- Plano Nacional de Saúde da Visão – Orientações Gerais
1.1 - Introdução
1.2 - Estratégia Oftalmológica Nacional
1.3 - Plano de Acção
1.3.1 - Diagnóstico, Tratamento e Reabilitação
1.3.2 - Prevenção Primária, Rastreio e Detecção Precoce
1.3.3 - Ensino e Formação dos Profissionais de Saúde
1.3.4 - Investigação
2- Identificação das Patologias a Combater
2.1 - Ambliopia
2.2 – Diabetes e Retinopatia Diabética
2.3 – Erros Refractivos
2.4 – Degenerescência Macular Relacionada com a Idade
2.5 – Glaucoma
2.6 – Catarata
3- Bases para um Plano Nacional de Saúde da Visão
3.1 – Introdução
3.2 – Objectivos
3.3 – Princípios Orientadores
3.4 – Cuidados Primários e Actividades de Rastreio
3.5 – Caracterização dos Serviços de Oftalmologia Hospitalares
3.6 – Concretização da Proposta de um Plano Nacional de Oftalmologia para
Portugal. Definição das Unidades Funcionais de Saúde da Visão (UFSV) nas
Três Regiões de Assistência de Portugal (Norte, Centro e Sul e Ilhas)
3.7 – Execução da Proposta
3.8 – Acompanhamento e Excecução
3.7 – Actividades de Ensino e Investigação
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4- Referências Bibliográficas
1 - PLANO NACIONAL DE SAÚDE DA VISÃO – ORIENTAÇÕES GERAIS
1.1 - INTRODUÇÂO
O sentido da visão representa, na actualidade, um meio de comunicação fundamental para a
relação entre as pessoas, com elevado significado social e um dos mais importantes, na
vertente e diversidade profissional. Neste contexto, a visão deve ser preservada em toda a
população, desde o nascimento e ao longo da vida, sendo, ainda, mandatório que a doença
visual seja prevenida e tratada com o fim de evitar morbilidade a qual tem sempre
implicações familiares, profissionais e sociais, e representa custos muito elevados.
A evolução técnica e científica vieram a permitir evitar-se a cegueira em elevado número de
pessoas – a chamada cegueira curável – e a estabelecerem-se metodologias de apoio para as
situações de cegueira já estabelecidas ou possíveis de virem a acontecer.
É princípio universal que a maior parte da patologia oftalmológica pode ser prevenida
quando se utilizam acções adequadas a cada entidade nosológica e reconhece-se que, que r na
criança quer no adulto, a prevenção se baseia, principalmente, no diagnóstico, se bem que o
reconhecimento de grupos susceptíveis, possa ter significado na planificação e estratégia de
rastreios sistemáticos.
Sendo a prevenção em Oftalmologia predominantemente diagnóstica, deve o Plano Nacional
de Saúde da Visão fixar princípios orientadores que encaminhem o possível doente para o
oftalmologista que não só estabelece o diagnóstico como, de imediato, institui a terapêutica
adequada a cada caso. Em suma, deve instituir o diagnóstico precoce e promover o
tratamento imediato.
Neste sentido, o Plano Nacional de Saúde da Visão deve definir as entidades nosológicas
mais frequentes e susceptíveis de provocar a cegueira ou morbilidade visual, deve planificar
e encontrar a melhor estratégia para os rastreios sistemáticos, deve definir a rede de
referenciação e fluxograma orientador dos doentes diagnosticados e, por fim, definir a
modalidade organizativa das unidades assistenciais intervenientes, em recursos humanos, em
instalações e em equipamentos, tendo em conta o seu nível de referenciação e a sua
diferenciação.
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Isto é, um Plano Nacional que se adeque às três principais Regiões do País e às Regiões
Autónomas e que se apoie, com algumas actualizações, nos princípios e elementos já
anteriormente definidos e que dizem respeito à rede de referenciação das Unidades
Funcionais, aos recursos humanos, às instalações e ao equipamento.
1.2 - ESTRATÉGIA OFTALMOLÓGICA NACIONAL
Pretende-se, com a concretização deste Plano, alcançar os níveis de Sanidade e os padrões
assistenciais, na área da Saúde da Visão semelhantes aos dos restantes países comunitários,
preenchendo o espaço que existe entre o potencial de conhecimentos técnicos e de
disponibilidade tecnológica e as necessidades assistenciais nesta área da Saúde, tendo em
conta a importância da Saúde da Visão para o bem estar e contribuição económica e social da
população portuguesa.
1. A Saúde da Visão é fundamental para o bem estar e actividade económica da população.
As necessidades nesta área são cada vez maiores, tendo em conta o predomínio da
comunicação visual na vida actual. As consequências negativas da baixa de visão são
muito graves acarretando encargos importantes económicos para o País. Portugal, um país
em desenvolvimento acelerado no contexto da comunidade europeia, deverá ter como
prioridade sanitária uma acção eficaz na preservação da Saúde da Visão.
2. A melhoria da acessibilidade e tratamento oftalmológicos exigem o desenvolvimento de
uma política de coordenação, interacção e complementaridade dos Serviços de Saúde a
todos os níveis. Pretende-se o melhor aproveitamento dos recursos disponíveis.
3. A Oftalmologia, especialidade médico - cirúrgica que se dedica à preservação da Saúde da
Visão é uma actividade médica que se realiza em melhores condições quando efectuada
em instituições hospitalares e em equipa.
4. Os recursos em meios de assistência oftalmológica, tanto de pessoal como de
equipamento, devem portanto, ser agrupados em unidades oftalmológicas de estrutura
hospitalar, localizadas quer nos próprios centros hospitalares quer em postos avançados
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dependentes de uma unidade hospitalar.
5. Estas unidades hospitalares oftalmológicas devem ser articuladas, em níveis de
diferenciação assistencial de acordo com razões de distribuição geográfica, populacional e
técnicas em Unidades Funcionais da Saúde da Visão. Cada Unidade Funcional deverá ser
coordenada por um Serviço Oftalmológico altamente diferenciado que deverá preencher
as condições técnicas e científicas definidas como necessárias para obter a designação de
Serviço Oftalmológico Central.
6. As Unidades Funcionais, assegurarão a coordenação das acções a desenvolver a nível de
cada Área de Saúde da Visão Portugal.
7. A caracterização das unidades oftalmológicas hospitalares e a sua diferenciação será
condicionada a uma programação tecnológica e económica.
8. A formação profissional no âmbito dos cuidados da Saúde da Visão de médicos
oftalmologistas, enfermeiros e técnicos auxiliares de Oftalmologia será considerada
actividade prioritária.
9. Devem
as instituições vocacionadas para a investigação, realizar actividades de
investigação que são consideradas essenciais para a melhoria constante da Saúde da Visão
e formação duma Política de Saúde coerente.
1.3 - PLANO DE ACÇÃO
1.3.1 - Diagnóstico, Tratamento e Reabilitação
O diagnóstico, tratamento e reabilitação do doente oftalmológico pressupõe a existência à
escala nacional de Serviços e instituições devidamente coordenadas com uma organização e
funcionamento articulados de acordo com o seguinte esquema:
1. Criação de Unidades Funcionais de Saúde da Visão nas principais Regiões de Saúde de
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Portugal (Norte, Centro e Sul) que assegurem a articulação e a coordenação funcional
entre Serviços Oftalmológicos Centrais e Serviços de Oftalmologia localizados em
Hospitais mais periféricos.
2. Cada Área Assistencial, definida com base em critérios geográficos, populacionais e
técnicos deverá ter como Unidade Coordenadora um Serviço Oftalmológico Central,
altamente diferenciado.
3. As Unidades Funcionais de Saúde da Visão (UFSV) terão como funções:
- Fomentar a interligação regular e permanente entre os Especialistas localizados nos
diversos Serviços e avaliar a sua eficiência e eficácia.
- Criar um esque ma escalonado e organizado de Urgência Oftalmológica, integrado numa
Rede Nacional de Urgência Oftalmológica.
- Garantir a circulação de informação clínica entre os Serviços.
- Avaliar as realidades, prioridades e necessidades de cada Área Assistencial do País.
- Propor aos Organismos Estatais Superiores medidas concretas no sentido de resolução
de problemas identificados na respectiva Área Assistencial.
- Recolher os dados estatísticos que se definam importantes e manter a sua actualização.
- Fazer as ligações necessárias com as Administrações Regionais de Saúde.
4. Apetrechamento em Pessoal e Equipamento das Unidades Oftalmológicas Hospitalares
que forem progressivamente identificados como unidades essenciais à boa execução do
Plano Nacional de Saúde da Visão.
5. Os Serviços Oftalmológicos Centrais que terão funções de Coordenação de Unidades
Funcionais são os seguintes: Serviços de Oftalmologia do Hospital de S. João e do
Hospital de Stº. António, na Região Norte, Serviço de Oftalmologia dos Hospitais da
Universidade de Coimbra na Região Centro e Serviços de Oftalmologia do Hospital de
Egas Moniz, Hospitais Civis de Lisboa, Hospital de Stª. Maria, e o Instituto de
Oftalmologia Dr. Gama Pinto na Região Sul.
1.3.2 - Prevenção Primária, Rastreio e Detecção Precoce
A prevenção primária e a redução de risco, o rastreio e a detecção precoce, anterior à
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manifestação dos primeiros sintomas, constituem as medidas mais eficazes e determinantes
na redução das taxas de incidência e morbilidade das doenças da visão.
Tem-se, no entanto, presente que muitas destas acções, nomeadamente o rastreio e a detecção
precoce só têm verdadeira utilidade desde que esteja assegurada a resposta às necessidades
levantadas pela próprio Rastreio.
Existem diferentes definições para cuidados primários de saúde e, como tal, no que respeita à
Oftalmologia, este facto deve motivar uma cuidadosa reflexão para a definição de Cuidados
Primários de Saúde da Visão.
Estes podem ser sumariados como o provimento do primeiro contacto de cuidados para todas
as situações oftalmológicas e o seguimento, prevenção e reabilitação de situações
oftalmológicas seleccionadas. O conteúdo clínico dos cuidados primários consiste na
primeira apresentação da doença, o tratamento de doenças menores e traumatismos, a
recorrência da doença, o seguimento e suporte de algumas doenças crónicas, e o
fornecimento de cuidados preventivos de saúde.
Assim, os Cuidados Primários de Saúde da Visão seriam o provimento do primeiro contacto
de cuidados para as principais causas de alterações ou doenças oculares que são: (1) erros de
refracção; (2) doenças da córnea e conjuntiva; (3) catarata; (4) glaucoma; (5) doenças da
retina e coroideia; (6) diabetes; (7) ambliopia e estrabismo. A sua estruturação permitiria,
ainda, o fornecimento de cuidados preventivos de saúde através da realização de rastreios e
programas da saúde específicos.
Para serem considerados Cuidados Primários, os Serviços têm de ser caracterizados por: (1)
primeiro contacto; (2) acessibilidade, quer geográfica quer organizacional; (3) continuidade,
onde os cuidados são prestados de forma continuada (o mesmo médico) ou pela
disponibilidade de registos médicos; (4) longitudinalidade, onde os indivíduos se identificam
com a unidade de saúde como sendo própria; (5) disponibilidade de um largo leque de
serviços para uma larga quantidade de problemas, prestado directamente ou noutras
unidades, após referenciação fácil; (6) coordenação, através da disponibilidade de informação
dos problemas anteriores e serviços, reconhecimento do seu significado e transferência da
informação para outros profissionais de saúde para os quais são referenciados; (7) equidade,
em que os serviços são prestados a todos os indivíduos da população sem distinções; (8)
responsabilidade, em que o serviço é responsável pelos pressupostos anteriores e os doentes
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responsáveis por manter esta relação, tomar medidas preventivas e participar em programas
de diagnóstico e tratamentos precoces.
Por tudo isto consideramos estas actividades com uma responsabilidade corolário natural das
actividades das unidades hospitalares integradas nas diversas Unidades Funcionais.
A - Prevenção Primária
Considera-se importante adoptar um conjunto de acções de protecção da Saúde da Visão
nomeadamente:
1. Divulgação de cuidados a ter com a Saúde da Visão, nomeadamente nas escolas e locais
de trabalho.
2. Fomentar o estabelecimento de organismos encarregados do controle de qualidade e
normas de segurança de instrumentação óptica, condições de iluminação das habitações,
escolas, locais de trabalho, etc.
3. Promover a caracterização da correlação entre a luz ambiental e a incidência das afecções
oftalmológicas em Portugal nas diferentes regiões Geográficas do País.
B - Rastreio
A actividade de Rastreio deverá constituir um objectivo importante deste Plano logo que
estejam asseguradas a cobertura assistencial oftalmológica do País pelo eficiente
funcionamento das Unidades Coordenadoras Funcionais de Zona.
1. Rastreio Sistemático
Recomenda-se a seguinte orientação sobre o rastreio sistemático:
a) Rastreio Visual na Infância:
No período peri- natal
No período pós-natal, até aos 2 anos de idade.
No período dos 2 aos 5 anos de idade (período pré-escolar) e depois dos 5
anos (período escolar).
b) Rastreio visual na Idade Adulta:
Com duas vertentes principais, epidemiológico e laboral e particular
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incidência, incluindo exames anuais nos indivíduo com idade superior a 60
anos de idade.
O Programa Nacional de Diagnóstico Sistemático da Retinopatia Diabética, já
a decorrer, é considerado como de grande importância e de utilidade
indiscutível.
1.3.3 - Ensino e Formação dos Profissionais de Saúde
O ensino pré-graduado e pós-graduado de Oftalmologia constitui um componente essencial
deste programa Nacional de Saúde da Visão. Sem recursos humanos qualificados, médicos,
enfermeiros e técnicos, não será possível implementar as acções previstas no Plano Nacional
de Saúde da Visão.
Os Serviços Oftalmológicos Centrais deverão constituir Centros de Formação Permanente
que se responsabilizem, pela formação dos recursos humanos a todos os níveis e para todas
as categorias de pessoal e que permita a realização de estágios programados dos elementos
dos outros hospitais mais pequenos.
A. Ensino Pré -Graduado
O curriculum de curso médico deve manter uma disciplina/área de Oftalmologia que aborde
de uma forma prática os aspectos relacionados com o diagnóstico das alterações mais
frequentes da Saúde da Visão.
B. Ensino Pós-Graduado
a) Internatos da Especialidades
Deve o Internato de Oftalmologia ser realizado apenas em instituições idóneas para a sua
formação, devendo sempre ser realizado sob responsabilidade e na maioria do tempo de
internato nos Serviços Oftalmológicos Centrais com funções de Unidade Coordenadora.
A atribuição de internatos deve ser feita com base nas necessidades nacionais de
assistência oftalmológica mas deve procurar em princípio garantir um número mínimo de
três elementos por Serviço Oftalmológico Central para que o ensino se faça em condições
adequadas.
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b) Formação especializada em Áreas Específicas de Oftalmologia
Os Serviços Oftalmológicos Centrais responsáveis pelas Unidades Coordenadoras
Funcionais de Zona devem colaborar entre si na formação de Centros de Formação
Permanente em Oftalmologia, no Porto, Coimbra e Lisboa os quais terão por funções:
- Realizar anualmente Reuniões de Actualização para Especialistas e Internos de
Especialidade, Enfermeiros e Técnicos.
- Criar Ciclos de Estudos Especiais ou Programas Nacionais de Formação.
