Anorexia - Laboratório de Psicopatologia Fundamental

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A família da adolescente com anorexia nervosa: sua dinâmica como pano de fundo
para o surgimento do transtorno alimentar.
Aldenira Barbosa Cavalcante1
Maria Alexina Ribeiro2
Universidade Católica e Brasília - UCB
Resumo
A Anorexia Nervosa (AN) caracteriza-se por uma perda de peso acentuada, resultante
de uma restrição calórica voluntária do paciente devido a um temor exacerbado de
engordar e a uma busca implacável da magreza. Esta dissertação objetivou compreender
a dinâmica de famílias que possuem um membro adolescente portador de Anorexia
Nervosa. Adotamos uma metodologia qualitativa, pesquisa-ação e uma adaptação da
metodologia de Grupo Multifamiliar. Os participantes foram três famílias com
adolescentes do sexo feminino. Os instrumentos utilizados foram: roteiro de entrevista
semi-estruturada, genograma, colagem, construção do ciclo de vida familiar e gravação
em áudio - MP3. A análise demonstrou dificuldades múltiplas no sistema familiar,
como: disfunção na comunicação; conflito conjugal com a adolescente anoréxica se
posicionando triangulada com os pais; negligência dos pais da adolescente; depressão
das mães; mães dependentes afetivamente das filhas, fronteiras internas difusas e
evitação de conflitos.
Palavras-chave: anorexia nervosa, família, dinâmica familiar, adolescência.
Introdução
Os transtornos alimentares são doenças psiquiátricas caracterizadas por graves
alterações do comportamento alimentar e, em sua maioria afetam adolescentes e adultos
jovens. A idade das meninas anoréxicas caiu de 12-14 anos para 7-8 anos, atingindo
todos os níveis socioeconômicos segundo Fráguas (2009).
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Mestre em Psicologia, Psicóloga da Universidade Católica de Brasília.
2
Professora Doutora em Psicologia da Universidade Católica de Brasilia.
2
Segundo Martins e Diniz (2006), a terapia de família tem um lugar importante
no tratamento clínico da AN, pelo fato de o paciente não se considerar doente, o que o
leva a não procurar, por si mesmo, um tratamento. Assim, a participação da família
garante a continuidade do tratamento, sendo um instrumento importante na recuperação
dos pacientes, dando suporte também ao espaço de resolução de problemas, de
crescimento para suas famílias e para a própria equipe interdisciplinar envolvida no
atendimento do caso.
Psiquiatras e psicólogos que trabalham com crianças e adolescentes há muito
enfatizam a importância dos fatores familiares na anorexia nervosa. A partir dessas
considerações, nos propusemos a investigar as complexas relações entre a anorexia
nervosa e a dinâmica familiar. O objetivo de nossa pesquisa foi compreender a dinâmica
de famílias que possuem um membro adolescente portador de anorexia nervosa,
identificando aspectos do relacionamento familiar, como as regras, fronteiras, papéis e
comunicação, bem como a percepção das famílias sobre a doença e seus sintomas.
Adolescência e Ciclo de Vida Familiar
Encarada como uma fase do ciclo de vida familiar, a adolescência apresenta
tarefas particulares, que envolvem todos os membros da família. Pode-se dizer, então,
que este período se constitui como uma fase de transição do indivíduo, da infância para
a idade adulta, evoluindo de um estado de intensa dependência para uma condição de
autonomia pessoal (SILVA; BASTOS, 2008). Para Carter e McGoldrick (1995) as
famílias com filhos adolescentes devem estabelecer fronteiras mais permeáveis que as
famílias com filhos mais jovens e os pais não podem mais impor uma autoridade
completa. Minuchin e Fishman (2007) enfatizam a mudança na forma de negociação
como o fator mais relevante nessa fase.
Numa compreensão sistêmica, o sintoma tem uma função no e para o
funcionamento familiar. O que se espera é que a família se adéqüe às mudanças internas
e externas, adaptando-se às novas circunstâncias sem perder a continuidade. A família é
denominada por Minuchin (2007) de matriz de identidade, onde a experiência humana
de identidade tem dois elementos: um sentido de pertencimento e um sentido de ser
separado. O sentido de pertencimento de cada membro é influenciado por seu sentido de
pertencer a uma família especifica. O sentido de separação e de individuação ocorre
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através da participação em diferentes subsistemas familiares em diferentes contextos
familiares, tanto quanto através da participação em grupos extra familiares.
Método
Participantes
Foram convidadas para participar da pesquisa 10 famílias que estavam sendo
atendidas em uma instituição pública de saúde do Distrito Federal selecionadas de
acordo com os seguintes critérios: adolescentes do sexo feminino com diagnóstico de
transtorno alimentar Anorexia Nervosa; Idades compreendidas entre 11 e 18 anos; e
familiares das adolescentes que concordarem em participar do projeto mediante a
assinatura do “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido”.
Escolhemos três famílias para essa pesquisa que se intitularam como:
Perfeição, Esperança e Amorosa.
Família Perfeição - é de classe socioeconômica baixa, residente em uma cidade
satélite do Distrito Federal. A configuração da família é nuclear, composta por cinco
pessoas: o par parental e três filhos. O pai, Sr. Jacinto tem 36 anos, é comerciante, dono
de um bar que funciona na frente de sua casa; a mãe, Srª. Julia, tem 28 anos, é dona de
casa e vendedora autônoma de produtos de beleza; seus filhos Janaina, diagnosticada
com AN, tem 13 anos, Lucas 10 anos e Cleber de 6 anos, todos estudantes, moram em
casa própria, são evangélicos e possuem renda familiar de R$ 570,00 mensais.
Família Esperança - residente em uma cidade satélite do Distrito Federal, é
Católica, de classe sócio-econômica baixa, composta por cinco pessoas: o pai, Sr Rafael
aposentado por problemas de saúde, a mãe Srª Dorina, de 37 anos, dona de casa, e seus
filhos Gisele de 14 anos, Luan de 16 anos e Abel de 6 anos, todos estudantes. Residem
em casa própria e sua renda mensal gira em torno de 2 salários mínimos.
Família Amorosa - reside em uma cidade satélite do Distrito Federal na casa da avó
materna de Vera, é evangélica e de classe sócio-econômica baixa, a genitora de Vera não quis
estipular uma renda familiar, pois no momento está desempregada. A família é composta pela
mãe, Srª Maria, de 50 anos, Saladeira (desempregada), a avó Maria, de 66 anos, aposentada, e
seus irmãos Karla, de 25 anos, Tâmara, de 23 anos, Moisés, de 21 anos, Amarílis, de 16 anos e
Sara, de 13 anos, todos estudantes. A Srª Maria veio para Brasília morar na casa de sua mãe
quando seu marido faleceu, aos 29 anos, de infarto. Antes de se casar com o Sr. Jorge, namorou
Antônio, pai de Karla, depois namorou Giovane, pai de Tâmara, e por último namorou João, pai
de Moisés. Atualmente Maria namora João, de 49 anos.
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Encontros do Grupo Multifamiliar
1º encontro: Tema: o crescimento dos filhos. Trabalhamos com as fases do
ciclo de vida familiar; Tarefas de desenvolvimento na fase da adolescência;
individualização e socialização; O papel dos pais: orientação e proteção; e liberdade
versus limites, individualização versus pertencimento.
2º encontro: Tema: o diagnóstico da AN e as estratégias de enfrentamento.
Utilizamos como roteiro: Como e quando a família recebeu o diagnóstico; reações e
estratégias de enfrentamento; tratamento e acompanhamento recebidos atualmente; e
mudanças na dinâmica familiar para atender às necessidades dos filhos e enfrentamento
das novas demandas.
3º encontro: Tema: Comunicação e expressão de afeto na família. como roteiro
utilizamos: comunicação em geral na família; sentimentos presentes entre os membros
da família; como são manifestados esses sentimentos e como os membros da família
reagem a eles; e colagem.
4º encontro: Tema: A relação entre pais e filhos. Como roteiro utilizamos: os
diferentes papéis familiares: pai, mãe, filho, filha, irmãos;
a relação pai/filhos,
mãe/filhos, irmãos e a ralação conjugal; como eram as relações dos pais com os
próprios pais; qual é o lugar dos filhos nessas famílias; e diferentes relações de acordo
com a idade dos filhos. Apresentamos o genograma de cada família, e para a discussão
transgeracional pedimos para falar sobre as pessoas que foram importantes na família e
por que foram.