- Realizar Cursos Práticos e Estágios de Reciclagem para os médicos dos Hospitais mais
periféricos.
c) Enfermeiros
Os Centros de Formação Permanente deverão realizar 1 ou mais Cursos Pós-Graduados de
Enfermagem Oftalmológica em cada ano.
d) Técnicos
As Unidades Coordenadoras em colaboração com as Escolas Técnicas do Serviço de
Saúde deverão promover a formação de Técnicos Auxiliares de Oftalmologia nas diversas
áreas de assistência técnica oftalmológica, nomeadamente, e no momento actual:
perimetria, ecografia, imagiologia, angiografia, electroretinografia e refractometria
automatizada.
1.3.4 - Investigação
A - Cooperação de Investigadores
O Plano de Saúde da Visão terá de considerar entre os seus objectivos o desenvolvimento
de um programa de fomento da investigação básica e clínica em Ciências da Visão.
Considera-se essencial a criação de condições que permitam acções concertadas interinstitucionais a nível nacional ou no âmbito da comunidade, através da formação de Redes
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de Ciências da Visão.
Esta metodologia de investigação aumenta a eficiência pelas sinergias resultantes da
multidisciplinariedade, cria melhores condições para análises estatísticas, permite estudos
multicêntricos e um melhor aproveitamento dos recursos disponíveis.
B - Fomento da Investigação Oftalmológica
Considera-se que a realização da investigação é uma condição fundamental para a procura
de excelência nos cuidados assistenciais. Reconhece-se também a complexidade e
multidisciplinariedade da investigação na Área das Ciências da Visão, bem como o
desenvolvimento já atingido pelo País nalgumas áreas específicas.
Deverá pois criarem-se condições para a formação nos Serviços Oftalmológicos Centrais
de Centros de Investigação Clínica de Ciências da Visão.
A sua diferenciação em áreas específicas de Oftalmologia, i.e., Retina, Glaucoma,
Cirurgia Refractiva, Oftalmologia Pediátrica, etc. deve ser apoiada. Para apoiar este
processo dinâmico e concertado deverá existir uma Comissão Nacional para o Plano de
Saúde da Visão com a participação de representantes dos Serviços Oftalmológicos
Centrais.
C - Centros de Investigação Clínica e Projectos de Investigação
Propõe-se o Conselho do Plano Nacional de Saúde da Visão criar um Gabinete de
Fomento da Investigação Oftalmológica para colaborar na definição de estratégias de
desenvolvimento de investigação em Ciências da Visão.
D - Laboratórios de Investigação Básica em Ciências da Visão
Deverá ser fomentada a realização de investigação experimental e laboratorial em
Ciências da Visão em colaboração íntima com as unidades de investigação clínica. Para o
efeito deverão ser prioritariamente criadas todas as condições para o desenvolvimento de
mecanismos de colaboração.
Tem-se presente que os objectivos só serão atingidos na sua plenitude quando se
estabelecer uma simbiose
entre o Laboratório e a Clínica. Neste mesmo espírito
considera-se essencial atrair para os Centros de Investigação Clínica de Ciências da Visão
licenciados em Física, Farmácia, Química, Biologia, Engenharia, etc.
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E - Bolsas
Deverão ser criados sob propostas da Comissão Nacional do Plano de saúde da Visão
Bolsas para a realização de Estágios no País ou no Estrangeiro, quando tal for de
interesse para a criação de capacidades não existentes no País
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2 – IDENTIFICAÇÃO DAS PATOLOGIAS A COMBATER
As deficiências visua is são dominadas pelos problemas de refracção acessíveis à correcção
óptica: miopia, hipermetropia, astigmatismo e presbiopia. Neste capítulo, para além dos erros
refractivos, faz-se referência às principais doenças susceptíveis de acarretar, mais ou menos a
longo prazo, perda de visão (catarata, doenças maculares, glaucoma). Aplicam-se noções
definidas pela O.M.S. de «cegueira total», «cegueira legal» (AV corrigida inferior a 1/10 no
melhor olho; campo visual estreito e inferior a 5 graus) e de «má visão» (AV corrigida
inferior a 3/10 no melhor olho; campo visual inferior a 20 graus).
2.1 - AMBLIOPIA
Ambliopia é uma diminuição da visão que resulta de uma deficiente estimulação do sistema
visual durante os primeiros anos de vida.
2.1.1 – Prevalência
Estima-se uma prevalência de 1,00 a 2,5 % de ambliopía entre as crianças. Estas estimativas
não derivam directamente de estudos populacionais, mas antes dados inferidos a partir dos
estudos feitos sobre a hipovisão monocular. A ambliopía é uma das três principais causas de
hipovisão monocular em idades entre os 18 e os 85 anos. Este facto revela que a ambliopía é
uma doença que persiste e resiste ao tratamento. Os factores de risco (factores
ambliogénicos) devem ser a foco da atenção dos programas de combate à doença. Entre os
principais factores ambliogénicos encontram-se a existência de um elevado erro refractivo,
anisometropia elevada ou estrabismo. O papel dos factores ambliogénicos e o rastreio
precoce têm sido alvo de atenção particular de alguns investigadores com resultados
controversos.
2.1.2 - Impacto económico
Existem pouco dados referentes aos custos reais da ambliopia. Nos Estados Unidos os custos
do rastreio da ambliopia foram estimados em cerca de $385 USD por cada caso detectado
(1996). O rastreio de cada criança custaria cerca de $2 USD, e tendo em conta uma
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prevalência próxima dos 4%, sendo o custo da observação pelo oftalmologista de $100 USD.
O sucesso da terapia da ambliopia está inversamente relacionado com o tempo de tratamento.
Este facto parece esconder factores fisiopatológicos desconhecidos, ausência de compliance
com os meios erapêuticos mais do que a ausência de efeito benéfico da terapia.
2.1.3 - Patogénese
Ambliopia é um defeito do desenvolvimento da visão cujo sintoma principal é a perda de
acuidade visual. Está quase sempre associada com a presença de estrabismo, anisometropia
ou a privação do estímulo visual em idade precoce. A perda da função visual pode ser
monocular ou binocular. Ao contrário do sistema auditivo onde o limiar do recém nascido
(RN) é igual ao do adulto, o limiar visual é muito inferior no RN. O sistema visual do RN
requer experiência visual, e ao que parece uma experiência visual interactiva entre os dois
olhos para gerar os níveis de função visual do adulto. O estudo do desenvolvimento do
sistema visual revelou a existência de períodos críticos. O conceito de plasticidade e
desenvolvimento visual contínuo vieram substituir os antigos dogmas.
2.1.4 - Apresentação Clínica
Emboram existam bastantes factores de risco descritos, são três os principais factores para o
desenvolvimento de ambliopia: estrabismo, anisometropia e privação da imagem.
Verificar a existência de uma ambliopia numa criança em fase pré-verbal não é tarefa fácil. A
incapacidade de manter a fixação em condições binoculares, resistência à oclusão de um olho
ou a existência de uma assimetria na identificação dos caracteres de Teller são pistas
importantes para o diagnóstico. Numa criança em fase verbal a tarefa é mais fácil.
O registo da acuidade visual do olho amblíope é um passo fundamental no exame
oftalmológico da criança amblíope. Para além da evidente relevância diagnóstica tem
interesse para determinar a resposta ao tratamento e o prognóstico.
2.1.5 - Prevenção
O estudos no que respeita à prevenção da ambliopia são confusos. Alguns estudos não
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demonstraram beneficio claro na correcção precoce dos factores ambliogénicos enquanto que
outros demonstraram claramente que a detecção precoce de hipermétropes acima das +3 D, e
a sua correcção precoce preveniriam o aparecimento de um estrabismo acomodativo, por si
só precussor de ambliopia
2.1.6 - Rastreio e Tratamento
Apesar de controversos, os programas de rastreio têm um papel importante em função dos
poucos conhecimentos actuais acerca da totalidade dos mecanismos fisiopatológicos
envolvidos. Estudos populacionais revelaram a existência de grupos de risco como os
prematuros e as crianças com atraso de desenvolvimento. São fundamentos empíricos que
continuam na base do rastreio de factores refractivo s, doenças orgânicas ou estrabismo que
possam estar nas base do desenvolvimento de ambliopia.
O tratamento da ambliopia assenta essencialmente na oclusão do olho normal. Embora exista
um consenso generalizado acerca da sua validade, restam muitas divergênc ias acerca do tipo
de oclusão (total ou parcial), extensão e duração. A análise dos estudos dos últimos 30 anos
revela que a idade de início de tratamento e a profundidade da ambliopia são os dois
principais factores prognósticos.
Mais recentemente têm sido realizados estudos acerca da validade de agentes farmacológicos
ou ópticos no tratamento da ambliopia. A penalização do olho não amblíope com atropina ou
lentes de elevada potência negativas ou positivas têm-se revelado tão eficazes como a
oclusão em pacientes com ambliopias moderadas.
2.2 - DIABETES E RETINOPATIA DIABÉTICA
A retinopatia diabética é a alteração vascular e parenquimatosa da retina secundária à
microangiopatia que afecta o leito vascular retiniano. É a complicação da diabetes mais
frequente a nível ocular e constitui uma das quatro principais causas de cegueira (cegueira
legal AV<20/200). Cerca de 25% da população diabética apresentará em alguma altura
retinopatia diabética. Antes do aparecimento da insulina a sobrevida dos diabéticos não
permitia que desenvolvessem retinopatia grave. Hoje em dia representa um grave problema
de saúde pública para o qual todos os clínicos gerais, internistas e endocrinologistas devem
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estar alertados.
A prevalência e a incidência da retinopatia diabética estão relacionadas com o tipo, duração e
tratamento da diabetes (insulina ou não), com alguns factores sistémicos como a hipertensão
arterial (HTA) e o controlo da glicémia nos primeiros momentos da doença. Em alguns
estudos epidemiológicos a prevalência aos 10 anos de doença é de 15% sendo de 90% aos 30
anos. Nos diabéticos tipo 1 muito raramente existe retinopatia aos 5 anos ou em período prépuberal. O aparecimento da retinopatia e o desenvolvimento da retinopatia proliferativa estão
associados a períodos de glicémia elevados.
2.2.1 - Fisopatologia da Retinopatia Diabética
O edema macular é a causa mais frequente de perda visual nos pacientes com retinopatia
diabética não proliferativa. Pode surgir numa fase muito precoce da evolução da retinopatia.
A prevalê ncia de edema macular está relacionada directamente com a duração e a gravidade
da retinopatia variando de 3% na retinopatia na fase inicial até 71% na retinopatia diabética
proliferativa.
O curso natural da doença segue diferentes etapas do quadro patológico: formação de
microaneurismas nos capilares retinianos, aumento da permeabilidade vascular, oclusão
vascular, formação de novos vasos e de tecido fibroso sobre a superfície retiniana e disco
óptico, contracção da proliferação fibrovascular e do vítreo o que provoca hemorragia do
vítreo e descolamento da retina.
2.2.2 - Diagnóstico
O diagnóstico da retinopatia diabética é feito inicialmente pelo exame do fundo do olho
realizado com o oftalmoscópio. A retinografia consiste em fotografar o fundo ocular, o que
permite a melhor valorização das alterações encontradas. A angiografia fluoresceínica, onde
um corante é administrado ao doente por via intravenosa, consiste em fotografar
seriadamente o fundo ocular à medida que o corante passa pelas diversas estruturas oculares.
Tem o interesse de caracterizar funcionalmente as alterações fundoscópicas e serve de registo
para avaliar a evolução. A angiografia com verde de indocianina, uma macromolécula que
não atravessa a barreira hemato-retiniana está indicada para alterações da vascularização
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coroideia como isquémia e neovascularização. A ultrassonografia tem indicações particulares
na avaliação da retinopatia diabética. Tem particular interesse em doentes que apresentem
hemorragia de vítreo ou catarata que impossibilite a observação do fundo ocular.
2.2.3 - Epidemiologia da Retinopatia Diabética
O Wiscounsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy (WESDR) é um estudo
epidemiológico em progressão. Entre 1979 e 1980 foram admitidos neste estudo 1210
pacientes com diabetes tipo 1 e 1780 com diabetes tipo 2.
O seguimento destes doentes permitiu obter alguns dados importantes. A duração da diabetes
está directamente associada com um aumento da prevalência de retinopatia diabética tanto na
diabetes tipo 1 como na diabetes tipo 2. Ao fim de 20 anos de diabetes, perto de 100% dos
doentes com diabetes tipo 1 e cerca de 60% dos pacientes com diabetes tipo 2 apresentam
algum grau de retinopatia diabética. No WESDR cerca de 3,6% dos pacientes com diabetes
tipo 1 e 1,6% dos pacientes com diabetes tipo 2 eram legalmente cegos. Daqueles que eram
legalmente cegos e tinham diabetes tipo 1, 86% eram legalmente cegos pela retinopatia
diabética. No grupo dos diabéticos tipo 2 apenas 1/3 eram cegos pela retinopatia diabética.
Este estudo, apesar de ter sido um importante marco no conhecimento da retinopatia
diabética apresenta como principal bias o facto de apenas incluír caucasianos. O National
Health and Nutrition Examination Survey III da diabetes tipo 2 mostrou que a prevalência de
retinopatia diabética era superior em afroamericanos e hispânicos do que em brancos.
2.2.4 - Tratamento da Retinopatia Diabética
O tratamento é inicialmente médico controlando os níveis de glicemia e hemoglobina
glicosilada. A fotocoagulação com laser usa-se para tratar o edema macular nos seus diversos
estadios e/ou para atrasar a progressão de retinopatia diabética não proliferativa para
proliferativa. O tratamento pode estar indicado mesmo que não existam sintomas e a visão se
mantenha conservada. A panfotocoagulação laser é feita para induzir a regressão dos
neovasos e para prevenir a formação de novos vasos, destruindo a retina isquémica e
possivelmente aumentando a oxigenação na restante retina. A crioterapia tem hoje indicações
mais limitadas. Está reservada para pacientes que não toleram a vitrectomia por uma
patologia sistémica e não apresentam transparência de meios para poder tratar a retina com
laser. A vitrectomia via pars plana é um poderoso meio terapêutico que foi introduzido nos
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anos 70. O vitréctomo permite eliminar o vítreo alterado, as hemorrogias e as proliferações
fibrovasculares que traccionam a retina.
2.2.5 - Dados relativos à situação em Portugal
A prevalência da diabetes, segundo os estudos realizados pela Universidade de Coimbra, é na
Região Centro de Portugal 2,5% de acordo com os doentes registados nos Centros de Saúde.
No Distrito de Coimbra é de 3,2% e no Concelho do Cartaxo, considerado um concelho
modelo, era de 3,3%.
Em estudos epidemiológicos populacionais verificou-se que para cada diabético conhecido
havia um que desconhecia a doença. Projectando para Portugal devem existir entre 400.000 e
500.000 diabéticos, 250.000 dos quais já referenciados nos Serviços de Saúde.
No estudo populacional do Cartaxo verificou-se que cerca de 72% dos diabéticos não têm
uma assistência oftalmológica adequada: 27.5% nunca tinham sido observados pelo
Oftalmologista e 44% não tinham sido observados nos últimos 12 meses.
Nos primeiros 18 meses de um Rastreio conduzido pelos Hospitais da Universidade de
Coimbra (HUC) foram fotografados 18.384 diabéticos (1/3 dos diabéticos identificados) e
verificou-se que 13,1% apresentavam lesões na mácula e 3,2% retinopatia proliferativa.
Nos HUC verificou-se que dos doentes convocados pelo Centro de Referência 11,7% não
necessitavam de laser (falsos positivos).