Discussão dos dados
História familiar
Os dados do estudo foram submetidos a uma análise de conteúdo (BARDIN,
1997) e interpretados de acordo com a abordagem sistêmica da família.
De acordo com a abordagem sistêmica, o conhecimento da história familiar
pode nos dar dados importantes para conhecer a família no momento atual e sua forma
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de lidar com questões de desenvolvimento e também de resolver problemas. A relação
com as famílias de origem é a chave para a compreensão da relação dos casais. Na
família Esperança, Dorina relatou que seus pais sempre tiveram um relacionamento
distante: “quando eu era criança e adolescente nóis morava na roça ... meus pais não
conversava com a gente, eu e meus irmãos, hoje eles ainda mora junto ... sem contato
assim de marido e mulher ... minhas irmãs continuam casadas, mas também tem
problemas com os marido”.
Na confecção do genograma, Janaina afirma que sua mãe tem uma relação
conflituosa com ela, enquanto é muito cuidadosa com seus irmãos e pai. Disse que o pai
e ela são muito unidos e, quando indagada sobre sua melhor amiga, ela respondeu “que
era seu pai e seria para ele que pediria ajuda”.
Gisele durante a elaboração de seu genograma informou que existe um
distanciamento muito grande com sua mãe e seu pai, apesar de estar sempre em casa, se
comporta como se estivesse ausente.
Vera relata que tem conflitos com sua avó materna “que se sente excluída e
muitas vezes invisível”. Há conflito também entre sua mãe e seus tios maternos, mas
que a relação entre seu irmão e irmãs é boa.
O surgimento dos sintomas e o diagnóstico
O diagnóstico da AN sofreu mudanças através do tempo e, ainda hoje, os
critérios para se diagnosticar o transtorno são discutidos. De acordo com Nunes et al.
(2006), a negação da gravidade do seu estado físico, por parte da menina, é um sinal da
presença de sintomas da AN, e se manifesta na forma perturbada de vivenciar o baixo
peso. Essa resistência em aceitar o diagnóstico pode ser observada no caso de Gisele
que, apesar de ter sido explicado que ela apresentava sintomas de AN, através da equipe
médica da Instituição e pela pesquisadora - o aspecto emagrecido, a pele ressecada e
pálida, e a queda de cabelo – não houve mudança em sua percepção sobre o transtorno.
Quando indagada sobre seu diagnóstico, diz que: “eu não tenho esse transtorno ai não
... me vejo bonita e com um corpão ... apenas tenho que nutrir mais meu corpo”.
Referindo-se aos diferentes sintomas que surgem na família e ao que
representam na dinâmica familiar, Minuchin (1982) acredita que este é produto de um
sistema familiar disfuncional e à medida que a família se torna mais funcional, o
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sintoma, perdendo a sua função, tende a desaparecer. Na família Amorosa, a partir do
momento em que começaram a ter conhecimento dos sintomas da AN apresentados por
Vera, toda a família nuclear e extensa se empenhou para se reorganizar e modificar a
dinâmica familiar, na intenção de proporcionar melhores cuidados a ela, conforme ela
diz: “meu tio Ivan, depois que a minha mãe conversou e contou o que a nutricionista
disse de mim, ele explicou pra toda a família.... minha avó, agora, fica pedindo pra eu
comer toda hora”.
De acordo com a mãe de Janaina, a menina se nega a comer na presença da
família, e esconde comida embaixo da cama e em roupas, e às vezes provoca o vômito,
conforme seu relato: “acho comida dentro das roupas, embaixo da cama ... e às vezes
sinto um cheiro de vômito em casa”.
Embora Janaina não costume comer
compulsivamente grande quantidade de comida, esses sintomas nos lembram o subtipo
de anorexia “compulsão periódica/purgativo” (DSM IV – APA, 2003), se levarmos em
conta o fato de que costuma induzir o vômito.
Dinâmica familiar
A dinâmica familiar é uma das dimensões mais estudadas pelos autores
sistêmicos que têm desenvolvido trabalhos sobre a AN. Minuchin, Nichols e Lee (2009)
se referem às famílias de jovens com AN como “famílias psicossomáticas”, e
descrevem as mesmas como tendo as seguintes características clássicas: demasiado
envolvimento, superproteção e evitação de conflitos.
A forma como o casal e a filha da família Perfeição se relaciona, nos remete ao
conceito de triangulação de Bowen (1978, apud NICHOLS; SCHWARTZ, 1998), que
teria a função de desviar o conflito conjugal para a filha que apresenta os sintomas.