Verificou-se ainda que a diabetes de tipo 2 correspondia a cerca de 90% dos diabéticos e, que
entre estes, cerca de 2/3 não tinham lesões. O risco de um doente de tipo 2 evoluir para
retinopatia de risco foi relativamente baixo nos 2 anos seguintes. Um aumento da
produtividade com experiência adquirida, por um lado, e a autorização para provocar
midríase que estava interdita pela Direcção Geral de Saúde (DGS) poderá tornar possível
uma aceitável cobertura oftalmológica sem grandes gastos.
Com base nestes e outros dados é possível fazer a seguinte projecção para Portugal: Doentes
diabéticos: 500.000; Diabéticos conhecidos: 250.000; Diabéticos necessitando de cuidados
diferenciados: cerca de 41.000; Diabéticos com necessidade de Laser - Cerca de 36.000;
Diabéticos em risco de cegueira: 15.000.
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2.3 - ERROS REFRACTIVOS
2.3.1 - O sistema óptico ocular
O olho é composto por uma membrana sensível à luz, a retina, e por um sistema óptico
ocular que faz chegar a luz a essa membrana. A refracção é a alteração da trajectória e
velocidade que um raio luminoso experimenta ao passar de um meio a outro. Os raios de luz
exterior atravessam a córnea e o cristalino até chegarem à retina. A imagem produzida na
retina será uma imagem real, invertida e de menor tamanho.
O poder refractivo do olho é resultante da interacção geométrica do poder refractivo da
córnea, poder refractivo do cristalino, profundidade da câmara anterior e comprimento axial
do olho. O poder refractivo da córnea e do cristalino modificam-se durante os dois primeiros
anos de vida assim como o comprimento axial do olho. No fim do segundo ano de vida o
segmento anterior do olho atinge as proporções de adulto, no entanto as curvaturas das
superfícies refractivas sofrem continuamente a alterações até ao início da idade adulta.
O olho emetrope é aquele que estando em repouso, não acomodado, ao receber os raios
luminosos paralelos provenientes do infinito, forma a sua imagem no plano retiniano. Olho
ametrope é aquele que recebendo a luz nas mesmas circunstâncias não consegue formar a sua
imagem na retina. A ametropia produz-se por anomalia ou desproporção entre os seguintes
factores: diâmetro antero-posterior do olho, curvatura e índice refractivo de cristalino e
córnea, posição dos meios ópticos (ex: subluxação do cristalino). Este último mecanismo é
raro.
2.3.2 - Prevalência
A elevada prevalência de perturbação da função visual devido a erros refractivos não
corrigidos ou corrigidos de forma inadequada foi mencionada por múltiplos estudos no
passado nomeadamente o Baltimore Eye Survey, o Blue Mountains Eye Study, Victoria
Visual Impairment Project e o Andhra Pradesh Eye Disease Study. A existência de um erro
refractivo incorrectamente corrigído era responsável pela hipovisão (AV< 20/40) de 2,5% da
população com mais de 40 anos no estado de Vitória, Austrália. Outros locais no mundo têm
conduzido os seus próprios estudos e feito referência à existência de erros refractivos não
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corrigidos. A elevada prevalência destes erros refractivos e a melhoria da qualidade de vida
conseguida com a simples correcção óptica tem feito do rastreio e correcção dos erros
refractivos uma importante meta de saúde pública em todo o mundo.
Um estudo realizado nos Estados Unidos em 1971-72 estimou a prevalência de miopia em
25% da população entre os 12 e os 54 anos. O Framingham Eye Study verificou uma
prevalência de miopia de 17,6 % na população entre os 52 e os 85 anos. Existem dados que
permitem verificar que a epidemiologia dos erros refractivos entre crianças em idade escolar
e adultos jovens universitários não terá variado muito nos últimos 100 anos.
2.3.3 - Tipos de Erros Refractivos
Distinguimos dois tipos de ametropias: as esféricas e as não esféricas. Nas esféricas a
curvatura de cada uma das superfícies dióptricas é uniforme, esférica. A este grupo
pertencem a miopia e a hipermetropia. A miopia caracteriza-se por um sistema óptico
excessivamente convergente e como consequência a imagem de um ponto situado no infinito
forma-se à frente da retina. Na hipermetropia, pelo contrário, o olho apresenta dificuldade de
convergência o que determina que essa imagem foca atrás da retina. Dentro das ametropias
não esféricas encontra-se o astigmatismo. Nesta ametropia o raio de curvatura de algumas
superfícies do dióptro não é uniforme. A cada ponto de objecto não corresponde um ponto
focal de imagem mas sim uma linha focal, resultante das diferentes potências refractivas dos
diferentes meridianos refractivos.
A - Miopia
A miopia elevada encontra-se associada a outras condições que podem provocar perda grave
da função visual como descolamento da retina e degenerescência retiniana miópica.
Factores de risco da miopia
Para o aparecimento e progressão de miopia parecem contribuir factores genéticos e
ambientais. Os factores de risco epidemiologicamente associados são QI elevado, realização
frequente de trabalho a pequenas distâncias, prematuridade, baixo peso ao nascimento e
história familiar. Alguns estudos realizados na Austrália, Singapura, Hong Kong e Taiwan
sugerem um aumento da prevalência de miopia nas últimas décadas. Este aumento parece
estar associado ao maior nível de educação e consequentemente ao maior volume de trabalho
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realizado a curta distância apesar de não existir ainda um mecanismo de explicação concreto.
A miopia parece ser mais frequente em mulheres. Nos EUA prevalência de miopia é maior
entre os americanos de origem asiática, menor nos afroamericanos e intermédia na população
branca.
O olho míope é um olho que apresenta excesso de convergência; os raios luminosos com
ponto de partida no infinito focam-se à frente da retina. À medida que o míope aproxima os
objectos vai conseguindo ver com maior nitidez de tal forma que a determinada distância vai
obter uma imagem nítida. Este ponto chama-se ponto remoto e é dependente da magnitude da
ametropia. O ponto remoto de um míope de uma dioptria é a um metro. O ponto remoto de
um míope de 3 D é a 1/3 D, ou seja 0,33m.
Existem vários tipos de miopia, mediante a sua forma de evolução e gravidade. A miopia
simples, de uma forma geral não ultrapassa as 6 D, afectando perto de 10% da população.
Apresentam dificuldade na visão para longe e de forma geral obtém uma excelente visão
apenas com correcção óptica adequada. A miopia degenerativa ou maligna é uma verdadeira
doença ocular e surge quando o defeito refractivo ultrapassa as 6 D, associando-se a
importantes alterações sobretudo na retina e coroideia que comprometem seriamente o futuro
visual do paciente. É muito menos frequente do que a miopia ligeira ou moderada e é mais
frequente em mulheres. O principal sintoma é a dificuldade de visão para longe e nem
sempre corrige com a correcção óptica adequada. As principais alterações degenerativas são
o adelgaçamento coroideu, degenerações retinianas preferencialmente maculares e
periféricas, degeneração do vítreo que perde as suas propriedades de gel. A complicação
mais temível é o descolamento de retina.
B - Hipermetropia
Este erro refractivo caracteriza-se por um defeito de convergência dos raios luminosos em
relação ao comprimento axial do olho. Caracteristicamente têm dificuldade em obter uma
imagem nítida sobretudo para objectos a pequenas distâncias onde o poder de convergência
requisitado é maior. O indivíduo jovem pode recorrer a esforço de acomodação e aumentar o
poder de convergência do sistema óptico.
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A visão será normal à custa do esforço acomodativo ou será enovoada se a capacidade
acomodativa não ultrapassar o erro refractivo. Na infância pode aparecer um estrabismo
convergente associado a esta ametropia, estrabismo acomodativo. A principal complicação
que pode ocorrer associada a este quadro é a ambliopia. A ambliopia é decorrente da má
estimulação do sistema visual em idade precoce e compromete definitivamente a função
visual.
A hipermetropia ligeira não apresenta sintomas até cerca dos trinta anos quando o doente
inicia um quadro de astenopia em função do esforço acomodativo a que é obrigado. O
glaucoma de angulo fechado é mais frequente em doentes com hipermetropia superiores a 2
D. A hipermetropia associa-se a um eixo antero-posterior do olho demasiado pequeno. Com
o crescimento do olho durante a infância a hipermetropia geralmente diminui.
C - Astigmatismo
O que caracteriza esta ametropia é que o raio de curvatura de alguma das superfícies do
dióptro não é uniforme e como tal a convergência não é igual em todos os meridianos. O
defeito encontra-se numa das superfícies da córnea ou do cristalino.
O paciente com astigmatismo não vê com nitidez a nenhuma distância. No astigmatismo a
hipovisão é devida na maioria dos casos a diferentes raios de curvatura nos diferentes
meridianos da córnea o que pode ser confirmado por queratometria.
O astigmatismo ligeiro é muito frequente na população geral sendo menos frequentes os
astigmatismos elevados.
D - Acomodação e Presbiopia
Acomodação é o fenómeno pelo qual o cristalino pode aumentar a sua potência como lente.
O poder acomodativo é máximo na infância e vai diminuído com a idade. A presbiopia é um
defeito fisiológico da acomodação que se manifesta no olho emétrope pelos quarenta a
quarenta e cinco anos e que dificulta a visão para perto. A presbiopia corrige-se com lentes
convexas de valor progressivo com a idade até perto dos 60 anos quando o poder
acomodativo é quase nulo.
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E - Custos Económico-Sociais dos Erros Refractivos
A correcção dos erros refractivos é um encargo económico individual e social significativo.
Não há informação relativa ao nosso país, mas sabe-se que mais de metade dos Norte
Americanos usam óculos ou lentes de contacto. Foram gastos 8 biliões de dólares em 1990
em produtos relacionados com a visão, e desses, 4,6 biliões de dólares foram gastos para o
tratamento da miopia. A miopia é uma causa considerável de hipovisão desde a idade
precoce. A miopia acima de 8 D é a 7ª causa de cegueira reversível nos Estados Unidos. A
correcção refractiva por intervenção cirúrgica laser é uma técnica que ganha cada vez mais
popularidade.
Nos paises desenvolvidos existem muitos métodos disponíveis para corrigir os erros
refractivos incluindo óculos, lentes de contacto e mais recentemente a cirurgia refractiva. A
problemática dos custos da correcção dos erros refractivos é uma problemática cada vez mais
actual. Até agora a correcção com óculos e lentes de contacto era a solução mais económica e
por isso foi ganhando espaço nos programas de financiamento governamentais e sociais.
Hoje em dia a cirurgia refractiva começa a ser encarada como uma solução potencialmente
económica a longo prazo e começa a ser comparticipada pelos seguros de saúde.
Para além dos custos de correcção dos erros refractivos, estes implicam custos inerentes à
baixa produtividade por hipovisão associada. Apesar de não se encontrarem calculados
estima-se que estes correspondam a uma fatia significativa dos custos totais com os erros
refractivos.
2.4 - DEGENERESCÊNCIA MACULAR RELACIONADA COM A IDADE (DMRI)
A degenerescência macular relacionada com a idade é uma doença da área macular (visão
central) que se manifesta clinicamente acima dos 50 anos de idade. A perda da visão central é
a principal característica clínica e decorre em função da deposição de material anormal na
membrana de Bruch. Apresenta 2 formas:
I. Maculopatia precoce: presença de drusen moles ( >/= 63 micra) hiper ou hipo
despigmentações. Não existe qualquer intervenção terapêutica demonstrada sobre este
estadio.
II. Maculopatia tardia ou DMRI
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II.1. Atrofia geográfica: observam-se áreas redondas ou ovais de diâmetro superior a
175 micra, de bordos muito bem delimitados, de despigmentação ou hipopigmentação com
ausência aparente de epitélio pigmentado tornando aparente os vasos coroideus. Não existe
qualquer intervenção terapêutica sobre este estadio.
II.2 DMI neo-vascular (ou exsudativa). Podem ser observados: descolamento do
epitélio pigmentado (EP), membrana neo- vascular sub-epitelial ou sub-retiniana, tecido glial,
fibrótico ou semelhante a fibrina epi, intra ou sub-retiniano, hemorragia subretiniana não
relacionada com patologia vascular da retina, exsudatos duros não relacionada com patologia
vascular da retina.
A - Prevalência
A DMRI é a causa de hipovisão irreversível mais frequente no mundo ocidental acima dos 50
anos de idade. A prevalência de hipovisão grave aumenta com a idade.
A incidência e prevalência da DMRI em Portugal são mal conhecidas, razão pela qual
usamos como referência o estudo de Roterdão, o maior estudo realizado na Europa com cerca
de 10 000 doentes e o estudo realizado em Wisconsin- Beaver Dam, U.S.A. com cerca de
4800 doentes.
Dos 65 aos 75 anos a prevalência da DMRI é inferior a 1.5 %. Não há diferença na
prevalência entre as formas atrófica e neo-vascular. Acima dos 75 anos a prevalência situa-se
entre os 5.2 % e os 7,1 %. Neste grupo etário a forma exsudativa predomina.
B - Factores de risco
Estudos recentes têm revelado um aumento da incidência de comprometimento funcional
grave pela DMRI. O principal efeito da doença é a diminuição da capacidade individual de
autonomia em resultado do comprometimento da visão central. Está associada a um aumento
da probabilidade de depressão e dependência.
A DMRI é mais frequente nos caucasianos. Parece ser uma doença em que os factores
ambientais modulam a existência de uma predisposição genética, não sendo porém clara a
forma como tal acontece. O tabagismo parece ser o único factor de risco provado que é
modificável. A luz solar, particularmente a radiação ultra- violeta, é outro factor ambiental
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bem identificado.
C - Custos Sociais e individuais
A impossibilidade de obter uma recuperação funcional grande e o custo económico
exponencial das fases mais avançadas acentua a importância da detecção precoce desta
patologia .
D - Tratamento
O tratamento da DMRI com terapia fotodinâmica, em alternativa ou no seguimento do
tratamento tradicional com laser de argon
abre novas perspectivas no que respeita à
qualidade de vida destes doentes. O encargo económico envolvido, apesar de elevado, é
superado pelas potencialidades de tratamento.
E - Dados relativos à situaçáo em Portugal
O Instituto Nacional de Estatística prevê para 2005 que 15 % da população terá 65 anos ou
mais de idade:
65-69 anos : 481 484 indivíduos a que corresponde 4,76% da população
70-74 anos : 438 378 indivíduos a que corresponde 4,34% da população
75-79 anos : 348 129 indivíduos a que corresponde 3,44% da população
80-84 anos : 222 162 indivíduos a que corresponde 2,2% da população
85 ou mais anos : 118 202 indivíduos a que corresponde 1,16 % da população
Com base nestes números é possível estabelecer uma previsão para Portugal no que respeita à
DMRI- forma neo- vascular.
65-74 anos: 919 862 indivíduos, entre 3680 a 6 440 doentes.
75 anos ou mais: 688 493 indivíduos, entre 23 410 a 32 360 doentes.
2.5 - GLAUCOMA
Glaucoma é a denominação genérica de um grupo de doenças que partilham o facto de se
constituírem como neuropatia óptica com perda de campo visual associada e com hipertensão
ocular como principal factor de risco documentado. O intervalo normal da pressão intra-
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ocular (PIO) na população geral é de 10-22 mmHg, estando esta dependente da taxa de
produção de humor aquoso, da resistência à drenagem do humor aquoso pela malha
trabecular e finalmente pela pressão das veias episclerais.