Ficando doente, Janaina chama para si todas as atenções da família, não dando
oportunidade para que os conflitos do casal venham à tona, ficando assim o casal
“protegido”, pois não entraria em confronto. Observamos que, quando Janaina apresenta
adoecimento, é o pai que ela aceita que cuide dela. Dessa forma, ficando doente, Janaina
estaria mediando os conflitos dos pais, o que a impediria de viver suas próprias tarefas
de desenvolvimento como adolescente. A menina está muito ligada e dependente do pai,
o que podemos observar durante os encontros, o fato de confirmar que “combina em
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tudo com o pai” e que não gosta de sair com a mãe por que: “ela veste umas roupas
que Deus do céu...”.
Observamos que as relações no subsistema fraterno da família Esperança são
de companheirismo e carinho. Luan mostrou-se preocupado quando Gisele afirma que:
“ela (sua mãe) criou uma barreira entre a gente, ela é uma estranha pra mim”, Luan
após ouvir esta afirmação olha para sua mãe e diz: “tá vendo que a gente precisa
melhorar mãe”.
No caso de Vera, a questão da negligência, de falta de carinho, da
discriminação da própria família, soou como um pedido de socorro que não foi ouvido:
em nossas interpretações era como se ela dissesse: “oi mãe estou aqui, me veja, me
ajude, me perceba”. Além disso, aparecem conflitos encobertos da família nuclear com
a família extensa, por causa do namoro de Vera com um ex-namorado de seu tio
materno.
Observamos que as adolescentes precisam de acolhimento, porém resistem a
pedir ajuda. Vera não tem com quem contar, os irmãos costumam afastar-se e não
compreendem sua conduta introvertida e não sabem como lidar com essa irmã, que se
recusa a se alimentar. Sentem-se impotentes e escolhem a distância. No caso de Vera, a
partir do aparecimento dos sintomas a família começou a se preocupar, e em suas
observações ela coloca que: “parece que começaram a me perceber, dentro de casa”.
Como Minuchin, Nichols e Lee (2009) ressaltam, a mãe da anoréxica alterna de um
extremo a outro, nesse caso do restritivo de atenção e afeto ao permissivo em relações
amorosas. Segundo os autores, no caso de doenças psicossomáticas, o objetivo do
tratamento é estimular a individuação acessando a dinâmica familiar.
No caso da Gisele, os almoços e jantares em família são momentos de conflito,
pois não querem participar. Os pais discutem: a genitora quer todos à mesa e o genitor
quer comer à frente da TV para assistir o jornal. No caso de Janaina, mãe e filha
discutem porque ela não quer se alimentar. As três adolescentes participantes desta
pesquisa sentem-se incompreendidas pela família: seus familiares não conseguem
entender: “como? e por quê? se há comida e não comem? E demoram em entender o
diagnóstico da doença
Outra dimensão importante da dinâmica familiar é a comunicação que foi
observada nas famílias estudadas. Satir (1988) identifica comunicação com
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comportamento interacional e postula que a doença familiar é derivada de métodos
inadequados de comunicação entre os membros da família.
Na família Esperança, a mãe esteve sempre presente no tratamento da filha.
Luan e Gisele demonstraram uma boa comunicação, estavam sempre sorrindo e
buscando um ao outro nos encontros. Já Dorina apresentou dificuldade em se comunicar
com Gisele em todos os encontros. Durante os encontros no GM Janaina demonstrou
descontração na presença do pai, mas, na presença da mãe tinha dificuldade de se
expressar, apresentando uma comunicação confusa e pouco à vontade.
Considerações finais
Esta pesquisa foi delineada com o objetivo de conhecer a dinâmica familiar de
famílias que possuem uma adolescente com anorexia nervosa, identificando os padrões
de relacionamento intrafamiliar. Utilizando a metodologia do Grupo Multifamiliar,
estudamos algumas dimensões do relacionamento familiar no que diz respeito à
estrutura familiar, à fase do ciclo de vida, à percepção da família sobre os sintomas, e
aos sentimentos dos familiares em relação ao diagnóstico e às formas de adaptação
familiar.