A - Factores de risco
Muitos factores de risco, entre os quais alguns permanecem desconhecidos, aumentam o
risco de desenvolvimento de glaucoma. Os factores de risco mais relevantes que, para além
da hipertensão ocular, são conhecidos por aumentarem o risco de desenvolver glaucoma são
a idade avançada, raça negra e história familiar de glaucoma.
B - Classificação
Classicamente o glaucoma é dividido em glaucoma primário e secundário e, em função das
propriedades do ângulo irido-corneano, em glaucoma de ângulo aberto e glaucoma de ângulo
fechado. A diferenciação entre glaucoma de ângulo aberto e ângulo fechado tem importância
clínica e terapêutica. A classificação entre glaucoma primário e secundário, apesar de útil,
reflecte a ausência de conhecimentos em relação ao processo fisiopatológico que envolve o
glaucoma. O glaucoma de ângulo aberto é classificado como primário quando não é
detectada uma causa identificável que possa levar à obstrução à drenagem do humor aquoso
mas em que, apesar de tal, a pressão intra-ocular (PIO) permanece elevada. É classificado
como secundário quando existe uma anomalia e se supõe que essa anomalia possa
desempenhar algum papel no processo fisiopatológico. Actualmente postula-se que todos os
glaucomas tenham por base um processo fisiopatológico com base numa anomalia estrutural
ou funcional, e como tal, à medida que o conhecimento avança a divisão entre glaucoma
primário e secundário torna-se artificial. A questão tem ainda maior complexidade quando
existe mais do que um processo fisiopatológico envolvido, com é o caso dos glaucomas de
mecanismos combinados.
C - Aspectos epidemiológicos do glaucoma
O glaucoma primário de ângulo aberto representa um problema significativo de saúde
pública. Não há informação relativa a Portugal mas nos Estados Unidos estima-se que cerca
de 2,25 milhões de indivíduos com mais de 45 anos de idade possam padecer desta patologia.
Os mesmos dados revelam que entre 84,000 e 160,000 possam estar bilateralmente cegos
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Documento de Trabalho
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(cegueira legal- AV inferior a 20/200 ou campo visual menor que 5º) em função desta
patologia. O glaucoma primário de ângulo aberto é uma importante causa de cegueira nos
Estados Unidos sendo a causa mais frequente de hipovisão irreversível em afroamericanos.
Num levantamento realizado pela Organização Mundial Saúde (OMS) no fim dos anos
oitenta e início dos anos noventa estimou-se que cerca de 104,5 milhões de pessoas tivessem
hipertensão ocular (PIO> 21 mmHg). A incidência de glaucoma primário de ângulo aberto
foi estimada em cerca de 2,4 milhões de pessoas /ano. A prevalência de cegueira por todos os
tipos de glaucoma estimou-se em cerca de 5,2 milhões de pessoas, sendo 3 milhões da
responsabilidade do glaucoma primário de ângulo aberto. Quinze por cento dos casos de
cegueira, devem-se ao glaucoma como entidade fisiopatológica genérica englobando todos os
subtipos. O glaucoma é a terceira causa de cegueira a nível mundial logo a seguir à catarata e
ao tracoma. Apesar da relevância dos dados revelados por este levantamento ainda nos faltam
muitas informações no que respeita aos aspectos epidemiológicos do glaucoma
nomeadamente no que respeita aos efeitos psicológicos provocados pelo conhecimento de
uma doença crónica que pode potencialmente levar a cegueira, aos efeitos debilitantes do
tratamento e sobretudo no que respeita à qualidade de vida em função da perda funcional.
Adicionalmente, não existem ainda dados no que respeita aos custos sociais envolvidos na
detecção, reabilitação e tratamento destes doentes.
D - Prevalência
O glaucoma primário de ângulo aberto revela um padrão de distribuição díspar em função da
raça. A prevalência em diferentes populações a nível mundial foi consistentemente de 1,1% a
2,1%. A prevalência entre populações de negros foi consistentemente 3 a 4 vezes superior. A
prevalência aumenta com a idade sendo 3 a oito vezes superior na oitava década quando
comparada com a quinta década.
E - Factores de Risco
A identificação de factores de risco é prioritária no sentido de definir subgrupos
populacionais que devam ser sujeitos a programas de rastreio particulares em função de uma
quantificação global de risco. Uma das dificuldades no diagnóstico do glaucoma é a
dificuldade de reconhecer as formas iniciais da doença. Acresce que o diagnóstico precoce é
em grande parte dependente dos critérios diagnósticos definidos. A existência de glaucoma é
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Documento de Trabalho
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geralmente determinada pela presença de um defeito do campo visual característico e por
vezes, na ausência de defeito do campo visual, pela constatação de uma aparente lesão do
nervo óptico. Clinicamente, doentes que revelem quaisquer destas anomalias devem ser
seguidos de forma apertada para documentação da progressão, o único critério definitivo para
estabelecer o diagnóstico da doença clinicamente significativa.
Os factores de risco para o desenvolvimento de glaucoma primário de ângulo aberto têm sido
amplamente debatidos e investigados e a sua associação clínica tem sido estabelecida com
maior ou menor evidência. A hipertensão ocular, idade, raça negra e factor hereditário são
genericamente reconhecidos como os principais factores de risco. Algumas séries
demontraram a diabetes e a miopia como factores de risco, apesar da sua evidência científica
não ser tão consistente. Mais controversos são alguns factores sistémicos tais como
hipertensão arterial, aterosclerose e doença vascular isquémica em que as séries estudadas
não permitem definir o seu estatuto com clareza.
F - Glaucoma primário de ângulo fechado
Comparativamente ao glaucoma primário de ângulo aberto a epidemiologia do glaucoma
primário de ângulo fechado recebeu muito menor atenção. A prevalência do glaucoma
primário de ângulo fechado é variável nos diferentes grupos étnicos. Entre a população
branca dos Estados Unidos e da Europa é de aproximadamente 0,1%. Os nativos das regiões
árticas têm a maior prevalência de glaucoma primário de ângulo fechado podendo chegar a
uma prevalência 20 a 40 vezes superior. A prevalência entre a população asiática é
intermédia entre estas duas populações. A prevalência do glaucoma primário de ângulo
fechado entre os negros é semelhante aos brancos, apesar de assumir um carácter mais
crónico.
As mulheres desenvolvem três a quatro vezes mais glaucoma primário de ângulo fechado do
que os homens. Estudos em olhos normais revelaram que as mulheres têm câmaras anteriores
mais baixas do que os homens.
A câmara anterior torna-se mais baixa com a idade. Estas alterações predispõem para o
bloqueio pupilar, e assim o glaucoma decorrente deste bloqueio torna-se mais prevalente com
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a idade. O glaucoma agudo de ângulo fechado é mais freqüente entre os 55 e os 65 anos de
idade embora possa ocorrer em adultos jovens e tenha sido descrito em crianças.
O menor volume e profundidade da câmara anterior mais pequena em olhos hipermetropes
explica porque é que o glaucoma primário de ângulo fechado ocorre com maior frequência
em olhos hipermetropes, embora possa ocorrer em olhos com todos os tipos de refracção.
Algumas das características anatómicas do olho que predispõe para bloqueio pupilar,
nomeadamente a inserção anterior e o diâmetro do cristalino são hereditárias. Desta forma os
familiares dos pacientes com glaucoma primário de ângulo fechado estão em maior risco de
desenvolverem glaucoma primário de ângulo fechado do que a população normal apesar da
estimativa do risco ser muito variável.
G - Hereditariedade e factores genéticos
A história familiar é um factor de risco major para o desenvolvimento de glaucoma primário
de ângulo aberto. A prevalência de glaucoma entre irmãos é de cerca de 10% e o risco
absoluto de desenvolver glaucoma até aos 89 anos de idade é dez vezes maior em familiares
directos de doentes com glaucoma do que na população geral. O mecanismo provável de
hereditariedade não é conhecido mas a existência de um único gene de susceptibilidade
parece ser altamente improvável. O mecanismo parece envolver mais do que um gene
(poligénico), apresentar uma grande variabilidade na idade de início, penetrância incompleta
e sofrer uma considerável influência ambiental. Os estudo genéticos demonstraram a
existência de genes para o glaucoma juvenil de ângulo aberto (cr. 1q21-q31) e para algumas
alterações morfo- funcionais relacionadas com glaucoma tais como o síndrome de Axenfe ldRieger (4q25 ou 4q27). A identificação dos genes responsáveis pelo glaucoma primário de
ângulo aberto poderá vir a revolucionar quer a compreensão da patologia quer a abordagem
terapêutica.
2.6 - CATARATA
O cristalino, ou lente, é ao longo da vida alvo de um processo de envelhecimento que se
encontra na base do processo fisiopatológico que culmina no desenvolvimento da catarata
senil. O mecanismo fisiopatológico não é totalmente claro e os processos preventivos são
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altamente controversos.
A - Factores de risco
Embora sejam conhecidos alguns factores de risco para o desenvolvimento de catarata
(radiação ultravioleta B, diabetes, fármacos, tabagismo, alcoolismo e “stress” oxidativo) a
informação em seu redor que possa levar ao formular de recomendações no sentido de
prevenir o seu aparecimento é muito insuficiente.
A catarata é a primeira causa de cegueira a nível mundial. A sua natureza prevenível e a
existência de mecanismos de tratamento reconhecidamente eficazes fazem da sua história
uma das de maior sucesso da medicina moderna. A facectomia com colocação de lente intraocular é provavelmente o procedimento cirúrgico de maior sucesso da história da medicina.
Nos Estados Unidos são realizadas anualmente mais de 1,3 milhões de cirurgia de catarata. A
hipovisão decorrente da facoesclerose motiva 8 milhões de consultas anuais aos
Oftalmologistas.
Com o envelhecimento generalizado da população a prevalência da hipovisão dependente da
existência de opacidades lenticulares aumenta a cada ano. As cataratas são a causa de
cegueira reversível em 15 milhões de pessoas a nível mundial e estima-se que este número
possa chegar aos 50 milhões no ano 2025.
B - Tratamento
Uma vez que a intervenção cirúrgica é a única forma de tratamento eficaz de opacidades
lenticulares clinicamente significativas, a necessidade de recursos humanos e técnicos que
permitam a cirurgia é o principal factor a determinar os elevados custos sociais desta
patologia. No entanto, este tratamento continua a ser um tratamento altamente rentável se
considerarmos que permite a reabilitação de um indivíduo para a sociedade. O impacto
económico da cirurgia de catarata nos Estados Unidos é estimado em 3 biliões de dólares
anualmente. Adicionalmente a este valor, acrescem os custos dos procedimentos técnicos e
humanos que constituem o pré e o pós-operatório.
C - Prevalência
A prevalência e incidência de catarata não é fácil de definir. A principal razão é a dificuldade
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no estabelecimento de critérios que definam opacidade do cristalino. O tamanho, forma,
densidade e localização das opacidades relacionadas com a idade e variável. A maioria das
definições da catarata implica a existência de uma diminuição considerável da acuidade
visual e a verificação da existência de uma opacidade à lâmpada de fenda. Grande parte dos
estudos de prevalência de catarata senil são realizados em grupos particulares em vez da
população geral. Por outro lado pode coexistir outra patologia ocular que provoque
diminuição da acuidade visual e ser erroneamente atribuída à catarata senil.
Foram realizados dois estudos de larga escala no final dos anos oitenta. O Beaver Dam Study
que verificou que 38,8% dos homens e 49% das mulheres com mais de 74 anos apresentavam
cataratas com perda significativa da acuidade visual. Um outro estudo, o Baltimore Eye
Survey, verificou que a catarata era a causa mais freqüente de cegueira (AV < ou = 20/200)
entre a população com mais de 40 anos de idade. A catarata não tratada era a causa de
cegueira de 27% dos afroamericanos e 13% dos caucasianos. O Longitudinal Study Of
Cataract concentrou-se no aparecimento de novas opacificações do cristalino e na progressão
das opacidades existentes. Para tal recorreu a um sistema experimental conhecido como
LOCS III ( Lens Opacities Classification System III). A idade média era de 65 anos e a
incidência de novas opacificações era de 65% ao fim de dois anos entre os pacientes que não
apresentavam opacidades nucleares inicialmente. A progressão das opacidades já existentes
foi muito maior: 35,8% progrediram ao fim de 2 anos e 45,8% progrediram ao fim de 5 anos.
O grupo que revelou maior progressão foi o das opacidades corticais ou subcapsulares
posteriores em doentes com idade menor que 65 anos.
D - Avaliação e tratamento dos doentes com catarata
A existência de uma catarata em determinado doente implica um conhecimento rigoroso da
história e exames oftalmológicos como também de determinantes pessoais e familiares de
cada doente. Existem algumas questões que devem ser respondidas antes de colocar qualquer
tipo de indicação cirúrgica em cada doente. A existência de uma patologia sistémica que
possa estar na origem da catarata deve ser excluída. A opacidade existente pode ou não
justificar a magnitude da hipovisão. Perturbações visuais de igual natureza e magnitude
assumem importância diferente em função da personalidade, ocupação e exigência de cada
doente. A existência de uma patologia oftalmológica concomitante, mesmo por vezes sem
comprometimento da acuidade visual pode aumentar o risco cirúrgico para níveis
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Documento de Trabalho
Contributos para o Plano Nacional de Saúde 2004 - 2010
inaceitáveis.
E - Sinais e sintomas
A baixa da acuidade visual para longe e para perto é o principal sintoma da catarata.
Diferentes tipos de catarata podem perturbar a visão de forma diferente. Cataratas
subcapsulares posteriores, mesmo pouco densas, podem diminuir de forma muito acentuada a
acuidade visual. Neste tipo de cataratas a visão para perto pode estar mais afectada do que a
visão para longe. Pelo contrário cataratas nucleares podem diminuir de forma mais
significativa a acuidade visual para longe e preservar a acuidade visual para perto. As
cataratas corticais podem evoluir durante anos sem perturbar a acuidade visual o que só
ocorre quando as opacidades corticais atingem o eixo visual. O encandeamento é outra
perturbação visual freqüentemente descrita. Este sintoma é particularmente frequente nas
cataratas subcapsulares posteriores mas também ocorre com frequência nas cataratas
corticais. Este fenómeno é menos frequente nas cataratas nucleares,
A pesquisa da acuidade visual per se parece pois não ser suficiente para avaliar a
incapacidade produzida por uma catarata.
O desenvolvimento de uma catarata pode aumentar o poder dióptrico do cristalino causando
um desvio miópico leve a moderado. Este sintoma pode ser vivenciado como um fenómeno
positivo pelo doente presbíope que sente transitoriamente menor necessidade de recorrer a
óculos para ler. Em casos menos frequentes, o desvio miópico assimétrico pode condicionar
o aparecimento de uma anisometropia, sendo nesse caso indicação para intervenção
cirúrgica.
Cataratas nucleares são frequentemente responsáveis pelo aparecimento de diplopia
monocular. A segunda imagem não é uma verdadeira imagem sendo denominada imagem
fantasma.
A avaliação do comprometimento da qualidade de vida é o melhor método de avaliar a
verdadeira necessidade de intervenção cirúrgica. Existem alguns questionários padronizados
tais como o VF-14 e o ADVS. A cirurgia é geralmente proposta inicialmente para o olho com
pior função visual dependente do processo fisiopatológico. A indicação cirúrgica do segundo
olho ficará dependente do sucesso e segurança da primeira intervenção.
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3 – BASES PARA UM PLANO NACIONAL DE SAÚDE DA VISÃO
3.1 - INTRODUÇÃO
Oftalmologia Portuguesa tem tradições muito valiosas, tendo ocupado ao longo dos anos uma
posição digna no contexto da Europa Ocidental.
Nas últimas décadas a Oftalmologia Portuguesa não só se tem mantido actualizada como tem
em certos casos liderado o Oftalmologia internacional, realizando-se nos melhores centros
uma Oftalmologia de muita qualidade.
O ensino da especialidade é exigente e caracteriza-se por níveis de qualidade que é dos
melhores da Oftalmologia Europeia. A actividade assistencial tem-se diferenciado em
subespecializações cultivadas por oftalmologistas de óptima craveira técnica e científica,
permitindo afirmar que de modo geral se realizam em Portugal todas as técnicas
oftalmológicas médicas e cirúrgicas que se efectuam nos países mais avançados como por
exemplo, nos Estados Unidos da América do Norte.
Na área da investigação científica tem também a Oftalmologia Portuguesa podido atingir
nível internacional. Há no Porto, em Lisboa e em Coimbra, centros de investigação
oftalmológica em que se realiza investigação multidisciplinar com íntima colaboração entre
ciência básica, laboratorial e ciência clínica. Por exemplo o Instituto Biomédico de
Investigação da Luz e Imagem, em que as Ciências da Visão ocupam um lugar proeminente
foi recentemente avaliado pela Fundação da Ciência e Tecnologia, tendo- lhe após avaliação
realizada sido atribuída a classificação de “Excelente”.
Há, portanto, qualidade na Oftalmologia Portuguesa, existem Médicos Oftalmologistas,
Professores Universitários, Escolas que garantem o futuro da Oftalmologia Portuguesa e a
Saúde da Visão dos Portugueses. Há, em suma, uma boa Base sobre a qual se pode construir
um Programa de Acção que se deseja eficaz, um verdadeiro Plano Nacional de Saúde da
Visão.
É preciso, no entanto, conseguir o melhor aproveitamento do que já existe, oferecer
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Documento de Trabalho
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condições apropriadas para o crescimento do que já é excelente, preencher lacunas, diminuir
desigualdades através da melhoria do que ainda é deficiente. É preciso planificar, criar um
programa de acção que permita uma acção concertada para que num futuro próximo,
caminhando em passos seguros, se possam corrigir as deficiências onde elas existam e elevar
o nível da Oftalmologia Portuguesa de maneira a garantir a Saúde da Visão.
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3.2 - OBJECTIVOS
1. Definir claramente, a nível nacional, a distribuição geográfica e o número de Unidades de
Assistência Oftalmológica (Hospitais Centrais, Regionais e Distritais).
2. Reformular a Assistência Oftalmológica estabelecendo:
2.1. Programas de informação à população em geral.
2.2. Definição de competência das diversas estruturas assistenciais.
2.3. Caracterização das unidades assistenciais.
2.4. Articulação de assistência oftalmológica - circulação da informação clínica entre os
diferentes níveis de cuidados oftalmológicos e coordenação dos serviços.
3. Rentabilizar os recursos existentes de molde a diminuir drasticamente as listas de espera
existentes.
4. Criar quadros próprios (enfermeiros, técnicos de ortóptica e oftalmologistas) nas diversas
unidades oftalmológicas.
5. Criar condições que assegurem a formação contínua dos profissionais de saúde na área de
oftalmologia.
6. Estabelecer e garantir o funcionamento de um sistema que monitorize e avalie os
programas propostos.
7. Criar condições que permitam o desenvolvimento de investigação no âmbito de
oftalmologia.
8. Definir programas de rastreio visual na infância e no adulto.
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3.3 – PRINCÍPIOS ORIENTADORES
Os cuidados de saúde oftalmológicos são de importância vital para todos os Portugueses. O
valor da visão é fundamental numa sociedade moderna, pela sua contribuição para a
aprendizagem, uso de instrumentos e ferramentas, mobilidade e, por fim, qualidade de vida.
A visão, no mundo actual, é sem dúvida o bem mais apreciado pelo ser vivo. A sua
manutenção é condição necessária para o desenvolvimento do País.
Os cuidados de saúde oftalmológicos têm características próprias que importa desde já
realçar. Por um lado, o desenvolvimento científico e tecnológico da Oftalmologia tem, nos
últimos anos, criado melhores condições para uma assistência eficaz. Por outro lado, as
necessidades da saúde da visão têm aumentado em progressão geométrica devido ao aumento
da população e ao seu envelhecimento. É reconhecido internacionalmente que as
necessidades em assistência oftalmológica estão directamente relacionadas com o
desenvolvimento dum País, e com o seu desenvolvimento cultural, científico e tecnológico.
É pois perante uma procura cada vez maior de cuidados de saúde oftalmológicos que é
preciso definir um Plano Nacional que possa responder a essa procura tendo presentes as
realidades nacionais.
As doenças dos olhos e do sistema visual são extremamente frequentes na população em
geral. Calcula-se que em Portugal 4.000.000 de pessoas sofrem de doenças oculares, havendo
700.000 que apresentam uma baixa de visão não corrigível com lentes; destes, 40.000 são
cegos, metade dos quais com uma idade inferior a 65 anos.
As principais causas de alterações ou doenças oculares são, como já se referenciou:
- Erros de refracção – 20% das crianças e metade da população adulta portuguesa
sofrem de erros refractivos significativos; assim, mais de 5.000.000 de pessoas em Portugal
usam óculos ou beneficiariam com o seu uso.
- Doenças da córnea – as doenças da córnea incluindo as doenças da conjuntiva que
lhe é adjacente, são responsáveis por cerca de 210.000 casos de diminuição da visão e 1300
casos de cegueira.
- Catarata – a catarata apesar de poder desenvolver-se em qualquer idade, é mais
frequente em idades mais avançadas; 6 em cada 10 pessoas com mais de 60 anos apresentam
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sinais de catarata. Pensa-se que haverá em Portugal 170.000 pessoas a sofrer de catarata,
havendo 35.000 cegos por esta doença. Esta situação é curável com uma assistência
oftalmológica oportuna.
- Glaucoma – cerca de 100.000 pessoas sofre de glaucoma em Portugal, havendo
33.000 que apresentam uma cegueira irreversível. O glaucoma é uma doença cuja evolução
para a cegueira pode ser prevenida através de assistência oftalmológica adequada.
- Doenças da retina e coroideia – a retina e a coroideia são duas estruturas do globo
ocular extremamente complexas e sensíveis, sendo particularmente vulneráveis a doenças.
Todos os anos 35.000 pessoas em Portugal sofrem de baixa de visão relacionada com esta
patologia. Uma das suas principais entidades, a degenerescência macular ligada à idade,
afecta 5% das pessoas com mais de 45 anos e uma em cada 10 com mais de 60 anos.
- Diabetes – haverá em Portugal cerca de 500.000 diabéticos dos quais 15.000 estão
em risco de cegueira. Sabe-se por outro lado que as consequências devastadoras da
retinopatia diabética podem ser prevenidas ou tratadas através de fotocoagulação da retina
por laser.
- Ambliopia e estrabismo – estas entidades podem ocorrer separada ou conjuntamente
e afectam cerca de 300.000 pessoas em Portugal.
Ao analisarmos estes números constatamos que é da maior urgência a elaboração de um
Plano Nacional que permita de uma forma eficaz manter a Saúde da Visão da população
Portuguesa.
O número de Portugueses que recebem assistência oftalmológica tem aumentado
progressivamente nos últimos anos. No entanto, o número de pessoas que necessitam de
cuidados oftalmológicos tem aumentado ainda mais. Pelo menos 4 factores contribuíram
decisivamente para este aumento:
- O aumento da população em geral.
- O envelhecimento progressivo da população portuguesa.
- Uma população melhor informada que obviamente procura e exige uma visão
melhor.
- Os enormes avanços que foram observados nos últimos anos no tratamento das
doenças oftalmológicas, e que possibilitam, hoje em dia, a prevenção e o tratamento de
doenças incuráveis há alguns anos atrás.
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Sabe-se que aproximadamente um terço de todas as novas cegueiras podem ser evitadas se
as pessoas tiverem acesso ou puderem beneficiar de toda a tecnologia existente. No entanto,
mais de 1/3 dos diabéticos nunca foram examinados ou não são examinados regularmente
por um oftalmologista, a maioria dos casos de glaucoma ou de degenerescência macular
ligada à idade recorrem unicamente à assistência oftalmológica em situações tardias em que
já não é possível fazer tratamento eficaz, etc.
Um Plano Nacional de Saúde da Visão terá pois por finalidade dar, preservar e restaurar a
melhor visão possível a todos os Portugueses. Para que ele seja eficaz e coordenado, a
Comissão sente a necessidade de apresentar soluções globais, estruturadas, realistas e
economicamente viáveis que possam responder eficazmente ao desafio que lhe foi
apresentado pelo Ministério da Saúde.
Alguns princípios básicos, obviamente interrelacionados entre si, foram considerados à
partida como muito importantes:
1. Os cuidados de saúde oftalmológicos são um componente fundamental dos cuidados de
saúde em geral, e devem ser considerados como parte importante de um sistema integrado de
assistência.
2. Os cuidados de saúde oftalmológicos devem ser de qualidade, pois só assim podem
preservar e recuperar a saúde dos olhos dos Portugueses.
3. O acesso a cuidados de saúde oftalmológicos de boa qualidade exige o acesso a
oftalmologistas, enfermeiros e técnicos qualificados.
4. Cuidados de saúde oftalmológicos de boa qualidade devem ser acessíveis do ponto de vista
económico a todos os Portugueses.
5. Tanto os oftalmologistas como outros profissionais de saúde devem construir a sua
educação ao longo das suas carreiras de molde a manter a qualidade necessária nas suas
actividades, e a utilizar os mais recentes progressos científicos nos cuidados de saúde
oftalmológicos que prestam.
6. Uma melhor informação da população sobre os cuidados de saúde oftalmológicos e a sua
necessidade e oportunidade é condição fundamental para a melhoria da saúde oftalmológica
da população.
7. A apresentação e divulgação de orientações e recomendações acerca dos cuidados
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Contributos para o Plano Nacional de Saúde 2004 - 2010
relacionados com a saúde da visão reveste-se da maior importância pois define as
modalidades de tratamento oftalmológico apropriadas e encoraja os Serviços de Oftalmologia
e os seus profissionais a praticar cuidados de saúde de elevada qualidade e reconhecidos
universalmente.
8. A investigação em Ciências da Visão deve ser componente importante de qualquer Plano
de Cuidados de Saúde da Visão pois só através de coexistência com a criação de novos
conhecimentos é possível estar cientificamente actualizado e realizar cuidados de saúde
oftalmológicos de qualidade.
Para além destes princípios gerais que permaneceram presentes ao longo da preparação do
Plano Nacional de Saúde da Visão, outros princípios básicos foram objecto de discussão,
tendo-se chegado a posições maioritárias claras sobre os seguintes aspectos:
A. Compatibilidade e complementaridade de uma Oftalmologia de Estado com uma
Oftalmologia Privada
É importante a existência de uma Oftalmologia Privada, sem obstáculos, que contribua
decisivamente para uma melhor distribuição da cobertura Oftalmológica Nacional. É
igualmente importante que os organismos assistenciais do Estado mantenham uma
oftalmolo gia de elevada qualidade, baseada num apetrechamento em pessoal e material
adequados.
A competitividade entre ambas só poderá ser salutar, desde que a ambas sejam permitidas as
mesmas condições de trabalho. A colaboração entre ambas deve também ser apoiada.
B. Unidade Primária de Assistência Oftalmológica
B.1 - A unidade primária de Assistência Oftalmológica deve ser constituída por um médico
Oftalmologista, no mínimo, mas, com vantagem, deverá ser um médico Oftalmologista +
técnico auxiliar de Oftalmologia. Este médico Oftalmologista deverá estar integrado no
quadro da unidade hospitalar responsável pela Área da Assistência.
B.2 - A sua actividade deverá localizar-se na Unidade Hospitalar mais simples da Área
respectiva Assistencial, ou em Centro de Saúde, nos dias em que para tal função seja
destacado. Aqui articular-se- iam com os Clínicos Gerais (Médicos de Família) neles
existentes, clínicos esses a quem seria dada, pelo serviço de referência, formação básica
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Documento de Trabalho
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adequada para serem capazes de desempenharem o papel de articulação orientadora
desejável. Seria deste modo ultrapassada a dificuldade de comunicação entre Oftalmologista
e Clínico Geral.
Atribuição destas consultas será feita pontualmente de acordo com as necessidades de
cobertura assistencial da população portuguesa e tendo em conta as condições existentes.
B.3 - Estes cuidados implicam a existência de meios humanos e materiais qualitativa e
quantitativamente adequados.
O equipamento mínimo necessário terá que ser:
- Local apropriado.
- Posto de consulta completo (equipamento para determinação e correcção da
acuidade visual, biomicroscópio, tonómetro de aplanação, oftalmoscópio, oftalmómetro e
frontofocómetro).
B.4 - Todo o esquema da consulta para ser eficiente terá de assentar no princípio da
articulação e coordenação com o hospital de apoio.
B.5 - Da referida articulação resultará a definição correcta dos critérios de triagem e
transferência atempada, em face dos recursos disponíveis em cada nível de cuidados.
C. Instituição Coordenadora de Assistência Oftalmológica, Hospital Central
O Hospital Central deve, em cada Zona Assistencial, ser a Unidade Coordenadora duma
Pirâmide de Assistência Oftalmológica. Deve ser o Hospital Central que estabelece as
ligações necessárias com as outras Unidades Assistenciais Oftalmológicas e a transferência
dos doentes deve seguir princípios orientadores ditados pelo Organismo Responsável, o
Hospital Central da Área Respectiva.
D. Unidades Funcionais de Saúde da Visão
Para que haja uma melhoria de assistência oftalmológica à população em geral é de capital
importância a interligação entre o Serviço Central e os Serviços de Oftalmologia localizados
em Hospitais mais periféricos (Hospital Regional e Hospital Distrital).
Torna-se pois imperiosa a criação de estruturas nas principais regiões (Norte, Centro e Sul)
que assegurem a articulação e a coordenação funcional entre aqueles mesmos cuidados
assistenciais, estruturas que propomos designar-se por Unidades Funcionais de Saúde da
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Visão.
D.1 - As UFSV integrarão os seguintes membros:
- Directores dos Serviços de Oftalmologia dos Hospitais Centrais ou médicos dos
quadros dos respectivos Serviços por eles designados.
- Directores dos Serviços de Oftalmologia dos Hospitais Regionais ou Distritais ou
médicos do quadro dos respectivos Serviços por eles designados.
D.2 - As UFSV serão presididas pelo Director de Serviço Central a quem compete convocar
as reuniões, definir a respectiva ordem de trabalhos, formular e divulgar as suas conclusões e
estabelecer a ligação nos 2 sentidos com outras estruturas eventualmente envolvidas.
D.3 - As funções das UFSV serão as seguintes:
- Fomentar a interligação regular e permanente entre os Especialistas Hospitalares dos
diversos Serviços e avaliar a sua eficiência e eficácia.
- Garantir a circulação de informação clínica eficaz entre os Médicos Especialistas
Hospitalares, nos 2 sentidos.
- Avaliar as realidades, as prioridades e as necessidades de cada Unidade Funcional.
- Propor às Administrações Regionais de Saúde medidas concretas no sentido de
resolução de problemas identificados na respectiva área.
- Recolher os dados estatísticos que se definir importantes e manter a sua
actualização.