Também de acordo com a abordagem sistêmica, não é possível entrevistar uma
família sem fazer intervenções, por isso acreditamos que esse estudo provocou
mudanças na dinâmica familiar. Pudemos observar no decorrer dos encontros, que os
membros das famílias contavam fatos que mostravam que alguns padrões de
relacionamento sofreram mudanças, como por exemplo: maior autonomia de Gisele;
maior atenção das mães em relação às filhas, principalmente no caso de Vera;
diminuição dos sintomas da AN em Janaina; aumento do ciclo de amizades de Gisele
com a participação de encontros de jovens na Igreja; e maior envolvimento de Maria
com sua filha Vera. Estas mudanças observadas mostraram a contribuição que a
abordagem familiar pode dar quando se trata de anorexia nervosa em adolescentes.
Alguns aspectos foram sinalizados pelas famílias: 1) a percepção dos familiares
de que não existe uma única forma correta de lidar com as dificuldades decorrentes da
doença; 2) a conclusão de que precisam observar melhor as mudanças de
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comportamento dos filhos; 3) a percepção de que o momento do diagnóstico causa
sofrimento a todos; 4) a importância de buscar informações sobre os sintomas da filha;
5) o entendimento de que o tratamento familiar é eficaz para a união da família; 6) o
sentimento de que dividir as angústias em relação à AN, com as demais famílias é
importante; 7) o entendimento que a adesão ao tratamento exige mudanças no ambiente
familiar; 8) o fortalecimento dos vínculos familiares após compartilhar seus sofrimentos
com outras famílias.
A metodologia do GM trouxe complementos importantes possibilitando a
abordagem de vários aspectos e considerando o caráter multifatorial do transtorno.
Acreditamos que esta metodologia, além de facilitar a adesão ao tratamento, fortalece a
dinâmica familiar, que é imprescindível nestes casos.
Referências Bibliográficas
American Psychiatric Association (APA). DSM-IV: manual diagnóstico e estatístico de
transtornos mentais. Trad. Cláudia Dornelles; 4.ed.rev. Porto Alegre, Artmed, 2003.
BARDIN, L. Análise de Conteúdo. Lisboa: Edições 70, 1997.
BORGES, S.M. Anorexia nervosa e família - um estudo de caso. Dissertação de
Mestrado apresentada ao Programa de Mestrado em Psicologia da Universidade
Católica de Brasília - UCB, 2009.
CARTER, B. ; MCGOLDRICK, M. As Mudanças no Ciclo de Vida Familiar: Uma
Estrutura para a Terapia Familiar. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.
COSTA, L. F., PENSO, M. A.; ALMEIDA, T. M. C. O Grupo Multifamiliar como
um método de intervenção em situações de abuso sexual infantil. Psicol. USP, dez.
2005, vol.16, no.4, p.121-146. ISSN 1678-5177.
FRÁGUAS, A. M. Famílias e transtornos alimentares In: OSÓRIO, L.C.; VALLE,
M.E.P. (org.) Manual de Terapia Familiar – Porto Alegre: Artmed, 2009.
MARTINS, T.; DINIZ V. C.T. Terapia familiar sistêmica dos transtornos alimentares.
In: NUNES, M. A.; APPOLINARIO, J. C.; GALVÃO, A. L.; COUTINHO, W.
Transtornos Alimentares e Obesidade. 2.ed.- Porto Alegre: Artmed, p.145-168, 2006.
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MINUCHIN, S.; FISHMAN, H. C. Técnicas de Terapia Familiar. Porto Alegre: Artes
Médicas, 2007.
MINUCHIN, S. Famílias: Funcionamento & Tratamento. Porto Alegre: Artes Médicas,
1982.
MINUCHIN, S.; Nichols, P. M.; Lee, Wai-Young. Famílias e casais: do sintoma ao
sistema; tradução Jorge Dellamora Mello.-Porto Alegre: Artmed, 2009.
NUNES, M. A.; APPOLINARIO J.C.; GALVÃO A.L.; COUTINHO W. Transtornos
Alimentares e Obesidade. 2.ed.- Porto Alegre: Artmed, p.1-50, 2006.
SATIR, V. Terapia do grupo familiar. Rio de Janeiro: Francisco Alves, 1988.
SILVA, A. N.; BASTOS, A. Anorexia Nervosa: uma pseudo-separação frente a
impasses na alienação e na separação. Psicol. clin. , Rio de Janeiro, v. 18, n.
1, 2006