- Estimular a elaboração de estudos epidemiológicos que conduzam a um melhor
conhecimento da realidade local.
E. Conselho dos Directores de Serviços dos Hospitais Centrais
Os Directores dos Serviços dos Hospitais Centrais devem reunir no mínimo, uma vez por
ano, no sentido de definir uma política de actuação comum. Este Conselho será ainda
convocado sempre que for julgado conveniente pela Comissão Executiva do Plano Nacional
de Saúde da Visão presidida pelo Senhor Ministro da Saúde.
F. Unidades de Rastreio
O Rastreio tem maior eficiência desde que tenha assegurado à partida a resposta para as
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necessidades levantadas pelo próprio Rastreio. Assim, os Programas Nacionais de Rastreio
devem ser realizados com a participação activa dos Hospitais Centrais.
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3.4 – CUIDADOS PRIMÁRIOS E ACTIVIDADES DE RASTREIO
Presentemente, os Cuidados Primários de Saúde da Visão em Portugal são praticados a
diferentes níveis, de forma não organizada, caótica mesmo, variando na qualidade da
assistência prestada e na acessibilidade para o doente. Os Cuidados Primários de Saúde da
Visão, como disciplina estruturada, permanece por desenvolver, seguindo o que se com
outras especialidades, apesar da sua especificidade e da existência de uma Oftalmologia
clínica no seio do Sistema Nacional de Saúde, altamente qualificada e reconhecida a nível
internacional.
É necessária uma mudança porque a Oftalmologia em Portugal, tal como noutros países, se
distingue por uma série de características que a diferenciam de outras especialidades no que
respeita a Cuidados Primários, como sejam (1) a necessidade de instrumentação e
diferenciação tecnológica avançadas para um diagnóstico inicial correcto; (2) o treino
oftalmológico limitado dos médicos de Clínica Geral; (3) a associação frequente de doenças
oftálmicas com patologia não-oftálmica; (4) o aumento progressivo da procura de cuidados
oftalmológicos;
(5)
a
orientação
cirúrgica
da
especialidade
de
Oftalmologia
desproporcionada com o volume de consultas; (6) a associação de muitas doenças
oftalmológicas com as idades extremas (infância e terceira idade); (7) o facto de um
diagnóstico tardio, um tratamento incorrecto, com poucas excepções, conduzir à cegueira e
não à morte.
O desafio para os Oftalmologistas, interessados em melhorar e reformar a actual situação,
consiste em, utilizando os meios actualmente disponíveis, reuni- los num sistema coerente,
funcionando em harmonia, e que proporcione uma melhoria dos indicadores de Saúde da
Visão em Portugal. Isto passa pela criação de um Plano Nacional de Saúde da Visão e,
obrigatoriamente, por uma estruturação dos Cuidados Primários de Saúde da Visão.
Os Cuidados Primários de Saúde da Visão são suficientes mas necessitam ser melhor
definidos e mais estruturados bem como serem urgentemente reconhecidos e adoptados
formalmente pelo Serviço Nacional de Saúde e pelos oftalmologistas.
3.4.1 - – Prestadores de Cuidados Primários de Saúde da Visão
O planeamento dos Cuidados Primários de Saúde da Visão tem que ter em consideração a
necessidade de diferenciação requerida para as categorias de doenças em questão, o que tem
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um impacto considerável na qualidade dos cuidados prestados. Devem ser os Oftalmologistas
assumir uma função de primeira linha, dada a natureza específica da sua especialidade.
Os médicos de Clínica Geral podem prestar correctamente cuidados primários em situações
oftalmológicas banais, mas não possuem nem o conhecimento nem dominam os meios
tecnológicos actualmente necessários para efectuar um diagnóstico diferencial da maioria das
situações oftalmológicas, o qual lhes permita prescrever um tratamento adequado. É por esta
razão que existe um treino específico em Oftalmologia, uma especialização de 4 anos para
além do curso de Medicina, para aquisição do conhecimento e treino necessários. Outra
consideração, de natureza exclusivamente financeira deve ser colocada: o reenvio sistemático
e quase sempre obrigatório, de doentes do foro oftalmológico, pelo médico de Clínica Geral,
às Unidades Hospitalares, o que traz uma despesa suplementar inútil e uma sobrecarga das
Unidades de Cuidados Diferenciados.
Por outro lado, o tratamento de situações oftalmológicas por não- médicos origina uma
situação médico-legal cujo prestador é responsabilizado em caso de erro de diagnóstico ou de
tratamento. Situações frequentes como a queratite herpética, as uveítes, o glaucoma e outras,
podem ser responsáveis por cegueira se não diagnosticadas atempadamente ou em caso de
tratamento incorrecto. Por estes motivos, devem ser os Oftalmologistas a ter a
responsabilidade da prestação de Cuidados Primários de Saúde da Visão, devidamente
auxiliados por Enfermeiros e Técnicos Auxiliares de Oftalmologia, com a devida formação
específica.
3.4.2 - Atributos dos Cuidados Primários de Saúde da Visão
Os princípios para alcançar bons cuidados primários de saúde devem incluir: (1) qualidade,
tendo os profissionais o conhecimento das situações clínicas que se apresentam nos cuidados
primários e da população à qual prestam serviços; (2) equidade, não devendo os serviços
prestados variar em diferentes áreas do País; (3) acessibilidade, devendo os serviços ser
razoavelmente acessíveis quando clinicamente necessários, independentemente da idade,
sexo ou estado de saúde; (4) capacidade de resposta, devendo os serviços reflectirem as
preferências e necessidades das populações que os utilizam e as necessidades demográficas e
sociais da área que serve m; (5) eficiência, sendo os serviços prestados baseados em
evidências científicas e utilizando os recursos existentes de um modo eficiente.
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3.4.3 - Actividades de Rastreio
A - Rastreio Visual na Infância
O rastreio da infância desenvolve-se, essencialmente em três fases: a primeira que vai do
nascimento aos 2 anos de idade; a segunda, dos 2 aos 5 anos, e a terceira, depois dos 5 anos.
Na primeira fase devem ser considerados dois períodos, o período peri- natal e o período pósnatal. No período peri- natal, a equipa de rastreio deve ser fixa e constituída por um
Oftalmologista, com a colaboração de um Pediatra, já que no peri- natal têm de ser
obrigatoriamente prestados cuidados oftalmológicos especializados a todos os recémnascidos em risco de cegueira.
Durante o período pós-natal, entre o período peri-natal e os 2 anos de idade, devem ser
constituídas equipas de rastreio, situadas em Centros de Rastreio Visual a definir pelo
Hospital Central Coordenador da respectiva área. Estas equipas serão constituídas por um
Oftalmologista e por um Técnico de Ortóptica. Durante este período a equipa do rastreio terá
especialmente em atenção a quaisquer alterações da fixação ou da motilidade ocular. As
crianças detectadas serão depois dirigidas para os centros oftalmológicos da respectiva área.
Nos mesmos Centros de Rastreio devem ser organizadas equipas móveis constituídas por
técnicos de ortóptica que se deslocarão às unidades pré-escolares e escolares da respectiva
área para aí procederem, em colaboração com os médicos escolares, ou, na falta destes, com
o médico pediatra ou com o médico de família, ao rastreio da acuidade visual e dos
desequilíbrios oculomotores das crianças com idades compreendidas entre os 2 e os 5 anos
(período pré-escolar) e depois dos cinco anos (período escolar).
Todas as equipas terão sempre a assessoria dos Serviços de Oftalmologia colocados
superiormente na escala hierárquica das responsabilidades oftalmológicas cometidas e
previamente definidas pelos Hospitais Centrais.
A coordenação geral deverá ser efectuada por um adequado sistema de informática.
B - Rastreio visual nos adultos
O rastreio visual dos adultos compreende duas vertentes:
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1. Vertente epidemiológica.
2. Vertente laboral.
A vertente epidemiológica ligada ao levantamento das causas de cegueira do País, deverá ser
organizada e coordenada pelo Hospital Central da respectiva área, devendo assinalar-se que
para os Hospitais Centrais com responsabilidade de ensino universitário esta valência tem
especial importância. É particularmente importante, em situações como a retinopatia
diabética, em que o tratamento realizado a tempo pode impedir a evolução para a cegueira.
A vertente laboral, destinada principalmente à prevenção da cegueira e à definição das
condições de iluminação nos locais de trabalho, será constituída por equipas de rastreio
formadas por um oftalmologista e por um engenheiro especializado em técnicas de
iluminação.
3.4.4 - Estruturação dos Cuidados Primários de Saúde da Visão – Unidade Primária de
Oftalmologia ou Centro de Rastreio
Esta unidade constitui a unidade mais simples de cuidados de saúde oftalmológicos e estará
localizada junto da população, seja utilizando instalações da A.R.S., seja instalações de
Hospitais Distritais ou outras equiparadas por contrato.
O pessoal médico, técnico e de enfermagem não será fixo e funcionará sempre em
destacamento do Quadro do Pessoal do Hospital que terá a seu cargo a cobertura
oftalmológica da Região a que pertence o local de actuação.
Pessoal Mínimo:
Um Médico Oftalmologis ta
- destacado do Quadro do Hospital da Região
Um Técnico ou Enfermeiro especializado
- destacado do Quadro do Hospital da Região
Equipamento:
Posto de exame oftalmológico completo, com equipamento para determinação e correcção da
acuidade visual, biomicroscópio, tonómetro de aplanação, oftalmoscópio, oftalmómetro e
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frontofocómetro.
Em casos específicos poderá ser constituída por um técnico com um sistema de registo de
imagens ou outros dados que são posteriormente enviados para avaliação por pessoal
treinado e supervisionado por médico oftalmologista (exemplo: Programa Nacional de
Diagnóstico Sistemático da Retinopatia Diabética).
O reequacionamento dos Cuidados Primários de Saúde da Visão e Actividades de Rastreio
implicaria:
(1) A localização dos Cuidados Primários de Saúde da Visão mais próximo das populações
(Unidade Primária de Assistência Oftalmológica), na sua área de implantação, cobrindo o
universo da população portuguesa, em todas as faixas etárias. Estes cuidados
compreenderiam a primeira apresentação da doença, o tratamento de doenças menores e
traumatismos, a recorrência da doença, o seguimento e suporte de algumas doenças crónicas,
e o fornecimento de cuidados preventivos de saúde, nomeadamente a realização de rastreios e
programas da saúde específicos.
(2) Os recursos humanos desta estratégia pressuporiam que as Unidades Hospitalares mais
simples das Áreas Assistenciais ou os Centros de Saúde não teriam Oftalmologistas nos seus
quadros. Os que actualmente ocupam essa posição constituem um verdadeiro desperdício,
condenados a fazer apenas cuidados primários, sendo elementos de baixa rentabilidade
perante as necessidades públicas assistenciais, nomeadamente de Serviços de Urgência e
Cirurgia. Estes oftalmologistas, por um lado, vinha m reforçar as equipas dos Hospitais no
atendimento de todos os seus objectivos e, por outro, teriam assim garantida a evolução
qualitativa das suas aptidões e aspirações.
(3) A implementação das Unidades Primárias de Assistência Oftalmológica permitiria
libertar os Hospitais Centrais do bloqueio absorvente da avalanche de doentes que a eles
recorre, de doentes com questões elementares, próprias de Cuidados Primários de Saúde.
Esta libertação permitir- lhes- ia assumir em plenitude qualitativa os seus objectivos de centros
de cuidados diferenciados de oftalmologia e cultivar, devidamente, o ensino e a investigação
pré e pós-graduada.
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Documento de Trabalho
Contributos para o Plano Nacional de Saúde 2004 - 2010
3.5 - CARACTERIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE OFTALMOLOGIA
HOSPITALARES
É aqui proposto um Plano Geral para os Serviços de Oftalmologia Hospitalares tendo em
conta a sua função e grau de especialização e a necessidade de eficiência e qualidade de
serviço.
Alguns pontos aceites e nos quais se baseia, em parte, a proposta:
1. Considera-se a vantagem de ramificar e estender a acção dos Hospitais Centrais e
Regionais à população através da realização de consultas gerais de Oftalmologia (triagem,
receituário de lentes e cuidados primários) em instalações disponíveis da A.R.S. ou em
Postos Hospitalares mais periféricos (Hospitais Distritais). Encontram-se duas vantagens
nesta solução:
A. Aproximar os cuidados de Oftalmologia da população.
B. Realizar estas consultas com elementos médicos do quadro hospitalar, os quais manterão
assim a ligação com o Serviço, poderão ter também actividades diferenciadas noutros dias da
semana e usufruirão da actualização contínua que lhes garante a permanência numa Unidade
Hospitalar.
2. Necessidade de uma adequada definição dum mapa da área de Urgência e Serviços
responsáveis.
3. Organização de tipo departamental para os Serviços Hospitalares Centrais de
Oftalmologia. Esta proposta prevê a diferenciação de unidades ou Secções nos Serviços, a
sua avaliação de rentabilidade e, por fim, a possibilidade dos Serviços disporem de verbas
correspondentes ao seu rend imento.
4. Considera-se ainda que os Serviços Hospitalares Centrais de Oftalmologia estarão
envolvidos e serão encorajados a se envolver com actividades de ensino e investigação,
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Documento de Trabalho
Contributos para o Plano Nacional de Saúde 2004 - 2010
principalmente clínica, e de acordo com as diferenciações atingidas e vocações existentes em
cada serviço.
5. Aceita-se que é necessário rentabilizar as instalações hospitalares e que os serviços
funcionarão de manhã e de tarde, tanto na realização de consultas, como na realização de
cirurgia. Estas actividades serão realizadas até o limite das instalações disponíveis e de
acordo com as necessidades assistenciais, listas de espera, etc., estabelecendo-se para o efeito
horários adequados do pessoal. Registe-se, no entanto, que a ideia geral desta proposta é que
o que interessa manter é a qualidade do trabalho assistencial e a eficiência, satisfazendo as
necessidades, e de maneira nenhuma, o cumprimento simples de horários. Os horários do
pessoal médico, deverão ser, pois, variáveis e adequados às necessidades do Serviço e
diferenciação do médico (especialização) e baseados no tempo completo.
6. Dentro do espírito de organização de tipo Departamental e de subespecialização das
diferentes Unidades ou Secções, considera-se a necessidade de preencher os quadros dos
Serviços com pessoal diferenciado, com as subespecializações necessárias. Assim, propõe-se
uma organização relativamente uniforme para os diversos Serviços que cubra as principais
valências da Oftalmologia moderna. Neste sentido, ainda, os concursos para preenchimento
dos quadros terão de ser definidos quanto ao perfil do lugar que irá ser preenchido.
Na Proposta irão ser sucessivamente analisados:
1. Orgânica do Serviço.
2. Pessoal.
3. Equipamento.
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Contributos para o Plano Nacional de Saúde 2004 - 2010
HOSPITAL DISTRITAL
ORGÂNICA DE UM POSTO DE HOSPITAL DISTRITAL
Neste nível realizar-se-á apenas consulta de Oftalmologia e actividades de rastreio.
Funcionará como um destacamento de pessoal médico e técnico do pessoal do quadro do
Serviço de Oftalmologia do Hospital Regional a que está organicamente adstrito. Este
destacamento será rotativo com maior ou menor duração conforme decisão da Unidade
Coordenadora Funcional da Saúde da Visão (UCSF).
a. Consulta Geral
Disporá de 1 ou 2 postos de consulta
b. Não terá internamento, nem Bloco Operatório, nem Urgência
c. A actividade assistencial será do ponto de vista estatístico atribuída ao Serviço de
Oftalmologia do Hospital Regional a que está adstrito.
2. EQUIPAMENTO
Postos de consulta oftalmológica com equipamento para determinação e correcção da
acuidade visual, biomicroscópio, tonómetro de aplanação, oftalmoscópio, oftalmómetro e
frontofocómetro.
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Documento de Trabalho
Contributos para o Plano Nacional de Saúde 2004 - 2010
HOSPITAL REGIONAL
ORGÂNICA DE UM SERVIÇO DE OFTALMOLOGIA DE HOSPITAL REGIONAL
a. Direcção do Serviço
b. Consulta Geral - 2 postos de consulta autónoma no Hospital e 1 ou mais postos em
Hospitais ou Centros de Saúde mais Periféricos.
c. Internamento – 5 a 10 camas, não necessariamente autónomas
d . Bloco Operatório - 1 sala equipada com microscópio operatório onde seja possível
realizar anestesia local e geral (+ 1 sala para pequena cirurgia).
e. Urgência Permanente ( 24 horas por dia)
f. Unidades de Observação e Tratamento
1. Glaucoma com gabinete de Perimetria.
2. Estrabismo e Oftalmologia Pediátrica.
3. Retina com gabinetes de Lasers e Angiografia e Retinografia. Equipamento de vitrectomia.
4. Cirurgia Implanto-Refractiva com gabinetes de Ecografia e Contactologia.
g. Gabinetes de Diagnóstico e Tratamento - Exames Complementares
1. Perimetria.
2. Angiografia e Retinografia.
3. Ecografia.
4. Contactologia.
5. Ortóptica e Refracção.
6. Lasers (YAG, Argon).
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Documento de Trabalho
Contributos para o Plano Nacional de Saúde 2004 - 2010
h. Sala de Reuniões do Serviço com acesso bibliográfico
i. Administração e Secretaria
2. PESSOAL
A. Pessoal Médico - Quadro médico mínimo de 10 elementos, devendo ser aumentado caso a
caso conforme as necessidades de cobertura
concelhia
do Distrito e as instalações
disponíveis para consulta oftalmológica nos diversos concelhos adstritos.
B. Administrativo - Mínimo de 3 elementos administrativos
- Secretária Clínica junto do Director (1)
- Elemento Administrativo responsável pelo Internamento , Bloco Operatório e Laser (1)
- Elementos Administrativos responsáveis pelas Consultas das Unidade e Exames
Complementares (1)
C. Pessoal de Enfermagem - mínimo 10 elementos de enfermagem, sendo um (1) Enfermeiro
Chefe do Internamento e Bloco Operatório e nove (9) Enfermeiros do Bloco Operatório,
Urgência e Internamento
D. Pessoal Técnico (Carreira de Técnico de Ortóptica) - 4 elementos. Sendo um (1)
Contactologia e Recuperação de grandes Ambliopias, dois (2) Ortóptica e Refracção
Automática e um(1) Perimetria e outras Técnicas
3. EQUIPAMENTO (ver em Anexo)
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Documento de Trabalho
Contributos para o Plano Nacional de Saúde 2004 - 2010
HOSPITAL CENTRAL
ORGÂNICA DE UM SERVIÇO DE OFTALMOLOGIA DE HOSPITAL CENTRAL
a. Direcção do Serviço
b. Consulta Geral - Postos de consultas no Hospital, mais os que estiverem localizados em
outras unidades da ARS, junto da população.
c. Internamento – Entre 10 a 20 camas autónomas
d. Bloco Operatório - Mínimo de 2 salas para anestesia geral e 1 para cirurgia ambulatória
(anestesia local). Com instalação de Lasers cirúrgicos.
e. Áreas de especialização sugeridas (Exemplos): Glaucoma; Oftalmologia Pediátrica e
Estrabismo; Retina Médica e Cirúrgica; Neuroftalmologia; Imunopatologia Ocular; Cirurgia
Plástica, Orbita e Anexos; Cirurgia Implanto-Refractiva; Córnea e Patologia Externa.
N.B.- Estas áreas de especialização já existem em vários Hospitais Centrais
f. Gabinetes de Diagnóstico e Tratamento
1. Electrofisiologia
2. Perimetria
3. Angiografia e Retinografia
4. Imagiologia
5. Ecografia
6. Visão Cromática e Exames Psicofísicos
7. Contactologia
8. Ortóptica
9. Refracção
10. Próteses e Recuperação de Grandes Ambliopias
11. Lasers
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Contributos para o Plano Nacional de Saúde 2004 - 2010
12. Banco de Olhos e Patologia
h. Biblioteca e Salas de Reuniões / Aulas
i. Administração e Secretaria
2. PESSOAL
A. Pessoal Médico: - Chefes de Serviço: 8 - 10
Assistentes Hospitalares: 20 - 25
Médicos Anestesistas: 4
Total de pessoal médico: Mínimo de 30 Oftalmologistas + 4 Anestesistas (34)
Sendo as seguintes posições de chefia:
1. Director de Serviço - 1
2. Internamento - Chefia - 1
3. Consulta Geral - Chefia - 1
4. Bloco Operatório - Chefia - 1
5. Chefia das Unidades de Observação e Tratamento que existem. Por exemplo: Glaucoma;
Estrabismo e Oftalmologia Pediátrica; Retina Médica e Cirurgia do Vítreo e Retina;
Imunopatologia Ocular; Cirurgia Plástica, Órbita e Anexos; Cirurgia Implanto-Refractiva,
Córnea e Patologia Externa - (caracterização e denominação poderão variar em diferentes
serviços de Hospitais Centrais).
Actuação como Assistentes nas Secções e como responsáveis pelos Gabinetes de Diagnóstico
e Tratamento, acumulando ou não funções com actividades nas Unidades de Observação e
Tratamento, Consulta Geral, Internamento, Bloco e Urgência, conforme quadro organizativo
junto.
Médicos Anestesistas - formando um grupo fixo, diferenciado, especialmente treinado e
garantindo efectiva utilização do Bloco Operatório - 2 Chefes de Serviço e 2 Assistentes.
Hospitais Universitários - 4 elementos supra-numerários (Chefes de Serviço e /ou Assistentes
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Contributos para o Plano Nacional de Saúde 2004 - 2010
Hospitalares) com funções definidas nas tarefas de Ensino Pré-Graduado, num tempo parcial.
B. Pessoal Administrativo: Mínimo de 12 elementos administrativos.
- Administrador: responsável pela organização económica do serviço e com funções de
assessor do Director do Serviço.
- Elementos com funções administrativas e de secretaria:
Secretária Clínica, junto do Director - 1
Secretária, junto do Administrador, responsável pela Estatística, etc. - 1
Secretária Clínica, junto dos Chefes de Serviço - 1
Elementos Administrativos responsáveis pelas Consultas das Unidades e pelos Gabinetes - 6
Elementos Administrativos responsáveis pelo Bloco Operatório e Lasers - 1
Elemento Administrativo responsável pelo Internamento - 1
NB. Poderão estar associados a este Quadro como supranumerários os elementos
administrativos dos postos da A.R.S. adstritos a Serviço Hospitalar.
C. Pessoal de Enfermagem: Mínimo 32 elementos de enfermagem.
Enfermeiro - Chefe do Internamento - 1
Enfermeiro - Chefe do Bloco Operatório - 1
Enfermeiros - adstritos aos Exames Complementares e Consultas - 1
Enfermeiros no Bloco Operatório e Urgência - 13
Enfermeiros no Internamento - 13 (36h por semana)
Instrumentistas no Bloco Operatório - 3
D. Pessoal Técnico: Mínimo 14 técnicos auxiliares de Oftalmologia
2 técnicos de manutenção de equipamento
* O pessoal técnico desempenha um papel fundamental num Serviço de Oftalmologia de
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Contributos para o Plano Nacional de Saúde 2004 - 2010
Hospital Central dada a sua grande diferenciação técnica e sofisticação de equipamento.
Neste sentido, propõem-se os seguintes técnicos, distribuídos pelos Gabinetes de Diagnóstico
e Tratamento:
Electrofisiologia e Psicofísica - 1
Perimetria - 1
Angiografia e Retinografia - 1
Imagiologia (OCT, Confocal, etc.) - 2
Contactologia - 1
Ortóptica e Refracção Automática 3
Próteses, Recuperação de grandes Ambliopias - 1
Ecografia - 1
Bloco Operatório e Lasers - 2
Banco de Olhos e Patologia - 1
Técnico de manutenção - este elemento ou elementos são considerados de importância
capital num Serviço dotado de material altamente sofisticado.
E. Pessoal Auxiliar:
Depende de contratos de manutenção e limpeza.
Necessidade de pessoal fixo no Bloco e nos Exames Complementares (equipamento
extremamente caro).
N.B. - A abertura dos quadros do Pessoal propostos será realizada de uma forma progressiva
e seguindo os números propostos.
4. EQUIPAMENTO (ver Anexo )
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Documento de Trabalho
Contributos para o Plano Nacional de Saúde 2004 - 2010
3.6 - CONCRETIZAÇÃO DA PROPOSTA DE UM PLANO NACIONAL DE
OFTALMOLOGIA
PARA
PORTUGAL
DEFINIÇÃO
DAS
UNIDADES
FUNCIONAIS DE SAÚDE DA VISÃO (UFSV) NAS TRÊS REGIÕES DE
ASSISTÊNCIA DE PORTUGAL (NORTE, CENTRO E SUL E ILHAS)
Serviram de base os seguintes números:
Actividade média de um Serviço de Oftalmologia de Hospital Central
a. Consultas - 15 unidades de consulta
6 doentes por período de 2 horas de consulta
3 períodos de consulta/dia
15 x 3 = 45 unidades em 3 períodos de consulta
45 x 6 = 270 doentes/dia
270 x 250 dias úteis/ano = 67 500
b. Exames e Consultas nos Gabinetes (números aproximados e variáveis segundo os
Serviços):
Electrofisiologia
- 9/dia
Perimetria
- 17/dia
Laser
- 25/dia
Eco + Contactologia
- 13/dia
Angiografia
- 15/dia
Imagiologia
- 33/dia
c. Consulta no Internamento:
Internamento: 10 - 20 camas (2-3% do Hospital)
Percentagem de Ocupação: 90%
Número de consultas diárias - 15/dia
Média total de consultas/ano : 103 000
Média de Cirurgia/ano
: 2 500 - 3 000
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Documento de Trabalho
Contributos para o Plano Nacional de Saúde 2004 - 2010
Necessidades de Pessoal Médico
1. Hospital Central - considerando 30 médicos do quadro (25 + 4 na cirurgia + 1 folga) e 12
internos resulta que para um total de 103 000 consultas/ano, cada médico realizará 2783
consultas/ano (103.000:37), ou seja, 11 doentes por dia, para 48 semanas de trabalho por ano
(de notar que os internos têm um tempo de observação de doente maior)
2. Para os Hospitais Regional e Distrital os cálculos serão os mesmos, excluindo aqui,
naturalmente, os internos.
Confirma-se assim a necessidade para um Hospital Central de 30 médicos do quadro, para os
hospitais não universitários e 34 para os hospitais universitários (4 médicos envolvidos em
actividades directas de ensino).
Devemos ter em conta que existem a nível das 3 Zonas Assistenciais do País (Norte, Centro e
Sul) Actividades de Anestesia de Oftalmológica localizadas a nível de Hospitais Militares
que prestam assistência à Família Militar.
População das Zonas de Assistência do País:
Norte
- 3 000 000
Centro
- 2 500 000
Sul e Ilhas
- 4 500 000
Número de consultas/ano - 1 consulta/ano em dez (10) habitantes
"Ratio" de 1 Oftalmologista por cada 15 000 a 17 000 habitantes segundo a Organização
Mundial de Saúde.
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Documento de Trabalho
Contributos para o Plano Nacional de Saúde 2004 - 2010
QUADRO MÉDICO GENÉRICO A PROPOR PARA AS
DIFERENTES ZONAS DO PAÍS
NÍVEL DE HOSPITAL
HOSPITAL CENTRAL
Nº DE M ÉDICOS
OBS .
34
UNIVERSITÁRIO
HOSPITAL CENTRAL
30
HOSPITAL REGIONAL
10
8 (Urgência) + 1 (folga) + 1 (direcção)
HOSPITAL DISTRITAL
3
1 (serviço hospitalar) + 1(serviço de rastreio)
estes elementos serão incluídos nos Quadros
H3)
Números mínimos
60
Documento de Trabalho
Contributos para o Plano Nacional de Saúde 2004 - 2010
3.6 - EXECUÇÃO DA PROPOSTA - Realização por Fases
Foram analisadas as condições existentes e a possibilidade de concretização das propostas
para constituição de quadros e equipamento das unidades referidas como Hospital Central
Universitário, Hospital Central, Hospital Regional e Hospital Distrital, nas diferentes zonas
do País, Norte, Centro e Sul e Ilhas (Anexo - 2; Quadros 1,2).
Foi decidido que a aplicação desta proposta devia seguir princípios genéricos que
permitissem a sua efectivação progressiva de acordo com os meios financeiros e de pessoal
disponíveis. Assim, considera-se que a concretização por fases do Plano Nacional de Saúde
da Visão deve fazer-se começando pelo preenchimento dos requisitos estabelecidos para os
Hospitais Centrais, a que se seguirá o preenchimento de quadros e atribuição de equipamento
aos Hospitais Regionais, terminando pelos Hospitais Distritais. Em relação aos Hospitais
Regionais dever-se-á ter em conta os quadros já existentes e prioritizar os Serviços que
possam funcionar a mais breve prazo como Unidades completas de Urgência Permanente.
Só assim será possível assegurar à partida o funcionamento eficaz das Unidades Assistenciais
mais Diferenciadas, para depois estender a Rede de Urgência ao País e garantir
progressivamente uma Assistência Oftalmológica mais eficiente e de melhor qualidade.
As necessidades em Pessoal, Equipamento e Instalações são muitas, como se poderá entrever
dos Quadros de Quantificação, mas é preciso também ter em conta que:
Pessoal - O preenchimento das vagas a criar
deverá ser progressivo, começando pelos
Hospitais Centrais, seguida pelos Regionais e por fim os Distritais. Entretanto e até se atingir
este desiderato, propõe-se que sejam contratados, com contrato anual renovável, por proposta
de respectivo Director de Serviço e com a coordenação da UFSV, e na qualidade de
consultores, médicos oftalmologistas, não pertencentes aos quadros hospitalares e que
exerçam a sua actividade na zona onde existam faltas.
Equipamento - O equipamento deverá ser atribuído às Unidades Hospitalares respondendo às
suas necessidades, enunciadas no Anexo 1, começando igualmente pelos Hospitais Centrais,
atendendo a seguir os Regionais e depois os Distritais. Note-se que, particularmente, os
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Documento de Trabalho
Contributos para o Plano Nacional de Saúde 2004 - 2010
Serviços dos Hospitais Centrais se encontram já apetrechados na grande maioria dos
equipamentos solicitados. Este facto é de ter em conta pois permitirá que os encargos
financeiros não atinjam de imediato grandes valores.
Instalações - O que foi dito a respeito do equipamento aplica-se também, em grande parte, às
instalações. As necessidade maiores são, neste momento, nos Hospitais Regionais, o que
permite um fraccionamento das despesas necessárias por fases.
A execução deste Plano irá diminuir as listas de espera em todo o País, rentabilizará os
recursos existentes bem como assegurará progressivamente uma melhor qualidade de
assistência oftalmológica a todos os Portugueses.
3.7 - ACOMPANHAMENTO E EXECUÇÃO
A execução deste Plano deverá acompanhada por uma Comissão Nacional presidida pelo
Senhor Ministro da Saúde ou seu Representante. A constituição desta Comissão deverá ser
decidida pelo Senhor Ministro da Saúde, aceitando-se desde já a possibilidade de ser aquela
que preparou este Documento, aproveitando assim o trabalho já realizado.
62
Documento de Trabalho
Contributos para o Plano Nacional de Saúde 2004 - 2010
3.8 - ACTIVIDADES DE ENSINO E INVESTIGAÇÃO
3.8.1. Actividades de Ensino e Actualização Contínua
As actividades de Ensino de Oftalmologia devem ser asseguradas com boa qualidade a vários
níveis, pois só assim será possível criar condições que assegurem no futuro de qua lquer
Plano Nacional de Saúde da Visão. A educação e o treino oftalmológico, incluindo a
avaliação regular do conhecimento, são necessários para assegurar uma educação
oftalmológica a todos os estudantes da Licenciatura em Medicina, um avanço progressivo
dos programas de Ensino da Especialidade de Oftalmologia bem como melhorar o treino dos
Técnicos Auxiliares de Oftalmologia.
A - Ensino da Especialidade de Oftalmologia nas Unidades Hospitalares Centrais –
Internato Complementar de Oftalmologia (4 anos).
A educação e os objectivos de treino de um Interno de Oftalmologia visam instilar os
conhecimentos, as perícias e os valores profissionais que qualificam um médico para a
prevenção, diagnóstico, tratamento médico, tratamento cirúrgico e reabilitação das doenças
do globo ocular e sistema visual. São elementos essencias as manifestações oftalmológicas
de doenças sistémicas como a hipertensão arterial, as doenças metabólicas como a diabetes
mellitus, e as doenças neurológicas; doenças oculares como a ambliopia, o estrabismo, a
catarata, o glaucoma, a retinopatia diabética, a degenerescência macular relacionada com a
idade, a uveite, as doenças inflamatórias infecciosas e não- infecciosas; doenças degenerativas
e genéticas do globo ocular; traumatismos do globo ocular e sistema visual; erros refractivos.
São igualmente componentes essenciais da educação e treino oftalmológicos a avaliação
regular dos conhecimentos, uma vasta interacção com Oftalmologistas experientes, uma
interacção com Médicos dedicados a outras áreas da Medicina bem como trabalho conjunto
com outros Técnicos de Oftalmologia.
Dever-se-à procurar pois um desenvolvimento e disseminação de um curriculum de educação
e treino de oftalmologistas aplicável universalmente, desenvolver um modelo de ensino e
avaliação da cirurgia oftalmológica incluindo a avaliação pré-operatória e os cuidados pósoperatórios bem como a utilização por todos os Internos de Oftalmologia de um sistema
objectivo de avaliação dos conhecimentos.
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Documento de Trabalho
Contributos para o Plano Nacional de Saúde 2004 - 2010
Prevê-se desde já a vantagem de criar um embrião de subespecializações através da
diferenciação em áreas específicas (Retina Médica, Cirurgia do Vítreo Retina, Cirurgia
Implanto Refractiva, Glaucoma, Estrabismo, etc) no último ano (4º) do internato para os
candidatos mais aptos na avaliação dos 3 primeiros anos.
Pretende-se criar um Plano Nacional de Ensino que siga a política traçada a nível da Europa
pelo EUPO (European Association of the University Professors of Ophthalmology) de
acordo com o plano de harmonização formativa e de defesa profissional da UEMS (Union
Européene des Medecins Specialistes). Portugal está representado nestas duas organizações.
Assim, o ensino teórico agrupar-se-á em quatro áreas principais, tal como se segue:
- Óptica e Retina
- Estrabismo e Neuro-Oftalmologia
- Catarata e Glaucoma
- Córnea e Órbita e Anexos
as quais serão leccionadas a nível teórico, uma por ano, em conjunção com o programa da
EUPO na Comunidade Europeia.
B - Ensino de Oftalmologia aos alunos da Licenciatura em Medicina
A educação oftalmológica de todos os alunos da Licenciatura em Medicina deve incluir, pelo
menos, o conhecimento teórico e prático necessários a providenciar os cuidados
oftalmológicos primários bem como reconhecer as situações clínicas que exigem
referenciação para um tratamento oftalmológico especializado. A educação deve igualmente
incluir um conhecimento básico da anatomia e fisiologia do globo ocular e do sistema visual,
das causas de cegueira preveníveis mais frequentes em Portugal e o seu tratamento, das
manifestações oftalmológicas de doenças sistémicas como a hipertensão arterial, as doenças
neurológicas e a diabetes mellitus bem como informação acerca do diagnóstico e tratamento
das principais doenças oftalmológicas como a ambliopia, o estrabismo, a catarata, o
glaucoma, a degenerescência macular relacionada com a idade e a uveite.
O desenvolvimento e a disseminação de um curriculum em Oftalmologia baseada na
evidência para todos os estudantes em Medicina, que defina os conhecimentos e perícias
necessários, incluindo a avaliação dos conhecimentos, é obrigatório.
Informação sobre o Plano Nacional de Saúde da Visão será igualmente facultada.
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Documento de Trabalho
Contributos para o Plano Nacional de Saúde 2004 - 2010
C - Ensino Contínuo e Reciclagem dos Oftalmologistas
A Educação Oftalmológica Contínua prolonga-se por toda a vida profissional de um
Oftalmologista e compreende o desenvolvimento e disseminação de programas de educação
que permitam ao Oftalmologista manter e melhorar progressivamente o seu nível de
conhecimentos e perícias de molde a poder prestar os melhores cuidados de saúde da visão à
população. Isto implica por parte do Oftalmologista um compromisso no sentido de uma
educação e desenvolvimento progressivo dos seus conhecimentos e capacidades durante toda
a sua carreira profissional.
Para que se atinjam os resultados pretendidos dever-se-à promover o compromisso e
encorajamento do Oftalmologista para a necessidade de uma educação contínua como parte
essencial de sua carreira profissional, identificar programas e cursosde educação contínua de
elevada qualidade científica, ident ificar programas e cursos de educação contínua de elevada
qualidade
científica para utilização de Oftalmologistas que se dedicam em áreas mais
subespecializadas, promover
a avaliação periódica dos conhecimentos e perícias
desenvolvidas.
Estes Cursos Programados regulares deverão ser integrados num contexto Nacional e
também realizados dentro de cada UFSV. A realização de estágios de elementos dos quadros
dos Hospitais Regionais em Unidades Hospitalares Centrais deverá ser um componente
importante deste ensino de actualização e reciclagem.
- Apoio à criação nas Universidades de Mestrados e Programas de Doutoramento com
importante componente de investigação.
- Ensino de Técnicos Auxiliares de Oftalmologia em condições adequadas, nas suas
múltiplas funções e em colaboração com as Escolas Técnicas de Saúde e os Serviços
Hospitalares Centrais.
A criação de programas de treino de Técnicos Auxiliares de Oftalmologia visa formar
pessoal profissionalizado com diferentes qualificações e perícias de molde a tornar mais
competente e eficiente o sistema de cuidados de saúde da visão.
Dever-se-à pois preparar um relatório que identifique os princípios inerentes à educação dos
Técnicos Auxiliares de Oftalmologia bem como desenvolver e disseminar um modelo de
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Documento de Trabalho
Contributos para o Plano Nacional de Saúde 2004 - 2010
curriculum para Técnicos Auxiliares de Oftalmologia, reconhecendo a necessidade de uma
série de programas em função dos vários níveis de educação e treino; todos os profissionais
com experiência e conhecimentos no treino e avaliação de técnicos devem ser consultados.
Para as diversas categorias de Técnicos Auxiliares de Oftalmologia, os curriculum deverão
ser coordenados com avaliações objectivas de conhecimentos e perícias de molde a promover
a formação de profissionais de elevada qualidade.
- Ensino dos Técnicos de Óptica Ocular para que as empresas que dispensam próteses
oculares actuem adequadamente, na sua área técnica, no contexto dos Cuidados de Saúde
Oftalmológicos.
- Ensino de Enfermagem no sentido da sua actualização e diferenciação, nomeadamente na
sua actividade no Bloco Operatório de Oftalmologia.
3.8.2 - Actividades de Investigação
A realização de Investigação em Ciências da Visão é um elemento fundamental para que os
cuidados de saúde oftalmológicos possam atingir o melhor nível. Aliás, Portugal tem nesta
Área de Investigação uma actividade muito significativa que lhe permite uma boa
competitividade a nível internacional, mesmo no interior da Comunidade Europeia.
Há, na realidade, no Porto, em Lisboa e em Coimbra uma Investigação Activa, da melhor
qualidade a nível internacional, que deve ser apoiada.
Considera-se como ponto de partida que "research should be accepted as a «sine qua non» for
good medical practice". Finalmente, propõe como medida prioritária a identificação de
Centros de Investigação Clínica em Serviços Hospitalares, fomentando a colaboração íntima
entre investigação básica laboratorial e investigação clínica.
Estes Centros de Investigação Clínica desempenhariam um papel fundamental criando
oportunidades para participação dos futuros oftalmologistas em períodos de formação em
investigação. Seriam também de grande importância na formação de elementos orientados
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Documento de Trabalho
Contributos para o Plano Nacional de Saúde 2004 - 2010
para uma carreira de investigação e que, deverão fazer futuramente parte dos quadros das
Unidades mais diferenciadas da Assistência Oftalmológica do País.
Considera esta comissão que será importante preparar um horizonte a médio prazo que
promova a existência de tais Centros de Investigação Clínica de Oftalmologia, em Portugal.
Num horizonte mais imediato julga-se que será oportuno reconhecer desde já Centros de
Investigação de Oftalmologia, em Portugal, no Porto, Lisboa e Coimbra, por nestes locais já
existirem, de facto, actividades de colaboração íntima entre o Laboratório e a Clínica,
nomeadamente nos Hospitais de S. João, no Porto, nos Hospitais da Universidade de
Coimbra, em Coimbra e no Instituto Gama Pinto, em Lisboa.
É fundamental que este reconhecimento implique a atribuição de lugares de investigadores e
técnicos, abertos a elementos de carreiras de Biologia, Química, Física, etc. Estes Centros,
após o seu reconhecimentos pelo Ministério da Saúde deverão constituir um componente
importante do Plano Nacional de Saúde da Visão e ser compreendidos como o melhor
garante duma melhoria progressiva da qualidade da Assistência e da Saúde da Visão dos
Portugueses.
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Documento de Trabalho
Contributos para o Plano Nacional de Saúde 2004 - 2010
ANEXOS:
Anexo 1 - Equipamento
Anexo 2 - Quadros de Distribuição das Unidades Funcionais de Saúde da Visão (UFSV)
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Documento de Trabalho
Contributos para o Plano Nacional de Saúde 2004 - 2010
ANEXO 1
1. EQUIPAMENTO DE UM HOSPITAL REGIONAL (apenas incluído quando superior
a 100 contos, aproximadamente)
a. Direcção do Serviço - 1 posto de Consulta completo
b. Consulta Geral - 2 postos de Consulta completos
c. Internamento - 1 posto de Consulta completo
d. Bloco Operatório - 1 sala com possibilidade de anestesia local e geral
Microscópio Operatório com X -Y, co-observador, zoom, etc.
Diatermia (1 unidade)
Crioterapia (1 unidade)
Vitrectomo Automático (1 unidade)
Electroíman (1 unidade)
Material Cirúrgico
Aparelho de Anestesia Geral ( 1 unidade)
Monitor Cardíaco (1 unidade)
Desfibrilhador
e. Gabinetes de Diagnóstico e Tratamento
Perimetria - Perímetro de Goldmann (1)
Angiografia - Angiógrafo (1)
Retinografia - Retinógrafo (1)
Fotografia - Sistema de macrofotografia (1 unidade)
Ecografia - Ecografia A e B e Biometria Ocular
Contactologia - Unidade de Ensaio
Ortóptica - Sinoptóforo, etc.
Laser - Laser de Argon
Refracção - Unidade Computorizada de refracção (1)
f. Administração
Computadores compatíveis com sistema Central do Hospital
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Documento de Trabalho
Contributos para o Plano Nacional de Saúde 2004 - 2010
2. EQUIPAMENTO DE UM HOSPITAL CENTRAL (apenas será incluído da. superior a
100 c. aproximadamente).
a. Direcção do Serviço - 1 posto de Consulta, completo.
b. Consulta - 16 postos de Consulta
c. Internamento - 1posto de Consulta, completo.
d. Bloco Operatório - 2 salas com anestesia geral, mais 1 sala para cirurgia ambulatória.
Microscópios Operatórios - 3 sendo 2 c/ X-Y, co-observação, fenda móvel, zoom, etc.
Diatermia - 3 unidades
Crioterapia (-80º C) - 2 unidades
Vitrectomos - 2 unidades
Endolaser - 1 unidades
Electroíman de grande potência - 1 unidade
Unidades de aspiração automática - 2 unidades
Material cirúrgico Aparelhos de Anestesia Geral - 2 unidades
Monitor cardíaco - 3 unidades
Circuito Fechado T.V. (ensino) - Bloco para Salas de Aulas.
Desfibrilhador
e. Gabinetes de diagnóstico e tratamento
Electrofisiologia - Aparelhagem para E.R.G., E.O.G., P.E.V., "pattern", etc.
Perímetro - Perímetros de Goldman (1)
Perímetro computorizado (2)
Angiografia - Angiógrafos (2)
Retinografia - Retinógrafo
Imagiologia - Sistema de macrofotografia. Eq uipamento de Câmara Escura, ampliação, etc.
Biomicroscópio Fotográfico. Biomicrocópio Especular. Queratoscópio Fotográfico.
Ecografia - Ecografia A e Biometria Ocular
Ecografia
Paquimetria
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Visão Cromática - Farnsworth 100
Contactologia - Unidades de ensaio
Ortóptica - Sinóptóforos (2)
CAM, "Vectograph", etc.
Refracção - Unidades computorizadas de refracção (1)
Próteses, Baixa Visão - Unidades de ensaio
Lasers - Laser Argon. Kripton, YAG Laser
Fluorofotometria - Fluorofotómetro
Banco de Olhos e Patologia Oftálmica - Biomicroscópio, Criostato, Microscópio com
fotografia automático, Micrótomo, Frigorífico, Estufas, Arquivos
e. Administração
Computadores compatíveis com o sistema Central do Hospital.
N.B. Deve-se ter em atenção que existem Serviços de Oftalmologia já, parcialmente ou
totalmente, equipados com material proposto.
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ANEXO 2
- Quadros de Distribuição das Redes de Assistência Oftalmológica ou Unidades
Funcionais de Saúde da Visão de Zona (UFSV) nas Zonas Norte, Centro e Sul e Ilhas.
1 - Zona Norte
UFSV do Hospital de Santo António
UFSV do Hospital de São João
2 - Zona Centro
UFSV dos Hospitais da Universidade de Coimbra
3 - Zona Sul e Ilhas
UFSV do Hospital de Santa Maria
UFSV do Hospital Dr. Gama Pinto
UFSV do Hospital Egas Moniz
UFSV dos Hospitais Civis
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4 – Referências Bibliográficas
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Documento de Trabalho
Contributos para o Plano Nacional de Saúde 2004 - 2010
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Documento de Trabalho
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26- Duane´s Ophtalmology Cd-Rom edition 2000
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